Aplicación de las toxinas botulínicas en el tratamiento de la Enfermedad de Hirschsprung. Mejía Montoya Jhon Wilson, Pipicano Garzón Tania1
Resumen: La identificación temprana de la Enfermedad de Hirschsprung (EH) en los niños permite realizar un oportuno y adecuado tratamiento, así como un buen pronóstico en la historia clínica de la enfermedad (1, 2). En algunos casos, sin embargo, la identificación de la enfermedad y su tratamiento quirúrgico no logran el restablecimiento total de la función gastrointestinal (3). Actualmente se cuenta con alternativas terapéuticas para corrección de trastornos en el período postquirúrgico, es el caso de la toxina botulínica, dirigida a lograr una recuperación oportuna y mejoría en la calidad de vida en el niño (1). Palabras Clave: Enfermedad de Hirschsprung, Toxina botulínica. Introducción La Enfermedad de Hirschsprung (EH) está asociada a estreñimiento sin causa identificada en neonatos y niños. La EH se caracteriza por ausencia de células ganglionares en una longitud variable desde el ano hasta el duodeno, generalmente no se extiende más allá del recto y el colon sigmoide. Se trata de un trastorno del desarrollo del sistema nervioso entérico. La dismotilidad consecuente de la falta de propagación de ondas peristálticas en el sector agangliónico, es la causa de obstrucción funcional y relajación anormal (o ausente) del segmento comprometido y del esfínter anal interno (2). La EH ocurre en 1 de 5.000 nacidos, más común en los niños que niñas. Tiene presentación tanto familiar como espontánea. Se trata de un fracaso en la migración craneoencefálica de las células ganglionares a través de la cresta neural entre las semanas 4 a 12 de gestación (4). La presentación clínica en los neonatos se caracteriza por: vómitos biliosos, diarrea asociada a enterocolitis, falta de meconio en las primeras 24 horas de vida, movimientos intestinales infrecuentes, ictericia, poca alimentación, distensión abdominal progresiva, esfínter anal apretado con recto vacío. En niños mayores la clínica incluye: distención abdominal progresiva, incontinencia por rebosamiento, estreñimiento crónico progresivo, retraso en el desarrollo y desnutrición (4).
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Estudiantes de Medicina, VII semestre, Universidad de Antioquia
Las técnicas diagnósticas de EH incluyen enema de contraste, manometría anorrectal y biopsia por succión rectal. El estándar de referencia es la biopsia rectal de espesor completo, se trata de una prueba invasiva que requiere anestesia general (2). Con el fin de descomprimir el intestino y prevenir enterocolitis, se hace irrigación rectal seriada previa a la implementación de medidas quirúrgicas, esta última consistente en colostomía. La cirugía consiste en extirpar el recto y el segmento intestinal enfermo, tirar el colon sano y conectarlo al ano (4). De acuerdo con Langer JC, et all. (5), después de la cirugía algunos niños experimentan estreñimiento persistente. Entre las opciones del tratamiento posquirúrgico se incluyen:
La miectomía anal, medida que no es universalmente eficaz y que provoca daño permanente al esfínter anal.
El uso de toxina botulínica (TB) para debilitar de forma selectiva y reversible los músculos voluntarios y los esfínteres. La inyección de TB en el esfínter anal interno, busca el mismo resultado funcional de la miectomía, pero no deja lesiones permanentes del esfínter anal.
En este documento se hace una revisión de la aplicación que tienen las TB en el tratamiento posquirúrgico de la EH. Tratamiento postquirúrgico de la Enfermedad de Hirschsprung mediante el uso de toxina botulínica Los síntomas característicos derivados de la dismotilidad intestinal, ocurren entre el 8% al 30% de niños que han recibido manejo quirúrgico de la EH (1, 3). Las causas de los síntomas obstructivos después de la cirugía para corregir la EH incluyen obstrucción mecánica, aganglionosis recurrente o adquirida, trastorno de motilidad en el intestino proximal, acalasia del esfínter interno y megacolon funcional (1). La TB por su capacidad de producir parálisis flácida, constituye una opción terapéutica postquirúrgica. La TB tiene un efecto tanto del músculo liso como el estriado, de manera local y transitoria. La TB actúa mediante bloqueo de la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular por medio de la pérdida de los receptores de unión a la acetilcolina. Se destaca además la ausencia de efectos adversos tras el uso de la toxina (6).
La TB está indicada especialmente en saso de acalasia del esfínter interno. El procedimiento consiste en la inyectar la TB cada vez que aparezcan los síntomas, se realiza de forma ambulatoria y con anestesia general (Figura 1) (1).
Figura 1: Inyección de TB en el esfínter anal (1) Implicaciones y beneficios en el uso de la toxina botulínica pacientes posquirúrgicos con la Enfermedad de Hirschsprung En diferentes investigaciones se ha demostrado los beneficios del uso posquirúrgico de la TB. La Tabla 1 presenta un resumen de algunos de ellos. Se trata de estudios predominantemente de tipo retrospectivo, realizados en niños menores de 12 años. La manometría es una técnica no invasiva que permite medir la presión de la región anorrectal y cuantificar la función de los esfínteres interno y externo (2). En las tres investigaciones referidas en la Tabla 1 se solicitó esta prueba para corroborar el éxito del tratamiento.
Tabla 1. Evidencias del uso de toxina botulínica en el tratamiento de la Enfermedad de Hirschsprung
Estudio
(3)
Tipo de estudio
De cohorte retrospectivo
Cantidad usada de toxina botulínica
Beneficios
1 a 23 inyecciones, 50-120 unidades/inyección
Se redujo el número de hospitalizaciones por síntomas obstructivos. Con la primera dosis, mejoró el 80% de los pacientes
(6)
Prospectivo 23 pacientes
4 inyecciones/ cuadrante, 15 a 30 unidades/cuadrante
Mejoría de los síntomas después de un año de tratamiento: 48% definidos como excelente, 43% moderado y 9% pobremente
(7)
Retrospectivo 16 pacientes
1 a 4 inyecciones 40-100 unidades/ inyección
Con la primera inyección de TB, el 62% de los pacientes mejoraron
Observaciones
Tras seguimiento a 10 años no se presentó ninguna complicación La TB resultó un tratamiento efectivo en acalasia del esfínter anal y constipación crónica idiopática Deben practicarse las pruebas necesarias para indicar este tratamiento
Conclusiones. La EH corresponde a un trastorno del desarrollo del sistema nervioso entérico, asociado a estreñimiento en neonatos y niños. La enfermedad se caracteriza por ausencia de células ganglionares en un segmento de longitud variable entre el recto y el colon sigmoide, con la consecuente falta de propagación de ondas peristálticas, obstrucción funcional y relajación anormal del segmento aganglionar y del esfínter anal interno. Aunque es poco frecuente la persistencia de los síntomas obstructivos una vez realizada la cirugía para la corrección de la EH, el uso de la TB, se establece como opción terapéutica ambulatoria y segura, con resultados rápidos y buen pronóstico. El número de inyecciones y la concentración de la toxina botulínica necesaria para la recuperación sintomática, depende de la condición de base de cada paciente.
BibliografĂa 1. De La Torre L, Langer JC. Transanal endorectal pull-through for Hirschsprung disease: technique, controversies, pearls, pitfalls, and an organized approach to the management of postoperative obstructive symptoms. Seminars in Pediatric Surgery. 2010;19(2):96-106. 2. de Lorijn F, Boeckxstaens GE, Benninga MA. Symptomatology, pathophysiology, diagnostic work-up, and treatment of Hirschsprung disease in infancy and childhood. Current gastroenterology reports. 2007;9(3):245-53. 3. Patrus B, Nasr A, Langer JC, Gerstle JT. Intrasphincteric botulinum toxin decreases the rate of hospitalization for postoperative obstructive symptoms in children with Hirschsprung disease. J Pediatr Surg. 46. United States: A 2011 Elsevier Inc; 2011. p. 184-7. 4.
KESSMANN J. Hirschsprung’s disease: diagnosis and management. Surgery. 2006;100:6.
5. Langer JC, Birnbaum E. Preliminary experience with intrasphincteric botulinum toxin for persistent constipation after pull-through for Hirschsprung's disease. J Pediatr Surg. 32. United States1997. p. 1059-61; discussion 61-2. 6. Jiang da P, Xu CQ, Wu B, Li ZZ, Zhang YB, Han FY. Effects of botulinum toxin injection on anal achalasia after pull-through operations for Hirschsprung's disease: a 1-year follow-up study. Int J Colorectal Dis. 2009 May;24(5):597-8. PubMed PMID: 18836730. Epub 2008/10/07. eng. 7. Koivusalo AI, Pakarinen MP, Rintala RJ. Botox injection treatment for anal outlet obstruction in patients with internal anal sphincter achalasia and Hirschsprung's disease. Pediatr Surg Int. 2009 Oct;25(10):873-6. PubMed PMID: 19662428. Epub 2009/08/08. eng.