DSTHForum nr. 3 2014 by Solomet

03 2014

DSTHFORUM MEDLEMSBLAD Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

Screeningskoloskopi

hos patienter i antitrombotisk behandling

– et nyt samarbejdsfelt mellem medicinske og kirurgiske specialer Læs mere på side 17

BLØDN

Formanden beretter: Find blyanten frem og sæt kryds i kalenderen

Anmeldelse af kurset: ”Hjertekarsygdom og den hæmostatiske balance”

Læs mere på side 5

Læs mere på side 12

INGSKU

24.-26. RSUS septem b e r , Ebeltoft Læs me re på sid e 7

HæmostaseDSTH's hos årsmøde 20 børn som opereres afholdes d. 18. apri for medfødtpå hjertefejl Schæffergården Gentofte. Læs mere på side 28 Læs mere på side 34

7 6 Ny retningslinje er færdig

30 Hvad sker der?

Retningslinjen omhandler: "Tromboembolisk sygdom under graviditet og post partum – risikovurdering, profylakse og behandling"

Bagerst i bladet finder du en oversigt over kommende møder, kurser og andre begivenheder.

Læs mere på side 6

Læs mere på side 30

“Jeg kender min værdi” Patienter har stort udbytte af at være en aktiv del af deres AK-behandling Oplysning og involvering af patienter i deres egen behandling er ofte nøglen til succesfuld behandling. Ved at flytte patienter i konventionelt styret AK-behandling til selvstyret AK-behandling, er det muligt at forbedre sikkerhed og livskvalitet1,2,3. Involverede patienter har større chance for at være compliante, har længere tid i terapeutisk niveau (TTR) og potentielt færre komplikationer4. Måles INR ugentligt i stedet for månedligt øges TTR fra 50 % til 85 %5 og en høj TTR medfører færre utilsigtede hændelser2. Metaanalyser har desuden vist, at selvstyret AK-behandling nedsætter antallet af tromboemboliske hændelser5,6,3 uden at øge risikoen for alvorlige blødninger3 sammenlignet med konventionel AK-monitorering. 1 Levi M et al (2009). Sem Thromb Hem 35:527-542. 2 Wan JY et al (2008). Circulation 1:87-91. 3 Bloomfield HE et al (2011). Ann Int Med 154:472-482. 4 Barcellona D et al (2002). Haematologica 87:1081-1086. 5 Henegan C et al (2006). Lancet 367:404-411. 6 Henegan C et al (2012). Lancet 379:322-334.

side

Kære læsere ... DSTH tilskynder alle, der læser dette blad, til fortsat at fremsende indlæg. Vi efterlyser især indlæg, der har en generel interesse for vore medlemmer. Autoreferater fra afhandlinger inden for DSTH's interesseområder kan frit fremsendes og vil blive bragt løbende. Indlæg fremsendes elektronisk i Word-format. For at lette det redaktionelle arbejde, bør indlægget ikke formateres unødigt dvs. ingen tabuleringer og manuel orddeling. Der må anvendes fed og kursiv samt variation i skriftstørrelsen for at anskueliggøre ønskede fremhævelser, mellemrubrikker og overskrifter m.m. Brug ens markering for det samme gennem hele materialet. Redaktionen forbeholder sig dog ret til at foretage typografiske tilretninger af hensyn til bladets samlede layout. Indgår der grafiske elementer i dokumentet (billeder, tabeller, figurer eller lignende), bedes disse, om muligt, vedhæftes som pdf- eller jpeg-filer i høj opøsning (svarende til 300 ppi/dpi). Det vil, på kontraktvilkår, være muligt for industrien, at få præsenteret de nyeste resultater inden for tromboseområdet. Interesserede bedes kontakte sekretariatet. Alle indlæg fremsendes pr. mail til ledende overlæge, dr. med. Steen Elkjær Husted. E-mail: steehust@rm.dk

DSTHForum Nr.: 3/5-2014 Trykt: Juli 2014 ISSN: 1602-6918 Oplag: 600 stk. Online-version Online-version af DSTHForum kan læses på ww.dsth.dk Udgiver Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase Redaktør Steen E. Husted Medicinsk Afdeling Hospitalsenhed Vest Gl. Landevej 61 7400 Herning/ Lægårdsvej 12 7500 Holstebro E-mail: steehust@rm.dk Tlf.: 24299963 Annonceinformation Se DSTH's hjemmeside

Indhold

www.dsth.dk eller kontakt: Ole Halfdan Larsen Klinisk Biokemisk Afdeling Aarhus Universitetshospital Nørrebrogade 44

Find blyanten frem og sæt kryds i kalenderen ................................... 5

8000 Aarhus C

Retningslinje om tromboembolisk sygdom under graviditet ............. 6

Mail: ole.halfdan.larsen@clin.au.dk

Blødningskursus på Hotel Ebeltoft Strand ........................................ 7

Grafisk design og layout

Indtryk og udbytte af ph.d.-kurset:

Mette Rumpelthiin Bligaard

”Hjertekarsygdom og den hæmostatiske balance”.......................... 12 Screeningskoloskopi hos patienter i antitrombotisk behandling . ... 17 Anmeldelse af kursus i venøs tromboemboli ..................................... 24 Hæmostase hos børn som opereres for medfødt hjertefejl . ........... 28

SOLOMET – Graphic solutions E-mail: mail@solomet.dk Web: www.solomet.dk Tlf.: 26110444 Deadline

Notifikationer og lidt til kalenderen ................................................ 30

Deadline for indsendelse

Bestyrelse, udvalg og kontaktpersoner .......................................... 30

af materiale til næste nummer: Mandag d. 1. september 2014

Med sikkerhedsanordning

innohep sikkerhedssprøjte ®

Når du vælger innohep® tinzaparin forfyldte sprøjter lever du op til kravene fra EU1 og dansk arbejdsmiljølov om anvendelse af medicinsk udstyr med indbygget sikkerhedsanordning og er med til at sikre arbejdsmiljøet for personalet.

LEO® 101330 © LEO Pharma a/S JUN 2014. DIX CVr. NO. 56759514. aLLE LEO VarEmærkEr SOm Er NæVNt, Er EJEt af LEO GrOUP. PRODUKTINFORMATION: SE SIDE 6

www.leo-pharma.se

FORMANDSBERETNING | DSTHFORUM 3 | 2014

Find blyanten frem og sæt kryds i kalenderen Af: Thomas Decker Christensen, formand for Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

Den 27. november 2014 er der efterårsmøde og generalforsamling i DSTH. Det vil foregå på Aalborg Universitetshospital. Der er planlagt en foredragskonkurrence om formiddagen med videnskabelige indlæg, så I skal endelig sende et abstract ind. Mere info herom kommer på hjemmesiden. Klaringsrapporten med titlen: ”Tromboembolisk sygdom under graviditet og post partum – risikovurdering, profylakse og behandling” er nu kommet, og man kan downloade og printe den fra DSTH’s hjemmeside. Husk blødningskurset den 24.-26. september 2014, som vil foregår i Ebeltoft. Der er mulighed for tilmelding på DSTH’s hjemmeside. Baggrunden, arbejdet og dokumenterne med fagområdet "Trombose og hæmostase" er nu også lagt ud på DSTH’s hjemmesiden sammen med en oversigt over kurserne (indhold, form, krav mv.).

Der er World Thrombosis Day den 13. oktober 2014. Datoen er ingen tilfældighed, det er nemlig Rudolf Virchow’s fødselsdag. Det er planen, at det skal være en tilbagevendende årlig begivenhed på denne dato. Det er arrangeret af International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH). DSTH har sagt ja til at støtte op om initiativet. Se vores hjemmeside for yderligere information.

Kontakt endelig bestyrelsen hvis der er spørgsmål, forslag mv., gerne per mail.

Med håbet om en super og solrig sommer til jer alle fra DSTH

Thomas Decker Christensen

Den 27. november 2014 er der efterårsmøde og generalforsamling i DSTH. Det vil foregå på Aalborg Universitetshospital. Der er planlagt en foredragskonkurrence om formiddagen med videnskabelige indlæg, så I skal endelig sende et abstract ind. Desuden er der ved at blive planlagt et spændende videnskabeligt program. Mere information desangående kommer snarest på hjemmesiden. Husk også generalforsamlingen, som vil foregå i umiddelbar forlængelse af mødet. Hvis du har lyst til at stille op til bestyrelsen, så hold dig endelig ikke tilbage.

DSTH’s bridging applikation som anvendes til patienter i AK-behandling med kumariner (warfarin (Marevan®) eller phenprocoumon (Marcoumar®)), som skal gennemgå et operativt indgreb er ved at blive udvidet. Denne vil komme til at omhandle alle typer af antitrombotisk medicin, og den vil formentlig være færdig her efter sommerferien.

World Thrombosis Day World Thrombosis Day afholdes den 13. oktober 2014 og er arrangeret af International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH). Mere info finder du på hjemmesiden.

Forkortet produktresumé Forkortet produktresumé (annonce side 4) De fuldstændige produktresuméer (10.000 anti-Xa IE/ml, hætteglas og engangssprøjter med sikkerhedsanordning) og (20.000 anti-Xa IE/ml, hætteglas og engangssprøjter med sikkerhedsanordning) 27 Nov 2013 kan rekvireres hos LEO Pharma.

NY RETNINGSLINJE PÅ HJEMMESIDEN

Tromboembolisk sygdom under graviditet og post partum – risikovurdering, profylakse og behandling

Arbejdsgruppen Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase etablerede i 2011 en arbejdsgruppe med det kommissorium at formulere nationale retningslinjer for håndtering af antitrombotisk profylakse og behandling til gravide.

Målet med retningslinjen Målet med retningslinjerne var, ”at udarbejde tværfaglige evidensbaserede retningslinjer for forebyggelse og behandling af venøs og arteriel tromboembolisk sygdom hos gravide og puerperale kvinder, og via dette at udbrede og øge kendskabet til og implementeringen af evidensbaseret tromboseprofylakse og behandling med det overordnede formål at hindre recidiv og forekomsten af letale og invaliderende komplikationer”.

Læs retningslinjen På www.dsth.dk kan du læse hele retningslinjen i en online bladreversion. 6

innohep® tinzaparin, injektionsvæske. Indikationer: forebyggelse af dyb tromboflebit og tromboemboliske kom¬plikationer. forebyggelse af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation og hæmodialyse. Behandling af venøs trombose og tromboembolisk sygdom incl. dyb venøs trombose og lungeemboli. Bemærk: innohep® er ikke indiceret til behandling af alvorlig lungeemboli, dvs. til patienter med høj risiko for hæmodynamisk instabilitet. Dosering: Voksne: innohep® 10.000 anti-Xa IE/ml: Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen 3.500 anti-Xa IE s.c. 2 timer før operationen og derefter 3.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. Tromboseprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (fx total hoftealloplastik): På operationsdagen 4.500 anti-Xa IE s.c.12 timer før operationen og derefter 4.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. Hæmodialyse (under 4 timers varighed): Bolusinjektion 2.000-2.500 anti-Xa IE ved dialysens start. Hæmodialyse (over 4 timers varighed): Bolusinjektion 2.500 anti-Xa IE ved dialysens start efterfulgt af 750 anti-Xa IE/ time som kontinuerlig infusion. Dosistilpasning: Om nødvendig kan bolus øges eller mindskes trinvis. Kontrol af dosis: Bestemmelse af plasma anti-Xa aktiviteten kan anvendes ved hæmodialyse. Plasma anti-Xa bør ligge omkring 0,5 anti-Xa 1 time efter indgift. Nedsat leverfunktion: Ved udtalt nedsat leverfunktion bør en reduktion af dosis overvejes. innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml: Behandling af venøs trombose og tromboembolisk sygdom incl. dyb venøs trombose og lungeemboli: 175 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. én gang daglig. Peroral antikoagulation bør være påbegyndt på behandlingens 2. dag. 175 anti-Xa IE/kg legemsvægt 1 gang daglig i mindst 6 dage og indtil tilstrækkelig per¬oral antikoagulation er igangsat. De forskellige lavmolekylære hepariner er ikke nødvendigvis ens. Derfor skal de specifikke doseringer og instruktioner for hvert enkelt produkt følges. Børn: Sikkerhed og virkning hos børn under 18 år er endnu ikke klarlagt. Patienter med nedsat nyrefunktion: Ved mistænke om nedsat nyrefunktion, skal nyrefunktionen vurderes ved hjælp af en serumkreatinin baseret formel til beregning af kreatininclearance-niveau. tilgængelige oplysninger viser ingen akkumulering hos patienter med kreatininclearance-niveauer ned til 20 ml/minut. forsigtighed bør dog udvises ved behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min). Der er begrænsede data for patienter med en beregnet kreatininclearance-niveau under 20 ml/minut. Ældre: Standarddoser bør anvendes. forsigtighed anbefales ved behandling af ældre patienter med nedsat nyrefunktion. Administration: Parenterale produkter skal undersøges visuelt før indgift. må ikke anvendes, hvis uklarhed eller bundfald observeres. Væsken kan blive gul under opbevaring, men er stadig anvendelig. innohep® 20.000 antiXa IE/ml fyldte injektionssprøjter har en graduering på 0,05 ml, hvilket gør det muligt at vælge den sprøjte, der egner sig bedst til den enkelte patient i forhold til patientens legemsvægt. for at opnå en korrekt dosering til den enkelte patient, sprøjtes den overskydende mængde ud før subkutan injektion, idet sprøjten holdes vertikalt. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for det aktive stof eller hjælpestofferne. aktuel eller tidligere immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni (type II), aktiv kraftig blødning eller tilstande som kan disponere for større blødning. (definition: se produktresume). Septisk endocarditis: Behandlingsdoser af innohep® (175 IE/kg) er kontraindiceret hos patienter, der får neuraksial anæstesi. Ved planlagt neuraksial anæstesi skal innohep® seponeres mindst 24 timer inden indgrebet. innohep® bør først genoptages 4-6 timer efter brug af spinal anæstesi eller efter, at kateteret er fjernet. Patienter skal overvåges nøje for tegn og symptomer på neurologisk skade. Hætteglas indeholder 10 mg/ml af konserveringsmidlet benzylalkohol og må ikke gives til præmature spædbørn og nyfødte pga. risikoen for Gasping syndrome. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Blødning: forsigtighed tilrådes ved administration af innohep® til patienter med risiko for blødning. kombination med lægemidler, der påvirker trombocytfunktionen eller koagulationssystemet bør undgås eller nøje overvåges. Intramuskulære injektioner: innohep® må ikke administreres ved intramuskulær injektion på grund af risikoen for hæmatom. På grund af risikoen for hæmatom bør samtidige intramuskulære injektioner også undgås. Heparin-induceret trombocytopeni: På grund af risikoen for immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni (type II), bør trombocyttal måles før behandlingsstart og regelmæssigt derefter. innohep® skal seponeres hos patienter, som udvikler immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni (type II). trombocyttallene vil sædvanligvis normaliseres inden for 2 til 4 uger efter ophør med behandlingen. Hyperkaliæmi: heparin-produkter kan undertrykke adrenal sekretion af aldosteron, hvilket fører til hyperkaliæmi. risikofaktorer omfatter diabetes mellitus, kronisk nyresvigt, tidligere metabolisk acidose, forhøjet plasmakalium før behandling, samtidig behandling med lægemidler, der kan øge plasmakalium og langvarig brug af innohep®. hos patienter i risikogruppen bør kaliumniveauet måles, før behandling startes med innohep® og regelmæssigt overvåges derefter. heparin-relateret hyperkaliæmi er normalt reversibel ved behandlingsophør, men det kan være nødvendigt at overveje andre metoder, hvis behandling med innohep® anses livreddende (fx mindske kalium indtaget, seponere andre lægemidler, der kan påvirke kaliumbalancen). Kunstige hjerteklapper: terapeutiske svigt er blevet rapporteret hos patienter med kunstige hjerteklapper på normale antikoagulerende doser af innohep® og andre lavmolekylære hepariner. innohep® anbefales ikke til denne patientgruppe. Nedsat nyrefunktion: tilgængelige oplysninger viser ingen akkumulering hos patienter med kreatininclearance-niveauer ned til 20 ml/min. Selvom anti-Xa-overvågning er den mest hensigtsmæssige måling af de farmakodynamiske virkninger af innohep®, er det fortsat en dårlig indikator for blødningsrisiko, ikke desto mindre kan overvågning af

101330-DSTH-01.indd 2

anti-Xa-aktivitet overvejes hos patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min). Der bør vises forsigtighed ved behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min). Der er begrænsede data for patienter med en beregnet kreatininclearance-niveau under 20 ml/min. Ældre: ældre er mere tilbøjelige til at få nedsat nyrefunktion , derfor bør forsigtighed udvises ved ordination af innohep® til ældre. Advarsel vedr. hjælpestoffer: innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml indeholder natriummetabisulfit. metabisulfitter kan i sjældne tilfælde medføre alvorlige overfølsomhedsreaktioner eller bronkospasme. innohep® lægemiddelformer indeholdende natriummetabisulfit skal anvendes med forsigtighed til astmapatienter. Denne medicin indeholder mindre end 1 mmol (23 mg) natrium pr. dosis, dvs. den er i det væsentlige natriumfri. Interaktioner: Den antikoagulerende virkning af innohep® kan forstærkes af andre lægemidler, der påvirker koagulationssystemet, så som de der inhiberer trombocytfunktionen (fx acetylsalicylsyre og andre non-steroide antiinflammatoriske lægemidler), trombolytika, vitamin k-antagonister, aktiveret protein C, direkte faktor Xa- og IIa-inhibitorer. Disse kombinationer bør undgås eller nøje overvåges. Graviditet og amning: Graviditet: antikoagulationsbehandling af gravide kvinder kræver specialistinddragelse. Dyreforsøg indikerer hverken direkte eller indirekte skadelige virkninger hvad angår reproduktionstoksicitet. Data fra anvendelse af tinzaparin hos et stort antal gravide kvinder (mere end 2.200) indikerer ingen misdannelser eller føtal/neonatal toksicitet af tinzaparin. tinzaparin passerer ikke placenta. innohep® kan anvendes i alle trimestre af graviditeten, hvis det er nødvendigt klinisk. Epidural anæstesi: På grund af risikoen for spinalt hæmatom, er behandlingsdoser af innohep® (175 IE/kg) kontraindiceret hos patienter, der får neuraksial anæstesi. Derfor bør man altid vente med epidural anæstesi til gravide kvinder mindst 24 timer efter administration af den sidste behandling med innohep®. Profylaktiske doser kan anvendes, så længe der går mindst 12 timer fra sidste indgift af innohep® til indsættelse af nål eller kateter. Gravide kvinder med kunstige hjerteklapper: Der er set behandlingssvigt hos gravide kvinder med kunstige hjerteklapper ved fuld antikoagulans-dosis af innohep ® og andre lavmolekylære hepariner. innohep® anbefales ikke til denne patientgruppe. Hjælpestoffer innohep® i hætteglas indeholder benzylalkohol. Da dette konserveringsmiddel passerer placenta, skal innohep® uden benzylalkohol innohep® i fyldtengangssprøjte) anvendes under graviditet. Amning: Data fra dyreforsøg indikerer, at udskillelsen af innohep® i modermælk er minimal. Det er ukendt om tinzaparin udskilles i human mælk. Selv om oral absorption af lavmolekylære hepariner er usandsynlig, kan en risiko for nyfødte/spædbørn ikke udelukkes. hos patienter i risikogruppen er forekomsten af venøs tromboembolisme særlig høj i de første seks uger efter barnets fødsel. Det skal besluttes, om amning skal ophøre eller behandling med innohep® seponeres, idet der tages højde for fordelene ved amning for barnet i forhold til de terapeutiske fordele for moderen. Fertilitet: Der findes ingen kliniske studier på innohep ® vedr. fertilitet. Bivirkninger:* De hyppigst rapporterede bivirkninger er blødninger, sekundær anæmi som følge af blødning og reaktioner ved injektionsstedet. Blødning kan opstå i ethvert organ og har forskellige grader af alvorlighed. komplikationer kan forekomme, især når høje doser administreres. Selv om store blødninger er ualmindelige, er dødsfald eller invaliditet blevet rapporteret i nogle tilfælde. Immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni (type II) opstår i oftest inden for 5 til 14 dage efter den første dosis. Desuden er en hurtig indsættende form beskrevet hos patienter som tidligere har fået heparin. Immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni (type II) kan være forbundet med arteriel og venøs trombose. innohep® skal seponeres i alle tilfælde af immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni. I sjældne tilfælde kan innohep® forårsage hyperkaliæmi på grund hypoaldosteronisme. risikogruppen omfatter patienter med diabetes mellitus eller nedsat nyrefunktion. alvorlige allergiske reaktioner kan forekomme. Disse omfatter sjældne tilfælde af hudnekrose, toksiske hududslæt (fx Stevens-Johnson syndrom), angioødem og anafylaksi. Behandlingen skal straks afbrydes ved mindste mistanke om sådanne alvorlige reaktioner. Almindelig ≥1/100 and < 1/10: anæmi (inkl. nedsat hæmoglobin), blødning, hæmatom, reaktion på injektionsstedet (inkl.hæmatom på injektionsstedet, blødning, smerter, kløe, knuder, erytem). Ikke almindelig ≥1/1.000 og <1/100: trombocytopeni (type I, inkl. fald i trombocyttal), overfølsomhed, blåmærker, purpura, forhøjede leverenzymer (inkl. forhøjede transaminaser, aLt, aSt og GGt), dermatitis (inkl. allergisk dermatitis og bulløse), udslæt, kløe. Sjælden ≥1/10.000 og <1/1.000: heparin-induceret trombocytopeni (type II) trombocytose, anafylaktisk reaktion, hyperkaliæmi, toksisk hududslæt (herunder Stevens-Johnson syndrom), hudnekroser, angioødem, urticaria, Osteoporose (i forbindelse med langvarig behandling), priapisme. Overdosering: Blødning er den almindeligste komplikation ved overdosis. På grund af den relativt korte halveringstid for innohep®, kan mindre blødninger behandles konservativt efter afbrudt behandling. alvorlig blødning kan kræve administration af antidoten protaminsulfat. Patienter skal nøje overvåges. Indehaver af markedsføringstilladelsen: LEO Pharma a/S, Industriparken 55, 2750 Ballerup. Pakninger og priser: 10.000 anti-Xa IE/ml: 10 htgl. x 2 ml: 1981,95 kr. Engangssprøjter m. sikkerhedsanordning: 10 x 0,25 ml: 308,10 kr.; 10 x 0,35 ml: 429,00 kr., 10 x 0,45 ml: 629,55 kr. 20.000 anti-Xa IE/ml: 10 htgl. x 2 ml: 4216,40 kr. Engangssprøjter m. sikkerhedsanordning: 6 x 0,5 ml: 799,30 kr., 30 x 0,5 ml: 3842,85 kr., 6 x 0,7 ml: 1428,15 kr., 30 x 0,7 ml: 5302,80 kr., 6 x 0,9 ml: 1428,15 kr., 30 x 0,9 ml: 6822,55 kr. Berettiget til generelt tilskud - Udl. B. Dagsaktuelle priser: se www.medicinpriser.dk De med * markerede afsnit er forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsen godkendte produktresume. Reference: 1. http://eurlex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ. do?uri=OJ:L:2010:134:0066:0072:Da:PDf

LEO® 101330 © LEO Pharma a/S JUN 2014. DIX CVr. NO. 56759514. aLLE LEO VarEmærkEr SOm Er NæVNt, Er EJEt af LEO GrOUP.

BLØDNINGSKURSUS 24. - 26. SEPTEMBER 2014 HOTEL EBELTOFT STAND

TILMELD DIG PÅ WWW.DSTH.DK ANSØGNINGSFRIST: 1. AUGUST 2014 Kursusledere: Anne-Mette Hvas, Knud Jepsen og Jannie Dalby Salvig MÅLGRUPPE: Speciallæger

Læringsmål Når du har været på dette kursus, har du følgende med hjem: » Indgående kendskab til det hæmostatiske system » Kan fortolke standard koagulationsanalyser » Kendskab til fortolkning af tromboelastometri/grafi (ROTEM®/TEG®) » Kan identificere patienter hvor blødningsudredning er relevant » Kan foreslå udredningsprogram til patienter med øget blødningstendens, herunder vide hvornår det er relevant at anvende trombocytfunktionsanalyser » Viden om, hvordan antitrombotisk medicin påvirker hæmostasen » Kender til muligheder for reversering af antikoagulerende behandling » Kan bidrage til at optimere patienters hæmostase forud for kirurgi » Kendskab til behandlingsmuligheder ved akut blødning » Ved, hvor du henter yderligere rådgivning » Har fået et grundlag til at kunne undervise i blødningsudredning og behandling

Pris: 6.500 kr. alt inklusiv (transport undtaget) LÆS MERE OM TILMELDING PÅ WWW.DSTH.DK

SE PROGRAM PÅ DE FØLGENDE SIDER ...

BLØDNINGSKURSUS | DSTHFORUM 3 | 2014

PROGRAM ONSDAG D. 24. septembeR 2014

Emne

Undervisere

11.00 – 11.15

Præsentation

Kursusledere

11.15 – 12.30

Det hæmostatiske system

11.15 – 11.45

Primær hæmostase: Trombocyttens fysiologi

11.45 – 11.50

Kort pause

11.50 - 12.20

Sekundær hæmostase

12.20 – 12.30

Pause

12.30 – 13.00

Hæmostasen hos børn

13.00 – 13.45

Frokost

13.45 – 15.45

Diagnostiske metoder til blødningsudredning: Styrker og begrænsninger inkl. fejlkilder og usikkerhed

13.45 – 14.15

Standardkoagulationsanalyser (APTT, INR, Trombocyttal, Fibrinogen)

14.15 – 14.20

Kort pause

14.20 – 14.40

Tromboelastometri/grafi (ROTEM®/TEG®)

14.40 – 14.50

Pause

14.50 – 15.20

Trombocytfunktionsundersøgelser

15.20 – 15.25

Kort pause

15.25 – 15.50

Trombocytfunktion undersøgt ved flowcytometri

15.50 – 16.10

Kaffe

Professor, overlæge, dr.med. Søren Risom Kristensen, Klinisk Biokemisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital

Professor, overlæge, dr.med. Jens Peter Gøtze, Klinisk Biokemisk Afdeling, Rigshospitalet

Nadine Gretenkort-Andersson, Børneafdelingen, Skånes Universitetssjukhus

Professor, overlæge, dr.med. Jens Peter Gøtze, Klinisk Biokemisk Afdeling, Rigshospitalet

Afdelingslæge, ph.d. Christian Fenger-Eriksen, Anæstesiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

Læge, ph.d. Erik Grove, Hjertemedicinsk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

Cand.scient.san. ph.d.studerende Peter Rubak, Klinisk Biokemisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

BLØDNINGSKURSUS | DSTHFORUM 3 | 2014

PROGRAM ONSDAG FORTSAT ... Emne

Undervisere

16.10 – 18.00

Udredning af patienten med øget blødningstendens/risiko

16.10 – 16.40

Øget blødningstendens, hvad er det? a) Hvordan optages blødningsanamnese? b) Klinisk blødningsundersøgelse

Overlæge Eva Leinøe, Hæmatologisk Klinik, Rigshospitalet

16.40 – 16.55

Blødningsudredning på patient med blødningsanamnese (indikation og blødningsalgoritme)

Overlæge Eva Leinøe, Hæmatologisk Klinik, Rigshospitalet

16.55 – 17.00

Pause

17.00 – 17.30

Blødningsudredning på den akut blødende patient (blødningsalgoritme)

18.30 – 19.30

Middag

19.30 – 20.30

Laboratorieøvelser (ROTEM/TEG og trombocytfunktion)

PÅ KER S: S B NG –O LDI 4 E K D M . 201 H TI L T 8 / S 1 .D ER WWW FRIST STE SID

Afdelingslæge, ph.d. Christian Fenger-Eriksen, Anæstesiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

Hotel Ebeltoft Strand

! K US

Afdelingslæge Trine Korsholm, Klinisk Immunologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

PROGRAM FORTSÆTTER ...

BLØDNINGSKURSUS | DSTHFORUM 3 | 2014

PROGRAM TORSDAG D. 25. septembeR 2014

Akut blødning og behandling

Undervisere

08.00 – 08.30

Pointer fra dagen i går

Kursusledere

08.30 – 09.15

Hæmodynamik og kredsløb i relation til den blødende patient

Læge, ph.d. Steffen Christensen, Anæstesiologisk-Intensiv Afdeling, Aarhus Universitetshospital

09.15 – 09.30

Pause

09.30 – 10.15

Den intensive patient (DIC, blødning) – casebaseret

10.15 – 10.30

Pause

10.30 – 11.15

Den intensive patient (DIC, blødning) – casebaseret

11.15 – 11.30

Pause

11.30 – 12.15

Hæmostaseproblemer ved understøttende behandling som ECMO, dialyse, hjerte-lungemaskine, left ventricular assist device (LVAD), heartmate

12.30 – 13.30

Frokost

13.30 – 14.00

Lokale hæmostatika

14.00 – 14.05

Kort pause

14.05 – 14.45

Systemiske hæmostatika: Indikationsområder, virkningsmekanismer og forsigtighedsregler

14.45 – 15.00

Kaffe

15.00 – 18.00

Behandling af akut blødning

15.00 – 15.45

Transfusionsstrategier – med udgangspunkt i cases

15.45 – 16.00

Pause

16.00 – 16.30

Hæmostasebehandling ved traumer

Afdelingslæge, ph.d. Christian Fenger-Eriksen, Anæstesiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

16.30 – 17.00

Hæmostasebehandling ved gastrointestinal blødning

Overlæge, ph.d. Thomas Bergholt, Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling, Nordsjællands Hospital Hillerød

Overlæge Jonathan White, Intensiv Terapiklinik, Rigshospitalet

Overlæge Kurt Krogh Knudsen, Anæstesiologisk Afdeling, Regionshospitalet Viborg

Professor, overlæge, dr.med., ph.d. Hanne Berg Ravn, Thoraxanæstesiologisk Klinik, Rigshospitalet

Overlæge, dr.med. Lone Kjeld Petersen, GynækologiskObstetrisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

Læge, ph.d. Ole Halfdan Larsen, Klinisk Biokemisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

Afdelingslæge Trine Korsholm, Klinisk Immunologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

BLØDNINGSKURSUS | DSTHFORUM 3 | 2014

PROGRAM TORSDAG FORTSAT ... Akut blødning og behandling 17.00 – 17.15

Pause

17.15 – 17.45

Hæmostasebehandlng ved post partum blødning

18.30 –

Middag

Undervisere Overlæge, ph.d. Thomas Bergholt, Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling, Nordsjællands Hospital Hillerød

PROGRAM FREDAG D. 26. septembeR 2014 Blødersygdomme og iatrogen blødning

Undervisere

08.00 – 08.30

Pointer fra i går

Kursusledere

08.30 – 09.15

Udredning af forlænget APTT

Overlæge Lone Hvitfeldt Poulsen, Center for Hæmofili og Trombose, Klinisk Biokemisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

09.15 – 09.20

Pause

09.20 – 09.50

Udredning af forhøjet INR

Overlæge Lone Hvitfeldt Poulsen, Center for Hæmofili og Trombose, Klinisk Biokemisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

09.50 – 10.20

Von Willebrand sygdom, medfødt

Overlæge Lone Hvitfeldt Poulsen, Center for Hæmofili og Trombose, Klinisk Biokemisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

10.20 – 10.30

Pause

10.30 – 11.15

Von Willebrand, Erhvervet von Willebrand sygdom og trombocytsygdomme

11.15 – 11.30

Pause

11.30 – 12.30

Iatrogen blødning: monitorering og reversering af effekten a) Trombocythæmmere b) Vitamin K-antagonister c) Ufraktioneret heparin og lavmolekylært heparin d) Nyere orale antikoagulantia (NOAK)

12.30 – 13.15

Frokost

13.15 – 13.45

Organisation af hæmostase og tromboserådgivning i DK

Kursusledere

13.45 – 14.00

Afrunding og evaluering

Kursusledere

Overlæge Eva Leinø, Hæmatologisk Klinik, Rigshospitalet

Overlæge, ph.d. Mads Nybo, Afdeling for Klinisk Biokemi og Farmakologi, Odense Universitetshospital

KURSUSANMELDELSE | DSTHFORUM 3 | 2014

Indtryk og udbytte af kurset: ”Hjertekarsygdom og den hæmostatiske balance” Af: Jan Nybo, afdelingslæge, Klinisk Biokemisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital; MAIL: j.nybo@rn.dk

Dette 3-dages intensive ph.d.-kursus var planlagt af Enheden for Tromboseforskning i Esbjerg, primært af professor Jørgen Jespersen og lektor Johannes Sidelmann. Det var med stor spænding, at vi mødte op til dette kursus. Aalborg Universitetshospital var repræsenteret af ph.d-studerende cand.scient. Anne Flou Kristensen og cand.scient. Thøger Nielsen, specialbioanalytiker Jette Lauritsen Christensen foruden undertegnede. Den første dag blev indledt af Jørgen Jespersen, som gennemgik den historiske baggrund for den hæmostatiske balance. En spændende gennemgang af den forskning som ligger til grund for vores viden i dag. Henrik Steen Hansen fik efterfølgende gjort opmærksom på, at hjertekarsygdomme er den største dræber i verden, og at der hvert år dør 17,3 millioner af denne lidelse.

Eftermiddagen blev anvendt til gennemgang af koagulationssystemet, hvordan kontaktaktiveringen spiller en rolle, de vitamin K-afhængige faktorer og sidst men ikke mindst et resume af trombocytternes rolle i hjertekarsygdom. Her blev det pointeret, at trombocytterne spiller en rolle allerede ved den initierende inflammatoriske proces ved atherosclerose, og ikke først når der er rumperede plaques. Aftenen blev rundet af med en bustur på de små veje rundt om Ho bugt, og vi var lige ude og vende på Skallingen før en fantastisk gourmetmiddag på restaurant Chhat i Blåvand. Det blev en glad og hyggelig aften med rig mulighed for netværksdannelse.

» Dagen efter var meget spændende tilrettelagt, fordi der hele dagen igennem var afveksling mellem den kliniske udredning og det mere konkrete analytiske i laboratoriet. Således var det godt først at få gennemgået antikoagulantia – blødning og behandling ved Jørn Dalsgaard Nielsen, og umiddelbart efter koagulationsanalyserne ved Johannes Sidelmann. Dertil Else Marie Bladbjergs gennemgang af polymorfier i det hæmostatiske system og igen opfølgning ved Johannes Sidelmann, hvilket fik det hele til at gå op i en højere enhed. Denne dag blev afsluttet med en posterkonkurrence, hvor kursisterne på skift dels skulle lave en posterpræsentation og derefter skulle bedømme kollegaerne. Alle kursister skulle afgive en stemme. Der var 12

KURSUSANMELDELSE | DSTHFORUM 3 | 2014

» »

Den sidste dag blev vi videnskabeligt udfordret af Lars Hvilsted Rasmussen, som gav en god indsigt i, hvad der egentlig ligger til grund for de guidelines og rekommandationer, der findes på området. Niels Hjort kom med dagens anden kliniske indgangsvinkel, om hvordan man har struktureret trombolysebehandlingen i Region Midtjylland og hvilke fremtidsperspektiver, der findes for det akutte neurologiske område. Ellers blev det for en stor dels vedkommende repetition og diskussion af hjertekarsygdomme og den hæmostatiske balance via udfordrende cases og gruppearbejde. På denne måde fik man gennemgået emnerne endnu engang, og ikke mindst fandt vi ud af, at der meget sjældent kun er ét rigtigt svar på en problematik inden for dette fagområde.

spænding om udfaldet af denne konkurrence, da 3 deltagere havde stemmelighed. Thøger Nielsen vandt efter lodtrækning, velfortjent mente Aalborg delegationen.

Konklusionen for kurset er, at man skal huske at koagulationsprocessen og sårhelingsprocessen foregår konstant i kroppen, og hvor vigtigt det er med et balanceret system mellem koagulationen og fibrinolysen, og at ubalance giver symptomer og sygdom. Således et kursus som spændte bredt, og gav alle kursister uanset uddannelse opdateret viden om hjertekarsygdom og den hæmostatiske balance. Når det holdes igen, kan det varmt anbefales at deltage. 13

Hurtigt tilbage på sporet!

Humant protrombinkomplex

Forkortet produktresumé for octaplex® 500 IE (20 ml/hætteglas) Pulver og solvens til infusionsvæske, opløsning, (humant protrombinkompleks) Indikationer: Behandling af blødning og perioperativ profylakse af blødning ved erhvervet mangel på protrombinkompleks-koagulationsfaktorer, som f.eks. ved mangel forårsaget af behandling med vitamin K antagonister, eller i tilfælde af overdosering med vitamin K antagonister, når der kræves en hurtig korrektion af mangeltilstanden. Behandling af blødning og perioperativ profylakse ved medfødt mangel på de vitamin K-afhængige koagulationsfaktorer II og X, når rensede specifikke koagulationsfaktor produkter ikke er tilgængelige. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Kendt allergi over for heparin eller fortilfælde af heparininduceret trombocytopeni. Bivirkninger*: Sjælden (> 1/10.000 til < 1/1.000): Allergi eller anafylaktiske reaktioner, øgning af legemstemperatur, hovedpine, en forbigående øgning i levertransaminase. Substitutionsterapi kan medføre dannelsen af cirkulerende antistoffer, der hæmmer en eller flere af de humane protrombinkompleksfaktorer. Dette viser sig ved dårligt kliniks respons. Octaplex indeholder heparin, hvorfor en pludselig allergiinduceret reduktion i antallet af røde blodlegemer til under 100.000/µl eller 50 % af initialtallet (trombocytopeni type II) kan forekomme. Ved allergiske reaktioner standses behandlingen med Octaplex omgående. Der er risiko for tromboemboliske episoder. Særlige advarsler og forsigtighedsregler*: Hos patienter med erhvervet mangel af vitamin K afhængige koagulationsfaktorer (f.eks. som induceret af behandling med vitamin K antagonister), bør Octaplex kun anvendes, når hurtig korrektion af protrombinkompleksniveauer er nødvendigt, som ved større blødninger eller akutte indgreb. Patienter, der får vitamin K antagonist, kan have en underliggende hyperkoaguabel stase, der kan udløses ved infusion af protrombinkomplekskoncentrat. Opstår allergi eller anafylaktiske reaktioner bør infusionen umiddelbart standses. På trods af effektive fremstillingsprocesser til inaktivering/fjernelse af virus, kan risikoen for at overføre infektion i forbindelse med administration af lægemidler, fremstillet af humant blod eller plasma, ikke helt udelukkes. Gælder også for ukendt virus og andre patogener. Parovirus B19-infektion kan være alvorlig for gravide samt personer med immundefekt eller ved øget erythropoiese. Begrundet risikoen for tromboemboliske komplikationer bør der monitoreres tæt, når humant protrombinkompleks gives til prædisponerede patienter (f. eks. med fortilfælde af koronar hjertesygdom, til peri- eller postoperative behandling eller hos for tidlig fødte børn). Octaplex indeholder 75 -125 mg natrium pr. hætteglas. Interaktion*: Lægemidler med humant protrombinkompleks neutraliserer virkningen af vitamin K antagonist behandling. Hos patienter der får høje doser af humant protrombinkompleks, bør der tages hensyn til indholdet af heparin i det anvendte produkt. Dosering*: Behandlingen bør initieres under opsyn af en læge med erfaring i behandling i koagulationsforstyrrelser. Ved større kirurgiske indgreb er præcis monitorering af substitutionsbehandlingen væsentlig (specifikke koagulationsfaktoranalyser og/eller generelle tests for protrombinkompleksniveauer). Dosering og behandlingsvarighed afhænger af sværhedsgraden af blødningen og patientens kliniske status. Mængde og administrationshyppighed bør beregnes individuelt. Dosis ved blødning og perioperativ profylakse af blødning under vitamin K antagonist behandling afhænger af INR før behandling og det ønskede INR. I tabellen er tilnærmede doser (ml rekonstitueret produkt/kg legemsvægt) til normalisering af INR (≤ 1,2 inden for 1 time) ved forskellige INR niveauer angivet. Den enkelte dosis bør ikke overstige 3.000 IE (120 ml octaplex) Udgangs-INR

2,0 - 2,5

2,5 - 3,0

3,0 - 3,5

>3,5

Omtrentlig dosis* (ml/kg legemsvægt)

0,9 - 1,3

1,3 - 1,6

1,6 - 1,9

>1,9

Formler til beregning af den krævede dosis til behandling af blødninger og perioperativ profylakse ved medfødt mangel af de vitamin K-afhængige koagulationsfaktorer II and X, når specifikke koagulationsfaktor produkter ikke er tilgængelige, se produktresumeet. Octapharma Nordic AB, SE-112 75 Stockholm, Sverige, Tlf. +46 20311020, www.octapharma.com © Octapharma Nordic AB. Februar 2014

Opbevaring i stuetemperatur1 Mix2vial® – ny og lettere blandingskanyle

Effektiv revertering2 Hurtig effekt < 10 min2 Indgivelsesmåde: Octaplex bør indgives intravenøst efter opløsning. Se produktresumeet for at få en nøje instruktion af rekonstituering. Initial infusionshastighed: Bør være 1 ml pr. minut, efterfulgt af 2-3 ml pr. minut og foretages under aseptiske forhold. Bemærk: patientens navn og batchnummer på produktet skal altid noteres, så der bevares en forbindelse mellem patienten og produktets batch. Overdosering*: Høje doser af humant protrombinkompleks har været forbundet med tilfælde af myokardieinfarkt, dissemineret intravaskulær koagulation, venøse tromboser og pulmonæremboli. Graviditet og amning*: Sikkerheden ved anvendelsen af humant protrombinkompleks under graviditet og amning er ikke kendt. Bør kun anvendes ved tvingende indikation. Trafik og arbejdssikkerhed*: Ingen mærkning. Pakninger og priser: Pris pr 20 feb. 2013, 500 IE (064742) 3.335,75 kr . For dagsaktuelle medicinpriser se venligst www.medicinpriser.dk. Udlevering: BEGR. Ikke tilskudsberettiget. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Octapharma AB, SE-11275 Stokholm. De med *markerede afsnit er forkortet i forhold til det fulde produktresumé godkendt d. 7. februar 2014. Et fuldstændigt produktresumé kan rekvireres hos indehaveren af markedsføringstilladelsen eller på www. produktresume.dk. Henvisning 1.Produktresumé for octaplex® 500 IE, www.lægemiddelstyrelsen.dk 2.Lubetzky A et al. Efficacy and safety of a prothrombin complex concentrate (octaplex®) for rapid reversal of oral anticoagulation. Thrombosis research 2004; 113:371-378.

ARTIKEL | DSTHFORUM 3 | 2014

Screeningskoloskopi hos patienter i antitrombotisk behandling - et nyt samarbejdsfelt mellem medicinske og kirurgiske specialer Af: Hans B. Rahr, ledende overlæge, dr.med., Organ- og Plastikkirurgisk Afdeling, Vejle Sygehus. Medlem af den tværregionale styregruppe for implementering af tarmkræftscreening.

» Tarmkræft er en af de store dræbere blandt kræftsygdommene. Hvert år rammes over 4.000 danskere af sygdommen, og ca. halvdelen kommer til at dø af den. Årsagen til den relativt dårlige prognose er især, at sygdommen ofte opdages for sent, fordi symptomerne er vage og uspecifikke. Mellem 25 og 30% af patienterne har fjernmetastaser på diagnosetidspunktet, og det er et dårligt udgangspunkt for helbredelse, da prognosen afhænger stærkt af sygdomsstadiet. Det giver derfor god mening at indføre befolkningsscreening med det sigte at opspore sygdommen i tidligt stadium eller i bedste fald at forebygge den ved at påvise og fjerne forstadier (tarmpolypper), inden disse udvikler sig til invasiv cancer. At dette er muligt, støttes af flere danske og udenlandske undersøgelser, og helt konkret fandt man i en nylig opgørelse af de maligne fund i den danske gennemførlighedsundersøgelse 20052006 en langt mere gunstig stadiefordeling og bedre overlevelse i den screenede gruppe1.

Screening i Danmark – og antitrombotisk behandling Befolkningsscreening for tarmkræft blev besluttet i Kræftplan III og er påbegyndt i Danmark primo marts 2014 efter tre års forberedelser i en arbejdsgruppe under Danske Regioner (den Tværregionale Styregruppe for Implementering af Tarmkræftscreening). Screeningen foregår i praksis ved, at alle 50-74-årige borgere hvert andet år tilsendes et prøvesæt til undersøgelse af afføringen for blod. Testen forventes at være positiv hos ca. 5%, og disse personer indkaldes efterfølgende til koloskopi. I den sammenhæng udgør antitrombotisk behandling en særlig udfordring, fordi: » Samlet er ca. 10% af befolkningen i en eller anden form for antitrombotisk behandling (www.medstat.dk), og andelen er større i den pågældende aldersgruppe. » Ved indkaldelsen til screeningskoloskopi har skopienheden intet forhåndskendskab til borgeren – i modsætning til koloskopi på lægelig indikation, hvor der normalt vil foreligge en henvisning med oplysninger om medicin og komorbiditet » Polypfjernelse i tarmen indebærer forhøjet blødningsrisiko hos patienter i antitrombotisk behandling, jf. PRAB-rapporten2. » Andelen af patienter med behandlingskrævende polypper ved screeningsskopi forventes at blive ca. 66% 3, d.v.s. væsentligt større end ved koloskopi på andre indikationer Samlet set vil mange af de indkaldte altså være i antitrombotisk behandling, og to tredjedele af skopierne vil vise forandringer i tarmen, som ikke uden videre kan håndteres under denne behandling. 17

ARTIKEL | DSTHFORUM 3 | 2014

I praksis håndteres problemstillingen ved, at borgeren i indkaldelsesbrevet opfordres til at kontakte skopiafsnittet m.h.p. nærmere vejledning, hvis hun er i ”blodfortyndende” behandling. Af hensyn til den samlede sikkerhed i screeningsprogrammet er det selvsagt vigtigt, at denne vejledning er ens i alle egne af landet og baseret på opdateret viden. Derfor blev der på anmodning fra den tværregionale styregruppe nedsat en arbejdsgruppe (se side 20), udpeget af de relevante lægevidenskabelige selskaber m.h.p. at udarbejde en behandlingsvejledning til brug for vejledning af borgeren.

Håndtering i praksis

Størstedelen af patienterne vil kunne håndteres ret enkelt, men et mindretal vil havne i en gruppe, hvor der er behov for individuel vurdering ved kardiolog, trombosecenter eller anden særlig ekspertise

» Af hensyn til den samlede sikkerhed i screeningsprogrammet er det selvsagt vigtigt, at vejledningen er ens i alle egne af landet og baseret på opdateret viden

Vejledningen er efterfølgende godkendt af selskaberne og består af tre dele: En introduktion, et skema og en uddybende information om risikoovervejelser til brug i mere vanskelige tilfælde. Skemaet indeholder ikke ny viden, men er et forsøg på at samle accepteret praksis på én planche, der kan anvendes til en hurtig telefonisk udredning af, hvilken behandling patienten får og på hvilken indikation, så risikoniveauet og den praktiske håndtering af den enkelte patient nemt kan fastlægges. Størstedelen af patienterne vil kunne håndteres ret enkelt, men et mindretal vil havne i en gruppe, hvor der er behov for individuel vurdering ved kardiolog, trombosecenter eller anden særlig ekspertise. I den situa18

tion vil det være nyttigt at have en kort fremstilling af de relevante risikoovervejelser, og den fremgår af skemaets ”bagside” (se side 20). Det er vigtigt at forstå, at vejledningen er skræddersyet til netop screeningskoloskopi med de à priori sandsynligheder for patologiske fund, som dette indebærer. Den erstatter således ikke PRAB-rapporten eller den individuelle vurdering, og man kan godt sige, at den i mindst lige så høj grad er en vejledning i håndtering af screeningskoloskopi hos patienter i antitrombotisk behandling, som den er en vejledning i håndtering af antitrombotisk behandling ved screeningskoloskopi. Håbet er naturligvis, at vejledningen vil være til gavn. De første tilbagemeldinger har været positive, men hvis der er spørgsmål eller kommentarer, er man velkommen til at kontakte denne artikels forfatter. Referencer: (1) Lindebjerg J, Osler M, Bisgaard C. Colorectal cancers detected through screening are associated with lower stages and improved survival. Dan Med J 2014; 61(1):A4758. (2) Retningslinjer for perioperativ regulering af antitrombotisk behandling. Nielsen JD, Husted SE, Münster AM, editors. 2011. Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase. (3) Anbefalinger vedrørende screening for tyk- og endetarmskræft. 2012. Sundhedsstyrelsen.

ARTIKEL | DSTHFORUM 3 | 2014

Introduktion til vejledningsskema Baggrund Primo 2014 påbegyndes tarmkræftscreening i Danmark. Alle 50-74 årige borgere tilsendes hvert andet år et prøvesæt til undersøgelse af afføringen for blod. Testen forventes at være positiv hos ca. 5%, og disse personer indkaldes til koloskopi. I den sammenhæng udgør blodfortyndende behandling en særlig udfordring, fordi: » Samlet er ca. 10% af befolkningen i en eller anden form for blodfortyndende behandling med enten trombocytfunktionshæmmere eller antikoagulansbehandling (www.medstat.dk). Andelen er imidlertid væsentligt større i den pågældende aldersgruppe. » Ved indkaldelsen til screeningskoloskopi har sekretariatet intet forhåndskendskab til den pågældendes helbredstilstand eller medicin – i modsætning til koloskopi på lægelig indikation, hvor der normalt vil foreligge en henvisning med disse oplysninger. » Polypfjernelse i tarmen indebærer forhøjet blødningsrisiko hos patienter i blodfortyndende behandling, herunder særligt hos patienter i antikoagulansbehandling, hvor indgrebet anses for en højrisikoprocedure. Andelen af patienter med behandlingskrævende polypper skønnes væsentligt større ved screeningsskopi end ved skopi på andre indikationer, idet følgende fund forventes (Anbefalinger vedr. screening for Tyk- & Endetarmskræft, Sundhedsstyrelsen 2010): – Hos 25% normal tarm – Hos 9% cancer – Hos 66% polypper, der skal fjernes endoskopisk, heraf: – 23% få og små polypper – 43% større eller mange polypper Samlet set vil mange af de indkaldte altså være i blodfortyndende behandling, og to tredjedele af skopierne vil vise forandringer i tarmen, som ikke uden videre kan håndteres under denne behandling. Det er besluttet, at alle borgere som udgangspunkt inviteres til screening, herunder også borgere, der er i blodfortyndende behandling. Planen er at håndtere problemstillingen ved, at borgeren i indkaldelsesbre-

vet bedes kontakte enten screeningssekretariatet eller det enkelte skopiafsnit m.h.p. nærmere vejledning i tilfælde af blodfortyndende behandling. Hermed forelægges et skema, som kan anvendes ved vejledningen af borgeren i.f.t. selve screeningsskopien, forstået som den første skopi, der udføres som følge af en positiv test for blod i afføringen

Evidens PRAB-rapporten (2. udgave, Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase 2011) beskriver detaljeret evidens og retningslinier for håndtering af blodfortyndende behandling i forbindelse med invasive procedurer og operationer, herunder endoskopiske procedurer. Grundprincippet er en risikostratificering, så risikoen for blødning under fortsat blodfortynding på den ene side holdes op mod risikoen for trombose ved pausering på den anden side. Det er vigtigt at bemærke, at en tromboembolisk komplikation kan have langt alvorligere (evt. fatale) følger for patienten end en blødningskomplikation. F.eks. er operation på patienter med nyanlagt koronar stent forbundet med 5-10 gange forøget risiko for myokardieinfarkt og død, hvis clopidogrel pauseres i utide1;2. Af betydning for risikoen ved blødning er, hvorledes den antitrombotisk behandling håndteres efterfølgende. Blødningsrisikoen ved koloskopi uden blodfortyndende behandling angives at være ‹ 0,5% ved diagnostisk undersøgelse og mellem 0,7 og 3,3% ved polypfjernelse (PRAB). Forøgelsen af denne blødningsrisiko ved blodfortyndende behandling afhænger af typen af den blodfortyndende behandling. Således medfører nogle trombocythæmmere ingen nævneværdig forøgelse af risikoen, hvorimod antikoagulansbehandling med f.eks. K-vitaminantagonister som hovedregel bør pauseres forud for terapeutisk skopi. Hos patienter med både høj blødningsrisiko og høj tromboserisiko, f.eks. patient med nylig ballonbehandling af kranspulsårerne med medicinafgivende stent (drug-eluting stent, DES) p.g.a. akut koronart syndrom (AKS), anbefales det normalt at udsætte ikke livsnødvendige indgreb, indtil patienten evt. rykker ned i en lavere risikogruppe, typisk 6-12 måneder efter ballonbehandlingen. 19

ARTIKEL | DSTHFORUM 3 | 2014

Vejledningen er forfattet af: Hans B. Rahr og Lene Iversen Dansk Kirurgisk Selskab Bo Søndergaard Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi Erik Grove Dansk Cardiologisk Selskab Steen E. Husted Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase Morten Rasmussen Screeningschef i Region Hovedstaden

Referencer: (1) Ho PM, Peterson ED, Wang L, Magid DJ, Fihn SD, Larsen GC et al. Incidence of death and acute myocardial infarction associated with stopping clopidogrel after acute coronary syndrome. JAMA 2008; 299(5):532-539. (2) Mollmann H, Nef HM, Hamm CW. Clinical pharmacology: antiplatelet therapy during surgery. Heart 2010; 96(12):986-991.

Risikoen ved at udsætte skopi eller terapi afhænger selvsagt af problemstillingen. Selve den diagnostiske undersøgelse inkl. evt. bioptering indebærer en lav blødningsrisiko og kan som udgangspunkt gennemføres uanset blodfortyndende behandling. Problemet er, at à priori risikoen for fund af cancer er ca. 10% og for polyp ca. 66%. Størstedelen af patienterne skal således have fjernet polypper og skal derfor komme igen til ny terapeutisk skopi, hvis terapi er kontraindiceret ved første skopi. Udskydelsen af terapi afhænger ligeledes af problemstillingen. Ved påvist cancer udgår patienten af screeningsprogrammet, og behandlingen tilrettelægges bedst muligt i samråd med patient, anæstesiolog og medicinsk ekspertise. Ved påvist anden neoplastisk læsion end cancer afhænger videre behandlingsstrategi af læsionens størrelse og lokalisation, og her tilrådes en individuel vurdering, hvor man kan støtte sig til vejledningen på skemaets bagside.

Vejledning TIL SKEMA

Herunder vejledning til de lyserøde felter på skemaet. Ved påvist neoplasi hos patienter i høj tromboserisiko (skemaets lyserøde felter) står valget mellem 1. at fjerne læsionen med pausering af den blodfortyndende behandling og dermed påføre patienten en risiko for trombose, 2. at fjerne læsionen uden pausering og dermed påføre patienten risiko for blødning, og 3. at udskyde terapi til et senere tidspunkt, hvor tromboserisikoen er lavere. Dette valg kan kun træffes efter en konkret vurdering af situationen hos den enkelte patient. Det tilrådes at rådføre sig med relevant medicinsk ekspertise (f.eks. kardiolog, neurolog, anden tromboseekspert), idet tromboserisikoen varierer med indikationen for den blodfortyndende behandling. Ved vurderingen af strategi, hvad angår den terapeutiske koloskopi, kan følgende elementer indgå i overvejelserne: 1. Forekomsten af malignitet i polypper under 10 mm er under 0,1%1, og risikoen for at polypper under 10 mm udvikler sig til cancer inden for et år er ligeledes meget lille2, hvorfor fjernelse af sådanne polypper som udgangspunkt kan udskydes nogle måneder uden væsentlig risiko. 2. Flade læsioner udgør et særligt problem. Nyere undersøgelser tyder på, at selv små flade læsioner eller sessile polypper i højre hemicolon kan indeholde high grade neoplasi eller tidlig cancer3. Flade læsioner bør ikke biopteres, idet dette kan vanskelig- eller umuliggøre efterfølgende endoskopisk resektion. Læsionen tilrådes tuschmarkeret og om muligt vurderet af endoskopiker med ekspertise inden for EMR/ESD. 3. Blødningsrisikoen ved polypektomi afhænger af polypstørrelse, polyppens lokalisation og den anvendte polypektomiteknik4-6. Resultater fra det britiske CRC screeningsprogram viser at især polypektomi i coecum er forbundet med øget blødningsrisiko4 og specielt ved større polypper. Et lille randomiseret studie tyder på, at ved fjernelse af små polypper op til 10 mm under pågående warfarinbehandling er brug af kold slynge forbundet med færre blødninger end varm slynge6, men det bør eftervises i større serier. 4. Et nyligt review af en række sammenlignende studier fandt en samlet risiko for blødning efter polypektomi under pågående behandling med clopidogrel (Plavix®) på ca. 6,5% mod ca. 1,7%, hvis patienten ikke fik clopidogrel7. Disse tal bør holdes op mod den potentielle risiko for meget alvorlige trombosekomplikationer ved pausering af trombocythæmmere i utide8;9. Referencer (1-9) kan rekvireres fra forfatter på mail: hans.rahr@rsyd.dk

« »

VejledningSSKEMA

Blodfortyndende medicin

Indikation/tromboembolisk problemstilling

Primær håndtering

Videre plan

Acetylsalicylsyre alene

Alle

Ingen særlige forholdsregler. Diagnostisk og terapeutisk skopi kan gennemføres

Afhænger af skopifundet

Dipyridamol (fx Persantin®)

Alle

Ingen særlige forholdsregler. Diagnostisk og terapeutisk skopi kan gennemføres

Afhænger af skopifundet

K-vitaminantagonister (Marevan®, Marcoumar®)

Lav tromboserisiko: • DVT eller lungeemboli ≥ 12 mdr siden uden aktiv cancer eller kendt højrisiko trombofili

Pausering i.h.t. PRAB; diagnostisk og terapeutisk skopi kan gennemføres ved INR ‹ 1,5 på dagen: • Marevan® pauseres 4 dage • Marcoumar® pauseres 7 dage

K-vitaminantagonist genoptages i vanlig dosis om aftenen efter proceduren, med mindre der foreligger særlig blødningsrisiko. Kontrol af INR efter 4 dage

Højere tromboserisiko: • Alle andre indikationer for antikoagulansbehandling

Ingen pause, ingen terapi. Diagnostisk skopi inkl. evt. bioptering gennemføres

Ved fund af signifikante læsioner planlægges terapi med håndtering af antikoagulansbehandling i.h.t. PRAB. Se også vejledning på bagsiden

Lav tromboserisiko: • DVT eller lungeemboli ≥ 12 mdr siden uden aktiv cancer eller kendt højrisiko trombofili

Pradaxa® pauseres i 3 døgn hos ptt. med normal nyrefunktion og 4 døgn hos ptt. med kreatininclearance ‹ 50 ml/min Derefter kan diagnostisk og terapeutisk skopi gennemføres

Hos patienter med normal nyrefunktion genoptages Pradaxa® 8-12 timer efter proceduren i doseringen 75 mg x 2, med mindre der foreligger særlig blødningsrisiko. NB: Pradaxa®-tabletter må aldrig knækkes. Efter 4 dage øges til normal dosis

• Atrieflimren hos ptt. ‹ 75 år, uden diabetes, hypertension, klapfejl, hjertesvigt, TCI, apopleksi eller anden emboli

Nye orale antikoagulantia (Pradaxa®, Xarelto®, Eliquis®)

• Atrieflimren hos ptt. ‹ 75 år uden diabetes, hypertension, klapfejl, hjertesvigt, TCI, apopleksi eller anden emboli

Trombocythæmmere (Plavix®, Brilique®, Efient®)

Kombinationer af ovenstående medikamenter

Hos patienter med kreatininclearance ‹ 50 ml/min genoptages Pradaxa® 8-12 timer efter proceduren i doseringen 75 mg x 1, med mindre der foreligger særlig blødningsrisiko. Efter 4 dage øges til normal dosis Xarelto® pauseres i 2 døgn hos ptt. med normal nyrefunktion og 3 døgn hos ptt. med kreatininclearance ‹ 50 ml/min Derefter kan diagnostisk og terapeutisk skopi gennemføres

Xarelto® genoptages 8-12 timer efter proceduren i doseringen 10 mg x 1, med mindre der foreligger særlig blødningsrisiko. Efter 4 dage øges til normal dosis

Eliquis® pauseres i 2 døgn Derefter kan diagnostisk og terapeutisk skopi gennemføres

Eliquis® genoptages 8-12 timer efter proceduren i dosis 2,5 mg x 1, med mindre der foreligger særlig blødningsrisiko. Efter 4 dage øges til normal dosis

Højere tromboserisiko: • Alle andre indikationer for antikoagulansbehandling

Ingen pause, ingen terapi Diagnostisk skopi inkl. evt. bioptering kan gennemføres

Ved fund af signifikante læsioner planlægges terapi med håndtering af antikoagulationen i.h.t. PRAB, idet det tilstræbes at genoptage fuld dosis hurtigst muligt, hvis hæmostasen er i orden. Se også vejledning på bagsiden

Lav tromboserisiko: • Langtidsbehandling p.g.a. apopleksi/TCI eller AMI ≥ 6 måneder siden • Drug-eluting stent anlagt ≥ 6 mdr. siden

Pauseres i 5-7 dage, herefter kan diagnostisk og terapeutisk skopi gennemføres (5 dage ved Plavix® og Brilique®, 7 dage ved Efient®)

Genoptages dagen efter proceduren

Højere tromboserisiko – 1: • ‹ 4-6 uger efter anlæggelse af bare-metal stent ved stabil angina pectoris

Screeningsskopien udskydes til 4-6 uger efter stentanlæggelsen. Først derefter kan diagnostisk og terapeutisk skopi gennemføres 5-7 dage efter seponering (5 dage ved Plavix® og Brilique®, 7 dage ved Efient®)

Afhænger af skopifundet

Højere tromboserisiko – 2: • Langtidsbehandling af alle andre årsager • ‹ 6 mdr. efter anlæggelse af drug-eluting stent • ‹ 6 mdr. efter apopleksi/TCI • ‹ 6 uger efter ukompliceret akut koronart syndrom (AKS)

Ingen pause, ingen terapi. Diagnostisk skopi inkl. evt. bioptering kan gennemføres

Ved fund af signifikante læsioner planlægges terapi med håndtering af den blodfortyndende behandling i.h.t. PRAB. Bør konfereres med adækvat medicinsk specialist (kardiolog, neurolog, trombose-ekspert), desuden henvises til vejledningen på bagsiden

Patienter i behandling med kombination af flere blodfortyndende stoffer bør konfereres med medicinsk specialist (kardiolog, neurolog, tromboseekspert)

Klexane, enoxaparinnatrium, 100 mg/ml og 150 mg/ml, Injektionsvæske, opløsning, fyldt injektionssprøjte samt 100 mg/ml injektionsvæske, opløsning, hætteglas. Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Fuldstændigt produktresume kan rekvireres vederlagsfrit fra sanofi-aventis Denmark A/S, tlf. 45 16 70 00. Terapeutiske indikationer: Forebyggelse af venøs tromboembolisk lidelse, særligt i forbindelse med ortopædisk kirurgi, almen kirurgi eller cancerkirurgi. Behandling af dyb venøs trombose, hos patienter med eller uden lungeemboli. Behandling af ustabil angina og non-Q tak infarkt samtidig med anvendelse af acetylsalicylsyre, indtil interventionel behandling kan etableres. Forebyggelse af trombosedannelse ved ekstrakorporal cirkulation under hæmodialyse. Behandling af patienter med akut myokardie infarkt med elevation af ST-segmentet (STEMI) i kombination med trombolytika, inklusive patienter som skal i medicinsk behandling eller med efterfølgende perkutan koronar-intervention (PCI). Dosering og indgivelsesmåde: Voksne. Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (abdominal-kirurgi). 20 mg (2.000 IE) s.c. 2 timer før operation. Herefter 20 mg (2.000 IE) s.c. hver morgen i 7-10 dage eller længere, afhængigt af patientens mobilisation. Tromboseprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (fx total hoftealloplastik). 40 mg (4.000 IE) s.c. 12 timer før operationen og derefter 40 mg (4.000 IE) s.c. hver aften i 7-10 dage eller længere, afhængigt af patientens mobilisation. Alternativt gives 20 mg (2.000 IE) 2 timer før operation og 20 mg (2.000 IE) s.c.12 timer senere. Herefter 40 mg (4.000 IE) s.c. hver morgen i 7-10 dage eller længere, afhængigt af patientens mobilisation. Ved kreatininclearance under 30 ml/min. gives 20 mg dgl. Behandling af dyb venøs trombose. 1 mg/kg legemsvægt s.c. 2 gange dgl. eller 1,5 mg/kg legemsvægt s.c. 1 gang dgl. Ved samtidig igangsat behandling med vitamin K-antagonister gives enoxaparin, indtil INR ligger på > 2 i mindst 2 dage, dog i alt i mindst 5 døgn, medmindre der foreligger særlig risiko for blødningskomplikationer, fx ved udtalt følsomhed for vitamin K-antagonist. Ved kreatininclearance under 30 ml/min. gives 1 mg/kg legemsvægt dgl. Ustabil angina pectoris og Non-STEMI (AKS). 1 mg/kg legemsvægt s.c. hver 12. time i 5-7 dage eller indtil revaskularisation er gennemført. Samtidig gives acetylsalicylsyre 75 mg dgl. Forebyggelse af trombosedannelse ved ekstrakorporal cirkulation under hæmodialyse. 1 mg/kg legemsvægt. For patienter med høj risiko for ukontrolleret blødning nedsættes dosis til 0,5 mg/kg s.c. 2 gange dgl. eller 0,75 mg/kg s.c. 1 gang dgl. Under hæmodialyse skal enoxaparin administreres i den arterielle linje ved dialysens begyndelse. Denne dosis er som regel tilstrækkelig effektiv for en 4-timers dialyse. Ved opdagelsen af fibrinringe, fx efter dialyse, som varer længere end normalt, kan gives en yderligere dosis på 0,5 mg/kg legemsvægt. Kontraindikationer: Heparinallergi. Hæmoragisk diatese. Blødning i centralnervesystemet eller fra mave-tarmkanal, lunger, nyrer. Heparin-associeret trombocytopeni (type II). Som relativ kontraindikation anses latent blødningsfare, bl.a. lavt trombocyttal, svær hyperten-sion, lever- og nyreinsuffciens. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Bør anvendes med forsigtighed ved nedsat leverfunktion. Ved behandling af spædbørn bør der anvendes ukonserveret injektionsvæske, da benzylalkohol kan medføre ”gasping syndrome”. Ved neuraksial blokade kan kateteranlæggelse og fjernelse tidligst ske 12 timer efter 40 mg s.c. og tidligst 24 timer efter terapeutisk dosis, og efter kanylefjernelse skal der gå mindst 2 timer, før næste s.c. injektion gives. Overdosering: Overdosering med Klexane efter intravenøs, ekstrakorporal eller subkutan administrering kan medføre hæmorragiske komplikationer. Selv efter store doser peroralt er det usandsynligt at enoxaparin absorberes. Bivirkninger: Blødningstendens. Smerte, hæmatom og mild lokal irritation på injektionsstedet. Sjældne bivirkninger er kutane eller systemiske allergiske reaktioner, reversibel alopeci og trombocytopeni, hvoraf der ages to typer. Heparinassocieret trombocytopeni type I (HAT type I), som sjældent har klinisk betydning. HAT type II er en sværere, immunbetinget trombocytopeni, og heparin skal i så fald straks seponeres, da fortsat behandling dels kan udløse tromboemboliske komplikationer, dels forværre trombocytopenien og dermed tillige forårsage blødningskomplikationer. Meget sjældent er set hudnekrose på injektionsstedet. Interaktioner: Samtidig indgift af farmaka med hæmmende virkning på hæmostasen, fx acetylsalicylsyre og andre NSAID, vitamin K-antagonister og dextran, kan forstærke den antikoagulerende virkning. Pakningsstørrelser og priser (AUP inkl. recepturgebyr) per 1 april 2014: inj.væ., opl. htgl. 100 mg/ml 1 htgl. a 3 ml kr. 382,50. Inj.væ., opl., sprøjte 100 mg/ml 10 × 0,2 ml (engangssprøjter) kr. 295,95. Inj.væ., opl., sprøjte 100 mg/ml 10 × 0,4 ml (engangssprøjter) kr. 570,05. Inj.væ., opl., sprøjte 100 mg/ml 10 × 0,6 ml (engangssprøjter) kr. 844,20. Inj.væ., opl., sprøjte 100 mg/ml 10 × 0,8 ml (engangssprøjter) kr. 1.118,30. Inj.væ., opl., sprøjte 100 mg/ml 10 × 1 ml (engangssprøjter) kr. 1.392,45. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Udlevering: B. Tilskud: Generelt tilskud. Dato for SPC: 26. oktober 2010. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Sanofi-aventis Denmark A/S, Slotsmarken 13, 2970 Hørsholm. L.DK.04.2013.0554

L.DK.03.2014.0793 April 2014

Outcome Efficacy Intention-to-treat population – N First recurrent VTE – n (%) Fatal PE Death (PE cannot be excluded) DVT and PE DVT only PE only Death from any cause – n (%) PE/PE not ruled out Bleeding Cardiovascular Other Safety N First major plus nonmajor clinically relevant bleeding event – n (%) First major bleedning event – n (%) Any Fatal bleeding Retroperitoneal Intracranial GI/thorax Nonfatal in a critical site* Retroperitoneal Intracranial Intraocular Pericardial Intra-articular Adrenal/pulmonary/abdominal Nonfatal, noncritical site but associated with a fall in hemoglobin ≥ 2 g/dl and/or transfusions ≥ 2 units Nonmajor clinically relevant bleeding – n (%) †

EINSTEIN-DVT Rivaroxaban Enoxaparin/VKA 1731 36 (2.1) 0 2 1 14 19 38 (2.2) 4 1 2 31 1718 139 (8.1)

1718 51 (3.0) 0 6 0 28 17 49 (2.9) 6 5 4 34 1711 138 (8.1)

Marevan, warfarinnatrium, 2,5 mg tabletter. Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, DK-4000 Roskilde. Tlf: 46 77 11 11. Terapeutiske indikationer: Forebyggelse og behandling af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplikationer. Dosering og indgivelsesmåde: Warfarin skal administreres en gang dagligt. Varigheden af behandlingen er afhængig af indikationen. Voksne: Patienter, der ikke tidligere har været i warfarinbehandling: Anbefalet startdosis er 2 tabletter (5 mg) en gang daglig i 4 dage. Den normale vedligeholdelsesdosis er 2,5-7,5 mg dagligt (1-3 tabletter dagligt).Til patienter, der tidligere har været i warfarinbehandling, anbefales det at indlede med dobbelt dosis af tidligere vedligeholdelsesdosis i 2 dage. Koagulationstest bør foretages inden behandlingsstart. Warfarin har en smalt terapeutisk indeks og følsomheden overfor warfarin kan variere mellem patienter og inden for samme patient. Behandlingen bør derfor altid monitoreres med jævne mellemrum. Terapeutisk INR-niveau: En dosering, der sikrer en INR på mellem 2 og 3, anbefales til behandling eller forebyggelse af venøs trombose, lungeemboli, atrieflimren (ikke klapfejlbetinget), svær dilateret kardiomyopati, kompliceret hjerteklaplidelse og biologisk hjerteklapprotese. Børn: Initialdosis er normalt 0,2 mg/kg en gang dagligt til børn med normal leverfunktion, og 0,1 mg/kg en gang dagligt til børn med nedsat leverfunktion. Ældre:. Ældre bør monitoreres for blødningskomplikationer, idet de har en forhøjet risiko for bivirkninger af warfarinbehandling. Nedsat leverfunktion: Eftersom warfarin metaboliseres i leveren, og koagulationsfaktorerne dannes i leveren, fører nedsat leverfunktion formentlig til en øget effekt af warfarin. På baggrund af dette bør INR monitoreres tæt hos patienter med nedsat leverfunktion. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for warfarin eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Kvinder i første trimester og under de fire sidste uger af graviditet. Svær leverinsufficiens. Patienter med forhøjet blødningsrisiko (inkl. patienter med hæmoragisk diastese, øsophagus varicer, arteriel aneurisme, spinal punktur, mavesår, alvorlige sår (inkl. operationssår), cerebrovaskolære lidelser, bakteriel endocarditis og malign hypertension). Patienter i warfarin-behandling må ikke anvende produkter/naturmedicin, der indeholder hypericum perforatum (prikbladet perikum), da samtidig administration reducerer plasmakoncentrationen af warfarin med nedsat klinisk effekt til følge. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Efter at have vurderet fordelen ved tromboembolisk profylakse mod risikoen for hæmoragi, er det vigtigt at tage stilling til patientens evne til at følge behandlingen nøje. Patienter med demens eller misbrug som alkoholisme kan have svært ved at følge warfarinbehandlingen. Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Warfarin har et smalt terapeutisk indeks og en række lægemidler interagerer med warfarin. Patienter bør rådes til at kontakte egen læge før opstart, dosisændring eller seponering af anden medicin, der tages samtidig med warfarin. Bivirkninger: Blødningskomplikationer er den mest almindelige bivirkning til warfarin idet den ønskede terapeutiske effekt er antikoagulation. Af eksempler på blødningskomplikationer kan nævnes; næseblod, hæmoptyse (blodophostning), hæmaturi (blod i urinen), tandkødsblødning, let ved at få blå mærker, vaginal blødning, blødning i øjets bindehinde, gastrointestinal blødning, forlænget og omfattende blødning efter operationsindgreb eller traume. Blødning fra alle organer kan forekomme og kan være alvorlig. Alvorlige blødninger førende til død, hospitalisering eller blodtransfusion er indberettet hos patienter, der har været i langvarig antikoagulantbehandling. Blødningskomplikationer under warfarinbehandling påvirkes også af uafhængige risikofaktorer. Af disse kan nævnes høj alder, antikoagulations intensiteten, slagtilfælde i anamnesen, gastrointestinal blødning i anamnesen, co-morbide tilstande og atrieflimren. Patienter der har en afvigende form af CYP2C9 enzymet kan have en øget risiko for forhøjet antikoagulation og blødningskomplikationer. Overdosering: Behandling af overdosering er symptomatisk og understøttende. Antidoten phytomenadion (vitamin K1) administreres primært og hvis nødvendigt gives intravenøs infusion af koncentrat indeholdende koagulationsfaktorer, frisk frosset plasma samt blodtransfusioner. Da halveringstiden af warfarin er 20-60 timer, bør patienten observeres over en længere periode. Pakningsstørrelser og Priser (AUP inkl. Recepturgebyr) per 1. april 2014: Marevan, 2,5 mg, 100 tabletter: kr. 127,50. Waran, 2,5 mg, 100 tabletter: kr. 127,50. Warfarin ”Orion”, 2,5 mg, 100 tabletter: kr. 85,75. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Tilskud: Generelt tilskud. Udlevering: B. Dato for SPC: 29 juli 2011. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, DK-4000 Roskilde. L.DK.01.2012.0296

EINSTEIN-PE Rivaroxaban Enoxaparin/VKA 2419 50 (2.1) 2 8 0 18 22 58 (2.4) 11 5 10 32

2413 44 (1.8) 1 5 2 17 19 50 (2.1) 7 4 3 36

2412

2405

249 (10.3)

274 (11.4)

EINSTEIN pooled Rivaroxaban Enoxaparin/VKA 4150 86 (2.1) 2 (< 0.1) 10 (0.2) 1 (< 0.1) 32 (0.8) 41 (1.0) 96 (2.3) 15 (0.4) 6 (0.1) 12 (0.3) 63 (1.5) 4130 388 (9.4)

4131 95 (2.3) 1 (< 0.1) 11 (0.3) 2 (< 0.1) 45 (1.1) 36 (0.9) 99 (2.4) 13 (0.3) 9 (0.2) 7 (0.2) 70 (1.7) 4116 412 (10.0)

14 (0.8) 1 (< 0.1) 0 0 1 (< 0.1) 3 (0.2) 0 2 (0.1) 1 (< 0.1) 0 0 0

20 (1.2) 5 (0.3) 0 2 (0.1) 3 (0.2) 3 (0.2) 1 (< 0.1) 0 1 (< 0.1) 0 1 (< 0.1) 0

26 (1.1) 2 (< 0.1) 0 2 (< 0.1) 0 7 (0.3) 1 (< 0.1) 1 (< 0.1) 2 (< 0.1) 0 0 3 (< 0.1)

52 (2.2) 3 (0.1) 1 (< 0.1) 2 (< 0.1) 0 24 (1.0) 6 (0.2) 9 (0.4) 2 (< 0.1) 2 (< 0.1) 3 (0.1) 2 (< 0.1)

40 (1.0) 3 (< 0.1) 0 2 (< 0.1) 1 (< 0.1) 10 (0.2) 1 (< 0.1) 3 (< 0.1) 3 (< 0.1) 0 0 3 (< 0.1)

72 (1.7) 8 (0.2) 1 (< 0.1) 4 (< 0.1) 3 (< 0.1) 27 (0.7) 7 (0.2) 9 (0.2) 3 (< 0.1) 2 (< 0.1) 4 (< 0.1) 2 (< 0.1)

10 (0.6)

12 (0.7)

17 (0.7)

25 (1.0)

27 (0.7)

37 (0.9)

126 (7.3)

119 (7.0)

228 (9.5)

227 (9.4)

354 (8.6)

346 (8.4)

Bayer A/S. Arne Jacobsens Allé 13. 2300 København S.

* Columns may fail to sum because of additional bleeding events at other sites. † Refers to all nonmajor clinically relevant bleeding events, not just the first event. DVT = Deep-vein thrombosis GI = Gastrointestinal PE = Pulmonary embolism VKA = Vitamin K antagonist VTE = Venous thromboembolism.

Bilbo & Co

Ét lægemiddel i stedet for to ved DVT og PE*1, 2 ♦♦ Ligeværdig effekt ved behandling af DVT og PE som enoxaparin/VKA2 ♦♦ Signifikant reduktion af risikoen for alvorlig blødning2 ♦♦ 21 dages intensiveret behandling i den akutte fase1 * Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og PE hos voksne.

DVT = dyb venetrombose; PE = lungeemboli. Referencer: 1. Produktresumé. 2. Prins MH et al., Thromb J 2013,11(1):21.

Bayer A/S. Arne Jacobsens Allé 13. 2300 København S.

L.DK.03.2014.0793 April 2014

Xarelto, rivaroxaban, 2,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg filmovertrukne tabletter. Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Bayer A/S, Tlf. 45 23 50 00. Terapeutiske indikationer: 2,5 mg tabletter: Xarelto, i kombination med acetylsalicylsyre (ASA) eller med ASA og clopidogrel eller ticlopidin, er indiceret til forebyggelse af aterotrombotiske hændelser hos voksne patienter efter et akut koronarsyndrom (AKS) med forhøjede hjertemarkører. 10 mg tabletter: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik. 15 mg og 20 mg tabletter: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med ikke-valvulær atrieflimren med en eller flere risikofaktorer som f.eks. kongestiv hjerteinsufficiens, hypertension, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, forudgående apopleksi eller forbigående iskæmiske anfald. Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og lungeemboli (PE) efter akut DVT hos voksne. Dosering og indgivelsesmåde: Forebyggelse af aterotrombotiske hændelser hos voksne patienter efter et akut koronarsyndrom (AKS) med forhøjede hjertemarkører: Den anbefalede dosis er 2,5 mg to gange dagligt. Patienterne bør også tage en daglig dosis på 75-100 mg ASA eller en daglig dosis af 75-100 mg ASA i tillæg til enten en daglig dosis på 75 mg clopidogrel eller en daglig standarddosis af ticlopidin. Behandling med Xarelto bør startes snarest muligt efter stabilisering af AKS-hændelsen (herunder revaskularisationsprocedurer), tidligst 24 timer efter indlæggelse på hospitalet og på det tidspunkt, hvor parenteral antikoagulationsbehandling normalt ville blive seponeret. Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik: Den anbefalede dosis er 10 mg rivaroxaban indtaget oralt én gang dagligt. Første dosis skal tages 6-10 timer efter indgrebet, forudsat er der er opnået hæmostase. Behandlingsvarigheden afhænger af den enkelte patients risiko for at udvikle VTE, hvilket igen afhænger af, hvilken type indgreb, der er tale om: Efter større hofteindgreb anbefales en behandlingsvarighed på 5 uger, efter større knæindgreb anbefales en behandlingsvarighed på 2 uger. Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli: Den anbefalede dosis er 20 mg én gang dagligt, hvilket er maksimal daglig dosis. Ved moderat nedsat eller svært nedsat nyrefunktion er den anbefalede dosis 15 mg én gang dagligt. Behandling med Xarelto bør fortsættes langsigtet, forudsat fordelen ved forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli overstiger risikoen for blødning. Hvis en dosis Xarelto springes over, skal patienten tage denne dosis øjeblikkeligt og fortsætte næste dag med den anbefalede daglige dosis. Patienten må ikke tage dobbelt dosis som erstatning for en oversprunget dosis. Behandling af DVT og PE og forebyggelse af recidiverende DVT og PE: Anbefalet dosis for indledende behandling af akut DVT er 15 mg to gange dagligt i de første 3 uger og derefter fortsat behandling og forebyggelse af recidiverende DVT og PE med 20 mg én gang dagligt som vist i nedenstående skema. Doseringsskema Maksimal dosis Dag 1-21 15 mg to gange dagligt 30 mg Dag 22 og efterfølgende dage 20 mg én gang dagligt 20 mg Dosisreduktion fra 20 mg én gang dagligt til 15 mg én gang dagligt bør overvejes efter de første tre uger, hvis det vurderes, at patientens risiko for blødninger vejer tungere end risikoen for recidiverende PE og DVT. Behandlingens varighed skal fastsættes individuelt efter omhyggelig afvejning af fordelen ved behandling mod risikoen for blødning. En kort behandlingsvarighed (3 måneder) bør være baseret på midlertidige risikofaktorer (f.eks. nyligt kirurgisk indgreb, traume, immobilisering), og en lang behandlingsvarighed bør være baseret på permanente risikofaktorer eller idiopatisk DVT. Erfaringerne med Xarelto til denne indikation > 12 måneder er begrænsede. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et/flere af hjælpestofferne. Klinisk signifikant, aktiv blødning. Læsion/tilstand med betydelig risiko for svær blødning (f.eks. nuværende/ nylige ulcerationer i mavetarmkanalen, maligne tumorer med høj blødningsrisiko, nylige hjerne- eller spinale skader, nyligt gennemgået hjerne-, spinal- eller øjenkirurgi, nylig intrakraniel blødning, kendte eller mistænkte øsofagusvaricer, arteriovenøse misdannelser, vaskulære aneurysmer eller større intraspinale eller intracerebrale vaskulære abnormiteter. Samtidig behandling med andre antikoagulantia, f.eks. ufraktioneret heparin (UFH),

lavmolekylære hepariner, heparinderivater, orale antikoagulantia bortset i tilfælde, hvor der skiftes behandling til/fra rivaroxaban eller når UFH gives i doser, der er nødvendige for at holde et centralt vene- eller arteriekateter åbent. Samtidig behandling af AKS med antitrombotisk medicin hos patienter med forudgående apopleksi eller forbigående iskæmisk anfald (TIA). Leversygdom, forbundet med koagulationsdefekt og klinisk relevant blødningsrisiko. Graviditet og amning. Forsigtighed: Som ved andre antikoagulantia bør patienter, som får Xarelto, overvåges nøje for tegn på blødning. Forsigtighed udvises ved øget blødningsrisiko, f.eks. ved svært nedsat nyrefunktion (CrCl < 30 ml/min.). Xarelto bør ikke anvendes til patienter med CrCl på < 15 ml/min. Xarelto skal anvendes med forsigtighed hos patienter med moderat nedsat nyrefunktion (CrCl 30-49 ml/ min), som samtidig behandles med andre lægemidler, der øger plasmakoncentrationerne af rivaroxaban. Ved moderat nedsat leverfunktion kan ses øget blødningsrisiko. Interaktioner: CYP3A4- og P-gp-hæmmere. Xarelto bør derfor ikke anvendes til patienter der får samtidig systemisk behandling med azolantimykotika eller hivproteasehæmmere. Aktive stoffer, der er stærke hæmmere af kun én af rivaroxabans udskillelsesveje, enten CYP3A4 eller P-gp, forventes kun at øge plasmakoncentrationen af rivaroxaban i mindre udstrækning. Da der kun er begrænsede kliniske data vedrørende dronedaron, bør det ikke gives sammen med rivaroxaban. Efter et akut koronarsyndrom bør patienter i behandling med Xarelto og ASA eller Xarelto og ASA plus clopidogrel/ ticlopidin kun få samtidig behandling med NSAID’er, hvis fordelen opvejer blødningsrisikoen. Overdosering: Ved overdosering med rivaroxaban kan det overvejes at bruge aktivt kul til at reducere absorptionen. Såfremt en blødningskomplikation optræder hos en patient, der får rivaroxaban, skal næste rivaroxaban administration udsættes, eller behandlingen seponeres efter lægens vurdering. Hensigtsmæssig symptomatisk behandling kan benyttes efter behov som f.eks. mekanisk kompression (f.eks. for svær epistaxis), kirurgisk hæmostase med blodstandsende indgreb, væskesubstitution og hæmodynamisk understøttelse, blodprodukter (pakkede røde blodlegemer eller friskfrosset plasma afhængigt af den tilknyttede anæmi eller koagulationsdefekt) eller blodplader. Såfremt blødningen ikke kan standses med ovennævnte tiltag, skal der overvejes administration af en specifik prokoagulant-antidot som f.eks. protrombinkomplekskoncentrat (PCC), aktiveret protrombinkomplekskoncentrat (APCC) eller rekombinant faktor VIIa (r-FVIIa). Der er imidlertid på nuværende tidspunkt yderst begrænsede erfaringer med brug af disse lægemidler hos personer, der får rivaroxaban. Det bør overvejes at redosere og titrere rekombinant faktor VIIa afhængig af bedringen i blødningen. Bivirkninger: Almindelige: Anæmi, svimmelhed, hovedpine, besvimelse, blødning i øjet, takykardi, hypotension, hæmatom, næseblødning, blødning fra mave-tarmkanalen, gastrointestinale og abdominale smerter, dyspepsi, nausea, obstipation, diaré, opkastning, pruritus, udslæt, ekkymose, smerter i ekstremitet, blødning i nyrer og urinveje, feber, perifert ødem, nedsat generel styrke og energi, forøgelse af aminotransferaser, post-procedural blødning, konfusion. Ikke almindelige: Trombocytæmi, allergisk reaktion, allergisk dermatitis, cerebral og intrakraniel blødning, hæmoptyse, mundtørhed, unormal leverfunktion, urticaria, kutan og subkutan blødning, hæmartrose, nedsat nyrefunktion, utilpashed, lokalt ødem, forhøjet bilirubin, forhøjet basisk serum fosfat, forhøjet LDH, forhøjet lipase, forhøjet amylase, forhøjet GGT, sårsekretion. Sjældne: Gulsot, muskelblødning, stigning i konjungeret bilirubin. Pakningsstørrelser og Priser (AUP inkl. recepturgebyr) per 28. april 2014: Xarelto, 2,5 mg, 168 tabletter: kr. 1.845,70. 100 tabletter: kr. 1.107,45. 56 tabletter: kr. 635,65. Xarelto, 10 mg,100 tabletter: kr. 2.193,10. 30 tabletter: kr. 684,25-799,45. 10 tabletter: kr. 242,60. Xarelto, 15 mg, 100 tabletter: kr. 2.193,10. 98 tabletter: kr. 2.149,70. 42 tabletter: kr. 949,20. 28 tabletter: kr. 640,10. Xarelto, 20 mg, 100 tabletter: kr. 2.193,10. 98 tabletter: kr. 2.149,70. 28 tabletter: kr. 640,10. Receptpligtigt. Udlevering B. Tilskud: Generelt tilskud. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Dato for SPC: November 2013. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bayer Pharma AG, 13342 Berlin, Tyskland. Dansk repræsentant: Bayer A/S, Arne Jacobsens Allé 13, 6. DK-2300 København S. Tlf. 45 23 50 00. ▼ Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Dermed kan nye sikkerhedsoplysninger hurtigt tilvejebringes. Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger. Se i indlægssedlen, hvordan bivirkninger indberettes.

KURSUSANMELDELSE | DSTHFORUM 3 | 2014

Anmeldelse af kursus i venøs tromboemboli Af: Overlæge Mikkel Helleberg Dorff1 og Afdelingslæge Marianne Ingerslev Holt2

Hæmatologisk afdeling, Roskilde Sygehus og 2Onkologisk afdeling, Aarhus Universitetshospital

DSTH afholdt i april sit kursus i venøs tromboemboli i Ebeltoft. Kurset var det andet i en kursusrække af 3, der udgør basisuddannelsen i hæmostase og trombose som fagområde. Med efterårets vellykkede kursus i arteriel trombose i frisk erindring var forventningerne høje. Kursusprogrammet var ambitiøst, omfattende og dybdegående.

FAKTA: DSTH valgte i 2013, som led i etablering af hæmostase og trombose som fagområde, at tilbyde en kursusrække med basisuddannelse i trombose og hæmostase. Ved gennemførelse af alle kurser opnås kompetencen indenfor fagområdet. Kursusrækken består af følgende 3 kurser:

1. Arteriel tromboemboli (11-13. september2013)

2. Venøs tromboemboli (2-4. april 2014)

3. Blødningskursus (24-26. september 2014) Kurset er målrettet speciallæger og deltagerne med interesse og erfaring indenfor fagområdet kommer fra en bred vifte af specialer. Kurserne forventes gentaget fra 2015, se mere på www.dsth.dk

Fortsætter på side 28 ...

VI HAR DET I

BLODET Analyseinstrumenter Rutinereagenser Specialreagenser Tromboelastometri Flowcytometri Trombingeneration

Triolab AS * Vallensbækvej 35 * 2605 Brøndby * Danmark Tlf. 43 96 00 12 * Fax 43 96 43 12 * www.triolab.dk

KURSUSANMELDELSE | DSTHFORUM 3 | 2014

» En grundig gennemgang af profylakse, diagnostik og behandling blev flankeret af utallige spørgsmål fra kursisterne ...

Kursusformen var velbalanceret med en vekslen mellem katedral undervisning og arbejde i mindre grupper med kliniske cases. Derved fik vi både en grundig teoretisk gennemgang af de vigtige emner og en udfordring og afprøvning af ny og gammel viden gennem gruppearbejdet. Undervejs i kurset blev mange spændende og velkendte problemstillinger fra den kliniske hverdag gennemgået; f.eks. håndteringen af den ældre dame i behandling med dabigatran for frisk venetrombose og nu nyopstået rektal blødning på baggrund af formodet cancer. Et andet eksempel var cancerpatienten med kemoinduceret trombocytopeni og nydiagnosticeret DVT. Under kurset blev den nyeste evidens, litteratur og retningslinjer gennemgået. Herunder epidemiologi, patofysiologi og kliniske præsentationer af venøs tromboemboli. En grundig gennemgang af profylakse, diagnostik og behandling blev flankeret af utallige spørgsmål fra kursisterne. PRAB-rapporten (Peroperativ Regulering af Antitrombotisk Behandling) og applikationen blev præsenteret, selvfølgelig med velvalgte cases. Som afslutning blev forhold for specielle patientgrupper gennemgået, herunder gravide, pædiatriske og cancerpatienter, ligesom overlappet til de praktiserende læger og akut afdelingerne også blev kompetent gennemgået af repræsentanter fra de nævnte områder. Der var endog plads til et oplæg til videre selvstudium. Så var paletten også komplet. Med en bred skare af meget engagerede oplægsholdere 26

blev vi grundigt indført i venøs tromboemboli. Det var tydeligt, at det for de fleste var ”hjerteblod” og noget, de virkelig brændte for. Kursusdeltagerne repræsenterede en bred vifte af specialer, hvor kardiologi, hæmatologi, klinisk biokemi og intern medicin udgjorde majoriteten, men også med repræsentation fra anæstesiologi og klinisk onkologi. Derudover deltog en håndfuld AK sygeplejersker. Det gav en god bredde i diskussionerne med mange relevante, kliniske perspektiver på udredning og behandling af venøs tromboemboli. Kursusgodkendelsen forudsatte besvarelse af en multiple choice test med ikke færre end knap 100 spørgsmål og resultatet afslørede om koncentrationen havde være intakt under hele kurset. Programmet og kursusledelsen var eksemplarisk. Der er enkelte emneområder, man kunne forbedre dækningen af, men samlet set må man sige, at dette første kursus i venøs tromboemboli som led i fagområdeuddannelsen kom rigtig godt fra start. På vej hjemad føltes ventetiden til det tredje og sidste kursus om hæmostase meget lang. Vi er sikre på, at mange glæder sig til at mødes igen på efterårets kursus og komplettere kursusrækken. Mikkel Helleberg Dorff & Marianne Ingerslev

ALT HVAD DU BEHØVER! Fleksibel løsning l Forskellige modeller til forskellige behov Samme software - samme analysemuligheder l Bredeste analyseprogram komplet løsning for rutine- og specialanalyse l Kontinuerlig og bekvem Loading af prøver og reagenser under drift l Ring til os og få alle fordelene!

HURTIGT SVAR: ACL ACUSTAR! Fuldautomatisk analysering af specialanalyser Fuldt panel til APS, vWF mm.

l Højsensitive immunoassays – random access l Fuldautomatiske specialanalyser – svar på 30 minutter l Instrument og reagenser er klar 24-7 l Brugsklare reagenskassetter – stabile op til 12 uger på instrumentet l Kalibrering kun ved lotskifte l Ca. 60 svar pr. time HIT-Ab(PF4-H) HIT-IgG(PF4-H) VWF:Ag VWF:RCo VWF:CB D-Dimer

aCL IgG aCL IgM aß2GPI IgG aß2GPI IgM aCL IgA aß2GPI IgA

ILS Laboratories Scandinavia ApS · Gydevang 22A DK-3450 Allerød · Telefon +45 4814 1850 Fax +45 4814 1850 · E-mail ils@ilsdk.dk · www.ilsdk.dk

Autoreferat af ph.d. afhandling | DSTHFORUM 3 | 2014

Hæmostase hos børn som opereres for medfødt hjertefejl Af: Jo Bønding Andreasen, læge, ph.d.; joandreasen@dadlnet.dk Intensiv afdeling I samt Center for Hæmofili og Trombose, Klinisk Biokemisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Skejby

Original titel: Hemostasis in pediatric congenital heart surgery Vejledere: Hanne Berg Ravn og Anne-Mette Hvas Forsvaret blev afholdt: 20. FEBRUAR 2014 I AARHUS

» Jo Bønding Andreasen læge, ph.d. Intensiv afdeling I samt Center for Hæmofili og Trombose, Klinisk Biokemisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Skejby

I afhandlingen indgår 4 publicerede arbejder:

Jo Bønding Andreasen, Ingrid Hell-Knudsen, Thea Unger Pistor-Riebold, Hanne Berg Ravn, Anne-Mette Hvas. Evaluation of different sized blood sampling tubes for thromboelastometry, platelet function, and platelet count. Clin Chem Lab Med. 2014 May;52(5):701-6.

Jo Bønding Andreasen, Anne-Mette Hvas, Kirsten Christiansen, Hanne Berg Ravn. Can RoTEM® analysis be applied for haemostatic monitoring in paediatric congenital heart surgery? Cardiol Young 2011 December;21(6):684-91. Anne-Mette Hvas, Jo Bønding Andreasen, Kirsten Christiansen, Hanne Berg Ravn. Ex-vivo response to blood products and haemostatic agents after paediatric cardiac surgery. Blood Coagul Fibrinolysis 2013 September;24(6):587-92. Jo Bønding Andreasen, Anne-Mette Hvas, Hanne Berg Ravn. Marked changes in platelet count and function following pediatric congenital heart surgery. Paediatr Anaesth. 2014 Apr;24(4):386-92.

Hæmostaseevnen er hyppigt forringet hos børn efter operation for medfødt hjertefejl ...

Autoreferat af ph.d. afhandling | DSTHFORUM 3 | 2014

Studierne tyder på at behandling med trombocytkoncentrat kan være et effektivt middel til at genoprette hæmostasen hos børn efter hjerte-lungemaskine ...

Introduktion Hæmostaseevnen er hyppigt forringet hos børn efter operation for medfødt hjertefejl. En hurtig og målrettet behandling er vigtig for at undgå unødig behandling med blodprodukter og for at undgå yderligere forringelse af hæmostaseevnen. Trombelastometri (ROTEM®) og Multiplate® analyzer, er fuldblods point-ofcare analyser, som har vist sig at kunne vejlede den hæmostatiske behandling af voksne patienter, men der eksisterer kun få studier med børn. Formålet med denne afhandling var at beskrive ændringer I hæmostaseevnen hos børn efter hjertelungemaskine målt med konventionelle koagulationsanalyser, ROTEM® og Multiplate® analyzer.

Metode I det første studie indgik 60 børn, som blev opereret med brug af hjerte-lungemaskine. Børnene fik taget blodprøver før og efter operationen. Der blev udført konventionelle koagulationsanalyser og ROTEM® for at sammenligne analysernes evne til at prædiktere postoperativ blødning (studie I). For 54 af børnene udførte vi desuden tilsætningsanalyser med 6 forskellige hæmostatika for at måle deres evne til at forbedre ROTEM® profilen efter hjerte-lungemaskine (studie II). På baggrund af disse to studier, inkluderede vi yderligere 40 børn, som blev opereret med brug af hjertelungemaskine for at undersøge trombocyttallet samt trombocytfunktionen målt med Multiplate® analyzer før og efter kirurgi (studie III). Slutteligt undersøgte vi om forskellige størrelser af blodprøveglas påvirkede ROTEM® analyse, trombocyttal og Multiplate® hos 20 raske voksne (studie IV).

Resultater Hæmostaseevnen hos alle børn var forringet efter hjerte-lungemaskine kørsel, hvilket kom til udtryk både i de konventionelle koagulationsanalyser, ROTEM® og Multiplate. Den prædiktive værdi af ROTEM® var moderat og sammenlignelig med værdien for de konventionelle koagulationsanalyser. ROTEM® analysen blev ikke påvirket af størrelsen på blodprøveglasset (1,8-3,6 ml). Ex-vivo tilsætning af trombocytkoncentrat og i mindre grad frisk frosset plasma og rekombinant faktor VIIa forbedrede hæmostasen vurderet ved ROTEM®. Nedsat trombocytfunktion efter hjerte-lungemaskine hos børn var associeret med varighed af hjertelungemaskine og hypotermi (‹ 34°C).

Konklusion Vi påviste universelt forringet hæmostaseevne hos alle børn efter hjertelungemaskinekørsel. ROTEM® korrelerede med blødning, og analysen kan tages i betragtning med henblik på at målrette behandlingen af blødning hos børn. Mængden af blod til ROTEM® analyse kan reduceres ved brug af blodprøveglas på 1,8 ml. Studierne tyder på at behandling med trombocytkoncentrat kan være et effektivt middel til at genoprette hæmostasen hos børn efter hjerte-lungemaskine. Den kliniske betydning af forringet trombocytfunktion målt med Multiplate® analyzer må afklares for at vurdere værdien af analysen til børn på hjerte-lungemaskine.

Notifikationer og lidt til kalenderen

Bestyrelse

Formand: Thomas Decker Christensen Afdelingslæge, lektor, dr.med., ph.d. Hjerte-Lunge-Karkirurgisk afd. T Aarhus Universitetshospital E-mail: tdc@clin.au.dk Speciale: Thoraxkirurgi

Notifikationer

Næstformand: Mads Nybo Overlæge, ph.d. Afd. for Klinisk Biokemi og Farmakologi Odense Universitetshospital E-mail: mads.nybo@rsyd.dk regionsyddanmark.dk Speciale: Klinisk Biokemi Sekretær: Knud Jepsen Afdelingslæge Neuroanæstesiologisk Klinik Rigshospitalet E-mail: Knud.Jepsen.01@regionh.dk Speciale: Anæstesiologi Kasserer: Jonas Angel Sjøland 1. reservelæge, ph.d. Kardiologisk afdeling Haderslev Sygehus E-mail: sjoland@dadlnet.dk Speciale: Kardiologi

Deadline for materiale til næste DSTHForum er 1. september 2014

På grund af årets store kursus aktivitet afholdes der ikke DSTH-møde i foråret 2014. Næste DSTH-møde bliver efterårsmødet 27. november

På DSTH's hjemmeside finder du en online applikation som anvendes til bridging af patienter i AK-behandling som skal gennemgå et operativt indgreb. Find applikationen på: www.dsth.dk

På DSTH's hjemmeside finder du retningslinjen: "Tromboembolisk sygdom under graviditet post partum – risikovurdering, profylakse og behandling" Find flere retningslinjer og vejledninger på: www.dsth.dk

Øvrige medlemmer: Dorte Winther Damgaard Afdelingslæge, ph.d. Neurologisk afd. F Aarhus Universitetshospital E-mail: dortdamg@rm.dk Speciale: Neurologi

Tidspunkt

Begivenhed

Ole Halfdan Larsen Reservelæge, ph.d. Klinisk Biokemisk afdeling Aarhus Universitetshospital E-mail: ole.halfdan.larsen@clin.au.dk Speciale: Klinisk Biokemi

10.-12. september 2014 Visby, Sverige

47th Nordic Coagulation Meeting Læs mere på: www.nordcoag2014.com

24.- 26. september 2014 Ebeltoft, Danmark

Blødningskursus Tilmeld dig på: www.dsth.dk

13. oktober 2014

World Thrombosis Day Mere info vil komme på: www.dsth.dk

27. november 2014 Aalborg, Danmark

DSTH efterårsmøde og generalforsamling Mere info vil komme på: www.dsth.dk

Anders Christian Larsen Reservelæge Kirurgi Sygehus Vendsyssel E-mail: anders-larsen@dadlnet.dk Speciale: Kirurgi Suppleant: Mikkel Helleberg Dorff Overlæge Hæmatologisk Afdeling Roskilde Sygehus E-mail: mikkel_helleberg@hotmail.com Speciale: Hæmatologi

« Kontakt gerne bestyrelsen hvis du har spørgsmål, forslag mv. Send blot en mail til en af ovennævnte.

Udvalg og kontaktpersoner PR/sponsorudvalg: Ole Halfdan Larsen Anders Christian Larsen DSTHForum redaktionsudvalg: Steen Husted (formand, steehust@rm.dk) Anna-Marie Bloch Münster Birgitte Klindt Poulsen Ole Halfdan Larsen Mads Nybo

Kontaktperson vedr. kurser: Dorte Winther Damgaard Kontaktperson vedr. hjemmeside: Ole Halfdan Larsen Anders Christian Larsen Kontaktperson vedr. nyhedsmails: Ole Halfdan Larsen Anders Christian Larsen

PRADAXA® (DABIGATRAN) ER INDIKERET TIL FOREBYGGELSE AF APOPLEKSI OG SYSTEMISK EMBOLI HOS VOKSNE PATIENTER MED NONVALVULÆR ATRIEFLIMREN, MED EN ELLER FLERE RISIKOFAKTORER* * Såsom tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI); alder ≥ 75 år; hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ 2); diabetes mellitus; hypertension.

Referencer: 1. Produktresume Pradaxa 2. Produktresume Xarelto 3. Connolly et al.. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361: 1139–1151 and Connolly et al. Newly identified events in the RE-LY trial. N Engl J Med. 2010;363: 1875–1876. 4. Patel MR et al. Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation N Engl J Med 2011;365: 883–91 5. Connolly et al. The Long-Term Multicenter Observational Study of Dabigatran Treatment in Patients With Atrial Fibrillation (RELY-ABLE) Study. Circulation. 2013;128: 237-243 6. Larsen et al. Efficacy and Safety of dabigatran etexilate and warfarin in “real-world” patients with atriel fibrillation. JACC; 2013; 61; no. 22; 2264–73 Pradaxa® (dabigatranetexilat)

Forkortet produktresumé Dette produktresumé omhandler udelukkende indikationen forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med atrieflimren. Indikation: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvulær atrieflimren, med en eller flere risikofaktorer, såsom tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI); alder ≥ 75 år; hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ 2); diabetes mellitus; hypertension. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for aktivt stof eller ét hjælpestof. Svært nedsat nyrefunktion (CrCL < 30 ml/min). Aktiv klinisk signifikant blødning. Læsion eller tilstand med betydende risiko for større blødning. Samtidig behandling med anden antikoagulans (UFH, LMWH, warfarin, rivaroxaban, apixaban osv.). Nedsat leverfunktion eller leversygdom, som forventes at påvirke overlevelsen. Samtidig behandling med systemisk ketoconazol, cyclosporin, itraconazol og dronedaron. Patienter med kunstige hjerteklapper, der kræver antikoagulant behandling. Bivirkninger*: Meget almindelige (over 10%): Mindre blødninger fra forskellige foci. Almindelige (1-10%): Gastrointestinal blødning, mavesmerter, diarré, dyspepsi og kvalme, unormale leverfunktionstest. Ikke almindelige (0,1-1%): Trombocytpeni, lægemiddeloverfølsomhed, udslæt, pruritus, intrakraniel blødning, mavesår, gastrooesophagitis, gastroesofagael reflukssygdom, opkastning, dysfagi. Sjældne (mindre end 0,1%) bivirkninger samt bivirkninger med ukendt hyppighed er anført i det fulde produktresumé. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Forsigtighed udvises ved alder mellem 75 og 80 år, ved moderat nedsat nyrefunktion, hos patienter med gastritis, øsofagitis eller gastroøsofageal refluks og hos patienter med generelt øget risiko for blødning. Kirurgi og indgreb: Pradaxa skal evt. pauseres før operation eller invasiv procedure grundet en øget risiko for blødning – se produktresuméet. Fibrinolytikabehandling kan overvejes ved akut iskæmisk apopleksi, hvis patientens dTT, Ecarin clotting tid (ECT) eller aPTT ikke overstiger den øvre værdi af normalområdet. Interaktioner*: Grundet øget risiko for blødning bør der udvises forsigtighed ved samtidig anvendelse af NSAID (T½ >12 timer), acetylsalicylsyre, clopidogrel, ticragrelor samt P-glycoprotein (P-gp) induktorer og -inhibitorer. Graviditet og amning: Pradaxa bør ikke anvendes. Dosering*: 150 mg to gange dagligt. Patienter (ptt) ≥ 80 år samt ptt i verapamil-behandling (indgives samtidigt) anbefales 110 mg to gange dagligt. Før opstart bør nyrefunktionen vurderes ved beregning af kreatinin clearance (CrCL). Behandling anbefales ikke til patienter med en CrCL under 30 ml/min. Under behandling bør nyrefunktionen vurderes i kliniske situationer ved mistanke om et fald i nyrefunktionen (f.eks. hypovolæmi, dehydrering og samtidig behandling med visse typer anden medicin). Hos ptt > 75 år og hos ptt med nedsat nyrefunktion bør nyrefunktionen vurderes mindst én gang om året. Patienter kan behandles med Pradaxa i forbindelse med kardiovertering. Kapslerne skal altid indtages uåbnede. Ved skift fra VKA til Pradaxa skal VKA seponeres, og Pradaxa initieres når INR < 2,0. Overdosering*: Aktiveret protrombin-komplex eller faktor VIIa kan overvejes. Pakninger og priser (uge 23/2014): 110 mg: 10 kapsler, kr. 147,55; 60 kapsler, kr. 776,35; 150 mg: 60 kapsler, kr. 776,35; 3*60 kapsler, kr. 2.285,35 (Priserne er inkl. recepturgebyr). Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk Udlevering: B. Tilskudsberettiget. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsens godkendte produktresumé af 18. december 2013. Information om øvrige indikationer kan findes i produktresumeet, som vederlagsfrit kan rekvireres fra den danske repræsentant Boehringer Ingelheim Danmark A/S, Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, Medicinsk Information, via info.cop@boehringer-ingelheim.com eller på www.produktresume.dk

Pradaxa® (dabigatran) – 18. december 2013 Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvulær atrieflimren, med Terapeutisk en eller flere risikofaktorer, såsom tidligere apopleksi indikation eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI); alder ≥ 75 år; hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ 2); diabetes mellitus; hypertension. Doseringshyppighed 2 gange dagligt.

Marevan® (warfarin) – 29. juli 2011

Xarelto® (rivaroxaban) – 15. aug. 2013

Forebyggelse og behandling af tromboemboliske komplikationer.

Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med ikke-valvulær atrieflimren samt én eller flere risikofaktorer som f.eks. hjerteinsufficiens, hypertension, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, forudgående apopleksi eller forbigående iskæmisk anfald.

1 gang dagligt.

• Patienter med forhøjet blødningsrisiko • Svær leverinsufficiens

• Aktiv klinisk signifikant blødning • Samtidig behandling med anden antikoagulantia • Læsion eller tilstand, hvis den betragtes som værende af betydelig risiko for svær blødning

Øget blødningsrisiko.

En række lægemidler øger eller nedsætter effekten af marevan.

• CYP3A4- og P-gp-hæmmere. CYP3A4-induktorer • Trombocytfunktionshæmmere

Symptomatisk behandling. Antidoten vitamin K administreres primært.

Symptomatisk behandling. Ingen specifik antidot.

Bivirkninger Anæmi, næseblod, dyspepsi, mavesmerter, diarré, GIAlmindelige (1-10%) blødning, unormal leverfunktion, uro-genital blødning.

Næseblod, hæmoptyse, hæmaturi, tendens til blå mærker, blødning i øjets bindehinde, GI-blødning.

Anæmi, svimmelhed, epistaxis, mavesmerter, dyspepsi, GI-blødning.

110 mg: 10 kapsler, 147,55 kr.; 60 kapsler, 776,35 kr. Pakninger og priser 150 mg: 60 kapsler, 776,35 kr; 180 kapsler, 2.285,35 kr. pr. 2. juni 2014

2,5 mg: 100 stk.; 127,50 kr.

15 mg: 28 stk., 640,10 kr; 42 stk. 949,20 kr.; 98 stk., 2.149,70 kr.; 100 stk., 2.193,10 kr. 20 mg: 28 stk., 640,10 kr.; 98 stk., 2.149,70 kr.; 100 stk., 2.193,10 kr.

• Patienter med svært nedsat nyrefunktion (CrCL < 30 ml/min) • Aktiv klinisk signifikant blødning • Samtidig behandling med andre antikoagulantia Kontraindikation • Patienter med hjerteklapproteser, der kræver behandling med antikoagulantia • Læsion eller tilstand, der betragtes som en betydende risikofaktor for en større blødning Særlige advarsler og Nedsat nyrefunktion, øget blødningsrisiko eller alder forsigtighedsregler over 75 år. Interaktion med andre • P-gp inhibitorer eller P-gp-induktorer lægemidler • Trombocytfunktionshæmmere Overdosering

Symptomatisk behandling. Ingen specifik antidot. Oprethold tilstrækkelig diurese.

Produktinformationen er ikke udtømmende. Der henvises til de respektive produkters produktresumé

PRA-14-04-15, JUN14

Sammenligningsskema for Pradaxa® (dabigatran), Marevan® (warfarin) og Xarelto® (rivaroxaban) udelukkende for indikationen apopleksiforebyggelse ved atrieflimren

Informationen i skemaet omhandler forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli ved non-valvulær atrieflimmer ved behandling med standarddoseringerne 150 mg Pradaxa® (dabigatran) og 20 mg Xarelto® (rivaroxaban).

Pradaxa® (dabigatran)

Xarelto® (rivaroxaban)

***

Dosering1,2

Samme antal større blødninger som Marevan® (warfarin)3,4 Bedre end Marevan® (warfarin) til at forebygge iskæmisk apopleksi3,4 Færre intrakranielle blødninger end Marevan® (warfarin)3,4 Nedsat vaskulær mortalitet sammenlignet med Marevan® (warfarin)3,4 Godkendt i forbindelse med DC-konvertering1,2 Kan anvendes med forsigtighed til patienter med CrCL 15-29 ml/min1,2 Langtidsdata (4,3 år)5

Publicerede danske registerdata6

ü ü ü ü ü ü

∙

ü ∙

ü ∙ ∙

∙

ü ü

∙ ∙

Til information findes der ikke head-to-head studier mellem Pradaxa® (dabigatran) og Xarelto® (rivaroxaban). ** Dosering 150 mg 2 gange dagligt. *** Dosering 20 mg 1 gang dagligt. † Patienter med CrCL < 50 ml/min anbefales Xarelto® (rivaroxaban) dosisreduktion til 15 mg dagligt. For yderligere information se det forkortede produktresumé og sammenligningsskema på side 31. XX

†

PRA-14-04-15, JUN14

Bedre end Marevan® (warfarin) til at forebygge apopleksi og systemisk emboli3,4