CURSO DE CAPACITAÇÃO - DIREITOS E VIOLÊNCIAS NA EXPERIÊNCIA LGBT NA CIDADE DE FLORIANÓPOLIS: CONSTRUÇÃO DE UM PERFIL PSICOSSOCIAL E CAPACITAÇÃO DE PROFISSIONAIS DAS POLÍTICAS PÚBLICAS Datas de realização: 11 e 12/02/2014 Horário: 08:00 – 17:00
Local de realização: Escola de Saúde Pública de Santa Catarina
FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO A FICHA DE INSCRIÇÃO DEVERÁ RETORNAR PARA A ADEDH – ASSOCIAÇÃO EM DEFESA DOS DIRETOS HUMANOS
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CASO A FICHA NÃO ESTEJA DENTRO DOS REQUISITOS ACIMA, SERÁ DESCONSIDERADA A INSCRIÇÃO.
DADOS PESSOAIS Nome Completo: Nome Social: Endereço residencial: Cidade:
Estado:
Telefone residencial: ( )
CEP:
Celular: ( )
CPF:
RG:
Órgão expedidor:
DADOS INSTITUCIONAIS Profissão: Cargo: Quanto tempo exerce o cargo: De qual serviço da Saúde faz parte: Local de atuação:
Cidade/UF:
É servidor municipal: SIM ( ) NÃO ( ) Telefones:
E-mail:
Formação: Já participou de alguma atividade relacionada ao tema? SIM ( ) NÃO ( ) PECULIARIDADES
1. 2. 3.
Cadeirante: ( ) SIM
( ) NÃO
Necessita de cuidados especiais: ( ) SIM
( ) NÃO
Em caso afirmativo, favor indicar quais são os cuidados: ___________________________________ DEVOLUÇÃO DA FICHA DE INSCRIÇÃO
Esta ficha deverá ser preenchida e enviada para: e-mail geabss@saude.sc.gov.br Contato (48) 32121633 Data: _______/_______/_______