AUSCULTACIÓN: RUIDOS CARDIACOS (ORIGEN, CARACTERÍSTICAS Y CRONOLOGÍA) Y SOPLOS CARDIACOS Equipo 3
Auscultación cardíaca • La mas importante y difícil de las técnicas en la exploración física. AREAS DE AUSCULTACIÓN: Zonas donde se perciben mejor los ruidos.
Focos de auscultación • Foco aórtico: segundo espacio intercostal derecho en el borde esternal derecho. • Foco pulmonar: segundo espacio intercostal izquierdo en el borde esternal izquierdo. • Foco tricúspide: cuarto espacio intercostal izquierdo en la parte inferior del borde esternal izquierdo. • Foco mitral: en el ápex cardiaco en el quinto espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular.
Maniobras de auscultación • Maniobra de Harvey: Px sentado inclinado el tórax hacia adelante. Magnifica los ruidos de las válvulas semilunares. • Maniobra de Pachón: Px acostado en decúbito lateral izquierdo. Magnifican los ruidos de la punta del corazón (mitral). • Maniobra de Rivero-Carvallo: px hace una inspiración profunda. Magnifica los ruidos del corazón derecho al aumentar el retorno venoso (v. aortica y tricuspídea) • Maniobra de Valsalva: inspiración profunda y después que el px puje o que intente botar el aire con la glotis cerrada. Facilita diferenciar los ruidos del corazón derecho. • Maniobra de Azoulay: px en cama o ancianos. Decúbito dorsal elevando miembros superiores e inferiores. Magnifica los ruidos del corazón izquierdo al aumentar el gasto cardiaco.
RUIDOS CARDIACOS Son ruidos cortos y bien definidos, que se provocan por el cierre de las válvulas cardiacas.
• Origen • El origen está en los fenómenos mecánicos de apertura y cierre de las válvulas cardíacas y las turbulencias producidas por los flujos de sangre circulante.
• Características o Intensidad: amplitud o altura de la onda o vibración. Es la fuerza con que los percibimos (sonoridad) • Fuerte (intenso) – suave (ligero) • Clasificación de graduación de la intensidad I-VI/VI o Tono: frecuencia = número de ciclos/segundo. • Determina su carácter agudo o grave • Alta frecuencia (agudo) • Baja frecuencia (graves) • Medios o Timbre: calidad del sonido. Diferencia entre dos tonos de igual frecuencia • Rudo • Rasposo • Soplante • Piante • Musical • Aspirativo
• Cronología o Momento del ciclo cardiaco en que sucede
Primer ruido cardiaco Origen
Cierre de las válvulas aurículo-ventricular (mitral y tricúspide)
Componentes
Dos (las válvulas mitral y tricúspide)
Referencia ECG
Con QRS (inicio rama descendente R)
Referencia clínica
Coincide con la onda del pulso
Características Intensidad Tono Timbre
Media, intenso Medio Suave «lub»
Cronología
Coincide con la contracción isovolumétrica
Posición del paciente preferible
Cualquier posición
Foco de auscultación
Todo el precordio (ápex)
Alteraciones
Aumenta intensidad Sx. De Lown-Ganon-Levine (PR corto) , estenosis mitral Disminuye intensidad bloqueo AV de primer grado (PR largo), estenosis mitral calcificada, Fenómeno de Wenckebach.
normal
http://library.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html
Variabilidad de ruido I • Fibrilación auricular o Llenado ventricular variable dependiendo de la duración de la diástole o Diástoles largas = llenado ventricular mayor = velocidad de cierre pequeña R1 apagado o Diástoles cortas = llenado ventricular menor = cierre mitral desde su máxima apertura R1 intenso
• Fibrilación auricular asociada a estenosis mitral o Comportamiento tipo I: R1 intenso – diástoles cortas; R1 apagado – diástoles largas estenosis mitral ligera. o Comportamiento tipo II: R1 apagado - diástoles cortas; R1 intenso – diástoles largas estenosis mitral apretada. o Comportamiento tipo III: R1 apagado – independiente de la diástole calcificación valvular impide mov. valvular.
• En la taquicardia ventricular con disociación AV o Los ventrículos laten a una frecuencia mayor que las aurículas las válvulas AV, tienen una posición de cierre distinto en cada latido al final de la diástole
Desdoblamiento de ruido I • • • •
Se cierra primero válvula mitral Después válvula tricúspide. La auscultación del ruido I se percibe como único. Condiciones más frecuentes de desdoblamiento. o Bloqueo completo de la rama derecha del haz de His • Se activa el VI (cierre mitral) y de manera muy tardía el VD (cierre tricúspide) amplio desdoblamiento del R1. o Enfermedad de Ebstein • El componente tricuspídeo del R1 aparece de manera tardía (carácter chasqueante) amplio desdoblammiento. o Chasquido protosistólico aórtico o pulmonar • Duplica el R1
Desdoblamiento del R1
Desdoblamiento del R1
Segundo ruido cardiaco Origen
Cierre de las válvulas aórtica y pulmonar
Componentes
Dos válvulas aórtica y pulmonar, juntas o separadas *
Referencia ECG
Al final de la onda T
Características Intensidad Tono Timbre
Media // Alto Suave «dub»
Cronología
Separa la protodiástole de la relajación isovolumétrica
Posición del paciente preferible
Sentado o en supino
Foco de auscultación
A2 en segundo espacio intercostal derecho P2 en segundo espacio intercostal izquierdo
normal
http://library.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html
Desdoblamiento del ruido II (fisiológico) INSPIRACIÓN Aumenta el retorno venoso
Aumenta llenado de la AD y VD
Eyección del Ventrículo es mayor
Tiempo en expulsarse es mayor
Disminuye el llenado de la AI y VI
Volumen eyección es menor
CIERRE AÓRTICO SE ANTICIPA
Disminuye el retorno venoso
Disminuye llenado de cav derechas
Disminuye el vol expulsado
Incrementa el llenado de la cav izq.
Volumen eyección es mayor
CIERRE AÓRTICO SE RETRASA
CIERRE PULMONAR SE RETRASA
ESPIRACIÓN Disminuye el tiempo de expulsión
CIERRE PULMONAR SE ANTICIPA
Durante insp R2 componentes separados
Desdoblamiento amplio del ruido II • Bloqueo completo de la rama derecha o Hace que el cierre tricúspideo aparezca tardíamente después del cierre de la mitral. o El cierre de la válvula pulmonar aparece mucho después del cierre aórtico. o AMPLIO DESDOBLAMIENTO DEL R1 Y R2 o R2 desdoblado en la espiración (+) e inspiración (++)
• Estenosis pulmonar o El vaciamiento del VD, se dificulta por la obstrucción. o La sístole VD prolongada RETRASA CIERRE DE LA PULMONAR o Estenosis pulmonar más apretada R2 más desdoblado.
Estenosis pulmonar
Desdoblamiento “fijo” del ruido II • La comunicación interauricular permite que los cambios que ocurren en la AD, se presenten en la AI. Al perder independencia hemodinámica las cámaras cardiacas funcionan como un todo. • El R2, está igualmente desdoblado en espiración como en inspiración. o Comunicación interauricular o Pxs con bloqueo completo de la rama derecha ICD
CIA
Desdoblamiento invertido o paradójico del ruido II • Estenosis aórtica grave o Prolongación del tiempo de la sístole ventricular izquierda RETRASO EN EL CIERRE AÓRTICO
• Bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His o Retraso en la activación del VI (fase expulsiva) RETRASO DEL CIERRE AÓRTICO
• Marcapasos con catéter-electrodo implantado en el VD o Activación retrasada y tardía del VI APERTURA DEL CIERRE AÓRTICO APARECE DESPUÉS DEL CIERRE PULMONAR.
• Grave insuficiencia ventricular izquierda o Falla contráctil, velocidad de contracción ventricular disminuye más tiempo en expulsar sangre hacia la aorta RETRASO EN EL CIERRE AÓRTICO.
Split R2
Ruido II único • Se presenta cuando: o Sólo existe una válvula semilunar. Pej: atresia pulmonar o Estenosis muy apretada de alguna de las válvulas sigmoideas. El cierra no se escucha y a la auscultación solo se nota el cierre de la válvula sana. Pej: Tetralogía de Fallot, estenosis pulmonar aislada. o Trasposición. La aorta traspuesta es anterior o más cercana a la pared torácica, de transmite de manera nítida. La pulmonar anormal posterior, no trasmite el cierre de las semilunares al precordio, (estenosis pulmonar) (+++). o Estenosis aórtica moderadamente apretada. El cierre de la válvula aórtica esta retrasado pero no lo suficiente como para sobrepasar al R2p.
Tercer ruido cardiaco Origen
Llenado ventricular rápido (después de la apertura de las válvulas mitral y tricúspide)
Referencia clínica
Diástole a 0.12 – 0.18 segundos del R2
Características Intensidad Tono Timbre
Baja Grave Suave
Cronología
Protodiástole (durante el inicio de la diástole)/ fase de llenado rápido
Posición del paciente preferible
En decúbito supino lateral izquierdo
Foco de auscultación
Ápex
R3
http://library.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html
Ruido III patológico • En dos situaciones: o Insuficiencia cardiaca (más habitual) o La comunicación interauricular (sangre venosa sistémica, que llega a la AD, se le suma una cantidad adicional de sangre que pasa por la comunicación anormal, causando hipovolemia).
R3 fisiológico en edad juvenil
R3 patológico en adultos
Cuarto ruido cardiaco Fenómeno del llenado ventricular: ventrículo rígido hipertrofia, isquemia, IC Origen
Eyección auricular forzada a un ventrículo distendido
Referencia ECG
Ligeramente después de la onda P (aprox. 0.15 seg)
Características Intensidad Tono Timbre
Bajo Grave Suave
Cronología
Última fase de la diástole, presístole o telediástole
Posición del paciente preferible
En supino o semilateral izquierdo
Foco de auscultación
Ápex
R4
http://library.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html
Desdoblamiento del ruido IV • Ruido de tres tiempos que desdobla el R1 • El R4 se ausculta en cardiopatías que presentan disminución de la distensibilidad miocárdica, por hipertrofia o por isquemia signo de IC. Ventrículo izquierdo
Ventrículo derecho
Hipertensión arterial
Hipertensión pulmonar
Estenosis aórtica
Estenosis pulmonar
Coartación aórtica Cardiopatía isquémica o Enfermedad de Ebstein • Ruidos de tres o cuatro tiempos, incluso hasta cinco tiempos (desdoblamiento de los ruidos normales, III y/o IV).
Ritmo cuádruple Origen
R1, R2, R3, y R4 se escuchan todo ellos por separado
Referencia clínica
Ruido de eyección aórtica igual que para R1 y R2; el sonido de eyección pulmonar aumenta con la espiración.
Características Intensidad Tono Timbre
-Bajo --
Cronología
--
Posición del paciente preferible
En supino lateral izquierdo
Foco de auscultación
Ápex
Efectos de la respiración
Aumenta con la inspiración
Galope de sumación (galope triple) Origen
Al fusionarse el galope auricular con el ventricular en un ruido mas intenso R3 y R4 se funden ante frecuencias cardiacas rápidas
Referencia clínica
Aumenta con la inspiración. Ruido de eyección aórtica igual que para R1 y R2; el sonido de eyección pulmonar aumenta con la espiración.
Características Intensidad Tono Timbre
Alta Bajo ---
Cronología
Presístole o protodiástole, mesodiástole
Posición del paciente preferible
En supino lateral izquierdo
Foco de auscultación
Ápex
Efectos en la auscultación
Aumenta con la inspiración
Ruidos de eyección Origen
Abertura de válvulas semilunares deformes
Componentes
Válvulas aórtica y pulmonar
Referencia clínica
Inmediatamente detrás de R1 (aprox. 0.07 segundos) Aumenta con la inspiración en la estenosis pulmonar Ruido de eyección aórtica igual que para R1 y R2; el sonido de eyección pulmonar aumenta con la espiración.
Características Intensidad Tono Timbre
-Alto ---
Cronología
Ruido de eyección aórtica que para R1 y R2; sonido de eyección pulmonar (protosístole)
Posición del paciente preferible
Sentado o en decúbito supino
Foco de auscultación
Segundo espacio intercostal derecho, segundo espacio intercostal izquierdo o ápex.
Efectos de la respiración
Aumenta con la inspiración en la estenosis pulmonar
Clic telesistólico
Clic sistólico Síndrome de Barlow o Prolapso Mitral Origen
Prolapso de una hoja de la válvula mitral
Componentes
Válvula mitral
Referencias clínicas
Aumenta con la inspiración Se produce al final de la sístole en estados de retorno venoso elevado (con piernas elevadas o en posición supina).
Características
Intensidad Tono Timbre
-Alto --
Cronología
Se produce al final de la sístole (telesístole)
Posición del paciente preferible
Sentado o en decúbito supino
Foco de auscultación
Ápex
Efectos de la respiración
Aumenta con la inspiración
Chasquido de apertura Origen
Retroceso abrupto de una válvula mitral o tricúspide estenóticas
Componentes
Válvulas aurículo-ventriculares
Referencia clínica
Sigue al R2 (0.08 – 0.10 segundos) Se puede confundir con R3 No influido por la inspiración
Características
Intensidad Tono Timbre
-Alto --
Cronología
Mesosistólico o telesistólico
Posición del paciente preferible
Cualquier posición
Foco de auscultación
Ápex
Efectos de la respiración
No influido por la inspiración
Soplos cardiacos • Fenómeno acústico producido por la conversión de un flujo laminar (normal) en un flujo turbulento (anormal) dentro de las cavidades cardiacas o grandes vasos. • El flujo se hace turbulento en presencia de estenosis o insuficiencias valvulares, o comunicaciones intracavitarias o vasculares anormales
Semiología de los soplos • Para interpretar el significado de un soplo se debe hacer una cuidadosa semiología del mismo. Características: o o o o o
Epicentro Sitio que ocupa el sopla en el ciclo cardiaco Intensidad Timbre Irradiaciones
Epicentro • Es el sitio donde se escucha con mayor intensidad. • Origen: • Foco aórtico • Foco pulmonar • Foco accesorio aórtico • Foco tricúspideo • Foco mitral • Mesocardio
Sitio que ocupa el soplo en el ciclo cardiaco • Puede ser: o Sistólico: entre R1 y R2 y ocupar la primera parte (protosistólico), su porción media (mesositólico) o su porción final (telesistólico). • Dos partes de la sístole: protomesosistólico o mesotelesistólico o completa (holosistólico). o Diastólico: entre R2 y R1 y ocupa partes de la diástole. o Continuo: ocupa todo el ciclo. o Sistólico-diastólico: ocupa sístole y diástole pero separadas por el II ruido.
Intensidad •
Volumen de sangre responsable de la turbulencia en el flujo sanguíneo o del gradiente tensional que causa dicha turbulencia.
• • • •
Grado 1: apenas audible Grado 2: poco intenso Grado 3: intenso y puede estar acompañado de Thrill o frémito Grado 4: soplo de máxima intensidad
• • • • • •
CLASIFICACIÓN DE LEVINE: Grado 1: soplo muy suave, difícil de oír, auscultar varios ciclos cardiacos. Grado 2: soplo suave, fácil de auscultar. Grado 3: soplo moderado, no acompañado de frémito. Grado 4: soplo intenso acompañado de frémito. Grado 5: soplo muy intenso auscultado con el solo contacto del borde del estetoscopio sobre el tórax. Grado 6: soplo tan intenso que puede oírse sin apoyar el estetoscopio.
•
Timbre • Rudos: de baja tonalidad o Obstrucciones valvulares (estenosis aortica o pulmonar, mitral o tricuspídea).
• Suaves: de mediana o alta tonalidad. o Insuficiencias valvulares
• Piante o musical: se acompaña de rupturas de un aparato valvular o perforación de una valva.
Irradiaciones • Se irradia hacia donde se dirige el flujo turbulento que lo genera. • Ejemplos: o Estenosis aortica irradia hacia los vasos del cuello y hueco supraesternal. o El de comunicación interventricular, hacia el borde derecho del esternón. o El de insuficiencia aórtica, hacia el ápex, a través del borde paraesternal izquierdo.
Clasificación • Sistólicos o Eyectivos o Regurgitantes
• Diastólicos o Regurgitantes o De llenado
Soplo de estenosis pulmonar Casi siempre es congénito • Soplo sistólico de eyección Mesosistólico • Epicentro: foco pulmonar
• Timbre: rudo • Irradiación: borde paraesternal izquierdo. NO SE IRRADIA A CUELLO • Intensidad: Frémito en segundo y tercer EIC izquierdo.
Estenosis pulmonar
Referencias bibliográficas • Guadalajara, J. (2008). Historia Clínica. Cardiología (6ta. Ed., pág. 27-63). México, D.F.: Méndez Editores • Jimenez, B. (2000). Auscultación cardiaca. Seminario Médico. 51 (2) (pág. 55-87). • Seidel, H., Ball, J., Dains, J. & Benedict, G. (2003).Corazón. Manual Mosby de Exploración física (5ta. Ed., pág. 414-461). Barcelona, España: Elsevier. • Duhagón, P. (2002) Soplos cardíacos. Arch Pedratr Urug 2002; 73(1): 22-25. Recuperado el 25 de agosto del 2012 de http://www.sup.org.uy/Archivos/pediatria73_1/expertos/exper tos.pdf • University of Utah. (2012). Pharmacology. Recuperado el 18 de agosto de 2012, de Animated Heart: http://library.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html