Diabetes no idoso- particularidades Marcia Nery Equipe MĂŠdica de Diabetes Hospital das ClĂnicas da FMUSP
Qual a import창ncia de discutir sobre diabetes no idoso?
VIGITEL: Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico
RISCO RELATIVO (HAZARD RATIO IC 95%)
Mortalidade associada ao DM
Insuficiência coronariana
Morte por doença coronariana
698 782 pessoas 102 estudos prospectivos
IAM não fatal
AVCI
AVCH
AVC não classificado
Mortes por outras causas vasculares
Emerging Risk Factors Collaboration. Lancet 2010
Morbidade associada ao DM Complicação
Risco relativo (*)
Amaurose
20
Insuficiência renal terminal
25
Amputação
40
Infarto agudo do miocárdio
2-5
Acidente vascular cerebral
2-3
* Em comparação a indivíduos não diabéticos
Donnelly R BMJ 320:1062, 2000
Categorias de tolerância à glicose Glicemia mg/dL Categorias
Jejum (8h)
2 h após 75g glicose
Normal
< 100
< 140
<5,7%
Glicemia de jejum alterada
101 - 125 140 - 199
5,7-6,4%
Tolerância à glicose diminuída
Diabetes Mellitus
126*
*necessita nova medida para confirmação
200
Casual
200 com sintomas
HBa1c
>6,5%
Diabetes Care. 2009;32(7):1327-34
Quais sĂŁo as questĂľes mais importantes na abordagem do idoso diabĂŠtico?
Hiperglicemia : consequências A hiperglicemia provoca: • Diurese osmótica – – – –
noctúria desidratação hipotensão ortostática incontinência urinária
• Dificuldade cognitiva D Care 20:437,1997 • Percepção de dor Morley GK Am J Med 1993 • Sensibilidade a infecções
J Gerontol 48 M117,1993; Clinics in Geriatr Med 15:211,1999
Nem sempre os sintomas de hiperglicemia são os clássicos: • • • • • •
Incontinência urinária Desidratação Mal-estar Risco de queda e de síncope Tonturas e falta de equilíbrio Fraqueza muscular
Particularidades • Idosos com diabetes têm, assim como os mais jovens, risco aumentado de desenvolver as complicações micro e macro vasculares relacionadas. No entanto o risco absoluto para doença cardiovascular é muito maior. • Além disso, polifarmácia, disfunções e síndromes geriátricas várias como deficiência cognitiva, depressão, risco de quedas e dores persistentes são aparentemente mais comuns em diabéticos.
• Reconhecimento da hipoglicemia é menor entre os idosos. Matyka K et al. Diabetes Care. 1997;20(2):135–141.
Quais os alvos glicĂŞmicos?
Hemoglobina glicada (HbA1c): Qual o risco de complicação?
412 355
298
Média glicêmica(mg/dL) 28,7 x A1C* – 46,7
240 183 126 68
*HPLC
Nathan, DM. Diabetes Care. 2008 Aug;31(8):1473-8
HbA1c: a que corresponde? Hemoglobina
Média glicêmica
Glicemia jejum/
Glicemia pós
Glicada (%)
(mg/dl)
pré prandial
prandial
6,0
126
100
140
6,5
140
110
150
7,0
154
110
160
7,5
168
120
180
8,0
183
130
200
Impacto das glicemias mais recentes versus as mais antigas sobre HbA1c 1 mês antes
2 meses antes
50%
25%
3 meses antes
4meses antes 25%
Resultados do UKPDS: legado do bom controle glicêmico inicial Redução de Risco Relativo:tratamento intensivo vs convencional P=
0,029
0,040
0,01
0,001
0,052
0,014
0
0,44
6% 12%
9%
10
16% 25%
15%
0,007
13%
24%
20
30
40
↓Qualquer desfecho relacionado ao diabetes
↓ Complicações micro-vasculares
↓ Infarto do miocárdio
UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-53. RESULTADOS FINAIS 1997 Holman RR, et al. NEJM.2008;359: 1577-89
RESULTADOS FINAIS 2007
↓ Mortalidade por todas as causas
Resultados do estudo ACCORD Comparação entre grupo intensivo e convencional
•Embora o grupo intensivo tenha mostrado ↓ IAM não fatal, houve ↑ na mortalidade por qualquer causa (HR = 1,22 (1,01-1,46); p=0,04) e ↑ na mortalidade por causas cardiovasculares (HR = 1.35 (1,04-1,76); p=0,02). •Hipoglicemia grave e ganho de mais de 10 kg também foram mais frequentes no grupo intensivo
ACCORD Trial. NEJM 2008;358:2545-59
Manejo da hiperglicemia no diabetes tipo 2: uma abordagem centrada no paciente Posição apresentada pela ADA e EASD
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
Que importância tem a hipoglicemia? Como evitå-la?
Controle glicĂŞmico e mortalidade DM 2 > 50 anos UKGen.Practice Research database 1986 a 2008 27 965 oral
Metformina + Sulfonilureia
20005 insulina
Insulina Currie CJ, Lancet 2010
VEGF
PCR
IL6
INFLAMAÇÃO Ativação Neutrófilos ALTERAÇÕES DE COAGULAÇÃO SANGUÍNEA
FatorV Adesão III plaquetária
Vasodilatação DISFUNÇÃO ENDOTELIAL
HIPOGLICEMIA
RESPOSTA SIMPATOADRENÉRGICA Alteração ritmo
Alterações hemodinâmicas adrenalina contratilidade consumo O2
Risco de hipoglicemia Insulinas
Sulfonilureias- glibenclamida
Glinidas - repaglinida
Metformina, Glitazona, Inibidores da DPP4 e Acarbose Quando usados isoladamente n達o provocam hipoglicemia
Estilo de vida- particularidades do idoso
Programa de Prevenção de Diabetes
Casos / 100 pessoas-ano
12 10
31%
72% acima de 60 anos
8
58%
6 4 2 0 Placebo
Metformina
The Diabetes Prevention Program Research Group. New Engl J Med 2002;346:393-403.
Mudança intensiva dos hábitos de vida
Tratamento medicamentoso
RENAME 2012 Denominação genérica
Apresentação
Cloridrato de Metformina
Comprimidos de 500 e 850 mg
Glibenclamida
Comprimidos de 5 mg
Gliclazida
Comprimidos de liberação prolongada de 30 e 60 mg ou comprimidos de 80 mg
Insulina Humana NPH
Suspensão injetável 100 unidades/ml
Insulina Humana NPH
Solução injetável 100 unidades/ml
Aparelhos e tiras reagentes para monitoração da glicemia capilar
Consenso ADA /EASD 2008 Terapêuticas bem validadas Primeiro Passo
Segundo Passo
Terceiro Passo
MEV + Metformina + Insulina Basal
MEV + Metformina + Insulina Intensiva
Ao diagnóstico MEV + Metformina MEV + Metformina + Sulfonilureia
MEV = Mudanças no Estilo de Vida Adaptado: Nathan, DN. Diabetes Care 2008;31:173-175
Consenso ADA /EASD 2008
Se hipoglicemia ou GC < 70 mg/dL reduzir Insulina ao deitar (4 U ou 10% da dose, o que for maior)
NPH noturna ou Insulina Plana pela manhã 10 U ou 0,2 U/kg
Glicemia capilar (GC) pela manhã diariamente Aumente 2 U a cada 3 dias até GC 70-130 mg/dL Pode aumentar 4 U se GC > 180 mg/dL
HbA1c após 2 a 3 meses
Se fora do alvo, intensificar o tratamento
Complicações microvasculares
Complicações crônicas Macroangiopatia
Doença cardiovascular Doença cérebro-vascular Doença vascular periférica
Microangiopatia
Retinopatia Nefropatia
Neuropatia Pé-diabético Determinantes: Duração do diabetes Tabagismo Grau de controle metabólico Etilismo Susceptibilidade genética Hipertensão arterial
Retinopatia Diabética Não proliferativa
Pré-proliferativa
Proliferativas
o Microaneurismas
o Exsudatos
o Neurovascularização
o Microhemorragias
o Alterações venosas
o Hemorragia vítrea
o Descolamento de retina
Edema de mácula Visão normal
Visão normal ou
Além disso: catarata, glaucoma
Visão
Amaurose
Porcentagem com retinopatia
A retinopatia na evolução do diabetes
Duração do diabetes
Doença Renal Crônica Define-se Doença Renal Crônica como: a presença de um ritmo de filtração glomerular inferior a 60 ml/min/1,73m2, por três meses seguidos ou mais. a presença de sinais de lesão renal (laboratorial, imagens ou histologia renal). Proteinúria
Ultrasom
Microalbuminúria Hematúria Cilindros
Urografia Tomografia Ressonância
Creatinina e Clearance Estimado eClear = (140-Idade) x Peso / (72 x Creat)
x 0,85 (mulher)
Homem
28 anos
76 kg
creat = 1,4
89
Homem
79 anos
76 kg
creat = 1,4
46
Homem
79 anos
58 kg
creat = 1,4
35
Mulher
28 anos
76 kg
creat = 1,4
73
Mulher
79 anos
76 kg
creat = 1,4
39
Mulher
79 anos
58 kg
creat = 1,4
28
Nefropatia Diabética:Critérios Diagnósticos Normoalbuminúria
EUA < 20 g/min
Nefropatia incipiente Microalbuminúria
EUA 20 - 200 g/min
Nefropatia clínica Macroalbuminúria
EUA >200 g/min
Neuropatia periférica distal e simétrica Sintomas • • • • • •
Assintomáticos Adormecimento Parestesias Hipo/hiperestesia Insensiblidade cutânea Fraqueza muscular
Sinais •
Sensibilidade vibratória,
térmica • Fraqueza •
Reflexos miotáticos
• Atrofia • Deformidades, ulcerações
Desmielinização segmentar, degeneração axônio e alterações nas céls. de Schwan
Neuropatia autonômica Sudorese gustatória Parada respiratória
Reflexo pupilar anormal (não reage à luz) Disfunção do esôfago
Hipotensão postural Gastroparesia Diarréia Disfunção vesical
Reflexo cardiovascular anormal, FC no repouso IAM atípico (sem dor)
Impotência Edema
Artropatia
Diminuição da resposta à hipoglicemia Alteração do fluxo sanguíneo periférico
Pé diabético: patogênese •Neuropatia Sensitivo-Motora da sensibilidade / deformidade óssea
•Limitação da mobilidade das articulações
• Doença vascular
Doenรงa macrovascular
Macroangiopatia no Diabetes o Cardiopatia isquêmica o Aterosclerose de coronária principal - Angina - Infarto - Morte súbita o Doença coronária de pequenos vasos - Insuficiência cardíaca congestiva - Arritmias - Morte súbita o Doença cérebro vascular o Insuficiência arterial periférica
Diabetes e Incidência de Coronariopatia Incidência de IAM em 7 anos
45.0% 45 40
p<0.001
35 30 25 20
18.8%
20.2%
p<0.001
15 10
3.5%
5 0
SemIAM IAM Sem
Com Com IAM IAM
Não-diabéticos n = 1373
Sem Sem IAM IAM
Com IAM IAM Com
Diabéticos n = 1059
IAM: infarto agudo do miocárdio
Haffner, et al. N Engl J Med 1998;339
Rastreamento das Complicações Crônicas Retinopatia
Fundoscopia oftalmologista
Nefropatia
Dosagem de microalbuminúria
Ao diagnóstico e, a seguir, anualmente
Dosagem de creatinina sérica
Ao diagnóstico e, a seguir, anualmente
Controle da PA
A cada consulta
Inspeção
A cada consulta
Avaliação da sensibilidade protetora (monofilamento)
Ao diagnóstico e, a seguir, anualmente
Controle da PA
A cada consulta
Eletrocardiograma
Anualmente
Dosagem de colesterol e triglicérides plasmáticos
Anualmente
Em pacientes assintomáticos
Avaliar os fatores de risco cardiovasculares para estratificar risco em 10 anos e tratar fatores de risco
Em pacientes com sintomas (típicos ou atípicos) ou ECG de repouso alterado
Exames cardiológicos adicionais
Exame dos pés
Doença vascular
Cardio-
realizada
por
Ao diagnóstico e, a seguir, anualmente