Coordinadores: Alba Ramírez Sarmiento, Julio Ancochea, Ancochea, Joaquim Gea, Mauricio OrozcoOrozco-Levi Con la colaboración de: Carlos Ramirez, Pablo E. Sarmiento, Alcaldía de Umbita, Hospital Municipal Regional de Umbita
Servicio de Neumología, Hospital del Mar CEXS-Universitat Pompeu Fabra Institut Municipal d’Investigació Médica (IMIM) CIBER de Enfermedades Respiratorias Laboratorios Almirall Servicio de Neumología, Fundación Cardiovascular de Colombia SEPAR (SEPAR Solidaria)
El Proyecto y sus Resultados
Plataforma “HUMAN” (SEPAR Solidaria) para el diagnóstico y disminución de la exposición domiciliaria al Humo de Biomasa en poblaciones de la Zona Andina
Características Surge como una plataforma coherente con la profesión (ética y médica), Está planificada (fases), Incluye Interacción con entidades gubernamentales locales, Con asesores externos, Ligada a la actividad de nuestra especialidad, Avalada por nuestra institución (política de Jefatura de Servicio), Sin conflicto de intereses (industrias, fármacos), Y, sin ánimo de lucro (intención filantrópica).
Planificación de la Plataforma “HUMAN” (SEPAR Solidaria)
D.O.F.A. Debilidades/dificultades: Exige censo de poblaciones, Debe confirmarse la existencia del problema, Asignación potencial de la intervención a domicilios más afectos (ingresos), Cuestionario de aceptación potencial de intervenciones propuestas, Debe incluir auditoría, Exige autogestión e interacción con entidades locales, Debe dotarse de equipos e implicar personal local, Exige consecución de fondos finalistas.
Planificación de la Plataforma “HUMAN” (SEPAR Solidaria)
D.O.F.A. Oportunidades: Conocemos la región, el país y el problema, Tenemos posibilidad de interactuar con políticos, médicos, paramédicos y personas físicas de ciertas regiones “diana”, La posibilidad de intervenir puede ser evaluada in situ mediante un cuestionario dirigido, Existen antecedentes de intención intervencionista en otros países (e.g., Guatemala), Existen fondos de la SEPAR para iniciar la estrategia, Es posible –creemos- mantener una plataforma de intervención continuada y que eventualmente se pueda ampliar a otras regiones. Es posible conseguir fondos estatales (?)
Planificación de la Plataforma “HUMAN” (SEPAR Solidaria)
D.O.F.A. Factibilidad: Primera fase: Determinación del problema en un Municipio determinado, Estimaciones in situ de la prevalencia de cocina de leña, Estimaciones de la exposición domiciliaria (niños, mujeres, varones) Fotografía de las viviendas, Aceptación de las intervenciones,
Segunda fase: Consecución de fondos, Iniciación de intervenciones: ventilación/cocinas.
Tercera fase: Mantenimiento de la acción.
Nuestras aportaciones “In conclusion, the present study shows a strong association between wood or charcoal smoke exposure and COPD, supporting its existence not only in developing countries, but also in European countries, such as Spain. Further studies assessing whether this association also exists in other European societies are warranted.�
Orozco-Levi M., et al, Eur Respir J, 2006
En España enfatizamos… Que la exposición al humo de leña ha sido común en España (post-guerra, época pre-gas licuado). Que en España la exposición ha sido en general durante la juventud. No hay datos de prevalencia de exposición actuales (e.g., Asturias, Galicia).
Que la exposición no debe ser considerada “profesional” (i.e., cocineros) ni “femenina”. Que la exposición afecta también a varones. Su efecto aditivo o sinérgico con tabaquismo está bajo estudio (plataforma PAC-EPOC).
Fase 1: Objetivos • General:
Crear una plataforma solidaria llamada HUMAN (Humo de Leña en la Zona Andina), que permita evaluar la necesidad y factibilidad de intervenciones preventivas en poblaciones de riesgo. • Específico: • Seleccionar una población andina “diana” inicial: •
Úmbita, Colombia, ubicada a 2800 m de altitud.
• Estimar la prevalencia de exposición a humo de leña, su asociación con
enfermedades respiratorias, y la factibilidad de intervención preventiva coordinada con el gobierno local y el hospital del municipio.
Generalidades de la población
Extensión total:
148.17 km²
Extensión área urbana:
0.50 km²
Extensión área rural:
147.67 km²
Altitud de la cabecera municipal: 2.480-2.900 metros SNM. Temperatura media:
15ºC
Distancia de referencia:
110 km desde Bogotá
Habitantes:
10.216 (8.550 en zona rural)
Localizaci贸n geogr谩fica de la poblaci贸n
Fotografía de Umbita, Colombia, 2009 Núcleo urbano
Métodos • Umbita incluye 10.216 habitantes (n= 2347 domicilios). • Se realizó un muestreo aleatorio de domicilios en los estratos socioeconómicos 1-2, según los criterios gubernamentales (sistema SISBEN). • Se realizaron las siguientes determinaciones: (a) análisis de la contaminación del domicilio por humo de leña, (b) encuesta de ocupación, tabaquismo, exposiciones, síntomas respiratorios, y enfermedades respiratorias, (c) estimación de la exposición individual al humo de leña (CO exhalado, COex), (d) espirometría forzada (EasyOne, NDD, SonMedica SA, España), (e) cuestionario de aceptación a potenciales cambios estructurales en las cocinas.
Las viviendas no tienen chimeneas, pero s铆 formas alternativas de ventilaci贸n
Las fuente de leĂąa incluye vegetales de mĂşltiples tipos
Las cocina más común es la “tres piedras”
Alternativas diferentes a la biomasa (hidrocarburos, electricidad) parecen poco viables
El frio y la nubosidad no permite considerar las cocinas solares como alternativa.
PulsioximetrĂa en sanos a >3200 m
Todos los domicilios utilizan cocina de le単a Tipo de cocina Pie Chart metal 1,0% estufa de ladrillo 46,6%
tres piedras 52,4%
La prevalencia de tabaquismo es muy baja Fumador segĂşn espiromterĂa Pie Chart fuma 2,4%
no fuma 97,6%
Cuestionario Int J Epidemiol, 2008
No-fumadores: La prevalencia de la tos es alta Presencia de tos frecuente Pie Chart
Tos cr贸nica Pie Chart
si
si
26,4%
15,6%
no 73,6%
no 84,4%
Cuestionario Int J Epidemiol, 2008
No-fumadores: La prevalencia de s铆ntomas de bronquitis es alta Expectoraci贸n frecuente Pie Chart
Expectoraci贸n cr贸nica Pie Chart
si
si
16,7%
6,3%
no 83,3%
no 93,7%
Cuestionario Int J Epidemiol, 2008
No-fumadores: La prevalencia de sibilancias es alta Sibilancias Pie Chart
Sibilancias cr贸nicas Pie Chart
si
si
13,0%
4,8%
no 87,0%
no 95,2%
Cuestionario Int J Epidemiol, 2008
No-fumadores: El CO exhalado confirma exposición domiciliaria CO exhalado en Coximetría Pie Chart CO exhalado en Coximetría
Valid
Total
Percent 15,2
Valid Percent 15,2
Cumulative Percent 15,2
1,00
33,3
33,3
48,5
2,00
21,2
21,2
69,7
3,00
9,1
9,1
78,8
4,00
6,1
6,1
84,8
5,00
3,0
3,0
87,9
6,00
3,0
3,0
90,9
7,00
6,1
6,1
97,0 100,0
,00
13,00
3,0
3,0
Total
100,0
100,0
100,0
3,0% 6,1% 3,0%
15,2%
3,0% 6,1%
9,1%
33,3%
21,2%
No-fumadores: La prevalencia de alteraci贸n espirom茅trica es muy alta EPOCSINO Pie Chart EPOC 33,5%
No-EPOC 66,5%
No-fumadores: No hay relaci贸n dosis-respuesta entre CO exhalado y FEV1 Percentiles
Tercil de CO deexhalado CO RFEV1
Tercil 1 (<1) Tercil 3 (>3 ppm)
RFEV1FVC
Tercil 1 (<1) Tercil 3 (>3 ppm)
RFVC
Tercil 1 (<1) Tercil 3 (>3 ppm)
RPEF
Tercil 1 (<1) Tercil 3 (>3 ppm)
Mean
Std.
Std. Error
Deviation
Mean
79,8462
29,4463
5,1259
81,2726
21,2512
3,8168
71,6450
14,5993
2,5414
70,5146
9,6033
1,7833
89,1519
27,9692
4,8688
92,9339
25,1261
4,5128
67,6194
27,9452
4,8646
68,8262
18,5284
3,3278
a. t cannot be computed because at least one of the groups is empty.
Diagnóstico • Se evaluaron 103 domicilios (proporción 1:10), con una población reclutada de 407 individuos (121 niños <12 años), 152 mujeres, 134 varones. • El 100% de estos domicilios utiliza combustible biomasa (leña sin procesar o carbón). • La prevalencia de síntomas respiratorios crónicos es alta (16-26%). • El CO exhalado muestra un amplio intervalo (0-20 ppm) inclusive en personas que no cocinan directamente. • La prevalencia de EPOC (criterios de ATS/ERS) fue de 33%, con un FEV1/FVC entre 15 y 69%. • El 100% de las familias entrevistadas aceptaron la posibilidad de modificar sus cocinas a sistemas más eficientes y ventilados.
Anรกlisis de Intervenciones
Propuesta
“Cien veces menos Humo” junio 2011 Mauricio Orozco-Levi, Alba Ramírez Sarmiento, Julio Ancoechea.
La SEPAR Solidaria, coordinada por el Dr. Julio Ancochea, ha propuesto la posibilidad de liderar la plataforma HUMAN interviniendo y realizando nuevos estudios científicamente diseñados para modificar y evaluar el impacto de las intervenciones dirigidas a evitar la contaminación domiciliaria por humo de leña en 100 domicilios de una población seleccionada de la zona Andina…. “cien veces menos humo”…
Y seguiremos restando… junio 2011 Subvencionado, en parte, por becas SEPAR Solidaria 2009 (ARS, MOL); FIS PI 081612. Los equipos de espirometría fueron cedidos por SonMedica S.A., (España).
Iniciada en 2007, en este municipio la intervención para disminuir la contaminación domiciliaria (mano de obra, material, transporte) es de 150-250 euros para equipar a cada domicilio de una “cocina económica”, más eficiente y menos contaminante (domicilio, ambiente). El combustible biomasa debe considerarse el de elección en este contexto.
Subvencionado, en parte, por becas SEPAR Solidaria 2009 (ARS, MOL); FIS PI 081612. Los equipos de espirometría fueron cedidos por SonMedica S.A., (España).
En Guatemala se han realizado intentos de modificaciĂłn de cocinas domiciliarias (cocinas Pastari, ONIL), con resultados prometedores en tĂŠrminos de impacto sobre la salud respiratoria en poblaciones indĂgenas.
“Ley del 8” Los 8 pasos para incluir un domicilio en la plataforma HUMAN
1. Criterios de selección de domicilios “diana” Que exista cocina de leña dentro del domicilio, Que tengan ingresos bajos (SISBEN 1 y 2), Que residan niños o mujeres embarazadas, Que sean familias numerosas, Que las condiciones de la vivienda justifiquen la construcción,
2. Firma del Documento de Compromiso por el cabeza de familia
3. Selecci贸n y transporte de materiales seg煤n los casos
4. Inclusi贸n de componentes fijos de ladrillo y metal
5. Implicaci贸n y Co-Participaci贸n de la familia
6. Confirmar la Inmediatez de uso
7. AuditorĂa de producto
8. Cuantificar la contaminación ambiental mediante el “muestreo de impacto” Se han certificado 22 modelos de cocinas mejoradas. Permiten una disminución de entre 90 y 98% de contaminación intradomiciliaria (CO y PM2,5), Permiten una reducción de entre 30 y 62% del consumo de leña.
Total de cocinas modificadas, a noviembre 2012 Total de viviendas con cocinas modificadas
Cocinas modificadas 250 200 150 100 50 0 Cocinas modificadas
2008
2009
2010
2011
2012
6
12
20
42
207
Características de “Cien veces menos Humo” El Proyecto tiene aspectos de especial interés dado que: 1.
es "trasplantable" a muchos otros entornos con caracterísitcas similares y exposición domiciliaria a la contaminación ambiental,
2.
es tangible, visualizable, y mesurable cuantitativamente en términos de efectos sobre aquella y eventualmente, sobre la salud respiratoria,
3.
es de larga duración (indefinida, probablemente) si se logra la participación de los usuarios,
4.
es un cambio estructural inmediato y auditable,
5.
y es eventualmente ampliable en términos internacionales.
Subvencionado, en parte, por becas SEPAR Solidaria 2009 (ARS, MOL); FIS PI 081612. Los equipos de espirometría fueron cedidos por SonMedica S.A., (España).
Conclusiones En municipios rurales, es necesario hacer intervenciones para disminuir la contaminación domiciliaria por combustión de biomasa, es factible, poco costosa, y dirigida a la instalación de cocinas más eficientes con sistema de ventilación (chimeneas). Estas acciones pueden ofrecer oportunidades de intervención en poblaciones similares con exposición al humo de leña en el domicilio. La plataforma de acción continuada a través de la SEPAR para la consecución de fondos e intervención parece justificada. Subvencionado, en parte, por becas SEPAR Solidaria 2009 (ARS, MOL); FIS PI 081612. Los equipos de espirometría fueron cedidos por SonMedica S.A., (España).
Web
Presente y Futuro de las acciones
“Cien veces menos Humo” y seguiremos restando… Mauricio Orozco-Levi Alba Ramírez Sarmiento Joaquin Gea Julio Ancochea Consulado de Colombia en Barcelona (España)
Subvencionado, en parte, por becas SEPAR Solidaria 2009 (ARS, MOL); FIS PI 081612. Los equipos de espirometría fueron cedidos por SonMedica S.A., (España).
Antes
Antes
Antes
Antes
Antes
Inicia el cambio
Una Iniciativa MulticĂŠntrica y Multinacional para intervenir 26 mil hogares con cocina de leĂąa en Santander (Colombia)
Una Iniciativa MulticĂŠntrica y Multinacional para intervenir 26 mil hogares con cocina de leĂąa en Santander (Colombia)
Interés de la propuesta “26 mil” 1.
es pertinente con una prioridad para la región (salud, ambiente),
2.
"trasplantable" a muchos otros entornos con características similares,
3.
es tangible, medible cuantitativamente en términos de efectos sobre salud y ambiente,
4.
Incluye cambios de larga duración (indefinida probablemente),
5.
Incluye cambios estructurales inmediatos,
6.
tiene visualización dentro de la sociedad,
7.
permite generación de empleo (directo e indirecto),
8.
incluye generación de nuevo conocimiento, innovación teconológica, y posibilidades de patentes con transferencia universidad-industria.
9.
incluye una acción de aumentar la alfabetización tecnológica de la sociedad,
10. permitirá disminuir la carga de enfermedad (respiratoria y no-respiratoria) 11. es eventualmente ampliable en términos nacionales e inclusive internacionales. 12. se relaciona con cinco de los ocho objetivos de desarrollo del milenio (ONU),