Aplicación de las toxinas botulínicas en el tratamiento de la Enfermedad de Hirschsprung. Mejia Montoya Jhon Wilson, Pipicano Garzón Tania.
Resumen La identificación temprana de la Enfermedad de Hirschsprung (EH) en los niños permite realizar un oportuno y adecuado tratamiento, con resultados excelentes, buen pronóstico y con adecuada función gastrointestinal (1, 2). Existen algunos casos reportados en los cuales esto no se presenta de manera regular (3), estableciéndose nuevas y diferentes posibilidades de manejo postquirúrgico, uno de los cuales se tratará en este artículo, como lo es el uso de la toxina botulínica, donde los beneficios y la posibilidad de una recuperación oportuna permiten el desarrollo y una mejoría en la calidad de vida en el niño(1). Palabras Clave: Enfermedad de Hirschsprung, Toxina botulínica.
Introducción La Enfermedad de Hirschsprung (EH) está asociada a estreñimiento sin causa identificada en neonatos y niños. La EH se caracteriza por ausencia de células ganglionares en una longitud variable desde el ano hasta el duodeno, generalmente no se extiende más allá del recto y el colon sigmoide. Se trata de un trastorno del desarrollo del sistema nervioso entérico. La dismotilidad consecuente de la falta de propagación de ondas peristálticas en el sector agangliónico, es la causa de obstrucción funcional y relajación anormal (o ausente) del segmento comprometido y del esfínter anal interno (2). La EH ocurre en 1 de 5.000 nacidos, más común en los niños que niñas. Tiene presentación tanto familiar como espontánea. Se trata de un fracaso en la migración craneoencefálica de las células ganglionares a través de la cresta neural entre las semanas 4 a 12 de gestación (4). La presentación clínica en los neonatos se caracteriza por: vómitos biliosos, diarrea asociada a enterocolitis, falta de meconio en las primeras 24 horas de vida, movimientos intestinales infrecuentes, ictericia, poca alimentación, distensión abdominal progresiva, esfínter anal apretado con recto vacío. En niños mayores la clínica incluye: distención abdominal progresiva, incontinencia por rebosamiento, estreñimiento crónico progresivo, retraso en el desarrollo y desnutrición (4).
Las técnicas diagnósticas de EH incluyen enema de contraste, manometría anorrectal y biopsia por succión rectal. El estándar de referencia es la biopsia rectal de espesor completo, se trata de una prueba invasiva que requiere anestesia general (2). Con el fin de descomprimir el intestino y prevenir enterocolitis, se hace irrigación rectal seriada previa a la implementación de medidas quirúrgicas, esta última consistente en colostomía. La cirugía consiste en extirpar el recto y el segmento intestinal enfermo, tirar el colon sano y conectarlo al ano (4). De acuerdo con Langer JC, et all.(5), después de la cirugía algunos niños experimentan estreñimiento persistente. Entre las opciones del tratamiento posquirúrgico se incluyen: - La miectomía anal, medida que no es universalmente eficaz y que provoca daño permanente al esfínter anal. - El uso de toxina botulínica para debilitar de forma selectiva y reversible los músculos voluntarios y los esfínteres. La inyección de toxina botulínica en el esfínter anal interno, busca el mismo resultado funcional de la miectomía, pero no deja lesiones permanentes del esfínter anal. En este documento se hace una revisión de la aplicación que tienen las toxinas botulínicas en el tratamiento posquirúrgico de la Enfermedad de Hirschsprung. Tratamiento postquirúrgico de la Enfermedad de Hirschsprung mediante el uso de toxina botulínica Los síntomas característicos derivados de la dismotilidad intestinal, ocurren entre el 8% al 30% de niños que han recibido manejo quirúrgico de la EH (1, 3); es presentado en niños con condiciones específicas y especiales que lo favorecen, a continuación se identifican estas condiciones planteadas por el autor De La Torre L, Langer JC.(1) : Causas de los síntomas obstructivos después de la cirugía en la EH. - Obstrucción mecánica - Aganglionosis recurrente o adquirida - Trastorno de motilidad en el intestino proximal - Acalasia del esfínter interno - Megacolon funcional Es por ello que se plantea como una opción terapéutica postquirúrgica el uso de la toxina botulínica, la cual tiene un efecto una parálisis flácida, tanto del músculo liso como el estriado
de manera local y transitoria, este mecanismo se lleva a cabo por el bloqueo de la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular por medio de la pérdida de los receptores de unión a la acetilcolina, además se destaca la ausencia de efectos adversos tras el uso de la toxina (6). Una de las principales indicaciones para este tratamiento es cuando se presenta acalasia del esfínter interno, la imagen 1 representa el procedimiento, este consiste en la inyección de la toxina botulínica cada vez que aparezcan los síntomas, se realiza de forma ambulatoria y con anestesia general (1). Imagen 1: Inyección de la toxina botulínica en el esfínter anal (1):
Implicaciones y beneficios en el uso de la toxina botulínica en los pacientes posquirúrgicos. Se han realizado numerosos estudios para reportar los beneficios del uso posquirúrgico de la toxina botulínica. En la tabla 1 se comparan algunos de estos estudios para destacar los resultados en los pacientes con este tratamiento.
Tabla 1: Comparación de los estudios. Tipo de Cantidad usada de la Estudio Beneficios estudio toxina botulínica
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Rango de 1-23 De inyecciones por cohorte paciente con un rango retrospec de 50-120 unidades tivo por inyección.
Se redujeron el número de hospitalizaciones por síntomas obstructivos. El 80% de los pacientes tuvieron una buena respuesta tras la primera dosis. Sólo 2 pacientes presentaron persistencia de los síntomas obstructivos. Los síntomas al año mejoraron en un 48% definidos como excelente, moderado en un 43% y 9% pobremente.
Observaciones
Tras el seguimiento a 10 años no se presentó ninguna complicación.
Se demostró un tratamiento efectivo para acalasia del esfínter anal y constipación crónica idiopática. Es necesario clasificar de manera Retros1-4 inyecciones con un adecuada a los pectivo Tras la primera rango de 40-100 pacientes realizando en 16 inyección el 62% de los unidades por las pruebas pacienpacientes mejoran. inyección. necesarias para tes. indicar este tratamiento. Prospectivo en 23 pacientes.
4 inyecciones cuadrante con rango de 15 a unidades cuadrante.
por un 30 por
En general se observa que los estudios realizados en la mayoría son retrospectivos, realizados en niños menores de 12 años, por lo cual se puede destacar que se realizó una intervención oportuna y que durante el transcurso el análisis de los controles se encontró resultados satisfactorios, con mejoría de los síntomas y una mejor calidad de vida. Además se destaca que no es determinante el número de inyecciones ni la concentración de la toxina botulínica en la recuperación sintomática, ya que esto depende más de la condición de base de cada paciente.
Es posible determinar que si hubo mejoramiento por los estudios realizados, ya que en todos los casos solicitaron pruebas adicionales para determinar el éxito del tratamiento, en algunos casos se utilizó la manometría anorrectal. La manometría anorrectal es una técnica no invasiva que permite medir la presión de la región anorrectal y cuantificar la función de los esfínteres interno y externo (2).
Conclusiones. La EH corresponde a un trastorno del desarrollo del sistema nervioso entérico, asociado a estreñimiento en neonatos y niños. La enfermedad se caracteriza por ausencia de células ganglionares en un segmento de longitud variable entre el recto y el colon sigmoide, con la consecuente falta de propagación de ondas peristálticas, obstrucción funcional y relajación anormal del segmento aganglionar y del esfínter anal interno. Es poco frecuente la persistencia de los síntomas obstructivos una vez realizada la cirugía para la EH, sin embargo, cuando estos se presentan se establece la opción terapéutica ambulatoria y segura como el uso de la toxina botulínica, con resultados rápidos y con buen pronóstico. Actualmente podemos recurrir al uso de la toxina botulínica en el tratamiento posquirúrgico ya que no representa ningún riesgo para nuestros pacientes.
Bibliografía. 1. De La Torre L, Langer JC. Transanal endorectal pull-through for Hirschsprung disease: technique, controversies, pearls, pitfalls, and an organized approach to the management of postoperative obstructive symptoms. Seminars in Pediatric Surgery. 2010;19(2):96-106. 2. de Lorijn F, Boeckxstaens GE, Benninga MA. Symptomatology, pathophysiology, diagnostic work-up, and treatment of Hirschsprung disease in infancy and childhood. Current gastroenterology reports. 2007;9(3):245-53. 3. Patrus B, Nasr A, Langer JC, Gerstle JT. Intrasphincteric botulinum toxin decreases the rate of hospitalization for postoperative obstructive symptoms in children with Hirschsprung disease. J Pediatr Surg. 46. United States: A 2011 Elsevier Inc; 2011. p. 184-7. 4. KESSMANN J. Hirschsprung’s disease: diagnosis and management. Surgery. 2006;100:6. 5. Langer JC, Birnbaum E. Preliminary experience with intrasphincteric botulinum toxin for persistent constipation after pull-through for Hirschsprung's disease. J Pediatr Surg. 32. United States1997. p. 1059-61; discussion 61-2. 6. Jiang da P, Xu CQ, Wu B, Li ZZ, Zhang YB, Han FY. Effects of botulinum toxin injection on anal achalasia after pull-through operations for Hirschsprung's disease: a 1-year follow-up study. Int J Colorectal Dis. 2009 May;24(5):597-8. PubMed PMID: 18836730. Epub 2008/10/07. eng.
7. Koivusalo AI, Pakarinen MP, Rintala RJ. Botox injection treatment for anal outlet obstruction in patients with internal anal sphincter achalasia and Hirschsprung's disease. Pediatr Surg Int. 2009 Oct;25(10):873-6. PubMed PMID: 19662428. Epub 2009/08/08. eng.