DSTHForum 2. udgave 2021 by Solomet

DSTH

FORUM 6

Hvilken svampebehandling er sikrest? Hvilken behandling er den sikreste ved behandling af oral candidiasis hos warfarin brugere, ift. risikoen for at opleve ændringer i INR i forbindelse med behandlingen?

Kunstig intelligens identificerer blødningsepisoder i patientjournalen Koagulationsfolk og it-ingeniører sigter på at udvikle ”den intelligente patientjournal” og bl.a. give en automatisk, præcis blødningshistorik

Vaccine-induceret Immun Trombotisk Trombocytopeni (VITT) – et ny syndrom opstået efter introduktion af vaccination med ChAdOx1 nCoV-19 (AstraZeneca) mod SARS-CoV-2

Fiskeolie øger ikke blødningsrisikoen ved kirurgi En effekt har vækket bekymring for blødningsrisikoen hos patienter, som indtager fiskeolie, særligt ved både akutte og planlagte kirurgiske indgreb

#2 Medlemsblad Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

Trombose er en hyppig komplikation til kræftsygdomme 1

PP-FRA-DNK-0099, 13. oktober, 2020

Venøs tromboembolisme (VTE) er den næsthyppigste årsag til død blandt cancerpatienter2.

Fragmin var det første LMWH* (lavmolekylære heparin) med indikation til behandling af VTE og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer3 Referencer: 1. Paul D. Stein et al, The American Journal of Medicine (2006) 119, 60-68 2. Khorana AA. Thromb Res. Volume 125, Issue 6, June 2010, Pages 490-493 3. Fragmin injektionssprøjter 099 SmPC * LMWH gruppen er defineret som: dalteparin, tinzaparin og enoxaparin Pligttekst findes på side x

Pfizer • Lautrupvang 8 • 2750 Ballerup Tlf. 44 20 11 00 • Pfizerpro.dk

Kære læsere ... DSTH tilskynder alle, der læser dette blad, til fortsat at fremsende indlæg. Vi efterlyser især indlæg, der har en generel interesse for vore medlemmer. Autoreferater fra afhandlinger inden for DSTHs interesseområder kan frit fremsendes og vil blive bragt løbende. Indlæg fremsendes elektronisk i Word-format. For at lette det redaktionelle arbejde, bør indlægget ikke formateres unødigt dvs. ingen tabuleringer og manuel orddeling. Der må anvendes fed og kursiv samt variation i skriftstørrelsen for at anskueliggøre ønskede fremhævelser, mellemrubrikker og overskrifter m.m. Brug ens markering for det samme gennem hele materialet. Redaktionen forbeholder sig dog ret til at foretage typografiske tilretninger af hensyn til bladets samlede layout. Indgår der grafiske elementer i dokumentet (fotos, tabeller, figurer eller lign.), bedes disse vedhæftet som PDF- eller JPEG-filer i høj opløsning (300 ppi/dpi). Indlæg fremsendes pr. mail til overlæge, ph.d. Mads Nybo: mads.nybo@rsyd.dk

E DEADLEVIENRING

L FOR IND TERIALE A M AF TE NR.: TIL NÆS 21 9 13/ 20

Indhold Leder .................................................................................................. 5

Hvilken svampebehandling er sikrest ved behandling af oral candidiasis hos patienter i warfarin behandling? ............... 6

Kunstig intelligens identificerer blødningsepisoder i patientjournalen ............................................. 11 ATE-kursus ........................................................................................ 15 Vaccine-induceret Immun Trombotisk Trombocytopeni (VITT) ..... 20 Nordic Platelet Symposium ............................................................. 23 Fiskeolie øger ikke blødningsrisikoen ved kirurgi ......................... 25 Steen Husteds Mindelegat ............................................................. 33 Notifikationer og lidt til kalenderen .............................................. 34 Bestyrelse, udvalg og kontaktpersoner ......................................... 34

DSTHForum Nr.: 2, 2021 Trykt: juni 2021 ISSN: 1602-6918 Årlige udgaver: 4 Oplag: 400 stk. pr. udgave Online-version Online-version af DSTHForum kan læses på www.dsth.dk Udgiver Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase Redaktør Mads Nybo Overlæge, Ph.d. Afdeling for Klinisk Biokemi og Farmakologi Odense Universitetshospital Mail: mads.nybo@rsyd.dk Annonceinformation Kontakt Peter Kampmann, Overlæge, Rigshospitalet Mail: Peter.Kampmann@regionh.dk Grafisk design og layout Mette Rumpelthiin Bligaard SOLOMET – Graphic solutions Mail: solomet@gmail.com Web: www.solomet.dk Tlf.: 26110444 Billeder og grafik Privat, Istock & Freepik Tryk VIBLA, Skive

18.-1 9 NOR . JUNI 20 DIC PLAT 21 23.-2 ELE T 4. S E SYMP DSTH PTE M OS I U BER FORÅ M, K 2 ØBEN R 0 S MØ 13.-1 HAVN DE, AA21 5. OK ECHT TOBE R H U , BEL SC R GIEN 2021 27.-2 9 ATE- . OKTOB E K U RS US, V R 2021 29. N EJLE O NOR VEMBER D I SK KOAG - 1. DECE ULAT M IONS BER 202 MØ D 1 E, SV ERI G E

Forkortet produktinformation for Fragmin® (dalteparinnatrium) Injektionsvæske, opløsning 2.500 og 10.000 anti-Xa IE/ml samt og 25.000 anti-Xa IE/ml (med konserveringsmiddel) Injektionsvæske, opløsning i fyldt engangssprøjte 12,500 og 25,000 anti-Xa IE/ml

ID nr. PP-FRA-DNK-0099, 13. oktober 2020

Indikationer: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer. Forebyggelse af dybe venøse tromboser og tromboemboliske komplikationer. Behandling af dyb venøs trombose. Ustabil koronararteriesygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardie infarkt indtil interventionel behandling kan etableres. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation. Dosering*: Pædiatrisk population: Sikkerhed og virkning er ikke klarlagt og der kan ikke gives dosis anbefalinger. Peak anti-Xa niveau bør måles ca. 4 timer efter indgift hos særlige populationer, herunder børn. Administreres dosis 1 gang daglig bør peak anti-Xa niveauet være mellem 0,5 og 1,0 IE/ml (4 timer efter indgift). Ved lav eller skiftende nyrefunktion som hos nyfødte er tæt monitorering påkrævet. Ved profylakse bør anti-Xa ligge mellem 0,2-0,4 IE/ml. Voksne: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer: I de første 30 dage gives 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt (total daglig dosis bør ikke overstige 18.000 anti-Xa IE). I de efterfølgende 5 måneder gives ca. 150 anti-Xa IE/kg s.c. 1 gang daglig ved hjælp af engangssprøjter ud fra doseringsoversigten angivet i produktresuméet. Dosisreduktion ved kemoterapi-induceret trombocytopeni og signifikant nyresvigt. Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen, 1-2 timer før operation 2.500 anti-Xa IE s.c. Herefter 2.500 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller til patienten er fuld mobiliseret. Tromboseprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (f.eks.total hoftealloplastik): 5.000 anti-Xa IE s.c. aftenen før operation og herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver aften i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Alternativt gives 2.500 anti-Xa IE s.c. 1-2 timer før operation samt 2.500 anti-Xa IE s.c. 12 timer senere. Herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Behandling af akut dyb venøs trombose: 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt, max. 18.000 anti-Xa IE dagligt eller 100 anti-Xa/kg legemsvægt s.c. 2 gange dagligt. Dosering 2 gange dagligt anvendes fortrinsvis til patienter med forøget blødningsrisiko. Monitorering af behandlingen er normalt ikke nødvendig. Behandling af ustabil koronararterie sygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardieinfarkt: 120 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 2 gange daglig. Max.dosis er 10.000 anti-X IE/12 timer. Behandlingen bør fortsættes i mindst 6 dage. Revaskularisation: Det anbefales at give Fragmin til patienter, der afventer revaskularisation, indtil dagen for den invasive procedure (PTCA og CABG). Efter en initial stabilisering i 5-7 dage, hvor dosis justeres efter legemsvægt (120 anti-Xa IE/kg legemsvægt 2 gange daglig) gives Fragmin som fast dosis på 5.000 anti-Xa IE (kvinder < 80 kg og mænd < 70 kg) eller 7.500 anti-Xa IE (kvinder 80 kg og mænd 70 kg) 2 gange daglig. Total behandlingsperiode bør ikke overskride 45 dage. Samtidig behandling med lavdosis acetylsalicylsyre anbefales. FForebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation: Kronisk nyreinsufficiens uden blødningsrisiko, langtids hæmodialyse (> 4 timer): Bolus i.v. injektion 30-40 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion af 10-15 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Korttids hæmodialyse (< 4 timer): Som langtids hæmodialyse eller som en enkelt bolus i.v. injektion af 5.000 anti-Xa IE. Patienter med akut nyresvigt med høj blødningsrisiko: Bolus i.v. injektion 5-10 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion af 4-5 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for dalteparinnatrium, andre lavmolekylære hepariner eller øvrige indholdsstoffer. Akut gastrointestinal ulceration eller blødning, cerebral eller anden aktiv blødning. Akutte cerebrale insulter. Alvorlige koagulationsforstyrrelser. Akut /subakut septisk endocardit. Skader eller operation på centralnervesystemet, øjne eller ører. Tidligere bekræftet eller mistanke om immunologisk medieret heparin-induceret trombocytopeni (type II). Spinal eller epidural anæstesi eller andre procedurer, som kræver spinalpunktur. For tidligt fødte og nyfødte (gælder kun hætteglas pga. indholdet af benzylalkohol). Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedr. brugen*: Må ikke anvendes i.m. Intramuskulær injektion med andre lægemidler skal undgås, når døgndosis overskrider 5.000 IE pga. risiko for hæmatom. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol, der kan give anafylaktoide reaktioner og forgiftningsreaktioner hos børn < 3år ligesom det har været forbundet med ”gasping syndrome”/dødsfald hos børn. De laveste doser af benzylalkohol, hvor der ses toksisk virkning kendes ikke. Risiko for toksisk virkning af benzylalkohol afhænger af mængden af benzylalkohol samt lever og nyrers evne til af skille sig af med lægemidlet. Patienter i tromboseprofylaktisk behandling med lavmolekylære hepariner eller heparinoider har risiko for at udvikle epiduralt eller spinalt hæmatom ved neuraxial anæstesi eller spinalpunktur. Dette kan føre til langvarig eller permanent lammelse. Risikoen øges ved anvendelse af indlagte epiduralkatetre til administration af analgetika eller ved samtidig anvendelse af lægemidler, der påvirker hæmostasen, såsom NSAID, trombocytinhibitorer eller andre antikoagulantia. Risikoen synes også at øges ved traumatisk eller gentagen epidural eller spinal punktur. Tæt monitorering af patienterne anbefales. Hvis der ses neurologisk beskadigelse er omgående dekompression nødvendig. Profylaktiske doser af Fragmin er ikke tilstrækkelige til at undgå trombose hos patienter med kunstige hjerteklapper. Fragmin anbefales ikke til dette. Ved langtidsbehandling af ustabil koronararterie sygdom, bør dosisreduktion overvejes ved nedsat nyrefunktion. Forsigtighed tilrådes hos patienter med trombocytopeni og trombocytdefekter, alvorlig lever- eller nyreinsufficiens, ikke kontrolleret hypertension, hypertensiv/diabetes retinopati og kendt overfølsomhed for heparin og/eller lavmolekylære hepariner samt ved højdosis Fragmin-behandling af nyligt opererede patienter. Trombocyttælling anbefales før behandling startes og regelmæssigt under behandling. Monitorering af Fragmins antikoagulerende effekt er normalt ikke nødvendig, men bør overvejes hos visse patientgrupper. Patienter i kronisk hæmodialyse kræver normalt kun få dosisjusteringer, hvorimod patienter i akut hæmodialyse bør monitoreres omhyggeligt. Hyperkaliæmi: Specielt hos patienter med diabetes mellitus, kronisk nyresvigt, præ-eksisterende metabolisk acidose, forhøjet plasma-kalium eller patienter i behandling med kaliumbesparende lægemidler. Hvis et transmuralt myokardieinfarkt opstår hos patienter med ustabilt koronararteriesygdom kan trombolytisk behandling være indiceret. Samtidig anvendelse af Fragmin og trombolytisk behandling øger blødningsrisikoen. De forskellige lavmolekylære hepariner har forskellige karakteristika og forskellige dosisrekommandationer. Det er derfor vigtigt at følge de specifikke anbefalinger for det enkelte produkt. Omhyggelig monitorering af ældre >80 år, pga. øget risiko for blødningskomplikationer. Nålebeskytter på fyldte injektionssprøjter med Fragmin kan indeholde latex (naturgummi)som kan medføre svære allergiske reaktioner hos personer med overfølsomhed over for latex. Interaktioner*: Samtidig indgift af medicin med virkning på hæmostasen kan forstærke den antikoagulerende virkning. Forsigtighed ved samtidig administration af dalteparin og NSAID eller højdosis acetylsalicylsyre til patienter med nyresvigt. Patienter med ustabil koronararteriesygdom bør dog have oral lavdosisacetylsalicylsyrebehandling, med mindre dette er specifikt kontraindiceret. Interaktion kan ikke udelukkes for følgende lægemidler: iv. nitroglycerin, højdosis penicillin, sulfinpyrazon, probenecid, etacrinsyre, cytostatika, kinin, antihistamin, digitalis, tetracyclin, tobaksrygning, askorbinsyre. Graviditet og amning*: Dalteparin passerer ikke placenta. Kan anvendes til gravide hvis indiceret. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol og bør derfor ikke anvendes til gravide, da benzylalkohol passerer placenta. Epidural anæstesi er absolut kontraindiceret under fødsel, hos mødre i behandling med højdosis antikoagulantia. Særlig forsigtighed anbefales ved øget risiko for blødning fx hos perinatale kvinder. Amning: Erfaring savnes. Bivirkninger*: Almindelige: Reversibel non-immunologisk medieret trombocytopeni (type I), blødninger (dosisafhængige og oftest milde). Alvorlige blødninger er set, nogle med letalt udfald), alopeci, let til moderat forhøjelse af ASAT/ALAT (forbigående), subkutant hæmatom eller smerte på injektionsstedet. Ikke almindelige: Immunologisk medieret heparin-induceret trombocytopeni (type II) med eller uden arteriel og/eller venetrombose eller tromboemboliske komplikationer. Intrakraniel blødning (i nogle tilfælde letal), allergiske reaktioner. Sjældne: Hudnekroser. Meget sjældne: Epiduralt/spinalt hæmatom. Frekvens ukendt: Retroperitoneal blødning (i nogle tilfælde fatal) og anafylaktoide reaktioner. Herudover er set: Trombocytopeni (type II, med eller uden association til trombotiske komplikationer), udslæt, anafylaktoide reaktioner. Overdosering*: Den antikoagulerende virkning kan hæmmes af protamin. Protamin har en hæmmende virkning på den primære hæmostase og bør kun anvendes i nødstilfælde. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup.

Pakninger: Vnr Vnr. 42 04 71 Vnr. 00 10 04 Vnr. 42 04 97 Vnr. 00 10 29 Vnr. 39 97 33 Vnr. 44 71 10 Vnr. 44 71 36 Vnr. 44 71 51 Vnr. 44 70 52 Vnr. 08 54 23 Vnr. 42 01 17

Lægemiddel form og styrke Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Hætteglas Injektionsvæske Glasampul

12.500 12.500 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 10.000

anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa

IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml

Pakningsstørrelse 10 x 0,2 ml. 25 x 0,2 ml. 10 x 0,2 ml. 25 x 0,2 ml. 10 x 0,3 ml. 5 x 0,4 ml. 5 x 0,5 ml. 5 x 0,6 ml. 5 x 0,72 ml. 1 x 4 ml. 10 x 1 ml.

Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udlevering: B . Tilskud: Ja. De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé dateret den 9. oktober 2018. Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvireres hos Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup, tlf. 44 20 11 00. fragmin 106 ASmPC. 13oktober2020

Pfizer • Lautrupvang 8 • 2750 Ballerup • Tlf. 44 20 11 00 • www.pfizerpro.dk

DS TH LD E S:

Kære læser ...

.-2

LEDER | DSTHFORUM 2 | 2021

EF T

ÅR BE

SM Ø R 20 21

Af: Thomas Kümler, formand for Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase, Overlæge, Ph.d., Kardiologisk Afdeling S, Herlev-Gentofte Hospital

Covid-19 situationen er i bedring og vaccinationerne skrider fremad. Dette er rigtig positivt af mange grunde, herunder har bestyrelsen nu været samlet for første gang i lang tid til vores årlige visionsseminar, som normalt afholdes i januar måned. Selvom der desværre var medlemmer, der ikke kunne deltage pga. flytninger af mødet og andre forpligtelser, blev mødet fagligt produktivt, ligesom det var rart igen at kunne se nogle af sine bestyrelseskollegaer undenfor computerskærmen. DSTHs retningslinje om forebyggelse af trombose og blødning hos Covid-19 patienter står overfor en opdatering som følge af publikation af flere nye studier. Redaktionsgruppen er ved at lægge sidste hånd på retningslinjen, som derefter vil blive publiceret på DSTHs hjemmesiden i opdateret form. Som du måske har bemærket, har vi gennem de seneste måneder publiceret vigtige ”Breaking News” på hjemmesiden relateret til Covid-19 og det nyerkendte VITT syndrom (Vaccine-associeret Immun Trombotisk Trombocytopeni). Vi har ved professor AnneMette Hvas og overlæge Peter Kampmann været repræsenteret i Sundshedsstyrelsens ekspertgruppe for vaccinationskomplikationer på fornemmeste vis. Link til webinar om vaccinationskomplikationer: www.sst.dk/da/Arrangementer/2021/Webinar-Vaccinationagainst-COVID-19-and-VITT Da jeg tiltrådte som formand for ca. 1½ år siden, glædede jeg mig til at præsentere nogle gode møder for DSTHs medlemmer og andre interesserede ved hvilke, jeg kunne møde deltagerne. Covid-19 pandemien har dog gjort, at vi ikke har kunnet afholde ét eneste møde, selvom det ikke har skortet på forsøg. Vi har nu valgt at planlægge et efterårsmøde over to dage (eftermiddag 23/9 til eftermiddag 24/9 i Aarhus C) med en masse spændende foredrag, middag og overnatning. Planlægning af såvel den videnskabelige som praktiske/sociale del er i fuld gang og oplysninger følger snarest på hjemmesiden og i DSTH Forum. Vi håber på din deltagelse, så sæt kryds i kalenderen. Derudover er der planlagt ATE specialespecifikt kursus 27.-29. oktober i Vejle på Scandic Jacob Gade. Program og tilmelding kan findes længere inde i bladet og på hjemmesiden. I forbindelse med efterårsmødet vil der være en ret stor udskiftning i bestyrelsen, idet såvel undertegnede som næstformand Mariann Tang udtræder i henhold til åremålskriterium. Desuden ønsker Kasper Berthelsen og Anette Tarp-Hansen at udtræde.

Der er heldigvis andre gode folk, der er villige til at indtræde i bestyrelsen som medlemmer eller suppleanter, og jeg er derfor sikker på, at den nye bestyrelse bliver stærk, handlekraftig og initiativrig til gavn for DSTH. På hele bestyrelsens vegne vil jeg dog gerne opfordre alle interesserede i bestyrelsesarbejdet om at henvende sig til en af os eller møde op til generalforsamling, idet vi altid søger engagerede personer, som vil bidrage til udviklingen i DSTH. Indkaldelse og dagsorden følger såvel på hjemmeside som i DSTH Forum. Vedr. de nævnte møder skal det selvfølgelig understreges, at afholdelsen er betinget af, at en Covid-19 situationen tillader det – og vi vil naturligvis også være særligt opmærksomme på de generelle råd for at undgå smittespredning. Vores nye blødnings-app er nu tilgængelig på hjemmesiden og i App Store/Google Play. Jeg håber du vil finde den nyttig i den kliniske hverdag. Meld meget gerne tilbage med kommentarer og forslag til Thomas Decker Christensen. Vi diskuterer løbende behovet for nye guidelines/apps eller opdateringer til eksisterende publikationer. Der er således flere konkrete initiativer i gang, hvad dette angår, men vi hører altid gerne om forslag eller ønsker til initiativer. Heldigvis er økonomien i DSTH stabil, hvilket muliggør finansiering af de nævnte aktiviteter. Derfor en stor tak til alle medlemmer og andre samarbejdspartnere for den vedvarende støtte. DSTH arbejder videre med en model for rekruttering, dels af interesserede i at deltage i DSTHs mange aktiviteter, såvel som af nye medlemmer. Jeg tror dette er en meget vigtig opgave for et videnskabeligt selskab som vil kræve opmærksomhed fremover. På visionsseminaret diskuterede vi forskellige tilgange til rekrutteringen, som måske kan supplere hinanden. Disse omfatter bl.a. et ”netværk” af DSTH-kontaktpersoner på Århus Universitets Hospital, som kører som et pilotforsøg under ledelse af Mariann Tang og Anne-Mette Hvas. Derudover er der idéer i relation til øget aktivitet på Twitter og en indsats på LinkedIn. Disse og flere tiltag vil den nye bestyrelse arbejde videre med. Rigtig god fornøjelse med denne udgave af DSTH Forum. Formand, DSTH

Thomas Kümler 5

HVILKEN SVAMPEBEHANDLING ER SIKREST? | DSTHFORUM 2 | 2021

Hvilken svampebehandling er sikrest ved behandling af oral candidiasis hos patienter i warfarin behandling? Af: Ditte B. Iversen, MSc Pharma,b, Maja Hellfritzsch, MD, PhDa,c, Tore B. Stage, MSc Pharm, PhDa, Rune M. Aabenhus, MD, PhDd, Bent S. Lind, MD, DMSce,f & Anton Pottegård, MSc Pharm, PhDa a) Klinisk Farmakologi, Farmaci og Miljømedicin, Institut for Sundhedstjenesteforskning, Syddansk Universitet b) Sygehusapotek Fyn, Odense Universitetshospital c) Hjertesygdomme, Hospitalsenheden Vest d) Institut for Folkesundhedsvidenskab, Afdeling for Almen Praksis, Københavns Universitet e) Klinisk Biokemi afdeling, Københavns Universitet Hvidovre Hospital, Hvidovre f) Copenhagen Primary Care Laboratory (CopLab) Database, Forskningsenheden for Almen Praksis, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet

Budskaber

Metode og resultater

» Miconazol oral gel (Brentan®) er associeret med en stigning i INR ved samtidig behandling med warfarin. Effekten svarer til den stigning der observeres ved systemisk fluconazol-behandling.

På basis af data fra Copenhagen Primary Care Laboratory Database der indeholder blodprøveresultater for praksissektoren i Københavnsområdet, lavede vi et register-baseret studie og undersøgte ændringen i INR hos warfarin brugere efter opstart af systemisk fluconazol (n=413), miconazol oral gel (n=330) eller nystatin oral suspension (n=399).

» Der er ikke tegn på lægemiddelinteraktion mellem nystatin oral suspension (Mycostatin®) og warfarin behandling.

Baggrund Azoler (som fx fluconazol og miconazol) og nystatin oral suspension bruges i behandlingen af oral candidiasis (1). Azolerne hæmmer cytochrome P450 (CYP) enzymer og dermed metabolismen af warfarin. Behandlingen med azoler hos warfarin brugere medfører derfor stigning i INR, og derved potentielt en øget antikoagulerende virkning (2,3). Azoler anvendes i behandlingen af oral candidiasis enten i form af systemisk fluconazol eller lokalbehandling med miconazol. Oral candidiasis kan desuden lokalbehandles med nystatin, der ikke er et azol. I dette studie undersøgte vi hvilken af disse behandlinger, der er den sikreste ved behandling af oral candidiasis hos warfarin brugere, ift. risikoen for at opleve ændringer i INR i forbindelse med behandlingen. 6

Vi fandt en gennemsnitlig INR-stigning på 0,83 (0,51-1,04) og 1,27 (0.94-1,59) efter indtag af henholdsvis systemisk fluconazol og miconazol oral gel. Vi observerede ingen INR-stigning efter indtag af nystatin (Figur 1). Andelen af patienter med en INR > 5 steg efter fluconazol (fra 4,3% før opstart til 15,3% efter opstart, p< 0,01) og miconazol indtag (fra 5,5% til 30,1% p< 0,01). Der sås en mindre stigning i andel af patienter med INR > 5 ved indløsning af nystatin (fra 3,1% til 7,5% p=0,05).

Diskussion Fluconazol anvendes som systemisk behandling, mens miconazol og nystatin anvendes som lokalbehandling, der begge synkes (4). Stigningen i INR observeret ved behandling med både fluconazol og miconazol skyldes, at de absorberes og dermed hæmmer CYP2C9, der indgår

HVILKEN SVAMPEBEHANDLING ER SIKREST? | DSTHFORUM 2 | 2021

For nystatin (Mycostatin®) blev der observeret ingen eller minimal stigning i INR, hvilket derfor kan konkluderes at være det sikreste antimykotika ved behandling af oral candidiasis blandt warfarin brugere.

i metabolismen af warfarin (5). Nystatins systemiske absorption er ubetydelig (6), og den lille stigning i andelen af patienter med en INR > 5 tolkes i fraværet af effekt på gennemsnits-INR som en tilfældig observation.

Konklusion Såvel systemisk behandling med fluconazol som lokal behandling med miconazol er associeret med en klinisk relevant stigning i INR hos warfarin brugere. For nystatin blev der observeret ingen eller minimal stigning i INR, hvilket derfor kan konkluderes at være det sikreste antimykotika ved behandling af oral candidiasis blandt warfarin brugere.

Referencer 1. Garcia-Cuesta C, Sarrion-Pérez MG, Bagán JV. Current treatment of oral candidiasis: A literature review. J Clin Exp Dent. 2014 Dec;6(5):e576-82. 2. Holbrook AM, Pereira JA, Labiris R, McDonald H, Douketis JD, Crowther M, et al. Systematic overview of warfarin and its drug and food interactions. Arch Intern Med. 2005 May 23;165(10):1095–106. 3. Hellfritzsch M, Pottegard A, Pedersen AJ, Burghle A, Mouaanaki F, Hallas J, et al. Topical Antimycotics for Oral Candidiasis in Warfarin Users. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2017 Apr;120(4):368–72. 4. Pro. medicin. Pro.medicin [Internet]. 2020. Available from: https://pro.medicin.dk 5. Niwa T, Shiraga T, Takagi A. Effect of antifungal drugs on cytochrome P450 (CYP) 2C9, CYP2C19, and CYP3A4 activities in human liver microsomes. Biol Pharm Bull. 2005 Sep;28(9):1805–8. 6. Schafer-Korting M, Blechschmidt J, Korting HC. Clinical use of oral nystatin in the prevention of systemic candidosis in patients at particular risk. Mycoses. 1996 Oct;39(9–10):329–39.

Figur 1 Gennemsnitlig INR før og efter formodet indtag af miconazol oral gel (blå/prikket), systemisk fluconazole (rød/hel streg) og nystatin oral suspension (grøn/stiplet).

Pradaxa® (dabigatranetexilat) Forkortet produktresumé Indikationer: (1) Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvulær atrieflimren og med en eller flere risikofaktorer, såsom tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi, alder ≥ 75 år, hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ 2), diabetes mellitus eller hypertension. (2) Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for aktivt stof eller et eller flere hjælpestoffer. Svært nedsat nyrefunktion (CrCl < 30 ml/min). Aktiv klinisk signifikant blødning. Læsion eller tilstand med betydende risiko for større blødning. Samtidig behandling med anden antikoagulans, f.eks. UFH, LMWH, heparinderivater og oral antikoagulans (warfarin, rivaroxaban, apixaban osv.). Nedsat leverfunktion eller leversygdom, som forventes at påvirke overlevelsen. Samtidig behandling med flg. P-gp-inhibitorer: systemisk ketoconazol, ciclosporin, itraconazol, dronedaron eller fastdosiskombinationen glecaprevir/pibrentasvir. Kunstige hjerteklapper, der kræver behandling med antikoagulans. Bivirkninger*: Almindelige (1-10 %): (1)+(2): Næseblod, gastrointestinal blødning, dyspepsi, blødning i huden, urogenital blødning (inkl. hæmaturi), (1): anæmi, abdominalsmerter, diarré, kvalme, (2): rektal blødning. Ikke almindelige (0,1-1 %): (1)+(2): lægemiddeloverfølsomhed, udslæt, pruritus, hæmatom, blødning, hæmoptyse, blødning fra hæmoroider, mavesår (inkl. øsofegalt ulcus), gastroøsophagitis, gastroøsofagael reflukssygdom, opkastning, unormal leverfunktion/-test, forhøjet alanin- og aspartataminotransferase (1): nedsat hæmoglobin, trombocytopeni, intrakraniel blødning, rektal blødning, dysfagi (2): Anæmi, abdominalsmerter, diarré, kvalme, forhøjede leverenzymer, hæmartrose, traumatisk blødning. Sjældne (mindre end 0,1 %) bivirkninger samt bivirkninger med ukendt hyppighed er anført i det fulde produktresumé. Særlige advarsler og forsigtighedsregler*: Pradaxa bør anvendes med forsigtighed ved tilstande med en øget risiko for blødning eller ved samtidig brug af lægemidler, der påvirker hæmostasen ved at hæmme trombocytaggregationen, samt tilstedeværelsen af esophagitis, gastritis eller gastroøsofageal refluks. Forsigtighed udvises fra 75 år og ved moderat nedsat nyrefunktion (CrCl 30-50 ml/min). Ved livstruende eller ukontrolleret blødning samt ved akutte operationer/procedurer, hvor det er nødvendigt hurtigt at modvirke Pradaxas virkning, er den specifikke antidot Praxbind (idarucizumab) tilgængelig. Ved kirurgi og indgreb kan Pradaxa evt. pauseres før operation eller invasiv procedure grundet øget risiko for blødning – se produktresuméet. Anbefales ikke til patienter med tidligere trombose, som er diagnosticerede med antifosfolipidsyndrom. Interaktioner*: Samtidig behandling med følgende P-gp-inhibitorer er kontraindiceret: systemisk ketoconazol, ciclosporin, itraconazol, dronedaron eller fastdosiskombinationen glecaprevir/pibrentasvir), og følgende er ikke anbefalet: tacrolimus. Følgende P-gp-induktorer bør undgås: rifampicin, perikon, carbamazepin eller phenytoin. Samtidig anvendelse af følgende proteaseinhibitor er ikke anbefalet: ritonavir. Forsigtighedsregler ved samtidig anvendelse af verapamil, amiodaron, kinidin, clarithromycin, ticagrelor, posaconazol, samt NSAID, ASA, LMWH – se produktresuméet. Graviditet og amning*: Pradaxa bør ikke anvendes. Dosering*: 150 mg 2 gange dagligt – ved indikation (2) efter forudgående parenteral antikoagulansbehandling i mindst 5 dage. Dosisreduktion på 110 mg 2 gange dagligt anbefales til patienter ≥ 80 år samt patienter i samtidig verapamil-behandling. Før opstart bør nyrefunktionen vurderes ved beregning af kreatinin clearance (CrCl). Behandling anbefales ikke til patienter med svært nedsat nyrefunktion (CrCl < 30 ml/min). Under behandling bør nyrefunktionen vurderes ved mistanke om et fald i nyrefunktionen. Hos patienter > 75 år og hos patienter med nedsat nyrefunktion bør nyrefunktionen vurderes mindst én gang om året. Patienter kan behandles med Pradaxa i forbindelse med kardiovertering. Der kan udføres kateterablation hos patienter, der får behandling med Pradaxa 150 mg 2 gange dagligt. Det er ikke nødvendigt at seponere behandlingen med Pradaxa. Patienter med atrieflimren, der gennemgår PCI med stenting, kan behandles med Pradaxa i kombination med trombocyt-hæmmende midler, efter der er opnået hæmostase. Kapslerne skal altid indtages uåbnede. Lægemiddelform: Hård kapsel. Pakninger og priser: 110 mg: 60 kapsler, 3 x 60 kapsler. 150 mg: 60 kapsler, 3x 60 kapsler. Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udleveringsgruppe: B. Tilskudsstatus: Tilskudsberettiget. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Yderligere information findes i produktresuméet (www.produktresume.dk), som vederlagsfrit kan rekvireres hos Boehringer Ingelheim Danmark A/S (ansvarlig for markedsføring i Danmark), Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, eller via info.cop@boehringer-ingelheim.com. BIDK: v1

Praxbind® (idarucizumab) 50 mg/ml Forkortet produktresumé Indikationer: Praxbind er en specifik antidot mod dabigatran og er indiceret til voksne patienter, der behandles med Pradaxa (dabigatranetexilat), når det er nødvendigt hurtigt at modvirke dabigatrans antikoagulerende virkning: 1) Inden akutte operationer/akutte procedurer, 2) Ved livstruende eller ukontrolleret blødning. Kontraindikationer: Ingen. Bivirkninger*: Der er ikke påvist bivirkninger. Særlige advarsler og forsigtighedsregler*: Praxbind modvirker dabigatrans antikoagulerende virkning ved at binde specifikt til dabigatran. Praxbind modvirker ikke virkningen af andre antikoagulantia. Praxbind kan anvendes sammen med understøttende standardbehandling og monitorering, som bør overvejes alt efter klinisk relevans. Overfølsomhed: Risikoen ved at anvende Praxbind til patienter med kendt overfølsomhed over for idarucizumab eller et eller flere af hjælpestofferne skal nøje afvejes mod den potentielle fordel af en sådan akut behandling. Fructoseintolerans: Praxbind indeholder sorbitol. Risikoen ved at anvende Praxbind til patienter med arvelig fructoseintolerans skal afvejes mod den potentielle fordel af en sådan akut behandling. Hvis Praxbind administreres til disse patienter, skal de holdes under intensivt opsyn under og op til 24 timer efter Praxbind-eksponeringen. Tromboemboliske hændelser: Ved antidotbehandling udsættes patienten for den trombotiske risiko ved den underliggende sygdom. For at reducere denne risiko skal det overvejes at genoptage den antikoagulerende behandling, så snart det er klinisk hensigtsmæssigt. Proteinuri test: Praxbind forårsager forbigående proteinuri, hvilket ikke er tegn på nyreskade; der skal tages højde herfor ved vurdering af urinprøver. Natriumindhold: Praxbind indeholder natrium, svarende til 2,5 % af den anbefalede maksimale daglige indtagelse af natrium for en voksen. Interaktioner*: Klinisk relevante interaktioner med andre lægemidler er usandsynlige grundet Praxbinds meget specifikke binding til dabigatran. Graviditet og amning*: Praxbind kan anvendes under graviditet, hvis de forventede kliniske fordele opvejer de potentielle risici. Det er ukendt, om idarucizumab udskilles i human mælk. Dosering*: Kun til brug på hospitaler. Den anbefalede dosis er 5 g (2 hætteglas a 2,5 g/50 ml). Endnu en Praxbind dosis på 5 g kan overvejes, hvis der igen forekommer klinisk relevant blødning samtidig med forhøjede koagulationsparametre, eller hvis en eventuel ny blødning vil være livstruende, og der ses forhøjede koagulationsparametre, eller hvis patienten skal have foretaget endnu en akut operation/ akut procedure og har forhøjede koagulationsparametre. Genoptagelse af antitrombotisk behandling: Behandling med Pradaxa kan genoptages 24 timer efter administration af Praxbind, hvis patienten er klinisk stabil, og der er opnået tilstrækkelig hæmostase. Efter administration af Praxbind kan anden antitrombotisk behandling til enhver tid iværksættes, hvis patienten er klinisk stabil, og der er opnået tilstrækkelig hæmostase. Nedsat nyre- og/eller leverfunktion: Dosisjustering er ikke nødvendig. Ældre: Dosisjustering er ikke nødvendig. Pædiatrisk population: Der foreligger ingen data. Administration: Intravenøs anvendelse. 2 x 2,5 g/50 ml administreres intravenøst som to på hinanden følgende infusioner, der hver især indgives over 5-10 minutter, eller som bolusinjektion. Lægemiddelform: Injektions-/ infusionsvæske, opløsning. Pakninger og priser: Hætteglas: 2 x 2,5g/50 ml. Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udleveringsgruppe: Begrænset til sygehuse. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det godkendte produktresumé af 24. august 2018.Yderligere information findes i produktresuméet (www.produktresume.dk), som vederlagsfrit kan rekvireres hos Boehringer Ingelheim Danmark A/S (ansvarlig for markedsføring i Danmark), Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, eller via info.cop@boehringer-ingelheim.com.

Referencer: 1. Pradaxa® produktresume 2. Praxbind® produktresume 6. Connolly SJ et al. NEJM 2009 Sep 17; 361:1139-1151 [Erratum: NEJM 2010 Nov 4; 363:1875-1876 and NEJM 2014 Oct 9; 371(15):1464-1465]. 7. Connolly SJ et al. Circulation 2013 Jul 16; 128(3):237-243. 8. Deitelzweig S et al. Curr Med Res Opin 2016 Jan 1; 32(3):573-582. 9. Graham DJ et al.Circulation 2015 Jan 13; 131(2):157-164. 10. Larsen TB et al. Am J Med 2014 Jul; 127(7):650-656. 11. Larsen TB et al. Am J Med 2014; 127:329-336.e4. 12. Lauffenburger JC et al. J Am Heart Assoc 2015; 4(4):e001798. 13. Seeger et al.Thromb Haemost. 2015 Nov 25;114(6):1277-89. 14. Villines et al. Thromb Haemost. 2015 Nov 25;114(6):1290-8. 15. Gorst-Rasmussen A et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2016 May 27. 16. Larsen TB, et al. BMJ 2016; 353:i3189. 17. Graham DJ et al. JAMA Intern Med 2016, 1662-1671. 18. Pollack CV et al. Idarucizumab for dabigatran reversal. NEJM 2015 Aug 6; 373(6):511-520, including supplementary appendix

Boehringer Ingelheim Danmark A/S • Strødamvej 52 • 2100 København Ø • 3915 8888 • boehringer-ingelheim.dk • touchtoconnect.dk

DIT FREMSYN

HANS FREMTID PRADAXA

N OA K MED EN S P E C I F I K A N T I D OT 1-2

En grundig valideret effektog risikoprofil6-17 Data fra RE-LY® bekræftet i real world studier - også fra Danmark6-17 Mulighed for omgående revertering2,18

Pradaxa® indikation: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvular atrieflimren og med en eller flere risikofaktorer, så som tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskami (TCI), alder ≥ 75 år, hjertesvigt (NYHAklasse ≥ 2), diabetes mellitus eller hypertension. Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne. Praxbind® indikation: Praxbind er en specifik antidot mod dabigatran og er indiceret til voksne patienter, der behandles med Pradaxa (dabigatranetexilat), når det er nødvendigt hurtigt at modvirke dabigatrans antikoagulerende virkning: 1) Inden akutte operationer/akutte procedurer, 2) Ved livstruende eller ukontrolleret blødning.

▼ Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Dermed kan nye sikkerhedsoplysninger hurtigt tilvejebringes. Sundhedspersoner anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger. IDELVION® (albutrepenonacoq alfa) pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning

DNK-IDL-0004 25/01/2021

Teraputiske indikationer: Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili B (medfødt mangel på faktor IX). Kan bruges til alle aldersgrupper. Dosering*: Behandlingen skal superviseres af en læge med erfaring i behandling af hæmofili B. Monitorering af behandling: Under behandlingsforløbet anbefales relevant bestemmelse af faktor IX-niveauet som vejledning til bestemmelse af den dosis, der skal administreres, og af doserings-hyppigheden ved gentagne infusioner. Dosering: Dosis og substitutionsbehandlingens varighed afhænger af, hvor alvorlig faktor IX-manglen er, af blødningsstedet og blødningsomfanget samt af patientens kliniske tilstand. Behandling efter behov: Beregning af den nødvendige dosis af faktor IX er baseret på det empiriske fund, at 1 IE (international enhed) faktor IX pr. kg legemsvægt forventes at øge niveauet af cirkulerende faktor IX med gennemsnitligt 1,3 IE/dl (1,3 % af normalværdien) hos patienter ≥ 12 år og med 1,0 IE/dl (1,0 % af normalværdien) hos patienter < 12 år. Den dosis, der skal administreres, og administrationshyppigheden skal altid indrettes efter den kliniske effekt i det enkelte tilfælde. Patienter < 12 år: Ved en inkrementel genfinding på 1 IE/dl pr. 1 IE/kg beregnes dosis på følgende måde: Dosis (IE) = legemsvægt (kg) × ønsket faktor IX-forøgelse (IE/dl) × 1 dl/kg. Patienter ≥ 12 år: Ved en inkrementel genfinding på 1,3 IE/dl pr. 1 IE/kg beregnes dosis på følgende måde: Dosis (IE) = legemsvægt (kg) × ønsket faktor IX-forøgelse (IE/dl) × 0,77 dl/kg. Profylakse: Den sædvanlige dosis til langvarig profylakse mod blødning hos patienter med svær hæmofili B er 35-50 IE/kg én gang om ugen. Visse patienter, som opnår god kontrol med behandling én gang om ugen, kan behandles med op til 75 IE/kg ved et interval på 10 eller 14 dage. Hos patienter > 18 år kan det overvejes at forlænge behandlingsintervallet yderligere. Efter en blødningsepisode under profylakse bør patienterne bibeholde deres profylakseregime så nøje som muligt. IDELVION ® bør administreres med mindst 24 timer mellem 2 doser eller længere, hvis det vurderes velegnet for patienten. Pædiatrisk population: Til rutinemæssig profylakse er det anbefalede dosisregime 35-50 IE/kg én gang om ugen. Administration*: Intravenøs anvendelse. Den rekonstituerede injektionsvæske skal injiceres langsomt intravenøst med en hastighed, der er behagelig for patienten, op til maksimalt 5 ml/min. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Allergisk reaktion over for hamsterprotein. Særlige advarsler og forsigtig hedsregler vedrørende brugen*: Sporbarhed: For at forbedre sporbarheden af biologiske lægemidler skal det administrerede produkts navn og batchnummer tydeligt registreres. Overfølsomhed: Der kan forekomme allergiske overfølsomhedsreaktioner med IDELVION ®. Præparatet indeholder spor af hamsterproteiner. Patienterne skal informeres om omgående at afbryde behandlingen og kontakte lægen, hvis overfølsomhedssymptomer skulle forekomme. Patienterne skal informeres om de tidlige tegn på overfølsomhedsreaktioner såsom urticaria, generaliseret urticaria, trykken for brystet, hvæsende vejrtrækning, hypotension og anafylaksi. Det anbefales, at den første administration af faktor IX foretages under lægeligt opsyn med mulighed for relevant håndtering af allergiske reaktioner. I tilfælde af shock skal standardbehandling af shock iværksættes. Inhibitorer: Der er rapporteret om dannelse af inhibitorer til faktor IX under faktorsubstitutionsbehandling med IDELVION ® i behandlingen af hæmofili B. Efter gentagen behandling med humane koagulationsfaktor IX-præparater skal patienterne monitoreres for udvikling af neutraliserende antistoffer (inhibitorer), der bør kvantificeres i Bethesda- enheder (BE) under anvendelse af relevante biologiske test. I litteraturen er der rapporter, som viser en forbindelse mellem forekomst af faktor IX-inhibitor og allergiske reaktioner. Alle patienter, der oplever allergiske reaktioner, bør derfor undersøges for tilstedeværelsen af inhibitorer. Det skal bemærkes, at patienter med faktor IX-inhibitorer kan have øget risiko for anafylaksi ved efterfølgende eksponering for faktor IX. Tromboemboli: Når IDELVION ® administreres til patienter med leversygdom, til patienter postoperativt, til nyfødte og til patienter med risiko for trombotisk fænomen eller dissemineret intravaskulær koagulation (DIC) skal klinisk overvågning for tidlige tegn på trombose og konsumptiv koagulopati initieres under anvendelse af relevant biologisk testning. I hvert enkelt tilfælde skal fordelen ved behandling med IDELVION ® vejes op imod risikoen for disse komplikationer. Kardiovaskulære hændelser: Hos patienter med kardiovaskulære risikofaktorer kan substitutionsbehandling med faktor IX øge den kardiovaskulære risiko. Kateterrelaterede komplikationer: Når det er nødvendigt at anlægge et centralt venekateter (CVK), skal risikoen for CVK-relaterede komplikationer inklusive lokale infektioner, bakteriæmi og trombose på kateterstedet tages i betragtning. Ældre: Kliniske studier med IDELVION ® har ikke inkluderet personer på 65 år og derover. Det vides ikke, om de reagerer anderledes end yngre personer. Induktion af immuntolerance: IDELVION ®s sikkerhed og virkning med hensyn til induktion af immuntolerance er ikke klarlagt. Natriumindhold: Dette lægemiddel indeholder op till 8,6 mg natrium pr. haetteglas, svarende til 0,4 % af den WHO anbefalede maksimale daglige indtagelse af 2 g natrium for en voksen. Pædiatrisk population: De anførte advarsler og forsigtighedsregler gælder for både voksne og børn. Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Der er ikke rapporteret interaktioner mellem humane koagulationsfaktor IX (rDNA)-præparater og andre lægemidler. Fertilitet, graviditet og amning: På grund af den sjældne forekomst af hæmofili B hos kvinder er der ingen tilgængelige data fra brug af faktor IX under graviditet og amning. Faktor IX bør derfor kun anvendes under graviditet og amning, hvis det er klart indiceret. Bivirkninger*: I meget sjældne tilfælde er der observeret udvikling af antistoffer mod hamsterprotein, der var forbundet med overfølsomhedsreaktioner. Patienter med hæmofili B kan udvikle neutraliserende antistoffer (inhibitorer) mod faktor IX. Hvis sådanne inhibitorer forekommer, vil tilstanden vise sig ved utilstrækkeligt klinisk respons. I sådanne tilfælde anbefales det at kontakte et specialiseret hæmofilicenter. Der blev rapporteret udvikling af inhibitorer i et igangværende klinisk studie med tidligere ubehandlede patienter. Der er observeret udvikling af inhibitorer hos tidligere behandlede patienter efter markedsføring af IDELVION®. Bivirkninger nedenfor er opstillet efter MedDRAs klassifikation (systemorganklasse og foretrukken term). Hyppighederne er baseret på fem ublindede kliniske studier med i alt 114 forsøgsdeltagere. Almindelige (≥ 1/100 til < 1/10): Hovedpine, svimmelhed. Reaktioner på injektionsstedet. Ikke almindelige (≥ 1/1.000 til < 1/100): Overfølsomhed, udslæt, eksem. Ikke kendt: FIX-hæmning/udvikling af inhibitorer. Beskrivelse af udvalgte bivirkninger: Én tidligere ubehandlet patient i det igangværende kliniske forsøg udviklede høj titer inhibitor mod faktor IX. Der er utilstrækkelige data til at give information om incidensen af inhibitorer hos tidligere ubehandlede patienter. Over dosering: Der er ikke rapporteret om symptomer i forbindelse med overdosering af IDELVION®. For oplysninger om holdbarhed, instruktion i brug mm. se fuldt produktresumé og læs indlægssedlen. Indehaver af markedsføringstilladelse: CSL Behring GmbH, Marburg, Tyskland. Udlevering: BEGR. Tilskud: Ikke tilskud. Pakninger og priser: IDELVION ® pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning fås i følgende pakningsstørrelser: IDELVION® 250 IE. IDELVION® 500 IE. IDELVION ® 1000 IE. IDELVION ® 2000 IE. IDELVION ® 3500 IE. Dagsaktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk. De med * markerede afsnit er omskrevet/forkortede i forhold til det af EMA godkendte produktresumé, dateret 08.2020. Fuldt produktresumé kan vederlagsfrit rekvireres hos: CSL Behring AB, Box 712, SE-182 17 Danderyd. Telefon: +46 8 544 966 70.

TILTRO TIL BEHANDLINGEN Længerevarende blødningsbeskyttelse og fleksibilitet til dine hæmofili B patienter. 1–4

Frihed er en vigtig faktor – i alle aldre. Idelvion behandler og forebygger blødninger hos patienter med hæmofili B, i alle aldersgrupper.1 En injektion med Idelvion resulterede i 0 blødninger* og beskyttelse hos udvalgte patienter (≥12 år) i op til 14 dage.1,2 I et forlængelsesstudie, publiceret i 2020, gav Idelvion beskyttelse i op til 21 dage for en gruppe udvalgte og velbehandlede patienter over 18 år.1,4

Referencer: 1. IDELVION SPC 08/2020. 2. Santagostino E, et al. Blood 2016;127:1761-9. 3. von Mackensen S, et al. Haemophilia 2019;25:45-53. 4. Mancuso EM, et al. J Thromb Haemost 2020;18:1065-74. * Årlig spontan blødningsfrekvens (AsBR), Median Interquartile Range (IQR) = 7 d: 0 (0, 0); 10 d: 0 (0, 0); 14 d: 0 (0, 1) (Mediandosis for 7 d: 40 IE/kg; 10 d: 75 IE/kg; 14 d: 75 IE/kg).

(albutrepenonacoq alfa) Coagulation Factor IX (Recombinant), Albumin Fusion Protein

KUNSTIG INTELLIGENS IDENTIFICERER BLØDNINGSEPISODER I PATIENTJOURNALEN | DSTHFORUM 2 | 2021

Kunstig intelligens identificerer blødningsepisoder i patientjournalen Af: Rasmus Søgaard Hansen1, Jannik Skyttegaard Pedersen1,2, Martin Sundahl Laursen1,2, Thiusius Rajeeth Savarimuthu2 & Pernille Just Vinholt1

Afdeling for Klinisk Biokemi og Farmakologi, Odense Universitetshospital Mærsk Mc-Kinney Møller Instituttet, Syddansk Universitet

Korresponderende forfatter: Læge, Rasmus Søgaard Hansen Ph.d.-studerende og Hoveduddannelseslæge T: 2886 2288 – E: Rasmus.Sogaard.Hansen@rsyd.dk

Blødning under indlæggelse er en hyppig komplikation Det er vigtigt at finde og håndtere patienter med blødningsrisiko, da blødning indenfor 14 dages indlæggelse optræder hos 3,2 % af medicinske patienter [1], og 1/3 af disse er svære blødninger [1,2]. Tidligere blødningsepisoder er en af de væsentligste risikofaktorer for fornyet blødning, men det kan være en besværlig og tidskrævende proces at afdække patientens tidligere blødningsepisoder via anamnesen, der er omfattende, og journalgennemgang, da teksten ofte er lang og ustruktureret. Vi vil derfor her belyse en mulig ny tilgang, som grundigt og hurtigt afdækker blødningshistorikken.

Tidligere blødningsepisoder er en af de væsentligste risikofaktorer for fornyet blødning.

| FORTSÆTTER

KUNSTIG INTELLIGENS IDENTIFICERER BLØDNINGSEPISODER I PATIENTJOURNALEN | DSTHFORUM 2 | 2021

Kunstig intelligens identificerer blødningsepisoder i patientjournalen Center for Trombose og Hæmostase (CTH), Afdeling for Klinisk Biokemi og Farmakologi, Odense Universitetshospital (OUH) har indledt et samarbejde med ingeniører fra Mærsk Mc-Kinney Møller Instituttet, Syddansk Universitet for at udvikle ”Den Intelligente Patientjournal” (www.ipj.nu), hvor kunstig intelligens bruges til at identificere vigtige informationer i patientjournalen og skabe overblik. Dette sker via udvikling af Natural Language Processing (NLP) algoritmer, der er sprogteknologiske algoritmer som via et kunstigt neuralt netværk læser og forstår kontekst mellem ord. I korte træk trænes NLP algoritmer ved at fodre algoritmerne med en stor mængde tekst, som mennesker på forhånd har læst og markeret sætninger, der indeholder den relevante information.

En elektronisk dansk version af ISTH´s bleeding assesment tool muliggør, at patienten selv kan supplere med oplysninger om tidligere blødningsepisoder, der ikke er journalført.

Patientrapporteret blødning kan bidrage til viden om blødningsrisiko Den nuværende algoritme kan detektere og visualisere blødningsepisoder med 90 % specificitet og 90 % sensitivitet, hvilket er bedre end diagnosekoder for blødning.

I vores tilfælde har læger gennemlæst patientjournaler og markeret blødningsepisoderne i disse. Algoritmen konverterer hvert enkelt ord i teksten til en vektor af tal, som læses af et neuralt netværk, der husker ordenes betydning og deres relation til andre ord. Derved lærer algoritmerne at forstå kontekst, og er derfor ikke bare en udvidet søgefunktion. Algoritmen kan eksempelvis forstå at sætningen ”patienten har ikke hæmaturi” ikke indeholder en blødningsepisode, hvorimod sætningen ”Urin: Grad 4” er en hæmaturi blødningsepisode. Desuden kan algoritmen også forstå ords betydning trods stavefejl eller brug af forkortelser. Algoritme outputtet er sætninger med blødningsepisoder, hvilket præsenteres for læseren. Den nuværende algoritme [2], kan detektere og visualisere blødningsepisoder med 90 % specificitet og 90 % sensitivitet, hvilket er bedre end diagnosekoder for blødning [3]. Vi arbejder aktuelt på at øge performance yderligere.

Udover blødningsalgoritmen, har vi på CTH, OUH udviklet en elektronisk dansk version af ISTH´s bleeding assesment tool (Self-ISTH-BAT), hvilket kan fremsendes ved kontakt til Rasmus (Rasmus.Sogaard.Hansen@rsyd.dk) [4]. Dette værktøj muliggør, at patienten selv kan supplere med oplysninger om tidligere blødningsepisoder, der ikke er journalført. Den elektroniske self-ISTH-BAT kan patienten udfylde derhjemme for eksempel forud for en elektiv undersøgelse, og de afledte informationer kan være tilgængelig for lægen ved den følgende konsultation – evt. direkte i patientjournalen, hvor den kan give input til algoritmen. Ved at kombinere self-ISTH-BAT svar og score med blødningsalgoritmen (Figur 1), vil man således få et meget nuanceret billede af patientens samlede blødningsrisiko, der kan være til gavn i eksempelvis operationsplanlægning. Denne konceptuelle tilgang til at finde information i patientjournalen kan naturligvis udbredes til andre områder, hvoraf venøse tromboser er et oplagt område.

Et nuanceret billede af patientens samlede blødningsrisiko, kan være til gavn i eksempelvis operationsplanlægning.

KUNSTIG INTELLIGENS IDENTIFICERER BLØDNINGSEPISODER I PATIENTJOURNALEN | DSTHFORUM 2 | 2021

Figur 1

Kunstigt neuralt netværk til gennemlæsning af patientjournal kombineret med patient administreret blødningsspørgeskema (self-ISTH-BAT) kan give et meget nuanceret billede af patientens blødningsrisiko.

Referencer 1. Decousus H, Tapson VF, Bergmann JF, et al. Factors at admission associated with bleeding risk in medical patients: findings from the IMPROVE investigators. Chest. 2011;139:69-79. 2. Pedersen JS, Laursen MS, Rajeeth Savarimuthu T, et al. Deep learning detects and visualizes bleeding events in electronic health records. Res Pract Thromb Haemost. 2021;00:1–8. 3. Oger E, Botrel MA, Juchault C, Bouget J. Sensitivity and specificity of an algorithm based on medico-administrative data to identify hospitalized patients with major bleeding presenting to an emergency department. BMC Med Res Methodol. 2019;19:194. 4. Hansen RS, Carlsen M, Rasmussen KF, Vinholt PJ. Translation, validation, and usability of the International Society on Thrombosis and Haemostasis Bleeding Assessment Tool (Self-ISTH-BAT). Eur J Haematol. 2021 Mar 19.

Modtag videnskabelige hæmatologiske nyheder og podcasts på e-mail Tilmeld dig digital kommunikation til sundhedspersoner. Modtag information om relevante uddannelsesmuligheder, produktnyheder, publikationer og praktiske redskaber inden for dit specialeområde på e-mail.

sanofi.dk

MAT-DK-2100040 February 2021

Tilmeld via QR-koden eller på l.ead.me/tilmeld

ATE KURSUS 27.-29. OKTOBER 2021 SCANDIC JACOB GADE, VEJLE

Kursusledelse: Dorte Damgaard, Thomas Kümler, Nikolaj Eldrup & Thomas Decker Christensen Onsdag den 27. oktober: 10.00 – 10.30:

Rundstykker og kaffe

10.30:

Velkomst ved kursusledelsen (5 min.)

10.30 – 11.15:

Patofysiologi ved aterosklerose (Martin Bødtker Mortensen)

11.15 – 11.30:

Pause

11.30 – 12.15:

Trombocytfunktionshæmmere (Erik Grove)

12.15 – 13.00:

Antikoagulantia (Erik Grove)

13.00 – 13.45:

Frokost

13.45 – 14.30:

Kombinationsbehandling (Thomas Kümler)

14.30 – 15.15:

Hjerteklapper (Thomas Decker Christensen)

15.15 – 17.15:

Cases, inkl. pause (Erik Grove, Thomas Kümler og Thomas Decker Christensen)

17.15 – 18.15:

Arterielle karsygdomme: Centrale og perifere (Nikolaj Eldrup)

19.15:

Middag

Torsdag den 28. oktober: 06.30 – 07.30:

Løbetur for de friske …..(Thomas Decker Christensen og Nikolaj Eldrup)

07.30 – 08.30:

Morgenmad

08.30 – 09.00:

Opsamling

09.00 – 10.30:

Akut stroke, inkl. sekundær profylakse (Dorte Damgaard)

10.30 – 11.00:

Pause

11.00 – 12.00:

Inflammation og aterotrombose (Bo Baslund)

12.00 – 12.45:

Frokost

12.45 – 14.00:

Stabil angina pectoris og akut koronar syndrom, inkl. sekundær profylakse (Sten Dalby Kristensen)

14.00 – 14.30:

Pause

14.30 – 15.45:

Trombolyse i klinikken: Til hvem, hvornår og hvor (hjerte, hjerne, lunge og ekstremiteter) (Sten Dalby Kristensen, Dorte Damgaard, Thomas Kümler, Nikolaj Eldrup)

15.45 – 16.00:

Pause

16.00 – 17.00:

Workshop med cases

17.00 – 17.15:

Pause

17.15 – 18.00:

Atrieflimren (Thomas Kümler)

18.00 – 18.15:

Pause

18.15 – 19.00:

PRAB – rapporten (cases, inkl. bridging applikationen) (Nikolaj Eldrup, Thomas Decker Christensen)

19.30:

Middag

ATE-KURSUSPROGRAM| DSTHFORUM 2 | 2021

Fredag den 29. oktober: 06.30 – 07.30:

Løbetur for de meget friske (Thomas Decker Christensen og Nikolaj Eldrup)

07.30 – 08.30:

Morgenmad

08.30 – 09.00:

Opsamling

09.00 – 09.45:

Strukturel hjertesygdom som emboli kilde (Niels Holmark Andersen)

09.45 – 10.00:

Pause

10.00 – 10.45:

Hvorfor har denne patient arteriel trombose, med speciel fokus på cancer og trombofili (Anne-Mette Hvas)

10.45 – 11.00:

Pause

11.00 – 11.45:

Cases

11.45 – 12.30:

Frokost

12.30 – 13.15:

Intensiv patienter med tromboemboliske komplikationer (Christine Lodberg Hvas)

13.15 – 13.30:

Pause

13.30 – 14.15:

Hæmatologiske sygdomme og arteriel trombose (polycytæmia vera, essentiel trombocytose, HUS, TTP mv.) (Mikkel Helleberg Dorff)

14.15 – 14.45:

Afslutning og evaluering ved deltagerne og kursusledelsen

Litteraturliste finder du på www.dsth.dk

Kursusledere og undervisere: » Overlæge, lektor, ph.d. Erik Grove. Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital » Overlæge, ph.d. Thomas Kümler. Kardiologisk afd. S, Herlev-Gentofte hospital » Overlæge, lektor, ph.d. Nikolaj Eldrup. Karkirurgisk Klinik, Rigshospitalet » Overlæge, ph.d. Dorte Damgaard. Neurologi, Aarhus Universitetshospital » Professor, overlæge, dr.med. Steen Dalby Kristensen. Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital » Overlæge, lektor, dr.med., ph.d. Thomas D. Christensen. Hjerte-, Lunge-, Karkirurgi & Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitetshospital » Overlæge Mikkel Helleberg Dorff. Hæmatologisk Afdeling, Sjællands Universitetshospital, Roskilde » Overlæge, lektor, dr.med., ph.d. Niels Holmark Andersen. Kardiologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital » Læge, ph.d. Martin Bødtker Mortensen. Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital » Professor, overlæge, ph.d. Bo Baslund, Reumatologisk Afdeling, Rigshospitalet » Afdelingslæge, ph.d. Christine Lodberg Hvas. Intensiv Afdeling, Aarhus Universitetshospital » Professor, overlæge, ph.d. Anne-Mette Hvas. Biokemi og Blodprøver, Center for Hæmofili og Trombose & Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitetshospital

TILMELDING OG PRIS ATE-kursus (Medlem af DSTH):

Pris: 6.000 kr. ATE-kursus (IKKE medlem af DSTH):

Pris: 6.500 kr.

TILMELD DIG ALLE TRE FAGKURSER Tromboemboli, Venøs tromboemboli og Blødning:

Pris: 15.000 kr. Tilmeld dig på www.dsth.dk

NYHED – ALPROLIX® produktresumé er nu opdateret med data på tidligere ubehandlede patienter (PUPs)

ALPROLIX

eftrenonacog alfa

Beskyttelse* for fremtiden begynder i dag

ALPROLIX® rFIXFc er indiceret til behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili B (medfødt faktor IX-mangel).1 ALPROLIX® kan anvendes til alle aldersgrupper.1

rFIX, rekombinant faktor IX *Data fra B-LONG og Kids B-LONG fase III kliniske forsøg og B-YOND forlængelsesstudie. ALPROLIX® har vist sig at forebygge blødningsepisoder via en profylaktisk behandlingsplan.3–5

Sobi og Alprolix er varemærker tilhørende Swedish Orphan Biovitrum AB (publ). Alle tredjepartsvaremærker tilhører deres respektive ejere. © 2021 Swedish Orphan Biovitrum AB (publ) – Alle rettigheder forbeholdes.

01/2021 PP-10384

• Første EHL FIX med effektog bivirkningsdata på tidligere ubehandlede patienter (PUPs)1 • Baseret på veletableret Fc-fusionsteknologi1,2 • Forlænget halveringstid og individuelt tilpasset dosering1

Referencer: 1. ALPROLIX produktresumé, Det Europæiske Lægemiddelagentur, 10/2020. 2. Peters R, Harris T. Nat Rev Drug Discov. 2018;17(7):493-508. 3. Powell JS, et al. N Engl J Med. 2013;369(24) 2313-23. 4. Powell J, et al. Br J Haematol. 2015;168(1):124-34. 5. Fischer K, et al. Lancet Haematol. 2017;4(2):e75-82.

Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Dermed kan nye sikkerhedsoplysninger hurtigt tilvejebringes. Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger. Alprolix® (eftrenonacog alfa) Forkortet produktinformation Lægemiddelform: Pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning. Indikationsområde: Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili B (medfødt faktor IX-mangel). Kan anvendes til alle aldersgrupper. Dosering og administration: Behandling bør påbegyndes under overvågning af en læge med erfaring i behandling af hæmofili. Dosering: Dosis og varighed af substitutionsbehandlingen afhænger af sværhedsgraden af faktor IX-mangel, blødningsstedet og omfanget af blødningen og af patientens kliniske tilstand. Generelt øger 1 IU/kg af faktor IX (FIX) plasmaniveauet af FIX med 1% af den normale aktivitet (IU/dl). Behandling ved behov: Den mængde, som skal administreres, og administrationshyppigheden bør altid tilpasses den kliniske virkning i hvert enkelt tilfælde. Tiden til maksimal aktivitet forventes ikke at være forsinket. Ved tidlig hæmartrose, blødning i muskel eller mund stiles efter plasma FIX-niveauer på 20-40% (IU/dl). Gentag injektionen hver 48. t, indtil blødningsepisoden er ophørt eller helet. Ved mere omfattende hæmartrose, muskelblødning eller hæmatom stiles efter FIX-niveauer på 30-60%. Gentag injektionen hver 24.–48. t, indtil smerter eller akut invaliditet er ophørt. Ved livstruende blødninger stiles efter FIX-niveauer på 60-100%. Injektionen gentages hver 8.-24. t indtil faren er ovre. Kirurgi: Ved mindre kirurgi og tandudtrækninger stiles efter plasma FIX-niveauer på 30-60% (IU/dl). Injektionen gentages efter 24 t efter behov, indtil der er opnået heling (hos nogle patienter og under visse omstændigheder kan doseringsintervallet forlænges op til 48 t). Ved større kirurgi stiles efter FIX-niveauer på 80-100% præ- og postoperativt. Injektionen gentages hver 8. til 24. time efter behov indtil tilstrækkelig sårheling, og derefter fortsættes behandling i mindst 7 dage for at opretholde en FIX-aktivitet på 30-60%. Profylakse: Til langtidsprofylakse er den anbefalede startdosis enten 50 IU/kg ugentligt, justér dosis på basis af individuelt respons, eller 100 IU/kg hver 10. dag, justér intervallet på basis af individuelt respons. Nogle patienter, der er velkontrollerede på et behandlingsprogram med dosering hver 10. dag kan behandles med et interval på 14 dage eller længere. Den højeste anbefalede profylaktiske dosis er 100 IU/kg. Overvågning af behandlingen: Under behandlingen tilrådes passende bestemmelse af FIX-niveauet som guide for den dosis, der skal administreres, og hyppigheden af gentagne injektioner. Ældre population: Begrænset erfaring hos patienter ≥65 år. Pædiatrisk population: Det kan være nødvendigt med hyppigere eller højere doser til børn < 12 år og anbefalet startdosis er 50-60 IU/kg hver 7. dag. Administration: Intravenøs anvendelse. Bør injiceres intravenøst i løbet af flere minutter. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof (rekombinant human koagulationsfaktor IX og/eller Fc-domæne) eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Overfølsomhed: Patienterne skal instrueres om omgående at afbryde anvendelsen af lægemidlet og kontakte lægen, hvis der opstår symptomer på overfølsomhedsreaktioner. Patienterne bør informeres om tegn på overfølsomhedsreaktioner, herunder nældefeber, generaliseret urticaria, trykken for brystet, hvæsende vejrtrækning, hypotension og anafylaksi. I tilfælde af anafylaktisk shock skal standard medicinsk behandling for shock iværksættes. Inhibitorer: Efter gentagen behandling med humane koagulationsfaktor IXpræparater bør patienten overvåges for udvikling af neutraliserende antistoffer (inhibitorer), som skal kvantificeres i Bethesda-enheder (BE). En korrelation mellem fremkomsten af FIX-inhibitor og allergiske reaktioner er påvist og patienter, der oplever allergiske reaktioner, skal evalueres for tilstedeværelse af en inhibitor. Patienter med FIX-inhibitorer kan have en øget risiko for anafylaksi ved en efterfølgende provokation med FIX. Da der er en risiko for allergiske reaktioner med FIX-præparater, skal de indledende administrationer af faktor IX, i henhold til den behandlende læges bedømmelse, udføres under overvågning af en læge. Tromboemboli: Pga. en potentiel risiko for tromboemboliske komplikationer ved FIX-behandling, iværksættes klinisk overvågning af tidlige tegn på trombotisk og komsumptiv koagulopati, når ALPROLIX® administreres til patienter med leversygdom, til patienter postoperativt, til spædbørn eller til patienter med risiko for trombotiske fænomener eller dissemineret intravaskulær koagulation (DIC). Fordelen ved behandling med ALPROLIX® i disse situationer bør vejes op imod risikoen for disse komplikationer. Kardiovaskulære hændelser: Hos patienter med eksisterende kardiovaskulære risikofaktorer kan erstatningsbehandling med FIX øge den kardiovaskulære risiko. Kateterrelaterede komplikationer: Hvis det er nødvendigt at anlægge et centralt venekateter (CVK), skal risikoen for CVK-relaterede komplikationer, herunder lokale infektioner, bakteriæmi og trombose på kateterstedet, overvejes. Sporbarhed: For at forbedre sporbarheden af biologiske lægemidler skal det administrerede produkts navn og batchnummer tydeligt registreres. Pædiatrisk population: De angivne advarsler og forsigtighedsregler gælder for både voksne og børn. Overvejelser angående hjælpestoffer: Dette lægemiddel indeholder mindre end 1 mmol (23 mg) natrium pr. hætteglas, dvs. det er i det væsentlige natrium-frit. Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Der er ikke rapporteret interaktioner mellem ALPROLIX® og andre lægemidler. Der er ikke udført interaktionsstudier. Fertilitet, graviditet og amning: På grund af sjælden forekomst af hæmofili B hos kvinder foreligger der ikke data angående erfaringen med anvendelse af FIX under graviditet og amning. Derfor bør FIX kun anvendes under graviditet og amning, hvis det er absolut nødvendigt. Bivirkninger og risici: Blod og lymfesystem: Faktor IX-hæmning.1,2 Immunsystemet: Overfølsomhed.1,2 Metabolisme og ernæring: Appetitløshed. Nervesystemet: Hovedpine, svimmelhed, dysgeusi. Hjerte: Palpitationer. Vaskulære sygdomme: Hypotension. Mave-tarm-kanalen: Oral paræstesi, dårlig ånde. Nyrer og urinveje: Obstruktiv uropati, hæmaturi, nyrekolik. Almene symptomer og reaktioner på adm. stedet: Træthed, smerter på injektionsstedet, erytem på injektionsstedet. 1Bivirkninger er baseret på forekomsten kun hos tidligere ubehandlede patienter (previously untreated patients, PUPs). 2Begge hændelser af factor IX-hæmning og overfølsomhed forekom hos en enkelt PUP. Overdosering: Virkningen af en højere end anbefalet dosering af ALPROLIX® er ikke blevet karakteriseret. Opbevaring og holdbarhed: Uåbnet: 4 år. Opbevares i køleskab (2°C-8°C). Må ikke fryses. I løbet af opbevaringstiden kan præparatet opbevares ved stuetemperatur (op til 30 °C) i en enkelt periode, der ikke overstiger 6 måneder. Efter opbevaring ved stuetemperatur må præparatet ikke sættes tilbage i køleskabet. Efter rekonstitution: Fra et mikrobiologisk synspunkt bør præparatet anvendes umiddelbart efter rekonstitution. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Swedish Orphan Biovitrum AB (publ). SE-112 76 Stockholm, Sverige. Pakningsstørrelser og priser: 1 pakning indeholder: pulver i et type I hætteglas, 5 ml solvens i en fyldt injektionssprøjte, en stempelstang, en steril hætteglasadapter til rekonstitution, et sterilt infusionssæt, to spritservietter, to plastre, et stk. gazebind. ALPROLIX® findes i følgende styrker: 250 IU, 500 IU, 1000 IU, 2000 IU, 3000 IU. For dagsaktuelle priser, se venligst www.medicinpriser.dk. Udleveringsgruppe: BEGR. Tilskudsstatus: Ej tilskud. Datoen hvor reklamematerialet sidst er skrevet/revideret: 25.01.2021. Produktresumeet er omskrevet og forkortet ift. til det af Sundhedsstyrelsen godkendte produktresumé, dateret 26.10.2020. Fuldt produktresume kanrekvireres hos Swedish Orphan Biovitrum A/S, Sorgenfrivej 17, 2800 Lyngby, tlf. 32 96 68 69.

Swedish Orphan Biovitrum A/S , Sorgenfrivej 17, DK-2800 Kongens Lyngby, +45 3296 6869, www.sobi.dk 01/2021 PP-10384

2021-02-02 17:16

Xarelto (rivaroxaban) 15 mg, 20 mg og 10 mg (til forlænget behandling) filmovertrukne tabletter. Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Bayer A/S, Tlf. 45 23 50 00. Læs venligst produktresuméet inden ordinering af lægemidlet. Indikation: Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og PE hos voksne. Dosering: Anbefalet dosis for indledende behandling af akut DVT eller PE er 15 mg to gange dagligt i de første 3 uger og derefter fortsat behandling og forebyggelse af recidiverende DVT og PE med 20 mg én gang dagligt. En kort behandlingsvarighed (mindst 3 måneder) bør overvejes hos patienter med DVT eller PE fremkaldt af større midlertidige risikofaktorer (f.eks. nyligt større kirurgisk indgreb eller traume). Længere behandlingsvarighed bør overvejes hos patienter med provokeret DVT eller PE, som ikke er forbundet med større midlertidige risikofaktorer, idiopatisk DVT eller PE, eller en anamnese med recidiverende DVT eller PE. Når forlænget forebyggelse af recidiverende DVT og PE er indiceret (efter mindst 6 måneders behandling af DVT eller PE), er den anbefalede dosis 10 mg én gang dagligt. Hos de patienter, hvor risikoen for recidiverende DVT eller PE anses for at være høj, f.eks. patienter med komplicerende comorbiditeter, eller patienter med recidiverende DVT eller PE under udvidet forebyggelses behandling med Xarelto 10 mg én gang dagligt, bør en dosis med Xarelto 20 mg én gang dagligt overvejes. Varighed af behandlingen og valg af dosis skal fastsættes individuelt efter omhyggelig afvejning af fordelen ved behandling mod risikoen for blødning. Tidsperiode

Doseringsplan

Behandling og forebyggelse af recidiv DVT og PE

Dag 1-21

15 mg to gange dagligt

Total daglig dosis 30 mg

Fra og med dag 22

20 mg én gang dagligt

20 mg

Forebyggelse af recidiv DVT og PE

Efter mindst 6 måneders behandling for DVT eller PE

10 mg én gang dagligt eller 20 mg én gang dagligt

10 mg eller 20 mg

PP-XAR-DK-0538-1

Maj 2020

Til behandling af DVT, behandling af PE og forebyggelse af recidiverende DVT og PE, kræves der ingen dosisjustering af den anbefalede dosis hos patienter med let nedsat nyrefunktion (kreatinclearance 50-80 ml/min). Hos patienter med moderat nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 30-49 ml/min) eller svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min): Patienten skal behandles med 15 mg to gange dagligt i de første tre uger. Derefter, når den anbefalede dosis er 20 mg én gang dagligt, bør en dosisreduktion fra 20 mg én gang dagligt til 15 mg én gang dagligt overvejes, hvis det vurderes, at patientens risiko for blødning vejer tungere end risikoen for recidiverende PE og DVT. Når den anbefalede dosis er 10 mg én gang dagligt, kræves der ingen dosisjustering af den anbefalede dosis. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et/flere af hjælpestofferne. Aktiv, klinisk signifikant blødning. Læsion/tilstand med betydelig risiko for svær blødning (f.eks. nuværende/nylige ulcerationer i mavetarmkanalen, maligne tumorer med høj blødningsrisiko, nylige hjerneeller spinale skader, nyligt gennemgået hjerne-, spinal- eller øjenkirurgi, nylig intrakraniel blødning, kendte eller mistænkte øsofagusvaricer, arteriovenøse misdannelser, vaskulære aneurysmer eller større intraspinale eller intracerebrale vaskulære abnormiteter). Samtidig behandling med andre antikoagulantia, f.eks. ufraktioneret heparin (UFH), lavmolekylære hepariner, heparinderivater, orale antikoagulantia bortset fra i de specifikke tilfælde, hvor der skiftes antikoagulations-behandling, eller når UFH gives i doser, der er nødvendige for at holde et centralt vene- eller arteriekateter åbent. Leversygdom, forbundet med koagulationsdefekt og klinisk relevant blødningsrisiko (inkl. Child-Pugh B og C). Graviditet og amning. Forsigtighed: Som ved andre antikoagulantia bør patienter, som får Xarelto, overvåges nøje for tegn på blødning. Forsigtighed bør udvises ved øget blødningsrisiko med klinisk overvågning for symptomer på blødning og evt. hæmoglobin/hæmatokrit. Blødningsrisiko kan øges med alderen. Behandling bør afbrydes ved svær blødning. Xarelto bør ikke anvendes til patienter med CrCl på

< 15 ml/min. Xarelto skal bruges med forsigtighed hos patienter med CrCl 15-29 ml/min. Bør anvendes med forsigtighed i pt med nedsat nyrefunktion som samtidig behandles med andre lægemidler, der øger plasmakoncentrationerne af rivaroxaban. Frarådes til pt med kunstig hjerteklapper. Ved moderat nedsat leverfunktion kan ses øget blødningsrisiko. Som ved andre antitrombotika anbefales rivaroxaban ikke til patienter med øget blødningsrisiko. Spinal/epiduralanæstesi eller -punktur: Patienten skal overvåges hyppigt for symptomer på neurologisk svækkelse og hvis sådan opstår skal der øjeblikkeligt stilles diagnose og iværksættes behandling. Fjernelse af epiduralkateter skal ske mindst 18 timer for unge patienter og 26 timer for ældre patienter efter sidste dosis og næste dosis må tidligst gives 6 timer efter fjernelse. Ved traumatisk punktur pauseres i 24 timer. Ved kirurgi og invasive indgreb: Xarelto bør så vidt muligt seponeres mindst 24 timer før indgrebet baseret på en klinisk vurdering. Hvis indgrebet ikke kan udskydes må den øgede blødningsrisiko afvejes mod behovet for hurtig intervention. Rivaroxaban bør seponeres ved første forekomst af et alvorligt hududslæt eller andre tegn på overfølsomhed som f.eks. slimhinde læsioner. Interaktioner: Frarådes hos pt som samtidig får systemisk beh. med lægemiddel som er både kraftig hæmmer af CYP3A4- og P-gp (ketoconazol, itraconozol, voriconazol, posaconazol, HIV-proteasehæmmere, eks. ritonavir). Interaktion med clarithromycin, erythromycin, flucanazol kan potentielt være signifikant hos højrisikopatienter. Dronedaron, bør det ikke gives sammen med rivaroxaban. Der skal udvises forsigtighed hos patienter, der får samtidig behandling med NSAID (herunder acetylsalicylsyre), trombocytaggregationshæmmere og SSRI/SNRI-præparater. Samtidig brug af stærke CYP3A4-induktorer (f.eks. rifampicin, phenytoin, carbamazepin) bør undgås da det kan medføre et fald i plasmakoncentrationerne af rivaroxaban. Fertilitet, graviditet og amning: Bør ikke anvendes. Overdosering: Ingen antidot. Til begrænsning af absorption kan aktivt kul overvejes. Ved blødning skal næste rivaroxaban administration udsættes, eller seponeres efter lægens vurdering. Hensigtsmæssig symptomatisk behandling kan benyttes f.eks. mekanisk kompression, kirurgisk hæmostase, væskesubstitution og hæmodynamisk understøttelse, blodprodukter (pakkede røde blodlegemer eller friskfrosset plasma, blodplader). Såfremt blødningen ikke kan standses, skal der overvejes administration af protrombinkomplekskoncentrat (PCC), aktiveret protrombinkomplekskoncentrat (APCC) eller rekombinant faktor VIIa (r-FVIIa). Bivirkninger: Almindelige: Anæmi, svimmelhed, hovedpine, blødning i øjet herunder konjuktiva, hypotension, hæmatom, epistaxis, hæmoptyse, gingival blødning, blødning fra mave-tarmkanalen, gastrointestinale og abdominale smerter, dyspepsi, nausea, obstipation, diaré, opkastning, forhøjede aminotransferaser, pruritus, udslæt, ekkymose, kutan og subkutan blødning, smerter i ekstremitet, blødning i urogenitalkanalen (herunder hæmaturi og menoragi), nedsat nyrefunktion, feber, perifert ødem, nedsat generel styrke og energi, post-procedural blødning, kontusion, sårsekretion. Ikke almindelige: Trombocytose, trombocytopeni, allergisk reaktion, allergisk dermatitis, angioødem og allergisk ødem, cerebral og intrakraniel blødning, synkope, takykardi, mundtørhed, nedsat leverfunktion, forhøjet bilirubin, forhøjet basisk serumforfatase, forhøjet GGT, urticaria, hæmartrose, utilpashed, forhøjet LDH, forhøjet lipase, forhøjet amylase. Sjældne: Gulsot, stigning i konjungeret bilirubin, koletase, hepatitis, muskelblødning, lokalt ødem, vaskular pseudoaneurisme. Meget sjældne: Anafylaktiske reaktioner, inkl. anafylaktisk shock, Stevens–Johnsons syndrom/toksisk epidermal nekrolyse og DRESS syndrom. Ikke kendt hyppighed: Kompartmentsyndrom, nyresvigt/akut nyresvigt sekundært til blødning med hypoperfusion. Pakningsstørrelser: 15 mg: 28/42/98/100 tabletter. 20 mg: 28/98/100 tabletter. 10 mg: 10/30/100 tabletter. Receptpligtigt. Udlevering: B. Tilskud: Generelt tilskud. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Dato for SPC: November 2019. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bayer AG, 13342 Berlin, Tyskland. Dansk repræsentant: Bayer A/S, Arne Jacobsens Allé 13, 6. DK-2300 København S. Tlf. 45 23 50 00. ▼ Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Dermed kan nye sikkerhedsoplysninger hurtigt tilvejebringes. Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger. PP-XAR-DK-0404-2 – Januar 2020

XARD0267 – Bilbo

60677-Alprolix - Uppd. annons för DSTH - DK.indd 2

Beskyt det som er værdifuldt for dine patienter med venøs tromboembolisme. Både på kort og lang sigt. Xarelto mod tilbagevendende DVT og PE i akut behandling og ved profylakse på ubestemt tid • Indledende behandling af akut DVT eller PE: Dag 1-21: 15 mg ×2. Dag 22 og efterfølgende: 20 mg ×11 • Fortsat forebyggelse af recidiverende venøs tromboemboli: 10 mg ×1, eller 20 mg ×11* Signifikant færre tilfælde af symptomatisk recidiverende VTE vs. ASA 100 mg ×1**. Større blødning for Xarelto samt ASA i fortsat behandling ≤ 0,5 %

Primært effektendemål: Symptomatisk recidiverende VTE, defineret som kombinationen af recidiverende DVT, fatal eller ikke-fatal PE. Symptomatisk recidiverende VTE eller større blødning (kliniske nettofordel): Xarelto 20 mg ×1 vs. ASA 100 mg ×1; HR = 0,44 (0,27-0,71), p = 0,0009 (nominel). Xarelto 10 mg ×1 vs. ASA 100 mg ×1; HR = 0,32 (0,18-0,55), p < 0,0001 (nominel). DVT = dyb venetrombose; PE = lungeemboli; ASA = acetylsalisylsyre. Referance: 1. Xarelto SPC, november 2019.

XARD0267 – Bilbo

PP-XAR-DK-0538-1

Maj 2020

**Når forlænget forebyggelse af recidiverende venøs tromboemboli er indiceret, efter mindst 6 måneders behandling af DVT eller PE, er den anbefalede dosis 10 mg ×1. Dog 20 mg ×1 hos patienter med høj risiko for recidiv. **Risiko for symptomatisk recidiverende VTE: p < 0,001 (superioritet) Xarelto 10 mg ×1 vs. ASA 100 mg × 1; HR = 0,26 (0,14-0,47). p < 0,001(superioritet) Xarelto 20 mg ×1 vs. ASA 100 mg ×1; HR = 0,34 (0,20-0,59).

VACCINE-INDUCERET IMMUN TROMBOTISK TROMBOCYTOPENI | DSTHFORUM 2 | 2021

Vaccine-induceret Immun Trombotisk Trombocytopeni (VITT) – et ny syndrom opstået efter introduktion af vaccination med ChAdOx1 nCoV-19 (AstraZeneca) mod SARS-CoV-2 Af: Anne-Mette Hvas, overlæge på Blodprøver og Biokemi, Aarhus Universitetshospital og professor ved Aarhus Universitet

» Dette indlæg er ligeledes bragt i Klinisk Biokemi i Norden maj 2021

Den 11. marts 2021 valgte direktøren for den danske Sundhedsstyrelse Søren Brostrøm at sætte AstraZeneca vaccinen på pause, og medio april valgte den danske Sundhedsstyrelse at fortsætte udrulningen af COVID19-vaccinationsprogrammet uden brug af vaccinen fra AstraZeneca. Beslutningen blev taget på baggrund af, at der i Danmark og i det øvrige Europa havde været få, men livstruende sygdomsforløb med svær tromboembolisk sygdom, trombocytopeni og i nogle tilfælde yderligere kompliceret af blødning efter indgift af vaccinen.

COVID-19

VACCINE

Den 11. marts 2021 valgte direktøren for den danske Sundhedsstyrelse Søren Brostrøm at sætte AstraZeneca vaccinen på pause.

VACCINE-INDUCERET IMMUN TROMBOTISK TROMBOCYTOPENI | DSTHFORUM 2 | 2021

I løbet af ganske få uger lykkedes det læger og forskere ved et fælles samarbejde nationalt og internationalt at afdække nogle af de mekanismer, der ligger bag det syndrom, der nu har fået betegnelsen Vaccine-induced Immune Thrombotic Trombocytopenia (VITT). I dette indlæg opsummeres noget af den viden, som vi indtil videre har opnået om VITT og den svære koagulopati, der er knyttet til dette sygdomskompleks.

Den biokemiske udredning har spillet en helt central rolle i forhold til afdækning af mekanismer og det differentialdiagnostiske arbejde.

Et tysk-østrigsk samarbejde publicerede primo april 11 VITT-cases og samtidigt lykkedes det nordmændene at publicere de 5 cases, som de havde udredt og behandlet (1,2). Generelt drejede det sig om relativt unge personer, som var raske, før de fik vaccinen. Ca. 1-2 uger efter først stik med vaccinationen opstod svære sygdomsmanifestationer, med udbredt cerebral venøs sinustrombose som den hyppigste trombotiske manifestation. Flere patienter havde derudover samtidig splanchnicus trombose (1,2). Efterfølgende er der ligeledes publiceret en case-serie fra Storbritannien med 23 patienter, hvor der i ugerne efter AstraZeneca-vaccination opstod trombocytopeni og trombose, primært cerebral venøs sinustrombose hos 22 af disse patienter, hvorimod én patient præsenterede sig med isoleret trombocytopeni og blødning (3). Der er indtil videre publiceret én dansk kasuistik, hvor sygdomsforløbet adskilte sig ved, at patienten fik en arteriel trombose i form af et stort a. cerebri media infarkt udover, at der var trombocytopeni og blødning til stede (4). Den biokemiske udredning har spillet en helt central rolle i forhold til afdækning af mekanismer og det differentialdiagnostiske arbejde. Biokemisk var patienterne overordnet karakteriseret ved trombocytopeni, forhøjet fibrin d-dimer og i nogle tilfælde ligeledes nedsat fibrino-

gen som tegn på forbrugskoagulopati. Det karakteristiske kliniske billede mindede mestendels om heparin-induceret-trombocytopeni, som er en protrombotisk tilstand kompliceret af trombocytopeni, der udløses af heparinbehandling. På grund af sammenfald i det kliniske billede analyserede man antistoffer mod pladefaktor 4 (PF4), som ligeledes dannes ved heparin-induceret trombocytopeni. Dette viste sig at være nøglen til at forstå noget af den pågående koagulopati. PF4 er et 70 aminosyre stort protein på 35 kDa. PF4 lagres blandt andet i megakaryocytter og i trombocytternes alfagranula, og frigives derfra, når trombocytterne aktiveres. Det biokemiske karakteristikum ved VITT er, at patienterne danner IgG antistoffer mod PF4-polyanion komplekser, som aktiverer trombocytterne via Fc gamma-receptoren på trombocytternes overflade (Figur 1). Der igangsættes efterfølgende en ond cirkel, hvor øget trombocytaktivering medfører øget frigivelse af PF4, som bidrager til kompleksdannelse med autoantistoffer og dermed yderligere øgning i trombocytaktivitet, trombocytaggregation og trombindannelse – og ultimativt trombosedannelse. Det vides endnu ikke med sikkerhed, hvad det er ved vaccinen, der udløser denne antistofdannelse, men forskere har forskellige teorier blandt andet anført af Greinacher et al (5). Antistoffer mod PF4-polyanion komplekser påvises ved ELISA, hvor der er flere forskellige leverandører på markedet. Derudover laves en funktionel test, hvor tilsætning af patienternes serum vil øge trombocytternes aktivitet og aggregationsevne, såfremt antistofkomplekserne er til stede hos patienten. Disse trombocytfunktionstests kan både udføres med lystransmissionsaggregometri og som fuldblods-impedansaggregometri.

Det vides endnu ikke med sikkerhed, hvad det er ved vaccinen, der udløser antistofdannelsen, men forskere har forskellige teorier.

| FORTSÆTTER

VACCINE-INDUCERET IMMUN TROMBOTISK TROMBOCYTOPENI | DSTHFORUM 2 | 2021

Som mulige differentialdiagnoser har særligt 3 differentialdiagnoser været diskuteret nemlig dissemineret intravaskulær koagulation (DIC), trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) og hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS). Sygdomsbilledet har et vist overlap med DIC, men den sekundære hæmostase udtrykt ved APTT og INR er i de fleste tilfælde normale, og det kliniske billede er primært domineret af større tromboser fremfor perifer nekrose som tegn på mikrotrombosering, – hvilket kun er beskrevet hos få af patienterne. I forhold til TTP blev mangel på ADAMTS-13 udelukket, og der var ej heller tegn til hæmolyse eller uræmi, hvilket ligeledes udelukkede HUS. I forhold til primær immuntrombocytopeni (ITP) har VITT et meget mere dynamisk og katastrofalt – og trombotisk - forløb end ITP.

Vi står overfor et helt nyt syndrom opstået efter vaccination, som kan være livstruende og vanskeligt at behandle, da forløbene er så alvorlige og hurtigt progredierende.

Referencer

Sygdomsbilledet har et vist overlap med DIC, men den sekundære hæmostase udtrykt ved APTT og INR er i de fleste tilfælde normale.

1. Greinacher A et al. Thrombotic thrombocytopenia after ChAdOx1 nCoV-2 vaccination. N Engl J Med 2021 April 9. doi: 10.1056/NEJMoa2104840. Online ahead of print. 2. Schultz NH et al. Thrombosis and thrombocytopenia after ChAdOx1 nCoV-2 vaccination. N Engl J Med 2021 April 9. doi: 10.1056/NEJMoa2104882. Online ahead of print. 3. Scully M et al. N Engl J Med 2021 April 22. doi: 10.1056/NEJMoa2105385. Online ahead of print. 4. Blauenfeldt R et al. Thrombocytopenia with thrombosis and bleeding in a patient newly vaccinated with an adenoviral vector-based vaccine. J Thromb Hemost 2021 Apr 20. doi: 10.1111/jth.15347. Online ahead of print. 5. Greinacher et al. Towards understanding ChAdOx1 nCoV-19 Vacccine-induced Immune Thrombotic Thrombocytopenia (VITT). Research Square (preprint) 2021 April 20.

Vi står således overfor et helt nyt syndrom opstået efter vaccination, som kan være livstruende og vanskeligt at behandle, da forløbene er så alvorlige og hurtigt progredierende. Ud af 40 cases, hvoraf 1 var dansk, døde 17 (43%). Vaccinen rulles nu videre ud i store dele af verden, hvor man på baggrund af den viden, der er indhentet på ekstremt kort tid, vil være klar til at diagnosticere patienterne og behandle hurtigt med antitrombotika, der ikke indeholder heparin, med trombocytkoncentrat ved meget lave trombocyttal og/eller kritisk blødning og med immunglobulin for at blokere den uhensigtsmæssige aktivering af trombocytterne. På baggrund af et lavt smittetryk i Danmark, og da vi er så langt i vaccinationsprogrammet, forekommer Sundhedsstyrelsens beslutning om at fortsætte vaccinationsprogrammet uden AstraZeneca-vaccinen yderst relevant. 22

VACCINE-INDUCERET IMMUN TROMBOTISK TROMBOCYTOPENI | DSTHFORUM 2 | 2021

Figur 1: Trombocytaktivering efter COVID-19 vaccination med adenovirus vektorbaseret vaccine fra AstraZeneca eller Janssen ( Johnson & Johnson)

En simplificeret oversigt over mekanismen bag den protrombotiske tilstand, der initieres af dannelse af autoantistoffer, som bindes til pladefaktor 4, og dermed danner et kompleks, der aktiverer trombocytterne via Fc gamma-receptoren.

Nordic Platelet Symposium Copenhagen June 18-19th, 2021

Program Welcome to the 2nd Nordic Platelet Symposium in Copenhagen The symposium has received financial support from several pharmaceutical companies Orientation and registration June 17th 2021 from 17.00 pm Friday, June 18th 2021 8.45 am – 6.15 pm. Dinner from 7.30 pm Welcome 8.45 am Thrombopoietin beyond ITP 9 – 10.30 am Chair: Mimi Kjaersgaard, Attending, MD, PhD, Department of Adolescent and Pediatric Medicine, Rigshospitalet Platelets in cancer 11.00 am – 12.45 pm Chair: Eva Leinø, Consultant, Department of Hematology, Rigshospitalet, Copenhagen Platelets in infection and inflammation 1.50 – 3.50 pm Chair: Jens Kjeldsen-Kragh, MD, PhD, Senior Consultant Physician, Clinical Immunology and Transfusion Medicine, University and Regional Laboratories Lund Platelets in thrombotic microangiopathies 4.20– 6.15 pm Chair: Olafur E. Sigurjonsson, M.Sc, PhD, Manager/ Professor, Department of research and development, The Blood Bank, Landspitali, University Hospital, Reykjavik University and Eva Zetterberg, MD PhD, Skåne University Hospital, Department of Hematology and Coagulation, Malmø Saturday, June 19th 2021 9.15 am – 1.00 pm Platelets in thrombotic microangiopathies 9.30 am– 10.45 pm Chair: To be announced Platelets; the aggressors or the peace-makers in pulmonary complications in transfusion 11.15 – 1.00 pm Chair and moderator of panel discussion: Rick Kapur, MD, PhD, Saquin Research, Amsterdam

Venue:

Coordinator:

IDA Conference, Kalvebod Brygge 31-33, Copenhagen www.idaconference.com.com

Mimi Kjaersgaard, Copenhagen, mail: mimi.kjaersgaard@regionh.dk

Tilmelding foregår via dette link:

Læs det fulde program her:

kongresk.eventsair.com/nps2021/registration/Site/Register

www.dsth.dk/pdf/NPS%202021.pdf

FISKEOLIE ØGER IKKE BLØDNINGSRISIKOEN VED KIRURGI | DSTHFORUM 2 | 2021

Fiskeolie øger ikke

blødningsrisikoen ved kirurgi

Af: Andreas E. Krag, læge, ph.d., Plastik- og Brystkirurgi, Aarhus Universitetshospital. Mail: aek@clin.au.dk & Anne-Mette Hvas, professor, overlæge, ph.d., Klinik for Koagulation, Blodprøver og Biokemi, Aarhus Universitetshospital. Mail: annehvas@rm.dk

Introduktion Fiskeolie er et populært kosttilskud som indtages af ca. 20% af voksne danskere [1]. Formålet med fiskeolietilskud er tilførsel af essentielle flerumættede omega-3 fedtsyrer, og producenterne anbefaler en daglig dosering på 1-3 g. De flerumættede omega-3 fedtsyrer eikosapentaensyre (EPA) og dokosahexaensyre (DHA) nedsætter via eicosanoidmetabolismen trombocytternes aggregationsevne, og fiskeolie har derfor en potentielt antitrombotisk effekt [2]. Denne effekt har vækket bekymring for blødningsrisikoen hos patienter, som indtager fiskeolie, særligt ved både akutte og planlagte kirurgiske indgreb. Forud for planlagt kirurgi vurderer og justerer kirurgen patientens indtag af antitrombotisk medicin, hvorimod kosttilskud ikke fremgår af medicinkortet og ikke nødvendigvis fremlægges for kirurgen. Denne artikel fremlægger de væsentligste elementer fra en dansk systematisk oversigtsartikel der undersøgte blødningsrisikoen hos patienter eksponeret for fiskeolietilskud i forbindelse med kirurgiske indgreb [3].

Resume af oversigtsartikel Første del af oversigtsartiklen undersøgte de mekanistiske effekter af fiskeolieindtag på hæmostasen ved raske individer. Overordnet set hæmmede fiskeolie trombocytfunktionen målt ved nedsat trombocytaggregation og reduktion i plasma thromboxan B2-niveauer. Derimod modulerede fiskeolie ikke den sekundære hæmostase eller fibrinolysen [3]. Anden del af oversigtsartiklen undersøgte effekten af fiskeolie på blødningsrisikoen ved kirurgi eller invasive procedurer. Forfatterne identificerede 19 studier (publiceret i 20 artikler), som inkluderede patienter eksponeret for fiskeolie i relation til kirurgi eller invasive indgreb [4-23]. Kliniske endepunkter for blødning blev rapporteret i 12 studier (i 13 publikationer), og laboratorieanalyser blev anvendt i 13 studier (Tabel 1). Hovedparten var interventionsstudier med kontrolleret dosering af fiskeolie designet til at vurdere effekten heraf på kliniske eller biokemiske endepunkter (fx atrieflimren efter hjertekirurgi). På tværs af studierne blev både præoperativt og/eller postoperativt fiskeolietilskud anvendt og effekten på intraoperativ og/eller postoperativ blødning blev rapporteret. Præoperativt fiskeolietilskud medførte ikke øget intraoperativ [4, 6, 11, 12, 15, 21, 22] eller postoperativ blødning [5, 9-11, 22]. Kombineret præoperativt og postoperativt | FORTSÆTTER

FISKEOLIE ØGER IKKE BLØDNINGSRISIKOEN VED KIRURGI | DSTHFORUM 2 | 2021

fiskeolietilskud medførte ej heller øget postoperativ blødning [4, 6, 13-15]. Endelig var der ingen risiko for øget postoperativ blødning ved patienter primært eksponeret for postoperativt fiskeolietilskud [7, 16, 19, 20, 23]. Paradoksalt viste oversigtsartiklens største studie, som inkluderede 1.516 hjertekirurgiske patienter randomiseret til kombineret præoperativt og postoperativt fiskeolietilskud eller placebo, at fiskeoliegruppen modtog signifikant nedsat SAG-M (erytrocytsuspension) transfusionsvolumen både intraoperativt og postoperativt sammenlignet med placebogruppen [4]. Ligeledes viste et mindre hjertekirurgisk studie, at signifikant færre patienter, som havde modtaget fiskeolie præoperativt, havde behov for postoperativ SAG-M transfusion sammenlignet med kontrolgruppen [5].

Referencer: 1. Knudsen VK. Danskernes forbrug af kosttilskud. E-artikel fra DTU Fødevareinstituttet 2014;(2):1-6. 2. Dyerberg J, et al. Hemostatic function and platelet polyunsaturated fatty acids in eskimos. The Lancet 1979;314:433-435. 3. Begtrup KM, Krag AE, Hvas AM. No impact of fish oil supplements on bleeding risk: A systematic review. Danish Medical Journal 2017;64:A5366. 4. Mozaffarian D, et al. Fish oil and postoperative atrial fibrillation: The omega-3 fatty acids for prevention of post-operative atrial fibrillation (OPERA) randomized trial. Journal of the American Medical Association 2012;308:2001-2011. 5. Farquharson AL, et al. Effect of dietary fish oil on atrial fibrillation after cardiac surgery. American Journal of Cardiology. 2011;108:851-856. 6. Heidarsdottir R, et al. Does treatment with n-3 polyunsaturated fatty acids prevent atrial fibrillation after open heart surgery? Europace 2010;12:356-363. 7. Eritsland J, et al. Long-term effects of n-3 polyunsaturated fatty acids on haemostatic variables and bleeding episodes in patients with coronary artery disease. Blood Coagulation and Fibrinolysis 1995;6:17-22. 8. Eritsland J, et al. Long-term influence of omega-3 fatty acids on fibrinolysis, fibrinogen, and serum lipids. Fibrinolysis and Proteolysis 1994;8:120-125.

Forfatterne finder ikke evidens for, at fiskeolietilskud rutinemæssigt skal seponeres forud for kirurgiske indgreb – endsige være anledning til udskydelse af hverken planlagt eller akut kirurgi.

9. Nilsen DWT, et al. Lipopolysaccharide induced monocyte thromboplastin synthesis and coagulation responses in patients undergoing coronary bypass surgery after preoperative supplementation with n-3 fatty acids. Thrombosis and Haemostasis 1993;70:900-902. 10. Nilsen DWT, et al. Influence of a concentrated ethylester compound of n-3 fatty acids on lipids, platelets and coagulation in patients undergoing coronary bypass surgery. Thrombosis and Haemostasis 1991;66:195-201. 11. DeCaterina R, et al. Vascular prostacyclin is increased in patients ingesting ω-3 polyunsaturated fatty acids before coronary artery bypass graft surgery. Circulation 1990;82:428-438. 12. Ernst E, et al. Fish oil and coronary angioplasty. The Lancet 1989;334:443. 13. Reis G, et al. Randomised trail of fish oil for prevention of restenosis after coronary angioplasty. The Lancet 1989;334:177-181. 14. Dehmer GJ, et al. Reduction in the rate of early restenosis after coronary angioplasty by a diet supplemented with n–3 fatty acids. New England Journal of Medicine 1988;319:733-740. 15. Sorensen LS, et al. Randomized clinical trial of perioperative omega-3 fatty acid supplements in elective colorectal cancer surgery. British Journal of Surgery 2014;101:33-42.

Diskussion På baggrund af oversigtsartiklen findes ikke evidens for øget blødningsrisiko hos patienter som modtager fiskeolietilskud før eller efter kirurgi og invasive indgreb; dette gælder både intraoperativ og postoperativ blødning. Den primære styrke ved oversigtsartiklen er forfatternes systematiske litteratursøgning i to databaser efter PRISMA guidelines [24]. Dog er oversigtsartiklen konklusioner hæmmet af manglen på en kvantitativ metaanalyse på tværs af inkluderede studier. Nærværende artikel er begrænset af, at oversigtsartiklen kun omfatter studier publiceret indtil år 2016 og derfor ikke inddrager eventuel ny litteratur på området. Forfatterne finder derfor ikke evidens for, at fiskeolietilskud rutinemæssigt skal seponeres forud for kirurgiske indgreb – endsige være anledning til udskydelse af hverken planlagt eller akut kirurgi. I forlængelse heraf fremhæver ny kirurgisk litteratur de gavnlige effekter af omega-3 fedtsyrer på inflammation og sårheling og neglierer den tidligere opfattelse af øget blødningsrisiko [25]. 26

16. Wang J, et al. Superiority of a fish oil-enriched emulsion to medium-chain triacylglycerols/long-chain triacylglycerols in gastrointestinal surgery patients: A randomized clinical trial. Nutrition 2012;28:623-629. 17. Aiko S, et al. The effects of immediate enteral feeding with a formula containing high levels of ω-3 fatty acids in patients after surgery for esophageal cancer. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2005;29:141-147. 18. Singer P, et al. Renal effects of parenteral fish oil administered to heartbeating organ donors and renal-transplant recipients: A tolerance study. Clinical Nutrition 2004;23:597-603. 19. Heller AR, et al. Impact of n-3 fatty acid supplemented parenteral nutrition on haemostasis patterns after major abdominal surgery. British Journal of Nutrition 2002;87:S95-S101. 20. Roulet M, et al. Effects of intravenously infused fish oil on platelet fatty acid phospholipid composition and on platelet function in postoperative trauma. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 1997;21:296-301. 21. Kepler CK, et al. Omega-3 and fish oil supplements do not cause increased bleeding during spinal decompression surgery. Journal of Spinal Disorders and Techniques 2012;25:129-132. 22. Meredith DS, et al. The effect of omega-3 fatty-acid supplements on perioperative bleeding following posterior spinal arthrodesis. European Spine Journal 2012;21:2659-2663. 23. Swails WS, et al. Fish-oil-containing diet and platelet aggregation. Nutrition 1993;9:211-217. 24. Moher D, et al. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and MetaAnalyses: The PRISMA Statement. PLoS Med 2009;6:e1000097. 25. Knackstedt R, et al. Evidence-based perioperative nutrition recommendations: Optimizing results and minimizing risks. Plastic and Reconstructive Surgery 2020;146:423-435.

FISKEOLIE ØGER IKKE BLØDNINGSRISIKOEN VED KIRURGI | DSTHFORUM 2 | 2021

Tabel 1: Kliniske endepunkter for blødning blev rapporteret i 12 studier (i 13 publikationer), og laboratorieanalyser blev anvendt i 13 studier.

Studie (forfatter, år)

Design Indgreb

Primært studieformål

Patienter/ kontroller (n)

Fiskeolie dosis (per dag)

Varighed af eksponering

Resultater: Laboratorieanalyser Klinisk blødning

Hjertekirurgi Mozaffarin 2012 [4]

RCT, dobbeltblindet

Effekt på postop. AFLI

758/758

CABG og klapkirurgi

Præop.: 3,72-4,65 g EPA + 3-3,75 g DHA over 2-5 dage.

Præop.: 2-5 dage Postop.: Op til 10 dage

Laboratorieanalyser: Ikke rapporteret

Postop.: 930 mg EPA 750 mg DHA

Farquharson 2011 [5]

RCT CABG og klapkirurgi

Heidarsdottir 2010 [6]

RCT, dobbeltblindet

Effekt på postop. AFLI

97/97

2,7 g EPA + 1,9 g DHA

Præop.: 3 uger

Klinisk blødning: Intraop.: → Blodtab Postop.: ↓ SAG-M transfusioner → Drænproduktion → Blødningsepisoder

Effekt på postop. AFLI

83/85

1,24 g EPA + 1 g DHA

Præop.: 5-7 dage Postop.: Op til 2 uger

Klinisk blødning: Intraop.: → Blødningsvolumen Postop.: → Drænproduktion → Blodtransfusioner → Re-operationer for blødning

260 (Fiskeolie + ASA el. warfarin)/ 251 (ASA el. warfarin)

2,04 g EPA + 1,28 g DHA

Postop.: 9 måneder

Laboratorieanalyser: ↑ PAI-1 ↓ Trombocyttal → Blødningstid, fibrinogen, FVII, TAT, FPA, D-dimer, PAI-1

CABG og klapkirurgi

Eritsland 1995 [7]

RCT, ikke blindet CABG

Klinisk blødning: Intraop.: ↓ SAG-M volumen Postop.: ↓ SAG-M volumen → Drænproduktion → Blødningskomplikationer

Effekt på koagulation og fibrinolyse

Klinisk blødning: → Blødningsepisoder

| FORTSÆTTER

FISKEOLIE ØGER IKKE BLØDNINGSRISIKOEN VED KIRURGI | DSTHFORUM 2 | 2021

Eritsland 1994 [8]

RCT, ikke blindet

Effekt på fibrinolyse

29 (Fiskeolie + ASA el. Warfarin)/ 29 (ASA el. warfarin)

Effekt på lipider og koagulation

10/10

CABG

Nilsen 1993 [9] + 1991 [10]

RCT, dobbeltblindet

3,4 g EPA og DHA

Postop.: 6 måneder

Laboratorieanalyser: ↓ PAI-1 antigen. → Fibrinogen, D-dimer, PAI-1, tPA

3,15 g EPA + 1,9 g DHA

Præop.: 2 måneder

Laboratorieanalyser: Præop.: → LPS-stimuleret TXB2 trombocytsekretion Præop. og postop.: → Fibrinogen, TFPI, TAT, PAI-1, hæmatokrit

CABG

Klinisk blødning: Postop.: → Drænproduktion → Blodtransfusioner DeCaterina 1990 [11]

Casecontrol, prospektivt, openlabel

Effekt på trombocytter

15/15

3 g EPA + 1,3 g DHA

Præop.: 28 dage

Laboratorieanalyser: ↓ Trombocytadhæsion, serum TXB2, trombocytaggregation ↑ Blødningstid Klinisk blødning: Intraop.: → Blødningsvolumen Postop.: → Drænproduktion → Blodtransfusioner

CABG

Invasive hjerteprocedurer Ernst 1989 [12]

RCT, ikke blindet

Ikke specificeret

20/20

4,5 g fiskeolie

Præop.: 3 uger Postop.: 3 dage

Laboratorieanalyser: → Hematokrit

Restenose efter PCI

150/72

6g fiskeolie

Præop.: 5 dage Postop.: 6 måneder

Klinisk blødning: → Blødningskomplikationer

Restenose efter PCI

43 (Fiskeolie + ASA + dipyridamol)/ 39 (ASA + dipyridamol)

3,2 g EPA 2,2 g DHA

Præop.: 7 dage Postop.: 6 måneder

Laboratorieanalyser: → Blødningstid, PT, aPTT ↓ Trombocytter

PCI Reis 1989 [13]

RCT, dobbeltblindet PCI

Dehmer 1988 [14]

RCT, ikke blindet PCI

FISKEOLIE ØGER IKKE BLØDNINGSRISIKOEN VED KIRURGI | DSTHFORUM 2 | 2021

Organkirurgi Sorensen 2014 [15]

RCT, dobbeltblindet

Effekt på kliniske outcomes

74/74

2,0 g EPA + 1,0 g DHA

Kolokrektal cancerkirurgi

Wang 2012 [16]

RCT, dobbeltblindet

Præop.: 7 dage Postop.: 7 dage

Laboratorieanalyser: ↓ Hgb (indtil 4. postop. dag) Klinisk blødning: Intraop.: → Blødningsvolumen Postop.: → Blodtransfusioner → Re-operationer pga. blødning

Sikkerhed og effektivitet

32/31

20,8 mg EPA + 18,4 mg DHA/ kg kropsvægt

Postop.: 5 dage

Laboratorieanalyser: ↑ aPTT (1.-3. postop. dag) → Trombocytter, PT

Effekt på hæmostase og inflammation

17/11

Op til 2,25 g omega-3 fedtsyrer

Postop.: 7 dage

Laboratorieanalyser: 2. postop. dag: ↓ D-dimer 2.-4. postop. dag: ↑ trombocytter → PT, aPTT, fibrinogen, fibrin/fibrinogen nedbrydningsprodukter, TAT, TXB2, plasmin inhibitor-plasmin complex

Effekt på koagulation hos organrecipient

8/20

0,13 g fiskeolie/ kg kropsvægt

Postop.: 5 dage

Laboratorieanalyser: ↑ aPTT → Trombocytter og PT

Effekt på hæmostasen

24/20

EPA 25-56 mg + DHA 29-62 mg/ kg kropsvægt

Postop.: 5 dage fra 1. postop. dag

Laboratorieanalyser: → Trombocytter, trombocytfunktion, tromboplastin tid, aPTT, fibrinogen, antitrombin, FVIIa, FXIIa, hgb.

Mave-t armkirurgi Aiko 2005 [17]

Casecontrol, retrospektivt Esophaguscancerkirurgi

Singer 2004 [18]

Casecontrol, prospektivt Nyretransplantation

Heller 2002 [19]

RCT, dobbeltblindet Gastrointestinalog pancreascancerkirurgi

Roulet 1997 [20]

RCT Esophagektomi

Klinisk blødning: Postop.: → SAG-M transfusioner → Plasmatransfusioner Effekt på trombocytfunktion

10/9

2 g EPA + 2 g DHA

Postop.: 7 dage fra 2. postop. dag

Laboratorieanalyser: ↓ Trombocytaggregation → Blødningstid, PT

| FORTSÆTTER

FISKEOLIE ØGER IKKE BLØDNINGSRISIKOEN VED KIRURGI | DSTHFORUM 2 | 2021

Rygkirurgi Kepler 2012 [21]

Casecontrol, retrospektiv

Effekt på operativ blødning

16/79

Selvadministration, ukendt dosis

Præop.: Indenfor 14 dage (seponeret 2,3 dage præop.)

Klinisk blødning: Intraop.: → Blødningsvolumen

Effekt på operativ blødning

28/56

Selvadministration, ukendt dosis

Præop.: Indenfor 14 dage (seponeret 2,3 dage præop.)

Laboratorieanalyser: Præop.: → INR, aPTT, trombocytter Postop.: → Hgb

Spinal dekompression Meredith 2012 [22]

Casecontrol, retrospektiv Spinal dese

Klinisk blødning: Intraop.: → Blødningsvolumen, → Tranfusionsvolumen (cell saver) Postop.: → Drænproduktion → SAG-M volumen

Blandet kirurgi Swails 1993 [23]

RCT Hoved-hals-, hjerte- og abdominalkirurgi

Effekt på trombocytaggregation

7/9

1,5 g EPA + 0,5 g DHA

Postop.: 7 dage

Laboratorieanalyser: → Trombocytaggregation Klinisk blødning: → SAG-M transfusioner

Figurtekst: Oversigt over studier som undersøger effekten af fiskeolietilskud på hæmostasen eller kliniske blødningsmål for patienter som opereres. (Modificeret udgave af tabel 2 fra Begtrup et al. 2017). ↑ Indikerer statistisk signifikant øgning i fiskeoliegruppen sammenlignet med kontrolgruppen. → Indikerer ingen statistisk signifikant forskel på fiskeoliegruppen og kontrolgruppen. ↓ indikerer statistisk signifikant reduktion i fiskeoliegruppen sammenlignet med kontrolgruppen. Forkortelser: aPTT: aktiveret partial thromboplastin tid, CABG: coronary artery bypass grafting, DHA: dokosahexaensyre, EPA: eikosapentaensyre, FPA: fibrinopeptid A, Hgb: hæmoglobin, PAI: plasminogen activator inhibitor, postop.: postoperativt, præop.: præoperativt, PT: protrombin tid, RCT: randomiseret kontrolleret forsøg, SAG-M: erytrocytsuspension, TAT: trombin-antitrombin komplex, TFPI: tissue factor pathway inhibitor, t-PA: tissue-plasminogen activator, TXA2: thromboxan A2, TXB2: thromboxan B2

2 x DOSERING GIVER

DEN BEDSTE BALANCE* FOR ELIQUIS1

EFFEKT

RISIKO

DIT VALG AF BLODFORTYNDENDE BEHANDLING HAR BETYDNING FOR DINE PATIENTER.

Terapeutiske indikationer: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (kun for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med non-valvulær atrieflimren (NVAF) med en eller flere risikofaktorer, såsom apopleksi eller transitorisk iskæmisk attak (TIA) i anamnesen, alder ≥ 75 år, hypertension, diabetes mellitus, symptomatisk hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ II). Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne (for begge styrker). 1. Eliquis SmPC. 2. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981-992.

PP-ELI-DNK-0447/432DK2012037

*Eliquis viser superioritet både i reduktion af risikoen for apopleksi/systemisk emboli samt på færre større blødninger vs. Warfarin2

Produktinformation for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg og 5 mg filmovertrukne tabletter. De med *markerede afsnit er omskrevet/forkortet i forhold til Det Europæiske Lægemiddelagenturs godkendte produktresumé. Produktinformationen er i overensstemmelse med det seneste opdaterede produktresumé. Terapeutiske indikationer: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (kun for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med non-valvulær atrieflimren (NVAF) med en eller flere risikofaktorer, såsom apopleksi eller transitorisk iskæmisk attak (TIA) i anamnesen, alder ≥ 75 år, hypertension, diabetes mellitus, symptomatisk hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ II). Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne (for begge styrker). Dosering og administration*: Forebyggelse af VTE (VTEp): elektiv hofte- eller knæalloplastik: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt initieret 12-24 timer efter indgrebet. Behandlingsvarighed: 32-38 dage (hofteoperation) og 10-14 dage (knæoperation). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF: 5 mg oralt 2 gange dagligt. Dosisreduktion: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt hos patienter med NVAF og med mindst to af følgende karakteristika: alder ≥ 80 år, kropsvægt ≤ 60 kg eller serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 mikromol/l). Patienter, der udelukkende opfylder kriteriet for svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15 29 ml/min), bør også få den lave dosis af ELIQUIS på 2,5 mg 2 gange dagligt. Behandling af DVT, behandling af LE og forebyggelse af recidiverende DVT og LE (VTEt): Akut DVT og LE: 10 mg oralt 2 gange dagligt i de første 7 dage efterfulgt af 5 mg oralt 2 gange dagligt. Kort behandlingsvarighed (mindst 3 måneder) bør baseres på forbigående risikofaktorer (f.eks. nyligt operativt indgreb, traume, immobilisering). Forebyggelse af recidiverende DVT og LE: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt, initieret efter afsluttet 6 måneders behandling med Eliquis 5 mg 2 gange dagligt eller med andet antikoagulantium. Risiko for blødning skal overvejes. Ved skift fra Vitamin K antagonist (VKA) til ELIQUIS skal VKA seponeres og ELIQUIS initieres, når INR < 2. Nedsat nyrefunktion: Hos patienter med let til moderat nedsat nyrefunktion gælder følgende anbefalinger: Til forebyggelse af VTE ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (VTEp), til behandling af DVT, behandling af LE og forebyggelse af recidiverende DVT og LE (VTEt er dosisjustering ikke nødvendig. Til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF og serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 mikromol/l) og alder ≥ 80 år eller kropsvægt ≤ 60 kg er dosisreduktion nødvendig. Ved manglende dosisreduktionskriterier (alder, kropsvægt) er dosisjustering ikke nødvendig. Anbefales ikke til patienter med kreatininclearance < 15 ml/min eller patienter som er i dialyse. Svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min): ELIQUIS bør anvendes med forsigtighed til forebyggelse af VTE ved VTEp og af recidiverende DVT og LE (VTEt) samt til behandling af DVT og LE. Til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF skal dosis reduceres til 2,5 mg 2 gange dagligt. Nedsat leverfunktion: Kontraindiceret hos patienter med leversygdom, der er forbundet med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko. Anbefales ikke til patienter med svært nedsat leverfunktion. Kan anvendes med forsigtighed til patienter med let til moderat nedsat leverfunktion, samt patienter med forhøjede leverenzymer og forhøjet total bilirubin. Patienter, der får foretaget kateterablation (NVAF): Patienterne kan fortsætte med at bruge apixaban. Patienter der gennemgår kardiovertering: Behandling kan påbegyndes eller startes hos patienter med NVAF. For patienter der ikke tidligere er behandlet med antikoagulantia skal udelukkelse af trombe i venstre atrium før kardiovertering overvejes. For patienter, der påbegynder behandling med apixaban, skal der gives 5 mg to gange dagligt i mindst 2,5 dage før kardiovertering. Pædiatrisk population: Sikkerhed og virkning hos børn og unge under 18 år er ikke klarlagt. Administration: Oral anvendelse. Skal synkes med vand, med eller uden føde. Kan knuses og røres ud i vand, glucose i vand eller æblejuice/-mos. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et eller flere af hjælpestofferne, aktiv klinisk signifikant blødning. Leversygdom, forbundet med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko. Læsion eller tilstand med signifikant risikofaktor for større blødning. Samtidig behandling med andre antikoagulantia undtagen i særlige tilfælde af skift af antikoagulansbehandling eller, når UFH administreres i doser, der er nødvendige for at opretholde et åbent centralt vene- eller arteriekateter, eller under kateterablation for atrieflimren. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Blødningsrisiko: Patienter skal kontrolleres omhyggeligt for tegn på blødning. Forsigtighed udvises hos patienter med generelt øget risiko for blødning. ELIQUIS skal seponeres, hvis der forekommer alvorlig blødning. Et middel til at reversere apixabans aktivitet er tilgængelig. Patienter med hjerteklapproteser, med eller uden atrieflimren: ELIQUIS frarådes. Patienter med antifosfolipidsyndrom: Eliquis anbefales ikke til patienter med tidligere trombose, som er diagnosticeret med antifosfolipidsyndrom. Kirurgi og invasive indgreb: ELIQUIS seponeres mindst 48 timer inden elektiv kirurgi eller invasive indgreb med moderat eller høj blødningsrisiko og mindst 24 timer inden ved lav risiko for blødning. Behandlingen med ELIQUIS bør genoptages så hurtigt som muligt efter indgrebet. Midlertidig seponering: Ændringer i behandlingen bør undgås. Ved midlertidig seponering, bør behandlingen genoptages hurtigst muligt. Spinal-/epiduralanæstesi eller -punktur: Et epiduralt eller intratekalt kateter skal fjernes mindst 5 timer inden den første dosis ELIQUIS gives. Patienten skal overvåges hyppigt for tegn eller symptomer på neurologiske udfald. Der bør være et interval på mindst 20 30 timer fra den sidste ELIQUIS-dosis til kateteret bliver fjernet, og mindst en dosis bør udelades, før kateteret bliver fjernet. Den næste ELIQUIS-dosis kan gives mindst 5 timer efter kateteret er blevet fjernet. ELIQUIS bør anvendes med yderste forsigtighed ved brug af neuroaksial blokade. Hæmodynamisk ustabile LE patienter eller patienter med behov for trombolyse eller lungeembolektomi: ELIQUIS bør ikke anvendes som alternativ til ufraktioneret heparin hos patienter med lungeemboli som er hæmodynamisk ustabile, eller som måske får behov for trombolyse eller lungeembolektomi. Ældre patienter: Forsigtighed udvises ved samtidig administration af acetylsalicylsyre. Legemsvægt: Lav legemsvægt (< 60 kg) kan medføre øget blødningsrisiko. Hoftefraktur-kirurgi: ELIQUIS anbefales ikke til patienter, der har fået foretaget kirurgisk indgreb på grund af hoftefraktur. Laboratorieparametre: Koagulationstests påvirkes af ELIQUIS. Lactose: ELIQUIS bør ikke anvendes til patienter med arvelig galactoseintolerans, en særlig form af hereditær lactasemangel (Lapp Lactase deficiency) eller glucose/galactosemalabsorption. Interaktioner*: Frarådes hos patienter, der samtidig får systemisk behandling med kraftige CYP3A4- og P gp-hæmmere. Ved samtidig systemisk behandling med kraftige induktorer af både CYP3A4 og P-gp bør ELIQUIS anvendes med forsigtighed til forebyggelse af VTE ved elektiv hofte- eller knæalloplastik, til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF og til forebyggelse af recidiverende DVT og LE. Til behandling af DVT og behandling af LE bør ELIQUIS ikke anvendes samtidig med systemisk behandling med kraftige induktorer af både CYP3A4 og P-gp, da virkningen kan være kompromitteret. Bør anvendes med forsigtighed ved samtidig behandling med SSRI’er/SNRI’er, NSAID, ASA og/eller P2Y12-hæmmere. Lægemidler som øger risikoen for blødning bør ikke anvendes samtidig med ELIQUIS. Administration af aktivt kul nedsætter ELIQUIS-eksponering. Fertilitet, graviditet og amning*: Bør ikke anvendes. Bivirkninger*: Sikkerheden ved ELIQUIS er undersøgt i VTEp-studier1, i NVAF-studier2 og VTE-studier3. Almindelig (≥1/100 til < 1/10): Anæmi1,2,3. Trombocytopeni3. Blødning i øjet2. Hæmatom1,2,3. Hypotension2. Epistaxis2,3. Kvalme1,2,3. Gastrointestinal blødning2,3. Blødning i munden3. Rektal blødning, gingival blødning2,3. Forhøjet gamma-glutamyltransferase2,3. Forhøjet alaninaminotransferase3. Hududslæt3. Hæmaturi2,3. Abnorm vaginal blødning, urogenital blødning3. Blodudtrædning1,2,3. Ikke almindelig (≥ 1/1.000 til < 1/100): Trombocytopeni1,2. Pruritus1,2,3. Overfølsomhed, allergisk ødem og anafylaksi2,3. Hjerneblødning2. Blødning i øjet3. Hypotension1,3. Intra-abdominal blødning2. Epistaxis1. Hæmoptyse2,3. Gastrointestinal blødning1. Blødning fra hæmorider2,3. Blødning i munden2. Hæmatokesi1,2,3. Abnorme leverfunktionsprøver, forhøjet aspartat-aminotransfarase, stigning i basisk phosphatase, forhøjet bilirubin i blodet1,2,3. Førhøjet gamma-glutamyltransferase1. Forhøjet alaninaminotransferase1,2. Hududslæt2. Alopeci2,3. Muskelblødning3. Hæmaturi1. Abnorm vaginal blødning, urogenital blødning1,2. Blødning fra administrationsstedet2,3. Okkult positiv blodprøve2,3. Blødning efter operationen, sårsekretion, blødning fra operationsstedet, operativ blødning1,2,3. Traumatisk blødning2,3. Sjælden (≥ 1/10.000 til < 1/1.000): Overfølsomhed, allergisk ødem og anafylaksi1. Hjerneblødning3. Blødning i øjet1. Hæmoptyse1. Blødning fra respirationsveje2,3. Rektal blødning, gingival blødning1. Retroperitoneal blødning2. Alopeci1. Muskelblødning1,2. Ikke kendt (kan ikke estimeres ud fra forhåndenværende data): Angioødem1,2,3. Hjerneblødning1. Intra-abdominal blødning1,3. Blødning fra respirationsveje1. Blødning fra hæmorider1. Blødning i munden1. Retroperitoneal blødning3. Hududslæt1. Blødning fra administrationsstedet1. Okkult positiv blodprøve1. Traumatisk blødning1. Overdosering*: I tilfælde af hæmoragiske komplikationer skal behandlingen stoppes og kilden til blødningen findes. Påbegyndelse af passende behandling, f.eks. operativ hæmostase, transfusion med frisk frosset plasma eller administration af antidot, bør overvejes. Administration af aktivt kul kan være hensigtsmæssig. Indgivelse af protrombin kompleks koncentrat (PCC) eller rekombinant faktor VIIa kan overvejes. Pakninger: Filmovertrukne tabletter 2,5 mg: 10 stk, 20 stk, 60 stk, 168 stk. Filmovertrukne tabletter 5 mg: 14 stk, 28 stk, 100 stk, 168 stk. Pris: Se venligst den dagsaktuelle pris på http://medicinpriser.dk. Tilskud: Generelt tilskud. Udlevering: B Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, Plaza 254, Blanchardstown Corporate Park 2, Dublin 15, D15 T867, Irland. Produktresumeet kan vederlagsfrit rekvireres fra den danske repræsentant: Bristol-Myers Squibb Danmark, Hummeltoftevej 49, 2830 Virum. Version 2

STEEN HUSTEDS

MINDELEGAT I Steen Husteds navn uddeler Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase (DSTH) årligt et forskningslegat på op til 15.000 kr. Rejselegatet uddeles til et DSTH-medlem, der søger økonomisk støtte til en kongresrejse eller et forskningsrelateret besøg på en institution i Danmark eller udlandet. Formålet skal være at præsentere nye forskningsresultater eller få specifikke færdigheder inden for et defineret (fagområde-relateret) udviklings- eller forskningsområde. Ansøgninger til legatet vurderes af DSTH-bestyrelsen. Rejselegatet uddeles ved et årligt DSTH-møde og udbetales ved fremsendelse af relevante bilag indenfor 12 måneder efter uddelingen. Modtageren af legatet vil få besked på forhånd og vil blive bedt om at holde en kort præsentation på mødet og/eller i DSTH Forum relateret til det forskningsmæssige og/eller udviklingsmæssige indhold af ansøgningen.

KRAV TIL ANSØGNING 1.

Legatet kan søges af medlemmer af Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase.

Der kan søges om støtte til transport (dog ikke taxa el. kørsel i egen bil), deltagergebyr til konference samt hotel/bolig i forbindelse med rejsen. Der gives ikke støtte til løn, diæter eller forskningsudstyr.

Der indsendes en skriftlig motiveret ansøgning på max en A4 side + et budget. Derudover vedlægges et CV på max to sider inkl. eventuelle publikationer.

Hvis der søges til præsentation af abstract, skal dette samt dokumentation for indsendelse samt evt. accept af abstract vedlægges som bilag. Såfremt abstractet bliver accepteret efter fristen for ansøgning, bedes dokumentation for accept fremsendt.

Hvis der ansøges om støtte til et studiebesøg, skal formålet med dette besøg beskrives. Studiebesøget skal være godkendt af vejlederen/lederen på ansøgerens nuværende ansættelsessted. Dokumenteret aftale (helst i form af letter of invitation) fra den modtagende institution skal vedlægges.

Såfremt den samlede udgift forbundet med deltagelse i kongres/studiebesøg overstiger legatets størrelse, skal det dokumenteres, at den resterende finansiering er sikret.

Ansøgningsfrist for uddeling ved efterårsmødet 2021 er 1. september 2021 Ansøgningen sendes pr. mail til: DSTHs næstformand Mariann Tang, mariann.tang@clin.au.dk

Bestyrelsen Formand, Thomas Kümler Overlæge, Ph.d. Kardiologisk afd. S Herlev-Gentofte Hospital E-mail: tkumler@dadlnet.dk Speciale: Kardiologi Næstformand, Mariann Tang Overlæge, Ph.d. Hjerte-, Lunge-, Karkirurgi Aarhus Universitetshospital, Skejby E-mail: mariann.tang@ki.au.dk Speciale: Thoraxkirurgi Sekretær, Anne-Mette Hvas Professor, overlæge, Ph.d. Klinik for Koagulation, Blodprøver og Biokemi, Aarhus Universitetshospital E-mail: annehvas@rm.dk Speciale: Klinisk Biokemi Kasserer, Kasper Gymoese Berthelsen Afdelingslæge Anæstesi og Intensiv Aalborg Universitetshospital E-mail: kasper.berthelsen@rn.dk Speciale: Anæstesi Øvrige medlemmer: Anita Sylvest Andersen Overlæge, Ph.d. Gynækologisk Afdeling Herlev hospital Email: anita.sylvest.andersen@regionh.dk Speciale: Obstetrik Peter Kampmann Overlæge, Klinik for Blodsygdomme & Lægefaglig Teamleder af afsnit for Akut Leukæmi, Allogen Knoglemarvstransplantation og Hæmofili, Rigshospitalet E-mail: Peter.Kampmann@regionh.dk Speciale: Hæmatologi Maja Hellfritzsch Poulsen Speciallæge i Klinisk Farmakologi, Hoveduddannelseslæge (kardiologi), ph.d. Hjertesygdomme, Hospitalsenheden Vest E-mail: majasi@rm.dk Speciale: Kardiologi og Klinisk Farmakologi Suppleanter: Annette Dam Fialla Overlæge, Ph.d. Medicinsk Gastroenterologi Odense Universitetshospital E-mail: annette.fialla@rsyd.dk Speciale: Gastroenterologi og hepatologi Anette Tarp Hansen Afdelingslæge, Ph.d. Klinisk Biokemisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital E-mail: anette.tarp.hansen@dadlnet.dk Speciale: Klinisk Biokemi

Lidt til kalenderen DATO

BEGIVENHED

18.-19. juni 2021 København

Nordic Platelet Symposium Læs mere på www.dsth.dk

23.-24. september 2021 Aarhus C

DSTH Efterårsmøde Læs mere på www.dsth.dk

13.-15. oktober 2021 Ghent, Belgien

ECTH 2021 Læs mere på www.ecth2021.org

27.-29. oktober 2021 Vejle

Arteriel tromboemboli kursus Læs mere på www.dsth.dk

29. nov. - 1. dec. 2021 Halmstad, Sverige

Nordisk Koagulationsmøde Læs mere på www.nordcoag2020.com

ER DU INTERESSERET I KOAGULATION? – så meld dig her. Det kunne være idéer og bidrag til retningslinjer og rapporter, bestyrelsesarbejde eller forskning.

DIG!

Send en mail til Mariann Tang  mariann.tang@clin.au.dk

Udvalg og kontaktpersoner Formand

Thomas Kümler tkumler@dadlnet.dk

Sekretær

Anne-Mette Hvas annehvas@rm.dk

Kasserer Kasper Gymoese Berthelsen kasper.berthelsen@rn.dk

Sponsorer

Peter Kampmann peter.kampmann@regionh.dk

Kurser 34

R VI HØRE RA F GERNE

Anita Sylvest Andersen anita.sylvest.andersen@regionh.dk

Hjemmeside og nyhedsmails Mariann Tang mariann.tang@ki.au.dk

DSTHForum redaktionsudvalg Mads Nybo (redaktør) mads.nybo@rsyd.dk Anne-Mette Hvas annehvas@rm.dk Erik Lerkevang Grove erikgrove@hotmail.com Maja Hellfritzsch Poulsen majasi@rm.dk Eva Funding eva.funding@gmail.com

Esperoct® (turoctocog alfa pegol). Forkortet Produktresumé (Ver. 06/2019)

DK19ESP00003 10. september 2019

Lægemiddelform: Pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning. Indikationer: Behandling og profylakse af blødning hos patienter i alderen 12 år og derover med hæmofili A (medfødt mangel på faktor VIII). Dosering: Behandlingen skal indledes under opsyn af en læge med erfaring i behandling af hæmofili. Sikkerhed og virkning af Esperoct® hos patienter der ikke tidligere er blevet behandlet, er endnu ikke klarlagt. Under behandlingsforløbet, anbefales det at udføre passende målinger af faktor VIII-aktivitetsniveauer som vejledning til en evt. justering af dosisregimet. Responset på faktor VIII kan variere fra patient til patient som udtryk for forskellige halveringstider og forskellig genfinding. Dosis baseret på legemsvægt kan kræve justering hos undervægtige eller overvægtige patienter. Specielt ved større kirurgiske indgreb er monitorering af faktor VIII-substitutionsbehandlingen ved måling af plasma faktor VIII-aktivitet nødvendig. Dosering: Dosis, doseringsinterval og varighed af substitutionsbehandlingen afhænger af sværhedsgraden af manglen på faktor VIII, af placeringen og omfanget af blødningen, af målet for faktor VIII aktivitetsniveauet samt af patientens kliniske tilstand. Behandling ved behov og af blødningsepisoder:Den nødvendige dosis bestemmes ud fra følgende formel: Nødvendige enheder (IE) = legemsvægt (kg) x ønsket faktor VIII-stigning (%) (IE/dl) x 0,5 (IE/kg pr. IE/dl). Dosis samt hyppigheden for indgivelse skal altid tilpasses det kliniske respons i hvert enkelt tilfælde. Perioperativ behandling:Dosisniveau og doseringsinterval i forbindelse med kirurgi afhænger af indgrebet og den lokale praksis. Der må højst indgives en enkeltdosis Esperoct® på 75 IE/kg og en maksimal samlet dosis på 200 IE/kg i døgnet. Dosishyppighed og behandlingens varighed skal altid tilpasses den enkelte patient på baggrund af patientens kliniske respons. Profylakse:Den anbefalede startdosis er 50 IE Esperoct® pr. kg legemsvægt hver 4. dag. Den maksimale enkeltdosis er 75 IE/kg. Pædiatrisk population:Dosering til unge (12 år og derover) er den samme som for voksne. Hos børn under 12 år er den langsigtede sikkerhed ikke klarlagt. Administration:Intravenøs anvendelse. Esperoct® skal administreres som en intravenøs injektion (over ca. 2 minutter) efter rekonstitution af pulveret med 4 ml medfølgende solvens. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Kendt allergisk reaktion over for hamsterprotein. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Overfølsomhed:Der kan forekomme allergilignende overfølsomhedsreaktioner, idet produktet indeholder spor af hamsterproteiner, som kan medføre allergiske reaktioner hos nogle patienter. Inhibitorer:Dannelsen af neutraliserende antistoffer (inhibitorer) mod faktor VIII er en kendt komplikation ved behandlingen af hæmofili A. Disse inhibitorer er sædvanligvis IgG immunoglobuliner rettet mod faktor VIII’s prokoagulante aktivitet. Risikoen for udvikling af inhibitorer er relateret til sygdommens sværhedsgrad samt eksponering af faktor VIII. Denne risiko er størst i løbet af de første 50 eksponeringsdage, men fortsætter hele livet, selvom risikoen ikke er almindelig. Behandling af disse patienter skal ledes af en læge med erfaring i behandling af hæmofili og faktor VIII-inhibitorer. Kardiovaskulære hændelser:Ved eksisterende kardiovaskulære risikofaktorer kan substitutionsbehandling med faktor VIII øge den kardiovaskulære risiko. Komplikationer ved brug af kateter:Hvis central venøs adgang (CVAD) er nødvendig, skal der tages højde for risikoen for komplikationer ved brug af centrale venekatetre, herunder lokale infektioner, bakteriæmi og trombose i området omkring kateteret. Pædiatrisk population:De anførte advarsler og forsigtighedsregler gælder for både voksne, og unge (12-18 år). Interaktioner: Der er ikke rapporteret interaktioner mellem human koagulationsfaktor VIII (rDNA) og andre lægemidler. Fertilitet, graviditet og amning: Ingen data. Faktor VIII bør derfor kun anvendes under graviditet og amning på tvingende indikation. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Esperoct® påvirker ikke evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner. Bivirkninger: Ikke almindelige: Blod oglymfesystem: Inhibering af faktor VIII. Immunsystemet: Overfølsomhed. Almindelige: Hud og subkutane væv: Udslæt, Erytem, Pruritus. Almene symptomer og reaktioner på administrationssted: Reaktioner på injektionsstedet. Overdosering: Der er ikke rapporteret symptomer på overdosering med rekombinant koagulationsfaktor VIII. Uforligeligheder: Ingen data. Dette lægemiddel må derfor ikke blandes med andre lægemidler eller rekonstitueres med injektionsvæske udover den medfølgende natriumchlorid solvens. Opbevaring og holdbarhed: Uåbnet: 30 måneder. Opbevares i køleskab (2°C–8°C). Må ikke fryses. Opbevares i den originale pakning for at beskytte mod lys. I løbet af denne periode må produktet opbevares ved temperaturer op til 30°C i én sammenhængende periode på højst 12 måneder, men ikke efter den udløbsdato, der står på pakningen. Når først produktet er taget ud af køleskabet, må det ikke sættes tilbage i køleskabet. Efter rekonstitution: Der er påvist kemisk og fysisk stabilitet under brug i 24 timer ved opbevaring i køleskab (2°C–8°C) og i 4 timer ved stuetemperatur (op til 30°C). Af mikrobiologiske hensyn bør produktet anvendes straks. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Novo Nordisk A/S Pakninger og priser: Dagsaktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk(DK19ESP00002) Den fuldstændige produktinformation kan vederlagsfrit fås ved henvendelse til Novo Nordisk Denmark A/S, Ørestads Boulevard 108, 6., 2300 Kbh. S, telefon +45 80 200 240. Besøg ogsåwww.novonordisk.dk

Novo Nordisk Denmark A/S Ørestads Boulevard 108 · 2300 København S www.novonordisk.dk

MOD NYE MULIGHEDER Esperoct ®, en rekombinant FVIII med forlænget halveringstid, giver patienter med hæmofili A mulighed for at opnå et højere* dalniveau for FVIII-aktivitet.1

Fast startdosis: 50 IE/kg hver 4. dag1,2

Højere dalniveau for FVIII-aktivitet:

Lav gennemsnitlig årlig blødningsrate:

Et gennemsnitligt dalniveau

Medianen for den samlede årlige

for FVIII-aktivitet på 3%

blødningsrate† var 1,181

1,2

Indikation: Behandling og profylakse af blødning hos patienter i alderen 12 år og derover med hæmofili A (medfødt mangel på faktor VIII). 2

FVIII: faktor VIII *Højere end et aktivitetsniveau for FVIII på 1%3 **Tidligere behandlede patienter, 12 år eller over † Den samlede årlige blødningsrate inkluderer alle blødninger: spontane, led- og livstruende1 References: 1. Giangrande P et al. Thromb Haemost 2017; 117:252–261. 2. Godkendt produktresumé for Esperoct®, 06/2019. 3. Jiménez-Yuste V et al. Blood Transfus 2014; 12:314–319.

Novo Nordisk Denmark A/S Ørestads Boulevard 108 · 2300 København S www.novonordisk.dk

DK19ESP00003 10. september 2019

Blandt voksne og unge** med svær hæmofili A giver Esperoct®:

DSTHForum 2. udgave 2021

Articles inside

Vaccine-induceret Immun Trombotisk Trombocytopeni (VITT

Kunstig intelligens identificerer blødningsepisoder i patientjournalen

Steen Husteds Mindelegat

Leder