DSTHForum 1. udgave 2012

1. UDGAVE

2012

Mysterious Skin

Side 8

OBS!!DING

ILMEL GRATIS T E ÅRSMØD S ' H T S D TIL RIL 2012 D. 23. AP e i bladet Læs mer

Venous and arterial thromboembolism in children and adolescents in Denmark 1994-2006

Side 10

Self-monitoring of oral anticoagulation: Systematic review and meta-analysis of individual patient data

...

Side 16

Nyt fra The American Society of Hematology (ASH)

Side 18

Telemedicinsk styring af selvtestende patienter i blodfortyndingsbehandling

Håndtering af den antitrombotiske behandling hos patienter ...

Hvordan har dine patienters AK-behandling det?

Hvor mange af dine patienter får mulighed for at komme i selvstyret AK-behandling?

®

CoaguChek

Hyppig INR-monitorering kan forbedre TTR (tid i terapeutisk niveau) signifikant.1)Selvstyret Patientselvstyring er en effektiv måde at forbedre TTR.2) Selvstyret AK-behandling giver patienterne øget livskvalitet, større empowerment og længere tid i terapeutisk niveau.3)

AK-behan

Bedre resultater

At måle INR oftere, e terapeutisk niveau og

Måling uanset hvor

Se www.coaguchek.dk for yderligere oplysninger om CoaguChek.

COAGUCHEK, SOFTCLIX and BECAUSE IT’S MY LIFE are trademarks of Roche.

CoaguChek®XS spar nemmere at rejse

Indbygget kvalitetsk

Hver enkelt teststrim

© 2012 Roche

Så godt som smerte

Et lille stik i fingeren den rette bloddråbe t

Roche Diagnostics A/S Industriholmen 59 2650 Hvidovre Tlf. 36 39 99 52 www.coaguchek.dk www.roche.com side

2

1: Heneghan C et al. Self monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2006; 367:404-411.

2: Cromheecke ME et al. Oral anticoagulation self-management by a specialist anticoagulation clinic: a randomized cross-over comparison. Lancet 2000; 356:97-102.

3: J. Ansell et al: Guidelines for implementation of patient self-testing and patient self-management. Int.J.Card.99 (2005) 37-45.

DSTH FORUM 2005

Siden 1994 har flere e AK-behandling verde selvstyret AK-behand

®

Kolofon og praktiske oplysninger ...

En idé?

Indlæg DSTH tilskynder alle, der læser dette blad, til fortsat at fremsende indlæg.

Vi efterlyser især indlæg, der har en generel interesse for vore medlemmer.

Autoreferater fra afhandlinger inden for DSTH's interesseområder kan frit fremsendes og vil blive bragt løbende.

Indlæg sendes i elektronisk form (Word-fil). For at lette det redaktionelle arbejde, bør indlægget ikke formateres unødigt (ingen tabuleringer og manuel orddeling). Der må anvendes fed og kursiv samt variation i skriftstørrelsen for at anskueliggøre ønskede fremhævelser, mellemrubrikker og overskrifter m.m. Brug ens markering for det samme gennem hele materialet. Redaktionen forbeholder sig dog ret til at foretage typografiske tilretninger af hensyn til bladets samlede layout.

Indgår der grafiske elementer (billeder, tabeller, figurer o. lign) i dokumentet, bedes disse, om muligt, vedhæftes som PDFeller JPEG-filer.

DSTHForum Nr.: 1/5-2012 ISSN: 1602-6918 Oplag: 600 stk.

Alle indlæg fremsendes pr. mail til: Steen Elkjær Husted, ledende overlæge, dr. med.

Medicinsk Afdeling, Hospitalsenhed Vest Gl. Landevej 61, 7400 Herning/ Lægårdsvej 12, 7500 Holstebro Mobil: 24299963 E-mail: steehust@rm.dk

Udgiver Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase (DSTH)

vil, efter vurdering af bestyrelsen, kunne lægges XS Materialet ud på hjemmesiden. Det vil, på kontraktvilkår, være muligt

Redaktør Steen E. Husted (videnskabelig redaktør) Medicinsk Afdeling Hospitalsenhed Vest Gl. Landevej 61, 7400 Herning/ Lægårdsvej 12, 7500 Holstebro Mobil: 24299963 E-mail: steehust@rm.dk

industrien, få præsenteret de nyeste resultater inden ndling for – For øgetatfrihed og sikkerhed for tromboseområdet. Interesserede bedes kontakte sekretariatet.

er den bedste vej til at holde dig i g undgå risikoen for komplikationer Deadline for materiale til bladet:

Deadline til blad nr. 2, 2012: 23. april 2012 Deadline til blad nr. 3, 2012: 18. juni 2012 rer tid i det daglige og gør det Deadline til blad nr. 4, 2012: 03. september 2012 Deadline til blad nr. 5, 2012: 12. november 2012

r og hvornår

DSTH’s sekretariat Att.: Anita Sylvest Andersen Gynækologisk / Obstetrisk afd. G Hillerød Hospital Helsevej 2 3400 Hillerød Tlf.: 48296828 E-mail: asan@noh.regionh.dk

kontrol

mmel tjekkes Annonceinformation: automatisk inden måling

Se www.dsth.dk eller kontakt redaktionen.

efri måling

n med CoaguChek® Softclix vil give dig til målingenGrafisk design og layout: Grafiker, Mette Rumpelthiin Bligaard end 250.000 patienter–i Graphic livslang solutions SOLOMET en over haftMobil: fordelene ved 26110444 ® dling med CoaguChek .

E-mail: mail@solomet.dk

Grafisk design og layout SOLOMET – Graphic solutions E-mail: mail@solomet.dk

Web: www.solomet.dk

1. udgave 2012

side 3

Tilskudsberettiget

Omkring 1/3 af alle cancerpatienter har nedsat nyrefunktion1

innohep® tinzaparin må anvendes i fuld behandlingsdosis 175 IE/kg helt ned til en kreatininclearance på 20 ml/min

PRODUKTINFORMATION: SE BAGERST I BLADET

LEO® 101213 © LEO Pharma a/S FEB 2012. DIX CVr. NO. 56759514. aLLE LEO VarEmærkEr SOm Er NæVNt, Er EjEt aF LEO GrOUP.

Du kæmper med canceren – bliv ikke fældet af lungeemboli

Velkommen tilbage!

Af: Anna-marie Bloch Münster, formand for Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

Nu står foråret 2012 allerede for døren, og det gode vejr lokker udenfor. Vi håber dog, at I alligevel kan fristes til at læse dette nummer af DSTHForum enten i sofaen på en regnvejrsdag eller på køkkentrappen i solskinnet ...

I DSTH har vi siden sidst fået konstitueret en ny bestyrelse, og den nye bestyrelse glæder sig meget til at tage fat på endnu et nyt og travlt år i DSTH. Læs mere om den nye bestyrelse på side 26 inde i bladet. Regnskabet for 2011 er blevet godkendt af revisionen, og trykkes som vanligt her i bladet i sin fulde udstrækning.

De første måneder af 2012 har været fuldt besat med DSTH's formandskab i Rådet for anvendt dyr sygehusmedicin indenfor antitrombotica, udvalgsarbejde indenfor nukleusgrupperne, planlægning af årsmødet d. 23.04.12 (se program inde i bladet), anden kursusaktivitet i 2012 og næste trin på stigen for at få etableret en certificering af fagområdet trombose og hæmostase. I forhold til sidstnævnte er de relevante samarbejdende videnskabelige selskaber inviteret til møde i juni måned 2012.

Derudover byder dette nummer på et autoreferat af Ruta Tuckuviene ph.d. afhandling om venøse og arterielle tromboser hos børn i Danmark fra 1994-2006. En rigtig spændende afhandling, som kun kan anbefales, og som belyser et område, som ellers ikke har haft stor bevågenhed, og hvor vi fortsat mangler viden. Blandt de mange interessante fund påviser forfatteren: » At trombofili ofte var til stede hos patienterne med sinus venosus trombose. » At underliggende sygdomme, eksterne udløsende faktorer var til stede hos de fleste patienter med non-cere-

brale venøse eller arterielle tromboser, trombofili var til stede hos halvdelen af VTE-tilfældene. » At mortaliteten og senfølgerne både blandt de cerebrale og non-cerebrale venøse og arterielle tromboemboliske tilfælde var betydelig.

Nu kunne det så måske få én til at tænke over hvad vi egentlig ved om betydningen af tilstedeværelsen af trombofili i forhold til dødelighed. Er der nogen kobling mellem tilstedeværelse af trombofili og en øget dødelighed?

I en netop publiceret artikel af Pabinger et al (1) har man forsøgt at belyse dette spørgsmål hos voksne baseret på data fra The European Prospective Cohort on Thrombophilia (EPCOT) studiet. EPCOT studiet var et prospektivt multicenter studie, som primært blev udført på personer med trombofili (antitrombin-, protein C-, protein S-mangel, faktor V-Leiden eller tilstedeværelse af protrombinG20210 mutation) for at forsøge at estimere risikoen for trombose hos disse personer. I en udvidelse af dette studie har man nu set på mortaliteten blandt patienterne med trombofili og matchende kontroller. Hovedkonklusionen fra studiet er at risikoen for død ikke er associeret med tilstedeværelse af trombofili. Heller ikke blandt de patienter som har haft et trombotisk tilfælde.

Om det så delvist kan tilskrives en succesfuld behandling med antikoagulation, og en større bevidsthed omkring vigtigheden af behandlingen blandt patienter med trombofili, kan ikke udelukkes, om end korrektion for antikoagulationsbehandling ikke ændrede på overlevelsesdata. » Fortsætter på side 6

side 5

Vigtigheden af en godt kontrolleret antikoagulationsbehandling i forhold til outcome, er også omtalt i to andre artikler i dette DSTHForum. Både Thomas Decker Christensen og Ivan Brandslund omtaler vigtigheden af en høj-kvalitets AK-behandling (Tid i Terapeutisk Interval) i forhold til gevinst contra risiko ved behandlingen. Det er vigtigt at opnå så høj TTR som overhovedet muligt for at nedsætte mortaliteten, riskoen for stroke og andre trombo-emboliske komplikationer. Høj-kvalitets AK-behandling kan for visse indikationer i særdeleshed opnås med selvstyret AK-behandling. Efterhånden er det så godt dokumenteret, specielt ved indikationen mekaniske hjerteklapper, at patienter med mekaniske hjerteklapper bør have deres AK-behandling styret som en selvstyret behandling. Givet selvfølgelig at patienten ønsker dette, og kan oplæres i dette. I den nyligt publicerede meta-analyse som Thomas Decker Chrstensen er medforfatter på, har man vurderet effekten af selvmonitorering og selvstyret AK-behandling specielt med henblik på den ældre pa-

Til sidst vil jeg gerne lige gøre lidt reklame for vores næste årsmøde. Årsmødet bliver afholdt på Aarhus Universitetshospital Skejby d. 23. april 2012. Årsmødets emner er: Hvor står vi nu i forhold til tromboseprofylakse samt diagnostik og behandling af venøs trombose. Derudover vil flere nukleusgrupper fremlægge de vigtigste konklusioner fra deres arbejde. Læs mere på side 13.

Bedste hilsner, Anna-Marie

Referencer: 1. Pabinger I, Vossen CY, Lang J et al. J Thromb Haemost 2012; 10:217-22 2. Heneghan C, Ward A, Perera R. Lancet 2012; 379: 322-34

ÅRSMØDE 2012

ISTH SSC 2012

TID: 23. APRIL 2012 STED: AARHUS UNIVERSITETS HOSPITAL, SKEJBY VIL DU VIDE MERE? TILMELD DIG GRATIS TIL MØDET OG SE PROGRAM PÅ DSTH'S HJEMMESIDE: WWW.DSTH.DK

TID: 27.-30. JUNI 2012 STED: LIVERPOOL, UNITED KINGDOM

VIL DU VIDE MERE? FIND LINK TIL MØDET PÅ DSTH'S HJEMMESIDE: WWW.DSTH.DK ELLER GÅ DIRKETE TIL HJEMMESIDEN:

» SE OPSLAG PÅ SIDE 13

» SE: WWW.SSC2012.OR

DSTH AFHOLDER ÅRSMØDE

side 6

tientpopulation, patienter med indikationen atrieflimren og mekaniske hjerteklapper (2).

Glæd jer til at læse mere.

ET SPÆNDENDE MØDE I LIVERPOOL

ACL TOP 700

ACL TOP 500 ACL TOP 300

Hæmostase

-mere flexibilitet med ACL TOP 300

4 Forskellige modeller til forskellige behov Samme software - samme muligheder 4 Bredeste analyseprogram komplet løsning for rutine- og specialanalyse 4 Kontinuerlig og bekvem Loading af prøver og reagenser under drift 4 Ring til os og få alle fordelene!

PhD dissertation

Venous and arterial thromboembolism in children and adolescents in Denmark 1994 - 2006 Af: Ruta Tuckuviene

Supervisors: 2011: Faculty of Health Sciences, Aarhus University.

Department of Clinical Biochemistry, Aalborg Hospital, Aarhus University Hospital.

Department of Pediatrics, Aalborg Hospital, Aarhus University Hospital.

Resume: Venøs og arteriel tromboembolisme (TE) hos børn er en

sjælden men alvorlig tilstand, som kan føre til død eller livslang morbiditet. Epidemiologiske data om cerebral og non-cerebral TE hos børn er sparsomme.

Denne afhandling inkluderede børn og unge i alderen 0-18 år med første gangs diagnoser af venøs eller arteriel (cerebral såvel som non-cerebral) TE i Danmark i perioden 1994-2006.

Formålet med afhandlingen var: 1) At vurdere kvaliteten af udskrivningsdiagnoser af pædiatriske TE i det danske Landspatientregister.

2) At bestemme incidensen og mortaliteten af pædiatrisk TE i Danmark, herunder ændringer over tid, og vurdere kliniske karakteristika, mulige risikofaktorer, antitrombotisk behandling og følger.

3) At identificere perinatale risikofaktorer hos spædbørn (‹1 år) med TE. Afhandlingen

inkluderer fire populations-baserede studier bygget på data fra hele den danske befolkning.

Studie I omfattede alle børn og unge (0-18 år) som i gennem den 13-årige periode var registreret med en udskriv-

side 8

Jon Helgestad, MD, DMSc Department of Pediatrics, Aalborg Hospital, Aarhus University Hospital, Denmark Søren Passke Johnsen, MD, PhD Department of Clinical Epidemiology, Aarhus University Hospital, Denmark Søren Risom Kristensen, Professor, MD, DMSc Department of Clinical Biochemistry, Aalborg Hospital, Aarhus University Hospital, Denmark

ningsdiagnose for venøs eller arteriel TE i Landspatientregisteret. I alt blev 1138 potentielle TE tilfælde identificeret og 1112 (98%) journaler blev gennemgået. Den samlede positive prædiktive værdi af TE diagnoserne var 54%. De højeste prædiktive værdier blev observeret ved: i) diagnoser fra sengeafdelinger, ii) primære diagnoser, iii) et hospital ophold på tre eller flere dage, og iv) diagnoser hos nyfødte (‹28 dage) og unge (15-18 år).

Studie II inkluderede alle 0-18 årige patienter med arteriel iskæmisk apopleksi (AIS) eller cerebral sinus venosus trombose (CSVT), der opstod i løbet af 15.8 mil. personårs observation. Incidensraten var højest for spædbørn for både AIS og CSVT med et ekstra peak blandt unge for CSVT. Incidensraten af AIS var let stigende gennem perioden (4% per år), mens incidensraten af CSVT forblev stabil. Trombofili var ofte til stede hos patienter med CSVT og

Afhandlingen inkluderer fire populationsbaserede studier bygget på data fra hele den danske befolkning ...

Evaluation committee: Henrik Hasle, MD, Professor, PhD (chairman) Department of Pediatrics, Aarhus University Hospital, Skejby, Denmark Anne Mäkipernaa, MD, PhD Coagulation Disorders, Hematology, Helsinki University Central Hospital, Finland Cornelia Heleen van Ommen, MD, PhD Department of Pediatric Hematology, Emma Children's Hospital, The Netherlands

især hos unge. Ingen større komplikationer til antitrombotisk behandling blev observeret, hvorimod, mortaliteten var ikke-negligabel, og halvdelen af de overlevende havde neurologiske følger.

I Studie III inkluderede alle tilfælde af non-cerebrale venøse eller arteriel TE, der opstod hos 0-18 årige patienter i perioden 1994-2006 i Danmark. Incidensraten af venøs TE havde en bimodal fordeling med overvægt af drenge i første leveår, og piger i ungdomsårene. Incidensraten af venøs TE og arteriel TE forblev stabil i løbet af studiet, men med en tendens til stigende forekomst af venøs TE i 2001 til 2006. Underliggende sygdomme/eksterne udløsende faktorer var til stede hos størstedelen af patienterne, inklusiv trombofili hos halvdelen af VTE tilfælde.

Mortalitet og forekomsten af senfølger var af betydelig, især hos nyfødte.

Studie IV var en case-kontrol undersøgelse, indlejret i populationsbaseret kohorte af alle børn og unge (018 år) i Danmark. Alle spædbørn diagnosticeret med AIS og/eller VTE, herunder CSVT gennem årene 19942006 blev inkluderet. Vi brugte landsdækkende registre som kilde for information om perinatale risikofaktorer.

Spædbørn med AIS var oftere et førstefødt barn, født ≥2 uger efter terminen eller vha. akut kejsersnit. Venøs TE blev observeret hyppigere hos for tidligt fødte spædbørn, og/eller børn med en lav Apgar score. Flere yderligere karakteristika såsom mandligt køn og højere moderens alder var forbundet med TE hos nyfødte.

Denne afhandling inkluderede børn og unge i alderen 0-18 år med første gangs diagnoser af venøs eller arteriel (cerebral såvel som noncerebral) TE i Danmark i perioden 1994-2006 ...

side 9

Self-monitoring of oral anticoagulation: Systematic review and meta-analysis of individual patient data Af: Thomas Decker Christensen

Heneghan C, Ward A, Perera R; Self-Monitoring Trialist Collaboration, Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):322-34.

I denne artikel fra The Lancet publiceret i januar 2012 er der foretaget en metaanalyse af alle randomiserede, kontrollerede studier omhandlende selvtestet (PST) og/eller selvstyret (PSM) oral antikoagulationsbehandling versus konventionel behandling.

Der er i denne artikel inkluderet og analyseret data for den enkelte patient i alle de inkluderede studie. Metoden benævnes ofte “individual patient data analysis (IPD)”.

Denne metode har nogle klare metodologiske fordele sammenlignet med en ”almindelig” metaanalyse, da man bl.a. kan lave en ”time to event” analyse.

side 10

I denne artikel blev der inkluderet 11 studier med i alt 6417 patienter (12.800 patientår). Det var primært tale om patienter med mekaniske hjerteklapper eller atrieflimren. Der blev fundet en overall signifikant reduktion mht. større tromboemboliske komplikationer i PST/PSM gruppen sammenlignet med konventionel behandling (Hazard Ratio (HR) 0,51; 95% konfidensinterval (CI) 0,31–0,85), men ingen forskel mht. større blødninger (HR 0,88; 95% CI 0,74–1,06) eller død (HR 0,82; 95% CI 0,62–1,09).

Patienter under 55 år havde en meget stor reduktion i tromboemboliske komplikationer (HR 0,33, 95% CI 0,17– 0,66). Denne store forskel blev også fundet generelt hos patienter med mekaniske hjerteklapper (HR 0,52; 95% CI 0,35–0,77).

I de meget ældre patienter (n = 99, alder ≥ 85 år) blev der ikke fundet nogen forskel mht. komplikationer.

PSM gav generelt en større risikoreduktion for komplikationer i alle grupper end PST.

Patienter under 55 år havde en meget stor reduktion i tromboemboliske komplikationer

I denne artikel blev der inkluderet 11 studier med i alt 6417 patienter (12.800 patientår). Det var primært tale om patienter med mekaniske hjerteklapper eller atrieflimren ...

Ud af alle patienter i VKA behandling, skønnes ca. 80% at kunne gennemføre PST, og ca. 50% PSM. Dette afhænger dog bl.a. af indikationen for VKA-behandling samt alder.

Patienter med atrieflimren, som er egnet til PSM/PST vil have effekt, om end ikke statistisk signifikant

I disse tider, hvor de nye direkte- og indirekte trombinhæmmer introduceres, er det vigtigt at erindre, at metoden til at styre VKA behandling er essentiel mht. outcome.

Det dokumenterer denne artikel fra The Lancet.

Det er derfor vigtigt, at disse nye stoffer sammenlignes med en optimal VKA-behandling, således at det er en ”liketo-like” sammenligning.

VKA behandling er stadig en særdeles god, relevant og upto-date behandling, hvis den styres på den rigtige måde.

Det bliver spændende at følge udviklingen over de kommende år. Der er mange behandlingstilbud til patienterne, og behandlingsvalget må hvile på den til alle tider bedste evidens.

Det blev konkluderet, at PST og PSM er en sikre behandlingsmåder for udvalgte patienter i alle aldre. Patienter bør tilbydes denne behandlingsmåde, men der skal være mulighed for hjælp (back-up) under behandlingen, således at uklarheder og spørgsmål kan afklares.

Kliniske implikationer i Danmark: Risikoreduktionen for større tromboemboliske komplikationer er ganske betydelig (se også ovenfor); Ved mekaniske hjerteklap patienter er numbers needed to treat (NNT) for større tromboembolier 24 over en 5 års periode.

Denne patientgruppe bør derfor have deres VKA behandling styret som PSM, alternativt som PST.

Patienter Ud af alleunder patienter 55 åri VKA havde behandling, en meget skønnes stor ca. reduktion 80% at kunne i tromboemgennemføre boliske PST, og komplikationer ca. 50% PSM ...

Patienter med atrieflimren, som er egnet til PSM/PST vil have effekt, om end ikke statistisk signifikant.

side 11

Vi har det i blodet!

Biocytex Kits til flowcytometri

Thrombinoscope Thrombin Generation

INRatio2® Hjemmemonitorering af AK-behandling

STA-R Evolution® Expert Series Limousinen inden for koagulationstestning

Multiplate® Test af trombocytfunktion STA-Compact® Det kendte og pålidelige koagulationsinstrument Start 4® Clottest - laboratoriekvalitet, nemt og enkelt

STA-Satellite® Mindre, fuldautomatisk koagulationsinstrument

Triolab – din totalleverandør...

Triolab A S • Vallensbæk vej 35 • DK-26 05 Brøndby • T lf : 439 6 0 012 • Fa x : 439 6 4312 • w w w.triolab.dk

3blondes1209

Rotem® Tromboelastometri

DSTH'S ÅRSMØDE 2012 23. APRIL 2012 • KL. 12.00 – 18.30 AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL, AUDITORIUM A » Tromboseprofylakse – hvordan griber vi det an? » Venøs trombose – hvor står vi nu?

Sidste nyt indenfor diagnostik, behandling og forebyggelse af senfølger

PROGRAM Kl. 12.00 – 13.00:

Ankomst og frokost

Kl. 13.00 – 15.00:

Tromboseprofylakse: » Medicinsk tromboseprofylakse ved overlæge Birgitte Klindt Poulsen » Kirurgisk tromboseprofylakse ved overlæge Morten Schnack Rasmussen » Mekanisk forebyggelse?

Kompressionsstrømper ved sygeplejerske Lisbeth Kallestrup

Kl. 15.00 – 15.30:

Kaffepause

Kl. 15.30 – 17.30:

Dyb venøs trombose: » Diagnostik ved overlæge Gratien Andersen » Behandling og forebyggelse af senfølger ved Professor Per Morten Sandset

Kl. 17.30 – 18.30:

Nye rapporter – høring/introduktion: » Trombokardiologi ved ledende overlæge Steen Husted » Trombofiliscreening ved overlæge Torben Bjerregaard Larsen » Graviditet og trombose ved 1. reservelæge Anita Sylvest Andersen

Kl. 18.30:

Middag

DER ER ÅBENT FOR TILMELDING! GRATIS tilmelding på DSTH’s hjemmeside: www.dsth.dk

IS : T A R G DING PÅ

EL K TILM TH.D S D .

WWW 2. APRIL ST 1 SENE

Referat fra efterårsmødet 2011

i Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase Af: Anita Sylvest Andersen & Thomas Decker Christensen

Afholdt: 24. november 2011 • Auditoriet • Forskningens Hus • Aalborg

Gammeldags smørrebrød Cirka

110 personer havde fundet vej til forskningens hus på Aalborg Sygehus, Aarhus Universitetshospital for at være med til Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase's (DSTH) efterårsmøde.

En mindre del af de fremmødte blev efterfølgende til DSTH’s generalforsamling.

Kl. 12.00 blev der serveret gammeldags smørrebrød, og valget af menu blev vel modtaget af de spisende.

Oprindeligt var det planlagt at have en session med frie foredrag, men da der ikke var blevet indsendt et særlig stort antal abstracts, var denne session blevet aflyst.

Foredragene startede kl. 13.00. Efterårsmødet havde to emner; Dissemineret intravaskulær koagulation (DIC) samt de nye antikoagulantia.

DIC-session Foredragsholdere var Jørn Dalsgaard (Rigshospitalet) og Jacob Steen Andersen (Rigshospitalet). På sessionen blev både biokemien, diagnostik og behandlingen gennemgået grundigt. Morten Freundlich (Aalborg

Sygehus, Aarhus Universitetshospital) var ordstyrer, og styrede sessionen (og tiden ... ) på super vis. Desuden blev foredragene krydret med cases fra den virkelige verden og et veloplagt publikum havde masser af spørgsmål og kommentarer, hvilket gav en god og livlig diskussion undervejs.

Jørn Dalsgaard gennemgik med stor sikkerhed de grundlæggende årsager til DIC samt den lidt svære klassifikation af DIC, og hvad fremtiden vil/kan bringe desangående. ISTH’s scoringssystem er det system, som anvendes pt. De kliniske studier KYPERCEPT og PROWESS, som anvendte antitrombin (AT III) og aktiveret protein-C (APC) blev gennemgået.

Jakob Steen Andersen leverede et rigtig godt foredrag med evidens versus den kliniske hverdag. Hvad man gør i det konkrete tilfælde. Samtidigt blev evidensen bag behandlingen af DIC kritisk gennemgået, specielt mht. de ofte dårlige studiedesign og heterogenecitet af de inkluderede patienter. Man skal heller ikke sætte lighedstegn ml. sepsis/septisk chok og DIC. DIC er overordnet en tromboembolisk sygdom. Kort sagt skal man i den kliniske hverdag gøre følgende: 1) eliminere udløsende faktor, 2) reducere trombin generation (give ATIII og Epoprostenol) og 3) minimere risikoen for blødning (give FFP og koagulationsfaktor supplement).

På DSTH’s vegne vil vi gerne takke de mange mødedeltagere som var med til at gøre mødet spændende og fagligt inspirerende ...

Det var en god og spændende session, også for dem, der ikke havde et forudgående viden om DIC. Kl. 14.30 var der så en halv times tiltrængt kaffepause med (næsten) hjemmebagt kage.

Session med ny og gammel antitrombotisk behandling Birgitte Klindt Poulsen (Aalborg Sygehus, Aarhus Universitetshospital samt Aarhus Universitetshospital) gennemgik de nye antikoagulantia. Hun havde påtaget sig opgaven med kort varsel og leverede en glimrende og letforståelig oversigt over de nye antitrombotika.

Thomas Decker Christensen (Aarhus Universitetshospital) gennemgik herefter den ”gamle” behandling i form af vitamin K-antagonister (VKA) med fokus på den metode, som anvendes til styringen af VKA behandlingen.

Konklusionen på indlæggene var, at der er en del patienter, der vil kunne sættes i behandling med de nye antitrombotika, men at det er vigtigt at udvælge de rette patienter, der med fordel kan skifte til de nye præparater, da det ikke er en behandling uden problemer.

Samtidigt er der stadig en del patienter, der forment-

ligt fortsat vil have gavn af VKA, specielt hvis deres behandling styres optimalt i form af selvtesting eller selvstyring. Det bliver interessant at følge udvikling over tid, nu hvor man går fra studieforhold (efficacy) over til den virkelige verden (effectiveness) med de nye antitrombotika. Indtil videre er det kun Pradaxa®, som er registreret til atrieflimmer i Danmark. Der kommer over den næste tid flere produkter på markedet i Danmark i form af Apixaban® og Rivaroxiban®. DSTH vil følge udviklingen tæt og komme med input til den faglige diskussion.

Herefter (kl. 16.00) var der så generalforsamling i DSTH.

DSTH vil gerne takke På DSTH’s vegne vil vi gerne takke de mange mødedeltagere som var med til at gøre mødet spændende og fagligt inspirerende. En speciel stor tak skal lyde til foredragsholderne.

Nyt fra The American Society of Hematology (ASH) Af: Overlæge, ph.d. Anne-Mette Hvas, Center for Hæmofili og Trombose, Klinisk Biokemisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

ASH – San Diego 2011

Det amerikanske hæmatologiske selskab holdt som vanligt en stor velorganiseret kongres, denne gang i den skønne by San Diego.

Indenfor koagulationsområdet var de nye antitrombotika ét af de områder, som fyldte relativt meget i programmet. Læs her resumé af resultater fra et netop afsluttet studie, hvor trombinhæmmeren dabigatran blev testet overfor marevan.

side 16

Nye resultater om dabigatran – RECOVER studiet: Dr.

Sam Schulman præsenterede de endnu upublicerede resultater fra RECOVER-studiet, hvor formålet var at teste effekt og sikkerhed ved anvendelse af dabigatran versus marevan hos patienter med akut venøs tromboembolisk sygdom.

Der blev inkluderet 2539 patienter med akut symptomatisk venøs tromboembolisk sygdom. Patienterne fik 6 måneders behandling, hvor de har randomiseret til tablet dabigatran 150 mg x 2 dagligt (n=1274) eller tablet marevan x 1 dagligt (n=1265) i en dosering, hvor der blev stilet mod INR på 2-3. Alle patienter fik parenteral ufraktioneret heparin eller lavmolekylært heparin de første 6 dage.

Det primære endepunkt var recidiv af venøst tromboembolisk sygdom eller fatal lungeemboli, hvilket blev fundet hos 2,4% af patienterne i dabigatran-gruppen og hos 2,1% af de patienter, der modtog marevan. Der var én patient i hver behandlingsgruppe, som døde. Hazard ratio var 1,1 (95% confidensinterval 0,65 – 1,84), hvilket bekræfter non-inferiority for dabigatran.

Alt i alt tyder resultaterne på, at dabigatran givet i en fast dosering kan anvendes til behandling af akut dyb venetrombose og lungeemboli ...

Alvorlig blødning blev set hos 1,6% at de patienter, der modtog dabigatran og hos 1,9% af de patienter der modtog marevan, hvilket ikke var signifikant forskelligt fra hinanden. Når alvorlig blødning blev analyseret sammen med klinisk relevante men ikke-alvorlige blødningsepisoder, var der signifikant forskel på de to grupper, idet blødning defineret på denne måde fandtes hos 5,6% af patienterne i dabigatran-gruppen og hos 8,8% af de patienter, der modtog marevan. Dette var en signifikant forskel mellem de 2 grupper, da hazard ratio i denne analyse var 0,63 (95% CI, 0,47 – 0,84; P =0,002). Forskellen med hensyn til blødning fandtes også, når man så på alle blødningsepisoder samlet, da det viste en 29% risikoreduktion i dabigatranguppen, hvilket var høj-signifikant.

Schulman supplerede med, at der i RECOVER studiet ikke var tegn på øget risiko for myokardieinfarkt (hvilket blev set i RELY-studiet inkluderende patienter med atrieflimmer) eller stigende leverenzymer. Med hensyn til andre bivirkninger havde flere patienter i dabigatrangruppen dyspepsi sammenlignet med marevan-gruppen.

Alt

i alt tyder resultaterne på, at dabigatran givet i en fast dosering kan anvendes til behandling af akut dyb venetrombose og lungeemboli.

Sam Schulman har efterfølgende skrevet en oversigt over styrker og svagheder over dabigatran versus vitamin K-antagonister og lavmolekylært heparin, som kan læses i Seminars of Thrombosis and Hemostasis 2012;1;7-15.

Derudover diskuterer Sam Schulman og Mark Crowther anvendelsen af nye antikoagulantia i “How I anticoagulate in 2012, new and old anticoagulant agents, and when and how to switch”, som er publiceret i Blood, prepublished online Feburary 1 2012.

ASH blev afholdt den 10. – 13. december 2011 i den vidunderlige by San Diego ...

side 17

Telemedicinsk styring af selvtestende patienter i blodfortyndingsbehandling Af: Ivan Brandslund, Sygehus Lillebælt, Klinisk Immunologisk og Biokemisk Afdeling (kontakt: ivan.brandslund@slb.regionsyddanmark.dk)

I 2003 indgik vi i et samarbejde med, et lille, til formålet opstartet, firma, IntraMed A/S om at udvikle et elektronisk ekspert støtte system til varetagelse af patienter i marevan/marcoumar behandling.

Dette skete på baggrund af, at patienterne ind til da var varetaget på kartoteksark, hvor doseringen så blev besluttet ud fra en papirliste og dosering blev overført til en lille gul seddel, der blev udleveret til patienten sammen med dato for næste besøg.

Efter tre alvorligere overskrivningsfejl og en samtidig stigning i patientantallet, som følge af en aktiv indsats for at opspore patienter i det tidligere Vejle Amt med atrieflimren med henblik på blodfortyndingsbehandling, besluttede vi at overføre dette papirarbejde til edb.

Personlige kontakter skabte forbindelse til programmør Jesper Leck, der havde gode ideer om, hvordan et sådant system kunne skrues sammen, så det mimikerede vores nuværende arbejdsrytme. Finansiering blev skabt gennem risikovillig kapital.

side 18

Efter adskillige tilretninger af systemet blev det testet parallelt med brugen af papirsystemet. Da vi følte os trygge ved systemets robusthed og acceptable niveau af småfejl, blev det indført i rutinen. Det første år blev patienterne fulgt intensivt og resultaterne blev præsenteret ved ISTH Kongressen i Sydney i 2005 (ref. 1).

Da vi følte os trygge ved systemets robusthed og acceptable niveau af småfejl, blev det indført i rutinen ...

Da antallet af patienter steg i vort ambulatorium fra ca.

250 til 750 på grund af at så mange patienter med atrieflimren blev sat i behandling, og da samtidig flere yngre og erhversaktive patienter fik behandlingen, udtrykte et tiltagende antal af patienterne et ønske om at kunne måle sig selv hjemme for at spare tid og transportudgifter. På det tidspunkt var kvaliteten og sikkerheden i måling af INR på Point-of-care instrumenter øget til over de kvalitetskrav, der på det tidspunkt blev stillet (ref. 2) ud fra viden om den biologiske variation (ref. 3,4).

Der var flere instrumenter på markedet, der opfyldte kravene, men Roche afgav et favorabelt tilbud på CoaguCheksystemet, som så blev valgt.

For at få adgang til patienternes måling skabtes en indgang/snitflade via internettet til en begrænset del af journalen i CSO/AK-systemet via digital signatur.

Systemet er netop blevet en del af www.sundhed.dk således at patienter med NemId kan logge ind via sundhed.dk og tilgå journalsystemet via AK-online

Tid i terapeutisk range (TTR) under konventionel styring Vores 750 patienter lå i gennemsnit på 72 % TTR og vores forventning var, at med en telemedicinsk styring og en hjemmemåling ugentligt ville dette kunne bedres.

Dette forventedes ud fra publikationer over selvstyring med eget system, men uden telemedicinsk støtte, så forventningen var en øgning i TTR på ca.10 %.

Design af undersøgelsen 669 patienter i AK-klinikken blev gennemgået med henblik på evne og edb-kyndighed til at deltage i en kontrolleret undersøgelse. 140 var egnede og ville deltage og blev således randomiseret til 3 grupper, 1) patienter i fortsat konventionel styring og behandling med blodprøvetagning i laboratoriet ca. hver fjerde uge, 2) patienter med en ugentlig måling og rapportering online og 3) patienter med en måling to gange ugentligt.

Resultater 17 patienter blev ekskluderet på grund af manglende målinger i længere end tre uger eller to uger mere end en gang. Alle disse ikke-kompliante personer vendte tilbage til programmet senere. Der var ingen lægelige årsager hertil, kun familiære og personlige. Ingen patienter døde.

TTR Gruppen med to målinger pr. uge havde marginalt bedre TTR end gruppen med ugentlig måling som lå næsten 8% over den konventionelt behandlede gruppe. Ved statistisk beregning på antal dage i terapeutisk interval standardiseret til et år dels på gruppe og dels på individbasis er disse tal højsignifikante med p-værdier fra 10-10 ned til

10-16, mens procentværdierne netop er signifikante (dette er et problem med brug af procent som TTR).

Enhed for tid er dage – ikke procent, og procent bør derfor ikke bruges som kvantitet i statistik. Hvis procent blot ændres til promille bliver forskellene højsignifikante!

Ændring i dosis Der blev ikke fundet ændringer i individuelle patienters gennemsnitsdosis før og under forsøgene, hvilket viser at CoaguChek systemet målte uden betydende bias.

Diskussion Hovedkonklusionen er, at telemedicinsk styring er sikker og effektiv og giver en stigning i TTR fra ca. 72 til 80%.

Der synes ikke at være fordel ved at måle INR to gange om ugen. Der var signifikant færre ekstreme værdier under 1,5 og over 5,0 i selvtestningsgruppen kontra den konventionelt behandlede gruppe (p ‹ 2 x 10-6).

Den opnåede TTR på 80% er blandt de højest opnåede internationalt publicerede i en randomiseret kontrolleret undersøgelse ind til nu.

Dabigatran-studiet havde en gennemsnitlig TTR på under 65 %. Senere analyser af Dabigatran/RELY studiet har vist, at med en TTR over ca. 70% (ref. 5) er warfarin Dabigatran overlegen på alle punkter.

Det er vigtigt at opnå så høj en TTR som muligt, idet en 10% forskel i TTR er vurderet til at nedsætte mortaliteten med 25-30%, risikoen for apopleksi med 10 % og for andre tromboemboliske tilfælde med ca. 12% (ref. 6).

Med vurderet ca. 6.000-7.000 døde pr. år i den antikoagulerede gruppe på knapt 100.000 i Danmark vil en forbedring af TTR således betyde over 1.000 færre døde (ref. 7). » Fortsætter på side 20

side 19

Institut for Kommunikations- og Informationsvidenskab ved Aarhus Handelshøjskole har 2010 undersøgt patienters præferencer og tilfredshed med systemet og har fundet 96% tilfredshed med systemet ...

Fremtiden Systemet er netop blevet en del af www.sundhed.dk således at patienter med NemId kan logge ind via sundhed. dk og tilgå journalsystemet via AK-online.

Desuden kan alle praktiserende læger med en professionel sundhedsfaglig NemId gå ind og se egne patienter, evt. bruge systemet til dosering og styring, ændre medicin, måle INR på patienten og lægge data ind fuldstændig som sad de på laboratoriet.

Serveren på Sygehus Lillebælt trækker lige nu ca. 2.500 blodfortyndningsbehandlede patienter på Horsens, Vejle, Fredericia, Kolding, Haderslev og Sønderborg sygehuse.

Da systemet er tidskrævende for behandleren, idet hver patient i snit tager ca. 2 minutter er vi ved at planlægge en randomiseret kontrolleret undersøgelse, hvor nuværende 300 patienter på systemet randomiseres til to grupper, hvor den ene sættes til ikke alene at selvteste, men også at selvdosere under overvågning, mens den anden fortsat vil få en professionel telemedicinsk styring, for at se om kvaliteten kan holde under patienters egendosering med telemedicinsk overvågning.

Patienttilfredshed Institut for Kommunikations- og Informationsvidenskab ved Aarhus Handelshøjskole har 2010 undersøgt patienters præferencer og tilfredshed med systemet og har fundet 96% tilfredshed med systemet. Rapporten er tilgængelig ved henvendelse til forfatteren.

Ovennævnte artikel er en autorefereret udgave af den primære publikation ”Home Management of Oral Anticoagulation via Telemedicine Versus Conventional HospitalBased Treatment” (ref. 8)

side 20

Større blødninger var 2½ gange så hyppig i apixabangruppen (0,47%) sammenlignet med 0,19% i enoxaparingruppen (relativ risiko 2,58;p=0,04) ved dag 30 (Figur 2).

Der blev fremhævet en række problemer med studiet. Studiet startede for 6 år siden, da indlæggelsestiden for den medicinske patient var betydelig længere end aktuelt. Det har blandt andet betydet, at mange patienter stoppede behandling før tiden og ultralydsundersøgelsen blev ikke udført. Ca. 1.000 patienter i hver gruppe fik således ikke udført ultralyd, hvilket har bevirket, at studiets styrke er blevet betydeligt reduceret.

Indikationen for forlænget profylakse er således forsat usikker, selvom ca halvdelen af alle VTE tilfælde hos akut medicinsk syge patienter optræder udenfor hospitalet efter udskrivelsen. Det er på basis af de foreliggende studier endnu ikke muligt at fastlægge hvilke patienter, som kan have gavn af en sådan behandling på trods af den øgede risiko for blødningskomplikationer.

Den mest alvorlige komplikation til DVT er lungeemboli (LE), som er den tredie hyppigste kardiovaskulære sygdom efter myokardieinfarkt og apopleksi. For at reducere risikoen for at dø af LE efter akutte medicinske sygdomme er det afgørende vigtig, at der planlægges studier med forlænget tromboseprofylakse hos patienter med kortvarig hospitalsindlæggelse og med symptomatisk VTE som effekt endepunkt.

Referencer 1) Patient and outcome during anticoagulant therapy using an expert IT-system. Brandslund I, Steffensen F. Journal af Thrombosis and Haemostasis, 2005:vol.3, suppl.1:p 1729 2) Den Offentlige Sygesikring og Praktiserende lægers Organisation: Kvalitetskrav og kvalitetsvurderingssystem for hyppigt udførte biokemiske og klinisk mikrobiologiske analyser i almen praksis, November 2003. Rapport.

3) International normalized ratio for prothrombin times in patients taking oral anticoagulants: critical difference and probability of significant change in consecutive measurements. Lassen JF, Brandslund I, Antonsen S. Clin Chem, 1995 Mar;41(3):444-7.

Marevan (warfarin) ®

En veldokumenteret1 vitamin K-antagonist når du vil give en

individuel antikoagulationsbehandling2

Stroke prevention with aspirin, warfarin and ximelagatran in patients with non-valvular atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis Gregory Y.H. Lip a,*, Steven J. Edwards b.

Thrombosis Research Thrombosis Research (2006) 118, 321—333 2 Ref.: Se produktresumé bagerst i bladet 1

Nycomed Danmark ApS Langebjerg 1 • 4000 Roskilde Tlf.: 46 77 11 11 • Fax: 46 75 48 42 www.nycomed.dk

Regnskab 2010/2011 OBS: Alt nedenstående er uddrag fra DSTH’s årsrapport 2010/2011 – 18. regnskabsår (udarbejdet af Revision AArhus)

Foreningens hovedaktiviteter

Anvendt regnskabspraksis

» At øge kendskab til trombose- og hæmostasesygdomme og styrke danske lægers uddannelse inden for dette område. » At fremme den teoretiske og kliniske forskning inden for trombose og hæmostase. » At skabe kontakt mellem de forskellige grene inden for trombose- og hæmostaseforskning i Danmark. » At etablere samarbejde med tilsvarende selskaber i andre lande. » At yde sagkyndig rådgivning til myndigheder og retsvæsen i Danmark.

Årsrapporten Dansk Selskab for Trombose & Hæmostase for 2010/2011 er aflagt i overensstemmelse med årsregnskabslovens bestemmelser for klasse A-virksomheder med de tilrettelser en forening giver, jævnfør nedenstående. Den anvendte regnskabspraksis er uændret i forhold til sidste år.

Udviklingen i foreningens aktiviteter og økonomiske forhold Foreningen har i indeværende regnskabsår haft et overskud på kr. 662.885. Udviklingen i foreningens 18. regnskabsår betragtes af bestyrelsen som meget tilfredsstillende, og skal ses i lyset af større overskud af afholdt Nordisk konference.

Foreningens ledelse forventer en positiv indtjening for det kommende regnskabsår.

Begivenheder efter regnskabsårets afslutning Der er efter regnskabsårets afslutning ikke indtruffet begivenheder, som væsentlig vil kunne påvirke foreningens finansielle stilling.

side 22

RESULTATOPGØRELSEN: Indtægter Indtægter indregnes i resultatopgørelsen med de beløb, der opkræves i regnskabsåret. Der er således ikke i alle tilfælde foretaget periodisering.

Andre eksterne omkostninger Andre eksterne omkostninger indregnes i resultatopgørelsen med de beløb, der vedrører regnskabsåret.

Finansielle poster Fiansielle indtægter og omkostninger indregnes i resultatopgørelsen med de beløb, der vedrører regnskabsåret.

BALANCEN: Tilgodehavender Tilgodehavender måles til nominel værdi, reduceret med nedskrivning til imødegåelse af forventede tab.

Resultatopgørelse Resultatopgørelse 2010/2011 kr.

Spec.

Kontingenter Annonceindtægter Rapportindtægter Kursusindtægter Årsmøde, sponsorbidrag Nordisk Koagulationskonference

153.800 241.000 88.000 284.500 0 1.293.510 371.680 2.060.810 36.327 36.315 8.662 168.317 88.766 225.421 5.000 14.329 0 852.701 36.327 661.299 1.590 2.050 464 1.590 662.885

Indtægter i alt Administrationsudgifter Mødeudgifter Kursusudgifter Tryk, rapporter DSTH Forum Prisuddeling Regnskabsmæssig assistance Årsmøde Nordisk Koagulationskonference

1

2

Resultat før finansielle poster Finansielle indtægter Finansielle omkostninger Årets resultat Forslag til overskudsdisponering: Overført overskud eller underskud I alt

Budget 2011/2012 kr.

2009/2010 t.kr.

155.000 240.000 90.000 285.000 90.000 0

195 175 0 0 110 0

860.000

480

35.000 70.000 170.000 90.000 225.000 5.000 15.000 30.000 0

12 35 0 0 368 10 19 78 4

220.000

-47

2.000 2.000

5 1

220.000

-43

662.885 662.885

-43 -43

OBS: Uddraget ovenfor er et uddrag fra DSTH’s årsrapport 2010/2011 – 18. regnskabsår (udarbejdet af Revision AArhus)

side 23

Balance Balance Balance: Aktiver Aktiver Aktiver Tilgodehavender fra Nordisk Koagulationskonference Tilgodehavender i alt Tilgodehavender fra Nordisk Koagulationskonference Tilgodehavender i alt Likvide beholdninger Likvide beholdninger Omsætningsaktiver i alt Omsætningsaktiver i alt

Spec.

Spec.

3 3

Aktiver i alt Aktiver i alt

31.8.11 kr.

31.8.11 447.490 kr.

447.490 447.490 858.705 447.490 858.034 858.705 1.306.195 858.034 1.306.195 1.305.524 1.305.524

31.8.10 tkr.

31.8.10 tkr.

0 0 0 671 671 671 671

1.305.524 1.305.524

671 671

OBS: Uddraget ovenfor er et uddrag fra DSTH’s årsrapport 2010/2011 – 18. regnskabsår (udarbejdet af Revision AArhus)

Balance

Balance: Passiver Passiver

Balance

31.8.11 kr.

31.8.10 tkr.

670 -43

Gældsforpligtelser i alt

626.821 662.885 1.290.333 1.289.706 0 12.000 3.818 15.818 15.862 15.818

Passiver i alt

1.305.524

671

Spec.

Egenkapital, primo Årets overførte resultat Egenkapital i alt Leverandører af varer og tjenesteydelser Anden gæld Kortfristede gældsforpligtelser i alt

Eventualposter m.v.

Pantsætninger og sikkerhedsstillelser

4 5

1 1

OBS: Uddraget ovenfor er et uddrag fra DSTH’s årsrapport 2010/2011 – 18. regnskabsår (udarbejdet af Revision AArhus)

side 24

627 17 27 44 44

Specifikationer til intern årsrapport Specifikationer til intern årsrapport 2010/2011 kr.

2009/2010 tkr.

Bestyrelsesmøder Generalforsamling Gaver og blomster

20.280 7.961 8.074

11 1 0

I alt

36.315

12

Labels Tryk, medlemsblad

1.111 224.310

2 366

I alt

225.421

368

Danske Bank, Girokonto Danske Bank, Erhvervskonto Lægernes Pensionsbank

334.408 302.890 220.736

150 303 218

I alt

858.034

671

1 Administrationsudgifter

2 DSTH Forum

3 Likvide beholdninger

4 Eventualposter m.v.

Der er ingen eventualposter m.v.

5 Pantsætninger og sikkerhedsstillelser Der er ingen pantsætninger eller sikkerhedsstillelser.

OBS: Uddraget ovenfor er et uddrag fra DSTH’s årsrapport 2010/2011 – 18. regnskabsår (udarbejdet af Revision AArhus)

side 25

Bilbo & Co

To nye indikationer indenfor kardiologi og internmedicin Nu er Xarelto (rivaroxaban) godkendt til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med ikke-valvulær atrieflimren med én eller flere risikofaktorer* og til behandling af dyb venetrombose (DVT) samt forebyggelse af recidiverende DVT og lungeemboli (PE) efter akut DVT hos voksne.1 Behandling med Xarelto kræver ingen INR-monitorering eller kostrestriktioner. Desuden er interaktionerne færre end ved standardterapi.1,2,3  Apopleksi-forebyggende behandling ved atrieflimren – mindsker risikoen for intrakranielle og dødelige blødninger1,2 Xarelto forebygger apopleksi og systemisk emboli med tilsvarende effekt som warfarin og mindsker risikoen for intrakranielle og dødelige blødninger signifikant.1,2 Xarelto har en mindst lige så god sikkerhedsprofil hvad angår kardiovaskulære hændelser som warfarin.2

 Xarelto – et enkelt lægemiddel i stedet for to ved akut DVT1

L.DK.02.2012.0321

Behandling med Xarelto indebærer monoterapi og tabletbehandling fra dag et i stedet for standardterapi.1,3 Xarelto har tilsvarende effekt som standardterapi, uden at øge risikoen for blødninger ved akut DVT.1,3

*som f.eks. kongestiv hjerteinsufficiens, hypertension, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, forudgående apopleksi eller forbigående iskæmisk anfald.

Referancer: 1. Produktresumé Xarelto december 2011. 2. Patel MR et al. N Engl J Med 2011; 365:883-891. Supplement. Primært effektmål var en kombination af apopleksi og systemisk emboli (SE). 3. The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med. 2010;363:2499-2510. Primært effektmål var symptomatisk recidiverende venøs tromboemboli (VTE).

Bayer A/S. Arne Jacobsens Allé 13. 2300 København S.

Xarelto, rivaroxaban, 10 mg, 15 mg, 20 mg filmovertrukne tabletter. Teksten er forkortet I forhold til det godkendte produktresume. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Bayer A/S, Tfl. 45 23 50 00. Terapeutiske indikationer: 10 mg tabletter: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik.15 mg og 20 mg tabletter: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med ikke-valvulær atrieflimren med én eller flere risikofaktorer som f.eks. kongestiv hjerteinsufficiens, hypertension, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, forudgående apopleksi eller forbigående iskæmisk anfald. Behandling af dyb venetrombose (DVT) samt forebyggelse af recidiverende DVT og lungeemboli (PE) efter akut DVT hos voksne. Dosering og indgivelsesmåde: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik: Den anbefalede dosis er 10 mg rivaroxaban indtaget oralt én gang dagligt. Første dosis skal tages 6 – 10 timer efter indgrebet, forudsat er der er opnået hæmostase. Behandlingens varighed afhænger af den enkelte patients risiko for at udvikle venøs tromboemboli, hvilket igen afhænger af, hvilken type ortopædkirurgiske indgreb, der er tale om. Hos patienter, der gennemgår et større hofteindgreb, anbefales en behandlingsvarighed på 5 uger. Hos patienter, der gennemgår et større knæindgreb, anbefales en behandlingsvarighed på 2 uger. Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli: Den anbefalede dosis er 20 mg én gang dagligt, hvilket samtidig er anbefalet maksimal dosis. Behandling med Xarelto bør fortsættes langsigtet, forudsat fordelen ved forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli overstiger risikoen ved blødning. Hvis patienten kommer til at springe en dosis Xarelto over, skal pågældende tage denne dosis øjeblikkeligt og fortsætte næste dag med den anbefalede daglige dosis. Patienten må ikke tage dobbelt dosis som erstatning for en oversprunget dosis. Behandling af DVT og forebyggelse af recidiverende DVT og PE: Anbefalet dosis for indledende behandling af akut DVT er 15 mg to gange dagligt i de første tre uger og derefter fortsat behandling og forebyggelse af recidiverende DVT og PE med 20 mg én gang dagligt som vist i nedenstående skema.

Dag 1-21 Fra og med dag 22

Doseringsskema 15 mg to gange dagligt 20 mg én gang dagligt

Maksimal daglig dosis 30 mg 20 mg

Behandlingens varighed skal fastsættes individuelt efter omhyggelig afvejning af fordelen ved behandling mod risikoen for blødning. En kort behandlingsvarighed (3 måneder) bør være baseret på midlertidige risikofaktorer (f.eks. nyligt kirurgisk indgreb, traume, immobilisering), og en lang behandlingsvarighed bør være baseret på permanente risikofaktorer eller idiopatisk DVT. Erfaringerne med Xarelto til denne indikation i over 12 måneder er begrænsede. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne.

Klinisk signifikant, aktiv blødning. Leversygdom, som er forbundet med koagulationsdefekt og klinisk relevant blødningsrisiko.Graviditet og amning. Forsigtighed: Forsigtighed udvises ved øget blødningsrisiko, nedsat nyrefunktion (kreatininclearance < 30 ml/min.). Xarelto bør ikke anvendes til patienter med en kreatininclearance på < 15 ml/ min. Xarelto skal anvendes med forsigtighed hos patienter med moderat nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 30–49 ml/min), som samtidig behandles med andre lægemidler, der øger plasmakoncentrationerne af rivaroxaban. Ved moderat nedsat leverfunktion kanses øget blødningsrisiko. Interaktioner: CYP3A4- og P-gp-hæmmere: Samtidig indtagelse af rivaroxaban og ketoconazol eller ritonavir førte til en stigning i AUC og Cmax for rivaroxaban med en signifikant stigning i de farmakodynamiske effekter, der kan medføre øget risiko for blødning. Xarelto bør derfor ikke anvendes til patienter, der får samtidig systemisk behandling med azolantimykotika som f.eks. ketoconazol, itraconazol, voriconazol og posaconazol eller hiv-proteasehæmmere. Aktive stoffer, der er stærke hæmmere af kun én af rivaroxabans udskillelsesveje, enten CYP3A4 eller P-gp, forventes kun at øge plasmakoncentrationen af rivaroxaban i mindre udstrækning. Da der kun er begrænsede kliniske data vedrørende dronedaron, bør det ikke gives sammen med rivaroxaban. Overdosering: Ved overdosering med rivaroxaban kan det overvejes at bruge aktivt kul til at reducere absorptionen. Såfremt en blødningskomplikation optræder hos en patient, der får rivaroxaban, skal næste rivaroxaban-administration udsættes, eller behandlingen seponeres efter lægens vurdering. Hensigtsmæssig symptomatisk behandling kan benyttes efter behov som f.eks. mekanisk kompression (f.eks. for svær epistaxis), kirurgisk hæmostase med blodstandsende indgreb, væskesubstitution og hæmodynamisk understøttelse, blodprodukter (pakkede røde blodlege- mer eller friskindfryst plasma afhængigt af den tilknyttede anæmi eller koagulationsdefekt) eller blodplader. Såfremt blødningen ikke kan standses med ovennævnte tiltag, skal der overvejes administration af en specifik prokoagulant-antidot som f.eks. protrombin-kompleks- koncentrat (PCC), aktiveret protrombinkomplekskoncentrat (APCC) eller recombinant faktor VIIa (r-FVIIa). Der er imidlertid på nuværende tidspunkt yderst begrænsede erfaringer med brug af disse lægemidler hos personer, der får rivaroxaban.

Det bør overvejes at redosere og titrere rekombinant faktor VIIa afhængigt af bedringen i blødningen. Bivirkninger: Almindelige: Anæmi, svimmelhed, hovedpine, besvimelse, blødning i øjet, takykardi, hypotension, hæmatom, næseblødning, blødning fra mave-tarm-kanalen, gastrointestinale og abdominale smerter, dyspepsi, nausea, obstipation, diaré, opkastning, pruritus, udslæt, ekkymose, smerter i ekstremitet, blødning i nyrer og urinveje, feber, perifert ødem, nedsat generel styrke og energi, forøgelse af aminotransferaser, postprocedural blødning, kontusion.Ikke almindelige: Trombocytæmi, allergisk reaktion, allergisk dermatitis, cerebral og intrakraniel blødning, hæmoptysis, mundtørhed, unormal leverfunktion, urtikaria, kutan og subkutan blødning, hæmartrose, nedsat nyrefunktion, utilpashed, lokalt ødem, forhøjet bilirubin, forhøjet basisk serumfosfatas, forhøjet LDH, forhøjet lipase, forhøjet amylase, forhøjet GGT, sårsekretion, Sjælden: Gulsot, muskelblødning, stigning i konjungeret bilirubin. Pakningsstørrelser og Priser (AUP inkl. recepturgebyr) per 6. Februar 2012: Xarelto, 10 mg, 100 tabletter: kr. 2 179,70. 30 tabletter: kr. 680,50. 10 tabletter: kr. 241,70. Xarelto, 15 mg, 100 tabletter: kr. 2 179,70. 98 tabletter: kr. 2 136,55. 42 tabletter: kr. 943,75. 28 tabletter: kr. 636,60. Xarelto, 20 mg, 100 tabletter: kr.

2 179,70. 98 tabletter: kr. 2 136,55. 28 tabletter: kr. 636,60. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Receptpligtigt. Udlevering: B. Tilskud: Generelt tilskud. Dato for SPC: december 2011.

Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bayer Pharma AG, 13342 Berlin, Tyskland. Dansk repræsentant: Bayer A/S, Arne Jacobsens Allé 13, 6 DK-2300 København S. Tfl. 45 23 50 00.

L.DK.02.2012.0318 Marevan, warfarinnatrium, 2,5 mg tabletter. Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, DK-4000 Roskilde. Tlf: 46 77 11 11. Terapeutiske indikationer: Forebyggelse og behandling af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplikationer. Dosering og indgivelsesmåde: Warfarin skal administreres en gang dagligt. Varigheden af behandlingen er afhængig af indikationen. Voksne: Patienter, der ikke tidligere har været i warfarinbehandling: Anbefalet startdosis er 2 tabletter (5 mg) en gang daglig i 4 dage. Den normale vedligeholdelsesdosis er 2,5-7,5 mg dagligt (1-3 tabletter dagligt).Til patienter, der tidligere har været i warfarinbehandling, anbefales det at indlede med dobbelt dosis af tidligere vedligeholdelsesdosis i 2 dage. Koagulationstest bør foretages inden behandlingsstart. Warfarin har en smalt terapeutisk indeks og følsomheden overfor warfarin kan variere mellem patienter og inden for samme patient. Behandlingen bør derfor altid monitoreres med jævne mellemrum. Terapeutisk INR-niveau: En dosering, der sikrer en INR på mellem 2 og 3, anbefales til behandling eller forebyggelse af venøs trombose, lungeemboli, atrieflimren (ikke klapfejlbetinget), svær dilateret kardiomyopati, kompliceret hjerteklaplidelse og biologisk hjerteklapprotese. Børn: Initialdosis er normalt 0,2 mg/kg en gang dagligt til børn med normal leverfunktion, og 0,1 mg/kg en gang dagligt til børn med nedsat leverfunktion. Ældre:. Ældre bør monitoreres for blødningskomplikationer, idet de har en forhøjet risiko for bivirkninger af warfarinbehandling. Nedsat leverfunktion: Eftersom warfarin metaboliseres i leveren, og koagulationsfaktorerne dannes i leveren, fører nedsat leverfunktion formentlig til en øget effekt af warfarin. På baggrund af dette bør INR monitoreres tæt hos patienter med nedsat leverfunktion. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for warfarin eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Kvinder i første trimester og under de fire sidste uger af graviditet. Svær leverinsufficiens. Patienter med forhøjet blødningsrisiko (inkl. patienter med hæmoragisk diastese, øsophagus varicer, arteriel aneurisme, spinal punktur, mavesår, alvorlige sår (inkl. operationssår), cerebrovaskolære lidelser, bakteriel endocarditis og malign hypertension). Patienter i warfarin-behandling må ikke anvende produkter/naturmedicin, der indeholder hypericum perforatum (prikbladet perikum), da samtidig administration reducerer plasmakoncentrationen af warfarin med nedsat klinisk effekt til følge. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Efter at have vurderet fordelen ved tromboembolisk profylakse mod risikoen for hæmoragi, er det vigtigt at tage stilling til patientens evne til at følge behandlingen nøje. Patienter med demens eller misbrug som alkoholisme kan have svært ved at følge warfarinbehandlingen. Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Warfarin har et smalt terapeutisk indeks og en række lægemidler interagerer med warfarin. Patienter bør rådes til at kontakte egen læge før opstart, dosisændring eller seponering af anden medicin, der tages samtidig med warfarin. Bivirkninger: Blødningskomplikationer er den mest almindelige bivirkning til warfarin idet den ønskede terapeutiske effekt er antikoagulation. Af eksempler på blødningskomplikationer kan nævnes; næseblod, hæmoptyse (blodophostning), hæmaturi (blod i urinen), tandkødsblødning, let ved at få blå mærker, vaginal blødning, blødning i øjets bindehinde, gastrointestinal blødning, forlænget og omfattende blødning efter operationsindgreb eller traume. Blødning fra alle organer kan forekomme og kan være alvorlig.

Alvorlige blødninger førende til død, hospitalisering eller blodtransfusion er indberettet hos patienter, der har været i langvarig antikoagulantbehandling. Blødningskomplikationer under warfarinbehandling påvirkes også af uafhængige risikofaktorer. Af disse kan nævnes høj alder, antikoagulations intensiteten, slagtilfælde i anamnesen, gastrointestinal blødning i anamnesen, co-morbide tilstande og atrieflimren. Patienter der har en afvigende form af CYP2C9 enzymet kan have en øget risiko for forhøjet antikoagulation og blødningskomplikationer. Overdosering: Behandling af overdosering er symptomatisk og understøttende. Antidoten phytomenadion (vitamin K1) administreres primært og hvis nødvendigt gives intravenøs infusion af koncentrat indeholdende koagulationsfaktorer, frisk frosset plasma samt blodtransfusioner. Da halveringstiden af warfarin er 20-60 timer, bør patienten observeres over en længere periode. Pakningsstørrelser og Priser (AUP inkl. Recepturgebyr) per 6 februar 2012: Marevan, 2,5 mg, 100 tabletter: 138,45kr. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Tilskud: Generelt tilskud. Udlevering: B. Dato for SPC: 29 juli 2011. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, DK-4000 Roskilde. L.DK.01.2012.0296

Lad ikke lungeemboli blive en brat ende for dine patienter med cancer Langtidsbehandling med LMH* af DVT patienter med aktiv cancer kan anbefales, men kun dalteparin har Lægemiddelstyrelsens godkendelse 1 Ref. 1: Rationel Farmakoterapi nr. 1. Jan. 2009 *LMH: Lavmolekylær heparin

Forkortet produktinformation for Fragmin® (dalteparinnatrium) Injektionsvæske, opløsning 2.500 og 10.000 anti-Xa IE/ml samt og 25.000 anti-Xa IE/ml (med konserveringsmiddel) Injektionsvæske, opløsning i fyldt engangssprøjte 12,500 og 25,000 anti-Xa IE/ml.

Indikationer: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer. Forebyggelse af dybe venøse tromboser og tromboemboliske komplikationer. Behandling af dyb venøs trombose. Ustabil koronararteriesygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardie infarkt indtil interventionel behandling kan etableres. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation. Dosering*: Voksne: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer: I de første 30 dage af behandlingen gives 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt (total daglig dosis bør ikke overstige 18.000 anti-Xa IE). I de efterfølgende 5 måneder gives ca. 150 anti-Xa IE/kg s.c. 1 gang daglig ved hjælp af engangssprøjter ud fra doseringsoversigten angivet i produktresuméet. Dosisreduktion ved kemoterapi-induceret trombocytopeni og signifikant nyresvigt. Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen, 1-2 timer før operation 2.500 anti-Xa IE s.c. Herefter 2.500 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller til patienten er fuld mobiliseret. Tromboseprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (f.eks.total hoftealloplastik):5.000 anti-Xa IE s.c. aftenen før operation og herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver aften i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Alternativt gives 2.500 anti-Xa IE s.c. 1-2 timer før operation samt 2.500 anti-Xa IE s.c. 12 timer senere. Herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Behandling af akut dyb venøs trombose: 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt maximalt 18.000 anti-Xa/ml dagligt eller 100 anti-Xa/kg legemsvægt s.c. 2 gange dagligt. Dosering 2 gange dagligt anvendes fortrinsvis til patienter med forøget blødningsrisiko. Monitorering af behandlingen er normalt ikke nødvendig. Behandling af ustabil koronararterie sygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardieinfarkt: 120 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 2 gange daglig. Maksimal dosis er 10.000 anti-X IE/12 timer. Behandlingen bør fortsættes i mindst 6 dage. Revaskularisation: Det anbefales at give Fragmin til patienter, der afventer revaskularisation, indtil dagen for den invasive procedure (PTCA og CABG). Efter en initial stabilisering i 5-7 dage, hvor dosis justeres efter legemsvægt (120 anti-Xa IE/kg legemsvægt 2 gange daglig) gives Fragmin som fast dosis på 5.000 anti-Xa IE (kvinder < 80 kg og mænd < 70 kg) eller 7.500 anti-Xa IE (kvinder ³ 80 kg og mænd ³ 70 kg) 2 gange daglig. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation: Kronisk nyreinsufficiens uden blødningsrisiko, langtids hæmodialyse (> 4 timer): Bolus i.v. injektion 30-40 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion as 10-15 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Korttids hæmodialyse (< 4 timer): Som langtids hæmodialyse eller som en enkelt bolus i.v. injektion af 5.000 anti-Xa IE. Patienter med akut nyresvigt med høj blødningsrisiko: Bolus i.v. injektion 30-40 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion af 4-5 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Den totale behandlingsperiode med Fragmin bør ikke overskride 45 dage. Samtidig behandling med lavdosis acetylsalicylsyre anbefales. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for dalteparinnatrium, andre lavmolekylære hepariner eller øvrige indholdsstoffer. Akut gastrointestinal ulceration eller blødning, cerebral eller anden aktiv blødning. Akutte cerebrale insulter. Alvorlige koagulationsforstyrrelser.

Septisk endocardit. Skader eller operation på centralnervesystemet, øjne eller ører. Tidligere bekræftet eller mistanke om immunologisk medieret heparin-induceret trombocytopeni (type II). Spinal eller epidural anæstesi eller andre procedurer, som kræver spinalpunktur. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedr. brugen*: Må ikke anvendes i.m. Intramuskulær injektion med andre lægemidler skal undgås, når døgndosis overskrider 5.000 IE pga. risiko for hæmatom. Patienter i tromboseprofylaktisk behandling med lavmolekylære hepariner eller heparinoider har risiko for at udvike epiduralt eller spinalt hæmatom ved neuraxial anæstesi eller spinalpunktur. Dette kan føre til langvarig eller permanent lammelse. Risikoen øges ved anvendelse af indlagte epiduralkatetre til administration af analgetika eller ved samtidig anvendelse af lægemidler, der påvirker hæmostasen, såsom NSAID, trombocytinhibitorer eller andre antikoagulantia. Risikoen synes også at øges ved traumatisk eller gentagen epidural eller spinal punktur. Tæt monitorering af patienterne anbefales. Hvis der ses neurologisk beskadigelse er dekompression nødvendig. Ved langtidsbehandling af ustabil koronararterie sygdom, bør dosisreduktion overvejes

ved nedsat nyrefunktion. Forsigtighed tilrådes hos patienter med trombocytopeni og blodpladedefekter, alvorlig lever- eller nyreinsufficiens, ikke kontrolleret hypertension, hypertensiv eller diabetes retinopati og kendt overfølsomhed for heparin og/eller lavmolekylære hepariner samt ved højdosis Fragmin-behandling af nyligt opererede patienter. Trombocyttælling anbefales før behandling med Fragmin startes. Monitorering af Fragmins antikoagulerende effekt er normalt ikke nødvendig, men bør overvejes hos børn, patienter med nyresvigt, undervægtige eller sygeligt overvægtige patienter, gravide eller patienter med risiko for blødning eller retrombose.

Patienter i kronisk hæmodialyse kræver normalt kun få dosisjusteringer, hvorimod patienter i akut hæmodialyse bør monitoreres omhyggeligt. Funktionel anti-Xa-metode anbefales til laboratoriemonitorering. Hyperkalæmi: Specielt hos patienter med diabetes mellitus, kronisk nyresvigt, præ-eksisterende metabolisk acidose, forhøjet plasma-kalium eller patienter i behandling med kaliumbesparende lægemidler. Hvis et transmuralt myokardieinfarkt opstår hos patienter med ustabilt koronararteriesygdom kan trombolytisk behandling være indiceret. Samtidig anvendelse af Fragmin og trombolytisk behandling øger blødningsrisikoen. De forskellige lavmolekylære hepariner har forskellige karakteristika og forskellige dosisrekommandationer. Det er derfor vigtigt at følge de specifikke anbefalinger for det enkelte produkt. Der er begrænset erfaring med sikkerhed og effekt hos børn.

25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol, der kan give anafylaktoide reaktioner og forgiftningsreaktioner hos børn < 3år ligesom det har været forbundet med ”gasping syndrome” hos præmature. Omhyggelig monitorering af ældre >80 år, pga. øget risiko for blødningskomplikationer. Interaktioner*: Samtidig indgift af medicin med virkning på hæmostasen, så som acetylsalicylsyre, NSAID, vitamin K-antagonister og Dextran kan forstærke den antikoagulerende virkning. Forsigtighed ved samtidig administration af dalteparin og NSAID eller højdosis acetylsalicylsyre til patienter med nyresvigt. Øvrige interaktioner, se produktresumé. Patienter med ustabil koronararteriesygdom bør dog have oral lavdosisacetylsalicylsyrebehandling, med mindre dette er specifikt kontraindiceret. Trombolytika. Graviditet og amning*: Risiko for fosterskade er lille, men bør kun anvendes til gravide på tvingende indikation. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol og bør derfor ikke anvendes til gravide, da benzylalkohol passerer placenta. Epidural anæstesi er absolut kontraindiceret under fødsel, hos mødre i behandling med højdosis antikoagulantia. Amning: Erfaring savnes. Bivirkninger*: Almindelige: alopeci, blødninger (især ved høje doser), forhøjelse af ASAT og ALAT (forbigående), subkutant hæmatom på injektionsstedet og mild trombocytopeni (type I), som sædvanligvis er reversibel under behandling. Ikke almindelig: trombocytopeni (type II), intrakraniel blødning (i nogen tilfælde fatal), allergiske reaktioner. Meget sjældne: hudnekroser, epiduralt/spinalt hæmatom. Der er også set retroperitoneal blødning (i nogen tilfælde fatal) og anafylaktoide reaktioner. Herudover er set: Trombocytopeni (type II, med eller uden association til trombotiske komplikationer), udslæt, spinalt eller epiduralt hæmatom. Overdosering*: Dalteparinnatriums antikoagulerende virkning kan hæmmes af protamin. Protamin har en hæmmende virkning på den primære hæmostase og bør kun anvendes i nødstilfælde. Priser og pakninger ekskl. recepturgebyr (AUP) pr.: 23. januar 2012: Vnr 42 04 71. Injektionsvæske, engangssprøjte 12.500 anti-Xa IE/ml. 10 x 0,2 ml. Kr. 307,35. Vnr 00 10 04. Injektionsvæske, engangssprøjte 12.500 anti-Xa IE/ml. 25 x 0,2 ml. Kr. 723,15. Vnr 00 10 29. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 25 x 0,2 ml. Kr. 1425,55. Vnr 39 97 33. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 10 x 0,3 ml. Kr. ,80,50. Vnr 44 71 10. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 5 x 0,4 ml.

Kr. 593,90. Vnr 44 71 36. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 5 x 0,5 ml. Kr. 737,15. Vnr 44 71 51. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 5 x 0,6 ml. Kr. 880,50. Vnr 44 70 52. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 5 x 0,72 m. l Kr. 1052,50. Vnr 08 54 23. Injektionsvæske, hætteglas 25.000 anti-Xa IE/ml. 1 x 4 ml. Kr. 1167,10. Vnr 42 01 17. Injektionsvæske, glasampul 10.000 anti-Xa IE/ml. 10 x 1 m. l Kr. 1167,10. Vnr. 051107. Fragmin (Needle-Trap), inj.vsk,opl.,sprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 10 x 0,2 ml. Kr. 695,85. Vnr. 051096. Fragmin (Needle-Trap) inj.vsk,opl.,sprøjte 12.500 anti-Xa IE/ml 25 x 0,2 ml.

Kr. 864,70. Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udlevering: B. Tilskud: Ja. De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til de af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresuméer dateret den 24. sept. 2010. Produktresuméerne kan vederlagsfrit rekvireres hos Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup, tlf. 44 20 11 00.

Frag-10-01-01. Jan. 2012

Produktresumé (annonce side 21)

Produktresumé (annonce side 4) Forkortet produktresumé

Produktinformation: Marevan® (warfarin), tabletter 2,5 mg.

Indikationer: Forebyggelse og behandling af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplikationer. Dosering: Administreres en gang dagligt. Varigheden er afhængig af indikationen. Voksne: Patienter, der ikke tidligere har været i warfarin behandling: Anbefalet startdosis er 5 mg en gang daglig i 4 dage.

På dag 5 måles INR, og der doseres herefter individuelt. Vedligeholdesdosis: 2,5-7,5 mg dagligt. Patienter, der tidligere har været i warfarin behandling: Indledningsvis anbefales det at give dobbelt dosis af tidligere vedligeholdelsesdosis i 2 dage, hvorefter der fortsættes med den tidligere vedligeholdelsesdosis indtil første INR måling på dag 5. Loading-doser højere end de angivne kan ikke anbefales. Høje loading-doser medfører ikke, at der hurtigere opnås antikoagulations-effekt, men derimod en forhøjet blødningsrisiko. Koagulationstest bør foretages inden behandlingsstart. Snævert terapeutisk indeks. Følsomheden kan variere mellem patienter og for samme patient. Monitorér behandlingen. En dosering, der sikrer en INR på mellem 2 og 3, anbefales til behandling eller forebyggelse af venøs trombose, lungeemboli, atrieflimren (ikke klapfejlbetinget), svær dilateret kardiomyopati, kompliceret hjerteklaplidelse og biologisk hjerteklapprotese. En højere INR mellem 2,5 og 3,5 bør tilstræbes ved mekanisk hjerteklapprotese og kompliceret akut myokardieinfarkt. Børn: Begrænset data. Initialdosis er normalt 0,2 mg/kg en gang dagligt og 0,1 mg/kg en gang dagligt til børn med nedsat leverfunktion. Dosering til børn bør tilstræbe samme INR som for voksne.

Behandling med warfarin hos børn bør foretages af specialister. Ældre: Bør monitoreres for blødningskomplikationer, idet de har en forhøjet risiko for bivirkninger. Nedsat leverfunktion: Fører formentlig til en øget effekt. INR bør monitoreres tæt. Svær leverinsufficiens: Kontraindiceret. Kontraindikationer: Overfølsomhed overfor warfarin eller et eller flere af hjælpestofferne.

Gravide i første trimester og under de fire sidste uger. Svær leverinsufficiens.

Forhøjet blødningsrisiko (hæmoragiska diastese, øsophagus varicer, arteriel aneurisme, spinal punktur, mavesår, alvorlige sår, cerebrovaskulære lidelser, bakteriel endocarditis og malign hypertension). Samtidig administration af prikbladet perikum. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Fordelen ved tromboembolisk profylakse mod risikoen for hæmoragi vurderes. Patientens evne til at følge behandlingen vurderes nøje. Monitoreringen bør intensiveres ved behandlingsstart, seponering eller ændring i behandling med andre lægemidler. Påvirkning af den antikoagulerende effekt, f.eks. akut sygdom, hyper- /hypothyreodisme, opkastninger, diarré og hjerteinsufficiens med leverstase. Forhøjet blødningsrisiko, især fra mave-tarm kanalen, ved samtidig behandling med NSAID’er og acetylsalicylsyre. Større diætændringer. Mutationer i genet for CYP2C9 enzymet. Disse patienter bør holdes på lav vedligeholdelsesdosis, og de kan have forhøjet blødningsrisiko, hvis høje startdoser anvendes. Det bør overvejes om behandlingen skal stoppes nogle dage før operation. INR kontrolleres og justeres inden operation (inkl. tandlægeoperation).Tabletter indeholder Lactose. Interaktioner: Egen læge kontaktes før opstart, dosisændring eller seponering af anden medicin (incl. håndkøbslægemidler, naturlægemidler, kosttilskud og vitaminer, der indtages udover den anbefalede dosis). Intervallerne mellem behandlingskontrol kan øges gradvist. De bør dog intensiveres omkring opstart og seponering af anden medicin. Lægemidler, der nedsætter effekten (nedsætter INR): Cholestyramin, bosentan, aprepitant, griseofulvin, dicloxacilin, rifampicin, ritonavir, barbiturater, antiepileptika, aminoglutethimid, azathioprin, nevirapin, hypericum perforatum, ginseng, coenzym Q10, avokado, vitamin K holdig føde.

Lægemidler, der øger effekten (øger INR): Abciximab, tirofiban, eptifibatid, clopidogrel, heparin, cimitedin, amiodaron, ethacrynsyre, fluvastatin, gemfibrozil, propafenon, quinidin, rosuvastatin, simvastatin, micronazol, danazol, testosteron, thyroideahormoner, penicilliner, quinoloner, makrolider, antimycotika, chloramphenikol, sulfamethoxazol, ASA, NSAID, leflunomid, paracetamol, phenylbutazon, antiepileptika, tramadol, amitriptylin, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin, flourouracil, capecitabin, imatinib, ifosfamid, tamoxifen, disulfiram, vitamin A, E., tranebær. Midler, der kan øge/nedsætte INR: Alkohol. Graviditet og amning: Graviditet: Warfarin passerer hurtigt placenta. Kontraindikeret i første trimester og under de sidste fire uger af graviditeten. Kan forårsage misdannelser og blødninger i fosteret. Fosterdød kan forekomme. Brug af warfarin under graviditet kan medføre føtalt warfarin syndrom, et chondrodysplasia punctata lignende syndrom. Amning: Kan anvendes i ammeperioden. Bivirkninger: Meget almindelige: Blødning fra forskellige organer. Almindelige: Øget warfarin følsomhed efter langvarig behandling. Ikke almindelige: Anæmi. Opkastning. Abdominal smerter. Kvalme.

Diarré. Sjældne: Eosinofili. Nefrit. Tubulær nekrose. Nyre-og urinvejssten.

Eksem. Vaskulit. Nekrose. Alopeci. Udslæt. Nældefeber. Kløe. Overfølsomhedsreaktioner. Stigning i leverenzymtal. Meget sjældne: Kolesterolemboli.

Overdosering: Symptomer: Forhøjet INR og øget risiko for blødningskomplikationer. Påbegyndelsen af forhøjet INR korrelerer med halveringstiden af faktor VII. Forhøjet INR manifesteres oftest indenfor 24 timer efter indtagelse og når et maksimum mellem 36 til 72 timer. Kliniske manifestationer ses få dage eller uger efter indtagelse og karakteriseres ved næseblod, tandkødsblødning, bleghed, hæmatomer omkring led og balder, samt blod i urin og fæces. Andre symptomer kan være rygsmerter, blødende læber, slimhindeblødning, abdominal smerter, opkastning og udslæt med små hudblødninger.

Senere i forløbet kan paralyse pga. cerebralblødning, blødningsshock og død ses. Behandling: Symptomatisk og understøttende. Antidoten phytomenadion administreres primært og hvis nødvendigt gives intravenøs infusion af koncentrat indeholdende koagulationsfaktorer, frisk frosset plasma samt blodtransfusioner. Da halveringstiden af warfarin er 20-60 timer, bør patienten observeres over en længere periode.

Priser og pakninger pr. 1. marts 2012 (AUP inkl. Receptgebyr): Marevan 2,5 mg 100 stk. kr. 138,45. Udlevering: B. Tilskud: generelt tilskud.

Produktinformationen er omskrevet og forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé dateret 29. juli 2011. Produktresumeet kan vederlagsfrit rekvireres fra Nycomed Danmark ApS. Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, 4000 Roskilde. Tlf.: 46 77 11 11.

Fax: 46 75 48 42. www.nycomed.dk

De fuldstændige produktresuméer (10.000 anti-Xa IE/ml 24. april 2007, engangssprøjter med sikkerhedsanordning den 24 marts 2011 og 20.000 anti-Xa IE/ml 25. januar 2010, engangssprøjter med sikkerhedsanordning den 24. marts 2011) kan rekvireres hos LEO Pharma innohep® tinzaparin, injektionsvæske. Indikationer: Forebyggelse af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplikationer. Forebyggelse af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation og hæmodialyse.

Behandling af venøs trombose og tromboembolisk sygdom incl. dyb venøs trombose og lungeemboli. Bemærk: innohep® er ikke indiceret til behandling af alvorlig lungeemboli, dvs. til patienter med høj risiko for hæmodynamisk instabilitet.

Dosering: Voksne: innohep® 10.000 anti-Xa IE/ml: Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen 3.500 anti-Xa IE s.c. 2 timer før operationen og derefter 3.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. Tromboseprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (fx total hoftealloplastik): På operationsdagen 4.500 anti-Xa IE s.c. 12 timer før operationen og derefter 4.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. Hæmodialyse (under 4 timers varighed): Bolusinjektion 2.000-2.500 anti-Xa IE ved dialysens start. Hæmodialyse (over 4 timers varighed): Bolusinjektion 2.500 anti-Xa IE ved dialysens start efterfulgt af 750 anti-Xa IE/time som kontinuerlig infusion. Dosistilpasning: Om nødvendig kan bolus øges eller mindskes trinvis. Kontrol af dosis: Bestemmelse af plasma anti-Xa aktiviteten kan anvendes ved hæmodialyse. Plasma anti-Xa bør ligge omkring 0,5 anti-Xa 1 time efter indgift. De forskellige lavmolekylære hepariner er ikke nødvendigvis ens. Derfor skal de specifikke doseringer og instruktioner for hvert enkelt produkt følges. Nedsat leverfunktion: Ved udtalt nedsat leverfunktion bør en reduktion af dosis overvejes. innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml: Behandling af venøs trombose og tromboembolisk sygdom incl. dyb venøs trombose og lungeemboli: 175 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. én gang daglig. Peroral antikoagulation bør være påbegyndt på behandlingens 2. dag. 175 anti-Xa IE/kg legemsvægt 1 gang daglig i mindst 6 dage og indtil tilstrækkelig peroral antikoagulation er igangsat.

De forskellige lavmolekylære hepariner er ikke nødvendigvis ens. Derfor skal de specifikke doseringer og instruktioner for hvert enkelt produkt følges. Børn: Ingen erfaring. Ældre: Nyrefunktion bør estimeres med fx Cockcroft-Gault formlen for at bestemme kreatininclearance. Der er ikke behov for dosisjustering hos ældre patienter med normal nyrefunktion. Nyreinsufficiens: Der er ikke behov for dosisjustering hos patienter med kreatininclearance-niveau ned til 20 ml/min. Forsigtighed bør dog udvises ved behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min). Kontraindikationer: innohep® 10.000 anti-Xa IE/ ml og 20.000 anti-Xa IE/ml: Overfølsomhed over for tinzaparin, heparin eller andre innohep® indholdsstoffer. aktuel eller tidligere trombocytopeni (type II) i forbindelse med heparin. Blødningstendens. Ukontrolleret svær hypertension.

Septisk endo-karditis. Intrakraniel eller intraokulær blødning eller anden aktiv blødning. hæmoragisk diatese, mangel på koagulationsfaktorer, alvorlig trombocytopeni. Svær nedsat funktion af lever eller bugspytkirtel. aktiv gastroduodenal ulcussygdom. hjerne-, rygmarvs- eller øjenkirurgi. Lumbalpunktur, spinal- eller epiduralanæstesi. hæmoragisk apopleksi, cerebral aneurisme. retinopati, blødning i glaslegemet. truende abort. Uræmi med undtagelse af patienter i hæmodialyse. innohep® 10.000 anti-Xa IE/ml og 20.000 anti-Xa IE/ml i hætteglas: kontraindiceret til nyfødte, da de indeholder benzylalkohol. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Bør gives med forsigtighed til patienter med lever- og nyreinsufficiens, ukontrolleret arteriel hypertension, gastrointestinal ulceration, mistanke om malign tumor med blødningstendens, tidligere tilfælde af gastroduodenalt ulcus, nyre- og/eller urinledersten, samtidig brug af lægemidler, der øger serumkalium-niveauet, perorale antikoagulantia, trombocythæmmere (fx aSa). Forsigtighed bør udvises ved behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance < 30 ml/min). Forsigtighed bør udvises ved behandling af ældre og af ældre patienter med nyreinsufficiens. Nyrefunktion bør måles, og hos patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/ min), bør monitorering af anti- Xa overvejes. trombocyttal anbefales før indgift af tinzaparin, på behandlingens 1. dag og derefter regelmæssigt hver 3. eller 4. dag samt ved behandlingens afslutning. må ikke gives som i.m. eller i.v. injektion. På grund af risiko for hæmatom under behandling med innohep® bør i.m. injektion af andre midler undgås. innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml: Indeholder natriummetabisulfit, bør derfor ikke benyttes til patienter med astma eller med overfølsomhed over for sulfitter. Interaktioner: Samtidig indgift af lægemidler med virkning på hæmostasen. Interaktion mellem heparin og intravenøs nitroglycerin. Lægemidler, der øger serumkalium-koncentrationen, bør kun indtages samtidig under særlig omhyggelig lægelig overvågning. Graviditet og amning: Ingen erfaring med brug af LmW-heparin i første trimester. Epiduralanæstesi under fødslen er kontraindiceret. Der findes ingen data vedrørende amning. Bivirkninger: Hyppigt: Blødningskomplikationer, øgning af aminotransferaser, gamma-Gt, LDh og lipase. hæmatom og smerter på injektionsstedet. Forhøjet serumkalium-koncentration. Lejlighedsvis: Let forbigående trombocytopeni (type I). Sjældent: hudnekrose. antistof-fremkaldt alvorlig trombocytopeni (type II). Denne alvorlige type trombocytopeni kan ses sammen med arterielle og venøse tromboser/tromboembolismer, trombocyt-forbrugende koagulopatier, muligvis hudnekroser på injektionsstedet, petecchier, purpura og melaena. anafylaksilignende reaktioner, i sjældne tilfælde anafylaktisk shock, allergiske reaktioner med symptomer som fx kvalme, opkastning, feber, hovedpine, urticaria, pruritus, dyspnø, bronchospasme, hypotension. heparintolerance. Ved heparintolerance og antistof-fremkaldt alvorlig trombocytopeni skal brugen af innohep® straks afbrydes. Patienten skal oplyses om, at han/hun også i fremtiden skal undgå at tage lægemidler, der indeholder heparin. Forbigående hårtab. alvorlige bivirkninger i form af subdural eller epidural hæmatom, intrakraniel blødning, retroperitoneal blødning, metrorrhagia, angioødem, epidermal nekrolyse, Stevens-johnsons syndrom og priapisme er rapporteret i sjældne tilfælde. Meget sjældent: hypoaldosteronisme, forbundet med hyperkaliæmi og metabolisk acidose (især hos patienter med nyresvækkelse og diabetes mellitus). innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml: NB: På grund af indholdet af natriummetabisulfit ses overfølsomhedsreaktioner i enkelte tilfælde, især hos patienter, der lider af bronkial astma. Disse reaktioner kan ytre sig ved opkastning, diaré, dyspnø, akut astmaanfald, bevidsthedsforstyrrelse eller shock. Overdosering: Blødning er det vigtigste tegn og symptom på overdosering og tinzaparin kan neutraliseres med protaminsulfat. Indehaver af markedsføringstilladelsen: LEO Pharma a/S, Industriparken 55, 2750 Ballerup. Pakninger og priser: 10.000 anti-Xa IE/ml: 10 htgl. x 2 ml: 1.989,45 kr. Engangssprøjter m. sikkerhedsanordning: 10 x 0,25 ml: 300,80 kr.; 10 x 0,35 ml: 419,15 kr., 10 x 0,45 ml: 615,45 kr.

20.000 anti-Xa IE/ml: 10 htgl. x 2 ml: 4.189,80 kr. Engangssprøjter m. sikkerhedsanordning: 6 x 0,5 ml: 781,65 kr., 30 x 0,5 ml: 3.761,00 kr., 6 x 0,7 ml: 1.089,40 kr., 30 x 0,7 ml: 5.190,20 kr., 6 x 0,9 ml: 1.397,20 kr., 30 x 0,9 ml: 6.677,85 kr. Tilskudsberettiget – Udl. B. Dagsaktuelle priser: se www.medicinpriser.dk Ref. 1. Launay-Vacher V et al med Sci monit 2004;10(5) Cr 209-12

side 29

Bestyrelse, udvalg ...

DSTH's bestyrelse

Udvalg

FORMAND: Anna-Marie Bloch Münster Ledende overlæge, ph.d.

Klinisk Biokemisk Afdeling Aalborg Sygehus E-mail: a.munster@rn.dk Speciale: Klinisk Biokemi

DSTHFORUM REDAKTIONSUDVALG: Anna-Marie Bloch Münster Thomas Decker Christensen Steen Husted Ole Halfdan Larsen

NÆSTFORMAND: Dorte Winther Damgaard Afdelingslæge, ph.d.

Neurologisk afd. F Aarhus Universitetshospital E-mail: dortdamg@rm.dk Speciale: Neurologi SEKRETÆR: Anita Sylvest Andersen 1. reservelæge, ph.d.

Gynækologisk/Obstetrisk afd. G Hillerød Hospital E-mail: asan@noh.regionh.dk Speciale: Gynækologi og obstetrik

HJEMMESIDE OG NYHEDSMAILS: Nikolaj Eldrup MØDE- OG KURSUSUDVALG: Dorte Husum Nikolaj Eldrup Thomas Decker Christensen PR/SPONSORUDVALG: Anita Sylvest Andersen Thomas Decker Christensen JURIDISK UDVALG: Dorte Winther Damgaard Tina Svenstrup Poulsen

KASSER: Tina Svenstrup Poulsen Afdelingslæge, ph.d.

Hjertemedicinsk afd. B, Odense Universitetshospital E-mail: tina.poulsen@ouh.regionsyddanmark.dk Speciale: Kardiologi ØVRIGE MEDLEMMER: Thomas Decker Christensen Afdelingslæge, lektor, dr.med., ph.d.

Hjerte-Lunge-Karkirurgisk afd. T Aarhus Universitetshospital E-mail: tdc@ki.au.dk Speciale: Thoraxkirurgi Nikolaj Eldrup Afdelingslæge, ph.d.

Hjerte-Lunge-Karkirurgisk afd. T Aarhus Universitetshospital E-mail: eldrup@ki.au.dk Speciale: Karkirurgi SUPPLEANT: Niels-Aage Tøffner-Clausen Overlæge Hæmatologisk Afdeling L Herlev Sygehus E-mail: nitocl01@regionh.heh.d Speciale: Hæmatologi

side 30

Indlæg til bladet Alle indlæg fremsendes til: Steen Elkjær Husted Ledende overlæge, dr. med.

Medicinsk Afdeling Hospitalsenhed Vest Gl. Landevej 61, 7400 Herning/ Lægårdsvej 12, 7500 Holstebro Mobil: 24299963 E-mail: steehust@rm.dk Læs mere på side 3 ...

1. udgave | 2012

Pradaxa® (dabigatranetexilat)

Marevan® (warfarin), tabletter 2,5 mg.

Dette produktresumé omhandler udelukkende indikationen forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med atrieflimren. Indikation*: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvulær atrieflimren med en eller flere af følgende risikofaktorer: tidligere apopleksi, transitorisk cerebral iskæmi eller systemisk emboli; Venstre ventrikel uddrivningsfraktion < 40 %; Symptomatisk hjertesvigt, ≥ New York Heart Association (NYHA) klasse 2; Alder ≥ 75 år; Alder ≥ 65 år samt med en af følgende: diabetes mellitus, koronararteriesygdom, eller hypertension. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for aktivt stof eller for ét eller flere af hjælpestofferne. Patienter med svært nedsat nyrefunktion (CrCL < 30 ml/min). Aktiv klinisk signifikant blødning. Organskade med risiko for blødning. Spontan eller farmakologisk nedsat hæmostase.

Nedsat leverfunktion eller leversygdom, som forventes at påvirke overlevelsen. Samtidig behandling med systemisk ketoconazol, cyclosporin, itraconazol og tacrolimus. Bivirkninger*: Meget almindelige (over 10%): Blødninger fra forskellige foci. Almindelige (1-10%): Gastrointestinal blødning, mavesmerter, diarré, dyspepsi og kvalme. Ikke almindelige (0,1-1%): Trombocytpeni, lægemiddeloverfølsomhed, udslæt, pruritus, intrakraniel blødning, mavesår, gastrooesophagitis, gastroesofagael reflukssygdom, opkastning, dysfagi, unormale leverfunktionstest. Sjældne (mindre end 0,1%) bivirkninger samt bivirkninger med ukendt hyppighed er anført i det fulde produktresumé. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Nedsat leverfunktion: Der er ingen erfaringer med behandling af ptt med forhøjede levertal, defineret som > 2 gange øvre normalgrænse (ULN), hvorfor Pradaxa ikke kan anbefales. Risiko for blødning: Pradaxa bør, som alle antikoagulanter, anvendes med forsigtighed ved tilstande med en øget risiko for blødning. Kirurgi og indgreb: Pradaxa kan eventuelt pauseres hos patienter, der skal opereres eller undergå invasive procedurer eftersom der er en øget risiko for blødning. Der henvises til det fulde produktresumé for yderligere information. Interaktioner*: Grundet øget risiko for blødning bør der udvises forsigtighed ved samtidig anvendelse af NSAID (T½ >12 timer), ASA, clopidogrel samt P-glycoprotein (P-gp) induktorer og -inhibitorer. Samtidig behandling med andre antikoagulantia kan ikke anbefales. Graviditet og amning: Pradaxa bør ikke anvendes. Dosering: 150 mg to gange dagligt. Patienter ≥ 80 år samt ptt i samtidig verapamil behandling anbefales 110 mg to gange dagligt. I denne situation bør Pradaxa og verapamil tages samtidigt. Før opstart af behandling med Pradaxa® bør nyrefunktionen vurderes ved en beregning af kreatinin clearance (CrCl) for at ekskludere patienter med svært nedsat nyrefunktion (CrCl < 30 ml/min). Under behandling bør nyrefunktionen vurderes i kliniske situationer, hvor der er mistanke om et fald i nyrefunktionen (f.eks. hypovolæmi, dehydrering og samtidig behandling med visse typer anden medicin). Hos patienter over 75 år og hos patienter med nedsat nyrefunktion bør nyrefunktionen vurderes mindst én gang om året. Patienter kan behandles med Pradaxa i forbindelse med kardiovertering. Kapslerne skal altid indtages uåbnede. Ved skift fra VKA til Pradaxa skal VKA seponeres, og når INR < 2,0 initieres Pradaxa behandling. Pakninger og priser (uge 4/5 2012): 110 mg: 60 kapsler, kr. 748,45; 150 mg: kapsler, kr. 748,45; 3*60 kapsler, kr.

2203,85 (Priserne er inkl. recepturgebyr). Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk Udlevering: B. Tilskudsberettiget. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsens godkendte produktresumé af 28, november 2011. Information om øvrige indikationer kan findes i produktresumeet, som vederlagsfrit kan rekvireres fra den danske repræsentant Boehringer Ingelheim Danmark A/S, Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, Medicinsk Information eller via info.cop@boehringer-ingelheim.com

Reference: 1. Connolly SJ, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation.

N Engl J Med 2009;361:1139-51. & Connolly SJ, et al. Newly identified events in the RE-LY trial. N Engl J Med 2010;363:1875-6.

Forkortet produktresumé. Indikationer: Forebyggelse og behandling af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplikationer. Dosering: Administreres en gang dagligt. Varigheden er afhængig af indikationen. Patienter, der ikke tidligere har været i warfarin behandling: Anbefalet startdosis er 5 mg en gang daglig i 4 dage. På dag 5 måles INR, og der doseres herefter individuelt. Vedligeholdesdosis: 2,5-7,5 mg dagligt. Patienter, der tidligere har været i warfarin behandling: Indledningsvis anbefales det at give dobbelt dosis af tidligere vedligeholdelsesdosis i 2 dage, hvorefter der fortsættes med den tidligere vedligeholdelsesdosis indtil første INR måling på dag 5. Loading-doser højere end de angivne kan ikke anbefales. Høje loading-doser medfører ikke, at der hurtigere opnås antikoagulations-effekt, men derimod en forhøjet blødningsrisiko. Koagulationstest bør foretages inden behandlingsstart. Smalt terapeutisk indeks. Følsomheden kan variere mellem patienter og for samme patient. Monitorér behandlingen. En dosering, der sikrer en INR på mellem 2 og 3, anbefales til behandling eller forebyggelse af venøs trombose, lungeemboli, atrieflimren (ikke klapfejlbetinget), svær dilateret kardiomyopati, kompliceret hjerteklaplidelse og biologisk hjerteklapprotese. En højere INR mellem 2,5 og 3,5 bør tilstræbes ved mekanisk hjerteklapprotese og kompliceret akut myokardieinfarkt. Begrænset data. Initialdosis er normalt 0,2 mg/kg en gang dagligt og 0,1 mg/kg en gang dagligt til børn med nedsat leverfunktion. Dosering til børn bør tilstræbe samme INR som for voksne. Behandling med warfarin til børn bør foretages af specialister. Ældre: Bør monitoreres for blødningskomplikationer idet de har en forhøjet risiko for bivirkninger. Fører formentlig til en øget effekt. INR bør monitoreres tæt. Kontraindiceret. Kontraindikationer: Overfølsomhed overfor warfarin eller et eller flere af hjælpestofferne. Gravide i første trimester og under de fire sidste uger.

Svær leverinsufficiens. Forhøjet blødningsrisiko (hæmoragisk diastese, øsophagus varicer, arteriel aneurisme, spinal punktur, mavesår, alvorlige sår, cerebrovaskulære lidelser, bakteriel endocarditis og malign hypertension). Samtidig administration af prikbladet perikum. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Fordelen ved tromboembolisk profylakse mod risikoen for hæmoragi vurderes. Patientens evne til at følge behandlingen vurderes nøje. Monitoreringen bør intensiveres ved behandlingsstart, seponering eller ændring i behandling med andre lægemidler. Påvirkning af den antikoagulerende effekt, f.eks. akut sygdom, hyper- /hypothyreodisme, opkastninger, diarré og hjerteinsufficiens med leverstase. Forhøjet blødningsrisiko, især fra mave-tarm kanalen, ved samtidig behandling med NSAID’er og acetylsalicylsyre. Større diætændringer. Mutationer i genet for CYP2C9 enzymet. Disse patienter bør holdes på lav vedligeholdesdosis, og de har forhøjet blødningsrisiko, hvis høje startdoser anvendes. Det bør overvejes om behandlingen skal stoppes nogle dage før operation. INR kontrolleres og justeres inden operation (inkl. tandlægeoperation).

Interaktioner: Egen læge kontaktes før opstart, dosisændring eller seponering af anden medicin (incl. håndkøbslægemidler, naturlægemidler, kosttilskud og vitaminer, der indtages udover den anbefalede dosis). Intervallerne mellem behandlingskontrol kan øges gradvist. De bør dog intensiveres omkring opstart og seponering af anden medicin. Cholestyramin, bosentan, aprepitant, griseofulvin, dicloxacilin, rifampicin, ritonavir, barbiturater, antiepileptika, aminoglutethimid, azathioprin, nevirapin, hypericum perforatum, ginseng, coenzym Q10, avokado, vitamin K holdig føde. Abciximab, tirofiban, eptifibatid, clopidogrel, heparin, cimitedin, amiodaron, ethacrynsyre, fluvastatin, gemfibrozil, propafenon, quinidin, rosuvastatin, simvastatin, micronazol, danazol, testosteron, thyroideahormoner, penicilliner, quinoloner, makrolider, antimycotika, chloramphenikol, sulfamethoxazol, ASA, NSAID, leflunomid, paracetamol, phenylbutazon, antiepileptika, tramadol, amitriptylin, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin, flourouracil, capecitabin, ifosfamid, tamoxifen, disulfiram, vitamin A, E., tranebær. Alkohol. Graviditet og amning: Warfarin passerer hurtigt placenta. Kontraindikeret i første trimester og under de sidste fire uger af graviditeten. Kan forårsage misdannelser og blødninger i fosteret. Fosterdød kan forekomme. Brug af warfarin under graviditet kan medføre føtalt warfarin syndrom, et chondrodysplasia punctata lignende syndrom. Kan anvendes i ammeperioden. Bivirkninger: Blødning fra forskellige organer. Øget følsomhed efter langvarig behandling. Anæmi. Opkastning. Abdominal smerter. Kvalme. Diarré. Eosinofili. Nefrit.

Tubulær nekrose. Nyre-og urinvejssten. Eksem. Vaskulit. Nekrose. Alopeci. Udslæt. Nældefeber.

Kløe. Overfølsomhedsreaktioner. Stigning i leverenzymtal. Overdosering: Forhøjet INR og øget risiko for blødningskomplikationer. Starten af stigningen af INR er korreleret med halveringstiden af faktor VII. Forhøjet INR manifesteres oftest indenfor 24 timer efter indtagelse og når et maksimum mellem 36 til 72 timer. Kliniske manifestationer ses få dage eller uger efter indtagelse og karakteriseres ved næseblod, tandkødsblødning, bleghed, hæmatomer omkring led og balder, samt blod i urin og fæces. Andre symptomer kan være rygsmerter, blødende læber, slimhindeblødning, abdominal smerter, opkastning og udslæt med små hudblødninger. Senere i forløbet kan paralyse pga. cerebralblødning, blødningsshock og død ses. Symptomatisk og understøttende. Antidoten phytomenadion administreres primært og hvis nødvendigt gives intravenøs infusion af koncentrat indeholdende koagulationsfaktorer, frisk frosset plasma samt blodtransfusioner. Da halveringstiden af warfarin er 20-60 timer, bør patienten observeres over en længere periode. Priser og pakninger (uge 4/5 2012): 2, 5 mg; 100 tabletter, kr. 138,45. Udlevering: B. Tilskud: tilskudsberettiget Produktinformationen er omskrevet og forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé dateret 29. juli 2011.

Produktresumeet kan vederlagsfrit rekvireres fra Nycomed Danmark ApS. Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, 4000 Roskilde. Tlf.: 46 77 11 11. Fax: 46 75 48 42. www.nycomed.dk

Øvrige relevante resultater fra RE-LY studiet1: Endepunkt

Pradaxa® 150 mg, 2 gange dagligt (N=6076)

Pradaxa® 110 mg, 2 gange dagligt (N=6015)

Warfarin (N=6022)

Pradaxa® 150 mg, 2 gange dagligt vs. warfarin

Pradaxa® 110 mg, 2 gange dagligt vs. warfarin

%/100 personår

%/100 personår

%/100 personår

Relativ risiko

P-værdi

Relativ risiko

Apopleksi eller systemisk emboli

P-værdi

1,11

1,54

1,71

0,65

<0,001

0,90

0,29

Alvorlige blødninger

3,32

2,87

3,57

0,93

0,31

0,80

0,003

Intrakranielle blødninger

0,32

0,23

0,76

0,41

<0,001

0,30

<0,001

Livstruende blødninger

1,49

1,24

1,85

0,80

0,03

0,67

<0,001

Gastrointestinale blødninger

1,56

1,15

1,07

1,48

0,001

1,08

0,52

Alle blødninger

16,56

14,74

18,37

0,91

0,002

0,78

<0,001

Kardiovaskulær død

2,28

2,43

2,69

0,85

0,04

0,90

0,21

’Net clinical benefit’

7,11

7,34

7,91

0,90

0,02

0,92

0,09

Myokardieinfarkt

0,81

0,82

0,64

1,27

0,12

1,29

% i RE-LY

% i RE-LY

% i RE-LY

P-værdi

P-værdi

11,3

11,8

5,8

<0,001

<0,001

Bivirkninger: Dyspepsi

0,09

FOREBYGGELSE AF APOPLEKSI OG SYSTEMISK EMBOLI HOS VOKSNE PATIENTER MED NONVALVULÆR ATRIEFLIMREN MED EN ELLER FLERE RISIKOFAKTORER*

APOPLEKSI FOREBYGGELSE

Pradaxa® (dabigatran)

• Reducerer risikoen for apopleksi og systemisk emboli med 35%1

150 mg, 2 gange dagligt

• Ingen forskel i alvorlige blødninger1

*) Tidligere apopleksi, transitorisk cerebral iskæmi eller systemisk emboli; Venstre ventrikel uddrivningsfraktion < 40 %; Symptomatisk hjertesvigt, ≥ New York Heart Association (NYHA) klasse 2; Alder ≥ 75 år; Alder ≥ 65 år samt med en af følgende: diabetes mellitus, koronararteriesygdom eller hypertension.

• Reducerer risikoen for intrakranielle blødninger med 59% i forhold til warfarin (INR 2,0–3,0)1 Anbefalet dosis er Pradaxa® 150 mg, 2 gange dagligt. Pradaxa® 110 mg, 2 gange dagligt anbefales til patienter ≥ 80 år og patienter i samtidig verapamil behandling.

For yderligere information se det forkortede produktresumé på side XXX 31.