DSTHForum 3. udgave 2012

3. UDGAVE

2012

Mysterious Skin

Side 5

Læsestof til sommeren

Kursuesrvejelser

ogiske ov Metodol ende omhandl r ie d u t s ved stase og hæmo e s o b m tro e på side Læs mer

21 ...

Side 6

Online applikation til PRAB-rapporten

Side 14

Øget risiko for tromboemboli og død kort efter afbrydelse af marevanbehandling

Side 18

Første møde i nordisk netværk for yngre læger med interesse i blødersygdom

Side 21

Metodologiske overvejelser ved studier omhandlende trombose og hæmostase

Håndtering af den antitrombotiske behandling hos patienter ...

Hvordan har dine patienters AK-behandling det?

Hvor mange af dine patienter får mulighed for at komme i selvstyret AK-behandling?

®

CoaguChek

Hyppig INR-monitorering kan forbedre TTR (tid i terapeutisk niveau) signifikant.1)Selvstyret Patientselvstyring er en effektiv måde at forbedre TTR.2) Selvstyret AK-behandling giver patienterne øget livskvalitet, større empowerment og længere tid i terapeutisk niveau.3)

AK-behan

Bedre resultater

At måle INR oftere, e terapeutisk niveau og

Måling uanset hvor

Se www.coaguchek.dk for yderligere oplysninger om CoaguChek.

COAGUCHEK, SOFTCLIX and BECAUSE IT’S MY LIFE are trademarks of Roche.

CoaguChek®XS spar nemmere at rejse

Indbygget kvalitetsk

Hver enkelt teststrim

© 2012 Roche

Så godt som smerte

Et lille stik i fingeren den rette bloddråbe t

Roche Diagnostics A/S Industriholmen 59 2650 Hvidovre Tlf. 36 39 99 52 www.coaguchek.dk www.roche.com side

2

1: Heneghan C et al. Self monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2006; 367:404-411.

2: Cromheecke ME et al. Oral anticoagulation self-management by a specialist anticoagulation clinic: a randomized cross-over comparison. Lancet 2000; 356:97-102.

3: J. Ansell et al: Guidelines for implementation of patient self-testing and patient self-management. Int.J.Card.99 (2005) 37-45.

DSTH FORUM 2005

Siden 1994 har flere e AK-behandling verde selvstyret AK-behand

®

Kolofon og praktiske oplysninger ...

En idé?

Indlæg DSTH tilskynder alle, der læser dette blad, til fortsat at fremsende indlæg.

Vi efterlyser især indlæg, der har en generel interesse for vore medlemmer.

Autoreferater fra afhandlinger inden for DSTH's interesseområder kan frit fremsendes og vil blive bragt løbende.

Indlæg sendes i elektronisk form (Word-fil). For at lette det redaktionelle arbejde, bør indlægget ikke formateres unødigt (ingen tabuleringer og manuel orddeling). Der må anvendes fed og kursiv samt variation i skriftstørrelsen for at anskueliggøre ønskede fremhævelser, mellemrubrikker og overskrifter m.m. Brug ens markering for det samme gennem hele materialet. Redaktionen forbeholder sig dog ret til at foretage typografiske tilretninger af hensyn til bladets samlede layout.

Indgår der grafiske elementer (billeder, tabeller, figurer o. lign) i dokumentet, bedes disse, om muligt, vedhæftes som PDFeller JPEG-filer.

DSTHForum Nr.: 3/5-2012 ISSN: 1602-6918 Oplag: 600 stk.

Alle indlæg fremsendes pr. mail til: Steen Elkjær Husted, ledende overlæge, dr. med.

Medicinsk Afdeling, Hospitalsenhed Vest Gl. Landevej 61, 7400 Herning/ Lægårdsvej 12, 7500 Holstebro Mobil: 24299963 E-mail: steehust@rm.dk

Udgiver Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase (DSTH)

vil, efter vurdering af bestyrelsen, kunne lægges XS Materialet ud på hjemmesiden. Det vil, på kontraktvilkår, være muligt

Redaktør Steen E. Husted (videnskabelig redaktør) Medicinsk Afdeling Hospitalsenhed Vest Gl. Landevej 61, 7400 Herning/ Lægårdsvej 12, 7500 Holstebro Mobil: 24299963 E-mail: steehust@rm.dk

industrien, få præsenteret de nyeste resultater inden ndling for – For øgetatfrihed og sikkerhed for tromboseområdet. Interesserede bedes kontakte sekretariatet.

er den bedste vej til at holde dig i g undgå risikoen for komplikationer Deadline for materiale til bladet:

Deadline til blad nr. 4, 2012: 03. september 2012 Deadline til blad nr. 5, 2012: 12. november 2012 rer tid i det daglige og gør det

r og hvornår

DSTH’s sekretariat Att.: Anita Sylvest Andersen Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling G 465 Hvidovre Hospital Kettegård Alle 30, 2650 Hvidovre 3400 Hillerød Tlf.: 38621880 E-mail: asan@noh.regionh.dk

Annonceinformation:

kontrol

Se www.dsth.dk eller kontakt redaktionen. mmel tjekkes automatisk inden måling

efri målingGrafisk

design og layout:

Grafiker, MettevilRumpelthiin Bligaard n med CoaguChek® Softclix give dig til målingenSOLOMET – Graphic solutions Mobil: 26110444 end 250.000 patienter i livslang E-mail: mail@solomet.dk en over haftWeb: fordelene ved www.solomet.dk dling med CoaguChek®.

Grafisk design og layout SOLOMET – Graphic solutions E-mail: mail@solomet.dk

3. udgave 2012

side 3

innohep® tinzaparin Nu som sikkerhedssprøjte

Tilskud berettig set

PRODUKTINFORMATION: SE BAGERST I BLADET

LEO® 101076 DIX © LEO OKT 2010 CVR. NO. 56759514. ALLE LEO VAREmæRKER sOm ER NæVNT, EjEs Af LEO GROUP

Reducerer risikoen for stikskader 1

innohep® et godt partnerskab i antikoagulationsbehandlingen

Læsestof til sommeren Af: Anna-marie Bloch Münster, formand for Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

Sommerferien nærmer sig med hastige skridt, også selvom det gode sommervejr lader vente på sig. Det gode for mig ved dårligt sommervejr er, at man så kan få tid til at læse nogle af de bøger og artikler, som man kun får fundet frem i det daglige, men ikke lige når.

Der publiceres rigtig mange artikler indenfor trombose og hæmostase området, og det kan være svært at nå at følge med. Så jeg glæder mig til at få lidt ferie, så jeg kan få fyldt på.

Jeg

glæder mig også over, at DSTH i dette nummer af DSTHForum kan lancere et nyt og spændende kursus, som netop kan være en hjælp til at oversætte indhold og værdien af de mange publicerede studier på området. Kurset ”Metodologiske overvejelser ved studier omhandlende trombose og hæmostase” skal sikre kursisten indsigt i studie design, sammenhæng mellem surrogatendepunkter og endepunkter med klinisk relevans samt vurderinger omkring statistisk signifikans kontra klinisk betydning.

Kurset udbydes til november 2013.

Sidste år blev DSTH´s retningslinjer om perioperativ regulering af antitrombotisk behandling publiceret. Retningslinjerne er blevet meget godt modtaget, men mange har haft ønske om et hjælpeprogram i forhold til risikostratificering, planlægning og dosering af lav-molekylærtheparin i forbindelse med bridging forud for et invasivt indgreb. DSTH har derfor de sidste måneder fået udviklet og afprøvet et sådant hjælpeprogram, som vi er stolte af at kunne publicere i dette nummer af Forum. De personer som har afprøvet programmet, har fundet det sikkert og let at anvende samt til stor hjælp. Vi håber, at de af jer som kunne få lyst til at anvende hjælpeprogrammet, også vil give jer tid til at sende konstruktiv kritik tilbage til DSTH evt. skrive et indlæg til Forum om jeres erfaringer.

Risikostratifikation i forhold til trombo-emboli har nok været det vi har fået flest henvendelser omkring i forhold til stillingtagen til bridging. Det er tydeligvis et centralt omdrejningspunkt i patientbehandlingen, og med rette for såvel initiering, kontinuering, pausering og seponering af

antikoagulerende behandling bør bero på en risikostratifikation i forhold til den individuelle patient. Det understøttes også af Raunsø et al´s artikel i dette nummer af Forum.

Her viser forfatterne i et registerbaseret studie, at der de første tre måneder efter afbrudt/ophørt behandling med vitamin-K-antagonist er en signifikant øget risiko for trombo-emboli eller død for patienter med atrieflimren. Da der er tale om et registerstudie, er det ikke muligt at få svar på årsagerne til afbrydelsen/ophør af VKA-behandlingen (blødning, operation, sinus rytme, ønske fra patienten etc), ej heller om patienterne kan have fået LMH i forbindelse med en afbrydelse. I forhold til den patofysiologiske baggrund kan der også kun gisnes om de tromboemboliske events skyldes en re-bound effekt efter ophør af VKAbehandlingen eller om der kan være tale om en biologisk manifestation af patientens trombotiske risiko efter ophør af forebyggende behandling. Uanset dette understreger resultaterne, at der virkelig er en grund til at risikostratifikation er og forbliver central i den kliniske hverdag.

Hvis I skulle løbe tør for læsestof i løbet af sommeren, vil jeg lige gøre opmærksom på at den reviderede trombokardiologi-rapport lige er udkommet og kan findes på www. cardio.dk samt at behandlingsvejledningerne fra rådet for anvendt dyr sygehusmedicin (RADS) inden for antikoagulationsområdet forventes at udkomme primo juli 2012.

Rigtig god sommer og læselyst til jer alle!

side 5

online applikation til prab-rapporten

Antitrombotisk behandling ved kardiovaskulære sygdomme »Trombokardiologi«

Det er med stor glæde, at Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase hermed kan præsentere en online applikation til rapporten omhandlende ”Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling” (PRAB-rapporten).

Denne applikation anvendes til bridging af patienter i AKbehandling med kumariner (warfarin (Marevan®) eller phenprocoumon (Marcoumar®)), som skal gennemgå et operativt indgreb, og som kræver pause med kumarin og substitution med lav molekylært heparin (LMWH).

Formålet med applikationen er at sikre hjælp til at foretage en korrekt bridging til gavn for den enkelte patient. Applikationen skal ses som et støtte system til ens egne kompetencer.

Online applikation kan findes på DSTH’s hjemmeside (www.dsth.dk). Den kan på grund af tekniske og sikkerhedsmæssige årsager ikke downloades som en app., men man skal foretage indtastning online. Planen for den enkelte patient kan så printes ud og/eller gemmes som en fil.

Spørgsmål, forslag rettelser etc. modtages meget gerne.

Kontakt blot Thomas Decker Christensen på e-mail: tdc@ki.au.dk.

På DSTH’s vegne, Anna-Marie Münster og Thomas Decker Christensen

På DSTH's hjemmeside www.dsth.dk finder du applikationen ...

Applikation er udviklet i samarbejde med www.advancer.dk

ACL TOP 700

ACL TOP 500 ACL TOP 300

Hæmostase

-mere flexibilitet med ACL TOP 300

4 Forskellige modeller til forskellige behov Samme software - samme muligheder 4 Bredeste analyseprogram komplet løsning for rutine- og specialanalyse 4 Kontinuerlig og bekvem Loading af prøver og reagenser under drift 4 Ring til os og få alle fordelene!

Autoreferat Af: Steen Husted, ledende overlæge, dr. med., Hospitalsenhed Vest (steehust@rm.dk)

I det europæiske kardiologiselskab er der etableret en række arbejdsgrupper og Thrombosis Working Group, hvis nukleus jeg er medlem af, er særdeles aktiv både hvad angår kursusaktivitet og produktion af artikler. Artiklerne fremstår som position papers, reviews eller state-of-the art papers og har til formål dels at udvide kendskabet til og rationel anvendelse af nye og gamle antitrombotika og dels at optimere praktisk håndtering af stofferne.

I dette autoreferat vil jeg henlede opmærksomheden på to sådanne artikler, hvoraf den ene blev publiceret i Eur Heart J ultimo 2011 (se abstrakt herfra) og det andet i JACC 2012 (se abstrakt herfra).

I artiklen ”Antiplatelet agents for the treatment and prevention of atherothrombosis” gennemgås virkningsmekanismen (se figur 1 fra publikationen på side 10), farmakologi og klinisk anvendelse af gamle og nye trombocythæmmende stoffer inklusive de nyligt markedsførte stoffer ticagrelor og prasugrel. Der er en nøje gennemgang af den videnskabelige dokumentation for anvendelse af forskellige behandlingsregimer til primær profylakse mod aterotrombotiske tilfælde og til sekundær profylakse ved forskellige kliniske manifestationer af aterotombotisk sygdom.

I artiklen gives anbefalinger for stoffernes anvendelse ud fra eksisterende evidens. Desuden er der en omtale af, hvorledes behandlingen med trombocythæmmere håndteres i tilfælde af operationer og procedurer med baggrund i indikation for stoffernes anvendelse samt blødningsrisikoen ved indgrebene.

Artiklen er således et udmærket supplement til de nyeste ESC guidelines vedrørende antitrombotisk

side 8

behandling af patienter med akutte koronare syndromer (AKS).

I artiklen ”New oral anticoagulants in atrial fibrillation and acute coronary syndromes” gennemgås virkningsmekanismen for de nye orale antikoagulantia (se figur 1 fra publikationen på side 10) og stoffernes farmakologi, herunder muligheden for interaktion med andre medikamenter. Der omtales i artiklen således alle de nye orale antikoagulantia apixaban, rivaroxaban og dabigatran etexilat markedsført i Danmark. I to separate afsnit gennemgås dokumentationen for stoffernes anvendelse til patienter med atrieflimren, ligesom resultaterne af større kliniske studier med stofferne hos patienter med AKS diskuteres.

Artiklen supplerer på udmærket vis de nationale behandlingsvejledninger for stoffernes anvendelse samt de internationale guidelines, hvor stofferne efterhånden også inkluderes.

I Thrombosis WG arbejdes der i øjeblikket med en række artikler, som detaljeret skal belyse trombosemekanismer, farmakologien for nye og gamle antikoagulantia samt stoffernes kliniske anvendelse. Det er planen, at disse artikler skal publiceres løbende i Thrombosis and Haemostasis.

European Heart Jou rnal (2011) 32, 29 22 –2932 doi:10.1093/eurhe artj/ehr373

REVIEW

Frontiers in cardio vascular medicine

Antiplatelet agen ts for the treatm ent and prevention of ath erothrombosis Carlo Pat

Downloaded fro m http://eurheart j.oxfordjourna

rono 1*, Felicit Jean-Philippe Col 6 a Andreotti 2, Harald Arnesen 3, L ina Badimon 4, C let , Raffaele De olin Baigent 5, Caterina 7, Dietr Steen Husted 10, ic h Gulba 8, Kurt H Steen Dalby Kri ub 11 st er 9, ensen , Joa˜o Mor 12 Lars Hvilsted Ras ais , Franz-Jose mussen 14, Agnet f Neumann 13, a Siegba 15 Robert F. Storey 17 , Frans Van de W 18 hn , Philippe-Gabriel Steg 16, erf , and Freek Department of Pha Verheugt 19† rmacology, Catholic University School Medicine, Rome, Ital of Me 1

to provide practicin g physicians with an updated instru guide their choice ment to of the most suita ble antiplatelet str the individual patie ategy for nt at risk, or with different clinical ma tations, of atherothr nifesombosis.

12

The clinical pharm acology of antiplat elet drugs has been previously by a Eu reviewed ropean Society of Cardiology (ESC) and by the 8th Am task force 1 erican College of Chest Physicians Evidence-Based Cl (ACCP) inical Practice Gu ide lines.2 Moreover, mation on the effi inforcacy and safety of antiplatelet drugs ment and preven in the treattion of atherothr ombosis is prov collaborative metaided by analyses of 287 secondary preventi and 6 primary prev on trials ention trials. 3,4 Th e present docume nt intends * Co

raries on June 28 , 20

Introduction

blioteker / Aarhu s University Lib

The clinical pharm acology of antiplat elet drugs has been the 8th American reviewed previously College of Chest by the European So Physicians (ACCP) and safety of antip ciety of Cardiology Evidence-Based Cl latelet drugs in the (ESC) Task force an inical Practice Guide tre d by atm en t lines. Moreover, inf ondary prevention and prevention of atherothrombosis ormation on the effi trials and 6 primary is provided by collab cacy prevention trials. Th instrument to guide orative meta-analy e present docume their choice of the ses of 287 secnt intends to prov most suitable antip tations, of atherothr ide practicing physi latelet strategy for ombosis. cians with an upda the individual patie ted ------------------------------nt at risk, or with different clinical ma ------------------------------Keywords nif es-------Atherothrombosis † Antiplatelet drug - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - s † As ----pirin † Clopidogre Ticlopidine l † Dipyridamole - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - † Prasugrel † Tic agrelor †

ls.org/ at Aarhus Universitets Bi

dicine, Largo F. Vit y; 3Center for Clinic o, 1, 00168 Rome, al Heart Research, Hospital de la Santa Italy; 2Department Department of Ca Cre u i Sant Pau, CiberO of Cardiovascular 6 rdiology, Oslo Un BN-Instituto Carlo Institut de Cardio Medicine, Catholic iversity Hospital, Os s III, Barcelona, Spa 5 logie-INSERM U937, University School lo, Norway; 4Cardio in; Clinical Trial Ser of Groupe Hospitalie Medical Research, vascular Research vice Unit and Epidem r Pitie´-Salpeˆtrie`re, Pisa, Italy; 8Departme Center (CSIS-ICC iological Studies Un Paris, France; 7‘G. C), nt of Cardiology, Wilhelminenhospita it, University of Ox d’Annunzio’ Unive Krankenhaus Du¨ren l, Vienna, Austria; 10 rsit for y Foundation, Chieti d, Oxford, UK; , Du¨ren, Germany 9 Cardiological Depar Denmark; 12Cardio and ‘G. Monasterio’ ; Third Departme tment, Aarhus Un logy Division, Santo Foundation for nt of Medicine, Ca iversity Hospital, Aar Andre’s Hospital, rdiology and Emerg Cardiology, Aalbor hus, Denmark; 11De Leiria, Portugal; 13 enc g Hospital, Aarhus y Me dicine, partment of Cardio Department of Ca University Hospital, University, Uppsala, logy, Aarhus Unive rdiology, Herz-Zent Aarhus, Denmark; 15 rsity Hospital, Aar Sweden; 16INSERM rum Bad Krozingen 18 Department of Me hus, U-698, Hoˆpital Bic , Bad Krozingen, Ge Department of Ca dic 14 al Scie hat nce , rm Un s, any; Department rdiovascular Medic iversity Paris 7, Par Clinical Chemistry of ine, University of and Uppsala Clinic is, France; 17Depar Grooteplein 9, 650 Leu al tme ven Res nt , Leuven, Belgium; earch Center, Uppsa 0 HB Nijmegen, The of Cardiovascular and 19Radboud Un Science, University la Netherlands iversity Nijmegen of She ffield, Sheffield, UK Medical Centre, Fac Received 20 Octobe ; ulty of Medical Scie r 2010; revised 9 Sep nces, Geert tember 2011; accept ed 12 September 201 1; online publish-ah ead-of-print 20 Oct ober 2011

Platelet pathoph ysiology

Platelets are vital co mponents of norm al haemostasis and ticipants in athero key parthrombosis by virtue of their capacity to adhere

rresponding author . Tel: +39 06 301 54253, Fax: +39 06 The Authors are me 3050159, Email: car mbers of a Task For lo.patrono@rm.un ce on Antiplatelet icatt.it Published on behalf Agents of the Wo of the European Soc rking Group on Thr iety of Cardiology. ombosis of the Eur All rights reserved. opean Society of Ca & The Author 2011. rdiology.

For permissions ple ase email: journals.p ermissi †

ons@oup.com.

Uddrag fra artikel

publiceret i Eur He

art J ultimo 2011.

side 9

1414

De Caterina et al.

New Oral Anticoagulants

Abbreviations and Acronyms

Preamble: Purposes and

figur 1

JACC Vol. 59, No. 16, 2012 April 17, 2012:1413–25

Figure 1. These agents inhibit a single step in coagulation, steps because they reduce the synthesis of the vitamin K– dependent coagulation factors.

The direct thrombin inhibitors (DTI) (gatrans) bind to thrombin and block its capacity to convert fibrinogen to fibrin; to amplify its own generation through activation of FV, FVIII, and FIX; and to serve as a potent platelet agonist

ofartikel the Task Force at major variance from VKAs, whichC. Patrono blocket multiple 2924 Scope(fra al.

"Antiplatelet agents for the treatment and prevention of atherothrombosis")

CI confidence interval

figur 1

their use (1). tirofiban are competitive inhibitors. Their effect on platelet aggreave prompted gation is closely linked to plasma concentrations.1 Owing to their Mechanism of Action Novel new oral anshort of plasma half-lives, Anticoagulants continuous infusion is needed for sustained platelet inhibition.1 get thrombin A rational classification of all currently available anticoagukey enzymes Thromboxane receptor antagonists lants of administration (parenteral vs. pathway.

Theis based on their route Potent thromboxane receptor (TP) antagonists have been ulants, oral) whichand their mechanism action GR(direct indirect). developed,of including 32191, vs.

BMS-180291 (ifetroban), BM 13.177 (sulotroban), and development S-18886 (terutroban). d dosesTargets with- of the novel anticoagulants under orDespite in the anti-thrombotic activity demonstrated in various animal species tion monitorinitial clinical use forandlong-term therapy and are antiatherogenic depicted inactivities the cardioprotective y of the probh VKAs. produced by a Medicines Company. Dr. Lip receives lecture fees from Bayer, Boehringer Ingelheim, ed by the EuBristol-Myers Squibb, Pfizer, and Sanofi-Aventis; and consultant fees from Astellas, Cardiology AstraZeneca, Bayer, Biotronik, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Daiichi Sankyo, ng a group of Merck, Sanofi-Aventis, Portola, and Pfizer. Dr. Morais receives consultant , aims fees to: from 1) AstraZeneca, Bayer, Jaba Recordati, MSD, Lilly Portugal, and Merck. Dr. Siegbahn receives institutional grants from AstraZeneca and Boehringer Ingelheim. gic properties, Dr. Verheugt receives consultant fees from Bayer, Daiichi Sankyo, Pfizer, Eli Lilly, d 2) describe Merck, and The Medicines Company; and educational and research grants from pleted clinical Bayer, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, and Roche. Dr. Weitz receives consultant fees fromand Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Daiichi Sankyo, Johnson brillation & Johnson, Janssen Pharmaceuticals, and Pfizer. All other authors have reported that

they have no relationships relevant to the contents of this paper to disclose. mplement the Manuscript received December 19, 2011; revised manuscript received February 6, elet Agents in 2012, accepted February 14, 2012. update of a Figure 1 Targets of Novel Anticoagulants for Long-Term Use

Besides the indirect thrombin inhibitors (unfractionated heparin [UFH] and low molecular weight heparin [LMWH]), direct thrombin inhibitors bind directly to thrombin and prevent fibrin formation as well as thrombin-mediated activation gulants of factor (F) V, FVIII, FXI, and FXIII. They also prevent thrombin-mediated activation of platelets, inflammation, antifibrinolysis, and the anticoagulant protein ble anticoaguC/protein S/thrombomodulin pathway. Parenteral direct thrombin inhibitors parenteral vs. include hirudin, bivalirudin, and argatroban. Oral direct thrombin inhibitors are vs. indirect). prodrugs that generate an active compound able to bind directly to the catalytic site of thrombin: examples include ximelagatran (withdrawn from development), lopment or in now under evaluation, and dabigatran etexilate. Drugs that target e depicted inside 10AZD0837, coagulation proteases that drive the propagation phase include agents that block FIXa (such as the DNA aptamer pegnivacogin), FVIIIa (TB-402), or jointly

Downloaded from http://eurheartj.oxfordjournals.org/ at Aarhus Universitets Biblioteker / Aarhus University Libraries on June 28, 2012

Drugs that interfere with blood coagulation (anticoagulants) are a mainstay of cardiovascular CrCl creatinine clearance therapy. Until recently, vitamin CYP cytochrome P450 K antagonists (VKAs) were the DTI direct thrombin only available orally active antiinhibitor coagulants. Although effective, F factor VKAs have numerous limitations, HR hazard ratio which complicate their use (1).

INR international These limitations have prompted normalized ratio the introduction of new oral anNSTE non–ST-segment ticoagulants that target thrombin elevation and factor (F) Xa, key enzymes P-gp P-glycoprotein in the coagulation pathway. The Q.D. once daily new oral anticoagulants, which TIMI Thrombolysis In can be given in fixed doses withMyocardial Infarction out routine coagulation monitorTTR time in therapeutic ing, overcome many of the probrange lems associated with VKAs. VKA vitamin K Figure 1 Platelet activation and inhibition mechanisms and the sites of action of antiplatelet drugs. Platelet activation via multiple pathways This document, produced by a antagonist leads to numerous responses including: shape change; dense granule secretion of ATP, 5HT, and ADP (which binds to P2Y1 and P2Y12 receptors,committee the latter playing aappointed powerful role in by amplification of platelet activation); a granule secretion of chemokines—which lead to leucocyte and the EuJACC Vol.factors; 59, No.procoagulant 16, 2012 changes in the platelet surface membrane supporting thrombin generation endothelial cell activation—and coagulation ropean Society of Cardiology Aprilto17,platelet 2012:1413–25 aggregation and outside-in signalling that further amplifies platelet activation. Release and activation of aIIbb3 (GPIIb/IIIa) leading the endothelium reduces platelet of NO and PGIand 2 fromassembling Working Group on Thrombosis a group ofreactivity. Adapted with permission from Storey RF. Biology and pharmacology of the platelet P2Y12 receptor. Current Pharmaceutical Design. 2006;12:1255– 1259. coagulation experts and clinical cardiologists, aims to: 1) ses and Figure 1. These agents inhibit a single step in coagulation, review theatmechanism of action, pharmacologic sk Force major variance from VKAs, which blockproperties, multiple steps demonstrated in experimental models, these compounds have constitutes the final common pathway of platelet aggregation. Curbecauseof they the synthesis of the vitamin K– depenand side effects thereduce new anticoagulants; and 2) describe yielded disappointing results in phase 2 and 3 clinical trials.2 The rently, three GPIIb/IIIa blockers are available for intravenous admine with blood dent coagulation factors. and comment on the results of recently completed clinical istration: abciximab, eptifibatide, and tirofiban (reviewed in detail in clinical development of terutroban has been discontinued recently agulants) are The direct thrombin inhibitors (DTI) (gatrans) and bind to ref.2). conditions, after an interim futility analysis revealed that superiority vs. trials in 2 specific cardiac atrial fibrillation ardiovascular low-dose aspirin on major vascular events in over 19 000 patients Abciximab, non-competitive inhibitor fibrinogen of GPIIb/IIIa, is thrombin and block its acapacity to convert to the acute coronary syndromes. with recent cerebrovascular ischaemia was unlikely to be humanized chimeric Fab-fragment of the monoclonal mouse antintly, vitamin fibrin; to amplify its own generation through activation of 18 (fra artikel "New oral anticoagulants in atrial fibrillation and acute coronary syndromes") demonstrated. body 7E3. Abciximab cross-reacts with the avb3 integrin on endois intended to follow and complement the As) were This the document FV, FVIII, andthelial FIX; and servemuscle as a potent cells andto smooth cells and platelet with the aagonist Mb2 integrin y activeTask anti-Force Document(CD11b/CD18) on the useonofgranulocytes Antiplatelet Agents in and monocytes.

Reversible P2Y12 antagonists ugh effective, Two small-molecule act specifically Atherothrombotic Diseases (2) andGPIIb/IIIa is anblockers update of a on the Figure 1 Targets of Novel Anticoagulants for Long-Term Use Three direct-acting and reversible P2Y12 antagonists, ticagrelor aIIb-chain of GPIIb/IIIa: eptifibatide, a cyclic heptapeptide, and tirous limitations, previous document (1).fiban, a non-peptide (‘peptidomimetic’) antagonist. Eptifibatide and (an oral agent), cangrelor (an intravenous agent), and elinogrel B.I.D. twice daily

Besides the indirect inhibitors heparin [UFH] and low (available both asthrombin an intravenous and (unfractionated oral agent) are associated 11,19,20 molecular weight heparin direct thrombin bind directly to with rapid onset and [LMWH]), offset of platelet inhibition.inhibitors Unlike thrombin and prevent fibrin as well as thrombin-mediated activation the thienopyridines, they formation do not require metabolic activation by of factor (F) V,Detailed FVIII, FXI, and FXIII. They of also preventhave thrombin-mediated activathe liver. molecular studies ticagrelor demontion of platelets, the anticoagulant protein strated that inflammation, this selective antifibrinolysis, P2Y12 inhibitor and displays a nonC/protein S/thrombomodulin pathway.

Parenteral directactivation, thrombin inhibitors competitive antagonism towards ADP-induced receptor include hirudin,the bivalirudin, argatroban. direct thrombin suggesting existence and of more than one Oral ligand-binding site on inhibitors are 21 P2Y12that . Ticagrelor and able undergoes enzymatic prodrugs generateisanrapidly activeabsorbed compound to bind directly to the catalytic 19 transformation to at leastinclude one active metabolite.

Peak plasma site of thrombin: examples ximelagatran (withdrawn from development), concentrations of ticagrelor andand maximum platelet inhibition are that target AZD0837, now under evaluation, dabigatran etexilate.

Drugs achievedproteases within 1–3 h drive after the dosing.

The plasma half-life coagulation that propagation phase includeofagents that block FIXa (such as the DNA aptamer pegnivacogin), FVIIIa (TB-402), or jointly FVa/FVIIIa, cofactors that are critical for the generation of thrombin (drotrecogin, which is a recombinant form of human activated protein C and recomodulin and solulin, both of which are recombinant soluble derivatives of human thrombomodulin). Blockers of the propagation phase also include FXa inhibitors. At variance from the parenteral indirect FXa inhibitors, such as UFH, LMWH, and pentasaccharide derivatives (fondaparinux, idrabiotaparinux), which exert their effects equally on thrombin and FXa (UFH), prevalently on FXa (LMWH), or exclusively on FXa (fondaparinux, biotaparinux), all by potentiating the natural inhibitor antithrombin (AT) (AT III), a number of oral direct (i.e., non– AT-mediated) FXa inhibitors are in clinical trials. To target the initiation of coagulation, inhibitors toward the tissue factor/FVIIa complex have been developed, such as recombinant TFPI (tifacogin), recombinant nematode anticoagulant protein (NAP)C2, active site–inhibited recombinant (r) FVIIa inhibitors (rFVIIaI) and monoclonal antibodies against TF. Figure illustration by Craig Skaggs.

Journal of the Am erican College of Cardiology © 2012 by the Am eric Published by Elsevi an College of Cardiology Foundatio n er Inc. Vol. 59, No. 16, 201 2 ISSN 0735-1097 doi:10.1016/j.jacc.2 /$36.00 012.02.008

STATE-OF-THE-A

RT PAPER

New Oral Anticoag ulants in Atrial Fib rillation and Acute Corona ry Syndromes

ESC Working Gro up on Thrombosi s—Task Force on Anticoagulants in Heart Disease Position Paper

Coordinating Com mittee: Raffaele D e Caterina, MD, Lars Wallentin, M PHD,* Steen Hus D, PHD,‡ ted, MD, DSC,† Task Force Membe rs: Raffaele De Cat erina, MD, PHD,* Lars Wallentin, M Steen Husted, MD D, PHD,‡ Felicita , DSC,† Andreotti, MD, P Fedor Bachmann, H D ,§ Harald Arnesen MD,¶ Colin Baig , MD, ent, MD,# Kurt H Steen Dalby Kriste uber, MD,** Jørgen nsen, MD,† Grego Je sp ersen, MD, DSC,† ry Y. H. Lip, MD Lars Hvilsted Ras † ,‡‡ João Morais, M mussen, MD, PHD D,§§ , Agneta Siegba Jeffrey I. Weitz, M hn, MD, PHD,‡ Fr D## eek W. A. Verheug t, MD,¶¶ Chieti, Pisa, and R ome, Italy; Aarhus, Es bj er g, and Aalborg, Den Lausanne, Switzer mark; Uppsala, Sw land; Oxford and Bi eden; Oslo, Norway rmingham, United Hamilton, Ontario, ; Ki ng do m; Amsterdam, the Canada; Vienna, Au Netherlands; stria; and Leiria, Po rtugal Until recently, vit amin K antagonist s were the only av that prompted the ailable oral antic introduction of ne oagulants, but wit w oral anticoagulan h numerous limita (dabigatran) or fac ts targeting the sin tions tor Xa (apixaban, gle coagulation en riv aro xa ba monitoring. Here n, zymes thrombin an d ed ox ab an we review the ph ) and given in fixed armacology and doses without co prevention in atrial the results of clinic agulation fibrillation and se al trials with these condary prevention new agents in str on their future inc aft er acute coronary oke orporation into cli syndromes, provid nical practice. In dabigatran etexila ing perspectives phase III trials in te 150 mg B.I.D. atr ial fib rill ati red on, compared wit uced the rates of jor bleeding; dabig h warfarin, stroke/systemic atran etexilate 11 embolism without 0 mg B.I.D. had sim B.I.D. reduced str any difference in ila r effi oke, systemic em cacy with decreas mabolism, and morta ed bleeding; apixa was noninferior to lity as well as ma ban 5 mg warfarin for strok jor bleeding; and e an d systemic embolism rivaroxaban 20 mg agents reduced int Q.D. without a differen racranial hemorrh ce in major bleed age. Edoxaban is Apixaban and riv ing. All these currently being ev aroxaban were ev alu ate d alu in a further large ph ated in phase III acute coronary syn trials for preventi ase III trial. dromes who were on of recurrent isc mostly receiving du hemia in patients consistent results al an tip lat with for increased major elet therapy, with conflicting results bleeding. Overall, antagonists for ma on efficacy but the new oral antic ny patients with atr oa gu lan ts are ial po fib ised to replace vit rillation and may convenient to admi amin K have a role after ac nister and manage ute coronary syndro , they present chall 59:1413–25) © 20 mes. Although enges that need to 12 by the America be addressed. (J n College of Cardi Am Coll Cardiol 20 ology Foundation 12;

From the *G. d’A nnunzio Universit y, Chieti, Italy, and Monasterio, Pisa, Fondazione Tosca Italy; †University na G. of Aarhus, Aarhus, Research Center, Denmark; ‡Uppsala University of Up Clinical psa la, Uppsala, Sweden; Rome, Italy; Oslo §C atholic University, University Hospi tal Ullevål, Oslo, Lausanne, Lausanne Norway; ¶Univers , Switzerland; #Univ ity of ersity of Oxford, Ox **Wilhelminenhos ford, United Kingdo pital, Vienna, Au stria; ††University m; jerg, Denmark; ‡‡U of Southern Denm niversity of Birmin ark, Esbgham Centre for Ca Hospital, Birmingha rdiovascular Scienc m, United Kingdo es, City m; §§Hospital San Aalborg Universit to Andre, Leiria, Po y, Aalborg, Denm rtugal; ark; ¶¶Onze Lieve dam, the Netherlan Vrouwe Gasthuis, ds; and the ##McM Amsteraster University, Ha Dr. De Caterina milton, Ontario, Ca receives consultan nada. t and speaker fee Bo ehr ing er- Ing elh s from AstraZenec eim , Bri sto l-M yer a, Bayer, s Sq uib b, Da iich i San kyo , and Lil ly;

Uddrag fra artikel

publiceret i JACC 20

and research gra nts from AstraZe neca and Boehring receives advisory er-Ingelheim. Dr board or speaker . Husted fees from AstraZe Ingelheim, Bristo neca, Bayer, Boehr l-Myers Squibb, inger and Sanofi-Avent AstraZeneca, Bayer is; and research grants , Pfizer, Boehring from er Ingelheim, and Wallentin receives Bristol-Myers Squ consultant fees fro ibb. Dr. m Athera, Behring, Diagnostics; and Evolva, Portola, and institutional resear Roche ch grants from As heim, Bristol-Myer traZeneca, Boehring s Squibb, GlaxoSmit er IngelhKline, Merck, Pfi Dr. Andreotti rec zer, and Schering-P eives consultant or lough. speaker fees from Myers Squibb, Pfi AstraZeneca, Bayer zer, Daiichi-Sankyo, , Bristoland Lilly. Dr. Huber AstraZeneca, Bayer rec eives lecture fees fro , Boehringer Ing m elheim, Daiichi San Medicines Company kyo, Eli Lilly, and . Dr. Kristensen rec The eives lecture fees fro Boehringer Ingelh m AstraZeneca, Ba eim, Bristol-Myer yer, s Squibb, Eli Lil ly, Merck, Pfizer , and The

12.

side 11

45th Nordic Coagula6on Mee6ng

30 August – 1 September 2012, Stockholm

Date

Welcome

30 August – 1 September 2012

Join Us!

We warmly welcome you to the 45th Nordic Coagula6on Mee6ng in Stockholm

Preliminary program

The mee6ng will provide broad and exci6ng program with both invited lecturers, including Frits Rosendaal from Leiden; The Netherlands Johannes Oldenburg from Bonn; Germany, Flip de Groot from Utrecht, The Netherlands Bernhard Lämmle from Bern; Switzerland, and presenters of local research from the Stockholm area. We will also have a surprise lecturer.

Loca,on

Bonnier Conference Center, Stockholm

Addi,onal Info:

More event information available online: www.nordcoag2012.se

Pre-congress course

Contact informa6on: info@nordcoag2012.se

A pre-­‐congress course will be held on the 30th of August before lunch. The course will include several topics and is directed towards nurses, BMA and undergraduate doctors.

Vores mĂĽl er fortsat at forbedre livet for de mennesker, der har hĂŚmofili

Changing Possibilities in HaemophiliaÂŽ is a registered trademark owned by Novo Nordisk Health Care AG

Øget risiko for tromboemboli og død

kort efter afbrydelse af marevanbehandling Af: Raunsø J., Kardiologisk afdeling, Gentofte Hospital

Vitamin-K antagonistbehandling er en hjørnesten i tromboprofylaksen hos patienter med atrieflimren. Behandlingsindikationen bør vurderes kontinuerligt ved en systematisk afvejning af tromboserisikoen og den øgede blødningsrisiko, der er forbundet med behandlingen.

Dette gøres efter nuværende guidelines ret enkelt ved anvendelse af CHA2DS2-VaSc og HAS-BLED scoresystemerne.

Mange patienter ophører med marevanbehandling og årsagerne til ophør er komplekse, men menes at bestå i et samspil mellem lægers anbefaling (kirurgi, blødning, interaktioner med warfarin, demens, faldtendens og lign.) og patientrelaterede faktorer (angst for blødning, besvær i forbindelse med INR monitorering, kompliance og lign.)

Formålet med nuværende studie var at undersøge risikoen for tromboemboli og død i en stor landsdækkende population af patienter med non-valvulær atrieflimren der afbryder behandlingen med marevan.

Vitamin-K antagonistbehandling er en hjørnesten i tromboprofylaksen hos patienter med atrieflimren

Mindre studier har beskrevet en kortvarig ubalance i koagulationssystemet med øget aktivitet i den første tid efter afbrydelse af vitamin-K antagonist behandling, men omfanget af kliniske manifestationer som tromboemboli og død efter afbrydelse er ikke tidligere undersøgt.

side 14

Mange patienter ophører med marevanbehandling og årsagerne til ophør er komplekse, men menes at bestå i et samspil mellem lægers anbefaling og patientrelaterede faktorer

Mindre studier har beskrevet en kortvarig ubalance i koagulationssystemet med øget aktivitet i den første tid efter afbrydelse af vitamin-K antagonist behandling

I landspatienteregisteret blev der fundet 149.151 patienter over 30 år med en førstegangs indlæggelse med nonvalvulær atrieflimren i en periode på 12 år (1996-2008). Efter eksklusion af patienter med cancer eller leversygdom blev den endelige studiepopulation 48,989 patienter, der opstartede marevanbehandling efter indlæggelsen. Afbrydelse af behandlingen blev fundet vha. medicinregisteret når patienterne ophørte med receptindløsninger. Studiet anvendte et kombineret endepunkt af atrieflimmerassocieret tromboemboli (apopleksi, TCI, systemisk emboli eller lungeemboli) og død af alle årsager.

Resultatet var konsistent i flere sekundæranalyser, bl. a. af subgrupper uden tidligere indlæggelser og med korte og lange afbrydelser af behandlingen. Endvidere var risikoen ved afbrydelse uafhængigt af CHADS2-scoren, tydende på at a priori risikoen for apopleksi var af mindre betydning.

Det konkluderedes at 72 % af marevanbehandlede patienter med non-valvulær atriefimren havde mindst en afbrydelse af behandlingen og at afbrydelse var associeret med en relativ risiko på 2,5 for tromboemboli og død de første 90 dage efter afbrydelse.

Efter eksklusion af patienter med cancer eller leversygdom blev den endelige studiepopulation 48,989 patienter, der opstartede marevanbehandling efter indlæggelsen

Afbrydelse af marevanbehandling forekom hos 35.396 (72 %) af patienterne. I alt var der 16,378 events i opfølgningsperioden hvoraf 8255 (49 %) var under en afbrydelse af behandlingen. I de første 90 dage efter afbrydelse var der en høj incidensrate af det kombinerede endepunkt på 31,6 % per år faldende til 11,4 % per år efter 270 dage.

Dette svarer til en justeret relativ risiko på 2,5 (95 % konfidensinterval 2,3 – 2,8) de første 90 dage efter afbrydelse af marevanbehandling.

Resultatet var konsistent i flere sekundæranalyser, bl. a. af subgrupper uden tidligere indlæggelser og med korte og lange afbrydelser af behandlingen.

Endvidere var risikoen ved afbrydelse uafhængigt af CHADS2scoren, tydende på at a priori risikoen for apopleksi var af mindre betydning

side 15

Figuren FIGURTEKST

Justerede incidensrater af tromboemboli og død i de første 360 dage efter henholdsvis opstart og afbrydelse af marevanbehandling.

Justerede incidensrater af tromboemboli og død i de første 360 dage efter henholdsvis opstart og afbrydelse af marevanbehandling.

Min kommentar ...

Der er tale om et stort landsdækkende studie med lang opfølgningstid af et problem, der ikke tidligere er undersøgt i denne skala. Som i alle observationelle studier er der forbehold for skjulte confoundere, der kan have influeret på resultaterne. Specielt mangler information om årsager til afbrydelser af marevanbehandlingen. Derudover er der forbehold for mulige unøjagtigheder ved metoden til estimering af antal og varighed af afbrydelser af behandlingen.

side 16

Resultatet står dog statistisk stærkt og er solidt i alle sekundæranalyser. Derfor er det sandsynligt at der er et problem med en markant øget risiko for tromboembolier og død kort efter afbrydelse af marevanbehandling.

Studiet underbygger nuværende anbefalinger om grundig og individuel overvejelse af indikationen for at afbryde velindiceret AK-behandling og at det bør sikres at afbrydelsen er så kort som muligt.

Abstract Aims It is presently unknown whether patients with atrial fibrillation (AF) are at increased risk of thrombo-embolic adverse events after interruption of warfarin treatment. The purpose of this study was to assess the risk and timing of thrombo-embolism after warfarin treatment interruption.

Methods and results A retrospective, nationwide cohort study of all patients in Denmark treated with warfarin after a first hospitalization with AF in the period 1997–2008.

Incidence rate ratios (IRRs) of thrombo-embolic events and all-cause mortality were calculated using the Poisson regression analyses. In total, 48 989 AF patients receiving warfarin treatment were included. Of these, 35 396 patients had at least one episode of warfarin treatment interruption. In all,

8255 deaths or thrombo-embolic events occurred during treatment interruption showing an initial clustering of events with 2717, 835, 500, and 427 events occurring during 0–90, 91–180, 181–270, and 271–360 days after treatment interruption, respectively. Correspondingly, the crude incidence rates were 31.6, 17.7, 12.3, and 11.4 events per 100 patient-years. In a multivariable analysis, the first 90-day interval of treatment interruption was associated with a markedly higher risk of death or thrombo-embolism (IRR 2.5; 95% confidence interval 2.3–2.8) vs. the interval of 271–360 days.

Conclusion In patients with AF, an interruption of warfarin treatment is associated with a significantly increased short-term risk of death or thrombo-embolic events within the first 90 days of treatment interruption.

Som i alle observationelle studier er der forbehold for skjulte confoundere, der kan have influeret på resultaterne REFERENCE: Eur Heart J. 2011 Dec 23. [Epub ahead of print].

Increased short-term risk of thrombo-embolism or death after interruption of warfarin treatment in patients with atrial fibrillation.

Raunsø J, Selmer C, Olesen JB, Charlot MG, Olsen AM, Bretler DM, Nielsen JD, Dominguez H, Gadsbøll N, Køber L, Gislason GH, Torp-Pedersen C, Hansen ML. Department of Cardiology, Copenhagen University Hospital Gentofte, Post 67, Hellerup 2900, Denmark.

side 17

Første møde i nordisk netværk

for yngre læger med interesse i blødersygdom Af: Læge, ph.d. Ole Halfdan Larsen, Center for Hæmofili og Trombose, Aarhus Universitetshospital (mail: ole.halfdan.larsen@ki.au.dk)

Trombose og hæmostase er et niche område og det gælder i særdeleshed, når det kommer til interessen for behandlingen af de relativt sjældne blødersygdomme. Ideen om et nordisk netværk for yngre læger med interesse for blødersygdom blev formuleret til Nordic Coagulation Meeting i Aalborg i 2011. Her stod det pludselig meget klart, at hvis der var nogen yngre læger med særlig interesse for blødersygdom, var det i hvert fald ikke til at udpege hvem det var.

Således begyndte arbejdet med at opspore yngre læger i Norden med interesse i feltet og knap et år senere lykkedes det, med venlig støtte fra Baxter, at afholde det første uformelle netværksmøde i København 11.-12. maj 2012 med deltagere fra Danmark, Sverige og Finland.

Deltagerne fremlagde præsentationer af sig selv og deres klinikker. Desuden havde de medbragt cases til diskussion og fremlagde forskning indenfor hæmostase, som de havde været involveret i.

Den eneste eksterne foredragsholder var professor Rolf Ljung fra Malmø. Rolf Ljung var med til at starte og er nu formand for "European Paediatric Network for Haemophilia Management" (PedNet) og siden “International Network of Pediatric Hemophilia” (INPH). Dermed har han en masse erfaring, der kunne tjene som inspiration for deltagerne. Nogle af Rolf Ljungs hovedpointer omkring opbygningen af faglige netværk var: » Netværkets målgruppe og formål skal være klart defineret. » Et netværk skal bestå af en mindre gruppe (PedNet arbejder med max. 20 deltagere). Dette giver bedre diskussioner og det er vigtigt, at alle deltagere får mulighed for at bidrage.

» Netværket skal være uformelt og uden intern konkurrence. » Netværket skal have fuldt ejerskab over dagsordenen, også selv om man er afhængig af støtte fra sponsorer. » Al begyndelse er svær. Der gik 16 år fra det første netværksmøde i 1982 til det andet møde hvor PedNet for alvor blev formet i 1998. » Et netværk skal "brandes". Dette gælder i høj grad indadtil for at skabe en fælles identitet i netværket, men selvfølgelig også udadtil.

Dette første møde sluttede med 360 graders brainstorming over, hvordan netværket skulle udformes og anvendes.

Navnet på netværket blev enstemmigt vedtaget til at være NEXT, som er en selekteret sammentrækning af det formelle navn "Nordic future experts in haemophilia network", som også passer godt til det uofficielle motto: "Not exactly a bad idea to check out what other people do".

Der er blevet nedsat en steering committee med en deltager fra hvert land, som har ansvaret for agendaen til det næste møde, samt udfordringen med at få skabt en brugbar internet platform til intern kommunikation og udveksling af erfaringer. I den indsatte boks ses netværkets korte facts.

NEXT network Hovedformål: Netværk og uddannelse. Forskningssamarbejde er en sekundær ambition.

Målgruppe: Yngre læger i Norden med interesse i blødersygdom.

Form: Et årligt møde i maj samt satellit arrangementer ved andre internationale møder. Løbende kontakt via hjemmeside.

Så skal der brainstormes ...

side 18

25

Det naturlige valg

Vi har det i blodet STA-R Evolution® Expert Series.

Limousinen inden for koagulationstestning.

Destiny Max™.­High­ throughput­koagulationsinstrument

STA-Compact ®. Det­ kendte­og­pålidelige koagulationsinstrument

STA-Satellite ®.­Mindre,­ fuldautomatisk koagulationsinstrument

Start 4 ®.­Clottest­-­laboratoriekvalitet,­nemt­og enkelt

Rotem ®.

Tromboelas­to­m etri

Multiplate ®. Test­af­ ­trombocytfunktion

Trombingeneration CAT.­ (Calibrated­Automated­ Thrombogram)

Biocytex. Kits­til­ ­fl owcytometri

www.triolab.dk

Triolab AS • Vallensbækvej 35 • 2605 Brøndby • Tel: 43 96 00 12 • triolab@triolab.dk

METODOLOGISKE OVERVEJELSER VED STUDIER OMHANDLENDE TROMBOSE OG HÆMOSTASE

Tidspunkt: 8. november 2012 kl. 10.00 - 17.00 Sted: Hotel Park Middelfart, Viaduktvej 28,

5500 Middelfart (www.millinghotels.dk/park/)

2012 r e b m e v o n 8. e 1-dags e spændend tt afholdes de H ... geret af DST n a rr a s u rs ku

Pris: DSTH medlemmer: 1.500 kr.

Ikke medlemmer: 2.000 kr.

Tilmelding: Senest den 22. oktober 2012. Tilmelding på DSTH’s hjemmeside, www.dsth.dk (max. 50 deltagere) Arrangør: Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase (DSTH) Kursusledere: Afdelingslæge, ph.d. Nikolaj Eldrup. Hjerte-, Lunge-, Karkirurgisk afd.T, Aarhus Universitetshospital

Afdelingslæge, lektor, dr.med., ph.d. Thomas Decker Christensen. Hjerte-, Lunge-, Karkirurgisk afd.T, Aarhus Universitetshospital

Undervisere: Karsten Jørgensen. Læge, post.doc. Nordisk Cochrane Center, Rigshospitalet, København

Niels Holmark Andersen. Overlæge, lektor, dr.med., ph.d. Kardiologisk afdeling, Aarhus Universitetshospital Professor, overlæge, dr.med. Torben Schrøder. Karkirurgisk afdeling, Rigshospitalet

TIDSPUNKT

EMNE

UNERVISERE

10.00 - 10.15

Velkomst (med kaffe og rundstykker)

Nikolaj Eldrup og Thomas Decker Christensen

10.15 - 11.00

Studie design i kliniske undersøgelser og vurdering heraf set fra en redaktørs synspunkt, perspektiveret i kliniske undersøgelser

Torben Schröder

11.15 - 12.00

Er der sammenhæng mellem surrogatendepunkter og endepunkter med klinisk relevans.

Kan blodtrykssænkninger efter helbredstjeks oversættes til reelle fordele, og kan man finde Gud i et Cochrane-review

Karsten Juhl Jørgensen

12.00 - 12.45

Frokost

12.45 - 13.30

Medicinsk litteratur

Niels Holmark Andersen

13.45 - 14.30

Basal powerberegning for klinikerne.

Statistisk signifikans versus klinisk betydning; NNT, NNH, number of life years gained, efficacy vs. effectiveness osv.

Cost benefit for dummies (MTV) ”Proof of efficacy but not risk of side effect”

Nikolaj Eldrup og Thomas Decker Christensen

14.30 - 15.00

Kaffepause

15.00 - 15.45

Gruppearbejde

Kursisterne, Nikolaj Eldrup og Thomas Decker Christensen

16.00- 16.45

Opsamling på gruppearbejde med kort fremlæggelse fra hver gruppe og diskussion

Kursisterne, Nikolaj Eldrup og Thomas Decker Christensen

16.45 – 17.00

Evaluering og tak for denne gang.

Der medgives sandwich + sodavand med til turen hjem

Nikolaj Eldrup og Thomas Decker Christensen

Tilmelding senest d. 22. oktober på: www.dsth.dk

Bilbo & Co

To nye indikationer indenfor kardiologi og internmedicin Nu er Xarelto (rivaroxaban) godkendt til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med ikke-valvulær atrieflimren med én eller flere risikofaktorer* og til behandling af dyb venetrombose (DVT) samt forebyggelse af recidiverende DVT og lungeemboli (PE) efter akut DVT hos voksne.1 Behandling med Xarelto kræver ingen INR-monitorering eller kostrestriktioner. Desuden er interaktionerne færre end ved standardterapi.1,2,3  Apopleksi-forebyggende behandling ved atrieflimren – mindsker risikoen for intrakranielle og dødelige blødninger1,2 Xarelto forebygger apopleksi og systemisk emboli med tilsvarende effekt som warfarin og mindsker risikoen for intrakranielle og dødelige blødninger signifikant.1,2 Xarelto har en mindst lige så god sikkerhedsprofil hvad angår kardiovaskulære hændelser som warfarin.2

 Xarelto – et enkelt lægemiddel i stedet for to ved akut DVT1 Behandling med Xarelto indebærer monoterapi og tabletbehandling fra dag et i stedet for standardterapi.1,3 Xarelto har tilsvarende effekt som standardterapi, uden at øge risikoen for blødninger ved akut DVT.1,3

L.DK.02.2012.0321

*som f.eks. kongestiv hjerteinsufficiens, hypertension, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, forudgående apopleksi eller forbigående iskæmisk anfald.

Referencer: 1. Produktresumé Xarelto. 2. Patel MR et al. N Engl J Med 2011; 365:883-891. Supplement. Primært effektmål var en kombination af apopleksi og systemisk emboli (SE). 3. The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med. 2010;363:2499-2510. Primært effektmål var symptomatisk recidiverende venøs tromboemboli (VTE).

Bayer A/S. Arne Jacobsens Allé 13. 2300 København S.

Xarelto, rivaroxaban, 10 mg, 15 mg, 20 mg filmovertrukne tabletter. Teksten er forkortet I forhold til det godkendte produktresume. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Bayer A/S, Tfl. 45 23 50 00. Terapeutiske indikationer: 10 mg tabletter: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik.15 mg og 20 mg tabletter: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med ikke-valvulær atrieflimren med én eller flere risikofaktorer som f.eks. kongestiv hjerteinsufficiens, hypertension, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, forudgående apopleksi eller forbigående iskæmisk anfald. Behandling af dyb venetrombose (DVT) samt forebyggelse af recidiverende DVT og lungeemboli (PE) efter akut DVT hos voksne. Dosering og indgivelsesmåde: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik: Den anbefalede dosis er 10 mg rivaroxaban indtaget oralt én gang dagligt. Første dosis skal tages 6 – 10 timer efter indgrebet, forudsat er der er opnået hæmostase. Behandlingens varighed afhænger af den enkelte patients risiko for at udvikle venøs tromboemboli, hvilket igen afhænger af, hvilken type ortopædkirurgiske indgreb, der er tale om. Hos patienter, der gennemgår et større hofteindgreb, anbefales en behandlingsvarighed på 5 uger. Hos patienter, der gennemgår et større knæindgreb, anbefales en behandlingsvarighed på 2 uger. Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli: Den anbefalede dosis er 20 mg én gang dagligt, hvilket samtidig er anbefalet maksimal dosis. Behandling med Xarelto bør fortsættes langsigtet, forudsat fordelen ved forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli overstiger risikoen ved blødning. Hvis patienten kommer til at springe en dosis Xarelto over, skal pågældende tage denne dosis øjeblikkeligt og fortsætte næste dag med den anbefalede daglige dosis. Patienten må ikke tage dobbelt dosis som erstatning for en oversprunget dosis. Behandling af DVT og forebyggelse af recidiverende DVT og PE: Anbefalet dosis for indledende behandling af akut DVT er 15 mg to gange dagligt i de første tre uger og derefter fortsat behandling og forebyggelse af recidiverende DVT og PE med 20 mg én gang dagligt som vist i nedenstående skema.

Dag 1-21 Fra og med dag 22

Doseringsskema 15 mg to gange dagligt 20 mg én gang dagligt

Maksimal daglig dosis 30 mg 20 mg

Behandlingens varighed skal fastsættes individuelt efter omhyggelig afvejning af fordelen ved behandling mod risikoen for blødning. En kort behandlingsvarighed (3 måneder) bør være baseret på midlertidige risikofaktorer (f.eks. nyligt kirurgisk indgreb, traume, immobilisering), og en lang behandlingsvarighed bør være baseret på permanente risikofaktorer eller idiopatisk DVT. Erfaringerne med Xarelto til denne indikation i over 12 måneder er begrænsede. Dosisjustering er ikke nødvendig hos patienter med let nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 50–80 ml/min.

Hos patienter med moderat nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 30–49 ml/min) eller svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15–29 ml/min) anbefales følgende dosering: – Til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med ikke-valvulær atrieflimren er den anbefalede dosis 15 mg én gang dagligt.

– Til behandling af DVT og forebyggelse af recidiverende DVT og PE skal patienten behandles med 15 mg to gange dagligt i de første 3 uger. Derefter er den anbefalede dosis 15 mg én gang dagligt med udgangspunkt i farmakokinetisk modellering. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Klinisk signifikant, aktiv blødning. Leversygdom, som er forbundet med koagulationsdefekt og klinisk relevant blødningsrisiko.Graviditet og amning. Forsigtighed: Forsigtighed udvises ved øget blødningsrisiko, nedsat nyrefunktion (kreatininclearance < 30 ml/min.). Xarelto bør ikke anvendes til patienter med en kreatininclearance på < 15 ml/ min. Xarelto skal anvendes med forsigtighed hos patienter med moderat nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 30–49 ml/min), som samtidig behandles med andre lægemidler, der øger plasmakoncentrationerne af rivaroxaban. Ved moderat nedsat leverfunktion kanses øget blødningsrisiko. Interaktioner: CYP3A4- og P-gp-hæmmere: Samtidig indtagelse af rivaroxaban og ketoconazol eller ritonavir førte til en stigning i AUC og Cmax for rivaroxaban med en signifikant stigning i de farmakodynamiske effekter, der kan medføre øget risiko for blødning. Xarelto bør derfor ikke anvendes til patienter, der får samtidig systemisk behandling med azolantimykotika som f.eks. ketoconazol, itraconazol, voriconazol og posaconazol eller hiv-proteasehæmmere. Aktive stoffer, der er stærke hæmmere af kun én af rivaroxabans udskillelsesveje, enten CYP3A4 eller P-gp, forventes kun at øge plasmakoncentrationen af rivaroxaban i mindre udstrækning. Da der kun er begrænsede kliniske data vedrørende dronedaron, bør det ikke gives sammen med rivaroxaban. Overdosering: Ved overdosering med rivaroxaban kan det overvejes at bruge aktivt kul til at reducere absorptionen. Såfremt en blødningskomplikation optræder hos en patient, der får rivaroxaban, skal næste rivaroxaban-administration udsættes, eller behandlingen seponeres efter lægens vurdering. Hensigtsmæssig symptomatisk behandling kan benyttes efter behov som f.eks. mekanisk kompression (f.eks. for svær epistaxis), kirurgisk hæmostase med blodstandsende indgreb, væskesubstitution og hæmodynamisk understøttelse, blodprodukter (pakkede røde blodlege- mer eller friskindfryst plasma afhængigt af den tilknyttede anæmi eller koagulationsdefekt) eller blodplader. Såfremt blødningen ikke kan standses med ovennævnte tiltag, skal der overvejes administration af en specifik prokoagulant-antidot som f.eks. protrombin-kompleks- koncentrat (PCC), aktiveret protrombinkomplekskoncentrat (APCC) eller recombinant faktor VIIa (r-FVIIa). Der er imidlertid på nuværende tidspunkt yderst begrænsede erfaringer med brug af disse lægemidler hos personer, der får rivaroxaban. Det bør overvejes at redosere og titrere rekombinant faktor VIIa afhængigt af bedringen i blødningen. Bivirkninger: Almindelige: Anæmi, svimmelhed, hovedpine, besvimelse, blødning i øjet, takykardi, hypotension, hæmatom, næseblødning, blødning fra mave-tarm-kanalen, gastrointestinale og abdominale smerter, dyspepsi, nausea, obstipation, diaré, opkastning, pruritus, udslæt, ekkymose, smerter i ekstremitet, blødning i nyrer og urinveje, feber, perifert ødem, nedsat generel styrke og energi, forøgelse af aminotransferaser, postprocedural blødning, kontusion.Ikke almindelige: Trombocytæmi, allergisk reaktion, allergisk dermatitis, cerebral og intrakraniel blødning, hæmoptysis, mundtørhed, unormal leverfunktion, urtikaria, kutan og subkutan blødning, hæmartrose, nedsat nyrefunktion, utilpashed, lokalt ødem, forhøjet bilirubin, forhøjet basisk serumfosfatas, forhøjet LDH, forhøjet lipase, forhøjet amylase, forhøjet GGT, sårsekretion, Sjælden: Gulsot, muskelblødning, stigning i konjungeret bilirubin. Pakningsstørrelser og Priser (AUP inkl. recepturgebyr) per 6. Februar 2012: Xarelto, 10 mg, 100 tabletter: kr. 2 179,70. 30 tabletter: kr. 680,50.

10 tabletter: kr. 241,70. Xarelto, 15 mg, 100 tabletter: kr. 2 179,70. 98 tabletter: kr. 2 136,55. 42 tabletter: kr. 943,75. 28 tabletter: kr. 636,60. Xarelto, 20 mg, 100 tabletter: kr. 2 179,70. 98 tabletter: kr. 2 136,55. 28 tabletter: kr. 636,60. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Receptpligtigt. Udlevering: B. Tilskud: Generelt tilskud. Dato for SPC: maj 2012. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bayer Pharma AG, 13342 Berlin, Tyskland. Dansk repræsentant: Bayer A/S, Arne Jacobsens Allé 13, 6 DK-2300 København S. Tfl. 45 23 50 00.

L.DK.02.2012.0318 Marevan, warfarinnatrium, 2,5 mg tabletter. Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, DK-4000 Roskilde. Tlf: 46 77 11 11. Terapeutiske indikationer: Forebyggelse og behandling af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplikationer. Dosering og indgivelsesmåde: Warfarin skal administreres en gang dagligt. Varigheden af behandlingen er afhængig af indikationen. Voksne: Patienter, der ikke tidligere har været i warfarinbehandling: Anbefalet startdosis er 2 tabletter (5 mg) en gang daglig i 4 dage. Den normale vedligeholdelsesdosis er 2,5-7,5 mg dagligt (1-3 tabletter dagligt).Til patienter, der tidligere har været i warfarinbehandling, anbefales det at indlede med dobbelt dosis af tidligere vedligeholdelsesdosis i 2 dage. Koagulationstest bør foretages inden behandlingsstart. Warfarin har en smalt terapeutisk indeks og følsomheden overfor warfarin kan variere mellem patienter og inden for samme patient. Behandlingen bør derfor altid monitoreres med jævne mellemrum. Terapeutisk INR-niveau: En dosering, der sikrer en INR på mellem 2 og 3, anbefales til behandling eller forebyggelse af venøs trombose, lungeemboli, atrieflimren (ikke klapfejlbetinget), svær dilateret kardiomyopati, kompliceret hjerteklaplidelse og biologisk hjerteklapprotese. Børn: Initialdosis er normalt 0,2 mg/kg en gang dagligt til børn med normal leverfunktion, og 0,1 mg/kg en gang dagligt til børn med nedsat leverfunktion. Ældre:. Ældre bør monitoreres for blødningskomplikationer, idet de har en forhøjet risiko for bivirkninger af warfarinbehandling. Nedsat leverfunktion: Eftersom warfarin metaboliseres i leveren, og koagulationsfaktorerne dannes i leveren, fører nedsat leverfunktion formentlig til en øget effekt af warfarin. På baggrund af dette bør INR monitoreres tæt hos patienter med nedsat leverfunktion. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for warfarin eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Kvinder i første trimester og under de fire sidste uger af graviditet. Svær leverinsufficiens. Patienter med forhøjet blødningsrisiko (inkl. patienter med hæmoragisk diastese, øsophagus varicer, arteriel aneurisme, spinal punktur, mavesår, alvorlige sår (inkl. operationssår), cerebrovaskolære lidelser, bakteriel endocarditis og malign hypertension). Patienter i warfarin-behandling må ikke anvende produkter/naturmedicin, der indeholder hypericum perforatum (prikbladet perikum), da samtidig administration reducerer plasmakoncentrationen af warfarin med nedsat klinisk effekt til følge. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Efter at have vurderet fordelen ved tromboembolisk profylakse mod risikoen for hæmoragi, er det vigtigt at tage stilling til patientens evne til at følge behandlingen nøje. Patienter med demens eller misbrug som alkoholisme kan have svært ved at følge warfarinbehandlingen. Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Warfarin har et smalt terapeutisk indeks og en række lægemidler interagerer med warfarin. Patienter bør rådes til at kontakte egen læge før opstart, dosisændring eller seponering af anden medicin, der tages samtidig med warfarin. Bivirkninger: Blødningskomplikationer er den mest almindelige bivirkning til warfarin idet den ønskede terapeutiske effekt er antikoagulation. Af eksempler på blødningskomplikationer kan nævnes; næseblod, hæmoptyse (blodophostning), hæmaturi (blod i urinen), tandkødsblødning, let ved at få blå mærker, vaginal blødning, blødning i øjets bindehinde, gastrointestinal blødning, forlænget og omfattende blødning efter operationsindgreb eller traume. Blødning fra alle organer kan forekomme og kan være alvorlig.

Alvorlige blødninger førende til død, hospitalisering eller blodtransfusion er indberettet hos patienter, der har været i langvarig antikoagulantbehandling. Blødningskomplikationer under warfarinbehandling påvirkes også af uafhængige risikofaktorer. Af disse kan nævnes høj alder, antikoagulations intensiteten, slagtilfælde i anamnesen, gastrointestinal blødning i anamnesen, co-morbide tilstande og atrieflimren. Patienter der har en afvigende form af CYP2C9 enzymet kan have en øget risiko for forhøjet antikoagulation og blødningskomplikationer. Overdosering: Behandling af overdosering er symptomatisk og understøttende. Antidoten phytomenadion (vitamin K1) administreres primært og hvis nødvendigt gives intravenøs infusion af koncentrat indeholdende koagulationsfaktorer, frisk frosset plasma samt blodtransfusioner. Da halveringstiden af warfarin er 20-60 timer, bør patienten observeres over en længere periode. Pakningsstørrelser og Priser (AUP inkl. Recepturgebyr) per 6 februar 2012: Marevan, 2,5 mg, 100 tabletter: 138,45kr. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Tilskud: Generelt tilskud. Udlevering: B. Dato for SPC: 29 juli 2011. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, DK-4000 Roskilde. L.DK.01.2012.0296

Lad ikke lungeemboli blive en brat ende for dine patienter med cancer Langtidsbehandling med LMH* af DVT patienter med aktiv cancer kan anbefales, men kun dalteparin har Lægemiddelstyrelsens godkendelse 1 Ref. 1: Rationel Farmakoterapi nr. 1. Jan. 2009 *LMH: Lavmolekylær heparin

Forkortet produktinformation for Fragmin® (dalteparinnatrium) Injektionsvæske, opløsning 2.500 og 10.000 anti-Xa IE/ml samt og 25.000 anti-Xa IE/ml (med konserveringsmiddel) Injektionsvæske, opløsning i fyldt engangssprøjte 12,500 og 25,000 anti-Xa IE/ml.

Indikationer: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer. Forebyggelse af dybe venøse tromboser og tromboemboliske komplikationer. Behandling af dyb venøs trombose. Ustabil koronararteriesygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardie infarkt indtil interventionel behandling kan etableres. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation. Dosering*: Voksne: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer: I de første 30 dage af behandlingen gives 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt (total daglig dosis bør ikke overstige 18.000 anti-Xa IE). I de efterfølgende 5 måneder gives ca. 150 anti-Xa IE/kg s.c. 1 gang daglig ved hjælp af engangssprøjter ud fra doseringsoversigten angivet i produktresuméet. Dosisreduktion ved kemoterapi-induceret trombocytopeni og signifikant nyresvigt. Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen, 1-2 timer før operation 2.500 anti-Xa IE s.c. Herefter 2.500 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller til patienten er fuld mobiliseret. Tromboseprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (f.eks.total hoftealloplastik):5.000 anti-Xa IE s.c. aftenen før operation og herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver aften i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Alternativt gives 2.500 anti-Xa IE s.c. 1-2 timer før operation samt 2.500 anti-Xa IE s.c. 12 timer senere. Herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Behandling af akut dyb venøs trombose: 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt maximalt 18.000 anti-Xa/ml dagligt eller 100 anti-Xa/kg legemsvægt s.c. 2 gange dagligt. Dosering 2 gange dagligt anvendes fortrinsvis til patienter med forøget blødningsrisiko. Monitorering af behandlingen er normalt ikke nødvendig. Behandling af ustabil koronararterie sygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardieinfarkt: 120 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 2 gange daglig. Maksimal dosis er 10.000 anti-X IE/12 timer. Behandlingen bør fortsættes i mindst 6 dage. Revaskularisation: Det anbefales at give Fragmin til patienter, der afventer revaskularisation, indtil dagen for den invasive procedure (PTCA og CABG). Efter en initial stabilisering i 5-7 dage, hvor dosis justeres efter legemsvægt (120 anti-Xa IE/kg legemsvægt 2 gange daglig) gives Fragmin som fast dosis på 5.000 anti-Xa IE (kvinder < 80 kg og mænd < 70 kg) eller 7.500 anti-Xa IE (kvinder ³ 80 kg og mænd ³ 70 kg) 2 gange daglig. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation: Kronisk nyreinsufficiens uden blødningsrisiko, langtids hæmodialyse (> 4 timer): Bolus i.v. injektion 30-40 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion as 10-15 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Korttids hæmodialyse (< 4 timer): Som langtids hæmodialyse eller som en enkelt bolus i.v. injektion af 5.000 anti-Xa IE. Patienter med akut nyresvigt med høj blødningsrisiko: Bolus i.v. injektion 30-40 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion af 4-5 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Den totale behandlingsperiode med Fragmin bør ikke overskride 45 dage. Samtidig behandling med lavdosis acetylsalicylsyre anbefales. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for dalteparinnatrium, andre lavmolekylære hepariner eller øvrige indholdsstoffer. Akut gastrointestinal ulceration eller blødning, cerebral eller anden aktiv blødning. Akutte cerebrale insulter. Alvorlige koagulationsforstyrrelser.

Septisk endocardit. Skader eller operation på centralnervesystemet, øjne eller ører. Tidligere bekræftet eller mistanke om immunologisk medieret heparin-induceret trombocytopeni (type II). Spinal eller epidural anæstesi eller andre procedurer, som kræver spinalpunktur. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedr. brugen*: Må ikke anvendes i.m. Intramuskulær injektion med andre lægemidler skal undgås, når døgndosis overskrider 5.000 IE pga. risiko for hæmatom. Patienter i tromboseprofylaktisk behandling med lavmolekylære hepariner eller heparinoider har risiko for at udvike epiduralt eller spinalt hæmatom ved neuraxial anæstesi eller spinalpunktur. Dette kan føre til langvarig eller permanent lammelse. Risikoen øges ved anvendelse af indlagte epiduralkatetre til administration af analgetika eller ved samtidig anvendelse af lægemidler, der påvirker hæmostasen, såsom NSAID, trombocytinhibitorer eller andre antikoagulantia. Risikoen synes også at øges ved traumatisk eller gentagen epidural eller spinal punktur. Tæt monitorering af patienterne anbefales. Hvis der ses neurologisk beskadigelse er dekompression nødvendig. Ved langtidsbehandling af ustabil koronararterie sygdom, bør dosisreduktion overvejes ved nedsat nyrefunktion. Forsigtighed tilrådes hos patienter med trombocytopeni og blodpladedefekter, alvorlig

lever- eller nyreinsufficiens, ikke kontrolleret hypertension, hypertensiv eller diabetes retinopati og kendt overfølsomhed for heparin og/eller lavmolekylære hepariner samt ved højdosis Fragmin-behandling af nyligt opererede patienter. Trombocyttælling anbefales før behandling med Fragmin startes. Monitorering af Fragmins antikoagulerende effekt er normalt ikke nødvendig, men bør overvejes hos børn, patienter med nyresvigt, undervægtige eller sygeligt overvægtige patienter, gravide eller patienter med risiko for blødning eller retrombose.

Patienter i kronisk hæmodialyse kræver normalt kun få dosisjusteringer, hvorimod patienter i akut hæmodialyse bør monitoreres omhyggeligt. Funktionel anti-Xa-metode anbefales til laboratoriemonitorering. Hyperkalæmi: Specielt hos patienter med diabetes mellitus, kronisk nyresvigt, præ-eksisterende metabolisk acidose, forhøjet plasma-kalium eller patienter i behandling med kaliumbesparende lægemidler. Hvis et transmuralt myokardieinfarkt opstår hos patienter med ustabilt koronararteriesygdom kan trombolytisk behandling være indiceret. Samtidig anvendelse af Fragmin og trombolytisk behandling øger blødningsrisikoen. De forskellige lavmolekylære hepariner har forskellige karakteristika og forskellige dosisrekommandationer. Det er derfor vigtigt at følge de specifikke anbefalinger for det enkelte produkt. Der er begrænset erfaring med sikkerhed og effekt hos børn.

25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol, der kan give anafylaktoide reaktioner og forgiftningsreaktioner hos børn < 3år ligesom det har været forbundet med ”gasping syndrome” hos præmature. Omhyggelig monitorering af ældre >80 år, pga. øget risiko for blødningskomplikationer. Interaktioner*: Samtidig indgift af medicin med virkning på hæmostasen, så som acetylsalicylsyre, NSAID, vitamin K-antagonister og Dextran kan forstærke den antikoagulerende virkning. Forsigtighed ved samtidig administration af dalteparin og NSAID eller højdosis acetylsalicylsyre til patienter med nyresvigt. Øvrige interaktioner, se produktresumé. Patienter med ustabil koronararteriesygdom bør dog have oral lavdosisacetylsalicylsyrebehandling, med mindre dette er specifikt kontraindiceret. Trombolytika. Graviditet og amning*: Risiko for fosterskade er lille, men bør kun anvendes til gravide på tvingende indikation. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol og bør derfor ikke anvendes til gravide, da benzylalkohol passerer placenta. Epidural anæstesi er absolut kontraindiceret under fødsel, hos mødre i behandling med højdosis antikoagulantia. Amning: Erfaring savnes. Bivirkninger*: Almindelige: alopeci, blødninger (især ved høje doser), forhøjelse af ASAT og ALAT (forbigående), subkutant hæmatom på injektionsstedet og mild trombocytopeni (type I), som sædvanligvis er reversibel under behandling. Ikke almindelig: trombocytopeni (type II), intrakraniel blødning (i nogen tilfælde fatal), allergiske reaktioner. Meget sjældne: hudnekroser, epiduralt/spinalt hæmatom. Der er også set retroperitoneal blødning (i nogen tilfælde fatal) og anafylaktoide reaktioner. Herudover er set: Trombocytopeni (type II, med eller uden association til trombotiske komplikationer), udslæt, spinalt eller epiduralt hæmatom. Overdosering*: Dalteparinnatriums antikoagulerende virkning kan hæmmes af protamin. Protamin har en hæmmende virkning på den primære hæmostase og bør kun anvendes i nødstilfælde. Priser og pakninger ekskl. recepturgebyr (AUP) pr.: 28. maj 2012: Vnr 420471. Injektionsvæske, engangssprøjte 12.500 anti-Xa IE/ml. 10 x 0,2 ml. Kr. 307,90. Vnr 001004. Injektionsvæske, engangssprøjte 12.500 anti-Xa IE/ml. 25 x 0,2 ml. Kr. 724,45. Vnr 001029. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 25 x 0,2 ml. Kr. 1428,15. Vnr 399733. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 10 x 0,3 ml. Kr. 882,10. Vnr 447110. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 5 x 0,4 ml. Kr. 594,95.

Vnr 447136. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 5 x 0,5 ml. Kr. 738,50. Vnr 44 7151. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 5 x 0,6 ml. Kr. 882,10. Vnr 447052. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 5 x 0,72 m. l Kr. 1054,40. Vnr 085423. Injektionsvæske, hætteglas 25.000 anti-Xa IE/ml. 1 x 4 ml. Kr. 1169,20. Vnr 420117. Injektionsvæske, glasampul 10.000 anti-Xa IE/ml. 10 x 1 ml.

Kr. 1169,20. Vnr. 051096. Fragmin (Needle-Trap) inj.vsk,opl.,sprøjte 12.500 anti-Xa IE/ml 25 x 0,2 ml.Kr. 866,25. Vnr 420497. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-XaIE/ml. 10 x 0,2 ml. Kr. 488,60. Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udlevering: B. Tilskud: Ja. De med * mærkede afsnit er omskrevet og/ eller forkortet i forhold til de af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresuméer dateret den 24. sept. 2010.

Produktresuméerne kan vederlagsfrit rekvireres hos Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup, tlf. 44 20 11 00.

De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til de af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresuméer dateret den 28. juli 2010. Produktresuméerne kan vederlagsfrit rekvireres hos Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup, tlf. 44 20 11 00. (FRAG 018 ASmPC V3.1 24Sep2010.doc).

Frag-10-01-01; juni 2012

Produktresumé (annonce side 19)

Produktresumé (annonce side 4) Forkortet produktresumé De fuldstændige produktresuméer (10.000 anti-Xa IE/ml 24. april 2007, engangssprøjter med sikkerhedsanordning den 24. marts 2011 og 20.000 anti-Xa IE/ml 25. januar 2010, engangssprøjter med sikkerhedsanordning den 24. marts 2011) kan rekvireres hos LEO Pharma. innohep® tinzaparin, injektionsvæske. Indikationer: forebyggelse af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplikationer. forebyggelse af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation og hæmodialyse.

Behandling af venøs trombose og tromboembolisk sygdom incl. dyb venøs trombose og lungeemboli. Bemærk: innohep® er ikke indiceret til behandling af alvorlig lungeemboli, dvs. til patienter med høj risiko for hæmodynamisk instabilitet. Dosering: Voksne: innohep® 10.000 anti-Xa IE/ml: Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen 3.500 anti-Xa IE s.c. 2 timer før operationen og derefter 3.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. Tromboseprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (fx total hoftealloplastik): På operationsdagen 4.500 anti-Xa IE s.c. 12 timer før operationen og derefter 4.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. Hæmodialyse (under 4 timers varighed): Bolusinjektion 2.000-2.500 anti-Xa IE ved dialysens start. Hæmodialyse (over 4 timers varighed): Bolusinjektion 2.500 anti-Xa IE ved dialysens start efterfulgt af 750 anti-Xa IE/time som kontinuerlig infusion.

Dosistilpasning: Om nødvendig kan bolus øges eller mindskes trinvis. Kontrol af dosis: Bestemmelse af plasma anti-Xa aktiviteten kan anvendes ved hæmodialyse.

Plasma anti-Xa bør lig ge omkring 0,5 anti-Xa 1 time efter indgift. De forskellige lavmolekylære hepariner er ikke nødvendigvis ens. Derfor skal de specifikke doseringer og instruktioner for hvert enkelt produkt følges. Nedsat leverfunktion: Ved udtalt nedsat leverfunktion bør en reduktion af dosis overvejes. innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml: Behandling af venøs trombose og tromboembolisk sygdom incl. dyb venøs trombose og lungeemboli: 175 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. én gang daglig. Peroral antikoagulation bør være påbegyndt på behandlingens 2. dag. 175 anti-Xa IE/kg legemsvægt 1 gang daglig i mindst 6 dage og indtil tilstrækkelig peroral antikoagulation er igangsat. De forskellige lavmolekylære hepariner er ikke nødvendigvis ens. Derfor skal de specifikke doseringer og instruktioner for hvert enkelt produkt følges. Børn: Ingen erfaring. Ældre: Nyrefunktion bør estimeres med fx Cockcroft-Gault formlen for at bestemme kreatininclearance. Der er ikke behov for dosisjustering hos ældre patienter med normal nyrefunktion. Nyreinsufficiens: Der er ikke behov for dosisjustering hos patienter med kreatininclearance-niveau ned til 20 ml/min. forsigtighed bør dog udvises ved behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min). Kontraindi kationer: innohep® 10.000 anti-Xa IE/ml og 20.000 anti-Xa IE/ml: Overfølsomhed over for tinzaparin, heparin eller andre innohep® indholdsstoffer. Aktuel eller tidligere trombocytopeni (type II) i forbindelse med heparin. Blødningstendens.

Ukontrolleret svær hypertension. septisk endokarditis. Intra kraniel eller intraokulær blødning eller anden aktiv blødning. Hæmoragisk diatese, mangel på koagulationsfaktorer, alvorlig trombocytopeni. svær nedsat funktion af lever eller bug spytkirtel. Aktiv gastroduodenal ulcussygdom. Hjerne-, rygmarvseller øjenkirurgi. Lumbalpunktur, spinal- eller epiduralanæstesi. Hæmoragisk apopleksi, cerebral aneurisme. Retinopati, blødning i glaslegemet. Truende abort.

Uræmi med undtagelse af patienter i hæmodialyse. innohep® 10.000 anti-Xa IE/ml og 20.000 anti-Xa IE/ml i hætteglas: Kontraindiceret til nyfødte, da de indeholder benzylalkohol. særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Bør gives med forsigtighed til patienter med lever- og nyreinsufficiens, ukontrolleret arteriel hypertension, gastrointestinal ulceration, mistanke om malign tumor med blødningstendens, tidligere tilfælde af gastroduodenalt ulcus, nyre- og/ eller urinledersten, samtidig brug af lægemidler, der øger serumkalium-niveauet, perorale antikoagulantia, trombocythæmmere (fx AsA). forsigtighed bør udvises ved behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance < 30 ml/min). forsigtighed bør udvises ved behandling af ældre og af ældre patienter med nyreinsufficiens. Nyrefunktion bør måles, og hos patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min), bør monitorering af anti- Xa overvejes. Trombocyttal anbefales før indgift af tinzaparin, på behandlingens 1. dag og derefter regelmæssigt hver 3. eller 4. dag samt ved behandlingens afslutning. må ikke gives som i.m. eller i.v. injektion. På grund af risiko for hæmatom under behandling med innohep® bør i.m. injektion af andre midler undgås. innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml: Indeholder natriummetabisulfit, bør derfor ikke benyttes til patienter med astma eller med overfølsomhed over for sulfitter. Interaktioner: samtidig indgift af lægemidler med virkning på hæmostasen. Interaktion mellem heparin og intravenøs nitroglycerin. Lægemidler, der øger serumkaliumkoncentrationen, bør kun indtages samtidig under særlig omhyggelig lægelig overvågning. Graviditet og amning: Ingen erfaring med brug af LmW-heparin i første trimester. Epiduralanæstesi under fødslen er kontraindiceret. Der findes ingen data vedrørende amning. Bivirkninger: Hyppigt: Blødningskomplikationer, øgning af aminotransferaser, gamma-GT, LDH og lipase. Hæmatom og smerter på injektionsstedet. forhøjet serumkalium-koncentration. Lejlighedsvis: Let forbigående trombocytopeni (type I). Sjældent: Hudnekrose. Antistof-fremkaldt alvorlig trombocytopeni (type II). Denne alvorlige type trombocytopeni kan ses sammen med arterielle og venøse tromboser/tromboembolismer, trombocytforbrugende koagulopatier, muligvis hudnekroser på injektionsstedet, petecchier, purpura og melaena. Anafylaksilignende reaktioner, i sjældne tilfælde anafylaktisk shock, allergiske reaktioner med symptomer som fx kvalme, opkastning, feber, hovedpine, urticaria, pruritus, dyspnø, bronchospasme, hypotension. Heparintolerance. Ved heparintolerance og antistof-fremkaldt alvorlig trombocytopeni skal brugen af innohep® straks afbrydes. Patienten skal oplyses om, at han/hun også i fremtiden skal undgå at tage lægemidler, der indeholder heparin. forbigående hårtab. Alvorlige bivirkninger i form af subdural eller epidural hæmatom, intrakraniel blødning, retroperitoneal blødning, metrorrhagia, angioødem, epidermal nekrolyse, stevens-johnsons syndrom og priapisme er rapporteret i sjældne tilfælde. Meget sjældent: Hypoaldosteronisme, forbundet med hyperkaliæmi og metabolisk acidose (især hos patienter med nyresvækkelse og diabetes mellitus). innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml: NB: På grund af indholdet af natriummetabisulfit ses overfølsomhedsreaktioner i enkelte tilfælde, især hos patienter, der lider af bronkial astma. Disse reaktioner kan ytre sig ved opkastning, diaré, dyspnø, akut astmaanfald, bevidsthedsforstyrrelse eller shock. Overdosering: Blødning er det vigtigste tegn og symptom på overdosering og tinzaparin kan neutraliseres med protaminsulfat. Indehaver af markedsføringstilladelsen: LEO Pharma A/s, Industriparken 55, 2750 Ballerup. Pakninger og priser: 10.000 anti-Xa IE/ml: 10 htgl. x 2 ml: 1.971,90 kr.

Engangssprøjter m. sikkerhedsanordning: 10 x 0,25 ml: 301,35 kr.; 10 x 0,35 ml: 419,90 kr., 10 x 0,45 ml: 616,60 kr.20.000 anti-Xa IE/ml: 10 htgl. x 2 ml: 4196,10 kr. Engangssprøjter m. sikkerhedsanordning: 6 x 0,5 ml: 781,65 kr., 30 x 0,5 ml: 3.767,90 kr., 6 x 0,7 ml: 1.091,40 kr., 30 x 0,7 ml: 5.199,70 kr., 6 x 0,9 ml: 1.399,75 kr., 30 x 0,9 ml: 6.667,85 kr. Tilskudsberettiget - Udl. B. Dagsaktuelle priser: se www.medicinpriser.dk Ref. 1. Wicker s et al Wien Klin Wochenschr 2008;120:486-92

side 25

Bestyrelse, udvalg ...

DSTH's bestyrelse

Udvalg

FORMAND: Anna-Marie Bloch Münster Ledende overlæge, ph.d.

Klinisk Biokemisk Afdeling Aalborg Sygehus E-mail: a.munster@rn.dk Speciale: Klinisk Biokemi

DSTHFORUM REDAKTIONSUDVALG: Anna-Marie Bloch Münster Thomas Decker Christensen Steen Husted Ole Halfdan Larsen

NÆSTFORMAND: Dorte Winther Damgaard Afdelingslæge, ph.d.

Neurologisk afd. F Aarhus Universitetshospital E-mail: dortdamg@rm.dk Speciale: Neurologi SEKRETÆR: Anita Sylvest Andersen Afdelingslæge, PhD Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling G 465 Hvidovre Hospital E-mail: asan@noh.regionh.dk Speciale: Gynækologi og obstetrik

HJEMMESIDE OG NYHEDSMAILS: Nikolaj Eldrup MØDE- OG KURSUSUDVALG: Dorte Husum Nikolaj Eldrup Thomas Decker Christensen PR/SPONSORUDVALG: Anita Sylvest Andersen Thomas Decker Christensen JURIDISK UDVALG: Dorte Winther Damgaard Tina Svenstrup Poulsen

KASSER: Tina Svenstrup Poulsen Afdelingslæge, ph.d.

Hjertemedicinsk afd. B, Odense Universitetshospital E-mail: tina.poulsen@ouh.regionsyddanmark.dk Speciale: Kardiologi ØVRIGE MEDLEMMER: Thomas Decker Christensen Afdelingslæge, lektor, dr.med., ph.d.

Hjerte-Lunge-Karkirurgisk afd. T Aarhus Universitetshospital E-mail: tdc@ki.au.dk Speciale: Thoraxkirurgi Nikolaj Eldrup Afdelingslæge, ph.d.

Hjerte-Lunge-Karkirurgisk afd. T Aarhus Universitetshospital E-mail: eldrup@ki.au.dk Speciale: Karkirurgi SUPPLEANT: Niels-Aage Tøffner-Clausen Overlæge Hæmatologisk Afdeling L Herlev Sygehus E-mail: nitocl01@regionh.heh.d Speciale: Hæmatologi

side 26

Indlæg til bladet Alle indlæg fremsendes til: Steen Elkjær Husted Ledende overlæge, dr. med.

Medicinsk Afdeling Hospitalsenhed Vest Gl. Landevej 61, 7400 Herning/ Lægårdsvej 12, 7500 Holstebro E-mail: steehust@rm.dk Læs mere på side 3 ...

3. udgave | 2012

SATS 2013 5th Joint Scandinavian Conference in Cardiothoracic Surgery 22 - 24 AUGUST 2013 SCANDINAVIAN CONGRESS CENTER, AARHUS WWW.SATS2013.COM

apopLeksi forebyggeLse pradaxa® (dabigatran) 2 gange dagligt

dosis Den rette patient e tt til den re x dgl. · 150 mg, 2 x dgl. · 110 mg, 2 r r over 80 å - Patiente ig d r i samti - Patiente ehandling b Verapamil

Pradaxa® (dabigatranetexilat) Forkortet produktresumé. Dette produktresumé omhandler udelukkende indikationen forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med atrieflimren. Indikation*: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvulær atrieflimren med en eller flere af følgende risikofaktorer: tidligere apopleksi, transitorisk cerebral iskæmi eller systemisk emboli; Venstre ventrikel uddrivningsfraktion < 40 %; Symptomatisk hjertesvigt, ≥ New York Heart Association (NYHA) klasse 2; Alder ≥ 75 år; Alder ≥ 65 år samt med en af følgende: diabetes mellitus, koronararteriesygdom, eller hypertension. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for aktivt stof eller ét hjælpestof. Ptt. med svært nedsat nyrefunktion (CrCL < 30 ml/min).

Aktiv klinisk signifikant blødning. Organskade med risiko for blødning. Spontan eller farmakologisk nedsat hæmostase. Nedsat leverfunktion eller leversygdom, som forventes at påvirke overlevelsen. Samtidig behandling med systemisk ketoconazol, cyclosporin, itraconazol og tacrolimus. Bivirkninger*: Meget almindelige (over 10%): Mindre blødninger fra forskellige foci. Almindelige (1-10%): Gastrointestinal blødning, mavesmerter, diarré, dyspepsi og kvalme, unormale leverfunktionstest. Ikke almindelige (0,1-1%): Trombocytpeni, lægemiddeloverfølsomhed, udslæt, pruritus, intrakraniel blødning, mavesår, gastrooesophagitis, gastroesofagael reflukssygdom, opkastning, dysfagi. Sjældne (mindre end 0,1%) bivirkninger samt bivirkninger med ukendt hyppighed er anført i det fulde produktresumé. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Nedsat leverfunktion: Der er ingen erfaringer med behandling af ptt med forhøjede levertal, defineret som > 2 gange øvre normalgrænse (ULN), hvorfor Pradaxa ikke kan anbefales. Risiko for blødning: Pradaxa bør, som alle antikoagulanter, anvendes med forsigtighed ved tilstande med en øget risiko for blødning. Kirurgi og indgreb: Pradaxa skal evt. pauseres før operation eller invasiv procedure grundet en øget risiko for blødning – se produktresuméet. Fibrinolytikabehandling kan overvejes ved akut iskæmisk apopleksi, hvis ptts dTT, Ecarin clotting tid (ECT) eller aPTT ikke overstiger den øvre værdi af normalområdet. Interaktioner*: Grundet øget risiko for blødning bør der udvises forsigtighed ved samtidig anvendelse af NSAID (T½ >12 timer), ASA, clopidogrel, ticragrelor samt P-glycoprotein (P-gp) induktorer og -inhibitorer. Samtidig behandling med andre antikoagulantia kan ikke anbefales. Graviditet og amning: Pradaxa bør ikke anvendes. Dosering: 150 mg to gange dagligt. Patienter ≥ 80 år samt ptt i samtidig verapamil behandling anbefales 110 mg to gange dagligt. I denne situation bør Pradaxa og verapamil tages samtidigt. Før opstart af behandling bør nyrefunktionen vurderes ved en beregning af kreatinin clearance (CrCl) for at ekskludere patienter med svært nedsat nyrefunktion (CrCl < 30 ml/min). Under behandling bør nyrefunktionen vurderes i kliniske situationer ved mistanke om et fald i nyrefunktionen (f.eks. hypovolæmi, dehydrering og samtidig behandling med visse typer anden medicin). Hos patienter over 75 år og hos patienter med nedsat nyrefunktion bør nyrefunktionen vurderes mindst én gang om året. Patienter kan behandles med Pradaxa i forbindelse med kardiovertering. Kapslerne skal altid indtages uåbnede. Ved skift fra VKA til Pradaxa skal VKA seponeres, og når INR < 2,0 initieres Pradaxa behandling. Pakninger og priser (uge 24/25): 110 mg: 60 kapsler, kr. 749,80 150 mg: kapsler, kr. 749,80 3*60 kapsler, kr. 2.207,85 (Priserne er inkl. recepturgebyr). Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk Udlevering: B. Tilskudsberettiget. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsens godkendte produktresumé af 13. april 2012. Information om øvrige indikationer kan findes i produktresumeet, som vederlagsfrit kan rekvireres fra den danske repræsentant Boehringer Ingelheim Danmark A/S, Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, Medicinsk Information eller via info.cop@boehringer-ingelheim.com

Læs mere på www.pradaxa.dk

FOREBYGGELSE AF APOPLEKSI OG SYSTEMISK EMBOLI HOS VOKSNE PATIENTER MED NONVALVULÆR ATRIEFLIMREN MED EN ELLER FLERE RISIKOFAKTORER* *) Tidligere apopleksi, transitorisk cerebral iskæmi eller systemisk emboli; Venstre ventrikel uddrivningsfraktion < 40 %; Symptomatisk hjertesvigt, ≥ New York Heart Association (NYHA) klasse 2; Alder ≥ 75 år; Alder ≥ 65 år samt med en af følgende: diabetes mellitus, koronararteriesygdom eller hypertension.

APOPLEKSI FOREBYGGELSE

Pradaxa® (dabigatran) 2 gange dagligt

s i s o d e t t Den re t n e i t a p e t t e r n e d til gl. d x 2 , g m · 150 gl. d x 2 , g m · 110 r å 0 8 r e v o er - Patient dig i t m a s i r e g - Patient n i l d n a h e lb Verapami For yderligere information se det forkortede 27. produktresumé på side XXX

Læs mere på www.pradaxa.dk