Prevención del Tabaquismo. v6 n3, Septiembre 2004. by SEPAR

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Prevención del

Tabaquismo

Vol. 6 Núm. 3 Julio-Septiembre 2004

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR) JUNTA DIRECTIVA Presidente: Vicepresidente cirujano torácico: Vicepresidente neumólogo: Secretario General: Vicesecretario-Tesorero: Ex-Presidente en ejercicio: Vocales:

ÁREA DE TABAQUISMO

J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) J.L. Bravo Bravo (Madrid) A. Torres Marti (Barcelona) L. Molinos Martín (Asturias) V. Plaza Moral (Barcelona) V. Sobradillo Peña (Bilbao) F. del Campo Matías (Valladolid) J.M. García García (Asturias) A. López Viña (Madrid) J.M. Montserrat Canal (Barcelona) M.V. Villena Garrido (Madrid)

Coordinador: Secretario: Vocales:

J.A. Riesco Miranda M.L. Mayayo Ulibarri C. Jiménez Ruiz F.L. Márquez Pérez M.L. Ramos Casado I. Sampablo Lauro

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO Director C.A. Jiménez Ruiz

J.L. Rodríguez Hermosa P.J. Romero Palacios M. Torrecilla García

Director Adjunto M. Barrueco Ferrero

Coordinación Editorial C. Rodríguez Fernández

Comité de Redacción J.I. de Granda Orive A. Pérez Trullén S. Solano Reina

Comité Asesor N. Altet Gómez J.R. Banegas Banegas F. Camarelles Guillem J.M. Carreras Castellet F. Carrión Valero M.L. Clemente Jiménez E. de La Cruz Amorós F. Domínguez Grandal I. Hernández del Rey L. Lázaro Asegurado V. López García-Aranda J.J. Lorza Blasco I. Nerín de La Puerta J.F. Pascual Lledó P. Plaza Valía J.A. Riesco Miranda

Comité Científico R. Abengozar Muela (Toledo) J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid) B. Alonso de la Iglesia (S. Compostela) F. Álvarez de Toledo (Oviedo) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) C. Ariza (Barcelona) J. Astray Mochales (Madrid) F.J. Ayesta Ayesta (Santander) J. Bartol Nieto (Salamanca) J.L. Borrego Fernández (Santander) T. Casamitjà Sot (Gerona) Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza) L. Dale (EE.UU.) P. de Lucas (Madrid) J.L. Díaz-Maroto Muñoz (Guadalajara) C. Escudero Bueno (Oviedo) J.F. Etter (Suiza) K.O. Fagerström (Suecia)

Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1 - 28220 Majadahonda (Madrid) Tel. 91-636 29 30 - Fax 91-636 29 31 erg@ergon.es http://www.ergon.es

C. Fernández Alonso (Valladolid) A. Ferrero Gatón (Santander) S. Flórez Martín (Madrid) J.F. García Gutiérrez (Granada) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) E. Gil López (Madrid) J. González Alonso (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) A. Guirao (Madrid) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henningfield (EE.UU.) A. Heras Martínez (Madrid) M.A. Hernández Mezquita (Salamanca) M. Jané Checa (Barcelona) M.P. Jiménez Santolaya (Logroño) A. Johnston (EE.UU.) A. Khalaf (Castellón) M. Kunze (Austria) J. López García (Las Palmas) D. Marín Tuyà (Barcelona) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) M. Martín Baranera (Barcelona) J.M. Martín Moreno (Madrid) F. Martínez González (Valladolid) C. Martínez Martínez (Barcelona) A. Más Sánchez (Zaragoza)

M. Mayayo Ulibarri (Madrid) E. Monsó Molas (Barcelona) S. Nardini (Italia) H. Pardell Alentà (Barcelona) Mª.D. Plaza Martín (Salamanca) Mª.J. Pont (Valencia) A.Mª. Quintas (Madrid) A. Ramos Pinedo (Ciudad Real) F.B. Ramos Postigo (Murcia) T. Robledo de Dios (Madrid) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) M. Rosell Abos (Zaragoza) A. Ruiz Cobos (Madrid) I. Saiz Martínez-Acitores (Madrid) J. Sala Felís (Oviedo) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) I. Sampablo Lauro (Barcelona) L. Sánchez Agudo (Madrid) J. Sánchez Martos (Madrid) A. Santacruz Siminiami (Murcia) J. Signes-Costa Miñana (Alicante) V. Sobradillo Peña (Bilbao) B. Steen (Madrid) J. Toledo Pallarés (Zaragoza) P. Tonessen (Dinamarca) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)

Nº ejemplares: 7.000 ISSN: 1576-1959 Depósito Legal: M-9807-2000 Impreso en España

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SUMARIO 89

EDITORIAL La Sociedad Española de Cardiología y el tabaco. E. de Teresa

ORIGINALES Prevalencia del consumo de tabaco entre trabajadores de centros asistenciales geriátricos. J.C. Marchena Aparicio, A. Ares Camerino, B. Sainz Vera, M. Suárez Collantes, M.L. Soto Pino

Evaluación de una consulta de tabaquismo para personal hospitalario después de un año de funcionamiento. S. Flórez Martín, M.J. Pavón Fernández, M.A. Racionero Casero, A. Perpiñá Ferri, M. Yoldi Rodríguez, J. Fernández Francés

103

Tabaquismo entre los miembros de la Sociedad Española de Cardiología. Aproximación a la sensatez. V. López García-Aranda, P.A. Sánchez Fernández, J.C. García Rubira, R. Calvo Jambrina, M. Almendro Delia, M. Macías Toscano, C. López Pérez, J. Polo

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REVISIÓN Tabaquismo y tuberculosis: ¿otro dúo maldito? M.N. Altet Gómez, J. Alcaide Megías, I. Hernández del Rey

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CARTAS AL DIRECTOR

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SUMMARY 89

EDITORIAL Spanish society of Cardiology and the tobacco. E. de Teresa

ORIGINALS Prevalence of tobacco consumption among workers in geriatric health care centers. J.C. Marchena Aparicio, A. Ares Camerino, B. Sainz Vera, M. Suárez Collantes, M.L. Soto Pino

Assessment of a smoking consultation for hospital staff after one year of functioning. S. Flórez Martín, M.J. Pavón Fernández, M.A. Racionero Casero, A. Perpiñá Ferri, M. Yoldi Rodríguez, J. Fernández Francés

103

Smoking among the members of the Spanish Society of Cardiology. Approach to good sense. V. López García-Aranda, P.A. Sánchez Fernández, J.C. García Rubira, R. Calvo Jambrina, M. Almendro Delia, M. Macías Toscano, C. López Pérez, J. Polo

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REVIEW Smoking and tuberculosis: another dammed duet? M.N. Altet Gómez, J. Alcaide Megías, I. Hernández del Rey

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LETTERS TO THE EDITOR

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EDITORIAL

La Sociedad Española de Cardiología y el tabaco E. de Teresa Presidente de la Sociedad Española de Cardiología

El tabaco es un conocido factor de riesgo para múltiples padecimientos, pero mi formación como cardiólogo me obliga a centrarme en las diversas enfermedades cardiovasculares que son –al menos en parte– consecuencia del hábito de fumar. Quizá ello no sea disparatado; se dice en el recientemente elaborado Plan Integral de Cardiopatía Isquémica (PICI) que “la prevención de la cardiopatía isquémica es el corazón de la prevención”1, lo que significa que, al fin y al cabo, los factores de riesgo cardiovascular suelen coincidir con los factores de riesgo para otros padecimientos. La cardiopatía isquémica es la primera causa de muerte cardiovascular en España, siendo así que las muertes de este origen son a su vez las primeras en el cómputo total entre las que más españoles matan cada año2. Pero la muerte es sólo la consecuencia última y más fácil de cuantificar. Junto a ella hay que considerar la incapacidad, la limitación de la calidad de vida, los síntomas... y la repercusión económica. Según cálculos recientes de Banegas et al3., el gasto generado por la enfermedad coronaria en España en el año 2003 se aproxima a los 2.000 millones de euros, desglosados en algo menos del 40% en coste directo de asistencia médica y el resto en costes indirectos por pérdida de productividad. Sin embargo, el impacto económico puede ser superior si a este cálculo le añadimos el gasto de los cuidados informales, esto es, la pérdida de horas de trabajo por familiares y otros cuidadores no “oficiales”. Estos costes serían casi tan altos como los que suponen los costes indirectos. Está claro que, frente al padecimiento y la muerte, las considera-

Correspondencia: Casa del Corazón. C/ Ntra. Sra. de Guadalupe 5-7. 28028 Madrid. Telf. 91 724 23 70 [Prev Tab 2004; 6(3): 89-90]

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ciones económicas deberían pasar a un segundo plano, pero al menos sirven para dimensionar un problema de naturaleza ingente. ¿Y por qué todos estos datos? Pues ni más ni menos porque gran parte de las consecuencias negativas de esta enfermedad son evitables. Banegas et al3. estimaban, en 1992, que actuando sobre los factores de riesgo (uno de los cuales es el tabaquismo) se podría evitar entre el 50 y el 75% de los casos de enfermedad cardiovascular. La Sociedad Española de Cardiología, consciente de la importancia de la prevención en las enfermedades cardiovasculares, lleva años transmitiendo mensajes, elaborando informes, celebrando reuniones, etc., con el fin de difundir la información adecuada sobre medidas preventivas entre sus miembros y el resto de los profesionales de la salud, así como entre la población general. Este esfuerzo colectivo ha sido posible gracias a la aportación generosa de mucha gente, a las actividades incansables de la Fundación Española del Corazón y a la labor de expertos como el Dr. López García-Aranda, que con su entusiasmo, conocimiento y capacidad de liderazgo, ha dirigido la lucha contra el tabaquismo desde la presidencia del Grupo de Trabajo correspondiente. Precisamente Víctor es el autor de uno de los artículos de este número de la Revista sobre el habito tabáquico entre los cardiólogos y cirujanos cardiovasculares españoles4. Los datos aportados son esperanzadores, pues revelan la creciente conciencia sobre la necesidad de predicar con el ejemplo que incorporan quienes, por su posición junto a la enfermedad, más conscientes son de los riesgos del tabaco; conciencia que se traduce en un porcentaje de fumadores confesos por debajo del 10%. Si queremos que nuestros mensajes sean creíbles, tenemos que demostrar a la población que los primeros convencidos somos nosotros.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Marrugat J, Elosua R, Martí H. Epidemiología de la cardiopatía isquémica en España: estimaciones del número de casos y de las tendencias entre 1997 y 2005. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 337-46. 2. Las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo en España: hechos y cifras. Informe SEA 2003. Madrid: Ergon.

3. Banegas JR, Villar F, Pérez C, Jiménez R, Gil E, Muñiz J, et al. Estudio epidemiológico de los factores de riesgo cardiovascular en la población española de 35 a 64 años. Rev San Hig Pub 1993; 67: 419-45. 4. López García-Aranda V, Sánchez Fernández PA, García Rubira JC, Calvo Jambrina R, Almendro Delia M, Macías Toscano M, López Pérez C, Polo J. Tabaquismo entre los miembros de la Sociedad Española de Cardiología. Aproximación a la sensatez. Prev Tab 2004; 6(3): 103-112.

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ORIGINAL

Prevalencia del consumo de tabaco entre trabajadores de centros asistenciales geriátricos J.C. Marchena Aparicio, A. Ares Camerino, B. Sainz Vera1, M. Suárez Collantes, M.L. Soto Pino Servicio de Prevención y Salud Laboral. Diputación Provincial de Cádiz. 1Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Puerto Real. Cádiz

RESUMEN Objetivo: Conocer la prevalencia del consumo de tabaco y sus características entre la población trabajadora de los Centros Asistenciales Geriátricos dependientes de la Diputación de Cádiz. Metodología: Se realiza un estudio descriptivo entre los trabajadores de los centros asistenciales geriátricos. La población laboral era de 355 trabajadores, participaron en el estudio 268 (75,49%). Se elaboró una encuesta con una parte común para todos los trabajadores (edad, sexo, categoría profesional, conocimientos sobre la normativa legal sobre consumo de tabaco), y una parte específica para los fumadores (años de consumo, edad de comienzo, número de cigarrillos, intentos de dejar de fumar, grado de dependencia nicotínica…). Resultados: La distribución de la población laboral encuestada se repartía de la siguiente forma: fumadores habituales (diarios) 38,28%, fumadores ocasionales (semanales) 7,42%, exfumadores (al menos de seis meses) 18,36% y no han fumado nunca 35,94%. La media de edad de inicio del hábito fue de 18,27 años. El 39,52 % de los fumadores consumían entre 15 y 20 cigarrillos día. Toma relevancia el hecho de que el 40% de las fumadoras nunca habían intentado dejar de fumar, frente al 20% de los fumadores. Igualmente se detecta un mayor grado de dependencia nicotínica entre la población laboral femenina. Conclusiones: La prevalencia del consumo de tabaco en nuestra población laboral es superior a la registrada en la población general. Sin embargo son similares a los datos aportados por estudios realizados en Centros Sanitarios, En cuanto al grado de conocimiento de la normativa sobre consumo de tabaco y su grado de cumplimiento es aceptable. Toma especial relevancia el grado de dependencia nicotínica entre el colectivo femenino estudiado. Palabras claves: Tabaco; Trabajadores; Centros geriátricos. ABSTRACT Objective: To know the prevalence of tobacco consumption and its characteristics among the working population of the Geriatric Health Care Centers depending on the Delegation of Cadiz. Correspondencia: José Carlos Marchena Aparicio. Servicio de Prevención y Salud Laboral. Plaza de España s/n. 11006 Cádiz Diputación Provincial de Cádiz. e-mail: jcmarchena@dipucadiz.es Recibido: Marzo 2003. Aceptado: Enero 2004 [Prev Tab 2004; 6(3): 91-95]

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Methodology: A descriptive study was performed among the workers of the geriatric health care centers. The work population was 355 workers, and 268 (75.49%) participated in the study. A survey was elaborated with a common part for all the workers (age, gender, professional category, knowledge on the legal rules on tobacco consumption), and a specific part for the smokers (years of consumption, age of onset, number of cigarettes, attempts to stop smoking, degree of nicotine dependence, etc.). Results: The distribution of the work population surveyed was divided in the following way: usual smokers (daily) 38.28%, occasional smokers (weekly) 7.42%, ex-smokers (at least six months) 18.36% and those who have never smoked 35.94%. The mean onset age of the habit was 18.27 years. A total of 39.52% of the smokers smoked between 15 and 20 cigarettes a day. It is relevant that 40% of the female smokers had never tried to stop smoking versus 20% of the male ones. Equally, a greater degree of nicotine dependence is detected among the female working population. Conclusions: The prevalence of tobacco consumption in our working population is greater than that recorded in the general population. However, they are similar to the data provided by studies performed in Health Care Centers. In regards to the degree of knowledge on the rules about Tobacco consumption and their compliance degree, it is acceptable. The degree of nicotine dependence among the female group studied takes on special relevance. Key words: Tobacco; Workers; Geriatric Centers.

INTRODUCCIÓN El consumo de tabaco, a pesar de estar reconocido como uno de los principales problemas de salud pública en nuestra sociedad, es un hábito socialmente aceptado, contemplándose por la población en general como una conducta adictiva, en este caso de la nicotina. En esta dependencia intervienen factores psicológicos, sociales, de aprendizaje, de comportamiento y farmacológicos1. En España, según los datos de la última Encuesta Nacional de Salud de 2001, la prevalencia del tabaquismo entre la población española de 16 y más años fue del

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31,6%. Comparando los resultados obtenidos de la misma Encuesta del año 1987, en la que la prevalencia fue del 38,1%, y de la de 1997, en la que la prevalencia fue del 35,7%, se observa un ligero descenso en el consumo de tabaco2-4. Los patrones de consumo de tabaco han variado considerablemente según el sexo y la edad. Se ha observado en estos años que el consumo de tabaco en los hombres ha descendido sensiblemente (del 55 al 43,8%), en contraposición con el aumento experimentado en el consumo de las mujeres (del 23 al 29,7%). Este aumento previsiblemente tendrá repercusiones sanitarias a medio y largo plazo en la morbimortalidad por cáncer, enfermedades cardiovasculares y enfermedades respiratorias2-4. Por su importancia, tanto por su función modélica dentro de la sociedad, como por su actuación profesional, hemos de resaltar el consumo de tabaco entre el personal sanitario. Diferentes estudios realizados en nuestro país en diversos centros sanitarios detectan una prevalencia del consumo de tabaco de alrededor del 45%5,6. La prevalencia de fumadores es mayor entre los sanitarios que entre el conjunto de la población general; la mujeres sanitarias presentan una mayor prevealencia de fumadoras que los hombres; la prevalencia de fumadoras entre el personal de enfermería es más alta que entre el personal sanitario en general. Sólo un 32,7% del personal sanitario encuestado reconoce no haber fumado nunca, frente al 38,9% de fumadores y un 28,35 de exfumadores7. La incidencia del tabaquismo en distintos colectivos profesionales ha sido estudiada en los últimos años. La evidencia de la problemática del “fumador pasivo”, que ha tenido que desempolvar normativas legales de más de diez años de vigencia (Real Decreto 192/1988)8,9, y que no han venido cumpliéndose, así como la toma de conciencia y reconocimiento del aumento de riesgo de patologías específicamente laborales (enfermedades profesionales, accidentalidad laboral, incapacidades permanentes, etc.), han contribuido a un progresivo establecimiento, en determinadas empresas, de políticas que, por fin, ponen en práctica medidas para velar por el derecho del trabajador no fumador y por la salud de trabajador fumador. El consumo de tabaco ha provocado, en no pocos casos, conflictos laborales, que en la mayor parte de los casos se han podido solventar, más que por las normativas legales vigentes, por el sentido común y el buen entendimiento entre compañeros de trabajo. En los casos en que no ha ocurrido así el conflicto sigue vigente. En determinados colectivos profesionales, el hecho de fumar se convierte en una herramienta o recurso psicológico del fumador como técnica para afrontar situaciones

desagradables de la vida cotidiana, en situaciones extraordinarias y para controlar sus estados de ánimo10. Un colectivo profesional, como son aquellas personas que trabajan en residencias geriátricas de ancianos asistidos, donde el contacto diario con la enfermedad, el sufrimiento, la vejez y la muerte, la turnicidad horaria y la responsabilidad laboral son tan frecuentes, puede ser de interés conocer el patrón de consumo de tabaco. Como planteamiento inicial e hipótesis de trabajo, podemos proponer que los resultados que obtendremos en este colectivo van a ser similares a los encontrados en los estudios realizados en nuestro país entre personal sanitario. Como objetivo de nuestra colaboración planteamos conocer la prevalencia del consumo de tabaco y sus características entre la población trabajadora de los Centros Asistenciales Geriátricos dependientes de la Diputación Provincial de Cádiz.

METODOLOGÍA Se realiza un estudio descriptivo entre los trabajadores de los centros asistenciales geriátricos de la Diputación Provincial de Cádiz. En el momento del estudio, otoño 2002, la población laboral de dichos centros era de 355 trabajadores, de los cuales participaron en el estudio 268, lo que supone el 75,49% del total de los trabajadores. Aprovechando la realización de un Curso Básico de Prevención de Riesgos Laborales, por personal docente dependiente del Servicio de Prevención y Salud Laboral, entre los trabajadores de dichos centros asistenciales, se distribuyó una encuesta entre los asistentes. Dicha encuesta fue previamente validada entre un grupo de trabajadores (validación interna). La encuesta constaba de una parte común para todos los trabajadores (edad, sexo, categoría profesional, conocimientos sobre la normativa legal sobre consumo de tabaco), y una parte específica para los fumadores (años de consumo, edad de comienzo, número de cigarrillos, intentos de dejar de fumar, grado de dependencia nicotínica, dificultad para fumar en lugares públicos). Para el análisis se creó una base de datos con el programa Access (Microsoft®) y para los sencillos cálculos matemáticos se utilizó el programa EPI INFO versión 6.

RESULTADOS La población estudiada fue mayoritariamente femenina, 208 mujeres (77,61%) y 60 hombres (22,39%). La me-

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Fumador habitual Fumador ocasional Exfumador No ha fumado nunca

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Hombres

Mujeres

Total

46,34% 15,07% 19,08% 19,51%

36,81% 9,64% 14,66% 38,89%

38,28% 7,42% 18,36 35,94%

Servicio de Prevención y Salud Laboral. Diputación Provincial de Cádiz TABLA I. Distribución por sexos del hábito tabáquico en la población laboral de los centros asistenciales geriátricos 2002.

dia de edad fue de 44,61 años (DS 5,82 años), siendo muy similar en ambos sexos, en los hombres fue de 43,79 años (DS 6,93 años) y en las mujeres 44,98 años (DS 5,39 años). En cuanto a la categoría profesional (Grupos A al E, en sentido decreciente en cuanto a la cualificación), algo más de la mitad, el 51,13%, lo fueron del grupo D (trabajadores cualificados), frente al 26,32 % que pertenecían al grupo E (trabajadores no cualificados). Sólo un 6,02 % pertenecían al grupo B (titulados medios), y ningún trabajador lo fue del grupo A (titulados superiores). En relación con el conocimiento que la población laboral encuestada tenía de la normativa legal vigente sobre el consumo de tabaco (Real Decreto 192/1988 y Real Decreto 1293/1999), se constata que casi la totalidad de los trabajadores, el 95,52%, conocían de la existencia de la prohibición de fumar en determinados lugares públicos. Por el contrario, sorprende que más de las tres cuartas partes de los encuestados son conscientes del incumplimiento flagrante de dicha normativa. En cuanto al consumo de tabaco, la distribución de la población laboral encuestada de estos centros geriátricos se repartía de la siguiente forma: fumadores habituales (diarios) 38,28%, fumadores ocasionales (semanales) 7,42%, exfumadores (al menos de seis meses) 18,36% y no han fumado nunca 35,94%. La distribución por sexos del hábito tabáquico se expone en la Tabla I, donde se observa que existe un mayor porcentaje de fumadores entre la población laboral masculina. En relación con los antecedentes de consumo de tabaco en el ámbito familiar, el 35,94% de la población trabajadora no tenía familiares fumadores en su entorno directo. Entre los fumadores la media de edad de inicio del hábito fue de 18,27 años (DS 4,32 años), existiendo una clara diferencia entre ambos sexos, los hombres se iniciaban antes en el consumo de tabaco, lo hacían a los 14,33 años, y las mujeres cinco años más tarde, a los 19,87 años. El 92% de los fumadores varones hacía más de 10 años que

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tenían dicho hábito, frente a sólo el 74 % de las fumadoras. Igualmente cabe destacar que el 18% de las fumadoras se habían iniciado en el hábito por encima de los 25 años de edad, mientras que por encima de dicha edad no lo había iniciado ningún trabajador. En cuanto a la media de cigarrillos consumidos diariamente, se situó alrededor de la cajetilla diaria. El 39,52% de los fumadores consumían entre 15 y 20 cigarrillos día, el 28,23 5 entre 5 y 14 cigarrillos día y el 14,52% consumían entre 21 y 30 cigarrillos día. En relación con el sexo es destacable que, si mientras el 4% de los fumadores consumían más de treinta cigarrillos día, con respecto a las fumadoras estas cifras eran del doble, el 8%. A la pregunta de si fumaban en el lugar de trabajo, el 66,39% de la población laboral encuestada contestó que sólo lo hacía en los lugares permitidos, frente al 17,65% que lo hacía en cualquier lugar pero pidiendo permiso, y el 10,92% que no fuma nunca en su lugar de trabajo. Igualmente es destacable que el 17% de los trabajadores no fumaban en su lugar de trabajo, mientras que sólo cumplían este requisito el 8% de las trabajadoras fumadoras. En cuanto a los intentos de abandono del consumo de tabaco, un tercio de la población trabajadora fumadora encuestada (29,37%) no lo había intentado nunca, frente al 26,98% que lo había intentado una vez, y el 26,19% que lo había intentado más de dos veces. Toma relevancia el hecho de que el 40% de las fumadoras nunca habían intentado dejar de fumar, frente al 20% de los fumadores. Entre los que habían intentado dejar de fumar más de un tercio, el 35,59%, lo habían conseguido por un período de tiempo superior a los seis meses, frente al 18,64% que no lo había conseguido abandonar más de una semana, y al 21,19% que había conseguido dejar de fumar durante casi un mes. En relación con el grado de dependencia nicotínica valorado por el tiempo que transcurre desde que el fumador se levanta por la mañana hasta que enciende el primer cigarrillo, para el 29,09% de los fumadores lo encendían entre los seis y los treinta minutos, frente al 21,82% que lo hacía entre los treinta minutos y la hora, y el 10,91% que encendía el cigarrillo antes de los cinco minutos de haberse levantado. Es destacable que el 16% de las fumadoras encendían su primer cigarrillo antes de los cinco minutos de haberse levantado por la mañana, mientras que ningún fumador varón reconocía tener dicha costumbre. Igualmente, a la pregunta de cual cigarrillo sería al que le costaría más renunciar, el 44,86% contestó que era el primero de la mañana, frente al 55,14% que contesto cualquier otro cigarrillo fumado durante el día. Aquí también existía una clara diferencia por sexos, el 48% de las fumadoras re-

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conocían que era el primero de la mañana, mientras que en este grupo sólo se incluían al 24% de los fumadores varones. Para el 79,28% de lo trabajadores fumadores no suponía dificultad el no fumar en los lugares prohibidos, frente al 20,72% que expresaban su dificultad para hacerlo. En cuanto al tiempo que transcurría entre cigarrillos, el 57,41% contestó que el tiempo se reducía por la mañana, frente al 42,59% que no notaba diferencia al respecto. Alrededor de un tercio de la población trabajadora fumadora, 28,57%, fumaba incluso cuando se encontraba enferma.

DISCUSIÓN La prevalencia del consumo de tabaco en nuestra población laboral es superior a la registrada en la población general, según los datos aportados por la última Encuesta Nacional de Salud de 1997, y de los aportados por el estudio IBERPOC, donde se estudia a una población adulta de 40 a 69 años, y en la que se encontraba una prevalencia del hábito tabáquico del 26%11. Sin embargo, son similares a los datos aportados por estudios realizados en Centros Sanitarios, al 38,9 % encontrado por Gil López et al cuando analizan el consumo de tabaco entre los profesionales sanitarios del INSALUD7, o al 40,9% encontrado por Domínguez et al. entre los trabajadores del Sistema Sanitario público de Tenerife12. Otros estudios similares aportan cifras de prevalencia de tabaquismo mucho mayores, como Aranda y Baquedano, que recogen el 48,5% de fumadores entre los trabajadores de un hospital de Vitoria6, o Martínez et al., que recogen el 43,9% entre los trabajadores del Área Sanitaria de Guadalajara13. Lo ideal sería poder poner en marcha y adecuar recursos para que en estos colectivos laborales se pudiera llegar a tener datos de prevalencia de consumo de tabaco como los que aportan Romero Palacios et al. entre los miembros de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, donde sólo existe una prevalencia de consumo de tabaco del 15,1%, en ambos sexos indistintamente14. En cuanto al grado de conocimiento de la normativa sobre consumo de tabaco y su grado de cumplimiento, nuestros resultados son similares a los aportados por Nerin et al., donde se reconocía, entre los estudiantes y el profesorado de una facultad de medicina, que la casi totalidad de los encuestados reconocían el incumplimiento de las normas establecidas al respecto15. Igualmente Serra et al. recogen el escaso cumplimiento de la normativa vigente que regula el consumo de tabaco en lugares públicos16.

La diferencia por sexos, en cuanto al inicio en la edad de consumo de tabaco, en nuestra población, es distinta de la de otros estudios realizados en nuestro país donde se recoge que éste se produce a edades más tempranas entre las mujeres, 11 y 15 años17. Nuestra muestra lo realiza casi al inicio de la segunda década. Estas circunstancias, producidas a mediados de la década de los años setenta, cuando la mujer se incorpora al mundo laboral y se inicia de forma masiva en el consumo de tabaco, hacen que aun la morbimortalidad relacionada con su consumo, en este colectivo femenino, esté muy por debajo de las existentes en países de nuestro entorno, donde la mujer se inició mucho antes en el hábito tabáquico. Toma especial relevancia el grado de dependencia nicotínica entre el colectivo femenino estudiado, donde se constata que han intentado en menor porcentaje el dejar de fumar e igualmente encienden el primer cigarrillo transcurrido menos tiempo desde la hora de levantarse18. En cuanto a estudios realizados entre colectivos laborales dependientes de Corporaciones Locales o entes Autonómicos, sus resultados son similares. Hernández Mezquita et al. hallan una prevalencia del consumo de un 35,6% entre los trabajadores del Ayuntamiento de Salamanca19, y Fernández Serna et al., de un 41,6% entre los miembros de la policía autonómica de Cataluña20. Desde los Servicios de Salud Laboral de las empresas se deben realizar estudios para conocer cuál es el estado real del problema del tabaquismo en nuestro entorno, y de esta manera poder hacer un abordaje de este importante problema de salud pública. Aprovechando nuestra privilegiada situación como médicos o enfermeros del trabajo, y realizando, aunque sea, intervenciones mínimas, no más allá de cinco minutos, pero de manera continuada y protocolizada, podemos obtener muy buenos resultados en cuanto al éxito del abandono del consumo de tabaco. Igualmente somos responsables de convencer a nuestros empresarios para que doten con recursos económicos programas específicos sobre tabaquismo, argumentando el importante ahorro en ausencias por la morbilidad de origen respiratorio y cardiovascular.

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Prevalencia del consumo de tabaco entre trabajadores de centros asistenciales geriátricos. J.C. Marchena Aparicio et al.

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14.

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ORIGINAL

Evaluación de una consulta de tabaquismo para personal hospitalario después de un año de funcionamiento S. Flórez Martín, M.J. Pavón Fernández, M.A. Racionero Casero, A. Perpiñá Ferri, M. Yoldi Rodríguez, J. Fernández Francés Servicio de Neumología. Hospital Severo Ochoa. Leganés (Madrid)

RESUMEN Objetivo: Describir las características y resultados de una consulta de deshabituación tabáquica dirigida a personal trabajador en un hospital y su área de salud en el primer año de su desarrollo. Población y métodos: Se analizaron las características de los pacientes como fumadores, realizando los cuestionarios y las técnicas diagnósticas recomendadas por el área de tabaquismo de la SEPAR. Se prescibió tratamiento individualizado y se evaluaron estos datos tras un año de evolución de la consulta. Resultados: Se atendieron en la consulta 99 pacientes La edad media fue de 41 años Un 43% fueron varones. La mayoría fumaba más de 10 cigarrillos al día. Los motivos de abandono más frecuentes fueron la salud y la aparición de síntomas relacionados con el tabaco. La mayor parte de los pacientes tenía una dependencia a la nicotina moderada, siendo el grado de motivación para el abandono moderado. El motivo de recaída más frecuente fue el craving. Los tratamientos más utilizados fueron el bupropion (73%) y los parches de nicotina (10%). Los efectos secundarios más observados fueron el insomnio y las molestias digestivas. Conclusiones: La consulta de tabaquismo desarrolló una labor muy importante para un buen número de trabajadores de nuestro hospital y del área de salud, que demandaban ayuda para dejar de fumar, fomentando además el fundamental papel modélico que deben ejercer los profesionales de la salud. Palabras clave: Tabaquismo; Profesionales sanitarios; Tratamiento.

ABSTRACT Objective: Describe the characteristics and results of having a medical out-patient clinic related to stopping smoking aimed at the working staff in a hospital and their health area in the first year of its development.

Correspondencia: Susana Flórez Martín. Servicio de Neumología. Hospital Severo Ochoa. Avda. de Orellana s/n. 28911 Leganés (Madrid) e-mail: sflorez.hsvo@salud.madrid.org Recibido: Octubre 2003. Aceptado: Febrero 2004 [Prev Tab 2004; 6(3): 96-102]

Population and methods: The characteristics of the patients as smokers were analyzed, performing questionnaires and the diagnostic techniques recommended by the SEPAR smoking area. Individualized treatment was prescribed and these data were analyzed after one year of evolution of the visit. Results: Ninety-nine patients were seen in the medical office. Mean age was 41 years; 43% were male. Most smoked more than 10 cigarettes per day. The most frequent reasons to stop smoking were health and appearance of tobacco related symptoms. Most of the patients had a moderate nicotine dependence, the degree of motivation to stop being moderate. The most frequent reason for relapse was craving. The treatments used most were buproprion (73%) and nicotine patches (10%). The side effects observed most were insomnia and digestive disorders. Conclusions: Smoking consultations carry out a very important work for a good number of workers of our hospital and health area, who request help to stop smoking, also promoting the fundamental modelic role that the health care professionals should exercise. Key words: Smoking; Health Care Professionals; Treatment.

INTRODUCCIÓN Los profesionales sanitarios desempeñan un importante papel modélico como no fumadores ante la población general, pudiendo influir de un modo positivo o negativo sobre el tabaquismo en la sociedad. El sanitario no fumador promueve con su conducta que la gente no fume, mientras que los sanitarios y otros trabajadores hospitalarios fumadores ejercen una fuerte influencia negativa. Por ello es tan importante la sensibilización respecto al consumo del tabaco en el personal sanitario, y en general en todos los trabajadores de un hospital. Sin embargo, en nuestro medio, esta función ejemplarizante no se cumple correctamente. Aunque la prevalencia del tabaquismo en personal sanitario ha disminuido progresivamente en los últimos años, los porcentajes de fumadores siguen siendo todavía muy altos.

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Últimamente se están llevando a cabo distintas actividades para conseguir lo que se ha llamado “hospital libre de humos”, es decir, regular el consumo del tabaco en el ámbito hospitalario. Para ello se han propuesto distintas actuaciones como implicar a los responsables e informar adecuadamente a los usuarios, crear comités de prevención de tabaquismo, establecer planes de formación de los profesionales, creación de zonas para fumadores, señalización adecuada, suprimir elementos que inciten a fumar, organizar programas de sensibilización y, por supuesto, ofertar ayuda para la deshabituación del tabaquismo a estos trabajadores del ámbito sanitario facilitando servicios de cesación tabáquica. En este contexto, en nuestro hospital se comenzó a desarrollar una consulta para ayuda a dejar de fumar dirigida a trabajadores del mismo. El motivo de este estudio es describir y analizar las características de la población atendida y las actuaciones llevadas a cabo en la consulta durante el primer año de desarrollo de la misma.

POBLACIÓN Y MÉTODOS Desde la creación de la consulta de tabaquismo, con una frecuencia de un día a la semana, se atendieron a pacientes trabajadores del Hospital y del área sanitaria IX de Madrid, que acudían mediante petición de cita en el Servicio de Admisión del Hospital. Durante la primera consulta se realizaba la historia clínica de tabaquismo, que recoge los antecedentes personales de interés, el número de cigarrillos/día, la edad de comienzo del tabaquismo, número de intentos previos y causas de recaídas, hábito tabáquico en el entorno y motivos de abandono. El paciente cumplimentaba el test de Fagerström1 de dependencia física a la nicotina, que consta de 6 preguntas cuya puntuación total es de 0 a 10, considerando la puntuación menor o igual que 4 como baja dependencia, entre 5 y 6 puntos, moderada dependencia y 7 o más puntos, alta dependencia. También se cumplimentaba el test de Glover-Nilson de dependencia psicológica y social del tabaquismo, consistente en 18 preguntas valoradas entre 0 y 4, y el test de Richmond de grado de motivación para el abandono del tabaco, que consta de 4 preguntas cuya suma de puntos se interpreta como < 6 puntos: baja motivación, entre 7 y 9 puntos: mediana motivación y 10 puntos: alta motivación. La valoración basal del síndrome de abstinencia se evaluaba con los siguientes síntomas: ganas de fumar, irritabilidad, dificultad de concentración, ansiedad, cefalea, cansancio, alteraciones del sueño, depresión e incremento del apetito, me-

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diante una escala del 1 al 4, donde 0 correspondía a la ausencia del síntoma y 4 a la percepción severa del mismo. Igualmente se medía en monóxido de carbono (CO) en el aire espirado mediante una cooximetría2 utilizando un cooxímetro tipo Micro-smolerlyzer, considerando como normal para la abstinencia tabáquica una cifra de CO en el aire espirado < 6 partes por millón (ppm). Se realizaba mínima intervención psicológica y se prescribía tratamiento farmacológico con terapia sustitutiva con nicotina (TSN) o bupropión según se consideraba indicado dependiendo de las características de cada individuo. En ese momento se entregaba también una guía práctica para dejar de fumar con información y consejos prácticos como apoyo para dejar de fumar y se decide por parte del paciente el día de abandono de tabaco (día D). Se realizaron visitas de seguimiento a los 10 días y los 2, 3 y 6 meses del día D. En las visitas de seguimiento se preguntaba sobre el estado del fumador, se cumplimentaba la valoración del síndrome de abstinencia y se realizaba medición de cooximetría. Se evaluaban igualmente la cumplimentación del tratamiento y efectos secundarios del mismo. Los sujetos que no acudieron a las visitas de seguimiento fueron considerados como fracasos. El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el programa SPSS V.9.0. Se realizó un análisis descriptivo de las diferentes variables del estudio. Para comparación de medias se utilizó el test de Mann-Whitney, considerando una p < 0,05 como valor de significación estadística.

RESULTADOS Durante el primer año de desarrollo de la consulta se atendieron 99 pacientes, 43 fueron hombres y 56 mujeres. La edad media fue de 41 años (rango: 22 – 59). El número de cigarrillos al día se agrupó en 4 intervalos: <10 cigarrillos, de 10 a 20 cigarrillos, de 21 a 40 cigarrillos y > 40. La mayoría fumaban más de 10 cigarrillos al día, encontrando sólo 3 pacientes (3%) que fumaban menos de 10 cigarrillos al día, entre 10 y 20 cigarrillos fumaban 44 pacientes (44,4%), entre 21 y 40 cigarrillos 43 (43,4%) y más de 40 cigarrillos 9 pacientes (9,1%). En el grupo de los hombres un 53,5% (23 casos) fumaban entre 20-40 cigarrillos/día, mientras que un 57% de las mujeres (32 casos) fumaban entre 10-20 cigarrillos/día (Figura 1). La edad de comienzo del hábito tabáquico se agrupó en 3 intervalos: <15 años, de 15 a 20 años y > 20 años. Un 60% de los pacientes había comenzado a fumar entre los 15 y 20 años, el 30% antes de los 15 años y sólo 9 pacientes habían iniciado el consumo después de los 20 años.

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Nº cigarrillos/día

Nº de casos

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< 10

20-40

10-19

> 40

0 Sexo

Hombre

Mujer

FIGURA 1. Consumo de cigarrillos por sexo.

Habían realizado intentos previos para dejar de fumar 78 pacientes (78,8%), siendo la media de intentos de 1,92 (IC95%: 1,62-2,22). Los valores de la medición del monóxido de carbono, de la valoración del síndrome de abstinencia en la visita de inicio y de los tests de Fagerström, Glover-Nilson y Richmond, tanto en el conjunto de pacientes como por sexos, se muestran en la Tabla I. El análisis de estos valores por sexos mostró diferencias significativas en el caso del test de Fagerström (p = 0,001)

Mediana Cooximetría Hombres Mujeres

Test Fagerström Hombres Mujeres

Test Glover-Nilson Hombres Mujeres

Test Richmond Hombres Mujeres

Síndrome abstinencia Hombres Mujeres

Percentil 25% 13

21 17

Percentil 75% 27

13 13 5

8 6

32-36 10 10

2 9,25 8

14 6 7

6-7 4 3

40 39

7,7 7

16-21

7-8 1,5 1

7 13 15

IC 95%

16 13

9 7

30 29

8 7

Rango intercuartílico

29 26

5 4

34 33

9 10

reflejando mayor dependencia a la nicotina en los hombres y en el test de Richmond (p = 0,001), es decir, mayor motivación para dejar de fumar en los hombres (Figura 2). No se encontró asociación entre la presencia de intentos previos para dejar de fumar y el grado de motivación medido por el test de Richmond (p = 0,55). Entre los motivos de abandono del tabaco encontramos más frecuentemente como motivo principal la salud en 60 pacientes (60,6%), seguido de la aparición de síntomas relacionados con el tabaco en 27 pacientes (27,3%), la presión familiar en 6 pacientes (6,1%), la imagen social en 3 pacientes (3%), la falta de libertad en 2 (2%) y el coste económico en uno (1%) (Figura 3). Aunque se contabilizaron más casos de motivo de abandono debido a la aparición de síntomas relacionados con el tabaco y a la presión familiar en las mujeres, el pequeño número de casos no nos permite concluir que estas causas sean más importantes para las mujeres, aunque es muy probable que síntomas como la tos productiva o la presión de los hijos puedan influir más en las mujeres que en los hombres para abandonar el tabaco (Figura 4). Los motivos de recaídas más frecuentes fueron el craving en 10 pacientes (11,1%), el gusto por fumar en 9 pacientes(10%), el abandono del tratamiento en 5 pacientes (5,6%), el estrés en 4 (4,4%), las relaciones sociales en 4 (4,4%) y el poco interés por dejarlo en uno (1,1%) (Figura 5). Se conoce que realizaron un tratamiento totalmente correcto solo un 26,7%, siendo las causas de este incumpli-

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TABLA I. Características de tabaquismo de la población estudiada.

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Test Fageström

Síntomas tabaco

Economía Falta de libertad Imagen social Presión familiar

6 4 2 0 -2 Sexo

Hombre

Mujer

Salud futura 37 3 30 44 87

11 Test Richmond

10 9 8 7 6

53 61

14 20 73 83

4 N=

FIGURA 2. Comparación de test de Fageström y Richmond por sexos.

miento la propia voluntad del paciente en un 64% de los casos, los efectos secundarios en un 32% y el coste económico del tratamiento en un 4% de los pacientes. El tratamiento prescrito se expone en la Figura 6. El más frecuente fue el bupropión en 72 pacientes (72,7%), seguido de los parches de nicotina en 10 pacientes (10,1%). Dentro de los efectos secundarios de los distintos tratamientos destaca el insomnio asociado al bupropión, las molestias digestivas y la sequedad de boca (Tabla II). En el momento del análisis de los resultados de abstinencia encontramos a pacientes que llevaban más de 6 meses de seguimiento, pacientes que ya han finalizado el tratamiento pero que no alcanzan los 6 meses de seguimiento y otros que todavía están en tratamiento. Se obtuvo fracaso en 60 pacientes (66,6%), abstinencia al menos durante 6 meses de seguimiento en 15 pacientes (15,15%), abstinencia al final del tratamiento en 13 pacientes (13,13%) y aún estaban recibiendo tratamiento los 11 pacientes res-

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FIGURA 3. Motivos de abandono del tabaco.

tantes (11,11%). Para poder mostrar resultados de abstinencia al año habrá que esperar a que todos los pacientes estudiados completen el año de evolución desde el inicio de abandono.

DISCUSIÓN El análisis de la prevalencia del hábito tabáquico entre los profesionales sanitarios españoles cuenta con bastantes dificultades, ya que puede ser variable dependiendo de las distintas fuentes y metodologías. La prevalencia de tabaquismo entre los médicos y otros profesionales de la salud, según un estudio realizado en 1998 sobre el antiguo territorio INSALUD, tanto en centros de salud como hospitales, aportó los siguientes resultados3: globalmente el 38,9% de los sanitarios encuestados declararon ser fumadores, el 28,3% eran exfumadores y el 32,7% no habían fumado nunca. El 34,7% del personal médico y el 43,2% del personal de enfermería eran fumadores, mientras que el 30,7% de los médicos y el 25,8% del personal de enfermería eran exfumadores. Se vio también que en ambos grupos fumaban más las mujeres (42,4%) que los hombres (34,4%), situación que todavía no encontramos en la población general. Si tenemos en cuenta que la prevalencia de tabaquismo en la población española era del 35,7% según la Encuesta Nacional de Salud de 19974, vemos que los datos encontrados en el personal sanitario son alarmantes, dado que deberían ser personas altamente motivadas, con amplia información sobre los efectos nocivos del tabaco

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Motivos de abandono Economía

Falta de libertad

Nº de casos

Imagen social Presión familiar 20

Salud Síntomas tabaco

0 Sexo

Hombre

Mujer

FIGURA 4. Comparación de motivos de abandono según sexo.

Relaciones sociales 12,1% Poco interés 3,0%

Abandono tratamiento 15,2%

Ganas de fumar 27,3% Craving 30,3% Estrés 12,1%

FIGURA 5. Motivo de recaídas.

para la salud, y comprometidos con el papel modélico que deben ejercer sobre la población general. En el mismo estudio la edad media de inicio de consumo regular fue de 18,3 años y la media de consumo al día era de 15 cigarrillos3. En los pacientes atendidos en nuestra consulta encontramos similitud con estos datos: la mayoría comenzaron a fumar entre 15 y 20 años y el porcentaje más alto fumaban entre 10 y 20 cigarrillos al día. Aunque se atendieron a más mujeres que hombres, en probable relación con el mayor número de mujeres fumadoras en el ámbito hospitalario, en nuestro análisis se encontró mayor moti-

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vación en los hombres. En general, las mujeres fuman menos cigarrillos y tienen menos dependencia física a la nicotina. En el estudio en los hospitales del INSALUD se encontró que los profesionales de la salud consideraban la protección de la salud y la aparición de síntomas relacionados con el consumo del tabaco como los principales motivos para el abandono del hábito tabáquico3. Estos mismos motivos son los más referidos por nuestros pacientes, valorando más secundariamente otras motivaciones como la presión familiar o el coste económico. En cuanto al papel modélico respecto al hábito tabáquico, las dos cuestiones más consideradas por los profesionales sanitarios en este mismo estudio fueron la idea de que los trabajadores hospitalarios no deben consumir nunca tabaco delante de los pacientes y que los centros sanitarios se deben convertir en lugares sin humo3. Sin embargo, la situación real sigue siendo el incumplimiento de las normativas y alto grado de permisividad por parte de los organismos responsables. Dentro de las estrategias para el control del tabaquismo es muy importante desarrollar programas desde los servicios sanitarios. Desempeñan un papel fundamental en este sentido la formación de unidades o consultas especializadas de tabaquismo, así como otros medios de ayuda a la cesación, como el teléfono, el correo o Internet. Actualmente está claramente demostrado la efectividad de tratamiento médico para dejar de fumar, que incluye el tratamiento sustitutivo con nicotina (TSN) y el bupropión5-8. También se ha objetivado en algún estudio el éxito con tratamiento psicoterapéutico con un 24,3% de abstinencia a los 12 meses9.

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Nº de casos

ón cotina nguno cotina les i ropi chic Ni hes ni + Bup hiles n s C Parc Parche

FIGURA 6. Tratamiento.

Si estos programas de apoyo se ofertan a personal sanitario y demás trabajadores de un hospital, estaremos consiguiendo tanto una disminución de la prevalencia tabáquica, como una mejora indiscutible en el papel modélico que representan los trabajadores sanitarios ante la población general. Se ha comprobado el éxito de las intervenciones con apoyo por correo y tratamiento con parches de nicotina en los neumólogos y cirujanos torácicos, donde se han encontrado tasas de abstinencia del 23,6% a los 6 meses de seguimiento10. Otros estudios han demostrado también la eficacia del TSN sobre un grupo de trabajadores hospitalarios atendidos en consultas donde se ofrecía ayuda para dejar de fumar, siendo la cifra de abstinencia a la duodécima semana del 27,4%11. En 1998, el Ministerio de Sanidad a través de la Dirección General de Salud Pública y la Dirección General de Atención Primaria y Especializada del INSALUD y con la colaboración del Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo y de la Comunidad Autónoma, puso en marcha el programa “Prevención del tabaquismo en profesionales sanitarios”. En este programa se daba información y consejo para abandono del consumo del tabaco a los médicos y personal de enfermería bajo el lema “Corta por lo sano”, intentando sensibilizar y concienciar al personal sanitario para el abandono del hábito tabáquico12. Sin embargo, estos programas de ayuda aún son insuficientes para poder dar cobertura a la demanda en nuestro país, haciéndose necesaria la creación de consultas especializadas en tabaquismo, que debería ser ofrecido por el Sistema Nacional de Salud. Aunque en los últimos años ha aumentado la preocupación social por los problemas de salud derivados del consumo de taba-

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Nº de casos

Ninguno

52,2

Insomnio

17,4

Molestias digestivas

7,2

Sequedad de boca

5,8

Cefalea

2,9

Irritación dérmica

2,9

Mareo

2,9

Taquicardia

2,9

Nerviosismo

2,9

Reacción alérgica

1,4

Otros

1,4

Total

100,0

TABLA II. Efectos secundarios del tratamiento.

co, ésta debe materializarse en creación de unidades especializadas de tabaquismo, cuyas necesidades de recursos humanos y materiales y su campo de acción y objetivos están perfectamente desarrollados13. En los pacientes que acuden a consultas especializadas de tabaquismo para demandar ayuda para dejar de fumar, cabría esperar que se encontraran en fase de preparación, es decir, que están dispuestos a realizar un intento serio para dejar de fumar en el mes siguiente a la visita14. Son, por tanto, pacientes que deberían tener entre moderada y alta motivación, tal como sucede con nuestros pacientes como se demuestra en el test de Richmond. Curiosamente no encontramos asociación entre el número de intentos previos para dejar de fumar y el grado de motivación como cabría esperar. Teniendo en cuenta que sólo con el consejo médico y folleto informativo dejan de fumar en torno al 5% de los fumadores y que únicamente lo hacen un 0,3% en los que no reciben ninguna intervención15, nuestros resultados iniciales pueden considerarse óptimos, aunque el número de casos de éxitos es inferior a la encontrada en otros estudios que evalúan sus resultados al año de seguimiento16. Esto puede explicarse por las características de la población estudiada: personal trabajador del hospital, con fácil acceso a la consulta, donde no se exigió la realización obligada de intentos previos fallidos ni ningún otro requisito. No obstante, dado que es poco el tiempo de andadura y escaso todavía el número de pacientes, cabe la posibilidad de que los resultados puedan mejorarse con el tiempo. Tampoco es posible hacer una valoración de los tratamientos utilizados por el número insuficiente de casos en este momento.

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Evaluación de una consulta de tabaquismo para personal hospitalario después de un año de funcionamiento. S. Flórez Martín et al.

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ORIGINAL

Tabaquismo entre los miembros de la Sociedad Española de Cardiología. Aproximación a la sensatez V. López García-Aranda1, P.A. Sánchez Fernández2, J.C. García Rubira3, R. Calvo Jambrina3, M. Almendro Delia3, M. Macías Toscano4, C. López Pérez4, J. Polo4 Presidente del Grupo de Trabajo de Tabaquismo de la Sociedad Española de Cardiología. Cardiólogo. 2Cirujano Cardiovascular y miembro del Grupo de Trabajo de Tabaquismo de la Sociedad Española de Cardiología. 3Cardiólogos. 4Estadísticos e Informáticos. 1

RESUMEN

ABSTRACT

Objetivos: Los objetivos fundamentales del estudio han sido conocer: a) la prevalencia del tabaquismo entre los miembros de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) y de la Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular (SECCV); b) la valoración de estos profesionales sobre el consejo médico para dejar de fumar y c) la importancia que conceden a la función modélica del personal sanitario ante el problema del tabaquismo junto a otros aspectos de menor relevancia.

Objectives: The main objectives of this study are to know: a) The prevalence of tobacco consumption among the members of the Spanish Society of Cardiology (SEC) and the Spanish Society of Cardiovascular Surgery (SECCV); b) The valuation from these professionals of the medical recommendation for giving up tobacco; c) The importance that they give to their modeling function as sanitary personal.

Población y métodos: Estudio poblacional descriptivo, de ámbito estatal, cuyo universo lo constituyen todos los miembros de la SEC y de la SECCV. Realizamos una encuesta personal, mediante correo convencional, e-mail y encuestación directa. Resultados: Se han recogido 663 encuestas válidas de miembros de la SEC y de la SECCV (574 de la SEC y 89 de la SECCV). Entre los encuestados, son fumadores habituales el 9,48%, ocasionales el 5,21%, exfumadores el 49,45% y no fumadores el 35,86%. Respecto a los miembros de la SEC, son fumadores habituales el 8,71%, fumadores ocasionales 4,88%, exfumadores el 50,52% y no fumadores el 35,89%. El 90,25% aconsejan siempre dejar de fumar y prácticamente la totalidad cree que es importante o muy importante el valor de referente social de conducta del personal sanitario. Respecto a los miembros de la SECCV 86 son varones (96,62%) confesándose fumadores habituales el 16,95%, ocasionales el 8,47%, exfumadores el 38,98% y no fumadores el 35,59%. Conclusiones: La prevalencia del tabaquismo entre los miembros de la SEC es significativamente inferior a la descrita en otros colectivos sanitarios en nuestro país y similar a la de cardiólogos europeos o estadounidenses. Tienen una alta concienciación de su papel como referente social, y en general toman una actitud activa frente al tabaquismo.

Population and Methods: This is a descriptive study, among the SEC members and a limited number of the SECCV. We have used personal interviews, through conventional mail, e-mail. and direct questionnaires. Results: We have obtained 663 valid questionnaires of members from the SEC and the SECCV (574 from the SEC, 89 the SECCV ). Among the interviewees, 9,48% are habitual smokers, 5,21% occasional smokers, 49,45% ex-smokers and 35,8 % no-smokers. Among members of the SEC, habitual smokers are 8,71 %, occasional smokers 4,88%, ex-smokers 50,52 % and non-smokers 35,89%. They generally (90,25%) advise their patients to give up tobacco consumption and almost all of them think, that it is important or very important the value of social reference of the behaviour of sanitary personal. Regarding the SECCV members, 86 are men (96.62%), 16.95% of whom admit they are usual smokers, 8.47% occasional smokers, 38.98% ex-smokers and 35.59% non-smokers. Conclusions: In our study, smoking prevalence of smokers among the SEC members is significantly lower than the existing among other sanitary collectives of our country, and similar to the European or NorthAmerican cardiologists. They have a high consciousness of their role as a social reference, and they have an active attitude against smoking. Key words: Health Professionals; Cardiologists; Smoking.

INTRODUCCIÓN

Palabras clave: Personal sanitario; Cardiólogos; Tabaquismo.

Correspondencia: Víctor López García-Aranda. Avda. República Argentina 22, A 2º D. 41011 Sevilla e-mail: victor.lopez@eresmas.net Recibido: Abril 2004. Aceptado: Junio 2004 [Prev Tab 2004; 6(3): 103-112]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 6 nº 3, Julio-Septiembre 2004

En el mes de diciembre del 2000 se publicó en la revista Prevención del Tabaquismo el artículo de P.J. Romero Palacios et al. titulado “El Tabaquismo entre los miembros de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Hacia un futuro mejor”1, en el que se analizaba de forma exhaustiva el tabaquismo y sus circunstancias entre los miembros de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía

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Torácica (SEPAR). El artículo nos pareció excelente por su contenido, objetivos y metodología y así se lo hicimos saber al Dr. Romero Palacios durante el I Congreso Nacional sobre Prevención y Tratamiento del Tabaquismo celebrado en Sevilla en el 2001, indicándole que pasados unos 2 años realizaríamos un estudio similar entre los miembros de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) basado en su trabajo, siguiendo una metodología similar, para lo que contamos con su anuencia. En esencia pretendíamos, al planificar el presente trabajo, comprobar el tabaquismo y sus circunstancias entre los cardiólogos españoles dos años después del estudio poblacional descriptivo realizado entre los miembros de la SEPAR que nos debía servir de referencia y en el que ya se observaba un consumo de tabaco entre los neumólogos (23,2% entre fumadores habituales y ocasionales) bastante inferior al de otros especialistas y al de la población general en ese mismo período de tiempo. En los últimos años percibimos que ha aumentado de forma importante la sensibilidad hacia el problema del tabaquismo entre los miembros de las sociedades que están relacionadas con el aparato cardiovascular y la arterioesclerosis y que nos son más próximas, tales como la SEC y la SECCV, especialmente a través de secciones específicas como la de Cardiología Preventiva y Rehabilitación de la SEC con la creación del Grupo de Trabajo de Tabaquismo en su seno que han realizado un considerable esfuerzo en la elaboración de importante material didáctico en formato papel, CD-ROM, audiovisuales, Internet, etc., habiendo también impartido cursos, simposios, seminarios y talleres a todos los niveles. Considerábamos que junto a éste interés debía ir paralela una disminución del consumo de tabaco entre los profesionales dedicados a la prevención y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, lo que nos motivó a realizar la presente encuesta. Nos planteamos los siguientes objetivos de trabajo: 1. Conocer la prevalencia del tabaquismo entre los miembros de la Sociedad Española de Cardiología y los de la Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular, con especial atención a aspectos concretos de la primera. 2. La valoración de estos profesionales sobre el consejo médico para dejar de fumar. 3. La importancia que conceden a la función modélica del personal sanitario ante el problema del tabaquismo, además de otras consideraciones de menor relieve.

POBLACIÓN Y MÉTODOS Se llevó a cabo un estudio transversal descriptivo, de ámbito estatal, cuyo universo lo constituían todos los miem-

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bros de la SEC y de la SECCV. El método elegido fue la realización de una encuesta personal, enviada por correo y respondida a través de Internet o correo ordinario, así como la cumplimentación de la encuesta directamente durante la celebración de congresos oficiales de cardiología. Respecto a la SEC se calculó la muestra necesaria para obtener datos significativos utilizando el programa nQuery Advisor (Statistical Solutions, USA), asumiendo la hipótesis más desfavorable, y suponiendo que fuma el 40% de sus miembros. Se aceptó un margen de error inferior al 5%, para un nivel de confianza del 99% de los datos obtenidos. Para esta represantividad se calculó un tamaño de muestra mínimo de 471 encuestas válidas, y considerando que en un estudio descriptivo de estas características se pierden al menos el 25% de los sujetos de la muestra inicial, se eligió una muestra total de 900 individuos. Se entendió como fumador habitual el que consumía tabaco diariamente y ocasional el que lo hacía en días esporádicos. El análisis de las variables se ha realizado con el programa SPSS 8.0 para Windows. Se ha realizado el estudio relacionando algunos de los items analizados y el hábito tabáquico de los encuestados, y se ha aplicado el test Chi Cuadrado, concediendo significación estadística a valores de p < 0,05. Procedimiento de muestreo Los datos de los miembros de la SEC se obtuvieron del listado informatizado que nos suministró la Secretaría de la Sociedad y se eligió de la misma una muestra aleatoria de 900 entre los 1.850 sujetos que aparecen en este listado. Respecto a la SECCV, al ser una sociedad más pequeña, la encuesta fue enviada a todos sus miembros (294) por correo ordinario e Internet. Instrumentos de recogida de información Para la recogida de datos se adaptó una encuesta basada en otras previas ya validadas, con algunos items específicos para este estudio2. La encuesta (Anexo I) está dividida en dos apartados: 1. Una primera parte, compuesta por 14 preguntas, dirigida tanto a fumadores como a no fumadores, que tratan de caracterizar el ámbito profesional y personal. 2. Una segunda parte, compuesta por seis preguntas, dirigida exclusivamente a los fumadores. Las respuestas fueron recibidas en las secretarías de la SEC y SECCV por correo ordinario y por Internet, salvo 107 de la SEC, que fueron cumplimentadas directamente en algunos de los congresos oficiales de la Sociedad advirtiendo a los participantes que no podían rellenar las encuestas si antes las habían enviado por correo, para evitar

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Ocupación

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Frecuencia

Porcentaje (%)

MIR

1,7

Cardiólogos adjuntos

242

42,1

Jefes de sección

14,6

Jefes de servicio

11,4

Cardiólogos extrahospitalarios

172

29,9

TABLA I. Distribución de la ocupación laboral entre los miembros de la SEC.

duplicidades. Sin ningún dato identificativo fueron entregadas a los estadísticos responsables del estudio. Todas las respuestas se obtuvieron entre mayo y noviembre del 2002.

RESULTADOS Sociedad Española de Cardiología Al término del estudio se disponía de 574 encuestas válidas. De ellas 467 se recibieron por correo ordinario o email y 107 en distintos congresos cardiológicos. Estos resultados confieren a los datos un margen de error inferior al 5%, con un nivel de confianza superior al 99%. Análisis descriptivo de los datos 1. Descripción general Se han obtenido 574 respuestas válidas de otros tantos miembros de la SEC, 476 varones (82,92%) y 98 mujeres (17,07%) con una edad media de 51,55 años (edad mínima 24 y máxima 80 años. S = 10,9). Del total de miembros de la SEC que contestaron nuestra encuesta el 42,16% eran adjuntos, 14,63% jefes de sección, 11,49% jefes de servicio, 29,96% cardiólogos extrahospitalarios, aceptándose respuestas de algunos MIR de cardiología que representaban el 1,74% de la totalidad de encuestados. En la Tabla I se expresan los resultados correspondientes a la ocupación laboral de los encuestados. Aunque el objetivo del estudio sólo comprendía a los cardiólogos titulados se aceptaron algunas encuestas cumplimentadas por MIR en los congresos de cardiología. Aproximadamente el 70% de los encuestados trabajan en hospitales, haciéndolo en ambulatorios, centros de especialidades o consultas privadas el 30% restante. Aunque algunos trabajaban en dos lugares, sólo se aceptó uno para ser tabulado, en función de su mayor dedicación horaria. Así, desarrollaban su trabajo en hospitales generales el 50,52%, en hospitales comarcales el 17,07% en ambulatorios

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o centros de especialidades el 14,99% y en consultas privadas el 14,99%. Sólo el 4,18% de los encuestados piensa que puede dejarse a la libre elección fumar o no en los centros sanitarios. Una tercera parte (33,10%) opina que deben existir espacios en los que se pueda fumar, y la gran mayoría (62,37%) opina que debe prohibirse el consumo de tabaco en estos centros. El 94,77% de los encuestados conoce que existe un Real Decreto que prohíbe fumar en los centros sanitarios. La condición de ser fumador habitual, ocasional, no fumador o exfumador, se representa en la Figura 1. El 35,89% de los que responden a la encuesta no han fumado nunca, el 50,52% son exfumadores, un 8,71% fumadores habituales y un 4,88% fumadores ocasionales. Dos terceras partes manifiestan su disposición a participar en un curso sobre el tabaco y mientras el 61,21% colaboraría en un programa para no fumar en el centro sanitario, hay un 29,29% que no lo haría, no contestando a esta pregunta el 9,50% de los encuestados. El 92,68% considera que la importancia del papel modélico de los profesionales sanitarios es mucha o muchísima (47,73 y 44,95%) (Figura 2) y el 90,59% aconseja siempre a sus pacientes dejar de fumar. Sólo el 4,88% restringe esta recomendación a los pacientes que ya tienen síntomas de enfermedad. El 2,78% dice que sólo ocasionalmente recomiendan dejar de fumar y sólo el 0,35% de los cardiólogos no hace esa recomendación nunca (Figura 3). El 91,17% de los fumadores hace más de 10 años que fuma y en más de la mitad de los casos comenzaron a fumar antes de los 20 años. El nivel de consumo se representa en la Figura 4. Un 44,12% fuma en el trabajo en sitios permitidos, un 8,82% en cualquier lugar del centro de trabajo con el permiso de las personas presentes, el 8,82 en cualquier lugar y sólo el 35,29 de los fumadores no fuma nunca en su lugar de trabajo. Aproximadamente la mitad de los fumadores han intentado dejar de fumar una o dos veces y una cuarta parte más de dos veces. Entre los encuestados fumadores se han visto diferencias significativas en cuanto al sexo, encontrando que fuman habitualmente el 9,7% de los varones y el 4,1% de las mujeres (p = 0,02). 2. Actitudes frente a la normativa y lucha antitabaco Existe una asociación significativa entre el hábito de fumar y el estar a favor o no de la prohibición de fumar en sitios públicos. Los exfumadores y los no fumadores se muestran más de acuerdo en exigir la prohibición absoluta de fumar en centros sanitarios, con un porcentaje del 66,2% y

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60 50,52 50 SEC SECCV

38,98

Porcentajes

35,89

35,59

16,95 8,48

8,71 4,88

0 Fumador habitual

Fumador ocasional

Ex-fumador

No fumador

FIGURA 1. Condición de ser o no fumador entre los miembros de la SEC y SECCV.

80 72 70 60

Fumadores habituales Fumadores ocasionales Ex-fumadores No fumadores

Porcentajes

50 40

51,75

50,49 42,86 42,66

42,71 35,71

21,43 20 10

5,59 4

0,97

5,83

0 Ninguna

Escasa

Mucha

Muchísima

FIGURA 2. Relación entre la condición de ser o no fumador y la importancia que se da a la función modélica entre los miembros de la SEC.

del 65%, opinión que es compartida sólo por el 36% de los fumadores (p = 0,000003). El 65% de los encuestados colaboraría en un programa para no fumar en el centro sanitario, estando a ello más dispuestos los no fumadores (62,1%) que los fumadores (52%) (p = 0,021). El 96,6% de los encuestados aconseja siempre a los fumadores que dejen de hacerlo, tan sólo el 0,3 % no ofrece consejo para que sus pacientes dejen de fumar. En la Figura

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3 se recogen los porcentajes en los que se imparte consejo por parte de los facultativos según el hábito tabáquico de éstos. También existen diferencias significativas entre el hecho de ser fumador y la importancia que le dieron los encuestados al papel modélico del profesional sanitario. En la Figura 2 se recogen los niveles de importancia en porcentajes que le dan los facultativos a la función modélica del profesional sanitario según su hábito tabáquico (p < 0,00001).

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120 Fumadores habituales Fumadores ocasionales Ex fumadores No fumadores

100

80 Porcentajes

95,1 91,6

60 40 20,83 20 0

0,7

4,17

3,5

1,96

4,2 2,94

0 Nunca

Ocasional

Si síntomas

Siempre

FIGURA 3. Consejo impartido por los miembros de la SEC para dejar de fumar en función de que sean o no fumadores.

35 SEC SECCV

30,76

Porcentajes

23,53

23,1

23,07 20,59

20,59 20 15

15,38

14,7 11,76

7,69 5,88

5 0 0 Menos de 4

4 - 14

15 - 20

21 - 30

Más de 30

Pipa / Puro

FIGURA 4. Nivel de consumo de tabaco de los miembros de la SEC y SECCV.

Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular Al término del estudio se disponía de 89 encuestas válidas. Todas se recibieron por correo electrónico. Estos resultados confieren a los datos un margen de error inferior al 5% con un nivel de confianza superior al 99%. 1. Análisis descriptivo de los datos Se han obtenido 89 respuestas válidas de las que 86 (96,62%) corresponden a varones. Con una edad media en general de 52,71 años (edad mínima 32 y máxima 72 años. S = 8,4). Prácticamente la totalidad de los encuestados tra-

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baja en centros hospitalarios. Sólo un escaso 1,69% tiene actividad extrahospitalaria exclusiva. El 5,08% de los encuestados piensa que puede dejarse a la libre elección fumar o no en centros sanitarios. Una cuarta parte (27,45%) opina que deben existir espacios en los que se pueda fumar y la mitad (49,15%) opina que debe prohibirse el consumo de tabaco en estos centros. El 94,91% conoce que existe un Real Decreto que prohíbe fumar en los centros sanitarios. Respecto a la condición de ser fumador habitual, ocasional, no fumador o exfumador, el 35,59% responden a la

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90 80

Fumadores habituales Fumadores ocasionales Ex-fumadores No fumadores

70 Porcentajes

55,81

57,58

51,24

50,52

45,24 35,71

35,89

34,88

33,88 27,27

30 20

16,67 6,62

12,12

8,26 2,38

0 0

8,71

6,98

4,88

2,33

3,03

0 MIR Cardiología

Adjuntos

Jefes de Sección

Jefes de Servicio

Cardiólogos Extrahospitalarios

Total

FIGURA 5. Relación entre puesto de trabajo y hábito de fumar entre los miembros de la SEC.

60 Varón Mujer

52,52

44,9

Porcentajes

40,82 40 34,03 30

20 10,2

9,66 10 4,08

3,79

0 Fumador habitual

Fumador ocasional

Ex-fumadores

No fumadores

FIGURA 6. Relación entre el sexo y el hábito tabáquico en los miembros de la SEC.

encuesta que no han fumado nunca, el 38,98% son exfumadores, un 16,95% fumadores habituales y un 8,47% fumadores ocasionales (Figura 1). Menos de la mitad de los fumadores (46,14%) reconoce fumar menos de 15 cigarrillos diarios y el resto o consumen más cigarrillos diarios o fuman puros (23,1%) (Figura 4). Los cirujanos cardiovasculares fuman más cantidad de tabaco diariamente (el 53,83% fuman entre 4 y 20 cigarrillos diarios) que los cardiólogos (el 44,12% de éstos últimos consumen menos de 15 cigarrillos al día) (Figura 4).

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Menos de la mitad (42,37%) manifiesta su disposición a participar en un curso sobre el tabaco mientras que un 47,45% colaboraría en un Programa para no fumar en el centro sanitario. Sólo un 10,16% no sabe o no contesta sobres estos últimos temas. Comparación entre grupos Los cardiólogos más jóvenes son los que menos fuman, y los más fumadores se concentran en edades medias, dato que mueve a la esperanza, pero hay que considerar que

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este estudio no ha analizado con amplitud el tabaquismo de los cardiólogos en formación aunque se está planificando un estudio similar al presente entre MIR de cardiología. El análisis de datos estratificados por sexos permite apreciar diferencias significativas, siendo los varones más fumadores habituales que las mujeres (9,6 vs 4,08%) mientras que son las mujeres más fumadoras ocasionales que los varones (10,2 vs 3,7%). Igualmente hay más exfumadores entre hombres (52,5%,) que entre mujeres (40,8%) (Figura 6). Los cardiólogos son actualmente menos fumadores que los cardiocirujanos (Figura 1).

DISCUSIÓN A nadie se le oculta que el progreso que ha tenido la medicina española en los últimos 20-30 años desde el punto de vista tecnológico, farmacológico y asistencial, ha sido espectacular, aunque la prevención de algunos factores de riesgo, tal como ha ocurrido con el tabaquismo, no ha corrido similar suerte. Y era especialmente lacerante comprobar cómo tradicionalmente el consumo de tabaco entre profesionales de salud era significativamente superior al de la población general. Precedentes En 1985, la prevalencia de tabaquismo entre los médicos era del 49%, diez puntos por encima de la media de la población general, que era en ese momento del 39%. Esa diferencia se mantuvo durante la década de los 90, con ligeras variaciones, aunque se fue apreciando un ligero descenso de médicos fumadores hasta llegar a un 37%3-6. En la encuesta realizada por el Comité de Prevención del Tabaquismo de SEPAR en 1982 sobre el hábito tabáquico de neumólogos y cirujanos torácicos españoles, se cifraba en un 47,4% la prevalencia del tabaquismo en ese colectivo. Posteriormente, en otro estudio llevado a cabo en 1985 también por el mismo Comité, se observó un 35,7% de fumadores7. Los datos de la Encuesta Nacional de Salud de 19978 revelaban que el consumo de tabaco entre los profesionales de salud en conjunto (38,9%) era de nuevo superior al de la población general (35,7%). En esta encuesta se observaba que, aunque los sanitarios varones fumaban menos que la población masculina general (34,4 frente 44,8%), la proporción era inversa en las del sexo femenino, fumando el 42,2% de las sanitarias frente al 27,2% de las mujeres de la población general. Esa tendencia se vio confirmada en otro estudio realizado en 1998 entre personal sanitario del INSALUD9, en

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el que el 38,9% de los encuestados eran fumadores activos: fumaban el 34,4% de los facultativos y el 43,2% del personal de enfermería. Eran fumadores el 39,8% de los médicos de atención primaria y el 30,5% de los ginecólogos, cardiólogos y neumólogos (valorados conjuntamente), así como el 40,8% del personal de enfermería de atención primaria y el 44,6% de atención especializada. El análisis de las actitudes de los profesionales sanitarios ante el tabaquismo ofrece datos de enorme interés. En 1990, en una encuesta que evaluaba la opinión de los sanitarios acerca de la función modélica que debe desempeñar el personal sanitario respecto al tabaquismo, se pudo observar cómo el 41% la consideraba como de escasa importancia, y hasta un 21% la catalogaba como de nula importancia10. Nuestros datos En primer lugar cabe destacar que entre los miembros de la SEC son fumadores habituales sólo el 8,7% de la muestra y que el 4,8% se definen como fumadores ocasionales. Estos porcentajes de fumadores son los más bajos descritos hasta ahora, que conozcamos, entre cualquier grupo de profesionales sanitarios en nuestro país. La mayoría son exfumadores o no fumadores, destacando el hecho de que los exfumadores son ya el 50,5% del total, lo que nos indica que el abandono del consumo de tabaco por parte de los cardiólogos ha sido espectacular (Figura 1). La frecuencia de varones fumadores habituales duplica al de mujeres, siendo éstas más fumadoras ocasionales. También porcentualmente es más elevado el número de varones exfumadores que el de mujeres (Figura 6). Ello indica una fuerte motivación de los miembros de esta Sociedad Científica respecto del consumo de tabaco, y supera ampliamente los resultados comunicados por Gil López et al.9 sobre el consumo de tabaco en personal del INSALUD, donde los exfumadores son el 28,3%, y los fumadores habituales alcanzan el 38,9% del total de la muestra estudiada y los comunicados por Romero Palacios el al.1 en el artículo en el que se basa el presente trabajo, donde se observa que los neumólogos son fumadores habituales en un 15,1% y exfumadores en un 39,8%. Puede observarse también que entre los miembros de la SEC la prevalencia de fumadores es claramente inferior a la que se comunica en la Encuesta Nacional de Salud de 200111, referente a la población general en la que el número de fumadores se sitúa en un elevado 34,6%. En futuras campañas para prevenir o disminuir el consumo de tabaco en los centros sanitarios debería valorarse que existe una amplia mayoría que está de acuerdo con la legislación actual que contempla la prohibición absoluta de fumar en los centros sanitarios, si bien más de la mitad lo

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hace en lugares permitidos o incluso no permitidos. Un 62,2% de los encuestados colaborarían en un Programa para “No fumar en el centro sanitario”, siendo los resultados en unos casos similares y en otros muy superiores a los obtenidos en otros contextos12-14. En relación con el consejo médico para dejar de fumar, los porcentajes de respuestas obtenidas invitan también al optimismo, pues sólo un 0,35% (Figura 3) responde que nunca indican a sus pacientes que deben dejarlo y el 90,5% lo hace siempre. Estos resultados se sitúan muy lejanos de los comunicados en estudios previos en nuestro país, en los que sólo el 37% de los médicos y el 14% de los diplomados en enfermería incorporaban el consejo antitabáquico a su práctica asistencial habitual14 o los recientemente presentados en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología-2003 en los que se comunica que sólo el 25% de los médicos alemanes aconsejan a sus pacientes dejar de fumar15. Hemos de conseguir que todos los profesionales de la salud incluyan en sus recomendaciones habituales la de dejar de fumar a los fumadores y la de no iniciarse en el consumo a los no fumadores, puesto que es sobradamente conocido que una intervención mínima, de un solo minuto, en este sentido, es 20 veces más eficaz que no hacerla. La importancia de la función modélica del personal sanitario, es éste caso cardiólogos, respecto a la población general es considerada como mucha o muchísima por el 92,6% de los encuestados, por lo que también podemos considerar estos resultados como satisfactorios. Es manifiesto el cambio de tendencias y actitudes de los médicos a este respecto ya que hace escasos años, en estudios previos, hasta el 62% manifestaba que la función ejemplar de los médicos era escasa o nula13 mientras que en nuestra encuesta sólo opina así el 6,6% de los cardiólogos. En posibles campañas de deshabituación, es preciso tener en cuenta que hay hasta un 67,6% de profesionales de salud fumadores, que han hecho algún intento para dejar de fumar. Es necesario un esfuerzo adicional para hacer que los profesionales de salud no fumen, pues de ello se deriva un descenso de fumadores en la población general.

Conjuntamente, los miembros de la SEC y de la SECCV presentan unas tasas de tabaquismo relativamente bajas en relación con la población general y con la de otras sociedades científicas, siendo los cardiólogos los menos fumadores. A nuestro juicio, que un solo profesional de salud fume es un exceso, sobre todo los que tratan con patologías cardiovasculares en las que tanta incidencia tiene el consumo de tabaco, pero no cabe duda de que estas tasas de tabaquismo son esperanzadoras por el importante descenso producido en escasos años y nos igualan a países con larga y reconocida tradición en la prevención y control del tabaquismo. Ello es, sin duda, reflejo del esfuerzo de todos y, muy probablemente, uno de los primeros frutos del Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo (CNPT) del que forma parte activa la SEC y, más recientemente, de su Grupo de Trabajo de Tabaquismo. Sociedades clave como la SEPAR, que tantos años lleva dedicada a difundir los problemas del tabaquismo tiene, también, una importante “culpa” de los favorables cambios que se están produciendo en España en este sentido y sin duda organismos tan importantes como el Ministerio de Sanidad y Consumo y, en concreto, la Dirección General de Salud Pública, tras su reciente transformación acaecida a nivel estructural y personal, han hecho que progresemos más en dos años que en cuatro lustros. Desde la SEC se está trabajando intensamente en la elaboración del Plan Integral de Control de la Cardiopatía Isquémica en el que el tabaco tiene una importancia crucial y no sería justo el olvido de determinadas Consejerías de Salud (Andaluza, Navarra, Catalana, etc.) en el esfuerzo desarrollado para el control del tabaquismo entre los sanitarios y entre la población general. Estos resultados son alentadores pues de todos es conocido que una sociedad reduce su consumo de tabaco cuando comienzan a hacerlo sus profesionales sanitarios, lo que nos mueve a seguir con más estímulo la tarea emprendida de erradicar, o al menos reducir al máximo, la mayor epidemia con la que se enfrenta la salud pública de nuestro país.

CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFÍA

Se puede concluir que los miembros de la SEC tienen una alta concienciación de su papel como referente social, lo que se traduce en haber incorporado el consejo médico antitabaco a la práctica clínica habitual, y en que una proporción considerable están dispuestos a colaborar en programas para no fumar en los centros sanitarios.

1. Romero Palacios PJ, Solano S, Jiménez Ruiz CA, Barrueco M, Hernández I, Lorza JJ, et al. El Tabaquismo entre los miembros de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Hacia un futuro mejor. Prev Tab 2000; 2(3): 151-65. 2. Romero Palacios PJ, León Guerrero MªJ, Mora de Sambricio A, Pérez Chica G, Gómez Miranda JC, Millán Cachinero C. Programa de deshabituación del tabaco: “Tabaco no, gracias”. Neumosur 1999; 2: 85-98.

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Edad .............años Sexo A. Hombre B. Mujer Actividad actual A. MIR Cardiología B. Cardiólogo adjunto C. Jefe de sección D. Jefe de servicio E. Cardiólogos extrahospitalarios Lugar de trabajo A. Hospital general B. Hospital comarcal C. Ambulatorio/centro de especialidades D. Consulta privada Está a favor de A. Prohibición absoluta de fumar en lugares públicos B. Prohibición de fumar en lugares públicos y permiso en autorizados C. Dejarlo a libre elección ¿Sabe que hay un decreto que prohíbe fumar en un centro publico? A. Sí B.No ¿Práctica algún deporte? A. No B. Sí, ocasionalmente C. Sí, frecuentemente Es, o ha sido fumador A. Soy fumador habitual B. Soy fumador ocasional C. Soy exfumador D. No he fumado nunca ¿Usa algún otro tipo de drogas distinto del tabaco? A. No B. Sí, ocasionalmente C. Sí, frecuentemente ¿Desearía participar en un curso sobre el tabaco? A. Sí B. No ¿Colabora con un programa no fumar en el centro sanitario? A. Sí B. No C. No sabe / no contesta

¿Fumadores en su casa antes que usted? A. Ninguno C. Hermanos D. Padres, hermanos, todos ¿Aconseja a sus pacientes dejar de fumar? A. Nunca B. Ocasionalmente C. Sólo si tienen síntomas de enfermedad D. Siempre ¿Qué importancia le da a la función modélica del personal sanitario? A. Ninguna B. Escasa C. Mucha D. Muchísima A partir de aquí sólo fumadores: ¿cuántos años hace que fuma? A. Menos de 2 B. 2-5 C. 6-10 D. Más de 10 ¿A qué edad empezo a fumar? A. Menos de 10 B. 11-15 C. 16-20 D. 21-25 E. Más de 25 ¿Cuántos cigarrillos fuma al día? A. Menos de 4 B. 4-14 C. 15-20 D. 21-30 E. Más de 30 F. Fumo puros / pipa ¿Fuma en su lugar de trabajo? A. Sí, en sitios permitidos B. Sí, en cualquier lugar con permiso de los presentes C. Sí, en cualquier lugar D. Nunca fumo en el hospital (o en su lugar de trabajo) ¿Ha intentado dejar de fumar? A. Sí, una o dos veces B. Sí, más de dos veces C. Sí, y lo he conseguido D. No ¿Cuánto tiempo ha estado como máximo sin fumar? A. Menos de 7 días B. 7 días a 1 mes C. 1 mes a 5 meses D. Más de 6 meses E. Hasta ahora

ANEXO I. Encuesta sobre consumo de tabaco, dirigida a los miembros de la Sociedad Española de Cardiología

3. Comité de Prevención del tabaquismo de SEPAR. Informe SeparVisión 1985; 8:4. 4. Sánchez Agudo L, De Padua J, Costa S, Dorta D, Gestal O, Jiménez Ruiz CA, et al. Smoking Prevalence in Spanish and

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Portuguese Hospitals. Results of a Multicenter Study of a programme for the implementation of a smoking control policy. 8th World Conference on Tobacco or Health. Buenos Aires, 1992. 5. El Tabaquismo en la Comunidad Europea. Resultados de en-

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7. 8.

10.

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cuestas sobre la magnitud del tabaquismo en la Comunidad Europea: Población general, médicos de medicina general y profesores. Documento de Trabajo de los Servicios de la Comunidad Europea, 1989. Sánchez Agudo L, Calatrava Requena J, Escudero Bueno C, García Hidalgo A, Marco Martínez V, Esteras Seras A. Prevalencia del tabaquismo en la profesión médica. Med Clin (Bar) 1988; 90: 404-7. Escudero Bueno C. Médicos y Tabaco. Arch Bronconeumol 1993; 29: 163-4. Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud de España de 1997. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1998. Gil López, Robledo de Dios T, Rubio Colavida JM, Bris Coello MR, Espiga López I, Sáiz Martínez-Acitores I. Prevalencia del consumo de tabaco en los profesionales sanitarios del INSALUD 1998. España. Prev Tab 2000; 2: 22-31. Martínez de la Iglesia, Rodríguez A, Calderón de la Barca JM, Santos F, Jiménez J. Encuesta sobre el hábito tabáquico en una

11. 12.

13.

14.

15.

población de médicos hospitalarios. Rev Clin Esp 1998; 182: 429-43. Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud de España de 2001. Madrid. Romero Palacios PJ, Pérez G, Peinado MªA, Cruz Mª D, Díaz MM, Puey Mª J, et al. Prevalencia del Tabaquismo en el personal del Hospital General Básico de Baza. Neumosur 1989; 10: 48. Solano Reina S, Flórez S, Ramos A, Pérez Amor E, Forniés E. Prevalencia y actitudes sobre el tabaquismo en el Hospital de la Princesa. Rev Prev Tab 1994; 1: 14-23. Romero Palacios PJ, Millán C, Pérez G, Guerrero MªT, Ubago MªC, López V, et al. Caracterización de una población sanitaria en cuanto al hábito tabáquico. Arch Bronconeumol 1998; 34(1): 83. Pötschke-Langer M. Strategies to curb the smoking epidemic in Europe. (A national plan on tobacco control and its implementation in Germany). German Cancer Research Center of Heidelberg. ESC Congress 2003. 30 August-3 September. Viena (Austria).

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REVISIÓN

Tabaquismo y tuberculosis: ¿otro dúo maldito? M.N. Altet Gómez1, J. Alcaide Megías1, I. Hernández del Rey2 Unidad de Prevención y Control de la Tuberculosis, Barcelona. 2Universidad Internacional de Cataluña

RESUMEN Objetivos: Este artículo revisa la influencia del tabaquismo como factor de riesgo de tuberculosis. Material y Métodos: Se ha realizado una revisión seleccionada de los artículos sobre el tema existentes en la base de datos de Medline utilizando las palabras smoking y “tuberculosis”. Resultados: Los datos proporcionados por las investigaciones epidemiológicas aportan evidencias que sugieren que el tabaquismo es un factor de riesgo de infección, de enfermedad y de letalidad de la tuberculosis. Casi todos los estudios demuestran una relación dosis-respuesta del efecto. Además el tabaquismo modifica la evolución de la enfermedad tuberculosa e incrementa su coste sanitario. Sin embargo, no existen estudios sobre la inmunopatología de esta asociación. Se comprueban lazos sociales entre ambas. Conclusiones: Si el tabaquismo constituye un importante factor de riesgo para la tuberculosis, deberían desarrollarse políticas de prevención y control conjuntas que tomen en consideración a la pobreza como lazo de unión social entre ambos. Palabras clave: Tabaquismo; Tuberculosis; Inmunidad; Pobreza. ABSTRACT Objectives: This article reviews the influence of smoking as a tuberculosis risk factor. Material and Methods: A selected review of the articles on the subject existing in the Medline database was performed using the words “smoking” and " “tuberculosis.” Results: The data supplied by the epidemiological investigations supply evidence that suggest that smoking is a risk factor of infection, disease and lethality of tuberculosis. Almost all the studies show a dose-response ratio of the effect. In addition, smoking modifies the evolution of tuberculous disease and increases its health care cost. However,

Correspondencia: M.N. Altet. Unidad de Prevención y Control de la tuberculosis. CAP Drassanes. Avda. Drassanes 17-21, 3ª planta. 08001 Barcelona e-mail: med025494@saludalia.com Recibido: Junio 2004. Aceptado: Julio 2004 [Prev Tab 2004; 6(3): 113-124]

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there are no studies on immunopathology of this association. Social links between both are verified. Conclusions: If smoking constitutes an important risk factor for tuberculosis, joint prevention and control policies that take poverty as a link of social union between both into consideration should be developed. Key words: Smoking; Tuberculosis; Immunity; Poverty.

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS En décadas pasadas, durante el auge de la epidemia por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), se catalogó como “dúo maldito” la coinfección de VIH y M. tuberculosis (MTB), pues éste era el mayor riesgo de desarrollar tuberculosis (TBC) que ha existido1. En su informe sobre la salud en el mundo (2002) la OMS2 pone de manifiesto que la gente vive peligrosamente, ya sea porque no le queda más remedio, como sucede con los más desfavorecidos, o porque adopta conductas de vida insana; la mayoría de los factores de riesgo para la salud aceptados guardan estrecha relación con los hábitos de vida, entre ellos uno de los más extendidos es el consumo de tabaco. El tabaquismo es una enfermedad multiorgánica producida por la acción de los tóxicos inhalados que se desprenden en la combustión del tabaco3; está íntimamente relacionado con seis de las principales causas de muerte en el mundo2,4. Se atribuyen al tabaquismo unos 4,5 millones de muertes al año y se estima que ocasiona unos 59,1 millones de AVAD (Años de Vida Ajustados por Discapacidad; 1 AVAD equivale a la pérdida de un año de vida con salud)2,5. La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa que cada año produce unos 6-8 millones de casos nuevos, de los que aproximadamente 3,8 millones son fuentes de infección y que ocasiona unos 2 millones de muertes. Su prevalen-

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cia se estima en unos 12 millones de casos anuales, fundamentalmente concentrados en los países en desarrollo6. El objetivo de esta revisión es investigar los lazos existentes entre estas dos enfermedades. De entrada hay que tener presente que ambas tienen un órgano de choque común, que son las vías respiratorias, y de forma especial los pulmones, por lo que cabe esperar que entre ambas se establezcan puntos de encuentro. Esta posibilidad ya se sospechaba desde el siglo XIX, tal como se comprueba en la magnífica revisión bibliográfica de Crofton en los años 19607 y, más recientemente, por Maurya et al.8.

EVIDENCIAS CLÍNICAS Y EPIDEMIOLÓGICAS Mayor prevalencia de la infección tuberculosa en los fumadores Hay pocas publicaciones sobre el tema. En 1967 Kuemmerer y Comstock9 investigaron los factores sociológicos que podían influir en la sensibilidad tuberculínica por infección micobacteriana en jóvenes y hallaron que la pobreza, el hacinamiento, la desestructuración familiar y el contacto con TB en el hogar causaban mayores diámetros de la induración del Mantoux, comprobando además que se fumaba con mayor frecuencia en sus hogares. Los inmigrantes cubanos fumadores residentes en Florida tenían mayor prevalencia de infección por MTB (12%), que la que tenían los no fumadores (7,1%), y que además estaba en relación con el sexo: 14,4% en los hombres fumadores frente al 8,9% en los no fumadores, y en las mujeres era 13,6% entre las fumadoras y 8,9% entre las que no fumaban10. Anderson et al.11 estudiaron la conversión tuberculínica entre adultos que estaban en prisión y hallaron que la duración en años del consumo de tabaco fue un factor predictivo de conversión tuberculínica, de forma que el efecto acumulativo de fumar más de 15 años tuvo una OR ajustada por edad, sexo, y condiciones de vida de 2,12 (IC 95%: 1,03-4,36), de forma más significativa que el número de cigarrillos fumados al día; el consumo regular de alcohol no se asoció a conversiones tuberculínicas en los fumadores (p = 0,41). En ancianos residentes en residencias de la tercera edad en Liverpool se demostró que los fumadores (OR: 1,59) y los exfumadores (OR: 1,20) tenían una mayor intensidad del test de Heaf que los que nunca habían fumado, independientemente de la edad, y que el mayor consumo de tabaco (en paquetes / año) estaba también asociado con un mayor grado de la prueba en los fumadores y exfumadores12.

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En Barcelona pudimos investigar con prueba de tuberculina (PT) a 9.967 profesionales de la enseñanza de los que 7.752 no estaban vacunados con BCG, todos de la misma clase socioeconómica, y sin consumo elevado de alcohol. El consumo de tabaco se asoció independientemente a una mayor prevalencia de la infección TB una vez descontado el efecto de la edad, el sexo y la exposición a un contagio conocido. Los fumadores presentaron un riesgo un 38,8% mayor de estar infectado por tuberculosis que los no fumadores; también se observó un efecto dosis respuesta en relación con el número de cigarrillos consumidos diariamente, de manera que los fumadores de 15 y más cigarrillos al día tienen un riesgo de estar infectados que es el 97% superior al que tienen los no fumadores13. El tabaquismo incrementa el riesgo de desarrollar TB y de que las formas pulmonares sean más severas Hay pocas publicaciones recientes que demuestren que el tabaquismo incrementa el riesgo de desarrollar TB pulmonar. Lowe en 195614, comparó el hábito tabáquico de 1.200 casos de TB pulmonar y de 979 controles, y demostró la existencia de asociación entre el tabaquismo y la tuberculosis pulmonar. Edwards en 195715, analizó el impacto del tabaquismo sobre tres de las enfermedades con mayor mortalidad en aquellos tiempos: la tuberculosis, el carcinoma de pulmón y la bronquitis crónica, y halló que el riesgo relativo de los fumadores de desarrollar tuberculosis era proporcional a la raíz cúbica del número de cigarrillos fumados diariamente (el doble a 8 y el triple a 27 cigarrillos al día). Adelstein y Rimington16 en un estudio longitudinal en 76.589 voluntarios a los que se realizó radiofotografías, encontró que la tasa de TB tenía una relación dosis-respuesta con el número de cigarrillos fumado. En los hombres de más de 35 años de edad la tasa por 1.000 era de 0,53 en los no fumadores, 1,13 en los que fumaban 1 a 9 cigarrillos/día, 2,47 para el consumo de 10-19 y 3,17 si consumían más de 20. En las mujeres de más de 35 años los hallazgos fueron similares: 0,40 en las no fumadoras, y 0,90, 1,46 y 4,25 según los correspondientes consumos antes citados. También hallaron una mayor tasa de bacilíferos en cada categoría de fumadores por edad y sexo. Yu et al. estudiaron los factores de riesgo asociados con la prevalencia de TB pulmonar en el personal sanitario de Shangai y observó un riesgo relativo de TB de 2,17 entre los fumadores que consumían 400 o más cigarrillos al año independientemente de la edad, sexo, contacto con un caso de TB y lugar de trabajo17. Buskin et al.18 hallaron que fumar durante 20 o más años se asociaba independiente al desarrollo de TB. En India se hallaron datos similares en los que el tabaquismo se asociaba independientemente al

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Tabaquismo pasivo

Tabaquismo en jóvenes (15-24 años)

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Variable

Odds ratio ajustada (95% IC)

Valor de p

Total

5,39 (2,44-11,91)

< 0,00005

Edad (años): 0a4 5a9 10 a 14

12,09 (2,31-43,22) 10,19 (1,07-62,21) 3,07 (0,83-11,31)

< 0,01 < 0,01 NS

Nº cigarrillos / día: Ninguno 1 a 20 21 a 40 Más de 40

1* 1,61 (0,66-2,63) 3,95 (1,59-9,80) 7,76 (3,40-17,60)

NS < 0,01 < 0,001

Tabaquismo activo

3,8 (1,5-9,8)

< 0,01

Nº cigarrillos / día: Ninguno 1 a 20 Más de 20

1* 3,0 (1,3-7,9) 13,0 (2,3-73,8)

< 0,05 < 0,001

*Grupo de referencia. Fuente: referencias 21 y 22. Elaboración: propia. TABLA I. El tabaquismo como factor de riesgo de desarrollar tuberculosis inmediatamente tras la infección primaria en contactos convivientes con casos nuevos de tuberculosis pulmonar bacilífera.

desarrollo de TB con una relación dosis-respuesta tanto por el número de cigarrillos consumidos como con el número de años de fumador19. Dos estudios realizados por un mismo grupo en Hong Kong, el primero en los casos de TB de personas mayores de 15 años y el segundo en personas de edad avanzada, hallan un mayor riesgo de TB en los fumadores con una mayor agresividad de la enfermedad20,21. Para investigar la influencia del tabaquismo sobre el riesgo de desarrollar TB inmediatamente tras la infección primaria en los contactos convivientes de casos nuevos diagnosticados de TB pulmonar bacilífera realizamos dos estudios de casos y testigos (Tabla I): uno en adultos jóvenes22 para investigar el efecto del tabaquismo activo y otro en niños donde investigamos la influencia del tabaquismo pasivo23. El primer estudio demostró que el tabaquismo incrementaba el riesgo de desarrollar TB pulmonar inmediatamente tras la infección primaria; se observó que, por cada 100 no fumadores que enfermaban, lo hacían 380 fumadores, lo que significa que los fumadores tenían un riesgo de enfermar 280% veces superior al de los no fumadores, con una relación dosis-respuesta asociada al número de cigarrillos consumidos diariamente. El tabaquismo pasivo también se mostró como factor de riesgo de desarrollar TBP inmediatamente tras la infección primaria. El riesgo era mayor cuando los

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contactos eran fumadores pasivos en el hogar y fuera del hogar en las viviendas de otros familiares (OR ajustada: 6,35; IC 95%: 3,20-12,72). Los contactos de 0-4 y 5-9 años de edad presentaban un riesgo mayor que los niños mayores de 10 años, probablemente en relación con una mayor exposición a madres fumadoras; también se comprobó una relación dosis-respuesta entre el riesgo de desarrollar TB y el número de cigarrillos consumido diariamente por los adultos convivientes con el niño. La concentración media de cotinina urinaria mostró diferencias estadísticamente significativas entre los contactos que enfermaron y los que no enfermaron (Figura 1). El tabaquismo condiciona diferencias clínicas y epidemiológicas en la presentación de la TB. Hemos estudiado las diferencias de la TB entre fumadores y no fumadores en 13.038 enfermos notificados al Registro Nominal de Casos del Programa de Tuberculosis de Cataluña24. Se ha observado que los TB fumadores tienen un 50% más de formas pulmonares, un 90% más de lesiones cavitarias y 40% más de bacteriología de esputo positiva (baciloscopia positiva con cultivo positivo), independientemente de la edad, el sexo y el consumo de alcohol (Tabla II). Un hallazgo interesante es que no existen diferencias significativas en el Retraso Diagnóstico entre los TB que fuman y los que no fuman.

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Variables

3500 3000 2500 2000

Casos Controles

1500 1000 500 0 No fumador

F. pasivo

Fum: 1-20

Fum > 20

FIGURA 1. Concentración media de cotinina urinaria (ng/ml) en jóvenes, contactos convivientes con enfermos de TB bacilífera. Los “casos” fueron los casos secundarios y los “controles” los individuos tuberculín positivos no enfermos de TB. (Fuente: Referencia 21).

Este dato ya lo habíamos detectado en un estudio previo, en que el tabaquismo no se mostró como factor predictivo en ninguno de los diversos componentes del retraso diagnóstico25. Esto puede significar que si el tiempo transcurrido entre la aparición de síntomas de TB y el inicio del tratamiento antituberculoso es similar entre fumadores y no fumadores y en cambio los fumadores tienen una enfermedad con lesiones más severas, ello se debe a que en los fumadores existe una progresión más rápida de la enfermedad. También hemos comprobado que los fumadores tienen un 80% más de ingresos hospitalarios y que la duración media de estancia hospitalaria es 9,4 días superior a la estancia media hospitalaria de los tuberculosos que no fuman. El tabaquismo es responsable de una mayor letalidad de la TB Doll et al.26 investigaron la mortalidad relacionada con el tabaquismo en los médicos británicos a los que hicieron un seguimiento durante 40 años y hallaron que los fumadores, no sólo se morían más por cáncer de pulmón y por otros tipos de cánceres y enfermedades cardiovasculares, sino que también se morían más por tuberculosis y que existía una relación dosis-respuesta de la mortalidad por tuberculosis en relación con el número de cigarrillos fumados diariamente. En India el riesgo de morir por TB entre los fumadores es 4,5 veces que el que tienen los no fumadores, y el 61% de la mortalidad por TB es atribuible al tabaquismo27. En China28 el riesgo de morir por TB respiratoria es un 42% mayor en los fumadores de las áreas urbanas y un 17% en los que residen en zonas rurales que en los que no fuman. En India el tabaquismo fue un factor determinante en el fracaso terapéutico (p = 0,04) y éste uno de los factores predictivos de muerte29. En Río de Janeiro30 la mortali-

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Odds ratio ajustada

95% ICa

Lesiones cavitarias Sí No

1,9

1,6–2,3

< 0,0001

BAAR (+)c Sí No

1,4

1,3–1,6

< 0,0001

TB pulmonar Sí No

1,5

1,3–1,6

< 0,001

Sexo Hombre Mujer

2,2

1,9–2,4

< 0,001

Edad (años) 15 – 24 25 – 44 45 – 64 > 64

1,6 2,4 2,1

1,4–1,9 2,2–2,8 1,8–2,4

< 0,0001 < 0,0001 < 0,0001

Alcohol > 30 g/día Sí No

7,4

6,5–8,5

< 0,001

UDVP Sí No

1,5

1,3–1,8

< 0,001

–

< 0,0001

Alcohol > 30 g/día *Lesiones cavitarias Sí No

Sexo* lesiones cavitarias Sí – – < 0,0001 No aCI, intervalo de confianza. bvalor de p para el estadístico Wald. cBAAR positivos en el examen directo de la expectoración con identificación de M. tuberculosis. (Fuente: Referencia 23. Elaboración: propia). TABLA II. Modelo de regresión logística del estudio de casos y controles para investigar la asociación del tipo de presentación clínica (pulmonar) y la severidad (baciloscopia de esputo positivo, presencia de cavitación) con los casos de TB fumadores. Cataluña, 1996-2002.

dad tuberculosa entre otros factores se debió fundamentalmente a la comorbilidad: tabaquismo (64,7%) y alcoholismo (63,8% principalmente). Es evidente que si el tabaquis-

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mo condiciona una progresión más rápida de la enfermedad y una mayor severidad de las lesiones pueda también condicionar una mayor letalidad de esta enfermedad, probablemente en relación con la presencia de comorbilidad y la accesibilidad a los recursos sanitarios del país. Nosotros no encontramos diferencias estadísticamente significativas entre los fumadores y no fumadores fallecidos con TB: 358 (7,9%) casos entre los fumadores y 739 (8,7%) casos entre los no fumadores24, probablemente por el fácil acceso sanitario de la población a la sanidad pública, aunque el tema merecería ser investigado en mayor profundidad.

INMUNOPATOLOGÍA DE LA ASOCIACIÓN No existen trabajos publicados que estudien la inmunopatología de esta asociación. Es evidente, pues, que no se pretende una revisión ampliada de ambos temas, ya que existen excelentes revisiones publicadas31-34, sino resaltar aquellos puntos de la reacción inmune frente a la tuberculosis que pueden ser afectados por la toxicidad del humo del tabaco. M. tuberculosis llega a los pulmones con el aire inspirado. Una vez inhalados, el 90% de los bacilos quedan en las vías respiratorias superiores, desde donde son expelidos al exterior gracias a las defensas de superficie del epitelio del aparato respiratorio; el 10% restante consigue alcanzar los bronquíolos y los alvéolos, donde es fagocitado por las células fagocíticas (macrófagos alveolares, MA; y células dendríticas, CD). Dado que MTB es un patógeno intracelular, la respuesta inmune protectora es mediada por células y es apropiada, puesto que el 90% de los individuos infectados no desarrollan la enfermedad. Tras el reconocimiento de MTB se produce la activación celular y la liberación de citoquinas (CQ), con atracción de nuevas células al foco inflamatorio y producción de nuevas CQ, en un complejo proceso de regulación y contrarregulación. Los antígenos de MTB son presentados en asociación a los genes del Complejo Mayor de Histocompatiblidad (CMH) y se produce la activación de células T antígeno-específicas con fenotipo Th1 (secretan CQ proinflamatorias: TNFα. IL-1β,IL-6, IL-12, IL-18, IL-15 y IFN-γ) que pueden ser antagonizadas por las CQ antiinflamatorias de las células T con fenotipo Th2 (IL-4, IL-10 y TGFβ). Los antígenos del bacilo intrafagosómicos son presentados a las células TCD4+ mientras que los antígenos libres en el interior del citoplasma son presentados a las células TCD8+. La función de los linfocitos TCD4+ es secretar IFN-γ para activar la destrucción de MTB en los MA y la de los CD8+ es destruir a los MA inactivados incapaces de contener la multiplicación de MTB.

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El tabaquismo afecta negativamente los mecanismos de depuración mucociliar, la integridad de la pared bronquial y la composición del moco por lo que, no sólo favorece la llegada de los bacilos a las vías respiratorias bajas, sino además que el número de bacilos que llega sea mayor32-34. • Efectos sobre las células NK (Natural Killer): estas células son la primera línea de la inmunidad innata. Su función es secretar IFN-γ para activar los MA infectados por MTB. El humo del tabaco disminuye la actividad de las células NK y altera su distribución31,32,34,37-39. • Efectos sobre las Células Presentadoras de Antígenos (CPA), en especial sobre los MA: para destruir a MTB los MA recurren a diversas tácticas, como la producción de radicales intermediarios del oxígeno ( RIO) y del nitrógeno (RIN) y la atracción de las células T. Recientemente se ha señalado la inducción de la muerte celular por apoptosis de los MA infectados por MTB como otro mecanismo importante en la defensa del huésped; mediante la apoptosis, MTB queda incluido en los denominados “cuerpos apoptóticos” y no es liberado al espacio extracelular sino que, al romperse la célula, será fagocitado por otros MA activados o por células del sistema retículo-endotelial. Es una estrategia para “secuestrar” y eliminar los bacilos. La inducción de apoptosis se realiza por un mecanismo dependiente de TNFα, pero MTB virulento es capaz de evadirla32,40-42. Se ha demostrado que el humo del tabaco modula el metabolismo y función de los MA y que es capaz de producir la muerte celular ya sea por necrosis o por apoptosis43,44. Parecería, pues, que podría colaborar positivamente en la destrucción de MTB. Sin embargo, varios hechos demuestran que esto no debe ser así. En los fumadores el estrés oxidativo, a través de la producción de H2O2, induce en el citoplasma de los MA y de las células del epitelio bronquial la expresión de las proteínas p21CIP1/WAF1 ,p53, y Bcl-xL , lo que sugiere que los MA de los fumadores están protegidos frente a la apoptosis con una vida más prolongada45,46, por lo que la mayor acumulación de estas células en las vías respiratorias no se debe sólo a un mayor reclutamiento, sino a una menor destrucción. De hecho, los MA normales que tienen una vida media aproximada de unos 80 días43, en los fumadores pueden vivir más de dos años46,47. Vayssier et al. demostraron experimentalmente que el humo del tabaco induce apoptosis a bajas concentraciones y necrosis a altas concentraciones48 y que en las células necróticas se detectó una mayor concentración de las proteínas Bcl-2 y HSP-70. La Bcl-2 es un factor antiapoptoico y es una oncoproteína49. En la infección TB ex-

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perimental50 se detectó que algunas cepas de MTB virulento inducían la expresión de la proteína Mcl-1, miembro de la familia Bcl-2. La expresión de estas proteínas tendrían efecto antiapoptoico, lo que facilitaría la supervivencia de MTB virulento. Para estudiar la respuesta inmune de los linfocitos T tras la infección por MTB, tanto experimental como humana, se han utilizado diversos métodos que se basan en que los linfocitos T de los individuos infectados con MTB se sensibilizan a los antígenos ESAT-6 y CFP-10 in vivo; cuando estas células se encuentran con estos antígenos ex vivo, secretan IFN-γ. Se realiza la cuantificación del número de células linfocitarias mononucleadas en sangre periférica que producen IFN-γ tras la estimulación con los antígenos específicos de MTB y también de la cantidad de IFN-γ producido por estas células para lo cual se utilizan determinaciones mediante ELISA o los preparados QUANTIFERON® y ELISPOT®51,52. Los enfermos con TB avanzada tienen respuestas inmunitarias deprimidas en relación con las que presentan los enfermos con TB mínima, los contactos tuberculín positivos no enfermos y los donantes sanos no vacunados con BCG53-56. Clínicamente, en las personas infectadas con el VIH, el riesgo de desarrollar TB está directamente relacionado con el número de linfocitos TCD4+57. Todo lo cual sugiere que en los enfermos TB se produce una inmunodepresión de la respuesta de células T con fenotipo Th1; lo que no está claro es si ésta depresión de la inmunidad Th1 lleva consigo una desviación al tipo Th2 o es consecuencia de ella, ya que existen datos que indican que existe un balance entre ambos fenotipos58. Se ha demostrado por diversos grupos que las células T producen distintos tipos de quimioquinas y que expresan sus correspondientes receptores59,60. Así, las células Th1 expresan preferentemente CXCR3 y CCR5, y las células con fenotipo Th2 expresan CCR3, CCR4 y CCR8, aunque existen células de uno y otro fenotipo que pueden expresar receptores comunes (CCR7). Sin embargo, hay que señalar que, debido a la compartimentalización de la respuesta inmunológica, pueden hallarse resultados contradictorios. Fuller et al.61 estudiaron macacos infectados con una dosis baja de MTB y hallaron en los granulomas pulmonares abundante expresión de células T que expresaban CXCR3+ y su ligante CXCR3. Riesco et al.62, estudiando las diferencias inmunitarias entre una población joven fumadora y no fumadora, no hallaron diferencias significativas en la inmunidad celular entre ambos grupos, excepto un discreto aumento de linfocitos CD4+ y un descenso de células NK circulantes en los fumadores. Barbarroja et al.63 estudiaron la composición inmunofenotípica y la expresión de quimiorrecepteros en bronquíticos fumadores y en bron-

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quíticos exfumadores y hallaron en los bronquíticos fumadores una disminución significativa de la expresión CXCR3 sobre las subpoblaciones memoria y recientemente activadas de CD4+ y de la activada efectora de CD8+. Leckie et al.64. hallaron resultados similares comparando sujetos sanos frente a asmáticos y EPOC, lo que sugiere una disminución de la respuesta Th1 de los CD4+ ya que existe un aumento de esta respuesta en los CD8+65. La reacción inflamatoria inducida por el humo del tabaco estimula una respuesta inmunitaria tipo Th1, pero con una proliferación aumentada de las células citolíticas CD8+ ; en los fumadores con EPOC el grado de apoptosis y el número de células TCD8+ en la pared alveolar aumentó proporcionalmente a la cantidad de humo inhalado66,67. Smith et al.68 investigaron en sangre periférica el papel de los linfocitos CD8+ en enfermos TB frente a controles no TB vacunados con BCG. En los primeros, las células TCD8+ producían menos IFN-γ y TNF-α y se detectaron CD8+ que producían IL-4, lo que sugiere una alteración del equilibrio Th1/Th2 en los CD8+ durante la TB clínica. Se han hallado concentraciones aumentadas de IL-4 en los fumadores con bronquitis crónica y de IL-8, así como disminución de IL-669,70. Una mayor producción de IL-4 induciría la apoptosis de las células T: se ha propuesto que en algunos modelos de enfermedades crónicas la inmunopatología se relaciona con una depleción selectiva apoptótica de las células Th171,72. Otro aspecto interesante sería conocer si el estrés oxidativo producido por la liberación de los radicales intermediarios reactivos del oxígeno y del nitrógeno durante la respuesta inmune de los MA a la infección con MTB es sinérgico con el que producen los agentes oxidantes presentes en el humo del tabaco. El estrés oxidativo se considera importante en la defensa del huésped73. Los oxidantes producen la liberación de mediadores inflamatorios como IL-1, IL-8 y ON74. Se ha hallado una mayor cantidad de TNF-α en las zonas de los granulomas tuberculosos donde se encontraba una mayor concentración de isoformas de NOS y nitrotirosina75 y TNF-α está implicado en la respuesta patológica del huésped a la infección TB y contribuye a los síntomas de la enfermedad y a la necrosis tisular. Relaciones socioeconómicas: la pobreza es el reservorio de la tuberculosis y el tabaquismo La globalización de la salud pública se ha manifestado por el fenómeno de la “transición epidemiológica”, íntimamente ligada al desarrollo socioeconómico de los pueblos2. A medida que se avanza en el desarrollo las enfermedades transmisibles se van superando, excepto las llamadas enfermedades emergentes o re-emergentes, y epi-

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Países en desarrollo Alta Baja mortalidad mortalidad

Tuberculosis

Tabaquismo

Países desarrollados

Tasa mortalidad (0/0000)

43,6

38,2

2,87

% total mortalidad por enfermedades transmisibles

3,8

3,0

0,32

AVAD*

2,9

2,55

0,38

Mortalidad atribuible (0/0000)

49,79

81,78

217,46

% total mortalidad atribuible por factores de riesgo

6,14

12,94

20,23

AVAD**

2,0

4,0

12,2

AVAD: Años de Vida Ajustados por Discapacidad. * % sobre el total de AVAD perdidos por enfermedades transmisibles. ** % sobre el total de AVAD atribuibles por factores de riesgo. Fuente: Datos de la OMS. Referencias núm. 2, 6. Elaboración: propia. TABLA III. Tasa de mortalidad por tuberculosis, mortalidad atribuible por tabaquismo y AVAD atribuibles según nivel de desarrollo.

demiológicamente se incrementan las enfermedades crónicas (no transmisibles) y los accidentes y agresiones. Las enfermedades crónicas son en su mayoría multicausales y en ellas el estilo de vida juega un gran papel etiológico. El estilo de vida está influenciado por los factores de riesgo para la salud y en contra de ellos por la educación sanitaria que intenta conseguir que el estilo de vida sano sea el habitual y el más fácilmente seguido. Esta “transición de los riesgos” se está acelerando a medida que la globalización se extiende a las sociedades de todo el mundo y provoca en los países de ingresos medianos y bajos un aumento alarmante de factores de riesgo que son preeminentes en los países de rentas altas. Se ha observado que existe una relación directa entre la esperanza de vida al nacimiento y los ingresos de un país2,76. Así, en los países con ingresos altos la esperanza de vida al nacimiento es de 78 años, en tanto que en los países con ingresos más bajos es de 51 años. En la tabla 3 podemos observar la “transición epidemiológica” de la TB (enfermedad transmisible) y del tabaquismo (factor de riesgo de diversas enfermedades). En los países en desarrollo con alta mortalidad sus individuos se mueren igual por TB que por tabaquismo; en los que tienen una baja mortalidad ya se mueren el doble por tabaquismo que por TB, mientras que en los países desarrollados los individuos se mueren 75 veces más por tabaquismo que por tuberculosis. En los países con rentas altas (PRA) el consumo de tabaco es el principal factor de riesgo causante de un mayor número de

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AVAD. En los países con rentas bajas (PRB) la mortalidad atribuible al tabaquismo es ya el 6,14% de la mortalidad total debida a factores de riesgo, pero hay que esperar que la mortalidad atribuible y los AVAD se incrementen de forma más acelerada teniendo en cuenta que éstos países son la diana de la industria del tabaco. Diversos estudios han demostrado que el consumo de tabaco es mayor entre las clases sociales más desfavorecidas y que el 84% de los fumadores viven en los países en desarrollo2,77-79. La OMS estima que el 95% de las muertes por TB se producen en los países en desarrollo y que 22 países acumulan el 80% de los casos de TB en el mundo, 17 de los cuales (78%) son PRB (renta per cápita inferiores a 760 $ US del año 2000)6. La TB, junto con el SIDA y la malaria son las enfermedades de los pobres2,80. En la Figura 2 se observa la estrecha relación de la TB con la renta per cápita de los países seleccionados: cuanto menor es la RPC del país mayor es la tasa de TB. La relación del consumo de tabaco y la RPC es paradójica y compleja5. En Europa se han hallado diferencias en la prevalencia del tabaquismo entre los diferentes grupos socioeconómicos, con una relación inversa entre el nivel de empleo y el tabaquismo; así, en Francia fumaban el 52% de los parados y el 38% de los que tenían empleo81. La gráfica A de la Figura 2 sugiere una curva de distribución normal en la que los países con bajos ingresos (Nigeria, Sierra Leona, Malawi, Ruanda) o no tienen datos o no se puede ni fumar pero, una vez que pasan a tener un nivel de

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70 Prevalencia tabaco 60 50 A

40 30 20 10 0

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

600 500 TB/100.000 400 B

300 200 100 0 1

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

35000 30000 RPC

25000 20000 C 15000 10000 5000 0

FIGURA 2. A) Prevalencia del consumo de tabaco (%) en hombres; B) Tasa de tuberculosis (por 100.000) y C) Renta per capita en 21 países. Países seleccionados 1) Malawi, 2) Ruanda, 3) Uganda, 4) Senegal, 5) Lesotho, 6) Kenya, 7) India, 8) Guinea, 9) Ecuador, 10) China, 11) Perú, 12) Venezuela, 13) Federación Rusa, 14) Sudáfrica, 15) Brasil, 16) España, 17) Reino Unido, 18) Suecia, 19) Francia, 20) Canadá, 21) Estados Unidos. (Fuente: a partir de datos de las referencias bibliográficas 1, 2, 5, 73. Elaboración: propia).

ingresos medios (ingresos medios con nivel más bajo: RPC de 746 a 2975 $; ingresos medios con nivel más alto: RPC de 2.976 a 9.205 $ US) pasan a consumir tabaco con una prevalencia superior ligada al sexo masculino. En tanto que en los países con rentas altas (RPC ≥ 9.206 $ US) el consumo de tabaco está descendiendo. Por qué las personas con RPC más bajas fuman y fuman más es una paradoja multifactorial no bien conocida, pero es evidente que en los individuos de los países industrializados influyen factores

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que se han relacionado con un menor consumo de tabaco: mayor nivel educativo, mejores infraestructuras sanitarias, mayor intervención de los programas sanitarios, mejor acceso a la información y, además, están en los niveles superiores de la pirámide de motivación por una buena salud. El tabaquismo contribuye al desarrollo de la TB en las clases sociales con rentas bajas a través de factores que favorecen la transmisión de la infección y el paso de infección a enfermedad82. Desviar un 5-15% del presupuesto familiar

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al consumo de tabaco contribuye a la desnutrición, a los déficit educativos y a las malas condiciones de la vivienda, a su insalubridad y en especial al hacinamiento83,84. Se ha demostrado que un enfermo de TB pierde 3 o 4 meses de trabajo como resultado de su enfermedad, lo que llega a representar hasta el 30% de los ingresos anuales de la familia. El impacto económico y humano de la TB es mayor en los hogares pobres y en los países pobres que en el mundo desarrollado85. La inmigración ha cambiado la epidemiología de la TB en el mundo. En una investigación sobre la infección tuberculosa en inmigrantes, estimamos que proceder de un país con las rentas más bajas era factor predictivo de infección TB86. Un estudio realizado en Inglaterra para investigar la importancia relativa de la inmigración y la deprivación en el incremento de las tasas de TB en varias ciudades concluyó que las altas tasas de TB se relacionaban más con la pobreza que con el origen étnico de los pacientes87; en la población de origen blanco de Birmingham, el hacinamiento fue un factor predictivo de TB, probablemente relacionado con factores educativos y dietéticos88. En Barcelona el desempleo, el hacinamiento, la pobreza extrema y vivir en el barrio antiguo se asociaron estadísticamente con las tasas de incidencia de TB en la ciudad89. El tabaquismo, no sólo tiene graves consecuencias para la economía familiar, sino que también grava los costos sanitarios de una nación90. Hemos estimado que los enfermos TB fumadores requieren un 30% más de ingresos hospitalarios y que la estancia media es 9,4 días mayor que la que precisan los enfermos TB no fumadores; si el costo de un día de ingreso en un hospital de tercer nivel es de 246,41 euros, el coste medio de la estancia hospitalaria es de 7.540 euros en los TB fumadores y de 5.222,90 euros en los TB no fumadores: el exceso de coste sanitario por cada TB fumador es, pues, de 2.317,25 euros. Durante el período investigado (1996-2002), el exceso del coste sanitario de los TB fumadores fue de 6. 898.453,3 euros, es decir, un millón de euros más por año24.

CONCLUSIONES La epidemiología y la clínica aportan evidencias de que el tabaquismo es un factor de riesgo de infección, morbilidad y letalidad en tuberculosis. Además, el tabaquismo influye en la evolución de las lesiones tuberculosas (mayor número de formas cavitarias, mayor número de fuentes de infección, mayor severidad en relación con el tiempo de retraso diagnóstico y conlleva un mayor coste para el sistema sanitario. Sería necesario confirmar los puntos de encuentro inmunopatológicos para que a este nuevo dúo mal-

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dito se le dé la importancia que tiene actualmente y la que puede llegar a tener especialmente en los países en desarrollo. Tabaco, tuberculosis y precariedad están íntimamente ligados por lo que son necesarias políticas eficaces para afrontarlos coonjuntamente.

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Tabaquismo y tuberculosis: ¿otro dúo maldito? M.N. Altet Gómez et al.

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CARTAS AL DIRECTOR

LA OPINIÓN DEL PACIENTE Sr. Director: Leí con interés su artículo “Desde el lado del paciente”, aparecido en la revista Prevención del Tabaquismo1, a la cual tengo acceso recién mucho tiempo después mediante el Internet, pero me motivó para expresar una comprobación personal como ex-fumador para beneficio de los pacientes que luchan contra la dependencia de la nicotina. En dicho artículo se habla de situaciones de dificultad para seguir el tratamiento, o de aspectos psicológicos de la misma persona ante su experiencia como fumador habitual en proceso de deshabituación, ante ello deseo comentar una casualidad que me ha permitido dejar el tabaco. Considero que los problemas no serían de índole psicológicos para la interrupción de un tratamiento, sino expresión de la dependencia física del tabaco (en este caso organoléptica) que se tratan de encubrir bajo estados psicológicos de las personas. La experiencia vivida es básicamente la siguiente: “ Viajo regularmente a casa de mis padres que viven en otra ciudad, y pese a que en mi domicilio habitual fumaba una cajetilla al día, y no conseguí dejar de fumar, cuando llego a esta otra vivienda, consigo dejar de fumar durante una o dos semanas, sin

ningún problema, apenas llego a esa ciudad”. Favoreciendo el hecho de que mis familiares nunca han probado cigarrillo alguno, ni permiten fumar en la casa, he comprobado que mi intención de dejar el tabaco es fuertemente favorecida por encontrarme en un medio donde los ambientes no huelen a tabaco, la ropa de cama no huele a tabaco, mi ropa no tiene ese olor (que, por suerte, tengo un stock especial en esa ciudad) y como nadie fuma, no tengo ninguna tentación ni inclinación a continuar este vicio allá. Estando en Bolivia, también hay entre las dos ciudades (Santa Cruz, en el trópico, donde yo vivo, y La Paz, en el altiplano, donde viven mis padres) una fuerte diferencia de clima, altura y temperatura, que da un total cambio a la tendencia a fumar. Sin embargo, también he podido comprobar que tras una intensa limpieza de ambientes, ropas, ceniceros, alfombras, etc., en la casa, sin cambio de medio geográfico también consigo olvidar la recaída en el tabaco, que por fin pude abandonar. Me parece, en este sentido, que existiría una fuerte dependencia entre la percepción por vía del olfato del olor a tabaco y la necesidad de fumar tras esa sensación. Espero que esta experiencia sea de provecho para miles de personas que tratan de dejar el tabaco, y tener un horizonte más saludable para sus vidas.

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Bibliografía 1. Barrueco Ferrero M. Desde el lado del paciente. Prev Tab 2001 3(4): 207-208.

Pedro Gabriel Ossio Bustillos Santa Cruz, Bolivia. [Prev Tab 2004;6(3):125]

PREVENCIÓN PRIMARIA DEL TABAQUISMO Sr. Director: He leído con sumo interés el magnífico artículo publicado en la revista Prevención del Tabaquismo por C. Ariza y M. Nebot1, sobre el que me gustaría manifestar algunas consideraciones. Efectivamente, la tendencia actual del consumo de tabaco de los jóvenes en nuestro país arroja un aumento en los últimos años, a expensas sobre todo de las chicas, mientras se produce una paralización entre los chicos, también se está rebajando la edad de inicio, alrededor de los 13 años. Estamos comprobando la existencia de un verdadero cambio de tendencia de la prevalencia de consumo de tabaco relativo al sexo, con un incremento de las chicas frente a los chicos. Entre los factores que se mencionan para esclarecer estos cambios de conducta relativos al sexo son las intervenciones del marketing de la industria tabaquera con la falsa creen-

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cia de que el “tabaco adelgaza” y lo utilizan como un método para controlar el peso2, así como para combatir el estrés y el aburrimiento. La experimentación y el afianzamiento del hábito tabáquico se establece de modo paulatino a medida que se incrementa la edad. Afortunadamente no todos los jóvenes que se convierten en fumadores experimentales durante la adolescencia continúan necesariamente siendo fumadores habituales en la edad adulta2; no obstante, el inicio del consumo de tabaco a edades tempranas, además de ser una amenaza para la salud de los jóvenes y adolescentes, comporta un factor de riesgo para generar una severa dependencia a la nicotina en edades más avanzadas3. Como señalan Ariza y Nebot en su artículo1, es en el período comprendido entre los 14 a los 15 años cuando se origina el aumento relativo más elevado en el porcentaje de nuevos fumadores en ambos sexos; este dato, unido al hecho ya conocido de que el inicio precoz se relaciona con un grado de fumador severo en la edad adulta, conlleva a sospechar que las iniciativas destinadas a la prevención primaria del hábito tabáquico serían muy acertadas si se llevaran a la práctica antes de cumplir estas edades. En un estudio publicado por F.J. Álvarez Gutiérrez et al.4 sobre tabaquismo escolar, también obtuvieron unos resultados similares con el inicio cada vez a edades más tempranas, aumento de la prevalencia en chicas, con un aumento progresivo del consumo con la edad, encontrando un dato objetivable, cómo a los 15 años se aprecia el “cruce de líneas” de fumadores ocasionales (que desciende progresivamente con la edad) con la de fumadores regulares (que aumenta). En sus conclusiones destacan una cierta ausencia de programas de prevención del tabaquismo dentro de la

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educación para la salud y del establecimiento de la normativa dentro de los centros escolares. Debería existir un consenso entre médicos y personal docente sobre la idoneidad del ámbito escolar en los niveles de Educación Primaria para prevenir el inicio del consumo de tabaco y de la necesidad de seguir desarrollando medidas que apoyen el control del tabaquismo en Centros de Enseñanza Secundaria. Se trata de objetivos de salud pública de primera magnitud que sin duda aportarán efectos positivos a la salud de las generaciones venideras5. La Educación para la Salud (EpS) forma parte de la educación integral que niños y jóvenes deben recibir para promover en este colectivo estilos de vida saludables, y en cuyo entorno se deben desarrollar los contenidos que tengan como fin lograr que el mayor número de niños y adolescentes adquieran hábitos saludables y se mantengan lejos del tabaquismo o de cualquier otra dependencia. En los últimos años los países occidentales han sentado las bases normativas, doctrinales y legislativas para prevenir y limitar el acceso de los más jóvenes al tabaco. En este sentido, el ámbito escolar ha pasado a ser considerado como el emplazamiento más apropiado para fomentar los hábitos de vida saludables en los jóvenes, encajando en los programas formativos, los temas transversales, entre los que se encuentran la EpS, que incluye la prevención del tabaquismo y que debe ser contemplada en el eje transversal que reconoce el “currículo escolar” vigente en la actualidad. Coincidiendo con Ariza y Nebot1, el planteamiento integral de la prevención del tabaquismo no debe ser centralizado en los programas preventivos de base escolar de forma aislada, sino que requieren de otras medidas auxiliares y complementarias.

Las estrategias para la prevención del tabaquismo en la población juvenil debería contemplar las siguientes iniciativas: por supuesto, las acciones específicas a nivel escolar, también acciones en la comunidad (familia, asociaciones de padres, monitores de tiempo libre y ocio), la utilidad de los medios de comunicación como apoyo y difusión del mensaje positivo de mantenerse como “no fumadores”, prohibición de la publicidad, prohibición y vigilancia de las ventas a menores, incremento de los impuestos y tasas sobre los productos derivados del tabaco, oferta de ayuda e incremento de los esfuerzos destinados a la cesación tabáquica de los jóvenes fumadores habituales6. Dentro de las estrategias futuras para reducir el consumo de tabaco en jóvenes, aparte de las ejercidas en el ámbito escolar, las más eficientes, son las destinadas a impulsar cambios en la comunidad y entorno social, así como potenciar los programas de cesación tabáquica.

Bibliografía 1. Ariza C, Nebot M. La prevención primaria del tabaquismo: un planteamiento integral. Prev Tab 2004 6(2): 68-83. 2. Solano Reina S, García-Tenorio Damasceno A, De Granda Orive JI. Iniciación y mantenimiento del hábito tabáquico. El paciente que va a dejar de fumar. En: Barrueco M, Hernández Mezquita MA, Torrecilla Barcia M, eds. Manual de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo. Madrid: Edita Ergon; 2003. p. 107-40. 3. Marin Tuyá D. Tabaco y adolescentes: mas vale prevenir. Med Clin (Barc) 1993; 100: 497-500. 4. Álvarez Gutiérrez FJ, Soto Campos G, Vellisco García A, Pérez Petit M, Del Castillo D, Calderón Osuna E, et al. Tabaquismo escolar en la provincia de Sevilla: resultados de la primera fase de una campaña de prevención del tabaquismo. Arch Bronconeumol 1999; 35: 317-23.

Cartas al Director

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5. Barrueco M, Hernández Mezquita MA, Cordovilla R, Flórez S, Vega MT, Garrido E, et al. Prevención del tabaquismo en los centros escolares españoles. Arch Bronconeumol 1998; 34: 496-9. 6. Lantz PM, Jacobson PD, Warner KE, Wasserman J, Pollack HA, Berson J, et al. Investing in youth tobacco control: a review of smoking prevention and control strategies. Tobacco Control 2000; 9: 47-63.

A. García-Tenorio Damasceno Médico de Familia. Centro de Salud “Dr. Tamames”. Coslada Área Sanitaria nº 1. Madrid [Prev Tab 2004;6(3):125-127]

TABACO: ¿UNA DROGA LEGAL? Sr. Director: El tabaquismo es considerado como una adicción crónica, es causa de múltiples enfermedades y produce elevadas cifras de morbimortalidad entre los fumadores, y también en los expuestos de forma pasiva al humo del tabaco. A pesar de ello sigue siendo promocionado, comercializado y consumido de manera habitual en casi todos los lugares públicos. En los últimos años son cada vez mayores las voces que reclaman mayores medidas restrictivas, y mejor aún si se acompañan de ayudas a los fumadores que desean dejar el hábito tabáquico, para poder frenar esta epidemia mundial. En algunos países europeos se han adoptado drásticas limitaciones al consumo de cigarrillos, véase el caso de Irlanda o Noruega, con la prohibición del consumo de cigarrillos en

bares y restaurantes, con la intención de disminuir el número de fumadores entre su población, así como preservar del humo del tabaco a los no fumadores. Hace algo más de tiempo que similares medidas fueron adoptadas en Nueva York, donde ya hace más de un año prohibieron fumar en bares y restaurantes y, además, han decidido acotar más de 20 kilómetros de playas en donde se vetará el consumo de tabaco. Dichas limitaciones han ido acompañadas de un encarecimiento del precio del tabaco, a través de un aumento de los impuestos del mismo, pero también de una campaña antitabaco dirigida a los ciudadanos que incluía un programa de deshabituación con parches de nicotina, durante seis semanas, distribuidos de forma gratuita entre los fumadores que deseaban dejar el hábito tabáquico. Los resultados de dichas medidas no han podido ser más favorables, puesto que del año 2002 al 2003 ha disminuido el número de fumadores en 100.000 personas, con lo cual la prevalencia de fumadores entre los habitantes adultos de Nueva York ha pasado de 21,6 a 19,3% en tan sólo un año. Además, muchos fumadores que no han podido abandonar su hábito han disminuido su consumo, como muestra la caída en la venta de cigarrillos, que pasó de 342 millones de paquetes en los 12 meses previos a las prohibiciones a 182 millones de paquetes en los 12 meses posteriores1. Lo que desconocemos es cuál de las medidas es la responsable en mayor medida, del abandono del tabaco que se ha conseguido. Sí se sabe que la dispensación gratuita de tratamiento sustitutivo de nicotina a 35.000

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fumadores ha permitido que 11.000 consigan superar esa adicción. En otra ciudad americana, Helena, en Montana, un estudio encontró un descenso en las hospitalizaciones por infarto de miocardio, coincidiendo con similares prohibiciones antitabaco, pero resulta menos creíble atribuir esos efectos observados a las restricciones aplicadas, puesto que intervienen múltiples factores, y es probable que se necesite mayor tiempo de observación para poder apreciar efectos directos sobre la salud de la población general2. Lo que no cabe duda es que el camino a seguir debe ser proteger la salud, tanto de fumadores como no fumadores, y ya hay evidencias suficientes que demuestran el efecto perjudicial de la exposición pasiva al humo del tabaco3. A pesar de ello sigue siendo muy reducido el número de lugares sin humo y, lo que es peor aún, en muchas ocasiones no se respetan los sitios donde está prohibido fumar. Bibliografía 1. Gottlieb S. New York’s war on tobacco produces record fall in smoking. BMJ 2004; 328: 1222. 2. Sargent RP, Shepard RM, Glantz SA. Reduced incidence of admissions for myocardial infarction associated with public smoking ban: before and after study. BMJ 2004; 328: 980-3. 3. Upton MN. Effects of parental smoking on the respiratory health of adults. Thorax 2004; 59: 274-6.

J.L. Rodríguez Hermosa, M. Calle Rubio, J. Hernández Vázquez. Servicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos [Prev Tab 2004;6(3):127]

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En la revista Prevención del Tabaquismo 2003; 5(4), páginas 204 y 220, Tabla I “Prevalencia del consumo de tabaco en niños y adolescentes españoles según diversos estudios”, en la tercera línea correspondiente a los datos referidos a Cantabria, la prevalencia de fumadores en esta Comunidad en la banda de edad de 12-16 años, es del 19,3%. El dato aportado por error en la tabla referida, corresponde a la prevalencia encontrada a los 15 años en dicha Comunidad Autónoma.

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INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones: Editorial Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la Revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio. El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográficas. Originales Trabajos preferentemente prospectivos, con una extensión máxima de 12 DIN-A4 a doble espacio y hasta 6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis. Bibliografía comentada El Comité de Redacción encargará la revisión crítica de uno o más artículos de reciente aparición. La extensión máxima de cada artículo no superará 2DIN A4, mecanografiados a doble espacio. En primer lugar aparecerá el Título original del trabajo con los autores y la revista en que se publica, en segundo lugar vendrá un Resumen de los aspectos más relevantes del artículo original, que no tiene por qué coincidir con el abstract del original. En tercer lugar vendrá el Comentario personal del encargado de la revisión crítica, que puede estar apoyado en un máximo de 5 citas bibliográficas. En cuarto lugar vendrá el Autor del comentario, nombre, especialidad y centro de trabajo. Por último, en quinto lugar, la Bibliografía en la que se apoya el comentario (máximo, 5 citas). Cartas al Director La Revista tiene especial interés en estimular el comentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o experiencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La ex-

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tensión máxima será de 2 DIN-A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. El número de firmantes no podrá ser superior a tres. Otras secciones Los comentarios editoriales, revisiones, temas de actualidad, números monográficos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

ENVÍO DE MANUSCRITOS Se escribirán en hojas DIN-A4 mecanografiadas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán por triplicado (copias en papel acompañadas del disquete que contenga el documento) indicando para la Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguiente dirección: Ediciones Ergon, C/ Arboleda, 1, 28220 Majadahonda (Madrid). Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación. Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista firmada por la totalidad de los autores. El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modificaciones de los mismos cuando lo considere necesario. El primer autor recibirá las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas al Director de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción. Estructura Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden: 1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los au-

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tores, centro y servicio(s) donde se ha realizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especificaciones consideradas necesarias. 2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medical Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados; y 4) conclusiones. 3. En la tercera página y siguientes constarán los diferentes apartados del trabajo científico: introducción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones, y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específica. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el significado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo. Agradecimiento Si se considera oportuno se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al final de la discusión del artículo. Tablas y figuras Las tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números romanos y de las figuras con números arábigos; b) enunciado o título correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie.

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Las figuras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de su aparición, que se señalará en el texto. Se procurará utilizar papel fotográfico en blanco y negro, de buena calidad para permitir una correcta reproducción y con un tamaño de 9 x 12 cm o un múltiplo. Las fotografías irán numeradas al dorso mediante una etiqueta adhesiva, indicando el nombre del primer autor y el título del trabajo, además de una señal para mostrar la orientación de la figura. Las ilustraciones se presentarán por triplicado y los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Los gráficos realizados por ordenador deberán también fotografiarse para facilitar su reproducción. Bibliografía La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan sólo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los originales aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográficas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver, publicadas en nuestro país por Medicina Clínica (Med Clin [Barc] 1997; 109: 756-763).

NOTAS FINALES El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a la Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial. El autor recibirá las pruebas de imprenta del trabajo para su corrección antes de la publicación, debiendo devolverlas a la Editorial en el plazo de 48 horas.

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