Kan prøver til trombocytfunktionsanalyser og ROTEM sendes med rørpost?

Af: Peter H. Nissen, biokemiker, lektor, ph.d. Anne-Mette Hvas, overlæge, professor, ph.d. Forskningsenhed for Trombose og Hæmostase, Blodprøver og Biokemi, Aarhus Universitetshospital

Ved akut blødning er et hurtigt svar afgørende for, at laboratorieanalyser kan understøtte og guide behandlingen af blødning. Anvendelse af rørpost kan nedsætte transporttiden og dermed svartiden. Det er dog ikke alle analyser, der kan overleve en tur i rørposten.

I forbindelse med kritisk blødning kan det være af stor værdi at vide, om trombocytternes funktion er intakt,og om patienten er i trombocythæmende behandling, og blødningen derfor kan skyldes en resteffekt af ADP hæmmende behandling (f.eks. clopidogrel) eller acetylsalicylsyre (f.eks. hjertemagnyl).

ROTEM® (rotational thromboelastometry), som er en hyppigt anvendt fuldblodsanalyse, kan ikke afsløre nedsat trombocytfunktion. Derfor skal der benyttes andre analysemetoder til at undersøge trombocytternes funktion. Eksempler på disse er Multiplate udstyret, der i en årrække har været det foretrukne udstyr til fuldblodsaggregationsanalyse på flere laboratorier i Danmark.

Ved ROTEM®-analysen måles en række karakteristika, herunder hvor lang tid der går, indtil koaglet dannes, hvor hurtig udviklingen af koagulationen forløber og koaglets styrke. Under analysen fremstilles en dynamisk visualisering af koageldannelsen, som man kan handle på efter ca. 10 minutter.

For få år siden kom platelet modulet på det internationale marked. Det er et modul, der kan tilkobles ROTEM® udstyret, og som ved impedansaggregometri er markedsført til at kunne afsløre eventuel resteffekt af trombocythæmmende behandling.

ROTEM® platelet udstyret markedsføres som et patientnært udstyr, der eksempelvis kan placeres på hospitalets intensivafsnit, så analysen kan sættes op dér, og den dynamiske visualisering kan følges på apparatets skærm tæt ved patienten. Placering af analyseudstyr på en klinisk afdeling er dog ikke altid en organisatorisk fordel på danske hospitaler, hvor laboratoriet har bedre forudsætninger for at tage ansvaret for vedligeholdelse, kvalitetssikring og analysering på et analyseudstyr som ROTEM® platelet. På Aarhus Universitetshospital har vi siden 2008 haft ROTEM® udstyr placeret på Blodprøver og Biokemi med mulighed for, at den kliniske afdeling, der har rekvireret prøven, kan følge en grafisk præsentation af ROTEM®-analysens udvikling fra en

skærm på operations- eller traumestuen eller fra intensivafsnittet. Prøven håndteres typisk som en livsvigtig prøve, der transporteres hurtigst muligt fra den kliniske afdeling til laboratoriet, hvor analysering straks igangsættes.

I forbindelse med udflytning til det nye Aarhus Universitetshospital, hvor der er installeret et omfattende rørpostsystem, besluttede vi at undersøge, om prøver til ROTEM® platelet analyse kunne sendes med rørpost for derved at reducere tiden fra prøvetagning til start på analysering [1].

Vi tog prøver fra 21 raske personer (10 kvinder og 11 mænd i alderen 26 – 62 år). Der blev taget 2 prøver på hver person, hvoraf den ene blev transporteret manuelt ca. 600 meter på cykel, og den anden blev sendt med Sumetzberger rørpostsystem i alt 855 meter med en hastighed på 3,7 meter i sekundet. Prøverne blev analyseret på ROTEM® platelet udstyr på slutdestinationen ved brug af standardard-reagenserne ARATEM og ADPTEM for trombocytfunktionsanalyserne målt med aggregometri på platelet modulet og EXTEM, INTEM og FIBTEM for tromboelastometri analyserne målt på ROTEM® udstyret.

På baggrund af disse resultater beregnede vi, om der var forskel mellem manuel transport og transport i rørpost. Vi korrigerede for multipel testning ved brug af Bonferroni korrektion [1].

For alle undersøgte parametre faldt middel- (eller median-) værdierne indenfor referenceintervallerne [2, 3], både for prøver transporteret manuelt og prøver sendt med rørpost.

De to trombocytfunktionsanalyser ARATEM og ADPTEM viste ingen statistisk signifikant forskel ved sammenligning af manuel transport versus rørpost transport. Af Bland-Altman plots i figur 1 fremgår det, at der blev fundet en bias på 1,2% for ARATEM og 5,6% for ADPTEM svarende til, at prøver, der har været sendt med rørpost, havde marginalt højere aggregation målt med ROTEM® platelet.

Tre ud af 16 undersøgte ROTEM®-parametre viste statistisk signifikant forskel mellem manuel transport og transport med rørpost. Eksempelvis var resultaterne for INTEM Clotting Time (CT) og Maximum Clot Firmness (MCF) lavere efter forsendelse med rørpost sammenlignet med manuel transport på cykel.

Resultaterne fra en systematisk litteraturgennemgang fra 2018 [4] viser modstridende resultater for trombocytfunktionsanalyser; nogle studier viste betydende påvirkning af resultatet på prøver sendt med rørpost, mens andre studier klonkluderede, at der ikke var forskel på resultatet afhængigt at om prøver blev transporteret manuelt eller sendt med rørpost. For ROTEM®analysen kunne flere studier påvise små forskelle på flere forskellige parametre, og at både acceleration og hastigheden, hvormed prøven transporteres i rørpostsystemet, samt transportdistancen har betydning for flere ROTEM®-parametre. Særligt den distance prøven transporteres med i rørpostsystemet viste sig i et studie af Aamann og kolleger at have betydning og reducerede værdien af især CT og MCF parametre [5].

Vi fandt, at transport med rørpost ikke påvirker resultatet af de to trombocytfunktionsanalyser ARATEM og ADPTEM målt på ROTEM® platelet. For ROTEM®-analysen observerede vi i vores studie, at transport med rørpost resulterede i en kortere CT, sammenlignet

med manuel transport. En kortere CT repræsenterer en kortere tid til aktivering af koagulationen og indikerer dermed en øget koagulationsaktivitet. Modsat tyder en reduceret MCF-værdi på nedsat koagelstyrke. Samlet set tyder dette på, at resultatet ikke repræsenterer en systematisk effekt på koagulationssystemet, og at det formentlig ikke har kliniske betydning.

Alt i alt tyder litteraturen og vores studie på, at forsendelse med rørpost er acceptabelt for de to undersøgte trombocytfunktionsanalyser, mens rørpost transport kan medføre en beskeden påvirkning af resultaterne fra ROTEM®-analysen, men at dette næppe vil have klinisk betydning. På baggrund af dette har vi samlet set vurderet, at prøver til ROTEM® platelet analyse kan sendes med rørpost.

Bland–Altman plots, der viser den relative forskel mellem manuel transport og rørpost transport af prøver trombocytfunktionsanalyse målt på ROTEM® platelet. Bland–Altman plots viser øverst ARATEM, der måler resteffekt af acetylsalicylsyre og nederst ADPTEM, der måler resteffekt af ADP hæmmere. Y-aksen viser den relative forskel i resultatet for prøver transporteret manuelt relativt til prøver transporteret med rørpost. X- aksen angiver middelværdien af måleresultatet af prøver transporteret manuelt eller med rørpost. Den røde linje viser bias, mens de stiplede linjer viser 95% acceptgrænser.

1. 2.

4. 5. Nissen, P.H., et al., The impact of pneumatic tube transport on whole blood coagulation and platelet function assays. Platelets, 2018. 29(4): p. 421-424. Nissen, P.H., M.T. Skipper, and A.M. Hvas, Whole blood platelet aggregation determined by the ROTEM® platelet equipment; reference intervals and stability. Platelets, 2020. 31(2): p. 215-220. Andersen, M.G., et al., Thromboelastometry as a supplementary tool for evaluation of hemostasis in severe sepsis and septic shock. Acta Anaesthesiol Scand, 2014. 58(5): p. 525-33. Nybo, M., et al., Blood Sample Transportation by Pneumatic Transportation Systems: A Systematic Literature Review. Clin Chem, 2018. 64(5): p. 782-790. Amann, G., et al., Effect of acceleration forces during transport through a pneumatic tube system on ROTEM® analysis. Clin Chem Lab Med, 2012. 50(8): p. 1335-42.