DSTFORUM 4. UDGAVE 2016 by Solomet

04 2016

DSTHFORUM MEDLEMSBLAD DANSK SELSKAB FOR TROMBOSE OG HÆMOSTASE

JULENUMMER

TH DS

H DST LLE ER A K S ØN ELIG D Æ GL ! JU L

8 Anmeldelse af DSTH Blødningskursus Læs mere på side 8

E FT

RÅ

Ø SM

12 Effekten af Dabigatran på trombin generation in vitro Læs mere på side 12

36 Æressymposium for Steen Husted Læs mere på side 36

Patienter med tidligere apopleksi / TIA og atrieflimren er velundersøgt med Xarelto® ♦ 55 % af populationen i registreringsstudiet havde tidligere apopleksi / TIA, 44 % var ≥ 75 år1. ♦ Effekt og sikkerhedsprofil i subpopulationerne var konsistente med resultaterne i hovedstudierne2, 3. ♦ Dokumenteret blødningsprofil i kliniske studier bekræftet efter klinisk praksis i stort internationalt, prospektivt, observations studie med Xarelto til apopleksiforebyggelse4. ♦ Dokumenteret i hele CHADS2spektret, fra 1614.

Indikation: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med ikkevalvulær atrieflimren med én eller flere risikofaktorer som f.eks. kongestiv hjerteinsuffi ciens, hypertension, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI/TIA).

L.DK.MKT.03.2016.1403

Marts 2016

Primære endepunkt1: Kombination af apopleksi og systemisk emboli (SE) Referencer: 1. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J. et al. ROCKET AF Investiga tors. Xarelto versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(10):883891. 2. Hankey G.J., Patel M.R., Stevens S. R., et al. Rivaroxaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet Nevrol 2012; 11: 315322. 3. Halp erin J.H., Hankey G.J., Wojdyla D.M. et al. Efficacy and safety of rivaroksaban compared with warfarin among elderly patients with nonvalvular atrial fibrilation in the rivaroxaban once daily, oral, direct factor Xa inhibition compared with vitamin K antagonist for prevention of stroke and embolism trial in atrial fibrillation (ROCKET AF). Circulation. 2014;130:138146. 4. Camm A.J., Ama renco P., Hass S. et al. XANTUS: a real-world, prospective, observational study of patients treated with rivaroxaban for stroke prevention in atrial fibrillation. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv466

Bayer A/S, Arne Jacobsens Allé 13, 2300 København S.

Overordnet sikkerhedsendepunkt1: Kombination af alvorlige og ikkealvorlige, men klinisk relevante, blødninger

Kære læsere ... DSTH tilskynder alle, der læser dette blad, til fortsat at fremsende indlæg. Vi efterlyser især indlæg, der har en generel interesse for vore medlemmer. Autoreferater fra afhandlinger inden for DSTH's interesseområder kan frit fremsendes og vil blive bragt løbende. Indlæg fremsendes elektronisk i Word-format. For at lette det redaktionelle arbejde, bør indlægget ikke formateres unødigt dvs. ingen tabuleringer og manuel orddeling. Der må anvendes fed og kursiv samt variation i skriftstørrelsen for at anskueliggøre ønskede fremhævelser, mellemrubrikker og overskrifter m.m. Brug ens markering for det samme gennem hele materialet. Redaktionen forbeholder sig dog ret til at foretage typografiske tilretninger af hensyn til bladets samlede layout. Indgår der grafiske elementer i dokumentet (billeder, tabeller, figurer eller lignende), bedes disse vedhæftet som pdf- eller jpeg-filer i høj opløsning (svarende til 300 ppi/dpi).

DSTHForum Nr.: 4, 2016 Trykt: December 2016 ISSN: 1602-6918 Årlige udgaver: 4 Oplag: 600 stk. pr. udgave Online-version Online-version af DSTHForum kan læses på www.dsth.dk Udgiver

Det vil, på kontraktvilkår, være muligt for industrien, at få præsenteret de nyeste resultater inden for tromboseområdet. Interesserede bedes kontakte sekretariatet.

Dansk Selskab for

Indlæg fremsendes pr. mail til læge, ph.d. Ole Halfdan Larsen Mail: ole.halfdan.larsen@clin.au.dk

Ole Halfdan Larsen, læge, ph.d.

Trombose og Hæmostase Redaktør Klinisk Biokemi Aalborg Universitetshospital 9000 Aalborg Mail: ole.halfdan.larsen@clin.au.dk Annonceinformation Se DSTH's hjemmeside www.dsth.dk eller kontakt redaktøren Grafisk design og layout Mette Rumpelthiin Bligaard SOLOMET – Graphic solutions Mail: solomet@gmail.com Web: www.solomet.dk Tlf.: 26110444 Billeder og grafik Istock og Freepik Tryk VIBLA, Skive

LINE D A D E TERIALE

MA ER: FOR MER M U N E 017 ÆST TIL N AR 2 U R B 7. FE 3

Sæt

i kalenderen! 12. JA NU ÆR ESS AR 2 0 YM POS 17, AA 18. IUM R M FOR HUS DST AJ 20 STE HF 17, EN OR K HUS ØB ÅRS TED E 31. NH MØ AV DE AU N NOR G. – 2 DIS . S E KK OAG PT. 2 01 U LA TIO 7 NSM ØD E

L.DK.MKT.03.2016.1403

Marts 2016

Xarelto (rivaroxaban) 2,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg filmovertrukne tabletter. Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Bayer A/S, Tlf. 45 23 50 00. Terapeutiske indikationer: 2,5 mg tabletter: Xarelto, i kombination med acetylsalicylsyre (ASA) og clopidogrel eller ticlopidin, er indiceret til forebyggelse af aterotrombotiske hændelser hos voksne patienter efter et akut koronarsyndrom (AKS) med forhøjede hjertemarkører. 10 mg tabletter: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik. 15 mg og 20 mg tabletter: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med ikke-valvulær atrieflimren med en eller flere risikofaktorer som f.eks. kongestiv hjerteinsufficiens, hypertension, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, forudgående apopleksi eller forbigående iskæmiske anfald. Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og lungeemboli (PE) efter akut DVT hos voksne. Dosering og indgivelsesmåde: Forebyggelse af aterotrombotiske hændelser hos voksne patienter efter et akut koronarsyndrom (AKS) med forhøjede hjertemarkører: Den anbefalede dosis er 2,5 mg to gange dagligt. Patienterne bør også tage en daglig dosis på 75-100 mg ASA eller en daglig dosis af 75-100 mg ASA i tillæg til enten en daglig dosis på 75 mg clopidogrel eller en daglig standarddosis af ticlopidin. Behandling med Xarelto bør startes snarest muligt efter stabilisering af AKS-hændelsen (herunder revaskularisationsprocedurer), tidligst 24 timer efter indlæggelse på hospitalet og på det tidspunkt, hvor parenteral antikoagulationsbehandling normalt ville blive seponeret. Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik: Den anbefalede dosis er 10 mg Xarelto indtaget oralt én gang dagligt. Første dosis skal tages 6-10 timer efter indgrebet, forudsat er der er opnået hæmostase. Behandlingsvarigheden afhænger af den enkelte patients risiko for at udvikle VTE, hvilket igen afhænger af, hvilken type indgreb, der er tale om: Efter større hofteindgreb anbefales en behandlingsvarighed på 5 uger, efter større knæindgreb anbefales en behandlingsvarighed på 2 uger. Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli: Den anbefalede dosis er 20 mg én gang dagligt, hvilket er maksimal daglig dosis. Ved moderat nedsat eller svært nedsat nyrefunktion er den anbefalede dosis 15 mg én gang dagligt. Behandling med Xarelto kan initieres eller fortsættes hos patienter, der får behov for kardiovertering. Behandling med Xarelto bør fortsættes langsigtet, forudsat fordelen ved forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli overstiger risikoen for blødning. Hvis en dosis Xarelto springes over, skal patienten tage denne dosis øjeblikkeligt og fortsætte næste dag med den anbefalede daglige dosis. Patienten må ikke tage dobbelt dosis som erstatning for en oversprunget dosis. Behandling af DVT og PE og forebyggelse af recidiverende DVT og PE: Anbefalet dosis for indledende behandling af akut DVT er 15 mg to gange dagligt i de første 3 uger og derefter fortsat behandling og forebyggelse af recidiverende DVT og PE med 20 mg én gang dagligt som vist i nedenstående skema. Doseringsskema

Maksimal dosis

Dag 1-21

15 mg to gange dagligt

30 mg

Dag 22 og efterfølgende dage

20 mg én gang dagligt

20 mg

Dosisreduktion fra 20 mg én gang dagligt til 15 mg én gang dagligt bør overvejes efter de første tre uger, hvis det vurderes, at patientens risiko for blødninger vejer tungere end risikoen for recidiverende PE og DVT. Behandlingens varighed skal fastsættes individuelt efter omhyggelig afvejning af fordelen ved behandling mod risikoen for blødning. En kort behandlingsvarighed (3 måneder) bør være baseret på midlertidige risikofaktorer (f.eks. nyligt kirurgisk indgreb, traume, immobilisering), og en lang behandlingsvarighed bør være baseret på permanente risikofaktorer eller idiopatisk DVT. Erfaringerne med Xarelto til denne indikation > 12 måneder er begrænsede). Hos patienter, der ikke er i stand til at sluge hele tabletter, kan Xarelto administreres oralt ved at knuse tabletten og blande den med vand eller æblemos umiddelbart før indtagelse. Den knuste Xarelto-tablet kan også gives via en mavesonde. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et/flere af hjælpestofferne. Klinisk signifikant, aktiv blødning. Læsion/tilstand med betydelig risiko for svær blødning (f.eks. nuværende/nylige ulcerationer i mavetarmkanalen, maligne tumorer med høj blødningsrisiko, nylige hjerne- eller spinale skader, nyligt gennemgået hjerne-, spinal- eller øjenkirurgi, nylig intrakraniel blødning, kendte eller mistænkte øsofagusvaricer, arteriovenøse misdannelser, vaskulære aneurysmer eller større intraspinale eller intracerebrale vaskulære abnormiteter. Samtidig behandling med andre antikoagulantia, f.eks. ufraktioneret heparin (UFH), lavmolekylære hepariner, heparinderivater, orale antikoagulantia bortset i tilfælde, hvor der skiftes behandling til/fra rivaroxaban eller når UFH gives i doser, der er nødvendige for at holde et centralt vene- eller arteriekateter åbent. Samtidig behandling af AKS med antitrombotisk

medicin hos patienter med forudgående apopleksi eller forbigående iskæmisk anfald (TIA). Leversygdom, forbundet med koagulationsdefekt og klinisk relevant blødningsrisiko. Graviditet og amning. Forsigtighed: Som ved andre antikoagulantia bør patienter, som får Xarelto, overvåges nøje for tegn på blødning. Forsigtighed udvises ved øget blødningsrisiko, f.eks. ved svært nedsat nyrefunktion (CrCl < 30 ml/min.). Xarelto bør ikke anvendes til patienter med CrCl på < 15 ml/min. Xarelto skal anvendes med forsigtighed hos patienter med moderat nedsat nyrefunktion (CrCl 30-49 ml/min), som samtidig behandles med andre lægemidler, der øger plasmakoncentrationerne af rivaroxaban. Ved moderat nedsat leverfunktion kan ses øget blødningsrisiko. Som ved andre antitrombotika anbefales rivaroxaban ikke til patienter med øget blødningsrisiko. Det bør anvendes med forsigtighed hos AKS-patienter > 75 år og/eller med lav kropsvægt (< 60 kg). Neuraksial anæstesi: Patienten skal overvåges nøje. Fjernelse af epiduralkateter skal ske mindst 18 timer for unge patienter og 26 for ældre patienter efter sidste dosis og næste dosis må tidligst gives 6 timer efter fjernelse. Ved traumatisk punktur pauseres i 24 timer. Interaktioner: CYP3A4- og P-gp-hæmmere. Xarelto bør derfor ikke anvendes til patienter der får samtidig systemisk behandling med azolantimykotika eller hiv-proteasehæmmere. Aktive stoffer, der er stærke hæmmere af kun én af rivaroxabans udskillelsesveje, enten CYP3A4 eller P-gp, forventes kun at øge plasmakoncentrationen af rivaroxaban i mindre udstrækning. Da der kun er begrænsede kliniske data vedrørende dronedaron, bør det ikke gives sammen med rivaroxaban. Efter et akut koronarsyndrom bør patienter i behandling med Xarelto og ASA eller Xarelto og ASA plus clopidogrel/ticlopidin kun få samtidig behandling med NSAID’er, hvis fordelen opvejer blødningsrisikoen. Overdosering: Ved overdosering med rivaroxaban kan det overvejes at bruge aktivt kul til at reducere absorptionen. Såfremt en blødningskomplikation optræder hos en patient, der får rivaroxaban, skal næste rivaroxaban administration udsættes, eller behandlingen seponeres efter lægens vurdering. Hensigtsmæssig symptomatisk behandling kan benyttes efter behov som f.eks. mekanisk kompression (f.eks. for svær epistaxis), kirurgisk hæmostase med blodstandsende indgreb, væskesubstitution og hæmodynamisk understøttelse, blodprodukter (pakkede røde blodlegemer eller friskfrosset plasma afhængigt af den tilknyttede anæmi eller koagulationsdefekt) eller blodplader. Såfremt blødningen ikke kan standses med ovennævnte tiltag, skal der overvejes administration af en specifik prokoagulant-antidot som f.eks. protrombinkomplekskoncentrat (PCC), aktiveret protrombinkomplekskoncentrat (APCC) eller rekombinant faktor VIIa (r-FVIIa). Der er imidlertid på nuværende tidspunkt yderst begrænsede erfaringer med brug af disse lægemidler hos personer, der får rivaroxaban. Det bør overvejes at redosere og titrere rekombinant faktor VIIa afhængig af bedringen i blødningen. Bivirkninger: Almindelige: Anæmi, svimmelhed, hovedpine, besvimelse, blødning i øjet herunder konjuktiva, takykardi, hypotension, hæmatom, næseblødning, blødning fra mave-tarmkanalen, gastrointestinale og abdominale smerter, dyspepsi, nausea, obstipation, diaré, opkastning, pruritus, udslæt, ekkymose, smerter i ekstremitet, blødning i nyrer og urinveje, feber, perifert ødem, nedsat generel styrke og energi, forøgelse af aminotransferaser, post-procedural blødning, konfusion. Ikke almindelige: Trombocytæmi, allergisk reaktion, allergisk dermatitis, cerebral og intrakraniel blødning, hæmoptyse, mundtørhed, unormal leverfunktion, urticaria, kutan og subkutan blødning, hæmartrose, nedsat nyrefunktion, utilpashed, lokalt ødem, forhøjet bilirubin, forhøjet basisk serum fosfat, forhøjet LDH, forhøjet lipase, forhøjet amylase, forhøjet GGT, sårsekretion. Sjældne: Gulsot, muskelblødning, stigning i konjungeret bilirubin. Indrapporteret efter markedsføring: Angioødem, allegisk ødem, hepatitis. Pakningsstørrelser: 2,5 mg: 56/100/168 tabletter. 10 mg: 10/30/100 tabletter. 15 mg: 42/98/100 tabletter. 20 mg: 28/98/100 tabletter. Receptpligtigt. Udlevering B. Tilskud: Generelt tilskud. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Dato for SPC: Juli 2015. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bayer Pharma AG, 13342 Berlin, Tyskland. Dansk repræsentant: Bayer A/S, Arne Jacobsens Allé 13, 6. DK-2300 København S. Tlf. 45 23 50 00. L.DK.MKT.11.2015.1257 – november 2015. ▼ Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Dermed kan nye sikkerhedsoplysninger hurtigt tilvejebringes. Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger.

LEDER | DSTHFORUM 4 | 2016

TAK ... AF: MADS NYBO, FORMAND FOR DANSK SELSKAB FOR TROMBOSE OG HÆMOSTASE

SÅ ER DER NÆSTEN GÅET ENDNU ET KALENDERÅR, MARKERET MED VORES

EFTERÅRSMØDE OG GENERALFORSAMLINGEN. DER KAN LÆSES MERE OM BEGGE DELE HER I BLADET, SÅ DE SKAL IKKE BESKRIVES NØJERE HER. I STEDET VIL JEG BENYTTE LEJLIGHEDEN TIL AT TAKKE EN MASSE FOR DET FORGANGNE ÅR:

De afgående bestyrelsesmedlemmer, som blev erstattet af nye på Generalforsamlingen, har lavet et stort stykke arbejde gennem flere år og været med til at løfte flere af de tiltag, som DSTH har påtaget sig de seneste år, specielt fagområdekurserne og opdatering af retningslinjerne. Som altid nok opgaver, man måske ikke havde kastet sig ud i, hvis man havde kendt deres sande omfang, så det var nok meget godt, vi ikke kendte dét … De nye bestyrelsesmedlemmer, som vi selvfølgelig forventer os meget af, og som kommer med deres specifikke faglighed og ideer om, hvor selskabet skal hen – det kan kun blive godt! Og i sagens natur også de ”gamle” bestyrelsesmedlemmer, som stadig er med fra den forrige bestyrelse – nej, hvor bliver det hyggeligt! Fagområde-kursuslederne, som netop har været med til at afslutte anden kursusrække. En indsats, som udover at løfte hæmostase-kendskab og kompetencer hos deltagerne også udbreder kendskabet til DSTH – bedre reklame kan man jo ikke ønske sig! Der er netop afholdt et møde om fremtiden for fagområdekurserne, som vil blive refereret på et senere tidspunkt.

det er ikke bare vigtigt for at holde retningslinjerne relevante og brugbare, men også for at alle ved, hvor de skal gå hen, når der er brug for state-of-the-art viden og ekspertudsagn, hvis evidensen skulle mangle – til DSTH, selvfølgelig! Og sidst, men absolut ikke mindst, tak til medlemmerne, som vi jo gør alt dette arbejde for. Håbet er selvfølgelig, at det også er hjælp til selvhjælp, således at tromboseog hæmostasearbejdet rundt om i landet bliver løftet til nye højder til alles gavn. Men også, at DSTH fortsat fremover kan have indflydelse på beslutninger på dette område og bidrage med det fantastiske netværk af vidende personer, som er eller har været i berøring med selskabet gennem tiderne. Læs her i bladet mere om ovenstående og om andre spændende ting – men glem ikke at kontakte redaktion eller bestyrelse, hvis du har forslag eller idéer til fremtidige selskabsaktiviteter – nu har vi jo et nyt år at boltre os i!

Mange hilsner på vegne af bestyrelsen Redaktionsmedlemmerne, der har knoklet for at opdatere DSTH-retningslinjer, nemlig CAT- og PRAB-rapporterne, som i denne stund er på vej i trykken. Arbej-

Mads Nybo

KONTAKT REDAKTION ELLER BESTYRELSE, HVIS DU HAR FORSLAG ELLER IDEER TIL FREMTIDIGE SELSKABSAKTIVITETER ...

ECHT 2016 BILLEDER FRA DEN FØRSTE ECTH KONGRES I HAAG, HOLLAND Læs mere på side 31 ...

Forkortede produktresumeer for innohep® De fuldstændige produktresumeer for alle produkter (17. august 2015) kan rekvireres hos LEO Pharma. innohep® tinzaparin, injektionsvæske. Indikationer: Forebyggelse af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplikationer. Forebyggelse af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation og hæmodialyse. Behandling af venøs trombose og tromboembolisk sygdom incl. dyb venøs trombose og lungeemboli. Langtidsbehandling af symptomatisk venøs tromboembolisme og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med aktiv cancer. Bemærk: innohep® er ikke indiceret til behandling af alvorlig lungeemboli, dvs. til patienter med høj risiko for hæmodynamisk instabilitet. Dosering: Voksne: innohep® 10.000 anti-Xa IE/ml: Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen 3.500 anti-Xa IE s.c. 2 timer før operationen og derefter 3.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. Tromboseprofylakse hos patienter med hoj risiko for trombose (fx total hoftealloplastik): På operationsdagen 4.500 anti-Xa IE s.c.12 timer før operationen og derefter 4.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. Hæmodialyse (under 4 timers varighed): Bolusinjektion 2.0002.500 anti-Xa IE ved dialysens start. Hæmodialyse (over 4 timers varighed): Bolusinjektion 2.500 anti-Xa IE ved dialysens start efterfulgt af 750 anti-Xa IE/time som kontinuerlig infusion. Dosistilpasning: Om nødvendig kan bolus øges eller mindskes trinvis. Kontrol af dosis: Bestemmelse af plasma anti-Xa aktiviteten kan anvendes ved hæmodialyse. Plasma anti-Xa bør ligge omkring 0,5 anti-Xa 1 time efter indgift. Nedsat leverfunktion: Ved udtalt nedsat leverfunktion bør en reduktion af dosis overvejes. innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml: Behandling af venøs trombose og tromboembolisk sygdom incl. dyb venos trombose og lungeemboli: 175 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. én gang daglig. Langtidsbehandling hos cancerpatienter: Anbefalet dosis er standard 175 IU anti-Xa/ kg subkutant én gang dagligt. Den anbefalede behandlingsvarighed er 3-6 måneder. Antikoagulant behandling ud over 6 måneder bør vurderes under hensyntagen til den mulige gavn for patienten og progression af cancersygdommen. Peroral antikoagulation bør være påbegyndt på behandlingens 2. dag. 175 anti-Xa IE/kg legemsvægt 1 gang daglig i mindst 6 dage og indtil tilstrækkelig peroral antikoagulation er igangsat. De forskellige lavmolekylære hepariner er ikke nødvendigvis ens. Derfor skal de specifikke doseringer og instruktioner for hvert enkelt produkt følges. Børn: Sikkerhed og virkning hos børn under 18 år er endnu ikke klarlagt. Patienter med nedsat nyrefunktion: Ved mistænke om nedsat nyrefunktion, skal nyrefunktionen vurderes ved hjælp af en serumkreatinin baseret formel til beregning af kreatininclearance-niveau. Tilgængelige oplysninger viser ingen akkumulering hos patienter med kreatininclearance-niveauer ned til 20 ml/minut. Forsigtighed bør dog udvises ved behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min). Der er begrænsede data for patienter med en beregnet kreatininclearance-niveau under 20 ml/ minut. Ældre: Standarddoser bør anvendes. Forsigtighed anbefales ved behandling af ældre patienter med nedsat nyrefunktion. Administration: Parenterale produkter skal undersøges visuelt før indgift. Må ikke anvendes, hvis uklarhed eller bundfald observeres. Væsken kan blive gul under opbevaring, men er stadig anvendelig. innohep® 20.000 antiXa IE/ml fyldte injektionssprøjter har en graduering på 0,05 ml, hvilket gør det muligt at vælge den sprøjte, der egner sig bedst til den enkelte patient i forhold til patientens legemsvægt. For at opnå en korrekt dosering til den enkelte patient, sprøjtes den overskydende mængde ud før subkutan injektion, idet sprøjten holdes vertikalt. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for det aktive stof eller hjælpestofferne. Aktuel eller tidligere immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni (type II), Aktiv kraftig blødning eller tilstande som kan disponere for større blødning. (definition: se produktresume). Septisk endocarditis: Behandlingsdoser af innohep ® (175 IE/kg) er kontraindiceret hos patienter, der får neuraksial anæstesi. Ved planlagt neuraksial anæstesi skal innohep® seponeres mindst 24 timer inden indgrebet. innohep® bør først genoptages 4-6 timer efter brug af spinal anæstesi eller efter, at kateteret er fjernet. Patienter skal overvåges nøje for tegn og symptomer på neurologisk skade. Hætteglas indeholder 10 mg/ml af konserveringsmidlet benzylalkohol og må ikke gives til præmature spædbørn og nyfødte pga. risikoen for Gasping syndrome. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Blødning: Forsigtighed tilrådes ved administration af innohep® til patienter med risiko for blødning. Kombination med lægemidler, der påvirker trombocytfunktionen eller koagulationssystemet bør undgås eller nøje overvåges. Intramuskulare injektioner: innohep® må ikke administreres ved intramuskulær injektion på grund af risikoen for hæmatom. På grund af risikoen for hæmatom bør samtidige intramuskulære injektioner også undgås. Heparin-induceret trombocytopeni: På grund af risikoen for immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni (type II), bør trombocyttal måles før behandlingsstart og regelmæssigt derefter. innohep® skal seponeres hos patienter, som udvikler immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni (type II). Trombocyttallene vil sædvanligvis normaliseres inden for 2 til 4 uger efter ophør med behandlingen. Hyperkaliami: Heparin-produkter kan undertrykke adrenal sekretion af aldosteron, hvilket fører til hyperkaliæmi. Risikofaktorer omfatter diabetes mellitus, kronisk nyresvigt, tidligere metabolisk acidose, forhøjet plasmakalium før behandling, samtidig behandling med lægemidler, der kan øge plasmakalium og langvarig brug af innohep®. Hos patienter i risikogruppen bør kaliumniveauet måles, før behandling startes med innohep® og regelmæssigt overvåges derefter. Heparin-relateret hyperkaliæmi er normalt reversibel ved behandlingsophør, men det kan være nødvendigt at overveje andre metoder, hvis behandling med innohep® anses livreddende (fx mindske kalium indtaget, seponere andre lægemidler, der kan påvirke kaliumbalancen). Kunstige hjerteklapper: Terapeutiske svigt er blevet rapporteret hos patienter med kunstige hjerteklapper på normale antikoagulerende doser af innohep® og andre lavmolekylære hepariner. innohep® anbefales ikke til denne patientgruppe. Nedsat nyrefunktion: Tilgængelige oplysninger viser ingen akkumulering hos patienter med kreati-

ninclearance-niveauer ned til 20 ml/min. Selvom anti-Xa-overvågning er den mest hensigtsmæssige måling af de farmakodynamiske virkninger af innohep®, er det fortsat en dårlig indikator for blødningsrisiko, ikke desto mindre kan overvågning af anti-Xa-aktivitet overvejes hos patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min). Der bør vises forsigtighed ved behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min). Der er begrænsede data for patienter med en beregnet kreatininclearance-niveau under 20 ml/min. Ældre: Ældre er mere tilbøjelige til at få nedsat nyrefunktion , derfor bør forsigtighed udvises ved ordination af innohep® til ældre. Advarsel vedr. hjælpestoffer: innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml indeholder natriummetabisulfit. Metabisulfitter kan i sjældne tilfælde medføre alvorlige overfølsomhedsreaktioner eller bronkospasme. innohep® lægemiddelformer indeholdende natriummetabisulfit skal anvendes med forsigtighed til astmapatienter. Denne medicin indeholder mindre end 1 mmol (23 mg) natrium pr. dosis, dvs. den er i det væsentlige natriumfri. Interaktioner: Den antikoagulerende virkning af innohep® kan forstærkes af andre lægemidler, der påvirker koagulationssystemet, så som de der inhiberer trombocytfunktionen (fx acetylsalicylsyre og andre non-steroide antiinflammatoriske lægemidler), trombolytika, vitamin K-antagonister, aktiveret protein C, direkte faktor Xa- og IIa-inhibitorer. Disse kombinationer bør undgås eller nøje overvåges. Graviditet og amning: Graviditet: Antikoagulationsbehandling af gravide kvinder kræver specialistinddragelse. Dyreforsøg indikerer hverken direkte eller indirekte skadelige virkninger hvad angår reproduktionstoksicitet. Data fra anvendelse af tinzaparin hos et stort antal gravide kvinder (mere end 2.200) indikerer ingen misdannelser eller føtal/neonatal toksicitet af tinzaparin. Tinzaparin passerer ikke placenta. innohep® kan anvendes i alle trimestre af graviditeten, hvis det er nødvendigt klinisk. Epidural anastesi: På grund af risikoen for spinalt hæmatom, er behandlingsdoser af innohep® (175 IE/kg) kontraindiceret hos patienter, der får neuraksial anæstesi. Derfor bør man altid vente med epidural anæstesi til gravide kvinder mindst 24 timer efter administration af den sidste behandling med innohep®. Profylaktiske doser kan anvendes, så længe der går mindst 12 timer fra sidste indgift af innohep® til indsættelse af nål eller kateter. Gravide kvinder med kunstige hjerteklapper: Der er set behandlingssvigt hos gravide kvinder med kunstige hjerteklapper ved fuld antikoagulans-dosis af innohep® og andre lavmolekylære hepariner. innohep® anbefales ikke til denne patientgruppe. Hjælpestoffer innohep® i hætteglas indeholder benzylalkohol. Da dette konserveringsmiddel passerer placenta, skal innohep® uden benzylalkohol innohep® i fyldt engangssprøjte) anvendes under graviditet. Amning: Data fra dyreforsøg indikerer, at udskillelsen af innohep® i modermælk er minimal. Det er ukendt om tinzaparin udskilles i human mælk. Selv om oral absorption af lavmolekylære hepariner er usandsynlig, kan en risiko for nyfødte/spædbørn ikke udelukkes. Hos patienter i risikogruppen er forekomsten af venøs tromboembolisme særlig høj i de første seks uger efter barnets fødsel. Det skal besluttes, om amning skal ophøre eller behandling med innohep® seponeres, idet der tages højde for fordelene ved amning for barnet i forhold til de terapeutiske fordele for moderen. Fertilitet: Der findes ingen kliniske studier på innohep® vedr. fertilitet. Bivirkninger:* De hyppigst rapporterede bivirkninger er blødninger, sekundær anæmi som følge af blødning og reaktioner ved injektionsstedet. Blødning kan opstå i ethvert organ og har forskellige grader af alvorlighed. Komplikationer kan forekomme, især når høje doser administreres. Selv om store blødninger er ualmindelige, er dødsfald eller invaliditet blevet rapporteret i nogle tilfælde. Immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni (type II) opstår i oftest inden for 5 til 14 dage efter den første dosis. Desuden er en hurtig indsættende form beskrevet hos patienter, som tidligere har fået heparin. Immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni (type II) kan være forbundet med arteriel og venøs trombose. innohep® skal seponeres i alle tilfælde af immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni. I sjældne tilfælde kan innohep® forårsage hyperkaliæmi på grund hypoaldosteronisme. Risikogruppen omfatter patienter med diabetes mellitus eller nedsat nyrefunktion. Alvorlige allergiske reaktioner kan forekomme. Disse omfatter sjældne tilfælde af hudnekrose, toksiske hududslæt (fx Stevens-Johnson syndrom), angioødem og anafylaksi. Behandlingen skal straks afbrydes ved mindste mistanke om sådanne alvorlige reaktioner. Almindelig ≥1/100 and < 1/10: Anæmi (inkl. nedsat hæmoglobin), blødning, hæmatom, reaktion på injektionsstedet (inkl.hæmatom på injektionsstedet, blødning, smerter, kløe, knuder, erytem). Ikke almindelig ≥1/1.000 og <1/100: Trombocytopeni (type I, inkl. fald i trombocyttal), overfølsomhed, blåmærker, purpura, forhøjede leverenzymer (inkl. forhøjede transaminaser, ALT, AST og GGT), dermatitis (inkl. allergisk dermatitis og bulløse), udslæt, kløe. Sjalden ≥1/10.000 og <1/1.000: Heparin-induceret trombocytopeni (type II) Trombocytose, anafylaktisk reaktion, hyperkaliæmi, toksisk hududslæt (herunder Stevens-Johnson syndrom), hudnekroser, angioødem, urticaria, Osteoporose (i forbindelse med langvarig behandling), priapisme. Overdosering: Blødning er den almindeligste komplikation ved overdosis. På grund af den relativt korte halveringstid for innohep®, kan mindre blødninger behandles konservativt efter afbrudt behandling. Alvorlig blødning kan kræve administration af antidoten protaminsulfat. Patienter skal nøje overvåges. Indehaver af markedsføringstilladelsen: LEO Pharma A/S, Industriparken 55, 2750 Ballerup. Pakninger og priser: 10.000 anti-Xa IE/ml: 10 htgl. x 2 ml. Engangssprøjter m. sikkerhedsanordning: 10 x 0,25 ml, 10 x 0,35 ml, 10 x 0,45 ml. 20.000 anti-Xa IE/ml: 10 htgl. x 2 ml. Engangssprøjter m. sikkerhedsanordning: 6 x 0,4 ml, 30 x 0,4 ml, 6 x 0,5 ml, 30 x 0,5 ml, 6 x 0,6 ml, 30 x 0,6 ml, 6 x 0,7 ml, 30 x 0,7 ml, 6 x 0,8 ml, 30 x 0,8 ml, 6 x 0,9 ml, 30 x 0,9 ml. Berettiget til generelt tilskud - Udl. B.Dagsaktuelle priser: se www.medicinpriser.dk. De med * markerede afsnit er forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsen godkendte produktresume. LEO Pharma Box 404 SE-201 24 Malmö Tel 70224911 Fax 70224915 info.dk@leo-pharma.com www.leo-pharma.dk Ref .1: Chew .K et al Arch Intern Med. 2006;166:458-464

Op til 1 ud af 5 patienter med cancer får en DVT. Det kan være svært at forstå.

Nu kan din patient finde svar på CancerClot.dk

LEO® 101680 LEO Pharma A/S nov. 2016 Alle LEO varemærker som er nævnt er ejet af LEO GROUP PRODUKTINFORMATION: SE SIDE 6

DSTH BLØDNINGSKURSUS 2016 | DSTHFORUM 4 | 2016

FAGOMRÅDET TROMBOSE OG HÆMOSTASE:

DSTH BLØDNINGSKURSUS 2016 HOTEL SCANDIC, VEJLE 5.-7.OKTOBER 2016 AF: MARIANN TANG, AFDELINGSLÆGE, PH.D., HJERTE-, LUNGE-, KARKIRURGISK AFDELING, AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL

Blødningskurset er et af de tre kurser, der skal gennemføres for at opnå certificering indenfor fagområdet Trombose og Hæmostase. Kurserne kan tages i vilkårlig rækkefølge. De to andre kurser er "Venøs tromboemboli" og "Arteriel tromboemboli". Det netop overståede Blødningskursus var mit første i kursusrækken. Der var i alt 25 deltagere. Den første kursusdag startede med lidt baggrund omkring koagulationssystemet. I relation hertil blev de mange forskellige monitoreringsmuligheder gennemgået, både med standard plasma analyser, tromboelastometri og trombocytfunktionsanalyser. Vigtigt var det også, at der blev lagt vægt på de potentielle fejlkilder og problemer ved de forskellige metoder. Om eftermiddagen kom der flere kliniske foredrag omkring trombocytopeni, hæmofili, og den kliniske udredning af blødningstendens. Efter middagen om aftenen var der kliniske cases og øvelser med diagnostik ved hjælp af tromboelastometri og trombocytfunktionsanalyser. Dag 2 startede med en lille test om gårsdagens emner, som blev brugt til at samle op på pointerne. I løbet af denne dag var der oplæg omkring hæmodynamik og monitorering ved blødende patienter, hæmostase hos børn, systemiske hæmostatika samt hæmostasebehandling ved traumer, gastrointestinal blødning og post partum blødning. Dagen sluttede med en gennemgang af iatrogen blødning, som vi påfører med diverse forebyggende blodfortyndende behandlinger. Her var det både diagnostik og behandling af blødning ved eksempelvis marevan, nyere perorale antikoagulantia og trombocythæmmere. Dag 3 startede igen med en opsamlingstest, der var god til at genopfriske vigtige pointer fra dagen før. Herefter var dagens emner den intensive patient og dissemineret intravaskulær koagulation. Desuden var der en kort gennemgang for hver region, hvordan tromboseog hæmostase rådgivning er organiseret. 8

Kurset fremstod fantastisk godt arrangeret af kursuslederne. Der var mange forskellige foredragsholdere, hvilket skabte en god dynamik og holdt os alle i gang, selv sidst på dagene. Foredragsholderne var meget engagerede og der var en fin koordination mellem oplæggene, så der ikke var overlap af emnerne. Der var undervejs små gruppearbejdsopgaver og cases, der også gav lidt adspredelse. Noget af det bedste ved kurset var den tværfaglige repræsentation, både hos foredragsholderne men i særdeleshed også hos kursisterne. Der var hæmatologer, kliniske biokemikere, kardiologer, neurologer, kirurger og anæstesiologer/intensivister. Nogle havde mange års erfaringer i "blødningsverdenen" og andre var nye. Det gav hele kurset et ekstra løft med input fra alle sider og gav også grobund for debat for eksempel omkring forebyggelse af tromboembolier versus blødningsproblemer. Alt i alt et glimrende kursus og jeg ser derfor frem til mine næste to kurser i kursusrækken.

EN STOR TAK TIL

SØREN MOSE HANSEN FOR

DE BEDSTE KURSUSBILLEDER REDAKTIONEN NOGENSINDE HAR MODTAGET

» »

DET SAMLEDE HOLD. DET ER TYDELIGT AT MAN BLIVER GLAD AF AT VÆRE PÅ BLØDNINGSKURSUS

KURSUSLEDERNE JANNIE DALBY SALVIG OG ANNE-METTE HVAS DISKEDE OP MED OPSAMLINGSTESTS HVER MORGEN FOR AT FREMHÆVE GÅRSDAGENS POINTER

SAMARBEJDE VED WHITE BOARDET. ANETTE TARP HANSEN OG KRISTIAN RØRBÆK MADSEN

GRUPPEARBEJDE: ANNE METTE SKJØDT-JENSEN OG STINE LINDING LARSEN

"TO BE OR NOT TO BE". JENS MICHELSEN OG SKRIBENTEN I ET BLØDNINGSDRAMA

Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Dermed kan nye sikkerhedsoplysninger patienter med flere end 100 eksponeringsdage, som tidligere har udviklet inhibitorer. Det hurtigt tilvejebringes. Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle mistænkte anbefales derfor at overvåge alle patienter nøje for forekomst af inhibitorer efter et produktskift. bivirkninger. Kardiovaskulære hændelser: Hos patienter med eksisterende kardiovaskulære risikofaktorer kan erstatningsbehandling med FVIII øge den kardiovaskulære risiko. Kateterrelaterede komplikationer: ® Elocta (efmoroctocog alfa) Forkortet produktinformation Hvis det er nødvendigt at anlægge et centralt venekateter (CVK), skal risikoen for CVK-relaterede Lægemiddelform: Pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning. komplikationer, herunder lokale infektioner, bakteriæmi og trombose på kateterstedet, overvejes. Indikationsområde: Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt Registrering af batchnummer: Det anbefales på det kraftigste, at præparatets navn og batchnummer faktor VIII-mangel). Kan anvendes til alle aldersgrupper. registreres hver gang ELOCTA administreres til en patient, for at bibeholde en forbindelse mellem Dosering og administration: Behandling bør påbegyndes under overvågning af en læge med patienten og den pågældende batch for lægemidlet. Pædiatrisk population: De angivne advarsler og erfaring i behandling af hæmofili. Sikkerhed og virkning hos tidligere ubehandlede patienter er endnu forsigtighedsregler gælder for både voksne og børn. Overvejelser angående hjælpestoffer: Denne ikke klarlagt. Der foreligger ingen data. Dosering: Dosis og varighed af substitutionsbehandlingen medicin indeholder 0,6 mmol (14 mg) natrium pr. hætteglas. Hvis patienten er på natrium- eller afhænger af sværhedsgraden af faktor VIII-mangel, blødningsstedet og omfanget af blødningen og saltfattig diæt, skal der tages hensyn hertil. af patientens kliniske tilstand. Generelt øger 1 IU/kg af faktor VIII (FVIII) plasmaniveauet af FVIII med Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Der er ikke rapporteret 2 IU/dl (Påkrævede enheder = legemsvægt (kg) x ønsket faktor VIII-stigning (%) (IU/dl) x 0,5 (IU/kg pr. interaktioner mellem human koagulationsfaktor VIII (r-dna) og andre lægemidler. Der er ikke udført IU/dl)). Behandling ved behov: Den mængde, som skal administreres, og administrationshyppigheden interaktionsstudier. bør altid tilpasses den kliniske virkning i hvert enkelt tilfælde. Tiden til maksimal aktivitet forventes Fertilitet, graviditet og amning: På grund af sjælden forekomst af hæmofili A hos kvinder foreligger ikke at være forsinket. Ved tidlig hæmartrose, blødning i muskel eller mund stiles efter plasma der ikke data angående erfaringen med anvendelse af faktor VIII under graviditet og amning. Derfor FVIII-niveauer på 20-40% (IU/dl). Gentag injektionen hver 12.–24. time i mindst en dag, indtil bør faktor VIII kun anvendes under graviditet og amning, hvis det er absolut nødvendigt. blødningsepisoden er ophørt eller helet. Ved mere omfattende hæmartrose, muskelblødning eller Bivirkninger og risici: Ikke almindelige (≤1/1000 til < 1/100): Nervesystemet: Hovedpine, svimmelhed, hæmatom stiles efter FVIII-niveauer på 30-60%. Gentag injektionen hver 12.–24. time i mindst 3-4 dysgeusi. Hjerte: Bradykardi. Vaskulære sygdomme: Hypotension, hedetur, angiopati. Luftveje, dage, indtil smerter eller akut invaliditet er ophørt. For ovenstående blødningstyper gælder, at thorax og mediastinum: Hoste. Knogler, led, muskler og bindevæv: Artralgi, myalgi, rygsmerter, doseringsintervallet hos nogle patienter og i nogle tilfælde kan forlænges med op til 36 timer. Ved hævelse af led. Almene symptomer og reaktioner på adm.stedet: Utilpashed, brystsmerter, livstruende blødninger stiles efter FVIII-niveauer på 60-100%. Injektionen gentages hver 8.-24. time kuldefølelse, varmefølelse. Undersøgelser: Anti-faktor VIII-antistof positiv (forbigående). Traumer, indtil faren er ovre. Kirurgi: Ved mindre kirurgi og tandudtrækninger stiles efter plasma FVIII-niveauer forgiftninger og behandlingskomplikationer: Hypotension under indgrebet. på 30-60% (IU/dl). Injektionen gentages hver 24. time i mindst 1 dag, indtil der er opnået heling. Ved Erfaring efter markedsføring: Ved erfaring efter markedsføring er der observeret udvikling af større kirurgi stiles efter FVIII-niveauer på 80-100% præ- og postoperativt. Injektionen gentages hver FVIII-inhibitor. Pædiatrisk population: Der blev ikke observeret nogle aldersspecifikke forskelle i 8. til 24. time efter behov indtil tilstrækkelig sårheling, og derefter fortsættes behandling i mindst bivirkninger mellem pædiatriske og voksne forsøgspersoner. 7 dage til for at opretholde en faktor VIII-aktivitet på 30-60%. Profylakse: Til langtidsprofylakse er Overdosering: Der er ikke rapporteret om symptomer af overdosering. den anbefalede dosis 50 IU/kg hver 3. til 5. dag. Dosis kan justeres baseret på patientens respons i Virkningsmekanisme: Efmoroctocog alfa er et fuldstændigt rekombinant fusionsprotein med intervallet fra 25 til 65 IU/kg. Kortere doseringsintervaller eller højere doser kan være nødvendigt i forlænget halveringstid. Det består af rekombinant B-domæne-slettet human koagulationsfaktor nogle tilfælde, især hos yngre patienter. Overvågning af behandlingen: I løbet af behandlingen er en VIII, som er kovalent bundet til Fc-domænet for humant immunoglobulin G1. Efmoroctocog passende bestemmelse af faktor VIII-niveauer (ved 1-trins-koagulation eller kromogene analyser) alfa binder til den neonatale Fc-receptor og anvender dermed denne naturligt forekommende tilrådeligt for at guide den dosis, der skal administreres og hyppigheden af gentagne injektioner. reaktionsvej til at forsinke den lysosomale nedbrydning og give en længere halveringstid i plasma Ældre population: Der er begrænset erfaring hos patienter ≥65 år. Pædiatrisk population: Det end endogent faktor VIII. kan være nødvendigt med hyppigere eller højere doser til børn under 12 år. For unge i alderen Opbevaring og holdbarhed: Uåbnet: 3 år. Opbevares i køleskab (2°C-8°C). Må ikke fryses. I løbet af 12 år og derover er dosisanbefalingerne de samme som for voksne. Administration: Intravenøs opbevaringstiden kan præparatet opbevares ved stuetemperatur (op til 30 °C) i en enkelt periode, anvendelse. Bør injiceres intravenøst i løbet af flere minutter. Administrationshastigheden der ikke overstiger 6 måneder. Efter opbevaring ved stuetemperatur må præparatet ikke sættes bør fastlægges ved patientens komfortniveau, og den bør ikke overstige 10 ml/min. tilbage i køleskabet. Efter rekonstitution: Fra et mikrobiologisk synspunkt bør præparatet anvendes Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof (rekombinant human koagulationsfaktor umiddelbart efter rekonstitution. VIII og/eller Fcdomæne) eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Swedish Orphan Biovitrum AB (publ). SE-112 76. 112 Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Overfølsomhed: Allergiske overfølsomhedsreaktioner 76 Stockholm, Sverige. er mulige. Patienterne skal instrueres om omgående at afbryde anvendelsen af lægemidlet og Pakningsstørrelser og priser: 1 pakning indeholder: pulver i et type I hætteglas, 3 ml solvens i kontakte lægen, hvis der opstår symptomer på overfølsomhedsreaktioner. Patienterne bør en fyldt injektionssprøjte, en stempelstang, en steril hætteglasadapter til rekonstitution, et sterilt informeres om tegn på overfølsomhedsreaktioner, herunder nældefeber, generaliseret urticaria, infusionssæt, to spritservietter, to plastre, et stk. gazebind. trykken for brystet, hvæsende vejrtrækning, hypotension og anafylaksi. I tilfælde af anafylaktisk ELOCTA findes i følgende styrker: 250 IU, 500 IU, 1000 IU, 1500 IU, 2000 IU, 3000 IU. shock skal standard medicinsk behandling for shock iværksættes. Inhibitorer: Dannelse af For dagsaktuelle priser, se venligst www.medicinpriser.dk. Udleveringsgruppe: B. neutraliserende antistoffer (inhibitorer) mod FVIII er en kendt komplikation ved behandling af Tilskudsstatus: Ej tilskud. patienter med hæmofili A. Disse inhibitorer er sædvanligvis IgG-immunoglobuliner rettet mod Datoen hvor reklamematerialet sidst er skrevet/revideret: 25.05.2016 prokoagulationsaktiviteten af FVIII, som kvantificeres i Bethesda-enheder (BE) pr. ml plasma ved hjælp af den modificerede analyse. Risikoen for at udvikle inhibitorer er korreleret til eksponeringen Produktresumeet er omskrevet og forkortet ift. til det af Sundhedsstyrelsen godkendte produktfor FVIII, og risikoen er størst under de første 20 dages eksponering. I sjældne tilfælde kan der resumé, dateret 23. mar. 2016. udvikles inhibitorer efter de første 100 eksponeringsdage. Tilfælde af recidiverende inhibitor (lav Fuldt produktresume kan rekvireres hos Swedish Orphan Biovitrum A/S, Sorgenfrivej 17, titer) er blevet observeret efter skift fra et FVIIIpræparat til et andet hos tidligere behandlede 2800 Lyngby, tlf. 32 96 68 69.

Sammenligningsskema Produktnavn Aktivt stof

Elocta® Efmoroctocog alfa (rekombinant human koagulationsfaktor VIII, Fc fusionsprotein)

Advate® Octocog alfa (rekombinant humant koagulationsfaktor VIII)

PP-0665 Maj 2016

Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Dermed kan nye sikkerhedsoplysninger hurtigt tilvejebringes. Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle mistænkte bivirkninger. Indikation/Dosering

Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt faktor VIII-mangel). Dosen samt hyppigheden for indgivelse bør altid tilpasses den kliniske virkning i hvert enkelt tilfælde. Til langtidsprofylakse er den anbefalede dosis 50 IE/kg hver 3. til 5. dag. Dosis kan justeres fra 25 til 65 IE/kg. Kortere intervaller eller højere doser kan være nødvendigt i nogle tilfælde, især hos yngre patienter. Elocta kan anvendes til alle aldersgrupper. Sikkerhed og virkning hos tidligere ubehandlede patienter er endnu ikke klarlagt. Der foreligger ingen data.

Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili (medført mangel på faktor VIII). Dosen samt hyppigheden for indgivelse bør tilpasses det kliniske respons i hvert enkelt tilfælde. Til langtidsprofylakse mod blødninger hos patienter med svær hæmofili A er de normale doser 20 til 40 IE af faktor VIII pr. kg legemsvægt i intervaller på 2 til 3 dage. Advates sikkerhed og virkning er påvist hos alle pædiatriske aldersgrupper. Til behandling ved behov adskiller doseringen hos pædiatriske patienter sig ikke fra doseringen hos voksne patienter. Til profylaktisk behandling anbefales doser på 20 til 50 IE faktor VIII pr. kg. legemsvægt 3 til 4 gange om ugen hos patienter under 6 år.

KontraIndikation

Overfølsomhed over for det aktive stof (rFVIII og/eller Fc-domæne) eller over for et eller flere af hjælpestofferne.

Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne eller over for muse- eller hamsterproteiner er kendt.

Forsigtighedsregler

Dannelse af neutraliserende antistoffer (inhibitorer) er en kendt komplikation ved behandling af patienter med hæmofili A

Bivirkninger (meget almindelige/ almindelige)

(ingen)

Inhibering af faktor VIII, hovedpine, feber

Opbevaring

Uåbnet: 3 år. Opbevares i køleskab (2oC-8oC). Må ikke fryses. I løbet af opbevaringstiden kan præparatet opbevares ved stuetemperatur (op til 30oC) i en enkelt periode på højst 6 måneder. Produktet må ikke sættes tilbage i køleskab. Hætteglasset opbevares i den ydre karton for at beskytte mod lys. Fra et mikrobiologisk synspunkt bør præparatet anvendes umiddelbart efter rekonstitution.

Uåbnet: 2 år. Opbevares i køleskab (2oC-8oC). Må ikke nedfryses. I løbet af holdbarhedstiden kan produktet opbevares ved stuetemperatur (ved højst 25oC) i en enkelt periode på højst 6 måneder. Produktet må ikke sættes tilbage i køleskab. Hætteglasset opbevares i den ydre karton for at beskytte mod lys. Ud fra et mikrobiologisk synspunkt bør produktet anvendes straks efter rekonstitution.

PakningsStørrelse

250, 500, 1000, 1500, 2000, 3000 IE og 3 ml solvens

250, 500, 1000, 1500, 2000, 3000IE pulver og 5 ml solvens 250, 500, 1000, 1500 IE pulver og 2 ml solvens

Priser Februar 2016

Elocta® 250 IU: 2.413,95 Elocta® 500 IU: 4.806,70 Elocta® 1000 IU: 9.592,20 Elocta® 1500 IU: 14.377,70 Elocta® 2000 IU: 19.163,25 Elocta® 3000 IU: 28.734,25

Advate® 250 IE: 2.006,55 Advate® 500 IE: 3.991,90 Advate® 1000 IE: 7.962,65 Advate® 1500 IE: 11.933,35 Advate® 2000 IE: 15.904,05 Advate® 3000 IE: 23.836,05

EFFEKTEN AF DABIGATRAN PÅ TROMBIN GENERATION IN VITRO | DSTHFORUM 4 | 2016

EFFEKTEN AF DABIGATRAN PÅ TROMBIN GENERATION IN VITRO AF: WILLEMIJN COMUTH1,2,3, ANNA-MARIE BLOCH MÜNSTER1, LINDA ØSTERVIG HENRIKSEN1 OG MONIEK DE MAAT4 1. KLINISK BIOKEMISK AFDELING, HOSPITALSENHEDEN VEST, DANMARK 2. KARDIOLOGISK AFDELING, HOSPITALSENHEDEN VEST, HERNING, DANMARK 3. AARHUS UNIVERSITET, AARHUS, DANMARK 4. HÆMATOLOGISK AFDELING, ERASMUS MEDICAL CENTER, ROTTERDAM, NEDERLANDENE

ⅼ BAGGRUND ⅼ

Dabigatran etexilate: Dabigatran etexilate (Pradaxa®), en direkte trombinhæmmer (DTI), er mindst lige så effektiv som warfarin i forebyggelse af tromboemboliske komplikationer af non-valvulær atrieflimren(1) og ved behandlingen af venøs tromboemboli(2). Idet dabigatran medfører en lavere risiko for alvorlige og intrakranielle blødninger end warfarin og rutinemæssig monitorering af koagulationsanalyser ikke er nødvendig, har antallet af dabigatran etexilate ordinationer været stigende på verdensplan(3-5). Da dabigatran etexilate kom på markedet i Danmark i 2008 steg antallet af ordinationer, men efter introduktionen af andre non-vitamin-K-antagonist orale antikoagulantia (NOAKs), har antallet været aftagende siden 2014(6). I Danmark er der aktuelt cirka 15.000 patienter i behandling med dabigatran etexilate(7). Selvom rutinemæssig måling af koagulationsparametre ikke er indiceret i patienter som er i behandling med dabigatran etexilate, er der situationer hvor det er vigtigt at kende den antikoagulante effekt af dabigatran, eksempelvis ved mistanke om overdosering, anvendelse af antidoten idarucizumab (Praxbind®), vurdering før trombolyse og ved mistanke om non-adhærens. Sammenhængen mellem plasma koncentrationen af dabigatran og kliniske tilfælde med trombose og blødning er endnu ikke afklaret. Reilly et al. observerede i RE-LY studiet en øget risiko for alvorlige blødninger ved stigende dabigatran koncentration i plasma. Studiet anvendte liquid-chromatography tandem mass spectrometry (LC-MS/MS), der betragtes som ”golden standard” for bestemmelse af dabigatrankoncentrationen i plasma(8,9). Studiet har dog alvorlige begrænsninger, idet patienterne kun fik foretaget en enkelt måling af 12

plasmakoncentrationen cirka en måned efter opstart af behandlingen, og målingen fandt således ikke sted på selve tidspunktet for blødningen eller trombosen(8). Dabigatrans terapeutiske område er derfor ikke kendt og det er mere korrekt at tale om et "i terapi område" (’on-therapy range’)(10). I RE-LY studiet var dal plasma koncentrationer (10- til 90-percentilen) for patienter i behandling med dabigatran 28-155 ng/mL for 110mg to gange daglig doseringen og 40-215 ng/mL for 150mg to gange daglig doseringen. Risikoen for en alvorlig blødning var fordoblet ved en plasmakoncentration på 210 ng/ml i forhold til en plasmakoncentration på 88 ng/ mL(median)(8). Trombin generation: Trombin er et centralt protein i koagulationssystemet og både hastigheden af trombindannelsen og den totale mængde af trombin er en refleksion af den potentielle koagulationsaktivitet i plasma. Dette trombinpotentiale i plasma kan vurderes med flere forskellige metoder herunder calibrated automated thrombography (CAT). CAT udviser en bedre sammenhæng med den kliniske risiko for trombose og blødning end traditionelle klotbaserede metoder(11, 12). Vi forventer at trombin generation vil være en stærk prædiktor for den antikoagulante effekt af dabigatran. Metoden blev introduceret af MacFarlane og Biggs i 1953 og fra 1980erne og frem videreudviklet af Hemker(13). Ved CAT metoden aktiveres koagulation med en lille mængde vævsfaktor og in vitro eller ex vivo dannet trombin kvantificeres efter tilsættelse af et fluorogent substrat ved hjælp af et fluorometer. Trombingenerationskurven er karakteriseret ved lag time (koageldannelse), peak værdi og endogent trombin potentiale (ETP; den totale mængde af dannet trombin svarende til arealet under kurven)(11, 14). (Figur 1).

EFFEKTEN AF DABIGATRAN PÅ TROMBIN GENERATION IN VITRO | DSTHFORUM 4 | 2016

SAMMENHÆNGEN MELLEM PLASMA KONCENTRATIONEN

AF DABIGATRAN OG KLINISKE TILFÆLDE MED TROMBOSE OG BLØDNING ER ENDNU IKKE AFKLARET

Normalt er trombin inaktiveret af antitrombin og α2makroglobulin. Trombin bundet til antitrombin er inaktiv, fordi antitrombin er bundet til den aktive del af trombin. A2-macroglobulin binder derimod til en inaktiv del af trombin, og trombinen bibeholder derved affiniteten for det fluorogene substrat. En kompleks algoritme bliver derfor anvendt for at beregne fri trombin generation, hvor bidraget fra trombin bundet til α2makroglobulin er trukket fra(15). Forholdet mellem det fluorogene signal og trombinkoncentrationen er ikke lineært. Som kompensation for dette samt substratforbruget, sammenlignes signalet

Figur 1.

fra prøven med en anden identisk ikke-koagulerende prøve med kendt trombinaktivitet (kalibrator) og bliver der korrigeret for de nævnte faktorer(11, 14). Anvendelse af CAT metoden til bestemmelse af trombin generation i prøver fra patienter i behandling med dabigatran etexilate er udfordret af dabigatrans binding til α2-makroglobulin-trombin komplekset. Bindingen nedsætter kalibratorens aktivitet, og trombin generationen i kalibratorprøven vil hermed underestimeres. Thrombinoscope BV (Maastricht, Nederlandene) arbejder på at udvikle et software, der kan anvendes til prøver, som indehol-der en direkte trombinhæmmer.

FIGUR 1: THE TROMBOGRAM

AUC: area under the curve ETP: endogenous thrombin potential

EN NORMAL TROMBIN GENERATIONSKURVE SOM VISER DE VIGTIGSTE En normal trombin generationskurve som viser de vigtigste parametre . PARAMETRE.

FORTSÆTTER PÅ SIDE 16 ...

NovoEight® (turoctocog alfa). Forkortet produktinformation Lægemiddelform: Pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning. Indikationer: Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt mangel på faktor VIII). Kan bruges af alle aldersgrupper. Dosering: Behandlingen skal indledes under opsyn af en læge med erfaring i behandling af hæmofili. Sikkerheden og effekten af NovoEight hos patienter der ikke før er blevet behandlede, er endnu ikke etableret. Der er ingen tilgængelige data. Dosering: Dosering og varighed af substitutionsbehandlingen afhænger af sværhedsgraden af manglen på faktor VIII, af placering og omfang af blødningen samt af patientens kliniske tilstand. Antal enheder af faktor VIII er udtrykt i Internationale Enheder (IE), som er relateret til den nuværende WHO standard for faktor VIII-produkter. En International Enhed (IE) af faktor VIII-aktivitet svarer til indholdet af faktor VIII i én ml normal human plasma. Behandling ved behov: Beregningen af den nødvendige dosis af faktor VIII er baseret på det empiriske fund, at 1 International Enhed (IE) faktor VIII per kg legemsvægt øger plasma faktor VIII-aktiviteten med 2 IE/dl. Den nødvendige dosis bestemmes ud fra følgende formel: Nødvendige enheder = legemsvægt (kg) x ønsket faktor VIII-stigning (%)(IE/dl) x 0,5 (IE/kg per IE/dl). Dosis samt hyppighed for indgivelse skal tilpasses det kliniske respons i hvert enkelt tilfælde. Profylakse: Til langtidsprofylakse mod blødninger hos patienter med svær hæmofili A. De normalt anbefalede doser er 20 til 40 IE af faktor VIII per kg legemsvægt hver anden dag eller 20 til 50 IE af faktor VIII per kg legemsvægt 3 gange ugentlig. I nogle tilfælde, specielt hos yngre patienter, kan det være nødvendigt med kortere dosisintervaller eller højere doser. Kirurgi: Der er ingen erfaring med kirurgi hos pædiatriske patienter. Ældre patienter: Der er ingen erfaring hos ældre patienter >65 år. Pædiatrisk population: Til langtidsprofylakse mod blødninger hos patienter under 12 år anbefales dosis på 25 til 50 IE af faktor VIII per kg legemsvægt hver anden dag eller 25 til 60 IE af faktor VIII per kg legemsvægt 3 gange ugentlig. For pædiatriske patienter over 12 år er anbefalingerne de samme som hos voksne. Administration: Intravenøs brug. Den anbefalede infusionsrate for NovoEight er 1 til 2 ml/min. Indgivelseshastigheden bør bestemmes så den sikrer patientens velbefindende. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Overfølsomhedsreaktioner: Der er mulighed for allergiske overfølsomhedsreaktioner med NovoEight. Produktet indeholder spor af hamster proteiner, som kan medføre allergiske reaktioner hos nogle patienter. Hvis symptomer på overfølsomhed optræder, skal patienten anbefales straks at afbryde behandling med produktet og tage kontakt til sin læge. Patienter skal informeres om tidlige tegn på overfølsomhedsreaktioner, herunder nældefeber, generel urticaria, trykken for brystet, hiven efter vejret, hypotension og anafylakse. I tilfælde af shock skal standard medicinsk behandling for shock følges. Inhibitorer: Dannelsen af neutraliserende antistoffer (inhibitorer) mod faktor VIII er en kendt komplikation i behandlingen af individer med hæmofili A. Disse inhibitorer er sædvanligvis IgG immunoglobuliner rettet mod faktor VIII’s prokoagulante aktivitet, som kvantificeres i Bethesda Enheder (BE) per ml plasma ved brug af den modificerede test. Risikoen for udvikling af inhibitorer er relateret til omfanget af eksponering af faktor VIII. Risikoen er størst i løbet af de første 20 eksponeringsdage. Inhibitorer udvikles sjældent efter de første 100 eksponeringsdage. Der har været observeret tilfælde, hvor inhibitorer (lav titer) er vendt tilbage efter skift fra ét faktor VIII-produkt til et andet hos tidligere behandlede patienter med mere end 100 eksponeringsdage, og som tidligere har udviklet inhibitorer. Det anbefales derfor at overvåge patienter for udvikling af inhibitorer efter skift fra et hvilket som helst produkt. Overvejelser med henblik på hjælpestoffer: Efter rekonstitution indeholder dette lægemiddel 0,31 mmol natrium (7 mg) per ml af rekonstitueret opløsning. Bør overvejes af patienter på kontrolleret natrium diæt. Komplikationer ved brug af kateter: Hvis central venøs adgang (CVAD) er nødvendig, skal der tages højde for risikoen for komplikationer ved brug af centrale venekatetre, herunder lokale infektioner, bakteriæmi og trombose i området omkring kateteret. Pædiatrisk population: De opførte advarsler og forholdsregler gælder for både voksne og børn. Interaktioner: Der er ikke udført interaktionsundersøgelser med NovoEight. Fertilitet, graviditet og amning: Der er ikke udført reproduktionsforsøg hos dyr med NovoEight. På grund af den sjældne forekomst af hæmofili A hos kvinder er der ingen erfaring med hensyn til anvendelsen af faktor VIII under graviditet og amning. Faktor VIII skal derfor kun anvendes på tvingende indikation til gravide og ammende kvinder. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: NovoEight påvirker ikke evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner. Bivirkninger: Psykiske forstyrrelser: Insomnia. Nervesystemet: Hovedpine, Svimmelhed. Hjerte: Sinustakykardi. Vaskulære sygdomme: Hypertension, lymfeødem. Lever og galdeveje: Øgede hepatiske enzymer. Hud og subkutane væv: Udslæt. Knogler, led, muskler og bindevæv: Muskuloskeletal stivhed, artropati, smerter i ekstremiteterne, muskuloskeletal smerte. Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet: Reaktion ved injektionsstedet, træthed, hedeture, perifere ødemer, feber. Undersøgelser: Øget puls. Traumer, forgiftninger og behandlingskomplikationer: Kontusion. Overdosering: Der er ingen rapporteringer om symptomer på overdosering med rekombinant koagulationsfaktor VIII. Uforligeligheder: Da der ikke foreligger undersøgelser vedrørende eventuelle uforligeligheder, skal dette præparat ikke blandes med andre præparater. Opbevaring og holdbarhed: Uåbnet: 30 måneder. Opbevares i køleskab (2°C-8°C). Må ikke fryses. Indenfor opbevaringstiden må produktet opbevares ved stuetemperatur (≤30°C) i en enkeltstående periode der ikke overstiger 9 måneder. Når først produktet er blevet fjernet fra køleskabet må det ikke sættes tilbage i køleskabet. Efter rekonstitution: Ud fra et mikrobiologisk synspunkt bør produktet anvendes straks efter rekonstitution. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Novo Nordisk A/S Pakninger og priser: NovoEight® 250 IE, NovoEight® 500 IE, NovoEight® 1000 IE, NovoEight® 1500 IE, NovoEight® 2000 IE og NovoEight® 3000 IE. Dagsaktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk (Ver. 03/2015) DK/N8/0415/0017 Den fuldstændige produktinformation kan vederlagsfrit fås ved henvendelse til Novo Nordisk Scandinavia, Kundeservice, telefon +45 8020 0240

Referencer: 1. NovoEight® (turoctocog alfa) Produktresume. 2. Christiansen MLS et al., Haemophilia 2010; 16(6): 878 – 887. 3. Iorio A et al., Blood 2012; 120(4): 720 – 727. 4. NovoEight® Prescribing Information. 5. Lentz SR et al., Haemophilia 2013; 19(5): 691 – 697. 6. Kulkarni R et al.,Haemophilia 2013; 19(5): 698 – 705. 7. Thim L et al., Haemophilia 2010; 16(2): 349 – 359. 8. Kogenate® EMA godkendt SPC. 9. Advate® EMA godkendt SPC. 10. ReFacto® EMA godkendt SPC. 11. Elocta® EMA godkendt SPC. 12. Helixate Nexgen® EMA godkendt SPC. 13. Kogenate® EMA godkendt SPC. 14. Kovaltry® EMA godkendt SPC. 15. Nuwiq® EMA godkendt SPC

Produktnavn Indholdsstof

NovoEight® (turoctocog alfa) human koagulations faktor VIII (rDNA)

ADVATE® (octocog alfa) rekombinant humant koagulationsfaktor VIII

KOGENATE® Bayer (octocog alfa) Rekombinant koagulationsfaktor VIII

ReFacto® AF (moroctocog alfa) rekombinant human koagulationsfaktor VIII

Indikation

Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt mangel på faktor VIII). Kan bruges af alle aldersgrupper.

Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt mangel på faktor VIII). Indiceret til alle aldersgrupper.

Behandling af og profylakse mod blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt faktor VIII-mangel). Ikke indiceret ved von Willebrands sygdom. Indiceret til voksne, unge og børn i alle aldre.

Indiceret til kontrol og forebyggelse af blødningsepisoder hos patienter med hæmofili A (medfødt faktor VIII-mangel eller klassisk hæmofili). Velegnet til voksne og børn i alle aldre. Ikke indiceret ved von Willebrands sygdom.

Kontraindikation

Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne eller overfor hamsterprotein er kendt.

Overfølsomhed over for det aktive stof eller Overfølsomhed over for det aktive stof eller Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne eller over for et eller flere af hjælpestofferne eller over for et eller flere af hjælpestofferne eller over for muse- eller hamsterproteiner er kendt. over for muse- eller hamsterproteiner er kendt. over for hamsterprotein er kendt.

Bivirkninger (meget almindelige/ almindelige)

Øgede hepatiske enzymer, reaktion ved injektionstedet.

Inhibering af faktor VIII, Hovedpine, feber.

Dannelse af faktor FVIII-inhibitorer, Reaktioner på injektionsstedet, Overfølsomhedsreaktioner fra huden.

Faktor VIII-inhibitorer, Hovedpine, Hæmoragi/ hæmatom, Opkastning, Kvalme, Artralgi, Asteni, pyreksi, komplikation ved vaskulær adgang, herunder komplikationer med permanent venekateter, Forhøjet antistofdannelse mod hamsterprotein, forhøjet antistofdannelse mod faktor VIII.

Opbevaring

30 måneder. Indenfor opbevaringstiden må produktet opbevares ved ≤30°C i en enkelt periode på højst 9 måneder. Opbevares i den ydre karton. Opbevares i køleskab (2°C-8°C). Må ikke fryses. Anvendes straks efter rekonstitution.

2 år. Opbevares i køleskab (2°C–8°C). Må ikke nedfryses. I løbet af holdbarhedstiden kan produktet opbevares ved ≤25°C i en enkelt periode på højst 6 måneder. Opbevares i den ydre karton. Anvendes straks efter rekonstitution.

30 måneder. Opbevares i køleskab (2°C–8°C). Må ikke nedfryses. Opbevares i ydre karton. Kan inden for den samlede opbevaringstid på 30 måneder opbevares ved ≤25 °C i en begrænset periode på højst 12 måneder. Anvendes straks efter rekonstitution.

3 år. Produktet kan inden for den samlede opbevaringstid fjernes fra køleskab i en enkelt periode på højst 3 måneder ved ≤25°C. Opbevares i køleskab (2°C–8°C). Må ikke nedfryses. Opbevares i ydre karton. Anvendes straks efter rekonstitution.

Produktnavn Indholdsstof

Helixate® NexGen (Octocog alfa) human koagulationsfaktor VIII

ELOCTA® (efmoroctocog alfa) human koagulationsfaktor VIII, Fc fusionsprotein (rFVIIIFc))

Kovaltry® (octocog alfa) rekombinant human koagulationsfaktor VIII

Nuwiq® (simoctocog alfa) human koagulationsfaktor VIII (rDNA)

Indikation

Behandling af og profylakse mod blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt faktor VIII-mangel). Ikke indiceret ved von Willebrands sygdom. Indiceret til voksne, unge og børn i alle aldre.

Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt faktor VIII-mangel). Kan anvendes til alle aldersgrupper.

Behandling af og profylakse mod blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt faktor VIII-mangel). Kan anvendes til alle aldersgrupper.

Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt mangel på faktor VIII). Kan bruges til alle aldersgrupper.

Kontraindikation

Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Kendt allergisk reaktion over for muse- eller hamsterproteiner.

Overfølsomhed over for det aktive stof (rekombinant human koagulationsfaktor VIII og/eller Fc-domæne) eller over for et eller flere af hjælpestofferne.

Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Kendt allergisk reaktion over for muse- eller hamsterproteiner.

Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne.

Bivirkninger (meget almindelige/ almindelige)

Dannelse af faktor FVIII-inhibitorer (set hos tidligere ubehandlede patienter og minimalt behandlede patienter. Reaktioner på injektionsstedet. Overfølsomhedsreaktioner fra huden (pruritus, urticaria og udslæt).

Ingen almindelige og meget almindelige bivirkninger.

Lymfadenopati, palpitation, sinus takykardi, abdominalsmerter, mavebesvær, dyspepsi, pyreksi, brystgener, reaktioner på Injektionsstedet, hovedpine, svimmelhed, insomni, pruritus, udslæt og allergisk dermatitis.

Ingen almindelige og meget almindelige bivirkninger.

September 2016

Opbevaring

30 måneder. Opbevares i køleskab (2°C-8°C). Må ikke nedfryses. Opbevar i den ydre karton. Inden for den samlede opbevaringstid på 30 måneder kan præparatet opbevares ved ≤25°C i en begrænset periode på højst 12 måneder. Anvendes straks efter rekonstitution.

3 år. Kan inden for den samlede opbevaringstid opbevares ved ≤30°C i en enkelt periode på højst 6 måneder. Opbevares i køleskab (2°C-8°C). Må ikke nedfryses. Opbevares i den ydre karton. Anvendes umiddelbart efter rekonstitution.

30 måneder. Opbevares i køleskab (2°C–8°C). Må ikke nedfryses. Opbevares i den ydre karton. Kan inden for den samlede opbevaringstid på 30 måneder opbevares ved ≤25°C i højst 12 måneder. Anvendes straks efter rekonstitution.

2 år. Kan opbevares ved ≤25°C i en enkelt periode inden for opbevaringstiden der ikke overstiger 1 måned. Opbevares i køleskab (2°C–8°C). Må ikke nedfryses. Opbevares i den ydre karton. Anvendes straks efter rekonstitution.

DK/N8/0516/0015

Væsentlige produktforskelle. Nedenstående formuleringer er ikke nødvendigvis ordret gengivet

Baseret på produktresumé for respektive præparater (www.produktresume.dk og www.ema.europa.eu) og www.medicinpriser.dk (Ver. 09/2016) DK/CA/0916/0252

NovoEight® Rekombinant faktor VIII til behandling af hæmofili A1

NovoEight® er designet til at passe ind i patientens verden

• Konsistent aktivitet fra batch til batch1,2 • Effekt bevist i det største kliniske studie af rFVIII (n=213)1,3

NM FILTER4-6

• Femtrinsrensningsproces, der inkluderer unik immunaffinitetskromatografi og nanofiltrering4,7

Den eneste rFVIII der kan opbevares ved

30°C ** 1,8-15

• Forbedret stabilitet ved stuetemperatur1

• Veltolereret i kliniske forsøg1,5,6

Patienter, der tidligere har udviklet inhibitorer, blev ekskluderet fra forsøgene. Individer med hæmofili A kan udvikle inhibitorer mod FVIII. Monitorer patienter, der tager NovoEight®, for dannelse af inhibitorer. ** I op til 9 måneder.

Novo Nordisk Scandinavia AB, Region Danmark Arne Jacobsens Allé 17, 9. sal, 2300 København S

September 2016

INHIBITORER1*

Første rFVIII med

DK/N8/0516/0015

Patienter som skiftede til NovoEight® i kliniske forsøg udviklede

EFFEKTEN AF DABIGATRAN PÅ TROMBIN GENERATION IN VITRO | DSTHFORUM 4 | 2016

ⅼ FORMÅL ⅼ

Formålet med studiet er at vurdere dabigatrans påvirkning af trombin generation in vitro.

ⅼ METODER ⅼ

Trombin generation i plasmaprøverne blev målt med et Fluoroskan Ascent™ mikroplade fluorometer anvendende Thrombinoscope™ software (Figur 4). Reagenser indeholdende henholdsvis 5 pM (PPP) eller 20 pM vævsfaktor (PPP High) blev anvendt (Stago). Dabigatrankoncentrationen i plasmaprøverne blev endvidere bestemt med LC-MS/MS (Catharina Hospital, Eindhoven, Nederlandene).

ⅼ RESULTATER ⅼ

Vi så en øgning af lag time og time to peak ved tiltagende dabigatrankoncentrationer. En uventet øgning i ETP og peak trombin ved lave dabigatrankoncentrationer blev observeret, hvilket er beskrevet i studier med andre direkte trombinhæmmere(15, 17) (Figur 2). Mulige forklaringer for dette fænomen inkluderer: 1. Undertrykkelse af trombin-induceret og trombomodulin-medieret aktivering af protein C(17). 2. Et artefakt relateret til algoritmen af CAT, der er ikke taget hensyn til α2-makroglobulins inhibering af dabigatran(15) (Figur 3). 3. Reversibel inhibering af trombinaktiveret fibrinolyse inhibitor (TAFI) ved lave koncentrationer af dabigatran. TAFI er beskyttet fra spontan nedbrydelse når det er bundet til dabigatran(18) (Figur 3).

» Studier med måling af den antikoagulante effekt af dabigatran i patientprøver er nødvendige. » Lave koncentrationer af dabigatran indenfor "i terapi området" (dalværdier cirka 30-200 ng/mL) fremmer trombin generation in vitro. » Inden ETP kan anvendes i prøver på patienter som er under behandling med dabigatran etexilate, skal flere udfordringer løses.

3,2% citratblod blev udtaget fra ti raske frivillige personer, og plasma isoleret ved dobbeltcentrifugering (2200 g, ved stue temperatur, 10 min uden bremse; 10000 g, 10 minutter)(16). En 1 mg/mL opløsning (DMSO/ HCl) af den aktive form af dabigatran, BIBR 953 ZW (Selleckchem) blev fortyndet og tilsat plasma i resulterende koncentrationer på 0-1000 ng/mL.

ⅼ KONKLUSIONER ⅼ

REFERENCER 1. Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2009 Sep 17;361(12): 1139-51. 2. Schulman S et al. N Engl J Med. 2009 Dec 10;361(24): 2342-52. 3. [Internet, September 2, 2016] https://lakemedelsverket.se/upload/om-lakemedelsverket/publikationer/ information-fran-lakemedelsverket/2016/Information_ fran_Lakemedelsverket_nr_3_2016.pdf. 4. [Internet, September 2, 2016]. https://www.sfk.nl/ nieuws-publicaties/PW/2016/verdubbeling-vangebruik-nieuwe-antistollingsmiddelen. 5. [Internet, September 2, 2016]. https://bjcardio. co.uk/2015/06/the-new-nice-af-guideline-and-noacsa-response/. 6. Staerk L et al. Sci Rep. 2016 Aug 11;6:31477. 7. [Internet, September 2, 2016]. http://www.ordiprax.dk/ RegionCurveData.php. 8. Reilly PA et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Feb 4;63(4):321-8. 9. Antovic JP et al. J Clin Pharmacol. 2013 Nov;69(11):1875-81. 10. Cuker A et al. J Thromb Thrombolysis. 2016 Feb; 41(2):241-7. 11. Hemker HC et al. Thromb Haemost. 2006 Nov;96(5):553-61. 12. Ten Cate H et al. Thromb Res. 2012 Mar;129(3):367-70. 13. Hemker HC et al. J Thromb Haemost. 2008 Feb;6(2):219-26. 14. Al Dieri R et al. Blood Rev. 2012 Sep;26(5):197-203. 15. Wagenvoord RJ et al. J Thromb Haemost. 2010 Jun; 8(6):1281-9. 16. Loeffen R et al. J Thromb Haemost. 2012 Dec;10(12): 2544-54. 17. Furugohri T et al. Thromb Res. 2015 Sep;136(3):658-62. 18. Walker JB et al. J Biol Chem. 2003 Mar 14;278(11):8913-21.

EFFEKTEN AF DABIGATRAN PÅ TROMBIN GENERATION IN VITRO | DSTHFORUM 4 | 2016

Figur 2. FIGUR 2

CALIBRATED AUTOMATED THROMBOGRAM (CAT) PARAMETRE VED STIGENDE DABIGATRAN Calibrated Automated Thrombogram (CAT) parametre ved stigende dabigatran koncentrationer. Tidsafhængige KONCENTRATIONER. TIDSAFHÆNGIGE uventet stigning i ETP og peak trombin produktionen ved dabigatran PARAMETRE STEG SOM FORVENTET. DER SES EN parametre steg som forventet. Der ses en UVENTET STIGNING I ETP OG PEAK TROMBIN PRODUKTIONEN VED DABIGATRAN KONCENkoncentrationer på ca. 80 ng/mL. TRATIONER PÅ CA. 80 NG/ML.

EN UVENTET ØGNING I ETP OG PEAK TROMBIN VED LAVE DABIGATRANKONCENTRATIONER BLEV OBSERVERET

FORTSÆTTER PÅ SIDE 18 ...

EFFEKTEN AF DABIGATRAN PÅ TROMBIN GENERATION IN VITRO | DSTHFORUM 4 | 2016

Figur 3.

FIGUR 3

FORENKLET SKEMATISK OVERSIGT OVER MULIGE EFFEKTER AF DABIGATRAN PÅ FIBRINOLYSE

Forenklet skematisk oversigt over mulige effekter af dabigatran på fibrinolyse.

FIGUR 4

Figur 4.

FLOUROMETERET SKYLLES FØR BRUG PÅ KOAGULATIONSLABORATORIET I ROTTERDAM

Fluorometeren skylles før brug på koagulationslaboratoriet i Rotterdam.

KUN TIL MIG: KORREKTUR TIL:

EFFEKTEN AF DABIGATRAN PÅ TROMBIN GENERATION IN VITRO | DSTHFORUM 4 | 2016

- vi er til for dig

Mere end 25 års erfaring som leverandør til danske

koagulationslaboratorier

Analyseinstrumenter Rutinereagenser

Produkter fra topproducenter

Specialreagenser Tromboelastometri Flowcytometri Trombocytaggregation Trombingeneration

Dygtige medarbejdere med fingeren på pulsen og baggrunden i orden - og altid med et smil på læben.

Vi er ikke længere end et opkald væk! TLF: 43 96 00 12

Der er mennesker bag FORTSÆTTER PÅ SIDE 30 ...

Triolab AS * Vallensbækvej 35 * 2605 Brøndby * Danmark * Tlf. 43 96 00 12 * www.triolab.dk

Har du tænkt på at automatisere koagulationsanalysering? www.siemens.dk/diagnostics

Vi tilbyder fleksibel og skalerbar automatisering til alle typer af laboratorier, uanset fysisk størrelse og antallet af rør som processeres. Automatiseringsløsningen kan sammensættes med et uendeligt antal af ens eller forskellige moduler. Du undgår flaskehalse, optimerer dit workflow og balancen i systemet opretholdes. Hvert rør transporteres i en individuel holder og bevæger sig således uafhængigt.

Automatisering af koagulation Ved at opkoble Sysmex CS 5100 kan du analysere op til 200 blodprøveglas i timen - uden at flytte rundt på prøverne. Instrumentet udfører stadig PSI (Pre-analytical Sample Integrity Check), så du ikke selv skal udføre en visuel inspektion af prøverne for hæmolyse, lipæmi, bilirubin og korrekt fyldning af glasset.

Læs mere på www.siemens.dk/diagnostics eller kontakt os på telefon 4477 4715.

Answers for life.

FORMANDENS BERETNING | DSTHFORUM 4 | 2016

FORMANDENS BERETNING AF: MADS NYBO, FORMAND FOR DANSK SELSKAB FOR TROMBOSE OG HÆMOSTASE

HERMED MIN FØRSTE BERETNING SOM FORMAND FOR DSTH. JEG VIL FORSØGE AT GØRE DEN SÅ

SUMMARISK SOM MULIGT FOR IKKE AT TRÆTTE NOGEN UNØDVENDIGT. MEN SOM UDGANGSPUNKT HAR DEN NYE BESTYRELSE KLARET ARBEJDSOPGAVERNE FINT. DER HAR SELVFØLGELIG VÆRET FORSKELLIGE UDFORDRINGER, SOM VIL BLIVE NÆVNT SENERE, MEN OVERORDNET ER DET GÅET GODT. DER HAR SIDEN SIDST VÆRET NOGLE UDSKIFTNINGER I BESTYRELSEN, MEN FORNEMMELSEN HAR VÆRET, AT VI ABSOLUT IKKE ER BLEVET SVÆKKET, MÅSKE SNARERE TVÆRTIMOD.

har været lidt svingende, men er i det store hele status quo med knap 500 medlemmer. Vi har i Bestyrelsen drøftet rekrutteringstiltag, bl.a. afholdelse af Hæmostase-Introkursus for yngre læger, etablering af mere forskningsrelaterede netværk samt annoncekampagner (i f.eks. Ugeskriftet og Dagens Medicin), men vi har valgt foreløbig at betragte vores mere faglige tiltag (retningslinjer, fagområdekurser osv.) som vores vigtigste reklamesøjle – og med et stabilt medlemstal ser det heller ikke så galt ud endda. Medlemsantallet

VI HAR DRØFTET

REKRUTTERINGSTILTAG BL.A. AFHOLDELSE AF HÆMOSTASE-

INTROKURSUS FOR YNGRE LÆGER

halvårlige medlemsmøder (nu kaldt hhv. Forårs- og Efterårsmøde) har haft fint fremmøde. I den forbindelse har vi sat muligheden for netværksdannelse (læs: lange pauser) og et højt fagligt indhold højt, og vi synes, begge dele er lykkedes. Man kan selvfølgelig altid ønske sig flere deltagere til møderne, men som udgangspunkt er det vigtigste, at det er de rette, som deltager! I den forbindelse synes vi også, samarbejdet med udstillerne fra industrien har været fortrinligt, hvilket vi selvfølgelig håber, er gensidigt. Vores

DSTHForum har været velfungerende med en ny redaktør og en redaktionsgruppe, som p.t. er under udskiftning. Formen afprøves stadig, men der er ingen tvivl om, at der er godt læsestof for alle parter, og vi håber, der i det kommende år vil være mulighed for at udgive Temanumre med et mere fokuseret indhold. Også i den sammenhæng har samarbejdet med annoncørerne fungeret godt, hvilket er vigtigt for en velfungerende udgivelse. Og som altid er det en glæde at samarbejde med vores topprofessionelle grafiker og ”bladsmører”, Mette, så stor tak til hende! Arbejdet med retningslinjer er fortsat i stor stil, og aktuelt er to af dem mere eller mindre på vej i trykken, nemlig CAT- og PRAB-rapporten – mere om dette senere på GF. Derudover er det drøftet, hvilke andre spændende retningslinjer, der kunne være relevante. Umiddelbart er der behov for en opdatering af trombofilirapporten, hvilket er planlagt og forhåbentlig kan løbe af stablen det kommende halvår. Men også en retningslinje om FORTSÆTTER PÅ SIDE 23 ...

You know what you give! Plasma for transfusion

� Standardized levels of plasma proteins1,2 � Reduced rate of allergic reactions compared to FFP3,4 � No reported cases of TRALI4,5 after more than 12 million units transfused � Integrated pathogen safety concept including solvent-detergent treatment1,2,6 � Ligand gel technology for prion removal7,8

ed r e ist

eg yr l w

Ne Forkortet produktresumé for OctaplasLG® 45-70 mg humane plasmaproteiner/ ml, infusionsvæske, opløsning. OctaplasLG leveres som en ABO-blodtypespecifik infusionsvæske, opløsning. Indikationer: Kompleks mangel på koagulationsfaktorer, såsom koagulopati, som skyldes alvorlig leverinsufficiens eller massiv transfusion. Substitutionsbehandling ved koagulationsfaktormangel, når et specifikt koagulationsfaktorkoncentrat (f.eks. faktor V eller faktor XI) ikke er tilgængeligt, eller i akutte situationer, hvor en præcis laboratoriediagnose ikke er mulig. Hurtig ophævning af virkningen af orale antikoagulantia (af coumarin- eller indanedion-typen), når et protrombinkomplekskoncentrat ikke er tilgængeligt til brug, eller administration af K-vitamin er utilstrækkelig på grund af nedsat leverfunktion eller i akutte situationer. Potentielt farlige blødninger under fibrinolytisk behandling, f.eks. ved anvendelse af vævsplasminogenaktivatorer hos patienter, som ikke responderer på konventionelle foranstaltninger. Terapeutiske plasmafereseprocedurer, herunder dem ved trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP). Dosering*: Afhænger af den kliniske situation og den underliggende sygdom. Initialdosis: 12-15 ml OctaplasLG/kg legemsvægt. Responset skal overvåges både klinisk og ved måling af f.eks. aktiveret partiel tromboplastintid (aPTT), protrombintid (PT) og/eller specifikke analyser af koagulationsfaktor. Administration: Skal baseres på ABO-blodtypespecificitet. I nødstilfælde kan OctaplasLG, blodtype AB anses for universel plasma, da det kan administreres til alle patienter, uanset blodtype. Patienter bør observeres i mindst 20 minutter efter administrationen. I tilfælde af en anafylaktisk reaktion eller shock skal infusionen standses øjeblikkeligt og en behandling efter retningslinjerne for behandling af shock indledes. Kontraindikationer: IgA-mangel med dokumenterede antistoffer over for IgA. Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Alvorlig mangel på protein S. Særlige advarsler*: Må ikke anvendes: Som volumenekspander. Standardforholdsregler til at forebygge infektioner, som skyldes brugen af lægemidler fremstillet af humant blod eller plasma, omfatter udvælgelse af donorer, screening af de enkelte bloddonationer og plasmapools for specifikke infektionsmarkører og ved at inkludere effektive fremstillingstrin for at inaktivere/fjerne vira og prioner. På trods af dette kan muligheden for at der overføres smitsomme stoffer ikke udelukkes totalt, når der anvendes et medicinsk produkt udvundet af menneskeblod eller plasma. References: 1. Solheim BG et al. Composition, efficacy, and safety of S/D-treated plasma. Transfusion. 2003; 43: 1176-1178 2. Heger A et al. A biochemical comparison of a pharmaceutically licensed coagulation active plasma (Octaplas®) with a universally applicable development product (Uniplas) and single-donor FFPs subjected to methylene-blue dye and white-light treatment. Transfus Apher Sci. 2006; 35, (3): 223-233 3. Haugaa H et al. Low Incidence of hyperfibrinolysis and thromboembolism in 195 primary liver transplantations transfused with solvent/detergent-treated plasma. Clin Med Res. 2014;12,(1-2):27-32 4. Flesland O. A comparison of complication rates based on published haemovigilance data. 2007; 33, (1) Supplement: S17-S21

En parvovirus B19-infektion kan være alvorlig for gravide kvinder (infektion hos fostret) og for individer med immundefekt eller forhøjet erytropoiese (f.eks. hæmolytisk anæmi). HEV kan også forårsage alvorlige skader hos seronegative gravide kvinder (se produktresumeet). Interaktioner*: OctaplasLG kan blandes med røde blodlegemer og trombocytter. Det må ikke blandes med andre lægemidler, da der kan opstå inaktivering og udfældning. Graviditet og amning*: Må kun gives til en gravide eller ammende kvinder, hvis behandlingsalternativer vurderes uegnede. Bivirkninger*: Almindelige (>1/100, <1/10): Kvalme, kløende udslæt, kulderystelser, pyreksi. Ikke almindelige (≥1/1.000, <1/100): Hypotension. bronkospasme, åndedrætssygdomme, opkastning, nældefeber, lokaliseret ødem. Sjældne (≥1/10.000, <1/1000): Anafylaktisk reaktion, anafylaktoid reaktion, hypersensitivitet, citrattoksicitet, agitation, transfusionsrelateret overbelastning af kredsløbet, takykardi, hedeture, hæmoragisk diatese, dyspnø, erytematøst udslæt, hyperhidrose, brystsmerter, antistoftest-positiv. Meget sjældne (<1/10.000): Hæmolytisk anæmi, anafylaktisk shock, alkalose, arrytmi, hjertestop, tromboemboli, hypertension, kredsløbskollaps, akut pulmonært ødem, pulmonært ødem, reaktion på injektionsstedet, hæmolytisk transfusionsreaktion. Overdosering*: Høje doser eller infusionshastigheder kan inducere hypervolæmi, lungeødem og/eller hjertesvigt. Virkninger på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Ikke mærkning. Efter ambulant infusion skal patienten hvile i en time. OctaplasLG påvirker ikke eller kun i ubetydelig grad evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner. Pakninger: 200 ml (pakket efter blodtyper) Pris: For dagsaktuel medicinpris se: www.medicinpriser.dk. Udlevering: A. Tilskudsstatus: Ikke tillskudsberettiget. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Octapharma AB, Lars Forssells gata 23, 112 75 Stockholm, Sverige. De med * markerede afsnit er omskrevet eller forkortet i forhold til produktresumé dateret 07.09.2015. Et fuldstændigt produktresumé kan rekvireres hos Octapharma Nordic AB. Kundesupport: fraga@octapharma.se eller tel +46 20 31 10 20, eller ses på www.produktresume.dk.

5. 6. 7. 8.

Steinsvåg CT et al. Eight years with haemovigilance in Norway. What have we learnt? Transfus Apher Sci. 2013; 49, (3): 548–552 Liumbruno GM et al. Solvent/detergent plasma: pharmaceutical characteristics and clinical experience. J Thromb Thrombolysis. 2015; 39, (1): 118-128 Neisser-Svae A et al. Prion removal effect of a specific affinity ligand introduced into the manufacturing process of the pharmaceutical quality solvent/detergent (S/D)treated plasma OctaplasLG®. Vox Sang. 2009; 97(3):226-33 Svae TE et al. Prion safety of transfusion plasma and plasma-derivatives typically used for prophylactic treatment. Transfus Apher Sci. 2008; 39, (1): 59-67

November 2015.

FORMANDENS BERETNING | DSTHFORUM 4 | 2016

Lupus antikoagulans, måske ligefrem Antifosfolipidantistofsyndrom (APS) er under overvejelse – igen skal de rette, kompetente personer dog først overtales og inddrages, så vi får se. PRAB mobil-applikationen har også været en succes, men som altid også med muligheder for forbedringer. Den opdateres aktuelt efter den seneste PRAB-rapport, og der er overvejelser om at konvertere flere af DSTHretningslinjerne til en app. Og/eller måske ligefrem oversætte den til engelsk?

Endelig

har bestyrelsesarbejdet også været præget af drøftelser om fremtiden for DSTH: Skal vi fortsætte med at fokusere på retningslinjer og fagområdekurser? Eller skal der ændres kurs og suppleres med f.eks. interregionalt samarbejde på udrednings-, behandlings- og måske også forskningsområdet? Det er som bekendt altid lettere at tilvælge nye ting end at fravælge gamle, men Bestyrelsen finder det vigtigt kontinuert at drøfte DSTH’s fremtidige identitet – både mht. uddannelse og kurser, men også hvad angår netværk, hjælp i hverdagen og meget andet. Så det bliver som altid et spændende år, hvor flere af disse ting vil blive drøftet yderligere.

Endelig skal det store arbejde med Fagområdet også

nævnes: Det har været en succes med to delkurser afholdt i indeværende år, hvilket har afsluttet vores anden kursusrække – en stor tak til alle planlæggere, undervisere og selvfølgelig også til deltagerne! Der er netop afholdt et planlægningsmøde mht. fremtiden for kurserne, som vil blive nævnt separat på et senere tidspunkt. Desværre er det endnu uafklaret, hvad den officielle engelske titel er for fagområdet, men LVS er på ny blevet bedt om stillingtagen, så vi håber der kommer en afklaring på dette inden for overskuelig fremtid.

RAPPORTEN VEDR. "PERIOPERATIV

REGULERING AF

ANTITROMBOTISK »

BEHANDLING" ER PÅ VEJ I FYSISK FORM

PRAB MOBIL-APPLI-

KATIONEN OPDATERES AKTUELT EFTER DEN SENESTE PRAB-

PERIOPERATIV REGULERING AF ANTITROMBOTISK BEHANDLING G GULERIN RATIV RE PERIOPE MBOTISK RO AF ANTIT G IN BERHE ANDL TN

ING

RAPPORT

revisorer: Iht. indtægterne skal vi faktisk foretage intern revision af regnskabet, så bestyrelsen har i den forbindelse taget kontakt til to tidligere bestyrelsesmedlemmer, nemlig Nielsaage Tøffner Clausen og Søren Risom Kristensen, som begge har sagt ja til at stille op som interne revisorer. Hvilket forhåbentlig kan føre til at de bliver officielt valgt på denne GF. Interne

INJ

RET

NIN

GSL

INJE

201

RETNINGSLINJEN ER UDARBEJDET AF: DANSK SELSKAB FOR TROMBOSE OG HÆMOSTASE

ET AF: UDAR BE JD AS E LIN JEN ER HÆMOST RE TN INGS BOSE OG OM TR R LS KAB FO DA NS K SE

Nu kan endnu flere patienter få gavn af behandling med Eliquis® Apixaban Behandling af dyb venøs trombose

Behandling af lungeemboli

Forebyggelse af tilbagevendende dyb venøs trombose og lungeemboli

Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med non-valvulær AF

Forebyggelse af venøs tromboemboli efter elektiv hoftealloplastik

Forebyggelse af venøs tromboemboli efter elektiv knæalloplastik

Eliquis® Apixaban har

vist effekt og balanceret risikoprofil inden for et spektrum af indikationer 1*

AF = Atrieflimren DVT = Dyb venøs trombose LE = Lungeemboli * Eliquis® Apixaban: En oral direkte faktor Xa-hæmmer, der er indiceret til: - Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med non-valvulær atrieflimren (NVAF) med en eller flere risikofaktorer, såsom apopleksi eller transitorisk iskæmisk attak (TIA) i anamnesen, alder ≥75 år, hypertension, diabetes mellitus, symptomatisk hjertesvigt (NYHA-klasse ≥II). 1 - Behandling af dyb venøs trombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af tilbagevendende DVT og LE hos voksne (for begge styrker). 1 - Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter efter elektiv hofte- eller knæalloplastik (kun for Eliquis® Apixaban 2,5 mg). 1 Reference: 1. Produktresume for Eliquis® Apixaban. Udarbejdet i: maj 2016 Jobkode: EUAPI759

Forkortet produktinformation findes på næste side

Produktinformation for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg og 5 mg filmovertrukne tabletter. De med *markerede afsnit er omskrevet/forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé dateret den 23. mars 2016. Terapeutiske indikationer: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (kun for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med non-valvulær atrieflimren (NVAF) med en eller flere risikofaktorer, såsom apopleksi eller transitorisk iskæmisk attak (TIA) i anamnesen, alder ≥ 75 år, hypertension, diabetes mellitus, symptomatisk hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ II). Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne (for begge styrker). Dosering og administration*: Forebyggelse af VTE (VTEp): elektiv hofte- eller knæalloplastik: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt initieret 12-24 timer efter indgrebet. Behandlingsvarighed: 32-38 dage (hofteoperation) og 10-14 dage (knæoperation). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF: 5 mg oralt 2 gange dagligt. Dosisreduktion: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt hos patienter med NVAF og med mindst to af følgende karakteristika: alder ≥ 80 år, kropsvægt ≤ 60 kg eller serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 mikromol/l). Patienter, der udelukkende opfylder kriteriet for svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min), bør også få den lave dosis af ELIQUIS på 2,5 mg 2 gange dagligt. Behandling af DVT, behandling af LE og forebyggelse af recidiverende DVT og LE (VTEt): Akut DVT og LE: 10 mg oralt 2 gange dagligt i de første 7 dage efterfulgt af 5 mg oralt 2 gange dagligt. Kort behandlingsvarighed (mindst 3 måneder) bør baseres på forbigående risikofaktorer (f.eks. nyligt operativt indgreb, traume, immobilisering). Forebyggelse af recidiverende DVT og LE: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt, initieret efter afsluttet 6 måneders behandling med Eliquis 5 mg 2 gange dagligt eller med andet antikoagulantium. Risiko for blødning skal overvejes. Ved skift fra Vitamin K antagonist (VKA) til ELIQUIS skal VKA seponeres og ELIQUIS initieres, når INR < 2. Nedsat nyrefunktion: Anbefales ikke til patienter med kreatininclearance < 15 ml/min eller patienter som er i dialyse. Svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min): ELIQUIS bør anvendes med forsigtighed til forebyggelse af VTE ved VTEp og af recidiverende DVT og LE (VTEt) samt til behandling af DVT og LE. Til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF bør dosis reduceres til 2,5 mg 2 gange dagligt. Nedsat leverfunktion: Kontraindiceret hos patienter med leversygdom, der er forbundet med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko. Anbefales ikke til patienter med svært nedsat leverfunktion. Kan anvendes med forsigtighed til patienter med let til moderat nedsat leverfunktion, samt patienter med forhøjede leverenzymer og forhøjet total bilirubin. Kardiovertering (NVAF): Patienter kan forblive på ELIQUIS under kardiovertering. Pædiatrisk population: Sikkerhed og virkning hos børn og unge under 18 år er ikke klarlagt. Administration: Oral anvendelse. Skal synkes med vand, med eller uden føde. Kan knuses og røres ud i vand, glucose i vand eller æblejuice/-mos. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et eller flere af hjælpestofferne, aktiv klinisk signifikant blødning. Leversygdom, forbundet med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko. Læsion eller tilstand med signifikant risikofaktor for større blødning. Samtidig behandling med andre antikoagulantia undtagen i særlige tilfælde af skift af antikoagulansbehandling eller, når UFH administreres i doser, der er nødvendige for at opretholde et åbent centralt vene- eller arteriekateter. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Blødningsrisiko: Patienter skal kontrolleres omhyggeligt for tegn på blødning. Forsigtighed udvises hos patienter med generelt øget risiko for blødning. ELIQUIS skal seponeres, hvis der forekommer alvorlig blødning. Patienter med mekaniske hjerteklapper, med eller uden atrieflimren: ELIQUIS frarådes. Kirurgi og invasive indgreb: ELIQUIS seponeres mindst 48 timer inden elektiv kirurgi eller invasive indgreb med moderat eller høj blødningsrisiko og mindst 24 timer inden ved lav risiko for blødning. Behandlingen med ELIQUIS bør genoptages så hurtigt som muligt efter indgrebet. Midlertidig seponering: Ændringer i behandlingen bør undgås. Ved midlertidig seponering, bør behandlingen genoptages hurtigst muligt. Spinal-/epiduralanæstesi eller –punktur: Et epiduralt eller intratekalt kateter skal fjernes mindst 5 timer inden den første dosis ELIQUIS gives. Patienten skal overvåges hyppigt for tegn eller symptomer på neurologiske udfald. Der bør være et interval på mindst 20-30 timer fra den sidste ELIQUIS-dosis til kateteret bliver fjernet, og mindst en dosis bør udelades, før kateteret bliver fjernet. Den næste ELIQUIS-dosis kan gives mindst 5 timer efter kateteret er blevet fjernet. ELIQUIS bør anvendes med yderste forsigtighed ved brug af neuroaksial blokade. Hæmodynamisk ustabile LE-patienter eller patienter med behov for trombolyse eller lungeembolektomi: ELIQUIS bør ikke anvendes som alternativ til ufraktioneret heparin hos patienter med lungeemboli som er hæmodynamisk ustabile, eller som måske får behov for trombolyse eller lungeembolektomi. Ældre patienter: Forsigtighed udvises ved samtidig administration af acetylsalicylsyre. Legemsvægt: Lav legemsvægt (< 60 kg) kan medføre øget blødningsrisiko. Hoftefraktur-kirurgi: ELIQUIS anbefales ikke til patienter, der har fået foretaget kirurgisk indgreb på grund af hoftefraktur. Laboratorieparametre: Koagulationstests påvirkes af ELIQUIS. Lactose: ELIQUIS bør ikke anvendes til patienter med arvelig galactoseintolerans, en særlig form af hereditær lactasemangel (Lapp Lactase deficiency) eller glucose/galactosemalabsorption. Interaktioner*: Frarådes hos patienter, der samtidig får systemisk behandling med kraftige CYP3A4- og P-gp-hæmmere. Ved samtidig systemisk behandling med kraftige induktorer af både CYP3A4 og P-gp bør ELIQUIS anvendes med forsigtighed til forebyggelse af VTE ved elektiv hofte- eller knæalloplastik, til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF og til forebyggelse af recidiverende DVT og LE. Til behandling af DVT og behandling af LE bør ELIQUIS ikke anvendes samtidig med systemisk behandling med kraftige induktorer af både CYP3A4 og P-gp, da virkningen kan være kompromitteret. Bør anvendes med forsigtighed ved samtidig behandling med NSAID og trippelkombination med acetylsalicylsyre og clopidogrel. Lægemidler forbundet med alvorlig blødning anbefales ikke til samtidig brug. Administration af aktivt kul nedsætter ELIQUIS-eksponering. Fertilitet, graviditet og amning*: Bør ikke anvendes. Bivirkninger*: Sikkerheden ved ELIQUIS er undersøgt i VTEp-studier1, i NVAF-studier2 og VTE-studier3. Almindelig(≥ 1/100 til < 1/10): Anæmi1. Blødning i øjet2. Hæmatom1,2,3. Epistaxis2,3. Kvalme1. Gastrointestinal blødning2,3. Rektal blødning. Gingival blødning2,3. Hæmaturi2,3. Blodudtrædning1,2,3. Ikke almindelig (≥ 1/1.000 til < 1/100): Trombocytopeni1. Pruritus1,2,3. Overfølsomhed, allergisk ødem og anafylaksi2. Hjerneblødning2. Blødning i øjet3. Hypotension1. Intra-abdominal blødning2. Epistaxis1. Hæmoptyse2,3. Gastrointestinal blødning1. Blødning fra hæmorider, mundsår2. Hæmatokesi1,2,3. Stigning i leverværdier, abnorme leverfunktionsprøver, stigning i basisk phosphatase, forhøjet bilirubin i blodet1. Hududslæt2. Hæmaturi1. Abnorm vaginal blødning, urogenital blødning2,3. Blødning fra administrationsstedet2. Okkult positiv blodprøve2,3. Blødning efter operationen, sårsekretion, blødning fra operationsstedet, operativ blødning1. Traumatisk blødning, blødning efter operationen, blødning i operationssår2,3. Sjælden(≥ 1/10.000 til < 1/1.000): Overfølsomhed, allergisk ødem og anafylaksi1. Hjerneblødning3. Blødning i øjet1. Hæmoptyse1. Blødning fra respirationsveje2,3. Rektal blødning, gingival blødning1. Retroperitoneal blødning2. Muskelblødning1. Overdosering*: Ingen antidot. I tilfælde af hæmoragiske komplikationer skal behandlingen stoppes og kilden til blødningen findes. Påbegyndelse af passende behandling, f.eks. operativ hæmostase eller transfusion med frisk frosset plasma, bør overvejes. Administration af aktivt kul kan være hensigtsmæssig. Indgivelse af protrombin-kompleks-koncentrat (PCC) eller rekombinant faktor VIIa kan overvejes. Pakninger: Filmovertrukne tabletter 2,5 mg: 10 stk, 20 stk, 60 stk, 168 stk. Filmovertrukne tabletter 5 mg: 14 stk, 28 stk, 100 stk, 168 stk. Pris: Se venligst dagsaktuel pris på http://medicinpriser.dk. Tilskud: Generelt tilskud. Udlevering: B Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bristol-Myers Squibb/ Pfizer EEIG, Bristol-Myers Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge UD8 1DH, Storbritannien. Produktresumeet kan vederlagsfrit rekvireres fra den danske repræsentant: Bristol-Myers Squibb, Hummeltoftevej 49, 2830 Virum.

REFERAT | DSTHFORUM 4 | 2016

REFERAT FRA:

DSTH EFTERÅRSMØDE 2016 17. NOVEMBER 2016, HOTEL SCANDIC AARHUS CITY AF: SØREN DUE ANDERSEN, LÆGE, PH.D., NEUROLOGISK AFDELING, AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL

DSTH EFTERÅRSMØDE 2016 BLEV HOLDT PÅ HOTEL SCANDIC AARHUS CITY OG VAR SOM ALTID VELBESØGT, I ÅR MED GODT 70 DELTAGERE. TEMAET FOR MØDET VAR ”NATIONALE

RETNINGSLINJER”, OG MED BLANDT ANDET PRÆSENTATION AF TO OPDATEREDE DSTH RAPPORTER PÅ PROGRAMMET VAR DER LAGT OP TIL EN SPÆNDENDE DAG ...

Mødet blev indledt med en velkomst ved formand Mads Nybo, hvorefter der var foredragskonkurrence for yngre forskere (beskrives andetsteds i bladet). Herefter fulgte det faglige program hvor første punkt var præsentation af den opdaterede rapport om perioperativ regulering af antitrombotisk behandling, bedst kendt som PRAB-rapporten.

Jørn Dalsgaard Nielsen (Videncenter for Antikoagulant Behandling, Bispebjerg & Frederiksberg Hospitaler), som også havde deltaget i redaktionsgruppen gennemgik anbefalingerne for heparin-bridging, og han fremhævede at bridging generelt set kun bør anven-de til 26

Hans-Henrik Torp Madsen (Dansk Radiologisk Selskab) var inviteret til at tale om håndtering af antitrombotika i forbindelse med billedvejledte diagnostiske og terapeutiske procedurer. Netop dette emne er med som et helt nyt afsnit i den opdaterede PRAB-rapport. HansHenrik Torp Madsen lagde vægt på at klinikerne i deres henvisninger til radiologerne beskriver både aktuel antitrombotisk behandling, blødningsanamnese og risikofaktorer for komplikation såsom organinsufficiens og kemoterapeutisk behandling.

Anna-Marie Bloch Münster (Klinisk Biokemisk Afdeling, Hospitalsenheden Vest) gav en kort beskrivelse af arbejdet med at udarbejde rapporten og hun rettede en stor tak til den lange række af videnskabelige selskaber, som har bidraget til rapporten. Den nye PRABrapport er tredje udgave og erstatter den seneste, som er fra 2011. Anna-Marie Bloch Münster fremhævede at forholdene vedrørende håndtering af antitrombotika i forbindelse med operation og andre invasive indgreb generelt er præget af mangel på gode studier. Faren er at patienterne udsættes for unødige risici – både unødig høj risiko for trombose ved pausering af behandling hos højrisiko patienter, såvel som unødig blødningsrisiko ved overbehandling af lavrisiko patienter. Det blev også fremhævet, at rapporten er en vejledning, og at enhver patient kræver en nøje individuel vurdering.

patienter med meget høj tromboserisiko. Jørn Dalsgaard Nielsen gav herefter en oversigt over metoder til revertering af NOAKs antikoagulerende effekt.

NÆSTE MØDE ER

FORÅRSMØDET 2017, DER FOREGÅR DEN

18. MAJ I KØBENHAVN

REFERAT | DSTHFORUM 4 | 2016

FOTO: DER VAR GODE MØDEFORHOLD PÅ SCANDIC AARHUS CITY TIL DE MANGE FREMMØDTE DELTAGERE

FOTO: HOLDET BAG CAT-RAPPORTEN FREMLAGDE HØRINGSVERSIONEN. HER MIKKEL DORFF.

FOTO: HANS-HENRIK TORP MADSEN

FOTO: KIRSTINE KIRKEGAARD

FOTO: DER VAR GODT 70 DELTAGERE TIL MØDET

Efter kaffepausen og overrækkelsen af de flotte præmier i foredragskonkurrencen var der tre kortere indlæg. Først gennemgik Kirstine Kirkegaard (Blodprøver og Biokemi, Aarhus Universitetshospital) evidensen for trombofiliudredning ved øjenvenetrombose. På baggrund af lokale diskussioner om rationalet for denne praksis havde Kirstine Kirkegaard foretaget en gennemgang af litteraturen (se DSTH Forum nr. 3/2016) og budskabet var klart: Der er ingen evidens for rutinemæssig henvisning til trombofiliudredning af patienter med retinal venetrombose. Næste indlæg handlede om homocysteins rolle i trombofiliudredningen. Susan Due Kay (Afdeling for Klinisk Biokemi og Farmakologi, Odense Universitetshospital)

gav et spændende overblik over både den videnskabelige og den Google-baserede viden på området. Susan Due Kay konkluderede, at to grupper, nemlig patienter med sinustrombose og patienter med familiær disposition til hyperhomocysteinæmi, skal have målt homocystein ved trombofiliudredning, hvorimod hun lod det stå mere åbent hvorvidt homocystein har en plads som rutineprøve ved alle, der udredes for venøs trombose. Anne-Mette Hvas (Blodprøver og Biokemi, Aarhus Universitetshospital) gav et oplæg til diskussion af differentierede cut-off værdier af d-dimer i VTE-diagnostikken, og særligt ved udredning af mistanke om lungeemboli. D-dimer har en høj sensitivitet, men særligt blandt ældre, FORTSÆTTER PÅ SIDE 28...

REFERAT | DSTHFORUM 4 | 2016

mange falsk positive værdier ved VTE-diagnostik. Der arbejdes allerede i Region Midtjylland på aldersdifferentierede cut-off værdier hvilket ledte frem til en diskussion af strategien for at indføre dette på nationalt plan. Efter dagens anden kaffepause var sidste punkt på det faglige program præsentation af den opdaterede rapport om cancer og trombose, CAT-rapporten. Morten Schnack Rasmussen (Gastroenheden, Bispebjerg Hospital) præsenterede arbejdsgruppen bag rapporten og takkede for de indkomne høringsforslag. Rapporten, der erstatter første rapport fra 2009, indeholder flere nye kapitler, blandt andet om ”Livskvalitet og overlevelse” samt ”Særlige kliniske problemstillinger”. Anne-Mette Hvas, Mikkel Helleberg Dorf (Hæmatologisk Afdeling, Sjællands Universitetshospital) og Erik Lerkevang Grove (Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital), der alle

havde deltaget i arbejdsgruppen, gennemgik kort udvalgte emner fra rapporten. Der var en del kommentarer og spørgsmål fra publikum, og særligt spørgsmålet om anvendelse af NOAKs til cancer patienter gav anledning til diskussion. Formand Mads Nybo afrundede mødet og takkede både deltagere, udstillere og sponsorer for opbakningen til mødet. Næste DSTH møde er forårsmødet 2017, der foregår den 18. maj i København.

TAK FOR OPBAKNINGEN TIL MØDET!

TAK TIL MØDETS UDSTILLERE OG SPONSORER SPONSOR AF FOREDRAGSKONKURRENCEN:

UDSTILLERE:

VINDERABSTRACT | DSTHFORUM 4 | 2016

VINDERABSTRACT VED DSTH'S FOREDRAGSKONKURRENCE 2016

ABSTRACT: PLATELET AGGREGATION AND TURNOVER IN PATIENTS WITH ESSENTIAL THROMBOCYTOSIS AF: OLIVER H. PEDERSEN1, 2, MADS L. LARSEN1, 2, ERIK L. GROVE2, 3, STEEN D. KRISTENSEN2, 3, ANNE-METTE HVAS1, 3 1 CENTRE OF HAEMOPHILIA AND THROMBOSIS, DEPARTMENT OF CLINICAL BIOCHEMISTRY, AARHUS UNIVERSITY HOSPITAL, AARHUS, DENMARK 2DEPARTMENT OF CARDIOLOGY, AARHUS UNIVERSITY HOSPITAL, AARHUS, DENMARK  3FACULTY OF HEALTH, INSTITUTE OF CLINICAL MEDICINE, AARHUS UNIVERSITY, AARHUS, DENMARK

BACKGROUND

Patients with essential thrombocytosis (ET) have an altered platelet system, characterized by increased platelet count, and provide a biological model of platelet aggregation and accelerated platelet turnover. ET patients have an increased risk of thromboembolic events, partly explained by increased platelet count. An increased proportion of highly reactive RNA-containing immature platelets in the blood stream may also be important. Platelet aggregation analyzed by Multiplate® Analyzer is dependent on platelet count, but flow cytometry can be used to evaluate the aggregation potential of each platelet independently of platelet count.

AIMS

To investigate associations between platelet count, platelet turnover and platelet aggregation in patients with ET.

METHODS

In ET patients, platelet aggregation was measured by whole blood impedance aggregometry using Multiplate® Analyzer. Arachidonic acid (AA), thrombinreceptor-activating-peptide (TRAP) and adenosine di-

phosphate (ADP) were used as agonists. Platelet surface expression of glycoproteins P-selectin, CD63 and fibrinogen were measured with flow cytometry (Navios) after activation with agonists (AA, TRAP and ADP). Immature platelet count was used as marker of platelet turnover (Sysmex).

RESULTS

24 ET patients have been included. A statistically significant correlation was found between platelet count and platelet aggregation whether induced by AA (r = 0.43, P = 0.04), TRAP (r = 0.46, P = 0.03) or ADP (r = 0.60, P = 0.003). Expression of bound-fibrinogen, CD63 and P-selectin, when induced by AA and ADP, were significantly increased in ET patients compared with healthy individuals (all P-values ‹ 0.03). The immature platelet count was significantly higher in ET patients compared to healthy individuals (median 12.4 [IQR 9.8- 19.0] vs. median 6.9 [IQR 5.5-10.3], P ‹ 0.0001).

CONCLUSION

ET patients have an increased aggregation potential compared to healthy individuals. This is likely explained by their increased platelet count and accelerated platelet turnover resulting in a high proportion of haemostatically reactive platelets. 29

DSTH FOREDRAGSKONKURRENCE | DSTHFORUM 4 | 2016

DSTH FOREDRAGSKONKURRENCE 2016 AF: MORTEN WÜRTZ, LÆGE, PH.D., MEDICINSK AFDELING, HOSPITALSENHEDEN VEST, HERNING OG OLE HALFDAN LARSEN, LÆGE, PH.D., KLINISK BIOKEMI, AALBORG UNIVERSITETSHOSPITAL

DSTH'S ÅRLIGE FOREDRAGSKONKURRENCE BLEV SOM VANLIGT AFHOLDT I

FORBINDELSE MED EFTERÅRSMØDET. IGEN I ÅR VAR DER STOR TILSLUTNING OG ENGAGEMENT FRA BÅDE DELTAGERE, BEDØMMERE OG TILHØRERE.

I år var der 8 deltagere, som leverede et spændende og intenst program for tilhørerne, og klarede diskussionerne med både bedømmelsesudvalg og salen flot. Bidragene blev bedømt med 7-trins-skalaen (12-skalaen) ud fra 4 kriterier, der som udgangspunkt blev vægtet ens. Kriterierne var: form og præsentation; videnskabeligt indhold; håndtering af spørgsmål og diskussion; samt overholdelse af tiden. Bedømmelsesudvalget var velforberedte men kom alligevel på hårdt arbejde, da der skulle findes frem til vinderne i det stærke felt. Der var store præmier på spil i form af støtte til deltagelse i ISTH 2017 på 10.000 kr. og 4.000 kr. som henholdsvis 1. og 2. præmien. Der skal lyde en stor tak til alle deltagere for deres fine bidrag og til bedømmelsesudvalget for den kompetente og velforberedte indsats. Det vil fortsat være en prioritet for bestyrelsen at fastholde og løbende optimere foredragskonkurrencen, da den giver en god platform for yngre forskere til at få erfaring, feedback og få eksponeret sin forskning. Derfor vil vi også meget gerne takke SOBI for sponsorat af de flotte præmier og støtte til dette gode formål. Vi glæder os til at se jer alle til næste års foredragskonkurrence i forbindelse med efterårsmødet. I det følgende præsenteres et subjektivt referat af deltagernes oplæg. Vinder abstractet kan desuden læses i sin helhed i dette nummer af DSTH-Forum.

» BEDØMMELSESUDVALGET BESTOD AF: » Overlæge Dorte Damgaard, Neurologi, Aarhus » Overlæge Mads Nybo, Klinisk Biokemi, Odense » Læge Morten Würtz, Kardiologi, Hospitalsenheden Vest

Oliver Pedersen » VINDER Oliver leverede et meget flot foredrag, hvori han redegjorde for sammenhængen mellem trombocytaggregation, trombocytomsætning (”platelet turnover”) og trombocyttallet. Han tog udgangspunkt i patienter med essentiel trombocytose, fordi de udgør en velegnet biologisk model med en særligt høj trombocytomsætning. Aggregationen blev undersøgt med Multiplate Analyzer, mens diverse trombocytmarkører blev undersøgt med flowcytometri. Patient-gruppen havde højere aggregationsniveau, højere trombocytomsætning og højere trombocyttal end den raske kontrol-gruppe.

Mads Chr. L. Larsen » RUNNER-UP Mads dristede sig til at gøre op med et gammelt dogme: an aspirin a day keeps the doctor away. Han inkluderede 22 patienter med essentiel trombocytose og undersøgte to forskellige behandlingsregimer: aspirin 75 mg én gang dagligt og aspirin 37,5 mg to gange dagligt. Blodprøver taget 1 henholdsvis 24 timer efter aspirinindtagelse viste, at aggregationen steg fra 1 til 24 timer, men stigningen var markant mindre, når aspirin blev givet to gange dagligt. Dosering af aspirin to gange dagligt giver tilsyneladende en mere konsistent hæmning af trombocytterne, om end en mulig klinisk gevinst ved det kortere doseringsinterval endnu ikke er dokumenteret.

« Tua Gyldenholm Tuas flotte studie tog udgangspunkt i patienter med intrakraniel blødning. Tua havde målt niveauet af histon-DNA komplekser (histoner er de proteinspoler, som DNA folder sig omkring) og trombingeneration i den akutte fase hos patienter med intracerebral blødning eller subarachnoidalblødning. Patienterne havde ved ankomst højere niveauer af histon-DNA komplekser og øget trombingeneration sammenlignet med 24 timer senere. På meget elegant vis – ved at tilsætte såvel anti-histon-antistoffer som kontrol-antistoffer til prøverne – kunne Tua dog konkludere, at histon-DNA komplekserne næppe var den direkte årsag til den øgede koagulation ved indlæggelse.

Simon F. Haugaard Simon havde i sit studie inkluderet 82 komatøse, kølede patienter genoplivet efter hjertestop udenfor hospital. Med udgangspunkt i målinger af en række specifikke proteiner belyste Simon aktiveringen af komplementsystemets lektin-pathway og sammenlignede med en rask kontrolgruppe. For flere af proteinerne var koncentrationen betydelig højere hos hjertestopoverleverne end hos kontrollerne. Simon understregede dog ydmygt, at en eventuel betydning af komplement-proteinerne for prognosen efter hjertestop ikke blev belyst i studiet.

Julie Brogaard Larsen Julie præsenterede et substudie af en randomiseret undersøgelse, som tester effekten af AK-behandling (Fragmin) versus ingen AKbehandling hos patienter med lungecancer, som undergår thorakoskopisk lobektomi. I lighed med Simon belyste Julie komplementsystemets lektin-pathway og fandt, at det kirurgiske indgreb reducerede komplementaktiveringen i begge grupper – dvs. uafhængigt af Fragmin-behandlingen. Lavmolekylært heparin synes altså ikke at påvirke komplementsystemets lektin-pathway i tilslutning til kirurgi.

Jesper Revsholm Jespers studie omhandlede de direkte orale antikoagulantia dabigatran, rivaroxaban og apixaban. Selvom regelmæssig monitorering er unødvendigt, kan bestemmelse af stoffernes effekt på koagulationen være afgørende i akutte situationer. I den forbindelse – såvel som i forskningsmæssig øjemed – er det afgørende, hvor længe stofferne er stabile i fuldblod og plasma. Jesper viste, at alle tre stoffer var stabile i fuldblod i op til 2 timer, mens stabiliteten i plasma varierede. Kun rivaroxaban var stabil ved nedfrysning og efterfølgende optøning.

Signe Voigt Lauridsen Signe præsenterede resultaterne af sit ambitiøse studie, som afdækkede den hæmostatiske funktion i den akutte fase hos patienter med intracerebral blødning. Med udgangspunkt i en serie af ROTEM-analyser viste Signe, at de 41 blødningspatienter var hyperkoagulable i den akutte fase sammenlignet med en rask kontrolgruppe. Hæmatomstørrelsen har prognostisk betydning hos patienter med intracerebral blødning, men Signe pointerede relevant, at vi fortsat mangler svar på, om graden af aktivering af koagulationssystemet er direkte associeret med hæmatomstørrelsen.

Katrine M. Begtrup Katrines præsentation omhandlede effekten af stråleterapi på trombocytaggregation og trombingeneration hos kvinder med brystkræft med behov for adjuverende stråleterapi. Kræftsygdom er en velkendt risikofaktor for tromboemboli, men den præcise mekanisme er fortsat uafklaret. Katrines præliminære fund tyder på, at stråleterapi ikke påvirker hverken den primære (aggregation) eller sekundære (trombingeneration) hæmostase væsentligt, men de endelige resultater afventes med spænding.

ANMELDELSE | DSTHFORUM 4 | 2016

ANMELDELSE AF PH.D.-KURSET:

HJERTEKARSYGDOM OG DEN HÆMOSTATISKE BALANCE AF: RASMUS BIRKHOLM GRØNNEMOSE, PH.D.-STUDERENDE, KLINISK MIKROBIOLOGISK AFD., SYDDANSK UNIVERSITET, ODENSE

Den 11. til 13. oktober 2016 blev det traditionsrige kursus ”Hjertekarsygdom og den hæmostatiske balance” afholdt af Enheden for Tromboseforskning, Institut for Sundhedstjenesteforskning, Syddansk Universitet i Esbjerg. Kurset blev afholdt i Esbjerg Højskoles tidligere lokaler, som nu hedder Esbjerg Conference Hotel. Årets kursushold var repræsenteret af kursister med en bred baggrund, heriblandt læger, tandlæger, mikrobiologer, bioanalytikere og biomedicinere. De fleste under ph.d.-forløb, men også flere undervejs i kandidatuddannelsen. Disse skulle de næste tre dag i det tæt pakkede program underholdes af over ti udvalgte undervisere, hvormed der var lagt i ovnen til en masse nørderi indenfor hele forskningsfeltet for hjertekarsygdomme. De store linjer i enhedens forskning blev trukket i introduktionsforelæsningen af Jørgen Jespersen, forskningslederen for Tromboseenheden, hvor enhedens nye forskningsområde indenfor immunotrombose også blev nævnt. Dette blev efterfulgt af en koncis gennemgang af den hæmostatiske balance i et historisk og trombokardiologisk perspektiv. Før frokost gennemgik Johannes Sidelmann koagulationssystemets aktivering og regulering i dybden fyldt med historiske anekdoter om koagulationssystemets fædre. Herefter tog Jane Skov over med en forelæsning om vitamin K og vitamin K-afhængige koagulationsfaktorer fra opdagelse til optagelse over virkningsmekanismer til introduktionen af warfarin. Ole Halfdan Larsen fra Aarhus Universitet blev dagens sidste oplægsholder, hvor blodpladernes rolle i hæmostase og hjertekarsygdomme blev gennemgået krydret med et indblik i forsknings- og analysemetoder, som i dag bruges til at måle blodpladernes funktion og aktivering. 34

Dagen blev afsluttet med en fælles bustur mod Blåvand, hvor vi kom forbi nogle af Esbjerg-egnens seværdigheder heriblandt udsigten over Ho bugt og Skallingen samt det nye bunkermuseum. Busturens endestation var traditionens tro restaurant Chhat i Blåvand, hvor Enheden for Tromboseforskning diskede op med tre retters menu med diverse vestjyske specialiteter. En god social afslutning på en intensiv kursusdag! Onsdagen blev indledt af et oplæg fra Henrik Steen Hansen fra Odense Universitetshospital, som kom med et opdateret, statistisk indblik i hjertekarsygdomme i dag og i fremtiden, der tegner sig til at inkludere hele 450.000 danskere med hjertekarsygdomme i 2020. Dette blev fulgt af et oplæg fra Jørgen Gram om trombosesygdomme herunder forskelle på venøs og arteriel trombose. Før frokost blev der derefter gennemgået det diagnostiske udbytte af de mest anvendte laboratorietest til måling af koagulation, herunder D-dimer, PT og APTT. Jørn Dalsgaard Nielsen fra Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler gennemgik dernæst behandling af trombosesygdomme med antikoagulantia heriblandt fordele og ulemper ved de nye NOAK-medikamenter som mulig erstatning til warfarin. Efter frokost præsenterede Else Bladbjerg de kendte genetiske risikofaktorer i forbindelse med hjertekarsygdomme inkl. de nuværende genanalyser. Hernæst kom Johannes Sidelmann og Vakur Bor på banen med tromboseudredning af patienter herunder udredning (og problemer ved udredning) af lupus antikoagulans samt identifikation af medfødte og erhvervede risikofaktorer. Onsdagen blev afsluttet med postersession med postere fra alle ph.d.-studerende, som blev præsenteret i festligt lag med korte oplæg med en votering til slut.

FOTO: ESBJERG BYHISTORISKE ARKIV

ELM FOTO: JOHANNES SID

ANN OG KURSISTE R

ANMELDELSE | DSTHFORUM 4 | 2016

Det blev her Helle Glud Binderup fra Kolding Sygehus, der løb med titlen som årets poster. Aftenen blev afsluttet med fællesmiddag, denne gang på Esbjerg Conference Hotel. Herefter stod Enheden for Tromboseforsknings ph.d.-studerende for aftenens underholdning, som bl.a. bød på papirklip og teamworkøvelser. Torsdagen blev brugt på oplæg om fibrinogen og fibrinstruktur (en af Esbjergs helt store forcer). Derudover blev vi introduceret til antitrombotisk behandling af hjertekarsygdomme præsenteret af Niels Hjort fra Aarhus Universitet og Lars Frost fra Regionshospitalet Silkeborg. Her blev det bl.a. debatteret, hvornår det kan og ikke kan forsvares at behandle tromber i fx hjernen. Dette understregede den praktiske problematik i behandling af hjertekarsygdomme, hvor man balancerer på en knivsæg mellem tromboseog blødningsrisiko.

Sidste dag bød også på gruppearbejde med kliniske cases. Dette blev især styret af gruppernes læger, men den brede faggruppe gav dog også ophav til grundlæggende diskussioner. Nogle af casene var selvfølgelig fyldt med pædagogiske fælder, som var med til at sedimentere grundprincippet om, at der sjældent er et rigtig svar, når det kommer til udredning af hjertekarsygdomme. Samlet set var kurset rigtig spændende rent fagligt med mange fængende oplæg. Den brede faglighed var med til at give en god interaktion, både når det kom til de faglige diskussioner under case- og postersessionerne, men også under de mange sociale aktiviteter arrangeret af Tromboseenheden. Kurset kan derfor varmt anbefales, dog skal man være klar på at være bombet efter det meget fyldige og intense program. 35

STORMESTEREN TAKKER AF – ÆRESSYMPOSIUM FOR STEEN HUSTED SØAUDITORIET MERETE BARKER AARHUS UNIVERSITET

KÆRE ALLE DSTH-VENNER

TO R

SD AG JA DE NU N AR KL 2 . 14 0 .00 17

12.

I forbindelse med at Steen Husted går på pension d. 1. januar 2017, vil DSTH gerne påskønne det store arbejde, Steen har udført både nationalt og internationalt på tromboseområdet. Vi har derfor planlagt et æressymposium d. 12. januar 2017 kl. 14.00 i Søauditoriet Merete Barker AUH, og vi håber meget, at mange DSTH-medlemmer har mulighed for at deltage i dette spændende symposium. På organisationskomiteens vegne Mads Nybo, formand DSTH, Søren Paaske Johnsen & Anna-Marie Münster

PROGRAM 14.00 – 14.05

Velkomst ved arrangørerne

14.05 – 14.25

DSTH’s historie v/ Jørn Dalsgaard Nielsen

14.25 – 15.05

Fra laboratorie til patientseng: Udfordringer og muligheder for den kliniske forskning v/ Søren Paaske Johnsen

15.05 – 15.30

Pause

15.30 – 16.00

Udviklingen inden for pladehæmmere – behandlings- og monitoreringsudfordringer v/ Erik Grove

16.00 – 16.30

Den ældre patient og antikoagulerende behandling v/ Birgitte Klindt Poulsen

16.30 – 17.00

VTE status og fremtidige muligheder v/ Torben Bjerregaard Larsen

17.00 – 17.20

Pause

17.20 – 18.20

Udviklingen af moderne Trombokardiologi – de vigtigste fase 3 studier v/Lars Wallentin

18.20 – 18.40

Stormesteren for Dansk Trombokardiologi v/ tidligere formænd for DSTH (Hans, Jørn, Lars, Søren, Anna-Marie, Thomas Decker)

18.40 – 18.45

Afrunding ved arrangørerne Søren Paaske Johnsen og Anna-Marie Münster

18.45 – 20.00

Let traktement og ”Personlige betragtninger efter mange års samarbejde” v/ Hans Kræmmer

MØDET SPONSORERES AF:

KLIK HER FOR TILMELDING!

Bestyrelse

Formand: Mads Nybo Overlæge, ph.d. Afd. for Klinisk Biokemi og Farmakologi Odense Universitetshospital E-mail: mads.nybo@rsyd.dk Speciale: Klinisk Biokemi Næstformand:  Mikkel Helleberg Dorff  Overlæge  Hæmatologisk Afdeling  Roskilde Sygehus  E-mail: mikkel_helleberg@hotmail.com  Speciale: Hæmatologi

Notifikationer og lidt til kalenderen NORDIC COAGULATION MEETING 2017

Øvrige medlemmer: Eva Funding Afdelingslæge Hæmatologisk Klinik Rigshospitalet Email: eva.funding@regionh.dk Speciale: Hæmatologi Mariann Tang Afdelingslæge Hjerte-, Lunge-, Karkirurgisk afd. T Aarhus Universitetshospital E-mail: mariann.tang@ki.au.dk Speciale: Thoraxkirurgi Søren Due Andersen Læge, ph.d. Neurologisk Afdeling Aalborg Universitetshospital E-mail: s.due@rn.dk Speciale: Neurologi Thomas Kümler Overlæge, ph.d. Kardiologisk afd. S Herlev-Gentofte Hospital E-mail: tkumler@dadlnet.dk Speciale: Kardiologi Kasper Gymoese Berthelsen Afdelingslæge Anæstesi og Intensiv Aalborg Universitetshospital E-mail: kasper.berthelsen@rn.dk Speciale: Anæstesi Suppleanter: Maja Hellfritzsch Poulsen 1. reservelæge, ph.d.-studerende Afdeling for Klinisk Biokemi og Farmakologi Odense Universitetshospital E-mail: mmhellfritzsch@heath.sdu.dk Speciale: Klinisk Farmakologi

Den nye bestyrelse konstitueres endeligt på visionsseminar i januar 2017 Kontakt gerne bestyrelsen hvis du har spørgsmål, forslag mv. Send blot en mail til en af ovennævnte.

TIDSPUNKT

BEGIVENHED

12. januar 2017 Aarhus

» Æressymposium for Steen Husted Læs mere på www.dsth.dk

18. maj 2017 København

» DSTH Forårsmøde Læs mere på www.dsth.dk

31. aug. – 2. sept. 2017 Helsinki, Finland

» Nordisk Koagulationsmøde Læs mere på www.nordcoag2017.org

Udvalg og kontaktpersoner » Formand: Mads Nybo, mail: mads.nybo@rsyd.dk » Næstformand: Mikkel Helleberg Dorff, mail: mikkel_helleberg@hotmail.com » Sekretær: Knud Jepsen, mail: Knud.Jepsen.01@regionh.dk

UDVALG OG POST ER FOR DET NYE ÅR KONSTIT UERES ENDELIG T I JANUAR 2017

» DSTHForum redaktionsudvalg: Ole Halfdan Larsen, mail: ole.halfdan.larsen@clin.au.dk Mads Nybo, mail: mads.nybo@rsyd.dk Steen Husted, mail: steehust@rm.dk Anna-Marie Münster, mail: anna-marie.bloch.munster@vest.rm.dk

» Kasserer: Jonas Sjøland, mail: sjoland@dadlnet.dk

» Kursussekretær: Eva Funding, mail: eva.funding@regionh.dk

» Sponsorudvalg: Søren Due Andersen, mail: s.due@rn.dk

» Kontaktperson vedr. hjemmeside og nyhedsmails: Mariann Tang, mail: mariann.tang@ki.au.dk

Forkortet produktinformation for Fragmin® (dalteparinnatrium) Injektionsvæske, opløsning 2.500 og 10.000 anti-Xa IE/ml samt og 25.000 anti-Xa IE/ml (med konserveringsmiddel) Injektionsvæske, opløsning i fyldt engangssprøjte 12,500 og 25,000 anti-Xa IE/ml IIndikationer: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer. Forebyggelse af dybe venøse tromboser og tromboemboliske komplikationer. Behandling af dyb venøs trombose. Ustabil koronararteriesygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardie infarkt indtil interventionel behandling kan etableres. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation. Dosering*: Pædiatrisk population: Sikkerhed og virkning er ikke klarlagt og der kan ikke gives dosis anbefalinger. Peak anti-Xa niveau bør måles ca. 4 timer efter indgift hos særlige populationer, herunder børn. Administreres dosis 1 gang daglig bør peak anti-Xa niveauet være mellem 0,5 og 1,0 IE/ml (4 timer efter indgift). Ved lav eller skiftende nyrefunktion som hos nyfødte er tæt monitorering påkrævet. Ved profylakse bør anti-Xa ligge mellem 0,2-0,4 IE/ml. Voksne: Behandling af symp-tomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer: I de første 30 dage gives 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt (total daglig dosis bør ikke overstige 18.000 anti-Xa IE). I de efterfølgende 5 måneder gives ca. 150 anti-Xa IE/kg s.c. 1 gang daglig ved hjælp af engangssprøjter ud fra doseringsoversigten angivet i produktresuméet. Dosisreduktion ved kemoterapi-induceret trombocytopeni og signifikant nyresvigt. Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen, 1-2 timer før operation 2.500 anti-Xa IE s.c. Herefter 2.500 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller til patienten er fuld mobiliseret. Tromboseprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (f.eks.total hoftealloplastik): 5.000 anti-Xa IE s.c. aftenen før operation og herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver aften i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Alternativt gives 2.500 anti-Xa IE s.c. 1-2 timer før operation samt 2.500 anti-Xa IE s.c. 12 timer senere. Herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Behandling af akut dyb venøs trombose: 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt, max. 18.000 anti-Xa IE dagligt eller 100 anti-Xa/kg legemsvægt s.c. 2 gange dagligt. Dosering 2 gange dagligt anvendes fortrinsvis til patienter med forøget blødningsrisiko. Monitorering af behandlingen er normalt ikke nødvendig. Behandling af ustabil koronararterie sygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardieinfarkt: 120 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 2 gange daglig. Max.dosis er 10.000 anti-X IE/12 timer. Behandlingen bør fortsættes i mindst 6 dage. Revaskularisation: Det anbefales at give Fragmin til patienter, der afventer revaskularisation, indtil dagen for den invasive procedure (PTCA og CABG). Efter en initial stabilisering i 5-7 dage, hvor dosis justeres efter legemsvægt (120 anti-Xa IE/kg legemsvægt 2 gange daglig) gives Fragmin som fast dosis på 5.000 anti-Xa IE (kvinder < 80 kg og mænd < 70 kg) eller 7.500 anti-Xa IE (kvinder 80 kg og mænd 70 kg) 2 gange daglig. Total behandlingsperiode bør ikke overskride 45 dage. Samtidig behandling med lavdosis acetylsalicylsyre anbefales. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation: Kronisk nyreinsufficiens uden blødningsrisiko, langtids hæmodialyse (> 4 timer): Bolus i.v. injektion 30-40 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion af 10-15 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Korttids hæmodialyse (< 4 timer): Som langtids hæmodialyse eller som en enkelt bolus i.v. injektion af 5.000 anti-Xa IE. Patienter med akut nyresvigt med høj blødningsrisiko: Bolus i.v. injektion 5-10 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion af 4-5 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for dalteparinnatrium, andre lavmolekylære hepariner eller øvrige indholdsstoffer. Akut gastrointestinal ulceration eller blødning, cerebral eller anden aktiv blødning. Akutte cerebrale insulter. Alvorlige koagulationsforstyrrelser. Akut /subakut septisk endocardit. Skader eller operation på centralnervesystemet, øjne eller ører. Tidligere bekræftet eller mistanke om immunologisk medieret heparininduceret trombocytopeni (type II). Spinal eller epidural anæstesi eller andre procedurer, som kræver spinalpunktur. For tidligt fødte og nyfødte (gælder kun hætteglas pga. indholdet af benzylalkohol). Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedr. brugen*: Må ikke anvendes i.m. Intramuskulær injektion med andre lægemidler skal undgås, når døgndosis overskrider 5.000 IE pga. risiko for hæmatom. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol, der kan give anafylaktoide reaktioner og forgiftningsreaktioner hos børn < 3år ligesom det har været forbundet med ”gasping syndrome” hos præmature. Patienter i tromboseprofylaktisk behandling med lavmolekylære hepariner eller heparinoider har risiko for at udvikle epiduralt eller spinalt hæmatom ved neuraxial anæstesi eller spinalpunktur. Dette kan føre til langvarig eller permanent lammelse. Risikoen øges ved anvendelse af indlagte epiduralkatetre til administration af analgetika eller ved samtidig anvendelse af lægemidler, der påvirker hæmostasen, såsom NSAID, trombocytinhibitorer eller andre antikoagulantia. Risikoen synes også at øges ved traumatisk eller gentagen epidural eller spinal punktur. Tæt monitorering af patienterne anbefales. Hvis der ses neurologisk beskadigelse er omgående dekompression nødvendig. Profylaktiske doser af Fragmin er ikke tilstrækkelige til at undgå trombose hos patienter med kunstige hjerteklapper. Fragmin anbefales ikke til dette. Ved langtidsbehandling af ustabil koronararterie sygdom, bør dosisreduktion overvejes ved nedsat nyrefunktion. Forsigtighed tilrådes hos patienter med trombocytopeni og trombocytdefekter, alvorlig lever- eller nyreinsufficiens, ikke kontrolleret hypertension, hypertensiv/diabetes retinopati og kendt overfølsomhed for heparin og/eller lavmolekylære hepariner samt ved højdosis Fragmin-behandling af nyligt opererede patienter. Trombocyttælling anbefales før behandling startes og regelmæssigt under behandling. Monitorering af Fragmins antikoagulerende effekt er normalt ikke nødvendig, men bør overvejes hos visse patientgrupper. Patienter i kronisk hæmodialyse kræver normalt kun få dosisjusteringer, hvorimod patienter i akut hæmodialyse bør monitoreres omhyggeligt. Hyperkaliæmi: Specielt hos patienter med diabetes mellitus, kronisk nyresvigt, præ-eksisterende metabolisk acidose, forhøjet plasma-kalium eller patienter i behandling med kaliumbesparende lægemidler. Hvis et transmuralt myokardieinfarkt opstår hos patienter med ustabilt koronararteriesygdom kan trombolytisk behandling være indiceret. Samtidig anvendelse af Fragmin og trombolytisk behandling øger blødningsrisikoen. De forskellige lavmolekylære hepariner har forskellige karakteristika og forskellige dosisrekommandationer. Det er derfor vigtigt at følge de specifikke anbefalinger for det enkelte produkt. Omhyggelig monitorering af ældre >80 år, pga. øget risiko for blødningskomplikationer. Interaktioner*: Samtidig indgift af medicin med virkning på hæmostasen kan forstærke den antikoagulerende virkning. Forsigtighed ved samtidig administration af dalteparin og NSAID eller højdosis acetylsalicylsyre til patienter med nyresvigt. Patienter med ustabil koronararteriesygdom bør dog have oral lavdosisacetylsalicylsyrebehandling, med mindre dette er specifikt kontraindiceret. Interaktion kan ikke udelukkes for følgende lægemidler: iv. nitroglycerin, højdosis penicillin, sulfinpyrazon, probenecid, etacrinsyre, cytostatika, kinin, antihistamin, digitalis, tetracyclin, tobaksrygning, askorbinsyre. Graviditet og amning*: Dalteparin passerer ikke placenta. Kan anvendes til gravide hvis indiceret. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol og bør derfor ikke anvendes til gravide, da benzylalkohol passerer placenta. Epidural anæstesi er absolut kontraindiceret under fødsel, hos mødre i behandling med højdosis antikoagulantia. Særlig forsigtighed anbefales ved øget risiko for blødning fx hos perinatale kvinder. Amning: Erfaring savnes. Bivirkninger*: Almindelige: Reversibel non-immunologisk medieret trombocytopeni (type I), blødninger (dosisafhængige og oftest milde). Alvorlige blødninger er set, nogle med letalt udfald), alopeci, let til moderat forhøjelse af ASAT/ALAT (forbigående), subkutant hæmatom eller smerte på injektionsstedet. Ikke almindelige: Immunologisk medieret heparin-induceret trombocytopeni (type II) med eller uden arteriel og/eller venetrombose eller tromboemboliske komplikationer. Intrakraniel blødning (i nogle tilfælde letal), allergiske reaktioner. Sjældne: Hudnekroser. Meget sjældne: Epiduralt/spinalt hæmatom. Frekvens ukendt: Retroperitoneal blødning (i nogle tilfælde fatal) og anafylaktoide reaktioner. Herudover er set: Trombocytopeni (type II, med eller uden association til trombotiske komplikationer), udslæt, anafylaktoide reaktioner. Overdosering*: Den antikoagulerende virkning kan hæmmes af protamin. Protamin har en hæmmende virkning på den primære hæmostase og bør kun anvendes i nødstilfælde. Pakninger:

ID nr. Frag-14-01-06

Vnr Vnr. Vnr. Vnr. Vnr. Vnr. Vnr. Vnr. Vnr. Vnr. Vnr. Vnr.

42 04 71 00 10 04 42 04 97 00 10 29 39 97 33 44 71 10 44 71 36 44 71 51 44 70 52 08 54 23 42 01 17

Lægemiddel form og styrke Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Hætteglas Injektionsvæske Glasampul

12.500 12.500 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 10.000

anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa

IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml

Pakningsstørrelse 10 x 0,2 ml. 25 x 0,2 ml. 10 x 0,2 ml. 25 x 0,2 ml. 10 x 0,3 ml. 5 x 0,4 ml. 5 x 0,5 ml. 5 x 0,6 ml. 5 x 0,72 ml. 1 x 4 ml. 10 x 1 ml.

Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udlevering: B . Tilskud: Ja. De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsen godkendte produktresumédateret den 18. oktober 2013. Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvireres hos Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup, tlf. 44 20 11 00. Pligttekst opdateret d. 21-11-2014 fragmin 062 ASmPC V6.0 13april2015

Pfizer • Lautrupvang 8 • 2750 Ballerup Tlf. 44 20 11 00 • www.pfizer.com

Praxbind® (idarucizumab) 50 mg/ml 60338 Fragmin 210x148 Prodresume.indd 1 17/02/15 19.43 Forkortet produktresumé Indikationer: Praxbind er en specifik antidot mod dabigatran og er indiceret til voksne patienter, der behandles med Pradaxa (dabigatranetexilat), når det er nødvendigt hurtigt at modvirke dabigatrans antikoagulerende virkning: 1) Inden akutte operationer/akutte procedurer, 2) Ved livstruende eller ukontrolleret blødning. Kontraindikationer: Ingen. Bivirkninger*: Der er ikke påvist bivirkninger. Særlige advarsler og forsigtighedsregler*: Praxbind modvirker dabigatrans antikoagulerende virkning ved at binde specifikt til dabigatran. Praxbind modvirker ikke virkningen af andre antikoagulantia. Praxbind kan anvendes sammen med understøttende standardbehandling og monitorering, som bør overvejes alt efter klinisk relevans. Overfølsomhed: Risikoen ved at anvende Praxbind til patienter med kendt overfølsomhed over for idarucizumab eller et eller flere af hjælpestofferne skal nøje afvejes mod den potentielle fordel af en sådan akut behandling. Fructoseintolerans: Praxbind indeholder sorbitol. Risikoen ved at anvende Praxbind til patienter med arvelig fructoseintolerans skal afvejes mod den potentielle fordel af en sådan akut behandling. Hvis Praxbind administreres til disse patienter, skal de holdes under intensivt opsyn under og op til 24 timer efter Praxbind-eksponeringen. Tromboemboliske hændelser: Ved antidotbehandling udsættes patienten for den trombotiske risiko ved den underliggende sygdom. For at reducere denne risiko skal det overvejes at genoptage den antikoagulerende behandling, så snart det er klinisk hensigtsmæssigt. Proteinuri test: Praxbind forårsager forbigående proteinuri, hvilket ikke er tegn på nyreskade; der skal tages højde herfor ved vurdering af urinprøver. Natriumindhold: Praxbind indeholder natrium, hvilket der skal tages højde for hos patienter på natriumkontrolleret diæt. Interaktioner*: Klinisk relevante interaktioner med andre lægemidler er usandsynlige grundet Praxbinds meget specifikke binding til dabigatran. Graviditet og amning*: Praxbind kan anvendes under graviditet, hvis de forventede kliniske fordele opvejer de potentielle risici. Det er ukendt, om idarucizumab udskilles i human mælk. Dosering*: Kun til brug på hospitaler. Den anbefalede dosis er 5 g (2 hætteglas a 2,5 g/50 ml). Endnu en Praxbind dosis på 5 g kan overvejes, hvis der igen forekommer klinisk relevant blødning samtidig med forhøjede koagulationsparametre, eller hvis en eventuel ny blødning vil være livstruende, og der ses forhøjede koagulationsparametre, eller hvis patienten skal have foretaget endnu en akut operation/akut procedure og har forhøjede koagulationsparametre. Genoptagelse af antitrombotisk behandling: Behandling med Pradaxa kan genoptages 24 timer efter administration af Praxbind, hvis patienten er klinisk stabil, og der er opnået tilstrækkelig hæmostase. Efter administration af Praxbind kan anden antitrombotisk behandling til enhver tid iværksættes, hvis patienten er klinisk stabil, og der er opnået tilstrækkelig hæmostase. Nedsat nyre- og/ eller leverfunktion: Dosisjustering er ikke nødvendig. Ældre: Dosisjustering er ikke nødvendig. Pædiatrisk population: Der foreligger ingen data. Administration: Intravenøs anvendelse. 2 x 2,5 g/50 ml administreres intravenøst som to på hinanden følgende infusioner, der hver især indgives over 5-10 minutter, eller som bolusinjektion. Lægemiddelform: Injektions-/infusionsvæske, opløsning. Pakninger og priser: Hætteglas: 2 x 2,5g/50 ml. Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udleveringsgruppe: Begrænset til sygehuse. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det godkendte produktresumé af 27. juli 2016. Yderligere information findes i produktresuméet (www.produktresume.dk), som vederlagsfrit kan rekvireres hos Boehringer Ingelheim Danmark A/S (ansvarlig for markedsføring i Danmark), Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, eller via info.cop@boehringer-ingelheim.com. Pradaxa® (dabigatranetexilat) Forkortet produktresumé Dette produktresumé omhandler forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med atrieflimren samt behandling og forebyggelse af dyb vene trombose og lungeemboli. Indikationer: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvulær atrieflimren og med en eller flere risikofaktorer, såsom tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI), alder ≥ 75 år, hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ 2), diabetes mellitus eller hypertension. Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for aktivt stof eller et eller flere hjælpestoffer. Svært nedsat nyrefunktion (CrCl < 30 ml/min). Læsion eller tilstand med betydende risiko for større blødning. Samtidig behandling med anden antikoagulans (UFH, LMWH, warfarin, rivaroxaban, apixaban osv.). Nedsat leverfunktion eller leversygdom, som forventes at påvirke overlevelsen. Samtidig behandling med systemisk ketoconazol, cyclosporin, itraconazol og dronedaron. Kunstige hjerteklapper, der kræver behandling med antikoagulans. Bivirkninger*: Meget almindelige (over 10%): Mindre blødninger. Almindelige (1-10%): Gastrointestinal blødning, mavesmerter, diarré, dyspepsi og kvalme, unormal leverfunktionstest. Ikke almindelige (0,1-1%): Trombocytopeni, lægemiddeloverfølsomhed, udslæt, pruritus, intrakraniel blødning, mavesår, gastrooesophagitis, gastroesofagael reflukssygdom, opkastning, dysfagi, postoperativ anæmi. Sjældne (mindre end 0,1%) bivirkninger samt bivirkninger med ukendt hyppighed er anført i det fulde produktresumé. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Forsigtighed udvises ved alder mellem 75 og 80 år, ved moderat nedsat nyrefunktion, hos patienter med gastritis, øsofagitis eller gastroøsofageal refluks og hos patienter med generelt øget risiko for blødning. Ved livstruende eller ukontrolleret blødning samt ved akutte operationer/procedurer, hvor det er nødvendigt hurtigt at modvirke Pradaxas virkning, er den specifikke antidot Praxbind (idarucizumab) tilgængelig. Kirurgi og indgreb: Pradaxa skal evt. pauseres før operation eller invasiv procedure grundet øget risiko for blødning – se produktresuméet. Interaktioner*: Grundet øget risiko for blødning bør der udvises forsigtighed ved samtidig anvendelse af NSAID (T½ >12 timer), ASA, clopidogrel, ticagrelor samt P-glycoprotein (P-gp)-induktorer og -inhibitorer. Ved behandling med amiodaron eller verapamil bør indtagelse ske samtidig med Pradaxa og dosis for Pradaxa reduceres. Til patienter med moderat nedsat nyrefunktion, i samtidig behandling med verapamil, bør yderligere dosisreduktion for Pradaxa overvejes. Graviditet og amning*: Pradaxa bør ikke anvendes. Dosering*: 150 mg to gange dagligt – ved DVT og LE indikationerne efter forudgående parenteral antikoagulansbehandling i mindst 5 dage. Patienter (ptt) ≥ 80 år samt ptt i verapamil-behandling (indgives samtidigt) anbefales 110 mg to gange dagligt. Før opstart bør nyrefunktionen vurderes ved beregning af kreatinin clearance (CrCl). Behandling anbefales ikke til patienter med en CrCl under 30 ml/ min. Under behandling bør nyrefunktionen vurderes ved mistanke om et fald i nyrefunktionen. Hos ptt > 75 år og hos ptt med nedsat nyrefunktion bør nyrefunktionen vurderes mindst én gang om året. Patienter kan behandles med Pradaxa i forbindelse med kardiovertering. Kapslerne skal altid indtages uåbnede. Ved skift fra VKA til Pradaxa skal VKA seponeres, og Pradaxa initieres når INR < 2,0. Overdosering*: Afhængig af den kliniske tilstand kan Pradaxa seponeres eller Praxbind anvendes.Lægemiddelform: Hård kapsel.Pakninger og priser: 110 mg: 10 kapsler, 60 kapsler, 3 x 60 kapsler. 150 mg: 60 kapsler, 3x 60 kapsler . Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udleveringsgruppe: B. Tilskudsstatus: Tilskudsberettiget. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/ eller forkortet i forhold til det godkendte produktresumé af 1. august 2016. Information om øvrige indikationer m.m. findes i produktresuméet (www.produktresume.dk), som vederlagsfrit kan rekvireres hos Boehringer Ingelheim Danmark A/S (ansvarlig for markedsføring i Danmark), Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, eller via info.cop@boehringer-ingelheim.com Referencer: 1. Pradaxa® produktresume 2. Praxbind® produktresume 3. Eliquis (apixaban) produktresume 4. Xarelto (rivaroxaban) produktresume 5. Lixiana (edoxaban) produktresume 6. Connolly SJ et al. NEJM 2009 Sep 17; 361:1139-1151 [Erratum: NEJM 2010 Nov 4; 363:1875-1876 and NEJM 2014 Oct 9; 371(15):1464-1465]. 7. Connolly SJ et al. Circulation 2013 Jul 16; 128(3):237-243. 8. Deitelzweig S et al. Curr Med Res Opin 2016 Jan 1; 32(3):573-582. 9. Graham DJ et al.Circulation 2015 Jan 13; 131(2):157-164. 10. Larsen TB et al. Am J Med 2014 Jul; 127(7):650-656. 11. Larsen TB et al. Am J Med 2014; 127:329-336.e4. 12. Lauffenburger JC et al. J Am Heart Assoc 2015; 4(4):e001798. 13. Seeger JD et al. Thromb Haemost 2016; 8:1-13. [Epub ahead of print]. 14. Villines TC et al. Thromb Haemost 2016; 8:1-9. [Epub ahead of print]. 15. Gorst-Rasmussen A et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2016 May 27. 16. Larsen TB, et al. BMJ 2016; 353:i3189. 17. Pollack CV et al. Idarucizumab for dabigatran reversal. NEJM 2015 Aug 6; 373(6):511-520, including supplementary appendix Boehringer Ingelheim Danmark A/S • Strødamvej 52 • 2100 København Ø • 3915 8888 • boehringer-ingelheim.dk • touchtoconnect.dk

DIT FREMSYN

HANS FREMTID PRADAXA

E N E S T E N OA K * M E D E N A N T I D OT 1-5

En grundig valideret effektog risikoprofil6-16 Data fra RE-LY® bekræftet i real world studier - også fra Danmark6-16 Mulighed for omgående revertering2,17

*Gruppen af NOAKs (novel oral anticoagulant) udgør Pradaxa® (dabigatran), Xarelto (rivaroxaban), Eliquis (apixaban) og Lixiana (edoxaban). Pradaxa® indikation: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvular atrieflimren og med en eller flere risikofaktorer, så som tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskami (TCI), alder ≥ 75 år, hjertesvigt (NYHAklasse ≥ 2), diabetes mellitus eller hypertension. Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne. Praxbind® indikation: Praxbind er en specifik antidot mod dabigatran og er indiceret til voksne patienter, der behandles med Pradaxa (dabigatranetexilat), når det er nødvendigt hurtigt at modvirke dabigatrans antikoagulerende virkning: 1) Inden akutte operationer/akutte procedurer, 2) Ved livstruende eller ukontrolleret blødning.