DSTHForum 4. udgave 2012

4. UDGAVE

2012

Side 7

Kursuesrvejelser

ogiske ov e Metodol handlend m o r ie d u ved st tase g hæmos o e s o b trom e på side Læs mer

23 ...

RADS (Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin) – lidt baggrundsviden og proces

Side 10

Tromboseprofylakse efter apopleksi – behandlingsvejledning & baggrundsnotat RADS

Side 12

Kort resume om RADS’ baggrundsnotat og behandlingsvejledning vedrørende ”Lægemidler til trombocythæmning ved kardiologiske lidelser – akut koronart syndrom”

Side 14

Nyheder fra den europæiske kardiologikongres

Håndtering af den antitrombotiske behandling hos patienter ...

Hvordan har dine patienters AK-behandling det?

Hvor mange af dine patienter får mulighed for at komme i selvstyret AK-behandling?

®

CoaguChek

Hyppig INR-monitorering kan forbedre TTR (tid i terapeutisk niveau) signifikant.1)Selvstyret Patientselvstyring er en effektiv måde at forbedre TTR.2) Selvstyret AK-behandling giver patienterne øget livskvalitet, større empowerment og længere tid i terapeutisk niveau.3)

AK-behan

Bedre resultater

At måle INR oftere, e terapeutisk niveau og

Måling uanset hvor

Se www.coaguchek.dk for yderligere oplysninger om CoaguChek.

COAGUCHEK, SOFTCLIX and BECAUSE IT’S MY LIFE are trademarks of Roche.

CoaguChek®XS spar nemmere at rejse

Indbygget kvalitetsk

Hver enkelt teststrim

© 2012 Roche

Så godt som smerte

Et lille stik i fingeren den rette bloddråbe t

Roche Diagnostics A/S Industriholmen 59 2650 Hvidovre Tlf. 36 39 99 52 www.coaguchek.dk www.roche.com side

2

1: Heneghan C et al. Self monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2006; 367:404-411.

2: Cromheecke ME et al. Oral anticoagulation self-management by a specialist anticoagulation clinic: a randomized cross-over comparison. Lancet 2000; 356:97-102.

3: J. Ansell et al: Guidelines for implementation of patient self-testing and patient self-management. Int.J.Card.99 (2005) 37-45.

DSTH FORUM 2005

Siden 1994 har flere e AK-behandling verde selvstyret AK-behand

®

Kolofon og praktiske oplysninger ...

En idé?

Indlæg DSTH tilskynder alle, der læser dette blad, til fortsat at fremsende indlæg.

Vi efterlyser især indlæg, der har en generel interesse for vore medlemmer.

Autoreferater fra afhandlinger inden for DSTH's interesseområder kan frit fremsendes og vil blive bragt løbende.

Indlæg sendes i elektronisk form (Word-fil). For at lette det redaktionelle arbejde, bør indlægget ikke formateres unødigt (ingen tabuleringer og manuel orddeling). Der må anvendes fed og kursiv samt variation i skriftstørrelsen for at anskueliggøre ønskede fremhævelser, mellemrubrikker og overskrifter m.m. Brug ens markering for det samme gennem hele materialet. Redaktionen forbeholder sig dog ret til at foretage typografiske tilretninger af hensyn til bladets samlede layout.

Indgår der grafiske elementer (billeder, tabeller, figurer o. lign) i dokumentet, bedes disse, om muligt, vedhæftes som PDFeller JPEG-filer.

DSTHForum Nr.: 3/5-2012 ISSN: 1602-6918 Oplag: 600 stk.

Alle indlæg fremsendes pr. mail til: Steen Elkjær Husted, ledende overlæge, dr. med.

Medicinsk Afdeling, Hospitalsenhed Vest Gl. Landevej 61, 7400 Herning/ Lægårdsvej 12, 7500 Holstebro Mobil: 24299963 E-mail: steehust@rm.dk

Udgiver Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase (DSTH)

vil, efter vurdering af bestyrelsen, kunne lægges XS Materialet ud på hjemmesiden. Det vil, på kontraktvilkår, være muligt

Redaktør Steen E. Husted (videnskabelig redaktør) Medicinsk Afdeling Hospitalsenhed Vest Gl. Landevej 61, 7400 Herning/ Lægårdsvej 12, 7500 Holstebro Mobil: 24299963 E-mail: steehust@rm.dk

industrien, få præsenteret de nyeste resultater inden ndling for – For øgetatfrihed og sikkerhed for tromboseområdet. Interesserede bedes kontakte sekretariatet.

er den bedste vej til at holde dig i g undgå risikoen for komplikationer Deadline for materiale til bladet:

Deadline til blad nr. 5, 2012: 12. november 2012

r og hvornår

rer tid i det daglige og gør det

DSTH’s sekretariat Att.: Anita Sylvest Andersen Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling G 465 Hvidovre Hospital Kettegård Alle 30, 2650 Hvidovre 3400 Hillerød Tlf.: 38621880 E-mail: asan@noh.regionh.dk

Annonceinformation: Se www.dsth.dk eller kontakt redaktionen.

kontrol

mmel tjekkes automatisk inden måling

Grafisk design og layout:

efri målingGrafiker, Mette Rumpelthiin Bligaard SOLOMET – Graphic n med CoaguChek® Softclix vil givesolutions dig til målingenMobil: 26110444 E-mail: mail@solomet.dk end 250.000 patienter i livslang Web: www.solomet.dk en over haft fordelene ved dling med CoaguChek®.

Grafisk design og layout SOLOMET – Graphic solutions E-mail: mail@solomet.dk

4. udgave 2012

side 3

innohep® tinzaparin Nu som sikkerhedssprøjte

Tilskud berettig set

PRODUKTINFORMATION: SE SIDE 29

LEO® 101076 DIX © LEO OKT 2010 CVR. NO. 56759514. ALLE LEO VAREmæRKER sOm ER NæVNT, EjEs Af LEO GROUP

Reducerer risikoen for stikskader 1

innohep® et godt partnerskab i antikoagulationsbehandlingen

Kære DSTH'er Af: Anna-marie Bloch Münster, formand for Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

Velkommen til dit DSTH forum. I denne udgave kan du blive meget klogere på hvad fagudvalget for antitrombotica har arbejdet med i Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin. DSTH har formandskabet for dette fagudvalg, og har udpeget Steen Husted. Formanden har indenfor fagområdet haft nedsat flere grupper som skulle udarbejde henholdsvis baggrundsnotater og behandlingsvejledninger for følgende indikationer: Lægemidler til trombocythæmning ved kardiologiske lidelser – akut koronart syndrom (AKS), stabil iskæmisk hjertesygdom, tromboseprofylakse efter apopleksi, tromboseprofylakse efter generel kirurgi, tromboseprofylakse ved ortopæd kirurgi, tromboseprofylakse til medicinske patienter, oral antikoagulans behandling ved non-valvulær atrieflimren samt behandling af dyb venøs trombose.

Alle notater og vejledninger har fraset, oral antikoagulans behandling ved non-valvulær atrieflimren samt behandling af dyb venøs trombose, været forelagt styregruppen i RADS og er efterfølgende blevet godkendt og offentliggjort. De sidste to gruppers arbejde forventes snart fremlæggelse og behandling i styregruppen.

I dette nummer bringer vi beskrivelser og konklusioner fra fagudvalget på områderne AKS og tromboseprofylakse efter apopleksi ...

Men hvad er RADS egentlig og hvad skal vi bruge det til?

Det kan du læse meget mere om i artiklerne her i bladet.

Du kan også læse om nogle af forfatternes oplevelser med det store arbejde at udarbejde baggrundsnotater og behandlingsvejledninger. Hvordan har processen været, og

hvilke udfordringer har det medført? Hvordan sammenligner man eksempelvis forskellige farmaka i forhold til effekt og sikkerhed, når der ikke er direkte sammenlignende undersøgelser af dette? I dette nummer bringer vi beskrivelser og konklusioner fra fagudvalget på områderne AKS og tromboseprofylakse efter apopleksi. Vi vil i de næste numre følge op på flere af de andre gruppers arbejde, således at du også får indblik i disse forfatteres udfordringer og konklusioner.

Traditionen

tro har vi også i dette nummer de seneste nyheder fra den europæiske kardiologi kongres. Steen Husted og Erik Grove har blandt andet kort og præcist skitseret en opdatering af retningslinierne for behandling af atrieflimren.

Husk også at lige at se på programmet for vores spændende nye kursus i metodologiske overvejelser ved studier omhandlende trombose og hæmostase. Kurset bliver afholdt d. 8. november 2012 i Middelfart. Glem ikke DSTH's efterårsmøde om TROMBONEUROLOGI og generalforsamling d. 29. november 2012 i Odense.

Bedste efterårshilsener, Anna-Marie Münster

side 5

ACL TOP 700

ACL TOP 500 ACL TOP 300

Hæmostase

-mere flexibilitet med ACL TOP 300

4 Forskellige modeller til forskellige behov Samme software - samme muligheder 4 Bredeste analyseprogram komplet løsning for rutine- og specialanalyse 4 Kontinuerlig og bekvem Loading af prøver og reagenser under drift 4 Ring til os og få alle fordelene!

Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin

Af: Birgitte Klindt Poulsen, overlæge og meldem af RADS styregruppe Klinisk farmakologisk afdeling, Aarhus Universitetshospital

Lidt baggrundsviden og proces ...

Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS) blev nedsat i 2009 med det formål at sikre en ensartet anvendelse af dyr sygehusmedicin på tværs af regioner og sygehuse. Dette var bl.a. på baggrund af rapporter fra regionerne, der viste, at patienter med sygdomme, der krævede dyr medicin (eks. biologisk behandling og sclerosemedicin), ikke fik samme tilbud i alle regioner. RADS består af repræsentanter fra alle 5 regioner, Sundhedsstyrelsen, Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi, Amgros og Danske Regioner. I starten var fokus kun på de lægemidler, der udgør en væsentlig udgiftspost for sygehusene eller har en stærk udgiftsvækst eller et stort udgiftspotentiale, men i flere af de senere vejledninger er fokus på områder, hvor der er et stort ønske om en national behandlingsvejledning for derigennem at opnå en bedre kvalitet i behandlingen af visse sygdomme. Eksempler herpå er fagudvalget for antitrombotika og for antipsykotika. Al information om fagudvalg og behandlingsvejledninger kan ses på: www.regioner.dk/Sundhed/Medicin/Rådet+f or+Anvendelse+af+Dyr+Sygehusmedicin+RADS.aspx Basis for de behandlingsvejledninger, der udgår fra RADS er nedsættelse af fagudvalg med nogle af landets førende eksperter, som har til opgave at udarbejde fælles nationale behandlingsvejledninger. Formanden for fagud-

side 7

Find pjecen om RADS på: www.regioner.dk/Sundhed/Medicin

valgene udpeges efter indstilling fra Lægevidenskabelige Selskaber og eksperterne udpeges typisk fra de videnskabelige selskaber og fra de regionale specialeråd.

Fagudvalgene skal udelukkende udarbejde vejledninger på baggrund af viden om effekt og sikkerhed for de enkelte lægemidler; økonomiske betragtninger indgår ikke.

Se figur 1 på side 9 for mere information om processen.

Fagudvalgene skal bl.a. vurdere en eventuel ligeværdighed mellem markedsførte lægemidler og kun i undtagelsestilfælde inkludere ikke-markedsførte lægemidler. Her-

side 7

udover skal de tage stilling til, i hvilket omfang 1. valgs lægemiddel må forventes at blive brugt. Når fagudvalget efter flere møder og gennemlæsning af meget litteratur har udarbejdet såvel et baggrundsnotat som en behandlingsvejledning, fremlægges dette for styregruppen til diskussion og (forhåbentlig) efterfølgende godkendelse. Herefter offentliggøres notaterne på hjemmesiden.

Da

der oftest vil være flere lægemidler, der kan bruges ved samme indikation, gennemføres efterfølgende en udbudsrunde via Amgros og når resultatet heraf foreligger, kan det sidste af behandlingsvejledningen færdiggøres med indsættelse af navnet på det lægemiddel, der er 1. valg ved en given indikation. Selve implementeringsprocessen er uddelegeret til de enkelte regioner og er typisk forankret i de regionale lægemiddelkomiteer. Det, der adskiller behandlingsvejledningerne fra RADS fra andre guidelines er, at de er forpligtende og at efterlevelsen bliver monitoreret.

Amgros udsender hvert kvartal en oversigt over, i hvilket omfang regionerne og også en given afdeling i regionerne opfylder behandlingskravene. Et eksempel herpå ses i figur 2 på side 9. Denne opgørelse sendes til Sundhedsdirektørerne i alle regioner og til de regionale lægemiddelkomiteer, og der er stort politisk fokus på resultaterne.

Da der i kraft af udbudsprocessen oftest også ligger et besparelsespotentiale ved brug af 1. valgs lægemidlet, er der også et økonomisk fokus udover det kvalitetsmæssige.

Selve

implementeringsprocessen på sygehusene foregår oftest ved flere sideløbende initiativer. Man kan elektronisk hjælpe lægerne i ordinationsøjeblikket med at sikre, at de anbefalede lægemidler er lette at ordinere ved at være i de relevante afdelingers standardsortimenter og således også i medicinrummene, eller lægemidlerne er at finde på den regionale rekommandationsliste såfremt det skal bruges bredt til en større patientgruppe. Samtidig vil der lokalt på afdelingerne være informationsmateriale og møder vedr. de nye vejledninger, personalet på sygehusapotekerne vil være informerede om vejledningerne og vil være en vigtig ressource i implementeringsprocessen, specialistgrupper/specialeråd og andre lokale specialister vil oftest blive involveret f.eks i udarbejdelse af mere specifikke instrukser. Hvilken strategi, man vælger, afhænger af den konkrete vejledning, der skal implementeres, men i tilfælde af behandlingsvejledningerne fra fagudvalget for antitrombotika, vil alle initiativer nok komme i brug.

side 8

Status pr.

1. sept. 2012 er: » Nedsatte fagudvalg: 19 » Godkendte behandlingsvej ledninger: 20 fordelt på 12 fagudvalg » Resultater af monitorering: 5 vejledninger » De næste, der skal imple menteres: • Iodholdige røntgen kontrast stoffer (kontraktstart 1/8 2012) • Endokrin behandling af cancer prostata (kontraktstart 1/7 2012) » I udbud (kontraktstart 1/1 2013): • Biologisk behandling af reumatologiske lidelser • Biologisk behandling af inflammatoriske tarm sygdomme • Biologisk behandling af psoriasis • Antimykotika

Figur 1: Proces for RADS

De første vejledninger fra RADS var nemme at implementere, forstået på den måde, at det overvejende drejede sig om lægemidler med få indikationer, en velafgrænset patientpopulation indlagt på få berørte specialafdelinger på de større matrikler, hvor der oftest var ansat en overlæge, der også var repræsenteret i det pågældende fagudvalg.

Det gjorde kommunikationen hurtigere og eventuelle spørgsmål både til og fra afdelingerne kunne hurtigt besvares.

Nogle

af de kommende vejledninger vil give helt andre udfordringer. Det vil være mere komplekse vejledninger, der som for antitrombotika dækker over mange patient-

kategorier, der vil være at finde på de fleste sygehusafdelinger og for enkelte indikationer i både primær og sekundærsektoren. Det drejer sig endvidere om lægemidler med mange indikationer også udenfor de, der fremgår af behandlingsvejledninger, hvilket vil gøre en eventuel monitorering vanskelig. Disse vejledninger vil kræve en anden og mere vidtrækkende implementeringsindsats med et andet behov for information og opbakning til både læger og sygeplejersker på de involverede afdelinger. Vi får brug for hjælp fra mange faggrupper for at det skal kunne lykkes, og håber selvfølgelig på, at også DSTH’s medlemmer vil bakke op om disse vejledninger, der jo er skrevet af nogle af landest fremmeste eksperter på området.

Figur 2: Eksempel på monitorering af en RADS vejledning (forbrug af pegintron i behandling af hepatitis). Den vandrette linje ved 98% er det behandlingsmål, som fagudvalget har fastlagt.

side 9

Tromboseprofylakse efter apopleksi – behandlingsvejledning & baggrundsnotat RADS Af: Hanne Christensen, PhD, dr.med.

Neurologisk afdeling, Bispebjerg Hospital & Københavns Universitet

På dette område er der ikke nogen større farmakologiske nyheder indenfor de seneste år, men fortsat et efterslæb i behandlingskvaliteten primært på baggrund af underbehandling. Denne kan skyldes manglende erkendelse af indikation, for eksempel på grund af undladelse af lægekontakt i relation til et TCI tilfælde, ved manglende compliance med baggrund i bivirkninger, bekymring for medicin generelt eller mere specifikt i relation til høj alder og bekymring for risk/benefit ratio. Undladelse af tromboseprofylakse ses på baggrund af økonomiske forhold eller blot på baggrund af manglende ressourcer til at administrere egen medicin.

Der er derfor at gruppen har valgt, at der skal være fokus på at opnå høj compliance. Målet er, at mindst 80% af alle patienter skal være i sufficient behandling, herunder ses til årlig kontrol. Videre er der ’frit valg’ mellem eksisterende præparater, da bivirkningsprofil varierer og vi antager dette vil lette compliance.

Efter

iskæmisk apopleksi på ikke-kardioembolisk basis er der meget god dokumentation for anvendelse af blod-

pladehæmmende behandling. I Danmark er acetylsalisylsyre (ASA), clopidogrel og dipyridamol markedført på denne indikation. Anvendelse af en blodpladehæmmer efter apopleksi/TCI medfører en absolut risiko reduktion for apopleksi, AMI og vaskulær død på 15 tilfælde pr 1000 behandlede i et år, svarende til en relativ risiko reduktion på 22%. Anvendelse af dipyridamol i tillæg til ASA eller clopidogrel er bedre end ASA alene; i direkte sammenligning er der ingen forskel i frekvens af apopleksi eller alvorlig blødning mellem præparaterne. Clopidogrel anbefales ved samtidig perifer vaskulær sygdom og ASA + dipyridamol kan foretrækkes ved småkarssygdom. Clopidogrel har en daglig dosering og færre bivirkninger end ASA + dipyridamol der ofte medfører hovedpine. ASA + dipyridamol er lettere at pausere forud for operative indgreb.

Valget skal således tage udgangspunkt i den enkelte patient med fokus på compliance, hvorfor tilgængeligheden af to ligeværdige præparater med forskellig profil er ønskelig. Der er ingen indikation for at skifte en velbehandlet patient mellem de to præparater.

Målet er, at mindst 80% af alle patienter skal være i sufficient behandling, herunder ses til årlig kontrol.

side 10

Vores mĂĽl er fortsat at forbedre livet for de mennesker, der har hĂŚmofili

Changing Possibilities in HaemophiliaÂŽ is a registered trademark owned by Novo Nordisk Health Care AG

Igennem

næsten et årti har den trombocythæmmende standard behandling til patienter med akut koronart syndrom (AKS) været acetylsalicylsyre livslangt og clopidogrel i 12 måneder. I 2007 og 2009 blev henholdsvis TRITONTIMI 38 og PLATO undersøgelserne publiceret (1,2). Disse studier dokumenterede effekten af to nye ADP-receptor blokkere, prasugrel og ticagrelor, og begge præparater er efterfølgende blevet godkendt til brug i Danmark.

Opgaven i RADS’ regi har været at vurdere, hvorvidt et eller flere trombocythæmmende præparater var bedre end andre hos patienter med AKS, samt hvorvidt der eksisterede andre forhold, der kunne betinge, at et præparat var at foretrække frem for andet/andre. Der foreligger imidlertid ikke direkte sammenlignende undersøgelser af prasugrels effekt overfor ticagrelors effekt hos AKS-patienter.

Endvidere adskiller TRITON-TIMI 38 og PLATO studierne sig fra hinanden på flere punkter, hvoraf det væsentligste punkter er hyppigheden af perkutan koronar intervention (PCI). I TRITON-TIMI 38 kunne man kun inkluderes, hvis man havde fået foretaget PCI, eller at det på baggrund af en KAG-undersøgelse var planlagt at udføre PCI. Derfor er prasugrel kun godkendt til brug hos AKS patienter, som behandles med PCI, og for patienter › 75 år og/eller vægt under 60 kg skal dosis reduceres til 5 mg dagligt. I PLATO undersøgelsen var der ingen krav om, at patienter med AKS skulle PCI behandles, og kun ca. 60% af populationen fik foretaget PCI, hvorfor PLATO populationen minder mest om den generelle danske befolkning. For ticagrelors vedkommende skal samme dosis anvendes uanset alder og vægt, men ticagrelor skal doseres to gange dagligt.

I

foråret 2012 udgav ACCP guidelines (3), hvori der er foretaget indirekte sammenligning mellem TRITON-TIMI

side 12

38 og PLATO studierne. I denne indirekte sammenligning er vurderet forekomsten af patientrelevante hændelser i form af: mortalitet, nonfatalt myokardieinfarkt, nonfatalt stroke og større ekstrakranielle blødninger. Derudover er den videnskabelige validitet af studierne vurderet ved hjælp af GRADE princippet. Resultatet med hensyn til effekt fremgår af tabel 1 og 2. Fagudvalget har således skullet vurdere, hvorvidt 10 færre dødsfald, 11 færre myokardieinfarkter, 6 ekstra tilfælde af major ekstrakranielle blødninger per 1.000 behandlede er bedre end 17 færre myokardieinfarkter og 7 ekstra tilfælde af major ekstrakranielle blødninger per 1.000 behandlede.

Derudover har andre forhold også haft indflydelse på anbefalingerne. En algoritme med samme trombocythæmmende behandling uanset AKS type vil medføre mindre usikkerhed hos yngste kolleger, som ofte håndterer disse patienter initialt. Vores kolleger fra andre specialer vil hurtigere få erfaring med nye præparater, hvis vi anvender så få præparater som muligt, ligesom der vil opnås større erfaring med revertering af blødninger, hvis vi har et ensartet valg. Desuden vil det også mindske den forvirring, som kan opstå blandt patienter, som har haft blodprop i hjertet og sammenligner medicinlister. Endelig vil ensartet behandling give unikke muligheder for epidemiologisk forskning.

Med

baggrund i overnævnte har RADS anbefalet, at ticagrelor i 12 måneder og acetylsalicylsyre livslangt er første valg til trombocythæmning hos patienter med AKS. Hvis nye forskningsresultater bidrager med relevante resultater, vil anbefalingerne blive revurderet, men foreløbig har TRILOGY og ATLAS-2 studierne ikke vist resultater, der ændrer på anbefalingen (4,5).

Opgaven i RADS’ regi har været at vurdere, hvorvidt et eller flere trombocythæmmende præparater var bedre end andre hos patienter med AKS, samt hvorvidt der eksisterede andre forhold, der kunne betinge, at et præparat var at foretrække frem for andet/andre.

Effekt af ASA+PRA versus ASA + CLO (hos patienter med nyligt AKS og PCI)

Tabel 1: Prasugrel + ASA versus clopidogrel + ASA (TRITON-TIMI 38): Forskel i patientrelevante hændelser efter 1 års behandling.

Vaskulær mortalitet

Ingen signifikant effekt

Nonfatal MI

17 færre tilfælde pr. 1.000 behandlede

Stroke omfattende nonfatal iskæmisk og hæmoragisk stroke

Ingen signifikant effekt

Major ekstrakranielle blødninger

7 flere tilfælde pr. 1.000 behandlede

Effekt af ASA+TICA versus ASA + CLO (hos patienter med nyligt AKS)

Tabel 2: Ticagrelor + ASA versus clopidogrel + ASA (PLATO): Forskel i patientrelevante hændelser efter 1 års behandling.

Vaskulær mortalitet

10 færre tilfælde pr. 1.000 behandlede

Nonfatal MI

11 færre tilfælde pr. 1.000 behandlede

Stroke omfattende nonfatal iskæmisk og hæmoragisk stroke

Ingen signifikant effekt

Major ekstrakranielle blødninger

6 flere tilfælde pr. 1.000 behandlede

Referencer: 1. Wiviott SD, Baunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007; 357: 2001-15.

2. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009; 361: 1045-57.

3. Vandvik PO, Lincoff AM, Gore JM et al. Primary and secondary prevention of cardiovascular disease: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed. American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines. CHEST 2012; 141: e637S-e668S. 4. Roe MT, Armstrong PW, Fox KAA, et al. Prasugrel versus clopidogrel for acute coronary syndromes without revascularization. N Engl J Med 2012, Aug 25. [Epub ahead of print].

5. Mega JL, Baunwald E, Wiviott SD, et al. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2012;366:9-19.

side 13

fra den europæiske kardiologikongres

Af: Steen Elkjær Husted1, ledende overlæge, dr.med. & Erik Lerkevang Grove2, 1. reservelæge, ph.d.

1 Medicinsk Afdeling, Hospitalsenheden Vest 2 Hjertemedicinsk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

Den europæiske kardiologikongres afholdes hvert år i slutningen af august af European Society of Cardiology (ESC). Kongressen, der i år blev afholdt i München, har de seneste år overgået de store amerikanske kardiologikongresser i deltagerantal og er således verdens største kardiologiske kongres – i år med næsten 28.000 deltagere fra 140 lande. München er en hyggelig by, vejret var fint – og det videnskabelige niveau var som vanligt imponerende højt.

Retningslinier for behandling af atrieflimren – update 2012 Årets kongres bød bl.a. på præsentation af nye guidelines for behandling af atriflimren. De seneste guidelines blev præsenteret i 2010, og opdateringen i år indeholdt mange vigtige budskaber indenfor både det antiarytmiske og det antitrombotiske område. Indeværende artikel fokucerer på sidstnævnte (se opsummering i faktaboks).

Et væsentligt budskab i de opdaterede guidelines er en anbefaling om at fokusere på identifikation af sande lav-risiko patienter fremfor patienter med høj trombo-embolisk risiko, hvilket også er en vigtig årsag til, at den tidligere anvendte CHADS2-score ikke længere anbefales ...

side 14

Risikoen for apopleksi og andre trombo-emboliske hændelser hos patienter med non-valvulær atrieflimren anbefales vurderet med CHA2DS2-VASc score, hvormed der opnås en point-score på 0-9 point baseret på major risk factors (tidligere apopleksi, TCI, systemisk embolus eller alder › 75 år), der giver 2 point og clinically relevant non-major risk factors, der giver 1 point (hjertesvigt, hypertension, diabetes mellitus, kvinder, alder 65-74 år, vaskulær sygdom).

Et væsentligt budskab i de opdaterede guidelines er en anbefaling om at fokusere på identifikation af sande lavrisiko patienter fremfor patienter med høj trombo-embolisk risiko, hvilket også er en vigtig årsag til, at den tidligere anvendte CHADS2-score ikke længere anbefales, idet patienter med en CHADS2-score = 0 (svarende til CHA2DS2-VASc score på 1, 2 eller 3) således har en årlig apopleksirisko på gennemsnitligt 1.5% (og 3.2% hvis CHA2DS2-VASc score = 3), hvilket ikke er en lav risiko. Patienter med réel lav trombo-embolisk risiko er patienter med alder ‹ 65 og fravær af de risikofaktorer, som indgår CHA2DS2-VASc scoren.

En hyppigt anvendt klinisk praksis har været at behandle disse patienter med lav-dosis (75-100 mg) acetylsalicylsyre

München er en hyggelig by, vejret var fint – og det videnskabelige niveau var som vanligt imponerende højt ...

(ASA), men disse patienter bør slet ikke sættes i antitrombotisk behandling – hvilket også gælder kvinder, der jo ellers får et enkelt ”point” i risikostratificeringen. ASA's rolle er således særligt som monoterapi væsentligt nedtonet, og hovedreglen er, at ASA monoterapi kun bør anvendes til patienter, som ikke ønsker nogen form for antikoagulansbehandling og grundet høj blødningsrisiko ikke er kandidater til kombinationsbehandling med ASA + clopidogrel.

Som i 2010 anbefales blødningsrisikoen vurderet med HAS-BLED score, der sammen med CHA2DS2-VASc-scoren giver et velkvalificeret grundlag for informeret samtykke og behandlingsvalg. HAS-BLED-scoren styrker også fokus på potentielt håndterbare risikofaktorer for blødning såsom hypertension, labile INR-værdier og co-medicinering med NSAID, steroider og trombocythæmmere.

Som i 2010 anbefales blødningsrisikoen vurderet med HAS-BLED score, der sammen med CHA2DS2VASc-scoren giver et velkvalificeret grundlag for informeret samtykke og behandlingsvalg ...

Antitrombotisk behandling af atrieflimren 2012 » Risikostratificering med fokus på identifikation af sande lav-risiko patienter. » CHADS2-scoren anbefales ikke, eftersom en pointscore på 0 er associeret med betydelig risiko for apopleksi. » Både mænd og kvinder ‹ 65 år uden risikofaktorer bør ikke sættes i antitrombotisk behandling. » Nedprioritering af acetylsalicylsyre.

Der er siden 2010 kommet flere data på de nye orale antikoagulantia (dabigatran etexilat, rivaroxaban og apixaban), der alle har en bedre sikkerhedsprofil end traditionel INR-styret antikoagulansbehandling. De opdaterede guidelines anbefaler, at de nye antikoagulantia anvendes til hovedparten af patienter med atrieflimren (figur 1, side 16).

» Opprioritering af nye orale antikoagulantia.

side 15

Figur 1:

TRILOGY ACS Hos patienter med akut koronart syndrom (AKS) har de nye ADP (P2Y12)-receptor blokkere ticagrelor og prasugrel vist sig at være mere effektive end behandling med clopidogrel. Stofferne anbefales derfor som førstevalg til behandling af AKS (se RADS vejledning vedrørende AKS behandling præsenteret i dette nummer af DSTHforum).

Prasugrel anbefales ikke til patienter med tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI) på grund af øget blødningsrisiko hos disse patienter. Patienter med kropsvægt under 60 kg og alder over 75 år har ligeledes beskeden behandlingsgevist på grund af øget blødningsrisiko.

Farver: CHA2DS2-VASc; grøn = 0, blå = 1, rød ≥2.

Linie: solid = bedste valg; stiplet = alternativ mulighed.

AF = atrial fibrillation; CHA2DS2-VASc og HAS-BLED; se teksten.

NOAC = novel oral anticoagulant; OAC = oral anticoagulant; VKA = vitamin K antagonist.

Der er siden 2010 kommet flere data på de nye orale antikoagulantia (dabigatran etexilat, rivaroxaban og apixaban), der alle har en bedre sikkerhedsprofil end traditionel INRstyret antikoagulansbehandling.

De opdaterede guidelines anbefaler, at de nye antikoagulantia anvendes til hovedparten af patienter med atrieflimren (se figur 1).

side 16

Prasugrel er tidligere kun undersøgt hos AKS patienter behandlet med perkutan koronar angioplastik (PCI), og stoffets effekt og risikoen for blødning er ikke undersøgt hos medicinsk behandlede AKS patienter ...

Ticagrelor er undersøgt i en bred population af AKS patienter, således både hos non-ST-elevations (NSTE)-AKS og ST-elevations-myokardieinfarkt (STEMI) samt hos patienter behandlet invasivt og ikke-invasivt. Effekten er på disse subpopulationer fundet ensartet. Prasugrel er tidligere kun undersøgt hos AKS patienter behandlet med perkutan koronar angioplastik (PCI), og stoffets effekt og risikoen for blødning er ikke undersøgt hos medisinsk behandlede AKS patienter.

I TRILOGY ACS studiet blev undersøgt 9.326 medicinsk behandlede NSTE-AKS patienter, heraf 7.243 ‹ 75 år. Alle patienter fik ASA, og patienterne blev randomiseret til behandling med prasugrel 10 mg daglig (alder › 75 år 5 mg daglig) eller clopidogrel 75 mg daglig i op til 30 måneder.

Kun 8% af patienterne fik i undersøgelsesforløbet foretaget PCI.

Der blev rapporteret resultater for hele patientpopulationen samt patienter ‹ 75 år. Hos sidstnævnte gruppe efter gennemsnitlig 15 måneders behandling var frekvensen af kardiovaskulær død, myokardieinfarkt eller apopleksi 13,9% for prasugrel og 16,0% for clopidogrel (HR 0,91, 95% CI 0,79-1,05, p = 0,21, figur 2, side 18). Hyppigheden af større blødninger (TIMI major) var ikke signifkant forskellig (1,1% vs 0,8%, HR 1,31, 95% CI 0,85-2,11, p = 0,27), men større og mindre (TIMI major og minor) var øget med prasugrel (1,9% vs 1,3%, HR 1,54, 95% CI 1,06-2,23, p = 0,02).

Efter 1 år var der iagttaget blødningskomplikationer (TIMI major, minor and minimal) hos 19,5% ved dobbeltbehandling og 44,9% (HR=0,36, 95% CI 0,26-0,50, NNT=4) ved trestofs antitrombotisk behandling (figur 4, side 18).

Myokardieinfarkt (3,3% vs 4,7%), apopleksi (1,1% vs 2,9%) eller stenttrombose (1,5% vs 3,2%) var ikke-signifikant lavere hos gruppen, som fik dobbelt-behandling. Imidlertid var mortaliteten signifikant lavere hos dobbelt-behandlede i forhold til trestofs behandlede patienter (2,5% vs 6,4%, NNT=26, p=0,027, figur 5, side 18).

Lignende resultater blev opnået for hele patientpopulationen (figur 3, side 18).

Resultaterne, der endnu ikke er publicerede, synes markante og med mulige kliniske implikationer. På trods af studiets åbne design og beskedne størrelse kan resultaterne få betydning for den fremtidige antitrombotiske behandlingsstrategi hos stabile antikoagulerede patienter, som har behov for PCI.

Prasugrel kan således ikke anbefales til NSTE-AKS patienter behandlet medicinsk uden revaskularisering.

WOEST Oral antikoagulation anvendes som rutine hos patienter med mekaniske hjerteklapper og de fleste patienter med atrieflimren. Ved behov for PCI behandling med stent hos sådanne patienter vil der efter de gældende retningslinier være behov for supplerende behandling med både ASA og clopidogrel. Risikoen for blødningskomplikationer under tre-stof antitrombotisk behandling er meget stor og reduceres ved reduktion i behandlingsintensiteten. Betydning af ASA i denne kombinationsbehandling er uklar, medens det er veldokumenteret, at behandling med antikoagulans og clopidogrel bør fortsætte for at forebygge risikoen for henholdsvis apopleksi og stenttrombose.

Risikoen for blødningskomplikationer under tre-stof antitrombotisk behandling er meget stor og reduceres ved reduktion i behandlingsintensiteten. ...

WOEST studiet, var et åbent studie, der hos 573 stabile antikoagulerede patienter, som skulle behandles med PCI, sammenlignede effekt og risiko ved behandling med henholdsvis 3 (warfarin, clopidogrel og ASA) eller 2 (warfarin og clopidogrel) antitrombotika.

WOEST studiet, var et åbent studie, der hos 573 stabile antikoagulerede patienter, som skulle behandles med PCI, sammenlignede effekt og risiko ved behandling med henholdsvis 3 (warfarin, clopidogrel og ASA) eller 2 (warfarin og clopidogrel) antitrombotika ...

side 17

Figur 1:

Figur 2:

Figur 3:

Figur 4:

På trods af studiets åbne design og beskedne størrelse kan resultaterne få betydning for den fremtidige antitrombotiske behandlingsstrategi hos stabile antikoagulerede patienter, som har behov for PCI ...

Referencer: 1. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation.

Eur Heart J. 2012 Aug 24. [Epub ahead of print] 2. Prasugrel versus Clopidogrel for Acute Coronary Syndromes without Revascularization. N Engl J Med. 2012 Aug 25. [Epub ahead of print]

side 18

29

41 nye sygeplejeeksperter indenfor Trombose og Hæmostase

For 5. gang er efteruddannelsen for sygeplejersker indenfor Trombose og Hæmostase afviklet her i foråret på Hotel Comwell i Kolding ...

Mette Mollerup gennemgik emnet barrierer ved implementering af ny viden. En teoretisk gennemgang for at forstå hvorfor implementering af nye tiltag er meget tids og ressourcekrævende, og kræver ildsjæle for at det lykkes.

Efteruddannelsen havde denne gang 3 x 2 undervisningsdage og hensigten med uddannelsen er at klæde sygeplejersker og bioanalytikere, der arbejder indenfor Trombose og Hæmostaseområdet på, til at sikre patienterne en høj kvalitet i behandling og pleje.

Kursisterne er nu klædt på til at kunne bruge deres viden i klinikken. Så hermed en stor opfordring til at bruge de kompetencer som klinikkerne og afsnittene har fået. Vi er sikre på at det vil komme patienterne til gavn jo flere der besidder stor viden indenfor området.

Der var igen i år engageret undervisere fra hele landet, der besidder den største viden indenfor området. Emnerne var mange, Torben Bjerregaard Larsen gennemgik koagulationssystemet, Tina Poulsen og Steen Husted underviste i diagnostik og behandling af sygdomme indenfor de arterielle sygdomme og Maja Jørgensen og Morten Schnack Rasmussen indenfor de venøse sygdomme.

Erik Grove gennemgik de medikamenter, der nu findes til behandling indenfor området, og ligeså hvad der introduceres i nærmeste fremtid. Dette område kan være vanskeligt at følge med i, da vi netop nu får flere nye stoffer på markedet.

Sygeplejefagligt underviste Connie Møller i sygepleje ved og selvstyring af AK-behandling med Warfarin, Lisbeth Kallestrup i selvinjektion til patienter der skal behandles med Lav molekylær Heparin, og Tine Søgaard i behandling med elastiske graduerede kompressionsstrømper til patienter med dyb venetrombose af.

side 20

På sidste modul blev den erhvervede viden blandt kursisterne afprøvet gennem cases både i grupper og individuelt. Alle bestod ”eksamen” og fik udleveret Diplom.

For at sikre høj kvalitet deltog Hans Kræmmer Nielsen på modul 3 som fagkyndig. Vi havde stor glæde af Hans store viden, som han gerne deler ud af.

Den sidste aften sluttede med festmiddag, festtale af Hans og som vanligt en musikquiz, hvor alle kursister deltog med stor energi.

Er du interesseret i efteruddannelse?

Vi opfordrer endvidere til at interesserede sygeplejersker tilmelder sig til efteruddannelsen til næste gang det kører af stablen.

Tilmelding kan foregå til: Jacob.soendergaard@pfizer.com

INVITATION to the 5th Joint Scandinavian Conference in Cardiothoracic Surgery

AUGUST 22-24, 2013 SCANDINAVIAN CONGRESS CENTER | AARHUS | DENMARK

Scandinavian Association for Thoracic Surgery (SATS) Scandinavian Society of ExtraCorporeal Technology (SCANSECT) Scandinavian Association of Thoracic Nurses (SATNU)

More information Visit the following website:

www.sats2013.com

DSTH’S EFTERÅRSMØDE 2012 29. november • kl. 12-17 • Store auditorium • Winsløvparken 15 • Odense C

Tromboneurologi 12.00: Frokost med sandwich og vand 13.00: Velkomst 13.05: Komplikationer til atrieflimren ved Christian Torp- Pedersen, Professor overlæge dr.med.

Hjertemedicinsk afdeling, Gentofte Hospital 13.25: Nye OAC – Atrieflimren, stroke subgruppe analyser ved Dorte Damgaard,

afdelingslæge ph.d. Neurologisk afdeling, Aarhus Universitetshospital 13.45: Behandling af akut apopleksi hos patienter i behandling med OAC: – Vejledning ved hjælp af koagulationsanalyser ved Anna-Marie Münster, ledende overlæge ph.d. Klinisk Biokemisk Afdeling, Aalborg Sygehus – Trombolyse og/eller endovaskulær behandling ved akut iskæmisk apopleksi hos patienter i behandling med OAC? ved Claus Simonsen, afdelingslæge ph.d.

Neurologisk afdeling, Aarhus Universitetshospital – Behandling af intrakranielle blødninger ved Anne Mette Hvas, overlæge ph.d.

Center for Hæmofili og Trombose, Aarhus Universitetshospital & Jacob Stensballe, afdelingslæge ph.d. Blodbank og Anæstesi- og operationsklinikken, Rigshospitalet 14.55: Kaffepause 15.20: Kan billeddiagnostik af hjernen bidrage til estimering patientens risiko for intra-kranielle blødninger ved AK-behandling? ved Edip Gurol MD Department of Neurology, Massachusetts General Hospital, Boston 16.20: Lukning af venstre aurikel – alternativ til AK-behandling? ved Jens Erik Nielsen-Kudsk, overlæge dr.med. Hjertemedicinsk afdeling Skejby Sygehus 16.40: Hjerne eller hjerte først? ved Karsten Tange Veien, Afdelingslæge Hjertemedicinsk

afdeling. Skejby Sygehus 17.00: Afslutning

RALGENE LING AM FORS ES PÅ LD AFHO ET! MØD

Så skal der brainstormes ...

DELTAGELSE ER GRATIS! Tilmed dig nu på DSTH’s hjemmeside: www.dsth.dk side 22

METODOLOGISKE OVERVEJELSER VED STUDIER OMHANDLENDE TROMBOSE OG HÆMOSTASE

Tidspunkt: 8. november 2012 kl. 10.00 - 17.00 Sted: Hotel Park Middelfart, Viaduktvej 28,

5500 Middelfart (www.millinghotels.dk/park/)

2012 r e b m e v o n 8. ags ændende 1-d tte sp afholdes de H ... geret af DST n a rr a s u rs ku

Pris: DSTH medlemmer: 1.500 kr.

Ikke medlemmer: 2.000 kr.

Tilmelding: Senest den 22. oktober 2012. Tilmelding på DSTH’s hjemmeside, www.dsth.dk (max. 50 deltagere) Arrangør: Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase (DSTH) Kursusledere: Afdelingslæge, ph.d. Nikolaj Eldrup. Hjerte-, Lunge-, Karkirurgisk afd.T, Aarhus Universitetshospital

Afdelingslæge, lektor, dr.med., ph.d. Thomas Decker Christensen. Hjerte-, Lunge-, Karkirurgisk afd.T, Aarhus Universitetshospital

Undervisere: Karsten Jørgensen. Læge, post.doc. Nordisk Cochrane Center, Rigshospitalet, København

Niels Holmark Andersen. Overlæge, lektor, dr.med., ph.d. Kardiologisk afdeling, Aarhus Universitetshospital Professor, overlæge, dr.med. Torben Schrøder. Karkirurgisk afdeling, Rigshospitalet

TIDSPUNKT

EMNE

UNERVISERE

10.00 - 10.15

Velkomst (med kaffe og rundstykker)

Nikolaj Eldrup og Thomas Decker Christensen

10.15 - 11.00

Studie design i kliniske undersøgelser og vurdering heraf set fra en redaktørs synspunkt, perspektiveret i kliniske undersøgelser

Torben Schröder

11.15 - 12.00

Er der sammenhæng mellem surrogatendepunkter og endepunkter med klinisk relevans.

Kan blodtrykssænkninger efter helbredstjeks oversættes til reelle fordele, og kan man finde Gud i et Cochrane-review

Karsten Juhl Jørgensen

12.00 - 12.45

Frokost

12.45 - 13.30

Medicinsk litteratur

Niels Holmark Andersen

13.45 - 14.30

Basal powerberegning for klinikerne.

Statistisk signifikans versus klinisk betydning; NNT, NNH, number of life years gained, efficacy vs. effectiveness osv.

Cost benefit for dummies (MTV) ”Proof of efficacy but not risk of side effect”

Nikolaj Eldrup og Thomas Decker Christensen

14.30 - 15.00

Kaffepause

15.00 - 15.45

Gruppearbejde

Kursisterne, Nikolaj Eldrup og Thomas Decker Christensen

16.00- 16.45

Opsamling på gruppearbejde med kort fremlæggelse fra hver gruppe og diskussion

Kursisterne, Nikolaj Eldrup og Thomas Decker Christensen

16.45 – 17.00

Evaluering og tak for denne gang.

Der medgives sandwich + sodavand med til turen hjem

Nikolaj Eldrup og Thomas Decker Christensen

Tilmelding senest d. 22. oktober på: www.dsth.dk

Det naturlige valg

Vi har det i blodet STA-R Evolution® Expert Series.

Limousinen inden for koagulationstestning.

Destiny Max™.­High­ throughput­koagulationsinstrument

STA-Compact ®. Det­ kendte­og­pålidelige koagulationsinstrument

STA-Satellite ®.­Mindre,­ fuldautomatisk koagulationsinstrument

Start 4 ®.­Clottest­-­laboratoriekvalitet,­nemt­og enkelt

Rotem ®.

Tromboelas­to­m etri

Multiplate ®. Test­af­ ­trombocytfunktion

Trombingeneration CAT.­ (Calibrated­Automated­ Thrombogram)

Biocytex. Kits­til­ ­fl owcytometri

www.triolab.dk

Triolab AS • Vallensbækvej 35 • 2605 Brøndby • Tel: 43 96 00 12 • triolab@triolab.dk

online applikation til prab-rapporten

Antitrombotisk behandling ved kardiovaskulære sygdomme »Trombokardiologi«

Det er med stor glæde, at Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase hermed kan præsentere en online applikation til rapporten omhandlende ”Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling” (PRAB-rapporten).

Denne applikation anvendes til bridging af patienter i AKbehandling med kumariner (warfarin (Marevan®) eller phenprocoumon (Marcoumar®)), som skal gennemgå et operativt indgreb, og som kræver pause med kumarin og substitution med lav molekylært heparin (LMWH).

Formålet med applikationen er at sikre hjælp til at foretage en korrekt bridging til gavn for den enkelte patient. Applikationen skal ses som et støtte system til ens egne kompetencer.

Online applikation kan findes på DSTH’s hjemmeside (www.dsth.dk). Den kan på grund af tekniske og sikkerhedsmæssige årsager ikke downloades som en app., men man skal foretage indtastning online. Planen for den enkelte patient kan så printes ud og/eller gemmes som en fil.

Spørgsmål, forslag rettelser etc. modtages meget gerne.

Kontakt blot Thomas Decker Christensen på e-mail: tdc@ki.au.dk.

På DSTH’s vegne, Anna-Marie Münster og Thomas Decker Christensen

På DSTH's hjemmeside www.dsth.dk finder du applikationen ...

Applikation er udviklet i samarbejde med www.advancer.dk

Bilbo & Co

To nye indikationer indenfor kardiologi og internmedicin Nu er Xarelto (rivaroxaban) godkendt til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med ikke-valvulær atrieflimren med én eller flere risikofaktorer* og til behandling af dyb venetrombose (DVT) samt forebyggelse af recidiverende DVT og lungeemboli (PE) efter akut DVT hos voksne.1 Behandling med Xarelto kræver ingen INR-monitorering eller kostrestriktioner. Desuden er interaktionerne færre end ved standardterapi.1,2,3  Apopleksi-forebyggende behandling ved atrieflimren – mindsker risikoen for intrakranielle og dødelige blødninger1,2 Xarelto forebygger apopleksi og systemisk emboli med tilsvarende effekt som warfarin og mindsker risikoen for intrakranielle og dødelige blødninger signifikant.1,2 Xarelto har en mindst lige så god sikkerhedsprofil hvad angår kardiovaskulære hændelser som warfarin.2

 Xarelto – et enkelt lægemiddel i stedet for to ved akut DVT1 Behandling med Xarelto indebærer monoterapi og tabletbehandling fra dag et i stedet for standardterapi.1,3 Xarelto har tilsvarende effekt som standardterapi, uden at øge risikoen for blødninger ved akut DVT.1,3

L.DK.02.2012.0321

*som f.eks. kongestiv hjerteinsufficiens, hypertension, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, forudgående apopleksi eller forbigående iskæmisk anfald.

Referencer: 1. Produktresumé Xarelto. 2. Patel MR et al. N Engl J Med 2011; 365:883-891. Supplement. Primært effektmål var en kombination af apopleksi og systemisk emboli (SE). 3. The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med. 2010;363:2499-2510. Primært effektmål var symptomatisk recidiverende venøs tromboemboli (VTE).

Bayer A/S. Arne Jacobsens Allé 13. 2300 København S.

Xarelto, rivaroxaban, 10 mg, 15 mg, 20 mg filmovertrukne tabletter. Teksten er forkortet I forhold til det godkendte produktresume. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Bayer A/S, Tfl. 45 23 50 00. Terapeutiske indikationer: 10 mg tabletter: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik.15 mg og 20 mg tabletter: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med ikke-valvulær atrieflimren med én eller flere risikofaktorer som f.eks. kongestiv hjerteinsufficiens, hypertension, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, forudgående apopleksi eller forbigående iskæmisk anfald. Behandling af dyb venetrombose (DVT) samt forebyggelse af recidiverende DVT og lungeemboli (PE) efter akut DVT hos voksne. Dosering og indgivelsesmåde: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik: Den anbefalede dosis er 10 mg rivaroxaban indtaget oralt én gang dagligt. Første dosis skal tages 6 – 10 timer efter indgrebet, forudsat er der er opnået hæmostase. Behandlingens varighed afhænger af den enkelte patients risiko for at udvikle venøs tromboemboli, hvilket igen afhænger af, hvilken type ortopædkirurgiske indgreb, der er tale om. Hos patienter, der gennemgår et større hofteindgreb, anbefales en behandlingsvarighed på 5 uger. Hos patienter, der gennemgår et større knæindgreb, anbefales en behandlingsvarighed på 2 uger. Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli: Den anbefalede dosis er 20 mg én gang dagligt, hvilket samtidig er anbefalet maksimal dosis. Behandling med Xarelto bør fortsættes langsigtet, forudsat fordelen ved forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli overstiger risikoen ved blødning. Hvis patienten kommer til at springe en dosis Xarelto over, skal pågældende tage denne dosis øjeblikkeligt og fortsætte næste dag med den anbefalede daglige dosis. Patienten må ikke tage dobbelt dosis som erstatning for en oversprunget dosis. Behandling af DVT og forebyggelse af recidiverende DVT og PE: Anbefalet dosis for indledende behandling af akut DVT er 15 mg to gange dagligt i de første tre uger og derefter fortsat behandling og forebyggelse af recidiverende DVT og PE med 20 mg én gang dagligt som vist i nedenstående skema.

Dag 1-21 Fra og med dag 22

Doseringsskema 15 mg to gange dagligt 20 mg én gang dagligt

Maksimal daglig dosis 30 mg 20 mg

Behandlingens varighed skal fastsættes individuelt efter omhyggelig afvejning af fordelen ved behandling mod risikoen for blødning. En kort behandlingsvarighed (3 måneder) bør være baseret på midlertidige risikofaktorer (f.eks. nyligt kirurgisk indgreb, traume, immobilisering), og en lang behandlingsvarighed bør være baseret på permanente risikofaktorer eller idiopatisk DVT. Erfaringerne med Xarelto til denne indikation i over 12 måneder er begrænsede. Dosisjustering er ikke nødvendig hos patienter med let nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 50–80 ml/min.

Hos patienter med moderat nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 30–49 ml/min) eller svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15–29 ml/min) anbefales følgende dosering: – Til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med ikke-valvulær atrieflimren er den anbefalede dosis 15 mg én gang dagligt.

– Til behandling af DVT og forebyggelse af recidiverende DVT og PE skal patienten behandles med 15 mg to gange dagligt i de første 3 uger. Derefter er den anbefalede dosis 15 mg én gang dagligt med udgangspunkt i farmakokinetisk modellering. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Klinisk signifikant, aktiv blødning. Leversygdom, som er forbundet med koagulationsdefekt og klinisk relevant blødningsrisiko.Graviditet og amning. Forsigtighed: Forsigtighed udvises ved øget blødningsrisiko, nedsat nyrefunktion (kreatininclearance < 30 ml/min.). Xarelto bør ikke anvendes til patienter med en kreatininclearance på < 15 ml/ min. Xarelto skal anvendes med forsigtighed hos patienter med moderat nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 30–49 ml/min), som samtidig behandles med andre lægemidler, der øger plasmakoncentrationerne af rivaroxaban. Ved moderat nedsat leverfunktion kanses øget blødningsrisiko. Interaktioner: CYP3A4- og P-gp-hæmmere: Samtidig indtagelse af rivaroxaban og ketoconazol eller ritonavir førte til en stigning i AUC og Cmax for rivaroxaban med en signifikant stigning i de farmakodynamiske effekter, der kan medføre øget risiko for blødning. Xarelto bør derfor ikke anvendes til patienter, der får samtidig systemisk behandling med azolantimykotika som f.eks. ketoconazol, itraconazol, voriconazol og posaconazol eller hiv-proteasehæmmere. Aktive stoffer, der er stærke hæmmere af kun én af rivaroxabans udskillelsesveje, enten CYP3A4 eller P-gp, forventes kun at øge plasmakoncentrationen af rivaroxaban i mindre udstrækning. Da der kun er begrænsede kliniske data vedrørende dronedaron, bør det ikke gives sammen med rivaroxaban. Overdosering: Ved overdosering med rivaroxaban kan det overvejes at bruge aktivt kul til at reducere absorptionen. Såfremt en blødningskomplikation optræder hos en patient, der får rivaroxaban, skal næste rivaroxaban-administration udsættes, eller behandlingen seponeres efter lægens vurdering. Hensigtsmæssig symptomatisk behandling kan benyttes efter behov som f.eks. mekanisk kompression (f.eks. for svær epistaxis), kirurgisk hæmostase med blodstandsende indgreb, væskesubstitution og hæmodynamisk understøttelse, blodprodukter (pakkede røde blodlege- mer eller friskindfryst plasma afhængigt af den tilknyttede anæmi eller koagulationsdefekt) eller blodplader. Såfremt blødningen ikke kan standses med ovennævnte tiltag, skal der overvejes administration af en specifik prokoagulant-antidot som f.eks. protrombin-kompleks- koncentrat (PCC), aktiveret protrombinkomplekskoncentrat (APCC) eller recombinant faktor VIIa (r-FVIIa). Der er imidlertid på nuværende tidspunkt yderst begrænsede erfaringer med brug af disse lægemidler hos personer, der får rivaroxaban. Det bør overvejes at redosere og titrere rekombinant faktor VIIa afhængigt af bedringen i blødningen. Bivirkninger: Almindelige: Anæmi, svimmelhed, hovedpine, besvimelse, blødning i øjet, takykardi, hypotension, hæmatom, næseblødning, blødning fra mave-tarm-kanalen, gastrointestinale og abdominale smerter, dyspepsi, nausea, obstipation, diaré, opkastning, pruritus, udslæt, ekkymose, smerter i ekstremitet, blødning i nyrer og urinveje, feber, perifert ødem, nedsat generel styrke og energi, forøgelse af aminotransferaser, postprocedural blødning, kontusion.Ikke almindelige: Trombocytæmi, allergisk reaktion, allergisk dermatitis, cerebral og intrakraniel blødning, hæmoptysis, mundtørhed, unormal leverfunktion, urtikaria, kutan og subkutan blødning, hæmartrose, nedsat nyrefunktion, utilpashed, lokalt ødem, forhøjet bilirubin, forhøjet basisk serumfosfatas, forhøjet LDH, forhøjet lipase, forhøjet amylase, forhøjet GGT, sårsekretion, Sjælden: Gulsot, muskelblødning, stigning i konjungeret bilirubin. Pakningsstørrelser og Priser (AUP inkl. recepturgebyr) per 6. Februar 2012: Xarelto, 10 mg, 100 tabletter: kr. 2 179,70. 30 tabletter: kr. 680,50.

10 tabletter: kr. 241,70. Xarelto, 15 mg, 100 tabletter: kr. 2 179,70. 98 tabletter: kr. 2 136,55. 42 tabletter: kr. 943,75. 28 tabletter: kr. 636,60. Xarelto, 20 mg, 100 tabletter: kr. 2 179,70. 98 tabletter: kr. 2 136,55. 28 tabletter: kr. 636,60. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Receptpligtigt. Udlevering: B. Tilskud: Generelt tilskud. Dato for SPC: maj 2012. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bayer Pharma AG, 13342 Berlin, Tyskland. Dansk repræsentant: Bayer A/S, Arne Jacobsens Allé 13, 6 DK-2300 København S. Tfl. 45 23 50 00.

L.DK.02.2012.0318 Marevan, warfarinnatrium, 2,5 mg tabletter. Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, DK-4000 Roskilde. Tlf: 46 77 11 11. Terapeutiske indikationer: Forebyggelse og behandling af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplikationer. Dosering og indgivelsesmåde: Warfarin skal administreres en gang dagligt. Varigheden af behandlingen er afhængig af indikationen. Voksne: Patienter, der ikke tidligere har været i warfarinbehandling: Anbefalet startdosis er 2 tabletter (5 mg) en gang daglig i 4 dage. Den normale vedligeholdelsesdosis er 2,5-7,5 mg dagligt (1-3 tabletter dagligt).Til patienter, der tidligere har været i warfarinbehandling, anbefales det at indlede med dobbelt dosis af tidligere vedligeholdelsesdosis i 2 dage. Koagulationstest bør foretages inden behandlingsstart. Warfarin har en smalt terapeutisk indeks og følsomheden overfor warfarin kan variere mellem patienter og inden for samme patient. Behandlingen bør derfor altid monitoreres med jævne mellemrum. Terapeutisk INR-niveau: En dosering, der sikrer en INR på mellem 2 og 3, anbefales til behandling eller forebyggelse af venøs trombose, lungeemboli, atrieflimren (ikke klapfejlbetinget), svær dilateret kardiomyopati, kompliceret hjerteklaplidelse og biologisk hjerteklapprotese. Børn: Initialdosis er normalt 0,2 mg/kg en gang dagligt til børn med normal leverfunktion, og 0,1 mg/kg en gang dagligt til børn med nedsat leverfunktion. Ældre:. Ældre bør monitoreres for blødningskomplikationer, idet de har en forhøjet risiko for bivirkninger af warfarinbehandling. Nedsat leverfunktion: Eftersom warfarin metaboliseres i leveren, og koagulationsfaktorerne dannes i leveren, fører nedsat leverfunktion formentlig til en øget effekt af warfarin. På baggrund af dette bør INR monitoreres tæt hos patienter med nedsat leverfunktion. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for warfarin eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Kvinder i første trimester og under de fire sidste uger af graviditet. Svær leverinsufficiens. Patienter med forhøjet blødningsrisiko (inkl. patienter med hæmoragisk diastese, øsophagus varicer, arteriel aneurisme, spinal punktur, mavesår, alvorlige sår (inkl. operationssår), cerebrovaskolære lidelser, bakteriel endocarditis og malign hypertension). Patienter i warfarin-behandling må ikke anvende produkter/naturmedicin, der indeholder hypericum perforatum (prikbladet perikum), da samtidig administration reducerer plasmakoncentrationen af warfarin med nedsat klinisk effekt til følge. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Efter at have vurderet fordelen ved tromboembolisk profylakse mod risikoen for hæmoragi, er det vigtigt at tage stilling til patientens evne til at følge behandlingen nøje. Patienter med demens eller misbrug som alkoholisme kan have svært ved at følge warfarinbehandlingen. Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Warfarin har et smalt terapeutisk indeks og en række lægemidler interagerer med warfarin. Patienter bør rådes til at kontakte egen læge før opstart, dosisændring eller seponering af anden medicin, der tages samtidig med warfarin. Bivirkninger: Blødningskomplikationer er den mest almindelige bivirkning til warfarin idet den ønskede terapeutiske effekt er antikoagulation. Af eksempler på blødningskomplikationer kan nævnes; næseblod, hæmoptyse (blodophostning), hæmaturi (blod i urinen), tandkødsblødning, let ved at få blå mærker, vaginal blødning, blødning i øjets bindehinde, gastrointestinal blødning, forlænget og omfattende blødning efter operationsindgreb eller traume. Blødning fra alle organer kan forekomme og kan være alvorlig.

Alvorlige blødninger førende til død, hospitalisering eller blodtransfusion er indberettet hos patienter, der har været i langvarig antikoagulantbehandling. Blødningskomplikationer under warfarinbehandling påvirkes også af uafhængige risikofaktorer. Af disse kan nævnes høj alder, antikoagulations intensiteten, slagtilfælde i anamnesen, gastrointestinal blødning i anamnesen, co-morbide tilstande og atrieflimren. Patienter der har en afvigende form af CYP2C9 enzymet kan have en øget risiko for forhøjet antikoagulation og blødningskomplikationer. Overdosering: Behandling af overdosering er symptomatisk og understøttende. Antidoten phytomenadion (vitamin K1) administreres primært og hvis nødvendigt gives intravenøs infusion af koncentrat indeholdende koagulationsfaktorer, frisk frosset plasma samt blodtransfusioner. Da halveringstiden af warfarin er 20-60 timer, bør patienten observeres over en længere periode. Pakningsstørrelser og Priser (AUP inkl. Recepturgebyr) per 6 februar 2012: Marevan, 2,5 mg, 100 tabletter: 138,45kr. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Tilskud: Generelt tilskud. Udlevering: B. Dato for SPC: 29 juli 2011. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, DK-4000 Roskilde. L.DK.01.2012.0296

Lad ikke lungeemboli blive en brat ende for dine patienter med cancer Langtidsbehandling med LMH* af DVT patienter med aktiv cancer kan anbefales, men kun dalteparin har Lægemiddelstyrelsens godkendelse 1 Ref. 1: Rationel Farmakoterapi nr. 1. Jan. 2009 *LMH: Lavmolekylær heparin

Forkortet produktinformation for Fragmin® (dalteparinnatrium) Injektionsvæske, opløsning 2.500 og 10.000 anti-Xa IE/ml samt og 25.000 anti-Xa IE/ml (med konserveringsmiddel) Injektionsvæske, opløsning i fyldt engangssprøjte 12,500 og 25,000 anti-Xa IE/ml.

Indikationer: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer.

Forebyggelse af dybe venøse tromboser og tromboemboliske komplikationer. Behandling af dyb venøs trombose.

Ustabil koronararteriesygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardie infarkt indtil interventionel behandling kan etableres. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation.

Dosering*: Voksne: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer: I de første 30 dage af behandlingen gives 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt (total daglig dosis bør ikke overstige 18.000 anti-Xa IE). I de efterfølgende 5 måneder gives ca. 150 anti-Xa IE/kg s.c. 1 gang daglig ved hjælp af engangssprøjter ud fra doseringsoversigten angivet i produktresuméet. Dosisreduktion ved kemoterapi-induceret trombocytopeni og signifikant nyresvigt. Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen, 1-2 timer før operation 2.500 anti-Xa IE s.c. Herefter 2.500 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller til patienten er fuld mobiliseret. Tromboseprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (f.eks.total hoftealloplastik):5.000 anti-Xa IE s.c. aftenen før operation og herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver aften i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Alternativt gives 2.500 anti-Xa IE s.c. 1-2 timer før operation samt 2.500 anti-Xa IE s.c. 12 timer senere. Herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Behandling af akut dyb venøs trombose: 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt maximalt 18.000 anti-Xa/ml dagligt eller 100 anti-Xa/kg legemsvægt s.c. 2 gange dagligt. Dosering 2 gange dagligt anvendes fortrinsvis til patienter med forøget blødningsrisiko. Monitorering af behandlingen er normalt ikke nødvendig. Behandling af ustabil koronararterie sygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardieinfarkt: 120 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 2 gange daglig. Maksimal dosis er 10.000 anti-X IE/12 timer. Behandlingen bør fortsættes i mindst 6 dage. Revaskularisation: Det anbefales at give Fragmin til patienter, der afventer revaskularisation, indtil dagen for den invasive procedure (PTCA og CABG). Efter en initial stabilisering i 5-7 dage, hvor dosis justeres efter legemsvægt (120 anti-Xa IE/kg legemsvægt 2 gange daglig) gives Fragmin som fast dosis på 5.000 anti-Xa IE (kvinder < 80 kg og mænd < 70 kg) eller 7.500 anti-Xa IE (kvinder ³ 80 kg og mænd ³ 70 kg) 2 gange daglig. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation: Kronisk nyreinsufficiens uden blødningsrisiko, langtids hæmodialyse (> 4 timer): Bolus i.v. injektion 30-40 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion as 10-15 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Korttids hæmodialyse (< 4 timer): Som langtids hæmodialyse eller som en enkelt bolus i.v. injektion af 5.000 anti-Xa IE. Patienter med akut nyresvigt med høj blødningsrisiko: Bolus i.v. injektion 30-40 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion af 4-5 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Den totale behandlingsperiode med Fragmin bør ikke overskride 45 dage. Samtidig behandling med lavdosis acetylsalicylsyre anbefales. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for dalteparinnatrium, andre lavmolekylære hepariner eller øvrige indholdsstoffer. Akut gastrointestinal ulceration eller blødning, cerebral eller anden aktiv blødning. Akutte cerebrale insulter. Alvorlige koagulationsforstyrrelser. Septisk endocardit. Skader eller operation på centralnervesystemet, øjne eller ører. Tidligere bekræftet eller mistanke om immunologisk medieret heparin-induceret trombocytopeni (type II). Spinal eller epidural anæstesi eller andre procedurer, som kræver spinalpunktur. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedr. brugen*: Må ikke anvendes i.m. Intramuskulær injektion med andre lægemidler skal undgås, når døgndosis overskrider 5.000 IE pga. risiko for hæmatom. Patienter i tromboseprofylaktisk behandling med lavmolekylære hepariner eller heparinoider har risiko for at udvike epiduralt eller spinalt hæmatom ved neuraxial anæstesi eller spinalpunktur. Dette kan føre til langvarig eller permanent lammelse. Risikoen øges ved anvendelse af indlagte epiduralkatetre til administration af analgetika eller ved samtidig anvendelse af lægemidler, der påvirker hæmostasen, såsom NSAID, trombocytinhibitorer eller andre antikoagulantia. Risikoen synes også at øges ved traumatisk eller gentagen epidural eller spinal punktur. Tæt monitorering af patienterne anbefales. Hvis der ses neurologisk beskadigelse er dekompression nødvendig. Ved langtidsbehandling af ustabil koronararterie sygdom, bør dosisreduktion overvejes ved nedsat nyrefunktion. Forsigtighed tilrådes hos patienter med trombocytopeni og

blodpladedefekter, alvorlig lever- eller nyreinsufficiens, ikke kontrolleret hypertension, hypertensiv eller diabetes retinopati og kendt overfølsomhed for heparin og/eller lavmolekylære hepariner samt ved højdosis Fragmin-behandling af nyligt opererede patienter. Trombocyttælling anbefales før behandling med Fragmin startes. Monitorering af Fragmins antikoagulerende effekt er normalt ikke nødvendig, men bør overvejes hos børn, patienter med nyresvigt, undervægtige eller sygeligt overvægtige patienter, gravide eller patienter med risiko for blødning eller retrombose. Patienter i kronisk hæmodialyse kræver normalt kun få dosisjusteringer, hvorimod patienter i akut hæmodialyse bør monitoreres omhyggeligt. Funktionel anti-Xa-metode anbefales til laboratoriemonitorering. Hyperkalæmi: Specielt hos patienter med diabetes mellitus, kronisk nyresvigt, præ-eksisterende metabolisk acidose, forhøjet plasma-kalium eller patienter i behandling med kaliumbesparende lægemidler. Hvis et transmuralt myokardieinfarkt opstår hos patienter med ustabilt koronararteriesygdom kan trombolytisk behandling være indiceret. Samtidig anvendelse af Fragmin og trombolytisk behandling øger blødningsrisikoen. De forskellige lavmolekylære hepariner har forskellige karakteristika og forskellige dosisrekommandationer. Det er derfor vigtigt at følge de specifikke anbefalinger for det enkelte produkt. Der er begrænset erfaring med sikkerhed og effekt hos børn. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol, der kan give anafylaktoide reaktioner og forgiftningsreaktioner hos børn < 3år ligesom det har været forbundet med ”gasping syndrome” hos præmature. Omhyggelig monitorering af ældre >80 år, pga. øget risiko for blødningskomplikationer.

Interaktioner*: Samtidig indgift af medicin med virkning på hæmostasen, så som acetylsalicylsyre, NSAID, vitamin Kantagonister og Dextran kan forstærke den antikoagulerende virkning. Forsigtighed ved samtidig administration af dalteparin og NSAID eller højdosis acetylsalicylsyre til patienter med nyresvigt. Øvrige interaktioner, se produktresumé. Patienter med ustabil koronararteriesygdom bør dog have oral lavdosisacetylsalicylsyrebehandling, med mindre dette er specifikt kontraindiceret. Trombolytika. Graviditet og amning*: Risiko for fosterskade er lille, men bør kun anvendes til gravide på tvingende indikation. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol og bør derfor ikke anvendes til gravide, da benzylalkohol passerer placenta. Epidural anæstesi er absolut kontraindiceret under fødsel, hos mødre i behandling med højdosis antikoagulantia. Amning: Erfaring savnes. Bivirkninger*: Almindelige: alopeci, blødninger (især ved høje doser), forhøjelse af ASAT og ALAT (forbigående), subkutant hæmatom på injektionsstedet og mild trombocytopeni (type I), som sædvanligvis er reversibel under behandling. Ikke almindelig: trombocytopeni (type II), intrakraniel blødning (i nogen tilfælde fatal), allergiske reaktioner. Meget sjældne: hudnekroser, epiduralt/spinalt hæmatom. Der er også set retroperitoneal blødning (i nogen tilfælde fatal) og anafylaktoide reaktioner. Herudover er set: Trombocytopeni (type II, med eller uden association til trombotiske komplikationer), udslæt, spinalt eller epiduralt hæmatom. Overdosering*: Dalteparinnatriums antikoagulerende virkning kan hæmmes af protamin. Protamin har en hæmmende virkning på den primære hæmostase og bør kun anvendes i nødstilfælde. Priser og pakninger ekskl. recepturgebyr (AUP) pr.: 28. maj 2012: Vnr 420471. Injektionsvæske, engangssprøjte 12.500 anti-Xa IE/ml. 10 x 0,2 ml.

Kr. 307,90. Vnr 001004. Injektionsvæske, engangssprøjte 12.500 anti-Xa IE/ml. 25 x 0,2 ml. Kr. 724,45. Vnr 001029.

Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 25 x 0,2 ml. Kr. 1428,15. Vnr 399733. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 10 x 0,3 ml. Kr. 882,10. Vnr 447110. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ ml. 5 x 0,4 ml. Kr. 594,95. Vnr 447136. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 5 x 0,5 ml. Kr. 738,50. Vnr 44 7151. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 5 x 0,6 ml. Kr. 882,10. Vnr 447052. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 5 x 0,72 m. l Kr. 1054,40. Vnr 085423. Injektionsvæske, hætteglas 25.000 anti-Xa IE/ml. 1 x 4 ml. Kr. 1169,20. Vnr 420117. Injektionsvæske, glasampul 10.000 anti-Xa IE/ml. 10 x 1 ml. Kr. 1169,20. Vnr. 051096. Fragmin (Needle-Trap) inj.vsk,opl.,sprøjte 12.500 anti-Xa IE/ml 25 x 0,2 ml.Kr. 866,25. Vnr 420497. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-XaIE/ml. 10 x 0,2 ml. Kr. 488,60. Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk.

Udlevering: B. Tilskud: Ja. De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til de af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresuméer dateret den 24. sept. 2010. Produktresuméerne kan vederlagsfrit rekvireres hos Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup, tlf. 44 20 11 00. De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til de af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresuméer dateret den 28. juli 2010. Produktresuméerne kan vederlagsfrit rekvireres hos Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup, tlf. 44 20 11 00. (FRAG 018 ASmPC V3.1 24Sep2010.doc). Frag-10-01-01; september 2012.

Produktresumé (annonce side 19)

Produktresumé (annonce side 4) Forkortet produktresumé De fuldstændige produktresuméer (10.000 anti-Xa IE/ml 24. april 2007, engangssprøjter med sikkerhedsanordning den 24. marts 2011 og 20.000 anti-Xa IE/ml 25. januar 2010, engangssprøjter med sikkerhedsanordning den 24. marts 2011) kan rekvireres hos LEO Pharma. innohep® tinzaparin, injektionsvæske. Indikationer: forebyggelse af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplikationer. forebyggelse af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation og hæmodialyse.

Behandling af venøs trombose og tromboembolisk sygdom incl. dyb venøs trombose og lungeemboli. Bemærk: innohep® er ikke indiceret til behandling af alvorlig lungeemboli, dvs. til patienter med høj risiko for hæmodynamisk instabilitet. Dosering: Voksne: innohep® 10.000 anti-Xa IE/ml: Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen 3.500 anti-Xa IE s.c. 2 timer før operationen og derefter 3.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. Tromboseprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (fx total hoftealloplastik): På operationsdagen 4.500 anti-Xa IE s.c. 12 timer før operationen og derefter 4.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. Hæmodialyse (under 4 timers varighed): Bolusinjektion 2.000-2.500 anti-Xa IE ved dialysens start. Hæmodialyse (over 4 timers varighed): Bolusinjektion 2.500 anti-Xa IE ved dialysens start efterfulgt af 750 anti-Xa IE/time som kontinuerlig infusion.

Dosistilpasning: Om nødvendig kan bolus øges eller mindskes trinvis. Kontrol af dosis: Bestemmelse af plasma anti-Xa aktiviteten kan anvendes ved hæmodialyse.

Plasma anti-Xa bør lig ge omkring 0,5 anti-Xa 1 time efter indgift. De forskellige lavmolekylære hepariner er ikke nødvendigvis ens. Derfor skal de specifikke doseringer og instruktioner for hvert enkelt produkt følges. Nedsat leverfunktion: Ved udtalt nedsat leverfunktion bør en reduktion af dosis overvejes. innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml: Behandling af venøs trombose og tromboembolisk sygdom incl. dyb venøs trombose og lungeemboli: 175 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. én gang daglig. Peroral antikoagulation bør være påbegyndt på behandlingens 2. dag. 175 anti-Xa IE/kg legemsvægt 1 gang daglig i mindst 6 dage og indtil tilstrækkelig peroral antikoagulation er igangsat. De forskellige lavmolekylære hepariner er ikke nødvendigvis ens. Derfor skal de specifikke doseringer og instruktioner for hvert enkelt produkt følges. Børn: Ingen erfaring. Ældre: Nyrefunktion bør estimeres med fx Cockcroft-Gault formlen for at bestemme kreatininclearance. Der er ikke behov for dosisjustering hos ældre patienter med normal nyrefunktion. Nyreinsufficiens: Der er ikke behov for dosisjustering hos patienter med kreatininclearance-niveau ned til 20 ml/min. forsigtighed bør dog udvises ved behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min). Kontraindi kationer: innohep® 10.000 anti-Xa IE/ml og 20.000 anti-Xa IE/ml: Overfølsomhed over for tinzaparin, heparin eller andre innohep® indholdsstoffer. Aktuel eller tidligere trombocytopeni (type II) i forbindelse med heparin. Blødningstendens.

Ukontrolleret svær hypertension. septisk endokarditis. Intra kraniel eller intraokulær blødning eller anden aktiv blødning. Hæmoragisk diatese, mangel på koagulationsfaktorer, alvorlig trombocytopeni. svær nedsat funktion af lever eller bug spytkirtel. Aktiv gastroduodenal ulcussygdom. Hjerne-, rygmarvseller øjenkirurgi. Lumbalpunktur, spinal- eller epiduralanæstesi. Hæmoragisk apopleksi, cerebral aneurisme. Retinopati, blødning i glaslegemet. Truende abort.

Uræmi med undtagelse af patienter i hæmodialyse. innohep® 10.000 anti-Xa IE/ml og 20.000 anti-Xa IE/ml i hætteglas: Kontraindiceret til nyfødte, da de indeholder benzylalkohol. særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Bør gives med forsigtighed til patienter med lever- og nyreinsufficiens, ukontrolleret arteriel hypertension, gastrointestinal ulceration, mistanke om malign tumor med blødningstendens, tidligere tilfælde af gastroduodenalt ulcus, nyre- og/ eller urinledersten, samtidig brug af lægemidler, der øger serumkalium-niveauet, perorale antikoagulantia, trombocythæmmere (fx AsA). forsigtighed bør udvises ved behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance < 30 ml/min). forsigtighed bør udvises ved behandling af ældre og af ældre patienter med nyreinsufficiens. Nyrefunktion bør måles, og hos patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min), bør monitorering af anti- Xa overvejes. Trombocyttal anbefales før indgift af tinzaparin, på behandlingens 1. dag og derefter regelmæssigt hver 3. eller 4. dag samt ved behandlingens afslutning. må ikke gives som i.m. eller i.v. injektion. På grund af risiko for hæmatom under behandling med innohep® bør i.m. injektion af andre midler undgås. innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml: Indeholder natriummetabisulfit, bør derfor ikke benyttes til patienter med astma eller med overfølsomhed over for sulfitter. Interaktioner: samtidig indgift af lægemidler med virkning på hæmostasen. Interaktion mellem heparin og intravenøs nitroglycerin. Lægemidler, der øger serumkaliumkoncentrationen, bør kun indtages samtidig under særlig omhyggelig lægelig overvågning. Graviditet og amning: Ingen erfaring med brug af LmW-heparin i første trimester. Epiduralanæstesi under fødslen er kontraindiceret. Der findes ingen data vedrørende amning. Bivirkninger: Hyppigt: Blødningskomplikationer, øgning af aminotransferaser, gamma-GT, LDH og lipase. Hæmatom og smerter på injektionsstedet. forhøjet serumkalium-koncentration. Lejlighedsvis: Let forbigående trombocytopeni (type I). Sjældent: Hudnekrose. Antistof-fremkaldt alvorlig trombocytopeni (type II). Denne alvorlige type trombocytopeni kan ses sammen med arterielle og venøse tromboser/tromboembolismer, trombocytforbrugende koagulopatier, muligvis hudnekroser på injektionsstedet, petecchier, purpura og melaena. Anafylaksilignende reaktioner, i sjældne tilfælde anafylaktisk shock, allergiske reaktioner med symptomer som fx kvalme, opkastning, feber, hovedpine, urticaria, pruritus, dyspnø, bronchospasme, hypotension. Heparintolerance. Ved heparintolerance og antistof-fremkaldt alvorlig trombocytopeni skal brugen af innohep® straks afbrydes. Patienten skal oplyses om, at han/hun også i fremtiden skal undgå at tage lægemidler, der indeholder heparin. forbigående hårtab. Alvorlige bivirkninger i form af subdural eller epidural hæmatom, intrakraniel blødning, retroperitoneal blødning, metrorrhagia, angioødem, epidermal nekrolyse, stevens-johnsons syndrom og priapisme er rapporteret i sjældne tilfælde. Meget sjældent: Hypoaldosteronisme, forbundet med hyperkaliæmi og metabolisk acidose (især hos patienter med nyresvækkelse og diabetes mellitus). innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml: NB: På grund af indholdet af natriummetabisulfit ses overfølsomhedsreaktioner i enkelte tilfælde, især hos patienter, der lider af bronkial astma. Disse reaktioner kan ytre sig ved opkastning, diaré, dyspnø, akut astmaanfald, bevidsthedsforstyrrelse eller shock. Overdosering: Blødning er det vigtigste tegn og symptom på overdosering og tinzaparin kan neutraliseres med protaminsulfat. Indehaver af markedsføringstilladelsen: LEO Pharma A/s, Industriparken 55, 2750 Ballerup. Pakninger og priser: 10.000 anti-Xa IE/ml: 10 htgl. x 2 ml: 1.971,90 kr.

Engangssprøjter m. sikkerhedsanordning: 10 x 0,25 ml: 301,35 kr.; 10 x 0,35 ml: 419,90 kr., 10 x 0,45 ml: 616,60 kr.20.000 anti-Xa IE/ml: 10 htgl. x 2 ml: 4196,10 kr. Engangssprøjter m. sikkerhedsanordning: 6 x 0,5 ml: 781,65 kr., 30 x 0,5 ml: 3.767,90 kr., 6 x 0,7 ml: 1.091,40 kr., 30 x 0,7 ml: 5.199,70 kr., 6 x 0,9 ml: 1.399,75 kr., 30 x 0,9 ml: 6.667,85 kr. Tilskudsberettiget - Udl. B. Dagsaktuelle priser: se www.medicinpriser.dk Ref. 1. Wicker s et al Wien Klin Wochenschr 2008;120:486-92

side 29

Bestyrelse, udvalg ...

DSTH's bestyrelse

Udvalg

FORMAND: Anna-Marie Bloch Münster Ledende overlæge, ph.d.

Klinisk Biokemisk Afdeling Aalborg Sygehus E-mail: a.munster@rn.dk Speciale: Klinisk Biokemi

DSTHFORUM REDAKTIONSUDVALG: Anna-Marie Bloch Münster Thomas Decker Christensen Steen Husted Ole Halfdan Larsen

NÆSTFORMAND: Dorte Winther Damgaard Afdelingslæge, ph.d.

Neurologisk afd. F Aarhus Universitetshospital E-mail: dortdamg@rm.dk Speciale: Neurologi SEKRETÆR: Anita Sylvest Andersen Afdelingslæge, PhD Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling G 465 Hvidovre Hospital E-mail: asan@noh.regionh.dk Speciale: Gynækologi og obstetrik

HJEMMESIDE OG NYHEDSMAILS: Nikolaj Eldrup MØDE- OG KURSUSUDVALG: Dorte Husum Nikolaj Eldrup Thomas Decker Christensen PR/SPONSORUDVALG: Anita Sylvest Andersen Thomas Decker Christensen JURIDISK UDVALG: Dorte Winther Damgaard Tina Svenstrup Poulsen

KASSER: Tina Svenstrup Poulsen Afdelingslæge, ph.d.

Hjertemedicinsk afd. B, Odense Universitetshospital E-mail: tina.poulsen@ouh.regionsyddanmark.dk Speciale: Kardiologi ØVRIGE MEDLEMMER: Thomas Decker Christensen Afdelingslæge, lektor, dr.med., ph.d.

Hjerte-Lunge-Karkirurgisk afd. T Aarhus Universitetshospital E-mail: tdc@ki.au.dk Speciale: Thoraxkirurgi Nikolaj Eldrup Afdelingslæge, ph.d.

Hjerte-Lunge-Karkirurgisk afd. T Aarhus Universitetshospital E-mail: eldrup@ki.au.dk Speciale: Karkirurgi SUPPLEANT: Niels-Aage Tøffner-Clausen Overlæge Hæmatologisk Afdeling L Herlev Sygehus E-mail: nitocl01@regionh.heh.d Speciale: Hæmatologi

side 30

Indlæg til bladet Alle indlæg fremsendes til: Steen Elkjær Husted Ledende overlæge, dr. med.

Medicinsk Afdeling Hospitalsenhed Vest Gl. Landevej 61, 7400 Herning/ Lægårdsvej 12, 7500 Holstebro E-mail: steehust@rm.dk Læs mere på side 3 ...

4. udgave | 2012

Pradaxa® (dabigatranetexilat)

Forkortet produktresumé Dette produktresumé omhandler udelukkende indikationen forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med atrieflimren.

Indikation: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvulær atrieflimren med en eller flere af følgende risikofaktorer: tidligere apopleksi, transitorisk cerebral iskæmi eller systemisk emboli; Venstre ventrikel uddrivningsfraktion < 40 %; Symptomatisk hjertesvigt, ≥ New York Heart Association (NYHA) klasse 2; Alder ≥ 75 år; Alder ≥ 65 år samt med en af følgende: diabetes mellitus, koronararteriesygdom, eller hypertension. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for aktivt stof eller ét hjælpestof. Svært nedsat nyrefunktion (CrCL < 30 ml/ min). Læsion eller tilstand med aktiv blødning eller risiko for blødning. Samtidig behandling med anden antikoagulans (UFH, LMWH, warfarin, rivaroxaban, apixaban osv.). Nedsat leverfunktion eller leversygdom, som forventes at påvirke overlevelsen. Samtidig behandling med systemisk ketoconazol, cyclosporin, itraconazol og tacrolimus. Bivirkninger*: Meget almindelige (over 10%): Mindre blødninger fra forskellige foci. Almindelige (1-10%): Gastrointestinal blødning, mavesmerter, diarré, dyspepsi og kvalme, unormale leverfunktionstest. Ikke almindelige (0,1-1%): Trombocytpeni, lægemiddeloverfølsomhed, udslæt, pruritus, intrakraniel blødning, mavesår, gastrooesophagitis, gastroesofagael reflukssygdom, opkastning, dysfagi. Sjældne (mindre end 0,1%) bivirkninger samt bivirkninger med ukendt hyppighed er anført i det fulde produktresumé. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Forsigtighed udvises ved alder mellem 75 og 80 år, ved moderat nedsat nyrefunktion, hos patienter med gastritis, øsofagitis eller gastroøsofageal refluks og hos patienter med generelt øget risiko for blødning. Kirurgi og indgreb: Pradaxa skal evt. pauseres før operation eller invasiv procedure grundet en øget risiko for blødning – se produktresuméet.

Fibrinolytikabehandling kan overvejes ved akut iskæmisk apopleksi, hvis patientens dTT, Ecarin clotting tid (ECT) eller aPTT ikke overstiger den øvre værdi af normalområdet. Interaktioner*: Grundet øget risiko for blødning bør der udvises forsigtighed ved samtidig anvendelse af NSAID (T½ >12 timer), ASA, clopidogrel, ticragrelor samt P-glycoprotein (P-gp) induktorer og -inhibitorer. Graviditet og amning: Pradaxa bør ikke anvendes. Dosering*: 150 mg to gange dagligt. Patienter ≥ 80 år samt ptt i verapamil-behandling (indgives samtidigt) anbefales 110 mg to gange dagligt. Før opstart bør nyrefunktionen vurderes ved beregning af kreatinin clearance (CrCL) for eksklusion af ptt med svært nedsat nyrefunktion (CrCL < 30 ml/min). Under behandling bør nyrefunktionen vurderes i kliniske situationer ved mistanke om et fald i nyrefunktionen (f.eks. hypovolæmi, dehydrering og samtidig behandling med visse typer anden medicin). Hos ptt > 75 år og hos ptt. med nedsat nyrefunktion bør nyrefunktionen vurderes mindst én gang om året. Patienter kan behandles med Pradaxa i forbindelse med kardiovertering. Kapslerne skal altid indtages uåbnede. Ved skift fra VKA til Pradaxa skal VKA seponeres, og Pradaxa initieres når INR < 2,0. Overdosering*: Aktiveret protrombin-komplex eller faktor VIIa kan overvejes. Pakninger og priser (uge 36/37 2012): 110 mg: 10 kapsler, kr. 142,25; 60 kapsler, kr. 749,80; 150 mg: 60 kapsler, kr. 749,80; 3*60 kapsler, kr. 2.207,85 (Priserne er inkl. recepturgebyr). Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk Udlevering: B. Tilskudsberettiget.

Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsens godkendte produktresumé af 26. juli 2012. Information om øvrige indikationer kan findes i produktresumeet, som vederlagsfrit kan rekvireres fra den danske repræsentant Boehringer Ingelheim Danmark A/S, Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, Medicinsk Information eller via info.cop@boehringer-ingelheim.com

Reference: 1. Connolly SJ, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation.

N Engl J Med 2009;361:1139-51. & Connolly SJ, et al. Newly identified events in the RE-LY trial. N Engl J Med 2010;363:1875-6.

Marevan® (warfarin), tabletter 2,5 mg.

Forkortet produktresumé. Indikationer: Forebyggelse og behandling af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplikationer. Dosering: Administreres en gang dagligt. Varigheden er afhængig af indikationen. Patienter, der ikke tidligere har været i warfarin behandling: Anbefalet startdosis er 5 mg en gang daglig i 4 dage. På dag 5 måles INR, og der doseres herefter individuelt. Vedligeholdesdosis: 2,5-7,5 mg dagligt. Patienter, der tidligere har været i warfarin behandling: Indledningsvis anbefales det at give dobbelt dosis af tidligere vedligeholdelsesdosis i 2 dage, hvorefter der fortsættes med den tidligere vedligeholdelsesdosis indtil første INR måling på dag 5. Loading-doser højere end de angivne kan ikke anbefales. Høje loading-doser medfører ikke, at der hurtigere opnås antikoagulations-effekt, men derimod en forhøjet blødningsrisiko. Koagulationstest bør foretages inden behandlingsstart. Smalt terapeutisk indeks. Følsomheden kan variere mellem patienter og for samme patient. Monitorér behandlingen. En dosering, der sikrer en INR på mellem 2 og 3, anbefales til behandling eller forebyggelse af venøs trombose, lungeemboli, atrieflimren (ikke klapfejlbetinget), svær dilateret kardiomyopati, kompliceret hjerteklaplidelse og biologisk hjerteklapprotese. En højere INR mellem 2,5 og 3,5 bør tilstræbes ved mekanisk hjerteklapprotese og kompliceret akut myokardieinfarkt. Begrænset data. Initialdosis er normalt 0,2 mg/kg en gang dagligt og 0,1 mg/kg en gang dagligt til børn med nedsat leverfunktion. Dosering til børn bør tilstræbe samme INR som for voksne. Behandling med warfarin til børn bør foretages af specialister. Ældre: Bør monitoreres for blødningskomplikationer idet de har en forhøjet risiko for bivirkninger. Fører formentlig til en øget effekt. INR bør monitoreres tæt. Kontraindiceret. Kontraindikationer: Overfølsomhed overfor warfarin eller et eller flere af hjælpestofferne. Gravide i første trimester og under de fire sidste uger.

Svær leverinsufficiens. Forhøjet blødningsrisiko (hæmoragisk diastese, øsophagus varicer, arteriel aneurisme, spinal punktur, mavesår, alvorlige sår, cerebrovaskulære lidelser, bakteriel endocarditis og malign hypertension). Samtidig administration af prikbladet perikum. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Fordelen ved tromboembolisk profylakse mod risikoen for hæmoragi vurderes. Patientens evne til at følge behandlingen vurderes nøje. Monitoreringen bør intensiveres ved behandlingsstart, seponering eller ændring i behandling med andre lægemidler. Påvirkning af den antikoagulerende effekt, f.eks. akut sygdom, hyper- /hypothyreodisme, opkastninger, diarré og hjerteinsufficiens med leverstase. Forhøjet blødningsrisiko, især fra mave-tarm kanalen, ved samtidig behandling med NSAID’er og acetylsalicylsyre. Større diætændringer. Mutationer i genet for CYP2C9 enzymet. Disse patienter bør holdes på lav vedligeholdesdosis, og de har forhøjet blødningsrisiko, hvis høje startdoser anvendes. Det bør overvejes om behandlingen skal stoppes nogle dage før operation. INR kontrolleres og justeres inden operation (inkl. tandlægeoperation).

Interaktioner: Egen læge kontaktes før opstart, dosisændring eller seponering af anden medicin (incl. håndkøbslægemidler, naturlægemidler, kosttilskud og vitaminer, der indtages udover den anbefalede dosis). Intervallerne mellem behandlingskontrol kan øges gradvist. De bør dog intensiveres omkring opstart og seponering af anden medicin. Cholestyramin, bosentan, aprepitant, griseofulvin, dicloxacilin, rifampicin, ritonavir, barbiturater, antiepileptika, aminoglutethimid, azathioprin, nevirapin, hypericum perforatum, ginseng, coenzym Q10, avokado, vitamin K holdig føde. Abciximab, tirofiban, eptifibatid, clopidogrel, heparin, cimitedin, amiodaron, ethacrynsyre, fluvastatin, gemfibrozil, propafenon, quinidin, rosuvastatin, simvastatin, micronazol, danazol, testosteron, thyroideahormoner, penicilliner, quinoloner, makrolider, antimycotika, chloramphenikol, sulfamethoxazol, ASA, NSAID, leflunomid, paracetamol, phenylbutazon, antiepileptika, tramadol, amitriptylin, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin, flourouracil, capecitabin, ifosfamid, tamoxifen, disulfiram, vitamin A, E., tranebær. Alkohol. Graviditet og amning: Warfarin passerer hurtigt placenta. Kontraindikeret i første trimester og under de sidste fire uger af graviditeten. Kan forårsage misdannelser og blødninger i fosteret. Fosterdød kan forekomme. Brug af warfarin under graviditet kan medføre føtalt warfarin syndrom, et chondrodysplasia punctata lignende syndrom. Kan anvendes i ammeperioden. Bivirkninger: Blødning fra forskellige organer. Øget følsomhed efter langvarig behandling. Anæmi. Opkastning. Abdominal smerter. Kvalme. Diarré. Eosinofili. Nefrit.

Tubulær nekrose. Nyre-og urinvejssten. Eksem. Vaskulit. Nekrose. Alopeci. Udslæt. Nældefeber.

Kløe. Overfølsomhedsreaktioner. Stigning i leverenzymtal. Overdosering: Forhøjet INR og øget risiko for blødningskomplikationer. Starten af stigningen af INR er korreleret med halveringstiden af faktor VII. Forhøjet INR manifesteres oftest indenfor 24 timer efter indtagelse og når et maksimum mellem 36 til 72 timer. Kliniske manifestationer ses få dage eller uger efter indtagelse og karakteriseres ved næseblod, tandkødsblødning, bleghed, hæmatomer omkring led og balder, samt blod i urin og fæces. Andre symptomer kan være rygsmerter, blødende læber, slimhindeblødning, abdominal smerter, opkastning og udslæt med små hudblødninger. Senere i forløbet kan paralyse pga. cerebralblødning, blødningsshock og død ses. Symptomatisk og understøttende. Antidoten phytomenadion administreres primært og hvis nødvendigt gives intravenøs infusion af koncentrat indeholdende koagulationsfaktorer, frisk frosset plasma samt blodtransfusioner. Da halveringstiden af warfarin er 20-60 timer, bør patienten observeres over en længere periode. Priser og pakninger (uge 36/37 2012): 2, 5 mg; 100 tabletter, kr. 117,30. Udlevering: B. Tilskud: tilskudsberettiget Produktinformationen er omskrevet og forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé dateret 29. juli 2011.

Produktresumeet kan vederlagsfrit rekvireres fra Nycomed Danmark ApS. Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, 4000 Roskilde. Tlf.: 46 77 11 11. Fax: 46 75 48 42. www.nycomed.dk

Øvrige relevante resultater fra RE-LY studiet1: Endepunkt

Pradaxa® 150 mg, 2 gange dagligt (N=6076)

Pradaxa® 110 mg, 2 gange dagligt (N=6015)

Warfarin (N=6022)

Pradaxa® 150 mg, 2 gange dagligt vs. warfarin

Pradaxa® 110 mg, 2 gange dagligt vs. warfarin

%/100 personår

%/100 personår

%/100 personår

Relativ risiko

P-værdi

Relativ risiko

Apopleksi eller systemisk emboli

P-værdi

1,11

1,54

1,71

0,65

<0,001

0,90

0,29

Alvorlige blødninger

3,32

2,87

3,57

0,93

0,31

0,80

0,003

Intrakranielle blødninger

0,32

0,23

0,76

0,41

<0,001

0,30

<0,001

Livstruende blødninger

1,49

1,24

1,85

0,80

0,03

0,67

<0,001

Gastrointestinale blødninger

1,56

1,15

1,07

1,48

0,001

1,08

0,52

Alle blødninger

16,56

14,74

18,37

0,91

0,002

0,78

<0,001

Kardiovaskulær død

2,28

2,43

2,69

0,85

0,04

0,90

0,21

’Net clinical benefit’

7,11

7,34

7,91

0,90

0,02

0,92

0,09

Myokardieinfarkt

0,81

0,82

0,64

1,27

0,12

1,29

% i RE-LY

% i RE-LY

% i RE-LY

P-værdi

P-værdi

11,3

11,8

5,8

<0,001

<0,001

Bivirkninger: Dyspepsi

0,09

FOREBYGGELSE AF APOPLEKSI OG SYSTEMISK EMBOLI HOS VOKSNE PATIENTER MED NONVALVULÆR ATRIEFLIMREN MED EN ELLER FLERE RISIKOFAKTORER*

APOPLEKSI FOREBYGGELSE

Pradaxa® (dabigatran) 150 mg, 2 gange dagligt

• Risiko for apopleksi og systemisk emboli reduceres med 35% i forhold til warfarin1 • Risiko for iskæmisk apopleksi reduceres med 25% i forhold til warfarin1 • Ingen forskel i alvorlige blødninger i forhold til warfarin1 • Risikoen for intrakranielle blødninger reduceres med 59% i forhold til warfarin1

*) Tidligere apopleksi, transitorisk cerebral iskæmi eller systemisk emboli; Venstre ventrikel uddrivningsfraktion < 40 %; Symptomatisk hjertesvigt, ≥ New York Heart Association (NYHA) klasse 2; Alder ≥ 75 år; Alder ≥ 65 år samt med en af følgende: diabetes mellitus, koronararteriesygdom eller hypertension.

Anbefalet dosis er Pradaxa® 150 mg, 2 gange dagligt. Pradaxa® 110 mg, 2 gange dagligt anbefales til patienter ≥ 80 år og patienter i samtidig verapamil behandling.

For yderligere information se det forkortede produktresumé på side XXX 31.