ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΑΡΑΒΙΑΣΗ ΤΩΝ ΔΙΚΑΙΩΜΑΤΩΝ ΤΩΝ ΑΤΟΜΩΝ ΜΕ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ Ημερομηνία συμπλήρωσης:______________ Πόλη:___________________ Νομός:__________________ Συμπλήρωση Ερωτηματολογίου Από: Α) Λήπτη Υπηρεσιών: Β) Επαγγελματία Ψυχικής Υγείας Γ) Φροντιστή
(προσδιορίστε):…………………………..
(π.χ. γονέας, αδελφός, σύζυγος κλπ) Στοιχεία του ατόμου του οποίου παραβιάστηκαν τα δικαιώματα: ΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Φύλλο: Άνδρας
Γυναίκα
Ηλικία: 18-35
36-50
Εκπαίδευση: Αναλφάβητος ΤΕΙ
51-65
66+
Δημοτικό ΑΕΙ
Τωρινή Απασχόληση: Πλήρης Φοιτητής
Οικογενειακή κατάσταση: Άγαμος
Γυμνάσιο
Λύκειο
Μεταπτυχιακό
Μερική Άνεργος
Οικιακά Σύνταξη
Έγγαμος
Χήρος/Χήρα
Διαζευγμένος/Εν διαστάσει Άλλο:_________________________
Διαμονή: Μόνος/ η
Με την Οικογένειά μου
Σε Στεγαστική Δομή στην Κοινότητα (Ξενώνα, Οικοτροφείο κλπ) Νοσηλεύομαι
________________________
Έχετε κάποια ψυχιατρική διάγνωση; ΝΑΙ
Άλλο
ΟΧΙ
Λαμβάνετε ψυχιατρική φαρμακευτική αγωγή; ΝΑΙ
ΟΧΙ
Γνωρίζετε ποια είναι τα δικαιώματα σας; (συμπληρώνεται μόνο από λήπτες υπηρεσιών): ΝΑΙ ΟΧΙ ΜΕΡΙΚΩΣ ΑΛΛΟ προσδιορίστε:………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………..
Γνωρίζετε που πρέπει να απευθυνθείτε σε περίπτωση παραβίασης των δικαιωμάτων σας; ΝΑΙ ΟΧΙ ΜΕΡΙΚΩΣ
ΑΛΛΟ:_________________________
προσδιορίστε:……………………………………………………………………………………………………………………………. .………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Είστε σε δικαστική συμπαράσταση; ΝΑΙ
ΟΧΙ
Τι από τα παρακάτω έχετε υποστεί; Έχετε υποστεί βία: Κατά τη Νοσηλεία Άλλο
Σε Δημόσιο Χώρο
Μέσα στην Οικογένεια
(προσδιορίστε) ……………………………………………………………………………………..
Διάκριση (Αποκλεισμό) Σε Υπηρεσίες Υγείας:
Δυσκολευτήκατε να έχετε πρόσβαση σε Υπηρεσίες Ψυχικής Υγείας- Γενικά σε Υπηρεσίες Υγείας;
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Πρόσβαση σε Κατάλληλη Θεραπεία;
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Σας ενημέρωσαν ή σας άφησαν να ενημερωθείτε και να επιλέξετε τη Θεραπεία, την Αποκατάσταση και την Ενσωμάτωσή σας στο Κοινωνικό Σύνολο ΝΑΙ
ΟΧΙ
Σας επέτρεψαν να έχετε πρόσβαση στους Ιατρικούς Φακέλους ή στα Προσωπικά σας Δεδομένα;
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Παραβιάστηκαν τα προσωπικά σας δεδομένα; ΝΑΙ
ΟΧΙ
Διάκριση σε Υπηρεσίες (πχ Εφορίες, Τράπεζες, Ασφαλιστικά Ταμεία κλπ όπου αρνήθηκαν να σας εξυπηρετήσουν εξαιτίας διάγνωσης) : ΝΑΙ
ΟΧΙ
Διάκριση στον χώρο εργασίας σας: NAI
ΟΧΙ
Αποκλεισμό στην εύρεση εργασίας: ΝΑΙ
ΟΧΙ
Περιορισμούς στην Καθημερινή Ζωή: Διαχειρίζονται τα χρήματα/ περιουσία σας, άλλοι χωρίς την Συγκατάθεσή σας ΝΑΙ
ΟΧΙ
Αν ναι, προσδιορίστε τον λόγο: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… Αισθάνεστε ότι σας απαγορεύουν χωρίς λόγο να μετακινήστε ελεύθερα; ΝΑΙ
ΟΧΙ
Επιλέξατε εσείς πού θα μείνετε; ΝΑΙ
ΟΧΙ
Έχετε νοσηλευτεί για ψυχιατρικούς λόγους; ΝΑΙ
ΟΧΙ
Με τη θέλησή σας ; ΝΑΙ
ΟΧΙ
Στη νοσηλείας σας αντιμετωπίσατε: Βία στην μεταφορά σας Βία στην διάρκεια της νοσηλείας σας
Από ασθενή
Από μέλος προσωπικού
Καθήλωση Λήψη Φαρμάκων χωρίς τη Θέλησή σας Μη Επανεξέταση της Αίτησής σας
Άλλο Πρόβλημα που Αντιμετωπίσατε (προσδιορίστε): …………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………. .…………………………………………………………………………………………………………………………………… .…………………………………………………………………………………………………………………………………… ..………………………………………………………………………………………………………………………………… ….…………………………………………………………………………………………………………………………………
Αναφέρατε σε κάποιον την Παραβίαση που έγινε σε βάρος σας; ΝΑΙ
ΟΧΙ
Σε Ποιόν; (συμπληρώνεται μόνο αν απαντήσατε ναι στο προηγούμενο): Δικηγόρο
Αστυνομία
Επαγγελματία Ψυχικής Υγείας Άλλο
(προσδιορίστε)……………………………….
Τι Έγινε Τελικά: Λύθηκε το Θέμα Με Αγνόησαν Με Βοήθησαν Αλλά Δεν Έγινε Τίποτα Με Παρέπεμψαν Αλλού
ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ: Παρακαλούμε, προσθέστε επιπλέον στοιχεία, επισημάνσεις, σχόλια: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Σας ευχαριστούμε για το χρόνος σας.