EXAMEN FÍSICO TÓRAX
EXAMEN FISICO TORAX
INTRODUCCION Las afecciones respiratorias constituyen unos de los motivos de consulta mas frecuente en la practica medica. Se genera la necesidad de conocer en detalle el examen físico de este aparato. Describiremos de forma detallada y sistemática la mayoría de los procedimientos semiológicos. Considerar que los hallazgos positivos en el examen físico deberán evaluarse dentro del contexto del paciente, y que sumado a una anamnesis minuciosa, podremos confirmar una hipótesis diagnostica.
EXAMEN FISICO TORAX
ANATOMIA Y FISIOLOGIA
EXAMEN FISICO TORAX
ANATOMIA Y FISIOLOGIA CAJA TORACICA 12 pares de costillas Por detrás:
Articulan con las vértebras torácicas. Por delante 1ra–7ma articulan con el esternón 8va – 10ma forman el reborde costal
11ma y 12ma son flotantes.
EXAMEN FISICO TORAX
ANATOMIA Y FISIOLOGIA MUSCULOS DE LA RESPIRACION Diafragma →más importante Inspiración →se genera una presión intratoracica negativa que hace entrar el aire. Los músculos intercostales expanden el tórax en el diámetro anteroposterior y el diafragma aumenta la altura torácica. Los músculos escalenos, esternocleidomastoídeos y trapecio pueden participar de los movimientos respiratorios como músculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria).
Espiración → la elasticidad de los pulmones y de la caja torácica hace salir el aire; esta fase también puede ser facilitada por acción de los músculos intercostales y la musculatura abdominal.
EXAMEN FISICO TORAX
ANATOMIA Y FISIOLOGIA ORGANOS INTRATORACICOS En el interior de la caja torácica se encuentran:
Pulmones
Mediastino
Corazón
Esófago
Tráquea
Ganglios linfáticos
Timo
Aorta
Vena cava superior
Vena cava inferior
EXAMEN FISICO TORAX
ANATOMIA Y FISIOLOGIA TRAQUEA Y ARBOL BRONQUIAL Tráquea → longitud de 10 a 11 cm ; diámetro de 2 cm. Bifurcacion Traqueal → Angulo esternal, por delante, y de D4, por detrás. Bronquio principal derecho → Es más grueso, corto y vertical (mas expuesto a la aspiración de cuerpos extraños).
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ANATOMIA Y FISIOLOGIA TRAQUEA Y ARBOL BRONQUIAL
Bronquios → bronquíolos → alvéolos
ALVEOLOS →Es en estas estructuras en donde ocurre el intercambio gaseoso.
EXAMEN FISICO TORAX
ANATOMIA Y FISIOLOGIA PULMONES Y PLEURAS
El pulmón derecho está formado por 3 lóbulos (superior, medio e inferior) y, el izquierdo, por dos (superior e inferior).
EXAMEN FISICO TORAX
ANATOMIA Y FISIOLOGIA PULMONES Y PLEURAS
Pleuras: la hoja visceral adosada a los pulmones y la parietal, adosada a la pared interior de la caja torácica.
Espacio virtual. Normalmente existe una fina capa de liquido que las lubrica. Las pleuras se encuentran adosadas entre sí y se desplazan con la respiración
EXAMEN FISICO TORAX
ANATOMIA Y FISIOLOGIA ARTERIAS Y VENAS PULMONARES
La sangre llega por la arteria pulmonar y vuelve oxigenada al corazón por las venas pulmonares.
Los pulmones también reciben sangre por arterias bronquiales que vienen de la circulación sistémica y que retorna por las venas pulmonares.
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PUNTOS DE REFERENCIA
EXAMEN FISICO TORAX
PUNTOS DE REFERENCIA REFERENCIAS ANATÓMICAS
Hueco supraesternal → 2da dorsal
Angulo esternal de Louis →
bifurcacion de la traquea y 4ta dorsal.
Mamelon → 4to espacio intercostal La prominente → apófisis espinosa 7ma cervical Borde superior de la escapula → 2da costilla. Angulo inferior de la escapula → 7ma costilla.
EXAMEN FISICO TORAX
PUNTOS DE REFERENCIA LINEAS VERTICALES
Línea esternal Sobre articulaciones condroesternales o bordes del esternón. Línea medioesternal Por la mitad del esternón. Línea paraesternal
Línea medioclavicular Por la mitad de la clavicula
EXAMEN FISICO TORAX
PUNTOS DE REFERENCIA LINEAS VERTICALES Línea axilar anterior Pared anterior de la axila (borde pectoral mayor) Línea axilar media Centro del hueco axilar, entre LAA y LAP.
Línea axilar posterior Pared posterior de la axila (borde musculo dorsal ancho y redondo mayor)
EXAMEN FISICO TORAX
PUNTOS DE REFERENCIA LINEAS VERTICALES
Línea vertebral o espinal Sobre las apófisis espinosas Línea escapular Pasan por ángulo inferior o vértice de las escapulas.
EXAMEN FISICO TORAX
PUNTOS DE REFERENCIA LINEAS HORIZONTALES
Línea clavicular En relación a ambas clavículas. Línea de la 3ra costal. Desde la LME hasta la LAA, a nivel del 3er cartílago.
Línea de la 6ta costal A nivel del 6to cartílago
EXAMEN FISICO TORAX
PUNTOS DE REFERENCIA LINEAS HORIZONTALES
Línea escapulo-espinal. Espinas de la escapula, a nivel de T3.
Línea infraescapular. Vértices de las escapulas a nivel de T7 –T8. Línea de la 12ª dorsal Ultima costilla.
EXAMEN FISICO TORAX
PUNTOS DE REFERENCIA REGIONES CARA ANTERIOR Supraclavicular Encima LC. Infraclavicular Entre LC y 3ra costal; línea esternal y LAA. Mamaria.
Entre 3ra costal y 6ta costal; línea esternal y LAA. Hipocondrio. Desde la 6ta costal hasta el reborde costal.
EXAMEN FISICO TORAX
PUNTOS DE REFERENCIA REGIONES CARA LATERAL Axilar
Entre la LAA y LAP Sexta costal limite inferior. Infraaxilar Entre la LAA y LAP
Entre 6ta costal y reborde costal.
EXAMEN FISICO TORAX
PUNTOS DE REFERENCIA REGIONES CARA POSTERIOR Supraescapular
Sobre Escapuloespinal. Escapular Entre LEE y línea infraescapular. Infraescapular.
Entre la LIE y 12ma costal.
EXAMEN FISICO TORAX
PUNTOS DE REFERENCIA
EXAMEN FISICO TORAX
PUNTOS DE REFERENCIA PROYECCION CISURAS PULMONARES
Pulmón Derecho: Cisura Oblicua 3ra dorsal → hacia abajo y adelante → 6ta costilla Cisura horizontal. Un poco por detrás de la LAP → horizontalmente hacia adelante→ 3er EIC D a nivel del esternón.
Pulmón Izquierdo:
Cisura Oblicua: Simétrica a la cisura oblicua derecha.
EXAMEN FISICO TORAX
PUNTOS DE REFERENCIA PROYECCION LOBULOS PULMONARES Supraclavicular → Vértice pulmonar Infraclavicular → Lóbulo superior
Mamaria → A derecha lóbulo medio y parte del lóbulo inferior; a izquierda parte inferior de lóbulo superior y algo del lóbulo inferior. Hipocondrio → Proyección fondos de saco pleural y parte del lóbulo inferior
EXAMEN FISICO TORAX
PUNTOS DE REFERENCIA PROYECCION LOBULOS PULMONARES Axilar → A derecha se proyectan parte de los 3 lóbulos; a izquierda parte de los 2 lóbulos. Infraaxilar → fondo de sacos pleurales y parte del lóbulo anterior
EXAMEN FISICO TORAX
PUNTOS DE REFERENCIA PROYECCION LOBULOS PULMONARES
Supraescapular → proyección lóbulo superior Escapular → Parte baja del lóbulo superior y alta del inferior
Infraescapular → Porción baja del lóbulo inferior y fondo de saco pleural.
EXAMEN FISICO TORAX
EXAMEN FISICO GENERAL
EXAMEN FISICO TORAX
EXAMEN FISICO GENERAL ASPECTOS GENERALES Decúbito lateral→ grandes derrame pleurales
Pleurostotonos → neoplasias pleuropulmonares con dolor Cianosis → insuficiencia respiratoria
Aleteo nasal → crisis asmática Facie disneica → Obstrucción de la vía respiratoria
EXAMEN FISICO TORAX
EXAMEN FISICO GENERAL ASPECTOS GENERALES Facie abotagado azul → EPOC, bronquitis crónica. Soplador Rosado → Enfisema, EPOC.
Facie abotagada y edema esclavina→ Síndrome mediastinico Eritema malar → neumonía neumococica Labios fruncidos → aumentar la Presión intratoracica al final de la espiración (enfisema)
EXAMEN FISICO TORAX
EXAMEN FISICO GENERAL ASPECTOS GENERALES Compromiso de conciencia→ desorientación, somnolencia, coma (hipoxemia, hipercapnia) Estado Nutricional → caquexia (carcinoma broncogeno, tuberculosis crónica extendida) Dedos hipocráticos (palillo de tambor) → bronquectasias, absceso pulmonar, CC c/shunt de D a I. Taquicardia→ Hipoxemia Pulso paradojico → Obstrucción Bronquial severa, asma.
EXAMEN FISICO TORAX
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
EXAMEN FISICO TORAX
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO EXAMEN FISICO DEL TORAX Paciente sentado con el tórax descubierto. Inspección. Palpación Percusión Auscultación.
EXAMEN FISICO TORAX
INSPECCION Paciente sentado Tórax descubierto Inspección de sus cuatro costados 1.
2. 3. 4.
Estado de la pared torácica (evaluar piel, tejido celular subcutáneo y músculos). Configuración. Movimientos respiratorios. Angulo xifoideo.
EXAMEN FISICO TORAX
INSPECCION ESTADO PARED TORACICA Heridas.
Fistulas → osteomielitits costal, actinomicosis. Herpes zoster Cicatrices (heridas, quemaduras, intervenciones quirúrgicas). Retracción de los espacios intercostales, huecos supraclaviculares o supraesternales (tiraje) → Crisis asmatica, SBO.
EXAMEN FISICO TORAX
INSPECCION ESTADO PARED TORACICA Circulación colateral arterial Circulación colateral venosa Edema localizado (empiema pleural o proceso supurado intratoracico) Edema en esclavina → compresión VCS Atrofia muscular → tuberculosis pulmonar Ginecomastia → cáncer pulmonar (unilateral); hiperestrogenismo, hiperprolactinemia (bilateral)
EXAMEN FISICO TORAX
INSPECCION CONFIGURACION DE LA PARED TORACICA Caja torácica: forma de cono truncado cuya base es aplanada en sentido anteroposterior (en RN y Adulto mayor es redondeada).
Variaciones en la morfología a través de las diferentes edades y diferencias según el tipo constitucional del paciente.
EXAMEN FISICO TORAX
INSPECCION CONFIGURACION DE LA PARED TORACICA
Tórax en tonel o enfisematoso
Aumento de su diámetro AP, ángulo xifoideo obtuso y ligera acentuación de la convexidad del dorso. (enfisema)
Tórax en quilla o Pectum carinatum
Esternón protruido hacia adelante (raquitismo).
EXAMEN FISICO TORAX
INSPECCION CONFIGURACION DE LA PARED TORACICA Tórax de zapatero o Pectum escavatum El esternón se hunde en su parte inferior (congénita, raquitismo)
Tórax piriforme Expansión de la parte superior del tórax, adelgazandose hacia abajo (asma en la niñez). Forma de Pera.
EXAMEN FISICO TORAX
INSPECCION CONFIGURACION DE LA PARED TORACICA
Tórax cifoescoliotico
Las desviaciones de la columna (cifosis, lordosis y escoliosis) se combinan en diferentes formas (congénito, espondilitis tuberculoso, raquitismo).
EXAMEN FISICO TORAX
INSPECCION CONFIGURACION DE LA PARED TORACICA
Retracciones
Se acompaña de asimetría torácica, disminución de la excursión respiratoria y algún grado de escoliosis (atelectasia o fibrosis extensas, paquipleuritis unilateral).
Abovedamiento
Comprometer todo un hemitorax (derrame pleural de gran cuantía o neumotorax de válvula) o mas localizados (dilatación cardiaca, aneurisma aórtico o derrames enquistados).
EXAMEN FISICO TORAX
INSPECCION MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS Tipo respiratorio → Costal superior (mujer) / Costoabdominal (Hombre) / abdominal (niño).
Fractura costal, Pleuritis, ascitis a tensión, peritonitis. Frecuencia → Normal 12 -20 ciclos x minuto Taquipnea (fiebre, anemia, ansiedad), polipnea ( ejercicio), bradipnea ( atletas, sedantes, narcóticos, hipertensión endocraneana, coma) Amplitud Batipnea, hipopnea (respiración superficial)
EXAMEN FISICO TORAX
INSPECCION MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS Ritmo → regularidad de los ciclos → relación cronológica inspiración, espiración y apnea (3:2:1) Cheyne-Stokes: Insuficiencia cardiaca, ateroesclerosis, meningitis, encefalitis, hemorragias, infartos, traumatismos y tumores SNC. Biot: meningitis Respiración en salvas : Atáxica. compromiso parte baja de la protuberancia (tumores, hemorragias) Kussmaul: Acidosis metabólica (diabética, urémica)
Relación inspiración/espiracion
EXAMEN FISICO TORAX
INSPECCION MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS Respiración paradójica Insuficiencias respiratorias → existe una disfunción del diafragma → músculos accesorios → presión negativa en el tórax → en la inspiración asciende el diafragma → depresión abdominal
Tórax volante Perdida de la estabilidad torácica con grave deterioro de la función pulmonar. Fracturas costales múltiples, bilaterales asociada a fracturas del esternón. Inspiración → presión negativa → Zona fracturada se deprime → interfiere con la expansión del pulmón subyacente.
EXAMEN FISICO TORAX
INSPECCION ANGULO XIFOIDEO O EPIGASTRICO Normal → 90º Obtuso→ Enfisematosos o Pícnicos. Agudo → Asténicos o Longilineos.
EXAMEN FISICO TORAX
PALPACION
Complementar y confirmar hallazgos de la inspección. Mano plana → pasa por todas las regiones del tórax Palpación profunda y metódica → en zonas que llamaron la atención. 1.
2.
3.
Palpación general de las partes blandas y de la caja torácica. Expansión torácica. Vibraciones vocales.
EXAMEN FISICO TORAX
PALPACION PALPACION GENERAL Evaluación realizando compresión con los pulpejos o con la maniobra de elasticidad torácica.
Síndrome de Tiezte → osteocondritis condrocostal o condroesternal Fracturas costales → Traumatismos, metastasis costales, osteoporosis.)
Neuralgia intercostal → Herpes zoster, traumatismos, diabetes mellitus. Puntos dolorosos de Valleix ( vertebral, lateral y esternal)
EXAMEN FISICO TORAX
PALPACION PALPACION GENERAL Enfisema Subcutaneo → aire en el tejido celular subcutaneo.
Fosa Supraclavicular y cuello. «Finas Crepitaciones» Neumotórax, perforación esofágica, pacientes en ventilación mecánica.
EXAMEN FISICO TORAX
PALPACION ELASTICIDAD TORACICA Compresión al final de la espiración de cada hemitorax con ambas manos, una en su cara anterior y otra en la posterior. Se percibe una depresión de la parrilla costal cuando la elasticidad esta conservada.
Aumentada → niñez, osteomalacia, raquitismo. Disminuida → vejez, enfisema, derrame pleural, síndrome de condensación.
EXAMEN FISICO TORAX
PALPACION EXPANSION TORACICA Vértices → Paciente sentado, medico detrás del paciente. Cada mano en región supraclavicular, los pulgares se juntan a nivel de la prominente. (maniobra de Ruault)
EXAMEN FISICO TORAX
PALPACION EXPANSION TORACICA Bases → manos rodean las caras laterales de ambos hemitorax, los pulgares se juntan en la línea vertebral a la altura del ángulo inferior de los omoplatos.
EXAMEN FISICO TORAX
PALPACION EXPANSION TORACICA A mayor separación de los pulgares → Mayor expansión. (3-4 cms) Expansión torácica disminuida bilateralmente en enfisema pulmonar, procesos infiltrativos difusos (fibrosis pulmonar), esclerosis sistémica progresiva. Unilateralmente derrame pleural, neumotórax o procesos pleuropulmonares unilaterales.
Localizada es lo mas frecuente:Tuberculosis , cáncer pulmonar, adherencias derrames pleurales.
EXAMEN FISICO PULMONAR
EXAMEN FISICO PULMONAR
EXAMEN FISICO PULMONAR
PALPACION VIBRACIONES VOCALES Frémitos Torácicos de origen pulmonar Vibraciones vocales →Voz
Frémito Bronquico → roncus palpable. secreciones bronquiales espesas que obstruyen el árbol traqueobronquial. Se modifica con la tos. Frémito pleural → Roce de ambas hojas pleurales. Se palpa mejor en la inspiración (región infraaxilar e inframamaria) Frémitos Torácicos de origen cardiaco
Soplos cardiacos Roces pericardicos
EXAMEN FISICO PULMONAR
PALPACION VIBRACIONES VOCALES Percepción táctil en la superficie torácica de las vibraciones vocales transmitidas a través del árbol bronquial y parénquima pulmonar. Contenido aéreo del pulmón transmite mejor las vibraciones de frecuencia baja. Se captan con mayor claridad en las zonas de proyección de grandes y medianos bronquios. El medio solido es mejor medio de conducción que el aire. El aire → atenúa la VV
EXAMEN FISICO PULMONAR
PALPACION VIBRACIONES VOCALES Palma de la mano diestra colocada en pared torácica Paciente pronuncia “33” Comparando regiones simétricas de arriba debajo de ambos pulmones. Usar borde cubital de la mano para precisar los limites de la zona alterada.
EXAMEN FISICO PULMONAR
PALPACION VIBRACIONES VOCALES Anormal → asimetría en su palpación Aumentadas: condensación pulmonar Cavernas tuberculosa voluminosa Disminuidas o Abolidas→ defecto de transmisión o propagación de las VV.
Por obstrucción de un bronquio grueso o mediano (atelectasia, cuerpos extraños endobronquiales), disminución de la capacidad vibrátil del parénquima (enfisema) síndrome de ocupación pleural (liquido, aire, solido)
EXAMEN FISICO PULMONAR
PERCUSION GENERALIDADES
Percusión → vibran cuerpos elásticos → emisión de ondas sonoras.
Estructuras profundas, a 5 – 7 cms no se logran distinguir a la percusion.
Técnica digito-digital de Gerhardt
Sonoridad: Sonido de intensidad fuerte, tono bajo y prolonga Sobre el pulmón aireado(zona infraclavicular). Matidez: Sonido de escasa intensidad, tono alto y breve. Pulmón privado totalmente de aire → incapacidad de vibrar; o ante la interposicion de liquido entre el pulmón y la superficie → impide la propagación de las vibraciones. Timpanismo: Sonido musical, de mayor intensidad, duración máxima y tonalidad intermedia entre el mate y el sonoro. Espacio de traube.
Submatidez (submatidez hepática) e hipersonoridad (pulmones hiperaireados: crisis asmática, enfisema, neumotorax)
EXAMEN FISICO PULMONAR
PERCUSION GENERALIDADES
Paciente debe estar sentado con los brazo apoyados sobre los muslos. Percusión sobre los espacios intercostales.
Percusión estructuras oseas → sonoridad que se propaga hacia lateralmente y se profundiza menos.
Suave (excepto en paredes gruesas)
Desde arriba hacia abajo
Comparando regiones simétricas a ambos lados
1ro región posterior → percutir limites inferiores pulmonares
2do región anterior
3ro región lateral
EXAMEN FISICO PULMONAR
PERCUSION CARA POSTERIOR Cara Posterior Tórax
Partir del borde superior del trapecio hasta las bases. Siguiendo la linea paravertebral, medio escapular y axilar posterior. Sonoridad en comparación con la cara anterior puede ser menor → superposicion de las masas musculares y escalupas. Mayor sonoridad entre 7ma y 11ma costilla.
EXAMEN FISICO PULMONAR
PERCUSION EXCURSION PULMONAR
Percutir limites pulmonares inferiores→ 11ra dorsal (respiración normal
Excursión pulmonar → descenso de los diafragmas (4cms)
Inspiración profunda y sostenida → percutir hasta alcanzar matidez. (a)
Espiración forzada → Percutir hacia arriba hasta alcanzar sonoridad. (b)
EXAMEN FISICO PULMONAR
PERCUSION CARA POSTERIOR COLUMNA VERTEBRAL Se deberá percutir en toda su extensión. Sobre la línea de las apófisis espinosas y perpendicular a ella. Sonoridad→ desde la 7ma cervical hasta la 10ma -11ma dorsal.
EXAMEN FISICO PULMONAR
PERCUSION CARA LATERAL Paciente sentado o en decúbito lateral. Brazo elevado con la mano sobre la nuca.
Percusión de arriba hacia abajo, siguiendo la LAM. Bases → 9no EIC Amplia movilidad inspiratoria (6 cms) Matidez hepática, espacio de traube, matidez esplénica.
EXAMEN FISICO PULMONAR
PERCUSION VARIACIONES REGIONALES
Vértices pulmonares → normalmente percusión sonora. Espacios de Kronig → franja de 4 cms de ancho sobre los hombros. Asimetría → lesiones retractiles (tuberculosis) o infiltrativas (tu apical del pulmón, neumonía).
Sindrome de Pancoast – Tobias (tumor vertice pulmonar) → Sindrome de Claude Berbard Horner (ptosis palpebral, miosis y enoftalmo)
EXAMEN FISICO PULMONAR
PERCUSION VARIACIONES REGIONALES Cara anterior de HT derecho Matidez hepática → borde superior 6ta costilla Al percutir apéndice xifoides y las ultimas costillas → matidez
EXAMEN FISICO PULMONAR
PERCUSION VARIACIONES REGIONALES Cara anterior de HT izquierdo
Silueta cardiaca → matidez ( submatidez a partir del 3er eic) Espacio de traube → timpanismo por aire estomago. Entre extremo izquierdo de matidez hepática y matidez del bazo, limite inferior reborde costal izquierda.
EXAMEN FISICO PULMONAR
PERCUSION VARIACIONES REGIONALES
EXAMEN FISICO PULMONAR
AUSCULTACION Paciente debe respirar con la boca entreabierta, de forma rítmica, evitando hiperventilar. En zonas sospechosas, se deberá auscultar: - Con respiración mas profunda - Después de golpes de tos - Mientras el paciente repite 33 - Mientras repite con voz cuchicheada
EXAMEN FISICO PULMONAR
AUSCULTACION RUIDOS PULMONARES
EXAMEN FISICO PULMONAR
AUSCULTACION RUIDOS PULMONARES
Pulmón normal:
Ruido laringotraqueal → Turbulencia del aire a través de la vía aérea alta.
Ruido soplante, tonalidad elevada. Audible a la inspiración y espiración (mas fuerte y prolongada).
Sobre la tráquea o cerca de los bronquios.
EXAMEN FISICO PULMONAR
AUSCULTACION RUIDOS PULMONARES
Pulmón normal:
Respiración Broncovesicular Superposición del ruido laringotraqueal y el murmullo pulmonar. Intensidad intermedia. Fase espiratoria mas larga e intensa que el MP.
Región infraescapular , sobre el manubrio esternal, articulaciones esternoclaviculares y región interescapular
EXAMEN FISICO PULMONAR
AUSCULTACION RUIDOS PULMONARES
Pulmón normal:
Murmullo pulmonar (vesicular) Ruido suave, tonalidad baja. Turbulencia del flujo aéreo que se genera en los bronquios principales. Correspondería al ruido LT filtrado a través de los pulmones
Sobre el tórax a la respiración normal. Máxima intensidad en espacios intercostales e infra escapulares. Se escucha en casi toda la inspiración y se desvanece en la mitad de la espiración (3:1).
Clasificación Fernando Rébora
roncantes * inspiratorios y/o espiratorios
Musicales
sibilantes
Bronquiales
aumentan con la tos
Bronquitis, bronquiectasias, Bronconeumonías, asma.
piantes grandes burbujas * inspiratorios y/o espiratorios
Subcrepitantes
medianas burbujas
modifican con la tos
Estertores pequeñas burbujas
crepitantes
Edema pulmonar → insuf. Cardiaca Edema agudo pulmonar, fibrosis pulmonar difusa tuberculosis, bronconeumonía, bronquilitis
* inspiratorios burbujas muy finas, simultáneos
no desaparecen con tos
alveolares * inspiración
crujidos
origen parenquimatoso áspero “frote de dos uñas”
Neumonía (condensación) Neumonía caseosa por TB Neumonía por kliebsiella Edema agudo pulmonar (+subcrepitantes) Infartos pulmonares
Despegamiento de contenido espeso, pegajosa. Caverna tuberculosa o micósica
EXAMEN FISICO PULMONAR
AUSCULTACION RUIDOS PULMONARES Murmullo Pulmonar
Disminuido→ Hiperinflación pulmonar (enfisema pulmonar) Respiración soplante → desaparece el filtro pulmonar → ruido se transmite a través del bronquio hacia la pared torácica en ambos tiempos respiratorios.
Condensación pulmonar (neumonías, parte superior de derrame pleural, atelectasia pulmonares)
EXAMEN FISICO PULMONAR
AUSCULTACION RUIDOS PULMONARES
EXAMEN FISICO PULMONAR
AUSCULTACION RUIDOS PULMONARES Respiración Normal→ silenciosa Audible al jadear o al suspirar. Respiración Ruidosa→ Ruido que se transmite por la vía aérea a la boca. Su intensidad se correlaciona con el grado de obstrucción. Obstrucción Bronquial crónica.
EXAMEN FISICO PULMONAR
AUSCULTACION RUIDOS PULMONARES CONTINUOS Sibilancias
Sonido musical. Duración de 250 mseg Silbidos, se generan en las vías aéreas cuando estas acercan sus paredes hasta casi ponerse en contacto y el paso de aire las hace vibrar.
Edema, espasmos o compresión dinámica
Espiración forzada→ sibilancia polifónicas
Sibilancias monofónicas → inspiratorias y espiratorias.
EXAMEN FISICO PULMONAR
AUSCULTACION RUIDOS PULMONARES CONTINUOS Sibilancias
Se auscultan la superposición de varias sibilancias a la vez.
Sibilancias localizadas → tumor, cuerpo extraño, estenosis.
Sibilancias corta inspiratorias→ alveolitis fibrosante.
EXAMEN FISICO PULMONAR
AUSCULTACION RUIDOS PULMONARES CONTINUOS
Roncus
Tonalidad mas baja que las sibilancias. Como ronquidos. Sugieren obstrucción de vía aérea Pueden producir frémitos → Frémito Bronquico
EXAMEN FISICO PULMONAR
AUSCULTACION RUIDOS PULMONARES CONTINUOS
Estridor laríngeo Obstrucción laríngea ruido continuo durante la inspiración. Tonalidad intermedia. Obstrucciones nasales o traqueales. Cuerno de caza (cornaje) → Variedad del roncus.
Tonalidad aspera, baja, grave. Laringitis aguda, laringoespasmos o cuerpo extraño.
Su intensidad no tiene relación con la magnitud de la obstrucción, mejor guiarse por el grado de tiraje.
EXAMEN FISICO PULMONAR
AUSCULTACION RUIDOS PULMONARES DISCONTINUOS
Crepitaciones Ruidos no musicales cortos
Se generan al abrirse las vías aéreas previamente colapsadas. Obstrucción de la vía aérea → gradientes de presión significativa → al comunicarse la porción proximal con la distal → el gas se expande explosivamente. Solo se escuchan en el área donde se producen.
Generalmente en las zonas bajas del pulmón. Condensaciones pulmonares, congestión pulmonar, fibrosis pulmonar y EPOC avanzada.
EXAMEN FISICO PULMONAR
AUSCULTACION RUIDOS PULMONARES DISCONTINUOS
Frotes Pleurales Se generan por el roce de las superficies pleurales inflamadas, haciéndolas ásperas y crujientes con los movimientos respiratorios.
Roce de cuero nuevo. Carácter seco, superficial, aumenta con la presión. Regiones infraaxilares o basales.
No se modifican con la tos. Pueden ser palpables
Son de mayor duración y tonalidad mas baja que las crepitaciones.
EXAMEN FISICO PULMONAR
AUSCULTACION RUIDOS PULMONARES DISCONTINUOS Estertores Audibles a distancia Por acumulación de secreciones en los bronquios o al colapso y apertura alveolar. Según el diámetro del bronquio → Estertores de burbuja gruesa, mediana o fina (subcrepitante). Estertores crepitantes → alveolos (neumonía, IC, patología intersticial)
Estertores marginales o de decúbito → se percibe solo durante las primeras respiraciones, desaparecen con rapidez. (Crepitos distelectásicos)
EXAMEN FISICO PULMONAR
AUSCULTACION TRANSMISION DE LA VOZ
Pulmón Normal → filtra los sonidos de alta frecuencia (<300 Hz)
Pero transmite bien los de baja frecuencia (100-200 Hz)
Pulmón consolidado → transmite todos los sonido bien.
Derrame pleural→ reducen la transmisión de frecuencias por debajo de 200 Hz y aumentan aquellas sobre 400 Hz.
Lenguaje Normal → 300 Hz
Lenguaje “secreto”→ >400 Hz
EXAMEN FISICO PULMONAR
AUSCULTACION TRANSMISION DE LA VOZ Broncofonia
Al condensarse el pulmón las frecuencias altas se transmiten y la auscultación de la voz se hace comprensible
Mismo significado que la respiración soplante
Pectoriloquia → transmisión de la voz optima (“pecho que habla”)
EXAMEN FISICO PULMONAR
AUSCULTACION TRANSMISION DE LA VOZ Pectoroliquia áfona La voz cuchicheada, de frecuencia alta, normalmente no se transmite a través del pulmón.
Las cuerda vocales no oscilan y los sonidos son generados por el flujo aéreo en la tráquea, glotis y faringe.
Mismo significado que broncofonía y respiración soplante.
EXAMEN FISICO PULMONAR
AUSCULTACION TRANSMISION DE LA VOZ Egofonía La presencia de aire o liquido en la cavidad pleural produce reflexión de los sonidos. Delgada capa de liquido + pulmón colapsado → la voz llega hasta la pleura visceral.
Se pierden las frecuencias bajas. Tono tembloroso → Voz caprina
EXAMEN FISICO PULMONAR
AUSCULTACION TRANSMISION DE LA VOZ Anforofonia o voz anforica La voz adquiere un timbre metálico.
Se ausculta en el neumotorax y en cavidades pulmonares voluminosas.
EXAMEN FISICO PULMONAR
AUSCULTACION PROYECCION LOBULOS PULMONARES
EXAMEN FÍSICO SÍNDROMES PULMONARES
SINDROMES PUMONARES
SINDROMES PULMONARES
La combinación de alteraciones en:
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
Diversos síndromes físicos pulmonares.
SINDROMES PUMONARES
SINDROME DE CONDENSACION PULMONAR Parenquima pulmonar → Lleno de Aire → no se transmite bien el Ruido LT ni la voz.
Inflamacion o tumor → Aire → secreciones organizadas o masas tumorales → parénquima mas compacto y solido. Signos de este síndrome van a depender de la extensión y de la profundidad del foco de condensación.
Alcanza la superficie del pulmón
Volumen mayor a 6 cms de diámetro
Desde la superficie hasta los bronquios de 3mm por lo menos
SINDROMES PUMONARES
SINDROME DE CONDENSACION PULMONAR Disminución de la expansión torácica del lado comprometido. (sobretodo si es de lóbulo inferior y extensa). Disminución de la elasticidad y expansión. Aumento de las vibraciones vocales.
Matidez de la zona correspondiente.
Desaparición del MP. Respiración soplante Neumonía → crepitos los primeros días
Broncofonía. Pectoriloquia. Roces Pleurales (neumonía)
SINDROMES PUMONARES
SINDROME DE CONDENSACION PULMONAR sombra no homogenea de bordes poco nítidos con Broncograma aéreo Tamaño y densidad depende del lóbulo comprometido
SINDROMES PUMONARES
SINDROME DE DERRAME PLEURAL
Acumulación liquido en la cavidad pleural.
Pequeña, modiana o grande.
Libre o enquistado → signo del desnivel.
Trasudado → hidrotorax
Exudado serofibrinoso → pleuresia
Exudado purulento → Empiema
Sangre → hemotorax
Linfático → quilotorax
SINDROMES PUMONARES
SINDROME DE DERRAME PLEURAL
Abombamiento del HT correspondiente.
Disminución de la expansión respiratoria. Edema localizado → empiema pleural Fistulacion al exterior → empiema de necesidad.
Disminución de elasticidad y expansión.
Abolición de las VV (o marcadamente disminuidas).
SINDROMES PUMONARES
SINDROME DE DERRAME PLEURAL
Matidez intensa o hídrica. Percusion columna → Mate Limite superior desde la columna hasta la región axilar para luego descender hacia la cara anterior (curva de damoiseau) Discreta matidez triangular en el lado opuesto pegada a la columna (triangulo de Grocco)
Limite superior de la matidez forma con la columna vertebral el Angulo de Garland. Zona de hipersonoridad por encima del derrame en la región subclavicular (skodismo) → enfisema vicariante. Pleuresia izquierda → conserva sonoridad del espacio de Traube (inflamación de la serosa pleural eleva el diafragma) Hidrotorax → borra el espacio de traube Signo de desnivel → la altura del nivel disminuirá a la inclincacion del paciente. Si la matidez no se desplaza con los cambios de posición → derrame enquistado
SINDROMES PUMONARES
SINDROME DE DERRAME PLEURAL Al principio Roces pleurales. Una vez constituido el derrame desaparece el MP.
Soplo pleural o Soplo suave → en la parte alta del derrame, predominio espiratorio. Egofonia Pectoriloquia afona
SINDROMES PUMONARES
SINDROME DE DERRAME PLEURAL Sombra homogénea que ocupa la base correspondiente. Limite superior oblicuo hacia arriba y afuera.
SINDROMES PUMONARES
SINDROME DE DERRAME PLEURAL <300 cc → no son visibles en la rx corriente. Se pueden evidenciar en el decúbito lateral Derrame es muy voluminoso → desplazamiento de la tráquea y el mediastino hacia el lado opuesto.
SINDROMES PUMONARES
SINDROME DE ATELECTASIA PULMONAR
Significa expansión insuficiente En el adulto se reserva para el colapso pulmonar → ausencia de aire en una zona previamente aireada. Segmento, lóbulo o todo un pulmón. Por Obstrucción intrínseca ( secreciones espesas, cuerpos extraños o tumores intramurales) o por obstrucción extrinseca (compresión por ganglios tuberculosos o cancerosos) Bases pulmonares y el lóbulo medio derecho (síndrome del lóbulo medio)
SINDROMES PUMONARES
SINDROME DE ATELECTASIA PULMONAR
Disminución de la expansión torácica.
Retracción del HT correspondiente.
Disminución o abolición de las VV.
Matidez.
Abolición del MP y silencio respiratorio.
SINDROMES PUMONARES
SINDROME DE ATELECTASIA PULMONAR
Sombra del área colapsada
Elevación del diafragma
Estrechamiento de los espacios intercostales Desplazamiento de la tráquea y mediastino hacia el lado de la lesión.
SINDROMES PUMONARES
SINDROME DE NEUMOTORAX
Rotura pulmonar → Presencia anormal de aire en la cavidad pleural. Espontanea: bula enfisematosa. Traumatica: fractura costal, herida penetrante, biopsia pleural, etc. Neumotórax espontaneo masivo → dolor y disnea de inicio súbito.
SINDROMES PUMONARES
SINDROME DE NEUMOTORAX
Disminución de la expansión respiratoria.
Abombamiento del HT correspondiente.
Abolición de las VV.
Sonoridad aumentada o timpanismo
Silencio respiratorio o abolición del murmullo pulmonar.
SINDROMES PUMONARES
SINDROME DE NEUMOTORAX
Aumento de la claridad del hemitorax.
Ausencia del dibujo pulmonar
Pulmón colapsado aparece como una sombra homogenea adosada al hilo → muñón pulmonar. HT opuesto → aumento del dibujo pulmonar debido al desplazamiento hacia el pulmon sano.
SINDROMES PUMONARES
SINDROME DE HIDRONEUMOTORAX
Un neumotorax complicado de una cantidad mas o menos importante de liquido en la cavidad pleural.
Pus → pioneumotorax.
Sangre → hemoneumotorax.
Causas → neumotorax
SINDROMES PUMONARES
SINDROME DE HIDRONEUMOTORAX
Síndrome de neumotórax en la parte superior y síndrome de derrame pleural hacia la base. Limite superior del derrame es estrictamente horizontal y permanece de esa forma aunque el paciente se incline de un lado a otro.
Ausencia de MP.
SINDROMES PUMONARES
SINDROME DE HIDRONEUMOTORAX
Ausencia de dibujo pulmonar en la parte superior.
sombra densa y homogénea en la parte inferior.
Limite superior netamente horizontal.
SINDROMES PUMONARES
SINDROME ENFISEMATOSO Histopatológicamente → distensión de los espacios aéreos distales + destrucción de los tabiques alveolares. Aire residual aumentado y la elasticidad disminuida.
Asociado a bronquitis crónica y tabaquismo.
SINDROMES PUMONARES
SINDROME ENFISEMATOSO
Tórax en tonel o en inspiración permanente.
Angulo xifoideo obtuso.
Expansión y elasticidad pulmonar disminuidas.
VV disminuidas.
Sonoridad aumentada y acartonada.
Limites pulmonares descendidos.
Desaparición de la matidez cardiaca y hepática en la LMC (o descenso).
MP disminuido.
Espiración prolongada.
Roncus y sibilancias diseminadas según el compromiso bronquial o broncoespasmo.
SINDROMES PUMONARES
SINDROME ENFISEMATOSO
Aumento de la claridad pulmonar
Costillas mas horizontales
Espacios intercostales mas ensanchados
Diafragma descendido y aplanado
Silueta cardiaca se agranda, mas alargada y estrecha
SINDROMES PUMONARES
SINDROME DE OBSTRUCCION BRONQUIAL LOCALIZADA
No se asocia a atrapamiento de aire importante, por lo que no encontraremos signos habituales de hiperinsuflacion del torax. Sibilancia es única y puede adquirir el carácter de estridor.
Auscultar la tráquea → precisar mejor las caracteristicas del ruido.
SINDROMES PUMONARES
SINDROME DE OBSTRUCCION BRONQUIAL LOCALIZADA Vía aérea superior (extratoracica) Laringe, tráquea. Dificultad respiratoria fundamentalmente a la inspiración. Disnea sibilante Sibilancias y estridor inspiratorios. Tiraje y posición ortopneica.
Cuerpos extraños, crup diftericos, edema o espasmos laríngeos, tumores y epiglotitis.
SINDROMES PUMONARES
SINDROME DE OBSTRUCCION BRONQUIAL LOCALIZADA Vía aérea inferior (intratoracica)
La obstrucción es fundamentalmente a la espiración. Aunque puede ser de los dos tiempos respiratorios.
Cuerpos extraños, tumores, estenosis laríngeas postraqueostomia o intubaciones prolongadas, estenosis bronquiales.
SINDROMES PUMONARES
SINDROME DE OBSTRUCCION BRONQUIAL DIFUSA Asma → crisis aguda → posición ortopneica, disnea de predominio espiratorio, tos y sibilancias audibles a distancia. VV y expansión respiratoria estan disminuidas. Sonoridad es normal MP disminuido o ausente Respiración prolongada Sibilancias en ambas fases de la respiración y roncus diseminados Taquipnea, taquicardia e hipertensión sistólica. Uso de músculos accesorios, pulso paradójico.
SINDROMES PUMONARES
SINDROME DE OBSTRUCCION BRONQUIAL DIFUSA
EPOC → Obstrucción crónica del flujo aéreo secundario a una bronquitis crónica y/o enfisema.
Crepitaciones basales→ enfermedad avanzada. Al inicio de la inspiración y durante la espiración Hiperinsuflación pulmonar → Diafragma se aplana y su contracción prácticamente no modifica el diámetro longitudinal y tracciona centrípetamente sus inserciones costales →deprime el reborde costal inferior → signo de Hoover
SINDROMES PUMONARES
SINDROME DE OBSTRUCCION BRONQUIAL DIFUSA Blue Bloaters
Pink Puffer
Cianóticos
Disnea síntoma principal
Aspecto abogotados
No son expectoradores
Insuf respiratoria de forma precoz
Delgados
GSA normales
SINDROMES PUMONARES
SINDROME DE OBSTRUCCION BRONQUIAL DIFUSA
SINDROMES PUMONARES
SINDROME DE OBSTRUCCION DEL FLUJO AEREO
SINDROMES PUMONARES