DSTHForum 3. udgave 2018 by Solomet

03 2018

DSTHFORUM TROMBOS R E FO

JUB

LÆS MERE I BLADET

25 år

MOSTAS E HÆ OG

NSK SELSK A AB D

MEDLEMSBLAD DANSK SELSKAB FOR TROMBOSE OG HÆMOSTASE

ILÆUM

Læs også ... ICTHIC 2018 I SMUKKE NORDITALIENSKE BERGAMO – EN SAND LÆKKERBISKEN

SPØRGESKEMAUNDERSØGELSE OM VENØS TROMBOEMBOLI – DEL 2

SÅ ER VI KLAR TIL AT AFHOLDE NORDISK KOAGULATIONSMØDE I DANMARK

I STEEN HUSTEDS NAVN UDDELER DSTH REJSELEGAT PÅ OP TIL 15.000 KR.

LÆS MERE S. 12

LÆS MERE S. 18

LÆS MERE S. 32

LÆS MERE S. 35

DIT FREMSYN

HANS FREMTID PRADAXA

E N E S T E N OA K * M E D E N A N T I D OT 1-5

En grundig valideret effektog risikoprofil6-17 Data fra RE-LY® bekræftet i real world studier - også fra Danmark6-17 Mulighed for omgående revertering2,18

*Gruppen af NOAKs (novel oral anticoagulant) udgør Pradaxa® (dabigatran), Xarelto (rivaroxaban), Eliquis (apixaban) og Lixiana (edoxaban). Pradaxa® indikation: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvular atrieflimren og med en eller flere risikofaktorer, så som tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskami (TCI), alder ≥ 75 år, hjertesvigt (NYHAklasse ≥ 2), diabetes mellitus eller hypertension. Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne. Praxbind® indikation: Praxbind er en specifik antidot mod dabigatran og er indiceret til voksne patienter, der behandles med Pradaxa (dabigatranetexilat), når det er nødvendigt hurtigt at modvirke dabigatrans antikoagulerende virkning: 1) Inden akutte operationer/akutte procedurer, 2) Ved livstruende eller ukontrolleret blødning.

Kære læsere ... DSTH tilskynder alle, der læser dette blad, til fortsat at fremsende indlæg. Vi efterlyser især indlæg, der har en generel interesse for vore medlemmer. Autoreferater fra afhandlinger inden for DSTHs interesseområder kan frit fremsendes og vil blive bragt løbende. Indlæg fremsendes elektronisk i Word-format. For at lette det redaktionelle arbejde, bør indlægget ikke formateres unødigt dvs. ingen tabuleringer og manuel orddeling. Der må anvendes fed og kursiv samt variation i skriftstørrelsen for at anskueliggøre ønskede fremhævelser, mellemrubrikker og overskrifter m.m. Brug ens markering for det samme gennem hele materialet. Redaktionen forbeholder sig dog ret til at foretage typografiske tilretninger af hensyn til bladets samlede layout. Indgår der grafiske elementer i dokumentet (billeder, tabeller, figurer eller lign.), bedes disse vedhæftet som PDF- eller JPEG-filer i høj opløsning (300 ppi/dpi). Indlæg fremsendes pr. mail til læge, ph.d. Ole Halfdan Larsen: ole.halfdan.larsen@clin.au.dk

DSTHForum Nr.: 3, 2018 Trykt: September 2018 ISSN: 1602-6918 Årlige udgaver: 4 Oplag: 600 stk. pr. udgave Online-version Online-version af DSTHForum kan læses på www.dsth.dk Udgiver Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase Redaktør Ole Halfdan Larsen, Afdelingslæge, ph.d. Blodprøver og Biokemi Palle Juul-Jensens Blvd. 99 Aarhus Universitetshospital Mail: ole.halfdan.larsen@clin.au.dk Annonceinformation Se DSTHs hjemmeside www.dsth.dk eller kontakt redaktøren Grafisk design og layout Mette Rumpelthiin Bligaard SOLOMET – Graphic solutions Mail: solomet@gmail.com Web: www.solomet.dk Tlf.: 26110444 Billeder og grafik Istock og Freepik Tryk Thorvig Tryk, Skive

INE L D A E D IALE

TER FOR MA R ER: NUMME E T S Æ TIL N 018 BER 2 M E V O 5. N 3

Pradaxa® (dabigatranetexilat) Forkortet produktresumé Dette produktresumé omhandler forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med atrieflimren samt behandling og forebyggelse af dyb vene trombose og lungeemboli. Indikationer: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvulær atrieflimren og med en eller flere risikofaktorer, såsom tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI), alder ≥ 75 år, hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ 2), diabetes mellitus eller hypertension. Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for aktivt stof eller et eller flere hjælpestoffer. Svært nedsat nyrefunktion (CrCl < 30 ml/min). Læsion eller tilstand med betydende risiko for større blødning. Samtidig behandling med anden antikoagulans (UFH, LMWH, warfarin, rivaroxaban, apixaban osv.). Nedsat leverfunktion eller leversygdom, som forventes at påvirke overlevelsen. Samtidig behandling med systemisk ketoconazol, cyclosporin, itraconazol og dronedaron. Kunstige hjerteklapper, der kræver behandling med antikoagulans. Bivirkninger*: Meget almindelige (over 10%): Mindre blødninger. Almindelige (1-10%): Gastrointestinal blødning, mavesmerter, diarré, dyspepsi og kvalme, unormal leverfunktionstest. Ikke almindelige (0,1-1%): Trombocytopeni, lægemiddeloverfølsomhed, udslæt, pruritus, intrakraniel blødning, mavesår, gastrooesophagitis, gastroesofagael reflukssygdom, opkastning, dysfagi, postoperativ anæmi. Sjældne (mindre end 0,1%) bivirkninger samt bivirkninger med ukendt hyppighed er anført i det fulde produktresumé. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Forsigtighed udvises ved alder mellem 75 og 80 år, ved moderat nedsat nyrefunktion, hos patienter med gastritis, øsofagitis eller gastroøsofageal refluks og hos patienter med generelt øget risiko for blødning. Ved livstruende eller ukontrolleret blødning samt ved akutte operationer/procedurer, hvor det er nødvendigt hurtigt at modvirke Pradaxas virkning, er den specifikke antidot Praxbind (idarucizumab) tilgængelig. Kirurgi og indgreb: Pradaxa skal evt. pauseres før operation eller invasiv procedure grundet øget risiko for blødning – se produktresuméet. Interaktioner*: Grundet øget risiko for blødning bør der udvises forsigtighed ved samtidig anvendelse af NSAID (T½ >12 timer), ASA, clopidogrel, ticagrelor samt P-glycoprotein (P-gp)-induktorer og -inhibitorer. Ved behandling med amiodaron eller verapamil bør indtagelse ske samtidig med Pradaxa og dosis for Pradaxa reduceres. Til patienter med moderat nedsat nyrefunktion, i samtidig behandling med verapamil, bør yderligere dosisreduktion for Pradaxa overvejes. Graviditet og amning*: Pradaxa bør ikke anvendes. Dosering*: 150 mg to gange dagligt – ved DVT og LE indikationerne efter forudgående parenteral antikoagulansbehandling i mindst 5 dage. Patienter (ptt) ≥ 80 år samt ptt i verapamil-behandling (indgives samtidigt) anbefales 110 mg to gange dagligt. Før opstart bør nyrefunktionen vurderes ved beregning af kreatinin clearance (CrCl). Behandling anbefales ikke til patienter med en CrCl under 30 ml/min. Under behandling bør nyrefunktionen vurderes ved mistanke om et fald i nyrefunktionen. Hos ptt > 75 år og hos ptt med nedsat nyrefunktion bør nyrefunktionen vurderes mindst én gang om året. Patienter kan behandles med Pradaxa i forbindelse med kardiovertering. Der kan udføres kateterablation hos patienter, der får behandling med Pradaxa 150 mg to gange dagligt. Det er ikke nødvendigt at seponere behandlingen med Pradaxa. Kapslerne skal altid indtages uåbnede. Ved skift fra VKA til Pradaxa skal VKA seponeres, og Pradaxa initieres når INR < 2,0. Overdosering*: Afhængig af den kliniske tilstand kan Pradaxa seponeres eller Praxbind anvendes. Lægemiddelform: Hård kapsel. Pakninger og priser: 110 mg: 10 kapsler, 60 kapsler, 3 x 60 kapsler. 150 mg: 60 kapsler, 3x 60 kapsler . Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udleveringsgruppe: B. Tilskudsstatus: Tilskudsberettiget. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det godkendte produktresumé af 19. oktober 2017. Information om øvrige indikationer m.m. findes i produktresuméet (www.produktresume.dk), som vederlagsfrit kan rekvireres hos Boehringer Ingelheim Danmark A/S (ansvarlig for markedsføring i Danmark), Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, eller via info.cop@boehringer-ingelheim.com. Praxbind® (idarucizumab) 50 mg/ml Forkortet produktresumé Indikationer: Praxbind er en specifik antidot mod dabigatran og er indiceret til voksne patienter, der behandles med Pradaxa (dabigatranetexilat), når det er nødvendigt hurtigt at modvirke dabigatrans antikoagulerende virkning: 1) Inden akutte operationer/akutte procedurer, 2) Ved livstruende eller ukontrolleret blødning. Kontraindikationer: Ingen. Bivirkninger*: Der er ikke påvist bivirkninger. Særlige advarsler og forsigtighedsregler*: Praxbind modvirker dabigatrans antikoagulerende virkning ved at binde specifikt til dabigatran. Praxbind modvirker ikke virkningen af andre antikoagulantia. Praxbind kan anvendes sammen med understøttende standardbehandling og monitorering, som bør overvejes alt efter klinisk relevans. Overfølsomhed: Risikoen ved at anvende Praxbind til patienter med kendt overfølsomhed over for idarucizumab eller et eller flere af hjælpestofferne skal nøje afvejes mod den potentielle fordel af en sådan akut behandling. Fructoseintolerans: Praxbind indeholder sorbitol. Risikoen ved at anvende Praxbind til patienter med arvelig fructoseintolerans skal afvejes mod den potentielle fordel af en sådan akut behandling. Hvis Praxbind administreres til disse patienter, skal de holdes under intensivt opsyn under og op til 24 timer efter Praxbind-eksponeringen. Tromboemboliske hændelser: Ved antidotbehandling udsættes patienten for den trombotiske risiko ved den underliggende sygdom. For at reducere denne risiko skal det overvejes at genoptage den antikoagulerende behandling, så snart det er klinisk hensigtsmæssigt. Proteinuri test: Praxbind forårsager forbigående proteinuri, hvilket ikke er tegn på nyreskade; der skal tages højde herfor ved vurdering af urinprøver. Natriumindhold: Praxbind indeholder natrium, hvilket der skal tages højde for hos patienter på natriumkontrolleret diæt. Interaktioner*: Klinisk relevante interaktioner med andre lægemidler er usandsynlige grundet Praxbinds meget specifikke binding til dabigatran. Graviditet og amning*: Praxbind kan anvendes under graviditet, hvis de forventede kliniske fordele opvejer de potentielle risici. Det er ukendt, om idarucizumab udskilles i human mælk. Dosering*: Kun til brug på hospitaler. Den anbefalede dosis er 5 g (2 hætteglas a 2,5 g/50 ml). Endnu en Praxbind dosis på 5 g kan overvejes, hvis der igen forekommer klinisk relevant blødning samtidig med forhøjede koagulationsparametre, eller hvis en eventuel ny blødning vil være livstruende, og der ses forhøjede koagulationsparametre, eller hvis patienten skal have foretaget endnu en akut operation/akut procedure og har forhøjede koagulationsparametre. Genoptagelse af antitrombotisk behandling: Behandling med Pradaxa kan genoptages 24 timer efter administration af Praxbind, hvis patienten er klinisk stabil, og der er opnået tilstrækkelig hæmostase. Efter administration af Praxbind kan anden antitrombotisk behandling til enhver tid iværksættes, hvis patienten er klinisk stabil, og der er opnået tilstrækkelig hæmostase. Nedsat nyre- og/eller leverfunktion: Dosisjustering er ikke nødvendig. Ældre: Dosisjustering er ikke nødvendig. Pædiatrisk population: Der foreligger ingen data. Administration: Intravenøs anvendelse. 2 x 2,5 g/50 ml administreres intravenøst som to på hinanden følgende infusioner, der hver især indgives over 5-10 minutter, eller som bolusinjektion. Lægemiddelform: Injektions-/infusionsvæske, opløsning. Pakninger og priser: Hætteglas: 2 x 2,5g/50 ml. Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udleveringsgruppe: Begrænset til sygehuse. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det godkendte produktresumé af 09. november 2017. Yderligere information findes i produktresuméet (www.produktresume.dk), som vederlagsfrit kan rekvireres hos Boehringer Ingelheim Danmark A/S (ansvarlig for markedsføring i Danmark), Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, eller via info.cop@boehringer-ingelheim.com.

Referencer: 1. Pradaxa® produktresume 2. Praxbind® produktresume 3. Eliquis (apixaban) produktresume 4. Xarelto (rivaroxaban) produktresume 5. Lixiana (edoxaban) produktresume 6. Connolly SJ et al. NEJM 2009 Sep 17; 361:1139-1151 [Erratum: NEJM 2010 Nov 4; 363:1875-1876 and NEJM 2014 Oct 9; 371(15):1464-1465]. 7. Connolly SJ et al. Circulation 2013 Jul 16; 128(3):237-243. 8. Deitelzweig S et al. Curr Med Res Opin 2016 Jan 1; 32(3):573-582. 9. Graham DJ et al.Circulation 2015 Jan 13; 131(2):157-164. 10. Larsen TB et al. Am J Med 2014 Jul; 127(7):650-656. 11. Larsen TB et al. Am J Med 2014; 127:329-336.e4. 12. Lauffenburger JC et al. J Am Heart Assoc 2015; 4(4):e001798. 13. Seeger et al.Thromb Haemost. 2015 Nov 25;114(6):1277-89. 14. Villines et al. Thromb Haemost. 2015 Nov 25;114(6):1290-8. 15. Gorst-Rasmussen A et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2016 May 27. 16. Larsen TB, et al. BMJ 2016; 353:i3189. 17. Graham DJ et al. JAMA Intern Med 2016, 1662-1671. 18. Pollack CV et al. Idarucizumab for dabigatran reversal. NEJM 2015 Aug 6; 373(6):511-520, including supplementary appendix

Boehringer Ingelheim Danmark A/S • Strødamvej 52 • 2100 København Ø • 3915 8888 • boehringer-ingelheim.dk • touchtoconnect.dk

LEDER | DSTHFORUM 3 | 2018

MEDLEMMER

ELSEN BESTYR ØFTET HAR DR ERINGS T T U R K RE TILTAG

AF: MADS NYBO, FORMAND FOR DANSK SELSKAB FOR TROMBOSE OG HÆMOSTASE

Som alle ved, er DSTH ikke et specialebærende selskab. Det betyder, at selskabet ikke har ansvaret for speciallægeuddannelsen inden for et givent lægeligt speciale, ligesom DSTH ikke er involveret i uddannelsesplanlægning, specialeplaner etc., der som bekendt koordineres af Sundhedsstyrelsen. Dette har selvfølgelig visse bureaukratiske fordele, men det betyder også, at man udelukkende bliver medlem af selskabet grundet interesse for fagområdet, og ikke som et næsten-krav ifm. speciallægeuddannelsen. Dette afspejles af den mageløse mangfoldighed blandt vores medlemmer, spændende fra sygeplejersker og bioanalytikere over nye og ældre læger af vidt forskellige specialer til fuldtidsforskere af alle slags. Det gør i sagens natur selskabets opgave mere mangfoldig, afvekslende og interessant. Men det medfører også den udfordring, at der ikke er nogen ”automatiske” medlemmer. Aktuelt har DSTH lige omkring 450 medlemmer, hvilket har været stabilt over en længere periode. Men en stor del af disse har været medlemmer i en længere årrække, og vi bør derfor være proaktive og rekruttere nye, gerne yngre medlemmer, så selskabets alsidige og brede medlemsgrundlag bibeholdes. Bestyrelsen har derfor drøftet forskellige rekrutteringstiltag, som kort er skitseret hér: Øget udadvendt aktivitet? Vi synes, DSTH er meget aktiv ved udformning af retningslinjer, kurser og møder. Bør vi også være mere synlige ifm. andre specialeselskabers møder? Erfaringer med dette har ikke været lovende, så vi anbefaler ikke noget fokuseret tiltag ad den vej. Uddannelseskursus for yngre læger? Dette vil synliggøre DSTH – og selvfølgelig også højne hæmostase-kendskab og -niveau nationalt. Det har været i støbeskeen før, og vi ser på, om det stadig har interesse.

Vores medlemmer skaffer flere medlemmer? Hvis alle medlemmer reklamerer for selskabet lokalt (og i bedste fald rekrutterer et medlem hver ), vil alle ønsker om større medlemstilgang være indfriet. Samtidig vil det også sikre udbredelse af selskabets retningslinjer og fremme hæmostase-kundskaberne. Bestyrelsen vil derfor anbefale dette til alle. Måske bør der fremstilles en kort powerpoint-præsentation, folk kan benytte til dette? Bestyrelsen arbejder selvfølgelig videre med emnet, men vi håber, at alle medlemmer også overvejer muligheder – og man må selvfølgelig meget gerne kontakte bestyrelsen med nye ideer eller ønsker i relation til ovenstående.

Med venlig hilsen

Formand, Mads Nybo

Vi håber at se mange af jer til Jubilæumssymposiet 7.-8. december 2018 5

Lad ikke en blodprop ødelægge dit gode arbejde

Hjemmeside og APP kan øge viden om venøs tromboembolisme (VTE) blandt cancerpatienter Venøs tromboembolisme (VTE) er den næst-hyppigste årsag til død blandt cancerpatienter1. Og Cancer Associeret Trombose (CAT) er fortsat den mest almindelige forebyggelige dødsårsag blandt cancerpatienter i kemoterapi2. Det understreger vigtigheden af Guidelines3, som anbefaler behandling af VTE hos cancerpatienter med low molecular weight heparin (LMWH) som fx Fragmin (dalteparin) i mindst 6 måneder.

En proaktiv tilgang kan gøre en stor forskel2 Et nyt studie understreger vigtigheden af en proaktiv tilgang for at øge cancerpatienters viden om risikoen for VTE. Dette vil - i kombination med behandlingen af CAT - med stor sandsynlighed reducere mortaliteten, morbiditeten samt den langsigtede psykiske belastning for patienterne2.

Hjemmeside og App, der kan opfylde CAT patienters behov Vi har lanceret et program til cancerpatienter. Det består af to hovedelementer: 1. En hjemmeside: ”Kræft og blodpropper”, der er målrettet til at skabe opmærksomhed og formidle information om den øgede VTE risiko. 2. En Patient App, som kan hjælpe cancerpatienter i behandling med Fragmin til at få overblik over deres behandlingsforløb og give patienterne gode råd med adgang til små øvelser, der kan forbedre blodcirkulationen m.m.

PP-FRA-DNK-0033. Jan. 2018

Se mere om hjemmesiden på www.kræftogblodpropper.dk Anvend kode: 261260 for at få adgang til Fragmin informationen, som er bag login. Du kan downloade Fragmin Patient App’en her

Anvend kode 261260 for at få adgang til App’en Referencer: 1. Khorana AA. Thromb Res. 2010;125:490–493. 2. Noble S. et al. The Pelican study. Patient Prefer Adherence. 2015; 9: 337–345. 3. RADS Behandlingsvejledning for behandling af venøs tromboembolisme og sekundær profylakse mod venøs tromboembolisme. Okt. 2015

Pfizer • Lautrupvang 8 • 2750 Ballerup Tlf. 44 20 11 00 • www.pfizer.com

JUBILÆUMSSYMPOSIUM 7.- 8. DECEMBER 2018 I BRÆDSTRUP

TROMBOS R E FO

25 år

KR .

R D LÆ EL S TAG M ER ELS E E( PÅ FO W R W M W ED .D LE ST M H. M DK ER

)

ILÆUM

JUB

MOSTAS E HÆ OG

NSK SELSK A AB D

LÆS DET SPÆNDENDE PROGRAM PÅ NÆSTE SIDE

PROGRAM 7. DECEMBER 12.00 – 13.00: ANKOMST OG FROKOST 13.00 – 13.05:

VELKOMMEN OG INTRODUKTION AF CHAIRMAN ved formand Mads Nybo, Overlæge, Ph.d., Afdeling for Klinisk Biokemi og Farmakologi, Odense Universitetshospital

13.10 – 13.25:

DSTHS HISTORIE ved Jørn Dalsgaard, Overlæge, Hjerteafdelingen, Frederiksberg Hospital

13.30 – 14.15:

DANAMI – EN DANSK SUCCESHISTORIE ved Henning Rud Andersen, Overlæge, Dr. Med., Ph.d., Professor, Hjerteafdelingen, Aarhus Universitetshospital

14.15 – 14.45: KAFFEPAUSE 14.45 – 15.15:

HAEMOPHILIA TREATMENT: PAST, PRESENT AND FUTURE ved Benny Sørensen, Md. Ph.D., VP Codiak BioSciences

15.15 – 16.00:

THE HISTORY OF VTE TREATMENT ved Sam Schulman, MD, FRCPC(C), Professor, Division of Hematology and Thromboembolism, Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Canada and Associate Professor, Medicine, Karolinska Institute, Stockholm

16.00 – 16.30: KAFFEPAUSE 16.30 – 17.15:

THROMBOSIS RESEARCH: HISTORY AND FUTURE ved Bruce Furie, MD, Professor of Medicine at Harvard Medical School and Chief of Hemostasis and Thrombosis at Beth Israel Deaconess Medical Center

17.15 – 17.25:

PRÆSENTATION AF STEEN HUSTEDS MINDELEGAT

17.25 – 17.30:

OPSAMLING ved formand Mads Nybo, Overlæge, Ph.d., Afdeling for Klinisk Biokemi og Farmakologi, Odense Universitetshospital

18.30: DRINKS, DINNER, DANCE AND FIREWORKS

PROGRAM 8. DECEMBER 09.00 – 09.45: GENERALFORSAMLING 09.45 – 10.00: KAFFEPAUSE 10.00 – 10.05: OPSAMLING OG VELKOMST 10.05 – 10.50:

THE HISTORY OF RECOMBINANT FVIIA ved Ulla Hedner, MD and PhD, Corporate Vice President, Research & Development, NovoSeven® Research, between 1989 and 2009

10.50 – 11.10: KAFFEPAUSE OG UDSTILLING 11.10 – 12.00:

THE HISTORY AND FUTURE OF THROMBOPHILIA ved Frits R. Rosendaal, MD, Professor of Clinical Epidemiology and Department of Thrombosis and Haemostasis, Leiden University Medical Center, The Netherlands

12.00 – 12.15:

VISION FOR DSTH OG AFRUNDING ved formand Mads Nybo, Overlæge, Ph.d., Afdeling for Klinisk Biokemi og Farmakologi, Odense Universitetshospital

INVITED SPEAKERS JØRN DALSGAARD NIELSEN Jørn Dalsgaard Nielsen was one of the initiators of the Danish Society of Thrombosis and Haemostasis and has since the start contributed in every possible way to the society. In addition to this he is well recognized for his research in the field of thrombosis and anticoagulant treatment.

HENNING RUD ANDERSEN Henning Rud Andersen is well-known in the world of cardiology due to his major contribution to research in the area of myocardial infarction and treatment thereof. He was the primary investigator for the DANAMI-2 study which changed the treatment of patients with myocardial infarction from thrombolysis to coronary stenting. Additionally, Dr. Andersen invented the transcatheter aortic valve.

BENNY SØRENSEN Dr. Sorensen joined Codiak from Alnylam Pharmaceuticals, where he was Senior Director of Clinical Research since 2013 leading preclinical as well as clinical, regulatory, medical affairs and commercial development strategies for hematology products. He has more than 15 years of experience in clinical and translational research and management..

SAM SCHULMAN

Sam Schulman has done admirable research in the field of venous thromboembolism, well-known for important clinical studies including randomized clinical trials. He was the director of the Haemophilia Center in Karolinska, Stockholm for eight years and was President of the XXV ISTH congress in Toronto in 2015.

BRUCE FURIE Bruce Furie has together with his wife Barbara Furie made outstanding research in the field of haemostasis and thrombosis. Dr. Bruce Furie is a haematologist and is internationally recognized for his research and work. Together with his wife he was rewarded with an honour price for their research at the 2015 ASH meeting. At the meeting it was said ”Drs. Barbara and Bruce Furie have uncovered important insights that have placed them at the forefront of research in the field of hemostasis and thrombosis”.

ULLA HEDNER Ulla Hedner is a pioneer in the area of haematology and heamophilia. In the 1970es she discovered the coagulation protein factor seven and challenged the current treatment of haemophilia at that time point. She was Corporate Vice President for Research and Development at Novo Nordisk in ten years (1989-2009). In this period, she convinced the company to make additional research and develop recombinant factor seven.

FRITZ ROSENDAAL Frits Rosendaal’s research began in the area of haemophilia, with a focus on both the medical as well as the social aspects of the disease. His main area is now thrombosis and has contributed with large epidemiological studies on venous thromboembolism. Additionally, he has done studies on arterial disease, both in myocardial infarction, stroke and peripheral artery disease in young patients. In 2003 he received the Spinoza Award (2003), which is the highest scientific prize in the Netherlands.

PRODUKTINFORMATION FOR FRAGMIN:

Forkortet produktinformation for Fragmin® (dalteparinnatrium)

PP-FRA-DNK-0033. Jan. 2018

Injektionsvæske, opløsning 2.500 og 10.000 anti-Xa IE/ml samt og 25.000 anti-Xa IE/ml (med konserveringsmiddel) Injektionsvæske, opløsning i fyldt injektionssprøjte indeholder 2.500, 5.000, 7.500, 10.000, 12.500, 15.000 eller 18.000 anti-Xa IE/ml. Indikationer: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer. Forebyggelse af dybe venøse tromboser og tromboemboliske komplikationer. Behandling af dyb venøs trombose. Ustabil koronararteriesygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardie infarkt indtil interventionel behandling kan etableres. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation. Dosering*: Pædiatrisk population: Sikkerhed og virkning er ikke klarlagt og der kan ikke gives dosis anbefalinger. Peak anti-Xa niveau bør måles ca. 4 timer efter indgift hos særlige populationer, herunder børn. Administreres dosis 1 gang daglig bør peak anti-Xa niveauet være mellem 0,5 og 1,0 IE/ml (4 timer efter indgift). Ved lav eller skiftende nyrefunktion som hos nyfødte er tæt monitorering påkrævet. Ved profylakse bør anti-Xa ligge mellem 0,2-0,4 IE/ml. Voksne: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer: I de første 30 dage gives 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt (total daglig dosis bør ikke overstige 18.000 anti-Xa IE). I de efterfølgende 5 måneder gives ca. 150 anti-Xa IE/kg s.c. 1 gang daglig ved hjælp af engangssprøjter ud fra doseringsoversigten angivet i produktresuméet. Dosisreduktion ved kemoterapi-induceret trombocytopeni og signifikant nyresvigt. Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen, 1-2 timer før operation 2.500 anti-Xa IE s.c. Herefter 2.500 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller til patienten er fuld mobiliseret. Tromboseprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (f.eks.total hoftealloplastik): 5.000 anti-Xa IE s.c. aftenen før operation og herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver aften i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Alternativt gives 2.500 anti-Xa IE s.c. 1-2 timer før operation samt 2.500 anti-Xa IE s.c. 12 timer senere. Herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Behandling af akut dyb venøs trombose: 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt, max. 18.000 anti-Xa IE dagligt eller 100 anti-Xa/kg legemsvægt s.c. 2 gange dagligt. Dosering 2 gange dagligt anvendes fortrinsvis til patienter med forøget blødningsrisiko. Monitorering af behandlingen er normalt ikke nødvendig. Behandling af ustabil koronararterie sygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardieinfarkt: 120 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 2 gange daglig. Max.dosis er 10.000 anti-X IE/12 timer. Behandlingen bør fortsættes i mindst 6 dage. Revaskularisation: Det anbefales at give Fragmin til patienter, der afventer revaskularisation, indtil dagen for den invasive procedure (PTCA og CABG). Efter en initial stabilisering i 5-7 dage, hvor dosis justeres efter legemsvægt (120 anti-Xa IE/kg legemsvægt 2 gange daglig) gives Fragmin som fast dosis på 5.000 anti-Xa IE (kvinder < 80 kg og mænd < 70 kg) eller 7.500 anti-Xa IE (kvinder ≥ 80 kg og mænd ≥ 70 kg) 2 gange daglig. Total behandlingsperiode bør ikke overskride 45 dage. Samtidig behandling med lavdosis acetylsalicylsyre anbefales. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation: Kronisk nyreinsufficiens uden blødningsrisiko, langtids hæmodialyse (> 4 timer): Bolus i.v. injektion 30-40 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion af 10-15 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Korttids hæmodialyse (< 4 timer): Som langtids hæmodialyse eller som en enkelt bolus i.v. injektion af 5.000 anti-Xa IE. Patienter med akut nyresvigt med høj blødningsrisiko: Bolus i.v. injektion 5-10 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion af 4-5 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for dalteparinnatrium, andre lavmolekylære hepariner eller øvrige indholdsstoffer. Akut gastrointestinal ulceration eller blødning, cerebral eller anden aktiv blødning. Akutte cerebrale insulter. Alvorlige koagulationsforstyrrelser. Akut /subakut septisk endocardit. Skader eller operation på centralnervesystemet, øjne eller ører. Tidligere bekræftet eller mistanke om immunologisk medieret heparin-induceret trombocytopeni (type II). Spinal eller epidural anæstesi eller andre procedurer, som kræver spinalpunktur. For tidligt fødte og nyfødte (gælder kun hætteglas pga. indholdet af benzylalkohol). Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedr. brugen*: Må ikke anvendes i.m. Intramuskulær injektion med andre lægemidler skal undgås, når døgndosis overskrider 5.000 IE pga. risiko for hæmatom. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol, der kan give anafylaktoide reaktioner og forgiftningsreaktioner hos børn < 3år ligesom det har været forbundet med ”gasping syndrome” hos præmature. Patienter i tromboseprofylaktisk behandling med lavmolekylære hepariner eller heparinoider har risiko for at udvikle epiduralt eller spinalt hæmatom ved neuraxial anæstesi eller spinalpunktur. Dette kan føre til langvarig eller permanent lammelse. Risikoen øges ved anvendelse af indlagte epiduralkatetre til administration af analgetika eller ved samtidig anvendelse af lægemidler, der påvirker hæmostasen, såsom NSAID, trombocytinhibitorer eller andre antikoagulantia. Risikoen synes også at øges ved traumatisk eller gentagen epidural eller spinal punktur. Tæt monitorering af patienterne anbefales. Hvis der ses neurologisk beskadigelse er omgående dekompression nødvendig. Profylaktiske doser af Fragmin er ikke tilstrækkelige til at undgå trombose hos patienter med kunstige hjerteklapper. Fragmin anbefales ikke til dette. Ved langtidsbehandling af ustabil koronararterie sygdom, bør dosisreduktion overvejes ved nedsat nyrefunktion. Forsigtighed tilrådes hos patienter med trombocytopeni og trombocytdefekter, alvorlig lever- eller nyreinsufficiens, ikke kontrolleret hypertension, hypertensiv/diabetes retinopati og kendt overfølsomhed for heparin og/eller lavmolekylære hepariner samt ved højdosis Fragmin-behandling af nyligt opererede patienter. Trombocyttælling anbefales før behandling startes og regelmæssigt under behandling. Monitorering af Fragmins antikoagulerende effekt er normalt ikke nødvendig, men bør overvejes hos visse patientgrupper. Patienter i kronisk hæmodialyse kræver normalt kun få dosisjusteringer, hvorimod patienter i akut hæmodialyse bør monitoreres omhyggeligt. Hyperkaliæmi: Specielt hos patienter med diabetes mellitus, kronisk nyresvigt, præ-eksisterende metabolisk acidose, forhøjet plasma-kalium eller patienter i behandling med kaliumbesparende lægemidler. Hvis et transmuralt myokardieinfarkt opstår hos patienter med ustabilt koronararteriesygdom kan trombolytisk behandling være indiceret. Samtidig anvendelse af Fragmin og trombolytisk behandling øger blødningsrisikoen. De forskellige lavmolekylære hepariner har forskellige karakteristika og forskellige dosisrekommandationer. Det er derfor vigtigt at følge de specifikke anbefalinger for det enkelte produkt. Omhyggelig monitorering af ældre >80 år, pga. øget risiko for blødningskomplikationer. Interaktioner*: Samtidig indgift af medicin med virkning på hæmostasen kan forstærke den antikoagulerende virkning. Forsigtighed ved samtidig administration af dalteparin og NSAID eller højdosis acetylsalicylsyre til patienter med nyresvigt. Patienter med ustabil koronararteriesygdom bør dog have oral lavdosisacetylsalicylsyrebehandling, med mindre dette er specifikt kontraindiceret. Interaktion kan ikke udelukkes for følgende lægemidler: iv. nitroglycerin, højdosis penicillin, sulfinpyrazon, probenecid, etacrinsyre, cytostatika, kinin, antihistamin, digitalis, tetracyclin, tobaksrygning, askorbinsyre. Graviditet og amning*: Dalteparin passerer ikke placenta. Kan anvendes til gravide hvis indiceret. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol og bør derfor ikke anvendes til gravide, da benzylalkohol passerer placenta. Epidural anæstesi er absolut kontraindiceret under fødsel, hos mødre i behandling med højdosis antikoagulantia. Særlig forsigtighed anbefales ved øget risiko for blødning fx hos perinatale kvinder. Amning: Erfaring savnes. Bivirkninger*: Almindelige: Reversibel nonimmunologisk medieret trombocytopeni (type I), blødninger (dosisafhængige og oftest milde). Alvorlige blødninger er set, nogle med letalt udfald), alopeci, let til moderat forhøjelse af ASAT/ALAT (forbigående), subkutant hæmatom eller smerte på injektionsstedet. Ikke almindelige: Immunologisk medieret heparin-induceret trombocytopeni (type II) med eller uden arteriel og/eller venetrombose eller tromboemboliske komplikationer. Intrakraniel blødning (i nogle tilfælde letal), allergiske reaktioner. Sjældne: Hudnekroser. Meget sjældne: Epiduralt/spinalt hæmatom. Frekvens ukendt: Retroperitoneal blødning (i nogle tilfælde fatal) og anafylaktoide reaktioner. Herudover er set: Trombocytopeni (type II, med eller uden association til trombotiske komplikationer), udslæt, anafylaktoide reaktioner. Overdosering*: Den antikoagulerende virkning kan hæmmes af protamin. Protamin har en hæmmende virkning på den primære hæmostase og bør kun anvendes i nødstilfælde. Pakninger: Vnr 42 04 71 00 10 04 42 04 97 00 10 29

Lægemiddelform og styrke Injektionsvæske, engangssprøjte 2.500 anti-Xa IE/ml Injektionsvæske, engangssprøjte 2.500 anti-Xa IE/ml Injektionsvæske, engangssprøjte 5.000 anti-Xa IE/ml Injektionsvæske, engangssprøjte 5.000 anti-Xa IE/ml

Pk. str. 10 stk 25 stk 10 stk 25 stk

Vnr 39 97 33 44 71 10 44 71 36 44 71 51

Lægemiddelform og styrke Injektionsvæske, engangssprøjte 7.500 anti-Xa IE/ml Injektionsvæske, engangssprøjte10.000 anti-Xa IE/ml Injektionsvæske, engangssprøjte 12.500anti-Xa IE/ml Injektionsvæske, engangssprøjte 15.000 anti-Xa IE/ml

Pk. str. 10 stk 5 stk 5 stk 5 5 stk

Vnr 44 70 52 08 54 23 42 01 17

Lægemiddelform og styrke Injektionsvæske, engangssprøjte18.000 anti-Xa IE/ml Injektionsvæske, hætteglas 25.000 anti-Xa IE/ml Injektionsvæske, glasampul 10.000 anti-Xa IE/ml

Pk. str. 5 5 stk. 1 x 4 ml 10 x 1 ml

Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk Udlevering: B Tilskud: Ja. De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsen godkendte produktresumédateret den 13. april 2015. Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvireres hos Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup, tlf. 44 20 11 00. fragmin 062 ASmPC V6.0 13april2015

60743 Fragmin ann Prodresume.inddFOR 1 ELOCTA:: PRODUKTINFORMATION q Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Dermed kan nye sikkerheds oplysninger hurtigt tilvejebringes. Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle mistænkte bivirkninger. Elocta® (efmoroctocog alfa) Forkortet produktinformation Lægemiddelform: Pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning. Indikationsområde: Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt faktor VIII-mangel). Kan anvendes til alle aldersgrupper. Dosering og administration: Behandling bør påbegyndes under overvågning af en læge med erfaring i behandling af hæmofili. Sikkerhed og virkning hos tidligere ubehandlede patienter er endnu ikke klarlagt. Der foreligger ingen data. Dosering: Dosis og varighed af substitutionsbehandlingen afhænger af sværhedsgraden af faktor VIII-mangel, blødningsstedet og omfanget af blødningen og af patientens kliniske tilstand. Generelt øger 1 IU/kg af faktor VIII (FVIII) plasmaniveauet af FVIII med 2 IU/dl. Behandling ved behov: Den mængde, som skal administreres, og administrationshyppigheden bør altid tilpasses den kliniske virkning i hvert enkelt tilfælde. Tiden til maksimal aktivitet forventes ikke at være forsinket. Ved tidlig hæmartrose, blødning i muskel eller mund stiles efter plasma FVIII-niveauer på 2040% (IU/dl). Gentag injektionen hver 12.–24. t i mindst en dag, indtil blødningsepisoden er ophørt eller helet. Ved mere omfattende hæmartrose, muskelblødning eller hæmatom stiles efter FVIII-niveauer på 30-60%. Gentag injektionen hver 12.–24. t i mindst 3-4 dage, indtil smerter eller akut invaliditet er ophørt. For ovenstående blødningstyper gælder, at doseringsintervallet hos nogle patienter og i nogle tilfælde kan forlænges med op til 36 t. Ved livstruende blødninger stiles efter FVIII-niveauer på 60-100%. Injektionen gentages hver 8.-24. t indtil faren er ovre. Kirurgi: Ved mindre kirurgi og tandudtrækninger stiles efter plasma FVIII-niveauer på 30-60% (IU/dl). Injektionen gentages hver 24. t i mindst 1 dag, indtil der er opnået heling. Ved større kirurgi stiles efter FVIII-niveauer på 80-100% præ- og postoperativt. Injektionen gentages hver 8. til 24. t efter behov indtil tilstrækkelig sårheling, og derefter fortsættes behandling i mindst 7 dage til for at opretholde en faktor VIII-aktivitet på 30-60%. Profylakse: Til langtidsprofylakse er den anbefalede dosis 50 IU/kg hver 3. til 5. dag. Dosis kan justeres baseret på patientens respons i intervallet fra 25 til 65 IU/kg. Kortere doseringsintervaller eller højere doser kan være nødvendigt i nogle tilfælde, især hos yngre patienter. Overvågning af behandlingen: I løbet af behandlingen er en passende bestemmelse af faktor VIII-niveauer tilrådeligt for at guide den dosis, der skal administreres og hyppigheden af gentagne injektioner. Ældre population: Der er begrænset erfaring hos patienter ≥65 år. Pædiatrisk population: Det kan være nødvendigt med hyppigere eller højere doser til børn under 12 år. For unge i alderen 12 år og derover er dosisanbefalingerne de samme som for voksne. Administration: Intravenøs anvendelse. Bør injiceres intravenøst i løbet af flere minutter. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof (rekombinant human koagulationsfaktor VIII og/eller Fcdomæne) eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Overfølsomhed: Allergiske overfølsomhedsreaktioner er mulige. Patienterne skal instrueres om omgående at afbryde anvendelsen af lægemidlet og kontakte lægen, hvis der opstår symptomer på overfølsomhedsreaktioner. Patienterne bør informeres om tegn på overfølsomhedsreaktioner, herunder nældefeber, generaliseret urticaria, trykken for brystet, hvæsende vejrtrækning, hypotension og anafylaksi. I tilfælde af anafylaktisk shock skal standard medicinsk behandling for shock iværksættes. Inhibitorer: Dannelse af neutraliserende antistoffer (inhibitorer) mod FVIII er en kendt komplikation ved behandling af patienter med hæmofili A. Disse inhibitorer er sædvanligvis IgG-immunoglobuliner rettet mod prokoagulationsaktiviteten af FVIII, som kvantificeres

24/01/2018 14.32 i Bethesda-enheder (BE) pr. ml plasma ved hjælp af den modificerede analyse. Risikoen for at udvikle inhibitorer er korreleret til eksponeringen for FVIII, og risikoen er størst under de første 20 dages eksponering. I sjældne tilfælde kan der udvikles inhibitorer efter de første 100 eksponeringsdage. Tilfælde af recidiverende inhibitor (lav titer) er blevet observeret efter skift fra et FVIIIpræparat til et andet hos tidligere behandlede patienter med flere end 100 eksponeringsdage, som tidligere har udviklet inhibitorer. Det anbefales derfor at overvåge alle patienter nøje for forekomst af inhibitorer efter et produktskift. Kardiovaskulære hændelser: Hos patienter med eksisterende kardiovaskulære risikofaktorer kan erstatningsbehandling med FVIII øge den kardiovaskulære risiko. Kateterrelaterede komplikationer: Hvis det er nødvendigt at anlægge et centralt venekateter (CVK), skal risikoen for CVK-relaterede komplikationer, herunder lokale infektioner, bakteriæmi og trombose på kateterstedet, overvejes. Registrering af batchnummer: Det anbefales på det kraftigste, at præparatets navn og batchnummer registreres hver gang ELOCTA administreres til en patient, for at bibeholde en forbindelse mellem patienten og den pågældende batch for lægemidlet. Pædiatrisk population: De angivne advarsler og forsigtighedsregler gælder for både voksne og børn. Overvejelser angående hjælpestoffer: Denne medicin indeholder 0,6 mmol (14 mg) natrium pr. hætteglas. Hvis patienten er på natrium- eller saltfattig diæt, skal der tages hensyn hertil. Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Der er ikke rapporteret interaktioner mellem ELOCTA og andre lægemidler. Der er ikke udført interaktionsstudier. Fertilitet, graviditet og amning: På grund af sjælden forekomst af hæmofili A hos kvinder foreligger der ikke data angående erfaringen med anvendelse af faktor VIII under graviditet og amning. Derfor bør faktor VIII kun anvendes under graviditet og amning, hvis det er absolut nødvendigt. Bivirkninger og risici: Ikke almindelige (≤1/1000 til < 1/100): Nervesystemet: Hovedpine, svimmelhed, dysgeusi. Hjerte: Bradykardi. Vaskulære sygdomme: Hypotension, hedetur, angiopati. Luftveje, thorax og mediastinum: Hoste. Mave-tarm kanalen: Smerter i nedre del af abdomen. Knogler, led, muskler og bindevæv: Artralgi, myalgi, rygsmerter, hævelse af led. Almene symptomer og reaktioner på adm.stedet: Utilpashed, brystsmerter, kuldefølelse, varmefølelse. Undersøgelser: Anti-faktor VIII-antistof positiv (forbigående). Traumer, forgiftninger og behandlingskomplikationer: Hypotension under indgrebet. Erfaring efter markedsføring: Ved erfaring efter markedsføring er der observeret udvikling af FVIII-inhibitor. Pædiatrisk population: Der blev ikke observeret nogle aldersspecifikke forskelle i bivirkninger mellem pædiatriske og voksne forsøgspersoner. Overdosering: Der er ikke rapporteret om symptomer af overdosering. Opbevaring og holdbarhed: Uåbnet: 4 år. Opbevares i køleskab (2°C-8°C). Må ikke fryses. I løbet af opbevaringstiden kan præparatet opbevares ved stuetemperatur (op til 30 °C) i en enkelt periode, der ikke overstiger 6 måneder. Efter opbevaring ved stuetemperatur må præparatet ikke sættes tilbage i køleskabet. Efter rekonstitution: Fra et mikrobiologisk synspunkt bør præparatet anvendes umiddelbart efter rekonstitution. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Swedish Orphan Biovitrum AB (publ). SE-112 76. 112 76 Stockholm, Sverige. Pakningsstørrelser og priser: 1 pakning indeholder: pulver i et type I hætteglas, 3 ml solvens i en fyldt injektionssprøjte, en stempelstang, en steril hætteglasadapter til rekonstitution, et sterilt infusionssæt, to spritservietter, to plastre, et stk. gazebind. ELOCTA findes i følgende styrker: 250 IU, 500 IU, 1000 IU, 1500 IU, 2000 IU, 3000 IU. For dagsaktuelle priser, se venligst www.medicinpriser.dk. Udleveringsgruppe: B. Tilskudsstatus: Ej tilskud. Datoen hvor reklamematerialet sidst er skrevet/revideret: 01.02.2018 Produktresumeet er omskrevet og forkortet ift. til det af Sundhedsstyrelsen godkendte produktresumé, dateret 15. januar 2018. Fuldt produktresume kan rekvireres hos Swedish Orphan Biovitrum A/S, Sorgenfrivej 17, 2800 Lyngby, tlf. 32 96 68 69.

ELOCTA

Højere faktor VIII-niveau over tid

‡ 1-5

Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A 1

0 SPONTANE BLØDNINGER 0 SPONTANE BLØDNINGER 0 SPONTANE BLØDNINGER *†2-4 *†2-4 (MEDIAN ABR) *†2-4 (MEDIAN ABR) (MEDIAN ABR)*†2-4

INJEKTIONER INJEKTIONER INJEKTIONER §1 §1 HVER 3.-5. DAG §1 HVER 3.-5. DAG HVER 3.-5. DAG§1

MULIGHED FOR LAVERE MULIGHED FOR LAVERE MULIGHED FOR LAVERE ‡5 ‡5 FAKTORFORBRUG ‡5 FAKTORFORBRUG FAKTORFORBRUG‡5

MERE END END 3 3 ÅRS ÅRS MERE MERE END 3 ÅRS 666 KLINISK ERFARING KLINISK ERFARING KLINISK ERFARING6

PP-2959 Feb 2018

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Sobi A/S, Sorgenfrivej 17, DK-2800 Kongens Lyngby, sobi.dk

Elocta® Produktresumé. 11. august 2016. Mahlangu J, et al. Blood. 2014 Jan;123(3):317–25. Shapiro AD, et al. J Thromb Haemost. 2014 Nov;12(11):1788–800. Young G, et al. J Thromb Haemost. 2015 Jun;13(6):967–77. Berntorp E, et al. Haemophilia. 2016 May;22(3):389–96. www.fda.gov. June 6, 2014 Approval Letter - Eloctate.

ABR = Annual Bleed Rate * n=117 tidligere behandlede voksne og teenagers (≥12 år) med svær hæmofili A som fik individualiseret profylakse. † n=69 tidligere behandlede børn (<12 år) med svær hæmofili A som fik profylakse 2 x om ugen eller individualiseret profylakse. ‡ Baseret på data fra farmakokinetiske studier og populations PK modeller. § Kortere doseringsintervaller kan være nødvendigt i nogle tilfælde, især hos yngre patienter.

INTERNATIONAL CONFERENCE ON THROMBOSIS AND HEMOSTASIS ISSUES IN CANCER

ICTHIC 2018

BERGAMO, ITALIEN AF: MIKKEL HELLEBERG DORFF, OVERLÆGE, HÆMATOLOGISK AFDELING, ROSKILDE SYGEHUS

Sa nt

’A

Smukke norditalienske Bergamo var atter in vært for ”International Conference on Thromo er kir al k ke bosis and Hemostasis Issues in Cancer” (ICTHIC) slo n– g re én a n o f d e s mu k k e s t e k den 13-15. april. Kongressen, der afholdes hvert 2. år i Bergamo, var sin 9. af slagsen og en sand lækkerbisken for alle, der interesser sig for trombose og blødning hos cancerpatienter. I løbet af weekenden underviste mange førende internationale kapaciteter indenfor cancer og trombose, herunder Agnes Lee, Marc Carrier, Simon Noble, Alok Khorana og Paolo Pradoni for at nævne nogle.

Store internationale kongresser som f.eks. ASH og EHA tilbyder mange parallelle, konkurrerende seancer, der til gengæld betyder, at man i hastige skridt må valfarte ofte lange distancer mellem kongreslokalerne. Til gengæld udmærker mere snævre og fokuserede kongresser som ICTHIC sig ved ét program, der er så relevant og fokuseret, at man fra samme plads, en hel weekend overøses med høj-relevante præsentationer og opdateringer. Kongressen var i år flyttet til utrolig smukke omgivelser i og omkring Sant' Agostino kirken og klosteret, der er smukke middelalderlige bygninger, bygget i 1300 tallet, og anvendt indtil Napoleonskrigen. Smukkere konferencelokaler findes næppe (se billedet). Kongressen gennemgik opdaterede data og guidelines for behandling af cancerassocieret trombose og hæmostase, lige fra patofysiologi, epidemiologi, opdaterede behandlingsvejledninger og fremtidsperspektiver. Ikke 12

overraskende var der mange indlæg og diskussioner om anvendelse af NOAK (non-vitamin K antagonist orale antikoagulantia) til cancerassocieret trombose (CAT) på baggrund af det nyligt publicerede Hokusai cancer studie (1) samt præliminære data fra Select-D studiet (2), der er de første randomiserede studier, der sam menligner effekt og bivirkninger ved anvendelse af et NOAK præparat versus LMWH (Low Molecular Weight Heparin), der er den anbefalede standard behandling af CAT. Resultaterne er optimistiske med færre re-tromboser, men til gengæld hyppigere forekomst af alvorlig blødning. Diskussionen var livlig og afsluttedes med en underholdende og musikalsk hip hop udført af Sir Simon Noble, tilgængelig på https://www.youtube.com/ watch?v=hlE1Hxrabac. Der foreligger endnu ingen internationale guidelines for brug af NOAK ved cancer. Der var heller ingen klare anbefalinger fra kongressen, men baseret på diskus-

kir k

en o g k lo st er et i B e

m rg a

Sant' Agostino kirken og klosteret i Bergamo

sionerne undervejs var udmeldingen fortsat anvendelse af LMWH til den brede gruppe af cancerpatienter, mens NOAK kan overvejes på indiviuel basis til enkelte patienter. Skrivegruppen bag CAT-rapporten følger løbende data for NOAK til cancepatienter.

sti

ICTHIC 2018 | DSTHFORUM 3 | 2018

e Kv bl e OA N hip h o p’p e r o m

CAT:

CANCERASSOCIERET TROMBOSE

Kongressen anbefales på det varmeste til alle onkologer og hæmatologer, der kan forvente en opdatering inden-Sir Simon Noble hip hop’per om NOAK ved cancer for cancer associeret trombose og hæmostase. Næste ICTHIC kongres afholdes i Bergamo i april 2020. Vi er • Association mellem cancer og trombose nogle, der allerede sukker efter næste, men indtil videre er velkendt opfordres sultne læsere til at læse DSTH’s CAT rapport • Beskrevet første gang af Armand Trousog opdateringer på selskabet hjemmeside. seau i 1877 • Ca. 20-25 % af alle venøse tromboser 1) Raskob, N Engl J Med 2018; 378:615-624 forekommer hos patienter med cancer 2) http://www.clinicaltrialresults.org/Slides/SELECT-D_Young.pdf • Ca. 15 % af alle cancerpatienter udvikler symptomatisk venetrombose i deres forløb • Cancerpatienter har 4-7 folds forøget risiko for venetrombose • Hospitaliserede patienter med cancer har en 7 folds forøget risiko for venetrombose • Hyppighed: Hvert andet år i april måned • Risikoen for venøs trombose er størst • Sted: Bergamo i Norditalien i de første måneder efter cancerdiag• Varighed: 3 dages program nosen er stillet • Fokus: Trombose og hæmostase hos • Cancerpatienter i antitrombotisk be cancerpatienter handling har både højere incidensrater Mere info: af re-trombose og blødning end ikke https://icthic.com/en cancer-patienter Thrombosis Research, Volume 164, • LMWH er fortsat den primære behandling Supplement 1, 2018; S1-S238

ICTHIC

REFERAT FRA ISTH’S SSC-MØDE | DSTHFORUM 3 | 2018

REFERAT FRA ISTH’S SSC-MØDE I DUBLIN

AF: MADS NYBO, OVERLÆGE, PH.D., AFD. FOR KLINISK BIOKEMI OG FARMAKOLOGI, ODENSE UNIVERSITETSHOSPITAL

The International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) afholdt som vanligt i året mellem deres ISTH-kongresser (Berlin i 2017 og Melbourne i 2019) et såkaldt stand-alone-meeting for deres videnskabelige komiteer (Scientific and Standardization Committees, heraf navnet ISTH SSC). Mødet ISTH SSC 2018 blev afholdt I Dublin og var en stor succes med over 3.200 deltagere, heriblandt undertegnede. Som til alle kongresser er man desværre nødt til at vælge det meste fra, og nedenstående bærer derfor præg af at være udvalgt ud fra min faglige interesse for laboratorieanalyser og DOAC’s. Der var selvfølgelig også meget om von Willebrand-diagnostik, om lupus antikoagulans, om trombocytaktivitet, men som sagt – man kan ikke nå det hele. Men faktisk fyldte DOAC’s en hel del, både hvad angår behandlingsvalg, monitorering og i tilfælde af blødning og operative indgreb. Som bekendt er regelret monitorering af DOAC’s ikke anbefalet – men vi kender alle til tilfælde, hvor det har været yderst relevant at kende enten plasmakoncentrationen eller i det mindste vide, om der var en rest-DOACeffekt før et kirurgisk indgreb. Dette vanskeliggøres af, at de specifikke DOAC-analyser udføres få steder, at de for langt de flestes vedkommende er såkaldte DOAC-kalibrerede clot-analyser sat op på rutine-koagulationsudstyr og baseret på f.eks. en såkaldt ECT-måling (som så bliver omregnet til en koncentrationsværdi) – og at der ikke eksisterer nogen sikre cutoff-værdier for, hvornår man er på sikker grund i denne henseende. Jo, der er mere eller mindre ”sikre værdier” ved meget høje eller meget lave koncentrationer – men patienterne ender desværre meget ofte midt imellem. Og jo, man kan måle meget præcist med massespektrometri (LC-MS/ MS), men det foregår jo sjældent i løbet af nattevagten. Så muligheden for at benytte den nye(re) DOASENSE’s DOAC Dipstick test, som er et urin-screeningsudstyr, der dækker alle DOAC’s (!), er helt sikkert værd at overveje. Det synes både at være hurtigere, billigere og lettere at

benytte. Problemet er, at der er meget lidt videnskabelig litteratur på området. Og det, der foreligger, er primært produceret af dem, der har udviklet metoden. Således blev metoden også nævnt flere gange, dog mest af dens opfindere Job Harenberg og Roland Krämer, men er ellers ikke decideret inkluderet i retningslinjerne. Det skal dog bemærkes, at the International Council for Standardization in Haematology (ICSH) nævner DOASENSE’s DOAC Dipstick test i deres seneste rekommandation for laboratoriemåling af DOAC’s (1), så vi kommer nok til at høre mere om den i fremtiden. En anden mulighed er at benytte en såkaldt DaXa-måling i stedet for de DOAC-specifikke. Den måler hæmningen af faktor Xa, uanset om det er et DOAC (selvfølgelig kun faktor-X-hæmmerne) eller et heparin-produkt (2). Flere studier kigger aktuelt på dette, heriblandt en af SSCgrupperne, så der skulle komme en tilbagemelding om dette i løbet af efteråret. Ifm. DOAC-måling skal også nævnes, at man med brug af en såkaldt DOAC Stop adsorptionsprocedure kan fjerne effekten af DOAC fra en blodprøve (ikke fra patienten), hvilket muliggør måling af koagulationsparametre eller f.eks. trombofiliudredning (hvis dette altså findes relevant), undersøgelser, som DOAC ellers umuliggør. Et nyligt studie har underbygget dette (3), og der er således ingen tvivl om, at brug af DOAC-Stop kan være en fremtidig metode at benytte ifm. udredning af patienter i DOAC-behandling – måske som udgangspunkt på udvalgte laboratorier.

REFERAT FRA ISTH’S SSC-MØDE | DSTHFORUM 3 | 2018

Udover DOAC var også remindere om, at Marevan ikke er helt obsolet: Et mindre amerikansk studie af bl.a. Scott Kaatz blev fremlagt, og det viste, at outcome for ptt. i Marevan-beh. med høj TTR er værre, hvis de skifter til et DOAC (stigning i både arterielle tromboser og blødning), mens det var non-inferiort at skifte for dem med lav TTR (billede 1). Ligeledes blev det på ny understreget, at patienter med APS absolut ikke er dækket ind med DOAC-behandling – noget, som også fremgår af en nylig meta-analyse fra Dufrost et al. (4). Og så var der en hel session om VTE-scoresystemer, herunder Wells. Studier har desværre vist, at disse scoresystemer ikke bruges i tilstrækkelig grad, bl.a. da de "klogere, ældre læger" mener, det primært er for yngre, uerfarne læger. Hvilket vi jo ved ikke er korrekt, f.eks. når man skal beslutte, om der skal måles en D-dimer eller ej ifm. VTE-diagnostik. I den sammenhæng var det også interessant, at scoresystemerne ikke nødvendigvis er lige gode over for folk med forskellig etnicitet – f.eks. har flere arbejder vist (se billede 2), at risikoen for VTE blandt asiater er næsten 10 gange lavere (!) end i den vestlige verden, så måske skal udredningsalgoritmerne også finjusteres med etnicitet? Apropos hæmostase var der også en barbersalon (billede 3, som ganske vist ikke var i Dublin, men i Londonderry), hvor man nok ikke ville gå ind, hvis man var i AK-behandling – ja, måske slet ikke – hvis den svarer til den barbersalon, man kender fra filmen. Men måske var det et relevant sted at lave blødningsudredninger?

Referencer: 1. Gosselin RC et al. International Council for Standardization in Haematology (ICSH) Recommendations for laboratory measurement of direct oral anticoagulants. Thromb Haemost 2018;118:437-50. 2. van Pelt LJ et al. The DaXa-inhibition assay: A concept for a readily available, universal aXa assay that measures the direct inhibitory effect of all anti-Xa drugs. Thromb Res 2018;168:63-6. 3. Favresse J et al. Evaluation of the DOAC-Stop procedure to overcome the effect of DOACs on several thrombophilia screening tests. TH Open 2018;2:e202-9. 4. Dufrost V et al. Increased risk of thrombosis in antiphospholipid syndrome patients treated with direct oral anticoagulants. Results from an international patient-level data meta-analysis. Autoimmun Rev 2018 Aug 11 [Epub ahead of print].

Refixia® (nonacog betapegol). Forkortet produktinformation Lægemiddelform: pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning. Indikationer: Behandling og profylakse af blødning hos patienter fra 12 år og derover med hæmofili B (medfødt faktor IX-mangel). Dosering: Behandlingen skal foregå under supervision af en læge med erfaring i behandling af hæmofili. Sikkerhed og virkning hos patienter, der ikke tidligere er blevet behandlet, er endnu ikke klarlagt. Rutinemæssig monitorering af faktor IX-aktivitetsniveauet med henblik på dosisjustering er ikke nødvendig. Dosering: Antal administrerede enheder af faktor IX udtrykkes i Internationale Enheder (IE), som er relateret til den nuværende gældende WHO-standard for faktor IX-produkter. Faktor IX-aktiviteten i plasma er udtrykt enten som en procentdel (i forhold til normalt humant plasma) eller i Internationale Enheder (i forhold til den internationale standard for faktor IX i plasma). Profylakse: 40 IE/kg legemsvægt en gang om ugen. Justering af dosis og doseringsinterval kan overvejes på basis af opnået FIX-niveau og individuel blødningstendens. Patienter, som får profylakse, og som glemmer en dosis, skal informeres om at tage dosis, når de opdager forglemmelsen, og derefter fortsætte deres sædvanlige doseringsplan med dosering en gang om ugen. De må ikke tage en dobbeltdosis. Behandling ved behov: Dosis og substitutionsbehandlingens varighed afhænger af blødningsstedet og blødningens sværhedsgrad. Se tabel 1 for doseringsvejledning ved blødningsepisoder. Kirurgi: Dosisniveau og doseringsinterval i forbindelse med kirurgi afhænger af indgrebet og den lokale praksis. Pædiatrisk population: Dosisanbefalingerne for unge (12-18 år) er de samme som for voksne: 40 IE/kg legemsvægt. Den langtidsvarende sikkerhed af Refixia® hos børn under 12 år er endnu ikke klarlagt. Administration: Intravenøs anvendelse. Administreres som intravenøs bolusinjektion over flere minutter efter rekonstitution af pulveret med histidinsolvensen. Administrationshastigheden bør bestemmes ud fra patientkomfort med en maksimal injektionshastighed på 4 ml/min. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Kendt allergisk reaktion over for hamsterprotein. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Overfølsomhed: Der er mulighed for allergiske overfølsomhedsreaktioner. Præparatet indeholder spor af hamsterproteiner. Patienterne skal informeres om straks at afbryde behandling med præparatet, hvis symptomer på overfølsomhed optræder, og tage kontakt til deres læge. Patienterne skal informeres om tidlige tegn på overfølsomhedsreaktioner. I tilfælde af shock skal standardbehandling for shock følges. Inhibitorer: Efter gentagen behandling med humane koagulationsfaktor IX-produkter (rDNA) skal patienterne monitoreres for udvikling af neutraliserende antistoffer (inhibitorer), som skal kvantificeres i Bethesda-enheder (BE) ved hjælp af passende biologiske test. På grund af risikoen for allergiske reaktioner med faktor IX-produkter bør de initiale administrationer af faktor IX foretages under lægeligt opsyn i henhold til den behandlende læges vurdering, med mulighed for korrekt behandling af allergiske reaktioner. I tilfælde af residualt FIX-aktivitetsniveau,er der risiko for interferens, når den Nijmegen-modificerede Bethesda-analyse udføres for at teste for inhibitorer. Derfor anbefales et forvarmningstrin eller en udvaskning for at sikre påvisning af inhibitorer med lav titre. Tromboemboli: Da der er en potentiel risiko for trombotiske komplikationer, skal klinisk overvågning med passende biologiske test for tidlige tegn på trombotisk og konsumptiv koagulopati initieres, når præparatet administreres til patienter med leversygdom, til patienter postoperativt, til nyfødte børn eller til patienter med risiko for trombotiske fænomener eller dissemineret intravaskulær koagulation (DIC). I alle disse situationer skal fordelen ved behandling vejes op imod risikoen for disse komplikationer. Kardiovaskulære hændelser: Hos patienter med eksisterende kardiovaskulære risikofaktorer kan substitutionsbehandling med FIX øge den kardiovaskulære risiko. Kateterrelaterede komplikationer: Hvis central venøs adgang (CVAD) er nødvendig, skal der tages højde for risikoen for komplikationer ved brug af centralt venekateter, herunder lokale infektioner, bakteriæmi og trombose på kateterstedet. Pædiatrisk population: Ikke indiceret til brug hos børn (under 12 år). De opførte advarsler og forholdsregler gælder for både voksne og unge (12-18 år). Natriumindhold: Dette lægemiddel indeholder mindre end 1 mmol natrium (23 mg) pr. hætteglas, hvilket betyder, at det stort set er ’natriumfrit’. Registrering af brug: Det anbefales stærkt at notere præparatnavn og batchnummer, hver gang, Refixia® administreres til en patient, for at opretholde en forbindelse mellem patienten og lægemidlets batchnummer. Interaktioner: Der er ikke rapporteret interaktioner mellem human koagulationsfaktor IX-produkter (rDNA) og andre lægemidler. Fertilitet, graviditet og amning: Der er ikke udført reproduktionsstudier hos dyr med faktor IX. På grund af den sjældne forekomst af hæmofili B hos kvinder er der ingen erfaring med anvendelse af faktor IX under graviditet og amning. Faktor IX skal derfor kun anvendes på tvingende indikation under graviditet og amning. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Refixia® påvirker ikke evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner. Bivirkninger: Immunsystemet: Overfølsomhed, anafylaksi, inhibitorer. Hjerte: Palpitationer. Mave-tarm-kanalen: Pruritus. Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet: Træthed, hedeture, reaktioner på injektionsstedet. Overdosering: Der er rapporteret overdosering på op til 169 IE/kg i kliniske studier. Der er ikke rapporteret nogen symptomer i forbindelse med overdosering. Uforligeligheder: Da der ikke foreligger studier af eventuelle uforligeligheder, må dette lægemiddel ikke blandes med andre lægemidler eller rekonstitueres med andre infusionsvæsker end den medfølgende histidinsolvens. Opbevaring og holdbarhed: Uåbnet: 2 år. Opbevares i køleskab (2°C–8°C). Må ikke fryses. Opbevares i den originale pakning for at beskytte mod lys. Inden for opbevaringstiden må Refixia® opbevares ved op til 30°C i en enkelt periode, der ikke overstiger 6 måneder. Når præparatet først er taget ud af køleskab, må det ikke sættes tilbage i køleskab. Efter rekonstitution: Der er påvist kemisk og fysisk stabilitet i 24 timer ved opbevaring i køleskab (2°C–8°C) og i 4 timer ved stuetemperatur (≤30°C). Fra en mikrobiologisk synsvinkel skal det rekonstituerede præpararet anvendes straks. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Novo Nordisk A/S Pakninger og priser: Dagsaktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk (Ver. 06/2017) DK/N9 GP/1117/0002 Den fuldstændige produktinformation kan vederlagsfrit fås ved henvendelse til Novo Nordisk Scandinavia AB, Ørestads Boulevard 108, 6., 2300 Kbh. S, telefon +45 80 200 240. Besøg også www.novonordisk.dk

Novo Nordisk Scandinavia AB Ørestads Boulevard 108 · 2300 København S www.novonordisk.dk. Kundeservice tlf.: 80 200 240

Refixia® er et registreret varemærke tilhørende Novo Nordisk A/S – 18. december 2017 – DK/N9 GP/1217/0001

Referencer 1. Det godkendte produktresumé for Refixia® 2. Tiede A et al. Haemophilia. 2017 Feb 24. doi: 10.1111/hae.13191. [Epub ahead of print] 3. Negrier C et al. Haemophilia 2016; 22 (4): 507-513. 4. Collins PW et al. Blood 2014; 214 (26): 3880-3886

Ny langtidsvirkende rFIX til behandling af dine hæmofili B patienter1

Refixia

BEHANDLING 1 X UGENTLIGT1 GIVER DINE HÆMOFILI B PATIENTER:

Gennemsnitlig dalværdi hos unge og voksne (prædosering FIX-aktivitetsniveau)2

100% 0

Bedring i målled ved studieophør3

Indikationer: Behandling og profylakse af blødning hos patienter fra 12 år og derover med hæmofili B (medfødt faktor IX-mangel).

Median årlig spontan blødningsrate1

Novo Nordisk Scandinavia AB Ørestads Boulevard 108 · 2300 København S www.novonordisk.dk. Kundeservice tlf.: 80 200 240

SPØRGESKEMAUNDERSØGELSE | DSTHFORUM 3 | 2018

SPØRGESKEMAUNDERSØGELSE

OM VENØS TROMBOEMBOLI

DEL L2IN:G,

BEHAND ING OG UDREDN ING N OPFØLG

AF: JØRN DALSGAARD NIELSEN, OVERLÆGE, VIDENCENTER FOR ANTIKOAGULANT BEHANDLING, HJERTEAFDELINGEN, BISPEBJERG OG FREDERIKSBERG HOSPITALER, TORBEN BJERREGAARD LARSEN, OVERLÆGE, AALBORG THROMBOSIS RESEARCH UNIT, KARDIO- LOGISK AFDELING, AALBORG UNIVERSITETSHOSPITAL, ANETTE ARBJERG HØJEN, SYGEPLEJERSKE, AALBORG THROMBOSIS RESEARCH UNIT, KARDIOLOGISK AFDELING, AALBORG UNIVERSITETSHOSPITAL & ERIK LERKEVANG GROVE, AFDELINGSLÆGE, HJERTESYGDOMME, AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL

En arbejdsgruppe under Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase inviterede i juni 2017 landets sygehuse og daghospitaler til at deltage i en spørgeskemaundersøgelse om venøs tromboemboli (VTE). Første del af resultaterne blev præsenteret i DSTHforum nr. 2 side 28 og havde fokus på diagnostik. Aktuelle artikel fokuserer på behandling af VTE. Du kan læse første del i DSTHForum nr. 2 eller på www.dsth.dk.

Allerede for 50 år siden var der stort fokus på trombolysebehandling af LE [1], som ganske effektivt rekanaliserer lungekredsløbet. Blødningskomplikationer, herunder risiko for alvorlige intrakranielle blødninger, er imidlertid et problem.

Med indførelse af ekkokardiografi blev det foreslået, at trombolysebehandling burde anvendes til patienter med dysfunktion af højre ventrikel [2]. Senere undersøgelser har dog vist, at man bør være mere restriktiv i anvendelsen af systemisk trombolysebehandling ved LE. Aktuelt anbefales det, at kun patienter med hypotension/kredsløbssvigt behandles med trombolyse [3]. Ved normotensiv LE er trombolysebehandling ikke indiceret, og effekten af behandlingen på mortaliteten synes tvivlsom, selv hvis biomarkører for myokardieskade/belastning (Troponiner, BNP, H-FABP) findes forhøjede [4–6]. Kateter-dirigeret trombolysebehandling af LE, som giver mulighed for anvendelse af lavere doser af fibrinolytika kombineret med mekanisk nedbrydning af trombemasserne, er en lovende ny teknik, hvor vi afventer resultater af pågående studier.

SPØRGESKEMAUNDERSØGELSE | DSTHFORUM 3 | 2018

Tabel 1: INDIKATION FOR TROMBOLYSEBEHANDLING AF LE

Tabel 2: ANVENDTE MIDLER VED TROMBOLYSEBEHANDLING AF LE

SVAR

Gives ved LE, hvis ekkokardiografi viser, at højre ventrikel er større end venstre

Gives såfremt CT viser central LE

Gives ved LE, kun hvis patienten har betydelig hæmo¬dynamisk påvirkning (BT <90 mm Hg eller BT-fald >40 mm Hg) Gives ved submassiv LE, hvis Troponin eller (Pro-)BNP er forhøjet

26 (100%)

2 (8%)

ADMINISTRATION AF TROMBOLYSE Trombolysebehandling administreres i afdelingen Afdelingen udfører kateterdirigeret trombolysebehandling (CDT) af LE Samlet antal svar

18 (69%)

1 (4%) 26

For alle tre fibrinolytika nævnt i tabel 1 og 2 findes der studier, hvor midlerne har været anvendt til trombolysebehandling af LE [5,7]. Størst erfaring haves med alteplase, som også er det eneste af de tre, der har trombolysebehandling af LE som registreret indikation. Trombolysebehandling medfører øget koagulationsaktivitet og fibrindannelse, som kan modvirkes ved heparinbehandling [8]. Der er dog forskellige holdninger til anvendelse af heparin under trombolysebehandling af LE. I USA venter man med heparin til trombolysebehandlingen er afsluttet, og APTT er mindre end 2 gange over øverste referenceværdi [6]. European Society of Cardiology (ESC) skriver i deres guidelines, at ufraktioneret eller lavmolekylært heparin kan gives under trombolysebehandling [9]. Der findes ingen undersøgelser, hvor man har sammenlignet effekten af trombolysebehandling med og uden samtidig indgift af heparin.

Alteplase (Actilyse®)

SVAR 17 (74%)

Reteplase (Rapilysin®)

5 (22%)

Tenecteplase (Metalyse®)

2 (9%)

Under trombolysebehandling af LE gives supplerende behandling med lavmolekylært heparin s.c

11 (48%)

Under trombolysebehandling af LE gives supplerende behandling med heparin-infusion i.v.

11 (48%)

Der gives ingen supplerende heparinbehandling

4 (4%)

Samlet antal svar

Trombolysebehandling af DVT kræver flere dages behandling for at få tromberne opløst. Den langvarige behandlingstid medfører uacceptabel høj incidens af blødningskomplikationer ved systemisk behandling, som derfor ikke bør anvendes. Ved kateter-dirigeret trombolysebehandling (CDT) anvendes lave doser af alteplase, så man undgår kraftig stigning i den systemiske fibrinolyseaktivitet. Derved bliver blødningsrisikoen væsentligt mindre. Der er gode danske erfaringer med kontinuerlig CDT over 2-4 dage og stentning af blotlagte stenoser [10]. Det forklarer, at der herhjemme er mange, der henviser patienter med nyligt opstået iliofemoral DVT til CDT (tabel 3).

Trombolysebehandling af DVT kræver flere dages behandling for at få tromberne opløst ...

Fortsætter på side 20 ...

SPØRGESKEMAUNDERSØGELSE | DSTHFORUM 3 | 2018

Tabel 3: TROMBOLYSEBEHANDLING AF DVT

SVAR

Patienter med iliofemoral DVT i ≤1 uge får systemisk trombolysebehandling i afdelingen

Patienter med iliofemoral DVT i ≤1 uge får kateter-dirigeret trombolysebehandling (CDT) i afdelingen

Patienter med iliofemoral DVT i ≤1 uge henvises til afdeling, der udfører CDT

15 (71%)

Trombolysebehandling ved DVT anvendes ikke Samlet antal svar

6 (29%) 21

Vi har inden for det seneste årti fået nye muligheder for oral behandling af VTE i form af non-vitamin K antagonist orale antikoagulantia (NOAK). Disse synes mindst lige så effektive som den hidtil anvendte behandling med lavmolekylært heparin og en vitamin K antagonist (LMH/VKA) og medfører færre blødningskomplikationer [11]. Selv om NOAK er noget dyrere end LMH/VKA, viser vores undersøgelse, at NOAK meget hurtigt er blevet den foretrukne behandling ved VTE (figur 1). Kun 3% har LHM/VKA som førstevalgsbehandling. Dette er i overensstemmelse med en nylig opgørelse over forbruget af NOAK i Danmark på tværs af alle indikationer [12]. Blandt de aktuelt fire registrerede NOAK, kan 2 af præparaterne begyndes som oral dosering uden forudgående injektionsbehandling med heparin. Hyppigst anvendes rivaroxaban [12].

FIGUR 1: FORETRUKKET ANTIKOAGULATIONSBEHANDLING VED VTE

1. valg:

2. valg:

3. valg:

Rivaroxaban (Xarelto®) (87%)

Apixaban (Eliquis®) (10%)

APIXABAN (38%)

LMH/VKA (49%)

RIVAROXABAN (38%)

LMH/VKA

APIXABAN

LMH/VKA

LMH/VKA (0%)

4. og 5. valg: Dabigatran etexilat (Pradaxa®) og edoxaban (Lixiana®).

LMH/VKA (3%)

RIVAROXABAN (3%)

APIXABAN

APIXABAN (0%)

SPØRGESKEMAUNDERSØGELSE | DSTHFORUM 3 | 2018

Behandling af isoleret crus-DVT (IC-DVT) er kontroversiel. Årsagen er, at de foreliggende studier har vist meget forskellig risiko for progression af trombosen til v. poplitea eller længere proksimalt uden antikoagulationsbehandling. Patienter med IC-DVT må betragtes som en meget heterogen gruppe, hvor antikoagulationsbehandling i nogle tilfælde er indiceret, men i andre tilfælde kan undlades. I de seneste amerikanske retningslinjer [3] foreslås det, at antikoagulationsbehandling gives, hvis et eller flere af følgende punkter er opfyldt: 1. D-dimer er forhøjet 2. Tromben er >5 cm lang, involverer flere vener eller er >7 mm i diameter 3. Tromben er tæt på v. poplitea 4. Der ikke er nogen reversibel provokerende faktor for DVT (idiopatisk IC-DVT) 5. Patienten har aktiv cancer 6. Patienten tidligere har haft VTE eller 7. Det er en indlagt patient Som beskrevet i den første artikel om diagnostik svarede 45%, at de kun foretager scanning fra v. poplitea og proksimalt. De er derfor udelukket fra at diagnosticere IC-DVT og vurdere, om patientens risiko for progredierende DVT er af en størrelsesorden, så antikoagulationsbehandling bør gives. Tabel 4 viser, at kun 13% helt undlader behandling, og én afdeling anvender NSAID. Sammenholdt de tidligere beskrevne svar for diagnostik må det betyde, at de øvrige afdelinger, som ikke giver antikoagulationsbehandling, i stedet ordinerer kompressionsstrømpe, men effekten heraf på en etableret IC-DVT er ukendt. Tabel 4: BEHANDLING AF ISOLERET CRUS-DVT NSAID

SVAR 1 (4%)

Kompressionsstrømpe

8 (65%)

Antikoagulationsbehandling

8 (65%)

Ingen behandling

3 (13%)

Samlet antal svar

Siden Brandjes et al. i 1997 i en randomiseret undersøgelse med 187 patienter med proksimal DVT viste, at hyppigheden af posttrombotisk syndrom (PTS) efter DVT kunne halveres ved behandling med knælang kompressionsstrømpe i 2 år, har strømperne været en del af standardbehandlingen af DVT [13,14]. Undersøgelsens resultater blev bekræftet af Prandoni et al. i et randomiseret studie hvor 180 patienter med proksimal DVT tilsvarende blev behandlet med knælang kompressionsstrømpe eller ingen strømpe i 2 år [15]. Også her fandt man en halvering af hyppigheden af PTS. Det var derfor meget overraskende, da det senere SOXstudie, hvor 806 patienter med proksimal DVT blev randomiseret til knælange kompressionsstrømper eller strømper uden kompression i 2 år, ikke viste nogen som helst forebyggende virkning på udvikling af PTS (HR 1,13; 95% CI 0,73–1,76) [16]. Forskellen på resultaterne i dette og de tidligere studier kan ikke umiddelbart forklares. Det bør dog nævnes, at det ved studiets afslutning kun var halvdelen af patienterne, der brugte deres strømper 3 dage eller mere om ugen. Studiet var tænkt blindet, men 40% af patienterne var klar over, hvilken type strømper de havde fået tildelt, og patienter i placebogruppen kan have valgt at supplere med andre strømper. Resultatet af undersøgelsen har betydet, at man i USA ikke længere anbefaler brug af kompressionsstrømper ved DVT [3]. Der findes ingen dokumentation for, at lyskelange kompressionsstrømper yder bedre beskyttelse mod udvikling af PTS efter DVT end knælange strømper, og en mulig effekt af kompressionsstrømper ved IC-DVT er heller ikke dokumenteret, ligesom det er uafklaret, hvilken trykstyrke der er optimal [17]. Tabel 5 viser, at der er et stort forbrug af kompressionsstrømper til DVT-patienter i Danmark. 74% svarer, at de ordinerer kompressionsstrømper til alle patienter. Kun 1 afdeling svarer, at de udelukkende ordinerer kompressionsstrømper til patienter med proksimal DVT, og 1 afdeling følger de amerikanske retningslinjer ved kun at ordinere kompressionsstrømper undtagelsesvist. Mange afdelinger anvender lange kompressionsstrømper til patienter med proksimal DVT, selv om al dokumentation ligger på knælange strømper. 30% svarer, at de hyppigst anbefaler strømper i trykklasse 3. Det kan være relevant hos patienter med svære symptomer, men det betyder ofte, at en del patienter undlader at bruge strømpen, fordi den er besværlig at tage på og ubehagelig at gå med.

Fortsætter på side 24 ...

Eliquis Apixaban Forkortet produktinformation

Produktinformation for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg og 5 mg filmovertrukne tabletter. De med *markerede afsnit er omskrevet/forkortet i forhold til Det Europæiske Lægemiddelagenturs godkendte produktresumé dateret oktober 2017. Terapeutiske indikationer: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (kun for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med non-valvulær atrieflimren (NVAF) med en eller flere risikofaktorer, såsom apopleksi eller transitorisk iskæmisk attak (TIA) i anamnesen, alder ≥ 75 år, hypertension, diabetes mellitus, symptomatisk hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ II). Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne (for begge styrker). Dosering og administration*: Forebyggelse af VTE (VTEp): elektiv hofte- eller knæalloplastik: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt initieret 12-24 timer efter indgrebet. Behandlingsvarighed: 32-38 dage (hofteoperation) og 10-14 dage (knæoperation). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF: 5 mg oralt 2 gange dagligt. Dosisreduktion: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt hos patienter med NVAF og med mindst to af følgende karakteristika: alder ≥ 80 år, kropsvægt ≤ 60 kg eller serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 mikromol/l). Patienter, der udelukkende opfylder kriteriet for svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min), bør også få den lave dosis af ELIQUIS på 2,5 mg 2 gange dagligt. Behandling af DVT, behandling af LE og forebyggelse af recidiverende DVT og LE (VTEt): Akut DVT og LE: 10 mg oralt 2 gange dagligt i de første 7 dage efterfulgt af 5 mg oralt 2 gange dagligt. Kort behandlingsvarighed (mindst 3 måneder) bør baseres på forbigående risikofaktorer (f.eks. nyligt operativt indgreb, traume, immobilisering). Forebyggelse af recidiverende DVT og LE: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt, initieret efter afsluttet 6 måneders behandling med Eliquis 5 mg 2 gange dagligt eller med andet antikoagulantium. Risiko for blødning skal overvejes. Ved skift fra Vitamin K antagonist (VKA) til ELIQUIS skal VKA seponeres og ELIQUIS initieres, når INR < 2. Nedsat nyrefunktion:Hos patienter med let til moderat nedsat nyrefunktion gælder følgende anbefalinger: Til forebyggelse af VTE ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (VTEp), til behandling af DVT, behandling af LE og forebyggelse af recidiverende DVT og LE (VTEt er dosisjustering ikke nødvendig. Til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF og serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 mikromol/l) og alder ≥ 80 år eller kropsvægt ≤ 60 kg er dosisreduktion nødvendig. Ved manglende dosisreduktionskriterier (alder, kropsvægt) er dosisjustering ikke nødvendig. Anbefales ikke til patienter med kreatininclearance < 15 ml/min eller patienter som er i dialyse. Svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min): ELIQUIS bør anvendes med forsigtighed til forebyggelse af VTE ved VTEp og af recidiverende DVT og LE (VTEt) samt til behandling af DVT og LE. Til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF skal dosis reduceres til 2,5 mg 2 gange dagligt. Nedsat leverfunktion: Kontraindiceret hos patienter med leversygdom, der er forbundet med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko. Anbefales ikke til patienter med svært nedsat leverfunktion. Kan anvendes med forsigtighed til patienter med let til moderat nedsat leverfunktion, samt patienter med forhøjede leverenzymer og forhøjet total bilirubin. Kardiovertering (NVAF): Patienter kan forblive på ELIQUIS under kardiovertering. Pædiatrisk population: Sikkerhed og virkning hos børn og unge under 18 år er ikke klarlagt. Administration: Oral anvendelse. Skal synkes med vand, med eller uden føde. Kan knuses og røres ud i vand, glucose i vand eller æblejuice/-mos. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et eller flere af hjælpestofferne, aktiv klinisk signifikant blødning. Leversygdom, forbundet med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko. Læsion eller tilstand med signifikant risikofaktor for større blødning. Samtidig behandling med andre antikoagulantia undtagen i særlige tilfælde af skift af antikoagulansbehandling eller, når UFH administreres i doser, der er nødvendige for at opretholde et åbent centralt vene- eller arteriekateter. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Blødningsrisiko: Patienter skal kontrolleres omhyggeligt for tegn på blødning. Forsigtighed udvises hos patienter med generelt øget risiko for blødning. ELIQUIS skal seponeres, hvis der forekommer alvorlig blødning. Patienter med mekaniske hjerteklapper, med eller uden atrieflimren: ELIQUIS frarådes. Kirurgi og invasive indgreb: ELIQUIS seponeres mindst 48 timer inden elektiv kirurgi eller invasive indgreb med moderat eller høj blødningsrisiko og mindst 24 timer inden ved lav risiko for blødning. Behandlingen med ELIQUIS bør genoptages så hurtigt som muligt efter indgrebet. Midlertidig seponering: Ændringer i behandlingen bør undgås. Ved midlertidig seponering, bør behandlingen genoptages hurtigst muligt. Spinal-/epiduralanæstesi eller –punktur: Et epiduralt eller intratekalt kateter skal fjernes mindst 5 timer inden den første dosis ELIQUIS gives. Patienten skal overvåges hyppigt for tegn eller symptomer på neurologiske udfald. Der bør være et interval på mindst 20-30 timer fra den sidste ELIQUIS-dosis til kateteret bliver fjernet, og mindst en dosis bør udelades, før kateteret bliver fjernet. Den næste ELIQUIS-dosis kan gives mindst 5 timer efter kateteret er blevet fjernet. ELIQUIS bør anvendes med yderste forsigtighed ved brug af neuroaksial blokade. Hæmodynamisk ustabile LE-patienter eller patienter med behov for trombolyse eller lungeembolektomi: ELIQUIS bør ikke anvendes som alternativ til ufraktioneret heparin hos patienter med lungeemboli som er hæmodynamisk ustabile, eller som måske får behov for trombolyse eller lungeembolektomi. Ældre patienter: Forsigtighed udvises ved samtidig administration af acetylsalicylsyre. Legemsvægt: Lav legemsvægt (< 60 kg) kan medføre øget blødningsrisiko. Hoftefraktur-kirurgi: ELIQUIS anbefales ikke til patienter, der har fået foretaget kirurgisk indgreb på grund af hoftefraktur. Laboratorieparametre: Koagulationstests påvirkes af ELIQUIS. Lactose: ELIQUIS bør ikke anvendes til patienter med arvelig galactoseintolerans, en særlig form af hereditær lactasemangel (Lapp Lactase deficiency) eller glucose/galactosemalabsorption. Interaktioner*: Frarådes hos patienter, der samtidig får systemisk behandling med kraftige CYP3A4- og P-gp-hæmmere. Ved samtidig systemisk behandling med kraftige induktorer af både CYP3A4 og P-gp bør ELIQUIS anvendes med forsigtighed til forebyggelse af VTE ved elektiv hofte- eller knæalloplastik, til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF og til forebyggelse af recidiverende DVT og LE. Til behandling af DVT og behandling af LE bør ELIQUIS ikke anvendes samtidig med systemisk behandling med kraftige induktorer af både CYP3A4 og P-gp, da virkningen kan være kompromitteret. Bør anvendes med forsigtighed ved samtidig behandling med NSAID og trippelkombination med acetylsalicylsyre og clopidogrel. Lægemidler forbundet med alvorlig blødning anbefales ikke til samtidig brug. Administration af aktivt kul nedsætter ELIQUIS-eksponering. Fertilitet, graviditet og amning*: Bør ikke anvendes. Bivirkninger*: Sikkerheden ved ELIQUIS er undersøgt i VTEp-studier1, i NVAF-studier2 og VTE-studier3. Almindelig (≥ 1/100 til < 1/10): Anæmi1. Blødning i øjet2. Hæmatom1,2,3. Epistaxis2,3. Kvalme1. Gastrointestinal blødning2,3. Rektal blødning. Gingival blødning2,3. Hæmaturi2,3. Blodudtrædning1,2,3. Ikke almindelig (≥ 1/1.000 til < 1/100): Trombocytopeni1. Pruritus1,2,3. Overfølsomhed, allergisk ødem og anafylaksi2. Hjerneblødning2. Blødning i øjet3. Hypotension1. Intra-abdominal blødning2. Epistaxis1. Hæmoptyse2,3. Gastrointestinal blødning1. Blødning fra hæmorider, mundsår2. Hæmatokesi1,2,3. Stigning i leverværdier, abnorme leverfunktionsprøver, stigning i basisk phosphatase, forhøjet bilirubin i blodet1. Hududslæt2. Hæmaturi1. Abnorm vaginal blødning, urogenital blødning2,3. Blødning fra administrationsstedet2. Okkult positiv blodprøve2,3. Blødning efter operationen, sårsekretion, blødning fra operationsstedet, operativ blødning1. Traumatisk blødning, blødning efter operationen, blødning i operationssår2,3. Sjælden (≥ 1/10.000 til < 1/1.000): Overfølsomhed, allergisk ødem og anafylaksi1. Hjerneblødning3. Blødning i øjet1. Hæmoptyse1. Blødning fra respirationsveje2,3. Rektal blødning, gingival blødning1. Retroperitoneal blødning2. Muskelblødning1. Overdosering*: Ingen antidot. I tilfælde af hæmoragiske komplikationer skal behandlingen stoppes og kilden til blødningen findes. Påbegyndelse af passende behandling, f.eks. operativ hæmostase eller transfusion med frisk frosset plasma, bør overvejes. Administration af aktivt kul kan være hensigtsmæssig. Indgivelse af protrombin-kompleks-koncentrat (PCC) eller rekombinant faktor VIIa kan overvejes. Pakninger: Filmovertrukne tabletter 2,5 mg: 10 stk, 20 stk, 60 stk, 168 stk. Filmovertrukne tabletter 5 mg: 14 stk, 28 stk, 100 stk, 168 stk. Pris: Se venligst den dagsaktuelle pris på http://medicinpriser.dk. Tilskud: Generelt tilskud. Udlevering: B Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, Bristol-Myers Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge UD8 1DH, Storbritannien. Produktresumeet kan vederlagsfrit rekvireres fra den danske repræsentant: Bristol-Myers Squibb, Hummeltoftevej 49, 2830 Virum.

HVI LKE OVERVE JELS E R V I L L E DU SE L V G Ø R E O M

EFFEK T OG BIVIRKNINGER?

For patienter med NVAF* er ELIQUIS® den eneste faktor Xa hæmmer**, der viser både: · Superioritet i reduktion af risikoen for apopleksi/systemisk emboli vs. Warfarin1 · Superioritet baseret på færre større blødninger vs. Warfarin1

1. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981-992. *Non-valvulær Atrieflimren. **Faktor Xa hæmmere: Xarelto Smpc 11/2017, Lixiana Smpc 07/2017, Eliquis Smpc 10/2017.

Terapeutiske indikationer: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (kun for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med non-valvulær atrieflimren (NVAF) med en eller fl er e risikofaktorer, såsom apopleksi eller transitorisk iskæmisk attak (TIA) i anamnesen, alder ≥ 75 år, hypertension, diabetes mellitus, symptomatisk hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ II). Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne (for begge styrker) 432DK18PR03045, PP-ELI-DNK-0187, maj 2018

SPØRGESKEMAUNDERSØGELSE | DSTHFORUM 3 | 2018

Tabel 5: KOMPRESSIONSSTRØMPER Der ordineres kompressionsstrømper til alle med DVT Der ordineres kun kompressionsstrømper ved proksimal DVT

20 (74%)

1 (4%)

3 (11%)

Kompressionsstrømper ordineres kun undtagelsesvist

1 (4%)

Der anvendes altid korte kompressionsstrømper

15 (56%)

Der anvendes lange kompressionsstrømper til patienter med proksimal DVT

7 (26%)

1 (4%)

De fleste får kompressionsstrømper trykklasse 2

9 (33%)

De fleste får kompressionsstrømper trykklasse 3

8 (30%)

Patienterne anbefales at anvende kompressionsstrømper indtil benet er afhævet

3 (11%)

Patienterne anbefales at anvende kompressionsstrømper i 6 måneder

2 (7%)

Patienterne anbefales at anvende kompressionsstrømper i 2 år Samlet antal svar

Tabel 6: BEHANDLING AF INCIDENTIEL LE

Der ordineres kun kompressionsstrømper ved DVT, hvis benet er ødematøst

Der anvendes kun lange kompressionsstrømper, hvis hele benet er hævet

SVAR

Incidentiel LE (asymptomatisk, tilfældigt påvist LE) er et relativt nyt begreb, som man er blevet opmærksom på med den stigende anvendelse af CT-scanning i cancerudredning. Det vurderes, at prævalensen af incidentiel LE er 4,5% blandt cancerpatienter [18]. Aktuelt anbefales antikoagulationsbehandling, når incidentiel LE påvises [3]. Tabel 6 viser, at dette også sker i Danmark.

21 (78%) 27

Der gives antikoagulationsbehandling som ved symptomatisk LE

SVAR 24 (92%)

Der gives kun antikoagulationsbehandling, hvis D-dimer er forhøjet

1 (4%)

Der gives kun antikoagulationsbehandling, hvis ultralydundersøgelse af benene viser DVT

1 (4%)

Samlet antal svar

UNDERSØGELSE FOR KOMORBIDITET OG RISIKOFAKTORER FOR RECIDIV Ca 5% af patienter med VTE vil under indlæggelsen eller senere få påvist cancer, og det kan derfor synes indiceret at foretage grundig udredning for eventuel malign lidelse hos alle patienter med VTE [19]. En undersøgelse omfattende 630 patienter med idiopatisk VTE viste imidlertid ingen diagnostisk gevinst af et omfattende udredningsprogram sammenlignet med rutineundersøgelse med anamnese, objektiv undersøgelse, røntgen af thorax og analyse af blodceller, differentialtælling, kreatinin, ASAT, LDH, basisk fosfatase og calcium [20]. En svensk registerundersøgelse viste, at der blandt 61.998 patienter med DVT var 2.509 (4,0%), der udviklede cancer i løbet af det følgende år, heriblandt 0,4% med gynækologisk cancer [21]. Tabel 7 viser, at 26% af afdelingerne rutinemæssigt udfører gynækologisk undersøgelse på kvinder med VTE. Ifølge den svenske undersøgelse vil under 1% af kvinderne have cancer, så indikationen for rutinemæssig GU er diskutabel.

SPØRGESKEMAUNDERSØGELSE | DSTHFORUM 3 | 2018

Den svenske undersøgelse viste også, at udvikling af cancer i de fleste tilfælde sker 2 år eller mere efter VTE [21]. Det er derfor sandsynligt, at de fleste patienter, som udvikler cancer efter VTE, reelt ikke har maligne forandringer på tidspunktet for VTE, men derimod har kroniske risikofaktorer, som er fælles for VTE og udvikling af cancer, f.eks. kronisk inflammation. Tabel 7: SYSTEMATISK SCREENING FOR MALIGN SYGDOM VED IDIOPATISK VTE

SVAR

Ingen undersøgelser

10 (37%)

Røntgen af thorax

4 (15%)

CT-scanning af thorax

5 (19%)

CT-scanning af abdomen

5 (19%)

Gynækologisk undersøgelse

7 (26%)

Blodprøver (PSA: 6; CA125: 6)

9 (33%)

Tabel 8: TROMBOFILISCREENING

SVAR

Udføres kun, hvis patientens alder er <70 år

Udføres kun, hvis patientens alder er <60 år

3 (12%)

Udføres kun, hvis patientens alder er <50 år

Samlet antal svar

7 (26%) 27

Siden antitrombin i 1960erne blev kendt som en arvelig årsag til udvikling af VTE, er der fundet talrige andre genetiske trombosedisponerende faktorer, og mange havde en forventning om, at man med trombofiliscreening ville få et vigtigt værktøj til at forudsige recidivrisikoen efter VTE. Senere undersøgelser har imidlertid vist, at recidiv ofte skyldes andet end medfødte risikofaktorer [22]. Mangel på antitrombin, protein C og S samt homozygot faktor V Leiden mutation har signifikant betydning for recidivrisikoen, men alle disse er sjældne mutationer, som typisk fører til første VTE-tilfælde inden 50-årsalderen. Derfor er screening herfor kun indiceret hos personer, der er <50 år, eller hvor der er kendt forekomst af mutationerne i nærmeste familie. Tabel 8 viser, at disse retningslinjer følges i de fleste afdelinger.

18 (72%)

Udføres kun, hvis patientens alder er <40 år

2 (8%)

Udføres kun, hvis patientens alder er <30 år

1 (4%)

udføres kun, hvis der er dokumenteret familiær disposition til VTE

Trombofiliscreening anvendes ikke Andre undersøgelser (Urinstix: 1; Individuel vurdering: 6)

Samlet antal svar

3 (12%)

1 (4%) 25

Der findes ingen klar konsensus om, hvad et udredningsprogram for trombofili bør indeholde. Hvis man kun undersøger for alvorlige risikofaktorer, vil man sjældent få positivt testresultat, og hvis man medtager undersøgelse for lavrisikofaktorer risikerer man unødig overbehandling ved positiv test. Undersøgelse for lavrisikofaktorer er dog relevant, fordi de er hyppigt forekommende, og en patient kan derfor have flere risikofaktorer, som samlet indebærer høj recidivrisiko. De nævnte analyser i tabel 9 svarer i det væsentlige til de anbefalede tests i de britiske guidelines [23]. De har dog ikke medtaget blodtype non-0, der faktisk kan betragtes som den almindeligst forekommende genetiske risikofaktor for VTE [24].

Fortsætter på side 26 ...

SPØRGESKEMAUNDERSØGELSE | DSTHFORUM 3 | 2018

Tabel 9: ANALYSER INKLUDERET I TROMBOFILISCREENING

SVAR

Lupus antikoagulans

20 (100%)

• Høj risiko (væsentlige irreversible risikofaktorer): Livslang behandling.

Faktor V Leiden

20 (100%)

• Intermediær risiko: – Potentielt reversible risikofaktorer er endnu ikke elimineret: fortsat behandling, indtil risikofaktorerne er elimineret.

Antitrombin

19 (95%)

Protein C

19 (95%)

Protein S

19 (95%)

Anti-cardiolipin antistof

18 (90%)

Protrombinmutation G20210A

16 (80%)

D-dimer

16 (80%)

Anti-β2-glykoprotein-1 antistof

14 (70%)

Koagulationsfaktor VIII

11 (55%)

Blodtype Andre (Homocystein: 1) Samlet antal svar

5 (25%) 1 (5%) 20

Varigheden af antikoagulationsbehandling efter VTE er omdiskuteret. Risikofaktorer for recidiv og muligheder for identifikation af patienter med høj hhv. lav risiko er nyligt gennemgået i en statusartikel i Ugeskrift for Læger (Comuth et al, in press]. Følgende retningslinjer kan anvendes: • IC-DVT uden risikofaktorer for recidiv: Ingen behandling. • IC-DVT med risikofaktorer for recidiv: 3 måneders behandling. Derefter revurdering af recidivrisiko.

• Proksimal DVT: Vurdering af recidivrisiko efter 3 måneder: • Lav risiko (reversible risikofaktorer er elimineret): Behandlingen seponeres.

– Irreversible lavrisikofaktorer: Fortsæt behandling i yderligere 3-6 måneder, hvis D-dimer målt >2 uger efter behandlingsophør er forhøjet, eller hvis der påvises >40% resttrombose. Herefter ny vurdering. • LE: Vurdering efter 3 måneder • Symptomer på udvikling af kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension (CTEPH): Hvis patienten fortsat er dyspnøisk foretages ekkokardiografi og lungeskintigrafi, og behandling fortsættes. Patienten henvises til undersøgelse for CTEPH. • Patienten er symptomfri: Vurdering af recidivrisiko som ved DVT. Livslang behandling er oftere indiceret ved LE end ved DVT, da recidivrisikoen er højere ved LE end ved DVT, og recidiv vil hyppigere være ny LE end DVT [25]. Tabel 10 viser, at mange som udgangspunkt vælger 6 måneder som forventet behandlingsvarighed, men valget vil som ovenfor nævnt typisk stå mellem 3 måneders behandling eller livslang behandling. Mens algoritmer til vurdering af den kliniske sandsynlighed for VTE anvendes ganske hyppigt, viser tabel 11, at de færreste anvender scoringssystemer til vurdering af recidivrisiko. Værdien af scoringssystemerne er da også begrænset, da man i studierne, som danner baggrund for udvikling af scoringssystemerne på forhånd ekskluderede patienter, som man vurderede havde høj risiko for recidiv, herunder patienter med påvist trombofili eller cancer [26–28]. Det primære formål med scoringssystemerne synes således at have været at udpege patienter med særlig lav recidivrisiko, hvor man trygt kunne seponere antikoagulationsbehandling.

SPØRGESKEMAUNDERSØGELSE | DSTHFORUM 3 | 2018

Tabel 10: FORVENTET VARIGHED AF BEHANDLING HOS PATIENTER UDEN KENDT TROMBOFILI, KRONISK INFLAMMATORISK SYGDOM ELLER MALIGN LIDELSE

INGEN BEHANDLING

1 måned

88%

12%

29%

59%

Spontan proksimal DVT

94%

Kirurgisk provokeret LE uden kardiel påvirkning

68%

32%

Kirurgisk provokeret LE med kardiel påvirkning

45%

55%

Spontan LE uden kardiel påvirkning

86%

10%

Spontan LE med kardiel påvirkning

67%

33%

Kirurgisk provokeret crus-DVT Kirurgisk provokeret proksimal DVT Spontan crus-DVT

1 mdr.

6 mdr.

12 mdr.

Samlet antal svar: 22 Tabel 11: VURDERING AF RECIDIVRISIKO Vienna prediction model for VTE Rodgers score: “MEN Continue and HER DOO2”

SVAR 1 (5%) 0

DASH score

5 (25%)

Andet scoringssystem: (D-dimer: 3)

3 (15%)

Intet scoringssystem (empirisk vurdering) Samlet antal svar

15 (75%) 24

Der findes talrige risikofaktorer for udvikling og recidiv af VTE, men betydningen af de enkelte faktorer kan være vanskelig at vurdere, bl.a. fordi faktorerne kan være til stede i mere eller mindre udtalt grad. Figur 2 viser, at mangel på naturlige antikoagulantia overvejende anses for højrisikofaktorer. Figuren viser også, at der er stor variation i vurderingen af de forskellige risikofaktorer. Enkelte anser BMI >40 kg/m2, heterozygot faktor V Leiden og heterozygot protrombinmutation G20210A for at være forbundet med høj risiko for recidiv, hvilket dog ikke er tilfældet. Den relative risiko for recidiv af VTE ved de heterozygote mutationer i protrombin og faktor V er kun 1,2-1,4 sammenlignet med patienter uden disse mutationer [29]. Det har hidtil været almindeligt, at patienter med VTE blev fulgt i afdelingernes AK-ambulatorium til dosering af VKA-behandling. Tabel 12 viser, at ambulant opfølgning stadigt sker i et vist omfang.

Fortsætter på side 28 ...

SPØRGESKEMAUNDERSØGELSE | DSTHFORUM 3 | 2018

Tabel 12: OPFØLGNING EFTER UDSKRIVELSE

Den stigende anvendelse af NOAK frem for VKA har ført til, at mange patienter kun ses af vagthavende læge, som efter billeddiagnostisk verifikation af diagnosen udstyrer patienten med en recept på et NOAK-præparat og overlader den videre opfølgning til egen læge. De praktiserende læger har imidlertid begrænset erfaring med og begrænsede muligheder for at vurdere patienternes risiko for recidiv og senfølger efter VTE. Der er stadig behov for ambulant opfølgning i hospitalsregi – ikke længere til hyppig blodprøvekontrol og dosering af VKA, men af hensyn til vurdering af patientens prognose og behandlingsbehov.

SVAR

Patienter med DVT ses til ambulant opfølgning/kontrol efter udskrivelse

3 (14%)

Patienter med DVT behandles og/eller følges i specialiseret klinik/ambulatorium

10 (48%)

Patienter med DVT udskrives til opfølg-ning/kontrol hos egen læge

5 (24%)

Patienter med LE ses til ambulant op-følgning/kontrol efter udskrivelse

10 (48%)

Patienter med LE med forhøjet pulmonaltryk ved udskrivelsen ses til ambulant ekkokardiografi

17 (81%)

De senere år er man i stigende grad blevet opmærksom på, at udvikling af VTE ikke alene kan have posttrombotiske somatiske følger, men også føre til psykiske problemer i form af posttraumatisk stress (PTSD) med anfald Patienter med LE følges i specialiseret 13 (62%) af panikangst [30,31]. En dansk undersøgelse har vist, at klinik/ambulatorium VTE hos unge kan få væsentlig betydning for deres soPatienter med LE udskrives til opfølgciale liv og mentale velbefindende [32]. Problemets alvor 2 (10%) anses Fig. 2 viser, at mangel på naturlige antikoagulantia overvejende for højrisikofaktorer. Figuren viser også, at der er ning/kontrol hos egen læge illustreres bl.a. af, at unge, der har haft VTE, har et signifistor variation i vurderingen af de forskellige risikofaktorer. Enkelte anser BMI >40 kg/m2, heterozygot faktor V Leiden og kant forbrug psykofarmaka heterozygot G20210A for at være forbundet med højhøjere risiko for recidiv, af hvilket dog ikke er end jævnaldrende Samlet antalprotrombinmutation svar 21 uden VTE [33]. tilfældet. Den relative risiko for recidiv af VTE ved de heterozygote mutationer i protrombin og faktor V er kun 1,2-1,4 sammenlignet med patienter uden disse mutationer [29].

FIGUR 2

VURDERING AF BETYDNINGEN AF RISIKOFAKTORER FOR RECIDIV

Vurdering af betydningen af risikofaktorer for recidiv Varicer Heterozygot faktor V Leiden BMI >40 kg/m2 Heterozygot protrombinmutation G20210A Kronisk inflammatorisk sygdom Koagulationsfaktor VIII >2 x øvre referenceværdi Anti-cardiolipin antistof >2 x øvre referenceværdi Anti-β2-glykoprotein-1 antistof >2 x øvre ref.værdi Forhøjet D-dimer >2 uger efter seponering Lupusantikoagulans Homozygot protrombinmutation G20210A Protein S-mangel Protein C-mangel Restvenetrombose med >40% partiel okklusion Antitrombinmangel Aktiv malign sygdom Homozygot faktor V Leiden 0 Lav risiko

Intermediær risiko

100 %

Høj risiko

Fig. 2. Det har hidtil været almindeligt, at patienter med VTE blev fulgt i afdelingernes AK-ambulatorium til dosering af VKAbehandling. Tabel 12 viser, at ambulant opfølgning stadigt sker i et vist omfang.

Opfølgning efter udskrivelse

Svar

Patienter med DVT ses til ambulant opfølgning/kontrol efter udskrivelse

3 (14%)

Patienter med DVT behandles og/eller følges i specialiseret klinik/ambulatorium

10 (48%)

Fortsætter på side 30 ...

IDELVION® (albutrepenonacoq alfa) pulver og solvens til injektions væske, opløsning. Teraputiske indikationer: Behandling og profy lakse af blødning hos patienter med hæmofili B (medfødt mangel på faktor IX). Kan bruges til alle aldersgrupper. Dosering*: Behandlingen skal superviseres af en læge med erfaring i behandling af hæmofili B. Monitorering af behandling: Under behandlingsforløbet anbefales rele vant bestemmelse af faktor IXniveauet som vejledning til bestemmelse af den dosis, der skal administreres, og af dosringshyppigheden ved gentagne infusioner. Dosering: Dosis og substitutionsbehandlingens varighed afhænger af, hvor alvorlig faktor IXmanglen er, af blødnings stedet og blødningsomfanget samt af patientens kliniske tilstand. Behandling efter behov: Antallet af faktor IXenheder, som administreres, udtrykkes i internationale enheder (IE), der er relateret til den aktuelle WHOstandard for faktor IXpræparater. Faktor IXaktivitet i plasma ud trykkes enten som en procentdel (i forhold til normalt humant plasma) eller i internationale enheder (i forhold til en international standard for faktor IX i plasma). En international enhed (IE) faktor IXaktivitet er ækvivalent med mængden af faktor IX i én ml normalt humant plasma. Beregning af den nødvendige dosis af faktor IX er baseret på det empi riske fund, at 1 international enhed (IE) faktor IX pr. kg legemsvægt forventes at øge niveauet af cirkulerende faktor IX med gennemsnitligt 1,3 IE/dl (1,3 % af normalværdien) hos patienter ≥ 12 år og med 1,0 IE/dl (1,0 % af normalværdien) hos patienter <12 år. Den nødvendige dosis bestemmes ved hjælp af følgende formel: Nødvendig dosis (IE) = legem svægt (kg) x ønsket faktor IXforøgelse (% af normalværdien eller IE/dl) x {den reciprokke værdi af observeret genfinding (IE/kg pr. IE/dl)}. Forventet faktor IXforøgelse (IE/dl eller % normalværdien) = dosis (IE) x genfinding (IE/dl pr. IE/kg)/legemsvægt (kg). Den dosis, der skal admini streres, og administrationshyppigheden skal altid indrettes efter den kliniske effekt i det enkelte tilfælde. Patienter <12 år: Ved en inkrementel genfinding på 1 IE/dl pr. 1 IE/kg beregnes dosis på følgende måde: Dosis (IE) = legemsvægt (kg)x ønsket faktor IXforøgelse (IE/dl) x 1 dl/kg. Patienter ≥ 12 år: Ved en inkrementel genfinding på 1,3 IE/dl pr. 1 IE/kg beregnes dosis på følgende måde: Dosis (IE) = legemsvægt (kg) x ønsket faktor IXforøgelse (IE/dl) x 0,77 dl/kg. Profylakse: Den sædvanlige dosis til langvarig profylakse mod blødning hos patienter med svær hæmofili B er 3550 IE/kg én gang om ugen. Visse patienter, som opnår god kontrol med behandling én gang om ugen, kan behandles med op til 75 IE/kg ved et interval på 10 eller 14 dage. Efter en blødningsepisode under profylakse bør patienterne bibeholde deres profylakseregime så nøje som muligt. IDELVION® bør administreres med mindst 24 timer mellem 2 doser eller længere, hvis det vurderes velegnet for patienten. Pædiatrisk popu lation: Til rutinemæssig profylakse er det anbefalede dosisregime til pædiatriske patienter 3550 IE/kg én gang om ugen. Administration*: Intravenøs anvendelse. Den rekonstituerede injektionsvæske skal injiceres langsomt intravenøst med en hastighed, der er behagelig for patienten, op til maksimalt 5 ml/min. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for det aktive stof (rekombinant fusionsprotein, hvor koagulationsfaktor IX er linket til albumin (rIXFP)) eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Allergisk reaktion over for hamsterprotein.Særlige advarsler og for sigtighedsregler vedrørende brugen*: Overfølsomhed: Der kan fore komme allergiske overfølsomhedsreaktioner med IDELVION®. Præparatet indeholder spor af hamsterproteiner. Patienterne skal informeres om omgående at afbryde behandlingen og kontakte lægen, hvis overfølsom hedssymptomer skulle forekomme. Patienterne skal informeres om de tidlige tegn på overfølsomhedsreaktioner såsom urticaria, generaliseret urticaria, trykken for brystet, hvæsende vejrtrækning, hypotension og anafylaksi. Det anbefales, at de første administrationer af faktor IX ud fra den behandlende læges vurdering foretages under lægeligt opsyn med mulighed for relevant håndtering af allergiske reaktioner. I tilfælde af shock skal standardbehandling af shock iværksættes. Inhibitorer: Efter gentagen behandling med humane koagulationsfaktor IXpræpa rater skal patienterne monitoreres for udvikling af neutraliserende anti stoffer (inhibitorer), der bør kvantificeres i Bethesdaenheder (BE) under anvendelse af relevante biologiske test. I litteraturen er der rapporter, som viser en forbindelse mellem forekomst af faktor IXinhibitor og allergiske reaktioner. Alle patienter, der oplever allergiske reaktioner, bør derfor undersøges for tilstedeværelsen af inhibitorer. Det skal be mærkes, at patienter med faktor IXinhibitorer kan have øget risiko for anafylaksi ved efterfølgende eksponering for faktor IX. Tromboemboli: Når IDELVION® administreres til patienter med leversygdom, til patienter postoperativt, til nyfødte og til patienter med risiko for trombotisk fænomen eller dissemineret intravaskulær koagulation (DIC) skal klinisk overvågning for tidlige tegn på trombose og konsumptiv koagulopati initieres under anvendelse af relevant biologisk testning. I hvert enkelt tilfælde skal fordelen ved behandling med IDELVION® vejes op imod risikoen for disse komplikationer. Pædiatrisk population: De anførte advarsler og forsigtighedsregler gælder for både voksne og børn. Kardiovaskulære hændelser: Hos patienter med kardiovaskulære risiko faktorer kan substitutionsbehandling med faktor IX øge den kardio vaskulære risiko. Kateterrelaterede komplikationer: Når det er nødvendigt at anlægge et centralt venekateter (CVK), skal risikoen for CVKrelaterede komplikationer inklusive lokale infektioner, bakteriæmi og trombose på kateterstedet tages i betragtning. Ældre patienter: Kliniske studier med IDELVION® har ikke inkluderet personer på 65 år og derover. Det vides ikke, om de reagerer anderledes end yngre personer. Natriumindhold: Dette lægemiddel indeholder op til 25,8 mg (1,3 mmol) natrium pr. dosis (ved legemsvægt 70 kg), hvis den maksimale dosis (15 ml = 6000 IE) anvendes. Der skal tages højde for dette hos patienter på natrium kontrolleret diæt. Registrering af brug: Det anbefales kraftigt at registrere navn og batchnummer for lægemidlet, hver gang IDELVION® administreres til en patient, så der opretholdes en kobling mellem patient og lægemiddelbatch. Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Der er ikke rapporteret interaktioner mellem humane koagulationsfaktor IXpræparater og andre lægemidler. Fertilitet, graviditet og amning: På grund af den sjældne forekomst af hæmofili B hos kvinder er der ingen tilgængelige data fra brug af faktor IX under graviditet og amning. Faktor IX bør derfor kun anvendes under graviditet og amning, hvis det er klart indiceret. Bivirkninger*: I fire åbne kliniske studier, der omfattede 107 forsøgsdeltagere med mindst en eksponering for IDELVION®, blev der indberettet 13 bivirkninger hos 7 forsøgsdeltagere. Almindelige (≥1/100 til <1/10): Reaktioner på injektionsstedet, hovedpine. Ikke almindelige (≥1/1.000 til <1/100): Svimmelhed, overfølsomhed, udslæt, eksem. Beskrivelse af udvalgte bivirkninger: Der er rapporteret om inhibitor mod faktor IX med lav titer hos én tidligere ubehandlet patient i det igangværende kliniske forsøg.Overdosering: Der er ikke rapporteret om symptomer i forbin delse med overdosering af IDELVION®. For oplysninger om holdbarhed, instruktion i brug mm. se fuldt produktresumé og læs indlægssedlen. Indehaver af markedsføringstilladelse: CSL Behring GmbH, Mar burg, Tyskland. Udlevering: BEGR.Tilskud: Ikke tilskud. Pakninger og priser: IDELVION® pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning fås i følgende pakningsstørrelser: IDELVION® 250 IE. IDELVION® 500 IE. IDELVION® 1000 IE. IDELVION® 2000 IE. Dagsaktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk.

TF012170509 MAR 2018

De med * markerede afsnit er omskrevet/forkortede i forhold til det af EMA godkendte produktresumé, dateret 12.2017. Fuldt produkt resumé kan vederlagsfrit rekvireres hos: CSL Behring AB, Box 712, SE182 17 Danderyd, Sverige. Telefon: +46 8 544 966 70.

SPØRGESKEMAUNDERSØGELSE | DSTHFORUM 2 | 2018

en faktor som giver frihed 1

1 injektion. Op til 14 dages beskyttelse hos udvalgte patienter.* 0 blødninger.# 1,2

IDELVION er indiceret til behandling og forebyggelse af blødning hos patienter med hæmofili B (medfødt faktor IX-mangel) i alle aldersgrupper.1 De almindeligste bivirkninger var reaktioner på injektionsstedet og hovedpine.1 Ingen patient udviklede antistoffer eller anafylaktiske reaktioner.2

Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Referencer: 1. IDELVION SPC 12.2017. 2. Santagostino E, et al. Blood 2016;127:17619. * Gælder personer over 12 år. # Årlig spontan median blødningsfrekvens (AsBR). Median Interquartile Range (IQR) = 7d: 0,0; 10d: 0,0; 14 d: 0,1,0 (Mediandosis for 14 d: 75 IE/kg).

(albutrepenonacoq alfa) Coagulation Factor IX (Recombinant), Albumin Fusion Protein

SPØRGESKEMAUNDERSØGELSE | DSTHFORUM 3 | 2018

Tabel 13 viser, at kun få afdelinger tilbyder henvisning til rehabilitering. Da DVT og LE i mange tilfælde fører til både psykiske og somatiske problemer, bør rehabilitering af VTE fremmes, så flere kan komme over det psykiske traume og komme i god fysisk form. Tabel 13: HENVISNING TIL REHABILITERING

NEJ

Tilbydes til patienter med DVT

16 (89%)

2 (14%)

Tilbydes til patienter med LE

14 (78%)

4 (22%)

Samlet antal svar

KONKLUSION Spørgeskemaundersøgelsen viser, at der på flere områder er væsentlige forskelle i håndtering af patienter med VTE, f.eks. diagnostik og behandling af IC-DVT, og også hvad angår vurdering af betydningen af de forskellige VTE-disponerende faktorer. Undersøgelsen viser desuden, at NOAK hurtigt er blevet den foretrukne behandling ved VTE. En spørgeskemaundersøgelse kan ikke vise, hvad der er korrekt eller forkert, idet flertallets holdning ikke nødvendigvis repræsenterer den bedste løsning. På nogle områder foreligger der nye studier, der kan betyde, at flertallet bør ændre praksis. På andre områder står vi stadig uden sikker viden om, hvad man bedst gør. I kommentarerne til undersøgelsesresultaterne har vi tilstræbt at give vejledning med henvisning til den nyeste litteratur. Spørgeskemaundersøgelsen har medvirket til at sætte fokus på VTE. Disse bestræbelser blev fortsat ved DSTH’s efterårsmøde 2017, hvor VTE var i fokus. Ved mødet blev der præsenteret et oplæg til et holdningspapir vedrørende VTE. Med det videre arbejde i DSTH-regi er målet at få skabt ensartede retningslinjer for diagnostik og behandling af VTE i Danmark.

Referencer 1. Walsh PN, Stengle JM, Sherry S. The urokinase-pulmonary embolism trial. Circulation 1969;39:153–6. 2. Goldhaber SZ. Echocardiography in the management of pulmonary embolism. Ann Intern Med 2002;136:691–700. 3. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, m.fl. Antithrombotic Therapy for VTE Disease. Chest 2016;149:315–52. 4. Gul EE, Can I, Kayrak M, m.fl. Thrombolysis in patients with pulmonary embolism and elevated heart-type fatty acid-binding protein levels. J Thromb Thrombolysis 2014;37:483–9. 5. Riera-Mestre A, Becattini C, Giustozzi M, m.fl. Thrombolysis in hemodynamically stable patients with acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Thromb Res 2014;134:1265–71. 6. Tapson VF, Friedman O. Systemic Thrombolysis for Pulmonary Embolism: Who and How. Tech Vasc Interv Radiol 2017;20:162–74. 7. Simpson D, Siddiqui MAA, Scott LJ, m.fl. Reteplase: a review of its use in the management of thrombotic occlusive disorders. Am J Cardiovasc Drugs Drugs Devices Interv 2006;6:265–85. 8. Rapold HJ, de Bono D, Arnold AE, m.fl. Plasma fibrinopeptide A levels in patients with acute myocardial infarction treated with alteplase. Correlation with concomitant heparin, coronary artery patency, and recurrent ischemia. The European Cooperative Study Group. Circulation 1992;85:928–34. 9. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2014;35:3033–73. 10. Bækgaard N, Broholm R, Just S, m.fl. Long-Term Results using Catheter-directed Thrombolysis in 103 Lower Limbs with Acute Iliofemoral Venous Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:112–7. 11. Kakkos SK, Kirkilesis GI, Tsolakis IA. Editor’s Choice - Efficacy and Safety of the New Oral Anticoagulants Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, and Edoxaban in the Treatment and Secondary Prevention of Venous Thromboembolism: A Systematic Review and Meta-analysis of Phase III Trials. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014;48:565–75. 12. Haastrup S, Hellfritzsch M, Rasmussen L, m.fl. Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants 2008-2016: A Danish Nationwide Cohort Study. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2018:Oct;123(4):452-463. 13. Brandjes DP, Büller HR, Heijboer H, m.fl. Randomised trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal-vein thrombosis. Lancet Lond Engl 1997;349:759–62. 14. Kallestrup L, Søgaard T, Schjødt I, m.fl. [Use of elastic compression stockings]. Ugeskr Laeger 2014;176:1474–7. 15. Prandoni P, Lensing AWA, Prins MH, m.fl. Below-knee elastic compression stockings to prevent the post-thrombotic syndrome: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004;141:249–56. 16. Kahn SR, Shapiro S, Wells PS, m.fl. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo-controlled trial. The Lancet 2014;383:880–8. 17. Prandoni P, Kahn SR. Post-thrombotic syndrome: prevalence, prognostication and need for progress. Br J Haematol 2009;145:286–95. 18. Palla A, Rossi G, Falaschi F, m.fl. Is Incidentally Detected Pulmonary Embolism in Cancer Patients Less Severe? A Case-Control Study. Cancer Invest 2012;30:131–4. 19. Holt MI, Knudsen ST, Andersen BS, m.fl. Udredning for uerkendt cancer hos patienter med idiopatisk venøs trombose. Ugeskr Laeger 2015;177. 20. Van Doormaal FF, Terpstra W, Van Der Griend R, m.fl. Is extensive screening for cancer in idiopathic venous thromboembolism warranted?: Screening for cancer in idiopathic VTE. J Thromb Haemost 2011;9:79–84. 21. Baron JA, Gridley G, Weiderpass E, m.fl. Venous thromboembolism and cancer. Lancet 1998;351:1077–80. 22. Streiff MB, Agnelli G, Connors JM, m.fl. Guidance for the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. J Thromb Thrombolysis 2016;41:32–67. 23. Baglin T, Gray E, Greaves M, m.fl. Clinical guidelines for testing for heritable thrombophilia. Br J Haematol 2010;149:209–20. 24. Dentali F, Sironi A, Ageno W, m.fl. Non-O Blood Type Is the Commonest Genetic Risk Factor for VTE: Results from a Meta-Analysis of the Literature. Semin Thromb Hemost 2012;38:535–48. 25. Eichinger S, Weltermann A, Minar E, m.fl. Symptomatic pulmonary embolism and the risk of recurrent venous thromboembolism. Arch Intern Med 2004;164:92–6. 26. Eichinger S, Heinze G, Jandeck LM, m.fl. Risk Assessment of Recurrence in Patients With Unprovoked Deep Vein Thrombosis or Pulmonary Embolism: The Vienna Prediction Model. Circulation 2010;121:1630–6. 27. Rodger MA, Kahn SR, Wells PS, m.fl. Identifying unprovoked thromboembolism patients at low risk for recurrence who can discontinue anticoagulant therapy. CMAJ Can Med Assoc J J Assoc Medicale Can 2008;179:417–26. 28. Tosetto A, Iorio A, Marcucci M, m.fl. Predicting disease recurrence in patients with previous unprovoked venous thromboembolism: a proposed prediction score (DASH): Clinical prediction of VTE recurrence. J Thromb Haemost 2012;10:1019–25. 29. Marchiori A, Mosena L, Prins MH, m.fl. The risk of recurrent venous thromboembolism among heterozygous carriers of factor V Leiden or prothrombin G20210A mutation. A systematic review of prospective studies. Haematologica 2007;92:1107–14. 30. Hunter R, Lewis S, Noble S, m.fl. “Post-thrombotic panic syndrome”: A thematic analysis of the experience of venous thromboembolism. Br J Health Psychol 2017;22:8–25. 31. Noble S, Lewis R, Whithers J, m.fl. Long-term psychological consequences of symptomatic pulmonary embolism: a qualitative study. BMJ Open 2014;4:e004561. 32. Højen AA, Dreyer PS, Lane DA, m.fl. Adolescents’ and Young Adults’ Lived Experiences Following Venous Thromboembolism: “It will always lie in wait”. Nurs Res 2016;65:455–64. 33. Højen AA, Gorst-Rasmussen A, Lip GYH, m.fl. Use of psychotropic drugs following venous thromboembolism in youth. A nationwide cohort study. Thromb Res 2015;135:643–7.

Føl dig sikker med Standardiseret plasma til transfusion

din beslutning

Standardiseret, virusinaktiveret plasma til transfusion, holdbar i 4 år ved ≤ -18 °C1 Mere end 27 års klinisk erfaring2, registreret i 48 lande3 Nu tilgængelig i Danmark octaplasLG (standardiseret plasma til transfusion) Forkortet produktresumé OctaplasLG indeholder 45-70 mg/ml infusionsvaeske, oplosning og leveres som en ABO-blodtypespecifik infusionsvæske, opløsning. Indikationer: Kompleks mangel på koagulationsfaktorer, såsom koagulopati, som skyldes alvorlig leverinsufficiens eller massiv transfusion. Substitutionsbehandling ved koagulationsfaktormangel, når et specifikt koagulationsfaktorkoncentrat (f.eks. faktor V eller faktor XI) ikke er tilgængeligt, eller i akutte situationer, hvor en præcis laboratoriediagnose ikke er mulig. Hurtig ophævning af virkningen af orale antikoagulantia (af coumarin- eller indanedion-typen), når et protrombinkomplekskoncentrat ikke er tilgængeligt til brug, eller administration af K-vitamin er utilstrækkelig på grund af nedsat leverfunktion eller i akutte situationer. Potentielt farlige blødninger under fibrinolytisk behandling, f.eks. ved anvendelse af vævsplasminogenaktivatorer hos patienter, som ikke responderer på konventionelle foranstaltninger. Terapeutiske plasmafereseprocedurer, herunder dem ved trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP). Dosering*: Afhænger af den kliniske situation og den underliggende sygdom. Initialdosis: 12-15 ml OctaplasLG/kg legemsvægt. Responset skal overvåges både klinisk og ved måling af f.eks. aktiveret partiel tromboplastintid (aPTT), protrombintid (PT) og/eller specifikke analyser af koagulationsfaktor. Dosering ved koagulationsfaktormangel: Passende hæmostatisk virkning ved mindre og moderate blødninger eller operation hos patienter med koagulationsfaktormangel kan opnås efter en infusion af 5-20 ml OctaplasLG/kg legemsvægt. I tilfælde af svær blødning eller større operation bør der søges professionel vejledning fra en hæmatolog. Dosering ved TTP og blødninger under intensiv plasmaferese: Hvis behandlingen omfatter plasmaferese, skal der søges professionel vejledning hos en hæmatolog. Hos TTP-patienter skal hele plasmavolumenet, der udskiftes, erstattes med OctaplasLG. Administration: Skal baseres på ABO-blodtypespecificitet. I nødstilfælde kan OctaplasLG, blodtype AB anses for universel plasma, da det kan administreres til alle patienter, uanset blodtype. OctaplasLG skal administreres efter optøning. Der skal anvendes aseptisk teknik under hele infusionen. På grund af risikoen for citrattoksicitet må infusionshastigheden ikke overstige 0,020 0,025 mmol citrat/kg kropsmasse/minut - svarende til <1 ml OctaplasLG/kg kropsmasse/minut. Toksiske virkninger af citrat kan minimeres ved at give calciumgluconat intravenøst i en anden vene. Patienter bør observeres i mindst 20 minutter efter administrationen. I tilfælde af en anafylaktisk reaktion eller shock skal infusionen standses øjeblikkeligt og en behandling efter retningslinjerne for behandling af shock indledes. Pædiatrisk population: Sikkerhed og virkning hos børn er ikke klarlagt. Data om brugen hos for tidligt fødte spædbørn er meget begrænset, og bør derfor kun gives til disse individer, hvis de sandsynlige fordele klart opvejer de potentielle risici. Kontraindikationer: IgA-mangel med dokumenterede antistoffer over for IgA. Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Alvorlig mangel på protein S. Særlige advarsler*: Må ikke anvendes: Som volumenekspander. Ved blødning forårsaget af koagulationsfaktormangel, hvor et specifikt faktorkoncentrat er tilgængeligt til brug. Til at korrigere hyperfibrinolysen ved levertransplantation eller andre forhold med komplekse forstyrrelser af hæmostasen (se produktresuméet). Forsigtighed udvises: Ved IgA-mangel, ved plasmaproteinallergi, ved tidligere reaktioner på frisk-frosset plasma (FFP) eller OctaplasLG, ved manifest eller latent kardiel dekompensation og ved pulmonært ødem. Forsigtighed udvises hos patienter med risiko for trombotiske komplikationer. Ved intensive plasmafereseprocedurer bør OctaplasLG kun bruges til at korrigere koagulationsafvigelser, når der optræder unormal blødning. Standardforholdsregler til at forebygge infektioner, som skyldes brugen af lægemidler fremstillet af humant blod eller plasma, omfatter udvælgelse af donorer, screening af de enkelte bloddonationer og plasmapools for specifikke infektionsmarkører og ved at inkludere effektive fremstillingstrin for at inaktivere/fjerne vira og prioner. På trods af dette kan muligheden for at der overføres smitsomme stoffer ikke udelukkes totalt, når der anvendes et medicinsk produkt udvundet af menneskeblod eller plasma. Dette gælder også for ukendte eller nyopdagede vira samt andre patogener. En parvovirus B19-infektion kan være alvorlig for gravide kvinder (infektion hos fostret) og for individer med immundefekt eller forhøjet erytropoiese (f.eks. hæmolytisk anæmi). HEV kan også forårsage alvorlige skader hos seronegative gravide kvinder (se produktresumeet). Produktnavn og batchnummer bør altid registreres for at sikre, at forbindelsen mellem patienten og produktets batchnummer kan spores. Interaktioner*: OctaplasLG kan blandes med røde blodlegemer og trombocytter, hvis ABO-forligeligheden for begge præparater overholdes. Det må ikke blandes med andre lægemidler, da der kan opstå inaktivering og udfældning. For at undgå risikoen for dannelse af blodpropper må opløsninger med calcium ikke administreres via den samme intravenøse slange som OctaplasLG. Graviditet og amning*: Må kun gives til en gravide eller ammende kvinder, hvis behandlingsalternativer vurderes uegnede. Angående potentiel risiko for overførsel af Parvovirus B19 og HEV (se afsnittet ”Særlige advarsler”). Bivirkninger*: Almindelige (>1/100 til <1/10): Kvalme, kløende udslæt, kulderystelser, pyreksi. Ikke almindelige (≥1/1.000 til <1/100): Hypotension. bronkospasme, åndedrætssygdomme, opkastning, nældefeber, lokaliseret ødem. Sjældne (≥1/10.000 til <1/1000): Anafylaktisk reaktion, anafylaktoid reaktion, hypersensitivitet, citrattoksicitet, agitation, transfusionsrelateret overbelastning af kredsløbet, takykardi, hedeture, hæmoragisk diatese, dyspnø, erytematøst udslæt, hyperhidrose, brystsmerter, antistoftest-positiv. Meget sjældne (<1/10.000): Hæmolytisk anæmi, anafylaktisk shock, alkalose, arrytmi, hjertestop, tromboemboli, hypertension, kredsløbskollaps, akut pulmonært ødem, pulmonært ødem, reaktion på injektionsstedet, hæmolytisk transfusionsreaktion. Overdosering*: Høje doser eller infusionshastigheder kan inducere hypervolæmi, lungeødem og/eller hjertesvigt. Høje infusionshastigheder kan forårsage kardiovaskulære virkninger som følge af citrattoksicitet (fald i ioniseret calcium), især hos patienter med nedsat leverfunktionslidelser. Virkninger på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Ikke mærkning. Efter ambulant infusion skal patienten hvile i en time. OctaplasLG påvirker ikke eller kun i ubetydelig grad evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner. Pakninger: 200 ml (pakket efter blodtyper) Pris: For dagsaktuel medicinpris se: www.medicinpriser.dk. Udlevering: A. Tilskudsstatus: Ikke tillskudsberettiget. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Octapharma AB, Lars Forssells gata 23, 112 75 Stockholm, Sverige. De med * markerede afsnit er omskrevet eller forkortet i forhold til produktresumé dateret 29.09.2016. Et fuldstændigt produktresumé kan rekvireres hos Octapharma Nordic AB. Kundesupport: fraga@octapharma.se eller tel +46 20 31 10 20, eller ses på www.produktresume.dk. ®

Referencer: 1. OctaplasLG® Produktresumé, revideret 29-09-2016. www.produktresume.dk 2. Paul Ehrlich Institut (PEI) http://www.pei.de/SharedDocs/arzneimittel/am-aus-blut/ plasmen-alle/9554-00-00.html?nn=3255736 3. Octapharma regulatory Database

NORDCOAG

DENMARK 2019

12-14 SEPTEMBER

IN BILLUND

DSTH WELCOMES YOU TO THE 52ND NORDIC COAGULATION MEETING IN DENMARK

WWW.NORDCOAG.DK

SAVE THE DATE THE 52ND NORDIC COAGULATION MEETING 12-14 SEPTEMBER 2019 IN LEGOLAND® HOTEL & CONFERENCE, BILLUND, DENMARK

ARRANGED BY THE DANISH SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS | WWW.DSTH.DK

Forkortede produktresuméer for Innohep ® 10.000 anti-Xa IE/ml (2.500, 3.500, 4.500 anti-Xa IE) og 20.000 anti-Xa IE/ml (8.000, 10.000, 12.000, 14.000, 16.000, 18.000 anti-Xa IE), injektionsvæske, opløsning og injektionsvæske, opløsning i fyldt injektionssprøjte. Innohep® (tinzaparinnatrium): Injektionsvæske, opløsning og injektionsvæske, opløsning i fyldt injektionssprøjte. Indikationer: 10.000 anti-Xa IE/ml (2.500, 3.500, 4.500 anti-Xa IE): Forebyggelse af venøs tromboembolisme hos voksne kirurgiske patienter, herunder ortopædisk, generel eller onkologisk kirurgi. Forebyggelse af venøs tromboembolisme hos voksne ikkekirurgiske patienter, som er immobiliseret på grund af akut sygdom, herun der akut hjertesygdom, akut lungesygdom, svære infektioner, aktiv cancer, eller forværring af reumatoide syg domme. Forebyggelse af koagulation under ekstrakorporal cirkulation ved hæmodialyse og hæmofiltration hos voksne. 20.000 anti-Xa IE/ml (8.000, 10.000, 12.000, 14.000, 16.000, 18.000 anti -Xa IE): Behandling af venøs trombose og tromboembolisk sygdom inkl. dyb venøs trombose og lungeemboli hos voksne. Langtidsbehand ling af venøs tromboembolisme og forebyggelse af tilbagefald hos vok sne patienter med aktiv cancer. For visse patienter med lungeemboli (f.eks. dem med svær hæmodynamisk ustabilitet) kan alternativ behandling, såsom operation eller trombolyse, være indiceret. Dosering*: 10.000 anti-Xa IE/ml: Tromboseprofylakse hos voksne: Kirurgiske patienter med moderat risiko for tromboembolisme: 3.500 antiXa IE gives s.c. 2 timer før operatio nen og derefter én gang dagligt, så længe patienten vurderes at være i risiko for VTE. Kirurgiske patienter med høj risiko for tromboembolisme: 4.500 antiXa IE gives s.c. 12 timer før operationen og derefter én gang dagligt, så længe patienten vurderes at være i risiko for VTE. Ikke-kirurgiske patienter som er immobiliseret på grund af akut sygdom: 3.500 antiXa IE gives s.c. én gang dagligt til patienter med moderat risiko for VTE, eller 4.500 an tiXa IE gives s.c. én gang dagligt til patienter med høj risiko for VTE. Neuroaksial anæstesi: Forsigtighed anbefa les og minimum 12 timer skal gå, mellem den forebyggende dosis og nål eller kateter anlægges. Bør ikke genop tages før 46 timer efter spinal anæstesi eller efter kateteret er fjernet. Hæmodialyse og hæmofiltration hos voksne: Under 4 timers varighed: Bolusinjektion 2.0002.500 antiXa IE ved start. Over 4 timers varighed: Bolu sinjektion 2.500 antiXa IE ved start efterfulgt af 750 antiXA IE/time. Dosistilpasning: Bolus kan øges eller mind skes trinvis med 500 antiXa IE indtil der opnås tilfredsstillende reaktion. Kontrol af dosis: Plasma niveauet bør ligge omkring 0,5 antiXa IE/ml én time efter indgift. 20.000 anti-Xa IE/ml: Voksne: 175 antiXa IE/kg legems vægt s.c. 1 gang daglig i mindst 6 dage og indtil tilstrækkelig peroral antikoagulation er igangsat. Langtidsbehandling hos voksne med aktiv cancer: 175 antiXa IE/kg givet s.c. én gang daglig. Den anbefalede behandlings varighed er 6 måneder. Neuraksial anæstesi: 175 antiXa IE/kg er kontraindiceret i patienter og bør afbrydes 24 timer før proceduren udføres. Bør ikke genoptages før 46 timer efter spinal anæstesi eller efter kateteret er fjer net. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et eller flere af hjælpestofferne. Aktuel eller tidligere immunmedieret heparininduceret trombocytopeni (HIT) (type II). Aktiv kraftig blødning eller tilstande som kan disponere for større blødning. Septisk endocarditis. Behandlingsdoser af Innohep ® (175 IE/kg) er kon traindiceret hos patienter, der får neuroaksial anæstesi. Flerdosis formuleringen i hætteglas indeholder 10 mg/ ml af konserveringsmidlet benzylalkohol. Disse formuleringer må ikke gives til præmature spædbørn og nyfødte pga. risikoen for Gasping syndrom. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Neuroaksial anæstesi: Forsigtighed tilrådes. Blødning: Forsigtighed tilrådes. Kombination med lægemidler, der påvirker trombocytfunktionen eller koagulationssystemet bør undgås eller nøje overvåges. Intramuskulære injektioner: Må ikke administreres intramuskulært på grund af risikoen for hæmatom. HIT: Trombocyttal måles før behand

lingsstart og derefter regelmæssigt. Seponeres ved immunmedieret HIT (type II). Hyperkaliæmi: Kalium niveauet måles før behandlingsstart og derefter regelmæssigt hos patienter i risikogruppen for hyperkaliæmi. Kunstige hjerteklapper: Anbefales ikke. Nedsat nyrefunktion: Anvendelse hos patienter med et kreatininclearance niveau <30 ml/minut anbefales ikke. Ældre: Forsigtighed bør udvises. Hjælpestoffer: Innohep i hætteglas indeholder konserveringsmidlet benzylalkohol der kan forårsage anafylaktioid reaktion hos spædbørn og børn op til 3 år. 20.000 anti-Xa IE/ml: Indeholder natriummetabisulfit som i sjældne tilfælde kan medføre alvorlige overfølsom hedsreaktioner eller bronkospasme. Skal anvendes med forsigtighed til astmapatienter. Interaktioner*: Den an tikoagulerende virkning kan forstærkes af andre lægemidler, såsom de der inhiberer trombocytfunktionen, trombolytika, vitamin Kantagonister, aktiveret protein C, direkte faktor Xa og IIainhibitorer. Bør undgås eller nøje overvåges. Graviditet og amning*: Graviditet: Kræver specialistinddragelse. Passerer ikke placenta. Kan anvendes i alle trimestre af graviditeten, hvis det er klinisk nødvendigt. Man bør altid vente med epdidural anæ stesi til gravide mindst 24 timer efter sidste administration. Profylaktiske doser kan anvendes, så længe der går mindst 12 timer fra sidste indgift af Innohep til indsættelsen af nål eller kateter. Anbefales ikke til gravide med kunstige hjerteklapper. Innohep i fyldt injektionssprøjte (uden benzylalkohol) skal anvendes under graviditet, da benzylalkohol passerer placenta. Amning: Det er ukendt om Innohep udskilles i human mælk. Det skal besluttes om amning skal ophøre eller om behandlingen seponeres, idet der tages højde for fordelene ved amning for bar net i forhold til de terapeutiske fordele for moderen. Bivirkninger*: Almindelig: Anæmi (inkl. nedsat hæmoglo bin), blødning, hæmatom, reaktion på injektionsstedet (inkl. hæmatom på injektionsstedet, blødning, smerter, kløe, knuder, erytem). Ikke almindelig: Trombocytopeni (type I, inkl. fald i trombocyttal), overfølsomhed, blå mærker, purpura, forhøjede leverenzymer (inkl. forhøjede transaminaser, ALT, AST og GGT), dermatitis (inkl. al lergisk dermatitis og bulløse), udslæt, kløe. Sjælden: HIT (type II), trombocytose, anafylaktisk reaktion, hyperka liæmi, toksisk hududslæt (herunder StevensJohnson syndrom), hudnekroser, angioødem, urticaria, osteoporo se (i forbindelse med langvarig behandling), priapisme. Overdosering*: Blødning er den almindeligste komplika tion ved overdosis. Mindre blødninger kan behandles konservativt efter afbrudt behandling. Alvorlig blødning kan kræve administration af antidoten protaminsulfat. Patienter skal overvåges nøje. Indholdsstoffer*:Innohep 10.000 antiXa IE/ml injektionsvæske, opløsning: Natriumacetat, natriumhydroxid, vand til injektionsvæsker, benzylalkohol. Innohep 2.500, 3.500 og 4.500 antiXa IE, injektionsvæske, opløsning i fyldt injektionssprøjte: Natriumacetat, natriumhydroxid, vand til injektionsvæsker. Innohep 20.000 antiXa IE/ml injektionsvæske, op løsning: Benzylalkohol, natriummetabisulfit (E223), natriumhydroxid, vand til injektionsvæsker. Innohep 8.000, 10.000, 12.000, 14.000, 16.000 og 18.000 anti Xa IE, injektionsvæske, opløsning i fyldt injektionssprøjte: Natri ummetabisulfit (E223), natriumhydroxid, vand til injektionsvæsker. Indehaver af markedsføringstilladelsen: LEO Pharma A/S, Industriparken 55, 2750 Ballerup. Pakninger og priser*: Innohep 10.000 og 20.000 antiXa IE/ml injektionsvæske, opløsning: 10 htgl. x 2 ml. Innohep 2.500, 3.500 og 4.500 antiXa IE, injektionsvæske, op løsning i fyldt injektionssprøjte: i 10 styks pakninger. Innohep, injektionsvæske, opløsning i fyldt injektionssprøj te 8.000, 10.000, 12.000, 14.000, 16.000 og 18.000 antiXa IE: i 6 styks pakninger. De dagsaktuelle priser kan ses på www.medicinpriser.dk. Generelt tilskudsberettiget. Udl.: B De fuldstændige produktresuméer (9. februar 2017 og 4. maj 2017) kan vederlagsfrit rekvireres fra LEO Pharma. *Omskrevet og forkortet i forhold til de af Lægemiddelstyrelsens godkendte produktresuméer. MAT11186

Vil en tyndere nål være attraktiv for patienterne?

Ny tyndere nål på Innohep® (Tinzaparin) behandlingssprøjter! 29G

Den nye nål har en tyndere ydervæg, mens den indre diameter er uændret. Det gør at injektionshastigheden er den samme som tidligere.

Ydre diameter

Indre diameter

27G

LEO Pharma A/S Box 404 SE-201 24 Malmö

Tel.: 70 22 49 11 Fax: 70 22 49 15 info.dk@leo-pharma.com www.leo-pharma.dk

Bestyrelsen

Kalender

Formand, Mads Nybo Overlæge, Ph.d. Afd. for Klinisk Biokemi og Farmakologi Odense Universitetshospital E-mail: mads.nybo@rsyd.dk Speciale: Klinisk Biokemi

TIDSPUNKT

BEGIVENHED

4.-6. oktober 2018 Barcelona

Eurothrombosis 2018 Læs mere på www.eurothrombosis2018.com

Næstformand, Eva Funding Overlæge Hæmatologisk Klinik Rigshospitalet Email: eva.funding@regionh.dk Speciale: Hæmatologi

7.-8. december 2018 Brædstrup

DSTH Jubilæumssymposium Læs mere på www.dsth.dk

12.-14. september 2019 Billund

NordCoag 2019 Læs mere på www.nordcoag.dk

Sekretær, Thomas Kümler Overlæge, Ph.d. Kardiologisk afd. S Herlev-Gentofte Hospital E-mail: tkumler@dadlnet.dk Speciale: Kardiologi

IG HOLD D ET PÅ R E T A D OP STH.DK WWW.D

Kasserer, Kasper Gymoese Berthelsen Afdelingslæge Anæstesi og Intensiv Aalborg Universitetshospital E-mail: kasper.berthelsen@rn.dk Speciale: Anæstesi Øvrige medlemmer: Mariann Tang Overlæge, Ph.d. Hjerte-, Lunge-, Karkirurgi Aarhus Universitetshospital, Skejby E-mail: mariann.tang@ki.au.dk Speciale: Thoraxkirurgi Søren Due Andersen Afdelingslæge, Ph.d. Neurologisk Afdeling Aalborg Universitetshospital E-mail: s.due@rn.dk Speciale: Neurologi Maja Hellfritzsch Poulsen 1. reservelæge, Ph.d.-studerende Klinisk Biokemi og Farmakologi Odense Universitetshospital E-mail: mmhellfritzsch@health.sdu.dk Speciale: Klinisk farmakologi Suppleanter: Annette Dam Fialla Overlæge, Ph.d. Medicinsk Gastroenterologi Odense Universitetshospital E-mail: annette.fialla@rsyd.dk Speciale: Gastroenterologi og hepatologi

Udvalg/ kontaktpersoner Formand

Mads Nybo Mail: mads.nybo@rsyd.dk

Sekretær

Thomas Kümler Mail: tkumler@dadlnet.dk

Rune Larsen, Overlæge Klinisk Immunologisk Afdeling Næstved Sygehus Email: runla@regionsjaelland.dk Speciale: Klinisk immunologi

Kasserer

Anita Sylvest Andersen Overlæge, Ph.d. Gynækologisk Afdeling Herlev hospital Email: anita.sylvest.andersen@regionh.dk Speciale: Obstetrik

Søren Due Andersen Mail: s.due@rn.dk

Kasper Gymoese Berthelsen Mail: kasper.berthelsen@rn.dk

PR/Sponsorudvalg

Kurser

Eva Funding Mail: eva.funding@regionh.dk

Hjemmeside og nyhedsmails Mariann Tang Mail: mariann.tang@ki.au.dk

DSTHForum redaktionsudvalg Ole Halfdan Larsen (redaktør) Mail: ole.halfdan.larsen@clin.au.dk Mads Nybo Mail: mads.nybo@rsyd.dk Erik Grove Mail: erikgrove@hotmail.com Maja Hellfritzsch Poulsen Mail: mmhellfritzsch@health.sdu.dk Dorte Damgaard Mail: dortdamg@rm.dk

STEEN HUSTEDS

MINDELEGAT I Steen Husteds navn uddeler Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase (DSTH) årligt 1 rejselegat på op til 15.000 kr. Rejselegatet uddeles til et DSTH-medlem, der søger økonomisk støtte til en kongresrejse eller et forskningsrelateret besøg på en institution i Danmark eller udlandet. Formålet skal være at præsentere nye forskningsresultater eller få specifikke færdigheder inden for et defineret (fagområde-relateret) udviklings- eller forskningsområde. Ansøgninger til legatet vurderes af DSTH-bestyrelsen. Rejselegatet uddeles ved DSTHs årlige forårsmøde og udbetales ved fremsendelse af relevante bilag indenfor 12 måneder efter uddelingen. Første uddeling sker dog på Jubilæumsmødet 2018. Modtageren af legatet vil få besked på forhånd og vil blive bedt om at holde en kort præsentation på mødet og/eller i DSTH Forum relateret til det forskningsmæssige og/eller udviklingsmæssige indhold af ansøgningen.

KRAV TIL ANSØGNING 1.

Legatet kan søges af medlemmer af Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase.

Der kan søges om støtte til transport (dog ikke taxa el. kørsel i egen bil), deltagergebyr til konference samt hotel/bolig i forbindelse med rejsen. Der gives ikke støtte til løn, diæter eller forskningsudstyr.

Der indsendes en skriftlig motiveret ansøgning på max 1 A4 side + et budget. Derudover vedlægges et CV på max 2 sider inkl. eventuelle publikationer.

Hvis der søges til præsentation af abstract, skal dette samt dokumentation for indsendelse samt evt. accept af abstract vedlægges som bilag. Såfremt abstractet bliver accepteret efter fristen for ansøgning, bedes dokumentation for accept fremsendt.

Hvis der ansøges om støtte til et studiebesøg, skal formålet med dette besøg beskrives. Studiebesøget skal være godkendt af vejlederen/lederen på ansøgerens nuværende ansættelsessted. Dokumenteret aftale (helst i form af letter of invitation) fra den modtagende institution skal vedlægges.

Såfremt den samlede udgift forbundet med deltagelse i kongres/studiebesøg overstiger legatets størrelse, skal det dokumenteres, at den resterende finansiering er sikret.

Ansøgningsfrist for uddeling ved Jubilæumsmødet 2018 er 26. oktober 2018 Ansøgningen sendes pr. mail til DSTHs sekretær Thomas Kümler på mail: tkumler@dadlnet.dk 35

NYT

Xarelto® startpakning – gør det lettere for både dig og dine patienter Forenklet overgang fra akut til forebyggende behandling

Xarelto startpakning til de første 28 dage

Dag • DAG 28

Dag • DAG 27 Dag • DAG 26

20 en gång dagligen vid samma tid varje dag

15 mg

Hver pakke med 49 filmovertrukne tabletter indeholder: / Hver pakning med 49 filmdrasjerte table 42 filmovertrukne tabletter hver med 15 mg rivaroxaban / 42 filmdrasjerte tabletter med 15 mg ri 7 filmovertrukne tabletter hver med 20 mg rivaroxaban / 7 filmdrasjerte tabletter med 20 mg rivar

Dag / DAG

Dosisændring / Doseendring / Doseringsbyte

to gange dagligt

Dag / DAG

UGE • UKE • VECKA 2

15 m 20 m

15 mg

Dag / DAG

UGE • UKE • VECKA 3

filmovertrukne tabletter / filmdrasjert filmdragerade tabletter rivaroxaban / rivaroksaban

to ganger daglig

Fra dag 2

Dag 1 til 21: / Dag 1 till 21:

Oral anvendelse. / Til oral bruk. / Ska sväljas.

två gånger dagligen

VECKA 2

UGE

•

UKE

•

VECKA 3

UGE • UKE • VECKA 1

Dag / DAG

Dosisændring / Doseendring / Doseringsbyte

Behandlingsstart / Innledende behandling

20 mg

én gang dagligt tages på samme tidspunkt hver dag

to gange dagligt

én gang dagligt

två gånger dagligen

Startdato / Start dato / Startdatum

én gang daglig tas til samme tid hver dag en gång dagligen vid samma tid varje dag

UGE

•

UKE

•

VECKA 4

Dag • DAG 22 Dag • DAG 23 Dag • DAG 24 Dag • DAG 25 Dag • DAG 26 Dag • DAG 27 Dag • DAG 28

86071827

Dato for dosisændring / Dato for doseendring / Datum för doseringsbyte

UGE • UKE • VECKA 4

20 mg

•

Dag • DAG 22

én gang dagligt tages på samme tidspunkt hver dag

UKE

Dag / DAG

Dag • DAG 23

•

Dag • DAG 24

UGE

én gang daglig tas til samme tid hver dag

VECKA 1

Dag • DAG 25

20 mg

én tablet to gange dagligt (én 15 mg tablet morgen og én tablet aften) sammen med mad. 1 tablett to ganger daglig (én 15 mg tablett om morgenen og én om kvelden) sammen med mat. 1 tablett två gånger dagligen (en 15 mg tablett på morgonen och en på kvällen) tillsammans med mat.

15 mg

5 •

to ganger daglig

Indeholder lactose. Yderligere oplysninger kan findes i indlægssedlen. Receptpligtigt lægemiddel Læs indlægssedlen inden brug. Opbevares utilgængeligt for børn.

UKE

Dag / DAG

Xarelto 20 mg

Fra uge 4 og frem Tages sammen med mad.

•

Fortsat behandling

Konsultér din læge for at sikre fortsat behandling.

UGE

to gange dagligt

15 mg

Xarelto 15 mg

Bayer AG, 51368 Leverkusen, Tyskland

15 mg

Fra dag 22: Én 20 mg-tablet én gang dagligt (på samme tidspunkt hver dag).

Indledende behandling

Første 3 uger

15 mg

Behandlingsstart / Innledende behandling

DOSERING og DOSERINGSPL AN: Dag 1 til 21: Én 15 mg-tablet to gange dagligt (én 15 mg-tablet morgen og én tablet aften).

20 mg

Ved skift mellem doser kan klare instruktioner hjælpe med at undgå medicinfejl, højne patientsikkerheden og forenkle behandlingen. Derfor har Bayer A/S i samarbejde med behandlere udviklet en VTE startpakning med det formål at øge patientens adherence, når dosis skal justeres efter de første tre ugers akut behandling.

Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og PE hos voksne.

XARD0146 – Bilbo

L.DK.MKT.07.2018.2482

Juli 2018

Front