USO RACIONAL DE LAS CONTENCIONES Fร SICAS
Estudio de la incidencia del asesoramiento de la inspecciรณn de servicios sociales en residencias de personas mayores
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Permitida la reproducción, siempre que se mencione la procedencia y no se haga con finalidades comerciales.
© 2011, Generalitat de Catalunya Departamento de Bienestar Social y Familia Plaza de Pau Vila, 1 08039 BARCELONA Autoría de los textos: Servicio de Inspección y Registro (Dirección de Servicios, Departamento de Bienestar Social y Familia) Equipo redactor: M. José Contreras García, Elena López Romero y M. Mercè Vidal Puig
Primera edición: julio 2011
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ÍNDICE
1. Introducción
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2. Marco legal
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3. Autonomía y calidad de vida
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4. La calidad de vida de las personas usuarias en centros residenciales
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5. Hacia un cambio de modelo asistencial
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6. La función asesora de la Inspección
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7. Asesoramiento para la mejora en el uso de las contenciones: objetivo del Servicio de Inspección y Registro
_ 20
8. Metodología
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9. Incidencia del asesoramiento de la Inspección
_ 25
9.1.
Residencias asistidas de personas mayores que participaron
_25
9.2.
Situación inicial
_ 25
9.3.
Situación final
_ 26
9.4.
Gráfico general
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9.5.
Datos según la capacidad del establecimiento
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9.6.
Comparación de los datos de la situación inicial con los obtenidos después del asesoramiento
__ 29
9.7.
Disminución del uso de las contenciones por zonas de inspección_31
9.8.
Recopilación de medidas alternativas a las contenciones físicas __33
9.9.
Reducción de contenciones en función de la financiación del centro 35
10. Conclusiones
__ 37
11. Legislación, bibliografía y webgrafía
__42
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1. INTRODUCCIÓN
En el transcurso de la tarea inspectora del Departamento, se ha detectado que hay un gran número de personas mayores físicamente sujetadas de manera permanente, sobre todo en centros residenciales de personas mayores, la mayoría de las cuales están afectadas de algún tipo de demencia.
Según estudios y escritos recientes, España hace un uso significativamente superior de estas inmovilizaciones que otros países con condiciones socioeconómicas similares (hay un 39% de las personas residentes sometidas a inmovilizaciones). En las visitas de Inspección a los centros se ha observado que, a veces, aunque las familias y los profesionales teóricamente están en contra, no se lo cuestionan a fondo y se da una práctica generalizada.
En los Estados Unidos, al principio de los años noventa, se hizo un estudio en relación con el uso de las contenciones en establecimientos residenciales. En aquel momento, la prevalencia era de un 41%. De este estudio se derivó la normativa OBRA (Omnibus Butget Reconciliation Act), que entró en vigor el año 1990 y que ha llevado hasta principios de 'este siglo XXI a una disminución significativa de esta práctica, ya que la actual prevalencia es ligeramente inferior al 20% (Rein Tideisksaar. Caídas en ancianos. Prevención y tratamiento).
La inspección de servicios sociales vela por la atención que se ofrece en las residencias y tiene que garantizar que se respeten los derechos de las personas usuarias. En las visitas que hace, analiza el funcionamiento del centro, propone la corrección de los déficits y busca alternativas para que puedan ofrecer un servicio mejor.
Desde la vertiente asesora que reconoce la Ley de inspección, el Departamento se propone llevar a cabo un trabajo de campo teniendo como punto de mira poder ofrecer una mejor garantía de los derechos de las personas usuarias y mejorar su dignidad y atención. 4
Se trata de hacer una recopilación de datos para conocer la prevalencia de las contenciones físicas en los establecimientos residenciales de personas mayores de Cataluña, divulgar los aspectos más significativos, proponer y difundir medidas alternativas y valorar qué incidencia tiene el asesoramiento hecho en la disminución de las contenciones.
El Servicio de Inspección y Registro, con la voluntad de mejorar la atención que se presta a las personas afectadas y de acuerdo con la función asesora de su personal, tiene la misión de garantizar los derechos de los adultos mayores con dependencia y su calidad de vida y asistencial, así como mejorar los sistemas asistenciales proponiendo medidas que favorezcan un uso más racional de las contenciones físicas. Hay que apostar por una mejora de la calidad.
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2. MARCO LEGAL
El artículo 15 del título primero, sección primera, de la Constitución española
del
año
1978
establece,
en
los
"Derechos
y
libertades
fundamentales", que todo el mundo tiene derecho a la vida y a la integridad física; en el artículo 17, que toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad y que no se la puede privar de libertad; también en el artículo 18 se le garantiza el derecho al honor, a la intimidad y a la propia imagen. En el artículo 43 del capítulo tercero, referente a los principios rectores de la política social y económica, se reconoce el derecho que todo el mundo tiene a la protección de la salud.
La Asamblea del Parlamento y el Consejo de Europa posteriormente, el año 1994, en la recomendación 1235 prohibió el uso de la contención física en cualquier supuesto, pero el Libro blanco del Consejo de Europa suspendió esta prohibición diciendo que "el uso de periodos cortos de sujeción física y aislamiento tienen que ser proporcionales a los beneficios y riesgos que se deriven".
En Cataluña, el año 2000 se publica el Decreto 176/2000, de 15 de mayo, de modificación del Decreto 284/1996, de regulación del Sistema catalán de servicios sociales, donde entre otras cosas establece que: "... hace falta acentuar las exigencias de atención a las personas mayores, en horario nocturno, en los establecimientos residenciales, así como la necesidad de pautas de actuación (...) para la correcta atención de incontinencias, caídas, contenciones, lesiones por presión e higiene". Posteriormente también establece: "es necesario determinar en qué supuestos una persona atendida puede estar sujeta a contención física o medicamentosa para evitar perjuicios en su seguridad o salud, o a terceros".
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El año 2007, el Parlamento de Cataluña aprobó la Ley 12/2007, de servicios sociales. La regulación de los derechos referentes a los servicios sociales establecida por el Estatuto de autonomía se enmarca en la Declaración Universal de los Derechos Humanos, la Carta Social Europea y la Constitución española. El Estatuto reconoce en el capítulo I del título I los derechos y deberes de los ámbitos civil y social, entre los cuales se incluyen los derechos relativos a los servicios sociales. Asimismo, establece los principios rectores que tienen que orientar las políticas públicas y encarga a los poderes públicos promover las medidas necesarias para garantizar la eficacia plena.
Los servicios sociales son el conjunto de intervenciones que tienen como objetivo garantizar las necesidades básicas de la ciudadanía, poniendo atención en el mantenimiento de la autonomía personal y promoviendo el desarrollo de las capacidades personales en un marco de respeto por la dignidad de las personas. Son un instrumento para favorecer la autonomía de las personas, para mejorar las condiciones de vida, eliminar las situaciones de injusticia social y favorecer la inclusión social.
La Ley 12/2007, de 11 de octubre, de servicios sociales de Cataluña, además de definir los objetivos y finalidades de los servicios sociales, desarrolla los principios rectores y hace una descripción detallada de los derechos y deberes de las personas con relación a los servicios sociales. Su contenido quiere contribuir a garantizar la libertad, la dignidad y el bienestar de las personas.
La Ley prioriza como principios rectores la atención personalizada e integral, el respeto por los derechos y la dignidad de la persona, el fomento de la autonomía personal, la eficiencia y eficacia, así como la calidad de los servicios sociales. Asimismo, señala que hace falta un cambio que vaya de los requisitos mínimos de los equipamientos, de los cuales se tienen que potenciar desde aspectos de calidad asistencial hasta medidas de control, inspección y seguimiento de la calidad.
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Entre los principios rectores del Sistema público de los servicios sociales, destacan el respeto por los derechos de las personas (las actuaciones respetarán siempre la dignidad de la persona y sus derechos), el fomento de la autonomía personal y la calidad de los servicios.
Hay que tener presente que la misma Ley señala que profesionales y entidades tienen que orientar la actividad de manera que estos principios se garanticen y que es la Administración pública quien tiene que velar por la efectividad de los derechos de las personas residentes que merecen una especial atención. Hay que garantizarles, pues, los principios siguientes:
-
Ejercer la libertad individual para ingresar, permanecer y salir del establecimiento.
-
Conocer su reglamento de régimen interno, los derechos y deberes.
-
Recibir atención personalizada de acuerdo con las necesidades específicas.
-
Mantener la intimidad y la privacidad en las acciones de la vida cotidiana.
-
Considerar como domicilio el establecimiento residencial.
-
Participar en la toma de decisiones del centro que les afecten individualmente o colectivamente.
-
No ser sometidas a ningún tipo de inmovilización o restricción de la capacidad física o intelectual por medios mecánicos o farmacológicos sin prescripción facultativa y supervisión, a menos que haya un peligro inminente por la seguridad física de la persona usuaria o de terceras personas.
En cuanto a la calidad de los servicios sociales, incorpora, además, la exigencia que los profesionales cumplan los deberes relativos a la deontología profesional y que corresponde al departamento en materia de servicios sociales promover los valores y las buenas prácticas relativos a la ética.
Corresponde al servicio de Inspección y Registro, tal como establece la Ley 16/1996, de 27 de noviembre, reguladora de las actuaciones inspectoras en
materia
de
servicios
sociales,
el
control
de
los
servicios
y 8
establecimientos de servicios sociales para contribuir a la mejora permanente del sistema catalán de servicios sociales y garantizar el derecho del ciudadano a una prestación adecuada. Hay que destacar que la Inspección es responsable de las funciones siguientes:
-
Velar por el cumplimiento de la normativa.
-
Garantizar los derechos de las personas usuarias de servicios sociales.
-
Verificar el cumplimiento de las condiciones materiales, funcionales y también el cumplimiento de la normativa en materia de accesibilidad.
-
Supervisar la finalidad de los fondos públicos.
-
Asesorar e informar a las entidades y personas usuarias, en el transcurso de la tarea inspectora, sobre los respectivos deberes y derechos.
Respecto a la autonomía de las personas usuarias y en relación con el derecho a la información, la Ley 21/2000 sobre los derechos de información concerniente a la salud y la autonomía del paciente y la documentación clínica, destina el artículo 6 del capítulo 4 al consentimiento informado y dice que "cualquier intervención en el ámbito de la salud requiere que la persona afectada haya dado su consentimiento específico y libre y haya sido informada previamente". También dice que "la responsabilidad de garantizar el derecho a la información corresponde al médico y que también tienen que asumir responsabilidades los profesionales asistenciales que apliquen una técnica o procedimiento concreto". La Ley exceptúa la exigencia del consentimiento informado y lo otorga por sustitución cuando, ante el riesgo inminente de la integridad física o psíquica del enfermo, no se puede obtener la autorización o cuando el enfermo no es competente para tomar decisiones. En este caso, el consentimiento, lo dará la familia o el representante legal de la persona enferma.
El Decreto 176/2000, de 15 de mayo, establece la necesidad de exigir medidas para reforzar la protección de las personas usuarias de los servicios sociales. Entre otros, está la redacción de un número mínimo de protocolos y registros, como el de contenciones, ya que hasta entonces la mayoría de entidades de servicios sociales no tenían. 9
Diez años más tarde, y después de la aprobación de la actual Ley de los servicios sociales, basándonos en los principios que la inspiran, se hace patente que cuidar no puede ser sólo aplicar unos protocolos y mantener unos registros. De acuerdo con los principios establecidos y con el reconocimiento que se hace de los derechos de las personas usuarias, claro está que hace falta que la asistencia se dé con humanidad, con compasión, términos que han caído en desuso por connotaciones de otros tiempos, pero que en el fondo implican humanizar el trato. Hay que considerar que la ética de ocuparse de alguien, de cuidar, se basa en la relación con el otro y en las emociones, de manera tal que es indispensable la empatía y la escucha activa para poder dar respuesta a las necesidades individuales de manera flexible. Hay que ponerse en el lugar del otro para saber qué piensa y sobre todo como se siente, y hay que escucharlo atentamente en todo aceptando las diferencias.
Ahora bien, éste cuidar del otro exige la responsabilidad y el compromiso de los profesionales y el liderazgo de la dirección y la entidad.
Tal como dijo J. L. MÉLER, presidente de la Confederación Española de Organizaciones de Mayores, en la sesión de abertura de las II Jornadas Internacionales del Uso de Subjeciones en Personas Mayores Dependientes, "tener sujetada una persona de por vida es un maltrato del cual la familia, los profesionales y la misma sociedad son corresponsables".
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3. AUTONOMÍA Y CALIDAD DE VIDA Las personas mayores atendidas en residencias asistidas son ciudadanas que mantienen todos sus derechos. La legislación actual de servicios sociales, al establecer los derechos a favor de las personas usuarias, les posibilita que tomen sus propias decisiones. Estos derechos, fácilmente identificables (intimidad, dignidad, autonomía, elección, etc.), difícilmente se reconocen en la vida cotidiana de las personas atendidas en centros gerontológicos. La atención es todavía muy paternalista, a la vez que intervencionista. Los familiares y los profesionales, con la intención de proteger a la persona con dependencia, a menudo lo anulan decidiendo por ella, haciéndola, de esta manera, más dependiente. Una buena relación entre el/la profesional y la persona usuaria no tiene que ser asimétrica ni basarse en el poder, sino en el hecho de compartir. La vida tiene un componente de riesgo que en general se quiere evitar, y esta sobreprotección no hace a los residentes más felices ni les proporciona más bienestar. Los profesionales no tendrían que obstaculizar las decisiones y las acciones de las personas usuarias, ni privarles de la información necesaria para que puedan decidir por sí misma.
Cuando hablamos de la Ley de promoción de la autonomía personal y de atención en la dependencia, frecuentemente la nombramos Ley de la dependencia, y quizás ha llegado el momento de intervenir y potenciar aquellos aspectos que favorezcan realmente la autonomía personal como plena capacidad de la persona.
Hay que recordar el contenido de este principio: "La autonomía se contrapone al principio de beneficencia, ya que hacer el bien no se puede imponer y hay que respetar la libertad de la persona beneficiaria (Fco. Javier Pereda Gámez, magistrado y director del OEAIS).
La autonomía (Raguénès, 1991) es la capacidad y/o el derecho de una persona a elegir por sí misma las reglas de su conducta, la orientación de sus actos y 11
los riesgos que está dispuesta a asumir. Es decir, "el principio de autonomía no es independiente del principio de libertad, ya que lo entendemos como capacidad de escoger y conducir la propia vida".
Una primera lectura del término autonomía es la que hace la Constitución española como expresión de la libertad de las personas. Desde la visión de la atención social, la autonomía se relaciona con la ética del acompañamiento, no mentir a la persona usuaria, no traicionar su confianza y no forzarla físicamente a actuar contra su voluntad, aunque ello pueda complicar la intervención (Lamoureux. Éthique, p. 61).
La autonomía también se entiende como el derecho a decidir libremente nuestra concepción del bien y el proyecto de vida, de manera que los y las profesionales tienen el deber de respetarlo, considerarlo y potenciar la capacidad que lo hace posible. (Etxeberria. Aproximación, p. 12).
Tenemos que atender a la persona de forma integral, de acuerdo con la definición que hace a la OMS de salud: "es el estado del bienestar físico, psíquico y social." Este concepto incluye principios de calidad de vida, independencia y autonomía, pero para poder atender realmente de manera integral hay que disponer de equipos formados, preparados y que crean en técnicas de trabajo en equipo interdisciplinario.
Las aptitudes, destrezas y actitudes están íntimamente relacionadas con la historia cultural, y sobre todo con los valores de los cuales se alimentan. Éstos inspiran la actividad profesional y tienen una gran incidencia en el modelo asistencial que se quiere dar, que en todo caso tiene que centrarse en la persona y en la voluntad de una mayor eficiencia.
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Es importante recordar los principios establecidos por la Ley de servicios sociales y que tendrían que impregnar la filosofía asistencial de los centros gerontológicos. Y es que la persona usuaria tiene derecho a llevar una vida tan normal como sea posible, según sean sus deseos, en los que tenga la oportunidad de vivir, aprender y disfrutar de su tiempo, sin ser excluida automáticamente con la intención de preservarla de los riesgos inherentes a la vida cotidiana.
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4. LA CALIDAD DE VIDA DE LAS PERSONAS USUARIAS DE CENTROS RESIDENCIALES
El concepto de calidad de vida es, probablemente, el más importante y amplio por el hecho de recuperar aspectos de la persona que habitualmente en las residencias son minimizados o directamente olvidados. Según la OMS, la calidad de vida es "la percepción que una persona tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de su cultura y de su sistema de valores y en relación con sus objetivos, sus expectativas, sus normas, sus inquietudes. Se trata de un concepto muy amplio, influido de manera compleja por la salud física, su estado psicológico, su nivel de independencia, sus relaciones sociales, así como su relación con los elementos esenciales de su entorno".
Shalock y Verdugo (2003) hacen un intento de profundizar en las diferentes dimensiones de la calidad de vida y proponen las áreas siguientes:
1. Bienestar emocional: tiene en cuenta los sentimientos de satisfacción (en el ámbito personal y en relación con su situación vital), autoconcepto (sentimientos de seguridad/inseguridad y capacidad/incapacidad) y ausencia de
estrés
(ansiedad,
depresión,
humor,
aburrimiento,
motivación
y
comportamiento).
2. Relaciones personales: centradas en la interacción y en el mantenimiento de las relaciones personales. Se valoran aspectos como las buenas relaciones con los otros residentes, con los familiares y consideraciones respecto de si la persona se siente amada, etc.
3. Bienestar material: considera aspectos como la economía, el derecho de llevar una vida confortable y las ocupaciones valiosas, además de terapéuticas.
4.
Desarrollo
personal:
definido
por
sus
capacidades,
habilidades,
competencias y la utilidad que les proporciona. Facilidad y capacidad para
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comunicarse y decidir, adaptación a las situaciones y dificultades que se presentan, etc.
5. Bienestar físico: recoge los aspectos relacionados con la prevención de la dependencia, la promoción de la independencia, evitar que los problemas de salud provoquen malestar o dolor, que la medicación que la persona residente toma impida la realización de ciertas actividades, etc.
6. Autodeterminación: parte de la idea de calidad de vida que tiene la persona residente, de su proyecto vital y de si tiene posibilidad de escoger o no (si puede definir objetivos y valores, tomar decisiones concretas, etc.).
7. Inclusión social: considera aspectos como la integración, la participación, la accesibilidad, la utilización de lugares normalizados.
8. Defensa de sus derechos: respeto y ejercicio de los derechos, intimidad y respeto.
(LOURDES BERMEJO. Guía de buenas prácticas en residencias de personas mayores en situación de dependencia. Gobierno de Asturias).
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5. HACIA UN CAMBIO DE MODELO ASISTENCIAL Los servicios sociales han evolucionado desde el concepto de beneficencia, pasando por los derechos condicionados, para llegar al actual derecho universal.
La Ley catalana de servicios sociales establece determinados derechos subjetivos universales que actúan como impulsores para conseguir la autonomía y, en su disposición adicional primera, habla de las "medidas para la promoción de la autonomía personal", haciendo referencia a la dependencia física y a las limitaciones de atención para las actividades más básicas de la vida diaria.
Defiende "la igualdad de oportunidades para acceder a los servicios sociales como un instrumento de autonomía para disfrutar de una integración real en la sociedad. Quiere contribuir, en definitiva, a garantizar la libertad, la dignidad y el bienestar de las personas" (Preámbulo VII).
Desde una primera atención social fundamentada básicamente en el principio de la beneficencia, de actitud paternalista e intervencionista, hemos llegado a disponer de la Ley actual de servicios sociales. Ésta regula y ordena los servicios sociales con los requisitos y estándares de calidad óptimos y necesarios para garantizar la dignidad y calidad de vida de las personas durante todas las etapas de su vida, cubriendo sus necesidades básicas y sociales (art. 1 y 3).
Por este motivo, el modelo de atención tiene que ir cambiando para alcanzar "una relación asistencial adulto persona cuidadora - persona cuidada, dónde la persona cuidada aporta sus valores y la profesional aporta sus conocimientos" (doctor Diego García).
Será, pues, necesario que los servicios y recursos giren entorno de la calidad de vida de las personas y no en torno del sistema organizativo que los sustenta: no se tiene que confundir la finalidad con los medios. La planificación de las atenciones, hace falta hacerla desde la persona, no desde los sistemas; 16
desde sus capacidades y sus deseos, sin centrarse sólo en sus déficits y debilidades, compartiendo las decisiones con la persona y/o con quienes decidan por ella. No se pueden limitar a desarrollar planes, terapias y programas de acuerdo con unos cuantos estereotipos sobre las personas mayores: hay que atender las dimensiones de la historia y la capacidad personales y las consideraciones de calidad de vida de cada persona atendida.
Todo eso será posible si los equipos se forman y trabajan de manera interdisciplinaria, y si en su dinámica se fomenta la escucha activa, la empatía, la tolerancia y la flexibilidad.
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6. LA FUNCIÓN ASESORA DE LA INSPECCIÓN
El personal inspector, en el transcurso de las visitas a los servicios sociales, tiene que observar y percibir el entorno de vida de las personas usuarias residenciales, conscientes de que de su percepción puede depender la mejora de muchas circunstancias. Aspectos como la retirada de medidas de sujeción inadecuadas, la incorporación a actividades de dinamización o terapéuticas o la atención digna a la incontinencia inciden directamente en el bienestar de la persona residente.
Esta tarea de la Inspección se convierte en una oportunidad de mejora para las entidades que ofrecen sus atenciones y, consiguientemente, una mejora en las condiciones de vida de las personas atendidas. Hay que hacer una tarea de formación que permita orientar con acierto el trabajo que desarrollan los profesionales de entidades y centros que se dedican a la atención de personas mayores con dependencia.
La tarea inspectora en centros residenciales es compleja. El marco referencial de la Inspección es velar por el cumplimiento de la normativa, pero en el transcurso de la visita al centro hace falta analizar su funcionamiento, corregir las deficiencias detectadas y descubrir áreas de mejora en la atención a las personas.
El papel educativo de las administraciones públicas radica precisamente en su obligación de incidir en la mejora de la atención a la ciudadanía, y la educación es una herramienta de transformación social de primer orden. La organización de jornadas formativas, la elaboración de material divulgativo de buenas prácticas, el asesoramiento para una mejora de la calidad asistencial, son buenos ejemplos de esta función educativa. La función mencionada, además de incidir en la mejora de la atención a las personas usuarias, constituye una tarea preventiva de prácticas inadecuadas, 18
de manera que reduce la necesidad de utilizar el ejercicio de la potestad sancionadora e introduce un factor de competencia saludable entre las entidades del sector. (Javier Moya. La ancianidad en el mundo actual. El rol educativo de las administraciones).
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7. ASESORAMIENTO PARA LA MEJORA EN EL USO DE LAS CONTENCIONES: OBJETIVO DEL SERVICIO DE INSPECCIÓN Y REGISTRO La intención de este trabajo es demostrar que los equipos profesionales de las residencias de gente mayor pueden cambiar el modelo asistencial en la utilización de las contenciones físicas y utilizar medidas alternativas.
Para conseguir todo esto, se ha desplegado un intenso asesoramiento en los establecimientos residenciales a fin de que sus equipos reflexionen sobre esta cuestión, se informen, se cuestionen el procedimiento utilizado e introduzcan medidas alternativas. Para poder valorar el cambio obtenido mediante la tarea divulgativa que se ha hecho, la Inspección ha elaborado este estudio.
Su punto de partida se puede establecer en el momento en que el Servicio de Inspección y Registro define como objetivo de trabajo para el año 2010 asesorar a las residencias asistidas para el uso racional de las contenciones físicas.
Este planteamiento es el resultado de un periodo de sensibilización y formación del personal inspector en relación con las contenciones físicas, a raíz de la participación, en nombre del Servicio, de dos inspectoras en las Jornadas Internacionales sobre el Uso de las Sujeciones, organizadas en Madrid el mes de febrero de 2008 por el IMSERSO. A partir de este contacto y de manera gradual, se empezó a asesorar a las residencias en este sentido.
Durante el año 2009, una inspectora recogió una serie de datos, después de hacer el asesoramiento en las residencias de personas mayores asignadas en su zona, para intentar valorar si esta situación correspondía a la realidad catalana y si convenía hacer lo mismo a todos los servicios residenciales.
El estudio de esta pequeña muestra da como resultado que todas las residencias
que
participaban,
menos
una,
mejoraban
después
del 20
asesoramiento, con la implantación de sistemas alternativos a las contenciones físicas. Al mismo tiempo, se comprueba que en Cataluña la prevalencia coincide aproximadamente con los datos del resto de España (39% de sujeciones). El hecho de que esta prevalencia sea tan alta, en relación con el resto de países europeos, es un signo de alerta para considerar que hay que mejorar muchos aspectos de la organización en el sistema de atención a las personas mayores.
Es así como el Servicio de Inspección y Registro establecía como objetivo prioritario de trabajo para el año 2010 el asesoramiento en el uso racional de las contenciones físicas en usuarios de residencias asistidas para personas mayores. Para hacer la dinamización y posterior trabajo de este objetivo se constituyó una comisión formada por tres inspectoras.
El primer paso consistía en recoger datos para conocer la situación sobre el uso de las contenciones físicas en las residencias de personas mayores de Cataluña, y así poder después comprobar la incidencia del asesoramiento de Inspección. Con este objetivo se elaboró una recopilación de documentación, para poder establecer de manera homogénea un método para asesorar y recoger datos.
Los documentos elaborados en aquel momento son los siguientes: •
Un protocolo de asesoramiento para el servicio de Inspección y Registro en que se establecen unos criterios básicos y homogéneos para el asesoramiento de los equipos de profesionales de las residencias asistidas.
•
Unas tablas para la recogida de datos (en formato Excel): un modelo con el contenido, que el centro tendrá que llenar, y otro donde cada inspector tenía que transferir los datos enviados por las residencias de su zona.
•
Un modelo de prescripción de la contención física.
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•
Un modelo de consentimiento informado, con el objetivo básico de que las familias estuvieran informadas de las consecuencias documentadas de la contención física y los cuidados necesarios para aliviarlas.
El mes de mayo de 2010, en el transcurso de una reunión informativa del Servicio de Inspección y Registro, se distribuyó la documentación preparada. Simultáneamente se difundió a los diferentes servicios territoriales para que todo el personal inspector dispusiera de la misma información.
Empezaba así el punto de partida para la difusión y el asesoramiento en los equipos de profesionales de las residencias asistidas de personas mayores durante las visitas de oficio. Se hizo la divulgación de esta información y el asesoramiento hasta finales del año 2010.
En este estudio, participaron un total de 20 miembros del personal inspector y un administrativo, con el apoyo de la jefa del Servicio de Inspección y Registro y el coordinador de la Inspección en el ámbito de las personas mayores. Asimismo, también se hicieron aportaciones en el 52.º Congreso de la Sociedad de Gerontología desarrollado en Valladolid el mes de junio de 2010, y el mes de octubre, con motivo de la presentación del Protocolo de actuación contra los maltratos a las personas mayores del Consejo Comarcal del Bages, dos inspectoras de la Comisión presentaron el trabajo en Manresa.
Recientemente, durante el tratamiento de los datos, dos inspectoras de la Comisión visitaron un centro de la Comunidad de Valencia libre de sujeciones, la residencia asistida Virgen de Gracia de Villarreal.
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8. METODOLOGÍA En el transcurso de las visitas de inspección, la información y el asesoramiento hacía referencia básicamente al siguiente:
Alta prevalencia en el uso de sujeciones en todo el Estado español. •
Efectos negativos del uso de las contenciones físicas.
•
Medidas alternativas: bibliografía y páginas web para informarse.
•
Necesidad de formación del equipo profesional.
•
Revisión de las sujeciones existentes, para establecer la idoneidad o sustituirlas por medidas alternativas.
En relación con las barandas de la cama, se recomendaba que sólo se utilizaran como sistema de seguridad, a fin de que los/las residentes no se cayeran de la cama, o para facilitarles la movilidad, ya que, como sistema de contención, era peligroso: los residentes saltaban por encima y las consecuencias de las caídas eran más graves. Las barandas tenían que estar protegidas con material almohadillado, para evitar los accidentes de las personas residentes. La protección tenía que ser cómoda y no producir riesgos de ahogo u otros inconvenientes.
En el caso de presuntos incapaces se recomendó al centro que dispusiera de la prescripción médica de las barandas como medida de contención, así como del consentimiento del familiar de referencia o del tutor/a. Después del asesoramiento, en el periodo de recogida de datos (de mayo a diciembre de 2010), se entregó la hoja Excel al centro y se les pidió que la devolvieran rellenada en un plazo de dos o tres meses. La participación de los centros era voluntaria y los primeros datos empezaron a llegar durante el verano, la recogida de datos se acabó el mes de febrero del 2011.
No se había establecido el alcance de una muestra mínima, ya que el objetivo era visualizar la incidencia del asesoramiento de la Inspección en las residencias visitadas. Por lo tanto, el número de residencias participantes era el que correspondía a las que fueron visitadas entre el mes de mayo y el mes de 23
octubre de 2010, que aceptaron colaborar en el proyecto y aportaron los datos que consideraban pertinentes.
Actualmente se dispone de los resultados de 164 centros residenciales que participaron en la recogida de datos y que supone un 16,3% del total de residencias asistidas. Hay que recordar que el objetivo no era obtener datos generales, sino comprobar que habĂa una mejora en la atenciĂłn de las personas residentes a partir del asesoramiento aportado.
De los 164 centros que colaboraron, 39 son de menos de 25 plazas, 56 tienen entre 25 y 50 plazas, y 69 tienen mĂĄs de 50 plazas.
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9. INCIDENCIA DEL ASESORAMIENTO DE LA INSPECCIÓN Tal como planteamos en la primera parte del trabajo, la población estudiada es la de aquellas residencias visitadas de oficio en el periodo de mayo a diciembre de 2010. El total de residencias que se habían visitado y al cual se procuró asesoramiento es de 250. La participación con la aportación de datos corresponde a un total de 164 residencias asistidas de personas mayores.
El asesoramiento se hizo a partir del mes de mayo de 2010, lo cual significa que parte de las residencias no lo han podido recibir porque ya habían sido visitadas durante la primera parte del año. Por este motivo no se dispone de datos de parte del territorio.
Dado que la aportación de los datos para el estudio era voluntario, hay centros que no han devuelto la información pedida.
9.1. Residencias asistidas de personas mayores que participaron •
14 residencias públicas o 8 son del ICASS
6 son de gestión privada
2 son de gestión propia
o 6 son de patronato municipal o de consorcio •
150 residencias privadas o 109 son centros colaboradores / concertados o 41 son privados no integrados en la Red de atención pública
9.2. Situación inicial Total de personas residentes tenidas en cuenta en el estudio: 8.772. Total de personas residentes con diagnóstico de demencia: 4.454, lo cual representa un 50% en relación con el total de residentes de la muestra. Total de personas residentes con contención física: 1.887. Ello representa un porcentaje del 21,5% en relación con el total de residentes. 25
Total de residentes con demencia y contención física: 1.836. Ello representa un 41,22% en relación con el total de residentes con demencia.
9.3. Situación final Total de residentes tenidos en cuenta en el estudio: 8.654. Descenso de 118 residentes. Total de residentes con demencia: 4.353. Representa un 50,3% en relación con el total. Hubo una variación de la población, por baja de 101 residentes con demencia. Número de residentes con contención física: 1.546. Esto representa un porcentaje del 17,8% en relación con el total de residentes en segunda fase. Número de residentes con contención física y demencia: 1.504. Representa un 34,55% en relación con el total de residentes con demencia. El porcentaje de reducción de la contención física en personas con demencia es del 18,08%.
Total residentes Residentes + demencia Residentes + 1 CF R+CF+D 1
Inicio
Contenciones %
8.772
------
8.654
------
-----
4.454
50,70%
4.353
50,30%
-----
1.887
21,50%
1.546
17,80%
18,70%
1.836
41,22%
1.504
34,55%
18,08%
Final
Contenciones %
% Reducción
CF = Contención física.
La tarea de asesoramiento y divulgación se hizo en el transcurso de seis meses. Hay que decir, sin embargo, que los centros dispusieron de una media de entre dos y tres meses para poder hacer el trabajo interdisciplinario que comportaba responder el cuestionario facilitado. Se observó que se había conseguido reducir el total de residentes con contención física en 240, y se aplicaron 480 medidas alternativas a la contención (en un mismo usuario se pueden haber aplicado diversas medidas alternativas). Ello representa una reducción de su uso en un 14%.
26
9.4. Gráfico general
Total residentes con contención física 2.000
1.887
1.800 1.546
1.600 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 0 1ª visita
Revisión
Se observa que, en números absolutos, las personas con contención física que se han detectado desde la situación inicial del estudio a la situación final ha descendido en 240.
Para la evaluación del estudio de las contenciones físicas, los establecimientos disponían de tres meses. Esta diferencia en el uso de las contenciones físicas es resultado de un primer abordaje y se puede pensar que la disminución será progresiva. Hay que considerar que la retirada de las medidas de sujeción comporta más dificultades que la implantación de una tarea preventiva y la utilización previa de medidas alternativas. En la gráfica queda reflejado el número de personas a quienes se retiró totalmente la contención física. Lo que no refleja es todas aquellas personas a quienes se retiró la contención física de manera parcial durante un intervalo determinado de tiempo. Aunque estos casos han sido frecuentes, no han sido objeto del estudio y se han considerado casos de medidas alternativas.
27
9.5. Datos según la capacidad del establecimiento Se establecieron 3 intervalos, en función de la capacidad de la residencia: Total de residencias objeto de estudio: 164
o Hasta 25 residentes, 39 residencias o De 26 a 50 residentes, 56 residencias o Más de 50 residentes, 69 residencias
Tipo
N.º residencias
1.ª visita
Revisión
N.º residentes CF
N.º residentes CF
Hasta 25
39
226
200
De 26 a 50
56
484
388
Más de 50
69
1.126
958
CF = Contención física.
Reducción contención física
Tipo de residencia
>50
15,00%
>25<=50
20,00%
<= 25
0,00%
Reducción CF
12,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
Representación en porcentaje de la reducción del uso de la contención según capacidad residencial. 28
En esta gráfica se evidencia la mejora significativa de la reducción en el uso de las contenciones en un 20% en los centros que tienen una capacidad de entre 25 y 50 plazas.
Estos establecimientos, así como los de más de 50 plazas, la mayoría colaboradores, disponen de un número de profesionales técnicos (diplomado en enfermería, médico/a, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, educador/a social, trabajador/a social y psicólogo/óloga) que tuvieron que hacer un trabajo interdisciplinario junto con el personal de atención directa para la aplicación del uso racional de las contenciones.
Este trabajo en equipo fue una pieza angular del asesoramiento realizado para poder afrontar la mejora en el uso de las contenciones físicas y el cambio de modelo asistencial.
9.6. Comparación de datos de la situación inicial con las obtenidas después del asesoramiento
1.ª visita Tipo Hasta 25 De 26 a
N.º.residents
Revisión
1.836 CF 1.496 CF
808
226
200
2.182
484
388
5.782
1.126
958
50 Más de 50
CF= Contención física.
El cuadro superior muestra la diferencia obtenida en función de la capacidad residencial en números absolutos y el cuadro inferior muestra esta diferencia de forma porcentual.
29
Usuarios con demencia + contención física s/ total de residentes 30,00%
28,00% 25,00%
25,00%
22,00% 20,00%
%
20,00%
18,00%
17,00%
15,00% 10,00% 5,00% 0,00% <= 25
>25<=50
>50
Tipo de residencia 1ª visita
revisión
30
9.7. Disminución del uso de las contenciones físicas por zonas de inspección
Zona
de N.º
inspección
N.º
Variación
inspectores residencias 1.ª visita
Revisión CF
Alt Penedès
1
7
63
34
-29
Alt Empordà
1
1
39
36
-3
Anoia
1
1
12
10
-2
Bages
1
9
108
104
-4
Baix Camp
1
2
42
36
-6
Baix Ebre
1
1
12
11
-1
Baix Empordà
1
1
10
10
0
Baix Llobregat
4
39
458
343
-115
Baix Penedès
1
1
12
12
0
Barcelona ciudad
4
30
280
241
-39
Barcelonès
3
10
138
102
-36
Conca de Barberà
1
1
10
4
-6
Garraf
1
4
46
30
-16
Gironès
1
1
11
10
-1
Garrotxa
2
2
5
4
-1
Selva
1
1
11
8
-3
Maresma
4
6
77
76
-1
Montsià
1
1
23
22
-1
Osona
1
2
17
16
-1
Pallars Jussà
1
1
31
24
-7
Pallars Sobirà
1
1
3
5
2
Pla de l'Estany
1
1
8
8
0
Pla d'Urgell
1
2
14
14
0
Segrià
1
5
41
50
9
Selva
1
1
5
5
0
Vallès Oriental
1
17
161
161
0
Vallès Occidental.
3
16
199
170
-29
CF= Contención física.
La distribución del territorio no corresponde a todas las comarcas geográficas de Cataluña. En este cuadro sólo están las que han sido visitadas durante el periodo del estudio. 31
Se puede observar que hay dos comarcas, el Pallars Sobirà y el Segrià, que han tenido un incremento neto de las contenciones físicas en el periodo, indicado. La explicación es el gran aumento del número de residentes de un centro concreto. Por el hecho de tratarse de comarcas con pocos establecimientos, este aumento resulta significativo.
Vallès Occid.
29
Vallès Oriental
0
Selva
0
Segrià
-9
Pla d'Urgell
0
Pla de l'Estany
0 -2
Pallars Sobirà Pallars Jussà 7 Osona
1
Montsià
1
Maresme
1
Selva
3
Garrotxa
1
Gironès
1
Garraf
16
Conca de Barberà
6 36
Barcelonès
39
BCN Ciutat Baix Penedès
0
Baix Llobregat Baix Empordà
115 0
Baix Ebre
1
Baix Camp
6 4
Bages
2
Anoia Alt Empordà
3 29
Alt Penedès -20
0
20
40
60
80
100
120
140
La gráfica muestra la mejora relevante de la zona del Baix Llobregat que contrasta con las zonas de mejora 0.
32
9.8. Recopilación de medidas alternativas a las contenciones físicas
Recopilación de medidas alternativas
Otros
18
10
Aumento de la vigilancia nocturna Aumento de la frecuencia de cambios de pañales
12
Estimulación cognitiva y actividades
12
Modificación del espacio y creación unidad psicogeriatría
13
Almohada y cuña
14
Barandas
15
Aumento de personal y más supervisión
18
Cambio de pauta de medicación
19
Llevarlo al WC
19
Abordaje y contención verbal
23
Bandeja o mesita ante el asiento
33
51
Revisión del estado de salud
Cambios posturales
59
Butacas ergonómicas
63
Estimulación física
101
0
20
40
60
80
100
120
33
*Otros: trabajo en familia; ducha nocturna, si la persona residente tiene calor; cambio del horario de encamársela; apoyo emocional; sedestación en silla; elevación de las piernas en las camas, modificación del espacio. En esta gráfica se evidencia que las medidas alternativas adoptadas mayoritariamente para retirar con éxito la contención física son las siguientes: 1. Estimulación física (21%) 2. Utilización de butacas ergonómicas (12,12%) 3. Incremento de los cambios posturales y transferencias (12,3%) 4. Revisión del estado de salud (10,6%)
Hay que destacar que estas medidas más utilizadas no comportaron inversión económica ni de recursos humanos, salvo en aquellos casos en que el establecimiento tuvo que adquirir butacas ergonómicas.
1. La medida denominada "estimulación física" y que es la más utilizada comprende las actividades y atenciones siguientes: - programación de paseos diarios - deambulación de la persona residente con apoyo del personal - ejercicios físicos de psicomotricidad, de mantenimiento y refuerzo del tono muscular efectuados por el fisioterapeuta - estimulación basal - masajes
2. La utilización de butacas ergonómicas fue una medida alternativa que supuso un gasto económico en los establecimientos que no disponían de ellas. En muchos casos se observó que ya tenían un mobiliario adecuado pero no se utilizaba
para las personas
residentes, ya
que
mayoritariamente se
encontraban sentadas en las sillas de ruedas y sujetadas.
3. Se constató la incidencia de los cambios posturales. Esta medida ya formaba parte del sistema asistencial y también constaba en las pautas de movilización previstas en las prescripciones de contención física.
34
4. La revisión del estado de salud implicó estudiar diferentes aspectos: a)
Buscar las causas reales que motivaban la caída, la agitación, la
agresividad, haciendo una revisión integral del estado de salud de la persona residente. b) Si el motivo que originó el uso de la contención persistía y se cronificó su utilización.
9.9. Reducción de contenciones en función de la financiación del
centro
Reducción contención física en función de la financiación 1200 1000
1074 893
800
600 431 400 200
169 142
162 134
concertado
ICASS
377
0 colaborador
1ª visita
privado
Revisión
35
% reducción contenciones físicas
13%
privado
ICASS
17%
16%
concertado
colaborador
17%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
20%
Hay que puntualizar que los centros del ICASS objeto de este estudio son 8. La gráfica superior muestra una reducción del 17%.
36
10. CONCLUSIONES
Las primeras impresiones del personal inspector en el transcurso de la fase de asesoramiento a los centros fueron positivas.
La mayoría de centros mostraban mucho interés y pedían más información, ya que lo recibían como una posibilidad de mejora y como una reflexión sobre la necesidad del uso de la sujeción.
A la vez reconocían un desconocimiento de los efectos negativos de la utilización de las contenciones físicas y admitían cierta incapacidad para afrontar la situación por falta de recursos, de espacio, de personal, de medios económicos. También exponían la necesidad de formar al personal de atención directa básicamente, y reconocían que tenían que hacer un trabajo más intenso y continuado con las familias.
Hay que decir que en el transcurso de la fase de asesoramiento, el personal sanitario es el que se mostró más reticente y reactivo.
No obstante, en el tratamiento de datos, se ha constatado que la mejora resultado de la incidencia del asesoramiento en los centros fue notable, ya que se obtuvo una reducción de entre el 12% y el 20% de las contenciones físicas (véase la de la gráfica de la página 26).
Esta mejora se produjo sólo en tres meses desde el inicio del asesoramiento y la adopción de medidas alternativas propuestas en los centros. La diferencia en el uso de las contenciones físicas es resultado de un primer abordaje y se piensa que la disminución será progresiva. Hay que considerar que la retirada de las medidas de sujeción comporta más dificultades que la implantación de una tarea preventiva y la utilización previa de medidas alternativas. Además, los equipos están en un proceso de mejora y formación de su propio trabajo.
37
Este cambio no comportó un incremento de recursos humanos ni materiales, tal como se expone en las medidas alternativas adoptadas por los establecimientos, con un 11% (véase la gráfica de la página 31). En esta recopilación es importante destacar que los centros se cuestionaron la necesidad de utilizar la medida de contención física cuando hicieron una revisión del estado de salud de las personas residentes. Muchas veces se utilizaba la medida de sujeción para abordar unos efectos de conducta como episodios de agitación, agresividad o caídas, sin tratar de averiguar las causas que lo provocaban. Otras veces no se hizo una revisión de la necesidad de la contención, sino que se actualizaba automáticamente la prescripción, sin hacer una revisión del estado de salud de la persona residente. En estos casos se podía llegar a perpetuar una medida de manera innecesaria.
La medida alternativa adoptada como "cambios posturales" de la persona residente supone un 12,3% del total de medidas alternativas adoptadas. Es relevante ver la incidencia de una medida que ya formaba parte del sistema asistencial y que también constaba en las pautas de movilización previstas en las prescripciones de contención física. Al tomar conciencia de los efectos negativos de la contención física y de la necesidad de cumplir realmente con el plan de cuidados y de atenciones previstos para la persona residente, los establecimientos intensificaron el trabajo en esta área.
La utilización de butacas ergonómicas fue la medida alternativa utilizada en un 13,12%, que supuso un gasto económico en los establecimientos que no disponían de ellas. En muchos casos se había observado que ya tenían un mobiliario adecuado, pero no se utilizaba para las personas residentes, ya que mayoritariamente se encontraban sentadas en las sillas de ruedas y sujetas. Este aspecto también forma parte del asesoramiento realizado, ya que se recordó a los centros que la silla de ruedas sustituye la locomoción y no la sedestación.
38
La Inspección considera que, al no utilizar permanentemente la silla de ruedas, aumentan las transferencias y, incluso en muchos casos, la deambulación. Hay un mobiliario considerado ergonómico de uso geriátrico que no es adecuado ni para personas mayores dependiente ni como medida alternativa a las contenciones mecánicas. Son aquellas butacas de respaldo alto, con brazos de madera y reposapiés no incorporado en la misma butaca. Este tipo de asiento resulta ineficaz cuando se quiere poner almohadas laterales para sujetar y mejorar la postura, porque los brazos de madera se clavan en la piel de la persona residente y el reposapiés representa un impedimento para la deambulación del resto de usuarios, aparte que se puede retirar con facilidad. La mayoría de estas butacas no son abatibles.
La estimulación física fue la medida alternativa más utilizada, en un 21%, aunque este aspecto forma parte de todos los programas de actividades y de atención de los centros. En el transcurso de las visitas de inspección se observa que en estas actividades, las personas residentes de alta dependencia no participan, ya que sólo reciben las atenciones básicas de la vida diaria. Las personas residentes, desde este punto de vista, son consideradas objeto de atención y no sujetos.
Los equipos técnicos de los establecimientos residenciales, al tomar conciencia de los efectos negativos de la contención y la inmovilización, incorporaron este grupo de residentes en los programas diarios de activación y estimulación.
Estas conclusiones confirman la incidencia en que tuvo la tarea asesora del personal inspector y la importancia de la vertiente pedagógica de la Administración.
El trabajo de asesoramiento para el uso racional de las contenciones no tendría sentido si no continuara haciéndose divulgación y no se le diera continuidad.
Uno de los aspectos que faltó en el trabajo fue poder profundizar en la gestión de las caídas de las personas residentes. Éste sería un aspecto que haría falta trabajar en un próximo asesoramiento de centros y poder correlacionarlo con el uso de las contenciones. 39
El Servicio de Inspección y Registro decidió continuar el asesoramiento e introducir unos datos en la primera parte variable del informe de Inspección. Estos datos más básicos serían:
-
número de personas con contención
-
número de personas con demencia
-
número de personas con demencia y contención
Esta información permitirá evaluar el proceso de mejora iniciado.
Las zonas que no obtuvieron ninguna mejora serán objeto de seguimiento con un asesoramiento con más apoyo, si hace falta. Sería conveniente determinar las causas que impidieron adoptar medidas alternativas a la contención física. Si se pudieran determinar las causas se podría mejorar los diferentes aspectos del asesoramiento.
El uso racional de las contenciones físicas comporta un cambio de modelo asistencial centrado en la persona y su dignidad, así como en un trabajo de equipo interdisciplinario.
Este cambio será lento y progresivo para todos los implicados, con el fin de poder llegar a alcanzar un nivel razonable.
Este nuevo paradigma que incluye una intervención integral hace referencia a diferentes aspectos del cuidado:
-
Definir un ideario y un proyecto de centro.
-
Cambiar la manera de pensar y actuar.
-
Dejar de lado el paternalismo y la sobreprotección a la hora de cuidar.
-
Promover la autonomía personal que incluye la capacidad de decidir y el respeto de la competencia.
-
No pretender una seguridad total que invalide la propia existencia y asumir el riesgo que comporta la vida misma. 40
-
Colaborar con la familia para conocer y respetar los valores y voluntades de la persona atendida.
-
Trabajar de manera interdisciplinaria con todo el equipo de atención directa.
-
Evaluar y decidir las necesidades de atención de las personas de manera consensuada fruto del trabajo de equipo.
-
Organizar un programa de estimulación y actividades que llegue al máximo número de usuarios y sea impartido por el máximo número posible de profesionales.
-
Disponer y promover una serie de documentos –de uso todavía no generalizado– como la historia de vida o el documento de voluntades anticipadas.
-
Adaptar el entorno físico a las necesidades y al bienestar de las personas (espacios diferenciados, mobiliario, adaptaciones a la vida diaria y estímulos sensoriales).
Todo eso no será posible si no hay un buen liderazgo y una formación continuada de todo el personal.
41
11. LEGISLACIÓN, BIBLIOGRAFÍA Y WEBGRAFÍA •
Constitución española (BOE nº. 311, de 29 de diciembre de 1978).
•
Decreto 284/1996, modificado por el 176/2000, de 23 de julio, de regulación del Sistema catalán de servicios sociales (DOGC nº. 3148, de 26 de mayo de 2006).
•
Estatuto de autonomía, 2007. Ley orgánica 6/2006, de 19 de julio (BOE nº. 172, de 20 de julio de 2006).
•
Ley 16/1996, de 27 de noviembre, reguladora de las actuaciones inspectoras y control en materia de servicios sociales y de modificación del Decreto legislativo 17/1994, de 16 de noviembre, por el cual se aprueba la refundida de las leyes 12/1983, 26/1985 y 4/1994, en materia de asistencia y servicios sociales (DOGC nº. 2290, de 9 de diciembre de 1996).
•
Ley 12/2007, de 11 de octubre, de servicios sociales. (DOGC nº. 4990, de 18 de octubre de 2007).
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