9789144166131

METAKOGNITIV

Att

C M T

Kopieringsförbud

Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus

Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 45997

ISBN 978-91-44-16613-1

Upplaga 1:1

©Författaren och Studentlitteratur 2023

studentlitteratur.se

Studentlitteratur AB, Lund

Sakgranskning: Hans Nordahl

Formgivning inlaga: Jesper Sjöstrand/Metamorf Design Group

Ombrytning inlaga: Siv Rudholm

Formgivning omslag: Francisco Ortega

Printed by Dimograf, Poland 2023

Förord 11

Inledning 13

Metakognitionens betydelse i våra liv 14

Varför denna bok? 14

Vem riktar sig boken till? 17

Bokens upplägg 18

Kollegor att tacka 21

1 Psykoterapins problemfält: från splittrad bild till enande synsätt 23

Många och disparata problem eller några få och likartade? 24

Transdiagnostiska perspektiv på problem och behandling 29

2 Metakognitiv terapi: en teoridriven transdiagnostisk modell 33

Sociala faktorer, historiska faktorer och negativa livshändelser 34

Generna, biologin och hjärnkemin 34

Från historiska, sociala och biologiska förklaringar till psykologiska 36

Kognitiva och metakognitiva processer 37

Metakognitiv terapi 40

S-REF-modellen, det kognitiva uppmärksamhets syndromet CAS och metakognition 45

S-REF-modellen lite mer fördjupad 50

Uppmärksamhetens roll vid emotionell reglering, hotmonitorering 61

Mer om CAS: ohjälpsamma tankekontroll- och beteendestrategier 64

Negativa konsekvenser av CAS 66

Olika sätt att erfara, om objektmodus och metakognitivt modus 72

S-REF-modellen senare vidareutvecklad och förfinad 74

Om känslor/affekt/emotion i metakognitiv terapi 77

S-REF-modellen exemplifierad 79

3 Om behandlingen 83

Behandlingen är teoristyrd 84

Övergripande behandlingsmål, principer och interventioner 84

Om teori- och metodintegritet i MCT 85

Nödvändig kompetens hos terapeuten 87

Överblick, strukturen över behandlingsförloppet och

behandlingssessionen 88

Kontinuerliga mätningar av CAS och metakognition 93

Behandlingsformat 94

Metakognitiv fallformulering och socialisering 95

AMC-modellen 97

Beteendetest ( behavioral assessment tests, BATs) 99

Att växla över från objektmodusdialog

till metakognitiv dialog 101

Normalisering av tankar och symtom 104

Metakognitiva beteendeexperiment 104

Exponering i metakognitiv terapi 105

Interventioner avsedda att modifiera metakognitiva antaganden om okontrollerbarhet 107

Tankesuppressionsexperiment 108

Detached mindfulness (DM) 109

Uppskjutande av oro och ruminering 116

Kan oro och ruminering någonsin

bli okontrollerbara processer? 120

Övningar för att underlätta ökad flexibilitet och exekutiv

kontroll av uppmärksamhet 121

Attention training technique (ATT) 123

Spatial attention control exercise (SpACE) 126

Situational attentional refocusing (SAR) 126

Interventioner avsedda att modifiera metakognitiva antaganden om farlighet 130

Historiska bevis för faran med oro/ruminering 130

Mekanismförklaringar angående faran med oro/ruminering 131

Beteendeexperiment för att utmana och modifiera metakognitiva antaganden om farlighet 132

Interventioner avsedda att modifiera fusionsantaganden 132

Metakognitiva beteendeexperiment vid fusionsantaganden 135

Interventioner avsedda att modifiera positiva metakognitiva antaganden 137

Fördels- och nackdelsanalyser 139

Beteendeexperiment för att utmana och modifiera positiva metakognitiva antaganden 140

Aktivitetsökning och interventioner mot undvikande och andra CAS-beteenden 141

Vidmakthållandeplan/ny plan, återfallsprevention 143

Motstånd i terapi, ambivalens inför förändring 144

4 MCT som förståelsemodell vid en stor bredd av psykologiska problem 147

Att förstå problemen med hjälp av S-REF-modellen 148

CAS och metakognition vid ångest- och orosproblematik 148

Generaliserat ångestsyndrom (GAD) 149

Hälsoångest/hypokondri 153

Paniksyndrom och annan ångestproblematik relaterad till kroppsfunktioner, tankar och känslor 156

Annan ångestproblematik relaterad till kontrollförlust av kroppsfunktioner med mera 157

Social fobi/social ångest 161

Annan ångest relaterad till utseende/apparition 164

Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) 168

Tvångssyndrom (OCD) 172

Ångestproblem eller orosproblem? 178

CAS och metakognition vid depressiva syndrom samt

vid ytterligare problemområden 180

CAS och metakognition vid depression 181

Stress och utmattning 185

Sömnproblem 188

Komplicerad sorg 190

Smärtproblematik, hälsorelaterade vanor och beteenden 192

Somatiska hälsoproblem 192

Substansrelaterade syndrom 194

Svårigheter att reglera ilska 196

Problem med självbild och självkänsla 197

Personlighetssyndrom 200

Psykosproblematik 202

Kort uppsummering efter genomgången 205

5 Evidensläget för MCT 207

Evidens för den teoretiska modellen, S-REF 207

Evidens för MCT som behandling 210

6 Vanliga funderingar om begränsad tillämpbarhet 213

Blir MCT för kognitivt krävande för många klienter? 214

För förenklande? Är MCT endast en ytbehandling? 216

Att hantera problem utan oro och ruminering 217

Omställningsprocesser efter svåra händelser 218

Pessimism och hopplöshet 218

Stress 218

Ensamhet 219

Utmaningar i familjen, i parrelationen, på jobbet, i samhället 220

Om kreativitet, energi, fokus och uthållighet 220

Allt är väl inte tankar? 222

Kan MCT vara till hjälp för människor med negativa relationserfarenheter från tidigt i livet? 223

Personlighet och uppfattningar vi har om oss själva och om omvärlden 225

7 MCT som nytt paradigm och en framåtblick 229

Teoretisk hemvist i förhållande till andra modeller 229

Är MCT en ytterligare variant av KBT? 230

Är MCT en form av “tredje vågens KBT”? 232

MCT som nytt paradigm för psykologisk behandling 233

MCT som paradigm i klinisk vardag 234

En framåtblick 236

Referenser 239

Appendix 1. Begreppen i MCT samt förkortningar som

förekommer 261

Appendix 2. Att mäta CAS och metakognition 267

Register 273

Göran Parment är först med att skriva en bok om metakognitiv terapi (MCT) på svenska. Detta är välkommet, eftersom det har blivit uppenbart att många svenska terapeuter har börjat intressera sig för MCT de senaste åren och att många nu använder metoden dagligen.

Det är viktigt att förmedla kunskap om MCT, eftersom forskning visar att denna metod sannolikt är den mest effektiva vi har för ångeststörningar och depression idag. Själv har jag bedrivit forskning om MCT i över tjugo år och kan därför bekräfta att MCT innebär en ny inriktning för synen på psykisk ohälsa som ger många fler patienter hopp om hjälp med att hantera överdriven tankeverksamhet i form av oro, ångest och depressiva tankar.

I boken beskriver Parment de generella principerna i MCT och ger även många goda kliniska exempel som är användbara i terapeutiskt arbete. Författaren visar hur det går att vända på gamla strategier som människor använder för att hantera psykiska problem och i stället lära sig nya strategier som motverkar ångest och depressioner. MCT handlar om att reglera de egna responserna på tankar, ångest och obehag. Detta då dessa responser är avgörande för om de psykologiska problemen fortsätter eller minskar.

Boken ger läsaren en kort introduktion till de centrala principerna i MCT och presenterar delvis komplex teori på ett enkelt och illustrativt sätt. Parment använder ett transdiagnostiskt tillvägagångssätt och visar hur MCT kan tillämpas över ett brett spektrum av tillstånd.

Författaren har god kompetens i MCT och beskriver principerna på ett klargörande sätt. I boken finns flertalet kliniska vinjetter och beskrivningar av hur MCT kan tillämpas på välkända vardagsproblem. Metoden gestaltas genom många dialoger mellan terapeut och klient.

MCT bär på det viktiga budskapet att oavsett om livet är bra eller dåligt, kan människor lära sig att ändra på de tankemönster som skapar psykiska

problem. Att reglera de egna tankarna och reaktionerna är den centrala principen i MCT, en princip som samtidigt utmanar antaganden om betydelsen av dessa negativa tankar och känslor. Detta budskap är tydligt i boken – att man kan bli fri från ångest eller depression genom att lära sig att ändra sin respons på negativa tankar. Ingen respons på triggertankar är ofta den bästa responsen!

Boken utgör en utmärkt introduktion till MCT och den innehåller många illustrationer och exempel som underlättar för läsaren. Boken är lämplig för läsare som vill ha djupare kunskap om metoden, såsom studenter och terapeuter, men också för andra som vill ha en kliniskt orienterad introduktion i ämnet. Parment är en psykolog med stor klinisk erfarenhet. Jag rekommenderar boken till alla som är intresserade av MCT och är säker på att läsaren kommer att finna goda råd och exempel som kan användas såväl i privatlivet som i klinisk praktik!

Hans M Nordahl, Ph.D, MCT-Institute®Ltd

Psykoterapiformen metakognitiv terapi (MCT) har utvecklats sedan 1990talet av professor Adrian Wells (Storbritannien) och kollegor. Modellen har genererats från experimentella studier om kognition och metakognition och om sambandet mellan uppmärksamhet och emotion. De principer som MCT handlar om gäller oss alla i vårt dagliga fungerande. Vare sig vi tänker på det eller ej, läser en bok om det eller inte, reglerar vi hela tiden tankar, minnen, tankeprocesser och vår uppmärksamhet. Ofta fungerar regleringen av tankar, tankeprocesser och uppmärksamhet sömlöst och friktionsfritt, men vid emotionella eller psykiska problem utförs inte längre den metakognitiva regleringen optimalt. Man börjar tänka för mycket, använder tänkande där det inte hör hemma och fokuserar uppmärksamheten på sådant som inte blir ändamålsenligt. Många gånger är vi inte ens medvetna om att problemet som vi brottas med eller tror oss hantera är just tankar. Man kan uppleva sig oattraktiv, svag, inkompetent, hopplös, trasig etcetera och förhålla sig till de upplevelserna som om de vore faktiska problem snarare än tankar. Inte sällan upplevs känslor som faktiska problem som måste hanteras, till exempel en känsla av ångest. Då saknas oftast en medvetenhet om att problemet är tankar, vissa föreställningar om ångest och vad den kan leda till om den inte hanteras. Vi övertänker, oftast på ett repetitivt sätt, när vi oroar oss eller ältar, och då tenderar vi också att låsa vår uppmärksamhet mot det som upplevs hotfullt. Sådant aktiverar stressresponsen längre och oftare än nödvändigt och gör oss mer sårbara för stress. En konsekvens blir att negativa känslotillstånd blir ihållande i stället för tillfälliga och övergående. Det egna psyket blir en hotfull plats att vistas på eller vistas i. Den som märker att övertänkandet blivit belastande, försöker ofta åtgärda för mycket tänkande med ännu mer tänkande.

Metakognitionens betydelse i våra liv

Metakognition spelar roll. Metakognition kan dessutom effektivt ändras, modifieras, på sätt så att en spontan återhämtning från emotionella problem och psykisk ohälsa kan ske. Om det handlar boken, om metakognitiv förändring. Hur individen reglerar sina tankeprocesser och sin uppmärksamhet och hur hen förhåller sig till sina tankar och minnen, får avgörande betydelse för det känslomässiga måendet och för övrigt fungerande. Vårt sätt att relatera till tankar, impulser och minnen påverkar känslan av stress och vår upplevelse av trygghet eller otrygghet. Den metakognitiva regleringen får återverkningar i familjelivet, på arbetsplatsen och i studierna. Uthållighet, förmågan att klara motgångar och att lösa problem påverkas av den metakognitiva regleringen. Vårt förhållande till tankar påverkar uppfattningen vi får om oss själva, om människorna runt omkring oss och hur vi tar oss an utmaningarna och möjligheterna i våra liv.

Varför denna bok?

Det här är den första boken om MCT skriven på svenska. Intresset har under flera års tid varit stort i länder som Norge, Danmark och Tyskland. I takt med att nya studier publiceras och att allt fler svenska psykologer och psykoterapeuter kommer i kontakt med metoden, märks nu ett starkt ökande intresse också här. Även från klienter och patientföreningar efterfrågas MCT alltmer. Inte så få kliniker beskriver mötet med MCT som ett möte utan återvändo, det vill säga de upplever att modellen ger en helt ny och skarpare förståelse för vanligt förekommande kliniska problem. MCT som behandlingsmodell har också en intressant förmåga att attrahera psykologer och psykoterapeuter oberoende av tidigare teoretisk skolning och hemvist. Bland kliniker som valt att utbilda sig i MCT finns psykologer och psykoterapeuter med ursprunglig skolning i såväl kognitiv beteendeterapi (KBT) som psykodynamisk terapi (PDT). Dessa kliniker har funnit att modellen ger ett bättre förklaringsvärde, att den ger nya verktyg i kliniska situationer och att den är tillämpbar över en större bredd av psykologiska problem. MCT är effektivt. Fördelarna med transdiagnostisk behandling är många.

En av de centrala referenserna inom metakognitiv terapi är boken Metacognitive therapy for anxiety and depression som gavs ut 2009. Den är skriven av upphovsmannen till MCT, professor Adrian Wells, och innehåller, förutom genomgång av teorin, också protokoll för behandling av generaliserat ångestsyndrom (GAD), posttraumatiskt ångestsyndrom (PTSD), tvångssyndrom (OCD) och depression. För kliniker som vill utbilda sig i MCT är Wells (2009) oumbärlig. Att boken är oumbärlig är inte detsamma som att den är tillräcklig. Psykologer och psykoterapeuter som vill kunna praktisera MCT behöver naturligtvis också adekvat träning och handledning i metoden. Certifierande utbildning i MCT ges av MCT Institute i Manchester och Trondheim. Titeln MCTI® Registered Therapist 1 visar att klinikern genomgått kvalitetssäkrad utbildning och träning i metoden. Att som psykolog utge sig för att bedriva metakognitiv terapi (MCT) och samtidigt sakna adekvat utbildning och handledning i metoden, kan sägas strida mot yrkesetiska principer för psykologer i Norden (Sveriges psykologförbund, 1998). Dessa etiska riktlinjer anger bland annat principer om yrkesmässig integritet, öppenhet och tydlighet angående egna kvalifikationer.

Sedan Wells (2009) har ett antal viktiga behandlingsstudier publicerats. Angående den valda forskningsstrategin vid utvecklingen av MCT och evidensläget 2009 skrev Wells bland annat:

There is currently a greater amount of data supporting the theory than there is data supporting the treatment. Moreover, the treatment data is based mainly on small experimental evaluations. This is an inevitable consequence of the systematic approach we have taken to treatment development and evaluation. (Wells, 2009, s. 246)

Förutom att ytterligare stöd för den teoretiska modellen tillkommit sedan 2009, har sedan dess också ett antal större behandlingsstudier publicerats. Dessutom har Wells (2019) uppdaterat och ytterligare förfinat den teoretiska modellen som MCT vilar på, den så kallade S-REF-modellen. Evidensläget för MCT som behandling har stärkts avsevärt sedan 2009, se bland

1 En förteckning över utbildade MCT-terapeuter i Sverige och andra länder finns på www.mct-institute.co.uk.

annat en metaanalys av Normann och Morina (2018). I flera randomiserade och kontrollerade studier har MCT överträffat KBT vid generaliserat ångestsyndrom (GAD) (Af Winklerfelt Hammarberg m.fl., 2023; Nordahl, Borkovec m.fl., 2018; van der Heiden m.fl., 2012; Wells m.fl., 2010). MCT vid social ångest/social fobi har överträffat farmakabehandling samt kombinationsbehandling farmaka + psykoterapi (Nordahl m.fl., 2016). Dessutom finns idag studier som pekar mot att det är metakognitiv förändring snarare än kognitiv förändring som är det som är verksamt vid behandling av social ångest (Nordahl m.fl., 2017, 2022; Nordahl & Wells, 2017). MCT har också jämförts med prolonged exposure (PE) vid PTSD (Wells m.fl., 2015) samt med eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) (Nordahl, 2016), och i dessa studier har MCT överträffat EMDR och visat minst lika goda resultat som PE. MCT vid depression tycks kunna ge likvärdiga resultat (Jordan m.fl., 2014; Schaich m.fl., 2023) eller överträffa KBT (Callesen m.fl., 2020a) samt ge mer långvariga behandlingseffekter än annan psykologisk behandling (Dammen m.fl., 2016; Solem m.fl., 2019). Ångest- och depressionsproblem hos patienter med hjärt- och kärlsjukdom tycks kunna minskas effektivare med MCT än med annan behandling (Wells m.fl., 2021). I en randomiserad kontrollerad studie (Johnson m.fl., 2017) har MCT som transdiagnostisk behandling också jämförts med specifika evidensbaserade KBT-protokoll för paniksyndrom, PTSD och social fobi, och även där visade sig MCT vara en minst lika effektiv behandling. Mycket intressanta behandlingsstudier har sedan 2009 också publicerats om MCT vid OCD (Carter m.fl., 2022a; Glombiewski m.fl., 2021; Melchior m.fl., 2023; Papageorgiou m.fl., 2018; van der Heiden m.fl., 2016), missbruk (Caselli m.fl., 2018) och personlighetssyndrom (Nordahl m.fl., 2016; Nordahl & Wells, 2019).

Det rör sig om mycket stora patientgrupper som skulle kunna erbjudas effektiv hjälp med MCT. Även om MCT visat effekt vid diagnoser som de nyss nämnda, blir det missvisande att begränsa evidensresonemangen till behandling av enskilda, specifika diagnoser. Metakognitiv terapi är framför allt en evidensbaserad behandling för att åtgärda transdiagnostiska mekanistiska processer bortom de diagnoser som beskrivs i till exempel DSM 5 och ICD 10. I MCT benämns dessa processer CAS (cognitive attentional syndrome) och utgörs också av dysfunktionell metakognition. CAS kännetecknas av repetitivt negativt tänkande i form av oro och ältande/

ruminering och innebär att uppmärksamheten blir ihållande fastlåst vid sådant som upplevs hotfullt. CAS och dysfunktionell metakognition är enligt MCT det som orsakar och vidmakthåller emotionella och psykiska problem. CAS drivs av olika positiva och negativa metakognitiva antaganden som till exempel ”Genom att oroa mig är jag bättre förberedd” eller ”Jag kan inte låta bli att oroa mig”. Andra metakognitiva antaganden kan vara ”Fortsatt oro eller ruminering kommer att göra mig sjuk” eller ”Vissa tankar är potentiellt farliga att tänka”. MCT är att förstå som en evidensbaserad behandling för att minska just oro, ruminering och övriga processer som ingår i begreppet CAS. Det är en modell – den enda förekommande och därmed helt unik som psykoterapiform – utformad för att systematiskt modifiera dysfunktionell metakognition. Genom reducering av CAS och modifiering av dysfunktionell metakognition behandlas orsakerna till symtomen och en naturlig återhämtningsprocess kan ske.

Vem riktar sig boken till?

Boken är tänkt som en lärobok för blivande eller redan verksamma psykologer och psykoterapeuter. Förhoppningsvis ska också andra som vill öka sin förståelse för psykoterapiformen metakognitiv terapi (MCT) ha ett väsentligt utbyte.

Boken bör kunna fungera som lärobok på psykolog- och psykoterapiutbildningar. Den kan användas både som orientering och fördjupning. En bok om MCT som en nyare form av evidensbaserad psykologisk behandling bör vara angelägen för en stor grupp praktiserande kliniker. Allt fler psykologer och psykoterapeuter får upp ögonen för MCT som en nyare transdiagnostisk behandling. Klienter och patientföreningar efterfrågar MCT alltmer aktivt och på mycket goda grunder. MCT är en evidensbaserad och dokumenterat effektiv behandling som är brett tillämpbar vid många former av psykologiska problem och för stora patientgrupper.

MCT är intressant som behandlingsmodell för både behandlare och klienter, inte minst utifrån det att modellen är transdiagnostisk, diagnosöverskridande. Transdiagnostisk behandling är någonting högst angeläget med tanke på att det allra vanligaste i klinisk vardag är just komorbiditet/ samsjuklighet. Vanligare än att klienter söker för endast ett avgränsat

psykologiskt problem är att man besväras av flera, till exempel både ångest och depression, både tvångstankar och generaliserad ångest etcetera. Kan behandlaren hjälpa klienten med flera psykologiska problem samtidigt, är detta förstås att föredra. Det blir också lättare för klinikern att uppnå hög kompetens inom en modell i stället för inom många diagnosspecifika manualer. Till skillnad från till exempel modulbaserade transdiagnostiska behandlingsmodeller, är MCT en teoridriven modell. En tes som kommer att drivas i boken är att en terapimodell som MCT, vilken utgår från teoridriven empirism, ger större möjligheter till utveckling inom psykoterapiområdet än eklektiska teknik- och modulbaserade modeller.

Bokens upplägg

Den här boken innehåller inte behandlingsprotokoll på samma sätt som boken av Wells (2009), men arbetssättet och behandlingen beskrivs utförligt. Eftersom MCT är en tydligt teoridriven psykoterapiform där behandlingsinterventionerna följer mycket konsekvent och strikt logiskt från den teoretiska modellen, föregås behandlingskapitlet av genomgångar av MCT som teoretisk modell. Teori- och metodintegritet betonas mycket starkt inom MCT. Behandlingstekniker från andra psykoterapimodeller införlivas inte eklektiskt. Den metakognitiva utforskande dialogen är helt central i MCT. Det finns ett ganska stort antal vinjetter med tänkta dialoger mellan klient och terapeut i hopp om att detta ska underlätta för läsaren. Boken beskriver viss vidareutveckling och precisering av den teoretiska modellen sedan Wells (2009). Dessutom beskrivs en vidareutveckling av behandlingsinterventionen attention training technique (ATT). Även om viss vidareutveckling och nyansering alltså skett, har modellen teoretiskt och metodmässigt varit stabil över tid. De centrala behandlingsinterventionerna som den metakognitiva dialogen, detached mindfulness (DM), och olika uppmärksamhetsövningar genomförs rent principiellt på motsvarande sätt idag som 2009.

I kapitel 1 presenteras ett antal vinjetter där några fiktiva personers olika psykologiska problem beskrivs. Utifrån gängse diagnossystem DSM 5 eller ICD 10 skulle problemen kunna framstå som olikartade. Frågan som efter hand ställs är om problemen verkligen är särskilt olika eller om det finns

gemensamma transdiagnostiska processer bortom DSM och ICD som gör problemen mer lika än olika. Kapitlet innehåller också resonemang om transdiagnostisk behandling, både i betydelsen diagnosöverskridande och i betydelsen ”processer bortom DSM- och ICD-diagnoserna”.

I kapitel 2 beskrivs den teoretiska modellen som MCT vilar på, den så kallade S-REF-modellen (self-regulatory executive function model; Wells & Matthews, 1994, 1996). Här ges en närmare genomgång av det centrala begreppet CAS (cognitive attentional syndrome) och av hur repetitivt negativt tänkande som oro, ruminering och hotmonitorering antas förklara en mycket stor bredd av emotionella och psykiska problem. Här beskrivs också hur CAS är att förstå som en viljemässigt styrd respons på spontana negativa tankar, så kallade triggertankar eller negativa automatiska tankar, sådana som vi var och en har dagligen och som är att betrakta som normalfenomen. Dessutom beskrivs metakognitionens avgörande betydelse och hur CAS förklaras av metakognitiva processer. Som tidigare nämnts är MCT en tydligt teori- och principdriven modell. Utan god förståelse och stark förankring i S-REF-modellen går det inte att genomföra MCT med avsedd kvalitet.

Kapitel 3 beskriver hur behandlingen och den metakognitiva utforskande dialogen kan se ut. Här beskrivs också terapeutiska interventioner i MCT. Ett antal vinjetter finns med för att göra detta tydligare. Den metakognitiva dialogen är just utforskande och utformas på ett sätt där klienten får möjlighet att upptäcka sitt förhållande till tankar och hur relationen till tänkande påverkar känslomässig reglering och uppfattning om egen förmåga. Vidare används denna dialog för att det ska bli möjligt att upptäcka att det snarare är förhållandet till tankar och tänkande som utgör problem i våra liv än de händelser vi råkar ut för. Olika negativa livshändelser inträffar förstås i allas våra liv, men oro, ruminering och annan CAS minskar vår förmåga att möta utmaningarna som vi ställs inför. För de flesta av oss är det ovanligt att reflektera över hur vi förhåller oss till en negativ tanke. Än mer att undersökande konversera med någon annan om detta. Genom den metakognitiva utforskande dialogen guidas klienten till upptäckter om att det förhållandevis enkelt går att hitta andra förhållningssätt till tankar och tänkandet, som gör att de känslomässiga problemen försvinner och att förmågan till självreglering ökar.

I kapitel 4 beskrivs närmare hur en stor variation av psykologiska problem kan konceptualiseras utifrån metakognitiv terapi. Där vill jag rikta läsarens blick mot möjligheterna med MCT som transdiagnostisk modell.

I kapitlet visas hur CAS och problematisk metakognition kommer till uttryck vid en stor bredd av kliniska problem. MCT kan definitivt betraktas som en evidensbaserad behandling för att effektivt reducera CAS och för att modifiera de metakognitiva antaganden som drivit CAS. Utifrån det att CAS och dysfunktionell metakognition tycks vara betydelsefulla processer vid den bredd av kliniska problem som beskrivs, blir behandlingsimplikationerna och de nya möjligheterna betydande.

Kapitel 5 beskriver evidens för MCT, dels evidensläget för MCT som teoretisk modell, dels evidensläget för MCT som psykologisk behandling. En strategi i utvecklingen av MCT har varit att modellen ska vara starkt teoretiskt grundad i experimentella studier från kognitiv psykologi och från kognitiva och metakognitiva modeller om uppmärksamhet, tankeprocesser och emotion. En utgångspunkt har varit att en sådan empiriskt underbyggd teoretisk ansats skapar bättre förutsättningar för välbehövlig utveckling inom psykoterapiområdet. Många andra psykoterapimodeller idag saknar denna empiriskt teoretiska grund och utgår i stället eklektiskt från studier om terapeutiska tekniker.

Kapitel 6 ger exempel på vanliga initiala funderingar som kan finnas inför MCT som behandlingsmodell gällande begränsad tillämpbarhet. Krävs en väldigt högt utvecklad kognitiv och metakognitiv förmåga hos klienten? Omvänt är det också ganska vanligt med funderingar kring om MCT inte är en alltför ytlig och förenklande modell som väjer för komplexiteten i den mänskliga erfarenheten. ”Allt är väl inte tankar?”, är en av rubrikerna i detta kapitel.

I kapitel 7 utvecklas beskrivningen ytterligare av MCT som ett framväxande nytt paradigm inom psykoterapiområdet. Här beskrivs ännu tydligare hur MCT teoretiskt och praktiskt skiljer sig från KBT och från den så kallade ”tredje vågens KBT”. Kapitlet avslutas med en blick mot framtiden.

I slutet av boken finns två appendix. I appendix 1 finns en förteckning över begreppen i MCT samt andra förkortningar som förekommer. I appendix 2 beskrivs instrument för att mäta CAS och metakognition.

Kollegor att tacka

Det finns personer att tacka i samband med bokens tillkomst, till att börja med förstås professor Adrian Wells som utvecklat terapiformen metakognitiv terapi. Att lyssna till, diskutera med och se när Adrian beskriver och demonstrerar MCT är alltid engagerande, lärorikt och mycket intresseväckande. Jag vill också tacka professor Hans M Nordahl som var den som hjälpte mig att få upp ögonen för MCT för ett antal år sedan. Hans har givit mig mycket värdefull handledning genom åren. Hans har också varit behjälplig med faktagranskning av bokmanuset och kommit med värdefulla synpunkter utifrån detta. Andra personer jag vill tacka är min hustru och tillika MCT-kollega Gunvor Mjös Parment. Vi har utbildat oss i MCT tillsammans, arbetar tillsammans på vår mottagning med MCT och har haft otaliga teoretiska och kliniska diskussioner för att öka vår förståelse och kompetens. Gunvor har läst och givit nyttiga synpunkter på texten. En annan mycket viktig kollega är Peter Myhr. Peter och jag har också haft oräkneliga samtal om MCT, vi har tillsammans med Gunvor haft kollegial handledning och vi har gemensamt också genomfört ett antal specialistkurser för psykologer om MCT. Många av resonemangen i boken är sådana som Peter, jag och Gunvor haft i erfarenhetsutbytet med varandra. Peter har också varit behjälplig med att läsa och ge värdefull feedback på manus till boken. Tack också fil.dr Bengt Eriksson som, kanske lite mer från ett utifrånperspektiv, givit mycket värdefulla synpunkter på bok manuset. Bengt har skrivit läroböcker bland annat om psykoterapins skolbildningar, ätstörningar och konceptualisering inom PDT och KBT, och hans intresseområden är bland annat schematerapi och integrativ terapi. En ytterligare MCT-kollega som läst och givit värdefulla synpunkter på texten är Erling Hansen. Slutligen vill jag också tacka Susanna Magnusson och Frida Eriksson på Studentlitteratur. Deras blick för disposition och otydlig heter som funnits, liksom deras noggrannhet vid textbearbetning och korrektur har varit till stor hjälp. Att skriva har varit en process där texten har förändrats flera gånger och där nämnda vänner och kollegor lämnat synpunkter under olika skeden av skrivandet. Helt säkert finns sådant som hade kunnat formuleras bättre, elegantare och tydligare. De mindre lyckade partier i texten som kan finnas, är jag förstås ensam ansvarig för.

Om behandlingen

MCT handlar om att hjälpa klienten att göra upptäckter om hur sinnet eller psyket (eng. the mind) fungerar och därmed kunna reglera tankeprocesser, känslor och beteenden på ett nytt sätt. Den helt centrala interventionen för att åstadkomma detta är den metakognitiva dialogen. I det här kapitlet beskrivs generella behandlingsprinciper, sekvenser av behandlingsförloppet, strukturen över behandlingssessionen samt vanliga behandlingsinterventioner i form av verbala tekniker, upplevelsebaserade övningar och metakognitiva beteendeexperiment. Både verbala och beteendeinriktade interventioner kan ofta beskrivas som reattribuerande. Det vill säga interventionerna syftar till att förändra metakognitiva antaganden om vad som orsakar CAS (cognitive attentional syndrome). Exempel på reattribuering kan vara en klient som i samband med den terapeutiska interventionen upptäcker att oron inte styrs av fysiologiska sensationer eller av yttre händelser, utan i stället av metakognitiva antaganden och metakognitiva processer. Ett annat exempel på reattribuering kan vara en deprimerad klient som via den terapeutiska interventionen upptäcker att den depressiva rumineringen inte är ett av depressionssymtomen, det vill säga orsakad av depressionen, utan i stället en tänkandestrategi som klienten valt att engagera sig i för att försöka hantera depressionen.

Behandlingen är teoristyrd

Det kan vara värt att påminna om att MCT inte handlar om att terapeuten levererar ett antal terapeutiska tekniker. Faktum är att en skicklig terapeut behöver använda förhållandevis få tekniker för att åstadkomma betydande metakognitiv förändring och symtomminskning. Behandlingen är inte teknik styrd. MCT är i stället en tydligt teoridriven behandling utformad för att förändra de kausala mekanismerna bakom klientens symtom. Interventionerna riktas alltså inte direkt mot att reducera besvär som till exempel ångest, utan mot mekanismerna som orsakar och vidmakthåller symtomen, vilket enligt modellen är CAS och dysfunktionell metakognition.

Det finns i kapitlet inlagda vinjetter med tänkta dialoger mellan terapeut (T) och klient (P) för att åskådliggöra hur interventionerna, inom ramen för den metakognitiva dialogen, kan se ut. Dessa dialoger är helt fiktiva. För än mer detaljerade beskrivningar, strukturerade intervjuprotokoll och för särskilda behandlingsprotokoll för generaliserat ångestsyndrom (GAD), posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), tvångssyndrom (OCD) samt egentlig depression, hänvisas till Wells (2009).

Övergripande behandlingsmål, principer och interventioner

Emotionella och psykiska problem förklaras enligt MCT alltså av CAS och av dysfunktionell metakognition. Det övergripande målet för behandlingen blir därmed att modifiera de metakognitiva antaganden som tidigare har orsakat CAS samt att eliminera eller reducera CAS. I detta övergripande mål ingår också att öka den exekutiva kontrollen över uppmärksamheten så att uppmärksamhetsfokus kan användas mer flexibelt, samt att öka beteenden som främjar vitalitet och välmående. En av de centrala interventionerna för att reducera CAS är detached mindfulness (DM). DM handlar om att notera en tanke som separerad från självet samt att avstå vidare respons på eller engagemang i tanken. Eftersom CAS är att respondera på triggern, utgör DM antitesen till CAS. Längre fram i kapitlet beskrivs detached mindfulness mer utförligt under en särskild rubrik. Särskilda övningar för att öka flexibel kontroll över uppmärksamhet, övningar som

också de beskrivs längre fram i kapitlet, är även viktiga interventioner för att uppnå behandlingsmålen.

Om teori- och metodintegritet i MCT

MCT är en kvalificerad teoristyrd behandling och ska inte blandas med andra psykoterapiformer. Att eklektiskt införliva nya tekniker från olika teoretiska modeller är vanligt inom samtida psykoterapiinriktningar, men det fungerar inte i MCT. Behandlingen kommer då att bli urvattnad, förlora sin stringens, kvalitet och sin tydliga riktning. En av styrkorna med MCT är att behandlingen utgår från den teoretiska modellen och från fallformuleringen och att budskapet är logiskt konsekvent: Problemen uppstår och kvarstår när du överengagerar dig i de negativa tankarna. Likaväl som du kan engagera dig i tankarna, kan du upptäcka att det går att låta dem vara, om och när du så önskar.

Terapeutiska budskap om att till exempel bearbeta känslomässiga problem, traumatiska minnen eller emotioner blir motstridigt med detached mindfulness (DM) och med principen om att låta kognitioner och emotioner reglera sig själva. Interventioner som syftar till ”bearbetning” riskerar i stället att leda till ökad ruminering och oro och till fortsatt engagemang i negativa tankar och minnen. Invändningen från MCT-terapeuten skulle kunna vara: Vad är målet med det som kallas bearbetning? Om målet är att kunna frigöra dig från plågsamma tankar och minnen, kunna lämna dem bakom dig, vill du undersöka om det målet går att uppnå på mer omedelbara och direkta sätt?

Många terapeutiska interventioner från andra psykoterapiinriktningar som till exempel tillämpad avslappning, andningstekniker, olika emotionsregleringstekniker, självmedkänsla (eng. compassion), acceptans, buddistiskt inspirerad mindfulness och kognitiv omstrukturering blir inkompatibla med MCT. Att till exempel ifrågasätta eller omstrukturera negativa tankar eller scheman blir teoretiskt motstridigt S-REF-modellen. Enligt S-REF saknar ju triggertankar betydelse, och det som i kognitiv terapi beskrivs som ”scheman” eller ”grundantaganden” förstås inte som orsak till psykisk ohälsa utan i stället som ytterligare tankar och som konsekvenser av CAS. Traditionell färdighetsträning används inte i MCT. Problemen

Kapitel 3 Om behandlingen 85

förstås inte som färdighetsbrister, utan som negativa konsekvenser av CAS. Det vill säga som följd av oro och ruminering, utvecklar klienten ofta tankar (vilket diskuterades i kapitel 2) om egna färdighetsbrister. Att hantera negativa tankar med compassion blir enligt MCT att respondera på tankar i stället för att lämna dem därhän. Traditionell mindfulness riskerar enligt MCT att uppmuntra till dels mer av tankeprocessande, dels mer av inåtvänd uppmärksamhet. Dessutom är buddistiskt inspirerad mindfulness inte ett tydligt definierat psykologiskt begrepp och långt mindre exakt än begreppet detached mindfulness. ”Acceptans” blir utifrån S-REF-modellen ett överflödigt teoretiskt begrepp som inte tillför något nytt, och acceptansinriktade interventioner riskerar att stimulera till övertänkande. Frågor som kan ställas om acceptans utifrån MCT blir: Vad innebär det egentligen att acceptera? Att acceptera en tanke, är det att göra ingenting med den eller är det att göra någonting? En central princip i MCT är kognitiv flexibilitet, det vill säga upplevelsen av valfrihet mellan att respondera på en tanke eller ej.

Olika tekniker från andra psykoterapiinriktningar, utformade för att minska ångest, blir också inkompatibla med S-REF-modellen. Enligt MCT ska interventionerna i stället riktas mot de processer som orsakar ångesten och emotionsregleringssvårigheterna, det vill säga direkt mot CAS och mot de metaantaganden som driver CAS. På liknande sätt blir exponering enligt habitueringsrational eller inhibitorisk inlärningsrational (Craske m.fl., 2014) inkompatibelt med MCT. Sådana interventioner stimulerar en fortsatt dialog på objektnivå i stället för på metakognitiv nivå och riskerar att sammanflätas med budskap om att ångest och triggertankar är viktiga inre händelser. I MCT är budskapet det motsatta och klienten uppmuntras att minska fokus på ångest och triggertankar och i stället förhålla sig till dem som tillfälliga inre händelser som kommer och går. I de fall klienten beskriver problem med ångest, går det enligt MCT att identifiera och intervenera mot oro och annan CAS kring just den fysiologiska ångestsensationen.

För att bedriva behandlingen med avsedd hög kvalitet och följsamhet till metoden, krävs att terapeuten har genomgått kvalitetssäkrad utbildning i MCT och låter interventionerna styras logiskt utifrån S-REF-modellen och fallformuleringen.

Nödvändig kompetens hos terapeuten

MCT är en avancerad evidensbaserad behandlingsmetod. Helt grundläggande är naturligtvis att psykologen/psykoterapeuten är utbildad och har genomgått adekvat träning och handledning i MCT1. Behandlaren behöver ha en välintegrerad teoretisk och klinisk förståelse för behandlingsprinciperna, interventionerna och den teoretiska modellen. Behandlingsinterventionerna följer logiskt och konsekvent ur den teoretiska modellen och den individuella fallformuleringen. Terapeuten behöver kunna upptäcka och göra klienten uppmärksam på när CAS aktiveras och vilka metaantaganden som för tillfället styr CAS. En annan förutsättning för att terapin ska kunna genomföras med avsedd kvalitet är att terapeuten känner igen och kan differentiera mellan dialoger som sker utifrån objektmodus respektive metakognitivt modus. Terapeuten behöver kunna växla upp dialogen från objektnivå till metakognitiv nivå och också hålla kvar dialogen där. Det är mycket lätt hänt att i kliniska samtal dröja sig kvar och fastna i dialoger på tankeinnehållsnivå, men sådana dialoger blir inte terapeutiskt verksamma enligt MCT. Exempel på frågor på objektnivå skulle kunna vara: ”Kommer jag någonsin att kunna känna mig lycklig igen?” eller ”Börjar jag bli mer och mer lik min pappa som också var deprimerad?” En fortsatt dialog på objektnivå stimulerar snarare till fortsatt eller ökad ruminering och oro. I MCT behöver dialogen växlas upp till metakognitivt modus, till en dialog om tankar, till exempel ”Hur påverkas du känslomässigt när du funderar över det?” eller ”Om du upptäcker att de tankarna inte leder dig framåt, kan du lämna dem därhän?”. Det är också mycket lätt hänt att kliniker utan tillräcklig träning i modellen kompenserar för otillräcklig kompetens genom att också införliva analysmodeller och behandlingsinterventioner från andra psykoterapimodeller. Arbetssättet blir då eklektiskt, oprecist/ förvillande och bedrivs dessutom utifrån högst oklart evidensläge.

Interaktionen mellan terapeut och klient ska präglas av en gemensamt utforskande dialog. Terapeuten ställer undersökande metakognitiva frågor som ska underlätta för klienten att göra upptäckter om sitt eget tänkande

1 Titeln MCTI® Registered Therapist anger att behandlaren har genomgått adekvat utbildning i MCT. Förteckning över utbildade MCT-terapeuter i Sverige och andra länder finns på www.mct-institute.co.uk.

och om hur tänkande och känslor kan regleras på mer gynnsamma sätt. Förutom att vara undersökande, är dialogen också utformad för att utmana, pröva och modifiera dysfunktionella metakognitiva antaganden. Verbalt och beteendeinriktat utmanande av metakognitiva antaganden ska hela tiden göras utifrån en vänlig, genuint empatisk och intresserat utforskande hållning från terapeuten. Debatt, övertalning eller ironi hör naturligtvis inte hemma här. Interventionerna ska underlätta för klienten att både bli nyfiken på problematiska tankeprocesser och metaantaganden och vilja experimentera med nya alternativ. En kliniker utan tillräcklig träning och handledning i metoden kommer att ha svårt att genomföra och upprätthålla en effektiv metakognitiv dialog.

Överblick, strukturen över behandlingsförloppet och behandlingssessionen

Det som beskrivs översiktligt om behandlingsförloppet i kommande stycken, återkommer senare mer detaljerat längre fram i kapitlet under särskilda rubriker.

MCT är oftast en korttidsterapi. Behandlingsprotokollen för till exempel GAD, PTSD, OCD och depression (Wells, 2009) varierar i längd från 8 och upp till 10 sessioner. En rutinerad och välutbildad terapeut kan ofta genomföra terapin med uppnådda behandlingsmål snabbare än så. Behandlingen är sekventiell och förändringsarbetet vad gäller dysfunktionell metakognition och CAS sker i en bestämd ordning. Även om behandlingsprotokollet för till exempel GAD anger vad som bör göras session för session, går terapeuten inte vidare i protokollet innan till exempel negativa metaantaganden om okontrollerbarhet reducerats rejält. Att arbeta med till exempel session 5 enligt protokollet, skulle alltså – beroende på hur behandlingsprocessen framskridit – i praktiken kunna innebära att det är klientens och terapeutens fjärde eller sjätte session i terapiförloppet. Vanligtvis inriktas arbetet först mot att reducera oro och/eller ruminering och något senare i behandlingen mot CAS-beteenden. Vid mer komplicerad problematik där exempelvis personlighetssyndrom finns med i den kliniska bilden blir behandlingen ofta längre än 8–10 sessioner. Vid till exempel behandling av borderline personlighetssyndrom har behandlingen, till-

sammans med andra insatser, varit tidsbestämd upp till ett år (Nordahl & Wells, 2019).

MCT inleds alltid med en fallformuleringsintervju för att identifiera triggers, klientens CAS-profil, hur symtomen vidmakthålls genom CAS, samt metakognitiva antaganden. Därefter socialiseras klienten till modellen, vilket innebär och syftar till att hen ska bli medveten om och kunna känna igen sig i hur fallformuleringen och modellen förklarar symtombilden och problemen. När det står tydligt för terapeut och klient att CAS och metakognitiva antaganden förklarar problembilden introduceras överbryggningen till behandlingen. Överbryggningen innebär att terapeuten, mot bakgrund av fallformuleringen, kort förmedlar alternativa sätt att förhålla sig till triggers, alternativa uppmärksamhetsstrategier och alternativa metakognitiva antaganden och planer.

Negativa metakognitiva antaganden om oro och ruminering som okontrollerbara och farliga tankeprocesser och om triggertankar som betydelsefulla och farliga, anses mer styrande för symtomutveckling och mer prioriterade att börja förändra än positiva metaantaganden. Ihållande oro och ruminering medför så många övriga negativa konsekvenser att dessa komponenter av CAS blir viktiga att reducera snarast möjligt. Oro och ruminering upptar mycket av de kognitiva resurser som behöver frigöras för att övrigt förändringsarbete ska kunna ske. För att reducera och avbryta oro, introduceras för klienten alternativet detached mindfulness (DM), det vill säga ”icke-respons”, det att för stunden inte respondera alls på triggern. Dessutom introduceras experiment med uppskjutande av oro/ ruminering som ny strategi. Klienten uppmuntras då att skjuta upp oro eller ruminering till en kort tankestund mot slutet av dagen. Om tankestunden senare ska utnyttjas eller ej, är enligt experimentet frivilligt. Vid depressiv ruminering och vid social ångest introduceras uppmärksamhetsövningar, vilka bland annat syftar till avbrytande av ruminering och hotmonitorering, ökad upplevelse av kontroll av tankeprocesserna och mer flexibelt användande av uppmärksamheten.

Verbala och beteendeinriktade tekniker för att arbeta vidare med reducering av oro, ruminering och övrig CAS samt med modifiering av metaantaganden används genom hela terapiförloppet. Detached mindfulness, uppmärksamhetsövningar, uppskjutande av oro/ruminering samt

Kapitel 3 Om behandlingen 89

minskning av undvikande, hotmonitorering och annan CAS, ges också som hemuppgifter mellan terapisessionerna. En poäng är ju att klienten ska utveckla nya förhållningssätt som ska generaliseras, användas i livet utanför och kunna fungera långsiktigt. Behandlingsprocessen följs upp kontinuerligt med särskilda formulär för skattning av CAS och metakognition, vilka också vägleder terapeuten i valet av fortsatta interventioner. Vad gäller modifiering av metakognitiva antaganden är gången alltså att negativa metaantaganden om okontrollerbarhet vanligtvis prioriteras först, därefter negativa antaganden om oro/ruminering som farliga processer och slutligen positiva metaantaganden. I vissa fall kan positiva metaantaganden om oro och ruminering eller fusionsantaganden fungera blockerande, till exempel att klienten inte vågar reducera oro eller inte vill reducera ruminering. Olika former av blockerande föreställningar behöver då identifieras och modifieras innan fortsatt arbete med att reducera oro/ruminering och negativa metaantaganden kan ske. Inför avslutning av behandlingen summeras betydelsefulla lärdomar från behandlingsförloppet som klienten bär med sig. Terapeut och klient upprättar tillsammans en ny plan för hur de nya förhållningssätten ska kunna vidmakthållas långsiktigt.

Den metakognitiva dialogen genomsyrar all MCT. I stället för att ge klienten psykoedukation eller råd i form av didaktiska instruktioner, präglas dialogen av väglett och gemensamt utforskande. Det går inte att lära någon att cykla genom att ge förklaringar, och på liknande sätt är metakognitiv förändring en erfarenhetsbaserad process. Dialogformen upplevs ofta ny och lite ovan. De flesta av oss är inte vana vid att identifiera vilken typ av triggertanke vi har i en situation av stress eller negativ affekt, hur vi därefter förhåller oss till en sådan tanke eller vilka föreställningar vi sedan har om oro eller ruminering som tankeprocesser. Att stanna upp och reflektera kring frågor om hur det kommer sig att vi gör vissa tankar viktigare än andra och vad detta får för konsekvenser för oss brukar kännas nytt. Inte heller brukar vi vara vana vid att analysera problemen i våra liv utifrån en metakognitiv undersökande dialog om hur ofta vi tänker på problemet, hur vi mår när vi tänker ihållande på det och om denna form av tankeverksamhet leder oss framåt eller snarare får oss att känna oss

handlingsförlamade. Spontant uttrycker många klienter efter första eller andra samtalet och vid socialisering till modellen och fallformuleringen:

”Det är precis så här jag tänker och fungerar. Jag känner verkligen igen mig i modellen.” Liknande reaktioner är naturligtvis tecken på att klienten då upplever att symtomen och besvären kan förklaras bättre av S-REFmodellen än av yttre händelser, livshistoria eller biologiska processer.

Ohjälpsamma eller kontraproduktiva beteenden som undvikande eller substansbruk/-missbruk, går oftast att förstå som sekundär CAS, det vill säga som sekundära strategier, som syftar till att reducera oro och ruminering. CAS-beteenden blir därmed mycket lättare att komma till rätta med något senare, när oro och ruminering minskats, när okontrollerbarhetsantaganden reducerats och när klienten upptäckt alternativa sätt att avbryta oro och ruminering. I de fall klientens beteenden blir direkt farliga eller hindrande för fortsatt terapi, behöver förstås dessa adresseras och prioriteras. Det kan till exempel röra sig om självskada, missbruk eller avsaknad av rutiner för mat och dygnsrytm. I de fall det bedöms finnas en påtaglig akut risk för suicidala handlingar, hanteras den risken enligt gängse kliniska riktlinjer inom psykiatrisk vård. Utgångspunkten är annars att även destruktiva eller självsaboterande beteenden kan förstås enligt S-REF-modellen och utifrån fallformuleringen. Här behöver terapeut och klient komma till en gemensam förståelse av beteendets funktion enligt S-REF samt till en gemensam målsättning och plan om hur beteendet kan minskas. I fall där mycket självdestruktiva beteenden förekommer, behöver terapeuten göra det tydligt att den gemensamma målsättningen naturligtvis behöver handla om undanröjande av de hinder som finns för förbättrad hälsa och förbättrat psykiskt välbefinnande hos klienten. Inledningsvis i behandlingen läggs alltså mest fokus på att reducera oro och ruminering och på att modifiera metaantaganden om okontrollerbarhet. Vid depressiva tillstånd som kännetecknas av intensiv ruminering och inåtvänd uppmärksamhet eller vid social ångest, läggs initialt mycket fokus också på beteendeexperiment kring hur uppmärksamheten kan varieras.

Rationalen för dessa övningar är bland annat att klienten på ett tydligare

sätt ska kunna erfara hur fokus för uppmärksamheten påverkar symtomen samt att uppmärksamheten är fullt möjlig att kontrollera. Genom övningar där klienten ökar utåtriktat uppmärksamhetsfokus, blir det lättare att avbryta ruminering och att engagera sig i sociala konversationer.

I takt med att oro och ruminering har minskat och klientens upplevelse

Kapitel 3 Om behandlingen 91

av att kunna kontrollera dessa tankeprocesser ökat, har metakognitiva antaganden om dessa tankeprocessers farlighet ofta redan avtagit. Oro och ruminering som kan avbrytas när klienten så önskar, upplevs sällan längre farliga på samma sätt som tidigare. Den som tror att oron är skadlig ser nu möjligheten att i så fall reducera oron, låta bli att engagera sig i den. Kvarstående metaantaganden om farlighet undersöks och modifieras med verbala tekniker och med beteendeexperiment när okontrollerbarhetsantaganden reducerats radikalt. Efter att okontrollerbarhetsantaganden modifierats, riktas behandlingsinterventionerna även mot att undvikande och andra CAS-beteenden ska upphöra. Som tidigare nämnts: det är nu lättare för klienten att känna tillit till att oro och ruminering kan kontrolleras på andra sätt än genom till exempel undvikande, alkohol/substanser eller genom att be anhöriga eller vänner om försäkringar.

Först mot slutet av behandlingen inriktas det terapeutiska arbetet systematiskt mot att modifiera positiva metaantaganden om CAS. Avslutningsvis upprättar terapeut och klient en ny plan, en vidmakthållandeplan, där det framgår hur klienten ska kunna fortsätta med de nya förhållningssätt som utprövats i terapin vad gäller detached mindfulness, uppskjutande av oro/ruminering, alternativt uppmärksamhetsfokus samt meningsfulla aktiviteter. Med tanke på att oro och ruminering utgjort mycket tröttsamma och tärande processer, finns oftast väldigt goda utsikter för att klienten även långsiktigt ska finna det enklare och mer tilltalande att hålla sig till den nya planen än att återgå till CAS. Varför återgå till något som är onödigt energikrävande och som medför emotionell otrygghet?

Interventionerna för att reducera CAS och modifiera metaantaganden är alltså baserade både på verbala undersökande dialoger och på upplevelsebaserade övningar och experiment. I det följande beskrivs mer ingående olika sekvenser av behandlingen och interventioner som används.

Vanligtvis är behandlingssessionerna cirka 45 minuter långa och de planeras veckovis, åtminstone inledningsvis i behandlingsförloppet och tills betydande framsteg gjorts. Det finns en del likheter med den yttre formen för sessionerna i KBT, men också avgörande skillnader. Flera av de moment som betonas i KBT gällande sessionsstrukturen och som där också beskrivs som centrala terapeutiska färdigheter, betonas även i MCT. I några av de mest använda skalorna gällande terapeutisk kompetens i KBT, till exempel CTRS

(Young & Beck, 1980) eller CTS-R (Blackburn m.fl., 2001), definieras ett antal moment och färdigheter som tydligt bör synas och finnas med under behandlingssessionen. Ett antal av de moment som bedöms centrala enligt CTRS och CTS-R gällande behandlingstimmens struktur är centrala också i MCT. Också i MCT betonas att behandlingssessionerna ska vara fokuserade och tydligt strukturerade kring den övergripande målsättningen. I MCT handlar dock denna målsättning om att reducera CAS och dysfunktionell metakognition. Även i MCT inleds sessionerna med agendasättande. Terapeuten har förslag kring agendan utifrån behandlingsmodellen, utifrån den fas av behandlingen man befinner sig i och utifrån den CAS och de metaantaganden som fortfarande finns kvar. Klienten uppmuntras att delta aktivt och komma med input utifrån sin egen erfarenhet kring agendan, interventionerna och behandlingsprocessen. Görs avsteg från den uppgjorda agendan bör detta ske på ett transparent sätt och kunna motiveras utifrån behandlingsmålen. Under sessionen görs återkommande summeringar där terapeuten ber om feedback och också ger feedback. Behandlingstimmen bör präglas av aktivt samarbete mellan klient och terapeut och den terapeutiska dialogen av väglett utforskande (men i MCT handlar det alltså om ett väglett utforskande på metakognitiv nivå). Terapeut och klient utforskar tillsammans hur klientens tankeprocesser påverkar symtom och känslomässigt mående samt hur vissa beteendestrategier förvärrar symtomen, leder till emotionell dysreglering och hur alternativa beteenden bidrar till återhämtning. Nya hemuppgifter formuleras utifrån det tema som varit aktuellt under sessionen, och dessa följs upp vid nästkommande session. Till skillnad från vad som förväntas i KBT med till exempel CTRS eller CTS-R, förekommer under MCT-sessionen naturligtvis inte utforskande eller ifrågasättande av tankeinnehåll eller av schema. Under MCT-sessionen betonas det som något centralt att dialogen mestadels sker på en metakognitiv nivå och att terapeuten visar förmåga att växla upp dialogen från objektnivå till metakognitiv nivå.

Kontinuerliga mätningar av CAS och metakognition

Med tanke på att målet är att reducera eller eliminera CAS och dysfunktionell metakognition, behövs kontinuerliga mätningar och fortlöpande feed-

Göran Parment är leg. psykolog och psykoterapeut, psykoterapihandledare, specialist i klinisk psykologi samt Registered MCT Therapist på avancerad nivå. Förutom den egna kliniska verksamheten som MCT-terapeut är han anlitad som handledare och föreläsare inom en mängd olika verksamheter. Göran är också handledare vid internationella MCT Institute och har lång klinisk erfarenhet av psykologisk behandling i stort och av MCT som terapiform.

MCT – METAKOGNITIV TERAPI

Att förstå och effektivt behandla psykologiska problem

Det finns ett starkt ökat intresse för MCT som terapiform, såväl i Sverige som internationellt. MCT erbjuder en transdiagnostisk modell vilket betyder att stora patientgrupper med bland annat ångest-, stress- och depressionsproblem kan ha högst betydande nytta av behandlingen. Metoden är evidensbaserad och har i flera större studier överträffat annan behandling, som till exempel kognitiv beteendeterapi, KBT.

I boken presenteras den teoretiska modell som MCT vilar på, hur behandlingen genomförs, hur metoden kan tillämpas vid olika problem samt det aktuella evidensläget. Vidare diskuteras om MCT kan utgöra ett nytt paradigm för psykologisk behandling. Arbetssättet illustreras med många kliniska vinjetter för att underlätta för läsaren.

Boken är i första hand tänkt som lärobok för blivande eller redan verksamma psykologer och psykoterapeuter, men riktar sig också till alla som vill veta mer om metakognitiv terapi.

Art.nr 45997