DSTHForum 2. udgave 2019

DSTH

FORUM

#2 2019 Medlemsblad Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

NORDCOAG

12.-14. SEPTEMBER

I LEGOLAND BILLUND

SE SIDE 30-31

Side 12

ning Revideret vejled dning for trombofiliudre

eret dning blev præsent jle ve ny en til st Et udka ets forårsmøde. og debatteret på år

Side 15

s trombose

Superficiel venø

venøs navne. Superficiel ge an m r ha rn ba Kært tegnelser. statter tidligere be trombose (SVT) er

Side 21

trombose, Splanknisk vene cirrotisk non cirrotisk og

smbose i splankniku Forekomsten af tro m tro bose. m en atypisk vene so es gn te be t te gebe

Side 22

mboser Atypiske venetro

ser defineres Atypiske ventrombo lisation. på baggrund af loka

God

læselyst!

2

X

D OSE RI N G

GIVER DEN BEDSTE B A L A N C E* FO R E L I Q U I S

®1

*Eliquis viser superioritet både i reduktion af risikoen for apopleksi/systemisk emboli og færre større blødninger vs. warfarin2 1. Eliquis SmPC februar 2019. 2. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981-992.

Terapeutiske indikationer: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (kun for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med non-valvulær atrieflimren (NVAF) med en eller flere risikofaktorer, såsom apopleksi eller transitorisk

iskæmisk attak (TIA) i anamnesen, alder ≥ 75 år, hypertension, diabetes mellitus, symptomatisk hjertesvigt (NYHAklasse ≥ II). Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne (for begge styrker)

432DK1900464-01, PP-ELI-DNK-0247, februar 2019

Kære læsere ...

DSTH tilskynder alle, der læser dette blad, til fortsat at fremsende indlæg. Vi efterlyser især indlæg, der har en generel interesse for vore medlemmer. Autoreferater fra afhandlinger inden for DSTHs interesseområder kan frit fremsendes og vil blive bragt løbende.

Indlæg fremsendes elektronisk i Word-format. For at lette det redaktionelle arbejde, bør indlægget ikke formateres unødigt dvs. ingen tabuleringer og manuel orddeling. Der må anvendes fed og kursiv samt variation i skriftstørrelsen for at anskueliggøre ønskede fremhævelser, mellemrubrikker og overskrifter m.m. Brug ens markering for det samme gennem hele materialet. Redaktionen forbeholder sig dog ret til at foretage typografiske tilretninger af hensyn til bladets samlede layout. Indgår der grafiske elementer i dokumentet (billeder, tabeller, figurer eller lign.), bedes disse vedhæftet som PDF- eller JPEG-filer i høj opløsning (300 ppi/dpi).

Indlæg fremsendes pr. mail til læge, ph.d. Ole Halfdan Larsen: ohl@clin.au.dk

E DEADLEVIENRING

L FOR IND ERIALE AF MAT TE NR.: S Æ TIL N 19 23/9 20

Indhold Leder ......................................................................................................... 5 Save the date – NordCoag 2019 .............................................................. 6 Forårsmøde 2019 ...................................................................................... 8 Revideret vejledning for trombofiliudredning ..................................... 12 Superficiel venøs trombose .................................................................. 15 Splanknisk venetrombose, non cirrotisk og cirrotisk .......................... 21 Atypiske venetromboser ....................................................................... 22 Sammenhænge mellem komplementsystemets lektinvej og koagulationen hos patienter med forhøjet tromboserisiko .......... 26 Foreløbige program for NordCoag 2019 ............................................... 30 Uddeling af Steen Husted mindelegat ................................................. 32 Notifikationer og lidt til kalenderen ..................................................... 34 Bestyrelse, udvalg og kontaktpersoner ............................................... 34

DSTHForum Nr.: 2, 2019 Trykt: Juni 2019 ISSN: 1602-6918 Årlige udgaver: 4 Oplag: 600 stk. pr. udgave Online-version Online-version af DSTHForum kan læses på www.dsth.dk Udgiver Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase Redaktør Ole Halfdan Larsen Adelingslæge, ph.d.

Molekylær Medicinsk Afd. (MOMA) Blodprøver og Biokemi Palle Juul-Jensens Blvd. 99 Aarhus Universitetshospital Mail: ohl@clin.au.dk Annonceinformation Se DSTHs hjemmeside www.dsth.dk eller kontakt redaktøren Grafisk design og layout Mette Rumpelthiin Bligaard SOLOMET – Graphic solutions Mail: solomet@gmail.com Web: www.solomet.dk Tlf.: 26110444 Billeder og grafik Istock og Freepik Tryk Thorvig Tryk, Skive

3

Eliquis apixaban

Forkortet produktinformation Produktinformation for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg og 5 mg filmovertrukne tabletter. De med *markerede afsnit er omskrevet/forkortet i forhold til Det Europæiske Lægemiddelagenturs godkendte produktresumé dateret februar 2019. Terapeutiske indikationer: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (kun for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med non-valvulær atrieflimren (NVAF) med en eller flere risikofaktorer, såsom apopleksi eller transitorisk iskæmisk attak (TIA) i anamnesen, alder ≥ 75 år, hypertension, diabetes mellitus, symptomatisk hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ II). Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne (for begge styrker). Dosering og administration*: Forebyggelse af VTE (VTEp): elektiv hofte- eller knæalloplastik: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt initieret 12-24 timer efter indgrebet. Behandlingsvarighed: 32-38 dage (hofteoperation) og 10-14 dage (knæoperation). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF: 5 mg oralt 2 gange dagligt. Dosisreduktion: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt hos patienter med NVAF og med mindst to af følgende karakteristika: alder ≥ 80 år, kropsvægt ≤ 60 kg eller serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 mikromol/l). Patienter, der udelukkende opfylder kriteriet for svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min), bør også få den lave dosis af ELIQUIS på 2,5 mg 2 gange dagligt. Behandling af DVT, behandling af LE og forebyggelse af recidiverende DVT og LE (VTEt): Akut DVT og LE: 10 mg oralt 2 gange dagligt i de første 7 dage efterfulgt af 5 mg oralt 2 gange dagligt. Kort behandlingsvarighed (mindst 3 måneder) bør baseres på forbigående risikofaktorer (f.eks. nyligt operativt indgreb, traume, immobilisering). Forebyggelse af recidiverende DVT og LE: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt, initieret efter afsluttet 6 måneders behandling med Eliquis 5 mg 2 gange dagligt eller med andet antikoagulantium. Risiko for blødning skal overvejes. Ved skift fra Vitamin K antagonist (VKA) til ELIQUIS skal VKA seponeres og ELIQUIS initieres, når INR < 2. Nedsat nyrefunktion:Hos patienter med let til moderat nedsat nyrefunktion gælder følgende anbefalinger: Til forebyggelse af VTE ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (VTEp), til behandling af DVT, behandling af LE og forebyggelse af recidiverende DVT og LE (VTEt er dosisjustering ikke nødvendig. Til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF og serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 mikromol/l) og alder ≥ 80 år eller kropsvægt ≤ 60 kg er dosisreduktion nødvendig.

Ved manglende dosisreduktionskriterier (alder, kropsvægt) er dosisjustering ikke nødvendig. Anbefales ikke til patienter med kreatininclearance < 15 ml/min eller patienter som er i dialyse. Svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min): ELIQUIS bør anvendes med forsigtighed til forebyggelse af VTE ved VTEp og af recidiverende DVT og LE (VTEt) samt til behandling af DVT og LE. Til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF skal dosis reduceres til 2,5 mg 2 gange dagligt. Nedsat leverfunktion: Kontraindiceret hos patienter med leversygdom, der er forbundet med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko. Anbefales ikke til patienter med svært nedsat leverfunktion. Kan anvendes med forsigtighed til patienter med let til moderat nedsat leverfunktion, samt patienter med forhøjede leverenzymer og forhøjet total bilirubin. Patienter der gennemgår kardiovertering: Behandling kan påbegyndes eller startes hos patienter med NVAF. Patienter der ikke tidligere er behandlet med antikoagulantia skal have mindst 5 doser af 5 mg 2 gange dagligt før kardiovertering. Pædiatrisk population: Sikkerhed og virkning hos børn og unge under 18 år er ikke klarlagt. Administration: Oral anvendelse. Skal synkes med vand, med eller uden føde. Kan knuses og røres ud i vand, glucose i vand eller æblejuice/-mos. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et eller flere af hjælpestofferne, aktiv klinisk signifikant blødning. Leversygdom, forbundet med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko. Læsion eller tilstand med signifikant risikofaktor for større blødning. Samtidig behandling med andre antikoagulantia undtagen i særlige tilfælde af skift af antikoagulansbehandling eller, når UFH administreres i doser, der er nødvendige for at opretholde et åbent centralt vene- eller arteriekateter. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Blødningsrisiko: Patienter skal kontrolleres omhyggeligt for tegn på blødning. Forsigtighed udvises hos patienter med generelt øget risiko for blødning. ELIQUIS skal seponeres, hvis der forekommer alvorlig blødning. Patienter med mekaniske hjerteklapper, med eller uden atrieflimren: ELIQUIS frarådes. Kirurgi og invasive indgreb: ELIQUIS seponeres mindst 48 timer inden elektiv kirurgi eller invasive indgreb med moderat eller høj blødningsrisiko og mindst 24 timer inden ved lav risiko for blødning.

Behandlingen med ELIQUIS bør genoptages så hurtigt som muligt efter indgrebet. Midlertidig seponering: Ændringer i behandlingen bør undgås. Ved midlertidig seponering, bør behandlingen genoptages hurtigst muligt. Spinal-/epiduralanæstesi eller –punktur: Et epiduralt eller intratekalt kateter skal fjernes mindst 5 timer inden den første dosis ELIQUIS gives. Patienten skal overvåges hyppigt for tegn eller symptomer på neurologiske udfald. Der bør være et interval på mindst 20-30 timer fra den sidste ELIQUIS-dosis til kateteret bliver fjernet, og mindst en dosis bør udelades, før kateteret bliver fjernet. Den næste ELIQUIS-dosis kan gives mindst 5 timer efter kateteret er blevet fjernet. ELIQUIS bør anvendes med yderste forsigtighed ved brug af neuroaksial blokade. Hæmodynamisk ustabile LE-patienter eller patienter med behov for trombolyse eller lungeembolektomi: ELIQUIS bør ikke anvendes som alternativ til ufraktioneret heparin hos patienter med lungeemboli som er hæmodynamisk ustabile, eller som måske får behov for trombolyse eller lungeembolektomi. Ældre patienter: Forsigtighed udvises ved samtidig administration af acetylsalicylsyre. Legemsvægt: Lav legemsvægt (< 60 kg) kan medføre øget blødningsrisiko. Hoftefraktur-kirurgi: ELIQUIS anbefales ikke til patienter, der har fået foretaget kirurgisk indgreb på grund af hoftefraktur. Laboratorieparametre: Koagulationstests påvirkes af ELIQUIS. Lactose: ELIQUIS bør ikke anvendes til patienter med arvelig galactoseintolerans, en særlig form af hereditær lactasemangel (Lapp Lactase deficiency) eller glucose/galactosemalabsorption. Interaktioner*: Frarådes hos patienter, der samtidig får systemisk behandling med kraftige CYP3A4- og P-gp-hæmmere. Ved samtidig systemisk behandling med kraftige induktorer af både CYP3A4 og P-gp bør ELIQUIS anvendes med forsigtighed til forebyggelse af VTE ved elektiv hofte- eller knæalloplastik, til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF og til forebyggelse af recidiverende DVT og LE. Til behandling af DVT og behandling af LE bør ELIQUIS ikke anvendes samtidig med systemisk behandling med kraftige induktorer af både CYP3A4 og P-gp, da virkningen kan være kompromitteret. Bør anvendes med forsigtighed ved samtidig behandling med SSRI’er/SNRI’er NSAID og trippelkombination med acetylsalicylsyre og clopidogrel. Lægemidler forbundet med alvorlig blødning anbefales ikke til samtidig brug. Administration af aktivt kul nedsætter ELIQUIS-eksponering. Fertilitet, graviditet og amning*: Bør ikke anvendes. Bivirkninger*: Sikkerheden ved ELIQUIS er undersøgt i VTEp-studier1, i NVAF-studier2 og VTE-studier3. Almindelig (≥ 1/100 til < 1/10): Anæmi1,2,3. Trombocytopeni3. Blødning i øjet2. Hæmatom1,2,3.

Hypotension2. Epistaxis2,3. Kvalme1,2,3. Gastrointestinal blødning2,3. Blødning i munden3. Rektal blødning, gingival blødning2,3. Forhøjet gamma-glutamyltransferase2,3.

Forhøjet alaninaminotransferase3. Hududslæt3. Hæmaturi2,3. Abnorm vaginal blødning, urogenital blødning3. Blodudtrædning1,2,3. Ikke almindelig (≥ 1/1.000 til < 1/100): Trombocytopeni1,2. Pruritus1,2,3. Overfølsomhed, allergisk ødem og anafylaksi2,3. Hjerneblødning2. Blødning i øjet3. Hypotension1,3. Intra-abdominal blødning2. Epistaxis1. Hæmoptyse2,3. Gastrointestinal blødning1. Blødning fra hæmorider2,3. Blødning i munden2. Hæmatokesi1,2,3. Abnorme leverfunktionsprøver, forhøjet aspartat-aminotransfarase, stigning i basisk phosphatase, forhøjet bilirubin i blodet1,2,3. Førhøjet gamma-glutamyltransferase1. Forhøjet alaninaminotransferase1,2. Hududslæt2. Muskelblødning3. Hæmaturi1. Abnorm vaginal blødning, urogenital blødning1,2. Blødning fra administrationsstedet2,3. Okkult positiv blodprøve2,3. Blødning efter operationen, sårsekretion, blødning fra operationsstedet, operativ blødning1,2,3. Traumatisk blødning2,3. Sjælden (≥ 1/10.000 til < 1/1.000): Overfølsomhed, allergisk ødem og anafylaksi1. Hjerneblødning3. Blødning i øjet1. Hæmoptyse1. Blødning fra respirationsveje2,3. Rektal blødning, gingival blødning1. Retroperitoneal blødning2. Muskelblødning1,2. Ikke kendt (kan ikke estimeres ud fra forhåndenværende data): Hjerneblødning1. Intra-abdominal blødning1,3. Blødning fra respirationsveje1. Blødning fra hæmorider1. Blødning i munden1. Retroperitoneal blødning3. Hududslæt1. Blødning fra administrationsstedet1.

Okkult positiv blodprøve1. Traumatisk blødning1. Overdosering*: Ingen antidot. I tilfælde af hæmoragiske komplikationer skal behandlingen stoppes og kilden til blødningen findes. Påbegyndelse af passende behandling, f.eks. operativ hæmostase eller transfusion med frisk frosset plasma, bør overvejes. Administration af aktivt kul kan være hensigtsmæssig. Indgivelse af protrombin-kompleks-koncentrat (PCC) eller rekombinant faktor VIIa kan overvejes. Pakninger: Filmovertrukne tabletter 2,5 mg: 10 stk, 20 stk, 60 stk, 168 stk. Filmovertrukne tabletter 5 mg: 14 stk, 28 stk, 100 stk, 168 stk. Pris: Se venligst den dagsaktuelle pris på http:// medicinpriser.dk. Tilskud: Generelt tilskud. Udlevering: B Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, Plaza 254, Blanchardstown Corporate Park 2, Dublin 15, D15 T867, Irland. Produktresumeet kan vederlagsfrit rekvireres fra den danske repræsentant: Bristol-Myers Squibb, Hummeltoftevej 49, 2830 Virum.

LEDER | DSTHFORUM 2 | 2019

«

Retningslinjer Af: Mads Nybo, formand for Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase, Overlæge, Ph.d., Klinisk Diagnostisk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus

Efter et veloverstået Forårsmøde i København er tiden inde til igen (igen) at overveje, hvilke behov vores medlemmer har for hjælp i hverdagen til diagnostik, behandling og alt det andet. På mødet blev oplægget til en opdateret trombofiliretningslinje fremlagt (se mere om dette andetsteds i Forum).

Der var en livlig debat med alskens gode input, og planen er nu, at retningslinjen tilrettes, hvorefter den kommer i høring blandt DSTH’s medlemmer. Men igen opstod debatten om, hvorvidt en sådan retningslinje er tilstrækkelig, eller om den bør understøttes, måske ligefrem erstattes, af en app, som også bedre kan tage hensyn til kompleksiteten i de oplysninger, en præ-diagnostisk vurdering kræver. Udfordringen ligger nemlig som ofte ikke kun i at tolke svaret, men også i at vurdere, om der overhovedet skal udredes – en slags prædiagnostisk Well’s score for trombofiliudredning kunne måske være rar at have?

Der pågår et arbejde med at definere, hvad man kan/bør anbefale i relation til DOACbehandling af cancerpatienter

Udover denne retningslinje arbejdes der i DSTH-regi også med andre retningslinjer, nemlig én om diagnostik- og behandlingsforløb for VTE og én om implementering af CAT-rapporten. Begge disse arbejdsgrupper har nu været i gang et års tid, så det bliver spændende at høre på Nordcoag, hvor langt de er kommet. Hvad CAT-rapport angår, så pågår der også et arbejde med at definere, hvad man kan/bør anbefale i relation til DOAC-behandling af cancerpatienter – noget, der afventes med spænding. Og endelig

blev der på Forårsmødet på ny efterspurgt en retningslinje for de vanskellige fosfolipid-antistof-ptt.: Disse er som bekendt en meget spraglet skare, både for så vidt angår diagnostik, symptomer og behandlingsbehov. Og ønsket er selvfølgelig, at de relevante specialer (hæmatologi, kardiologi, klinisk biokemi, neurologi, obstetrik og reumatologi) sætter sig ned sammen og én gang for alle laver en retningslinje for dette vanskelige område – et arbejde, DSTH håber at kunne initiere i indeværende år.

Sidst, men ikke mindst, skal det nævnes, at der er en app på vej om blødningshåndtering. I første omgang skal den i sagens natur testes og høres i de relevante lægespecialer, men produktet kunne godt være klart inden årsskiftet, så måske har vi allerede i år et vægtigt supplement til PRABapp’en, som en del af os vel stadig benytter flittigt?

Nu skal det hele jo ikke drukne i lettilgængelige retningslinjer: Der vil til stadighed være brug for specialistviden, som ikke nødvendigvis kan skrives ned og/eller sættes på formel. Og også hér er DSTH jo en vigtig ressource, idet medlemsmøderne, Forum og netværket tilsammen udgør et glimrende fundament for netop at dyrke og dygtiggøre sin specialistviden – sikke heldige vi er!

Hav nu en dejlig sommer, når vejret endelig beslutter sig for at følge årstiden!

Mads Nybo 5

2019

NORDCOAG

12-14 SEPTEMBER IN BILLUND DSTH WELCOMES YOU TO THE 52ND NORDIC COAGULATION MEETING IN DENMARK

WWW.NORDCOAG.DK

SAVE THE DATE THE 52ND NORDIC COAGULATION MEETING 12-14 SEPTEMBER 2019 IN LEGOLAND® HOTEL & CONFERENCE, BILLUND, DENMARK

RE LÆS ME PÅ SIDE 32-33

ARRANGED BY DSTH | WWW.DSTH.DK

Forkortede produktresuméer for Innohep ® 10.000 anti-Xa IE/ml (2.500, 3.500, 4.500 anti-Xa IE) og 20.000 anti-Xa IE/ml (8.000, 10.000, 12.000, 14.000, 16.000, 18.000 anti-Xa IE), injektionsvæske, opløsning og injektionsvæske, opløsning i fyldt injektionssprøjte.

Innohep® (tinzaparinnatrium): Injektionsvæske, opløsning og injektionsvæske, op­ løsning i fyldt injektionssprøjte. Indikationer: 10.000 anti-Xa IE/ml (2.500, 3.500, 4.500 anti-Xa IE): Forebyggelse af venøs tromboembolisme hos voksne kirurgiske patienter, herunder ortopædisk, generel eller onkologisk kirurgi. Fore­ byggelse af venøs tromboembolisme hos voksne ikke­kirurgiske patienter, som er immobiliseret på grund af akut sygdom, herunder akut hjertesygdom, akut lun­ gesygdom, svære infektioner, aktiv cancer, eller forværring af reumatoide syg­ domme. Forebyggelse af koagulation under ekstrakorporal cirkulation ved hæ­ modialyse og hæmofiltration hos voksne. 20.000 anti-Xa IE/ml (8.000, 10.000, 12.000, 14.000, 16.000, 18.000 anti -Xa IE): Behandling af venøs trombose og tromboembolisk sygdom inkl. dyb venøs trombose og lungeemboli hos voksne.

Langtidsbehandling af venøs tromboembolisme og forebyggelse af tilbagefald hos vok sne patienter med aktiv cancer. For visse patienter med lungeemboli (f. eks. dem med svær hæmodynamisk ustabilitet) kan alternativ behandling, såsom operation eller trombolyse, være indiceret. Dosering*: 10.000 anti-Xa IE/ml: Tromboseprofylakse hos voksne: Kirurgiske patienter med moderat risiko for tromboembolisme: 3.500 anti­Xa IE gives s.c. 2 timer før operationen og derefter én gang dagligt, så længe patienten vurderes at være i risiko for VTE. Kirurgiske patienter med høj risiko for tromboembolisme: 4.500 anti­Xa IE gives s.c. 12 ti­ mer før operationen og derefter én gang dagligt, så længe patienten vurderes at være i risiko for VTE. Ikke-kirurgiske patienter som er immobiliseret på grund af akut sygdom: 3.500 anti­Xa IE gives s.c. én gang dagligt til patienter med moderat risiko for VTE, eller 4.500 anti­Xa IE gives s.c. én gang dagligt til patienter med høj risiko for VTE. Neuroaksial anæstesi: Forsigtighed anbefales og minimum 12 ti­ mer skal gå, mellem den forebyggende dosis og nål eller kateter anlægges. Bør ikke genoptages før 4­6 timer efter spinal anæstesi eller efter kateteret er fjernet.

Hæmodialyse og hæmofiltration hos voksne: Under 4 timers varighed: Bolusin­ jektion 2.000­2.500 anti­Xa IE ved start. Over 4 timers varighed: Bolusinjektion 2.500 anti­Xa IE ved start efterfulgt af 750 anti­XA IE/time. Dosistilpasning: Bolus kan øges eller mindskes trinvis med 500 anti­Xa IE indtil der opnås tilfredsstillen­ de reaktion. Kontrol af dosis: Plasma niveauet bør ligge omkring 0,5 anti­Xa IE/ml én time efter indgift. 20.000 anti-Xa IE/ml: Voksne: 175 anti­Xa IE/kg legems­ vægt s.c. 1 gang daglig i mindst 6 dage og indtil tilstrækkelig peroral antikoagula­ tion er igangsat. Langtidsbehandling hos voksne med aktiv cancer: 175 anti­Xa IE/kg givet s.c. én gang daglig. Den anbefalede behandlingsvarighed er 6 måne­ der. Neuraksial anæstesi: 175 anti­Xa IE/kg er kontraindiceret i patienter og bør afbrydes 24 timer før proceduren udføres. Bør ikke genoptages før 4­6 timer efter spinal anæstesi eller efter kateteret er fjernet. Kontraindikationer*: Overfølsom­ hed over for det aktive stof eller et eller flere af hjælpestofferne. Aktuel eller tidli­ gere immunmedieret heparin­induceret trombocytopeni (HIT) (type II). Aktiv kraftig blødning eller tilstande som kan disponere for større blødning. Septisk endocarditis. Behandlingsdoser af Innohep ® (175 IE/kg) er kontraindiceret hos patienter, der får neuroaksial anæstesi. Flerdosis formuleringen i hætteglas inde­ holder 10 mg/ml af konserveringsmidlet benzylalkohol. Disse formuleringer må ikke gives til præmature spædbørn og nyfødte pga. risikoen for Gasping syndrom.

Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Neuroaksial anæstesi: Forsigtighed tilrådes. Blødning: Forsigtighed tilrådes. Kombination med lægemidler, der påvirker trombocytfunktionen eller koagulationssystemet bør undgås eller nøje overvåges. Intramuskulære injektioner: Må ikke administre­ res intramuskulært på grund af risikoen for hæmatom. HIT: Trombocyttal måles før behandlingsstart og derefter regelmæssigt. Seponeres ved immunmedieret HIT (type II). Hyperkaliæmi: Kalium niveauet måles før behandlingsstart og derefter regelmæssigt hos patienter i risikogruppen for hyperkaliæmi. Kunstige hjerte­ klapper: Anbefales ikke. Nedsat nyrefunktion: Anvendelse hos patienter med et kreatininclearance niveau <30 ml/minut anbefales ikke. Ældre: Forsigtighed bør udvises. Hjælpestoffer: Innohep i hætteglas indeholder konserveringsmidlet ben­ zylalkohol der kan forårsage anafylaktioid reaktion hos spædbørn og børn op til 3 år. 20.000 anti-Xa IE/ml: Indeholder natriummetabisulfit som i sjældne tilfælde kan medføre alvorlige overfølsomhedsreaktioner eller bronkospasme. Skal an­ vendes med forsigtighed til astmapatienter. Interaktioner*: Den antikoaguleren­ de virkning kan forstærkes af andre lægemidler, såsom de der inhiberer trombo­ cytfunktionen, trombolytika, vitamin K­antagonister, aktiveret protein C, direkte faktor Xa­ og IIa­inhibitorer. Bør undgås eller nøje overvåges. Graviditet og amning*: Graviditet: Kræver specialistinddragelse. Passerer ikke placenta. Kan an­ vendes i alle trimestre af graviditeten, hvis det er klinisk nødvendigt. Man bør altid vente med epdidural anæstesi til gravide mindst 24 timer efter sidste administra­ tion. Profylaktiske doser kan anvendes, så længe der går mindst 12 timer fra sid­ ste indgift af Innohep til indsættelsen af nål eller kateter. Anbefales ikke til gravide med kunstige hjerteklapper. Innohep i fyldt injektionssprøjte (uden benzylalko­ hol) skal anvendes under graviditet, da benzylalkohol passerer placenta. Amning: Det er ukendt om Innohep udskilles i human mælk. Det skal besluttes om amning skal ophøre eller om behandlingen seponeres, idet der tages højde for fordelene ved amning for barnet i forhold til de terapeutiske fordele for moderen. Bivirkninger*: Almindelig: Anæmi (inkl. nedsat hæmoglobin), blødning, hæmatom, reakti­ on på injektionsstedet (inkl. hæmatom på injektionsstedet, blødning, smerter, kløe, knuder, erytem). Ikke almindelig: Trombocytopeni (type I, inkl. fald i trombo­ cyttal), overfølsomhed, blåmærker, purpura, forhøjede leverenzymer (inkl. forhø­ jede transaminaser, ALT, AST og GGT), dermatitis (inkl. allergisk dermatitis og bul­ løse), udslæt, kløe. Sjælden: HIT (type II), trombocytose, anafylaktisk reaktion, hy­ perkaliæmi, toksisk hududslæt (herunder Stevens­Johnson syndrom), hudne­ kroser, angioødem, urticaria, osteoporose (i forbindelse med langvarig behand­ ling), priapisme. Overdosering*: Blødning er den almindeligste komplikation ved overdosis. Mindre blødninger kan behandles konservativt efter afbrudt behand­ ling. Alvorlig blødning kan kræve administration af antidoten protaminsulfat. Pa­ tienter skal overvåges nøje. Indholdsstoffer*:Innohep 10.000 anti­Xa IE/ml in­ jektionsvæske, opløsning: Natriumacetat, natriumhydroxid, vand til injektions­ væsker, benzylalkohol. Innohep 2.500, 3.500 og 4.500 anti­Xa IE, injektionsvæ­ ske, opløsning i fyldt injektionssprøjte: Natriumacetat, natriumhydroxid, vand til injektionsvæsker. Innohep 20.000 anti­Xa IE/ml injektionsvæske, opløsning: Benzylalkohol, natriummetabisulfit (E223), natriumhydroxid, vand til injektions­ væsker. Innohep 8.000, 10.000, 12.000, 14.000, 16.000 og 18.000 anti ­Xa IE, in­ jektionsvæske, opløsning i fyldt injektionssprøjte: Natriummetabisulfit (E223), natriumhydroxid, vand til injektionsvæsker. Indehaver af markedsføringstilladelsen: LEO Pharma A/S, Industriparken 55, 2750 Ballerup. Pakninger og priser*: Innohep 10.000 og 20.000 anti­Xa IE/ml injektionsvæske, opløsning: 10 htgl. x 2 ml. Innohep 2.500, 3.500 og 4.500 anti­Xa IE, injektionsvæske, opløsning i fyldt injektionssprøjte: i 10 styks pakninger. Innohep, injektionsvæske, opløs­ ning i fyldt injektionssprøjte 8.000, 10.000, 12.000, 14.000, 16.000 og 18.000 anti­Xa IE: i 6 styks pakninger. De dagsaktuelle priser kan ses på www.medicin­ priser.dk. Generelt tilskudsberettiget. Udl.: B De fuldstændige produktresuméer (9. februar 2017 og 4. maj 2017) kan vederlagsfrit rekvireres fra LEO Pharma. *Omskrevet og forkortet i forhold til de af Lægemiddelstyrelsens godkendte produktresuméer. MAT-11186

Vil en tyndere nål være attraktiv for patienterne?

I efteråret 2017 lancerede LEO Pharma en tyndere nål (29G) på Innohep® (Tinzaparin) behandlingsstyrker.

29G

Nålen har fået en tyndere ydervæg, men har samme indre diameter som tidligere.

Ydre diameter

Indre diameter

27G

LEO Pharma A/S Box 404 SE-201 24 Malmö

Tel.: 70 22 49 11 Fax: 70 22 49 15 info.dk@leo-pharma.com www.leo-pharma.dk

LEO® MAT-22763 © LEO PHARMA A/S FEB 2019. DIX CVR.NO. 56759514.

ALLE LEO VAREMÆRKER SOM ER NÆVNT ER EJET AF LEO GROUP

»

DSTH FORÅRSMØDE | DSTHFORUM 2 | 2019

Formand Mads Nybo byder velkommen.

2019 DSTH

FORÅRSMØDE

Forårsmødet blev i år afholdt torsdag d. 23 maj i København.

En dag med spændende foredrag og hyggeligt samvær.

Mads og Thomas stiller skarpt!

Maja og Anita udveksler et par ord ... måske en enkelt opskrift.

8

DSTH FORÅRSMØDE | DSTHFORUM 2 | 2019

Der var plads til spørgsmål og diskussion.

«

Et veloplagt og engageret hold deltagere.

Thomas Kümler er med på en lytter.

Godt gang i debatten.

Peter Kampmann fortæller om trombofili-retningslinjen.

Mikrofonen kommer vidt omkring blandt deltagerne. | FORTSÆTTER

9

»

DSTH FORÅRSMØDE | DSTHFORUM 2 | 2019

I pausen var der aktivitet hos de forskellige udstillere.

Der nydes kaffe og frugt mens snakken går.

Thomas Kümler om atypiske tromboser.

10

Spørgsmål i alle kroge.

Tidligere DSTH-formand Thomas Decker funderer over dagens input.

DSTH FORÅRSMØDE | DSTHFORUM 2 | 2019

Endnu et spændende foredrag skydes i gang.

«

Annette Dam Fialla fortæller om vena porta trombose.

Deltagerne var placeret ved mindre borde for at fremme interaktionen.

Mads Nybo fortæller om superficiel trombose.

Tid til en løftet pegefinger.

11

»

DSTH FORÅRSMØDE | REVIDERET VEJLEDNING FOR TROMBOFILIUDREDNING | DSTHFORUM 2 | 2019

Revideret vejledning for trombofiliudredning Af: Peter Kampmann, Overlæge, Klinik for Blodsygdomme & Lægefaglig Teamleder Afsnit for Akut Leukæmi, Allogen Knoglemarvstransplantation og Hæmofili, Rigshospitalet

DSTHs arbejdsgruppe for Trombofiliudredning havde til Forårsmødet lavet et udkast til en ny vejledning, som blev debatteret på mødet.

Medlemmer af trombofili-arbejdsgruppen: Anne-Mette Hvas Professor, overlæge, Klinisk Biokemisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

Peter Kampmann

Arbejdet har taget udgangspunkt i den tidligere rapport og har søgt at forenkle publikationen, opdatere med ny viden og kilder, samt målrette vejledningen til den gruppe af landets klinikere, der ser patienter med VTE i dagligdagen.

Målgruppen i den nye vejledning er således klinikere i akutmodtagelser, ambulatorier og almen praksis, som søger viden om indikation, timing og værdi i klinisk beslutningstagning ved overvejelser om trombofiliudredning. Målet med rapporten er tillige at skabe en landsdækkende vejledning i visitation til trombofiliudredning, som kan anvendes i de kliniske og biokemiske afdelinger, der håndterer trombofili.

Målet er at skabe en landsdækkende vejledning i visitation til trombofiliudredning ...

12

Mads Nybo Ledende overlæge, Klinisk Diagnostisk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg Peter Kampmann Overlæge, Klinik for Blodsygdomme, Rigshospitalet

Dagens oplæg fra arbejdsgruppen blev præsenteret af overlæge Peter Kampmann og blev fulgt op af omhyggelig og munter opposition fra overlægerne Annette Dam Fialla og Thomas Kümler samt professor Torben Bjerregaard fulgt op af fælles debat om emnet. Dette mundede ud i forslag til arbejdsgruppen, som indskrives i en justeret version, der forventes færdig til høring i de samarbejdende specialeselskaber i efteråret 2019. Den reviderede Trombofilivejledning vil herefter blive tilgængelig på DSTHs hjemmeside sammen med foreningens øvrige publikationer.

Atellica Coag

Automatisering af

koagulation

Ved at opkoble Sysmex CS 5100 kan du analysere op til 200 blodprøveglas i timen - uden at flytte rundt på prøverne. Instrumentet udfører stadig PSI (Pre-analytical Sample Integrity Check), så du ikke selv skal udføre en visuel inspektion af prøverne for hæmolyse, lipæmi, bilirubin og korrekt fyldning af glasset.

healthcare.siemens.dk

tDette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Dermed kan nye sikkerhedsoplysninger hurtigt tilvejebringes. Læger og sundheds­ personale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger.

AFSTYLA® (lonoctocoq alfa) pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning Terapeutiske indikationer: Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt mangel på faktor VIII). AFSTYLA kan bruges i alle aldersgrupper. Dosering*: Behandlingen skal superviseres af en læge med erfaring i behandling af hæmofili. Sikkerhed og virkning hos tidligere ubehandlede patienter er ikke klarlagt. Behandling efter behov: Beregning af den nødvendige faktor VIII­dosis er baseret på det empiriske fund, at 1 international enhed (IE) faktor VIII pr. kg legemsvægt øger faktor VIII­aktiviteten i plasma med 2 IE/dl. Den nødvendige dosis bestemmes ved hjælp af følgende formel: Dosis (IE) = legemsvægt (kg) x ønsket stigning i faktor VIII (IE/dl eller % af normalværdien) x 0,5 (IE/kg pr. IE/dl). Den dosis, der skal administreres, og doseringshyppigheden skal altid justeres individuelt efter den kliniske effekt. Profylakse: Den anbefalede startdosis er 20­50 IE/kg AFSTYLA administreret 2­3 gange om ugen. Regimet kan justeres ud fra patientens respons. Pædiatrisk population: Den anbefalede startdosis hos børn (0 til <12 år) er 30­50 IE/kg AFSTYLA administreret 2­3 gange om ugen. Hyppigere eller højere doser kan være nødvendige hos børn <12 år for at opveje den højere clearance i denne aldersgruppe. Til unge ≥12 år anbefales de samme doser som til voksne. Ældre: Kliniske studier med AFSTYLA har ikke inklu­ deret personer over 65 år. Administration*: Intravenøs anvendelse. Det rekonstituerede præparat injiceres langsomt med en hastighed, der er behagelig for patienten, dog maksimalt 10 ml/min. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof (rekombinant, enkeltkædet koagula­ tionsfaktor VIII (rVIII­SingleChain)) eller over for et eller flere af hjælpe­ stofferne (L­histidin, polysorbat 80, calciumchloriddihydrat, natriumchlorid, saccharose). Allergisk reaktion over for hamsterproteiner. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Overfølsomhed: Der kan forekomme allergiske overfølsomhedsreaktioner med AFSTYLA. Præparatet indeholder spor af hamsterproteiner. Patienterne skal infor­ meres om omgående at afbryde behandlingen og kontakte lægen, hvis der forekommer overfølsomhedssymptomer. Patienterne skal informeres om de tidlige tegn på overfølsomhedsreaktioner såsom urticaria, genera­ liseret urticaria, trykken for brystet, hvæsende vejrtrækning, hypotension og anafylaksi. Hos patienter, der tidligere har oplevet overfølsomheds­ reaktioner, kan passende præmedicinering overvejes. I tilfælde af shock skal standardbehandling af shock iværksættes. Inhibitorer: Dannelse af neutraliserende antistoffer (inhibitorer) over for faktor VIII er en kendt komplikation til behandlingen af personer med hæmofili A. Disse inhibi­ torer er som regel IgG­immunglobuliner rettet mod den prokoagulerende aktivitet af faktor VIII, som kvantificeres i Bethesda­enheder (BE) pr. ml plasma ved brug af den modificerede analyse. Risikoen for udvikling af inhibitorer er korreleret til eksponeringen for faktor VIII, og risikoen er højest i de første 20 dage med eksponering. I sjældne tilfælde kan der udvikles inhibitorer efter de første 100 dage med eksponering. Der er set tilfælde af recidiverende inhibitor (lav titer) efter skift fra et faktor VIII­præparat til et andet hos tidligere behandlede patienter med mere end 100 eksponeringsdage og med inhibitorudvikling i anamnesen. Det anbefales derfor at monitorere alle patienter nøje for fremkomst af inhi­ bitorer efter ethvert præparatskift. Monitorering ved hjælp af laboratorieprøver: Hvis der anvendes 1­trins koagulationsanalyse skal resultatet ganges med en omregningsfaktor på 2 for at bestemme patientens faktor VIII­aktivitet. Kardiovaskulære hændelser: Hos patienter med kardio­ vaskulære risikofaktorer kan substitutionsbehandling med faktor VIII øge den kardiovaskulære risiko. Kateterrelaterede komplikationer: I tilfælde af at det er nødvendigt at anlægge et centralt venekateter (CVK), skal risikoen for CVK­relaterede komplikationer inklusive lokale infektioner, bakteriæmi og trombose på kateterstedet tages i betragtning. Natriumindhold: Dette lægemiddel indeholder op til 7 mg (0,3 mmol) natrium pr. ml efter re­ konstitution. Der skal tages højde for dette hos patienter på natrium­ kontrolleret diæt. Registrering af brug Det anbefales kraftigt at registrere navn og batchnummer for lægemidlet, hver gang AFSTYLA administreres til en patient, så der opretholdes en kobling mellem patient og lægemiddel­ batch. Pædiatrisk population: De anførte advarsler og forsigtighedsregler gælder for både voksne og børn. Interaktioner med andre lægemidler og andre former for interaktion: Der er ikke rapporteret interaktioner mellem præparater indeholdende human koagulationsfaktor VIII og andre lægemidler. Fertilitet, graviditet og amning*: På grund af den sjældne forekomst af hæmofili A hos kvinder er der ingen tilgængelige data fra brug af faktor VIII under graviditet og amning. Faktor VIII bør derfor kun anvendes under graviditet og amning, hvis det er klart indiceret. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner: AFSTYLA påvirker ikke evnen til føre motorkøretøj og betjene maskiner. Bivirkninger*: Hyppigheden er vurderet i henhold til MedDRAs klassifikation: Almindelige (≥1/100 til <1/10): Overfølsomhed, svimmelhed, paræstesi, udslæt, pyreksi. Ikke almindelige (≥1/1.000 til <1/100): Erytem, pruritus, smerte på injektionsstedet, kuldegysninger, varmefølelse. Pædiatrisk population: Der er ikke observeret nogen aldersspecifikke forskelle i bivirkninger mellem børn og voksne. Indberetning af formodede bivirkninger: Når lægemidlet er godkendt, er indberetning af formodede bivirkninger vigtig.

Det muliggør løbende overvågning af benefit/risk forholdet for lægemidlet.

Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger på www.meldenbivirkning.dk eller pr. mail til dkma@dkma.dk.

Overdosering: I et afsluttet klinisk studie oplevede én patient, der fik mere end det dobbelte af den ordinerede AFSTYLA­dosis, svimmelhed, varme­ følelse og kløe, som ikke blev vurderet at være relateret til AFSTYLA, men som med større sandsynlighed kunne tilskrives samtidig administration af et analgetikum. Opbevaring og holdbarhed: For oplysninger om hold­ barhed, instruktion i brug mm. se fuldt produktresumé og læs indlægs­ sedlen. Indehaver af markedsføringstilladelse: CSL Behring GmbH, Marburg, Tyskland. Udlevering: BEGR. Tilskud: Ikke tilskud. Pakninger og priser: AFSTYLA® pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning, fås i føl­ gende pakningsstørrelser: AFSTYLA® 250 IE, AFSTYLA® 500 IE, AFSTYLA® 1000 IE, AFSTYLA® 1500 IE, AFSTYLA® 2000 IE, AFSTYLA® 2500 IE, AFSTYLA® 3000 IE. Dagsaktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk.

DNK-AFS-0007

De med * markerede afsnit er omskrevet/forkortede i forhold til det af EMA godkendte produktresumé, dateret 02/2018. Fuldt produktresumé kan vederlagsfrit rekvireres hos CSL Behring AB, Box 712, SE­182 17 Danderyd, Sverige. Telefon: +46 8 544 966 70.

Et stabilt greb om hæmofili A

AFSTYLA er den første rVIII-SingleChain1 • Høj molekylær stabilitet2,3 • Høj affinitet til von Willebrand faktoren1,4 • 0 blødninger hos patienter >12 år (AsBR 0,0 (Q1, Q3: 0,0 – 2,4))*5 • 0 blødninger hos børn <12 år (AsBR 0,0 (Q1, Q3: 0,0 – 2,2))*6 • Mulighed for at dosere 2 gange om ugen1 AFSTYLA er indiceret til behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt faktor VIII mangel).

AFSTYLA kan bruges i alle aldersgrupper.1

* Årlig spontan blødningsfrekvens, median Referencer: 1. AFSTYLA SPC 02/2018. 2. Pipe et al. Blood. 2016 128: 2007 – 16. 3. Schmidbauer et al. Thromb Res 2015;136:388 – 95.

4. Zollner S et al. Thromb Res 2014;134:125 – 31. 5. Mahlangu J et al.

Blood 2016;128:630 – 7. 6. Stasyshyn O et al. J Thromb Haemost 2017;15:636–44.

DSTH FORÅRSMØDE | SUPERFICIEL VENØS TROMBOSE | DSTHFORUM 2 | 2019

«

Superficiel

venøs

trombose Af: Mads Nybo, Overlæge, Ph.d., Klinisk Diagnostisk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus

Mads Nybo fortæller om superficiel venøs trombose.

Navnet superficiel venøs trombose (SVT) erstatter tidligere betegnelser såsom superficiel tromboflebitis, superficiel flebitis, septisk tromboflebitis og infusionstromboflebitis – man kunne sige, at kært barn har mange navne, men det drejer sig desværre nok mere om begrebsforvirring, som understøttes af den sparsomme litteratur på området. Dette vidner de mange divergerende retningslinjer – eller måske mere manglen på en samlende af slagsen – også om.

Tilstanden skyldes inflammation og trombose i en superficiel vene, og incidensen er beskrevet som værende meget høj, men dette skyldes nok snarere, at tallene for dette har været biased i forskellig grad: En nylig undersøgelse (1) har således vist, at den reelle incidens nok kun er 1.31 (95% CI 1.25 to 1.37) per 1000 follow-up personår, men at den stiger med alderen, således at den er 2.5-3.0 for personer > 65 år.

SVT er karakteriseret ved ømhed, hævelse og rødme, og den afficerede vene vil kunne palperes som en hård øm strengdannelse langs venen. Oftest er det de større vener i underekstremiteterne, vena saphena magna og parva, som er afficerede.

Den hyppigste årsag til SVT er varicer, og det angives på sundhed.dk, at cirka 70% af alle SVT-patienter har varicer, mens 4-59% af varice-patienterne udvikler SVT – så der er en meget stærk sammenhæng mellem disse to tilstande.

Det er vigtigt at være opmærksom på, at den følgende beskrevne øgede risiko for VTE ikke omfatter personer med varicer – disse har ganske vist øget risiko for rekurrent SVT, men dette synes ikke at progrediere til anden tromboembolisk sygdom.

Det angives på sundhed.dk, at cirka 70% af alle SVTpatienter har varicer, mens 4-59% af varicepatienterne udvikler SVT

| FORTSÆTTER

15

»

DSTH FORÅRSMØDE | SUPERFICIEL VENØS TROMBOSE | DSTHFORUM 2 | 2019

Figur 1: Behandlingsalgoritme for superficiel venøs trombose

Udover at være en ubehagelig tilstand, kan SVT også være et udtryk for øget risiko for VTE: En andel af patienter med SVT har samtidig DVT (18%) eller lungeemboli (7%) (begge dele kan være asymptomatisk), og SVT kan progrediere til eller være kompliceret med DVT eller lungeemboli – således udvikler 3.4% DVT eller lungeemboli inden for 3 måneder, og inden for fem år har de 3-6 gange højere risiko for VTE.

SVT kan også være et udtryk for øget risiko for VTE

16

Hvad diagnostik angår anbefales det at følge algoritmen i figur 1, der for nyligt er publiceret i Ugeskrift for Læger (2).

Som anført bør behandlingsvalget afhænge af udbredning og placering af tromben.

Mht. behandling er NSAID stadig en billig, sikker og tilgængelig behandling af SVT, men spørgsmålet er, om det er tilstrækkeligt for alle tilfælde af SVT: Flere studier har undersøgt effekten af antikoagulantia, men der er desværre ikke udført nogen RCT til at belyse effekten af Arixtra (fondaparinux) eller Xarelto (rivaroxaban) overfor oral NSAID. I CALISTO-studiet (3) blev Arixtra således undersøgt overfor placebo, og der var signifikant lavere forekomst af primært outcome (LE, DVT, SVT rekurrens og død) i Arixtra-gruppen (0.9%) end i placebo-gruppen (5.9%). I SURPRISE-studiet (4) kunne man ikke vise nogen forskel på samme primære outcome som i CALISTO-studiet, når patienter med akut SVT og en eller flere høj-risiko-faktorer blev behandlet med hhv.

DSTH FORÅRSMØDE | SUPERFICIEL VENØS TROMBOSE| DSTHFORUM 2 | 2019

Xarelto eller Arixtra. En nylig meta-analyse (5) synes dog at favorisere behandling med Arixtra, da denne viste markant færre events per 100 personår (1.4) sml. med f.eks. Xarelto (11.0) og lavmolekylær heparin (12.1). Studiet afslørede dog også store forskelle i de tilgængelige studier, hvorfor en entydig rekommandation stadig ikke synes oplagt.

Hvad angår varigheden af behandlingen, har nylige studier indikeret, at længere varighed (90 dage vs. de vanlige 45 dage) synes at nedsætte forekomst af ny VTE-sygdom til nær nul i behandlingsperioden (6). Dette synes at passe ganske godt overens med observationer for anden VTEbehandling, hvor man groft sagt synes at se nye events udskudt med den tid, behandlingen varer – måske en god indikator for den varslede generelle brug af livslang behandling, man hører er på vej?

NSAID er stadig en billig, sikker og tilgængelig behandling af SVT, men spørgsmålet er, om det er tilstrækkeligt for alle tilfælde af SVT

«

Der synes at være forbedringspotentiale for valg af både behandlingsmiddel og -længde

Samlet synes der således at være forbedringspotentiale for valg af både behandlingsmiddel og -længde, ligesom spørgsmålet om, hvordan vi finder de SVT-ptt., som bør have udført supplerende udredning for cancer og trombofili, også er ubesvaret. Desværre er den foreliggende evidens stadig mangelfuld, og man kan derfor håbe, at de endegyldige studier, som kan hjælpe os med at besvare ovenstående, vil blive udført i nær fremtid – og meget gerne i Danmark :)

Referencer: 1. Geersing GJ, Cazemier S, Rutten F, Fitzmaurice DA, Hoes AW. Incidence of superficial venous thrombosis in primary care and risk of subsequent venous thromboembolic sequelae: a retrospective cohort study performed with routine healthcare data from the Netherlands. BMJ Open 2018;8:e019967.

2. Nybo J, Nybo M, Hvas AM. Diagnostic work-up and treatment of superficial vein thrombosis. Ugeskr Laeger 2018;180;pii: V01180014.

3. Leizorovicz A, Becker F, Buchmüller A, Quéré I, Prandoni P, Decousus H; CALISTO Study Group. Clinical relevance of symptomatic superficial-vein thrombosis extension: lessons from the CALISTO study. Blood 2013;122:1724-9.

Udover varicer skal to andre tilstande nævnes, som synes tæt korrelerede til SVT-forekomst, specielt hvis denne er idiopatisk og rekurrent: Trombofili og cancer. Studier har indikeret, at førstnævnte forekommer markant hyppigere i en SVT-population; ganske vist er der igen tale om mindre studier, men Lucchi et al (7) påviste bl.a. forekomst af trombofili hos 60/73 ptt. med SVT (heriblandt flere med homozygote former), så der synes at være behov for at overveje dette hos udvalgte ptt. Også cancer observeres hos mange – hvilket passer godt med kendsgerningen, at mange med kendt cancer også oplever øget forekomst af SVT. Specielt synes okkult cancer at være undersøgelsesværdig ifm. meget udbredt SVT-forekomst og ved hyppig rekurrens (8).

4. Beyer-Westendorf J, Schellong SM, Gerlach H, Rabe E, Weitz JI, Jersemann K, Sahin K, Bauersachs R; SURPRISE investigators. Prevention of thromboembolic complications in patients with superficial-vein thrombosis given rivaroxaban or fondaparinux: the open-label, randomised, non-inferiority SURPRISE phase 3b trial. Lancet Haematol 2017;4(3):e105-13.

5. Duffett L, Kearon C, Rodger M, Carrier M. Treatment of Superficial Vein Thrombosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Thromb Haemost 2019;119:479-89.

6. Nikolakopoulos KM, Kakkos SK, Papageorgopoulou CP, Tsolakis IA. ExtendedDuration Treatment of Superficial Vein Thrombosis of the Lower Limbs with Tinzaparin. Vasc Specialist Int 2018;34:1-9.

7. Lucchi G, Bilancini S, Tucci S, Lucchi M. Superficial vein thrombosis in nonvaricose veins of the lower limbs and thrombophilia. Phlebology 2018;33:278-81.

8. Chopra R, Leon LR, Labropoulos N. Clinical characteristics and outcomes of patients with multiple simultaneous superficial vein thrombi. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2018;6:485-91.

17

Referencer 1. Det godkendte produktresumé for Refixia® 2. Tiede A et al. Haemophilia. 2017 Feb 24. doi: 10.1111/hae.13191. [Epub ahead of print] 3. Negrier C et al. Haemophilia 2016; 22 (4): 507-513. 4. Collins PW et al. Blood 2014; 214 (26): 3880-3886

Refixia® (nonacog betapegol).

Lægemiddelform: pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning. Indikationer: Behandling og profylakse af blødning hos patienter fra 12 år og derover med hæmofili B (medfødt faktor IX-mangel). Dosering: Behandlingen skal foregå under supervision af en læge med erfaring i behandling af hæmofili. Sikkerhed og virkning hos patienter, der ikke tidligere er blevet behandlet, er endnu ikke klarlagt. Rutinemæssig monitorering af faktor IX-aktivitetsniveauet med henblik på dosisjustering er ikke nødvendig. Dosering: Antal administrerede enheder af faktor IX udtrykkes i Internationale Enheder (IE), som er relateret til den nuværende gældende WHO-standard for faktor IX-produkter. Faktor IX-aktiviteten i plasma er udtrykt enten som en procentdel (i forhold til normalt humant plasma) eller i Internationale Enheder (i forhold til den internationale standard for faktor IX i plasma). Profylakse: 40 IE/kg legemsvægt en gang om ugen. Justering af dosis og doseringsinterval kan overvejes på basis af opnået FIX-niveau og individuel blødningstendens. Patienter, som får profylakse, og som glemmer en dosis, skal informeres om at tage dosis, når de opdager forglemmelsen, og derefter fortsætte deres sædvanlige doseringsplan med dosering en gang om ugen. De må ikke tage en dobbeltdosis. Behandling ved behov: Dosis og substitutionsbehandlingens varighed afhænger af blødningsstedet og blødningens sværhedsgrad. Se tabel 1 for doseringsvejledning ved blødningsepisoder. Kirurgi: Dosisniveau og doseringsinterval i forbindelse med kirurgi afhænger af indgrebet og den lokale praksis. Pædiatrisk population: Dosisanbefalingerne for unge (12-18 år) er de samme som for voksne: 40 IE/kg legemsvægt. Den langtidsvarende sikkerhed af Refixia® hos børn under 12 år er endnu ikke klarlagt. Administration: Intravenøs anvendelse. Administreres som intravenøs bolusinjektion over flere minutter efter rekonstitution af pulveret med histidinsolvensen. Administrationshastigheden bør bestemmes ud fra patientkomfort med en maksimal injektionshastighed på 4 ml/min. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Kendt allergisk reaktion over for hamsterprotein. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Overfølsomhed: Der er mulighed for allergiske overfølsomhedsreaktioner. Præparatet indeholder spor af hamsterproteiner. Patienterne skal informeres om straks at afbryde behandling med præparatet, hvis symptomer på overfølsomhed optræder, og tage kontakt til deres læge. Patienterne skal informeres om tidlige tegn på overfølsomhedsreaktioner. I tilfælde af shock skal standardbehandling for shock følges. Inhibitorer: Efter gentagen behandling med humane koagulationsfaktor IX-produkter (rDNA) skal patienterne monitoreres for udvikling af neutraliserende antistoffer (inhibitorer), som skal kvantificeres i Bethesda-enheder (BE) ved hjælp af passende biologiske test. På grund af risikoen for allergiske reaktioner med faktor IX-produkter bør de initiale administrationer af faktor IX foretages under lægeligt opsyn i henhold til den behandlende læges vurdering, med mulighed for korrekt behandling af allergiske reaktioner. I tilfælde af residualt FIX-aktivitetsniveau,er der risiko for interferens, når den Nijmegen-modificerede Bethesda-analyse udføres for at teste for inhibitorer. Derfor anbefales et forvarmningstrin eller en udvaskning for at sikre påvisning af inhibitorer med lav titre. Tromboemboli: Da der er en potentiel risiko for trombotiske komplikationer, skal klinisk overvågning med passende biologiske test for tidlige tegn på trombotisk og konsumptiv koagulopati initieres, når præparatet administreres til patienter med leversygdom, til patienter postoperativt, til nyfødte børn eller til patienter med risiko for trombotiske fænomener eller dissemineret intravaskulær koagulation (DIC).

I alle disse situationer skal fordelen ved behandling vejes op imod risikoen for disse komplikationer. Kardiovaskulære hændelser: Hos patienter med eksisterende kardiovaskulære risikofaktorer kan substitutionsbehandling med FIX øge den kardiovaskulære risiko. Kateterrelaterede komplikationer: Hvis central venøs adgang (CVAD) er nødvendig, skal der tages højde for risikoen for komplikationer ved brug af centralt venekateter, herunder lokale infektioner, bakteriæmi og trombose på kateterstedet. Pædiatrisk population: Ikke indiceret til brug hos børn (under 12 år). De opførte advarsler og forholdsregler gælder for både voksne og unge (12-18 år).

Natriumindhold: Dette lægemiddel indeholder mindre end 1 mmol natrium (23 mg) pr. hætteglas, hvilket betyder, at det stort set er ’natriumfrit’. Registrering af brug: Det anbefales stærkt at notere præparatnavn og batchnummer, hver gang, Refixia® administreres til en patient, for at opretholde en forbindelse mellem patienten og lægemidlets batchnummer. Interaktioner: Der er ikke rapporteret interaktioner mellem human koagulationsfaktor IX-produkter (rDNA) og andre lægemidler.

Fertilitet, graviditet og amning: Der er ikke udført reproduktionsstudier hos dyr med faktor IX. På grund af den sjældne forekomst af hæmofili B hos kvinder er der ingen erfaring med anvendelse af faktor IX under graviditet og amning. Faktor IX skal derfor kun anvendes på tvingende indikation under graviditet og amning.

Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Refixia® påvirker ikke evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner. Bivirkninger: Immunsystemet: Overfølsomhed, anafylaksi, inhibitorer. Hjerte: Palpitationer. Mave-tarm-kanalen: Pruritus. Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet: Træthed, hedeture, reaktioner på injektionsstedet. Overdosering: Der er rapporteret overdosering på op til 169 IE/kg i kliniske studier. Der er ikke rapporteret nogen symptomer i forbindelse med overdosering. Uforligeligheder: Da der ikke foreligger studier af eventuelle uforligeligheder, må dette lægemiddel ikke blandes med andre lægemidler eller rekonstitueres med andre infusionsvæsker end den medfølgende histidinsolvens. Opbevaring og holdbarhed: Uåbnet: 2 år. Opbevares i køleskab (2°C–8°C). Må ikke fryses. Opbevares i den originale pakning for at beskytte mod lys. Inden for opbevaringstiden må Refixia® opbevares ved op til 30°C i en enkelt periode, der ikke overstiger 6 måneder. Når præparatet først er taget ud af køleskab, må det ikke sættes tilbage i køleskab. Efter rekonstitution: Der er påvist kemisk og fysisk stabilitet i 24 timer ved opbevaring i køleskab (2°C–8°C) og i 4 timer ved stuetemperatur (≤30°C). Fra en mikrobiologisk synsvinkel skal det rekonstituerede præpararet anvendes straks. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Novo Nordisk A/S Pakninger og priser: Dagsaktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk DK/N9 GP/1117/0002 (Ver. 06/2017) Den fuldstændige produktinformation kan vederlagsfrit fås ved henvendelse til Novo Nordisk Scandinavia AB, Ørestads Boulevard 108, 6., 2300 Kbh. S, telefon +45 80 200 240. Besøg også www.novonordisk.dk

Novo Nordisk Scandinavia AB Ørestads Boulevard 108 · 2300 København S www.novonordisk.dk. Kundeservice tlf.: 80 200 240

Refixia® er et registreret varemærke tilhørende Novo Nordisk A/S DK19RFX00001 7. januar 2019

Forkortet produktinformation

Langtidsvirkende rFIX til behandling af dine hæmofili B patienter1

Refixia

BEHANDLING 1 X UGENTLIGT1 GIVER DINE HÆMOFILI B PATIENTER:

27%

Gennemsnitlig dalværdi hos unge og voksne (prædosering FIX-aktivitetsniveau)2

100% 0

Bedring i målled ved studieophør3

Indikationer: Behandling og profylakse af blødning hos patienter fra 12 år og derover med hæmofili B (medfødt faktor IX-mangel).

Median årlig spontan blødningsrate1

Novo Nordisk Scandinavia AB Ørestads Boulevard 108 · 2300 København S www.novonordisk.dk. Kundeservice tlf.: 80 200 240

Refixia® er et registreret varemærke tilhørende Novo Nordisk A/S DK19RFX00001 7. januar 2019

®

Føl dig sikker med Standardiseret plasma til transfusion

din beslutning

Standardiseret, virusinaktiveret plasma til transfusion, holdbar i 4 år ved ≤ -18 °C1 Mere end 27 års klinisk erfaring2, registreret i 48 lande3 Nu tilgængelig i Danmark octaplasLG (standardiseret plasma til transfusion) Forkortet produktresumé OctaplasLG indeholder 45-70 mg/ml infusionsvaeske, oplosning og leveres som en ABO-blodtypespecifik infusionsvæske, opløsning. Indikationer: Kompleks mangel på koagulationsfaktorer, såsom koagulopati, som skyldes alvorlig leverinsufficiens eller massiv transfusion. Substitutionsbehandling ved koagulationsfaktormangel, når et specifikt koagulationsfaktorkoncentrat (f.eks. faktor V eller faktor XI) ikke er tilgængeligt, eller i akutte situationer, hvor en præcis laboratoriediagnose ikke er mulig. Hurtig ophævning af virkningen af orale antikoagulantia (af coumarin- eller indanedion-typen), når et protrombinkomplekskoncentrat ikke er tilgængeligt til brug, eller administration af K-vitamin er utilstrækkelig på grund af nedsat leverfunktion eller i akutte situationer. Potentielt farlige blødninger under fibrinolytisk behandling, f.eks. ved anvendelse af vævsplasminogenaktivatorer hos patienter, som ikke responderer på konventionelle foranstaltninger. Terapeutiske plasmafereseprocedurer, herunder dem ved trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP). Dosering*: Afhænger af den kliniske situation og den underliggende sygdom. Initialdosis: 12-15 ml OctaplasLG/kg legemsvægt. Responset skal overvåges både klinisk og ved måling af f.eks. aktiveret partiel tromboplastintid (aPTT), protrombintid (PT) og/eller specifikke analyser af koagulationsfaktor. Dosering ved koagulationsfaktormangel: Passende hæmostatisk virkning ved mindre og moderate blødninger eller operation hos patienter med koagulationsfaktormangel kan opnås efter en infusion af 5-20 ml OctaplasLG/kg legemsvægt. I tilfælde af svær blødning eller større operation bør der søges professionel vejledning fra en hæmatolog. Dosering ved TTP og blødninger under intensiv plasmaferese: Hvis behandlingen omfatter plasmaferese, skal der søges professionel vejledning hos en hæmatolog. Hos TTP-patienter skal hele plasmavolumenet, der udskiftes, erstattes med OctaplasLG. Administration: Skal baseres på ABO-blodtypespecificitet. I nødstilfælde kan OctaplasLG, blodtype AB anses for universel plasma, da det kan administreres til alle patienter, uanset blodtype. OctaplasLG skal administreres efter optøning. Der skal anvendes aseptisk teknik under hele infusionen. På grund af risikoen for citrattoksicitet må infusionshastigheden ikke overstige 0,020 0,025 mmol citrat/kg kropsmasse/minut - svarende til <1 ml OctaplasLG/kg kropsmasse/minut. Toksiske virkninger af citrat kan minimeres ved at give calciumgluconat intravenøst i en anden vene. Patienter bør observeres i mindst 20 minutter efter administrationen. I tilfælde af en anafylaktisk reaktion eller shock skal infusionen standses øjeblikkeligt og en behandling efter retningslinjerne for behandling af shock indledes. Pædiatrisk population: Sikkerhed og virkning hos børn er ikke klarlagt. Data om brugen hos for tidligt fødte spædbørn er meget begrænset, og bør derfor kun gives til disse individer, hvis de sandsynlige fordele klart opvejer de potentielle risici. Kontraindikationer: IgA-mangel med dokumenterede antistoffer over for IgA. Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Alvorlig mangel på protein S. Særlige advarsler*: Må ikke anvendes: Som volumenekspander. Ved blødning forårsaget af koagulationsfaktormangel, hvor et specifikt faktorkoncentrat er tilgængeligt til brug. Til at korrigere hyperfibrinolysen ved levertransplantation eller andre forhold med komplekse forstyrrelser af hæmostasen (se produktresuméet). Forsigtighed udvises: Ved IgA-mangel, ved plasmaproteinallergi, ved tidligere reaktioner på frisk-frosset plasma (FFP) eller OctaplasLG, ved manifest eller latent kardiel dekompensation og ved pulmonært ødem. Forsigtighed udvises hos patienter med risiko for trombotiske komplikationer. Ved intensive plasmafereseprocedurer bør OctaplasLG kun bruges til at korrigere koagulationsafvigelser, når der optræder unormal blødning. Standardforholdsregler til at forebygge infektioner, som skyldes brugen af lægemidler fremstillet af humant blod eller plasma, omfatter udvælgelse af donorer, screening af de enkelte bloddonationer og plasmapools for specifikke infektionsmarkører og ved at inkludere effektive fremstillingstrin for at inaktivere/fjerne vira og prioner. På trods af dette kan muligheden for at der overføres smitsomme stoffer ikke udelukkes totalt, når der anvendes et medicinsk produkt udvundet af menneskeblod eller plasma. Dette gælder også for ukendte eller nyopdagede vira samt andre patogener. En parvovirus B19-infektion kan være alvorlig for gravide kvinder (infektion hos fostret) og for individer med immundefekt eller forhøjet erytropoiese (f.eks. hæmolytisk anæmi). HEV kan også forårsage alvorlige skader hos seronegative gravide kvinder (se produktresumeet). Produktnavn og batchnummer bør altid registreres for at sikre, at forbindelsen mellem patienten og produktets batchnummer kan spores. Interaktioner*: OctaplasLG kan blandes med røde blodlegemer og trombocytter, hvis ABO-forligeligheden for begge præparater overholdes. Det må ikke blandes med andre lægemidler, da der kan opstå inaktivering og udfældning. For at undgå risikoen for dannelse af blodpropper må opløsninger med calcium ikke administreres via den samme intravenøse slange som OctaplasLG. Graviditet og amning*: Må kun gives til en gravide eller ammende kvinder, hvis behandlingsalternativer vurderes uegnede. Angående potentiel risiko for overførsel af Parvovirus B19 og HEV (se afsnittet ”Særlige advarsler”). Bivirkninger*: Almindelige (>1/100 til <1/10): Kvalme, kløende udslæt, kulderystelser, pyreksi. Ikke almindelige (≥1/1.000 til <1/100): Hypotension. bronkospasme, åndedrætssygdomme, opkastning, nældefeber, lokaliseret ødem. Sjældne (≥1/10.000 til <1/1000): Anafylaktisk reaktion, anafylaktoid reaktion, hypersensitivitet, citrattoksicitet, agitation, transfusionsrelateret overbelastning af kredsløbet, takykardi, hedeture, hæmoragisk diatese, dyspnø, erytematøst udslæt, hyperhidrose, brystsmerter, antistoftest-positiv. Meget sjældne (<1/10.000): Hæmolytisk anæmi, anafylaktisk shock, alkalose, arrytmi, hjertestop, tromboemboli, hypertension, kredsløbskollaps, akut pulmonært ødem, pulmonært ødem, reaktion på injektionsstedet, hæmolytisk transfusionsreaktion. Overdosering*: Høje doser eller infusionshastigheder kan inducere hypervolæmi, lungeødem og/eller hjertesvigt. Høje infusionshastigheder kan forårsage kardiovaskulære virkninger som følge af citrattoksicitet (fald i ioniseret calcium), især hos patienter med nedsat leverfunktionslidelser. Virkninger på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Ikke mærkning. Efter ambulant infusion skal patienten hvile i en time. OctaplasLG påvirker ikke eller kun i ubetydelig grad evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner. Pakninger: 200 ml (pakket efter blodtyper) Pris: For dagsaktuel medicinpris se: www.medicinpriser.dk. Udlevering: A. Tilskudsstatus: Ikke tillskudsberettiget. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Octapharma AB, Lars Forssells gata 23, 112 75 Stockholm, Sverige. De med * markerede afsnit er omskrevet eller forkortet i forhold til produktresumé dateret 29.09.2016. Et fuldstændigt produktresumé kan rekvireres hos Octapharma Nordic AB. Kundesupport: fraga@octapharma.se eller tel +46 20 31 10 20, eller ses på www.produktresume.dk. ®

Referencer: 1. OctaplasLG® Produktresumé, revideret 29-09-2016. www.produktresume.dk 2. Paul Ehrlich Institut (PEI) http://www.pei.de/SharedDocs/arzneimittel/am-aus-blut/ plasmen-alle/9554-00-00.html?nn=3255736 3. Octapharma regulatory Database

DSTH FORÅRSMØDE | SPLANKNISK VENETROMBOSE, NON CIRROTISK OG CIRROTISK | DSTHFORUM 2 | 2019

«

Splanknisk venetrombose, non cirrotisk og cirrotisk Af: Annette Dam Fialla Overlæge, Ph.d.

Medicinsk Gastroenterologi Odense Universitetshospital

Forekomsten af trombose i splanknikusgebetet betegnes som en atypisk venetrombose. Forekomsten er ukendt hos leverraske, hvorimod man hos patienter med cirrose ser en forekomst helt op til 25% afhængig af sygdomsgraden.

Anette Dam Fialla fortæller om Splanknisk venetrombose

Diagnosen stilles som udgangspunkt ved en 3 faset CT scanning eller MR. Årsagen til trombosedannelse i det lukkede portalkredsløb afhænger af ændrede forhold i karvæggen, blodflowet og koagulationen. Hos patienter uden primær leversygdom er det typisk lokale traumer/ infektioner eller systemiske sygdomme herunder cancer og myeloproliferative sygdomme, der er den udløsende årsag, hvor man hos patienter med cirrose i højere grad ser en relation til graden af portal hypertension. Ved den noncirrotiske akutte splankniske trombose er den mest frygtede komplikation tarmiskæmi ved involvering af v. mesenteriaca superior. Ved cirrose ses der som oftest forværring i de kendte komplikationer med mindre trombosen er asymptomatisk. I den kroniske fase er det ofte komplikationer sekundært til portal hypertension, så som varicedannelse, der skaber problemer. Den primære behandling er LMH i terapeutiske doser forudgået af endoskopiske undersøgelser, for at udelukke blødningskilder,

evt. behandling heraf. Rekanalisering opnås hos ca 50%.

Behandlingsvarigheden er afhængig af den udløsende årsag, den primære udbredning samt graden af komplikationer. Stillingtagen til dette er ofte en specialistopgave.

Årsagen til trombosedannelse i det lukkede portalkredsløb afhænger af ændrede forhold i karvæggen, blodflowet og koagulationen

21

»

DSTH FORÅRSMØDE | ATYPISKE VENETROMBOSER | DSTHFORUM 2 | 2019

Atypiske venetromboser Af: Thomas Kümler, Overlæge, Ph.d., Kardiologisk afd. S, Herlev-Gentofte Hospital

The man with the mike, Thomas Kümler

Atypiske ventromboser defineres på baggrund af lokalisation, således venetromboser der ikke er lokaliseret i underekstremiteter eller lunger (typisk lokalisation). Atypiske venetromboser omfatter ca. 4% af det totale anfald venøse tromboembolier (Mimier, MK. Polish Archives of Internal Medicine 2018; 128 (10)). I alle de store randomiserede kliniske studier omhandlende venøs tromboeemboli blev pt. med atypiske venetromboser ekskluderet, hvorfor evidensen for behandlingstype, intensitet og varighed er begrænset.

Udover superficielle venetromboser og splaniske ventromboser, som er beskrevet andetsteds denne udgave af DSTH forum kan forekomme sinus tromboser, nyrevenetromboser og gonadevenetromboser.

22

Sinus tromboser Forekommer sjældent med en incidens på 3-4 tilfælde pr. million og hyppigst hos kvinder (75% af patienterne), hyppigt i behandling med hormonelle præparater.

De fleste patienter behandles med anticoagulations behandling, om end en Cochrane gennemgang fandt begrænset dokumentation for effekt af behandlingen som dog fandtes at være sikker og associeret med en ikkesignifikant trend mod forbedret mortalitet og morbiditet (Coutinho JM. Stroke. 2012; 43: e41 e42).

Det optimale behandlingsvarighed er ukendt, men recidiv af sinus trombose forekommer hos 2% af patienterne og ca. 4% udvikler et ekstrakranielt trombotisk event indenfor 1 år. I en retrospektiv analyse fandtes lignende recidiv frekvens hos pt. med sinustrombose og pt. med underekstremitetes DVT eller lungeemboli (Gosk Bierska I. Neurology. 2006; 67: 814 -819).

DSTH FORÅRSMØDE | ATYPISKE VENETROMBOSER | DSTHFORUM 2 | 2019

Recidiv af sinus trombose forekommer hos 2% af patienterne og ca. 4% udvikler et ekstrakranielt trombotisk event indenfor 1 år

Erfaringen med anvendelse af direkte orale antikoagulantia (DOAK) hos pt. med sinustrombose begrænser sig til data fra kasuistikker og mindre patient serier.

Gonadevenetromboser Denne type atypiske venøse trombose kan forekomme i form af trombose i vena ovarica eller vena testicularis og er associeret med en høj prævalens af malign sygdom (over dobbbelt så hør frekvens sammenlignet med grupper med DVT i underekstremiteterne). Der er fundet recidiv og blødningsrisiko på niveau med underekstremitets DVT. Klinisk praksis er antikoagulansbehandling i 3-6 måneder, om end data der støtter dette er sparsomme. I og med at tilstanden er sjælden er fremtidig randomiseret studie usandsynlig. Erfaring med anvendelse af DOAC hos denne patientkategorier begrænser sig til kasuistiske meddelelser.

Nyrevenetromboser Nyrevenetrombose er ofte associeret med underliggende malign sygdom, ikke mindst cancer renis. Invasion af cancer til vena renalis kan ses i form af såkaldt tumortrombe og menes ikke at medføre indikation for antikoagulationsbehandling. Der er dog formentlig en gråzone til udvikling af nyrevene idet stenose af lumen som følge af tumor trombe kan disponere til nyrevenetrombose.

Behandlingen er typisk som ved DVT i underekstremiteter/ lungeemboli, men behandlings bør individualiseres. Nogle data tyder på en lavere recidivrate sammenlignet med underekstremitets DVT. Erfaring med DOAK behandling er begrænset.

«

DOAK til behandling af atypiske venetromboser Dette blev undersøgt i et prospektivt register studie hvor patienter med atypiske venetromboser behandlet med DOAK (cases) blev sammenlignet med pt. med patienter med typisk DVT behandlet med DOAK (kontrolgruppe 1) og med pt. med atypiske venetrombose behandlet med enoxapain (kontrolgruppe 2) ( Janczak DT. Mayo Clin Proc.

2018; 93: 40-47). Endepunkter var VTE recidiv, blødning og mortalitet.

11038 patienter blev inkluderet, 63 med atypisk VTE, 560 pt. med typisk VTE. I gruppen med atypisk VTE fik 36 patienter DOAC (22 rivaroxaban og 14 apixaban), men 23 og 4 patienter blev behandlet med henholdsvis enoxaparin og warfarin.

Endepunkterne for de apixaban og rivaroxaban behandlede pt. adskilte sig ikke fra kontrolgruppe 1 og 2, og resultaterne var også sammenlignelige med tidligere resultater hos patienter behandlet med warfarin eller DOAK. Som det ses af ovenstående, er der dog tale om små tal vedr. endepunkter, hvorfor den statistisk styrke selvfølgelig er begrænset.

Patienter med cancerassocieret trombose har langt højere recidiv- og blødningsrisiko sammenlignet med VTE patienter uden VTE

Endvidere sås en høj prævalens af malign sygdom såvel som VTE recidiv og blødningstilfælde. Således forekom alle disse tilfælde hos patienter med malign sygdom, uafhængig af behandlingsgruppe. Dette stemmer godt overens med at det tidligere er påvist af pt. med cancer associeret trombose har langt højere recidiv- og blødningsrisiko sammenlignet med VTE patienter uden VTE. Sammenfattende kan det siges at der stadig er begrænsede data vedr. behandling af atypisk VTE med DOAK. Der er mangel på randomiserede data, også hvad angår traditionel behandling (enoxaparin/warfarin).

23

DIT FREMSYN

HANS FREMTID PRADAXA

®

E N E S T E N OA K * M E D E N A N T I D OT 1-5

En grundig valideret effektog risikoprofil6-17 Data fra RE-LY® bekræftet i real world studier - også fra Danmark6-17 Mulighed for omgående revertering2,18

*Gruppen af NOAKs (novel oral anticoagulant) udgør Pradaxa® (dabigatran), Xarelto (rivaroxaban), Eliquis (apixaban) og Lixiana (edoxaban).

Pradaxa® indikation: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvular atrieflimren og med en eller flere risikofaktorer, så som tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskami (TCI), alder ≥ 75 år, hjertesvigt (NYHAklasse ≥ 2), diabetes mellitus eller hypertension. Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne.

Praxbind® indikation: Praxbind er en specifik antidot mod dabigatran og er indiceret til voksne patienter, der behandles med Pradaxa (dabigatranetexilat), når det er nødvendigt hurtigt at modvirke dabigatrans antikoagulerende virkning: 1) Inden akutte operationer/akutte procedurer, 2) Ved livstruende eller ukontrolleret blødning.

Pradaxa® (dabigatranetexilat) Forkortet produktresumé Dette produktresumé omhandler udelukkende indikationen forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med atrieflimren.

Indikation: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvulær atrieflimren og med en eller flere risikofaktorer, såsom tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI), alder ≥ 75 år, hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ 2), diabetes mellitus eller hypertension. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for aktivt stof eller et eller flere hjælpestoffer. Svært nedsat nyrefunktion (CrCl < 30 ml/min). Læsion eller tilstand med betydende risiko for større blødning. Samtidig behandling med anden antikoagulans (UFH, LMWH, warfarin, rivaroxaban, apixaban osv.). Nedsat leverfunktion eller leversygdom, som forventes at påvirke overlevelsen. Samtidig behandling med systemisk ketoconazol, cyclosporin, itraconazol og dronedaron. Kunstige hjerteklapper, der kræver behandling med antikoagulans. Bivirkninger*: Meget almindelige (over 10%): Mindre blødninger. Almindelige (1-10%): Gastrointestinal blødning, mavesmerter, diarré, dyspepsi og kvalme, unormal leverfunktionstest. Ikke almindelige (0,1-1%): Trombocytopeni, lægemiddeloverfølsomhed, udslæt, pruritus, intrakraniel blødning, mavesår, gastrooesophagitis, gastroesofagael reflukssygdom, opkastning, dysfagi. Sjældne (mindre end 0,1%) bivirkninger samt bivirkninger med ukendt hyppighed er anført i det fulde produktresumé. Særlige advarsler og forsigtighedsregler*: Forsigtighed udvises ved alder mellem 75 og 80 år, ved moderat nedsat nyrefunktion, hos patienter med gastritis, øsofagitis eller gastroøsofageal refluks og hos patienter med generelt øget risiko for blødning. Ved livstruende eller ukontrolleret blødning samt ved akutte operationer/procedurer, hvor det er nødvendigt hurtigt at modvirke Pradaxas virkning, er den specifikke antidot Praxbind (idarucizumab) tilgængelig. Kirurgi og indgreb: Pradaxa skal evt. pauseres før operation eller invasiv procedure grundet øget risiko for blødning – se produktresuméet. Interaktioner*: Grundet øget risiko for blødning bør der udvises forsigtighed ved samtidig anvendelse af NSAID (T½ >12 timer), acetylsalicylsyre, clopidogrel, ticagrelor samt P-glycoprotein (P-gp) induktorer og -inhibitorer.

Ved behandling med amiodaron eller verapamil bør indtagelse ske samtidig med Pradaxa og dosis for Pradaxa reduceres. Til patienter med moderat nedsat nyrefunktion, i samtidig behandling med verapamil, bør yderligere dosisreduktion for Pradaxa overvejes. Graviditet og amning*: Pradaxa bør ikke anvendes. Dosering*: 150 mg to gange dagligt. Patienter (ptt) ≥ 80 år samt ptt i verapamil-behandling (indgives samtidigt) anbefales 110 mg to gange dagligt. Før opstart bør nyrefunktionen vurderes ved beregning af kreatinin clearance (CrCl). Behandling anbefales ikke til patienter med en CrCl under 30 ml/min. Under behandling bør nyrefunktionen vurderes ved mistanke om et fald i nyrefunktionen. Hos ptt > 75 år og hos ptt med nedsat nyrefunktion bør nyrefunktionen vurderes mindst én gang om året. Patienter kan behandles med Pradaxa i forbindelse med kardiovertering. Der kan udføres kateterablation hos patienter, der får behandling med Pradaxa 150 mg to gange dagligt. Det er ikke nødvendigt at seponere behandlingen med Pradaxa. Patienter med atrieflimren, der gennemgår PCI med stenting, kan behandles med Pradaxa i kombination med trombocyt-hæmmende midler, efter der er opnået hæmostase. Kapslerne skal altid indtages uåbnede. Ved skift fra VKA til Pradaxa skal VKA seponeres, og Pradaxa initieres når INR < 2,0. Overdosering*: Afhængig af den kliniske tilstand kan Pradaxa seponeres eller Praxbind anvendes. Lægemiddelform: Hård kapsel. Pakninger og priser: 110 mg: 10 kapsler, 60 kapsler, 3 x 60 kapsler. 150 mg: 60 kapsler, 3 x 60 kapsler. Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udleveringsgruppe: B. Tilskudsstatus: Tilskudsberettiget. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til godkendte produktresumé af 07. juni 2018. Yderligere information findes i produktresuméet (www.produktresume.dk), som vederlagsfrit kan rekvireres hos Boehringer Ingelheim Danmark A/S (ansvarlig for markedsføring i Danmark), Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, eller via info.cop@boehringer-ingelheim.com.

Praxbind® (idarucizumab) 50 mg/ml Forkortet produktresumé Indikationer: Praxbind er en specifik antidot mod dabigatran og er indiceret til voksne patienter, der behandles med Pradaxa (dabigatranetexilat), når det er nødvendigt hurtigt at modvirke dabigatrans antikoagulerende virkning: 1) Inden akutte operationer/akutte procedurer, 2) Ved livstruende eller ukontrolleret blødning. Kontraindikationer: Ingen. Bivirkninger*: Der er ikke påvist bivirkninger. Særlige advarsler og forsigtighedsregler*: Praxbind modvirker dabigatrans antikoagulerende virkning ved at binde specifikt til dabigatran. Praxbind modvirker ikke virkningen af andre antikoagulantia.

Praxbind kan anvendes sammen med understøttende standardbehandling og monitorering, som bør overvejes alt efter klinisk relevans. Overfølsomhed: Risikoen ved at anvende Praxbind til patienter med kendt overfølsomhed over for idarucizumab eller et eller flere af hjælpestofferne skal nøje afvejes mod den potentielle fordel af en sådan akut behandling. Fructoseintolerans: Praxbind indeholder sorbitol. Risikoen ved at anvende Praxbind til patienter med arvelig fructoseintolerans skal afvejes mod den potentielle fordel af en sådan akut behandling. Hvis Praxbind administreres til disse patienter, skal de holdes under intensivt opsyn under og op til 24 timer efter Praxbind-eksponeringen. Tromboemboliske hændelser: Ved antidotbehandling udsættes patienten for den trombotiske risiko ved den underliggende sygdom. For at reducere denne risiko skal det overvejes at genoptage den antikoagulerende behandling, så snart det er klinisk hensigtsmæssigt. Proteinuri test: Praxbind forårsager forbigående proteinuri, hvilket ikke er tegn på nyreskade; der skal tages højde herfor ved vurdering af urinprøver. Natriumindhold: Praxbind indeholder natrium, svarende til 2,5 % af den anbefalede maksimale daglige indtagelse af natrium for en voksen. Interaktioner*: Klinisk relevante interaktioner med andre lægemidler er usandsynlige grundet Praxbinds meget specifikke binding til dabigatran. Graviditet og amning*: Praxbind kan anvendes under graviditet, hvis de forventede kliniske fordele opvejer de potentielle risici. Det er ukendt, om idarucizumab udskilles i human mælk. Dosering*: Kun til brug på hospitaler. Den anbefalede dosis er 5 g (2 hætteglas a 2,5 g/50 ml). Endnu en Praxbind dosis på 5 g kan overvejes, hvis der igen forekommer klinisk relevant blødning samtidig med forhøjede koagulationsparametre, eller hvis en eventuel ny blødning vil være livstruende, og der ses forhøjede koagulationsparametre, eller hvis patienten skal have foretaget endnu en akut operation/akut procedure og har forhøjede koagulationsparametre. Genoptagelse af antitrombotisk behandling: Behandling med Pradaxa kan genoptages 24 timer efter administration af Praxbind, hvis patienten er klinisk stabil, og der er opnået tilstrækkelig hæmostase. Efter administration af Praxbind kan anden antitrombotisk behandling til enhver tid iværksættes, hvis patienten er klinisk stabil, og der er opnået tilstrækkelig hæmostase. Nedsat nyre- og/eller leverfunktion: Dosisjustering er ikke nødvendig. Ældre: Dosisjustering er ikke nødvendig. Pædiatrisk population: Der foreligger ingen data. Administration: Intravenøs anvendelse. 2 x 2,5 g/50 ml administreres intravenøst som to på hinanden følgende infusioner, der hver især indgives over 5-10 minutter, eller som bolusinjektion. Lægemiddelform: Injektions-/infusionsvæske, opløsning. Pakninger og priser: Hætteglas: 2 x 2,5g/50 ml. Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udleveringsgruppe: Begrænset til sygehuse. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det godkendte produktresumé af 24. august 2018. Yderligere information findes i produktresuméet (www.produktresume.dk), som vederlagsfrit kan rekvireres hos Boehringer Ingelheim Danmark A/S (ansvarlig for markedsføring i Danmark), Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, eller via info.cop@boehringer-ingelheim.com.

Referencer: 1. Pradaxa® produktresume 2. Praxbind® produktresume 3. Eliquis (apixaban) produktresume 4. Xarelto (rivaroxaban) produktresume 5. Lixiana (edoxaban) produktresume 6. Connolly SJ et al. NEJM 2009 Sep 17; 361:1139-1151 [Erratum: NEJM 2010 Nov 4; 363:1875-1876 and NEJM 2014 Oct 9; 371(15):1464-1465]. 7. Connolly SJ et al. Circulation 2013 Jul 16; 128(3):237-243. 8. Deitelzweig S et al. Curr Med Res Opin 2016 Jan 1; 32(3):573-582. 9. Graham DJ et al.Circulation 2015 Jan 13; 131(2):157-164. 10. Larsen TB et al. Am J Med 2014 Jul; 127(7):650-656.

11. Larsen TB et al. Am J Med 2014; 127:329-336.e4. 12. Lauffenburger JC et al. J Am Heart Assoc 2015; 4(4):e001798. 13. Seeger et al.Thromb Haemost.

2015 Nov 25;114(6):1277-89. 14. Villines et al. Thromb Haemost. 2015 Nov 25;114(6):1290-8. 15. Gorst-Rasmussen A et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2016 May 27. 16. Larsen TB, et al. BMJ 2016; 353:i3189. 17. Graham DJ et al. JAMA Intern Med 2016, 1662-1671. 18. Pollack CV et al. Idarucizumab for dabigatran reversal. NEJM 2015 Aug 6; 373(6):511-520, including supplementary appendix

Boehringer Ingelheim Danmark A/S • Strødamvej 52 • 2100 København Ø • 3915 8888 • boehringer-ingelheim.dk • touchtoconnect.dk

»

AUTOREFERAT AF PH.D.-AFHANDLING | DSTHFORUM 2 | 2019

Sammenhænge mellem komplementsystemets lektinvej og koagulationen hos patienter med forhøjet tromboserisiko Af: Læge Julie Brogaard Larsen, Forskningsenheden for Trombose og Hæmostase, Blodprøver og Biokemi, Aarhus Universitetshospital

Vejledere: AUTOREFERAT AF PH.D.-AFHANDLING

• Anne-Mette Hvas, professor, overlæge, ph.d., Forskningsenheden for Trombose og Hæmostase, Blodprøver og Biokemi, Aarhus Universitetshospital • Steffen Thiel, professor, cand.scient., ph.d., Institut for Biomedicin, Aarhus Universitet • Christine Lodberg Hvas, læge, ph.d., Intensivafdelingen, Aarhus Universitetshospital

Formål og perspektiver

Baggrund

Formålet med dette ph.d.-projekt var at undersøge sammenhænge mellem komplementsystemets lektinvej og koagulationen hos forskellige patientgrupper med øget tromboserisiko. Perspektivet er identifikation af nye biomarkører for trombose og på længere sigt måske modulering af komplementsystemet med henblik på behandling af protrombotiske tilstande som fx sepsis-associeret dissemineret intravaskulær koagulation (DIC).

Lektinvejen indgår som en af komplementsystemets tre aktiveringsveje i vores medfødte immunforsvar og bidrager til bekæmpelse af mikroorganismer samt clearance af apoptotiske celler og celledebris1,2. Derudover spiller lektinvejen muligvis en rolle ved andre tilstande hvor immunsystemet er aktiveret, fx cancer3,4 og graviditet kompliceret af præeklampsi5,6.

"Perspektivet er identifikation af nye biomarkører for trombose og på længere sigt måske modulering af komplementsystemet med henblik på behandling" 26

Bedømmelseskomité: • Ellen Margrethe Hauge, professor, overlæge, ph.d., Ledog Bindevævssygdomme, Aarhus Universitetshospital • Leendert Trouw, associate professor, cand.scient., ph.d., Department of Immunohematology and Blood Transfusion, Leiden University Medical Center, Leiden, The Netherlands • Sisse Rye Ostrowski, associate professor, overlæge, ph.d., Klinisk Immunologisk Afdeling, Rigshospital

Senere års forskning har sat fokus på sammenhænge mellem immunforsvar og hæmostase (immuntrombose) generelt, herunder også sammenhænge mellem komplementog koagulationssystemet. Enzymerne MASP-1 og MASP-2 (mannanbindende lektin-associeret serinprotease-1 and -2) er vigtige effektorproteiner i lektinvejen. Disse enzymer kan aktivere koagulationssystemet in vitro,7-9 men vores nuværende viden om den kliniske relevans heraf er sparsom.

AUTOREFERAT AF PH.D.-AFHANDLING | DSTHFORUM 2 | 2019

«

Tid og sted: Ph.d.-afhandlingen blev forsvaret den 28. juni 2019 på Aarhus Universitetshospital Billede: Julie Brogaard Larsen på arbejde i laboratoriet

Afhandlingen er baseret på følgende arbejder:

Metoder og materialer I ph.d.-projektet indgik et systematisk review og tre observationelle studier.

De 3 studier inkluderede følgende studiepopulationer: • Patienter med septisk shock (n=36) • Gravide kvinder med præeklampsi (n=54) og normotensive gravide kvinder (n=51) • Patienter med lungecancer, som undergik thorakoskopisk tumorfjernelse (n=50)

Gravide kvinder og patienter med lungecancer blev inkluderet i tidligere projekter,10,11 og serum eller plasma samt kliniske data fra patienterne var tilgængelige for det nærværende projekt.

AUTOREFERAT AF PH.D.-AFHANDLING

I. Larsen JB, Hvas CL, Hvas AM. “The lectin pathway in thrombotic conditions - a systematic review.” Thromb Haemost.

2018 Jul;118(7):1141-1166.

II: Larsen JB, Troldborg A, Christensen TD, Hvas CL, Thiel S, Hvas AM. “The lectin pathway and coagulation in lung cancer patients undergoing lobectomy - a randomized controlled trial.” Thromb Res. 2018 Mar;163:92-99.

III: Larsen JB, Andersen AS, Hvas CL, Thiel S, Lassen MR, Hvas AM, Hansen AT. “Lectin pathway proteins of the complement system in normotensive pregnancy and preeclampsia.” Am J Reprod Immunol. 2019 Apr;81(4):e13092.

IV: Larsen JB, Laursen MA, Hvas CL, Larsen KM, Thiel S, Hvas AM. “Reduced mannose-bindin lectin-associated protease 1 (MASP-1) is associated with disseminated intravascular coagulation in septic shock patients.” Thromb Haemost. 2019 Jun;119(6):952-961.

Koncentrationer af lektinvejens proteiner (mannanbindende lektin (MBL), H- og M-ficolin, collectin liver-1 og kidney-1, MASP-1, -2, -3 og MAp19 og -44) blev analyseret i patienternes serum eller plasma på Institut for Biomedicin, Aarhus Universitet. Resultaterne blev sammenholdt med biokemiske mål for blodets koagulationsevne og/eller kliniske endepunkter i de forskellige grupper.

"Lektinvejen indgår som en af komplementsystemets tre aktiveringsveje i vores medfødte immunforsvar"

| FORTSÆTTER

27

»

AUTOREFERAT AF PH.D.-AFHANDLING | DSTHFORUM 2 | 2019

Desuden blev der gennemført et pilotprojekt, som undersøgte hvordan inhibition af MASP-1 med den specifikke inhibitor sGMI-1 påvirkede koageldannelse og -lyse (clotlysis assay) i plasma fra patienter med septisk shock, udført i samarbejde med Dr. Verena Schroeder og kolleger, Experimental Haemostasis Group, Bern Universitet, Schweiz.

Resultater Blandt patienter med septisk shock var en lav plasmakoncentration af MASP-1 associeret med mere udtalte koagulationsforstyrrelser, indikeret ved højere DIC score og påvirket trombingeneration (nedsat endogent trombinpotentiale og peak-trombinkoncentration samt forlænget lag time og time to peak).

AUTOREFERAT AF PH.D.-AFHANDLING

"Blandt patienter med septisk shock var en lav plasmakoncentration af MASP-1 associeret med mere udtalte koagulationsforstyrrelser"

Gravide kvinder med præeklampsi havde højere koncentrationer af MASP-1 og lavere koncentrationer af H-ficolin og MASP-3 i serum end raske gravide, og der var desuden en moderat sammenhæng mellem lav serumkoncentration af MASP-3 og H-ficolin og forekomst af infarkt i placenta og af intrauterin væksthæmning.

Vi fandt ingen sammenhæng mellem lektinvejens proteiner og koagulationen hos lungecancerpatienter.

Clot-lysis assay blev udført i citratplasma fra 12 sepsispatienter med og uden tilsætning af MASP-1-hæmmeren sGMI-1.

Vi fandt, at inhibition af MASP-1 medførte beskedent, men statistisk signifikant højere peak fibrinkoncentration, større areal under clot-lysis kurven og en forlænget 50%-lysistid (data submitted til Molecular Immunology juni 2019).

28

Konklusion Det nærværende ph.d.-projekt påviser interessante sammenhænge mellem lektinvej og koagulation og skaber ny viden på området.

Sammenhængen mellem MASP-1 og sepsisassocieret DIC er aldrig tidligere undersøgt.

Samlet set tyder vores resultater på, at lektinvejen er involveret i øget hæmostatisk aktivering ved nogle kliniske tilstande, herunder i sepsis-associeret DIC og i udvikling af placentadysfunktion ved præeklampsi; og resultaterne understreger relevansen af yderligere klinisk forskning inden for feltet. Vores fund kræver dog eftervisning i større studier, før vi sikkert kan afgøre betydningen for diagnostik og behandling af de ovennævnte patientgrupper.

"Samlet set tyder vores resultater på, at lektinvejen er involveret i øget hæmostatisk aktivering ved nogle kliniske tilstande, herunder i sepsisassocieret DIC og i udvikling af placenta-dysfunktion ved præeklampsi"

Referencer: 1. Kjaer TR et al. Mol Immunol 2013 2. Garred P et al. Immunol Rev 2016 3. Nonaka M et al. J Immunol 2014 4. Lei X et al. Sci Rep 2015 5. Agostinis C et al. Clin Dev Immunol 2012 6. Petitbarat M et al. J Immunol 2015 7. Krarup A. PLoS One 2007 8. Hess K et al. PLoS One 2012 9. Jenny L et al. Mol Immunol 2015 10. Christensen TD. PLoS One 2017 11. Rizzo R et al. Am J Reprod Immunol 2009

AUTOREFERAT AF PH.D.-AFHANDLING | DSTHFORUM 2 | 2019

«

Tak til ...

Samarbejdspartnere på projekterne: Thomas Decker Christensen, Hjerte-Lunge- og Karkirurgi, Aarhus Universitetshospital Anita Sylvest Andersen, Obstetrisk Afdeling, Herlev Hospital Anette Tarp Hansen, Klinisk Biokemisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital Kim Larsen og kolleger, Intensivafdelingen, Aarhus Universitetshospital Mathies Appel Laursen, Blodprøver og Biokemi, Aarhus Universitetshospital Mai Stenulm Therkelsen Vivi Bo Mogensen Annette Gudmann Hansen Lisbeth Jensen

Finansiel støtte:

AUTOREFERAT AF PH.D.-AFHANDLING

... for uvurderlig laboratorieassistance

Health, Aarhus Universitet Region Midtjyllands Sundhedsvidenskabelige Forskningsfond Blodprøver og Biokemi, Aarhus Universitetshospital Dansk Kræftforsknings Fond A.P. Møller Fonden til Lægevidenskabens Fremme Kong Christian X’s Fond Civilingeniør Frode Nyegaard og Hustrus Fond Grossserer L.F. Foghts Fond Direktør Emil C Hertz og Hustru Inger Hertz’s Fond Helga og Peter Kornings Fond Knud Højgaards Fond

29

NORDISK KOAGULATIONSMØDE 2019 | DSTHFORUM 2 | 2019

«

NORDCOAG

12.-14. SEPTEMBER I BILLUND

DSTH BYDER VELKOMMEN TIL NORDISK KOAGULATIONSMØDE I DANMARK

Så ruller det Hermed lyder startskuddet til Nordcoag 2019, der som bekendt afholdes i Billund d. 12.-14. september – meget tæt på Legoland :)

for selv at præge kongressen ved at indsende abstracts og måske ad den vej deltage i den orale abstracts session – så kast Jer endelig ud i det!

Nordcoag afholdes på skift mellem de nordiske lande, og den seneste danske optræden var i 2011 i Aalborg: De, der ikke kan huske Rold Skov by night, de var ikke med! (herunder med skam at melde undertegnede).

Programmet er sammensat af alle medlemmer fra bestyrelsen

Nordcoag afholdes på skift mellem de nordiske lande, og den seneste danske optræden var i 2011 i Aalborg

En bred faglig vifte Programmet er sammensat af alle medlemmer fra bestyrelsen for at sikre en så bred faglig vifte som muligt – hvilket forhåbentlig også fremgår tydeligt af programmet. Vi håber derfor ikke, der er nogen, som føler sig ”fagligt overset”. Hvis det alligevel skulle være tilfældet, har man stadig chancen

30

Flere informationer på vej I vil i nær fremtid kunne finde flere informationer på hjemmesiden, www.nordcoag.dk, ligesom der også vil komme nyhedsmails, når der er spændende nyt. I skrivende stund er pris og tilmeldingsprocedure desværre stadig ved at blive konstrueret, men det foreløbige program (som altid med ret til ændringer af alle slags) kan ses i dette nummer af Forum.

Håber vi ses Så i håbet om at se så mange som muligt til Nordcoag 2019 til en spændende, vidtfavnende kongres hermed våde forårshilsner fra Eders formand.

WWW.NORDCOAG.DK

Mads Nybo

«

NORDISK KOAGULATIONSMØDE 2019 | DSTHFORUM 2 | 2019

PROGRAM

ABSTRACTS

12.-14. SEPTEMBER

GUIDELINES

 Participants

are invited to submit an abstract for oral or poster presentation at the meeting.

Thursday September 12th 12.30-13.30 Satellite Symposium 13.30-13.40

Welcome to Nordcoag 2019!

13.40-15.00

VTE guideline

15.00-15.20

Break

 The

best abstracts will be selected for oral presentation by the scientific committee.

 Best

abstracts as well as best poster are awarded.

15.20-16.40 VKA and DOAC’s – where are we?

16.40-17.00

Break

17.00-18.20

Gastrointestinal bleeding – risk and management

 Abstract

guidelines

» The acceptable length of the abstract is a maximum of 300 words. This does not include the author’s details.

Friday September 13th 09.00-10.20 Trauma and shock-induced coagulopathy

» The abstract should be structured using the following headings: Background, Aims, Methods, Results, Conclusion.

10.20-10.40 Break

» Tables or figures are not allowed.

08.00-09.00 Satellite Symposium

10.40-12.00

Regulatory approval of new haemophilia therapies

 Abstract

submission » Abstract should be forwarded as a Word document by email to: ohl@clin.au.dk

12.00-13.00 Lunch (Satellite Symposium) 13.00-14.20

Abstract oral presentation

» Please include presenting author’s contact detalis

14.20-14.40 Break 14.40-16.00 Bleeding and platelet defects, NGS

» Deadline is July 1, 2019 at 22:00 Central European Time.

16.00-16.20 Break 16.20-17.20

Satellite Symposium

17.20-18.45

Poster session and drinks

N MESIDE PÅ HJEM G.DK ORDCOA .N W W W DIG HOLDE KAN DU RET! OPDATE

Saturday September 14th 08.00-09.00 Satellite symposium 09.00-10.20 Obstetrics and surgery 10.20-11.00

Break

11.00-12.20

Cancer and thrombosis – an update

12.20-13.00 Break 13.00-14.20

Neurology and thrombosis

14.20-14.30 Good bye – see you next time The program is preliminary

WWW.NORDCOAG.DK

31

»

DSTH FORÅRSMØDE | UDDELING AF MINDELEGAT | DSTHFORUM 2 | 2019

UDDELING AF

STEN HUSTEDS

MINDELEGAT Af: Maja Hellfritzsch Poulsen, 1. reservelæge, Afdeling for Klinisk Biokemi og Farmakologi, Odense Universitetshospital

Årets modtager af mindelegatet blev afdelingslæge, ph.d. Anette Tarp Hansen.

Steen Husted

Legatet på 15.000 kr. blev oprettet af bestyrelsen i forbindelse med DSTHs 25-års jubilæum i 2018 til minde om og ære for Steen Husted og hans unikke og årelange bidrag på tromboseområdet.

Læs mere om legatet på www.dsth.dk

32

Til minde om Steen Husted DSTHs bestyrelse havde på forårsmødet 2019 for første gang fornøjelsen af at uddele Steen Husteds mindelegat. Legatet på 15.000 kr. blev oprettet af bestyrelsen i forbindelse med DSTHs 25-års jubilæum i 2018 til minde om og ære for Steen Husted og hans unikke og årelange bidrag på tromboseområdet. Legatet uddeles ved DSTHs forårsmøde til et DSTH-medlem, der søger økonomisk støtte til en kongresrejse eller et forskningsrelateret besøg på en institution i Danmark eller udlandet. Formålet skal være at præsentere nye forskningsresultater eller få specifikke færdigheder inden for et konkret fagområde-relateret udviklings- eller forskningsområde.

Årets modtager Årets modtager af mindelegatet er afdelingslæge, ph.d.

Anette Tarp Hansen, Klinisk Biokemisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital. Legatet skal bruges i forbindelse med et 4 ugers forskningsophold i Boston i slutningen af 2019.

Omdrejningspunktet for opholdet er et fælles projekt mellem forskere på Yale, Boston University og Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, hvor Anette er tilknyttet som ekstern forsker. Projektet omhandler brug af psykofarmaka under graviditeten og risiko for trombose og blødning.

Stort tillykke Bestyrelsen i DSTH ønsker Anette stort tillykke med legatet og et rigtig godt og givende ophold i Boston!

Et nyt perspektiv på livet med hæmofili • Eneste EHL rFVIII, der er godkendt til alle aldersgrupper1 • Veletableret Fc-fusionsteknologi2–4 • Understøttet af 4 års erfaring fra den kliniske hverdag1,5

ELOCTA® rFVIIIFc er indiceret til behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt faktor VIII-mangel).1 ELOCTA® kan anvendes til alle aldersgrupper.1

May 2019 PP-5908

EHL, extended half-life; rFVIII, rekombinant faktor VIII

Sobi og Elocta er varemærker tilhørende Swedish Orphan Biovitrum AB (publ).

Alle tredjepartsvaremærker tilhører deres respektive ejere. © 2019 Swedish Orphan Biovitrum AB (publ) – Alle rettigheder forbeholdes..

Bestyrelsen

«

Formand, Mads Nybo Overlæge, Ph.d.

Klinisk Diagnostisk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus E-mail: mads.nybo@rsyd.dk Speciale: Klinisk Biokemi Næstformand, Thomas Kümler Overlæge, Ph.d.

Kardiologisk afd. S Herlev-Gentofte Hospital E-mail: tkumler@dadlnet.dk Speciale: Kardiologi

Kalender TIDSPUNKT

BEGIVENHED

12.-14. september 2019 Billund

NordCoag 2019 Læs mere på www.nordcoag.dk

2.-4. oktober 2019 Glasgow

ECTH-kongres Læs mere på www.ecth2019.org

Sekretær, Thomas Kümler Overlæge, Ph.d.

Kardiologisk afd. S Herlev-Gentofte Hospital E-mail: tkumler@dadlnet.dk Speciale: Kardiologi

IG HOLD D ET PÅ R E T A D OP STH.DK WWW.D

Kasserer, Kasper Gymoese Berthelsen Afdelingslæge Anæstesi og Intensiv Aalborg Universitetshospital E-mail: kasper.berthelsen@rn.dk Speciale: Anæstesi Øvrige medlemmer: Mariann Tang Overlæge, Ph.d.

Hjerte-, Lunge-, Karkirurgi Aarhus Universitetshospital, Skejby E-mail: mariann.tang@ki.au.dk Speciale: Thoraxkirurgi Rune Larsen, Overlæge Klinisk Immunologisk Afdeling Næstved Sygehus Email: runla@regionsjaelland.dk Speciale: Klinisk immunologi Anita Sylvest Andersen Overlæge, Ph.d.

Gynækologisk Afdeling Herlev hospital Email: anita.sylvest.andersen@regionh.dk Speciale: Obstetrik Maja Hellfritzsch Poulsen 1. reservelæge Klinisk Biokemi og Farmakologi Odense Universitetshospital E-mail: mmhellfritzsch@health.sdu.dk Speciale: Klinisk farmakologi Suppleanter: Annette Dam Fialla Overlæge, Ph.d.

Medicinsk Gastroenterologi Odense Universitetshospital E-mail: annette.fialla@rsyd.dk Speciale: Gastroenterologi og hepatologi

34

Peter Kampmann Overlæge, Klinik for Blodsygdomme & Lægefaglig Teamleder af afsnit for Akut Leukæmi, Allogen Knoglemarvstransplantation og Hæmofili, Rigshospitalet E-mail: Peter.Kampmann@regionh.dk Speciale: Hæmatologi

Udvalg og kontaktpersoner Formand

Mads Nybo mads.nybo@rsyd.dk

Sekretær

Thomas Kümler tkumler@dadlnet.dk

Kasserer Kasper Gymoese Berthelsen kasper.berthelsen@rn.dk

PR/Sponsorudvalg Rune Larsen runla@regionsjaelland.dk

Kurser

Anita Sylvest Andersen anita.sylvest.andersen@regionh.dk

Hjemmeside og nyhedsmails Mariann Tang mariann.tang@ki.au.dk

DSTHForum redaktionsudvalg Ole Halfdan Larsen (redaktør) ohl@clin.au.dk Mads Nybo mads.nybo@rsyd.dk Erik Grove erikgrove@hotmail.com Maja Hellfritzsch Poulsen mmhellfritzsch@health.sdu.dk Dorte Damgaard dortdamg@rm.dk

Referencer: 1. ELOCTA produktresumé, Det Europæiske Lægemiddelagentur, 12/2018. 2. Quon DV, et al. Haemophilia. 2017 Jan;23(1):e39–e42. 3. Shapiro A. Expert Opin Biol Ther. 2013;13(9):1287–97. 4. Leksa NC, et al. J Thromb Haemost. 2017;15(6):1167–79. 5. Peters R, Harris T. Nat Rev Drug Discov. 2018;17(7):493–508.

Elocta® (efmoroctocog alfa) Forkortet produktinformation. Lægemiddelform: Pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning. Indikationsområde: Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt faktor VIII-mangel). Kan anvendes til alle aldersgrupper. Dosering og administration: Behandling bør påbegyndes under overvågning af en læge med erfaring i behandling af hæmofili. Sikkerhed og virkning hos tidligere ubehandlede patienter er endnu ikke klarlagt. Der foreligger ingen data. Dosering: Dosis og varighed af substitutionsbehandlingen afhænger af sværhedsgraden af faktor VIII-mangel, blødningsstedet og omfanget af blødningen og af patientens kliniske tilstand. Generelt øger 1 IU/kg af faktor VIII (FVIII) plasmaniveauet af FVIII med 2 IU/dl. Behandling ved behov: Den mængde, som skal administreres, og administrationshyppigheden bør altid tilpasses den kliniske virkning i hvert enkelt tilfælde. Tiden til maksimal aktivitet forventes ikke at være forsinket. Ved tidlig hæmartrose, blødning i muskel eller mund stiles efter plasma FVIII-niveauer på 20-40% (IU/dl). Gentag injektionen hver 12.–24. t i mindst en dag, indtil blødningsepisoden er ophørt eller helet. Ved mere omfattende hæmartrose, muskelblødning eller hæmatom stiles efter FVIII-niveauer på 30-60%. Gentag injektionen hver 12.–24. t i mindst 3-4 dage, indtil smerter eller akut invaliditet er ophørt. For ovenstående blødningstyper gælder, at doseringsintervallet hos nogle patienter og i nogle tilfælde kan forlænges med op til 36 t. Ved livstruende blødninger stiles efter FVIII-niveauer på 60-100%. Injektionen gentages hver 8.-24. t indtil faren er ovre. Kirurgi: Ved mindre kirurgi og tandudtrækninger stiles efter plasma FVIII-niveauer på 30-60% (IU/dl). Injektionen gentages hver 24. t i mindst 1 dag, indtil der er opnået heling. Ved større kirurgi stiles efter FVIII-niveauer på 80-100% præ- og postoperativt. Injektionen gentages hver 8. til 24. t efter behov indtil tilstrækkelig sårheling, og derefter fortsættes behandling i mindst 7 dage til for at opretholde en faktor VIII-aktivitet på 30-60%.

Profylakse: Til langtidsprofylakse er den anbefalede dosis 50 IU/kg hver 3. til 5. dag. Dosis kan justeres baseret på patientens respons i intervallet fra 25 til 65 IU/kg. Kortere doseringsintervaller eller højere doser kan være nødvendigt i nogle tilfælde, især hos yngre patienter. Overvågning af behandlingen: I løbet af behandlingen er en passende bestemmelse af faktor VIII-niveauer tilrådeligt for at guide den dosis, der skal administreres og hyppigheden af gentagne injektioner. Ældre population: Der er begrænset erfaring hos patienter ≥65 år. Pædiatrisk population: Det kan være nødvendigt med hyppigere eller højere doser til børn under 12 år. For unge i alderen 12 år og derover er dosisanbefalingerne de samme som for voksne. Administration: Intravenøs anvendelse. Bør injiceres intravenøst i løbet af flere minutter. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof (rekombinant human koagulationsfaktor VIII og/eller Fc-domæne) eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Overfølsomhed: Allergiske overfølsomhedsreaktioner er mulige. Patienterne skal instrueres om omgående at afbryde anvendelsen af lægemidlet og kontakte lægen, hvis der opstår symptomer på overfølsomhedsreaktioner. Patienterne bør informeres om tegn på overfølsomhedsreaktioner, herunder nældefeber, generaliseret urticaria, trykken for brystet, hvæsende vejrtrækning, hypotension og anafylaksi. I tilfælde af anafylaktisk shock skal standard medicinsk behandling for shock iværksættes. Inhibitorer: Dannelse af neutraliserende antistoffer (inhibitorer) mod FVIII er en kendt komplikation ved behandling af patienter med hæmofili A. Disse inhibitorer er sædvanligvis IgG-immunoglobuliner rettet mod prokoagulationsaktiviteten af FVIII, som kvantificeres i Bethesda-enheder (BE) pr. ml plasma ved hjælp af den modificerede analyse. Risikoen for at udvikle inhibitorer er korreleret til eksponeringen for FVIII, og risikoen er størst under de første 20 dages eksponering. I sjældne tilfælde kan der udvikles inhibitorer efter de første 100 eksponeringsdage.

Tilfælde af recidiverende inhibitor (lav titer) er blevet observeret efter skift fra et FVIII-præparat til et andet hos tidligere behandlede patienter med flere end 100 eksponeringsdage, som tidligere har udviklet inhibitorer. Det anbefales derfor at overvåge alle patienter nøje for forekomst af inhibitorer efter et produktskift. Kardiovaskulære hændelser: Hos patienter med eksisterende kardiovaskulære risikofaktorer kan erstatningsbehandling med FVIII øge den kardiovaskulære risiko. Kateterrelaterede komplikationer: Hvis det er nødvendigt at anlægge et centralt venekateter (CVK), skal risikoen for CVK-relaterede komplikationer, herunder lokale infektioner, bakteriæmi og trombose på kateterstedet, overvejes. Registrering af batchnummer: Det anbefales på det kraftigste, at præparatets navn og batchnummer registreres hver gang ELOCTA administreres til en patient, for at bibeholde en forbindelse mellem patienten og den pågældende batch for lægemidlet. Pædiatrisk population: De angivne advarsler og forsigtighedsregler gælder for både voksne og børn. Overvejelser angående hjælpestoffer: Dette lægemiddel indeholder mindre end 1 mmol (23 mg) natrium pr. hætteglas, dvs. det er i det væsentlige natrium-frit. Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Der er ikke rapporteret interaktioner mellem ELOCTA og andre lægemidler. Der er ikke udført interaktionsstudier. Fertilitet, graviditet og amning: På grund af sjælden forekomst af hæmofili A hos kvinder foreligger der ikke data angående erfaringen med anvendelse af faktor VIII under graviditet og amning. Derfor bør faktor VIII kun anvendes under graviditet og amning, hvis det er absolut nødvendigt.

Bivirkninger og risici: Ikke almindelige (≤1/1000 til <1/100): Blod og lymfesystem Inhibering af faktor VIII Nervesystemet: Hovedpine, svimmelhed, dysgeusi. Hjerte: Bradykardi.

Vaskulære sygdomme: Hypotension, hedetur, angiopati. Luftveje, thorax og mediastinum: Hoste. Mave-tarm kanalen: Smerter i nedre del af abdomen. Hud og subkutane væv: Udslæt. Knogler, led, muskler og bindevæv: Artralgi, myalgi, rygsmerter, hævelse af led. Almene symptomer og reaktioner på adm.stedet: Utilpashed, brystsmerter, kuldefølelse, varmefølelse. Undersøgelser: Antifaktor VIII-antistof positiv (forbigående). Traumer, forgiftninger og behandlingskomplikationer: Hypotension under indgrebet. Erfaring efter markedsføring: Ved erfaring efter markedsføring er der observeret udvikling af FVIII-inhibitor. Pædiatrisk population: Der blev ikke observeret nogle aldersspecifikke forskelle i bivirkninger mellem pædiatriske og voksne forsøgspersoner. Overdosering: Der er ikke rapporteret om symptomer af overdosering. Opbevaring og holdbarhed: Uåbnet: 4 år. Opbevares i køleskab (2°C-8°C). Må ikke fryses. I løbet af opbevaringstiden kan præparatet opbevares ved stuetemperatur (op til 30 °C) i en enkelt periode, der ikke overstiger 6 måneder. Efter opbevaring ved stuetemperatur må præparatet ikke sættes tilbage i køleskabet. Efter rekonstitution: Fra et mikrobiologisk synspunkt bør præparatet anvendes umiddelbart efter rekonstitution. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Swedish Orphan Biovitrum AB (publ). SE-112 76. 112 76 Stockholm, Sverige. Pakningsstørrelser og priser: 1 pakning indeholder: pulver i et type I hætteglas, 3 ml solvens i en fyldt injektionssprøjte, en stempelstang, en steril hætteglasadapter til rekonstitution, et sterilt infusionssæt, to spritservietter, to plastre, et stk. gazebind. ELOCTA findes i følgende styrker: 250 IU, 500 IU, 1000 IU, 1500 IU, 2000 IU, 3000 IU. For dagsaktuelle priser, se venligst www.medicinpriser.dk. Udleveringsgruppe: BEGR. Tilskudsstatus: Ej tilskud. Datoen hvor reklamematerialet sidst er skrevet/revideret: 13.05.2019. Produktresumeet er omskrevet og forkortet ift. til det af Sundhedsstyrelsen godkendte produktresumé, dateret 13.12.2018. Fuldt produktresume kan rekvireres hos Swedish Orphan Biovitrum A/S, Sorgenfrivej 17, 2800 Lyngby, tlf. 32 96 68 69.

Swedish Orphan Biovitrum A/S , Sorgenfrivej 17, DK-2800 Kongens Lyngby, +45 3296 6869, www.sobi.dk May 2019 PP-5908

L.DK.MKT.09.2018.2575

2019-05-21 14:53

Xarelto (rivaroxaban) 15 mg, 20 mg og 10 mg (til forlænget behandling) filmovertrukne tabletter. Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Bayer A/S, Tlf. 45 23 50 00. Indikation: Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og PE hos voksne. Dosering: Anbefalet dosis for indledende behandling af akut DVT eller PE er 15 mg to gange dagligt i de første 3 uger og derefter fortsat behandling og forebyggelse af recidiverende DVT og PE med 20 mg én gang dagligt. En kort behandlingsvarighed (mindst 3 måneder) bør overvejes hos patienter med DVT eller PE fremkaldt af større midlertidige risikofaktorer (f.eks. nyligt større kirurgisk indgreb eller traume). Længere behandlingsvarighed bør overvejes hos patienter med provokeret DVT eller PE, som ikke er forbundet med større midlertidige risikofaktorer, idiopatisk DVT eller PE, eller en anamnese med recidiverende DVT eller PE. Når forlænget forebyggelse af recidiverende DVT og PE er indiceret (efter mindst 6 måneders behandling af DVT eller PE), er den anbefalede dosis 10 mg én gang dagligt. Hos de patienter, hvor risikoen for recidiverende DVT eller PE anses for at være høj, f.eks. patienter med komplicerende comorbiditeter, eller patienter med recidiverende DVT eller PE under udvidet forebyggelses behandling med Xarelto 10 mg én gang dagligt, bør en dosis med Xarelto 20 mg én gang dagligt overvejes. Varighed af behandlingen og valg af dosis skal fastsættes individuelt efter omhyggelig afvejning af fordelen ved behandling mod risikoen for blødning.

Behandling og forebyggelse af recidiv DVT og PE Forebyggelse af recidiv DVT og PE

Tidsperiode

Doseringsplan

Dag 1-21

15 mg to gange dagligt

Total daglig dosis 30 mg

Fra og med dag 22

20 mg én gang dagligt

20 mg

Efter min. 6 mdr. behandling for DVT el. PE

10 mg én gang dagligt eller 10 mg eller 20 mg 20 mg én gang dagligt

Til behandling af DVT, behandling af PE og forebyggelse af recidiverende DVT og PE, kræves der ingen dosisjustering af den anbefalede dosis hos patienter med let nedsat nyrefunktion (kreatinclearance 50-80 ml/min). Hos patienter med moderat nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 30-49 ml/min) eller svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min): Patienten skal behandles med 15 mg to gange dagligt i de første tre uger. Derefter, når den anbefalede dosis er 20 mg én gang dagligt, bør en dosisreduktion fra 20 mg én gang dagligt til 15 mg én gang dagligt overvejes, hvis det vurderes, at patientens risiko for blødning vejer tungere end risikoen for recidiverende PE og DVT. Når den anbefalede dosis er 10 mg én gang dagligt, kræves der ingen dosisjustering af den anbefalede dosis. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et/flere af hjælpestofferne. Aktiv, klinisk signifikant blødning. Læsion/tilstand med betydelig risiko for svær blødning (f.eks. nuværende/nylige ulcerationer i mavetarmkanalen, maligne tumorer med høj blødningsrisiko, nylige hjerne- eller spinale skader, nyligt gennemgået hjerne-, spinal- eller øjenkirurgi, nylig intrakraniel blødning, kendte eller mistænkte øsofagusvaricer, arteriovenøse misdannelser, vaskulære aneurysmer eller større intraspinale eller intracerebrale vaskulære abnormiteter). Samtidig behandling med andre antikoagulantia, f.eks. ufraktioneret heparin (UFH), lavmolekylære hepariner, heparinderivater, orale antikoagulantia bortset fra i de specifikke tilfælde, hvor der skiftes antikoagulations-behandling, eller når UFH gives i doser, der er nødvendige for at holde et centralt vene- eller arteriekateter åbent. Leversygdom, forbundet med koagulationsdefekt og klinisk relevant blødningsrisiko(inkl. Child-Pugh B og C). Graviditet og amning. Forsigtighed: Som ved andre antikoagulantia bør patienter, som får Xarelto, overvåges nøje for tegn på blødning. Forsigtighed bør udvises ved øget blødningsrisiko med klinisk overvågning for symptomer på blødning og evt. hæmoglobin/hæmatokrit.

Behandling bør afbrydes ved svær blødning. Xarelto bør ikke anvendes til patienter med CrCl på < 15 ml/min. Xarelto

skal bruges med forsigtighed hos patienter med CrCl 15-29 ml/min. Bør anvendes med forsigtighed i pt med nedsat nyrefunktion som samtidig behandles med andre lægemidler, der øger plasmakoncentrationerne af rivaroxaban.

Frarådes til pt med kunstig hjerteklapper. Ved moderat nedsat leverfunktion kan ses øget blødningsrisiko. Som ved andre antitrombotika anbefales rivaroxaban ikke til patienter med øget blødningsrisiko. Spinal/epiduralanæstesi eller -punktur: Patienten skal overvåges hyppigt for symptomer på neurologisk svækkelse og hvis sådan opstår skal der øjeblikkeligt stilles diagnose og iværksættes behandling. Fjernelse af epiduralkateter skal ske mindst 18 timer for unge patienter og 26 timer for ældre patienter efter sidste dosis og næste dosis må tidligst gives 6 timer efter fjernelse. Ved traumatisk punktur pauseres i 24 timer. Ved kirurgi og invasive indgreb: Xarelto bør så vidt muligt seponeres mindst 24 timer før indgrebet baseret på en klinisk vurdering. Hvis indgrebet ikke kan udskydes må den øgede blødningsrisiko afvejes mod behovet for hurtig intervention. Rivaroxaban bør seponeres ved første forekomst af et alvorligt hududslæt eller andre tegn på overfølsomhed som f.eks. slimhinde læsioner. Interaktioner: Frarådes hos pt som samtidig får systemisk behandling med lægemiddel som er både kraftig hæmmer af CYP3A4- og P-gp (ketoconazol, itraconozol, voriconazol, posaconazol, HIV-proteasehæmmere, eks. ritonavir). Interaktion med clarithromycin, erythromycin, flucanazol kan potentielt være signifikant hos højrisikopatienter. Dronedaron, bør det ikke gives sammen med rivaroxaban. Der skal udvises forsigtighed hos patienter, der får samtidig behandling med NSAID (herunder acetylsalicylsyre), trombocytaggregationshæmmere og SSRI/SNRI-præparater. Samtidig brug af stærke CYP3A4-induktorer(f.eks. rifampicin, phenytoin, carbamazepin) bør undgås da det kan medføre et fald i plasmakoncentrationerne af rivaroxaban. Fertilitet, graviditet og amning: Bør ikke anvendes. Overdosering: Ingen antidot.

Til begrænsning af absorption kan aktivt kul overvejes. Ved blødning skal næste rivaroxaban administration udsættes, eller seponeres efter lægens vurdering. Hensigtsmæssig symptomatisk behandling kan benyttes f.eks. mekanisk kompression, kirurgisk hæmostase, væskesubstitution og hæmodynamisk understøttelse, blodprodukter (pakkede røde blodlegemer eller friskfrosset plasma, blodplader). Såfremt blødningen ikke kan standses, skal der overvejes administration af protrombin-kompleks-koncentrat (PCC), aktiveret-protrombin-kompleks-koncentrat (APCC) eller rekombinant faktor VIIa (r-FVIIa). Bivirkninger: Almindelige: Anæmi, svimmelhed, hovedpine, blødning i øjet herunder konjuktiva, hypotension, hæmatom, epistaxis, hæmoptyse, gingival blødning, blødning fra mave-tarmkanalen, gastrointestinale og abdominale smerter, dyspepsi, nausea, obstipation, diaré, opkastning, forhøjede aminotransferaser, pruritus, udslæt, ekkymose, kutan og subkutan blødning, smerter i ekstremitet, blødning i urogenitalkanalen (herunder hæmaturi og menoragi), nedsat nyrefunktion, feber, perifert ødem, nedsat generel styrke og energi, post-procedural blødning, kontusion, sårsekretion. Ikke almindelige: Trombocytose, trombocytopeni, allergisk reaktion, allergisk dermatitis, angioødem og allergisk ødem, cerebral og intrakraniel blødning, synkope, takykardi, mundtørhed, nedsat leverfunktion, forhøjet bilirubin, forhøjet basisk serumforfatase, forhøjet GGT, urticaria, hæmartrose, utilpashed, forhøjet LDH, forhøjet lipase, forhøjet amylase. Sjældne: Gulsot, stigning i konjungeret bilirubin, koletase, hepatitis, muskelblødning, lokalt ødem, vaskular pseudoaneurisme. Meget sjældne: Anafylaktiske reaktioner, inkl. anafylaktisk shock, Sten-Johnsons syndrom/toksisk epidermal nekrolyse og DRESS syndrom. Ikke kendt hyppighed: Kompartmentsyndrom, nyresvigt/akut nyresvigt sekundært til blødning med hypoperfusion. Pakningsstørrelser: 15 mg: 28/42/98/100 tabletter. 20 mg: 28/98/100 tabletter. 10 mg: 10/30/100 tabletter. Receptpligtigt. Udlevering: B. Tilskud: Generelt tilskud. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Dato for SPC: August 2018. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bayer AG, 13342 Berlin, Tyskland. Dansk repræsentant: Bayer A/S, Arne Jacobsens Allé 13, 6. DK-2300 København S. Tlf. 45 23 50 00. L.DK.MKT.07.2018.2491 – august 2018. ▼ Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Dermed kan nye sikkerhedsoplysninger hurtigt tilvejebringes. Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger.

XARD0176 – Bilbo

September 2018

60186 - Elocta - Annons för DSTH (1,5 sid A4) - DK.indd 2

NYT

Xarelto® VTE startpakning – gør det lettere for både dig og dine patienter med venøs tromboemboli Forenklet overgang fra akut til forebyggende behandling

Xarelto startpakning til de første 28 dage

15 mg 21 en gång dagligen vid samma tid varje dag

7

13

19

6

12

16 15

Dag / DAG

to gange dagligt

Dag / DAG

UGE • UKE • VECKA 2

15 m 20 m

15 mg

1

Dag / DAG

UGE • UKE • VECKA 3 •

UKE

Dosisændring / Doseendring / Doseringsbyte

UGE • UKE • VECKA 1

8

15

20 mg én gang dagligt tages på samme tidspunkt hver dag

Behandlingsstart / Innledende behandling

10

17

Xarelto 20 mg

to gange dagligt

én gang dagligt

två gånger dagligen

3

Xarelto 15 mg

4

11

18

5

12

19

6

13

20

7

14

21

én gang daglig tas til samme tid hver dag en gång dagligen vid samma tid varje dag

Dato for dosisændring / Dato for doseendring / Datum för doseringsbyte

UGE

•

UKE

•

VECKA 4

Dag • DAG 22 Dag • DAG 23 Dag • DAG 24 Dag • DAG 25 Dag • DAG 26 Dag • DAG 27 Dag • DAG 28

86071827

Indeholder lactose. Yderligere oplysninger kan findes i indlægssedlen.

Receptpligtigt lægemiddel Læs indlægssedlen inden brug.

Opbevares utilgængeligt for børn.

VECKA 3

1

16

Startdato / Start dato / Startdatum

•

Dag / DAG

9

Konsultér din læge for at sikre fortsat behandling.

Dosisændring / Doseendring / Doseringsbyte

filmovertrukne tabletter / filmdrasjert filmdragerade tabletter rivaroxaban / rivaroksaban

to ganger daglig

2

8

Fra dag 2

Dag 1 til 21: / Dag 1 till 21:

Oral anvendelse. / Til oral bruk. / Ska sväljas.

två gånger dagligen

3

9

UGE

2

Fra uge 4 og frem Tages sammen med mad.

20 mg

VECKA 2

UGE • UKE • VECKA 4

10

•

Dag / DAG

Dag • DAG 22

17

UKE

én gang dagligt tages på samme tidspunkt hver dag

4

•

Dag • DAG 23

11

UGE

Dag • DAG 24

18

VECKA 1

én gang daglig tas til samme tid hver dag

•

Dag • DAG 25

20 mg

én tablet to gange dagligt (én 15 mg tablet morgen og én tablet aften) sammen med mad.

1 tablett to ganger daglig (én 15 mg tablett om morgenen og én om kvelden) sammen med mat.

1 tablett två gånger dagligen (en 15 mg tablett på morgonen och en på kvällen) tillsammans med mat.

15 mg

5 UKE

Dag / DAG

to ganger daglig

Bayer AG, 51368 Leverkusen, Tyskland

Dag • DAG 26

14

20

Hver pakke med 49 filmovertrukne tabletter indeholder: / Hver pakning med 49 filmdrasjerte table 42 filmovertrukne tabletter hver med 15 mg rivaroxaban / 42 filmdrasjerte tabletter med 15 mg riv 7 filmovertrukne tabletter hver med 20 mg rivaroxaban / 7 filmdrasjerte tabletter med 20 mg rivaro

15 mg

•

Fortsat behandling

Første 3 uger

Dag • DAG 27

15 mg

Fra dag 22: Én 20 mg-tablet én gang dagligt (på samme tidspunkt hver dag).

UGE

to gange dagligt

Indledende behandling

Dag • DAG 28

15 mg

Behandlingsstart / Innledende behandling

DOSERING og DOSERINGSPL AN: Dag 1 til 21: Én 15 mg-tablet to gange dagligt (én 15 mg-tablet morgen og én tablet aften).

20 mg

Ved skift mellem doser kan klare instruktioner hjælpe med at undgå medicinfejl, højne patientsikkerheden og forenkle behandlingen. Derfor har Bayer A/S i samarbejde med behandlere udviklet en VTE startpakning med det formål at øge patientens adherence, når dosis skal justeres efter de første tre ugers akut behandling.

Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og PE hos voksne.

XARD0176 – Bilbo

L.DK.MKT.09.2018.2575

September 2018

Front