11 rev analesreumatologia by SORCOM

vol. 1 / nº 11

III SIMPOSIUM Madrid 18 de diciembre de 2010

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III Simposium de Ecografía en Reumatología

Deposito Legal: M-52044-2010 ISSN- En tramite Diseño y maquetación: Scientia Salus Impresión: 2M1 publicidad y comunicación. C/ Puerta de Abajo, 14. 28430 Alpedrete (Madrid)

III Simposium de Ecografía en Reumatología

Sumario

Comité Editorial.............................................................................................................. 6 Editorial Dr. Eugenio de Miguel..................................................................................................... 7 Dra. Ingrid Möller; Dr. David Bong; Dr. Jordi Palau; Dra. Mª Isabel Miguel Pérez; Dr. Iván Sáenz Navarro; Dr. Carlos González-Juanatey ....................................................... 8

Síndrome del canal radial: estudio ecográfico y correlación anatómica Dr. Jordi Palau ................................................................................................................ 9 Análisis ecográfico del riesgo cardiovascular en las enfermedades reumáticas Dr. Carlos Gonzalez-Juanatey....................................................................................... 10 Ultrasonografía en artritis reumatoide. ¿Es remisión todo lo que parece? Dra. Lucía Mayordomo González. ............................................................................... 13 Novedades de ecografía en entesitis Dr. Eduardo Rejón. ....................................................................................................... 14 Particularidades de la ecografía infantil Dra. Paz Collado Ramos............................................................................................... 15 El papel de la ecografía en la gota y la condrocalcinosis Dr. Emilio Filippucci. . ................................................................................................... 17 Buscando la optimización de las imágenes ecográficas Dr. Eugenio de Miguel. . ............................................................................................... 20 Estado actual de la ecografía en reumatología: revisión de la literatura 2009-2010. Dra. Tatiana Cobo Ibáñez. ........................................................................................... 22

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Comité Editorial Junta Directiva de la SORCOM

Presidente:

Vicepresidente:

Dra. Ana Mª Ortiz García

Tesorero:

Dr. Santos Castañeda Sanz

Secretaria General:

Dr. Juan Carlos López Robledillo

Dr. Eugenio de Miguel Mendieta

Vocales:

Dra. Raquel Almodóvar González

Dra. Carmen Barbadillo Mateos

Dra. Gema Díaz Moya

Dra. María Galindo Izquierdo

Dra. Teresa González Hernández

Dr. César Hernández García

Dra. Mercedes Jiménez Palop

Dra. Ana Pérez Gómez

Dra. Patricia Ricci Alberti

Dra. Virginia Villaverde García

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Editorial Acudimos de nuevo a nuestra cita del simposio de ecografía, el tercero en esta ocasión en la que esperamos de nuevo reunirnos y revisar diversos avances que se han producido en ecografía en los últimos años y pasar un día juntos, casi una fiesta de la ecografía. Como en las ediciones anteriores, la Sociedad de Reumatología de la Comunidad de Madrid se siente muy orgullosa de dar cobertura a la organización de esta reunión, de actualización y difusión del conocimiento, en uno de los campos en los que los reumatólogos de nuestra Comunidad son especialmente activos. En esta edición, hemos dado un mayor protagonismo a la ecoanatomía que tan buena aceptación tuvo en la edición anterior y en la que la Dra. Ingrid Moller se ha convertido en una gran experta, viene a este simpsoio con buena parte de su grupo con lo que podremos disfrutar de la gran calidad de sus presentaciones. Hemos querido también, profundizar en distintos aspectos relacionados con la ecografía ligada a las enfermedades reumáticas. En primer lugar como novedad damos cabida por primera vez a la utilidad que puede tener la ecografía en la valoración del riesgo cardiovascular y a introducirnos en conceptos de este campo que pretenden aumentar la expectativa de vida de nuestros pacientes, el Dr Juanatey con múltiples publicaciones sobre el tema nos hará participar de sus conocimientos. El Dr Filippucci que ya estuvo con nosotros en el primer Simposio, nos mostrará sus conocimientos en patología microcristalina y nos hará disfrutar con sus imágenes de una excelente calidad. Tendremos una mesa en la que por primera vez introducimos la ecografía infantil, de la que nos hablará la Dra. Collado, y en la misma mesa la Dra. Mayordomo nos revisará conceptos actualizados en ecografía aplicada a la artritis reumatoide y el Dr Rejón hará lo mismo contándonos lo último de la ecografía en las espondiloartritis un campo en el que estamos creciendo pero en el que todavía tenemos mucho que avanzar. Por la tarde, la Dra. Cobo ecografista y experta en análisis de la evidencia nos hará una extensa revisión de lo publicado en los últimos dos años en distintos campos de la ecografía reumatológica, no la dará tiempo a contárnoslo todo, pero nos deja una amplia bibliografía recogida en esta revista. A continuación, tendremos una ponencia más modesta pero práctica, en la que revisaremos como optimizar la resolución y adquisición de las imágenes con nuestros ecógrafos. Al finalizar tendremos una sesión de lectura con tele votación para comprobar el grado de fiabilidad que tenemos al ver distintas imágenes. Como siempre, hemos puesto mucha ilusión y horas de trabajo en este simposio y esperamos que los disfrutéis como en ediciones previas. Animaros, hacer mucha ecografía y participar en los grupos de trabajo. Un saludo en mi nombre, en el del comité científico y en el del comité organizador

Eugenio de Miguel Coordinador del Simposio

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Dra. Ingrid Möller; Dr. David Bong; Dr. Jordi Palau; Dra. Mª Isabel Miguel Pérez; Dr. Iván Sáenz Navarro; Dr. Carlos González-Juanatey

En ecografía músculoesquelética, la correcta adquisición y lectura de imágenes se basa en un buen conocimiento anatómico y de las alteraciones anatómicas que produce la enfermedad (fisiopatologico). El estudio ecográfico de las diferentes regiones anatómicas realizado en la sala de disección (el laboratorio de anatomía) se ha convertido en un elemento indispensable para interpretar correctamente las imágenes ecográficas y así incrementar nuestro nivel de conocimiento ecográfico. Independientemente de su utilización como patrón oro en estudios de validación de imagen, o en el entrenamiento de procedimientos guiados, el conocimiento detallado de la anatomía regional aporta un elemento de valor indiscutible para validar las imágenes observadas en ecografía y entender en muchas ocasiones las relaciones entre las distintas estructuras anatómicas. La Facultad de Medicina (Campus Casanova y Campus Bellvitge) de la Universidad de Barcelona consciente de las necesidades de los distintos profesionales que usan la ecografía como instrumento de trabajo diario, ha abordado a través de diferentes cursos la unión entre el estudio anatómico y ecográfico. Y así aborda estos aspectos con una sólida base científica de tal forma que ha convertido a estos estudios en parte del programa del doctorado Vamos a hablar de diferentes áreas/detalles anatómicos con sus correspondientes imágenes ecográficas que pueden crear confusión al reumatólogo cuando evalúa tanto enfermedades inflamatorias como degenerativas del aparato locomotor

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Síndrome del canal radial: estudio ecográfico y correlación anatómica Dr. Jordi Palau INTRODUCCIÓN El síndrome del canal radial es la neuropatía compresiva del nervio interóseo posterior (NIP) a nivel del codo. Se trata de la tercera neuropatía en frecuencia de la extremidad superior y pesar de haberse descrito en 1972 persisten hoy en día importantes controversias y el diagnóstico sigue siendo eminentemente clínico. La exploración ecográfica a aportado gran cantidad de información, no solo en cuanto al diagnóstico de la compresión sino de diferentes patrones que posteriormente se han correlacionado con los hallazgos quirúrgicos. Presentamos nuestra experiencia en base a una serie de 67 pacientes diagnosticados entre 2004-2010. FUNDAMENTOS ANATÓMO-PATOLÓGICOS El NIP es la rama motora del nervio radial. Una vez dividido en nervio radial, el NIP inicia un recorrido desde la región anterior de la articulación radio-humeral, rodeando lateralmente el cuello del radio hasta alcanzar la cara posterior de la membrana interósea para inervar los músculos extensores de mano y muñeca. En su recorrido discurre entre los fascículos superficial y profundo del musculo supinador en el llamado canal radial. La entrada del canal está delimitada por una banda fibrosa conocida como arcada de Frohse. A la salida existe otra banda fibrosa a la que nos referiremos como “arcada de salida”. Se describen diversas estructuras que podrían contribuir a la compresión del NIP (fibras del extensor carpi radialis brevis (ECRB), arcadas vasculares de Henry…). ESTUDIO ECOGRAFICO SISTEMATICO DEL CANAL RADIAL Se inicia el estudio del nervio radial a nivel del tronco común proximalmente al capitellum humeral. Se prosigue en “eje corto” y en sentido descendente para observar la división en la rama superficial y el NIP. Distalmente el NIP cruza por debajo de la arcada de Frohse, límite craneal del fascículo superficial del supinador, para discurrir entre los dos fascículos del supinador hasta la arcada de salida del fascículo superficial i que constituye su límite distal. Poco antes de la arcada de salida puede observarse la división del NIP en 2 a 4 ramos distales y que pueden seguirse a menudo hasta la cara posterior de la membrana interósea y sus grupos musculares. Evidentemente también debe realizarse la exploración en “eje largo” del nervio en todo su recorrido. CLASIFICACIÓN EN FUNCIÓN DE LOS HALLAZGOS ECOGRAFICOS Los hallazgos ecográficos clásicos de una neuropatía compresiva son el aumento de diámetro hipo ecoico y con pérdida de la estructura fascicular en su interior debido al edema intersticial que produce la dificultad de circulación intraneural. Sin embargo mucho antes de que los cambios histológicos se produzcan el nervio puede pasar un período de sufrimiento tisular que durará semanas o meses en función del grado de compresión y durante el cual sólo la clínica indicará la presencia de una compresión. Para ello la compresión selectiva del nervio en el punto de compresión bajo control ecográfico desencadenará la clínica de dolor característica. Esta exploración no ha resultado dolorosa en ningún sujeto sano (n=30). CLASIFICACIÓN PROPUESTA TIPO 0 o PRE-ECOGRÁFICO: Dolor a la compresión del nervio a nivel de arcada de Frohse o de la salida SIN cambios ecográficos. TIPO I: Dilatación hipo ecoica del NIP a su paso por la Arcada de Frohse. TIPO II: Dilatación hipo ecoica del NIP distal a la arcada de salida. TIPO III: Dilatación hipo ecoica del NIP en todo su recorrido desde la arcada de Froshe hasta la arcada de salida. Se supone una doble compresión (“double crush síndrome”) del NIP . CONCLUSIONES La ecografía es en nuestra opinión una prolongación o especialización de la exploración física en los pacientes con neuropatías compresivas y que esta desbancando en nuestra práctica clínica otras exploraciones de mucha menor sensibilidad-especificidad, mayor coste o dolorosas para el paciente.

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Análisis ecográfico del riesgo cardiovascular en las enfermedades reumáticas Dr. Carlos Gonzalez-Juanatey. Servicio de Cardiología, Hospital Xeral-Calde, Lugo. RESUMEN: Dentro de las enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas, sabemos que los pacientes con artritis reumatoide (AR) presentan una mayor mobilidad y mortalidad cardiovascular (CV) que la población de la misma edad y sexo, hecho que se ha relacionado con el desarrollo de un proceso de aterogénesis acelerada. Se ha estimado que el riesgo relativo de desarrollar un evento CV en pacientes con AR es de alrededor de dos veces comparado con personas de igual edad y sexo sin este proceso. Además, el incremento de eventos CV en pacientes con AR es independiente de la presencia de los factores tradicionales de riesgo CV. Entre las técnicas de imagen utilizadas para el estudio de la aterosclerosis subclínica es la ecografía carotídea de alta resolución una de las que mayor información nos permite obtener de forma no invasiva, reproducible, sin incomodidades para el paciente y con escaso consumo de tiempo en la práctica clínica habitual. Su valor para la estratificación del riesgo cardiovascular en diferentes poblaciones ha sido comprobado y recientes consensos (como el Consenso Mannheim) han estandarizado la técnica para el análisis del espesor íntima-media carotídeo a nivel de la arteria carótida común y la presencia de placas de ateroma carotídeas. Diferentes pruebas útiles para detectar aterosclerosis subclínica han confirmado ser válidas para confirmar la existencia de una aterogénesis acelerada en pacientes con AR. Un marcador sustitutivo de aterogénesis no invasivo útil en la AR es la determinación del espesor intima-media de la arteria carótida mediante ecografía de la arteria carótida común. Existen evidencias en la literatura que demuestran la presencia de aterosclerosis subclínica en pacientes con AR. En un reciente metaanálisis publicado en Semin Artritis Rheum por Van Sijl y colaboradores, que incluyó a 1.384 pacientes con AR confirmó el aumento de los valores del espesor íntima-media carotídeo frente a población control como expresión de un aumento de la aterosclerosis subclínica en estos pacientes. Nuestro grupo demostró la presencia de un espesor intima-media carotídeo anormalmente aumentado en una serie de pacientes con AR de larga evolución que no tenían factores tradicionales de riesgo clásico de aterogénesis ni historia de eventos CV comparados con una población control. Además observamos que en estos pacientes sin factores tradicionales de riesgo CV existía una mayor incidencia de placas de ateroma a nivel carotídeo que se correlacionaba con una mayor duración de la enfermedad y con la presencia de manifestaciones extraarticulares de este proceso. También se comprobó que valores persistentemente elevados de proteína C reactiva se asociaban con un mayor espesor intima-media carotídeo en pacientes con AR de larga evolución. Finalmente, se ha establecido una relación pronóstica entre la presencia de atherosclerosis subclínica a nivel carotídeo y los eventos CV y la mortalidad a largo plazo en pacientes con AR. Así, se confirmo en un estudio de seguimiento de 5 años que la determinación del espesor íntima-media carotídeo tenia un alto valor predictivo ya que determinación de espesor intima-media carótida superiores a 0,90 mm establecían un alto riesgo de eventos CV en el seguimiento de estos pacientes. Por lo tanto, la utilización de la ecografía carotídea para la estratificación del riesgo CV de forma complementaria a la estimada en base a los factores de riesgo CV clásicos en los pacientes con AR nos permite en este momento un abordaje del riesgo cardiovascular de forma más precisa para la prevención de los eventos cardiovasculares en esta población de pacientes con enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas con un perfil de riesgo cardiovascular elevado. El establecimiento de guías clínicas para el manejo del riesgo CV en estos pacientes permitirá un nuevo abordaje clínico integral de esta enfermedad para mejorar el pronostico y la mortalidad CV.

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Ultrasonografía en artritis reumatoide. ¿Es remisión todo lo que parece? Dra. Lucía Mayordomo González. S. Reumatología. Hospital Universitario Valme. Sevilla. Profesora Escuela Ecografía de la Sociedad Española de Reumatología. Los recientes avances terapéuticos en artritis reumatoide, con la aparición de nuevos fármacos biológicos cada vez más eficaces han hecho posible conseguir un mayor número de pacientes en situación de remisión clínica. Al mismo tiempo el desarrollo cada vez mayor de técnicas de imagen como la ecografía de alta resolución o la resonancia magnética con gadolinio nos han permitido ahondar en el estudio de la morfología de la inflamación y la lesión estructural, obteniendo un registro objetivo y comparable a lo largo del tiempo del estado de la articulación. La accesibilidad de la ecografía la hace una herramienta muy útil en la consulta diaria del reumatólogo, en una patología inflamatoria articular tan prevalente como la artritis reumatoide. Decidir si un paciente está en remisión mantenida o continúa en actividad es de gran relevancia porque nos lleva a tomar decisiones importantes con respecto al manejo terapéutico, desde la reducción de dosis de un DMARD clásico o de un fármaco biológico en caso de remisión hasta el cambio o adición de un nuevo fármaco en caso de persistencia de actividad. Esto es especialmente importante en estos momentos en que el sistema sanitario desea optimizar al máximo los recursos encontrando el mejor equilibrio coste/beneficio. Los reumatólogos se han esforzado en encontrar instrumentos de medida que les permitieran decidir que pacientes han respondido adecuadamente y cuales no, en este sentido se han desarrollado los diferentes índices compuestos (ACR, DAS28, SDAI). La ecografía ha demostrado su utilidad para el estudio de la inflamación en artritis reumatoide y su sensibilidad al cambio. La detección de sinovitis subclínica por ecografía es frecuente en pacientes con artritis(1). La ecografía ha demostrado la presencia de sinovitis significativa en pacientes que recibían tratamiento con DMARDs y se encontraban en situación de remisión clínica(2). Además, esta sinovitis subclínica podría ser el origen de deterioro estructural continuado en pacientes con artritis reumatoide en situación de remisión clínica, multiplicando la probabilidad de lesión en las articulaciones con presencia de aumento de señal doppler intrasinovial(3). La ecografía puede ayudar a aumentar la precisión en la búsqueda de índices objetivos, que aproximen con la mayor cercanía la situación de remisión, entendida como cese de actividad inflamatoria. En este sentido parece que algunos índices clínicos reflejarían con mayor precisión la remisión que otros(4). Un paciente en remisión con presencia de sinovitis y aumento de señal doppler articular en la ecografia debe hacernos pensar que puede estar en riesgo de progresión estructural. DMARD: Disease-modifying antirheumatic drug. REFERENCIAS: 1. Wakefield RJ et al Ann Rheum Dis 2004; 63: 382-385 2. Brown Ak et al Artritis Rheum 2006:54(12):3761-73 3. Brown AK, Conaghan PG et al. Arthritis Rheum 2008:58(10):2958-2967. 4. Balsa A, De Miguel E et al.. Rheumatology (Oxford) 2010: 49 ($): 683-90.

Figura 1. Ecografia de alta resolución de carpo en artritis reumatoide.. Sinovitis con señal power doppler grado III.

Figura 2. Ecografia de alta resolución MCF en artritis reumatoide. Erosión en cbeza de metacarpiano.. Sinovitis y señal doppler intra-erosión.

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Novedades de ecografía en entesitis Dr. Eduardo Rejón

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Particularidades de la ecografía infantil Dra. Paz Collado Ramos

La ecografía de alta resolución es una técnica de imagen que ha despertado un creciente interés entre los reumatólogos pediatras. Las principales ventajas de esta técnica de imagen -inocua, rápida y accesible- la han convertido en una herramienta clave para el diagnóstico y seguimiento terapéutico de enfermedades reumatológicas en la población adulta1. Sin embargo, su aplicación e interpretación en la población infantil, a veces, no resulta tan sencilla. La ecográfica infantil muestra algunas particularidades que deben ser consideradas al estudiar la articulación en el niño2. La imagen ecográfica del niño, principalmente en sus edades más tempranas, podría ser descrita como el “negativo” de la imagen del adulto (figura 1). El cartílago hialino, el principal componente de la articulación infantil, es el responsable de la primera particularidad y representa la principal diferencia respecto al adulto. Íntimamente relacionado con ello, la presencia de vasos epifisarios nutricios constituye la segunda particularidad. Por último, el dinamismo cambiante de la imagen ecográfica infantil, como consecuencia del crecimiento normal, representaría la tercera particularidad3. Principalmente estas tres, junto con otras particularidades menores de la ecografía infantil, han condicionado un desarrollo más lento en el campo de la investigación. Actualmente, el plan de investigación a desarrollar sobre la población infantil engloba diferentes aspectos. Desde estudios puramente descriptivos de la morfología articular infantil, hasta estudios que permitan demostrar la validez de la técnica ecográfica como prueba diagnóstica en enfermedades reumáticas infantiles4. Al igual que en radiología, el conocimiento de la normalidad anatómica respecto a la edad de maduración ósea y la determinación de valores de referencia, constituyen un buen punto de partida, sobre el que algunos autores han empezado a trabajar. Otros puntos recogidos en la actual agenda de investigación son identificar y definir de forma homogénea los hallazgos ecográficos infantiles encontrados tanto en la población sana como enferma. Así como, valorar si los sistemas de medida existentes (tanto en escala de grises como con Doppler) para la población adulta permiten clasificar pacientes con artritis idiopática juvenil, considerando que esta patología es el principal ámbito de aplicación en práctica clínica. BIBLIOGRAFÍA 1. Karim Z, Wakefield RJ, Conaghan PG, et al. The impact of ultrasonography on diagnosis and management of patients with musculoskeletal conditions. Arthritis Rheum. 2001;44:2932–2933. 2. Jousse-Jolin S, Collado P. Ultrasound in Paediatrics. En Wakefield RJ, D’Agostino MA, editors. Essential Applications of Ultrasound in Rheumatology, 1st Edition. Philadelphia 2010, SAUNDERS. Elsevier, pp 207-210. 3. Varich LJ, Laor T, Jaramillo D. Normal maturation of the distal femoral epiphyseal cartilage: Age-related changes at MR imaging. Radiology 2000;214:705-9 4. Karmazyn B, Bowyer SL, Schidt KM, Ballinger SH, Buckwalter K, Beam TT, Ying J. US findings of metacarpophalangeal joints in children with idiopathic juvenile arthritis. Pediatr Radiol 2007; 37:475–482

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Figura 1. Ecografía del codo sano. Corte longitudinal. Receso anterior de articulación cóndilo humeral-radio.

Figura 2. Sinovitis de cadera. Corte longitudinal. Receso anterior de articulación cóndilo-femoral. Se objetiva claramente la diferencia entre derrame sinovial y la epífisis cartilaginosa de la cabeza femoral.

Figura 3. Ecografía de una rodilla sana. Corte longitudinal. Se objetiva una señal Doppler a nivel del cartílago epifisario del cóndilo femoral, que se corresponde con un vaso nutricio.

Figura 4. Artritis de tobillo. Corte longitudinal. Receso anterior de articulación tibio-astragalina. Hipertrofia sinovial con señal power-Doppler sobre la sinovial.

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El papel de la ecografía en la gota y la condrocalcinosis Dr. Emilio Filippucci. Clínica Reumatológica. Università Politecnica delle Marche. Ancona - Italia Las artritis microcristalinas son un grupo heterogéneo de enfermedades que se caracterizan por depósitos intra y/o periarticulares de microcristales, siendo los de urato monosódico y de pirofosfato cálcico deshidratado los más frecuentes(1,2). En esta última década existen evidencias considerables a favor de la sensibilidad de la ecografía en la identificación de la inflamación de los tejidos blandos; la mayoría de los estudios se ha desarrollado en pacientes con artritis reumatoide(3-5). Más recientemente, algunos estudios han investigado el potencial de la ecografía en la identificación de los depósitos de cristales en pacientes con gota y condrocalcinosis(6-22). La inflamación de los tejidos blandos debida a depósitos cristalinos lleva a diferentes hallazgos ecográficos. Éstos pueden dividirse a grosso modo en dos grupos principales, los aspecíficos que detectan inflamación y los que sugieren la presencia de depósitos cristalinos. En esta ponencia se presentan los principales hallazgos detectables por ecografía con equipos de última generación en pacientes con gota y enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico deshidratado. CARTÍLAGO HIALINO En el sujeto sano el cartílago hialino aparece como un sutil estrato homogéneamente anecoico delimitado por dos márgenes hiperecoicos nítidos, regulares y contínuos (Figura 1A). El margen superficial es más sutil que el margen más profundo y su visualización requiere una dirección del haz de ultrasonidos perpendicular a la superficie del cartílago. En pacientes con gota los depósitos de cristales de urato monosódico en la superficie del cartílago aumentan la ecogenicidad del margen superficial y hacen que su visualización sea independiente de la dirección del haz de ultrasonidos (Figura 1B). La adherencia de los cristales de urato monosódico al cartílago puede ser focal o difusa y su confirmación puede ser obtenida gracias a la evaluación durante los movimientos de flexión-extensión de la articulación. En pacientes con enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico deshidratado, la distribución de los depósitos de cristales en el cartílago hialino es diferente. Los cristales de pirofosfato cálcico deshidratado se encuentran en el interior del cartílago y su reflejo brillante hace su identificación relativamente fácil incluso en agregados de tamaño muy pequeño. Éstos pueden ser detectados en el interior de la sustancia del cartílago hialino de diferentes áreas anatómicas, incluyendo los cóndilos femorales y las cabezas metacarpales (Figura 2A). Cuando el haz de ultrasonidos choca con los pequeños agregados de cristales produce ecos que los hacen bien visibles incluso en los más bajos niveles de ganancia. Los depósitos de cristales de pirofosfato cálcico deshidratado normalmente no presentan la suficiente compactabilidad para generar una sombra acústica posterior, permitiendo la visualización del perfil cortical del hueso subcondral. FIBROCARTÍLAGO La apariencia normal ecográfica del fibrocartílago es un punteado ecogénico. A este nivel los depósitos de cristales de pirofosfato cálcico deshidratado se muestran como agregados hiperecoicos amorfos y la confirmación de su exacta localización en el fibrocatílago se puede obtener a través de un examen dinámico de la articulación. Estos agregados pueden ser identificados en los meniscos de la rodilla (Figura 2B) y en el ligamento triangular de la muñeca. En la mayoría de los casos hay una correlación entre la apariencia de estos depósitos de cristales en la radiografía y en la ecografía. A veces, incluso pequeños depósitos de cristales de pirofosfato cálcico deshidratado pueden ser detectados por la ecografía cuando en la radiografía es aparentemente normal. TENDÓN Los depósitos de cristales de urato monosódico intratendinosos presentan diferentes apariencias en ecografía dependiendo del tamaño y de la duración de la enfermedad. Los microdepósitos que se pueden observar en pacientes asintomáticos aparecen generalmente como densidades hiperecoicas de forma ovoidal. Estos depósitos mantienen su alta ecogeneidad incluso con diferentes direcciones del haz de ultrasonidos y al más bajo nivel de ganancia. La respuesta inflamatoria inducida por estos depósitos genera un pequeño “halo” hipoecoico y un nivel variable de se-

III Simposium de Ecografía en Reumatología ñal Doppler que se detecta aún más alrededor de los tofos. La ecotextura fibrilar normal de los tendones puede ser trastornada por la presencia de depósitos tofáceos intratendinosos que aparecen como material hipoecoico con la presencia ocasional de puntos hiperecoicos. Los tofos intratendinosos de larga duración aparecen como bandas hiperecoicas que pueden generar una sombra acústica de acuerdo con su tamaño y densidad. Los cristales de pirofosfato cálcico deshidratado intratendinosos aparecen como puntos hiperecoicos lineales o bandas en el interior de la ecotextura fibrilar de los tendones. La calcificación de los tendones en la enfermedad por deposición de cristales de pirofosfato cálcico deshidratado puede ser lineal y amplia y puede generar una sombra acústica. HUESO En la gota crónica no es raro encontrar erosiones en el hueso y presentan muchas semejanzas a las detectables en la artritis reumatoide. Un área muy común para buscar las erosiones del hueso, en pacientes con gota, es el aspecto medial de la primera cabeza metatarsiana(13). Erosiones óseas debidas a los depósitos tofáceos son fácilmente detectables cuando el depósito es menos compacto y permite la penetración del haz de ultrasonido. CONCLUSIÓN Ambos agregados cristalinos, sean los de urato monosódico como los de pirofosfato cálcico deshidratado se pueden claramente detectar con la ecografía a nivel de diferentes regiones anatómicas y tejidos. La gama de las características ecográficas de los depósitos de uratos monosódico varía desde puntos hiperecoicos de varios tamaños sin sombras acústicas posteriores hasta tofos densos que impiden el avance del haz de ultrasonidos. La distribución topográfica de los depósitos de cristales de pirofosfato cálcico es el elemento fundamental para su identificación(7-20). La facilidad de visualización de agregados cristalinos incluso de los más pequeños en la gota y en la enfermedad por cristales de pirofosfato cálcico hace de la ecografía un prometedora herramienta en el diagnóstico en particular en el marco de artritis inflamatoria aguda, especialmente cuando otras modalidades de imagen resultan ser negativas o no disponibles. Además la ecografía permite la aspiración de pequeñas cantidades de líquido del interior de la articulación y a nivel periarticular. El papel diagnóstico de la ecografía va claramente en aumento gracias al porcentaje de éxito en la aspiración especialmente cuando se detecta un pequeña cantidad de fluido. Hasta la fecha la mayor parte de los estudios que evalúan el papel de la ecografía en las artropatías cristalinas no han usado la última generación de equipos ecográficos y se han concentrado principalmente en conclusiones patológicas basadas en un número relativamente pequeño de pacientes. Las imágenes muestran lo que hemos adquirido con los más modernos equipos de ecografía de alta calidad y las conclusiones nos dicen que no pueden ser tan fácilmente detectables con equipos ecográficos de menor calidad. Futuros estudios en artropatías cristalinas deberían utilizar equipos ecográficos de alta calidad especialmente para investigar los nexos entre la enfermedad por cristales de pirofosfato cálcico deshidratado y la osteoartritis, para el potencial monitoreo de la terapia contra la gota y para confirmar las diferentes apariencias en ecografía de los cristales de urato monosódico y de pirofosfato cálcico deshidratado en el cartílago articular. BIBLIOGRAFÍA 1. Wallace SL, Robinson H, Masi, et al. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout. Arthritis Rheum 1977;20: 895-900. 2. Ryan LM, McCarty DJ. Calcium pyrophosphate crystal deposition disease: pseudo-gout and articular chondrocalcinosis. In: McCarty DJ, Koopman WJ, editors. Arthritis and allied conditions, 12th ed. Philadelphia: Lea and Febiger; 1993:1835-1855. 3. Filippucci E, Iagnocco A, Meenagh G, et al. Ultrasound imaging for the rheumatologist VII. Ultrasound imaging in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 2007;25: 5-10. 4. Wakefield RJ, Green MJ, Marzo-Ortega H, et al. Should oligoarthritis be reclassified? Ultrasound reveals a high prevalence of subclinical disease. Ann Rheum Dis 2004;63: 382-385. 5. Naredo E, Bonilla G, Gamero F, et al. Assessment of inflammatory activity in rheumatoid arthritis: a comparative study of clinical evaluation with grey scale and power Doppler ultrasonography. Ann Rheum Dis 2005;64: 375-381. 6. Grassi W, Meenagh G, Pascual E, et al. “Crystal clear”-sonographic assessment of gout and calcium pyrophosphate deposition disease. Semin Arthritis Rheum 2006;36: 197-202. 7. Filippucci E, Gutierrez M, Georgescu D, et al. Hyaline cartilage involvement in patients with gout and calcium pyrophosphate deposition disease. 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Figura 1. Sujeto sano. Mano. Corte longitudinal dorsal de la cabeza metacarpiana (m). A. Aspecto normal del cartílago hialino. B. Gota. Aumento de la ecogenicidad del margen superficial debido a depósitos de urato monosódicos.

Figura 2. Enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico. Rodilla. A. Corte longitudinal suprarotuliano. Múltiples depósitos en el cartílago hialino. B. Corte longitudinal lateral. Calcificación del menisco lateral. f = fémur; t = tibia; r = rótula.

III Simposium de Ecografía en Reumatología

Buscando la optimización de las imágenes ecográficas Dr. Eugenio de Miguel. Servicio de Reumatología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Durante los últimos diez años son muchos los servicios de nuestro país que han incorporado la ecografía a la práctica clínica. Hemos participado en cursos de la escuela de ecografía en sus distintos niveles y hemos asistido a congresos, simposios y diversas ofertas de formación. Todo ello ha hecho que la ecografía en reumatología vaya teniendo un cierto prestigio de calidad, aunque para que esto sea real necesitamos aumentar nuestro conocimiento y trabajar de forma óptima y estandarizada. No obstante todos los días mejoramos nuestro conocimiento. El objetivo de esta ponencia es aumentar la calidad de las imágenes que adquirimos en nuestro equipo aprendiendo las distintas opciones que ofrece el teclado de nuestras máquinas para optimizarlas. Una imagen de calidad ofrece una mayor facilidad para el diagnóstico y una imagen optimizada o conseguida en las condiciones ideales constituye a veces la diferencia entre un diagnóstico correcto o incorrecto. Parte de la información será conocida por algunos de los asistentes, otras veces será conocida, pero no siempre utilizada y en otras ocasiones nos ofrecerá nuevas perspectivas que nos permitirá mejorar nuestra ecografía. El objetivo es pasar de utilizar el ecógrafo en un modo de preselección automática o un modo manual. Lo primero generalmente es correcto, pero como podréis comprobar lo segundo nos acercará a la excelencia. Durante la presentación revisaremos las diversas opciones y conceptos que nos ofrecen los equipos en escala de grises y Doppler. En escala de grises trabajaremos con los conceptos de frecuencia, profundidad, focos, ganancia, rango dinámico, etc., con ejemplos que nos permitan apreciar la diferencia entre el uso de unos parámetros u otros. En modo Doppler repasaremos también las distintas opciones que se nos ofrecen, Doppler energía (power Doppler), Doppler color y Doppler pulsado. En modo Doppler los parámetros mas importantes que tenemos que manejar en nuestros equipos son frecuencia y ganancia Doppler (distintos de la de escala de grises), PRF y filtro de pared, focos, tamaño de la caja, orientación y posición. Algunos otros datos sobre la optimización de la captura de las imágenes así como ejemplos de estas distintas opciones se comentarán para ver las diferencias entre la utilización de unos parámetros u otros. Finalmente se comentarán otras características técnicas que pueden alterar los resultados finales de la exploración ecográfica.

III Simposium de Ecografía en Reumatología

Estado actual de la ecografía en reumatología: revisión de la literatura 2009-2010. Dra. Tatiana Cobo Ibáñez. Hospital Infanta Sofía. Madrid. RESUMEN Y BIBLIOGRAFÍA. Con el objeto de conocer el estado actual de la ecografía en Reumatología se realizó una estrategia de búsqueda en PubMed del 1-1-2009 al 07-12-2010. Se seleccionaron todos los estudios relacionados con el uso de la ecografía en patología reumática. Se realizó una primera revisión por título seguida de una segunda revisión por resumen. Aunque en principio no se restringió por tipo de estudio, posteriormente se excluyeron las editoriales, los casos, o las revisiones no sistemáticas. La estrategia de búsqueda proporcionó 1825 referencias, cumpliendo los criterios de selección 214. Europa (64,9%) es el continente que más referencias aporta, seguido de Asia (12,1%) y América (11,21%). Italia (20,56%), Reino Unido (9.34%), España (9,34%), y Francia (5,6%) son los países que más contribuyen en las referencias de Europa. Existe diversidad en las patologías reumáticas analizadas, pero la Artritis Reumatoide es la más frecuente (>50%). También destaca el importante número de publicaciones sobre riego cardiovascular en diferentes enfermedades reumáticas (>15%), principalmente en la Artritis Reumatoide y Lupus Eritematoso Sistémico. A continuación se adjuntan las referencias distribuidas según patologías y de fecha más actual a más antigua. Algunas de las referencias no se han publicado todavía por lo que sólo se puede acceder a ellas “on line”. En la presentación se comentarán las que pueden ser más significativas. BIBLIOGRAFÍA: Artritis Reumatoide y relacionados:

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III Simposium de Ecografía en Reumatología Espondiloartritis incluyendo Artritis Psoriásica:

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Lupus eritemaso Sistémico:

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III Simposium de Ecografía en Reumatología