ALEXITHYMIA AND BENZODIAZEPINES MISUSE Dr. Ilario Ritacco, Psychiatrist, Psychotherapist. INTRODUCTION: Misuse: inappropriate way to use a drug with respect to the indications, the dosage, the duration and the modality of the therapy. Scientific community recommends to limit BDZs (benzodiazepines) prescription to short-term use (2-4 weeks). Despite that doctors of all over the world are still prescribing them for several months or even years [1]. Benzodiazepines and opioids are the most misused drugs [2]. Scientific literature highlights a correlation between drug addiction and alexithyimia [3]. Misuse doesn’t mean addiction but we suppose that alexithymia can also be correlated with the misuse of BDZs. STUDY Objective: the aim of this study was to verify the correlation between alexithymia and BDZs’ use. Sample: 257 psychiatric patients: 148 depression; 32 anxiety, 19 bipolar, 18 schizophrenia, 28 personality disorders, 8 DOC, 2 eating disorders, 2 PTSD. Requirement to participate to this study: age ≥ 18 years, cognitive level within normal limits. Methods: we assessed Alexithymia with TAS-20. We considered clinical and demographic variables: age, sex, age at onset and duration of the illness, physical comorbidities, age at first psychiatric consult, BDZs use. Data analysis: A retrospective analysis was carried out. A value p <0.05 was considered statistically significant. Statistical analysis was performed using STATA 11.2 software. Results: Tot patients: 257
Alexithymic
Border
Non Alexithymic
Number, N (%)
114 (44,4%)
65 (25,3%)
78 (30,4%)
Males/Females
41/73
26/39
35/43
53.7± 14.6 (19-81)
53.9±14.5 (19-80)
49.0±15.1 (18-80)
35.9 ± 16.3
(11-77)
34.6±16.4
(6-79)
28.6±16.4
(6-70)
17.4 ± 14.6 (0-57)
15.1±13.8 (0-53)
17.6±15.4 (0-65)
Age of first psychiatric consult (mean±SD),y range
40.5± 14.9
(11-78)
45±14.5
(12-79)
36.1±17.3
(6-70)
Comorbidities:
1; 2; ≥3
68
24; 26; 18
37
19; 11; 7
38
19; 15; 4
67
37
26
Age (mean±SD),y range Age of psychiatric illness onset (mean±SD),y range Duration (mean±SD),y range
BDZs’ use
44.4% of patients (114 individuals) were alexithymic and 50.6% of patients (130 individuals) used BDZs. - From a multivariate logistic regression analysis on a reduced sample (192 pz), excluding borderline, alexithymia was correlated only with: physical comorbidities and BDZs’ use: Alexithymia
Odds Ratio
Std. Err.
z
P > |z|
[95% conf.
interval]
Comorbidities
1,564995
.2700531
2,60
0,009
1,115915
2,1948
BDZs’ use
2,781558
.9608979
2,96
0,003
1,413311
5,474423
- From simple logistic regression analysis on the same sample (192 pz) alexithymia was correlated with: age of psychiatric illness onset, number of physical comorbidities and BDZs’ use: Alexithymia
Odds Ratio
Std. Err.
z
P > |z|
[95% conf.
interval]
Diagnosis
.9357524
.0806101
-0,77
0,441
.7903772
1.107867
Sex
.6900196
.2069094
-124
0,216
.3833716
1.241946
Age
1,018847
.0102116
1,86
0,062
.9990281
1.039059
Age psych illness onset
1,02442
.0106721
2.32
0,021
1.003715
1.045552
Age 1° Psych consult
1,017375
.009743
1.08
0,072
.9984576
1.036652
Illness duration
.9993368
.0099378
-0,07
0,947
.9800476
1.019006
Physical comorbidities
1.366859
.2001315
2,13
0,033
1.025872
1.821186
BDZs’ use
2.851064
.8736279
3,42
0,001
1.563797
5.197968
- From simple univariate analysis on the total sample (257 patients) alexithymia was correlated with: patient's age, age of psychiatric illness onset, age of 1° psychiatric consult and BDZs’ use: Alexithymia
Odds Ratio
Std. Err.
z
P > |z|
[95% conf.
interval]
Diagnosis
.9500408
.0727865
-0,67
0,504
.8175762
1.103967
Sex
.734949
.202186
-1,12
0,263
.4286372
1.260157
Age
1,019555
.0094336
2,09
0,036
1.001232
1.038213
Age psych illness onset
1,023893
.0100358
2,41
0,016
1.004411
1.043753
Age 1° Psych consult
1,024944
0.0093208
2,71
0,007
1.006838
1.043377
Illness duration
.9954029
.0091942
-0,50
0,618
.9775447
1.013587
Physical comorbidities
1,293464
.1780252
1,87
0,062
.9876423
1.693983
BDZs’ use
2,773333
.7875536
3,59
0
1.589583
4.838613
DISCUSSION Our study demonstrates a strong correlation between alexithymia and BDZs’ use. It has long been known that alexithymic patients have high perception of anxiety [4], which is expressed as physical distress. Martin and Phil had already proposed the hypothesis of "stress alexithymia” in 1985 [4]. Papciak et al. [5] observed that in the alexithymic patients the coping responses to reduce arousal are inhibited. Thus, alexithymic patients are not aware of being alexithymic; they see a psychiatrist only because they feel anxiety and physical distress. BDZs reduce physical distress and anxiety, yet their effect stops as soon as the substance is eliminated from the body. If alexithymia isn’t treated, as a logical consequence, the patients continue to request these drugs. BDZs have serious side effects: “diversion, misuse, dependency, driving impairment, morbidity and mortality related to overdose and withdrawal. In older patients they have been associated with cognitive decline, dementia and falls. There is evidence of increased mortality with long-term use” [6]. Why do so many doctors [1] and psychiatrists continue tolerating the misuse? Considering that alexithymia is also correlated with addiction [3], we try to answer this question taking into account two perspectives of addiction.
1) Affective Deregulation/Addiction Ta y l o r, B a g b y a n d P a r k e r d e f i n e alexithymia as a disorder of affective regulation and, in particular, deficit in the cognitive-experiential domain of emotional response and interpersonal regulation of emotions system [6,p.147]. They explicitly state that substance use disorders are disorders of affective regulation [6,p.133]. In this perspective, the substances would become external regulators of the internal emotional experience that could not otherwise be processed [6,p.12,63,139].
2) Lack of Affectivity (Anaffettività)/Addiction Based on the "Human Birth Theory" by Massimo Fagioli [7], Dr. E. Atzori et al. propose that the pathological use of substances is due to a compulsive search for sensations sustained by a loss of sensitivity, which can go from an alteration of the ability to perceive the human relationship to the loss of body sensitivity on the basis of a lack of affectivity more or less deep. The lack of affectivity (anaffettività) leads the patient to no longer feel his body and consequently impossibility of making mental images of him/herself [8,p.38-41].
- Taking into account the “Affective Deregulation”, doctors and psychiatrists, could be inclined to tolerate long-term use of BDZs. Some authors stated that continuing treatment with low doses of BDZs beyond the recommended period of time should not be considered abuse or dependence because it is perceived to be necessary due to the chronic nature of anxiety [9]. Doctors and psychiatrists know that it is only a matter of substituting one substance with another. However, they believe it is the only way to help regulate emotions, being under the illusion that they can control the patients’ use of BDZs. The evidence unfortunately shows that the misuse is increasingly common [1] and that there are many patients who use more than one substance. BDZs are among the most commonly used drugs by heroin addicts [10]. - If we consider Fagioli's theory * and look at addiction as a consequence of the “lack of affectivity”, BDZs’ misuse is categorically unacceptable because sedating anxiety and physical distress could inhibit bodily sensitivity, thus stopping the processing of emotion at its very beginning. This process, which leads to the creation of mental images (as the basis of symbolic capability), starts with the perception of the stimulus specifically due to the bodily sensitivity. Fagioli’s theory provides a comprehensive explanation for cases of addiction in which patients report taking drugs to look for sensations [11]. We could suppose that the transitions from misuse to addiction and from one substance to another represent oscillations between alexithymia and “lack of affectivity”: drug addicts seem trapped between the angst of having no feelings and not feeling anything at all. CONCLUSIONS When observing a misuse of BDZs, we must always suspect and investigate the alexithymic characteristics of the patient. Treating anxiety with BDZs without considering alexithymia will logically lead to misuse. The results of this study disconfirm that the use of BDZs over the recommended period of time can be justified by the chronic nature of anxiety. Although the patient’s request is only concerned with stopping the symptoms, the psychiatrist has to treat the causes. According to Fagioli’s theory, bodily experience is essential to create mental images. To treat alexithymia, the psychiatrist doesn’t have to block bodily sensitivity, yet he should direct the patient towards a psychotherapy to regain the capability to create mental images based on bodily sensitivity. * Fagioli conceptualized and in 2016 further delineated that, when the retina is stimulated by light at birth, the “annulment pulsion” (the biological and contemporary psychic reaction to the non-human environment) makes existent the vitality (defined as the ability to move towards human relationships reacting to them with emotion) and a first “internal image” of their body [7]. In Fagioli's theory, the first internal image of the Self originates from a trasformation of the purely biological experience in a memory of the sensations had through the coutaneous contact between the foetus and the amniotic fluid [12]. According to Fagioli, the verbal language without mental image is abstract and devoid of emotions [13].
SOURCES: [1] Ashton, H. (2005). The diagnosis and management of benzodiazepine dependence. Current opinion in Psychiatry, 18(3), 249–255. [2] Fluyau, D., Revadigar, N., & Manobianco, B. E. (2018). Challenges of the pharmacological management of benzodiazepine withdrawal, dependence, and discontinuation. Therapeutic advances in psychopharmacology, 8(5), 147-168. [3] Caretti, V., & LA BARBERA, D. (2005). Alessitimia, valutazione e trattamento (pp. 1-208) [Alexithymia: assessment and treatment]. Astrolabio. [4] Stone, L. A., & Nielson, K. A. (2001). Intact physiological response to arousal with impaired emotional recognition in alexithymia. Psychotherapy and Psychosomatics, 70(2), 92-102. [5] Papciak, A. S., Feuerstein, M., & Spiegel, J. A. (1985). Stress reactivity in alexithymia: decoupling of physiological and cognitive responses. Journal of Human stress, 11(3), 135-142. [6] Brett, J., & Murnion, B. (2015). Management of benzodiazepine misuse and dependence. Australian prescriber, 38(5), 152. [7] Fagioli, M. (2017). Istinto di morte e conoscenza [Death Instinct and Knowledge] (14th ed.). Roma: L’Asino d’Oro. [8] E. Atzori, S. Paciotti, G. Testoni, D. Maran, S. Corio (2013). L’intervento terapeutico in un reparto psichiatrico di doppia diagnosi: prassi clinica e ricerca [Dual diagnosis intervention on a psychiatric ward: clinical practice and research]. Il Sogno della Farfalla 1/2013 pp. 38-41. [9] O’Brien, C. P. (2005). Benzodiazepine use, abuse, and dependence. The Journal of clinical psychiatry. [10] Palamar, J. J., Le, A., & Mateu-Gelabert, P. (2018). Not just heroin: Extensive polysubstance use among US high school seniors who currently use heroin. Drug and alcohol dependence. [11] E. Atzori in Costantino L. (Ed.) (2017), Droga. Uso, abuso e dipendenza, [Drugs. Use, abuse and addiction] Napoli:Liguori Video-registration of the meeting available on www.collanadafniecloe.it [12] E, Atzori (2017), The alteration of the sensory consciousness of the Self as a trigger mechanism determining a craving in substance abuse and eating disorders. A preliminary study, Madrid. Journal of Psychiatry and [13] Fagioli M. (2013). Settimo anno, lezioni 2008 [Seventh year, 2008 lessons]. L’Asino d’oro, Rome. Dr. Ilario Ritacco Psychotherapy based on Human BirthTheory Aknowledgements: thanks to Dr. M.Galluzzo & M. Talamonti for the statistical analysis. Correspondence: ritaccoilario@gmail.com; Thanks to Alessia Ritacco, Sara Forcella & Alessandro Fenicio. Copyright © 2018
Evidence-based prevention of substance abuse in high school adolescents. The change of a perspective to protect and, at the same time, combat a stigma E. Atzori*, L. Costantino**, C. Medici***, D. Montanaro****, M.D. Montanaro*****, I. Ritacco** (*Clinical Psychologist, Psychotherapist; **Psychiatrist, Psychotherapist; ***Doctor specializing in psychiatry; ****Health Psychologist, Psychotherapist; *****High school teacher) Introduction Early efforts to prevent substance abuse usually rely on providing information and knowledge about negative effects of substances and the problems correlated to their consumption. Aware that an intervention program exclusively based on information dissemination about all problems related to substance abuse can only change attitudes but not behavior, we elaborated a program that includes primary prevention thought to target population before they have developed a disorder, and secondary prevention studied to target persons that have already developed a disorder, in a more comprehensive formative project, which stimulates adolescents to enhance a research about the human mind and human relationships. On the assumption that at the base of sensation seeking there is a loss of interpersonal, intrapsychic and physical sensitivity (M. Fagioli, 2010; E.Atzori, 2011) we included the meetings with students concerning substance abuse in a wide program of Education developing affective relationships* having the aim to sensitise human relationships and their specific and complex facets, using literature, poetry, arts and human sciences.
GRAPHICS 1) What definition would you give for the use of substances. Time 0
Blue The use means the intake of substances in minimum quantities in a time that can be long or short. Red The use means the controlled consumption of substances, you can stop or you can rarely use them Orange The use means an assumption that does not create any problem of health, social, legal or relationships. It is flexible, not mandatory and does not bind only to a specific object of gratification. The subject is able to completely manage the substance and its ability to change the psychic state.
Time 1
T
2) What definition would you give of substance abuse*. Time 0
Blue Abuse means the intake of substances in large quantities at the same time. Red Abuse leads to more frequent use that do not involve addiction Orange ABUSE is a pathological mode of relationship with the substance. It determines an impact on social behavior through the impairment of the functioning of the person in terms of social, emotional and work relationships, with the frequent risk of incurring legal problems.
Time 1
* The project took place during the academic year 2017/18 at the IIS "via Salvo d'Acquisto, 69" of Velletri (Rome). It has developed into two complementary parts: in addition to the issue of substance addiction, gender violence was discussed. The specific literary part concerned the theme of love and the female image in ancient, modern and contemporary literature (poets of the Sicilian School, G. Guinizzelli, G. Cavalcanti, Dante Alighieri, F. Petrarca, G. Boccaccio, E.T.A. Hoffmann, J. Saramago) to reflect with the teachers in the classroom, the psychological and cultural roots of gender violence that can lead to so-called "femicide". To deepen this last aspect the students read and then discussed with the author, helped by a psychiatrist, the novel “Cronaca di un delitto annunciato” [Chronicle of announced crime] by the journalist Adriana Pannitteri.
* The definition of “abuse” has disappeared in DSM-5. According with a largely shared approach, in this paper we mantain the term “abuse”, because it is considered empirically and clinically more valid. Cf. Frances A: Essentials of Psychiatric Diagnosis. Responding to the Challenge of DSM-5. The Guilford Press, New York 2013.
English excerpt, publishing rights are available in countries out of Italy
Methods Given the peculiar connotations of this education and prevention program we decided to structure a multidisciplinary project involving teachers, artists and health professionals expert in Dual Disorder related problems. The questionnaire evaluated the effectiveness regarding the program in the change of beliefs and attitudes in 55 high school students aged 16-19. A first phase involved a survey, through a questionnaire with open answers, on beliefs and opinions related to the most recent epidemiological data on particular aspects: the difference between use, abuse and addiction of substances, reasons underlying the search for substances and the relationship between drug addiction and delinquency, legalization. From the analysis of the answers obtained, we have built a multiple-choice questionnaire in order to translate qualitative data into quantitative data, and to evaluate the change in beliefs and attitudes in relation to the identified issues, through the comparison between the results obtained before and after the programmed intervention. This program included the reading of the stories L’Uomo della sabbia [The Sand Man] by E.T.A. Hoffmann and Il racconto dell’isola sconosciuta [The tale of the unknown island] by Josè Saramago, followed by a meeting in the classroom with two specialists as a stimulus to a research on sensitivity and loss of sensitivity. Later the work included the reading of the book, with the literature and human sciences teachers and discussed Droga. Uso, abuso e dipendenza [Drugs. Use, abuse and addiction] which deals with the subject of substance research, through a multidisciplinary approach, with both scientific and artistic contributions, and which proposes a reading of the phenomenon related to psychological distress and loss of sensitivity in human relationships. The first administration of the questionnaire, which occurred after this phase, allowed us to collect data, in particular: the difference between use/abuse and addiction, the difference between delinquency and drug addiction. Subsequently the students met one of the authors of the book Droga. Uso, abuso e dipendenza, who is an experienced dual disorder psychoterapist. The meeting, lasting two hours, was a possibility to reflect, in which students and teachers were able to ask questions. The analysis of the preliminary results of the test enabled the doctor to direct her presentation, reflecting her long and consolidated clinical experience in a dual diagnosis ward, with the ability to respond to a multitude of demanding questions. The final phase involved retest.
Copyright © 2013 Author Names and Contact Details
Results This pilot study demonstrated a significant change in attitudes and beliefs about substance consumption and related problems in students involved, as showed in the graphics. Sources Fagioli M., 2010. Unpublished raw data Atzori E., 2011, La questione della Doppia Diagnosi. Una ricerca sui fattori psichici alla base delle dipendenze patologiche. [The question of dual diagnosis: a research into psychic factors at the origins of addiction]. Il sogno della farfalla, 4, pp.53-74. Costantino L. (Ed.) (2017), Droga. Uso, abuso e dipendenza, [Drugs. Use, abuse and addiction] Napoli:Liguori Video-registration of the meeting available on www.collanadafniecloe.it Pannitteri A., (2017) Cronaca di un delitto annunciato, [Chronicle of announced crime] Roma: L’asino d’oro Aknowledgements Thanks to the teachers Giovanna Carbone and Roberta Chiominto and to the doctor Giovanni Del Missier, who took part in the realization of the project. Thanks also to Nicola Nunziata, who designed the meeting’s poster.
From the comparison of the data the change in the belief about the use of substances is considerable: at time 0 the students showed a clear confusion about the definition of use and the difference between use and abuse. Based on this and in the light of the results at time 1, it could be hypothesized that, with regard to attitudes, students who were habitual substance users, believed they were able to control their use of substances, but in reality it was abuse. 3)
What
definition
Time 0
would Time 1
you
give
for
addiction.
Blue For Addiction we intend to use substances in a certain quantity, always and without being able to do without them. Red Addiction means the point where you can not go back and you need a specific substance to move forward. Orange For Addiction we mean the situation in which the neurobiological changes occurred in the subject, following a repeated intake of a substance, obligate him to take it in order to not incur the biochemical imbalance that determines the abstinence crisis. The substance has become indispensable to maintain an altered neurobiological system in equilibrium.
4) What link can there be in your opinion between delinquency and use of drugs. (You can choose more than one answer) Time 0
Time 1
(Time 0) 69.08% - (Time1) 76.3% There is not always a link. Who steals, commits a crime or pushes drugs can also not use substances (Time 0) 4.7% - (Time1) 21.1% No links (Time 0) 39.5- (Time1) 18.4% The link is not obvious. Antisocial and delinquent behavior, when it occurs, can be determined by frequentation of drug-addicted environments and abstinence crises. (Time 0) 37.2- (Time1) 7.9% People to buy and obtain drugs begin to take illicit actions (Time 0) 4,7- (Time1) 0% Often who use drugs are delinquents
Regarding the question of stigma, the results of the test at time 0 already showed an ability to distinguish the people that commit a crime from the people that take substances, recognizing at the base of the two phenomena distinct motivations which are not always related to each other. The results at time 1 reinforced this aspect. Furthermore we also evaluate the possibility to develop, together with a secondary prevention, a tertiary prevention referred to individuals who already have an established disorder in an effort to prevent it from advancing to the point of disease. With this purpose we introduced to students the possibility to use an internet interactive blog specifically thought to integrate the strengths of school, community intervention and family, to develop more incisive approaches and contemporary combating the stigma in Dual Disorder patients. Moreover our blog has permitted a constant update about themes treated in the classroom and, through the option “Ask an expert” allows students and families to contact health professionals with a nickname, in order to establish a dialogue and lead to the treatment of an onset disorder if necessary. Conclusions These results encourage further preventive interventions based on this multidisciplinary approach.We expect to evaluate their effectiveness with longitudinal studies based on extensive research designs. Dr. Emanuela Atzori Correspondence: emanuela.atzori@tin.it; emanuela.atzori66@gmail.com Copyright © 2018
Journal of psychiatry and psychoterapy based on Human Birth Theory
La prevenzione “evidence based” dell'abuso di sostanze negli adolescenti delle scuole superiori. Un cambio di prospettiva per proteggere e allo stesso tempo combattere lo stigma. E.Atzori*, L. Costantino**, C. Medici***. Montanaro D.****, Montanaro M.D*****, Ritacco I.**1
Introduzione Gli interventi di prevenzione primaria dell'abuso di sostanze si basano, solitamente, su un programma di informazione riguardante gli effetti negativi delle sostanze e sui problemi correlati al loro consumo. Consapevoli del fatto che un programma di intervento basato esclusivamente sull’informazione in merito ai problemi legati all'abuso di sostanze possa riuscire a modificare esclusivamente gli atteggiamenti, ma non i comportamenti, abbiamo elaborato un programma che includesse sia la prevenzione primaria, pensata per arrivare a chi non abbia ancora sviluppato un disturbo sia la prevenzione secondaria studiata, invece, per coloro che hanno già sviluppato un disturbo, nell’ottica di in un progetto formativo ampio, che stimolasse gli adolescenti a migliorare la ricerca sulla mente umana e le relazioni umane. Partendo dal presupposto che alla base della ricerca della sensazione c'è una perdita di sensibilità interpersonale, intrapsichica e fisica (M. Fagioli, 2010) abbiamo incluso incontri con gli studenti sull'abuso di sostanze in un ampio programma di "Educazione all’affettività"2, mirato a sensibilizzare le relazioni umane e le loro sfaccettature specifiche e complesse, usando letteratura, poesia, arte e scienze umane. Metodo Date le peculiari connotazioni di questo programma di educazione e prevenzione, abbiamo deciso di strutturare, quindi, un progetto multidisciplinare che coinvolgesse insegnanti, artisti e professionisti della salute specificamente esperti in problemi relativi alla Doppia Diagnosi. Il questionario ha valutato poi l'efficacia del programma rispetto al cambio di credenze e atteggiamenti in 55 studenti delle scuole superiori di età compresa tra 16 e 19 anni. Una prima fase ha previsto una indagine, attraverso un questionario a risposte aperte, su credenze e opinioni relative ai dati epidemiologici più recenti riguardo a particolari aspetti: differenza tra uso, abuso e dipendenza da sostanze, motivi alla base della ricerca di sostanze, rapporto tra tossicodipendenza e delinquenza, legalizzazione. Dall’analisi delle risposte ottenute abbiamo costruito un questionario a risposte multiple al fine di tradurre dati qualitativi in dati quantitativi e di valutare il cambiamento nelle credenze e nelle attitudini in relazione alle tematiche individuate, attraverso il confronto tra i risultati ottenuti prima e dopo l’intervento programmato. Tale programma di intervento ha previsto la lettura dei racconti L’uomo della sabbia di Hoffmann *Psicologa clinica e psicoterapeuta ** Psichiatra e psicoterapeuta ***Medico, ppecializzanda in Psichiatria ****Psicologa della salute e psicoterapeuta *****Insegnante di Scuola Secondaria Superiore 2 Il progetto si è svolto durante l'anno scolastico 2017/18 presso l'IIS "via Salvo d'Acquisto, 69" di Velletri (Roma). Si è sviluppato in due parti complementari: oltre al problema della dipendenza da sostanze, è stata trattata la violenza di genere. La parte specificamente letteraria riguardava il tema dell'amore e dell'immagine femminile nella letteratura antica, moderna e contemporanea (poeti della scuola siciliana, Guinizelli, Cavalcanti, Dante, Petrarca, Boccaccio, Hoffmann, Saramago) per riflettere con gli insegnanti in classe sulle radici psicologiche e culturali della violenza di genere che può portare al cosiddetto "femminicidio". Per approfondire quest’ultimo aspetto gli studenti hanno letto e poi discusso con l’autrice, coadiuvata da uno psichiatra, il romanzo "Cronaca di un crimine annunciato" della giornalista Adriana Pannitteri. 1
e Il racconto dell’isola sconosciuta di Saramago, seguita da un incontro in aula con due specialiste, come stimolo ad una ricerca sul tema della sensibilità e della perdita di sensibilità. In seguito il lavoro ha riguardato la lettura, accompagnata dai docenti di lettere e di scienze umane, del libro Droga. Uso, abuso e dipendenza, che affronta il tema della ricerca di sostanze attraverso un approccio multidisciplinare, con contributi sia scientifici che artistici, e che propone una lettura del fenomeno legata al disagio psichico e alla perdita di sensibilità nel rapporto umano. La prima somministrazione del questionario sopracitato, avvenuta dopo questa fase, ci ha permesso una raccolta di dati, in particolare su: differenza tra uso/abuso e dipendenza, differenza tra delinquenza e tossicodipendenza. Successivamente gli alunni hanno incontrato una delle autrici del libro Droga. Uso, abuso e dipendenza, psicologa esperta in doppia diagnosi. L’incontro, della durata di due ore, è stato concepito come un momento di dibattito e confronto in cui studenti e docenti hanno potuto porre domande e fare riflessioni. La lettura dei risultati preliminari del test, ha permesso alla dottoressa di orientare i suoi interventi, arricchiti dal racconto di storie legate alla sua lunga e consolidata esperienza clinica in un reparto di doppia diagnosi, verso aree meno chiare o critiche. La fase conclusiva ha previsto il retest.
Risultati Questo studio pilota ha dimostrato, negli studenti coinvolti, un significativo cambiamento negli atteggiamenti e nelle convinzioni relative al consumo di sostanze e problemi correlati, come dimostrano i grafici. GRAFICI 1) Quale definizione daresti di Uso di sostanze. Tempo 0
Tempo 1
BLU: Per USO si intende l'assunzione di sostanze in quantità minima in un tempo che può essere lungo o meno ROSSO: Per USO si intende il consumo controllato delle sostanze, con possibilità di smettere o di farne uso raramente ARANCIONE: Per USO si intende un'assunzione che non crea alcun problema di salute, sociale, legale né interpersonale. E' flessibile, non obbligatorio e non si lega unicamente ad un oggetto di gratificazione specifico. Il soggetto è capace di gestire completamente la sostanza e la sua capacità di modificare lo stato psichico.
2) Quale definizione daresti di Abuso* di sostanze. Tempo 0
Tempo 1
BLU: Per ABUSO si intende l'assunzione di sostanze in grandi quantità nello stesso momento ROSSO: L'ABUSO è caratterizzato da un uso più frequente, ma che non implica la dipendenza ARANCIONE: L'ABUSO è una modalità patologica di rapporto con la sostanza. Esso determina un impatto sul comportamento sociale con la compromissione del funzionamento della persona sul piano delle relazioni sociali, affettive e lavorative, e con il rischio frequente di incorrere in problematiche di tipo legale. Dal confronto dei dati risulta considerevole il cambiamento nelle credenze relative all’uso di sostanze: al tempo 0 gli studenti manifestano una evidente confusione riguardo la definizione di uso e la differenza tra uso e abuso. Sulla base di ciò e alla luce dei risultati al tempo 1, si potrebbe ipotizzare che, riguardo le attitudini, gli studenti consumatori abituali di sostanze credevano di farne uso, mentre in realtà si trattava di abuso. * La definizione di "abuso" è scomparsa nel DSM-5. Secondo un approccio largamente condiviso, in questo studio si mantiene il termine "abuso", perché è considerato empiricamente e clinicamente più valido. Cf. Frances A: Essentials of Psychiatric Diagnosis. Rispondere alla sfida di DSM-5. The Guilford Press, New York 2013.
3) Quale definizione daresti di Dipendenza da sostanze. Tempo 0
Tempo 1
BLU: Per DIPENDENZA si intende l’uso di sostanze in una certa quantità, sempre e senza poterne fare a meno. ROSSO: Per DIPENDENZA si intende il punto in cui non è possibile tornare indietro e si ha bisogno di una specifica sostanza per andare avanti. ARANCIONE: Per DIPENDENZA si intende il caso in cui le modificazioni neurobiologiche verificatesi nel soggetto, a seguito di assunzione ripetuta di una sostanza, lo obbligano ad assumerla per non
incorrere nello squilibrio biochimico che determina la crisi di astinenza. La sostanza è divenuta indispensabile per mantenere in equilibrio un sistema neurobiologico alterato. 4) Quale legame può esserci secondo te tra delinquenza e uso di droghe? (puoi scegliere più di una risposta) Tempo 0
Tempo 1 Time 1
a) 69,08% - 76,3 % Non sempre vi è un legame. Chi ruba, delinque o spaccia può anche non fare uso di sostanze b) 4.7%- 21.1% Nessun legame c) 39,5- 18,4 % Il legame non è scontato. Il comportamento antisociale e delinquenziale, quando si verifica, può essere determinato dalla frequentazione degli ambienti tossicomanici e dalle crisi di astinenza. d) 37.2- 7,9 % Per acquistare ed ottenere droghe le persone iniziano a compiere delle azioni illecite e) 4,7- 0% Spesso coloro che usano droghe sono delinquenti
Riguardo la questione dello stigma, i risultati del test al tempo 0 già mostravano una capacità di distinguere il soggetto che delinque da quello che assume sostanze, riconoscendo alla base dei due fenomeni motivazioni distinte e non sempre tra loro correlate. I risultati al tempo 1 hanno rinforzato questo aspetto. Valutiamo, inoltre, anche la possibilità di sviluppare, insieme a una prevenzione secondaria, una prevenzione terziaria destinata a individui che hanno già un disturbo accertato, nel tentativo di impedirgli di arrivare al punto di ammalarsi. Con questo scopo abbiamo prospettato agli studenti la possibilità di utilizzare un blog interattivo su Internet pensato appositamente per integrare le forze della scuola, dell'intervento comunitario e della famiglia, per sviluppare approcci più incisivi e combattere lo stigma contemporaneo nei confronti dei pazienti con doppia diagnosi. Inoltre il nostro blog ha permesso un costante aggiornamento sui temi trattati in aula e, attraverso la sezione "Chiedi all’esperto esperto", permette a studenti e famiglie di contattare gli operatori sanitari con un nickname, al fine di stabilire un dialogo e portare, se necessario, al trattamento di un disturbo all’esordio. Conclusioni Questi risultati incoraggiano a portare avanti ulteriori interventi di prevenzione basati su questo approccio multidisciplinare. Ci aspettiamo di valutare la loro efficacia con studi longitudinali basati su progetti di ricerca ancora più ampi.
Ringraziamenti Grazie alle insegnanti Giovanna Carbone e Roberta Chiominto e al dott. Giovanni Del Missier, che hanno preso parte alla realizzazione del progetto. Grazie anche a Nicola Nunziata, che ha disegnato il poster dell'incontro. Fagioli M., 2010, Dati non pubblicati Atzori E., 2011, La questione della Doppia Diagnosi. Una ricerca sui fattori psichici alla base delle dipendenze patologiche. Il sogno della farfalla, 4, pp.53-74. Costantino L. (Ed.) (2017), Droga. Uso, abuso e dipendenza, Napoli:Liguori La videoregistrazione dell’incontro è disponibile sul sito: www.collanadafniecloe.it Pannitteri A., (2017) Cronaca di un delitto annunciato, Roma: L’asino d’oro
POSTER (IT) 2nd
World Congress of the World Association on Dual Disorders (WADD) - Florence, Italy, EU. 2018
PSICOPATOLOGIA E CLINICA DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE: LA DIFESA DALLA DEPRESSIONE. UN’INTERPRETAZIONE ALLA LUCE DELLA “TEORIA DELLA NASCITA” DI MASSIMO FAGIOLI. Dott.ssa Ludovica Costantino, Psichiatra, Psicoterapeuta
INTRODUZIONE Negli ultimi venti anni sembra che ci sia un aumento significativo dei disturbi del comportamento alimentare nei paesi occidentali, come ci indicano i recenti dati epidemiologici1. Queste patologie sono responsabili di un forte incremento del rischio di morte, dovuto ai danni fisici. Un tale allarme epidemiologico ci obbliga ad incrementare la prevenzione e ad indagare l’infanzia dei pazienti per individuare eventuali fragilità nascoste, che potrebbero esplodere in patologia durante il periodo complesso della pubertà2. Questo lavoro è uno studio sui disturbi alimentari, in particolare sull’anoressia e la bulimia, che considera diverse angolature: le caratteristiche dell’esordio della malattia e le condizioni che possono determinarne la risoluzione attraverso l’analisi di un caso clinico. Dal punto di vista psicopatologico, l’anoressia e la bulimia sono due aspetti della stessa patologia e in molti casi si può identificarne il nucleo psicopatologico nella depressione. La fase anoressica è caratterizzata dal controllo sul cibo e contemporaneamente sulle relazioni umane: un controllo generato dalla paralisi degli affetti e dalla rigidità mentale. Questa paralisi rappresenta una “difesa schizoide” dalla depressione. Durante la fase bulimica, invece, una rottura della “difesa schizoide” rivela affetti violenti ed incontrollabili sottostanti la depressione (Costantino, 1992, 1994, 2008, 2010, 2016, Costantino et al., 2007, Costantino et al., 2017).
1
Almeno 30 milioni di persone soffrono di un disturbo del comportamento alimentare negli Stati Uniti. (ANAD, n.d.). In Italia si stima che almeno 3 milioni di persone soffrano di disturbi alimentari (il 95,9% sono donne). (Ministero della Sanità – 3a Giornata Nazionale della Salute della Donna, 2018). 2 Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) (2018), [“i disturbi del comportamento alimentare sono diffusi soprattutto tra le ragazze adolescenti: l’anoressia nervosa, in particolare, è il disturbo alimentare più diffuso e la malattia mentale con il tasso più alto di mortalità.”]
1
L’alternanza delle due fasi può essere superata se interpretata come una falsa risoluzione del conflitto intrapsichico, se adottiamo la teorizzazione di Massimo Fagioli che si basa sulla scoperta di una dinamica patologica, definita nella sua teorizzazione pulsione di annullamento (Fagioli, [1972] 2017). Questa dinamica è la conseguenza del rapporto deludente con un caregiver ‘assente’ e può condizionare lo sviluppo fisiologico del pensiero umano, producendo una scissione nell’attività mentale, che alla nascita non è frammentata. Secondo la Teoria della nascita di Massimo Fagioli tutti gli esseri umani nascono uguali e sani (Fagioli, [1972] 2017). Alla nascita, quando il feto esce dall'utero, la retina del neonato viene stimolata dalla luce: la retina è l’unica parte del sistema centrale nervoso (SNC) in contatto con l’esterno. L’attivazione della materia cerebrale per mezzo della luce innesca una cascata di eventi che condurrà all’attivazione della respirazione. Il neonato risponde con una pulsione, la pulsione di annullamento, per difendersi dalla nuova situazione che lo aggredisce. Attraverso questa reazione psichica la mente del neonato rende ‘non esistente’ il mondo esterno non umano. Simultaneamente, la pulsione fusa alla vitalità3 conduce il neonato a creare una memoria della sensazione che la pelle del feto ha realizzato nel liquido amniotico durante i mesi della gravidanza: la capacità di immaginare - una prima immagine, vaga e indefinita, che dovrebbe svilupparsi ed evolvere grazie al rapporto con la madre durante i primi mesi di vita. Attraverso questa dinamica, il neonato realizza l’esistenza di sé e di un altro essere umano: intuizione-speranza-certezza che esiste un seno (Fagioli, [1972] 2017), che porterà il neonato a cercare il rapporto interumano. Pertanto, secondo la Teoria della nascita, la prima attività mentale, che è un pensiero noncosciente, è la capacità di immaginare: nel suo primo volume Istinto di morte e conoscenza ([1972] 2017), che racchiude le scoperte fondamentali della sua teorizzazione, il professor Fagioli ha chiamato questa complessa dinamica, fantasia di sparizione. Così, è alla nascita che inizia il pensiero umano dalla realtà biologica e mente e corpo sono fusi insieme sin dalla nascita. Secondo Fagioli ([1972] 2017), dopo la nascita e in modo particolare nel primo anno di vita, può svilupparsi la malattia mentale: il bambino potrebbe realizzare la pulsione di annullamento come ‘difesa’ contro il caregiver deludente. Nella malattia della mente la pulsione di annullamento, che non è fusa con la vitalità, fa sparire ad un livello inconscio l’essere umano e il rapporto con l’altro, causando nel paziente vuoto e ulteriore perdita di vitalità.
3
Secondo la Teoria della nascita di Massimo Fagioli ([1972] 2017), la capacità di reagire della realtà biologica del feto, che si sviluppa durante la gravidanza e matura alla ventiquattresima settimana (Gatti et al., 2012), al momento della nascita diventa vitalità.
2
METODO Per sostenere questa ipotesi, propongo un caso clinico di anoressia, complicato da sintomi bulimici e uso di droga. Il caso clinico descrive il trattamento di anoressia e bulimia con la psicoterapia psicodinamica - affiancando la psicoterapia individuale con la psicoterapia di gruppo - con l’interpretazione dei sogni4 basata sulla Teoria della nascita di Massimo Fagioli. Questo studio propone l’interpretazione dei sogni come metodo diagnostico: le immagini oniriche possono mostrare pensieri patologici e dinamiche alterate. Anoressia e bulimia possono strutturarsi nei primi mesi di vita del neonato, quando, durante l’allattamento, un caregiver ‘anaffettivo’ determina una perdita progressiva di vitalità e l’anaffettività, causando la malattia mentale. Durante le sedute di psicoterapia, il paziente, in questo caso la paziente, racconta attraverso i sogni come si è sentita durante quel delicato periodo: sogni di ferite e cicatrici profonde rappresentano le lesioni psichiche gravi, riportate in quei primi momenti di vita. La relazione inconscia con il terapeuta, basata sulla dinamica del transfert, conduce la paziente ad elaborare e ricreare il suo primo anno di vita. La sensibilità del terapeuta è uno degli strumenti più importanti per comprendere le comunicazioni oniriche del/della paziente e ricreare, attraverso le interpretazioni, la dimensione affettiva perduta a causa dei ripetuti annullamenti. Pertanto, un altro requisito fondamentale dello psicoterapeuta è la sua formazione. Una guarigione clinica deve così corrispondere ad una “guarigione onirica” per superare l’anoressia e la bulimia in maniera definitiva.
RISULTATI Dopo quattro anni di trattamento psicoterapeutico, la paziente ha raggiunto un peso normale, la scomparsa dell’amenorrea e il ritorno delle mestruazioni. Inoltre, sono scomparse le crisi bulimiche e la depressione e in seguito la paziente ha iniziato ad avere un’attività sessuale regolare ed una vita affettiva. Una reazione positiva alla psicoterapia è stata inoltre confermata da una completa trasformazione della dimensione inconscia.
CONCLUSIONI Questi risultati incoraggiano a continuare l’applicazione di questo metodo nel trattamento dell’anoressia e della bulimia e a rafforzare l’ipotesi interpretativa di queste due patologie mentali, suggerita in questo lavoro, con ulteriori studi.
4
Secondo Fagioli ([1972] 2017), il sogno è un pensiero per immagini: un ‘linguaggio silenzioso’ che ricrea il primo anno di vita.
3
CASO CLINICO La paziente F., una giovane donna, venne nel mio studio privato in uno stato di grave malessere. Era molto bella e apparentemente calma, ma non appena cominciò a parlare compresi che, dietro il bell’aspetto, F. era in realtà molto ansiosa e depressa. Dalla storia clinica della paziente vengo a conoscenza che fin da piccola mangiava a fatica e aveva pensieri ossessivi sul cibo, che pensava fosse pericoloso e forse avvelenato: così cominciò a controllarlo in maniera ossessiva. La paziente soffriva di anoressia con perdite repentine di peso e di crisi bulimiche con effetti devastanti: dopo le crisi era poi costretta a sdraiarsi sul letto, immobile, a causa dei danni provocati al suo corpo. La paziente aveva avuto per la prima volta le mestruazioni a 12 anni, ma le aveva vissute con grande vergogna. Quando era una bambina, i genitori erano soliti litigare e dovette assistere ad episodi violenti. Quegli scontri violenti la facevano stare molto male, tanto che andava a dormire sperando di non svegliarsi più. Inoltre, la paziente a volte si faceva del male fino a sanguinare. Le relazioni con gli uomini erano sempre state molto negative, basate su un masochismo e una passività che le rovinarono la vita. Alla fine F. si era sposata a 26 anni, ma anche quella relazione non andò bene. Dopo la separazione, le crisi anoressiche ricominciarono con una grave perdita di peso fino a 20 Kg: la paziente pesava 30 kg (!). Nel frattempo F. non aveva avuto più le mestruazioni e oltre a soffrire di crisi anoressiche e bulimiche, faceva abuso di alcol e cocaina. L’anoressia e la bulima si alternavano nella paziente e rappresentavano due diversi tipi di rapporto con il cibo, che era divorato crudo e congelato: F. era in grado di mangiare in modo freddo e senza emozioni per ore e ore. Il cibo veniva a volte completamente annullato, con digiuni stretti per perdere peso, accompagnati da danni fisici e mentali. La paziente pensava spesso al suicidio a causa della depressione e le sofferenze dovute alla malattia ed era convinta di essere incurabile. All’esame medico, si presentava molto magra ed emaciata, con amenorrea. F. era comunque consapevole della sua malattia e voleva guarire. All’inizio, suggerii un periodo di psicoterapia individuale, poi l’avrei inserita in un gruppo di psicoterapia. Dopo alcune sedute di psicoterapia individuale, la paziente si sentì molto sollevata e raccontò tre sogni: si guardava allo specchio, ma non riconosceva il suo volto; si accorgeva di avere dei buchi nella testa, da dove uscivano dei vermi; sognò che aveva una bambola con gli occhi fissi. L’interpretazione del primo sogno5 si basa sull’immagine onirica del guardarsi allo specchio. E’ noto che non riconoscersi allo specchio è un sintomo molto comune di crisi psicotica6. 5
[“I pazienti ci raccontano attraverso i sogni quello che sentono nelle relazioni umane. Il racconto può avere intuizioni di vario livello: può permettere una ricerca o può essere disarmonico o frammentato, a causa delle negazioni più o meno profonde e degli annullamenti. (…) Questa attività di pensiero non-cosciente può dare agli essere umani una conoscenza profonda su come sta andando la loro vita e sui rapporti interumani.”] (Atzori, 2015, p.164). 6 [“A circa otto o dieci mesi, il bambino davanti allo specchio ‘riconosce sé stesso’. Ma come è possible, se non si è mai visto prima? Questa fase importante è descritta molto bene dal professor Massimo Fagioli, che la definisce come il momento in cui il bambino realizza la sua immagine interna. Ed è propio in quel momento che si possono evidenziare i
4
L’immagine onirica ci suggerisce che la paziente abbia perso la sua immagine interna (Fagioli, [1972] 2017). Come scritto in precedenza, è molto importante che la psicoterapeuta permetta alla paziente di ricreare la prima immagine interna della nascita attraverso la psicoterapia: una cura che si basi sul rapporto affettivo non-cosciente con la terapeuta, che deve interpretare gli annullamenti della paziente e rifiutare le sue dimensioni distruttive. La seconda immagine onirica dei buchi nella testa rappresenta un vuoto e un deterioramento (vermi), legati alla masturbazione mentale continua (pensieri ossessivi). La terza immagine onirica rappresenta la paziente quando era bambina: i suoi occhi erano fissi a causa della mancanza di vitalità. F. aveva perso il suo sguardo, era come una bambola. Dopo un anno, il suo stato mentale migliorò e così decisi che avrebbe potuto partecipare alla psicoterapia di gruppo. All’inizio la paziente ebbe molti problemi, ma in seguito cercò di costruire e mantenere relazioni positive con gli altri: era molto felice e realizzata, poichè si sentiva più supportata e in rapporto. Ciò nonostante, la paziente talvolta ricadeva ancora in comportamenti anomali. Poi i sogni cominciarono a cambiare: aveva un bambino piccolo… ma troppo piccolo per la sua età. Con questo sogno la paziente rappresentava la sua immagine interna: un bambino piccolo. Il bambino era però troppo piccolo: c’era ancora il pensiero sottostante di avere una nascita ‘compromessa’, non uguale a quella degli altri. Quel pensiero inconscio costituiva il nucleo della sua depressione. Mentre il tempo passava, continuavo ad interpretare la sua bassa autostima, poi F. si realizzò nel lavoro come chef nel ristorante di famiglia, dove dirigeva la cucina. In seguito il ristorante ebbe un grande successo: F. era molto soddisfatta e guadagnò più fiducia in sé stessa. Inoltre, incontrò un ragazzo che decise di iniziare una relazione seria con lei. Dopo molti mesi, mi raccontò un sogno: chiedeva alla sua ginecologa di avere di nuovo le mestruazioni. Dopo quel sogno le mestruazioni tornarono. Per le pazienti anoressiche è infatti molto importante realizzare il ciclo mestruale prima come immagine onirica. Con quel sogno la paziente rappresentava la realizzazione della propia realtà fisica femminile. F. superò anche il comportamento compulsivo alimentare: inziò a mangiare regolarmente e alla fine raggiunse il peso giusto. F. è ora una donna realizzata, sicura di sé e sensibile, in grado di avere relazioni umane molto positive: una guarigione clinica confermata da una completa trasformazione della propia dimensione inconscia.
danni causati dal rapporto con la madre. (…) Noi proponiamo che la “figura” nell’anoressia, la sottile figura che agisce come contenitore psicotico è un tentativo di ricreare il propio volto allo specchio.” (Costantino, 2016). Questo tentativo non riesce mai nelle pazienti anoressiche.
5
BIBLIOGRAFIA ANAD - National Association of Anorexia Nervosa and Associated Disorders. (n.d.). Eating Disorder Statistics. http://www.anad.org/education-and-awareness/about-eatingdisorders/eating-disorders-statistics/ Atzori, E. (2015). Psychopathological effects of psychostimulant substances and psychotic onset: the difficult process of differential diagnosis between substance-induced psychosis and acute primary psychosis. Psychiatria i psychologia kliniczna,15(4), 162-168. Colamedici, D., Carpinelli, G., Nicolai, R. & Virgili, F. (2006). Più o meno di un seme. Il limite della vitalità del feto. Il Sogno della Farfalla, 3, 24-38. Costantino, L. (1992). Anoressia. Il Sogno della Farfalla, 4, 73-85. Costantino, L. (1994). Dal concetto dell’immagine corporea all’immagine interna. Il Sogno della Farfalla, 1, 67-82. Costantino, L., Carnevali, R. & Marzano, L. (2007). Anoressia e depressione. Il Sogno della Farfalla, 4, 13-34. Costantino, L. (2008). L’Anoressia. Storia, psicopatologia e clinica di un’epidemia moderna. (2a ed.). Napoli: Liguori editore. Costantino, L. (2010). Un dibattito sull’anoressia - Atti del Convegno: “L’anoressia: storia, psicopatologia e clinica di un’epidemia moderna - Roma 2008”. Napoli: Liguori editore. Costantino, L. (2016). Eating disorders according to Human Birth Theory by Massimo Fagioli. Anorexia and defense from depression. Paper presented at the International Congress of World Psychiatric Association (WPA): Psychiatry: Integrative Care for the Community, Cape Town, South Africa, 18-22 November 2016. http://video.associazioneamorepsiche.org/2016/11/cape-town-2016-world-psychiatric-association-congress-speaker-dr-ludovica-costantino/ Costantino, L., Giorgini, L. & Petrucci, E. (2017). Anoressia. Le patologie del comportamento alimentare. Collana Bios Psychè Adolescenza. Roma: L’Asino d’oro edizioni. Gatti, MG., Becucci, E., Fargnoli, F., Fagioli, M., Ådén, U. & Buonocore, G. (2012, April). Functional maturation of neocortex: a base of viability. J Matern Fetal Neonatal Med. 25, 101-103. Fagioli, M. (2010). Death Instinct and Knowledge. Excerpts in English. Roma: L’Asino d’oro edizioni. Fagioli, M. (2011). Todestrieb und Erkenntnis. Frankfurt am Main: Stroemfeld Verlag. Fagioli, M. (2017). Istinto di morte e conoscenza (1972). (14a ed.). Roma: L’Asino d’oro edizioni. (Di prossima pubblicazione in inglese). Fagioli, M. (2011). La marionetta e il burattino (1974). Roma: L’Asino d’oro edizioni. Fagioli, M. (2012). Teoria della nascita e castrazione umana (1975). Roma: L’Asino d’oro edizioni. Fagioli, M. (2013). Bambino, donna e trasformazione dell’uomo (1980). Roma: L’Asino d’oro edizioni. Fagioli, M. Psichiatra e psicoterapeuta - Official website: www.massimofagioli.com Fagioli, M. (n.d.). In Wikipedia. https://it.wikipedia.org/wiki/Massimo_Fagioli [20 ottobre 2018].
6
Fargnoli, F., Gatti, MG. (2015). The birth of the human mind: a new integrative model of functional activation of the cortex in the new born based on Massimo Fagioli’s Human Birth Theory. 19° International Congress of the International Society for psychological and Social Approaches to Psychosis – From DNA to Neighborhood: Relationship and experience in Psychosis. An International Dialogue, New York, 18-22 March 2015. Il Sogno della Farfalla 2015 (4), 106-112. Maccari, S., Polese, D., Reynaert, ML., Amici, T., Morley-Fletcher, S. & Fagioli, F. (2017, February). Early-life experiences and the development of adult diseases with a focus on mental illness: The Human Birth Theory. Neuroscience, 342, 232-251. Ministero della Sanità – 3a Giornata Nazionale della Salute della Donna. (22 Aprile 2018). http://www.giornatasalutedonna.it/ World Health Organization - WHO. (25 September 2018). Women and Health. News - Fact sheets. http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/women-s-health
Ringraziamenti Si ringrazia Antonino Scordo, fotografo, per il contributo e l’assistenza grafica. Un ringraziamento speciale a Simona De Leoni per la collaborazione e il prezioso contributo.
L’autrice desidera ringraziare il Professor Massimo Fagioli (1931-2017) per averla aiutata fin dall’inizio (dal 1992) nella ricerca sull’anoressia e bulimia.
Dott.ssa Ludovica Costantino E-mail: mm8508@mclink.it Copyright © 2018
7
PSYCHOPATHOLOGY AND CLINIC OF EATING DISORDERS: THE DEFENSE FROM DEPRESSION. AN INTERPRETATION ACCORDING TO MASSIMO FAGIOLI’S “HUMAN BIRTH THEORY”.
Dr. Ludovica Costantino, Psychiatrist, Psychotherapist INTRODUCTION
CASE REPORT
In Western countries there seems to be a significant increment of eating disorders regarding these two last decades, as indicated by recent epidemiological data1. These diseases are responsible of the strong increase of the risk of death due to physical damages. This epidemiological alarm obliges us to improve prevention and to investigate patients’ childhood in order to assess eventual hidden psychological fragilities, which may express with illness during the complex season of puberty 2. This paper is a study on eating disorders, in particular anorexia and bulimia, which considers different angles: the characteristics of the psychopathological onset and the conditions that can determine the resolution of the pathology through an analysis of a single clinical case. From a psychopathological point of view anorexia and bulimia are two aspects of the same disease, and in many cases we can identify the psychopathological nucleus in depression. The anorexic phase is characterized by control over food intake and contemporary in interpersonal relationships, which is generated by a paralysis of affections and mental rigidity. This paralysis represents a “schizoid defense” from depression. During the bulimic phase, instead, a break of the “schizoid defense” reveals violent and uncontrollable affects underneath depression (Costantino, 1992, 1994, 2008, 2010, 2016, Costantino et al., 2007, Costantino et al., 2017). The alternation of these two phases can be overcome if interpreted as a false resolution of intrapsychic conflict, using Massimo Fagioli’s theorization founded on the individuation of a pathologic dynamic defined in his theorization annulment pulsion (Fagioli, [1972] Massimo Fagioli Death Instinct and Knowledge 2017). This dynamic is the consequence of a disappointing relationship with a nonEnglish excerpts. Publishing rights are available for responsive caregiver and can affect the physiological development of human mind, procountries outside of Italy. ducing a split in the mental activity that is not fragmented at birth. According to the Human Birth Theory (HBT) by Massimo Fagioli, all human beings born equal and healthy (Fagioli, [1972] 2017). At birth, when the fetus comes out of the womb, the newborn’s retina, which is the sole part of the CNS (central nervous system) exposed to the outside, is stimulated by the light. The activation of celebral matter by light triggers a cascade of events that will lead to the activation of respiration. The infant responds with a pulsion, the annulment pulsion, in order to defend himself from the new aggressive situation that is assaulting him. Through this psychic reaction the mind of the newborn makes ‘non-existent’ the external non-human world. Simultaneously, the pulsion fused with vitality3 allows the infant to create the memory of the sensation the skin of the fetus had in the amniotic fluid during the months of pregnancy: the capability to imagine — a first, vague, indefinite image that should develop and evolve thanks to the relationship with the mother during the first few months of life. Through this dynamic the newborn realizes the existence of himself and of another human being: intuition-hope-certainty that the breast exists (Fagioli, [1972] 2017), by which the infant will tend naturally to look for a relationship with another human being. Therefore, according to HBT, the first mental activity, which is a non-conscious thinking activity, is the capability to imagine: in his first book Death Instinct and Knowledge ([1972] 2017), which includes the fundamental discoveries of his theorization, Professor Fagioli called this complex dynamic disappearance fantasy. So it is at birth that the human thinking starts from the biological reality, and mind and body are fused together since birth. After birth and in particular in the first year of life, according to Fagioli ([1972] 2017), mental disorders can emerge: the child might express the annulment pulsion as ‘defense’ against the disappointing caregiver. In the pathology the annulment pulsion, which is not fused with vitality, makes the human being and the relation with the other disappear at an unconscious level causing in the patient emptiness and further loss of vitality.
METHODS To support this hypothesis I propose a single-case study of anorexia complicated by bulimic symptoms and drug abuse. The case report describes the treatment of anorexia and bulimia through psychodynamic psychotherapy — combining individual and group psychotherapy — with the interpretation of dreams4 based on Massimo Fagioli's Human Birth Theory. This paper proposes dream analysis as diagnostic method: oneiric images can show pathological thoughts and altered dynamics. Anorexia and bulimia can occur in the first few months of newborn’s life when during the breast feeding a non-affective caregiver produces a progressive loss of vitality and affectivity causing mental illness. During the psychotherapy sessions the patient tells through dreams what he/she felt in that delicate period: dreams of injuries and deep scars represent the severe mental lesions linked to those early moments of life. The unconscious relationship with the psychotherapist based on the dynamic of transference allows the patient to elaborate and recreate his/her first year of life. The sensibility of the psychotherapist is one of the most important instruments to understand the patient’s oneiric communications and to restore through the interpretations the affective dimension disappeared because of the patient’s annulments. Moreover, another essential requirement of the psychotherapist is his/her training. Clinical recovery must thus correspond to “oneiric recovery” to overcome anorexia and bulimia definitively.
RESULTS After 4 years of psychotherapeutic treatment the patient got normal body weight, disappearance of amenorrhea and resumption of menses. Furthermore, bulimic crises and depression disappeared, and then the patient began to have a regular sexual activity and an affective life. A positive reaction to the psychotherapy was also confirmed by a completely transformed unconscious dimension.
CONCLUSION These results encourage to continue the application of this method in treating anorexia and bulimia, and to strengthen the interpretative hypothesis of these two mental disorders suggested in this paper with additional studies. 1 2 3 4 5
6
At least 30 million people of all ages and genders suffer from an eating disorder in the U.S. (ANAD, n.d.). In Italy it is estimated that about 3 million people are affected by eating disorders (95,9% are women). (Ministero della Sanità - 3a Giornata Nazionale della Salute della Donna, 2018). According to the World Health Organization (WHO) (2018), “eating disorders are most prevalent among adolescent girls. Anorexia nervosa is the most common eating disorder and the mental health condition with the highest mortality.” According to Massimo Fagioli’s Human Birth Theory, the biological capability to react of the fetus, which develops during pregnancy and matures at 24th week of gestation (Gatti et al., 2012), becomes vitality at the moment of birth. According to Fagioli ([1972] 2017), a dream is a thought expressing itself through images: a speechless language which recreates the first year of life. “The patients tell us through dreams what they feel in human relationships. This account can have a varying level of intuitions, allowing the possibility of research, or it may be disharmonious, jammed, or fragmented because of more or less deep negations or annulments. […] This non-conscious thinking activity can give a human being a profound and intuitive understanding of what is going on in their life and interpersonal relationships.” (Atzori, 2015, p.164). “At roughly eight or ten months, the child - placed in front of a mirror - can recognize himself. How is it possible if he hasn’t seen himself before? This important stage is well described by Professor Massimo Fagioli who defines it as the moment when the child realizes his internal image. It is precisely at this stage that we can highlight the damages from the relationship with the child’s mother, in case it has been inappropriate. […] We suggest that the “figure” in anorexia, the slim figure acting as psychosis container, is an attempt to recreate that face in the mirror.” (Costantino, 2016). This attempt never succeeds in patients with anorexia.
SOURCES ANAD - National Association of Anorexia Nervosa and Associated Disorders. (n.d.). Eating Disorder Statistics. http://www.anad.org/education-and-awareness/about-eating-disorders/eating-disorders-statistics/ Atzori, E. (2015). Psychopathological effects of psychostimulant substances and psychotic onset: the difficult process of differential diagnosis between substance-induced psychosis and acute primary psychosis. Psychiatria i psychologia kliniczna,15(4), 162-168. Colamedici, D., Carpinelli, G., Nicolai, R. & Virgili, F. (2006). Più o meno di un seme. Il limite della vitalità del feto. Journal of Psychiatry and Psychotherapy Il Sogno della Farfalla, 3, 24-38. Costantino, L. (1992). Anoressia. [Anorexia]. Journal of Psychiatry and Psychotherapy Il Sogno della Farfalla, 4, 73-85. Costantino, L. (1994). Dal concetto dell’immagine corporea all’immagine interna. [From the concept of the body image to the internal image]. Journal of Psychiatry and Psychotherapy Il Sogno della Farfalla, 1, 67-82. Costantino, L., Carnevali, R. & Marzano, L. (2007). Anoressia e depressione. [Anorexia and depression]. Journal of Psychiatry and Psychotherapy Il Sogno della Farfalla, 4, 13-34. Costantino, L. (2008). L’Anoressia. Storia, psicopatologia e clinica di un’epidemia moderna. [Anorexia. History, psychopathology and clinical of a social epidemic]. (2nd ed.). Naples: Liguori editore. Costantino, L. (2010). Un dibattito sull’anoressia - Atti del Convegno: “L’anoressia: storia, psicopatologia e clinica di un’epidemia moderna - Roma 2008”. [A debate on anorexia - Acts of the Congress: “Anorexia: psychopathological and clinical history of a modern epidemic - Rome 2008”]. Naples: Liguori editore. Costantino, L. (2016). Eating disorders according to Human Birth Theory by Massimo Fagioli. Anorexia and defense from depression. Paper presented at the International Congress of World Psychiatric Association (WPA): Psychiatry: Integrative Care for the Community, Cape Town, South Africa, 18-22 November 2016. http://video.associazioneamorepsiche.org/2016/11/cape-town-2016-worldpsychiatric-association-congress-speaker-dr-ludovica-costantino/ Costantino, L., Giorgini, L. & Petrucci, E. (2017). Anoressia. Le patologie del comportamento alimentare. [Anorexia. The pathologies of eating disorders]. Collana Bios Psychè Adolescenza. Rome: L’Asino d’oro edizioni. Gatti, MG., Becucci, E., Fargnoli, F., Fagioli, M., Ådén, U. & Buonocore, G. (2012, April). Functional maturation of neocortex: a base of viability. J Matern Fetal Neonatal Med. 25, 101-103. Fagioli, M. (2010). Death Instinct and Knowledge. Excerpts in English. Rome: L’Asino d’oro edizioni. Fagioli, M. (2011). Todestrieb und Erkenntnis. [Death Instinct and Knowledge]. Frankfurt am Main: Stroemfeld Verlag. Fagioli, M. (2017). Istinto di morte e conoscenza (1972). [Death Instinct and Knowledge]. (14th ed.). Rome: L’Asino d’oro edizioni. (Soon to be released in English and other languages). Fagioli, M. (2011). La marionetta e il burattino (1974). Rome: L’Asino d’oro edizioni. Fagioli, M. (2012). Teoria della nascita e castrazione umana (1975). Rome: L’Asino d’oro edizioni. Fagioli, M. (2013). Bambino, donna e trasformazione dell’uomo (1980). Rome: L’Asino d’oro edizioni. Fagioli, M. Psychiatrist and psychotherapist - Official website: www.massimofagioli.com Fagioli, M. (n.d.). In Wikipedia. https://it.wikipedia.org/wiki/Massimo_Fagioli [20 October 2018]. Fargnoli, F., Gatti, MG. (2015). The birth of the human mind: a new integrative model of functional activation of the cortex in the new born based on Massimo Fagioli’s Human Birth Theory. 19° International Congress of the International Society for psychological and Social Approaches to Psychosis – From DNA to Neighborhood: Relationship and experience in Psychosis. An International Dialogue, New York, 18-22 March 2015. Il Sogno della Farfalla 2015 (4), 106-112. Maccari, S., Polese, D., Reynaert, ML., Amici, T., Morley-Fletcher, S. & Fagioli, F. (2017, February). Early-life experiences and the development of adult diseases with a focus on mental illness: The Human Birth Theory. Neuroscience, 342, 232-251. Ministero della Sanità - 3a Giornata Nazionale della Salute della Donna. (22 April 2018). http://www.giornatasalutedonna.it/ World Health Organization - WHO. (25 September 2018). Women and Health. News - Fact sheets. http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/women-s-health ACKNOWLEDGEMENTS Thanks to Antonino Scordo, photographer, for his graphic assistance and contribution. A special thanks to Simona De Leoni, translator and reviser, for her valuable contribution and collaboration.
The author wishes to thank Professor Massimo Fagioli, M.D., (1931-2017) for having helped her in the research on anorexia and bulimia from the beginning (since 1992).
Dr. Ludovica Costantino Correspondence: mm8508@mclink.it Copyright © 2018
The patient called F., a young woman, came to my private studio in a great deal of discomfort. She looked very beautiful and apparently calm, but as soon as she began to speak I understood she was actually very anxious and depressed behind her good looks. From the patient history I knew she had barely eaten ever since she was a child, and she had obsessive thoughts about food: she thought the food was dangerous and perhaps poisoned, so she started to check it obsessively. She suffered from anorexia with rapid weight loss and bulimic crises with devastating effects: after all that she was obliged to lie motionless in bed because of the damages caused to her body. The patient had had her first period at 12 years old, but she had lived it with great shame. When she was a child, her parents used to quarrel and she had to witness episodes of violence. Those violent clashes upset her so much that she went to sleep hoping not to wake up anymore. Furthermore, she sometimes injured herself to the point of bleeding. Her relationships with men had always been very negative based on a masochism and passivity that ruined her life. In the end F. had married at 26 years old, but also that relationship did not go well. After the separation her crises of anorexia started again with a severe weight loss up to 20 kg: she weighed 30 kg (!). Meanwhile, her menstrual periods had stopped. In addition to suffering from anorexic and bulimic crises, she abused alcohol and cocaine. Anorexia and bulimia alternated in the patient and represented her two different kinds of relationship with food, which was devoured raw and frozen — she could eat in a cold, emotionless way hour after hour. The food could sometimes be completely annulled with strict fasting to lose weight with severe physical and mental damages. She had often suicidal thoughts because of her depression and her sufferings caused by the disease, and was convinced to be incurable. At the medical examination the patient was extremely thin and emaciated, and she had amenorrhea. However, she was aware of her illness and wanted to heal. First I suggested a period of individual psychotherapy, then I was going to include her in the psychotherapeutic group. After some individual psychotherapeutic sessions, the patient felt greatly relieved and told me three dreams: She looked at herself in the mirror, but she did not recognize her own face. She noticed that she had some holes in her head from which some worms came out. She dreamed that she had a doll with fixed eyes.
The interpretation of the first dream5 is based on the oneiric image of looking at oneself in the mirror: it is well known that not recognizing oneself in the mirror is a quite common symptom of psychotic crisis6. This dreamlike image suggests that the patient lost her internal image (Fagioli, [1972] 2017). As previously written, it is essential that the psychotherapist allows the patient to recreate her own first internal image of birth through the psychotherapy: a cure based on the affective nonconscious relationship with the therapist, who has to interpret the patient’s annulments and refuse Girl before a mirror (1932) all her destructive dimensions. Pablo Picasso The second dreamlike image of the holes in her head represents an emptiness and a decline (worms) related to her constant mental masturbation (obsessive thoughts). The third dream represents the patient when she was a child who had fixed eyes due to lack of vitality: she had lost her gaze — she was like a doll. After one year her state of mind improved, so I decided she could take part to the group psychotherapy. At the beginning she encountered a lot of problems, but then she tried to build and maintain positive relationships with the others: she was very happy and fulfilled feeling more supported and connected. Nevertheless, she still occasionally relapsed into abnormal behaviors. Then her dreams began to change: she had a little child… but too small for his age. With that dream the patient represented her internal image: a little child. However, the child was too small: there was still the underlying thought of having an impaired birth, which was not like the others’ one. That unconscious thought constituted the core of her depression. As the time passed I kept interpreting her low self-esteem, then one day she realized herself in a job as a chef in her family restaurant where she ran the kitchen. Afterwards the restaurant was a great success, so she was really satisfied and gained more confidence. Moreover, she met a boy who decided to begin a meaningful relationship with her. After a lot of months she told me a dream: She asked her gynaecologist to have her menstrual period again. After that dream her menstrual period came back. Indeed, it is extremely important for the anorexic patients to realize menses first as oneiric image. With the dreamlike image of menstruation the patient represented her realization of her feminine physical reality. Finally, she also overcame her compulsive eating behavior and began to eat regularly gaining the right weight. F. is now a sensitive, confident, and accomplished woman who is able to have very positive human relationships: a clinical recovery confirmed by the complete transformation of her own unconscious dimension. Il Sogno della Farfalla Journal of Psychiatry and Psychotherapy based on Human Birth Theory
2nd World Congress of World Association on Dual Disorders Florence, Italy, EU. 2018
Traduzione italiana della Presentazione Orale selezionata dalla WADD per il II Congresso Internazionale WADD, Firenze 25-27 Ottobre 2018 L'alterazione della coscienza sensoriale del Sé quale aspetto determinante il craving nel gioco d'azzardo patologico e nelle patologie del comportamento alimentare. Uno studio pilota. Emanuela Atzori
Introduzione Una difficoltà nel percepire e dare una corretta interpretazione cognitiva a stimoli provenienti dal corpo insieme ad una difficoltà nel percepire e definire le emozioni in modo accurato è stata riportata da lungo tempo in pazienti con patologie del comportamento alimentare e abuso di sostanze (Bruch, 1962; Kristal, 1962; Kristal, 1982). Questo primo nucleo eidetico è stato indissolubilmente connesso con una difficoltà nel percepire gli altri come comprensibili ( Lorenzi &Pazzagli, 2006). Una potenziale relazione tra difficoltà percettive e concettuali e gioco d'azzardo patologico è stata esplorata in questo studio visto che, come l'abuso di sostanze, comporta una ricerca compulsiva di un' alto livello di stimolazioni mentali e sensoriali. L'obiettivo di questo lavoro è quello di mettere in luce le similitudini cliniche tra gioco d'azzardo patologico, patologie del comportamento alimentare e abuso di sostanze, sviluppando una ricerca sui possibili fattori psichici alla base di un deficit nella coscienza sensoriale del Sé, per cui l'immagine interiore del corpo e della persona non viene rappresentata in modo fermo, con il risultato che la relazione tra la parte psicologica e la parte somatica del proprio Sé appare esposta ad una disintegrazione di tipo psicopatologico. In accordo con un approccio largamente condiviso è possibile considerare che questa atipica e inaspettata esperienza del proprio corpo possa condurre verso un'ampia gamma di sviluppi psicopatologici, e anche se non è strutturalmente prodromica di un esordio psicotico ne può indurre il rischio (Lorenzi&Pazzagli,2006). Dunque, la necessità di definire strumenti per diagnosticarla e risolverla in un trattamento terapeutico risulta della massima importanza. (Slide 2) Metodo: Il processo diagnostico è condotto attraverso un metodo integrato di osservazione clinica e di valutazione per cui il cruciale strumento cognitivo è costituito dalla sensibilità del terapeuta e dalla sua abilità nel valutare la qualità delle reazioni mentali del paziente agli stimoli originati dallo sviluppo della relazione terapeutica, inclusa l'attività onirica, che nella teorizzazione di Fagioli è concettualizzata come un'attività di pensiero che si esprime attraverso il linguaggio non verbale delle immagini oniriche. Questa valutazione clinica di tipo qualitativo è considerata insieme all'uso di strumenti valutativi strandardizzati, al fine di costituire prova di ipotesi esplicativa. (Slide 3) La piattaforma teorica sulla quale fondo il mio lavoro è conosciuta con il nome di Teoria della Nascita, sistematizzata da Massimo Fagioli nel 1971. Fagioli è andato oltre il dualismo mente-corpo , teorizzando l'origine dell'identità umana alla nascita, quando la nuova e potente stimolazione della retina da parte della luce, causa l'attivazione della corteccia e, nello stesso istante, la formazione di
un attività mentale non cosciente. Questa attività di pensiero preverbale specificamente umana, è stata concettualizzata come “capacità di immaginare” e permette di considerare l'esistenza di un pensiero che emerge e si esprime attraverso immagini. La nuova e travolgente stimolazione fisica proveniente dal mondo esterno, considerata l'incapacità del neonato di fronteggiarla, è resa non esistente nella sua mente attraverso una reazione di difesa fisiologica che Fagioli ha definito nel 1971 con il termine di “Fantasia di sparizione”. (Slide 4) Fagioli ha concettualizzato, e nel 2016 ulteriormente definito, che alla nascita, la reazione contemporaneamente biologica e psichica chiamata “pulsione di annullamento”, diretta dal neonato verso la realtà non umana rende esistente in se stesso ciò che ha definito con il termine “vitalità”, ovvero l’abilità di muoversi selettivamente verso le relazioni umane e di reagire ad esse con emozione, e una prima “immagine interiore” del proprio corpo, perché indissolubilmente legata ad una “memoria della sensazione avuta” attraverso il contatto cutaneo tra feto e liquido amniotico. Nella Teoria della Nascita Fagioli ha affermato che l'embrione e il feto sono esistenze biologiche senza attività psichica. Ciò nonostante, durante gli ultimi mesi di gestazione il feto è presunto sviluppare ciò che Fagioli (1971) ha definito una “capacità libidica” prepsichica, peculiarmente causata dal suo contatto cutaneo con il liquido amniotico. (Slide 5) L'evoluzione di questa “capacità libidica” prepsichica diventa possibile per la formazione delle prime connessioni talamo-corticali e cortico-corticali durante la ventitreesima e ventiquattresima settimana post-concezionale, le quali consentono l'emergenza di una “capacità di reagire” agli stimoli sensori. Questa “capacità di reagire” consente al neonato di sopravvivere e costituisce il precursore biologico della vitalità che si origina alla nascita(Gatti et al., 2012; Fargnoli, Gatti, 2015) e che orienta il neonato a cercare una realtà umana con cui relazionarsi. Fagioli (1971) ha asserito che questa esperienza “libidica” può lasciare tracce che possono essere “conservate” a livello sottocorticale. (Slide 6) Alla nascita, queste tracce libidiche prepsichiche, attraverso l'attivazione della corteccia somatosensoria, diventano un contenuto mentale, una memoria di sensazioni omeostatiche che costituisce una prima, indefinita “immagine” di sé stesso e contemporaneamente una intuizione-speranza che una realtà umana intorno a sé esiste e può rispondere al bisogno di sopravvivere e svilupparsi. Questo Sé originario è perciò, una prima immagine non frammentata, costituita da una memoria di sensazioni omeostatiche insieme ad una certezza di trovare un essere umano che permetta di riviverle. In accordo con la teorizzazione di Fagioli l'adulto che risponde correttamente e continuamente non solo ai bisogni fisiologici di sviluppo corporeo dell'infante, ma anche alle specifiche esigenze di sviluppo psichico, consentirà attraverso l'allattamento e il senso di protezione e di amore che dovrebbero definire ogni interazione, lo sviluppo della capacità di immaginare che emerge alla nascita(Fagioli, 2016). (Slide 7) Lo sviluppo di questa capacità si esprimerà con una fantasia che intorno ai 10 mesi di vita permetterà all'infante di disegnare mentalmente una linea intorno al suo volto riflesso nello specchio (Fagioli, 2016). Pertanto il bimbo può realizzare un'immagine di se stesso che non è una riproduzione di una figura cosciente vista prima, ma una “idea-immagine” di se stesso (Fagioli, 2014) fondata sulla sua sensibilità presente alla nascita e sviluppata attraverso una relazione non deludente(Fagioli, 2017). La dinamica di integrazione di esperienze somatiche con stimoli provenienti dall'ambiente circostante che coordina segnali vestibolari, propriocettivi, tattili e visivi, è considerata essere alla base di una forma intrinseca di autoconsapevolezza e senso del sé. (Damasio, 1999; Gentsch et al., 2016). Allo stesso modo, il riconoscimento del proprio viso viene pensato essere alla base di una rappresentazione mentale coerente del proprio volto combinata e continuamente aggiornata sulla base di congruenti segnali multisensoriali esterocettivi (precisamente tattili e visivi, ) propriocettivi, ed interocettivi , che sono continuamente esperiti ed integrati (Porciello et al.,2018). Ciò che viene percepito e vissuto su una base sensoriale ed affettiva nelle relazioni interpersonali permette all'infante di formare rappresentazioni del suo corpo gradualmente più complesse che sono, quindi, il risultato di una memoria globale di eventi emotivi che si verificano nelle relazioni umane come una gran mole di ricerca empirica ha evidenziato e corroborato(Damasio, 1999; Gentsch, 2016). (Slide 8) In accordo con la
teorizzazione di Fagioli (2009) è possibile considerare che la <<memoria è la creazione di una immagine>> interna di se stessi <<che modifica la figura percepita>>(p.26). La capacità dell'infante di riconoscere se stesso disegnando mentalmente il suo volto riflesso nello specchio, consente un più alto livello di consapevolezza, una “conoscenza di sé” fondata sulla sensibilità, che si svilupperà e definirà attraverso lo sviluppo del linguaggio articolato(Fagioli, 2017). Tuttavia, se l'adulto non risponde, la crescita del neonato seguirà una differente traiettoria. L'adulto che non ha sviluppato la sua realtà umana durante la sua vita e ha perso la sua affettività per delusioni ricevute nei rapporti umani può essere incapace di rispondere alle richieste neonatali a vari livelli che possono andare da risposte carenti ad esigenze psicologiche di rapporto a, come la Bruch (1962) e la Selvini(1974) hanno osservato, una incapacità di rispondere ai bisogni fisiologici primari di sopravvivenza. (Slide 9) In accordo con Fagioli la reazione mentale del bimbo alle carenze genitoriali sarà diretta a cancellare, in questo caso, la realtà psichica di un essere umano percepita come violenta perché non rispondente. Insieme con la graduale sparizione dovuta alla pulsione di annullamento dell'immagine di una realtà umana che può rispondere, l'immagine di 'se stesso in rapporto con' diventa meno solida, e contemporaneamente la memoria della sensazione avuta tra pelle fetale e liquido amniotico si 'indebolisce'(Fagioli, 2015, Ricerca inedita). In questo modo l'infante perde progressivamente sensibilità intrapsichica ed interrelazionale fino alla perdita di una sensibilità fisica che gli avrebbe consentito di 'sentire se stesso' e, intorno ai dieci mesi, di riconoscere se stesso disegnando mentalmente il suo volto riflesso nello specchio. La parte somatica del Sé risulta lesa nella sua configurazione mentale e può condurre ad una alterata percezione dello schema corporeo, la quale è evidente in alcune espressioni cliniche delle patologie del comportamento alimentare come l'Anoressia Nervosa, la Bulimia Nervosa, e in alcune forme di obesità dovute alle abbuffate (Holmes, Fuller-Tyszkiewicz, Skouteris, Broadbent, 2015; Mancuso, Phillipou, Rossell, Castle, 2016; Atzori 2018), è meno evidente ma presente nell'abuso di sostanze (Kristal, 1962; Kristal, 1982) e può essere presente, come ho assunto, nel gioco d'azzardo patologico. Queste difficoltà appaiono indissolubilmente legate a difficoltà nello stabilire un contatto sensibile con gli esseri umani e comprenderli, e nella teorizzazione di Fagioli sono dovute all' anaffettività. La dinamica pulsionale originata da una relazione non rispondente produce una perdita della capacità di immaginare, e dunque incide negativamente sulla possibilità di sviluppare il pensiero rappresentativo-simbolico, come viene spesso riportato in letteratura riguardo le patologie del comportamento alimentare e l'abuso di sostanze. Questa perdita determinata a differenti livelli di gravità può generare varie forme di fragilità del Sé e diverse espressioni psicopatologiche che possono essere osservate attraverso l'esperienza clinica quali, in casi gravi, un pensiero concreto e operativo, differenti stati dissociativi di coscienza, ed infine forme dissociative del pensiero, latenti e 'contenute', che possono essere rilevate nell'attività onirica. (Slide 10) Perciò, in questo lavoro ho concettualizzato la 'ricerca di sensazioni' come un tentativo di superare una difficoltà propriocettiva, interocettiva ed esterocettiva (Atzori, 2017; Atzori, 2018). Conseguentemente, propongo un'interpretazione del craving e della ripetizione del comportamento patologico quale tentativo di ricostruire lo schema corporeo in un Sé frammentato o a rischio di frammentazione, attraverso una memoria di sensazioni esperite, che fallisce continuamente perché usa un oggetto inanimato, in questo caso cibo, o un comportamento di autostimolazione come il gioco d'azzardo patologico, in relazione con il quale un incremento di capacità simbolica e di fantasia interna, realizzabile solo attraverso la relazione umana, è impossibile (Atzori, 2017; Atzori, 2018). Al fine di controllare questa ipotesi propongo il seguente studio empirico di un caso singolo di comorbilità tra gioco d'azzardo patologico e patologia del comportamento alimentare. (Slide 11) La baseline
La paziente, una donna di 35 anni, riportava nel colloquio di approfondimento diagnostico gioco d'azzardo patologico, protratto per 5 anni, e agito ogni fine settimana, durante una relazione con un uomo che la aveva introdotta al gioco del poker. Gradualmente la paziente è passata dal poker alla roulette e alla slot machine. Riportava una progressione nella ricerca di sensazioni caratterizzata da una difficoltà a fermare questo comportamento: dopo la conclusione del gioco del poker, passava alla roulette, e poi si isolava alla slot machine, avvertendo una completa perdita di controllo. Al momento della richiesta di una psicoterapia era impegnata in una nuova relazione amorosa per cui cercava di controllare il craving [la spinta interna a cercare le sensazioni attraverso uno specifico comportamento] avvertito per il gioco d'azzardo, e non agire il comportamento. Si sentiva depressa, incapace di realizzare un dialogo creativo con il suo partner e riportava un disturbo del comportamento alimentare senza specificazione per cui ho integrato il lavoro di approfondimento diagnostico con l' EDI-3, la TAS-20, e la SCL-90-r. (Slide 12) Il punteggio risultante dall' EDI-3 relativo al rischio di 'Disturbo Alimentare' riportava un quadro clinico grave e non comune (EDCR:73%). In particolare la scala della 'Bulimia' risultava ad un livello non comune di gravità (84%). Come si può osservare in questa slide (12) il 'Punteggio Composito di Adattamento Psicologico Generale (48%) indicava un significativo livello di angoscia riguardante un'ampia gamma di costrutti psicologici. Il punteggio risultante dalla SCL-90-r riportava la presenza di un possibile evidente 'Disturbo Depressivo' (Dep=67). La scala della 'Somatizzazione' (Som=58) delineava un quadro clinico di sintomi somatici riguardanti diversi organi e sistemi, in particolare cardiovascolare, gastrointestinale, respiratorio, malessere muscolare. Tra i sintomi algici riportava: mal di testa, nausea e vertigine, mal di stomaco, senso di debolezza corporea, senso di pesantezza alle braccia e alle gambe. Riportava anche un intenso senso di vuoto mentale, una difficoltà di concentrazione, un senso di incapacità nel completare un compito; un senso di inadeguatezza rispetto agli altri, muovendo verso un quadro clinico di 'Ansia Sociale'. La scala dello 'Psicoticismo' segnalava una tendenza al ritiro e all'isolamento (Psy=75). La valutazione del basso punteggio della TAS-20 sotto il cut-off (30), fu corretto considerando la qualità della attività onirica della paziente che era rara e povera, e suggeriva essere dovuta ad una scarsa consapevolezza del suo deficit cognitivo ed affettivo. Questa situazione psicologica di immobilità fu fronteggiata e progressivamente superata attraverso una costante interpretazione della pulsione di annullamento diretta all'esterno, la quale ha consentito alla paziente, dopo circa sei mesi di terapia, di incrementare la sua attività onirica. Cominciò a rappresentare simbolicamente la sua psicoterapeuta, la relazione con lei, e contemporaneamente un problema con la coscienza sensoria del Sé come segue. Sognò che si iniettava eroina tra le dita. Sognò che il suo volto riflesso nello specchio era deformato ed indefinibile. Chiedeva alla sua terapeuta “Chi sono io in realtà?”. Dopo un altro mese riportava un sogno in cui cercava sensazioni con la cocaina preparata su un tavolo, che avrebbe potuto essere anche un tavolo da gioco. E poi, dopo un anno di trattamento, contemporaneamente al re-test sognò che vedeva il suo volto riflesso nello specchio. La sua bocca però era assente, e le labbra erano sigillate fisicamente. Sentiva un'angoscia, che era comunque in grado a quel punto del trattamento, di tematizzare e rappresentare attraverso l'attività onirica. Propongo che con queste immagini oniriche la paziente rappresentava una connessione tra un problema con la percezione di sé, simbolizzata da una difficoltà a definire il suo volto e allo stesso tempo una similitudine tra gioco d'azzardo patologico, patologie del comportamento alimentare, e abuso di sostanze che veniva sognato, ma che differentemente dalle abbuffate e dal gioco d'azzardo non aveva mai agito. Tuttavia il graduale recupero di una capacità rappresentativosimbolica del pensiero espressa con una florida attività onirica, possibile per la continua interpretazione della pulsione di annullamento diretta verso la realtà umana, e conseguentemente il ripristino dei rapporti interumani, anche se ha prodotto una leggera elevazione delle scale psicologiche nei re-test per un incremento di auto-consapevolezza, ha determinato la progressiva
sparizione del craving riguardante il gioco d'azzardo patologico, e la riduzione del comportamento alimentare patologico come mostrato nelle seguenti scale. (Slide 13) Nell' EDI-3 il punteggio alla scala della 'Bulimia' si è ridotto dal 84% al 52%, conseguentemente il punteggio alla scala dell' EDCR ( 73%), caratterizzante un quadro clinico 'grave', si è ridotto al 63% definendo un quadro clinico 'tipico di rischio' di patologia del comportamento alimentare. Questo risultato converge con una riduzione del punteggio nella scala della 'Somatizzazione' che al re-test risultava essere nella 'norma' (Som=50), corroborando la mia ipotesi esplicativa inerente il fenomeno del craving.(Slide 14) Riconoscimenti Uno speciale ringraziamento va al Professor Massimo Fagioli, deceduto nel 2017, il quale durante l'incontro del Comitato Editoriale della rivista di Psichiatria e Psicoterapia “Il sogno della farfalla” tenutosi il 20 Novembre 2010, mi permise di mettere a fuoco il ruolo che la perdita di sensibilità intrapsichica, interrelazionale, e fisica poteva avere nella ricerca di sensazioni. Ciò costituì il punto di partenza di una ricerca ancora in divenire, che mi ha reso capace di formulare l'ipotesi esplicativa riguardante il craving che ho proposto in questo lavoro. Un sentito ringraziamento alla dott.ssa Dori Montanaro per l'assistenza grafica. E per finire, un profondo ringraziamento a tutti i colleghi e le persone che mi hanno ascoltato in questi anni di ricerca, e mi hanno aiutato ad elaborare ulteriormente il fenomeno studiato con domande, obiezioni e conferme. (Slide 15) N.B.: E' possibile consultare nell'ultima slide (n.15) presentata durante il convegno una bibliografia della Presentazione Orale.
This research was conducted in accord with relevant legal and ethical standards and with the Declaration of Helsinki. There was a complete discussion of the study with the participant, and written informed consent was obtained after this discussion,
Clinical psychologist, psychotherapist
2° World Congress of the World Association on Dual Disorders
E. Atzori
1
The alteration of the sensory consciousness of the Self as a trigger mechanism determining a craving in gambling and eating disorders. A pilot study
METHOD Standardized instruments
Interpretation of dreams
2° World Congress of the World Association on Dual Disorders
“Dreams are thougths expressed in images” (M. Fagioli)
Dr. E. Atzori
2
The alteration of the sensory consciousness of the Self as a trigger mechanism determining a craving in gambling and eating disorders. A pilot study
activation of the cortex
formation of a nonconscious mental activity
“thought that expresses itself through images” 2° World Congress of the World Association on Dual Disorders
English excerpt, publishing rights are available in countries out of Italy
E. Atzori
3
The alteration of the sensory consciousness of the Self as a trigger mechanism determining a craving in gambling and eating disorders. A pilot study
Ability to move selectively towards relationships and reacting with emotions
The INTERNAL IMAGE of the body is indissolubly connected to a “memory of the sensations had” through the cutaneous contact between the fetus and the amniotic fluid 2° World Congress of the World Association on Dual Disorders
E. Atzori
4
The alteration of the sensory consciousness of the Self as a trigger mechanism determining a craving in gambling and eating disorders. A pilot study
Contact between skin and amniotic fluid
23rd and 24th postconceptional weeks
Formation of thalamocortical and corticocortical connections 2° World Congress of the World Association on Dual Disorders
E. Atzori
5
The alteration of the sensory consciousness of the Self as a trigger mechanism determining a craving in gambling and eating disorders. A pilot study
The prepsychic libidinal storage, through the activation of the somatosensory cortex, becomes a mental content, a memory of homeostatic sensations
• A first indefinite and nonfragmented “image” of itself, and contemporary • An intuition-hope that a human reality beyond itself exists and can respond to its needs to survive and to develop
2° World Congress of the World Association on Dual Disorders
E. Atzori
6
The alteration of the sensory consciousness of the Self as a trigger mechanism determining a craving in gambling and eating disorders. A pilot study
â&#x20AC;Ś.A fantasy that will allow the baby to draw a line around his/her face reflected in the mirror (Fagioli, 2017) 2° World Congress of the World Association on Dual Disorders
E. Atzori
7
The alteration of the sensory consciousness of the Self as a trigger mechanism determining a craving in gambling and eating disorders. A pilot study
This memory is a creation of a mental inner image of themselves that changes the figure perceived (Fagioli, 2009)
The capability of the infant to recognize himself drawing mentally his face reflected in the mirror (Fagioli, 2016), consents a conscious knowledge of himself coming from sensitivity, that will improve with the development of spoken language (Fagioli, 2017). 2° World Congress of the World Association on Dual Disorders
E. Atzori
8
The alteration of the sensory consciousness of the Self as a trigger mechanism determining a craving in gambling and eating disorders. A pilot study
The mental reaction of the infant to caregivers lacking is a defense reaction directed to cancel, in this case, the psychic reality of a human being perceived as violent because non-responsive
…The image of “itself in relationship with” becomes less founded and concurrently the memory of the sensations had through the contact between fetal skin and amniotic fluid fades. (Fagioli, 2015, Unpublished raw data)
2° World Congress of the World Association on Dual Disorders
E. Atzori
9
The alteration of the sensory consciousness of the Self as a trigger mechanism determining a craving in craving and eating disorders. A pilot study
SENSATION SEEKING
CRAVING
2° World Congress of the World Association on Dual Disorders
An attempt to overcome a proprioceptive, interoceptive and exteroceptive difficulty
An attempt to reconstruct the body scheme in a fragmented Self E. Atzori
10
The alteration of the sensory consciousness of the Self as a trigger mechanism determining a craving in bambling and eating disorders. A pilot study
2° World Congress of the World Association on Dual Disorders
E. Atzori
11
The alteration of the sensory consciousness of the Self as a trigger mechanism determining a craving in gambling and eating disorders. A pilot study
SCL-90
TAS 20
EDI III
Depr
67%
Somatiz
58%
O-C
72%
I-S
66%
LSE = 52%
Psy
75%
Pers Alien = 44%
Cut off = 61
P = 30 EDCR
73% Bulimia = 84%
Interp Ins = 34%
ONEIRIC IMAGES
50,5%
Interp.Alien = 66% GPMCS
Interocep Def = 65% Emot Dis = 50% Perfect = 37% Ascet = 75%
RARE AND POOR 2° World Congress of the World Association on Dual Disorders
E. Atzori
12
The alteration of the sensory consciousness of the Self as a trigger mechanism determining a craving in gambling and eating disorders. A pilot study
SCL-90 Somatiz
50%
TAS 20 Cut off = 61
EDI III
P = 54 EDCR
63% Bulimia = 52%
GPMCS
61%
“she injected heroin between her fingers. She dreamt that her face reflected in the mirror was deformed and indefinable”
ONEIRIC IMAGES:
“she sought sensations with cocaine prepared on a table, that could have been a poker table”
“she saw her face reflected in the mirror and her mouth was absent and the lips were missing” 2° World Congress of the World Association on Dual Disorders
E. Atzori
13
The alteration of the sensory consciousness of the Self as a trigger mechanism determining a craving in gambling and eating disorders. A pilot study Acknowledgements:
English excerpt, publishing rights are available in countries out of Italy
A special acknowledgement to Professor Massimo Fagioli, who died in 2017, and on November 20th 2010 during the meeting of the Editorial Board of the Journal of Psychiatry and Psychotherapy “Il sogno della farfalla”, allowed me to focalize the role that the loss of intrapsychic, interrelational and physical sensitivity could have in sensation seeking. It constituted the start point of a research still in progress, that has enabled me to formulate the hypothesis about the psychic factors at the base of craving which I propose in this paper. Thanks to doctor Dori Montanaro for the graphic assistance. Thanks to all the colleagues and people who have listened to me in these years of research and have helped me to further elaborate this topic with questions, objections and confirmations.
Correspondence to: emanuela.atzori@tin.it Journal of psychiatry and psychoterapy based on Human Birth Theory
2° World Congress of the World Association on Dual Disorders
E. Atzori
14
The alteration of the sensory consciousness of the Self as a trigger mechanism determining a craving in gambling and eating disorders. A pilot study References Atzori, E. (2017, March). The alteration of the sensory consciousness of the Self as a trigger mechanism determining a craving in substance abuse and eating disorders. A preliminary study. Oral communication presented at the First Congress of World Association Dual Disorder WADD, Madrid, Spain. Atzori, E. (2018, March). The alteration of the sensory consciousness of the Self as a trigger mechanism determining binge in Eating Disorders. A comparison between two single case studies. E-Poster presented at EPA 2018, 26th European Congress of Psychiatry, Nice, France. Bruch, H. (1962). Perceptual and Conceptual Disturbances in Anorexia Nervosa. Psychosomatic Medicine, 24, 187-194. Damasio, A.R. (1999). The Feeling of What Happens: Body and Emotion in the Making of Consiousness. San Diego: Harcourt (trad.it. Emozione e coscienza, Adelphi, Milano, 2000). Fagioli, M. (2009). Left 2009. Rome, L'asino d'oro. Fagioli, M. (2014). Left 2014. Rome, L'asino d'oro. Fagioli, M. (2016). L'istante della luce è esistenza della vitalità [The istant of the light is the existence of the vitality], Left, 64-65. Fagioli, M. (2017). Il linguaggio articolato nuovo [The new speech language], Left, 64-65. Fargnoli, F., Gatti M.G.(2015,March). The birth of the human mind: a new integrative model of functional activation of the cortex in the newborn based on Massimo Fagioli's Human Birth Theory. 19th International Congress of the International Society for Psychological and Social Approaches to PsychosisFrom DNA to Neighborhood: Relationship and Experience in Psychosis. An International Dialogue, New York. Il sogno della farfalla, 4, 106-112. Filippetti, M. L., Johnson, M.H., Lloyd-Fox, S., Dragovic, D. & Farroni, T. (2013). Body Perception in Newborns. Current Biology, 23, 2413-2416. doi: 10.1016/j.cub.2013.10.017. Gentsch, A., Crucianelli, L., Jenkinson, P., Fotopoulou, A., (2016). The Touched Self: Affective Touch and Body Awareness in Healt and Disease. In Olausson, H., Wessberg , J., Morrison, I., (Eds), Affective Touch and the Neurophysiology of CT Afferents. (355-348). New York: Springer. Holmes, M., Fuller-Tyszkiewcz,M., Skouteris, H., Broadbent, J., (2015). Understanding the link between body image and binge eating: a model comparison approach. Eating and Weight Disorders-Studies on Anorexia, Bulimia and Obesity20(1), 81-89. doi: 10.1007/s40519-014-0141-4 Keysers, C., Kaas, G.H., & Gazzola, V. (2010). Somatosensation in social perception. Nature Reviews Neuroscience, 11, 417-428. doi:10.1038/nrn2833. Kristal, H. (1962). The opiate withdrawal syndrome as a state of stress. Psychiatric Quarterly, 36 (suppl), 53-65. Kristal, H. (1982). Adolescence and the tendencies to develop substance dependence. Psychoanalitic Inquiry.2, 581-617. Lorenzi, P. & Pazzagli, A., (2006). Le psicosi bianche [White psychosis], Milano: Franco Angeli. Maccari, S., Polese, D., Reynaert, M., Amici, T., Morley-Fletcher, S., Fagioli, F. (2017). Early-life experiences and the development of adult diseases with a focus on mental illness: the human birth theory. Neuroscience, 342, 232-251. doi:10.1016/j.neuroscience.2016.05.042. Mancuso, S.G., Philippou, A., Rossel, S.L., Castle, D.G.(2016). Body image disorders in woman. In D.J. Castle, K. Abel (Eds.), Comprehensive Women's Mental Health, (197-207), Cambridge University Press. Marshall, P.J., & Meltzoff, A.N. (2015). Body maps in the infant brain. Trends in Cognitive Sciences, 19(9), 499-505. doi:10.1016/j.tics.2015.06.012. Porciello, G., Bufalari, I, Minio-Paluello, P., Di Pace, E., & Maria Aglioti, S. (2018). The 'Enfacement' illusion: A window on the plasticity of the self. Cortex, 104, 261-275. doi:10.1016/j.cortex.2018.01.007. Thank you for your attention
2° World Congress of the World Association on Dual Disorders
E. Atzori
15
ALESSITIMIA E “MISUSE” DI BENZODIAZEPINE Dr. Ilario Ritacco, Psichiatra, Psicoterapeuta. INTRODUZIONE Misuse: uso inappropriato di un farmaco rispetto alle indicazioni, al dosaggio, alla durata e alle modalità di somministrazione. La comunità scientifica raccomanda di limitare l’uso di BDZ (benzodiazepine) a brevi periodi di tempo (2-4 settimane). Nonostante ciò i medici in tutto il mondo continuano a prescriverle per mesi o anche anni [1]. BDZ e oppioidi sono i farmaci più comunemente usati in modo inappropriato [2]. In letteratura è nota una correlazione tra alessitimia e dipendenze patologiche da sostanze [3]. Misuse non vuol dire dipendenza ma noi ipotizziamo che l’alessitimia possa essere correlata anche con il misuse di benzodiazepine. STUDIO Obbiettivo: verificare la correlazione tra alessitimia e misuse di BDZ. Campione: 257 pazienti psichiatrici con le seguenti diagnosi: depressione (148); ansia (32); disturbo bipolare (19), schizofrenia (18), disturbi di personalità (28), DOC (8), DCA (2), PTSD (2). Requisiti di inclusione per lo studio: età ≥ 18 anni, livello cognitivo nella norma. Metodi: abbiamo misurato l’alessitimia con la TAS-20. Abbiamo valutato variabili cliniche e demografiche: età, sesso, età d’esordio e durata della malattia, comorbidità fisiche, età al momento della prima visita psichiatrica, uso di BDZ. Analisi dei dati: abbiamo condotto un’analisi retrospettiva. Abbiamo considerato statisticamente significativi i valori di p <0.05. Per le analisi statistiche abbiamo adoperato il software STATA 11.2. Risultati: Tot patients: 257
Alexithymic
Border
Non Alexithymic
Number, N (%)
114 (44,4%)
65 (25,3%)
78 (30,4%)
Males/Females
41/73
26/39
35/43
Age (mean±SD),y range
53.7± 14.6 (19-81)
53.9±14.5
(19-80)
49.0±15.1
(18-80)
Age of psychiatric illness onset (mean±SD),y range
35.9 ± 16.3
(11-77)
34.6±16.4
(6-79)
28.6±16.4
(6-70)
Duration (mean±SD),y range
17.4 ± 14.6
(0-57)
15.1±13.8
(0-53)
17.6±15.4
(0-65)
Age of first psychiatric consult (mean±SD),y range
40.5± 14.9
(11-78)
45±14.5
(12-79)
36.1±17.3
(6-70)
Comorbidities *
1
2
≥3
68
24
26
18
37
19
11
7
38
19
15
4
Benzodiazepine’s use
130 patients (50,6 % of the sample)
67
37
26
Il 44.4% dei pazienti (114 individui) sono risultati alessitimici e il 50.6% dei pazienti (130 individui) facevano uso di BDZ.
Dall’analisi di regressione logistica multivariata su un campione ridotto (192 pazienti), escludendo i borderline, l’alessitimia è risultata correlata con: comorbidità fisiche e uso di BDZ: Alexithymia
Odds Ratio
Std. Err.
z
P > |z|
[95% conf.
interval]
Comorbidities
1,564995 .2700531
2,60
0,009
1,115915
2,1948
BDZ use
2,781558 .9608979
2,96
0,003
1,413311
5,474423
Dall’analisi di regressione logistica semplice sullo stesso campione (192 pazienti) l’alessitimia è risultata correlata con: età d’esordio della malattia, n°di comorbidità fisiche e uso di BDZ: Alexithymia
Odds Ratio
Std. Err.
Diagnosis
.9357524
.0806101
Sex
.6900196
.2069094
Age Age psych illness onset Age 1° Psych consult
z -0,77
1,017375 .009743
[95% conf.
interval]
0,441 .7903772
1.107867
0,216 .3833716
1.241946
0,062 .9990281
1.039059
2.32
0,021 1.003715
1.045552
1.08
0,072 .9984576
1.036652
-124
1,018847 .0102116 1,02442 .0106721
P > |z|
1,86
Illness duration
.9993368
.0099378
-0,07
0,947 .9800476
1.019006
Physical comorbidities
1.366859
.2001315
2,13
0,033 1.025872
1.821186
BDZ use
2.851064
.8736279
3,42
0,001 1.563797
5.197968
Dall’analisi di regressione logistica semplice sul campione totale (257 pazienti) l’alessitimia è risultata correlata con: età del paziente, età d’esordio della malattia, età della prima visita psichiatrica e uso di BDZ: Alexithymia
Odds Ratio
Std. Err.
z
P > |z|
[95% conf.
interval]
Diagnosis
.9500408
.0727865
-0,67
0,504 .8175762
1.103967
Sex
.734949
.202186
-1,12
0,263 .4286372
1.260157
Age
1,019555 .0094336
2,09
0,036 1.001232
1.038213
Age psych illness onset
1,023893 .0100358
2,41
0,016 1.004411
1.043753
Age 1° Psych consult
1,024944 0.0093208
2,71
0,007 1.006838
1.043377
.0091942
-0,50
0,618 .9775447
1.013587
Physical comorbidities
1,293464 .1780252
1,87
0,062 .9876423
1.693983
BDZ use
2,773333 .7875536
3,59
0 1.589583
4.838613
Illness duration
.9954029
DISCUSSIONE Il nostro studio ha messo in luce una forte correlazione tra alessitimia e uso di BDZ. Era già noto che i pazienti alessitimici avessero un’alta percezione dell’ansia [4] e che questa venisse da essi espressa come sensazione di disagio fisico. Martin e Phil [4], già nel 1985, avevano proposto l’ipotesi "stress alessitimia”. Papciak e coll. [5] avevano osservato che nei pazienti alessitimici le strategie di coping per ridurre l’iperarousal erano inibite. L’ alessitimico, dunque, è un individuo che, immerso in un contesto ansiogeno, sente un forte disagio fisico ma tende a restare in tale contesto. Il paziente alessitimico non sa di essere alessitimico, va dal medico o dallo psichiatra solo per chiedere di far cessare l’ ansia e il disagio fisico. Le BDZ riducono questi sintomi, ma il loro effetto termina non appena esse vengono eliminate dal corpo. Se l’alessitimia non viene trattata è logico aspettarsi che il paziente continui a richiedere BDZ. Le BDZ hanno gravi effetti collaterali: tendenza all’uso ricreativo e al misuse; dipendenza; disabilità motoria; morbilità e mortalità legate al sovradosaggio e alla sospensione. Nei pazienti più anziani le BDZ sono state associate a declino cognitivo, demenza, cadute e vi è un’evidenza di aumento della mortalità legata proprio all’uso a lungo termine [6]. Perché dunque così tanti medici [1] e psichiatri continuano a tollerarne il misuse? Visto che l’alessitimia è correlata anche con le dipendenze patologiche da sostanze [3], proveremo a rispondere a questa domanda riflettendo su due diversi modelli interpretativi delle dipendenze. 1) Disregolazione affettiva/Dipendenza Taylor, Bagby e Parker definiscono l’alessitimia come disturbo della regolazione affettiva, in particolare, deficit nel dominio cognitivo-esperenziale della risposta emotiva e nel sistema di regolazione interpersonale delle emozioni [6,p.147]. Loro affermano esplicitamente che i disturbi da uso di sostanze sono disturbi della regolazione affettiva [6,p.133]. Le sostanze assumerebbero il ruolo di regolatori esterni dell’esperienza emotiva interna che altrimenti non potrebbe essere processata [6,p.12,63,139]. 2) Anaffettività/Dipendenza Basandosi sulla “Teoria della Nascita Umana" di Massimo Fagioli [7], la Dr. E. Atzori e coll. propone che l’uso patologico di sostanze sia dovuto a una compulsiva ricerca di sensazioni sostenuta da una perdita di sensibilità, che può andare da un’alterazione della capacità di percepire il rapporto interumano a una perdita della sensibilità corporea sulla base di un’anaffettività più o meno profonda. L’anaffettività porta il paziente a non sentire più il proprio corpo e di conseguenza all’impossibilità di creare immagini mentali di se stesso [8,p.38-41]. Considerando il modello della “disregolazione affettiva” si potrebbe essere portati a tollerare l’uso a lungo termine di BDZ. Alcuni autori hanno affermato che la continuazione di un trattamento con BDZ a basso dosaggio oltre il periodo di tempo raccomandato non dovrebbe essere considerato abuso o dipendenza perchè reso necessario dalla natura cronica dell’ansia [9]. Medici generici e psichiatri, pur sapendo che si tratta solo di dare un farmaco che sostituisce un’eventuale droga illegale, sembrano credere che questi pazienti necessitino per forza di un regolatore esterno delle emozioni e che l’uso di BDZ possa essere tenuto sotto controllo. Le evidenze statistiche purtroppo dimostrano che il misuse è sempre più comune [1] e che i pazienti tendono a fare poliabuso di sostanze. Le BDZ sono tra i farmaci più comunemente usati dagli eroinomani [10]. Considerando la teoria di Fagioli* e guardando alle dipendenze come conseguenza dell’anaffettività il misuse di BDZ diventa categoricamente inaccettabile. Sedare l’ansia e il
disagio fisico, infatti, vuol dire anche togliere al paziente la percezione dello stimolo emotivo che, per quanto spiacevole possa risultare, costituisce il primum movens del processamento dell’emozione. La sensibilità corporea è assolutamente indispensabile per la formazione di immagini mentali (base poi del pensiero simbolico). La teoria di Fagioli fornisce inoltre una spiegazione del perchè in molti casi di dipendenza i pazienti riferiscano di essere alla ricerca di sensazioni [11]. Possiamo ipotizzare che il passaggio da misuse a dipendenza o da una sostanza all’altra rappresenti a livello psicodinamico l’oscillazione tra alessitimia e anaffettività: i tossicodipendenti appaiono imprigionati tra l’angoscia di non sentire e il non sentire più nulla. CONCLUSIONI Di fronte a un paziente che fa misuse di BDZ dobbiamo sempre sospettare un quadro di alessitimia. Appare logico che trattare l’ansia con BDZ senza trattare l’alessitimia possa condurre al misuse. I risultati di questo studio sono in contraddizione con la tesi che l’uso prolungato di BDZ sia reso necessario dalla natura cronica dell’ansia. Sebbene la richiesta del paziente sia solo quella di far cessare i sintomi, lo psichiatra non può limitarsi a ciò ma deve trattare le cause della malattia. Nella teoria di Fagioli l’esperienza corporea è essenziale per la creazione delle immagini mentali. Per trattare l’alessitimia lo psichiatra non deve bloccare le sensazioni corporee ma fare un lavoro psicoterapico volto a ricreare la capacità di trasformare l’eperienza corporea in immagini mentali.
* Fagioli ha teorizzato e nel 2016 ulteriormente specificato che, alla nascita, quando la retina viene stimolata dalla luce, la “pulsione d’annullamento” (reazione biologica e contemporaneamente psichica verso l’ambiente non umano) rende esistente la vitalità (definita come capacità di muoversi verso il rapporto interumano reagendo ad esso con emozioni) e una prima “immagine interna” del proprio corpo [7]. Nella teoria di Fagioli, la prima immagine interna di Sè origina dalla trasformazione di un’ esperienza puramente biologica in una memoria di sensazioni avute attraverso il contatto cutaneo del feto con il liquido amniotico [12]. In accordo con Fagioli, il linguaggio verbale senza l’ immagine mentale risulta astratto e privo di emozioni [13]. SOURCES: [1] Ashton, H. (2005). The diagnosis and management of benzodiazepine dependence. Current opinion in Psychiatry, 18(3), 249–255. [2] Fluyau, D., Revadigar, N., & Manobianco, B. E. (2018). Challenges of the pharmacological management of benzodiazepine withdrawal, dependence, and discontinuation. Therapeutic advances in psychopharmacology, 8(5), 147-168. [3] Caretti, V., & LA BARBERA, D. (2005). Alessitimia, valutazione e trattamento (pp. 1-208) [Alexithymia: assessment and treatment]. Astrolabio. [4] Stone, L. A., & Nielson, K. A. (2001). Intact physiological response to arousal with impaired emotional recognition in alexithymia. Psychotherapy and Psychosomatics, 70(2), 92-102. [5] Papciak, A. S., Feuerstein, M., & Spiegel, J. A. (1985). Stress reactivity in alexithymia: decoupling of physiological and cognitive responses. Journal of Human stress, 11(3), 135-142. [6] Brett, J., & Murnion, B. (2015). Management of benzodiazepine misuse and dependence. Australian prescriber, 38(5), 152. [7] Fagioli, M. (2017). Istinto di morte e conoscenza [Death Instinct and Knowledge] (14th ed.). Roma: L’Asino d’Oro. [8] E. Atzori, S. Paciotti, G. Testoni, D. Maran, S. Corio (2013). L’intervento terapeutico in un reparto psichiatrico di doppia diagnosi: prassi clinica e ricerca [Dual diagnosis intervention on a psychiatric ward: clinical practice and research]. Il Sogno della Farfalla 1/2013 pp. 38-41. [9] O’Brien, C. P. (2005). Benzodiazepine use, abuse, and dependence. The Journal of clinical psychiatry. [10] Palamar, J. J., Le, A., & Mateu-Gelabert, P. (2018). Not just heroin: Extensive polysubstance use among US high school seniors who currently use heroin. Drug and alcohol dependence. [11] E. Atzori in Costantino L. (Ed.) (2017), Droga. Uso, abuso e dipendenza, [Drugs. Use, abuse and addiction] Napoli:Liguori Video-registration of the meeting available on www.collanadafniecloe.it [12] E, Atzori (2017), The alteration of the sensory consciousness of the Self as a trigger mechanism determining a craving in substance abuse and eating disorders. A preliminary study, Madrid. [13] Fagioli M. (2013). Settimo anno, lezioni 2008 [Seventh year, 2008 lessons]. L’Asino d’oro, Rome.