DSTHFORUM 3. UDGAVE 2015 by Solomet

03 2015

DSTHFORUM MEDLEMSBLAD Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

H'S DST G Ø PÅ BES ID E S S E MM G LÆ E O J K H R H.D T ED E S H D . Y W N WW NTE A V E REL

Læs mere på side 7

22 Antidepressiv behandling til patienter med tidligere blødning

Læs mere på side 16

Læs mere på side 22

16 I V ej le ere på SIDe 25

LÆS m

Efterårsmøde og Generalforsamling 26. november på Hotel Scandic i vejle

Highlights fra International Society on Thrombosis and Haemostasis

KurS u TroM S I V ENøS BoEM Bo LI 27.-29. A Pril 20

DSTH afholder i år

27 Non-vitamin K antagonist orale antikoagulantia's påvirkning af koagulationsanalyser Læs mere på side 27

10 Referat fra NordCoag

32 Invitation

Referat fra Nordisk Koagulationsmøde 2015 i Reykjavik

Invitation til deltagelse i VTE Garfield

Læs mere på side 10

Læs mere på side 32

Xarelto® (rivaroxaban) – Dosis ved DVT og PE1, a En metaanalyse, inkluderende 15 studier, med ialt 27.237 patienter viste, at risikoen for reVTE er størst de første 3-4 uger efter den initiale blodprop. Det understreger behovet for nøje overvågning af patienten og optimeret farmakologisk behandling den første måneds tid efter en akut VTE.2 Behandling med Xarelto er 15 mg × 2 de første 21 dage for optimeret effekt i den akutte fase, hvor risikoen for recidiv er størst. Efterfølgende behandling er Xarelto 20 mgb × 1.1

3 års klinisk erfaring ved DVT1 2 års klinisk erfaring ved PE1

a. Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og lungeemboli (PE) efter akut DVT hos voksne.

L.DK.04.2015.1066 April 2015

b. Dosisreduktion fra 20 mg én gang dagligt til 15 mg én gang dagligt bør overvejes efter de første tre uger, hvis det vurderes, at patientens risiko for blødninger vejer tungere end risikoen for recidiverende PE og DVT.

Bayer A/S. Arne Jacobsens Allé 13. 2300 København S.

Referencer: 1. Produktresumé Xarelto. 2. Limone BL et al. Thromb Res. 2013;13:420-6.

Kære læsere ... DSTH tilskynder alle, der læser dette blad, til fortsat at fremsende indlæg. Vi efterlyser især indlæg, der har en generel interesse for vore medlemmer. Autoreferater fra afhandlinger inden for DSTH's interesseområder kan frit fremsendes og vil blive bragt løbende. Indlæg fremsendes elektronisk i Word-format. For at lette det redaktionelle arbejde, bør indlægget ikke formateres unødigt dvs. ingen tabuleringer og manuel orddeling. Der må anvendes fed og kursiv samt variation i skriftstørrelsen for at anskueliggøre ønskede fremhævelser, mellemrubrikker og overskrifter m.m. Brug ens markering for det samme gennem hele materialet. Redaktionen forbeholder sig dog ret til at foretage typografiske tilretninger af hensyn til bladets samlede layout. Indgår der grafiske elementer i dokumentet (billeder, tabeller, figurer eller lignende), bedes disse, om muligt, vedhæftes som pdf- eller jpeg-filer i høj opløsning (svarende til 300 ppi/dpi). Det vil, på kontraktvilkår, være muligt for industrien, at få præsenteret de nyeste resultater inden for tromboseområdet. Interesserede bedes kontakte sekretariatet. Indlæg fremsendes pr. mail til læge, ph.d. Ole Halfdan Larsen Mail: ole.halfdan.larsen@clin.au.dk

DSTHForum Nr.: 3/4-2015 Trykt: September 2015 ISSN: 1602-6918 Oplag: 600 stk. Online-version Online-version af DSTHForum kan læses på www.dsth.dk Udgiver Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase Redaktør Læge, ph.d. Ole Halfdan Larsen Center for Hæmofili og Trombose Blodprøver og Biokemi Aarhus Universitetshospital 8200 Aarhus N Mail: ole.halfdan.larsen@clin.au.dk Annonceinformation Se DSTH's hjemmeside www.dsth.dk eller kontakt redaktøren Grafisk design og layout Mette Rumpelthiin Bligaard SOLOMET – Graphic solutions E-mail: mail@solomet.dk Web: www.solomet.dk Tlf.: 26110444

INE L D D EA TERIALE

MA ER: FOR MMER U EN 15 ÆST R 20 E TIL N B M OV E 18. N

Sæt kryds i kalenderen | DSTHFORUM 2 | 2015

Sæt

i kalenderen! 26 .N DST ovembe H'S Eft r2 erå 0 rsm 15, V ejle 27 .-2 øde V en 9. ap og gen ril øs tro era 20 16, mb lfo V ejle ose rsa 5.7. o kur mli ng kto sus Blø (VT ber dni E ngs -KU kur 2016 RSU , V ejle sus S) SE S KEM AO

V ER

Xarelto, rivaroxaban, 2,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg filmovertrukne tabletter. Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Bayer A/S, Tlf. 45 23 50 00. Terapeutiske indikationer: 2,5 mg tabletter: Xarelto, i kombination med acetylsalicylsyre (ASA) eller med ASA og clopidogrel eller ticlopidin, er indiceret til forebyggelse af aterotrombotiske hændelser hos voksne patienter efter et akut koronarsyndrom (AKS) med forhøjede hjertemarkører. 10 mg tabletter: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik. 15 mg og 20 mg tabletter: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med ikke-valvulær atrieflimren med en eller flere risikofaktorer som f.eks. kongestiv hjerteinsufficiens, hypertension, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, forudgående apopleksi eller forbigående iskæmiske anfald. Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og lungeemboli (PE) efter akut DVT hos voksne. Dosering og indgivelsesmåde: Forebyggelse af aterotrombotiske hændelser hos voksne patienter efter et akut koronarsyndrom (AKS) med forhøjede hjertemarkører: Den anbefalede dosis er 2,5 mg to gange dagligt. Patienterne bør også tage en daglig dosis på 75-100 mg ASA eller en daglig dosis af 75-100 mg ASA i tillæg til enten en daglig dosis på 75 mg clopidogrel eller en daglig standarddosis af ticlopidin. Behandling med Xarelto bør startes snarest muligt efter stabilisering af AKS-hændelsen (herunder revaskularisationsprocedurer), tidligst 24 timer efter indlæggelse på hospitalet og på det tidspunkt, hvor parenteral antikoagulationsbehandling normalt ville blive seponeret. Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik: Den anbefalede dosis er 10 mg rivaroxaban indtaget oralt én gang dagligt. Første dosis skal tages 6-10 timer efter indgrebet, forudsat er der er opnået hæmostase. Behandlingsvarigheden afhænger af den enkelte patients risiko for at udvikle VTE, hvilket igen afhænger af, hvilken type indgreb, der er tale om: Efter større hofteindgreb anbefales en behandlingsvarighed på 5 uger, efter større knæindgreb anbefales en behandlingsvarighed på 2 uger. Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli: Den anbefalede dosis er 20 mg én gang dagligt, hvilket er maksimal daglig dosis. Ved moderat nedsat eller svært nedsat nyrefunktion er den anbefalede dosis 15 mg én gang dagligt. Behandling med Xarelto kan initieres eller fortsættes hos patienter, der får behov for kardiovertering. Behandling med Xarelto bør fortsættes langsigtet, forudsat fordelen ved forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli overstiger risikoen for blødning. Hvis en dosis Xarelto springes over, skal patienten tage denne dosis øjeblikkeligt og fortsætte næste dag med den anbefalede daglige dosis. Patienten må ikke tage dobbelt dosis som erstatning for en oversprunget dosis. Behandling af DVT og PE og forebyggelse af recidiverende DVT og PE: Anbefalet dosis for indledende behandling af akut DVT er 15 mg to gange dagligt i de første 3 uger og derefter fortsat behandling og forebyggelse af recidiverende DVT og PE med 20 mg én gang dagligt som vist i nedenstående skema. Dag 1-21

Doseringsskema

Maksimal dosis

15 mg to gange dagligt

30 mg

L.DK.04.2015.1066 April 2015

Dag 22 og efterfølgende dage 20 mg én gang dagligt 20 mg Dosisreduktion fra 20 mg én gang dagligt til 15 mg én gang dagligt bør overvejes efter de første tre uger, hvis det vurderes, at patientens risiko for blødninger vejer tungere end risikoen for recidiverende PE og DVT. Behandlingens varighed skal fastsættes individuelt efter omhyggelig afvejning af fordelen ved behandling mod risikoen for blødning. En kort behandlingsvarighed (3 måneder) bør være baseret på midlertidige risikofaktorer (f.eks. nyligt kirurgisk indgreb, traume, immobilisering), og en lang behandlingsvarighed bør være baseret på permanente risikofaktorer eller idiopatisk DVT. Erfaringerne med Xarelto til denne indikation > 12 måneder er begrænsede. Hos patienter, der ikke er i stand til at sluge hele tabletter, kan Xarelto administreres oralt ved at knuse tabletten og blande den med vand eller æblemos umiddelbart før indtagelse. Den knuste Xarelto-tablet kan også gives via en mavesonde. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et/flere af hjælpestofferne. Klinisk signifikant, aktiv blødning. Læsion/tilstand med betydelig risiko for svær blødning (f.eks. nuværende/nylige ulcerationer i mavetarmkanalen, maligne tumorer med høj blødningsrisiko, nylige hjerne- eller spinale skader, nyligt gennemgået hjerne-, spinal- eller øjenkirurgi, nylig intrakraniel blødning, kendte eller mistænkte øsofagusvaricer, arteriovenøse misdannelser, vaskulære aneurysmer eller større intraspinale eller intracerebrale vaskulære abnormiteter. Samtidig behandling med andre antikoagulantia, f.eks. ufraktioneret heparin

Bayer A/S. Arne Jacobsens Allé 13. 2300 København S.

KOMME N DE

ARR ANGEME NTER

PÅ

SIDE

(UFH), lavmolekylære hepariner, heparinderivater, orale antikoagulantia bortset i tilfælde, hvor der skiftes behandling til/fra rivaroxaban eller når UFH gives i doser, der er nødvendige for at holde et centralt vene- eller arteriekateter åbent. Samtidig behandling af AKS med antitrombotisk medicin hos patienter med forudgående apopleksi eller forbigående iskæmisk anfald (TIA). Leversygdom, forbundet med koagulationsdefekt og klinisk relevant blødningsrisiko. Graviditet og amning. Forsigtighed: Som ved andre antikoagulantia bør patienter, som får Xarelto, overvåges nøje for tegn på blødning. Forsigtighed udvises ved øget blødningsrisiko, f.eks. ved svært nedsat nyrefunktion (CrCl < 30 ml/min.). Xarelto bør ikke anvendes til patienter med CrCl på < 15 ml/min. Xarelto skal anvendes med forsigtighed hos patienter med moderat nedsat nyrefunktion (CrCl 30-49 ml/min), som samtidig behandles med andre lægemidler, der øger plasmakoncentrationerne af rivaroxaban. Ved moderat nedsat leverfunktion kan ses øget blødningsrisiko. Som ved andre antitrombotika anbefales rivaroxaban ikke til patienter med øget blødningsrisiko. Det bør anvendes med forsigtighed hos AKS-patienter > 75 år og/eller med lav kropsvægt (< 60 kg). Neuraksial anæstesi: Patienten skal overvåges nøje. Fjernelse af epiduralkateter skal ske mindst 18 timer efter sidste dosis og næste dosis må tidligst gives 6 timer efter fjernelse. Ved traumatisk punktur pauseres i 24 timer. Interaktioner: CYP3A4- og P-gp-hæmmere. Xarelto bør derfor ikke anvendes til patienter der får samtidig systemisk behandling med azolantimykotika eller hiv-proteasehæmmere. Aktive stoffer, der er stærke hæmmere af kun én af rivaroxabans udskillelsesveje, enten CYP3A4 eller P-gp, forventes kun at øge plasmakoncentrationen af rivaroxaban i mindre udstrækning. Da der kun er begrænsede kliniske data vedrørende dronedaron, bør det ikke gives sammen med rivaroxaban. Efter et akut koronarsyndrom bør patienter i behandling med Xarelto og ASA eller Xarelto og ASA plus clopidogrel/ticlopidin kun få samtidig behandling med NSAID’er, hvis fordelen opvejer blødningsrisikoen. Overdosering: Ved overdosering med rivaroxaban kan det overvejes at bruge aktivt kul til at reducere absorptionen. Såfremt en blødningskomplikation optræder hos en patient, der får rivaroxaban, skal næste rivaroxaban administration udsættes, eller behandlingen seponeres efter lægens vurdering. Hensigtsmæssig symptomatisk behandling kan benyttes efter behov som f.eks. mekanisk kompression (f.eks. for svær epistaxis), kirurgisk hæmostase med blodstandsende indgreb, væskesubstitution og hæmodynamisk understøttelse, blodprodukter (pakkede røde blodlegemer eller friskfrosset plasma afhængigt af den tilknyttede anæmi eller koagulationsdefekt) eller blodplader. Såfremt blødningen ikke kan standses med ovennævnte tiltag, skal der overvejes administration af en specifik prokoagulant-antidot som f.eks. protrombinkomplekskoncentrat (PCC), aktiveret protrombinkomplekskoncentrat (APCC) eller rekombinant faktor VIIa (r-FVIIa). Der er imidlertid på nuværende tidspunkt yderst begrænsede erfaringer med brug af disse lægemidler hos personer, der får rivaroxaban. Det bør overvejes at redosere og titrere rekombinant faktor VIIa afhængig af bedringen i blødningen. Bivirkninger: Almindelige: Anæmi, svimmelhed, hovedpine, besvimelse, blødning i øjet, takykardi, hypotension, hæmatom, næseblødning, blødning fra mave-tarmkanalen, gastrointestinale og abdominale smerter, dyspepsi, nausea, obstipation, diaré, opkastning, pruritus, udslæt, ekkymose, smerter i ekstremitet, blødning i nyrer og urinveje, feber, perifert ødem, nedsat generel styrke og energi, forøgelse af aminotransferaser, post-procedural blødning, konfusion. Ikke almindelige: Trombocytæmi, allergisk reaktion, allergisk dermatitis, cerebral og intrakraniel blødning, hæmoptyse, mundtørhed, unormal leverfunktion, urticaria, kutan og subkutan blødning, hæmartrose, nedsat nyrefunktion, utilpashed, lokalt ødem, forhøjet bilirubin, forhøjet basisk serum fosfat, forhøjet LDH, forhøjet lipase, forhøjet amylase, forhøjet GGT, sårsekretion. Sjældne: Gulsot, muskelblødning, stigning i konjungeret bilirubin. Pakningsstørrelser og Priser (AUP inkl. recepturgebyr) per 12. maj 2015: Xarelto, 2,5 mg, 168 tabletter: kr. 1.847,60. 100 tabletter: kr. 1.109,35. 56 tabletter: kr. 637,50. Xarelto, 10 mg,100 tabletter: kr. 2.195,00. 30 tabletter: kr. 686,10. 10 tabletter: kr. 244,50. Xarelto, 15 mg, 100 tabletter: kr. 2.195,00. 98 tabletter: kr. 2.151,55. 42 tabletter: kr. 951,10. 28 tabletter: kr. 641,95. Xarelto, 20 mg, 100 tabletter: kr. 2.195,00. 98 tabletter: kr. 2.151,55. 28 tabletter: kr. 641,95. Receptpligtigt. Udlevering B. Tilskud: Generelt tilskud. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Dato for SPC: December 2014. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bayer Pharma AG, 13342 Berlin, Tyskland. Dansk repræsentant: Bayer A/S, Arne Jacobsens Allé 13, 6. DK-2300 København S. Tlf. 45 23 50 00. L.DK.01.2015.0995 ▼ Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Dermed kan nye sikkerhedsoplysninger hurtigt tilvejebringes. Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger. Se i indlægssedlen, hvordan bivirkninger indberettes.

FORMANDSBERETNING | DSTHFORUM 3 | 2015

DSTH vil bestå og vokse i de mange kommende år Af: Thomas Decker Christensen, formand for Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

Vi er nu kommet igennem sommeren, hvor alt har været lidt på pause pga. ferie. Men vi er nu klar til efteråret, hvor der som altid vil være en del aktivitet i DSTH sammenhæng. Fagområde-kurset i arteriel trombose (ATE) blev afholdt på Hotel Scandic Jacob Gade i Vejle den 16.–18. september 2015. Kurset var velbesøgt med 31 deltagere, så det er rigtig godt. Bridging applikationen som hidtil kun har været på DSTH’s hjemmeside vil ganske snart komme som en App. Den er testet, skal lige justeres til og sættes flot op rent grafisk. Den kan så forhåbentlig senere på året downloades fra både App Store og Google Play.

På generalforsamlingen skal der bl.a. vælges nye medlemmer til bestyrelsen, da Dorte Damgaard og undertegnede forlader bestyrelsen efter henholdsvis 4 og 6 år i bestyrelsen. Jeg vil gerne sige tak til bestyrelsen for et super arbejde – det har været en fornøjelse at arbejde sammen med så engagerede og dygtige personer. Tak til alle jer medlemmer for at have haft glæden og æren af at være formand for DSTH – jeg er sikker på, at

Som altid vil al information om møder, kurser mv. være tilgængelig på DSTH’s hjemmeside www.dsth.dk Kontakt endelig bestyrelsen hvis du har spørgsmål, forslag mv. (gerne via mail). Se kontaktinfo på side 34.

Thomas Decker Christensen

Efterårsmødet og generalforsamling i DSTH 2015 vil blive afholdt den 26. november i Vejle. Dagen vil starte med videnskabelige indlæg og foredragskonkurrence om formiddagen efterfulgt af det egentlige møde over middag og afsluttende med generalforsamling i DSTH allersidst på eftermiddagen. Husk at indsende abstract til foredragskonkurrence – også i år vil der være flotte præmier og i særdeleshed æren at kæmpe om. Mødet om eftermiddagen vil omhandle forskellige og spændende emner som neurovaskulære interventioner, trombocytforskning samt VTE. Detaljeret program og tilmelding sker, som altid, på DSTH’s hjemmeside. Vi håber på, at rigtig mange vil deltage i mødet d. 26. november i Vejle.

DSTH vil bestå og vokse i de mange kommende år. På nuværende tidspunkt er der en øget medlemstilgang, hvilket jeg er utrolig glad for.

: : : : HUSK : : : :

Forslag til kandidater til bestyrelsen, skal være bestyrelsen i

hænde senest 3 uger før generalforsamlingen som afholdes d. 26. november 2015

Har du tænkt på at automatisere koagulationsanalysering? www.siemens.dk/diagnostics

Vi tilbyder fleksibel og skalerbar automatisering til alle typer af laboratorier, uanset fysisk størrelse og antallet af rør som processeres. Automatiseringsløsningen kan sammensættes med et uendeligt antal af ens eller forskellige moduler. Du undgår flaskehalse, optimerer dit workflow og balancen i systemet opretholdes. Hvert rør transporteres i en individuel holder og bevæger sig således uafhængigt.

Automatisering af koagulation Ved at opkoble Sysmex CS 5100 kan du analysere op til 200 blodprøveglas i timen - uden at flytte rundt på prøverne. Instrumentet udfører stadig PSI (Pre-analytical Sample Integrity Check), så du ikke selv skal udføre en visuel inspektion af prøverne for hæmolyse, lipæmi, bilirubin og korrekt fyldning af glasset.

Læs mere på www.siemens.dk/diagnostics eller kontakt os på telefon 4477 4715.

Answers for life.

26. NOVEMBER 2015

DSTH efterårsmøde

og generalforsamling 2015 Hotel Scandic Jacob Gade Flegborg 8-10 7100 Vejle

program for mødet d. 26. november 2015 10:30 - 10:35

Velkomst

10:35 - 12:00

Foredragskonkurrence

12:00 - 13:00

Frokostbuffet

13:00 - 14:00

Neurovaskulære emner (v/ Dorte Damgaard) • Trombenderektomi v/Claus Simonsen • Aurikellukning ved AFLI v/Jens Erik Nielsen Kudsk

14:00 - 14:30

Kaffepause

14:30 - 15:30

Trombocytforskning i Danmark (V/Pernille Just Vinholt) Nærmere detaljer følger

15:30 - 16.00

Kaffepause

16:00 - 17:00

Venøs Tromboembolisme (v/ Erik Grove) • D-dimer i VTE-diagnostik: Diskriminationsgrænsen? v/Mads Nybo • Antikoagulansbehandling af VTE: State-of-the-art v/ Torben Bjerregaard Larsen • Udredning af cancer ved idiopatisk VTE v/Marianne Ingerslev Holt

17:30 - 18:30

Generalforsamling

D ET TILMEL Ø M D .DK TIL DIG W.DSTH ! W DE NU PÅ W ALLERE

er else g a t r o Del tis f gra mmer å le p med sat te lt n t a ebæ sam us Lill h Syge

generalforsamling

FOREDRAGSkonkurrence

Der indkaldes hermed til generalforsamling i DSTH. Se dagsorden på næste side. Forslag der ønskes sat til afstemning samt forslag til kandidater til bestyrelsen, skal være bestyrelsen i hænde senest 3 uger før generalforsamlingen. Se kontaktinformationer på bestyrelsen på side 34.

I år afholdes igen foredragskonkurrence for yngre forskere. 1. præmie: 4.000 kr. 2. præmie: 2.000 kr. Abstracts (max. 300 ord) kan udfærdiges på dansk eller engelsk og sendes via mail til: ole.halfdan.larsen@clin.au.dk Abstract deadline er 1. november 2015 kl. 12 middag. Foredrag foregår på dansk.

TILMELD DIG NU PÅ: WWW.DSTH.DK

ret til ændringer forbeholdes

Forkortet produktresumé Forkortet produktresumé (annonce side 9)

De fuldstændige produktresuméer (10.000 anti-Xa IE/ml, hætteglas og engangssprøjter med sikkerhedsanordning) og (20.000 anti-Xa IE/ml, hætteglas 27 nov 2013, 20.000 anti-Xa IE/ml og engangssprøjter med sikkerhedsanordning 8 aug 2014 kan rekvireres hos LEO Pharma.

Generalforsamling 26. NOVEMBER 2015 Der indkaldes hermed til generalforsamling i DSTH. Forslag der ønskes sat til afstemning samt forslag til kandidater til bestyrelsen, skal være bestyrelsen i hænde senest 3 uger før generalforsamlingen. Se kontaktinformationer på bestyrelsen på side 34.

foreløbig dagsorden VELKOMST

V/Formand Thomas Decker Christensen

Valg af dirigent

Formandsberetning v/ Thomas Decker Christensen

Beretning fra udvalg

Forelæggelse af revideret regnskab v/ kasserer Jonas Angel Sjøland

Valg af formand Thomas Decker Christensen aftræder og kan ikke genvælges. Bestyrelsen indstiller Mads Nybo som ny formand for bestyrelsen

Valg af 6 ordinære bestyrelsesmedlemmer – Thomas D. Christensen aftræder og kan ikke genvælges – Dorte Damgaard aftræder og kan ikke genvælges – Knud Jepsen, Ole Larsen og Mads Nybo er ikke på valg – Anders Christian Larsen og Jonas Sjøland er på valg og ønsker genvalg – Mikkel Helleberg Dorff og Eva Funding (begge er pt. suppleanter) er på valg og ønsker valg til bestyrelsen

Valg af suppleant/suppleanter

Fastlæggelse af kontingenter

Eventuelt

innohep® tinzaparin, injektionsvæske. Indikationer: forebyggelse af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplikationer. forebyggelse af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation og hæmodialyse. Behandling af venøs trombose og tromboembolisk sygdom incl. dyb venøs trombose og lungeemboli. Langtidsbehandling af symptomatisk venøs tromboembolisme og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med aktiv cancer. Bemærk: innohep ® er ikke indiceret til behandling af alvorlig lungeemboli, dvs. til patienter med høj risiko for hæmodynamisk instabilitet. Dosering: Voksne: innohep ® 10.000 anti-Xa IE/ml: Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen 3.500 anti-Xa IE s.c. 2 timer før operationen og derefter 3.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. tromboseprofylakse hos patienter med hoj risiko for trombose (fx total hoftealloplastik): På operationsdagen 4.500 anti-Xa IE s.c.12 timer før operationen og derefter 4.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. Hæmodialyse (under 4 timers varighed): Bolusinjektion 2.000-2.500 anti-Xa IE ved dialysens start. Hæmodialyse (over 4 timers varighed): Bolusinjektion 2.500 anti-Xa IE ved dialysens start efterfulgt af 750 anti Xa IE/time som kontinuerlig infusion. Dosistilpasning: Om nødvendig kan bolus øges eller mindskes trinvis. Kontrol af dosis: Bestemmelse af plasma anti-Xa aktiviteten kan anvendes ved hæmodialyse. Plasma anti-Xa bør ligge omkring 0,5 anti-Xa 1 time efter indgift. Nedsat leverfunktion: Ved udtalt nedsat leverfunktion bør en reduktion af dosis overvejes. innohep ® 20.000 anti-Xa IE/ml: Behandling af venos trombose og tromboembolisk sygdom incl. dyb venos trombose og lungeemboli: 175 antiXa IE/kg legemsvægt s.c. én gang daglig. Langtidsbehandling hos cancerpatienter: anbefalet dosis er standard 175 IU anti-Xa/kg subkutant én gang dagligt. Den anbefalede behandlingsvarighed er 3-6 måneder. antikoagulant behandling ud over 6 måneder bør vurderes under hensyntagen til den mulige gavn for patienten og progression af cancersygdommen. Peroral antikoagulation bør være påbegyndt på behandlingens 2. dag. 175 anti-Xa IE/kg legemsvægt 1 gang daglig i mindst 6 dage og indtil tilstrækkelig peroral antikoagulation er igangsat. De forskellige lavmolekylære hepariner er ikke nødvendigvis ens. Derfor skal de specifikke doseringer og instruktioner for hvert enkelt produkt følges. Børn: Sikkerhed og virkning hos børn under 18 år er endnu ikke klarlagt. Patienter med nedsat nyrefunktion: Ved mistænke om nedsat nyrefunktion, skal nyrefunktionen vurderes ved hjælp af en serumkreatinin baseret formel til beregning af kreatininclearance-niveau. tilgængelige oplysninger viser ingen akkumulering hos patienter med kreatininclearance-niveauer ned til 20 ml/minut. forsigtighed bør dog udvises ved behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min). Der er begrænsede data for patienter med en beregnet kreatininclearance-niveau under 20 ml/minut. Ældre: Standarddoser bør anvendes. forsigtighed anbefales ved behandling af ældre patienter med nedsat nyrefunktion. Administration: Parenterale produkter skal undersøges visuelt før indgift. må ikke anvendes, hvis uklarhed eller bundfald observeres. Væsken kan blive gul under opbevaring, men er stadig anvendelig. innohep ® 20.000 antiXa IE/ml fyldte injektionssprøjter har en graduering på 0,05 ml, hvilket gør det muligt at vælge den sprøjte, der egner sig bedst til den enkelte patient i forhold til patientens legemsvægt. for at opnå en korrekt dosering til den enkelte patient, sprøjtes den overskydende mængde ud før subkutan injektion, idet sprøjten holdes vertikalt. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for det aktive stof eller hjælpestofferne. aktuel eller tidligere immunmedieret heparininduceret trombocytopeni (type II), aktiv kraftig blødning eller tilstande som kan disponere for større blødning. (definition: se produktresume). Septisk endocarditis: Behandlingsdoser af innohep ® (175 IE/kg) er kontraindiceret hos patienter, der får neuraksial anæstesi. Ved planlagt neuraksial anæstesi skal innohep ® seponeres mindst 24 timer inden indgrebet. innohep® bør først genoptages 4-6 timer efter brug af spinal anæstesi eller efter, at kateteret er fjernet. Patienter skal overvåges nøje for tegn og symptomer på neurologisk skade. Hætteglas indeholder 10 mg/ml af konserveringsmidlet benzylalkohol og må ikke gives til præmature spædbørn og nyfødte pga. risikoen for Gasping syndrome. Sær lige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Blødning: forsigtighed tilrådes ved administration af innohep ® til patienter med risiko for blødning. kombination med lægemidler, der påvirker trombocytfunktionen eller koagulationssystemet bør undgås eller nøje overvåges. Intramuskulare injektioner: innohep® må ikke administreres ved intramuskulær injektion på grund af risikoen for hæmatom. På grund af risikoen for hæmatom bør samtidige intramuskulære injektioner også undgås. heparin-induceret trombocytopeni: På grund af risikoen for immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni (type II), bør trombocyttal måles før behandlingsstart og regelmæssigt derefter. innohep® skal seponeres hos patienter, som udvikler immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni (type II). trombocyttallene vil sædvanligvis normaliseres inden for 2 til 4 uger efter ophør med behandlingen. Hyperkaliami: heparin-produkter kan undertrykke adrenal sekretion af aldosteron, hvilket fører til hyperkaliæmi. risikofaktorer omfatter diabetes mellitus, kronisk nyresvigt, tidligere metabolisk acidose, forhøjet plasmakalium før behandling, samtidig behandling med lægemidler, der kan øge plasmakalium og langvarig brug af innohep ®. hos patienter i risikogruppen bør kaliumniveauet måles, før behandling startes med innohep ® og regelmæssigt overvåges derefter. heparin-relateret hyperkaliæmi er normalt reversibel ved behandlingsophør, men det kan være nødvendigt at overveje andre metoder, hvis behandling med innohep ® anses livreddende (fx mindske kalium indtaget, seponere andre lægemidler, der kan påvirke kaliumbalancen). Kunstige hjerteklapper: terapeutiske svigt er blevet rapporteret hos patienter med kunstige hjerteklapper på normale antikoagulerende doser af innohep ® og andre lavmolekylære hepariner. innohep ® anbefales ikke til denne patientgruppe. Nedsat nyrefunktion: tilgænge-

lige oplysninger viser ingen akkumulering hos patienter med kreatininclearance-niveauer ned til 20 ml/min. Selvom anti-Xa-overvågning er den mest hensigtsmæssige måling af de farmakodynamiske virkninger af innohep ®, er det fortsat en dårlig indikator for blødningsrisiko, ikke desto mindre kan overvågning af anti-Xa-aktivitet overvejes hos patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min). Der bør vises forsigtighed ved behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min). Der er begrænsede data for patienter med en beregnet kreatininclearance-niveau under 20 ml/min. Ældre: ældre er mere tilbøjelige til at få nedsat nyrefunktion , derfor bør forsigtighed udvises ved ordination af innohep ® til ældre. Advarsel vedr. hjælpestoffer: innohep ® 20.000 anti-Xa IE/ml indeholder natriummetabisulfit. metabisulfitter kan i sjældne tilfælde medføre alvorlige overfølsomhedsreaktioner eller bronkospasme. innohep ® lægemiddelformer indeholdende natriummetabisulfit skal anvendes med forsigtighed til astmapatienter. Denne medicin indeholder mindre end 1 mmol (23 mg) natrium pr. dosis, dvs. den er i det væsentlige natriumfri. Interaktioner: Den antikoagulerende virkning af innohep® kan forstærkes af andre lægemidler, der påvirker koagulationssystemet, så som de der inhiberer trombocytfunktionen (fx acetylsalicylsyre og andre nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler), trombolytika, vitamin k-antagonister, aktiveret protein C, direkte faktor Xa- og IIa-inhibitorer. Disse kombinationer bør undgås eller nøje overvåges. Gra viditet og amning: Graviditet: antikoagulationsbehandling af gravide kvinder kræver specialistinddragelse. Dyreforsøg indikerer hverken direkte eller indirekte skadelige virkninger hvad angår reproduktionstoksicitet. Data fra anvendelse af tinzaparin hos et stort antal gravide kvinder (mere end 2.200) indikerer ingen misdannelser eller føtal/neonatal toksicitet af tinzaparin. tinzaparin passerer ikke placenta. innohep ® kan anvendes i alle trimestre af graviditeten, hvis det er nødvendigt klinisk. Epidural anastesi: På grund af risikoen for spinalt hæmatom, er behandlingsdoser af innohep ® (175 IE/kg) kontraindiceret hos patienter, der får neuraksial anæstesi. Derfor bør man altid vente med epidural anæstesi til gravide kvinder mindst 24 timer efter administration af den sidste behandling med innohep ®. Profylaktiske doser kan anvendes, så længe der går mindst 12 timer fra sidste indgift af innohep ® til indsættelse af nål eller kateter. Gravide kvinder med kunstige hjerteklapper: Der er set behandlingssvigt hos gravide kvinder med kunstige hjerteklapper ved fuld antikoagulans-dosis af innohep ® og andre lavmolekylære hepariner. innohep ® anbefales ikke til denne patientgruppe. hjælpestoffer innohep ® i hætteglas indeholder benzylalkohol. Da dette konserveringsmiddel passerer placenta, skal innohep ® uden benzylalkohol innohep ® i fyldtengangssprøjte) anvendes under graviditet. Amning: Data fra dyreforsøg indikerer, at udskillelsen af innohep ® i modermælk er minimal. Det er ukendt om tinzaparin udskilles i human mælk. Selv om oral absorption af lavmolekylære hepariner er usandsynlig, kan en risiko for nyfødte/spædbørn ikke udelukkes. hos patienter i risikogruppen er forekomsten af venøs tromboembolisme særlig høj i de første seks uger efter barnets fødsel. Det skal besluttes, om amning skal ophøre eller behandling med innohep ® seponeres, idet der tages højde for fordelene ved amning for barnet i forhold til de terapeutiske fordele for moderen. Fertilitet: Der findes ingen kliniske studier på innohep® vedr. fertilitet. Bivirkninger:* De hyppigst rapporterede bivirkninger er blødninger, sekundær anæmi som følge af blødning og reaktioner ved injektionsstedet. Blødning kan opstå i ethvert organ og har forskellige grader af alvorlighed. komplikationer kan forekomme, især når høje doser administreres. Selv om store blødninger er ualmindelige, er dødsfald eller invaliditet blevet rapporteret i nogle tilfælde. Immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni (type II) opstår i oftest inden for 5 til 14 dage efter den første dosis. Desuden er en hurtig indsættende form beskrevet hos patienter, som tidligere har fået heparin. Immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni (type II) kan være forbundet med arteriel og venøs trombose. innohep ® skal seponeres i alle tilfælde af immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni. I sjældne tilfælde kan innohep® forårsage hyperkaliæmi på grund hypoaldosteronisme. risikogruppen omfatter patienter med diabetes mellitus eller nedsat nyrefunktion. alvorlige allergiske reaktioner kan forekomme. Disse omfatter sjældne tilfælde af hudnekrose, toksiske hududslæt (fx Stevens-Johnson syndrom), angioødem og anafylaksi. Behandlingen skal straks afbrydes ved mindste mistanke om sådanne alvorlige reaktioner. Almindelig ≥1/100 and < 1/10: anæmi (inkl. nedsat hæmoglobin), blødning, hæmatom, reaktion på injektionsstedet (inkl.hæmatom på injektionsstedet, blødning, smerter, kløe, knuder, erytem). Ikke almindelig ≥1/1.000 og <1/100: trombocytopeni (type I, inkl. fald i trombocyttal), overfølsomhed, blåmærker, purpura, forhøjede leverenzymer (inkl. forhøjede transaminaser, aLt, aSt og GGt), dermatitis (inkl. allergisk dermatitis og bulløse), udslæt, kløe. Sjælden ≥1/10.000 og <1/1.000: heparin-induceret trombocytopeni (type II) trombocytose, anafylaktisk reaktion, hyperkaliæmi, toksisk hududslæt (herunder Stevens-Johnson syndrom), hudnekroser, angioødem, urticaria, Osteoporose (i forbindelse med langvarig behandling), priapisme. Overdosering: Blødning er den almindeligste komplikation ved overdosis. På grund af den relativt korte halveringstid for innohep ®, kan mindre blødninger behandles konservativt efter afbrudt behandling. alvorlig blødning kan kræve administration af antidoten protaminsulfat. Patienter skal nøje overvåges. Indehaver af mar kedsføringstilladelsen: LEO Pharma a/S, Industriparken 55, 2750 Ballerup. Pakninger og priser: 10.000 anti-Xa IE/ml: 10 htgl. x 2 ml. Engangssprøjter m. sikkerhedsanordning: 10 x 0,25 ml., 10 x 0,35 ml., 10 x 0,45 ml. 20.000 anti-Xa IE/ml: 10 htgl. x 2 ml. Engangssprøjter m. sikkerhedsanordning: 6 x 0,4 ml., 30 x 0,4 ml., 6 x 0,5 ml., 30 x 0,5 ml., 6 x 0,6 ml., 30 x 0,6 ml., 6 x 0,7 ml., 30 x 0,7 ml., 6 x 0,8 ml., 30 x 0,8 ml., 6 x 0,9 ml., 30 x 0,9 ml. Berettiget til generelt tilskud – Udl. B.Dagsaktuelle priser: se www.medicinpriser.dk

ER Z I F AP R F ONE GMIN) N N A (FRA

101363.indd 2

De med * markerede afsnit er forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsen godkendte produktresume.

LEO® 101362 © LEO Pharma a/S JaN 2015. DIX CVr. NO. 56759514. aLLE LEO VarEmærkEr SOm Er NæVNt, Er EJEt af LEO GrOUP.

Innohep® produktsortiment har formeret sig

3 nye styrker: 8000 IE, 12000 IE og 16000 IE

LEO® 101363 © LEO Pharma a/S JaN 2015. DIX CVr. NO. 56759514. aLLE LEO VarEmærkEr SOm Er NæVNt, Er EJEt af LEO GrOUP. PRODUKTINFORMATION: SE SIDE 8

REFERAT | DSTHFORUM 3 | 2015

Referat fra NordCoag 2015

afholdt i Reykjavik 13.-15. august Af: Jørn Dalsgaard Nielsen, Videncenter for Antikoagulant Behandling, Frederiksberg Hospital. MAIL: jdn@dadlnet.dk

gruppe foredragsholdere, som kunne præsentere nyheder og opdateringer inden for en bred vifte af fagområdets aktuelt ”hotte” emner. Med det stigende antal muligheder for antikoagulant behandling var det ikke overraskende, at mange præsentationer drejede sig om antikoagulantia: NOAK versus VKA, monitoreringsmetoder, behandlingskomplikationer og kvalitetssikring. Andre gennemgående emner var vurdering af trombocytfunktion og behandling af hæmofili.

ⅼ NOAK ⅼ

Benjamin Brenner fra Israel og Sam Schulman med fortid i Stockholm, nu Hamilton, Canada, leverede en opdatering på anvendelsen af Non-vitamin-K-antagonist Orale AntiKoagulantia (NOAK) ved henholdsvis venøs tromboemboli og atrieflimren. Effekten af NOAK er dokumenteret, men vi savner stadig effektive antidoter og let tilgængelige analyser til påvisning af overdosering og kontrol af compliance. Første specifikke antidot er på trapperne.

ⅼ HOTTE EMNER ⅼ

Det 48. Nordiske Koagulationsmøde, NordCoag 2015, blev afholdt i Reykjavik 13.-15. august. Der er tradition for, at landet, som afholder mødet, også står for hovedparten af indlæggene, men da Island med sine kun 333.000 indbyggere kun har få læger, der beskæftiger sig med trombose og hæmostase, var det forinden aftalt, at Danmark ville bidrage med foredragsholdere. Med god indsats fra DSTH var det lykkedes at samle en 10

Jørn Dalsgaard Nielsen ved Geysir, som har lagt navn til fænomenet geyser.

Effekten af NOAK er dokumenteret, men vi savner stadig effektive antidoter og let tilgængelige analyser til påvisning af overdosering og kontrol af compliance

REFERAT | DSTHFORUM 3 | 2015

Gullfoss

Mattias Wieloch, Stockholm, fortalte om de foreliggende studier med dabigatran-antidoten idarucizumab. Midlet har levet op til forventningerne, og registreringsansøgning er indsendt. Man må håbe, at handelsnavnet bliver mere mundret. Ramin Artang, tidligere Danmark, nu Omaha, USA, havde sammenlignet to trombelastografiske metoder, TEG5000 og den nye TEG 6S, til kvantitering af effekten af NOAK givet til forsøgspersoner. Metoderne gav sammenlignelige resultater med god reproducerbarhed ved høje koncentrationer, men analyserne er ikke specifikke og er upræcise ved lave koncentrationer, især for apixaban.

Páll Önundarson, Reykjavik, præsenterede en ny metode til monitorering af VKA-behandling: FIIX. FIIX står for faktor 2 og 10, og analysen udføres som en modificeret protrombintid, idet patientplasma blandes med plasma, som mangler FII og FX. Derved bliver analysen følsom for ændringer i disse to faktorer, men ufølsom for ændringer i FVII. Ved at se bort fra fluktuationerne i FVII (kort T½: 6 timer) mener man som beskrevet i Lancet Haematol 2015;2:e231-e240 at kunne opnå mere stabil VKA-behandling.

ⅼ VKA ⅼ

Da NOAK blev lanceret, forventede mange, at vitamin K-antagonister (VKA) ville forsvinde i løbet af få år. Sådan er det ikke gået. Dels er VKA stadig langt billigere end NOAK, og NOAK-studierne har medvirket til at sætte fokus på kvaliteten af VKA-behandling, så der nu er forventninger/krav om, at VKA-behandling udføres med højere TTI (tid i terapeutisk interval), end det var tilfældet i NOAK-studierne. Ivan Brandslund, Vejle, mente, at man burde gentage NOAK-studierne med selvmonitorerede VKA-patienter som kontrolgruppe, idet man opnår signifikant højere TTI ved selvmonitorering, enten i form af selvstyret behandling eller ved selvtestning, som er en telemedicinsk løsning, hvor patienten måler INR og en AKklinik doserer.

Christian, Lisette og Lone

FORTSÆTTER ...

REFERAT | DSTHFORUM 3 | 2015

Jørn Dalsgaard Nielsen meddelte, at man ved brug af CoaguChek-apparat til kontrol af VKA-behandling altid bør foretage mindst én sammenligning med konventionelt bestemt INR i citratplasma, idet der hos ca 3% af patienterne er en persisterende forskel på ≥ ± 0,5 INRenheder på resultaterne af de to metoder. Sammenligningen skal foretages, når patienten er i terapeutisk niveau, idet forskellen kan være forsvindende, når INR er omkring 1,0. Lupus antikoagulans er den hyppigste årsag til falsk forhøjet CoaguChek-INR.

ⅼ Hæmofili ⅼ

Konferencen bød på to satellitsymposier om hæmofili. Status på udviklingen af faktorkoncentrater med forlænget halveringstid var et af hovedemnerne. Med de kommende modificerede faktorkoncentrater er der udsigt til en forlængelse af halveringstiden in vivo på 4-5 gange for faktor IX-koncentraterne og ca. 50% for faktor VIII-koncentraterne. Et andet emne var individualisering af behandling med faktorkoncentrater ved brug af en netbaseret metode til beregning af farmakokinetik hos den enkelt patient.

ⅼ Kommende møder ⅼ

Dette års Nordiske Koagulationsmøde gav som tidligere en god opdatering på aktuelle emner inden for trombose og hæmostase. Kun et udpluk af præsentationerne er nævnt ovenfor, og der var desuden en række interessante postere. Selv om det bliver stadigt sværere at opnå støtte til kongresdeltagelse formår NordCoag stadig at samle 2-300 deltagere, som værdsætter samarbejde med nordiske kolleger. Netop samarbejde med de nærmeste udenlandske kolleger er hovedargumentet for at fortsætte med disse møder. Næste år afholdes mødet i Oslo, og Finland vil stå for mødet i 2017. Danmark stod for hovedparten af præsentationerne ved mødet i år, og med de mange strålende præstationer er der basis for, at vi tilbyder at arrangere NordCoag i Danmark i 2018.

Aktiv Geyser

ⅼ Trombocytfunktion ⅼ

En trio fra Aarhus leverede foredrag om metoder til vurdering af trombocytfunktion. Erik Grove fortalte om trombocytfunktionsanalyser til undersøgelse af effekten af trombocythæmmende midler. Mette Skipper viste, at man ved flowcytometrisk undersøgelse af trombocytfunktionen hos trombocytopene patienter kan opnå sammenlignelige resultater ved impedans aggregometri med trombocyttalsjustering. Anni Nørgaard Jeppesen havde undersøgt temperaturens indflydelse på trombocytfunktionen, herunder specielt betydningen af hypotermi. 12

Med de kommende modificerede faktorkoncentrater er der udsigt til en forlængelse af halveringstiden in vivo på 4-5 gange for faktor IX-koncentraterne og ca. 50% for faktor VIII-koncentraterne.

REFERAT | DSTHFORUM 3 | 2015

» Selv om det bliver stadigt sværere at opnå støtte til kongresdeltagelse formår NORDCOAG stadig at samle 2-300 deltagere, som værdsætter samarbejde med nordiske kolleger

Mette Skipper

Ramin Artang Erik Grove

» Danmark stod for hovedparten af præsentationerne ved mødet i år, og med de mange strålende præstationer er der basis for, at vi tilbyder at arrangere NORDCOAG i Danmark i 2018 Ivan Brandslund

Lægemiddelform: Pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning. Indikationer: Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt mangel på faktor VIII). Kan bruges af alle aldersgrupper. Dosering: Behandlingen skal indledes under opsyn af en læge med erfaring i behandling af hæmofili. Sikkerheden og effekten af NovoEight hos patienter der ikke før er blevet behandlede, er endnu ikke etableret. Der er ingen tilgængelige data. Dosering: Dosering og varighed af substitutionsbehandlingen afhænger af sværhedsgraden af manglen på faktor VIII, af placering og omfang af blødningen samt af patientens kliniske tilstand. Antal enheder af faktor VIII er udtrykt i Internationale Enheder (IE), som er relateret til den nuværende WHO standard for faktor VIII-produkter. En International Enhed (IE) af faktor VIII-aktivitet svarer til indholdet af faktor VIII i én ml normal human plasma. Behandling ved behov: Beregningen af den nødvendige dosis af faktor VIII er baseret på det empiriske fund, at 1 International Enhed (IE) faktor VIII per kg legemsvægt øger plasma faktor VIII-aktiviteten med 2 IE/dl. Den nødvendige dosis bestemmes ud fra følgende formel: Nødvendige enheder = legemsvægt (kg) x ønsket faktor VIIIstigning (%)(IE/dl) x 0,5 (IE/kg per IE/dl). Dosis samt hyppighed for indgivelse skal tilpasses det kliniske respons i hvert enkelt tilfælde. Profylakse: Til langtidsprofylakse mod blødninger hos patienter med svær hæmofili A. De normalt anbefalede doser er 20 til 40 IE af faktor VIII per kg legemsvægt hver anden dag eller 20 til 50 IE af faktor VIII per kg legemsvægt 3 gange ugentlig. I nogle tilfælde, specielt hos yngre patienter, kan det være nødvendigt med kortere dosisintervaller eller højere doser. Kirurgi: Der er ingen erfaring med kirurgi hos pædiatriske patienter. Ældre patienter: Der er ingen erfaring hos ældre patienter >65 år. Pædiatrisk population: Til langtidsprofylakse mod blødninger hos patienter under 12 år anbefales dosis på 25 til 50 IE af faktor VIII per kg legemsvægt hver anden dag eller 25 til 60 IE af faktor VIII per kg legemsvægt 3 gange ugentlig. For pædiatriske patienter over 12 år er anbefalingerne de samme som hos voksne. Administration: Intravenøs brug. Den anbefalede infusionsrate for NovoEight er 1 til 2 ml/min. Indgivelseshastigheden bør bestemmes så den sikrer patientens velbefindende. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Overfølsomhedsreaktioner: Der er mulighed for allergiske overfølsomhedsreaktioner med NovoEight. Produktet indeholder spor af hamster proteiner, som kan medføre allergiske reaktioner hos nogle patienter. Hvis symptomer på overfølsomhed optræder, skal patienten anbefales straks at afbryde behandling med produktet og tage kontakt til sin læge. Patienter skal informeres om tidlige tegn på overfølsomhedsreaktioner, herunder nældefeber, generel urticaria, trykken for brystet, hiven efter vejret, hypotension og anafylakse. I tilfælde af chok skal standard medicinsk behandling for chok følges. Inhibitorer: Dannelsen af neutraliserende antistoffer (inhibitorer) mod faktor VIII er en kendt komplikation i behandlingen af individer med hæmofili A. Disse inhibitorer er sædvanligvis IgG immunoglobuliner rettet mod faktor VIII’s prokoagulante aktivitet, som kvantificeres i Bethesda Enheder (BE) per ml plasma ved brug af den modificerede test. Risikoen for udvikling af inhibitorer er relateret til omfanget af eksponering af faktor VIII. Risikoen er størst i løbet af de første 20 eksponeringsdage. Inhibitorer udvikles sjældent efter de første 100 eksponeringsdage. Der har været observeret tilfælde, hvor inhibitorer (lav titer) er vendt tilbage efter skift fra ét faktor VIII-produkt til et andet hos tidligere behandlede patienter med mere end 100 eksponeringsdage, og som tidligere har udviklet inhibitorer. Det anbefales derfor at overvåge patienter for udvikling af inhibitorer efter skift fra et hvilket som helst produkt. Overvejelser med henblik på hjælpestoffer: Efter rekonstitution indeholder dette lægemiddel 0,31 mmol natrium (7 mg) per ml af rekonstitueret opløsning. Bør overvejes af patienter på kontrolleret natrium diæt. Pædiatrisk population: De opførte advarsler og forholdsregler gælder for både voksne og børn. Interaktioner: Der er ikke udført interaktionsundersøgelser med NovoEight. Fertilitet, graviditet og amning: Der er ikke udført reproduktionsforsøg hos dyr med NovoEight. På grund af den sjældne forekomst af hæmofili A hos kvinder er der ingen erfaring med hensyn til anvendelsen af faktor VIII under graviditet og amning. Faktor VIII skal derfor kun anvendes på tvingende indikation til gravide og ammende kvinder. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: NovoEight påvirker ikke evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner. Bivirkninger: Psykiske forstyrrelser: Insomnia. Nervesystemet: Hovedpine, Svimmelhed. Hjerte: Sinustakykardi. Vaskulære sygdomme: Hypertension, lymfeødem. Lever og galdeveje: Øgede hepatiske enzymer. Hud og subkutane væv: Udslæt. Knogler, led, muskler og bindevæv: Muskuloskeletal stivhed, artropati, smerter i ekstremiteterne, muskuloskeletal smerte. Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet: Reaktion ved injektionsstedet, træthed, hedeture, perifere ødemer, feber. Undersøgelser: Øget puls. Traumer, forgiftninger og behandlingskomplikationer: Kontusion. Overdosering: Der er ingen rapporteringer om symptomer på overdosering med rekombinant koagulationsfaktor VIII. Uforligeligheder: Da der ikke foreligger undersøgelser vedrørende eventuelle uforligeligheder, skal dette præparat ikke blandes med andre præparater. Opbevaring og holdbarhed: 2 år. Ud fra et mikrobiologisk synspunkt bør produktet anvendes straks efter rekonstitution. Opbevares i køleskab (2°C-8°C). Må ikke fryses. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Novo Nordisk A/S Pakninger og priser: NovoEight® 250 IE 2.398,15 kr., NovoEight® 500 IE 4.772,60 kr., NovoEight® 1000 IE 9.521,55 kr., NovoEight® 1500 IE 14.270,45 kr., NovoEight® 2000 IE 19.019,35 kr., NovoEight® 3000 IE 28.517,20 kr. Dato: Februar 2015. Aktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk. (ver. 11/2013) DK/NV7/0314/0027 Den fuldstændige produktinformation kan vederlagsfrit fås ved henvendelse til Novo Nordisk Scandinavia, Kundeservice, telefon +45 8020 0240 Ref: 1. NovoEight® (turoctocog alfa) Produktresume. 2. Christiansen MLS et al., Haemophilia 2010; 16(6): 878 – 887. 3. Iorio A et al., Blood 2012; 120(4): 720 – 727. 4. NovoEight® Prescribing Information. 5. Lentz SR et al., Haemophilia 2013; 19(5): 691 – 697. 6. Kulkarni R et al.,Haemophilia 2013; 19(5): 698 – 705. 7. Thim L et al., Haemophilia 2010; 16(2): 349 – 359. 8. Kogenate® Summary of Product Characteristics. 9. Advate® Summary of Product Characteristics. 10. ReFacto® Summary of Product Characteristics.

Væsentlige produktforskelle. Nedenstående formuleringer er ikke nødvendigvis ordret gengivet

Produktnavn Aktivt stof

NovoEight® turoctocog alfa (human koagulations faktor VIII (rDNA))

ADVATE® Octocog alfa (rekombinant humant koagulationsfaktor VIII)

KOGENATE® Bayer Rekombinant koagulationsfaktor VIII (octocog alfa)

ReFacto® AF Moroctocog alfa (rekombinant human koagulationsfaktor VIII)

Indikation/ Dosering

Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt mangel på faktor VIII). NovoEight® kan bruges af alle aldersgrupper. Dosis samt hyppigheden for indgivelse skal tilpasses det kliniske respons i hvert enkelt tilfælde. Til langtidsprofylakse mod blødninger hos patienter med svær hæmofili A. De normalt anbefalede doser er 20 til 40 IE af faktor VIII per kg legemsvægt hver anden dag eller 20 til 50 IE af faktor VIII per kg legemsvægt 3 gange ugentlig. I nogle tilfælde, specielt hos yngre patienter, kan det være nødvendigt med kortere dosisintervaller eller højere doser. Til langtidsprofylakse mod blødninger hos patienter under 12 år anbefales dosis på 25 til 50 IE af faktor VIII per kg legemsvægt hver anden dag eller 25 til 60 IE af faktor VIII per kg legemsvægt 3 gange ugentlig. For pædiatriske patienter over 12 år er anbefalingerne de samme som hos voksne.

Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt mangel på faktor VIII). Dosen samt hyppigheden for indgivelse bør tilpasses det kliniske respons i hvert enkelt tilfælde. Til langtidsprofylakse mod blødninger hos patienter med svær hæmofili A er de normale doser 20 til 40 IE af faktor VIII pr. kg legemsvægt i intervaller på 2 til 3 dage. ADVATES sikkerhed og virkning er påvist hos alle pædiatriske aldersgrupper. Til behandling ved behov adskiller doseringen hos pædiatriske patienter sig ikke fra doseringen hos voksne patienter. Til profylaktisk behandling anbefales doser på 20 til 50 IE faktor VIII pr. kg. legemsvægt 3 til 4 gange om ugen hos patienter under 6 år.

Behandling af og profylakse mod blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt faktor VIII-mangel). Dette præparat indeholder ikke von Willebrand-faktor og er således ikke indiceret ved von Willebrands sygdom. Dette præparat er indiceret til voksne, unge og børn i alle aldre. Dosis, hyppighed samt varighed af substitutionsbehandlingen skal fastsættes individuelt afhængigt af patientens behov. Ved landtidsforebyggelse af blødninger hos patienter med svær hæmofili A er den sædvanlige dosis på 20-40 IE KOGENATE® Bayer pr. kg legemsvægt med 2-3 dages mellemrum. I nogle tilfælde, især hos yngre patienter, kan kortere dosisinterval eller højere doser være nødvendige. KOGENATE® Bayers sikkerhed og virkning hos børn i alle aldre er klarlagt.

ReFacto® AF er indiceret til kontrol og forebyggelse af blødningsepisoder hos patienter med hæmofili A (medfødt faktor VIII-mangel eller klassisk hæmofili). ReFacto® AF er velegnet til voksne og børn i alle aldre, samt nyfødte. ReFacto® AF indeholder ikke von Willebrand-faktor og er derfor ikke indiceret ved von Willebrands sygdom. Den indgivne mængde og indgivelsesfrekvensen skal altid justeres i forhold til den kliniske virkning i de enkelte tilfælde. Som rutinemæssig forebyggelse af spontane blødninger hos patienter med svær hæmofili A bør der gives doser på 20-40 IE af faktor VIII pr. kg kropsvægt med intervaller på 2 til 3 dage. I nogle tilfælde, især hos yngre patienter, kan kortere doseringsintervaller eller højere doser være nødvendige. Det må forventes, at der er behov for en øget dosis ved behandling af yngre børn (under 6 år) med ReFacto® AF i forhold til den dosis, der anvendes til voksne og ældre børn.

Kontraindikation

Overfølsomhed over for det aktive stof eller over Overfølsomhed over for det aktive stof eller for et eller flere af hjælpestofferne eller overfor over for et eller flere af hjælpestofferne hamsterprotein er kendt. eller over for muse- eller hamsterproteiner er kendt.

Overfølsomhed over for det aktive stof eller Overfølsomhed over for det aktive stof eller over over for et eller flere af hjælpestofferne eller for et eller flere af hjælpestofferne eller over for over for muse- eller hamsterproteiner er kendt hamsterprotein er kendt.

Bivirkninger (meget almindelige/ almindelige)

Øgede hepatiske enzymer, Reaktion ved injektionstedet

Inhibering af faktor VIII, Hovedpine, Feber

Dannelse af faktor FVIII-inhibitorer, Reaktioner Faktor VIII-inhibitorer, Hovedpine, Hæmoragi/ på injektionsstedet, Overfølsomhedshæmatom, Opkastning, Kvalme, Artralgi, Asteni, reaktioner fra huden pyreksi, komplikation ved vaskulær adgang, herunder komplikationer med permanent venekateter, Forhøjet antistofdannelse mod hamsterprotein, forhøjet antistofdannelse mod faktor VIII

Graviditet/ Amning

Ingen erfaring med hensyn til anvendelsen af faktor VIII under graviditet og amning. Faktor VIII skal derfor kun anvendes på tvingende indikation til gravide og ammende kvinder.

Ingen erfaring med hensyn til anvendelsen af ADVATE under graviditet og amning. Faktor VIII bør derfor kun anvendes på tvingende indikation til gravide og ammende kvinder.

Graviditet og amning: ingen erfaring. KOGENATE® Bayer bør derfor kun anvendes under graviditet og amning på tvingende indikation. Fertilitet: Fertilitetsdata er ikke tilgængelige.

Ingen erfaringer vedrørende brug af faktor VIII under graviditet og amning. Faktor VIII bør derfor kun anvendes under graviditet og amning, hvis det er klart indiceret.

Opbevaring

2 år. Indenfor opbevaringstiden må produktet opbevares ved stuetemperatur ≤30°C i en enkeltstående periode der ikke overstiger 6 måneder. Når først produktet er blevet fjernet fra køleskabet må det ikke sættes tilbage i køleskabet. Hætteglasset opbevares i den ydre karton for at beskytte mod lys. Efter rekonstitution: Ud fra et mikrobiologisk synspunkt bør produktet anvendes straks efter rekonstitution. Hvis produktet ikke anvendes straks, er opbevaringstid og opbevaringsbetingelser brugerens ansvar og er normalt ikke mere end 4 timer ved ≤30°C eller 24 timer ved 2°C - 8°C, medmindre rekonstitutionen har fundet sted under kontrollerede og validerede aseptiske forhold. Alt ubrugt produkt opbevaret ved stuetemperatur i mere end 4 timer skal kasseres. Opbevares i køleskab (2°C - 8°C). Må ikke fryses.

2 år. Efter rekonstitution: Der er påvist kemisk-fysisk stabilitet i 3 timer ved 25 °C. Ud fra et mikrobiologisk synspunkt bør produktet anvendes straks efter rekonstitution. Opbevares i køleskab (2 °C – 8 °C). Må ikke nedfryses. I løbet af holdbarhedstiden kan produktet opbevares ved stuetemperatur (ved højst 25 °C) i en enkelt periode på højst 6 måneder. Produktet må ikke sættes tilbage i køleskab. Hætteglasset opbevares i den ydre karton for at beskytte mod lys.

30 måneder. Efter rekonstitution bør præparatet fra et mikrobiologisk synspunkt anvendes straks. Hvis det ikke anvendes straks, er opbevaringstiderne under anvendelse og betingelserne før anvendelse brugerens ansvar. Må ikke opbevares i køleskab efter rekonstitution. Opbevares i køleskab (2 °C – 8 °C). Må ikke nedfryses. Opbevar hætteglasset og den fyldte injektionssprøjte i den ydre karton for at beskytte mod lys. Inden for den samlede opbevaringstid på 30 måneder kan præparatet, hvis det opbevares i den ydre karton, opbevares ved stuetemperatur (op til 25 °C) i en begrænset periode på 12 måneder. I dette tilfælde udløber præparatet med udgangen af de 12 måneder eller ved udløbsdatoen på hætteglasset, hvis det er en tidligere dato.

3 år. Produktet kan fjernes fra køleskab i en enkelt periode på højst 3 måneder ved stuetemperatur (op til 25 °C). Efter denne opbevaringsperiode ved stuetemperatur må produktet ikke opbevares i køleskab igen, men skal anvendes eller bortskaffes. Efter rekonstituering: Der er påvist kemisk og fysisk stabilitet i brug i 3 timer ved temperaturer på op til 25 oC. Produktet indeholder ikke konserveringsmiddel, og det rekonstituerede produkt skal anvendes straks eller inden for 3 timer efter rekonstituering. Anden opbevaringstid og andre opbevaringsforhold er brugerens ansvar. Opbevares i køleskab og transporteres nedkølet (2 °C – 8 °C). Må ikke nedfryses for at undgå at skade den fyldte injektionssprøjte. Opbevar hætteglasset i den ydre karton for at beskytte mod lys.

Pakningsstørrelse

250, 500, 1000, 1500, 2000, 3000 IE pulver og solvens

250, 500, 1000, 1500, 2000, 3000 IE pulver og 5 ml solvens. 250, 500, 1000, 1500 IE pulver og 2 ml solvens

250, 500, 1000, 2000, 3000 IE pulver og solvens

250, 500, 1000, 2000 IE pulver og solvens

Priser Feb. 2015

NovoEight® 250 IE; 2.398,15 kr NovoEight® 500 IE; 4.772,60 kr NovoEight® 1000 IE; 9.521,55 kr NovoEight® 1500 IE; 14.270,45 kr NovoEight® 2000 IE; 19.019,35 kr NovoEight® 3000 IE; 28.517,20 kr

ADVATE® 250 IE; 2.027,35 kr ADVATE® 500 IE; 4.031,10 kr ADVATE® 1000 IE; 8.038,45 kr ADVATE® 1500 IE; 12.045,85 kr ADVATE® 2000 IE; 16.053,25 kr ADVATE® 3000 IE; 24.068,00 kr

KOGENATE® 250 IE; 1.734,20 kr KOGENATE® 500 IE; 3.444,70 kr KOGENATE® 1000 IE; 6.865,75 kr KOGENATE® 2000 IE; 13.707,75 kr KOGENATE® 3000 IE; 20.549,80 kr

ReFacto® 250 IE; 1.751,10 kr ReFacto® 500 IE; 3.478,50 kr ReFacto® 1000 IE; 6.933,50 kr ReFacto® 2000 IE; 13.842,85 kr ReFacto® 3000 IE; 20.752,40 kr

(ver. 02/2014) DK/EA/0314/0069

DK/N8/0215/0008

NovoEight® (turoctocog alfa). Forkortet produktinformation.

DK/N8/0215/0008

NovoEight® (turoctocog alfa) Ny rekombinant faktor VIII til behandling af hæmofili A1 NovoEight® er designet til at passe ind i patientens verden

PÅLIDELIGHED

TRYGHED

MOBILITET

Patienter som skiftede til NovoEight® i kliniske forsøg udviklede

Første rFVIII med

Den eneste rFVIII der kan opbevares ved

INHIBITORER1*

• Konsistent aktivitet fra batch til batch1,2 • Effekt bevist i det største kliniske studie af rFVIII (N=213)1,3 *

NM FILTER4-6

• Femtrins rensningsproces, der inkluderer unik immunaffinitets kromatografi og nanofiltrering4,7

30°C

1,8-10

• Forbedret stabilitet ved stuetemperatur1

• Veltolereret i kliniske forsøg1,5,6

Patienter, der tidligere har udviklet inhibitorer, blev ekskluderet fra forsøgene. Individer med hæmofili A kan udvikle inhibitorer mod FVIII. Monitorer patienter, der tager NovoEight®, for dannelse af inhibitorer. ** I op til 6 måneder.

ARTIKEL | DSTHFORUM 3 | 2015

Highlights fra International Society on Thrombosis and Haemostasis Af: Erik Lerkevang Grove, Afdelingslæge, ph.d, FESC, Afdeling for Hjertesygdomme, Aarhus Univer sitetshospital, Skejby & Eva Funding, Afdelingslæge, Hæmatologisk Afdeling, Rigshospitalet

ⅼ 6 inspirerende dage ⅼ

Hvert andet år mødes over 8000 forskere og læger med interesse for trombose og hæmostase til ISTH's kongres, der i år blev afholdt i Toronto. Programmet strakte sig over 6 inspirerende dage. Tre ”Late-breaking Clinial Trial Abstracts” blev samtidig med foredragene publiceret i New England journal of Medicine; ”Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation”, “Screening for Occult Cancer in Unprovoked Venous Thromboembolism”og “Idarucizumab for Dabigatran Reversal”. Der er her links til omtale af de 3 vigtige studier, og vi vil nedenfor også omtale andre spændende nyheder fra kongressen.

» LINKS: http://www.isthcongressdaily.org/stories/ risk-of-major-bleeding-is-decreased-whenaf-patients-do-not-receive-bridginganticoagulation/ http://www.isthcongressdaily.org/stories/ routine-screening-sufficient-for-detectingoccult-cancer-in-patients-with-vte/ http://www.isthcongressdaily.org/stories/ idarucizumab-reverses-dabigatrans-

CN Tower, Toronto

anticoagulant-effects/

ARTIKEL | DSTHFORUM 3 | 2015

» Med adenovirus som vektor tranporteres genet for faktor IX ind i levercellerne. Der blev præsenteret data fra forsøg med BAX335. Hos alle 7 patienter med svær eller moderat hæmofili steg FIX, og en enkelt patient havde FIX aktivitet over 20% i mere end et år. De to patienter, der modtog den største dosis opnåede FIX aktivitet på over 40%, men udviklede derefter antistoffer mod AVV8. FIX faldt hurtigt igen trods forsøg på immunsuppression med prednisolon. Alle patienter tålte behandlingen, og ingen udviklede inhibitorer mod FIX. Forsøgene fortsætter, og yderligere 5 patienter vil blive inkluderet. Studiet er finansieret af Baxalta og blev præsenteret af Paul Monahan.

ⅼ 1. Genterapi til Hæmofili B virker – kortvarigt … ⅼ

Patienterne behandlet

med antistof opnåede

hurtigere normalt trombocyttal (median 3.0 dage mod 4.9 dage), normale

troponiner og normal LDH som markør for mindre organskade

ⅼ 2. Nyt princip til behand-

ling af TTP: von Willebrand faktor antistof ⅼ

Caplacizumab er et antistof rettet mod von Willebrand faktor. Ved trombotisk trombocytopenisk purpura er det netop manglende spaltning af von Willebrand faktor, der udløser den trombotiske tilstand. Flora Peyvandi gennemgik data fra et fase 2 forsøg, hvor 75 patienter med TTP blev randomiseret til supplerende behandling med placebo eller antistof senest efter 1 plasmafe-

rese behandling. Patienterne behandlet med antistof opnåede hurtigere normalt trombocyttal (median 3.0 dage mod 4.9 dage), normale troponiner og normal LDH som markør for mindre organskade. Flere patienter i antistof-armen havde recidiv efter ophør med plasmaferese. Det var forbundet med færre plasmaferesebehandlinger og persisterende lav ADAMTS13 aktivitet, der lader til at være en vigtig prognostisk markør. Der blev kun observeret en let øget blødningstendens i antistofgruppen.

FORTSÆTTER ...

ARTIKEL | DSTHFORUM 3 | 2015

ⅼ 3. Antidoter til NOAKs ⅼ

ⅼ 4. Nyt princip til behand-

ling af hæmofili A og B: anti-trombin knock-down

ⅼ

ALN-AT3 er et molekyle, der interfererer med RNA og bremser transkriptionen af anti-trombin (AT-knockdown), og det medfører øget trombingeneration. Hæmofilipatienter har nedsat trombingeneration og behandles i dag med intravenøs faktor substitution. ATknockdown er et helt nyt behandlingsprincip. Benny Sørensen, Alnylam Pharmaceuticals, præsenterede resultaterne fra fase 1 forsøg med ALN-AT3. Stoffet administreres ved subkutan injektion. I alt 3 raske forsøgspersoner og 12 patienter med svær hæmofili A eller B indgik i studiet. Der var ingen alvorlige bivirkninger (SAEs), herunder ingen tromboser og ingen signifikant stigning af d-dimer. Graden af AT-knockdown var proportional med dosis, og effekten var langvarig, hos

Kongressen bød på flere spændende sessioner om reversering af orale antikoagulantia med størst fokus på specifikke antidoter mod non-vitamin K antagonist orale antikoagulantia (NOAKs). Længst fremme i udviklingsfasen er idarucizumab, som er et monoklonalt antistoffragment, der hurtigt og effektivt reverserer den antikoagulante effekt af trombinhæmmeren dabigatran etexilat. Idarucizumab, der ligesom dabigatran etexilat er produceret af Boehringer Ingelheim, binder dabigatran med en affinitet, der er 350 gange højere end trombinaffiniteten og binder dermed både frit og trombinbundet dabigatran, hvorved aktiviteten neutraliseres. Charles Pollack præsenterede data for de første 90 patienter i et studie med planlagt inklusion af i alt 300 dabigatranbehandlede patienter, der enten havde alvorlig blødning eller behov for akut invasiv procedure/kirurgi. Studiet demonstrerede, at idarucizumab ila. få minutter effektivt og sikkert reverserede effekten af dabigatran. I samme ’Late-breaking Clinical Trial Abstracts’ session præsenterede Mark Crowther data fra fase III ANNEXAA-studiet, der blandt raske forsøgspersoner undersøgte reversering af FXa-hæmmeren apixaban med Andexanet alfa (Portola Pharmaceuticals), hvilket blev opnået hurtigt, sikkert og effektivt. Antidoten er et rekombinant protein udviklet mhp. reversering af antikoagulansaktiviteten hos patienter i behandling med FXa-hæmmere, herunder de i Danmark indregistrerede apixaban og rivaroxaban.

en enkelt patient op til 114 dage. I samme periode var patienten blødningsfri, og AT-knockdown korrelerede generelt til reduktion i blødningshyppigheden. Det bliver spændende at følge den videre udvikling af dette behandlingsprincip, der er attraktivt både til inhibitorpatienter og pga. muligheden for subkutan administration med langvarig effekt.

SOME Studiet er interessant, fordi tidligere undersøgel-

ser har indikeret, at op mod

10% af patienter med idiopatisk VTE diagnosticeres med

cancer I LØBET AF 12 måneder

efter den venøse trombose,

og der savnes konsensus for

omfanget af cancerudredning

hos disse patienter

ⅼ 5. Udredning for uerkendt

cancer hos patienter med idiopatisk venøs trombose ⅼ

Marc Carrier præsenterede det imødesete SOME studie (Screening for Occult Malignancy in Patients with Idiopathic Venous Thromboembolism), der blandt patienter med idiopatisk VTE sammenlignede ’standardscreening’ vs. standard-screening med tillæg af omfattende CT-scanning. Studiet er bl.a. interessant fordi tidligere undersøgelser har indikeret, at op mod 10% af patienter med idiopatisk VTE diagnosticeres med cancer i løbet af 12 måneder efter den venøse trombose, og der savnes konsensus for omfanget af cancerudredning hos disse patienter. SOME studiet fandt, at 33 (3.9%) af 854 randomiserede patienter var blevet diagnosticeret med cancer efter 12 måneders opfølgning: 3.2% i standardgruppen og 4.5% i gruppen der tillige gennemgik CT-

ARTIKEL | DSTHFORUM 3 | 2015

scanning. Forskellen var ikke signifikant (P = 0.28), og forfatterne konkluderede, at cancerincidensen efter idiopatisk VTE ikke er overvældende høj, og at rutinemæssig brug af CT ikke resulterede i klinisk signifikant nytte. Nogle tolkede studiet således, at cancerscreening er unødvendig, men det er vigtigt at huske på, at den manglende gevinst ved CT ikke var i forhold til at undlade screening men derimod en ’standard-screening’, som var relativt omfattende og bestod af både blodprøver, røntgen af thorax og undersøgelse for bryst, cervix og prostatacancer. SOME studiets resultater passer alt i alt fint med konklusionen på en statusartikel i Ugeskrift for Læger 13/7-2015, der gennemgår evidensen for mulige udredningsstrategier og konkluderer, at ekstensiv udredning bør forbeholdes patienter hos hvem der efter et basalt udredningsprogram er bestyrket mistanke om underliggende cancer.

Hvert andet år mødes over 8000 forskere

og læger med interesse

for trombose og hæmostase til ISTH´s kongres.

i Toronto BLEV DER I ÅR AFHOLDT NOGLE MEGET

inspirerende dage

CN Tower, Toronto

ARTIKEL | DSTHFORUM 3 | 2015

Antidepressiv behandling

til patienter med tidligere blødning I Lægemiddelrådgivningen ved Klinisk Farmakologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital modtager vi forespørgsler om lægemidler og deres anvendelse AF: Jakob Nørgaard Henriksen & Birgitte Klindt Poulsen, Klinisk Farmakologisk AfdELING, Aarhus Universitetshospital

ⅼ HVILKET LÆGEMIDDEL? ⅼ

I Lægemiddelrådgivningen ved Klinisk Farmakologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital modtager vi forespørgsler om lægemidler og deres anvendelse. For nyligt drejede det sig bl.a. om en 63-årig mand opereret for pancreascancer med et kompliceret postoperativt forløb karakteriseret af massive blødninger, dissemineret intravaskulær koagulation samt femuramputation.

ⅼ SERTRALIN ⅼ

Det nye 1. valg i RADS vejledning til behandling af unipolar depression er sertralin, en selektiv serotoningenoptagshæmmer (SSRI). Problemet med SSRI er i denne situation, at der anbefales forsigtighed ved patienter med tidligere blødning [1]. Denne anbefaling bygger bl.a. på en case-kontrol undersøgelse, hvor de langt hyppigst anvendte præparater var citalopram og ibuprofen. Man fandt en øget risiko for øvre gastrointestinale blødninger med en odds ratio på 1,70 [95% CI 1,49-1,95] for SSRI 22

Patienten havde i dette forløb opgivet lysten til livet, hvorfor der i forbindelse med psykiatrisk tilsyn blev anbefalet opstart af antidepressiv behandling. Spørgsmålet er så hvilket antidepressivt lægemiddel, der kan anvendes til en patient med tidligere massiv blødning?

alene, 8,00 [95% CI 4,8-13,00] ved kombinationen mellem SSRI og NSAID og 28 [95% CI 7,6-103] ved kombinationen SSRI, NSAID og acetylsalicylsyre [2]. Det antages, at der er klasseeffekt for interaktionen mellem SSRI og NSAID [3]. Ved behandling med SSRI hæmmes trombocyttens optag af serotonin, hvilket nedsætter dens evne til at aggregere. Sekretion af syre i ventriklen er ligeledes øget ved behandling med SSRI [4]. Der er spekuleret i, om risikoen for øvre gastrointestinal blødning ved SSRI svarer til risikoen for NSAID [5].

Lægemidler med mindre

effekT på serotoninniveauet kan overvejeS til patienter

med tidligere blødning og/ eller høj blødningsrisiko

og behov for antidepressiv

behandling

ARTIKEL | DSTHFORUM 3 | 2015

og mirtazapin ⅼ

Lægemidler med mindre effekt på serotoninniveauet kan overvejes til patienter med tidligere blødning og behov for antidepressiv behandling. Af RADS’ behandlingsvejledning er nortriptylin og mirtazapin ligestillede 2. valg [6]. Nortriptylin er et tricyklisk antidepressivum og har bl.a. bivirkninger som søvnløshed, seksuel dysfunktion, ortostatisk dysfunktion og vægtøgning samt antikolinerge bivirkninger [7]. Lægemidlet er i klasse B i Dansk Cardiologisk Selskabs rapport over psykofarmakas arytmirisiko [8]. Mirtazapin er særligt associeret til sedation og større grad af vægtøgning i forhold til nortriptylin, mens seksuel dysfunktion ikke er opgivet som bivirkning og den antikolinerge byrde er væsentligt mindre [7]. Lægemidlet er ligeledes mindre pro-arytmisk sammenlignet med nortriptylin, og er i klase A i ovennævnte rapport. Dødeligheden ved overdosis af nortriptylin i forhold til mirtazapin er større [7]. Op mod 25% af hjerte-kar-syge patienter har depressive symptomer i betydelig grad [7]. Af de to sidestillede præparater til unipolar depression må mirtazapin grundet mildere bivirkningsprofil foretrækkes til patienter med tidligere blødning frem for nortriptylin.

ⅼ nortriptylin

Ved behandling med SSRI

hæmmes trombocyttens optag af serotonin,

hvilket nedsætter dens

evne til at aggregere

Referencer 1: Sertralin ”Actavis”. Summary of Product Characteristics. Danish Health and Medicines Authority (Cited 2015-06-24) http:// www.produktresume.dk 2: Dall M, Schaffalitzky de Muckadell OB, Lassen AT et al. An association between selective serotonin reuptake inhibitor use and serious upper gastrointestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol , 2009, 7:1314-1321 3: Sertralin og ibuprofen. Interaktionsdatabasen, Sundhedsstyrelsen. (Cited 2015-06-24) http://www.interaktionsdatabasen.dk 4: Andrade C, Sandarsh S, Chethan KB et. al. Serotonin reuptake inhibitor antidepressants and abnormal bleeding: a review for clinicians and a reconsideration of mechanisms. J Clin Psychiatry. 2010 Dec;71 (12):1565-75 5: AK-behandling: Valg af antidepressiva. Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF) (Cited 2015-06-24) http://www.irf.dk/ 6: Unipolar depression. Behandlingsvejledning. RADS Behandlingsvejledninger (Cited 2015-06-24) http://www.rads.dk/ 7: Unipolar depression. Baggrundsnotat. RADS Behandlingsvejledninger (Cited 2015-06-24) http://www.rads.dk/ 8: Arytmi-risiko ved anvendelse af psykofarmaka. Dansk Cardiologisk Selskab & Dansk Psykiatrisk Selskab (Cited 2015-06-24) http://www.dpsnet.dk/

Hurtigt tilbage på sporet!

Humant protrombinkompleks

Forkortet produktresumé for octaplex® 500 IE (20 ml/hætteglas) Pulver og solvens til infusionsvæske, opløsning, (humant protrombinkompleks) Indikationer: Behandling af blødning og perioperativ profylakse af blødning ved erhvervet mangel på protrombinkompleks-koagulationsfaktorer, som f.eks. ved mangel forårsaget af behandling med vitamin K antagonister, eller i tilfælde af overdosering med vitamin K antagonister, når der kræves en hurtig korrektion af mangeltilstanden. Behandling af blødning og perioperativ profylakse ved medfødt mangel på de vitamin K-afhængige koagulationsfaktorer II og X, når rensede specifikke koagulationsfaktor produkter ikke er tilgængelige. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Kendt allergi over for heparin eller fortilfælde af heparininduceret trombocytopeni. Bivirkninger*: Sjælden (> 1/10.000 til < 1/1.000): Allergi eller anafylaktiske reaktioner, øgning af legemstemperatur, hovedpine, en forbigående øgning i levertransaminase. Substitutionsterapi kan medføre dannelsen af cirkulerende antistoffer, der hæmmer en eller flere af de humane protrombinkompleksfaktorer. Dette viser sig ved dårligt kliniks respons. Octaplex indeholder heparin, hvorfor en pludselig allergiinduceret reduktion i antallet af røde blodlegemer til under 100.000/µl eller 50 % af initialtallet (trombocytopeni type II) kan forekomme. Ved allergiske reaktioner standses behandlingen med Octaplex omgående. Der er risiko for tromboemboliske episoder. Særlige advarsler og forsigtighedsregler*: Hos patienter med erhvervet mangel af vitamin K afhængige koagulationsfaktorer (f.eks. som induceret af behandling med vitamin K antagonister), bør Octaplex kun anvendes, når hurtig korrektion af protrombinkompleksniveauer er nødvendigt, som ved større blødninger eller akutte indgreb. Patienter, der får vitamin K antagonist, kan have en underliggende hyperkoaguabel stase, der kan udløses ved infusion af protrombinkomplekskoncentrat. Opstår allergi eller anafylaktiske reaktioner bør infusionen umiddelbart standses. På trods af effektive fremstillingsprocesser til inaktivering/fjernelse af virus, kan risikoen for at overføre infektion i forbindelse med administration af lægemidler, fremstillet af humant blod eller plasma, ikke helt udelukkes. Gælder også for ukendt virus og andre patogener. Parovirus B19-infektion kan være alvorlig for gravide samt personer med immundefekt eller ved øget erythropoiese. Begrundet risikoen for tromboemboliske komplikationer bør der monitoreres tæt, når humant protrombinkompleks gives til prædisponerede patienter (f. eks. med fortilfælde af koronar hjertesygdom, til peri- eller postoperative behandling eller hos for tidlig fødte børn). Octaplex indeholder 75 -125 mg natrium pr. hætteglas. Interaktion*: Lægemidler med humant protrombinkompleks neutraliserer virkningen af vitamin K antagonist behandling. Hos patienter der får høje doser af humant protrombinkompleks, bør der tages hensyn til indholdet af heparin i det anvendte produkt. Dosering*: Behandlingen bør initieres under opsyn af en læge med erfaring i behandling i koagulationsforstyrrelser. Ved større kirurgiske indgreb er præcis monitorering af substitutionsbehandlingen væsentlig (specifikke koagulationsfaktoranalyser og/eller generelle tests for protrombinkompleksniveauer). Dosering og behandlingsvarighed afhænger af sværhedsgraden af blødningen og patientens kliniske status. Mængde og administrationshyppighed bør beregnes individuelt. Dosis ved blødning og perioperativ profylakse af blødning under vitamin K antagonist behandling afhænger af INR før behandling og det ønskede INR. I tabellen er tilnærmede doser (ml rekonstitueret produkt/kg legemsvægt) til normalisering af INR (≤ 1,2 inden for 1 time) ved forskellige INR niveauer angivet. Den enkelte dosis bør ikke overstige 3.000 IE (120 ml octaplex) Udgangs-INR

2,0 - 2,5

2,5 - 3,0

3,0 - 3,5

>3,5

Omtrentlig dosis* (ml/kg legemsvægt)

0,9 - 1,3

1,3 - 1,6

1,6 - 1,9

>1,9

Formler til beregning af den krævede dosis til behandling af blødninger og perioperativ profylakse ved medfødt mangel af de vitamin K-afhængige koagulationsfaktorer II and X, når specifikke koagulationsfaktor produkter ikke er tilgængelige, se produktresumeet. Octapharma Nordic AB, SE-112 75 Stockholm, Sverige, Tlf. +46 20311020, www.octapharma.com © Octapharma Nordic AB. Februar 2014

Opbevaring i stuetemperatur1 Mix2vial® – enkel blandingskanyle

Effektiv revertering2 Hurtig effekt < 10 min2 Indgivelsesmåde: Octaplex bør indgives intravenøst efter opløsning. Se produktresumeet for at få en nøje instruktion af rekonstituering. Initial infusionshastighed: Bør være 1 ml pr. minut, efterfulgt af 2-3 ml pr. minut og foretages under aseptiske forhold. Bemærk: patientens navn og batchnummer på produktet skal altid noteres, så der bevares en forbindelse mellem patienten og produktets batch. Overdosering*: Høje doser af humant protrombinkompleks har været forbundet med tilfælde af myokardieinfarkt, dissemineret intravaskulær koagulation, venøse tromboser og pulmonæremboli. Graviditet og amning*: Sikkerheden ved anvendelsen af humant protrombinkompleks under graviditet og amning er ikke kendt. Bør kun anvendes ved tvingende indikation. Trafik og arbejdssikkerhed*: Ingen mærkning. Pakninger og priser: Pris pr 20 feb. 2013, 500 IE (064742) 3.335,75 kr . For dagsaktuelle medicinpriser se venligst www.medicinpriser.dk. Udlevering: BEGR. Ikke tilskudsberettiget. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Octapharma AB, SE-11275 Stokholm. De med *markerede afsnit er forkortet i forhold til det fulde produktresumé godkendt d. 7. februar 2014. Et fuldstændigt produktresumé kan rekvireres hos indehaveren af markedsføringstilladelsen eller på www. produktresume.dk. Henvisning 1.Produktresumé for octaplex® 500 IE, www.lægemiddelstyrelsen.dk 2.Lubetzky A et al. Efficacy and safety of a prothrombin complex concentrate (octaplex®) for rapid reversal of oral anticoagulation. Thrombosis research 2004; 113:371-378.

27.-29. APRIL 2016

VTE-KURSUS Kursus i venøs tromboemboli Hotel Scandic Jacob Gade Flegborg 8-10 7100 Vejle

Trombose og hæmostase som fagområde Delkursus 2- Venøs tromboemboli (VTE-kursus) Kursusledelse:

3 kurser i alt

Læringsmål

I 2011 og 2012 har Dansk Selskab for Trombose & Hæmostase (DSTH) afholdt i alt 2 møder med de andre videnskabelige selskaber om oprettelse af trombose og hæmostase som fagområde. Dette har resulteret i en basisuddannelse indenfor dette område. Det er bestemt, at for at opnå anerkendelse i fagområdet, skal man gennemgå 3 kurser:

Når du har været på dette kursus:

1) Arteriel tromboemboli 2) Venøs tromboemboli 3) Blødning I alt altså 3 kurser á hver 3 dages varighed. Kurserne afholdes hvert halve år. Man kan tage kurserne i vilkårlig rækkefølge.

Har du et indgående kendskab til venøse tromboemboliske sygdomme Kan du identificere patienter i særlig risiko for udvikling af VTE og vurdere behov for profylakse Kender du scorringssystemer for DVT og LE Kan du identificere patienter hvor billeddiagnostisk udredning er relevant Kender du medicinske og mekaniske behandlings muligheder Har du kendskab til behandlingsmuligheder ved særlige former for VTE Har du kendskab til behandlingsmuligheder for specielle patientgrupper Kender du til risikostratifikation og dennes konsekvens for behandlingsvarigheden Kan du regulere patientens antikoagulante behandling forud for invasive procedurer Har du fået et solidt grundlag til at undervise i VTE i din afdeling

se program på WWW.dsth.dk

TILMELD DIG PÅ: www.DSTh.dk

Pris (medlem AF D STH): 6.000 kr. PRIS (ikke medlem af DSTH): 6.500 kr .

Anna-Marie Bloch Münster, Anita Sylvest Andersen, Jørn Dalsgaard Nielsen og Morten Schnack Rasmussen

“Jeg kender min værdi” Patienter har stort udbytte af at være en aktiv del af deres AK-behandling Oplysning og involvering af patienter i deres egen behandling er ofte nøglen til succesfuld behandling. Ved at flytte patienter i konventionelt styret AK-behandling til selvstyret AK-behandling, er det muligt at forbedre sikkerhed og livskvalitet1,2,3. Involverede patienter har større chance for at være compliante, har længere tid i terapeutisk niveau (TTR) og potentielt færre komplikationer4. Måles INR ugentligt i stedet for månedligt øges TTR fra 50 % til 85 %5 og en høj TTR medfører færre utilsigtede hændelser2. Metaanalyser har desuden vist, at selvstyret AK-behandling nedsætter antallet af tromboemboliske hændelser5,6,3 uden at øge risikoen for alvorlige blødninger3 sammenlignet med konventionel AK-monitorering. 1 Levi M et al (2009). Sem Thromb Hem 35:527-542. 2 Wan JY et al (2008). Circulation 1:87-91. 3 Bloomfield HE et al (2011). Ann Int Med 154:472-482. 4 Barcellona D et al (2002). Haematologica 87:1081-1086. 5 Henegan C et al (2006). Lancet 367:404-411. 6 Henegan C et al (2012). Lancet 379:322-334.

ARTIKEL | DSTHFORUM 3 | 2015

Non-vitamin K antagonist orale antikoagulantias påvirkning af koagulationsanalyser Af: Jesper Revsholm og Anne-Mette Hvas, Center for Hæmofili og Trombose, Blodprøver og Biokemi, Aarhus Universitetshospital

ⅼ BAGGRUND ⅼ

Non-vitamin K antagonist orale antikoagulantia (NOAK) blev introduceret i Danmark i 2008, og salget har siden været kraftigt stigende (figur 1). På nuværende tidspunkt er den direkte trombinhæmmer, dabigatran, og de direkte koagulationsfaktor Xa hæmmere, rivaroxaban og apixaban, godkendt til klinisk brug i Danmark, og edoxaban er på vej. Medikamenternes popularitet skyldes formentlig den faste dosering og minimale kontrol. Desuden har store internationale studier påvist, at antikoagulation med NOAK, på de godkendte indikationer, er lige så effektivt som den traditionelle behandling med marevan, og samtidigt at brugen af NOAK er forbundet med signifikant færre alvorlige blødningskomplikationer, særligt færre intrakranielle blødninger1,2. Effektiviteten og sikkerheden af antiko-

» Non-vitamin K antagonist orale antikoagulantia

(NOAK) blev introduceret

i Danmark i 2008

agulation med NOAK hos patienter med aktiv cancer, antifosfolipidsyndrom, heparin-induceret trombocytopeni eller mekaniske hjerteklapper er endnu ikke afklaret. Brugen på disse indikationer er derfor indtil videre kontraindiceret3. På grund af den stigende anvendelse vil læger med tiltagende hyppighed møde patienter i behandling med et NOAK og dermed iatrogen påvirkning af koagulationen. Vi har undersøgt, hvordan de 3 forskellige NOAK påvirker de hyppigst anvendte koagulationsanalyser samt analyser, der anvendes til trombofiliudredning.

ⅼ Afprøvning af NOAKs

påvirkning af koagulationsanalyser ⅼ

Vi fremstillede fortyndingsrækker af henholdsvis dabigatran, rivaroxaban og apixaban, strækkende sig fra 0-500 µg/l med 50 µg/l interval. Disse fortyndinger blev analyseret med standard koagulationsanalyserne international normaliseret ratio (INR), aktiveret partiel tromboplastin tid (APTT), fibrinogen (funktionel) og trombintid samt trombofilimarkørerne antitrombin (funktionel, faktor X baseret), protein C (chromogen), protein S (frit antigen) og lupus antikoagulans (LA). LA blev udført som dilute Russel viper venom time assays (LA1 uden og LA2 med fosfolipid inkubation). LA-ratio er LA1/LA2.

Alle analyser blev foretaget på Sysmex CS2100i udstyr med Siemens reagenser, fraset APTT (Triniclot®) og INR (Owrens PT®).

FORTSÆTTER ...

ARTIKEL | DSTHFORUM 3 | 2015

Patienter i behandling med et NOAK har stor interindividuel variation i plasmaniveauerne på de fastlagte vedligeholdelses doseringer4,5. Der findes ikke alment accepterede terapeutiske niveauer, og fortyndingsrækkerne er på denne baggrund designet til at dække velbehandlede patienter samt lette forgiftninger4-6.

Påvirkning af trombofilimarkørerne i projektet: • LA1 var betydeligt (≥50%) falsk forhøjet ved alle NOAK • Antitrombin var falsk forhøjet ved rivaroxaban og apixaban og falsk nedsat for dabigatran • Protein C og S var falsk nedsat ved rivaroxaban

ⅼ LITTERATUREN ⅼ

En svensk gruppe publicerede i årene 2011-14 studier, som viste, hvordan NOAK påvirker forskellige koagulationsanalyser (APTT, INR, fibrinogen og antitrombin)7-9. I disse studier var der også fokus på de væsentligt forskellige resultater, der opstår ved brug af forskellige reagenser ved de pågældende analyser7–9. En nyligt publiceret oversigtsartikel om påvirkning af koagulationsanalyser under NOAK-behandling fremlægger resultater om påvirkningen af INR, APTT og Lupus antikoagulans6. Resultaterne fra de nævnte artikler er alle sammenlignelige med vores. Der findes kun få beretninger om, hvordan NOAK påvirker protein C og protein S. For dabigatran er det rapporteret at protein C (chromogen) og protein S (frit antigen) ikke bliver påvirket10. Samme konklusion er rapporteret for rivaroxaban11. 28

Det aktuelle in vitro studie og tidligere publikationer giver mulighed for at skabe et overblik over, hvordan laboratorieanalyserne påvirkes af NOAK (tabel 1). Standard koagulationsanalyser bliver i meget varierende grad påvirket af NOAK. Disse analyser er derfor mindre egnede til med rimelig sikkerhed at afspejle en effekt. Flere af trombofilimarkørerne bliver påvirket af tilstedeværelsen af NOAK. Tolkningen af resultater fra trombofiliudredning hos NOAK-behandlede patienter skal derfor foretages med forbehold.

Påvirkning af standard koagulationsanalyserne i projektet (figur 2): • Samtidigt fund af normal INR og APTT var ikke foreneligt med tilstedeværelse af dabigatran, eller med tilstedeværelse af rivaroxaban i koncentrationer over 100 µg/l • APTT var mest påvirket af dabigatran • INR var mest påvirket af rivaroxaban • Samtidigt fund af normal INR og APTT kunne ikke udelukke tilstedeværelse af apixaban. Analyserne steg først over øvre referenceværdi ved plasma koncentrationer ≥500 µg/l • Normal trombintid udelukkede tilstedeværelse af dabigatran • Fibrinogen blev påvirket i forskellig grad af de tre NOAK

ⅼ KONKLUSION ⅼ

Standard koagulationsanalyser bliver i meget

varierende grad påvirket

af NOAK. Disse analyser er

derfor mindre egnede til

med rimelig sikkerhed at afspejle en effekt

Det er vigtigt at være opmærksom på: • At forskellige analysereagenser (særligt for APTT) vil afspejle forskellige påvirkningsmønstre ved NOAKbehandlede patienter. Vores konklusioner er på baggrund af det udstyr og de reagenser, som vi bruger i vores laboratorie • At forandringerne vist i tabel 1 også kan forekomme af andre årsager end NOAK påvirkning Ved behov for endelig afklaring bør specifikke konfirmatoriske tests rekvireres (figur 2).

ARTIKEL | DSTHFORUM 3 | 2015

FIGUR 1

Medstat.dk og eSundhed.dk udtræk (01.09.2015) over solgte definerede døgndoser (DDD) af henholdsvis dabigatran, rivaroxaban og apixaban i Danmark

FIGUR 2

Konfirmatorisk test for dabigatran er fortyndet trombintid (for eksempel Hemoclot® fra Biophen), alternativt ecarin clotting time. Konfirmatorisk test for rivaroxaban og apixaban er dertil kalibrerede anti-Xa analyser (for eksempel Biophen DiXal®)

FORTSÆTTER ...

ARTIKEL | DSTHFORUM 3 | 2015

TABEL 1

Forhøjet

Nedsat

Upåvirket

(Mere end 20% stigning fra 0-prøven til 500 µg/l prøven)

(Mere end 20% fald fra 0-prøven til 500 µg/l prøven)

(Mindre end 20% stigning/ fald fra 0-prøven til 500 µg/l prøven)

Pradaxa® (dabigatran)

APTT* INR* Trombintid* LA1*

Antitrombin

Fibrinogen LA-ratio Protein C Protein S

Xarelto® (rivaroxaban)

APTT* INR* LA1* LA-ratio* Antitrombin

Fibrinogen Protein C# Protein S#

Trombintid

Eliquis® (apixaban)

Fibrinogen LA1* Antitrombin*

APTT INR Trombintid LA-ratio Protein C Protein S

Overblik over hvordan de forskellige NOAK påvirker standard koagulationsanalyser og trombofilimarkører. LA1 og LA2: Lupus antikoagulans uden og med fosfolipid inkubation. LA-ratio: Lupus antikoagulans ratio, LA1/LA2. * stiger med mere end 50% fra 0-prøven til 500 µg/l prøven # Ikke overensstemmelse mellem forsøget og citeret litteratur

Referencer 1. Van der Hulle, T. et al. Effectiveness and safety of novel oral anticoagulants as compared with vitamin K antagonists in the treatment of acute symptomatic venous thromboembolism: A systematic review and metaanalysis. J. Thromb. Haemost. 12, 320–328 (2014). 2. Ruff, C. T. et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: A meta-analysis of randomised trials. Lancet 383, 955–962 (2014). 3. Alberio, L. The New Direct Oral Anticoagulants in Special Indications: Rationale and Preliminary Data in Cancer, Mechanical Heart Valves, Antiphospholipid Syndrome, and Heparin-Induced Thrombocytopenia and Beyond. Semin. Hematol. 51, 152–156 (2014). 4. Francart, S. J. et al. Performance of coagulation tests in patients on therapeutic doses of rivaroxaban. Thromb. Haemost. 111, 1133–1140 (2014). 5. Hawes, E. M. et al. Performance of coagulation tests in patients on therapeutic doses of dabigatran: A cross-sectional pharmacodynamic study based on peak and trough plasma levels. J. Thromb. Haemost. 11, 1493–1502 (2013).

6. Paper, O., Lippi, G. & Favaloro, E. J. Recent guidelines and recommendations for laboratory assessment of the direct oral anticoagulants ( DOACs ): is there consensus ? Indications for laboratory. Clin. Chem. Lab. Med. 53, 185–197 (2015). 7. Hillarp, a. et al. Effects of the oral, direct factor Xa inhibitor apixaban on routine coagulation assays and anti-FXa assays. J. Thromb. Haemost. 12, 1545–1553 (2014). 8. Lindahl, T. L. et al. Effects of the oral, direct thrombin inhibitor dabigatran on five common coagulation assays. Thromb. Haemost. 105, 371–378 (2011). 9. Hillarp, a. et al. Effects of the oral, direct factor Xa inhibitor rivaroxaban on commonly used coagulation assays. J. Thromb. Haemost. 9, 133–139 (2011). 10. Adcock, D. M., Gosselin, R., Kitchen, S. & Dwyre, D. M. The effect of Dabigatran on select specialty coagulation assays. Am. J. Clin. Pathol. 139, 102–109 (2013). 11. Mani, H., Hesse, C., Stratmann, G. & Lindhoff-Last, E. Ex vivo effects of low-dose rivaroxaban on specific coagulation assays and coagulation factor activities in patients under real life conditions. Thromb. Haemost. 109, 127–136 (2013).

Analyseinstrumenter Rutinereagenser Specialreagenser Tromboelastometri Produkter i verdensklasse

Flowcytometri Trombocytaggregation Trombingeneration

STA R Max®

Det nye high throughput-instrument fra Diagnostica Stago med mange nye features.

VI HAR DET I BLODET Uddannelse Erfaring Positiv indgangsvinkel Fingeren på pulsen Et stærkt team Triolab AS * Vallensbækvej 35 * 2605 Brøndby * Danmark Tlf. 43 96 00 12 * Fax 43 96 43 12 * www.triolab.dk

INVITATION | DSTHFORUM 3 | 2015

Invitation til deltagelse i D VTE res GARFIEL best y et osis istr Reg Thromb itute st af h In arc n e o s d e n R i Lo

Garfield VTE er et internationalt register, hvor man ønsker at samle oplysninger om behandling af patienter med venøs tromboemboli. Registret bestyres af Thrombosis Research Institute i London. Oplysninger om patientforløb, herunder anvendt behandling og senfølger, indsamles anonymt ved udfyldelse af webbaserede skemaer. Dataindsamlingen er godkendt af myndighederne, og der ydes honorar for hvert patientforløb. Deltagelse stiller ingen krav til patientens behandling. Det drejer sig alene om en registrering af patientforløbet hos patienter, som giver informeret samtykke.

Interesserede kan henvende sig til: Overlæge Jørn Dalsgaard Nielsen Videncenter for Antikoagulant Behandling, Frederiksberg Hospital E-mail: jdn@dadlnet.dk

Forkortet produktinformation for Fragmin® (dalteparinnatrium) Injektionsvæske, opløsning 2.500 og 10.000 anti-Xa IE/ml samt og 25.000 anti-Xa IE/ml (med konserveringsmiddel) Injektionsvæske, opløsning i fyldt engangssprøjte 12,500 og 25,000 anti-Xa IE/ml Indikationer: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer. Forebyggelse af dybe venøse tromboser og tromboemboliske komplikationer. Behandling af dyb venøs trombose. Ustabil koronararteriesygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myo-kardie infarkt indtil interventionel behandling kan etableres. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakor-poral cirkulation. Dosering*: Pædiatrisk population: Sikkerhed og virkning er ikke klarlagt og der kan ikke gives dosis anbefalinger. Peak anti-Xa niveau bør måles ca. 4 timer efter indgift hos særlige populationer, herunder børn. Administreres dosis 1 gang daglig bør peak anti-Xa niveauet være mellem 0,5 og 1,0 IE/ml (4 timer efter indgift). Ved lav eller skiftende nyrefunktion som hos nyfødte er tæt monitorering påkrævet. Ved profylakse bør anti-Xa ligge mellem 0,2-0,4 IE/ml. Voksne: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer: I de første 30 dage gives 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt (total daglig dosis bør ikke overstige 18.000 anti-Xa IE). I de efterfølgende 5 måneder gives ca. 150 anti-Xa IE/kg s.c. 1 gang daglig ved hjælp af engangssprøjter ud fra doseringsoversigten angivet i produktresuméet. Dosisreduktion ved kemoterapi-induceret trombocytopeni og signifikant nyresvigt. Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen, 1-2 timer før operation 2.500 anti-Xa IE s.c. Herefter 2.500 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller til patienten er fuld mobiliseret. Tromboseprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (f.eks.total hoftealloplastik): 5.000 anti-Xa IE s.c. aftenen før operation og herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver aften i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Alternativt gives 2.500 anti-Xa IE s.c. 1-2 timer før operation samt 2.500 anti-Xa IE s.c. 12 timer senere. Herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Behandling af akut dyb venøs trombose: 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt, max. 18.000 anti-Xa IE dagligt eller 100 anti-Xa/kg legemsvægt s.c. 2 gange dagligt. Dosering 2 gange dagligt anvendes fortrinsvis til patienter med forøget blødningsrisiko. Monitorering af behandlingen er normalt ikke nødvendig. Behandling af ustabil koronararterie sygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardieinfarkt: 120 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 2 gange daglig. Max.dosis er 10.000 anti-X IE/12 timer. Behandlingen bør fortsættes i mindst 6 dage. Revaskularisation: Det anbefales at give Fragmin til patienter, der afventer revaskularisation, indtil dagen for den invasive procedure (PTCA og CABG). Efter en initial stabilisering i 5-7 dage, hvor dosis justeres efter legemsvægt (120 anti-Xa IE/kg legemsvægt 2 gange daglig) gives Fragmin som fast dosis på 5.000 anti-Xa IE (kvinder < 80 kg og mænd < 70 kg) eller 7.500 anti-Xa IE (kvinder ≥ 80 kg og mænd ≥ 70 kg) 2 gange daglig. Total behandlingsperiode bør ikke overskride 45 dage. Samtidig behandling med lavdosis acetylsalicylsyre anbefales. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation: Kronisk nyreinsufficiens uden blødningsrisiko, langtids hæmodialyse (> 4 timer): Bolus i.v. injektion 30-40 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion af 10-15 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Korttids hæmodialyse (< 4 timer): Som langtids hæmodialyse eller som en enkelt bolus i.v. injektion af 5.000 anti-Xa IE. Patienter med akut nyresvigt med høj blødningsrisiko: Bolus i.v. injektion 5-10 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion af 4-5 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for dalteparinnatrium, andre lavmolekylære hepariner eller øvrige indholdsstoffer. Akut gastro-intestinal ulceration eller blødning, cerebral eller anden aktiv blødning. Akutte cerebrale insulter. Alvorlige koagulationsforstyrrelser. Akut /subakut septisk endo-cardit. Skader eller operation på centralnervesystemet, øjne eller ører. Tidligere bekræftet eller mistanke om immunologisk medieret heparin-induceret trombo-cytopeni (type II). Spinal eller epidural anæstesi eller andre procedurer, som kræver spinalpunktur. For tidligt fødte og nyfødte (gælder kun hætteglas pga. ind-holdet af benzylalkohol). Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedr. brugen*: Må ikke anvendes i.m. Intramuskulær injektion med andre læ-gemidler skal undgås, når døgndosis overskrider 5.000 IE pga. risiko for hæmatom. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol, der kan give anafylaktoide reaktioner og forgiftningsreaktioner hos børn < 3år ligesom det har været forbundet med ”gasping syndrome” hos præmature. Patienter i tromboseprofylaktisk behandling med lavmolekylære hepariner eller heparinoider har risiko for at udvikle epiduralt eller spinalt hæmatom ved neuraxial anæstesi eller spinalpunktur. Dette kan føre til langvarig eller permanent lammelse. Risikoen øges ved anvendelse af indlagte epiduralkatetre til admini-stration af analgetika eller ved samtidig anvendelse af lægemidler, der påvirker hæmostasen, såsom NSAID, trombocytinhibitorer eller andre antikoagu-lantia. Risikoen synes også at øges ved traumatisk eller gentagen epidural eller spinal punktur. Tæt monitorering af patienterne anbefales. Hvis der ses neurologisk beskadigelse er omgående dekompression nødvendig. Profylaktiske doser af Fragmin er ikke tilstrækkelige til at undgå trombose hos patien-ter med kunstige hjerteklapper. Fragmin anbefales ikke til dette. Ved langtidsbehandling af ustabil koronararterie sygdom, bør dosisreduktion overvejes ved nedsat nyrefunktion. Forsigtighed tilrådes hos patienter med trombocytopeni og trombocytdefekter, alvorlig lever- eller nyreinsufficiens, ikke kon-trolleret hypertension, hypertensiv/diabetes retinopati og kendt overfølsomhed for heparin og/eller lavmolekylære hepariner samt ved højdosis Fragminbehandling af nyligt opererede patienter. Trombocyttælling anbefales før behandling startes og regelmæssigt under behandling. Monitorering af Fragmins antikoagulerende effekt er normalt ikke nødvendig, men bør overvejes hos visse patientgrupper. Patienter i kronisk hæmodialyse kræver normalt kun få dosisjusteringer, hvorimod patienter i akut hæmodialyse bør monitoreres omhyggeligt. Hyperkaliæmi: Specielt hos patienter med diabetes mellitus, kro-nisk nyresvigt, præ-eksisterende metabolisk acidose, forhøjet plasma-kalium eller patienter i behandling med kaliumbesparende lægemidler. Hvis et transmuralt myokardieinfarkt opstår hos patienter med ustabilt koronararteriesygdom kan trombolytisk behandling være indiceret. Samtidig anvendelse af Fragmin og trombolytisk behandling øger blødningsrisikoen. De forskellige lavmolekylære hepariner har forskellige karakteristika og forskellige dosisrekom-mandationer. Det er derfor vigtigt at følge de specifikke anbefalinger for det enkelte produkt. Omhyggelig monitorering af ældre >80 år, pga. øget risiko for blødningskomplikationer. Interaktioner*: Samtidig indgift af medicin med virkning på hæmostasen kan forstærke den antikoagulerende virkning. Forsig-tighed ved samtidig administration af dalteparin og NSAID eller højdosis acetylsalicylsyre til patienter med nyresvigt. Patienter med ustabil koronararte-riesygdom bør dog have oral lavdosisacetylsalicylsyrebehandling, med mindre dette er specifikt kontraindiceret. Interaktion kan ikke udelukkes for føl-gende lægemidler: i.v. nitroglycerin, højdosis penicillin, sulfinpyrazon, probenecid, etacrinsyre, cytostatika, kinin, antihistamin, digitalis, tetracyclin, to-baksrygning, askorbinsyre. Graviditet og amning*: Dalteparin passerer ikke placenta. Kan anvendes til gravide hvis indiceret. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol og bør derfor ikke anvendes til gravide, da benzylalkohol passerer placenta. Epidural anæstesi er absolut kontraindiceret under fødsel, hos mødre i behandling med højdosis antikoagulantia. Særlig forsigtighed anbefales ved øget risiko for blødning fx hos perinata-le kvinder. Amning: Erfaring savnes. Bivirkninger*: Almindelige: Reversibel non-immunologisk medieret trombocytopeni (type I), blødninger (dosisaf-hængige, og oftest milde. Alvorlige blødninger er set, nogle med letalt udfald), alopeci, let til moderat forhøjelse af ASAT/ALAT (forbigående), subkutant hæ-matom eller smerte på injektionsstedet. Ikke almindelige: Immunologisk medieret heparin-induceret trombocytopeni (type II) med eller uden arteriel og/eller venetrombose eller tromboemboliske komplikationer. Intrakraniel blødning (i nogle tilfælde letal), allergiske reaktioner. Sjældne: Hudnekroser. Meget sjældne: Epiduralt/spinalt hæmatom. Frekvens ukendt: Retroperitoneal blødning (i nogen tilfælde fatal) og anafylaktoide reaktioner. Herudover er set: Trombocytopeni (type II, med eller uden association til trombotiske komplikationer), udslæt, anafylaktoide reaktioner. Overdosering*: Den antikoagulerende virkning kan hæmmes af protamin. Protamin har en hæmmende virkning på den primære hæmostase og bør kun anvendes i nødstilfælde. Pakninger:

ID nr. Frag-14-01-06

Vnr Vnr. Vnr. Vnr. Vnr. Vnr. Vnr. Vnr. Vnr. Vnr. Vnr. Vnr. Vnr.

42 04 71 00 10 04 42 04 97 00 10 29 39 97 33 44 71 10 44 71 36 44 71 51 44 70 52 08 54 23 42 03 56 42 01 17

Lægemiddel form og styrke Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Hætteglas Injektionsvæske Hætteglas Injektionsvæske Glasampul

12.500 12.500 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 2.500 10.000

anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa

IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml

Pakningsstørrelse 10 x 0,2 ml. 25 x 0,2 ml. 10 x 0,2 ml. 25 x 0,2 ml. 10 x 0,3 ml. 5 x 0,4 ml. 5 x 0,5 ml. 5 x 0,6 ml. 5 x 0,72 ml. 1 x 4 ml. 10 x 4 ml. 10 x 1 ml.

Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udlevering: B . Tilskud: Ja. De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsen godkendte produktresumédateret den 18. oktober 2013. Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvireres hos Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup, tlf. 44 20 11 00. Pligttekst opdateret d. 21-11-2014

fragmin 059 ASmPC V5.0 18oktober2013 32

Pfizer • Lautrupvang 8 • 2750 Ballerup Tlf. 44 20 11 00 • www.pfizer.com

Lad ikke en blodprop ødelægge dit gode arbejde! Husk tromboseprofylakse VTE er den næsthyppigste årsag til død hos patienter med cancer(1). Ref.:1. Khorana AA. Thromb Res. 2010;125/6): 490-493.

Indikationer for Fragmin® (dalteparin): • Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer Forebyggelse af dybe venøse tromboser og tromboemboliske komplikationer

Nu kan du klikke dig til den rette dosering på computer, tablet og VTE PRO smartphone på VTEpro.dk

VTEpro.dk er udviklet af Pfizer og testet af lægefaglige specialister inden lanceringen. Produktinformation for Fragmin® (dalteparin) kan læses på særskilt side

ID nr. Frag-14-01-06

Pfizer • Lautrupvang 8 • 2750 Ballerup Tlf. 44 20 11 00 • www.pfizer.com

Notifikationer og lidt til kalenderen

Bestyrelse

Formand: Thomas Decker Christensen Afdelingslæge, lektor, dr.med., ph.d. Hjerte-Lunge-Karkirurgisk afd. T Aarhus Universitetshospital E-mail: tdc@clin.au.dk Speciale: Thoraxkirurgi Næstformand: Mads Nybo Overlæge, ph.d. Afd. for Klinisk Biokemi og Farmakologi Odense Universitetshospital E-mail: mads.nybo@rsyd.dk regionsyddanmark.dk Speciale: Klinisk Biokemi Sekretær: Knud Jepsen Afdelingslæge Neuroanæstesiologisk Klinik Rigshospitalet E-mail: Knud.Jepsen.01@regionh.dk Speciale: Anæstesiologi

World Thrombosis day rld day Wo osis 015 2 omb Thr TOBER OK 13.

Læs mere på www.worldthrombosisday.org Her kan der findes inspiration samt værktøjer man kan bruge lokalt for at skabe opmærksom om behandling og forebyggelse af trombose.

Kasserer: Jonas Angel Sjøland Konst. overlæge, ph.d. Kardiologisk afd. Kolding Sygehus E-mail: sjoland@dadlnet.dk Speciale: Kardiologi

DSTH er registreret partner og bakker op om initiativet. DSTH er i år vært for et arrangement for lægestuderende i Aalborg og medvirker til et arrangement for Yngre Ortopædkirurger i Aarhus. Såfremt du kunne tænke dig at være tovholder for et lokalt arrangement omkring trombose er du året rundt velkommen til at kontakte bestyrelsen med henblik på faglig assistance.

Øvrige medlemmer: Dorte Winther Damgaard Afdelingslæge, ph.d. Neurologisk afd. F Aarhus Universitetshospital E-mail: dortdamg@rm.dk Speciale: Neurologi

Tidspunkt

Begivenhed

7. oktober 2015 Comwell, Skørping

» Lægemiddeløkonomi og prioritering Læs mere på www.dsth.dk

13. oktober 2015

» World Thrombosis Day Læs mere på www.worldthrombosisday.org

Anders Christian Larsen Reservelæge Kirurgisk afdeling Regionshospitalet Randers E-mail: anders-larsen@dadlnet.dk Speciale: kirurgi

26. november 2015 Hotel Scandic, Vejle

» DSTH Efterårsmøde og Generalforsamling Læs mere på www.dsth.dk

27.-29. april 2016 Hotel Scandic, Vejle

» Venøs trombose kursus (VTE) Læs mere på www.dsth.dk

Suppleanter: Mikkel Helleberg Dorff Overlæge Hæmatologisk Afdeling Roskilde Sygehus E-mail: mikkel_helleberg@hotmail.com Speciale: Hæmatologi

5.-7. oktober 2016 Hotel Scandic, Vejle

» Blødningskursus Læs mere på www.dsth.dk

Ole Halfdan Larsen Læge, ph.d. Center for Hæmofili og Trombose Blodprøver og Biokemi Aarhus Universitetshospital E-mail: ole.halfdan.larsen@clin.au.dk Speciale: Klinisk Biokemi

Kontakt gerne bestyrelsen hvis du har spørgsmål, forslag mv. Send blot en mail til en af ovennævnte.

Eva Funding Afdelingslæge Enhed for Leukæmi & Godartede Blodsygdomme Hæmatologisk Klinik Rigshospitalet E-mail: eva.funding@regionh.dk Speciale: Hæmatologi

Udvalg og kontaktpersoner PR/sponsorudvalg: Ole Halfdan Larsen Anders Christian Larsen DSTHForum redaktionsudvalg: Ole Halfdan Larsen (Redaktør) Anna-Marie Bloch Münster Birgitte Klindt Poulsen Steen Husted Mads Nybo

Kontaktperson vedr. kurser: Dorte Winther Damgaard Kontaktperson vedr. hjemmeside: Ole Halfdan Larsen Anders Christian Larsen Kontaktperson vedr. nyhedsmails: Ole Halfdan Larsen Anders Christian Larsen

Pradaxa® (dabigatranetexilat) Forkortet produktresumé Dette produktresumé omhandler udelukkende indikationen forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med atrieflimren. Indikation: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvulær atrieflimren, med en eller flere risikofaktorer, såsom tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI); alder ≥ 75 år; hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ 2); diabetes mellitus; hypertension. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for aktivt stof eller et eller flere hjælpestoffer. Svært nedsat nyrefunktion (CrCl < 30 ml/min). Læsion eller tilstand med betydende risiko for større blødning. Samtidig behandling med anden antikoagulans (UFH, LMWH, warfarin, rivaroxaban, apixaban osv.). Nedsat leverfunktion eller leversygdom, som forventes at påvirke overlevelsen. Samtidig behandling med systemisk ketoconazol, cyclosporin, itraconazol og dronedaron. Patienter med kunstige hjerteklapper. Bivirkninger*: Meget almindelige (over 10%): Mindre blødninger. Almindelige (1-10%): Gastrointestinal blødning, mavesmerter, diarré, dyspepsi og kvalme, unormale leverfunktionstest. Ikke almindelige (0,1-1%): Trombocytopeni, lægemiddeloverfølsomhed, udslæt, pruritus, intrakraniel blødning, mavesår, gastrooesophagitis, gastroesofagael reflukssygdom, opkastning, dysfagi. Sjældne (mindre end 0,1%) bivirkninger samt bivirkninger med ukendt hyppighed er anført i det fulde produktresumé. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Forsigtighed udvises ved alder mellem 75 og 80 år, ved moderat nedsat nyrefunktion, hos patienter med gastritis, øsofagitis eller gastroøsofageal refluks og hos patienter med generelt øget risiko for blødning. Kirurgi og indgreb: Pradaxa skal evt. pauseres før operation eller invasiv procedure grundet øget risiko for blødning – se produktresuméet.. Interaktioner*: Grundet øget risiko for blødning bør der udvises forsigtighed ved samtidig anvendelse af NSAID (T½ >12 timer), acetylsalicylsyre, clopidogrel, ticragrelor samt P-glycoprotein (P-gp) induktorer og -inhibitorer. Ved behandling med amiodaron eller verapamil bør indtagelse ske samtidig med Pradaxa og dosis for Pradaxa reduceres. Til patienter med moderat nedsat nyrefunktion, i samtidig behandling med verapamil, bør yderligere dosisreduktion for Pradaxa overvejes. Graviditet og amning: Pradaxa bør ikke anvendes. Dosering*: 150 mg to gange dagligt. Patienter (ptt) ≥ 80 år samt ptt i verapamil-behandling (indgives samtidigt) anbefales 110 mg to gange dagligt. Før opstart bør nyrefunktionen vurderes ved beregning af kreatinin clearance (CrCl). Behandling anbefales ikke til patienter med en CrCl under 30 ml/min. Under behandling bør nyrefunktionen vurderes ved mistanke om et fald i nyrefunktionen. Hos ptt > 75 år og hos ptt med nedsat nyrefunktion bør nyrefunktionen vurderes mindst én gang om året. Patienter kan behandles med Pradaxa i forbindelse med kardiovertering. Kapslerne skal altid indtages uåbnede. Ved skift fra VKA til Pradaxa skal VKA seponeres, og Pradaxa initieres når INR < 2,0. Overdosering*: Aktiveret protrombin-komplex eller faktor VIIa kan overvejes. Pakninger og priser: 110 mg: 10 kapsler, 60 kapsler, 3 x 60 stk. 150 mg: 60 kapsler, 3 x 60 kapsler. Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk Udlevering: B. Tilskudsberettiget. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsens godkendte produktresumé af 18. december 2014. Information om øvrige indikationer kan findes i produktresumeet, som vederlagsfrit kan rekvireres fra den danske repræsentant Boehringer Ingelheim Danmark A/S, Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, Medicinsk Information, via info.cop@boehringer-ingelheim.com eller på www.produktresume.dk Produktinformation: Marevan® (warfarin), tabletter 2,5 mg. Indikationer: Forebyggelse og behandling af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplikationer. Dosering: Administreres en gang dagligt. Varigheden er afhængig af indikationen. Voksne: Patienter, der ikke tidligere har været i warfarin behandling: Anbefalet startdosis er 5 mg en gang daglig i 4 dage. På dag 5 måles INR, og der doseres herefter individuelt. Vedligeholdelsesdosis: 2,5-7,5 mg dagligt. Patienter, der tidligere har været i warfarin behandling: Indledningsvis anbefales det at give dobbelt dosis af tidligere vedligeholdelsesdosis i 2 dage, hvorefter der fortsættes med den tidligere vedligeholdelsesdosis indtil første INR måling på dag 5. Loading-doser højere end de angivne kan ikke anbefales. Høje loading-doser medfører ikke, at der hurtigere opnås antikoagulations-effekt, men derimod en forhøjet blødningsrisiko. Koagulationstest bør foretages inden behandlingsstart. Snævert terapeutisk indeks. Følsomheden kan variere mellem patienter og for samme patient. Monitorér behandlingen. En dosering, der sikrer en INR på mellem 2 og 3, anbefales til behandling eller forebyggelse af venøs trombose, lungeemboli, atrieflimren (ikke klapfejlbetinget), svær dilateret kardiomyopati, kompliceret hjerteklaplidelse og biologisk hjerteklapprotese. En højere INR mellem 2,5 og 3,5 bør tilstræbes ved mekanisk hjerteklapprotese og kompliceret akut myokardieinfarkt. Børn: Begrænset data. Initialdosis er normalt 0,2 mg/kg en gang dagligt og 0,1 mg/kg en gang dagligt til børn med nedsat leverfunktion. Dosering til børn bør tilstræbe samme INR som for voksne. Behandling med warfarin hos børn bør foretages af specialister. Ældre: Bør monitoreres for blødningskomplikationer, idet de har en forhøjet risiko for bivirkninger. Nedsat leverfunktion: Fører formentlig til en øget effekt. INR bør monitoreres tæt. Nedsat nyrefunktion: Reduceret dosis og grundig monitorering er nødvendig hos patienter med nedsat nyrefunktion Kontraindikationer: Overfølsomhed overfor warfarin eller et eller flere af hjælpestofferne. Gravide i første trimester og under de fire sidste uger. Svær leverinsufficiens. Forhøjet blødningsrisiko (hæmoragisk diastese, øsophagus varicer, arteriel aneurisme, spinal punktur, mavesår, alvorlige sår, cerebrovaskulære lidelser, bakteriel endocarditis og malign hypertension). Samtidig administration af prikbladet perikum. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Fordelen ved tromboembolisk profylakse mod risikoen for hæmoragi vurderes. Patientens evne til at følge behandlingen vurderes nøje. Monitoreringen bør intensiveres ved behandlingsstart, seponering eller ændring i behandling med andre lægemidler. Påvirkning af den antikoagulerende effekt, f.eks. akut sygdom, hyper- /hypothyreodisme, opkastninger, diarré og hjerteinsufficiens med leverstase. Forhøjet blødningsrisiko, især fra mave-tarm kanalen, ved samtidig behandling med NSAID’er og acetylsalicylsyre. Større diætændringer. Mutationer i genet for CYP2C9 enzymet. Disse patienter bør holdes på lav vedligeholdelsesdosis, og de kan have forhøjet blødningsrisiko, hvis høje startdoser anvendes. Det bør overvejes om behandlingen skal stoppes nogle dage før operation. INR kontrolleres og justeres inden operation (inkl. tandlægeoperation). Patienter med protein C-mangel har risiko for at udvikle hudnekrose, når behandlingen med warfarin startes, og behandlingen bør derfor startes uden loading-dosis af warfarin, uanset om der samtidig gives heparin. Patienter med protein S-mangel kan også være i risiko og det anbefales derfor, at warfarinbehandlingen også startes langsomt under disse omstændigheder. Der skal tages ekstra forholdsregler hos patienter med nedsat nyrefunktion, og INR bør derfor monitoreres oftere hos patienter med en øget risiko for hyperkoagulation, f.eks. patienter med svær hypertension, lever- eller nyre-sygdomme. Tabletterne indeholder Lactose. Interaktioner: Egen læge kontaktes før opstart, dosisændring eller seponering af anden medicin (inkl. håndkøbslægemidler, naturlægemidler, kosttilskud og vitaminer, der indtages udover den anbefalede dosis). Intervallerne mellem behandlingskontrol kan øges gradvist. De bør dog intensiveres omkring opstart og seponering af anden medicin. Lægemidler, der nedsætter effekten (nedsætter INR): Cholestyramin, bosentan, aprepitant, griseofulvin, dicloxacilin, rifampicin, ritonavir, barbiturater, phenazon, antiepileptika, aminoglutethimid, azathioprin, nevirapin, hypericum perforatum, ginseng, avokado, vitamin K holdig føde. Lægemidler, der øger effekten (øger INR): Abciximab, tirofiban, eptifibatid, clopidogrel, heparin, cimitedin, amiodaron, ethacrynsyre, fluvastatin, gemfibrozil, propafenon, quinidin, rosuvastatin, simvastatin, miconazol, danazol, testosteron, thyroideahormoner, penicilliner, quinoloner, makrolider, antimycotika, chloramphenikol, sulfamethoxazol, ASA, NSAID, leflunomid, paracetamol, phenylbutazon, antiepileptika, tramadol, SSRIs, fluorouracil, capecitabin, imatinib, ifosfamid, tamoxifen, disulfiram, tranebær. Midler, der kan øge/nedsætte INR: Coenzym Q10, alkohol. Graviditet og amning: Graviditet: Erfaringer fra mennesker har vist, at warfarin kan føre til medfødte misdannelser og fosterdød når det administreres under graviditeten. Kvinder i en fødedygtig alder skal anvende effektiv prævention under behandlingen. Warfarin passerer hurtigt placenta. Warfarin er kontraindikeret i første trimester og under de sidste fire uger af graviditeten. Warfarin bør i den mellemliggende periode kun anvendes på tvingende indikation. Amning: Kan anvendes i ammeperioden. Warfarin udskilles i modermælk, men ved anvendelse af terapeutiske doser forudses der ingen påvirkning af det ammede spædbarn. Bivirkninger: Blødningskomplikationer er den mest almindelige bivirkning til warfarin idet den ønskede terapeutiske effekt er antikoagulation. Af eksempler på blødningskomplikationer kan nævnes; næseblod, hæmoptyse, hæmaturi, tandkødsblødning, let ved at få blå mærker, vaginal blødning, blødning i øjets bindehinde, rektal og gastrointestinal blødning, hjerneblødning, forlænget og omfattende blødning efter operationsindgreb eller traume. Blødning fra alle organer kan forekomme og kan være alvorlig. Alvorlige blødninger førende til død, hospitalisering eller blodtransfusion er indberettet hos patienter, der har været i langvarig antikoagulantbehandling. Meget almindelige: Blødning fra forskellige organer. Almindelige: Øget warfarin følsomhed efter langvarig behandling. Hypersensitivitet. Ikke almindelige: Opkastning, kvalme, diarré. Sjældne: Vaskulit, nekrose, alopeci, udslæt, urticaria, pruritus, Blå tå syndrom, Stigning i leverenzymtal, icterus. Meget sjældne: Melaena, kolesterol-emboli. Overdosering: Symptomer: Forhøjet INR og øget risiko for blødningskomplikationer. Påbegyndelsen af forhøjet INR korrelerer med halveringstiden af faktor VII. Forhøjet INR manifesteres oftest indenfor 24 timer efter indtagelse og når et maksimum mellem 36 til 72 timer. Kliniske manifestationer ses få dage eller uger efter indtagelse og karakteriseres ved næseblod, tandkødsblødning, bleghed, hæmatomer omkring led og balder, samt blod i urin og fæces. Andre symptomer kan være rygsmerter, blødende læber, slimhindeblødning, abdominal smerter, opkastning og udslæt med små hudblødninger. Senere i forløbet kan paralyse pga. cerebralblødning, blødningsshock og død ses. Behandling: Symptomatisk og understøttende. Antidoten phytomenadion administreres primært og hvis nødvendigt gives intravenøs infusion af koncentrat indeholdende koagulationsfaktorer, frisk frosset plasma samt blodtransfusioner. Da halveringstiden af warfarin er 20-60 timer, bør patienten observeres over en længere periode. Pakninger: 2,5 mg; 100 stk. tabletter. Udlevering: B. Tilskud: Tilskudsberettiget. Produktinformationen er omskrevet og forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsen godkendte produktresumé 28. april 2014. Produktresumeet kan vederlagsfrit rekvireres fra Takeda Pharma A/S. Takeda Pharma A/S, Dybendal Alle 10, 2630 Taastrup. Tlf.: 46 77 11 11. Fax: 46 75 66 40.

ABCD PRADAXA® - RISIKOPROFIL OG FOREBYGGELSE AF ISKÆMISK APOPLEKSI ER NU OGSÅ DOKUMENTERET I KLINISK PRAKSIS

134,000 65

PATIENTER:

Stort studie fra FDA bekræfter effekt og blødningsprofil på Pradaxa® vs Marevan® i klinisk praksis.

ÅR ELLER ÆLDRE: Effekt og blødningsprofil dokumenteret på den ældre patient.

FDA MEDICARE STUDY1

RESULTATER

PRADAXA® (150 mg x 2 dgl eller 75 mg x 2 dgl.) vs. Marevan®*

Resultaterne i FDA Medicare studiet1

iskæmisk apopleksi (reduktion) intrakraniel blødning (reduktion) mortalitet (reduktion)

PRA-15-01-08 MAR15

akut myokardieinfarkt (ingen øget risiko) gastrointestinal blødning (øget risiko) Indikation: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvulær atrieflimren, med en eller flere risikofaktorer, såsom tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI); alder ≥ 75 år; hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ 2); diabetes mellitus; hypertension

Ref. 1: Graham et al. Circulation 2014;131:157-164 *Resultaterne er baseret på en samlet analyse af både Pradaxa® (dabigatran) 150 mg x 2 og 75 mg x 2. I DK er Pradaxa® 75 mg ikke godkendt til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli ved atrieflimren. I studiet indgik patienter på 65 år eller ældre med non-valvulær atrieflimren som startede behandling med Pradaxa® eller Marevan® In the United States, Medicare is a national social insurance program, administered by the U.S. federal government since 1966, currently using about 30 private insurance companies across the United States. Medicare provides health insurance for Americans aged 65 and older who have worked and paid into the system. Produktresumé findes på side 35