GUÍA DE MANEJO DE REHABILITACIÓN EN CIRUGÍA MULTINIVEL
paracetamol). En el postoperatorio inmediato hay que diferenciar entre dolor agudo postoperatorio propio de los procedimientos quirúrgicos y de la inmovilización, de otros tipos de dolor, ya sea neuropático o dolor por formación de úlceras por presión por yesos muy ajustados. En casos de dolor neuropático, el tratamiento más adecuado es carbamazepina, gabapentina o pregabalina (especialmente tenerlo presente en casos de cirugías extensoras de rodillas). También puede presentarse dolor por espasmos musculares para lo cual lo más efectivo son los antiespásticos (baclofeno, diazepam). El diazepam además ayuda a controlar la ansiedad, que aumenta el dolor y los espasmos musculares. Otra alternativa sería la tizanidina, en casos de dolor y espasticidad, pero en nuestra institución no hay experiencia con este fármaco24-26. II. Posoperatorio mediato Pauta para la recuperación funcional post cirugía de diplejía/hemiplejía espástica. Las etapas de recuperación y metas de terapia física después de la cirugía: a) Consolidación del hueso (6 semanas) y cicatrización partes blandas (3 semanas). b) Las metas de posicionamiento y rangos de movimiento (ROM) pasivos, son para prevenir la rigidez que puede desarrollarse en el período de inmovilización. c) Fortalecimiento muscular: mínimo 12 semanas. d) Re-entrenamiento de la marcha: sobre 12 meses. A. Tres primeras semanas 1. En el post-operatorio y previamente al inicio de la rehabilitación hay que evaluar el hematocrito y la hemoglobina, para reponer con fierro si fuese necesario. Desde este momento y a lo largo de la rehabilitación hay que evaluar el grado de espasticidad y espasmos que se pueden presentar producto de la cirugía y el dolor que actúa como espina irritativa. Muchas veces los espasmos son dolorosos y hay que aliviarlos. Se recomienda para esto el uso de diazepam y/o baclofeno. El dolor de cualquier causa debe ser aliviado así como propiciar una buena calidad de sueño. No olvidar tampoco el tránsito intes-
Rehabil. integral 2009; 4 (1): 31-40
tinal, el cual puede enlentecerse y ser causa de distensión abdominal y discomfort. 2. Manejo de espasticidad: como ya se explicó es crucial su manejo tanto con fármacos generales (diazepam/baclofeno), como locales (fenol/toxina botulínica tipo A). El uso de fármacos locales puede ser necesario en cualquier etapa de evolución (pre-operatorio, intra-operatorio o post-operatorio). En el caso específico del Botox® su uso intra-operatorio optimiza el resultado de la cirugía y reduce el dolor postoperatorio, lo cual favorece una mejor y más precoz rehabilitación. Esto se da en aquellos casos en que hay dudas, en el pre-operatorio si un músculo en particular está retraído o sólo espástico. La situación ocurre con más frecuencia en músculos biarticulares como isquiotibiales y tríceps sural. La tizanidina, con la cual no se tiene experiencia en nuestra institución, es una alternativa útil, en especial en niños que cursan con más dolor, en aquellos que no responden bien al baclofeno o tienen reacciones adversas o contraindicaciones para usar baclofeno. 3. Posicionamiento: a) En términos generales, para cualquier cirugía, el paciente debe yacer plano en supino o prono, sin almohadas bajo caderas o rodillas. Cuando se han realizado osteotomías y/o alargamiento de psoas, el paciente debe estar 50% del tiempo en prono o durmiendo de esta manera una buena parte de la noche; b) El paciente podría ser dado de alta a su casa con una silla de ruedas reclinable que puede ser usada en forma intermitente durante el día, pero no debe ser usada todo el día porque mantiene las caderas en flexión y por tanto cicatriza el psoas en acortamiento. En estos casos en nuestra institución se deja a los pacientes en decúbito supino obligado alternando con posición prona por 4 semanas (incluso los traslados). Se permite colocar a 30° para alimentarse y para evacuación intestinal. 4. Rangos de movimiento: a) Movimiento pasivo de flexión de caderas y rodillas, 2-3 veces al día, no se incluyen los tobillos porque habitualmente se encuentran inmovilizados con yesos. La familia u otros cuidadores siempre son instruidos en un programa de ejercicios para la casa; otras intervenciones de terapia física, no son necesarias; b) Los pacientes que tienen transferencia de rectus femoris pueden usar un movilizador
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