DSTHFORUM 2. UDGAVE 2017 by Solomet

02 2017

DSTHFORUM MEDLEMSBLAD DANSK SELSKAB FOR TROMBOSE OG HÆMOSTASE

GOD LÆSELYST LÆS I DETTE NUMMER OM: » Dansk Selskab for Trombose og Hæmostases historie

» Side 26

» Antitrombotika-kurset i Nice

» Side 31

"State of the art"kursus den 17. maj i København

Abstracts fra DSTHs Forårsmøde 18. maj i København

Program for ATEkursus 4.-6. oktober i Vejle

Læs mere på side 7

Læs mere på side 12

Læs mere på side 22

ÅRSMØD E DSTH EFTER ENSE R 2017 I OD 9. NOV EMBE TH.DK PÅ WWW.DS LÆS MERE

36 Bestyrelsesmedlemmer

38 Hvad sker der?

På side 32 kan du se billeder af DSTHs nuværende bestyrelse. Kontaktinfo finder du bagerst i bladet.

Bagerst i bladet finder du en oversigt over kommende møder, kurser og andre begivenheder.

Læs mere på side 36

Læs mere på side 38

ELOCTA® (efmoroctocog alfa) FORLÆNGET BESKYTTELSE MOD BLØDNINGER1

NYHED

Elocta® Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt faktor VIII-mangel). Kan anvendes til alle aldersgrupper*. Få blødningsepisoder ved profylaktisk behandling**

Tid til 1% faktor VIII aktivitet (gns.)2

• Median ABR på 1,6 samlet set2.

3,3

• Median ABR på 0 i de sidste 3 måneder af studiet1.

DAGE (3,0 – 3,7)

Færre profylaktiske injektioner**

Advate® (Octotog alfa)

99 % af deltagerne i studiet havde behov for færre injektioner ved individualiseret profylaktisk behandling med Elocta® i forhold til tidligere1.

PP-0665 Feb2016

Sobi A/S Sorgenfrivej 17, DK-2800 Kongens Lyngby www.sobi.dk

50% FORLÆNGELSE P<0.001

4,9 DAGE (4,4 – 5,5) Elocta® (Efmoroctocog alfa)

Hos patienter (n=28) efter en enkelt dosis (50 IU/kg) i et pivotalt fase 3-studie. Præsenteres som geometrisk gennemsnit. (95% konfidensinterval). Baseline = præ-injektion efter 96 timers udvaskning. Figur udarbejdet af Sobi A/S efter ref. 2

* ** 1. 2.

Sikkerhed og virkning hos tidligere ubehandlede patienter er endnu ikke klarlagt. Hos voksne og unge i et pivotalt fase 3-studie. Shapiro AD, et al. J Thromb Haemost. 2014;12:1788-800. Mahlangu J, et al. Blood. 2014;123:317-25.

Kære læsere ... DSTH tilskynder alle, der læser dette blad, til fortsat at fremsende indlæg. Vi efterlyser især indlæg, der har en generel interesse for vore medlemmer. Autoreferater fra afhandlinger inden for DSTH's interesseområder kan frit fremsendes og vil blive bragt løbende. Indlæg fremsendes elektronisk i Word-format. For at lette det redaktionelle arbejde, bør indlægget ikke formateres unødigt dvs. ingen tabuleringer og manuel orddeling. Der må anvendes fed og kursiv samt variation i skriftstørrelsen for at anskueliggøre ønskede fremhævelser, mellemrubrikker og overskrifter m.m. Brug ens markering for det samme gennem hele materialet. Redaktionen forbeholder sig dog ret til at foretage typografiske tilretninger af hensyn til bladets samlede layout. Indgår der grafiske elementer i dokumentet (billeder, tabeller, figurer eller lignende), bedes disse vedhæftet som pdf- eller jpeg-filer i høj opløsning (svarende til 300 ppi/dpi).

DSTHForum Nr.: 2, 2017 Trykt: Juni 2017 ISSN: 1602-6918 Årlige udgaver: 4 Oplag: 600 stk. pr. udgave Online-version Online-version af DSTHForum kan læses på www.dsth.dk Udgiver Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

Indlæg fremsendes pr. mail til læge, ph.d. Ole Halfdan Larsen Mail: ole.halfdan.larsen@clin.au.dk

Redaktør Ole Halfdan Larsen, læge, ph.d. Klinisk Biokemi Aalborg Universitetshospital 9000 Aalborg Mail: ole.halfdan.larsen@clin.au.dk Annonceinformation Se DSTH's hjemmeside www.dsth.dk eller kontakt redaktøren Grafisk design og layout Mette Rumpelthiin Bligaard SOLOMET – Graphic solutions Mail: solomet@gmail.com Web: www.solomet.dk Tlf.: 26110444 Billeder og grafik Istock og Freepik Tryk VIBLA, Skive

LINE D A D E TERIALE

MA ER: FOR MER M U N E 17 ÆST R 20 E TIL N B PTEM 5. SE 3

Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Dermed kan nye sikkerhedsoplysninger patienter med flere end 100 eksponeringsdage, som tidligere har udviklet inhibitorer. Det hurtigt tilvejebringes. Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle mistænkte anbefales derfor at overvåge alle patienter nøje for forekomst af inhibitorer efter et produktskift. bivirkninger. Kardiovaskulære hændelser: Hos patienter med eksisterende kardiovaskulære risikofaktorer kan erstatningsbehandling med FVIII øge den kardiovaskulære risiko. Kateterrelaterede komplikationer: ® Elocta (efmoroctocog alfa) Forkortet produktinformation Hvis det er nødvendigt at anlægge et centralt venekateter (CVK), skal risikoen for CVK-relaterede Lægemiddelform: Pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning. komplikationer, herunder lokale infektioner, bakteriæmi og trombose på kateterstedet, overvejes. Indikationsområde: Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt Registrering af batchnummer: Det anbefales på det kraftigste, at præparatets navn og batchnummer faktor VIII-mangel). Kan anvendes til alle aldersgrupper. registreres hver gang ELOCTA administreres til en patient, for at bibeholde en forbindelse mellem Dosering og administration: Behandling bør påbegyndes under overvågning af en læge med patienten og den pågældende batch for lægemidlet. Pædiatrisk population: De angivne advarsler og erfaring i behandling af hæmofili. Sikkerhed og virkning hos tidligere ubehandlede patienter er endnu forsigtighedsregler gælder for både voksne og børn. Overvejelser angående hjælpestoffer: Denne ikke klarlagt. Der foreligger ingen data. Dosering: Dosis og varighed af substitutionsbehandlingen medicin indeholder 0,6 mmol (14 mg) natrium pr. hætteglas. Hvis patienten er på natrium- eller afhænger af sværhedsgraden af faktor VIII-mangel, blødningsstedet og omfanget af blødningen og saltfattig diæt, skal der tages hensyn hertil. af patientens kliniske tilstand. Generelt øger 1 IU/kg af faktor VIII (FVIII) plasmaniveauet af FVIII med Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Der er ikke rapporteret 2 IU/dl (Påkrævede enheder = legemsvægt (kg) x ønsket faktor VIII-stigning (%) (IU/dl) x 0,5 (IU/kg pr. interaktioner mellem human koagulationsfaktor VIII (r-dna) og andre lægemidler. Der er ikke udført IU/dl)). Behandling ved behov: Den mængde, som skal administreres, og administrationshyppigheden interaktionsstudier. bør altid tilpasses den kliniske virkning i hvert enkelt tilfælde. Tiden til maksimal aktivitet forventes Fertilitet, graviditet og amning: På grund af sjælden forekomst af hæmofili A hos kvinder foreligger ikke at være forsinket. Ved tidlig hæmartrose, blødning i muskel eller mund stiles efter plasma der ikke data angående erfaringen med anvendelse af faktor VIII under graviditet og amning. Derfor FVIII-niveauer på 20-40% (IU/dl). Gentag injektionen hver 12.–24. time i mindst en dag, indtil bør faktor VIII kun anvendes under graviditet og amning, hvis det er absolut nødvendigt. blødningsepisoden er ophørt eller helet. Ved mere omfattende hæmartrose, muskelblødning eller Bivirkninger og risici: Ikke almindelige (≤1/1000 til < 1/100): Nervesystemet: Hovedpine, svimmelhed, hæmatom stiles efter FVIII-niveauer på 30-60%. Gentag injektionen hver 12.–24. time i mindst 3-4 dysgeusi. Hjerte: Bradykardi. Vaskulære sygdomme: Hypotension, hedetur, angiopati. Luftveje, dage, indtil smerter eller akut invaliditet er ophørt. For ovenstående blødningstyper gælder, at thorax og mediastinum: Hoste. Knogler, led, muskler og bindevæv: Artralgi, myalgi, rygsmerter, doseringsintervallet hos nogle patienter og i nogle tilfælde kan forlænges med op til 36 timer. Ved hævelse af led. Almene symptomer og reaktioner på adm.stedet: Utilpashed, brystsmerter, livstruende blødninger stiles efter FVIII-niveauer på 60-100%. Injektionen gentages hver 8.-24. time kuldefølelse, varmefølelse. Undersøgelser: Anti-faktor VIII-antistof positiv (forbigående). Traumer, indtil faren er ovre. Kirurgi: Ved mindre kirurgi og tandudtrækninger stiles efter plasma FVIII-niveauer forgiftninger og behandlingskomplikationer: Hypotension under indgrebet. på 30-60% (IU/dl). Injektionen gentages hver 24. time i mindst 1 dag, indtil der er opnået heling. Ved Erfaring efter markedsføring: Ved erfaring efter markedsføring er der observeret udvikling af større kirurgi stiles efter FVIII-niveauer på 80-100% præ- og postoperativt. Injektionen gentages hver FVIII-inhibitor. Pædiatrisk population: Der blev ikke observeret nogle aldersspecifikke forskelle i 8. til 24. time efter behov indtil tilstrækkelig sårheling, og derefter fortsættes behandling i mindst bivirkninger mellem pædiatriske og voksne forsøgspersoner. 7 dage til for at opretholde en faktor VIII-aktivitet på 30-60%. Profylakse: Til langtidsprofylakse er Overdosering: Der er ikke rapporteret om symptomer af overdosering. den anbefalede dosis 50 IU/kg hver 3. til 5. dag. Dosis kan justeres baseret på patientens respons i Virkningsmekanisme: Efmoroctocog alfa er et fuldstændigt rekombinant fusionsprotein med intervallet fra 25 til 65 IU/kg. Kortere doseringsintervaller eller højere doser kan være nødvendigt i forlænget halveringstid. Det består af rekombinant B-domæne-slettet human koagulationsfaktor nogle tilfælde, især hos yngre patienter. Overvågning af behandlingen: I løbet af behandlingen er en VIII, som er kovalent bundet til Fc-domænet for humant immunoglobulin G1. Efmoroctocog passende bestemmelse af faktor VIII-niveauer (ved 1-trins-koagulation eller kromogene analyser) alfa binder til den neonatale Fc-receptor og anvender dermed denne naturligt forekommende tilrådeligt for at guide den dosis, der skal administreres og hyppigheden af gentagne injektioner. reaktionsvej til at forsinke den lysosomale nedbrydning og give en længere halveringstid i plasma Ældre population: Der er begrænset erfaring hos patienter ≥65 år. Pædiatrisk population: Det end endogent faktor VIII. kan være nødvendigt med hyppigere eller højere doser til børn under 12 år. For unge i alderen Opbevaring og holdbarhed: Uåbnet: 3 år. Opbevares i køleskab (2°C-8°C). Må ikke fryses. I løbet af 12 år og derover er dosisanbefalingerne de samme som for voksne. Administration: Intravenøs opbevaringstiden kan præparatet opbevares ved stuetemperatur (op til 30 °C) i en enkelt periode, anvendelse. Bør injiceres intravenøst i løbet af flere minutter. Administrationshastigheden der ikke overstiger 6 måneder. Efter opbevaring ved stuetemperatur må præparatet ikke sættes bør fastlægges ved patientens komfortniveau, og den bør ikke overstige 10 ml/min. tilbage i køleskabet. Efter rekonstitution: Fra et mikrobiologisk synspunkt bør præparatet anvendes Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof (rekombinant human koagulationsfaktor umiddelbart efter rekonstitution. VIII og/eller Fcdomæne) eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Swedish Orphan Biovitrum AB (publ). SE-112 76. 112 Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Overfølsomhed: Allergiske overfølsomhedsreaktioner 76 Stockholm, Sverige. er mulige. Patienterne skal instrueres om omgående at afbryde anvendelsen af lægemidlet og Pakningsstørrelser og priser: 1 pakning indeholder: pulver i et type I hætteglas, 3 ml solvens i kontakte lægen, hvis der opstår symptomer på overfølsomhedsreaktioner. Patienterne bør en fyldt injektionssprøjte, en stempelstang, en steril hætteglasadapter til rekonstitution, et sterilt informeres om tegn på overfølsomhedsreaktioner, herunder nældefeber, generaliseret urticaria, infusionssæt, to spritservietter, to plastre, et stk. gazebind. trykken for brystet, hvæsende vejrtrækning, hypotension og anafylaksi. I tilfælde af anafylaktisk ELOCTA findes i følgende styrker: 250 IU, 500 IU, 1000 IU, 1500 IU, 2000 IU, 3000 IU. shock skal standard medicinsk behandling for shock iværksættes. Inhibitorer: Dannelse af For dagsaktuelle priser, se venligst www.medicinpriser.dk. Udleveringsgruppe: B. neutraliserende antistoffer (inhibitorer) mod FVIII er en kendt komplikation ved behandling af Tilskudsstatus: Ej tilskud. patienter med hæmofili A. Disse inhibitorer er sædvanligvis IgG-immunoglobuliner rettet mod Datoen hvor reklamematerialet sidst er skrevet/revideret: 25.05.2016 prokoagulationsaktiviteten af FVIII, som kvantificeres i Bethesda-enheder (BE) pr. ml plasma ved hjælp af den modificerede analyse. Risikoen for at udvikle inhibitorer er korreleret til eksponeringen Produktresumeet er omskrevet og forkortet ift. til det af Sundhedsstyrelsen godkendte produktfor FVIII, og risikoen er størst under de første 20 dages eksponering. I sjældne tilfælde kan der resumé, dateret 23. mar. 2016. udvikles inhibitorer efter de første 100 eksponeringsdage. Tilfælde af recidiverende inhibitor (lav Fuldt produktresume kan rekvireres hos Swedish Orphan Biovitrum A/S, Sorgenfrivej 17, titer) er blevet observeret efter skift fra et FVIIIpræparat til et andet hos tidligere behandlede 2800 Lyngby, tlf. 32 96 68 69.

Sammenligningsskema Produktnavn Aktivt stof

Elocta® Efmoroctocog alfa (rekombinant human koagulationsfaktor VIII, Fc fusionsprotein)

Advate® Octocog alfa (rekombinant humant koagulationsfaktor VIII)

PP-0665 Maj 2016

Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt faktor VIII-mangel). Dosen samt hyppigheden for indgivelse bør altid tilpasses den kliniske virkning i hvert enkelt tilfælde. Til langtidsprofylakse er den anbefalede dosis 50 IE/kg hver 3. til 5. dag. Dosis kan justeres fra 25 til 65 IE/kg. Kortere intervaller eller højere doser kan være nødvendigt i nogle tilfælde, især hos yngre patienter. Elocta kan anvendes til alle aldersgrupper. Sikkerhed og virkning hos tidligere ubehandlede patienter er endnu ikke klarlagt. Der foreligger ingen data.

Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili (medført mangel på faktor VIII). Dosen samt hyppigheden for indgivelse bør tilpasses det kliniske respons i hvert enkelt tilfælde. Til langtidsprofylakse mod blødninger hos patienter med svær hæmofili A er de normale doser 20 til 40 IE af faktor VIII pr. kg legemsvægt i intervaller på 2 til 3 dage. Advates sikkerhed og virkning er påvist hos alle pædiatriske aldersgrupper. Til behandling ved behov adskiller doseringen hos pædiatriske patienter sig ikke fra doseringen hos voksne patienter. Til profylaktisk behandling anbefales doser på 20 til 50 IE faktor VIII pr. kg. legemsvægt 3 til 4 gange om ugen hos patienter under 6 år.

KontraIndikation

Overfølsomhed over for det aktive stof (rFVIII og/eller Fc-domæne) eller over for et eller flere af hjælpestofferne.

Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne eller over for muse- eller hamsterproteiner er kendt.

Forsigtighedsregler

Dannelse af neutraliserende antistoffer (inhibitorer) er en kendt komplikation ved behandling af patienter med hæmofili A

Bivirkninger (meget almindelige/ almindelige)

(ingen)

Inhibering af faktor VIII, hovedpine, feber

Opbevaring

Uåbnet: 3 år. Opbevares i køleskab (2oC-8oC). Må ikke fryses. I løbet af opbevaringstiden kan præparatet opbevares ved stuetemperatur (op til 30oC) i en enkelt periode på højst 6 måneder. Produktet må ikke sættes tilbage i køleskab. Hætteglasset opbevares i den ydre karton for at beskytte mod lys. Fra et mikrobiologisk synspunkt bør præparatet anvendes umiddelbart efter rekonstitution.

Uåbnet: 2 år. Opbevares i køleskab (2oC-8oC). Må ikke nedfryses. I løbet af holdbarhedstiden kan produktet opbevares ved stuetemperatur (ved højst 25oC) i en enkelt periode på højst 6 måneder. Produktet må ikke sættes tilbage i køleskab. Hætteglasset opbevares i den ydre karton for at beskytte mod lys. Ud fra et mikrobiologisk synspunkt bør produktet anvendes straks efter rekonstitution.

PakningsStørrelse

250, 500, 1000, 1500, 2000, 3000 IE og 3 ml solvens

250, 500, 1000, 1500, 2000, 3000IE pulver og 5 ml solvens 250, 500, 1000, 1500 IE pulver og 2 ml solvens

Priser Februar 2016

Elocta® 250 IU: 2.413,95 Elocta® 500 IU: 4.806,70 Elocta® 1000 IU: 9.592,20 Elocta® 1500 IU: 14.377,70 Elocta® 2000 IU: 19.163,25 Elocta® 3000 IU: 28.734,25

Advate® 250 IE: 2.006,55 Advate® 500 IE: 3.991,90 Advate® 1000 IE: 7.962,65 Advate® 1500 IE: 11.933,35 Advate® 2000 IE: 15.904,05 Advate® 3000 IE: 23.836,05

LEDER | DSTHFORUM 2 | 2017

KANTBOLDE? AF: MADS NYBO, FORMAND FOR DANSK SELSKAB FOR TROMBOSE OG HÆMOSTASE

VELKOMMEN TIL ENDNU ET SPÆNDENDE BLAD MED NYT FRA FORÅRSMØDET OG MANGE ANDRE RELEVANTE TING! Det just overståede Forårsmøde omhandlede de patienter, der ikke er de letteste at AK-behandle, nemlig de med lever- eller nyreinsufficiens, de ældre, de overvægtige og de, der netop har haft en blødningsepisode. Udtrykket kantbolde blev bragt på banen som et ganske dækkende udtryk for disse patienter: Dem, der ikke altid følger de forventede baner eller fysiske love, og som derfor er svære at prædiktere. Det vanskeliggør ikke alene behandlingen, men giver også en (potentielt farlig) tøven i behandlingsvalg, når folk ikke opfører sig, som de skal! Som bekendt vil DSTH meget gerne lave retningslinjer, der understøtter de mest optimale beslutningsveje og behandlinger. Men fælles for sådanne retningslinjer er de patienter, der opfører sig anderledes og netop IKKE passer ind. Det er derfor også vigtigt for DSTH at klæde alle trombose-hæmostaseinteresserede på til at håndtere disse forløb, og håbet er selvfølgelig, at det ikke blot giver bedre rådgivning i hverdagen, men også at vi alle bliver mere opmærksomme på disse kantbolde, der kræver ekstra opmærksomhed og eftertænksomhed. Endnu engang et udtryk for de 5% af ens arbejdsopgaver, man kommer til at bruge 95% af tiden på. Dem må der i sagens natur ikke være for mange af …

For at blive i terminologien var der også sving i battet dagen før Forårsmødet, hvor DSTH afholdt den første udgave af opsamlingskursus for de tre fagområdekurser. Det hed State of the Art-kursus, men det blev sidst på mødet besluttet, at man fremover vil kalde det Masterclass, som fortsat skal afholdes hvert andet år efter en cyklus af fagområdekurser. Disse starter som bekendt på ny til efteråret med ATE-kursus d. 4.-6. oktober og VTE-kursus i foråret 2018. Kurset var ikke overfyldt, men der var god dialog på fagligt højt plan, og det var i det hele taget en fornøjelse atter at se vores dygtige kursusledere og udvalgte undervisere udlægge teksten på så pædagogisk vis! Apropos 2018 skal det kort nævnes, at DSTH jo har 25-års jubilæum næste år. Der arbejdes derfor hårdt på at få lavet et jubilæumsarrangement, som formentlig kommer til at blive i stedet for Efterårsmødet. Dette vil der selvfølgelig komme meget mere om i de fremtidige DSTH Fora. Så for nu: Kantboldene længe leve – og fortsat god sommer! Mads Nybo

IKKE-VALVULÆR ATRIEFLIMREN

En NOAK med evidens hos multisyge Xareltos apopleksiforebyggende effekt og sikkerhedsprofil er testet i en population med høj risiko, hvor 9 af 10a patienter havde en CHADS2-score mellem 3 og 6.1 Xarelto er den NOAK, som i fase IIIstudiet studerede flest patienter med høj middel-CHADS2-score.b Xarelto 15 / 20 mg – apopleksi forebyggelse med én tablet dagligt2 Primære effektendepunkt: Apopleksi og systemisk emboli1 Primære sikkerhedsendepunkt: Komposit af alvorlige blødninger og ikke-alvorlige klinisk relevante blødninger1

a. 12.402 patienter ud af ialt 14.261. b. Middel-CHADS2-score i fase III-studie vs. warfarin: Xarelto2 3,5; apixaban3 2,1; dabigatran4 2,1; edoxaban5 2,8. Referencer: 1. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J. et al. Rivaroxaban versus warfarin in non-valvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(10):883–91. 2. Xarelto produktresumé, opdateret 01/2017. 3. Eliquis produktresumé, opdateret 03/2016. 4. Pradaxa produktresumé, opdateret 01/2016. 5. Lixiana produktresumé, opdateret 08/2016.

L.DK.MKT.03.2017.1953

Marts 2017

Xarelto, rivaroxaban, 2,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg filmovertrukne tabletter. Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Bayer A/S, Tlf. 45 23 50 00. Terapeutiske indikationer: 2,5 mg tabletter: Xarelto, i kombination med acetylsalicylsyre (ASA) eller med ASA og clopidogrel eller ticlopidin, er indiceret til forebyggelse af aterotrombotiske hændelser hos voksne patienter efter et akut koronarsyndrom (AKS) med forhøjede hjertemarkører. 10 mg tabletter: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik. 15 mg og 20 mg tabletter: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med ikke-valvulær atrieflimren med en eller flere risikofaktorer som f.eks. kongestiv hjerteinsufficiens, hypertension, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, forudgående apopleksi eller forbigående iskæmiske anfald. Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og lungeemboli (PE) efter akut DVT hos voksne. Dosering og indgivelsesmåde: Forebyggelse af aterotrombotiske hændelser hos voksne patienter efter et akut koronarsyndrom (AKS) med forhøjede hjertemarkører: Den anbefalede dosis er 2,5 mg to gange dagligt. Patienterne bør også tage en daglig dosis på 75-100 mg ASA eller en daglig dosis af 75-100 mg ASA i tillæg til enten en daglig dosis på 75 mg clopidogrel eller en daglig standarddosis af ticlopidin. Behandling med Xarelto bør startes snarest muligt efter stabilisering af AKS-hændelsen (herunder revaskularisationsprocedurer), tidligst 24 timer efter indlæggelse på hospitalet og på det tidspunkt, hvor parenteral antikoagulationsbehandling normalt ville blive seponeret. Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik: Den anbefalede dosis er 10 mg rivaroxaban indtaget oralt én gang dagligt. Første dosis skal tages 6-10 timer efter indgrebet, forudsat er der er opnået hæmostase. Behandlingsvarigheden afhænger af den enkelte patients risiko for at udvikle VTE, hvilket igen afhænger af, hvilken type indgreb, der er tale om: Efter større hofteindgreb anbefales en behandlingsvarighed på 5 uger, efter større knæindgreb anbefales en behandlingsvarighed på 2 uger. Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli: Den anbefalede dosis er 20 mg én gang dagligt, hvilket er maksimal daglig dosis. Ved moderat nedsat eller svært nedsat nyrefunktion er den anbefalede dosis 15 mg én gang dagligt. Behandling med Xarelto kan initieres eller fortsættes hos patienter, der får behov for kardiovertering. Behandling med Xarelto bør fortsættes langsigtet, forudsat fordelen ved forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli overstiger risikoen for blødning. Hvis en dosis Xarelto springes over, skal patienten tage denne dosis øjeblikkeligt og fortsætte næste dag med den anbefalede daglige dosis. Patienten må ikke tage dobbelt dosis som erstatning for en oversprunget dosis. Behandling af DVT og PE og forebyggelse af recidiverende DVT og PE: Anbefalet dosis for indledende behandling af akut DVT er 15 mg to gange dagligt i de første 3 uger og derefter fortsat behandling og forebyggelse af recidiverende DVT og PE med 20 mg én gang dagligt som vist i nedenstående skema. Doseringsskema

Maksimal dosis

Dag 1-21

15 mg to gange dagligt

30 mg

Dag 22 og efterfølgende dage

20 mg én gang dagligt

20 mg

Dosisreduktion fra 20 mg én gang dagligt til 15 mg én gang dagligt bør overvejes efter de første tre uger, hvis det vurderes, at patientens risiko for blødninger vejer tungere end risikoen for recidiverende PE og DVT. Behandlingens varighed skal fastsættes individuelt efter omhyggelig afvejning af fordelen ved behandling mod risikoen for blødning. En kort behandlingsvarighed (3 måneder) bør være baseret på midlertidige risikofaktorer (f.eks. nyligt kirurgisk indgreb, traume, immobilisering), og en lang behandlingsvarighed bør være baseret på permanente risikofaktorer eller idiopatisk DVT. Erfaringerne med Xarelto til denne indikation > 12 måneder er begrænsede). Hos patienter, der ikke er i stand til at sluge hele tabletter, kan Xarelto administreres oralt ved at knuse tabletten og blande den med vand eller æblemos umiddelbart før indtagelse. Den knuste Xarelto-tablet kan også gives via en mavesonde. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et/flere af hjælpestofferne. Klinisk signifikant, aktiv blødning. Læsion/tilstand med betydelig risiko for svær blødning (f.eks. nuværende/nylige ulcerationer i mavetarmkanalen, maligne tumorer med høj blødningsrisiko, nylige hjerne- eller spinale skader, nyligt gennemgået hjerne-, spinal- eller øjenkirurgi, nylig intrakraniel blødning, kendte eller mistænkte øsofagusvaricer, arteriovenøse misdannelser, vaskulære aneurysmer eller større intraspinale eller intracerebrale vaskulære abnormiteter. Samtidig

behandling med andre antikoagulantia, f.eks. ufraktioneret heparin (UFH), lavmolekylære hepariner, heparinderivater, orale antikoagulantia bortset i tilfælde, hvor der skiftes behandling til/fra rivaroxaban eller når UFH gives i doser, der er nødvendige for at holde et centralt vene- eller arteriekateter åbent. Samtidig behandling af AKS med antitrombotisk medicin hos patienter med forudgående apopleksi eller forbigående iskæmisk anfald (TIA). Leversygdom, forbundet med koagulationsdefekt og klinisk relevant blødningsrisiko. Graviditet og amning. Forsigtighed: Som ved andre antikoagulantia bør patienter, som får Xarelto, overvåges nøje for tegn på blødning. Forsigtighed udvises ved øget blødningsrisiko, f.eks. ved svært nedsat nyrefunktion (CrCl < 30 ml/min.). Xarelto bør ikke anvendes til patienter med CrCl på < 15 ml/min. Xarelto skal anvendes med forsigtighed hos patienter med moderat nedsat nyrefunktion (CrCl 30-49 ml/min), som samtidig behandles med andre lægemidler, der øger plasmakoncentrationerne af rivaroxaban. Ved moderat nedsat leverfunktion kan ses øget blødningsrisiko. Som ved andre antitrombotika anbefales rivaroxaban ikke til patienter med øget blødningsrisiko. Det bør anvendes med forsigtighed hos AKS-patienter > 75 år og/eller med lav kropsvægt (< 60 kg). Neuraksial anæstesi: Patienten skal overvåges nøje. Fjernelse af epiduralkateter skal ske mindst 18 timer for unge patienter og 26 for ældre patienter efter sidste dosis og næste dosis må tidligst gives 6 timer efter fjernelse. Ved traumatisk punktur pauseres i 24 timer. Interaktioner: CYP3A4- og P-gp-hæmmere. Xarelto bør derfor ikke anvendes til patienter der får samtidig systemisk behandling med azolantimykotika eller hiv-proteasehæmmere. Aktive stoffer, der er stærke hæmmere af kun én af rivaroxabans udskillelsesveje, enten CYP3A4 eller P-gp, forventes kun at øge plasmakoncentrationen af rivaroxaban i mindre udstrækning. Da der kun er begrænsede kliniske data vedrørende dronedaron, bør det ikke gives sammen med rivaroxaban. Efter et akut koronarsyndrom bør patienter i behandling med Xarelto og ASA eller Xarelto og ASA plus clopidogrel/ticlopidin kun få samtidig behandling med NSAID’er, hvis fordelen opvejer blødningsrisikoen. Overdosering: Ved overdosering med rivaroxaban kan det overvejes at bruge aktivt kul til at reducere absorptionen. Såfremt en blødningskomplikation optræder hos en patient, der får rivaroxaban, skal næste rivaroxaban administration udsættes, eller behandlingen seponeres efter lægens vurdering. Hensigtsmæssig symptomatisk behandling kan benyttes efter behov som f.eks. mekanisk kompression (f.eks. for svær epistaxis), kirurgisk hæmostase med blodstandsende indgreb, væskesubstitution og hæmodynamisk understøttelse, blodprodukter (pakkede røde blodlegemer eller friskfrosset plasma afhængigt af den tilknyttede anæmi eller koagulationsdefekt) eller blodplader. Såfremt blødningen ikke kan standses med ovennævnte tiltag, skal der overvejes administration af en specifik prokoagulant-antidot som f.eks. protrombinkomplekskoncentrat (PCC), aktiveret protrombinkomplekskoncentrat (APCC) eller rekombinant faktor VIIa (r-FVIIa). Der er imidlertid på nuværende tidspunkt yderst begrænsede erfaringer med brug af disse lægemidler hos personer, der får rivaroxaban. Det bør overvejes at redosere og titrere rekombinant faktor VIIa afhængig af bedringen i blødningen. Bivirkninger: Almindelige: Anæmi, svimmelhed, hovedpine, besvimelse, blødning i øjet herunder konjuktiva, takykardi, hypotension, hæmatom, næseblødning, blødning fra mave-tarmkanalen, gastrointestinale og abdominale smerter, dyspepsi, nausea, obstipation, diaré, opkastning, pruritus, udslæt, ekkymose, smerter i ekstremitet, blødning i nyrer og urinveje, feber, perifert ødem, nedsat generel styrke og energi, forøgelse af aminotransferaser, post-procedural blødning, konfusion. Ikke almindelige: Trombocytæmi, allergisk reaktion, allergisk dermatitis, cerebral og intrakraniel blødning, hæmoptyse, mundtørhed, unormal leverfunktion, urticaria, kutan og subkutan blødning, hæmartrose, nedsat nyrefunktion, utilpashed, lokalt ødem, forhøjet bilirubin, forhøjet basisk serum fosfat, forhøjet LDH, forhøjet lipase, forhøjet amylase, forhøjet GGT, sårsekretion. Sjældne: Gulsot, muskelblødning, stigning i konjungeret bilirubin. Indrapporteret efter markedsføring: Angioødem, allegisk ødem, hepatitis. Pakningsstørrelser: 2,5 mg: 20/56/100/168 tabletter. 10 mg: 10/30/100 tabletter. 15 mg: 42/98/100 tabletter. 20 mg: 28/98/100 tabletter. Receptpligtigt. Udlevering B. Tilskud: Generelt tilskud. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Dato for SPC: Januar 2017. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bayer Pharma AG, 13342 Berlin, Tyskland. Dansk repræsentant: Bayer A/S, Arne Jacobsens Allé 13, 6. DK-2300 København S. Tlf. 45 23 50 00. L.DK.MKT.02.2017.1918 – februar 2017. ▼ Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Dermed kan nye sikkerhedsoplysninger hurtigt tilvejebringes. Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger. Se i indlægssedlen, hvordan bivirkninger indberettes.

STATE OF THE ART | DSTHFORUM 2 | 2017

STATE OF THE ART KURSUS 2017 AF: MADS NYBO, OVERLÆGE, PH.D., AFDELING FOR KLINISK BIOKEMI OG FARMAKOLOGI, ODENSE UNIVERSITETSHOSPITAL

DSTH afholdt d. 17. maj 2017 det første opsamlingskursus for de tre fagområdekurser. Det hed State of the Art-kursus, men vil fremover gå under navnet Masterclass, da dette signalerer interaktion, aktiv deltagelse – og måske også lyder bedre.

opsumrset er ikke en ku gs lin m sa ring Temaet for op ere en opdate kurser, men m e tr derde un af g og dere merin hvor kursusle t, de rå om e på lt enke omaf viden aspekter på de e ilk hv , er lg visere udvæ E, VTE og råder (hhv. AT er mest blødning) der gennemrelevante at . Kurset gå og opdatere ingen på kan således tre de måde erstatte D er. er fagområdekurs st ik ke er g anske vi av om kr t fastsat noge sdelsu fagområde-kur

dige Masage i de fremti lt de n ka an m der er tagelse, inden kursus), men le el tu ak t de r is klart bedre, hv terclasses (elle byttet vil være ud at , om n. l iv de ingen tv dekurserne in emført fagområ man har genn

CAT-RETNINGSLINJE Den opdaterede udgave af ”Cancer og Venøs Tromboembolisme”, også kendt som ”CAT-rapporten” udkom i forbindelse med forårsmødet i maj måned. Den er tilgængelig på DSTHs hjemmeside, men foreligger nu også i trykt version. Den vil kunne rekvireres af DSTH-medlemmer ved at tage kontakt til det nærmeste DSTH-bestyrelsesmedlem (se under ”Bestyrelsen” bagest i bladet). CAT-rapporten indeholder helt nye kapitler med forslag og anbefalinger til behandling af patienter med trombose og samtidig trombocytopeni, nedsat nyre- og leverfunktion samt incidentel venetrombose, vena cava filter og cancerpatienter med atrieflimren. God fornøjelse!

Eliquis Apixaban Forkortet produktinformation

Produktinformation for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg og 5 mg filmovertrukne tabletter. De med *markerede afsnit er omskrevet/forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé dateret den 24. november 2016. Terapeutiske indikationer: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (kun for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med non-valvulær atrieflimren (NVAF) med en eller flere risikofaktorer, såsom apopleksi eller transitorisk iskæmisk attak (TIA) i anamnesen, alder ≥ 75 år, hypertension, diabetes mellitus, symptomatisk hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ II). Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne (for begge styrker). Dosering og administration*: Forebyggelse af VTE (VTEp): elektiv hofte- eller knæalloplastik: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt initieret 12-24 timer efter indgrebet. Behandlingsvarighed: 32-38 dage (hofteoperation) og 10-14 dage (knæoperation). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF: 5 mg oralt 2 gange dagligt. Dosisreduktion: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt hos patienter med NVAF og med mindst to af følgende karakteristika: alder ≥ 80 år, kropsvægt ≤ 60 kg eller serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 mikromol/l). Patienter, der udelukkende opfylder kriteriet for svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min), bør også få den lave dosis af ELIQUIS på 2,5 mg 2 gange dagligt. Behandling af DVT, behandling af LE og forebyggelse af recidiverende DVT og LE (VTEt): Akut DVT og LE: 10 mg oralt 2 gange dagligt i de første 7 dage efterfulgt af 5 mg oralt 2 gange dagligt. Kort behandlingsvarighed (mindst 3 måneder) bør baseres på forbigående risikofaktorer (f.eks. nyligt operativt indgreb, traume, immobilisering). Forebyggelse af recidiverende DVT og LE: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt, initieret efter afsluttet 6 måneders behandling med Eliquis 5 mg 2 gange dagligt eller med andet antikoagulantium. Risiko for blødning skal overvejes. Ved skift fra Vitamin K antagonist (VKA) til ELIQUIS skal VKA seponeres og ELIQUIS initieres, når INR < 2. Nedsat nyrefunktion: Anbefales ikke til patienter med kreatininclearance < 15 ml/min eller patienter som er i dialyse. Svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min): ELIQUIS bør anvendes med forsigtighed til forebyggelse af VTE ved VTEp og af recidiverende DVT og LE (VTEt) samt til behandling af DVT og LE. Til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF bør dosis reduceres til 2,5 mg 2 gange dagligt. Nedsat leverfunktion: Kontraindiceret hos patienter med leversygdom, der er forbundet med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko. Anbefales ikke til patienter med svært nedsat leverfunktion. Kan anvendes med forsigtighed til patienter med let til moderat nedsat leverfunktion, samt patienter med forhøjede leverenzymer og forhøjet total bilirubin. Kardiovertering (NVAF): Patienter kan forblive på ELIQUIS under kardiovertering. Pædiatrisk population: Sikkerhed og virkning hos børn og unge under 18 år er ikke klarlagt. Administration: Oral anvendelse. Skal synkes med vand, med eller uden føde. Kan knuses og røres ud i vand, glucose i vand eller æblejuice/-mos. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et eller flere af hjælpestofferne, aktiv klinisk signifikant blødning. Leversygdom, forbundet med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko. Læsion eller tilstand med signifikant risikofaktor for større blødning. Samtidig behandling med andre antikoagulantia undtagen i særlige tilfælde af skift af antikoagulansbehandling eller, når UFH administreres i doser, der er nødvendige for at opretholde et åbent centralt vene- eller arteriekateter. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Blødningsrisiko: Patienter skal kontrolleres omhyggeligt for tegn på blødning. Forsigtighed udvises hos patienter med generelt øget risiko for blødning. ELIQUIS skal seponeres, hvis der forekommer alvorlig blødning. Patienter med mekaniske hjerteklapper, med eller uden atrieflimren: ELIQUIS frarådes. Kirurgi og invasive indgreb: ELIQUIS seponeres mindst 48 timer inden elektiv kirurgi eller invasive indgreb med moderat eller høj blødningsrisiko og mindst 24 timer inden ved lav risiko for blødning. Behandlingen med ELIQUIS bør genoptages så hurtigt som muligt efter indgrebet. Midlertidig seponering: Ændringer i behandlingen bør undgås. Ved midlertidig seponering, bør behandlingen genoptages hurtigst muligt. Spinal-/epiduralanæstesi eller –punktur: Et epiduralt eller intratekalt kateter skal fjernes mindst 5 timer inden den første dosis ELIQUIS gives. Patienten skal overvåges hyppigt for tegn eller symptomer på neurologiske udfald. Der bør være et interval på mindst 20-30 timer fra den sidste ELIQUIS-dosis til kateteret bliver fjernet, og mindst en dosis bør udelades, før kateteret bliver fjernet. Den næste ELIQUIS-dosis kan gives mindst 5 timer efter kateteret er blevet fjernet. ELIQUIS bør anvendes med yderste forsigtighed ved brug af neuroaksial blokade. Hæmodynamisk ustabile LE-patienter eller patienter med behov for trombolyse eller lungeembolektomi: ELIQUIS bør ikke anvendes som alternativ til ufraktioneret heparin hos patienter med lungeemboli som er hæmodynamisk ustabile, eller som måske får behov for trombolyse eller lungeembolektomi. Ældre patienter: Forsigtighed udvises ved samtidig administration af acetylsalicylsyre. Legemsvægt: Lav legemsvægt (< 60 kg) kan medføre øget blødningsrisiko. Hoftefraktur-kirurgi: ELIQUIS anbefales ikke til patienter, der har fået foretaget kirurgisk indgreb på grund af hoftefraktur. Laboratorieparametre: Koagulationstests påvirkes af ELIQUIS. Lactose: ELIQUIS bør ikke anvendes til patienter med arvelig galactoseintolerans, en særlig form af hereditær lactasemangel (Lapp Lactase deficiency) eller glucose/galactosemalabsorption. Interaktioner*: Frarådes hos patienter, der samtidig får systemisk behandling med kraftige CYP3A4- og P-gp-hæmmere. Ved samtidig systemisk behandling med kraftige induktorer af både CYP3A4 og P-gp bør ELIQUIS anvendes med forsigtighed til forebyggelse af VTE ved elektiv hofte- eller knæalloplastik, til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF og til forebyggelse af recidiverende DVT og LE. Til behandling af DVT og behandling af LE bør ELIQUIS ikke anvendes samtidig med systemisk behandling med kraftige induktorer af både CYP3A4 og P-gp, da virkningen kan være kompromitteret. Bør anvendes med forsigtighed ved samtidig behandling med NSAID og trippelkombination med acetylsalicylsyre og clopidogrel. Lægemidler forbundet med alvorlig blødning anbefales ikke til samtidig brug. Administration af aktivt kul nedsætter ELIQUIS-eksponering. Fertilitet, graviditet og amning*: Bør ikke anvendes. Bivirkninger*: Sikkerheden ved ELIQUIS er undersøgt i VTEp-studier1, i NVAF-studier2 og VTE-studier3. Almindelig ( 1/100 til < 1/10): Anæmi1. Blødning i øjet2. Hæmatom1,2,3. Epistaxis2,3. Kvalme1. Gastrointestinal blødning2,3. Rektal blødning. Gingival blødning2,3. Hæmaturi2,3. Blodudtrædning1,2,3. Ikke almindelig (1/1.000 til < 1/100): Trombocytopeni1. Pruritus1,2,3. Overfølsomhed, allergisk ødem og anafylaksi2. Hjerneblødning2. Blødning i øjet3. Hypotension1. Intra-abdominal blødning2. Epistaxis1. Hæmoptyse2,3. Gastrointestinal blødning1. Blødning fra hæmorider, mundsår2. Hæmatokesi1,2,3. Stigning i leverværdier, abnorme leverfunktionsprøver, stigning i basisk phosphatase, forhøjet bilirubin i blodet1. Hududslæt2. Hæmaturi1. Abnorm vaginal blødning, urogenital blødning2,3. Blødning fra administrationsstedet2. Okkult positiv blodprøve2,3. Blødning efter operationen, sårsekretion, blødning fra operationsstedet, operativ blødning1. Traumatisk blødning, blødning efter operationen, blødning i operationssår2,3. Sjælden (1/10.000 til < 1/1.000): Overfølsomhed, allergisk ødem og anafylaksi1. Hjerneblødning3. Blødning i øjet1. Hæmoptyse1. Blødning fra respirationsveje2,3. Rektal blødning, gingival blødning1. Retroperitoneal blødning2. Muskelblødning1. Overdosering*: Ingen antidot. I tilfælde af hæmoragiske komplikationer skal behandlingen stoppes og kilden til blødningen findes. Påbegyndelse af passende behandling, f.eks. operativ hæmostase eller transfusion med frisk frosset plasma, bør overvejes. Administration af aktivt kul kan være hensigtsmæssig. Indgivelse af protrombin-kompleks-koncentrat (PCC) eller rekombinant faktor VIIa kan overvejes. Pakninger: Filmovertrukne tabletter 2,5 mg: 10 stk, 20 stk, 60 stk, 168 stk. Filmovertrukne tabletter 5 mg: 14 stk, 28 stk, 100 stk, 168 stk. Pris: Se venligst dagsaktuel pris på http:// medicinpriser.dk. Tilskud: Generelt tilskud. Udlevering: B Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, Bristol-Myers Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge UD8 1DH, Storbritannien. Produktresumeet kan vederlagsfrit rekvireres fra den danske repræsentant: Bristol-Myers Squibb, Hummeltoftevej 49, 2830 Virum.

ELIQUIS

Behandling af atrieflimren, AF

21 %

reduktion af risiko for stroke vs. warfarin1

Balance

Granger VB et al. N Engl. J Med. 2011: 365:981-992

Se produktresume s. xx Terapeutiske indikationer: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (kun for Eliquis® (Apixaban) 2,5 mg). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med non-valvulær atriefl imren (NVAF) med en eller fl ere risikofaktorer, såsom apopleksi eller transitorisk iskæmisk attak (TIA) i anamnesen, alder 75år, hypertension, diabetes mellitus, symptomatisk hjertesvigt (NYHA-klasse II). Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne (for begge styrker). PP-ELI-DNK-0080, 432DK16PR15625-01

31 %

reduktion af risiko for blødning vs. warfarin1

KAHOOT FRA FORÅRSMØDE 2017 | DSTHFORUM 2 | 2017

KAHOOT FRA FORÅRSMØDET AF: MAJA HELLFRITZSCH POULSEN & MADS NYBO

Som en del af introduktion til dagens program havde oplægsholderne medbragt eksempler på patienter, hvor AK-behandlingen kræver ekstra overvejelser. Casene blev fremlagt som spørgsmål, som deltagerne blev bedt om at svare på via kahoot ved mødets start, og hver case blev så gennemgået af den pågældende oplægsholder efter deres præsentation. De enkelte cases med svarmuligheder kan ses her sammen med fordelingen af deltagernes svar ved mødets start.

De korrekte svar kan ses nederst på side 38.

CASE 1: LEVERCIRRHOSE OG AK-BEHANDLING

CASE 2: NYREINSUFFICIENS OG AK-BEHANDLING

v/ overlæge, ph.d., Annette Dam Fialla

v/ overlæge, ph.d., Thomas Elung-Jensen

Spørgsmål: Hvordan vil du behandle DVT hos en patient med levercirrhose, INR 2,3 og trombocyttal på 80?

Spørgsmål: Hvilken langtidsbehandling vil du foreslå til en 75-årig kvinde med kronisk AFLI, kreatinin på 177 µmol/L og eGFR på 24 ml/min?

Svarmuligheder: A. Patienten er passende antikoaguleret vurderet ud fra INR. B. Jeg vil anvende NOAK da det ikke kræver monitorering med INR C. Innohep udskilles renalt og er førstevalg ved leversvigt. D. Patienten er i øget risiko for blødning og AKbehandling er kontraindiceret.

Svarmuligheder: A. Apixaban 5 mg x 2 dagligt. B. Apixaban 2,5 mg x 2 dagligt. C. Warfarin til INR 2-3. D. Der er ikke indikation for langtidsbehandling.

KAHOOT FRA FORÅRSMØDE 2017 | DSTHFORUM 2 | 2017

CASE 3: AK-BEHANDLING I ET GERIATRISK PERSPEKTIV

CASE 4: OVERVÆGT OG AK-BEHANDLING

v/ overlæge Birgitte Klindt Poulsen

v/ afdelingslæge, ph.d., Marie Louise Christiansen

Spørgsmål: Hvilken behandling vil du vælge til en 86-årig kvinde med AFLI og eGFR på 45 ml/min, vægt 50 kg, svimmelhed, moderat demens og faldtendens?

Spørgsmål: Hvis du skulle behandle en svært overvægtig patient med DVT med NOAK, hvilken strategi ville du da vælge? (57 år, normal nyrefunktion, ingen ko-morbiditet, intet indtag af andre lægemidler)

Svarmuligheder: A. Jeg vil fravælge AK-behandling. B. Jeg vil vælge warfarin fremfor NOAK. C. Jeg vil vælge NOAK fremfor warfarin. D. Det er underordnet, om jeg vælger warfarin eller NOAK.

Svarmuligheder: A. Samme dosis som anbefalet i normalvægtige og overveje monitorering. B. Øget dosis i forhold til normalvægtige og overveje monitorering. C. NOAK til svært overvægtige er off-label, så af den grund ville jeg ikke vælge NOAK. D. Dosis skal indstilles ud fra kontinuerte plasmaNOAK-målinger.

CASE 5: GENOPTAGELSE AF AK-BEHANDLING EFTER BLØDNING v/ overlæge, ph.d., Thomas Kümler Spørgsmål: Hvornår vil du genoptage warfarin-behandling for AFLI (+DMII og tidligere apoplexi) hos en 72-årig mand efter indlæggelse med hæmatemese og ulcus ved INR 3,1? Svarmuligheder: A. Jeg vil ikke genoptage AK-behandling, da det er kontraindiceret. B. Jeg vil genoptage AK-behandling efter 2-4 uger. C. Jeg vil genoptage warfarin efter 1 uge sammen med PPI pga. høj risiko for trombose. D. Jeg vil genoptage AK-behandling efter 1 uge og skifte til NOAK pga. lavere blødningsrisiko.

ABSTRACTS FRA FORÅRSMØDET For at optimere udbyttet af forårsmødet har mødets foredragsholdere hver skrevet et ”abstract” til dette nummer af DSTHForum. Abstracts indeholder de vigtigste pointer fra deres oplæg. Deres præsentationer inkl. referencer kan findes på DSTHs hjemmeside www.dsth.dk under "Publikationer" Men på de følgende sider, kan du læse alle abstracts ...

ABSTRACTS FRA FORÅRSMØDE 2017 | DSTHFORUM 2 | 2017

STATUS PÅ BRUG AF ORALE ANTIKOAGULANTIA AF: MAJA HELLFRITZSCH POULSEN, 1. RESERVELÆGE, ODENSE UNIVERSITETSHOSPITAL/SYDDANSK UNIVERSITET

Forbruget af orale antikoagulantia (OAK) er stigende. Fra 2011 til 2016 er antallet af årligt udleverede definerede døgndoser (DDD) fra apotekerne blevet fordoblet. Stigningen skyldes tiltagende brug af NOAK, der kun har været ledsaget af et beskedent fald i VKAforbruget. I 2016 var der ifølge Medstat.dk omkring 75.000 danskere i VKA-behandling og 60.000 i NOAKbehandling. Fordelingen mellem de enkelte NOAKs i 2016 var således, at 40% fik rivaroxaban, 31% apixaban, 28% dabigatran og 1% fik edoxaban (markedsført i Danmark i juni 2016).

» MARKEDSFØRINGEN AF

NOAK HAR MEDFØRT, AT FLERE AF-PATIENTER

OPSTARTER OG FORBLIVER I AK-BEHANDLING ...

Aktuelle danske guidelines omhandlende de ”store” indikationer for OAK er ikke helt samstemmende, men peger i samme retning. Dansk Cardiologisk Selskabs NBV anbefaler NOAK som førstevalg ved non-valvulær atrieflimren (AF) samt ved venøs tromboembolisk sygdom (VTE) med kort forventet behandlingsvarighed (i øvrige tilfælde er NOAK og VKA ligeværdige). RADS anser NOAK og højkvalitets VKA-behandling (TTI ≥ 70%) som ligeværdige ved AF, men anbefaler NOAK (specifikt rivaroxaban og apixaban) fremfor VKA ved AK-behandling af VTE. 12

Det aktuelle opstartsmønster synes at være i overensstemmelse med guidelines; størstedelen (>70%) af nye AF patienter, der opstarter AK-behandling, bliver sat i NOAK-behandling, og rivaroxaban og apixaban er foretrukne valg ved behandling af førstegangs VTE. Markedsføringen af NOAK har medført, at flere AF-patienter opstarter og forbliver i AK-behandling. Andelen af nye AF-patienter, der opstarter AK-behandling, er steget fra omkring 40% til 65% fra 2010 til 2015, og andelen af patienter med en AF-diagnose, der er i AKbehandling, er i samme periode steget fra 47% til 63%. På trods af den positive udvikling er underbehandling dog fortsat udbredt. Karakteristika som høj alder, meget høj CHA2DS2-VASc (>6), tidligere indlæggelseskrævende blødning og alkoholmisbrug nedsætter alle sandsynligheden for at blive opstartet i AK-behandling. Risikofaktorer for behandlingsophør er blødning under behandling samt nedsat nyre- og/eller leverfunktion. En aktuel bekymring relateret til NOAK-behandling ved AF er ”skjult” underbehandling i form af brug af reducerede NOAK-doser til patienter, der ikke opfylder kriterierne for dosisreduktion. Aktuelt vælges den lave NOAK-dosis til omkring 30% af AF-patienter, der opstarter NOAK-behandling (højeste andel ved dabigatran og laveste ved rivaroxaban). Højst sandsynligt opfylder en betydelig del af disse patienter ikke kriterierne for dosisreduktion, og behandlingen er hermed ”off-label”. Et nyligt dansk observationelt studie har undersøgt effektiviteten af de reducerede doser af NOAK overfor warfarin i ”real-life”, dvs. i kontekst af hvordan dosisreduktion anvendes i daglig klinisk praksis. Her fandt man bl.a., at apixaban i denne kontekst er mindre effektivt til at forebygge apopleksi og systemisk emboli end warfarin, hvilket er bekymrende og tyder på, at den reducerede dosis ikke bruges til de rigtige patienter. Forhåbentlig vil den hastige vidensudvikling inden for AK-området føre til, at flere og flere AF-patienter vil modtage adækvat (og korrekt) AK-behandling.

ABSTRACTS FRA FORÅRSMØDE 2017 | DSTHFORUM 2 | 2017

LEVER CIRROSE OG AK-BEHANDLING AF: ANNETTE DAM FIALLA, OVERLÆGE, PH.D., AFD. FOR MEDICINSKE MAVETARMSYGDOMME, ODENSE UNIVERSITETSHOSPITAL

BAGGRUND Patienter med lever cirrose er karakteriseret ved en kompromitteret metabolisk leverfunktion samt portal hypertension medfølgende et hyperdynamisk kredsløb. Disse patofysiologiske ændringer medfører en reduceret syntese af koagulationsfaktorer i leveren, udvikling af splenomegali og trombocytopeni. Traditionelt har man derfor betragtet cirrose som en hypokoagulerende tilstand, hvor risikoen for spontan blødning er høj.

PROFYLAKSE VED VENØS TROMBOEMBOLI Da risikoen for DVT er øget, særligt ved samtidig malignitet, kirurgi, immobilisation eller ved tidligere forekomst af DVT, bør profylaktisk behandling i form af lav

KOAGULATIONSSYSTEMET HOS CIRROSE; BLODPROP ELLER BLØDNING? En lang række faktorer med betydning for koagulationssystemet produceres/reguleres i leveren. Ved nedsat leverfunktion ses en nedsat produktion, særligt af de vitamin K afhængige faktorer. I modsætning til hvad man skulle tro medfører det ikke nødvendigvis at blødningsrisikoen er øget. Der har også vist sig en øget risiko for trombosedannelse, særligt venøse tromboser. Alle delelementer i koagulationskaskaden er påvirket, både fibrindannelsen, koagulationen og fibrinolysen (1). Der indfinder sig en ny balance. Denne balance er langt fra så stabil, som hos raske. Udefrakommende påvirkninger, så som infektion, påvirket nyrefunktion, forværring af leverfunktionen og kirurgiske traumer kan medfører ubalance i systemet. Forekomsten af dybe venetromboser (DVT) ses i helt op til 6% hvor forekomsten af portal venetrombose (PVT) ses hos helt op til 25% (2-5). Samtidig med dette ses en øget risiko for intracerebral blødning (6), hvorimod risikoen for blødning i forbindelse med planlagte kirurgiske indgreb er ganske lav (7). Ved akut kritisk sygdom og behov for intensiv ophold ses en øget blødningsrisiko, som afhænger af følgende faktorer; blødning på indlæggelsestidspunktet, lave trombocytter, lav fibrinogen og høj APTT. Mod forventning er den blødningstendens ikke afhængig af INR (8).

molekylært heparin (LMH) i disse tilfælde overvejes (9). Effekten ved at benytte sig af profylaktisk behandling er ikke sikker, men risikoen for bivirkninger er acceptabel (10, 11). Doseringen af lavmolekylært heparin kan dog være vanskelig, da cirrose patienter typisk har nedsat nyrefunktion samtidig med at effekten kan være ændret p.g.a. a priori nedsat produktion af antitrombin (12). Effekten af LMH som forebyggelse for PVT er bedre dokumenteret. I et randomiseret kontrolleret studium behandlede man patienter med svær cirrose i 48 uger med LMH i profylaktiske doser. Behandlingen medførte en nedsat risiko for PVT og reduceret dødelighed uden der var øget forekomst af blødningsepisoder (13). Denne effekt har ikke kunne vises i større retrospektive opgørelser (14). På trods af dette anbefales det fortsat ikke at behandle alle patienter med profylaktisk LMH.

ALLE DELELEMENTER

I KOAGULATIONSKASKADEN ER PÅVIRKET, BÅDE FIBRINDANNELSEN,

KOAGULATIONEN OG FIBRINOLYSEN

BEHANDLING; EFFEKT, SIKKERHED OG MONITORERING Effekten af vitamin K antagonister (VKA) i behandlingen af tromboemboli hos patienter med cirrose er bedst belyst ved PVT. Her har behandlingen både vist sig effektiv og sikker (15). Der ses ikke en øget forekomst af blødning ved antitrombotisk behandling af cirroseFORTSÆTTER ...

ABSTRACTS FRA FORÅRSMØDE 2017 | DSTHFORUM 2 | 2017

patienter, men opstår der en blødningsepisode, er den mere udtalt (16). Ved forekomsten af blødningstruende esofagusvaricer, anbefales det derfor, at de behandles før påbegyndelse af VKA (17). Monitoreringen med INR kan være vanskelig, hvor en INR mellem 2-3 ikke nødvendigvis afspejler effekten (18). I mangel på alternativer fastholdes dog stadig de anbefalinger, som gælder for andre patientgrupper. NOAK præparaterne er indtil videre ganske sparsomt undersøgt hos cirrosepatienter (19). Tilsyneladende er behandlingen dog relativ sikker ved mild til moderat grad af cirrose. Med risiko for accentueret effekt, overdosering og eventuel hepatotoxicitet, særligt hos patienter med svær grad af leversvigt, anbefales det indtil videre at behandlingen forbeholdes særlige situationer. KONKLUSION Levercirrose er karakteriseret ved nedsat metabolisk leverfunktion og portal hypertension med et forstyrret koagulationssystem, der både er præget af øget risiko for trombosedannelse samtidig med en øget blødningsrisiko. Ved forekomsten af venøse tromboembolier anbefales behandling med LMH og senere VKA, forudgået af behandling af blødningstruede esofagusvaricer. Viden omkring effekten af NOAK er begrænset og anbefales indtil videre ikke som en del af standardbehandlingen.

Referencer: 1. Tripodi A, Anstee QM, Sogaard KK, Primignani M, Valla DC. Hypercoagulability in cirrhosis: causes and consequences. J Thromb Haemost. 2011;9:1713-1723. 2. Aldawood A, Arabi Y, Aljumah A, Alsaadi A, Rishu A, Aldorzi H, et al. The incidence of venous thromboembolism and practice of deep venous thrombosis prophylaxis in hospitalized cirrhotic patients. Thromb J. 2011;9:1. 3. Lesmana CR, Inggriani S, Cahyadinata L, Lesmana LA. Deep vein thrombosis in patients with advanced liver cirrhosis: a rare condition? Hepatol Int. 2010;4:433-438. 4. Northup PG, McMahon MM, Ruhl AP, Altschuler SE, Volk-Bednarz A, Caldwell SH, et al. Coagulopathy does not fully protect hospitalized cirrhosis patients from peripheral venous thromboembolism. Am J Gastroenterol. 2006;101:1524-1528; quiz 1680. 5. Sogaard KK, Horvath-Puho E, Gronbaek H, Jepsen P, Vilstrup H, Sorensen HT. Risk of venous thromboembolism in patients with liver disease: a nationwide population-based case-control study. Am J Gastroenterol. 2009;104:96-101. 6. Gronbaek H, Johnsen SP, Jepsen P, Gislum M, Vilstrup H, TageJensen U, et al. Liver cirrhosis, other liver diseases, and risk of hospitalisation for intracerebral haemorrhage: a Danish population-based case-control study. BMC Gastroenterol. 2008;8:16.

7. Napolitano G, Iacobellis A, Merla A, Niro G, Valvano MR, Terracciano F, et al. Bleeding after invasive procedures is rare and unpredicted by platelet counts in cirrhotic patients with thrombocytopenia. Eur J Intern Med. 2017;38:79-82. 8. Drolz A, Horvatits T, Roedl K, Rutter K, Staufer K, Kneidinger N, et al. Coagulation parameters and major bleeding in critically ill patients with cirrhosis. Hepatology. 2016;64:556-568. 9. Barclay SM, Jeffres MN, Nguyen K, Nguyen T. Evaluation of pharmacologic prophylaxis for venous thromboembolism in patients with chronic liver disease. Pharmacotherapy. 2013;33:375-382. 10. Francoz C, Belghiti J, Vilgrain V, Sommacale D, Paradis V, Condat B, et al. Splanchnic vein thrombosis in candidates for liver transplantation: usefulness of screening and anticoagulation. Gut. 2005;54:691-697. 11. Amitrano L, Guardascione MA, Menchise A, Martino R, Scaglione M, Giovine S, et al. Safety and efficacy of anticoagulation therapy with low molecular weight heparin for portal vein thrombosis in patients with liver cirrhosis. J Clin Gastroenterol. 2010;44:448-451. 12. Potze W, Arshad F, Adelmeijer J, Blokzijl H, van den Berg AP, Porte RJ, et al. Routine coagulation assays underestimate levels of antithrombin-dependent drugs but not of direct anticoagulant drugs in plasma from patients with cirrhosis. Br J Haematol. 2013;163:666-673. 13. Villa E, Camma C, Marietta M, Luongo M, Critelli R, Colopi S, et al. Enoxaparin prevents portal vein thrombosis and liver decompensation in patients with advanced cirrhosis. Gastroenterology. 2012;143:1253-1260 e1251-1254. 14. Gomez Cuervo C, Bisbal Pardo O, Perez-Jacoiste Asin MA. Efficacy and safety of the use of heparin as thromboprophylaxis in patients with liver cirrhosis: a systematic review and metaanalysis. Thromb Res. 2013;132:414-419. 15. Tripodi A, Primignani M, Braham S, Chantarangkul V, Clerici M, Moia M, et al. Coagulation parameters in patients with cirrhosis and portal vein thrombosis treated sequentially with low molecular weight heparin and vitamin K antagonists. Dig Liver Dis. 2016;48:1208-1213. 16. Cerini F, Gonzalez JM, Torres F, Puente A, Casas M, Vinaixa C, et al. Impact of anticoagulation on upper-gastrointestinal bleeding in cirrhosis. A retrospective multicenter study. Hepatology. 2015;62:575-583. 17. Dhar A, Mullish BH, Thursz MR. Anticoagulation in chronic liver disease. J Hepatol. 2017. 18. Tripodi A. The validity of the INR system for patients with liver disease. J Thromb Thrombolysis. 2011;31:209-210. 19. De Gottardi A, Trebicka J, Klinger C, Plessier A, Seijo S, Terziroli B, et al. Antithrombotic treatment with direct-acting oral anticoagulants in patients with splanchnic vein thrombosis and cirrhosis. Liver Int. 2017;37:694-699.

ABSTRACTS FRA FORÅRSMØDE 2017 | DSTHFORUM 2 | 2017

NYREINSUFFICIENS OG AK-BEHANDLING AF: THOMAS ELUNG-JENSEN, NEFROLOGISK KLINIK P, RIGSHOSPITALET

Andelen af patienter med kronisk nedsat nyrefunktion anslås i Danmark at ligge mellem 10-15% af den samlede befolkning. Mindre end 1% har svært nedsat nyrefunktion og kun ca. 0,1% er i aktiv uræmibehandling (dialyse eller nyretransplantation).

Der eksisterer ikke randomiserede undersøgelser af AK-behandling til patienter med eGFR < 30 ml/min.

Ved kronisk nyreinsufficiens kan koagulationssystemet være påvirket både i trombotisk og koagulopatisk retning. Der er således en øget risiko for både trombose og blødning også uden AK-behandling hos disse patienter.

Ved eGFR < 30 ml/min er det nødvendig t at være opmærksom på dosismodifikationer af renalt eliminerede lægemidler. NOAKs kan anvendes med forsigtighed, apixaban er mindst afhængig af renal elimination. Patienter i risiko for hurtige ændringer i nyrefunktionen behandles formentlig mere sikkert med warfarin.

» MINDRE END 1% HAR SVÆRT NEDSAT NYREFUNKTION

OG KUN CA. 0,1% ER I AKTIV URÆMIBEHANDLING

Det optimale INR-niveau til denne patientgruppe kendes heller ikke.

Ved eGFR < 15 ml/ml eller dialysebehandling er NOAKs kontraindicerede. Indikationen for behandling med warfarin må nøje opvejes overfor de mulige komplikationer. Et nyt kohortestudie har endvidere vist, at jo mere nyrefunktionen er nedsat, jo lavere er behandlingssuccesen med hensyn til at opnå INR mellem 2.0 og 3.0 i mere end 70% af behandlingstiden. Dette øger i sig selv risikoen for trombose eller blødningskomplikationer. Behandling med warfarin bør indledes i forsigtig dosering og INR kontrolleres hyppigere end hos patienter med normal nyrefunktion.

Blodfortyndende behandling anvendes på mange indikationer til patienter med nedsat nyrefunktion. Forebyggelse af tromboembolisk sygdom ved atrieflimren er den numerisk mest betydende. Ved estimeret glomerulær filtrationsrate (eGFR) > 30 ml/ min kan non-vitamin K orale antikoagulantia (NOAK) anvendes som hos patienter med normal nyrefunktion. Alternativt kan warfarin anvendes.

De fleste epidemiologiske kohortestudier har vist en øget risiko for tromboembolisk sygdom ved nedsat nyrefunktion og at risikoen er højest, jo lavere nyrefunktionen er. Det samme gælder risikoen for alvorlige blødningskomplikationer, både med og uden blodfortyndende behandling.

PATIENTER I RISIKO FOR

HURTIGE ÆNDRINGER I NYREFUNKTIONEN BEHANDLES

FORMENTLIG MERE SIKKERT MED WARFARIN.

ABSTRACTS FRA FORÅRSMØDE 2017 | DSTHFORUM 2 | 2017

ANTIKOAGULERENDE BEHANDLING AF ÆLDRE PATIENTER AF: BIRGITTE KLINDT POULSEN, OVERLÆGE, KLINISK FARMAKOLOGISK AFD., AARHUS OG AALBORG UNIVERSITETSHOSPITALER

Det vigtigste først: Alder i sig selv er ikke en kontraindikation for at antikoagulere en patient! Der finder stadig en vis underbehandling sted ift at antikoagulere ældre med en relevant indikation, og meget af det bygger formentlig på en bekymring for at påføre patienten en svær blødning. Der er også visse overvejelser, man bør tage i betragtning, når man beslutter at opstarte en AK-behandling hos en ældre patient, og det er vigtigt allerede nu, at lære at håndtere disse udfordringer, for når vi kobler prognoser over middellevetid, antallet af ældre der bliver både 80 og 90 år med den stigende prævalens af atrieflimren med stigende alder, så bliver denne udfordring kun større i de kommende år. Ældre patienter er meget heretogene, og hvor nogle ældre er friske og kun er medicinerede i meget let grad, så er der også ældre hvor det modsatte er tilfældet, og det er dem, der er betegnet som ”de skrøbelige”. Disse patienter er kendetegnet ved betydelig comorbiditet, polyfarmaci, faldtendens, nedsat muskelkraft, kognitiv svækkelse evt depression og vil ofte have behov for hjælp i hjemmet. Graden af skrøbelighed er herudover associeret med øget risiko for indlæggelser, tromboser og øget risiko for bivirkninger herunder blødninger. Data fra de kliniske studier viser da også, at de ældre har en højere risiko for blødninger ift de yngre.

Vedr. interaktioner, så skelnes der mellem farmakokinetiske interaktioner, hvor der typisk sker ændringer i plasmakoncentrationer og de farmakodynamiske interaktioner, hvor der drejer sig om forstærkning eller formindskning af fælles virkninger og bivirkninger. Farmakodynamiske interaktioner ved AK-behandling er langt overvejende relateret til andre lægemidler med antitrombotiske egenskaber og her er det særligt samtidig behandling med trombocythæmmere og NSAID, der øger risikoen. Mht de farmakokinetiske interaktioner, så afhænger risikoen af, hvordan de enkelte AK-lægemidler metaboliseres. Som udgangspunkt, interagerer de fleste lægemidler med warfarin, så en god regel er altid at kontrollere INR 3-5 dage efter opstart/seponering af andre lægemidler. De 4 NOAK er ikke helt ens, men alle 4 er substrater for transportmolekylet P-glucoprotein (P-gp), og apixaban, rivaroxaban og edoxaban bliver alle metaboliseret af CYP3A4. Vigtige interaktioner her er de stærke hæmmere af P-gp og CYP3A4 som clarithromycin (også blot i 1-2 ugers behandling), HIV-behandling og systemisk svampebehandling samt induktorer af begge systemer som eks rifampicin, carbamazepin og højdosis systemisk steroidbehandling.

Når indikationen for AK-behandling er til stede, er det vigtigste at minimere risikoen for blødninger og her er det flere muligheder:

Ift andre lægemidler, så overvej muligheden for at mindske faldrisikoen ved eks at mindske ortostatisk hypotension og svimmelhed (begge ofte bivirkninger til eks antihypertensiv medicin eller psykofarmakologisk behandling).

• Vælg det rigtige lægemiddel ift eventuel nyrefunktionspåvirkning • Vælg den rigtige dosis • Hav styr på co-medicineringen i forhold til interaktioner og bivirkninger • Hav styr på kommunikationen med relevante parter inkl. patienten, hjemmeplejen, pårørende mv • Planlæg de relevante kontrolbesøg

KONKLUSION Ældre må gerne antikoaguleres, men det bør forudgås af en identifikation af den skrøbelige patient og hensyntagen til og minimering af blødningsrisikoen. Behandlingsvalget afhænger af bl.a. nyrefunktionen, behov for dosisdispensering, interaktioner, behov for monitorering mv. Husk en god kommunikation.

ABSTRACTS FRA FORÅRSMØDE 2017 | DSTHFORUM 2 | 2017

OVERVÆGT OG AK-BEHANDLING AF: MARIE LOUISE S. CHRISTIANSEN, AFDELINGSLÆGE, PH.D., LÆGEMIDDELSTYRELSEN

Både lavmolekylære hepariner (LMWHs) og nye orale antikoagulantia (NOAKs) er godkendt til anvendelse i overvægtige. Overvægtige har dog kun i begrænset omfang været repræsenteret i godkendelsesstudierne. Ligeledes er der efter godkendelse kun udført et begrænset antal studier med fokus på AK-behandling af overvægtige. Klinikeren kan efterlades med en tvivl om, hvorvidt der med LMWHs og NOAKs kan opnås en lige så høj behandlingskvalitet i overvægtige som i normalvægtige. REGULATORISK STATUS: NOAKs NOAKs (Pradaxa®, Xarelto®, Eliquis®, Lixiana®) er godkendt til anvendelse i overvægtige uden dosisjustering. Produktresuméerne angiver intet behov for dosisjustering1,2,3,4. Fælles for NOAKs er dog, at mængden af data i overvægtige (> 100/110/120 kg) er begrænset. Flere af produktresuméerne anbefaler tæt klinisk overvågning og en overvejelse af, om monitorering skal foretages. For undervægtige findes flere data. Afhængig af præparatet og indikation anbefales ved undervægt enten forsigtighed (Pradaxa®, Xarelto®) eller dosisreduktion (Eliquis®, Lixiana®). Undervægt er altså ikke uden betydning for NOAKs, og dermed indikeres indirekte, at overvægt heller ikke nødvendigvis er uden betydning. LMWHs LMWHs (Innohep® (tinzaparin), Klexane® (enoxaparin), Fragmin® (dalteparin)) er godkendt til anvendelse i overvægtige enten med fast profylaktisk dosis eller med vægtjusteret dosis5,6,7. Nogle LMWHs angiver en maksimal døgndosis – såkaldt dose capping (Fragmin®), mens andre ikke gør (Innohep®, Klexane®). Klinikere kan blive i tvivl om, hvorvidt svært overvægtige vil blive overdoserede, såfremt der doseres efter kropsvægt uden dose capping, eller om de vil blive underdoserede, såfremt der doseres med fast dosis. Produktresuméerne muliggør valg af begge dele men tager ikke stilling til bedste behandlingsstrategi.

EVIDENS I LITTERATUREN: NOAKs Flere meta-analyser er publiceret. Pathak fandt, at effekt og sikkerhed af NOAKs var sammenlignelig med LMWHs i en overvægtig patientpopulation, der fik foretaget ortopædkirurgiske indgreb8. Güler beskrev, at højere doser af NOAKs til overvægtige måske ville medføre bedre effekt men konkluderede samtidig, at viden var mangelfuld9. De Caterina konkluderede, at NOAKs viste sammenlignelig effekt i overvægtige og normalvægtige, at fast dosering måtte anbefales, og at monitorering skulle overvejes10. Boonyawat konkluderede, at dosisjusteringer uden for det anbefalede sandsynligvis ikke ville forbedre kvaliteten af behandlingen11. Litteraturen støtter altså, at der ikke er evidens for opjusteringer af dosis i overvægtige, og at monitorering må overvejes. Dette støttes af EMA, der i 2015 gennemførte en workshop om NOAKs og mulige gevinster ved monitorering12. Den foreløbige konklusion er, at der ikke er evidens, som støtter anvendelse af NOAKs uden for de godkendte anbefalede doseringer. Såfremt patienter ikke kan håndteres klinisk inden for de anbefalede doseringer, så bør anden form for antikoagulation overvejes. LMWHs Flere meta-analyser er publiceret. Clark fandt ingen evidens for dose capping, og ingen øget risiko for blødning, når LMWH blev doseret på baggrund af total body weight (TBW) frem for lean body weight (LBW)13. Nutescu beskrev, at en øgning af fast profylaktisk dosis af LMWH med 30% kunne være passende i patienter med BMI ≥ 40 kg/m2, at vægtbaseret dosering skulle baseres på TBW og ikke LBW, at opdeling i flere administrationer for nogle præparater var hensigtsmæssigt, samt at monitorering skulle overvejes ved vægt > 190 kg14. Patel gentog, at dosis skulle beregnes på baggrund af TBW, at dose capping ikke var at anbefale men tog forbehold for, at evidensen var begrænset i patienter med BMI ≥40 kg/m2 15. Samme konklusioner drog Ihaddadene16. FORTSÆTTER ...

ABSTRACTS FRA FORÅRSMØDE 2017 | DSTHFORUM 2 | 2017

FARMAKOKINETISK STØTTET TERAPIVALG For at opnå sammenlignelig effekt og sikkerhed, er det rationelt at anvende præparater, hvis farmakokinetik (PK) afviger mindst muligt i overvægtige sammenlignet med normalvægtige. Hos overvægtige stiger den renale clearance (Clrenal) sammenlignet med normalvægtige. Ligeledes har overvægtige en større fedtfase end normalvægtige, mens kroppens vandfase stiger relativt mindre. Lav Clrenal og lav fordelingsvolumen (Vd) taler derfor teoretisk for, at patientens kropsvægt vil have mindre indflydelse på PK. Dermed vil man teoretisk se PK, der i højere grad ligner den hos normalvægtige i lægemidler med lav Clrenal og lav Vd. Og dermed vil disse lægemidler teoretisk være at foretrække. Indtil evidens foreligger, og baseret på disse overvejelser, må Eliquis® og Klexane® teoretisk være at foretrække som terapivalg i overvægtige.

Referencer:

KONKLUSION:

7. Produktresume Fragmin® http://www.produktresume.dk/docushare/dsweb/ApplySimpleSearch/Collection-102

NOAKs Alle NOAKs er godkendt til anvendelse i overvægtige uden dosisjusteringer. Der er ingen evidens for dosisøgning i overvægtige. Der er teoretisk belæg for at antage, at PK i overvægtige vil være mest lig PK i normalvægtige for NOAKs med lav Clrenal og lav Vd. Monitorering bør overvejes – især ved BMI ≥ 40 kg/m2. EMA anbefaler, at hvis patienter ikke kan håndteres klinisk inden for de anbefalede doseringer, så bør anden form for antikoagulation aktuelt overvejes. LMWHs Alle LMWHs er godkendt til både fast dosering og vægtjusteret anvendelse i overvægtige. LMWHs bør doseres på baggrund af TBW. Dose capping synes ikke indiceret – men følg produktresuméerne. Der er teoretisk belæg for at antage, at PK i overvægtige vil være mest lig PK i normalvægtige for LMWHs med lav Clrenal (alle LMWHs har lav Vd). Overvej monitorering – især ved BMI ≥ 40 kg/m2.

Produktresume Pradaxa® http://www.ema.europa.eu/docs/da_ DK/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000829/WC500041059.pdf

Produktresume Xarelto® http://www.ema.europa.eu/docs/da_ DK/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000944/WC500057108.pdf

3. Produktresume Eliquis® http://www.ema.europa.eu/docs/da_ DK/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002148/WC500107728.pdf 4.

Produktresume Lixiana® http://www.ema.europa.eu/docs/da_ DK/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002629/WC500189045.pdf

5. Produktresume Innohep® http://www.produktresume.dk/docushare/dsweb/ApplySimpleSearch/Collection-105 6. Produktresume Klexane® http://www.produktresume.dk/docushare/dsweb/ApplySimpleSearch/Collection-107

8. Pathak R et al. Meta-analysis on efficacy and safety of new oral anticoagulants for venous thromboembolism prophylaxis in overweight and obese postarthroplasty patients. Blood Coag Fibrinol 2015,26:635-42 9. Güler E et al. A review of the fixed dose use of new oral anticoagulants in obese patients: is it really enough? Anatol J Cardiol 2015,15:1020-9 10. De Caterina R et al. The non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs) and extremes of body weight – a systematic literature review. Clin Res Cardiol. 2017 April 10 DOI 10.1007/ s00392-017-1102-5 11. Boonyawat et al. Association of body weight with efficacy and safety outcomes in phase III randomized controlled trials of direct oral anticoagulants: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost. 2017 April 13 DOI 10.1111/jth.13701 12. Salmonson T et al. Non-vitamin-K oral anticoagulants and laboratory testing: now and in the future. Eur Heart J. 2017;3,42-7 13. Clark NP. Low-molecular-weight heparin use in the obese, elderly, and in renal insufficiency. Thromb Res 2008,123,S58-S61. 14. Nutescu EA et al. Low-molecular-weight heparin in renal impairment and obesity: available evidence and clinical practice recommendations across medical and surgical settings. Ann Pharmacotherapy 2009 (43):1064-83. 15. Patel JP et al. Anticoagulating obese patients in the modern era. BJG 2011, 155, 137-49. 16. Ihaddadene R et al. The use of anticoagulants for the treatment and prevention of venous thromboembolism in obese patients: implications for safety. Expert Opin Drug Saf 2016;15(1):65-74.

ABSTRACTS FRA FORÅRSMØDE 2017 | DSTHFORUM 2 | 2017

GENOPSTART AF ANTIKOAGULATIONSBEHANDLING EFTER BLØDNING AF: THOMAS KÜMLER, OVERLÆGE, PH.D. , KARDIOLOGISK AFD. S, HERLEV-GENTOFTE HOSPITAL

Antikoagulationsbehandling (AK behandling) er i de fleste tilfælde behæftet med en lille risiko for blødning. Som følge af det store antal patienter i denne behandling vil blødning på AK behandling dog ikke være sjældent forekommende. Denne præsentation har til formål at diskutere den foreliggende evidens hvad angår håndtering af pt. med gastrointestinal og intracerebral blødning i relation til genopstart af AK-behandling. For både gastrointestinal og intracerebral blødning er denne evidens sparsom og udelukkende af observationel eller retrospektiv karakter, der findes ikke randomiserede data. Dette medfører at praksis for håndtering er disse pt. er meget varierende. GASTROINTESTINAL BLØDNING På basis af 3 studier og nylig gennemgang af emnet i British Journal of Hematology, er der belæg for at AK behandling skal tilstræbes genopstartet efter blødning. Timingen heraf håndteres forskelligt, men fra et empirisk synspunkt er det rimeligt med nogle dages pause og at man før genopstart sikrer sig hæmostase samt stabil hæmoglobin og nyrefunktion. I den første tid efter genopstart bør man sikre sig tættere kontrol af patienten (klinisk og biokemisk). Risikoen ved at være ude af AK behandling kortere tid for patienter med atrieflimren meget lav. INTRACEREBRAL BLØDNING En dansk registerundersøgelse med godt 6000 pt. fra 2015 dokumenterede i en population af patienter med atrieflimren og intracerebral blødning at overlevelsen var bedst hos patienter der genopstartede AK behandling. Endvidere findes en nylig metaanalyse der viser lavere tromboembolisk risiko uden øget risiko for reblødning. I dette studie var der dog heterogenitet mellem studierne. Typen er blødning er meget væsentlig for risiko for reblødning og dermed beslutning om AK genopstart. Epidurale hæmatomer er altid traumatiske og her kan man reinitiere AK behandling efter 4 uger.

Ved traumatisk subdurale hæmatomer kan man genopstarte AK behandling efter 4 uger, dog ikke for kroniske alkoholikere, hvilket er nok i hvert fald 1/3 af patienterne. For spontane subdurale hæmatomer kan man ved INR > 3 genstarte AK behandling efter 4 uger. Ved normal INR er AK behandling kontraindiceret. For intracerebrale hæmatomer (ICH) er lokalisationen meget væsentlig. Ved dyb ICH er der 2% recidiv risiko, mens dette er 15% for lobær ICH. Derudover er tilstedeværelse af cerebral amyloid angiopati (CAA)/microbleeds som kan diagnosticeres ved MR skanning af cerebrum associeret med betydelig øget blødningsrisiko. Antal og udbredelse af disse forandringer stiger med alderen og Alzheimers sygdom. Der findes flow-charts der kan anvendes ved beslutning om hvilke pt. der skal have foretaget MR skanning forud for beslutning om genopstart og også om hvilke pt. der skal tilbydes genopstart af AK behandling. For ICH er beslutning om genoptagelse af behandling således en individuel vurdering i samråd med patienten og ofte neurologerne, hvor hypertensionsblødning, sekundær prævention, høj tromboserisiko, mekanisk hjerteklap taler for genopstart, mens CAA/microbleeds, primær prævention, lav tromboserisiko taler imod. Før opstart skal man være opmærksom på at minimere risikofaktorer for blødning, herunder BT, alkohol, medicin (trombocythæmmere, NSAID m.m.), tobak. Endelig skal man være opmærksom på at overveje mulighed for devicelukning af venstre aurikel, især hos patienter med godt funktionniveau, begrænset komorbiditet, høj tromboserisiko og kontraindikation for AK behandling.

For mere detaljeret information, inkl. referencer, henvises venligst til powerpoint præsentationen i PDF format, der er gjort tilgængelig på dsth.dk 19

NovoEight® (turoctocog alfa). Forkortet produktinformation Lægemiddelform: Pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning. Indikationer: Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt mangel på faktor VIII). Kan bruges af alle aldersgrupper. Dosering: Behandlingen skal indledes under opsyn af en læge med erfaring i behandling af hæmofili. Sikkerheden og effekten af NovoEight hos patienter der ikke før er blevet behandlede, er endnu ikke etableret. Der er ingen tilgængelige data. Dosering: Dosering og varighed af substitutionsbehandlingen afhænger af sværhedsgraden af manglen på faktor VIII, af placering og omfang af blødningen samt af patientens kliniske tilstand. Antal enheder af faktor VIII er udtrykt i Internationale Enheder (IE), som er relateret til den nuværende WHO standard for faktor VIII-produkter. En International Enhed (IE) af faktor VIII-aktivitet svarer til indholdet af faktor VIII i én ml normal human plasma. Behandling ved behov: Beregningen af den nødvendige dosis af faktor VIII er baseret på det empiriske fund, at 1 International Enhed (IE) faktor VIII per kg legemsvægt øger plasma faktor VIII-aktiviteten med 2 IE/dl. Den nødvendige dosis bestemmes ud fra følgende formel: Nødvendige enheder = legemsvægt (kg) x ønsket faktor VIII-stigning (%)(IE/dl) x 0,5 (IE/kg per IE/dl). Dosis samt hyppighed for indgivelse skal tilpasses det kliniske respons i hvert enkelt tilfælde. Profylakse: Til langtidsprofylakse mod blødninger hos patienter med svær hæmofili A. De normalt anbefalede doser er 20 til 40 IE af faktor VIII per kg legemsvægt hver anden dag eller 20 til 50 IE af faktor VIII per kg legemsvægt 3 gange ugentlig. I nogle tilfælde, specielt hos yngre patienter, kan det være nødvendigt med kortere dosisintervaller eller højere doser. Kirurgi: Der er ingen erfaring med kirurgi hos pædiatriske patienter. Ældre patienter: Der er ingen erfaring hos ældre patienter >65 år. Pædiatrisk population: Til langtidsprofylakse mod blødninger hos patienter under 12 år anbefales dosis på 25 til 50 IE af faktor VIII per kg legemsvægt hver anden dag eller 25 til 60 IE af faktor VIII per kg legemsvægt 3 gange ugentlig. For pædiatriske patienter over 12 år er anbefalingerne de samme som hos voksne. Administration: Intravenøs brug. Den anbefalede infusionsrate for NovoEight er 1 til 2 ml/min. Indgivelseshastigheden bør bestemmes så den sikrer patientens velbefindende. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Overfølsomhedsreaktioner: Der er mulighed for allergiske overfølsomhedsreaktioner med NovoEight. Produktet indeholder spor af hamster proteiner, som kan medføre allergiske reaktioner hos nogle patienter. Hvis symptomer på overfølsomhed optræder, skal patienten anbefales straks at afbryde behandling med produktet og tage kontakt til sin læge. Patienter skal informeres om tidlige tegn på overfølsomhedsreaktioner, herunder nældefeber, generel urticaria, trykken for brystet, hiven efter vejret, hypotension og anafylakse. I tilfælde af shock skal standard medicinsk behandling for shock følges. Inhibitorer: Dannelsen af neutraliserende antistoffer (inhibitorer) mod faktor VIII er en kendt komplikation i behandlingen af individer med hæmofili A. Disse inhibitorer er sædvanligvis IgG immunoglobuliner rettet mod faktor VIII’s prokoagulante aktivitet, som kvantificeres i Bethesda Enheder (BE) per ml plasma ved brug af den modificerede test. Risikoen for udvikling af inhibitorer er relateret til omfanget af eksponering af faktor VIII. Risikoen er størst i løbet af de første 20 eksponeringsdage. Inhibitorer udvikles sjældent efter de første 100 eksponeringsdage. Der har været observeret tilfælde, hvor inhibitorer (lav titer) er vendt tilbage efter skift fra ét faktor VIII-produkt til et andet hos tidligere behandlede patienter med mere end 100 eksponeringsdage, og som tidligere har udviklet inhibitorer. Det anbefales derfor at overvåge patienter for udvikling af inhibitorer efter skift fra et hvilket som helst produkt. Overvejelser med henblik på hjælpestoffer: Efter rekonstitution indeholder dette lægemiddel 0,31 mmol natrium (7 mg) per ml af rekonstitueret opløsning. Bør overvejes af patienter på kontrolleret natrium diæt. Komplikationer ved brug af kateter: Hvis central venøs adgang (CVAD) er nødvendig, skal der tages højde for risikoen for komplikationer ved brug af centrale venekatetre, herunder lokale infektioner, bakteriæmi og trombose i området omkring kateteret. Pædiatrisk population: De opførte advarsler og forholdsregler gælder for både voksne og børn. Interaktioner: Der er ikke udført interaktionsundersøgelser med NovoEight. Fertilitet, graviditet og amning: Der er ikke udført reproduktionsforsøg hos dyr med NovoEight. På grund af den sjældne forekomst af hæmofili A hos kvinder er der ingen erfaring med hensyn til anvendelsen af faktor VIII under graviditet og amning. Faktor VIII skal derfor kun anvendes på tvingende indikation til gravide og ammende kvinder. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: NovoEight påvirker ikke evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner. Bivirkninger: Psykiske forstyrrelser: Insomnia. Nervesystemet: Hovedpine, Svimmelhed. Hjerte: Sinustakykardi. Vaskulære sygdomme: Hypertension, lymfeødem. Lever og galdeveje: Øgede hepatiske enzymer. Hud og subkutane væv: Udslæt. Knogler, led, muskler og bindevæv: Muskuloskeletal stivhed, artropati, smerter i ekstremiteterne, muskuloskeletal smerte. Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet: Reaktion ved injektionsstedet, træthed, hedeture, perifere ødemer, feber. Undersøgelser: Øget puls. Traumer, forgiftninger og behandlingskomplikationer: Kontusion. Overdosering: Der er ingen rapporteringer om symptomer på overdosering med rekombinant koagulationsfaktor VIII. Uforligeligheder: Da der ikke foreligger undersøgelser vedrørende eventuelle uforligeligheder, skal dette præparat ikke blandes med andre præparater. Opbevaring og holdbarhed: Uåbnet: 30 måneder. Opbevares i køleskab (2°C-8°C). Må ikke fryses. Indenfor opbevaringstiden må produktet opbevares ved stuetemperatur (≤30°C) i en enkeltstående periode der ikke overstiger 9 måneder. Når først produktet er blevet fjernet fra køleskabet må det ikke sættes tilbage i køleskabet. Efter rekonstitution: Ud fra et mikrobiologisk synspunkt bør produktet anvendes straks efter rekonstitution. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Novo Nordisk A/S Pakninger og priser: NovoEight® 250 IE, NovoEight® 500 IE, NovoEight® 1000 IE, NovoEight® 1500 IE, NovoEight® 2000 IE og NovoEight® 3000 IE. Dagsaktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk (Ver. 03/2015) DK/N8/0415/0017 Den fuldstændige produktinformation kan vederlagsfrit fås ved henvendelse til Novo Nordisk Scandinavia, Kundeservice, telefon +45 8020 0240

Referencer: 1. NovoEight® (turoctocog alfa) Produktresume. 2. Christiansen MLS et al., Haemophilia 2010; 16(6): 878 – 887. 3. Iorio A et al., Blood 2012; 120(4): 720 – 727. 4. NovoEight® Prescribing Information. 5. Lentz SR et al., Haemophilia 2013; 19(5): 691 – 697. 6. Kulkarni R et al.,Haemophilia 2013; 19(5): 698 – 705. 7. Thim L et al., Haemophilia 2010; 16(2): 349 – 359. 8. Kogenate® EMA godkendt SPC. 9. Advate® EMA godkendt SPC. 10. ReFacto® EMA godkendt SPC. 11. Elocta® EMA godkendt SPC. 12. Helixate Nexgen® EMA godkendt SPC. 13. Kogenate® EMA godkendt SPC. 14. Kovaltry® EMA godkendt SPC. 15. Nuwiq® EMA godkendt SPC

Produktnavn Indholdsstof

NovoEight® (turoctocog alfa) human koagulations faktor VIII (rDNA)

ADVATE® (octocog alfa) rekombinant humant koagulationsfaktor VIII

KOGENATE® Bayer (octocog alfa) Rekombinant koagulationsfaktor VIII

ReFacto® AF (moroctocog alfa) rekombinant human koagulationsfaktor VIII

Indikation

Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt mangel på faktor VIII). Kan bruges af alle aldersgrupper.

Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt mangel på faktor VIII). Indiceret til alle aldersgrupper.

Behandling af og profylakse mod blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt faktor VIII-mangel). Ikke indiceret ved von Willebrands sygdom. Indiceret til voksne, unge og børn i alle aldre.

Indiceret til kontrol og forebyggelse af blødningsepisoder hos patienter med hæmofili A (medfødt faktor VIII-mangel eller klassisk hæmofili). Velegnet til voksne og børn i alle aldre. Ikke indiceret ved von Willebrands sygdom.

Kontraindikation

Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne eller overfor hamsterprotein er kendt.

Overfølsomhed over for det aktive stof eller Overfølsomhed over for det aktive stof eller Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne eller over for et eller flere af hjælpestofferne eller over for et eller flere af hjælpestofferne eller over for muse- eller hamsterproteiner er kendt. over for muse- eller hamsterproteiner er kendt. over for hamsterprotein er kendt.

Bivirkninger (meget almindelige/ almindelige)

Øgede hepatiske enzymer, reaktion ved injektionstedet.

Inhibering af faktor VIII, Hovedpine, feber.

Dannelse af faktor FVIII-inhibitorer, Reaktioner på injektionsstedet, Overfølsomhedsreaktioner fra huden.

Faktor VIII-inhibitorer, Hovedpine, Hæmoragi/ hæmatom, Opkastning, Kvalme, Artralgi, Asteni, pyreksi, komplikation ved vaskulær adgang, herunder komplikationer med permanent venekateter, Forhøjet antistofdannelse mod hamsterprotein, forhøjet antistofdannelse mod faktor VIII.

Opbevaring

30 måneder. Indenfor opbevaringstiden må produktet opbevares ved ≤30°C i en enkelt periode på højst 9 måneder. Opbevares i den ydre karton. Opbevares i køleskab (2°C-8°C). Må ikke fryses. Anvendes straks efter rekonstitution.

2 år. Opbevares i køleskab (2°C–8°C). Må ikke nedfryses. I løbet af holdbarhedstiden kan produktet opbevares ved ≤25°C i en enkelt periode på højst 6 måneder. Opbevares i den ydre karton. Anvendes straks efter rekonstitution.

30 måneder. Opbevares i køleskab (2°C–8°C). Må ikke nedfryses. Opbevares i ydre karton. Kan inden for den samlede opbevaringstid på 30 måneder opbevares ved ≤25 °C i en begrænset periode på højst 12 måneder. Anvendes straks efter rekonstitution.

3 år. Produktet kan inden for den samlede opbevaringstid fjernes fra køleskab i en enkelt periode på højst 3 måneder ved ≤25°C. Opbevares i køleskab (2°C–8°C). Må ikke nedfryses. Opbevares i ydre karton. Anvendes straks efter rekonstitution.

Produktnavn Indholdsstof

Helixate® NexGen (Octocog alfa) human koagulationsfaktor VIII

ELOCTA® (efmoroctocog alfa) human koagulationsfaktor VIII, Fc fusionsprotein (rFVIIIFc))

Kovaltry® (octocog alfa) rekombinant human koagulationsfaktor VIII

Nuwiq® (simoctocog alfa) human koagulationsfaktor VIII (rDNA)

Indikation

Behandling af og profylakse mod blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt faktor VIII-mangel). Ikke indiceret ved von Willebrands sygdom. Indiceret til voksne, unge og børn i alle aldre.

Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt faktor VIII-mangel). Kan anvendes til alle aldersgrupper.

Behandling af og profylakse mod blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt faktor VIII-mangel). Kan anvendes til alle aldersgrupper.

Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt mangel på faktor VIII). Kan bruges til alle aldersgrupper.

Kontraindikation

Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Kendt allergisk reaktion over for muse- eller hamsterproteiner.

Overfølsomhed over for det aktive stof (rekombinant human koagulationsfaktor VIII og/eller Fc-domæne) eller over for et eller flere af hjælpestofferne.

Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Kendt allergisk reaktion over for muse- eller hamsterproteiner.

Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne.

Bivirkninger (meget almindelige/ almindelige)

Dannelse af faktor FVIII-inhibitorer (set hos tidligere ubehandlede patienter og minimalt behandlede patienter. Reaktioner på injektionsstedet. Overfølsomhedsreaktioner fra huden (pruritus, urticaria og udslæt).

Ingen almindelige og meget almindelige bivirkninger.

Lymfadenopati, palpitation, sinus takykardi, abdominalsmerter, mavebesvær, dyspepsi, pyreksi, brystgener, reaktioner på Injektionsstedet, hovedpine, svimmelhed, insomni, pruritus, udslæt og allergisk dermatitis.

Ingen almindelige og meget almindelige bivirkninger.

September 2016

Opbevaring

30 måneder. Opbevares i køleskab (2°C-8°C). Må ikke nedfryses. Opbevar i den ydre karton. Inden for den samlede opbevaringstid på 30 måneder kan præparatet opbevares ved ≤25°C i en begrænset periode på højst 12 måneder. Anvendes straks efter rekonstitution.

3 år. Kan inden for den samlede opbevaringstid opbevares ved ≤30°C i en enkelt periode på højst 6 måneder. Opbevares i køleskab (2°C-8°C). Må ikke nedfryses. Opbevares i den ydre karton. Anvendes umiddelbart efter rekonstitution.

30 måneder. Opbevares i køleskab (2°C–8°C). Må ikke nedfryses. Opbevares i den ydre karton. Kan inden for den samlede opbevaringstid på 30 måneder opbevares ved ≤25°C i højst 12 måneder. Anvendes straks efter rekonstitution.

2 år. Kan opbevares ved ≤25°C i en enkelt periode inden for opbevaringstiden der ikke overstiger 1 måned. Opbevares i køleskab (2°C–8°C). Må ikke nedfryses. Opbevares i den ydre karton. Anvendes straks efter rekonstitution.

DK/N8/0516/0015

Væsentlige produktforskelle. Nedenstående formuleringer er ikke nødvendigvis ordret gengivet

Baseret på produktresumé for respektive præparater (www.produktresume.dk og www.ema.europa.eu) og www.medicinpriser.dk (Ver. 09/2016) DK/CA/0916/0252

NovoEight® Rekombinant faktor VIII til behandling af hæmofili A1

NovoEight® er designet til at passe ind i patientens verden

• Konsistent aktivitet fra batch til batch1,2 • Effekt bevist i det største kliniske studie af rFVIII (n=213)1,3

NM FILTER4-6

• Femtrinsrensningsproces, der inkluderer unik immunaffinitetskromatografi og nanofiltrering4,7

Den eneste rFVIII der kan opbevares ved

30°C ** 1,8-15

• Forbedret stabilitet ved stuetemperatur1

• Veltolereret i kliniske forsøg1,5,6

Patienter, der tidligere har udviklet inhibitorer, blev ekskluderet fra forsøgene. Individer med hæmofili A kan udvikle inhibitorer mod FVIII. Monitorer patienter, der tager NovoEight®, for dannelse af inhibitorer. ** I op til 9 måneder.

Novo Nordisk Scandinavia AB, Region Danmark Arne Jacobsens Allé 17, 9. sal, 2300 København S

September 2016

INHIBITORER1*

Første rFVIII med

DK/N8/0516/0015

Patienter som skiftede til NovoEight® i kliniske forsøg udviklede

KURSUSLEDELSE: DORTE DAMGAARD | THOMAS KÜMLER | NIKOLAJ ELDRUP | THOMAS DECKER CHRISTENSEN

PROGRAM ONSDAG DEN 4. OKTOBER 10.00 - 10.30

RUNDSTYKKER OG KAFFE

10.30 - 10.35

VELKOMST VED KURSUSLEDELSEN (5 MIN.)

10.35 - 11.15

PATOFYSIOLOGI VED ATEROSKLEROSE v/ Martin Bødtker Mortensen

11.15 - 11.30

PAUSE

11.30 - 12.15

TROMBOCYTFUNKTIONSHÆMMERE v/ Erik Grove

12.15 - 13.00

ANTIKOAGULANTIA v/ Erik Grove

13.00 - 13.45

FROKOST

13.45 - 14.30

KOMBINATIONSBEHANDLING v/ Erik Grove & Thomas Kümler

14.30 - 15.15

HJERTEKLAPPER v/ Thomas Decker Christensen

15.15 - 17.15

CASES, INKL. PAUSE v/ Erik Grove, Thomas Kümler & Thomas Decker Christensen

17.15 - 18.15

ARTERIELLE KARSYGDOMME: CENTRALE OG PERIFERE v/ Nikolaj Eldrup

19.15 -

MIDDAG

PROGRAM TORSDAG DEN 5. OKTOBER 06.30 - 07.30

LØBETUR FOR DE FRISKE MED THOMAS DECKER CHRISTENSEN OG NIKOLAJ ELDRUP

07.30 - 08.30

MORGENMAD

08.30 - 09.00

OPSAMLING

09.00 - 10.30

TROMBOLYSE I KLINIKKEN: TIL HVEM, HVORNÅR OG HVOR (HJERTE, HJERNE, LUNGE OG EKSTREMITETER) v/ Sten Dalby Kristensen, Dorte Damgaard, Thomas Kümler og Nikolaj Eldrup

10.30 - 10.45

PAUSE

10.45 - 11.30

STABIL ANGINA PECTORIS OG AKUT KORONAR SYNDROM, INKL. SEKUNDÆR PROFYLAKSE v/ Sten Dalby Kristensen

11.30 - 11.45

PAUSE

11.45 - 13.00

AKUT NEUROVASKULÆRT SYNDROM, INKL. SEKUNDÆR PROFYLAKSE v/ Dorte Damgaard

13.00 - 13.45

FROKOST

13.45 - 15.15

WORKSHOP MED CASES

HUSK TILMELDING PÅ WWW.DSTH.DK

4.-6. OKTOBER 2017 HOTEL SCANDIC JACOB GADE

FLEGBORG 8-10

7100 VEJLE

PROGRAM TORSDAG FORTSAT 15.15 - 15.30

PAUSE

15.30 - 16.15

HVORFOR HAR DENNE PATIENT ARTERIEL TROMBOSE, MED SPECIEL FOKUS PÅ CANCER OG TROMBOFILI v/ Anne-Mette Hvas

16.15 - 16.30

PAUSE

16.30 - 17.15

ATRIEFLIMREN v/ Thomas Kümler

17.15 - 17.30

PAUSE

17.30 - 19.00

PRAB – RAPPORTEN (CASES, INKL. BRIDGING APPLIKATIONEN) Nikolaj Eldrup og Thomas Decker Christensen

19.30 -

MIDDAG

PROGRAM FREDAG DEN 6. OKTOBER 06.30 - 07.30

LØBETUR FOR DE FRISKE MED THOMAS DECKER CHRISTENSEN OG NIKOLAJ ELDRUP

07.30 - 08.30

MORGENMAD

08.30 - 09.00

OPSAMLING

09.00 - 09.45

STRUKTUREL HJERTESYGDOM SOM EMBOLI KILDE v/ Niels Holmark Andersen

09.45 - 10.00

PAUSE

10.00 - 10.45

INFLAMMATORISKE SYGDOMME OG ARTERIEL TROMBOSE (SLE, VASKULIT, TARMSYGDOMME MV.) v/ Ib Tønder

10.45 - 11.00

PAUSE

11.00 - 11.45

CASES

11.45 - 12.30

FROKOST

12.30 - 13.15

INTENSIV PATIENTER MED TROMBOEMBOLISKE KOMPLIKATIONER v/ Christine Lodberg Hvas

13.15 - 13.30

PAUSE

13.30 - 14.15

HÆMATOLOGISKE SYGDOMME OG ARTERIEL TROMBOSE (POLYCYTÆMIA VERA, ESSENTIEL TROMBOCYTOSE, HUS, TTP MV.) v/ Mikkel Helleberg Dorff

14.15 - 14.45

AFSLUTNING OG EVALUERING VED DELTAGERNE OG KURSUSLEDELSEN

HUSK TILMELDING PÅ WWW.DSTH.DK

NOW APPROVED

Choose once-daily LIXIANA® approved for your adult patients: With nonavalvular atrial fibrillation, with one or more risk factors, to prevent stroke and systemic embolisma For treatment of deep vein thrombosis (DVT) and pulmonaryb embolism (PE) For prevention of recurrent DVT and PE MSD Danmark ApS Havneholmen 25, 1561 København V Product under license of Daiichi Sankyo Europe GmbH a Risk factors such as cognestive heart failure, hypertension, age ≥75 years, diabetes mellitus, prior stroke or transient ischaemic attack (TIA). b Following initial use of parenteral anticoagulant for at least 5 days.

Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Dermed kan nye sikkerhedsoplysninger hurtigt tilvejebringes. Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger. Indberetning af formodede bivirkninger Når lægemidlet er godkendt, er indberetning af formodede bivirkninger vigtig. Det muliggør løbende overvågning af benefit/risk-forholdet for lægemidlet. Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger via Lægemiddelstyrelsen, Axel Heides Gade 1, DK-2300 København S, Websted: www.meldenbivirkning.dk, E-mail: dkma@dkma.dk. LIXIANA® (EDOXABAN) (v) INDIKATION(ER): - Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med non-valvulær atrieflimren (NVAF) med en eller flere risikofaktorer, såsom kongestivt hjertesvigt, hypertension, alder ≥75 år, diabetes mellitus, tidligere apopleksi eller transitorisk iskæmisk anfald (TIA). - Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne. (v) LÆGEMIDDELFORM OG DOSERING: Filmovertrukken tablet. Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli: Anbefalet dosis er 60 mg LIXIANA en gang dagligt. Behandling med LIXIANA hos patienter med NVAF bør være langvarig. Behandling af DVT, behandling af LE og forebyggelse af recidiverende DVT og LE (VTE): Anbefalet dosis er 60 mg LIXIANA en gang dagligt efter indledende anvendelse af parenteral antikoagulation i mindst 5 dage. LIXIANA og indledende parenteral antikoagulation må ikke administreres samtidigt. Behandlingsvarigheden for behandling af DVT og LE, og forebyggelse af recidiverende VTE bør tilpasses individuelt efter omhyggelig afvejning af fordele ved behandling mod risikoen for blødning. En kort behandlingsvarighed (mindst 3 mdr.) bør baseres på forbigående risikofaktorer (fx nylig operation, traume, immobilisering) og længere varighed bør baseres på permanente risikofaktorer eller idiopatisk DVT eller LE. For NVAF og VTE er den anbefalede dosis 30 mg LIXIANA en gang dagligt hos patienter med én eller flere af følgende kliniske faktorer: Moderat eller svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance, CrCl) 15 - 50 ml/min). Lav legemsvægt ≤ 60 kg. Anvendelse sammen med følgende P-glykoprotein (P-gp)-hæmmere: ciclosporin, dronedaron, erythromycin eller ketoconazol. (v) KONTRAINDIKATIONER: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Klinisk signifikant aktiv blødning. Leversygdom forbundet med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko. Læsion eller sygdom, der

anses for at være en signifikant risiko for svær blødning. Svær hypertension, som ikke er under kontrol. Samtidig behandling med andre antikoagulantia, fx ufraktioneret heparin (UFH), lavmolekylære hepariner (enoxaparin, dalteparin osv.), heparinderivater (fondaparinux etc.), orale antikoagulantia (warfarin, dabigatranetexilat, rivaroxaban, apixaban etc.) bortset fra i de specifikke tilfælde, hvor der skiftes oral antikoagulationsbehandling, eller når UFH gives i doser, der er nødvendige for at holde et centralt vene- eller arteriekateter åbent. Graviditet og amning. (v) INTERAKTION(ER): Anvendelse af edoxaban sammen med P-gp-hæmmerne ciclosporin, dronedaron, erythromycin eller ketoconazol kræver dosisreduktion til 30 mg en gang dagligt. LIXIANA bør anvendes med forsigtighed ved administration sammen med P-gp-induktorer (fx rifampicin). Samtidig administration af højere doser end 100 mg acetylsalicylsyre bør kun udføres under medicinsk overvågning. Der er meget begrænset erfaring med anvendelse af LIXIANA med dobbelt antitrombolytisk behandling eller fibronolytiske midler. Kronisk anvendelse af NSAID’er sammen med edoxaban anbefales ikke. (v) GRAVIDITET OG AMNING: Må ikke anvendes. (v) BIVIRKNINGER & RISICI: Almindelige (≥1/100, <1/10): Anæmi, epistaxis, blødning fra mave-tarm-kanalen, oral/faryngeal blødning, kvalme, forhøjet bilirubin i blodet, forhøjet gammaglutamyltransferase, blødning i det kutane bløde væv, udslæt, pruritus, makroskopisk hæmaturi/uretral blødning, vaginal blødning, blødning på indstiksstedet, unormal leverfunktionsundersøgelse. Ikke almindelige (≥1/1.000, <1/100): Overfølsomhed, intrakraniel blødning (ICH), konjunktival/skleral blødning, intraokulær blødning, hæmoptyse, forhøjet basisk fosfatase i blodet, forhøjede transaminaser, forhøjet aspartataminotransferase, urticaria, blødning på indstiksstedet. Sjældne (≥1/10.000, <1/1.000): Anafylaktisk reaktion, allergisk ødem, subaraknoid blødning, perikardial blødning, retroperitoneal blødning, intramuskulær blødning, intraartikulær blødning, subdural blødning, blødning under indgrebet. PAKNINGER OG PRISER: Der henvises til dagsaktuelle priser på medicinpriser.dk. 15 mg 10 stk. Vnr. 056500; 30 mg 30 stk. Vnr. 078145; 30 mg 100 stk. Vnr. 080621; 60 mg 30 stk. Vnr. 579911; 60 mg 100 stk. Vnr. 408102. UDLEVERING: B. TILSKUD: Generelt tilskud. INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN: Daiichi Sankyo Europe GmbH. Repræsentant: MSD Danmark ApS, Havneholmen 25, 1561 København V (dkmail@merck.com, tlf. 44 82 40 00). Baseret på produktresumé dateret: 12. august 2016 (v) Afsnit omskrevne og/eller forkortede i forhold til EMAs godkendte produktresumé, som vederlagsfrit kan rekvireres fra MSD.

CARD-1184966-0006 Februar 2017

NEW ONCE-DAILY LIXIANA®(edoxaban)

PRAB RAPPORT – TABEL 20 SIDE 71 VIGTIG ÆNDRING VEDR. RIVAROXABAN På trods af talrige korrekturlæsninger, har vi desværre overset en trykfejl i tabel 20. I stedet for Rivaroxaban 10 mg x 1 dagligt i 1. og 2. postoperative dag er der desværre sneget sig et x 2 ind. Det korrekte er selvfølgelig: Rivaroxaban 10 mg x 1 dagligt. Fejlen er rettet i den elektroniske version, og du kan på www.dsth.dk downloade en ny side 71, som vi foreslår du hæfter ind i den trykte version.

NY T EN FRA N I R P D 71 U N SIDE MESIDE RE M ST I E L J H /K P I :) L R K FRA ELLE TE HER K DIRE

Mange hilsener Jørn Dalsgaard Nielsen og Anna-Marie Bloch Münster

TABEL 20: PERIOPERATIV DOSERING AF NOAK

Præoperativ pause med NOAK (dage) 1. dosis efter indgreb eGFR ›50 ml/min Blødningsrisiko:

eGFR 30-50 ml/min

(timer)

Dosis i 1. og 2. postoperative døgn

eGFR eGFR ›50 30-50 ml/min ml/min

Genoptagelse af terapeutisk dosis efter 2. postoperative døgn

eGFR ›50 ml/min

eGFR 30-50 ml/min

Lav Høj Lav Høj

Apixaban (Eliquis®)

12-24

2,5 mg x 2 dgl.

2,5-5 mg x 2 dgl.*

Rivaroxaban (Xarelto®)

6-10

10 mg x 1 dgl.

20 mg x 1 dgl.

15 mg x 1 dgl.

Edoxaban (Lixiana®)

1½

6-24

30 mg x 1 dgl.

60 mg x 1 dgl.

30 mg x 1 dgl.

Dabigatran (Pradaxa®)

1½

1-4

150 mg x 2 dgl.

110 mg x 2 dgl.

75 mg x 2 dgl.

*Giv 2,5 mg x 2 dgl, hvis 2 eller alle af følgende er opfyldt: S-kreatinin over 133 mikromol/l, alder over 80 år, vægt under 60 kg.

DSTH | DSTHFORUM 2 | 2017

D ANSK S ELSKAB FOR T ROMBOSE OG HÆMOSTASE (DSTH) AF: JØRN DALSGAARD NIELSEN OG ANNA-MARIE BLOCH MÜNSTER

FORHISTORIE

Kimen til DSTH blev lagt i 1980'erne. På det tidspunkt blev der forsket intensivt i betydningen af fibrinolysesystemet og antikoagulerende faktorers betydning for trombedannelse. Protein C og S blev opdaget, og aktiveret protein C resistens, som senere førte til opdagelsen af faktor V Leiden mutation, blev beskrevet. Med de mange analysemuligheder blev der efterhånden på flere hospitaler oprettet koagulationslaboratorier, som kunne vejlede klinikerne i undersøgelse og behandling af hæmostaseforstyrrelser – ikke blot trombosedisponerende forstyrrelser, men også hæmostasedefekter som årsag til blødningstendens. På behandlingssiden skete der også fremskridt. Fraktionering af heparin førte til en række lavmolekylære heparinpræparater. Det blev åbenbart, at faktorkoncentrater til behandling af hæmofilipatienter ofte medførte overførsel af virusinfektioner. Man indførte derfor forskellige virusinaktiveringsmetoder. Det betød, at produkterne blev dyrere, og det førte til en øget politisk interesse for området. 26

Alt dette førte til, at man i København etablerede Sektionen for Trombose og Hæmostase – en arbejdsgruppe, nedsat af Dansk Selskab for Klinisk Kemi, Dansk Selskab for Intern Medicin og Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. Arbejdsgruppen bestod overvejende af klinisk biokemikere og medicinere. Der var ingen kirurgiske repræsentanter. Peer Wille-Jørgensen, som var læge på kirurgisk afdeling, Bispebjerg Hospital, og som forskede i tromboseprofylakse til kirurgiske patienter, søgte om optagelse i arbejdsgruppen, men det blev afvist med henvisning til at arbejdsgruppen var udpeget og ikke selvsupplerende. Peer kontaktede så forskellige kolleger og foreslog, at man etablerede en københavnsk tromboseklub, hvor tromboseinteresserede kunne hente idéer og præsentere og diskutere undersøgelsesresultater. En initiativgruppe bestående af Peer Wille-Jørgensen, Jørn Dalsgaard Nielsen og Kaj Winther Hansen indkaldte til møde den 23. januar 1991 på Bispebjerg Hospital, hvor 29 fremmødte læger besluttede at etablere Københavns Trombose og Hæmostasegruppe (KTH). Der blev afholdt stiftende generalforsamling den 2. maj 1991, og frem til udgangen af 1991 blev der afholdt 3 videnskabelige møder. Efter et år var medlemstallet steget til 58. Foreningen fortsatte med at arrangere videnskabelige møder med deltagelse af danske og udenlandske foredragsholdere, og efterhånden begyndte møderne at tiltrække læger uden for Københavnsområdet. Heriblandt Steen Husted og Hans Kræmmer Nielsen, begge fra Århus, hvor de bl.a. havde forsket i den antitrombotiske virkning af acetylsalicylsyre.

DSTH | DSTHFORUM 2 | 2017

Steen og Hans roste initiativtagerne til den københavnske klub og talte for, at man nu skulle gå et skridt videre og etablere et landsdækkende selskab. Ved generalforsamlingen i KTH i maj 1993 var der bred tilslutning til forslaget, og der blev nedsat en arbejdsgruppe til udarbejdelse af forslag til vedtægter for det kommende selskab og procedure for afvikling af KTH.

DSTH ETABLERES

�� Den 8. december 1993 afholdtes stiftende generalforsamling i Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase (DSTH). Der blev valgt en bestyrelse og Steen Husted blev formand for selskabet. Det blev besluttet, at selskabet skulle have sin egen hjemmeside www.dsth.dk, og at der skulle udsendes nyhedsbrev til medlemmerne 4-6 gange årligt. Det fik senere navnet DSTHFORUM. En konkurrence om design af selskabets logo blev vundet af læge Bo Jørgensen. I 1994 blev selskabet associeret til det internationale selskab ISTH, og året efter blev DSTH optaget i paraplyorganisationen Dansk Medicinsk Selskab (DMS), det nuværende Lægevidenskabelige Selskaber (LVS). Ti år efter stiftelsen var medlemstallet steget til ca 600.

Brædstrupsymposierne Hans Kræmmer Nielsen, som var en af initiativtagerne til dannelsen af DSTH, blev overlæge ved medicinsk afdeling, Brædstrup Sygehus, hvor han ønskede at sætte fokus tromboemboliske sygdomme. Han arrangerede fra 1997 et årligt Brædstrupsymposium, som tiltrak hundredevis af tromboseinteresserede læger fra hele landet. Fra 2002 var DSTH medarrangør af møderne, men Hans var stadig primus motor, indtil han takkede af efter 10 sæsoner. Kurser I 1997 arrangerede DSTH i samarbejde med Dansk Selskab for Klinisk Biokemi (DSKB) det første kursus i trombose og hæmostase. Dette samarbejde fortsatte i nogle år. De seneste år har DSTH selvstædigt arrangeret kurser i henholdsvis arteriel tromboemboli, venøs tromboemboli og blødningstendens som led i fagområdeuddannelsen. Fagområde �� I 2004 blev der åbnet mulighed for, at kliniske områder mellem flere specialer kunne etablere sig som officielle fagområder. Repræsentanter for DSTH og DSKB udfærdigede i fællesskab en beskrivelse af fagområdet Trombose & Hæmostase, som efterfølgende blev godkendt af DMS. Fagområdebeskrivelsen blev revideret i 2011 efter et visionsseminar, hvor repræsentanter fra alle lægevidenskabelige specialer var indbudt.

DSTH-INITIATIVER

Siden stiftelsen har DSTH taget initiativ til en række tiltag, som har bidraget til at udbrede viden om trombose og hæmostase i alle lægelige specialer samt styrke danske lægers uddannelse og forskningen inden for området. De generelle retningslinjer for selskabets virke er beskrevet i DSTHs vedtægter. Blandt særlige initiativer skal følgende nævnes:

Rapporter DSTH har i alle årene nedsat arbejdsgrupper til udarbejdelse af rapporter, dels i DSTHs eget regi og dels i samarbejde med andre selskaber. Et godt eksempel på en sådan rapport er trombokardiologirapporten. Siden 2005 har DSTH sammen med DCS og DSKB udgivet trombokardiologirapporten. DSTH har ligeledes repræsentation i Trombokardiologi nucleusgruppen. På www.dsth.dk findes link til de seneste rapporter.

FORTSÆTTER ...

DSTH | DSTHFORUM 2 | 2017

Nordiske koagulationsmøder Der har siden 1968 været afholdt et årligt nordisk koagulationsmøde. Møderne er blevet afholdt på skift i de nordiske lande, og de første mange år var møderne forbeholdt koagulationsnørder, hvoraf de fleste blev inviteret, fordi de stod på sidste års deltager liste. I 2005 arrangerede DSTH et nordisk koagulationsmøde i København. Det var første gang, at et lægevidenskabeligt selskab stod som arrangør. Der var på det tidspunkt ikke tilsvarende sel-

skaber i de øvrige nordiske lande. Mødet blev annoceret som NordCoag 2005, og NordCoag har siden være akrononym for disse møder. DSTH har siden arrangeret NordCoag-møder i Ålborg i 2011 og desuden været medarrangør ved islandske møder. Andre tillidshverv, som DSTH gennem årene har udpeget medlemmer til, er blandt andet Medicin.dk, hvor en DSTH udpeget repræsentant er forfatter på områderne antitrombotika og hæmostatika. Ligesom DSTH via LVS har udpeget formandsskabet til fagudvalget for antitrombotika under det tidligere RADS og nuværende Medicinerråd.

DSTH-FORMÆND

Siden stiftelsen har DSTH haft følgende formænd:

PERIODE

FORMAND

Dec. 1993 – Nov. 1997

Steen Husted

Nov. 1997 – Nov. 2000

Hans Kræmmer Nielsen

Nov. 2000 – Nov. 2002

Lars Hvilsted Rasmussen

Nov. 2002 – Nov. 2006

Jørn Dalsgaard Nielsen

Nov. 2006 – Nov. 2009

Søren Risom Kristensen

Nov. 2009 – Nov. 2013

Anna-Marie Bloch Münster

Nov. 2013 – Nov. 2015

Thomas Decker Christensen

Nov. 2015 –

Mads Nybo

Føl dig sikker med « DSTH | DSTHFORUM 2 | 2017

Standardiseret plasma til transfusion

din beslutning

Standardiseret, virusinaktiveret plasma til transfusion, holdbar i 4 år ved ≤ -18 °C1 Mere end 27 års klinisk erfaring2, registreret i 48 lande3 Nu tilgængelig i Danmark octaplasLG (standardiseret plasma til transfusion) Forkortet produktresumé OctaplasLG indeholder 45-70 mg/ml infusionsvaeske, oplosning og leveres som en ABO-blodtypespecifik infusionsvæske, opløsning. Indikationer: Kompleks mangel på koagulationsfaktorer, såsom koagulopati, som skyldes alvorlig leverinsufficiens eller massiv transfusion. Substitutionsbehandling ved koagulationsfaktormangel, når et specifikt koagulationsfaktorkoncentrat (f.eks. faktor V eller faktor XI) ikke er tilgængeligt, eller i akutte situationer, hvor en præcis laboratoriediagnose ikke er mulig. Hurtig ophævning af virkningen af orale antikoagulantia (af coumarin- eller indanedion-typen), når et protrombinkomplekskoncentrat ikke er tilgængeligt til brug, eller administration af K-vitamin er utilstrækkelig på grund af nedsat leverfunktion eller i akutte situationer. Potentielt farlige blødninger under fibrinolytisk behandling, f.eks. ved anvendelse af vævsplasminogenaktivatorer hos patienter, som ikke responderer på konventionelle foranstaltninger. Terapeutiske plasmafereseprocedurer, herunder dem ved trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP). Dosering*: Afhænger af den kliniske situation og den underliggende sygdom. Initialdosis: 12-15 ml OctaplasLG/kg legemsvægt. Responset skal overvåges både klinisk og ved måling af f.eks. aktiveret partiel tromboplastintid (aPTT), protrombintid (PT) og/eller specifikke analyser af koagulationsfaktor. Dosering ved koagulationsfaktormangel: Passende hæmostatisk virkning ved mindre og moderate blødninger eller operation hos patienter med koagulationsfaktormangel kan opnås efter en infusion af 5-20 ml OctaplasLG/kg legemsvægt. I tilfælde af svær blødning eller større operation bør der søges professionel vejledning fra en hæmatolog. Dosering ved TTP og blødninger under intensiv plasmaferese: Hvis behandlingen omfatter plasmaferese, skal der søges professionel vejledning hos en hæmatolog. Hos TTP-patienter skal hele plasmavolumenet, der udskiftes, erstattes med OctaplasLG. Administration: Skal baseres på ABO-blodtypespecificitet. I nødstilfælde kan OctaplasLG, blodtype AB anses for universel plasma, da det kan administreres til alle patienter, uanset blodtype. OctaplasLG skal administreres efter optøning. Der skal anvendes aseptisk teknik under hele infusionen. På grund af risikoen for citrattoksicitet må infusionshastigheden ikke overstige 0,020 0,025 mmol citrat/kg kropsmasse/minut - svarende til <1 ml OctaplasLG/kg kropsmasse/minut. Toksiske virkninger af citrat kan minimeres ved at give calciumgluconat intravenøst i en anden vene. Patienter bør observeres i mindst 20 minutter efter administrationen. I tilfælde af en anafylaktisk reaktion eller shock skal infusionen standses øjeblikkeligt og en behandling efter retningslinjerne for behandling af shock indledes. Pædiatrisk population: Sikkerhed og virkning hos børn er ikke klarlagt. Data om brugen hos for tidligt fødte spædbørn er meget begrænset, og bør derfor kun gives til disse individer, hvis de sandsynlige fordele klart opvejer de potentielle risici. Kontraindikationer: IgA-mangel med dokumenterede antistoffer over for IgA. Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Alvorlig mangel på protein S. Særlige advarsler*: Må ikke anvendes: Som volumenekspander. Ved blødning forårsaget af koagulationsfaktormangel, hvor et specifikt faktorkoncentrat er tilgængeligt til brug. Til at korrigere hyperfibrinolysen ved levertransplantation eller andre forhold med komplekse forstyrrelser af hæmostasen (se produktresuméet). Forsigtighed udvises: Ved IgA-mangel, ved plasmaproteinallergi, ved tidligere reaktioner på frisk-frosset plasma (FFP) eller OctaplasLG, ved manifest eller latent kardiel dekompensation og ved pulmonært ødem. Forsigtighed udvises hos patienter med risiko for trombotiske komplikationer. Ved intensive plasmafereseprocedurer bør OctaplasLG kun bruges til at korrigere koagulationsafvigelser, når der optræder unormal blødning. Standardforholdsregler til at forebygge infektioner, som skyldes brugen af lægemidler fremstillet af humant blod eller plasma, omfatter udvælgelse af donorer, screening af de enkelte bloddonationer og plasmapools for specifikke infektionsmarkører og ved at inkludere effektive fremstillingstrin for at inaktivere/fjerne vira og prioner. På trods af dette kan muligheden for at der overføres smitsomme stoffer ikke udelukkes totalt, når der anvendes et medicinsk produkt udvundet af menneskeblod eller plasma. Dette gælder også for ukendte eller nyopdagede vira samt andre patogener. En parvovirus B19-infektion kan være alvorlig for gravide kvinder (infektion hos fostret) og for individer med immundefekt eller forhøjet erytropoiese (f.eks. hæmolytisk anæmi). HEV kan også forårsage alvorlige skader hos seronegative gravide kvinder (se produktresumeet). Produktnavn og batchnummer bør altid registreres for at sikre, at forbindelsen mellem patienten og produktets batchnummer kan spores. Interaktioner*: OctaplasLG kan blandes med røde blodlegemer og trombocytter, hvis ABO-forligeligheden for begge præparater overholdes. Det må ikke blandes med andre lægemidler, da der kan opstå inaktivering og udfældning. For at undgå risikoen for dannelse af blodpropper må opløsninger med calcium ikke administreres via den samme intravenøse slange som OctaplasLG. Graviditet og amning*: Må kun gives til en gravide eller ammende kvinder, hvis behandlingsalternativer vurderes uegnede. Angående potentiel risiko for overførsel af Parvovirus B19 og HEV (se afsnittet ”Særlige advarsler”). Bivirkninger*: Almindelige (>1/100 til <1/10): Kvalme, kløende udslæt, kulderystelser, pyreksi. Ikke almindelige (≥1/1.000 til <1/100): Hypotension. bronkospasme, åndedrætssygdomme, opkastning, nældefeber, lokaliseret ødem. Sjældne (≥1/10.000 til <1/1000): Anafylaktisk reaktion, anafylaktoid reaktion, hypersensitivitet, citrattoksicitet, agitation, transfusionsrelateret overbelastning af kredsløbet, takykardi, hedeture, hæmoragisk diatese, dyspnø, erytematøst udslæt, hyperhidrose, brystsmerter, antistoftest-positiv. Meget sjældne (<1/10.000): Hæmolytisk anæmi, anafylaktisk shock, alkalose, arrytmi, hjertestop, tromboemboli, hypertension, kredsløbskollaps, akut pulmonært ødem, pulmonært ødem, reaktion på injektionsstedet, hæmolytisk transfusionsreaktion. Overdosering*: Høje doser eller infusionshastigheder kan inducere hypervolæmi, lungeødem og/eller hjertesvigt. Høje infusionshastigheder kan forårsage kardiovaskulære virkninger som følge af citrattoksicitet (fald i ioniseret calcium), især hos patienter med nedsat leverfunktionslidelser. Virkninger på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Ikke mærkning. Efter ambulant infusion skal patienten hvile i en time. OctaplasLG påvirker ikke eller kun i ubetydelig grad evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner. Pakninger: 200 ml (pakket efter blodtyper) Pris: For dagsaktuel medicinpris se: www.medicinpriser.dk. Udlevering: A. Tilskudsstatus: Ikke tillskudsberettiget. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Octapharma AB, Lars Forssells gata 23, 112 75 Stockholm, Sverige. De med * markerede afsnit er omskrevet eller forkortet i forhold til produktresumé dateret 29.09.2016. Et fuldstændigt produktresumé kan rekvireres hos Octapharma Nordic AB. Kundesupport: fraga@octapharma.se eller tel +46 20 31 10 20, eller ses på www.produktresume.dk. ®

Referencer: 1. OctaplasLG® Produktresumé, revideret 29-09-2016. www.produktresume.dk 2. Paul Ehrlich Institut (PEI) http://www.pei.de/SharedDocs/arzneimittel/am-aus-blut/ plasmen-alle/9554-00-00.html?nn=3255736 3. Octapharma regulatory Database

IDELVION® (albutrepenonacoq alfa) pulver og solvens til injektions væske, opløsning. Teraputiske indikationer: Behandling og profy lakse af blødning hos patienter med hæmofili B (medfødt mangel på faktor IX). Kan bruges til alle aldersgrupper. Dosering*: Behandlingen skal superviseres af en læge med erfaring i behandling af hæmofili B. Monitorering af behandling: Under behandlingsforløbet anbefales rele vant bestemmelse af faktor IXniveauet som vejledning til bestemmelse af den dosis, der skal administreres, og af dosringshyppigheden ved gentagne infusioner. Dosering: Dosis og substitutionsbehandlingens varighed afhænger af, hvor alvorlig faktor IXmanglen er, af blødnings stedet og blødningsomfanget samt af patientens kliniske tilstand. Behandling efter behov: Antallet af faktor IXenheder, som administreres, udtrykkes i internationale enheder (IE), der er relateret til den aktuelle WHOstandard for faktor IXpræparater. Faktor IXaktivitet i plasma ud trykkes enten som en procentdel (i forhold til normalt humant plasma) eller i internationale enheder (i forhold til en international standard for faktor IX i plasma). En international enhed (IE) faktor IXaktivitet er ækvivalent med mængden af faktor IX i én ml normalt humant plasma. Beregning af den nødvendige dosis af faktor IX er baseret på det empi riske fund, at 1 international enhed (IE) faktor IX pr. kg legemsvægt forventes at øge niveauet af cirkulerende faktor IX med gennemsnitligt 1,3 IE/dl (1,3 % af normalværdien) hos patienter ≥ 12 år og med 1,0 IE/dl (1,0 % af normalværdien) hos patienter <12 år. Den nødvendige dosis bestemmes ved hjælp af følgende formel: Nødvendig dosis (IE) = legem svægt (kg) x ønsket faktor IXforøgelse (% af normalværdien eller IE/dl) x {den reciprokke værdi af observeret genfinding (IE/kg pr. IE/dl)}. Forventet faktor IXforøgelse (IE/dl eller % normalværdien) = dosis (IE) x genfinding (IE/dl pr. IE/kg)/legemsvægt (kg). Den dosis, der skal admini streres, og administrationshyppigheden skal altid indrettes efter den kliniske effekt i det enkelte tilfælde. Patienter <12 år: Ved en inkrementel genfinding på 1 IE/dl pr. 1 IE/kg beregnes dosis på følgende måde: Dosis (IE) = legemsvægt (kg)x ønsket faktor IXforøgelse (IE/dl) x 1 dl/kg. Patienter ≥ 12 år: Ved en inkrementel genfinding på 1,3 IE/dl pr. 1 IE/kg beregnes dosis på følgende måde: Dosis (IE) = legemsvægt (kg) x ønsket faktor IXforøgelse (IE/dl) x 0,77 dl/kg. Profylakse: Den sædvanlige dosis til langvarig profylakse mod blødning hos patienter med svær hæmofili B er 3550 IE/kg én gang om ugen. Visse patienter, som opnår god kontrol med behandling én gang om ugen, kan behandles med op til 75 IE/kg ved et interval på 10 eller 14 dage. Efter en blødningsepisode under profylakse bør patienterne bibeholde deres profylakseregime så nøje som muligt. IDELVION® bør administreres med mindst 24 timer mellem 2 doser eller længere, hvis det vurderes velegnet for patienten. Pædiatrisk popu lation: Til rutinemæssig profylakse er det anbefalede dosisregime til pædiatriske patienter 3550 IE/kg én gang om ugen. Administration*: Intravenøs anvendelse. Den rekonstituerede injektionsvæske skal injiceres langsomt intravenøst med en hastighed, der er behagelig for patienten, op til maksimalt 5 ml/min. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for det aktive stof (rekombinant fusionsprotein, hvor koagulationsfaktor IX er linket til albumin (rIXFP)) eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Allergisk reaktion over for hamsterprotein.Særlige advarsler og for sigtighedsregler vedrørende brugen*: Overfølsomhed: Der kan fore komme allergiske overfølsomhedsreaktioner med IDELVION®. Præparatet indeholder spor af hamsterproteiner. Patienterne skal informeres om omgående at afbryde behandlingen og kontakte lægen, hvis overfølsom hedssymptomer skulle forekomme. Patienterne skal informeres om de tidlige tegn på overfølsomhedsreaktioner såsom urticaria, generaliseret urticaria, trykken for brystet, hvæsende vejrtrækning, hypotension og anafylaksi. Det anbefales, at de første administrationer af faktor IX ud fra den behandlende læges vurdering foretages under lægeligt opsyn med mulighed for relevant håndtering af allergiske reaktioner. I tilfælde af shock skal standardbehandling af shock iværksættes. Inhibitorer: Efter gentagen behandling med humane koagulationsfaktor IXpræpa rater skal patienterne monitoreres for udvikling af neutraliserende anti stoffer (inhibitorer), der bør kvantificeres i Bethesdaenheder (BE) under anvendelse af relevante biologiske test. I litteraturen er der rapporter, som viser en forbindelse mellem forekomst af faktor IXinhibitor og allergiske reaktioner. Alle patienter, der oplever allergiske reaktioner, bør derfor undersøges for tilstedeværelsen af inhibitorer. Det skal be mærkes, at patienter med faktor IXinhibitorer kan have øget risiko for anafylaksi ved efterfølgende eksponering for faktor IX. Tromboemboli: Når IDELVION® administreres til patienter med leversygdom, til patienter postoperativt, til nyfødte og til patienter med risiko for trombotisk fænomen eller dissemineret intravaskulær koagulation (DIC) skal klinisk overvågning for tidlige tegn på trombose og konsumptiv koagulopati initieres under anvendelse af relevant biologisk testning. I hvert enkelt tilfælde skal fordelen ved behandling med IDELVION® vejes op imod risikoen for disse komplikationer. Pædiatrisk population: De anførte advarsler og forsigtighedsregler gælder for både voksne og børn. Kardiovaskulære hændelser: Hos patienter med kardiovaskulære risiko faktorer kan substitutionsbehandling med faktor IX øge den kardio vaskulære risiko. Kateterrelaterede komplikationer: Når det er nødvendigt at anlægge et centralt venekateter (CVK), skal risikoen for CVKrelaterede komplikationer inklusive lokale infektioner, bakteriæmi og trombose på kateterstedet tages i betragtning. Ældre patienter: Kliniske studier med IDELVION® har ikke inkluderet personer på 65 år og derover. Det vides ikke, om de reagerer anderledes end yngre personer. Natriumindhold: Dette lægemiddel indeholder op til 25,8 mg (1,3 mmol) natrium pr. dosis (ved legemsvægt 70 kg), hvis den maksimale dosis (15 ml = 6000 IE) anvendes. Der skal tages højde for dette hos patienter på natrium kontrolleret diæt. Registrering af brug: Det anbefales kraftigt at registrere navn og batchnummer for lægemidlet, hver gang IDELVION® administreres til en patient, så der opretholdes en kobling mellem patient og lægemiddelbatch. Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Der er ikke rapporteret interaktioner mellem humane koagulationsfaktor IXpræparater og andre lægemidler. Fertilitet, graviditet og amning: På grund af den sjældne forekomst af hæmofili B hos kvinder er der ingen tilgængelige data fra brug af faktor IX under graviditet og amning. Faktor IX bør derfor kun anvendes under graviditet og amning, hvis det er klart indiceret. Bivirkninger*: I fire åbne kliniske studier, der omfattede 107 forsøgsdeltagere med mindst en eksponering for IDELVION®, blev der indberettet 13 bivirkninger hos 7 forsøgsdeltagere. Almindelige (≥1/100 til <1/10): Reaktioner på injektionsstedet, hovedpine. Ikke almindelige (≥1/1.000 til <1/100): Svimmelhed, overfølsomhed, udslæt, eksem. Beskrivelse af udvalgte bivirkninger: Der er rapporteret om inhibitor mod faktor IX med lav titer hos én tidligere ubehandlet patient i det igangværende kliniske forsøg.Overdosering: Der er ikke rapporteret om symptomer i forbin delse med overdosering af IDELVION®. For oplysninger om holdbarhed, instruktion i brug mm. se fuldt produktresumé og læs indlægssedlen. Indehaver af markedsføringstilladelse: CSL Behring GmbH, Mar burg, Tyskland. Udlevering: BEGR.Tilskud: Ikke tilskud. Pakninger og priser: IDELVION® pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning fås i følgende pakningsstørrelser: IDELVION® 250 IE. IDELVION® 500 IE. IDELVION® 1000 IE. IDELVION® 2000 IE. Dagsaktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk.

TF012170509 MAJ 2017

De med * markerede afsnit er omskrevet/forkortede i forhold til det af EMA godkendte produktresumé, dateret 05.2016. Fuldt produkt resumé kan vederlagsfrit rekvireres hos: CSL Behring AB, Box 712, SE182 17 Danderyd, Sverige. Telefon: +46 8 544 966 70.

en faktor som giver frihed 1

1 injektion. Op til 14 dages beskyttelse hos udvalgte patienter.* 0 blødninger.# 1,2

IDELVION er indiceret til behandling og forebyggelse af blødning hos patienter med hæmofili B (medfødt faktor IX-mangel) i alle aldersgrupper.1 De almindeligste bivirkninger var reaktioner på injektionsstedet og hovedpine.1 Ingen patient udviklede antistoffer eller anafylaktiske reaktioner.2

Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Referencer: 1. IDELVION SPC 11 maj 2016. 2. Santagostino E, et al. Blood 2016;127:17619. * Gælder personer over 12 år. # Årlig spontan median blødningsfrekvens (AsBR). Median Interquartile Range (IQR) = 7d: 0,0; 10d: 0,0; 14 d: 0,1,0 (Mediandosis for 14 d: 75 IE/kg).

(albutrepenonacoq alfa) Coagulation Factor IX (Recombinant), Albumin Fusion Protein

ANTITHROMBOTIC THERAPY – UPDATE 2017 | DSTHFORUM 2 | 2017

ANTITHROMBOTIC

THERAPY UPDATE 2017

AF: MAJA HELLFRITZSCH POULSEN, 1. RESERVELÆGE, PH.D.-STUDERENDE, KLINISK FARMACI OG FARMAKOLOGI, SYDDANSK UNIVERSITET & ERIK LERKEVANG GROVE, AFDELINGSLÆGE, LEKTOR, PH.D., HJERTESYGDOMME, AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL

ⅼ ESC ⅼ

Hvert andet år afholder trombosearbejdsgruppen under European Society of Cardiology (ESC) et 3-dages kursus i antitrombotisk behandling. I år lå kurset i slutningen af februar, og traditionen tro blev det afholdt tæt ved Nice på ESC's hovedsæde ”European Heart House”. Kurset var særdeles velbesøgt med knap 100 deltagere fra i alt 29 forskellige lande. Vi var en god håndfuld deltagere fra Danmark, heraf to af kursuslederne; Erik Lerkevang Grove og Steen Dalby Kristensen fra Aarhus Universitetshospital. Steen tog for snart 20 år siden sammen med Raffaele de Caterina fra Italien initiativ til kurset, som faktisk nu er den længst kørende kursusaktivitet i ESC.

ⅼ KONCEPT ⅼ

Kurset var planlagt af Steen, Raffaele, Erik og Marco Zimarino, og foredragsholderne var ’spidser’ indenfor tromboseområdet i Europa, heriblandt mange nukleusmedlemmer fra ESC´s trombosearbejdsgruppe. Konceptet var korte oplæg efterfulgt af god tid til spørgsmål og diskussion. På den måde blev hvert emne dækket ift. nuværende evidens, guidelines, klinisk praksis og fremtidsaspekter. Der blev diskuteret forskelle i klinisk praksis mellem lande, og herunder den pragmatisme, der er nødvendig, når de kliniske problemstillinger ikke dækkes af guidelines, eller når et sundhedssystem ikke kan efterleve guidelines fx ift. tidsfrister og tilskud til nye dyre lægemidler.

e byder De 4 kursusleder

rset

velkommen til ku

Diskussion efte

r et af de faglig

e indlæg

ⅼ FAGLIGT PROGRAM ⅼ

Kurset var inddelt i 9 separate sessioner, hver især om et eller flere emner indenfor antitrombotisk behandling. Sessionerne dækkede bl.a. patofysiologien ved arteriel og venøs trombose, farmakologien af antitrombotika, måling af effekten af antitrombotika, atrieflimren samt antitrombotisk behandling før, under og efter akut koronart syndrom inklusiv flerstofbehandling hos patienter med behov for både antikoagulansbehandling og trombocythæmmere. På kursets sidste dag blev en række komplicerede cases fra klinikken præsenteret af udvalgte kursusdeltagere efterfulgt af fælles diskussion og refleksion over forløbene. FORTSÆTTER S. 33

ANTITHROMBOTIC THERAPY – UPDATE 2017 | DSTHFORUM 2 | 2017

- vi er til for dig

25 års erfaring som leverandør til koagulationslaboratorier Instrumenter og test • • • • • • •

Analyseinstrumenter Rutinereagenser Specialreagenser Tromboelastometri Flowcytometri Trombocytaggregation Trombingeneration

Tilpassede løsninger STA-R Max er et fleksibelt instrument fra Diagnostica Stago med stor kapacitet og mange analyseparametre. Kan kobles til automatiseret båndløsning.

Kvalitetsløsninger i samarbejde med internationalt anerkendte leverandører i branchen

Find os på www.triolab.dk Eller ring til os på 43 96 00 12 og få en snak om de mange muligheder. 32 Triolab AS * Vallensbækvej 35 * 2605 Brøndby * Danmark * Tlf. 43 96 00 12 * www.triolab.dk

ANTITHROMBOTIC THERAPY – UPDATE 2017 | DSTHFORUM 2 | 2017

ⅼ EKSEMPLER PÅ KURSETS "HOT TOPICS" ⅼ Præhospital forbehandling med ticagrelor før KAG ved AKS: ’PRO et. CON’ For: Vigtigt med adækvat trombocythæmning for at undgå forværring af okklusionen fra debut til KAG samt for at sikre optimal trombocythæmning på tidspunktet for revaskularisering for at reducere risikoen for stenttrombose. Imod: Mange patienter, der mistænkes for AKS, har det ikke. Rutinemæssig forbehandling med ticagrelor til disse patienter kan medføre øget blødningsrisiko samt forsinkelse af eventuel kirurgi, fx hos 3-kar-syge patienter med behov for (sub)akut bypass operation Eksperternes konklusion: Forbehandling med ticagrelor ved mistanke om AKS skal undgås i sundhedssystemer, der lever op til retningslinjerne for rettidig KAG.

Left atrial appendage (LAA) occluder – til hvem? Iskæmisk apopleksi ved atrieflimren formodes altovervejende at være forårsaget af kardielle embolier fra venstre aurikel. Lukning af auriklet synes derfor at være et logisk koncept for apopleksiforebyggelse ved atrieflimren. Aurikellukning yder dog ikke en bedre apopleksiforebyggelse end AKbehandling, hvilket tyder på, at iskæmiske apopleksier ved atrieflimren også kan skyldes embolier fra andre steder end venstre aurikel. Eksperternes konklusion: Behandlingskonceptet er besnærende, men evidens savnes, og studier pågår. Aurikellukning er et alternativ til AK-behandling ved atrieflimren hos udvalgte patienter, fx efter intrakraniel blødning eller iskæmisk apopleksi under velreguleret AK-behandling (INR < 3 ved VKA; korrekt dosering hvis NOAK).

Kombinationsbehandling med NOAK og trombocythæmmere hos atrieflimren patienter i året efter PCI Der har i de seneste år kørt flere trials med det fokus at undersøge om et NOAK i kombination med en eller flere trombocythæmmere er ligeværdig med den nuværende antitrombotiske strategi i året efter PCI hos patienter med AKS og atrieflimren. Det første trial (PIONEER AF-PCI) er for nyligt publiceret og viser en blødningsmæssig gevinst ved udskiftning af warfarin med rivaroxaban uden at give afkald på behandlingens effektivitet. Resultater fra tilsvarende trials med andre NOAK forventes at blive præsenteret og publiceret i løbet af 2017. Eksperternes konklusion: Indtil resultatet af PIONEER AF-PCI er blevet bekræftet i lignende trials, anbefales for nu en kombination af warfarin eller lav-dosis NOAC med ASA og clopidogrel som beskrevet i ESC guidelines. Det er altid vigtigt at begrænse varigheden af flerstof antitrombotisk behandling.

rter European Heart House

vedkva Kurset blev afholdt i ESC´s ho

FORTSÆTTER S. 34

ANTITHROMBOTIC THERAPY – UPDATE 2017 | DSTHFORUM 2 | 2017

ⅼ FINDKVARTERING

OG SOCIALT PROGRAM

ⅼ

Kursusdeltagere, kursusledere og undervisere var indkvarteret på samme hotel i Juan-Le-Pins få hundrede meter fra Middelhavet. Indkvarteringen var med i kursusafgiften, og der kørte busser frem og tilbage mellem hotel og kursussted alle dage. Det sociale program inkluderede middag på hotellet, og på kursets 2. dag var der pause midt på dagen med frokost på en lokal restaurant efterfulgt af rundtur på Fernand Legar kunstmuseet. Alt i alt var det rig mulighed for networking og nørdede drøftelser af antitrombotika med andre kursusdeltagere.

Anmeldelse af kurset v. ph.d.-studerende Kurset levede helt klart op til sit navn – man blev i bogstaveligste forstand opdateret på antitrombotika området som det ser ud lige nu i 2017. Jeg kan klart anbefale kurset til tromboseinteresserede. Niveauet er dog højt og kræver basisviden om lægemidlerne, de vigtigste trials og guidelines. Jeg vil derfor ikke beskrive det som et kursus i klassisk forstand, men mere som en masterclass med antitrombotisk behandling i fokus.

date Save kttohbeer 2018

4.-6. o ncen s konfere ” afholde rombosis ”Euroth na i Barcelo

ESC har i alt 95.000 medlemmer, der organisatorisk bl.a. er sammenknyttet i 27 interessefora, hvor 6 såkaldte associations og 15 arbejdsgrupper udgør den organisatoriske rygrad. Derudover har flere af arbejdsgrupperne en særskilt gruppe for yngre, typisk < 35 eller 40. Danmark har traditionelt været stærkt repræsenteret i WG Thrombosis, også i nukleus, der aktuelt inkluderer Erik Grove. Arbejdsgruppen har ca. 650 medlemmer og er meget (publikations) aktiv. Fokus er alle afskygninger af antitrombotisk behandling, inkluderende både arteriel og venøs trombose samt både kliniske og farmakologiske vinkler. De fleste medlemmer er kardiologer, men der er også repræsentation fra andre specialer, fx farmakologi og hæmatologi. Den danske pendant er Trombokardiologigruppen under Dansk Cardiologisk Selskab. Medlemskab af arbejdsgruppen er gratis og uforpligtende, men giver en række gode muligheder for rabatter, læring, networking etc. Mere info er tilgængelig på escardio.org om arbejdsgruppen og om Young Thrombosis Researchers Group på Youtube.

Besøg på Fernand Legar kunstmuseet 34

ESC Working Group on Thrombosis

Har du tænkt på at automatisere koagulationsanalysering? www.healthcare.siemens.dk

Vi tilbyder fleksibel og skalerbar automatisering til alle typer af laboratorier, uanset fysisk størrelse og antallet af rør som processeres. Automatiseringsløsningen kan sammensættes med et uendeligt antal af ens eller forskellige moduler. Du undgår flaskehalse, optimerer dit workflow og balancen i systemet opretholdes. Hvert rør transporteres i en individuel holder og bevæger sig således uafhængigt.

Automatisering af koagulation Ved at opkoble Sysmex CS 5100 kan du analysere op til 200 blodprøveglas i timen - uden at flytte rundt på prøverne. Instrumentet udfører stadig PSI (Pre-analytical Sample Integrity Check), så du ikke selv skal udføre en visuel inspektion af prøverne for hæmolyse, lipæmi, bilirubin og korrekt fyldning af glasset.

Læs mere på www.healthcare.siemens.dk eller kontakt os på telefon 4477 4715.

BESTYRELSESMEDLEMMER MADS NYBO (FORMAND)

MIKKEL H. DORFF (NÆSTFORMAND OG KASSERER)

THOMAS KÜMLER (SEKRETÆR)

KASPER G. BERTHELSEN (ORDINÆR MEDLEM)

EVA FUNDING (ORDINÆR MEDLEM)

MARIANN TANG (ORDINÆR MEDLEM)

SØREN D. ANDERSEN (ORDINÆR MEDLEM)

MAJA H. POULSEN (SUPPLEANT)

Forkortet produktinformation for Fragmin® (dalteparinnatrium) Injektionsvæske, opløsning 2.500 og 10.000 anti-Xa IE/ml samt og 25.000 anti-Xa IE/ml (med konserveringsmiddel) Injektionsvæske, opløsning i fyldt engangssprøjte 12,500 og 25,000 anti-Xa IE/ml IIndikationer: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer. Forebyggelse af dybe venøse tromboser og tromboemboliske komplikationer. Behandling af dyb venøs trombose. Ustabil koronararteriesygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardie infarkt indtil interventionel behandling kan etableres. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation. Dosering*: Pædiatrisk population: Sikkerhed og virkning er ikke klarlagt og der kan ikke gives dosis anbefalinger. Peak anti-Xa niveau bør måles ca. 4 timer efter indgift hos særlige populationer, herunder børn. Administreres dosis 1 gang daglig bør peak anti-Xa niveauet være mellem 0,5 og 1,0 IE/ml (4 timer efter indgift). Ved lav eller skiftende nyrefunktion som hos nyfødte er tæt monitorering påkrævet. Ved profylakse bør anti-Xa ligge mellem 0,2-0,4 IE/ml. Voksne: Behandling af symp-tomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer: I de første 30 dage gives 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt (total daglig dosis bør ikke overstige 18.000 anti-Xa IE). I de efterfølgende 5 måneder gives ca. 150 anti-Xa IE/kg s.c. 1 gang daglig ved hjælp af engangssprøjter ud fra doseringsoversigten angivet i produktresuméet. Dosisreduktion ved kemoterapi-induceret trombocytopeni og signifikant nyresvigt. Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen, 1-2 timer før operation 2.500 anti-Xa IE s.c. Herefter 2.500 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller til patienten er fuld mobiliseret. Tromboseprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (f.eks.total hoftealloplastik): 5.000 anti-Xa IE s.c. aftenen før operation og herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver aften i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Alternativt gives 2.500 anti-Xa IE s.c. 1-2 timer før operation samt 2.500 anti-Xa IE s.c. 12 timer senere. Herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Behandling af akut dyb venøs trombose: 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt, max. 18.000 anti-Xa IE dagligt eller 100 anti-Xa/kg legemsvægt s.c. 2 gange dagligt. Dosering 2 gange dagligt anvendes fortrinsvis til patienter med forøget blødningsrisiko. Monitorering af behandlingen er normalt ikke nødvendig. Behandling af ustabil koronararterie sygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardieinfarkt: 120 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 2 gange daglig. Max.dosis er 10.000 anti-X IE/12 timer. Behandlingen bør fortsættes i mindst 6 dage. Revaskularisation: Det anbefales at give Fragmin til patienter, der afventer revaskularisation, indtil dagen for den invasive procedure (PTCA og CABG). Efter en initial stabilisering i 5-7 dage, hvor dosis justeres efter legemsvægt (120 anti-Xa IE/kg legemsvægt 2 gange daglig) gives Fragmin som fast dosis på 5.000 anti-Xa IE (kvinder < 80 kg og mænd < 70 kg) eller 7.500 anti-Xa IE (kvinder 80 kg og mænd 70 kg) 2 gange daglig. Total behandlingsperiode bør ikke overskride 45 dage. Samtidig behandling med lavdosis acetylsalicylsyre anbefales. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation: Kronisk nyreinsufficiens uden blødningsrisiko, langtids hæmodialyse (> 4 timer): Bolus i.v. injektion 30-40 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion af 10-15 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Korttids hæmodialyse (< 4 timer): Som langtids hæmodialyse eller som en enkelt bolus i.v. injektion af 5.000 anti-Xa IE. Patienter med akut nyresvigt med høj blødningsrisiko: Bolus i.v. injektion 5-10 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion af 4-5 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for dalteparinnatrium, andre lavmolekylære hepariner eller øvrige indholdsstoffer. Akut gastrointestinal ulceration eller blødning, cerebral eller anden aktiv blødning. Akutte cerebrale insulter. Alvorlige koagulationsforstyrrelser. Akut /subakut septisk endocardit. Skader eller operation på centralnervesystemet, øjne eller ører. Tidligere bekræftet eller mistanke om immunologisk medieret heparininduceret trombocytopeni (type II). Spinal eller epidural anæstesi eller andre procedurer, som kræver spinalpunktur. For tidligt fødte og nyfødte (gælder kun hætteglas pga. indholdet af benzylalkohol). Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedr. brugen*: Må ikke anvendes i.m. Intramuskulær injektion med andre lægemidler skal undgås, når døgndosis overskrider 5.000 IE pga. risiko for hæmatom. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol, der kan give anafylaktoide reaktioner og forgiftningsreaktioner hos børn < 3år ligesom det har været forbundet med ”gasping syndrome” hos præmature. Patienter i tromboseprofylaktisk behandling med lavmolekylære hepariner eller heparinoider har risiko for at udvikle epiduralt eller spinalt hæmatom ved neuraxial anæstesi eller spinalpunktur. Dette kan føre til langvarig eller permanent lammelse. Risikoen øges ved anvendelse af indlagte epiduralkatetre til administration af analgetika eller ved samtidig anvendelse af lægemidler, der påvirker hæmostasen, såsom NSAID, trombocytinhibitorer eller andre antikoagulantia. Risikoen synes også at øges ved traumatisk eller gentagen epidural eller spinal punktur. Tæt monitorering af patienterne anbefales. Hvis der ses neurologisk beskadigelse er omgående dekompression nødvendig. Profylaktiske doser af Fragmin er ikke tilstrækkelige til at undgå trombose hos patienter med kunstige hjerteklapper. Fragmin anbefales ikke til dette. Ved langtidsbehandling af ustabil koronararterie sygdom, bør dosisreduktion overvejes ved nedsat nyrefunktion. Forsigtighed tilrådes hos patienter med trombocytopeni og trombocytdefekter, alvorlig lever- eller nyreinsufficiens, ikke kontrolleret hypertension, hypertensiv/diabetes retinopati og kendt overfølsomhed for heparin og/eller lavmolekylære hepariner samt ved højdosis Fragmin-behandling af nyligt opererede patienter. Trombocyttælling anbefales før behandling startes og regelmæssigt under behandling. Monitorering af Fragmins antikoagulerende effekt er normalt ikke nødvendig, men bør overvejes hos visse patientgrupper. Patienter i kronisk hæmodialyse kræver normalt kun få dosisjusteringer, hvorimod patienter i akut hæmodialyse bør monitoreres omhyggeligt. Hyperkaliæmi: Specielt hos patienter med diabetes mellitus, kronisk nyresvigt, præ-eksisterende metabolisk acidose, forhøjet plasma-kalium eller patienter i behandling med kaliumbesparende lægemidler. Hvis et transmuralt myokardieinfarkt opstår hos patienter med ustabilt koronararteriesygdom kan trombolytisk behandling være indiceret. Samtidig anvendelse af Fragmin og trombolytisk behandling øger blødningsrisikoen. De forskellige lavmolekylære hepariner har forskellige karakteristika og forskellige dosisrekommandationer. Det er derfor vigtigt at følge de specifikke anbefalinger for det enkelte produkt. Omhyggelig monitorering af ældre >80 år, pga. øget risiko for blødningskomplikationer. Interaktioner*: Samtidig indgift af medicin med virkning på hæmostasen kan forstærke den antikoagulerende virkning. Forsigtighed ved samtidig administration af dalteparin og NSAID eller højdosis acetylsalicylsyre til patienter med nyresvigt. Patienter med ustabil koronararteriesygdom bør dog have oral lavdosisacetylsalicylsyrebehandling, med mindre dette er specifikt kontraindiceret. Interaktion kan ikke udelukkes for følgende lægemidler: iv. nitroglycerin, højdosis penicillin, sulfinpyrazon, probenecid, etacrinsyre, cytostatika, kinin, antihistamin, digitalis, tetracyclin, tobaksrygning, askorbinsyre. Graviditet og amning*: Dalteparin passerer ikke placenta. Kan anvendes til gravide hvis indiceret. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol og bør derfor ikke anvendes til gravide, da benzylalkohol passerer placenta. Epidural anæstesi er absolut kontraindiceret under fødsel, hos mødre i behandling med højdosis antikoagulantia. Særlig forsigtighed anbefales ved øget risiko for blødning fx hos perinatale kvinder. Amning: Erfaring savnes. Bivirkninger*: Almindelige: Reversibel non-immunologisk medieret trombocytopeni (type I), blødninger (dosisafhængige og oftest milde). Alvorlige blødninger er set, nogle med letalt udfald), alopeci, let til moderat forhøjelse af ASAT/ALAT (forbigående), subkutant hæmatom eller smerte på injektionsstedet. Ikke almindelige: Immunologisk medieret heparin-induceret trombocytopeni (type II) med eller uden arteriel og/eller venetrombose eller tromboemboliske komplikationer. Intrakraniel blødning (i nogle tilfælde letal), allergiske reaktioner. Sjældne: Hudnekroser. Meget sjældne: Epiduralt/spinalt hæmatom. Frekvens ukendt: Retroperitoneal blødning (i nogle tilfælde fatal) og anafylaktoide reaktioner. Herudover er set: Trombocytopeni (type II, med eller uden association til trombotiske komplikationer), udslæt, anafylaktoide reaktioner. Overdosering*: Den antikoagulerende virkning kan hæmmes af protamin. Protamin har en hæmmende virkning på den primære hæmostase og bør kun anvendes i nødstilfælde. Pakninger:

ID nr. Frag-14-01-06

Vnr Vnr. Vnr. Vnr. Vnr. Vnr. Vnr. Vnr. Vnr. Vnr. Vnr. Vnr.

42 04 71 00 10 04 42 04 97 00 10 29 39 97 33 44 71 10 44 71 36 44 71 51 44 70 52 08 54 23 42 01 17

Lægemiddel form og styrke Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Hætteglas Injektionsvæske Glasampul

12.500 12.500 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 10.000

anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa

IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml

Pakningsstørrelse 10 x 0,2 ml. 25 x 0,2 ml. 10 x 0,2 ml. 25 x 0,2 ml. 10 x 0,3 ml. 5 x 0,4 ml. 5 x 0,5 ml. 5 x 0,6 ml. 5 x 0,72 ml. 1 x 4 ml. 10 x 1 ml.

Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udlevering: B . Tilskud: Ja. De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsen godkendte produktresumédateret den 18. oktober 2013. Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvireres hos Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup, tlf. 44 20 11 00. Pligttekst opdateret d. 21-11-2014

fragmin 062 ASmPC V6.0 13april2015 36

Pfizer • Lautrupvang 8 • 2750 Ballerup Tlf. 44 20 11 00 • www.pfizer.com

Lad ikke en blodprop ødelægge dit gode arbejde! Husk tromboseprofylakse VTE er den næsthyppigste årsag til død hos patienter med cancer(1). Ref.:1. Khorana AA. Thromb Res. 2010;125/6): 490-493.

Indikationer for Fragmin® (dalteparin): • Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer Forebyggelse af dybe venøse tromboser og tromboemboliske komplikationer

Nu kan du klikke dig til den rette dosering på computer, tablet og VTE PRO smartphone på VTEpro.dk

VTEpro.dk er udviklet af Pfizer og testet af lægefaglige specialister inden lanceringen. Produktinformation for Fragmin® (dalteparin) kan læses på særskilt side

ID nr. Frag-14-01-06

Pfizer • Lautrupvang 8 • 2750 Ballerup Tlf. 44 20 11 00 • www.pfizer.com

Bestyrelsen

Formand: Mads Nybo Overlæge, ph.d. Afd. for Klinisk Biokemi og Farmakologi Odense Universitetshospital E-mail: mads.nybo@rsyd.dk Speciale: Klinisk Biokemi

Notifikationer og lidt til kalenderen NORDISK KOAGULATIONSMØDE 2017

Næstformand: Mikkel Helleberg Dorff Overlæge Hæmatologisk Afdeling Roskilde Sygehus E-mail: mikkel_helleberg@hotmail.com Speciale: Hæmatologi Sekretær: Thomas Kümler Overlæge, Ph.D. Kardiologisk afd. S Herlev-Gentofte Hospital E-mail: tkumler@dadlnet.dk Kasserer: Mikkel Helleberg Dorff Overlæge Hæmatologisk Afdeling Roskilde Sygehus E-mail: mikkel_helleberg@hotmail.com Speciale: Hæmatologi Ørige medlemmer: Mariann Tang Afdelingslæge Hjerte-, Lunge-, Karkirurgisk afd. T Aarhus Universitetshospital E-mail: mariann.tang@ki.au.dk Speciale: Thoraxkirurgi Eva Funding Overlæge Hæmatologisk Klinik Rigshospitalet Email: eva.funding@regionh.dk Speciale: Hæmatologi Søren Due Andersen Læge, Ph.d.-stud. Neurologisk Afdeling Aalborg Universitetshospital E-mail: s.due@rn.dk Kasper Gymoese Berthelsen Afdelingslæge Anæstesi og Intensiv Aalborg Universitetshospital E-mail: kasper.berthelsen@rn.dk Speciale: Anæstesi Suppleant: Maja Hellfritzsch Poulsen 1. reservelæge, ph.d.-studerende Afdeling for Klinisk Biokemi og Farmakologi Odense Universitetshospital E-mail: mmhellfritzsch@heath.sdu.dk Speciale: Klinisk Farmakologi

Kontakt gerne bestyrelsen hvis du har spørgsmål, forslag mv. Send blot en mail til en af ovennævnte.

TIDSPUNKT

BEGIVENHED

8.-13. juli 2017 Berlin

» ISTH Læs mere på www.isth2017.org

31. aug. - 2. sept. 2017 Finland

» Nordisk Koagulationsmøde Læs mere på www.nordcoag2017.org

4.-6. oktober 2017 Vejle

» ATE-kursus Læs mere på www.dsth.dk

9. november 2017 Odense

» DSTH's Efterårsmøde Læs mere på www.dsth.dk

Udvalg og kontaktpersoner » Formand: Mads Nybo Mail: mads.nybo@rsyd.dk

» DSTHForum redaktionsudvalg: Ole Halfdan Larsen (redaktør) Mail: ole.halfdan.larsen@clin.au.dk

» Kurser: Eva Funding Mail: eva.funding@regionh.dk

» Næstformand: Mikkel Helleberg Dorff Mail: mikkel_helleberg@hotmail.com

Mads Nybo Mail: mads.nybo@rsyd.dk

» Hjemmeside og nyhedsmails: Mariann Tang Mail: mariann.tang@ki.au.dk

» Sekretær: Thomas Kümler Mail: tkumler@dadlnet.dk » Kasserer: Mikkel Helleberg Dorff Mail: mikkel_helleberg@hotmail.com

Erik Grove Mail: erikgrove@hotmail.com Maja Hellfritzsch Poulsen Mail: mmhellfritzsch@health.sdu.dk Dorte Damgaard Mail: dortdamg@rm.dk

» PR/Sponsorudvalg: Søren Due Andersen Mail: s.due@rn.dk

KAHOOT-SVAR: CASE 1: C, CASE 2: B (C KAN OGSÅ GÅ), CASE 3: C (D KAN OGSÅ GÅ), CASE 4: A, CASE 5: D (C KAN OGSÅ GÅ)

Pradaxa® (dabigatranetexilat) Forkortet produktresumé Dette produktresumé omhandler forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med atrieflimren samt behandling og forebyggelse af dyb vene trombose og lungeemboli. Indikationer: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvulær atrieflimren og med en eller flere risikofaktorer, såsom tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI), alder ≥ 75 år, hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ 2), diabetes mellitus eller hypertension. Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for aktivt stof eller et eller flere hjælpestoffer. Svært nedsat nyrefunktion (CrCl < 30 ml/min). Læsion eller tilstand med betydende risiko for større blødning. Samtidig behandling med anden antikoagulans (UFH, LMWH, warfarin, rivaroxaban, apixaban osv.). Nedsat leverfunktion eller leversygdom, som forventes at påvirke overlevelsen. Samtidig behandling med systemisk ketoconazol, cyclosporin, itraconazol og dronedaron. Kunstige hjerteklapper, der kræver behandling med antikoagulans. Bivirkninger*: Meget almindelige (over 10%): Mindre blødninger. Almindelige (1-10%): Gastrointestinal blødning, mavesmerter, diarré, dyspepsi og kvalme, unormal leverfunktionstest. Ikke almindelige (0,1-1%): Trombocytopeni, lægemiddeloverfølsomhed, udslæt, pruritus, intrakraniel blødning, mavesår, gastrooesophagitis, gastroesofagael reflukssygdom, opkastning, dysfagi, postoperativ anæmi. Sjældne (mindre end 0,1%) bivirkninger samt bivirkninger med ukendt hyppighed er anført i det fulde produktresumé. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Forsigtighed udvises ved alder mellem 75 og 80 år, ved moderat nedsat nyrefunktion, hos patienter med gastritis, øsofagitis eller gastroøsofageal refluks og hos patienter med generelt øget risiko for blødning. Ved livstruende eller ukontrolleret blødning samt ved akutte operationer/procedurer, hvor det er nødvendigt hurtigt at modvirke Pradaxas virkning, er den specifikke antidot Praxbind (idarucizumab) tilgængelig. Kirurgi og indgreb: Pradaxa skal evt. pauseres før operation eller invasiv procedure grundet øget risiko for blødning – se produktresuméet. Interaktioner*: Grundet øget risiko for blødning bør der udvises forsigtighed ved samtidig anvendelse af NSAID (T½ >12 timer), ASA, clopidogrel, ticagrelor samt P-glycoprotein (P-gp)-induktorer og -inhibitorer. Ved behandling med amiodaron eller verapamil bør indtagelse ske samtidig med Pradaxa og dosis for Pradaxa reduceres. Til patienter med moderat nedsat nyrefunktion, i samtidig behandling med verapamil, bør yderligere dosisreduktion for Pradaxa overvejes. Graviditet og amning*: Pradaxa bør ikke anvendes. Dosering*: 150 mg to gange dagligt – ved DVT og LE indikationerne efter forudgående parenteral antikoagulansbehandling i mindst 5 dage. Patienter (ptt) ≥ 80 år samt ptt i verapamil-behandling (indgives samtidigt) anbefales 110 mg to gange dagligt. Før opstart bør nyrefunktionen vurderes ved beregning af kreatinin clearance (CrCl). Behandling anbefales ikke til patienter med en CrCl under 30 ml/min. Under behandling bør nyrefunktionen vurderes ved mistanke om et fald i nyrefunktionen. Hos ptt > 75 år og hos ptt med nedsat nyrefunktion bør nyrefunktionen vurderes mindst én gang om året. Patienter kan behandles med Pradaxa i forbindelse med kardiovertering. Kapslerne skal altid indtages uåbnede. Ved skift fra VKA til Pradaxa skal VKA seponeres, og Pradaxa initieres når INR < 2,0. Overdosering*: Afhængig af den kliniske tilstand kan Pradaxa seponeres eller Praxbind anvendes. Lægemiddelform: Hård kapsel. Pakninger og priser: 110 mg: 10 kapsler, 60 kapsler, 3 x 60 kapsler. 150 mg: 60 kapsler, 3x 60 kapsler . Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udleveringsgruppe: B. Tilskudsstatus: Tilskudsberettiget. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det godkendte produktresumé af 02.februar 2017. Information om øvrige indikationer m.m. findes i produktresuméet (www.produktresume.dk), som vederlagsfrit kan rekvireres hos Boehringer Ingelheim Danmark A/S (ansvarlig for markedsføring i Danmark), Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, eller via info.cop@ boehringer-ingelheim.com Praxbind® (idarucizumab) 50 mg/ml Forkortet produktresumé Indikationer: Praxbind er en specifik antidot mod dabigatran og er indiceret til voksne patienter, der behandles med Pradaxa (dabigatranetexilat), når det er nødvendigt hurtigt at modvirke dabigatrans antikoagulerende virkning: 1) Inden akutte operationer/akutte procedurer, 2) Ved livstruende eller ukontrolleret blødning. Kontraindikationer: Ingen. Bivirkninger*: Der er ikke påvist bivirkninger. Særlige advarsler og forsigtighedsregler*: Praxbind modvirker dabigatrans antikoagulerende virkning ved at binde specifikt til dabigatran. Praxbind modvirker ikke virkningen af andre antikoagulantia. Praxbind kan anvendes sammen med understøttende standardbehandling og monitorering, som bør overvejes alt efter klinisk relevans. Overfølsomhed: Risikoen ved at anvende Praxbind til patienter med kendt overfølsomhed over for idarucizumab eller et eller flere af hjælpestofferne skal nøje afvejes mod den potentielle fordel af en sådan akut behandling. Fructoseintolerans: Praxbind indeholder sorbitol. Risikoen ved at anvende Praxbind til patienter med arvelig fructoseintolerans skal afvejes mod den potentielle fordel af en sådan akut behandling. Hvis Praxbind administreres til disse patienter, skal de holdes under intensivt opsyn under og op til 24 timer efter Praxbind-eksponeringen. Tromboemboliske hændelser: Ved antidotbehandling udsættes patienten for den trombotiske risiko ved den underliggende sygdom. For at reducere denne risiko skal det overvejes at genoptage den antikoagulerende behandling, så snart det er klinisk hensigtsmæssigt. Proteinuri test: Praxbind forårsager forbigående proteinuri, hvilket ikke er tegn på nyreskade; der skal tages højde herfor ved vurdering af urinprøver. Natriumindhold: Praxbind indeholder natrium, hvilket der skal tages højde for hos patienter på natriumkontrolleret diæt. Interaktioner*: Klinisk relevante interaktioner med andre lægemidler er usandsynlige grundet Praxbinds meget specifikke binding til dabigatran. Graviditet og amning*: Praxbind kan anvendes under graviditet, hvis de forventede kliniske fordele opvejer de potentielle risici. Det er ukendt, om idarucizumab udskilles i human mælk. Dosering*: Kun til brug på hospitaler. Den anbefalede dosis er 5 g (2 hætteglas a 2,5 g/50 ml). Endnu en Praxbind dosis på 5 g kan overvejes, hvis der igen forekommer klinisk relevant blødning samtidig med forhøjede koagulationsparametre, eller hvis en eventuel ny blødning vil være livstruende, og der ses forhøjede koagulationsparametre, eller hvis patienten skal have foretaget endnu en akut operation/akut procedure og har forhøjede koagulationsparametre. Genoptagelse af antitrombotisk behandling: Behandling med Pradaxa kan genoptages 24 timer efter administration af Praxbind, hvis patienten er klinisk stabil, og der er opnået tilstrækkelig hæmostase. Efter administration af Praxbind kan anden antitrombotisk behandling til enhver tid iværksættes, hvis patienten er klinisk stabil, og der er opnået tilstrækkelig hæmostase. Nedsat nyre- og/eller leverfunktion: Dosisjustering er ikke nødvendig. Ældre: Dosisjustering er ikke nødvendig. Pædiatrisk population: Der foreligger ingen data. Administration: Intravenøs anvendelse. 2 x 2,5 g/50 ml administreres intravenøst som to på hinanden følgende infusioner, der hver især indgives over 5-10 minutter, eller som bolusinjektion. Lægemiddelform: Injektions-/infusionsvæske, opløsning. Pakninger og priser: Hætteglas: 2 x 2,5g/50 ml. Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udleveringsgruppe: Begrænset til sygehuse. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det godkendte produktresumé af 03. april 2017. Yderligere information findes i produktresuméet (www.produktresume.dk), som vederlagsfrit kan rekvireres hos Boehringer Ingelheim Danmark A/S (ansvarlig for markedsføring i Danmark), Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, eller via info.cop@boehringer-ingelheim.com.

Referencer: 1. Pradaxa® produktresume 2. Praxbind® produktresume 3. Eliquis (apixaban) produktresume 4. Xarelto (rivaroxaban) produktresume 5. Lixiana (edoxaban) produktresume 6. Connolly SJ et al. NEJM 2009 Sep 17; 361:1139-1151 [Erratum: NEJM 2010 Nov 4; 363:1875-1876 and NEJM 2014 Oct 9; 371(15):1464-1465]. 7. Connolly SJ et al. Circulation 2013 Jul 16; 128(3):237-243. 8. Deitelzweig S et al. Curr Med Res Opin 2016 Jan 1; 32(3):573-582. 9. Graham DJ et al.Circulation 2015 Jan 13; 131(2):157-164. 10. Larsen TB et al. Am J Med 2014 Jul; 127(7):650-656. 11. Larsen TB et al. Am J Med 2014; 127:329-336.e4. 12. Lauffenburger JC et al. J Am Heart Assoc 2015; 4(4):e001798. 13. Seeger et al.Thromb Haemost. 2015 Nov 25;114(6):1277-89. 14. Villines et al. Thromb Haemost. 2015 Nov 25;114(6):1290-8. 15. Gorst-Rasmussen A et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2016 May 27. 16. Larsen TB, et al. BMJ 2016; 353:i3189. 17. Graham DJ et al. JAMA Intern Med 2016, 1662-1671. 18. Pollack CV et al. Idarucizumab for dabigatran reversal. NEJM 2015 Aug 6; 373(6):511-520, including supplementary appendix

Boehringer Ingelheim Danmark A/S • Strødamvej 52 • 2100 København Ø • 3915 8888 • boehringer-ingelheim.dk • touchtoconnect.dk

DIT FREMSYN

HANS FREMTID PRADAXA

E N E S T E N OA K * M E D E N A N T I D OT 1-5

En grundig valideret effektog risikoprofil6-17 Data fra RE-LY® bekræftet i real world studier - også fra Danmark6-17 Mulighed for omgående revertering2,18

*Gruppen af NOAKs (novel oral anticoagulant) udgør Pradaxa® (dabigatran), Xarelto (rivaroxaban), Eliquis (apixaban) og Lixiana (edoxaban). Pradaxa® indikation: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvular atrieflimren og med en eller flere risikofaktorer, så som tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskami (TCI), alder ≥ 75 år, hjertesvigt (NYHAklasse ≥ 2), diabetes mellitus eller hypertension. Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne. Praxbind® indikation: Praxbind er en specifik antidot mod dabigatran og er indiceret til voksne patienter, der behandles med Pradaxa (dabigatranetexilat), når det er nødvendigt hurtigt at modvirke dabigatrans antikoagulerende virkning: 1) Inden akutte operationer/akutte procedurer, 2) Ved livstruende eller ukontrolleret blødning.