Pistoia paper 22 23 ottobre 2016 Daniela Polese by Segnalazioni

The idea of curability as theore2cal basis for the psychotherapist in the psychodynamic approach to mental illness L’idea di curabilità come base teorica per lo psicoterapeuta nell’approccio psicodinamico alla mala4a mentale

Daniela Polese

AAPDP psychiatric fellow Unit of Psychiatry, NESMOS Department - Sant’Andrea Hospital University of Rome Sapienza Unit of Psychiatry,

University of Naples Federico II,

Italy nd October 201 D. Polese 2016 AAPDP-OPIFER Mee-ng, Pistoia 22

An idea of curability? Un’ idea di curabilità? :“il faGo stesso di accostarsi al malato come ad un individuo che può guarire inﬂuisce, anche senza che ce ne rendiamo sempre chiaramente conto su tuGo il nostro aGeggiamento (…), inﬂuisce sul personale, sulla famiglia, su tuGo l’entourage, e tende a diminuire questa forza os-le che è per il malato la realtà, (…). Ogni psichiatra, nel corso della propria carriera, ha più di una volta constatato che, a par-re dal momento in cui considera il malato come incurabile, quando dopo tenta-vi infruGuosi “abbandona la par-ta”, egli diventa un altro nei confron- di questo stesso malato. (…) Allora davan- a sé non ha più che un alienato e questo, se è uno schizofrenico, sprofonda sempre più nel suo au-smo.

In psichiatria, la nozione di curabilità può avere a volte di per sé un valore cura9vo.”

Minkowski E. (1927), La Schizophrenie: Psychopathologie des Schizoides et des Schizophrenes, Payot, Paris. AAPDP-OPIFER Mee-ng, Pistoia 22nd October 201 D. Polese 2016

Recovery or healing ? Recupero o guarigione?

Hippocrates, V secolo a.C.

Alexander Fleming, (1881 – 1955) biologo e farmacologo britannico, Premio Nobel nel 1945. Nel 1928 intuì che una muﬀa che inquinava un terreno di coltura per una colonia di baGeri ne inibiva la replicazione e dunque la crescita.

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The intui-on of mental illness Lâ&#x20AC;&#x2122;intuizione della malafa mentale

Marco Aurelio, II secolo d.C.

Philippe Pinel, (1745-1826) AAPDP-OPIFER Mee-ng, Pistoia 22nd October 201 D. Polese 2016

An historical sentence Una sentenza storica Tribunale di Ravenna in data 26-11-2008 che aveva assolto G.A. dal reato di cui agli arG. 81 e 348 c.p. in relazione alla L. n. 56 del 1989, arG. 1, 2 e 34 per prestazione abusiva della professione di psicologo e di psicoterapeuta, in (OMISSIS), perchè il faGo non sussiste, La Corte di Appello di Bologna, con sentenza in data 12-5- 2010, in riforma del giudizio assolutorio di 1^ grado, dichiarava l'imputata colpevole del reato ascriMole (…)

Nè può ritenersi che il metodo "del colloquio" non rientri in una vera e propria forma di terapia, 2pico aMo della professione medica, di guisa che non v'è dubbio che tale metodica, collegata funzionalmente alla cennata psicoanalisi, rappresen2 un'aPvità direMa alla guarigione da vere e proprie malaPe (ad es. l'anoressia) il che la inquadra nella professione medica, con conseguente conﬁgurabilità del contestato reato ex art. 348 c.p. in carenza delle condizioni legifman- tale professione (cfr. Cass. pen. sez. 3 n. 17702 del 2004, Bordi). AAPDP-OPIFER Mee-ng, Pistoia 22nd October 201 D. Polese 2016

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doi:10.1017/S0033291709991607

Correspondence Psychological Medicine, 39 (2009). doi:10.1017/S0033291709991607 First published online 11 November 2009

Research Letter Psychotherapy increases brain serotonin 5-HT1A receptors in patients with major depressive disorder Introduction

and received short-term psychodynamic psychotherapy (PSY, n=8) or fluoxetine (FLU, 20 mg/d, increased up to 40 mg/d if needed, n=15) for 16 weeks. Demographic and clinical characteristics of the patient groups are given in Table 1. Of the patients, 22 were completely antidepressant-naive, while one patient in the PSY group had been drug-free for 5 years. At baseline, the patients were evaluated by a psychiatrist, using the Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I disorders (First et al. 1997), 17-item Hamilton Depression Rating Scale (HAMD ; Hamilton 1967), and the Beck Depression Inventory (BDI ; Beck et al. 1961). At this time, all patients underwent PET scanning for 5-HT1A receptors. We have previously published 5HT1A receptor abnormalities in this sample at baseline (Hirvonen et al. 2008). After 16 weeks, all patients were re-evaluated by the same psychiatrist. Response to treatment was defined as a reduction of o50 % in HAMD total score, and remission was defined as a HAMD total score of f7.

The serotonin 5-HT1A receptor system is implicated in the pathophysiology of major depressive disorder (MDD) (Stockmeier, 2003) and serotonergic medications are currently widely used in the treatment of MDD. Previous molecular imaging studies in patients with MDD have provided evidence of a widespread decrease in the density of serotonin 5-HT1A receptors in the disease (Drevets et al. 1999 ; Sargent et al. 2000 ; Bhagwagar et al. 2004 ; Meltzer et al. 2004 ; Hirvonen et al. 2008, but see Parsey et al. 2006 for opposite results). Psychotherapy usually results in clinically PET procedures identical outcomes with medication in the treatment of patients with mild to moderate MDD (Ebmeier et al. Preparation of the radioligand [carbonyl-11C]WAY2006). However, nothing is known about the molecu100635 and PET scanning procedures have been lar mechanisms mediating the eďŹ&#x20AC;ects of psychopreviously described in detail (Hirvonen et al. 2007). therapy. To test and compare the eďŹ&#x20AC;ects of fluoxetine In brief, subjects were scanned twice with a wholemedication and a brief psychotherapy on 5-HT1A rebody 3D PET scanner (GE Advance, USA) and ceptor density in patients with MDD we conducted a [carbonyl-11C]WAY-100635 before and after treatnd October 201 D. randomized comparative study. Positron emission ment. To examine the stability of the PET measure AAPDP-OPIFER Mee-ng, Pistoia 22 Polese 2016

Available online at www.sciencedirect.com R

NeuroImage 18 (2003) 401– 409

www.elsevier.com/locate/ynimg

“Change the mind and you change the brain”: effects of cognitivebehavioral therapy on the neural correlates of spider phobia Vincent Paquette,a,d Johanne Le´vesque,a Boualem Mensour,b Jean-Maxime Leroux,b Gilles Beaudoin,b,c Pierre Bourgouin,b,c and Mario Beauregarda,b,c,d,* a Centre de Recherche, Institut Universitaire de Ge´riatrie de Montreál, Montreál, Canada De´partement de Radiologie, Centre Hospitalier de l’Universite´ de Montreál (CHUM), Hoˆpital Notre-Dame, Montreál, Canada c De´partement de Radiologie, Faculte´ de Me´decine, Universite´ de Montreál, Montreál, Canada d Centre de Recherche en Sciences Neurologiques, De´partement de Physiologie, Sciences Neurologiques, Universite´ de Montreál, Montreál, Canada b

Received 29 January 2002; revised 22 August 2002; accepted 21 October 2002

Available online at www.sciencedirect.com Abstract Questions pertaining to the neurobiological effects of psychotherapy are now considered among the most topical in psychiatry. With respect to this issue, positron emission tomography (PET) findings indicate that cognitive and behavioral modifications, occurring in a Clinical Psychology Review 28 (2008) 228 – 246 psychotherapeutic context, can lead to regional brain metabolic changes in patients with major depression or obsessive-compulsive disorder. The goal of the present functional magnetic resonance imaging (fMRI) study, which constitutes the first neuroimaging investigation of the effects of cognitive-behavioral therapy (CBT) using an emotional activation paradigm, was to probe the effects of CBT on the neural correlates of spider phobia. In order to do so, fMRI was used in subjects suffering from spider phobia (n ! 12) to measure, before and after effective CBT, regional brain activity during the viewing of film excerpts depicting spiders. Normal control subjects were also scanned (once) while they were exposed to the same film excerpts. Results showed that, in phobic subjects before CBT, the transient state of fear triggered, during the viewing of the phobogenic stimuli, was correlated with significant activation of the right dorsolateral prefrontal cortex (Brodmann area—BA 10), the parahippocampal gyrus, and the visual associative cortical areas, bilaterally. For normal control subjects (n ! 13), only the left middle occipital gyrus and the right inferior temporal gyrus were significantly activated. In phobic subjects before CBT, b,c,aimed ⁎ at self-regulating the fear the activation of thePaul dorsolateral prefrontalacortex (BA 10) mayDozois reflect thea,b use, of metacognitive strategies A. Frewen , David J.A. Ruth A. Lanius triggered by the spider film excerpts, whereas the parahippocampal activation might be related to an automatic reactivation of the contextual a fear memory that led to the development of avoidance behavior and the of maintenance of spider phobia. After successful completion of CBT, Department of Psychology, The University Western Ontario, Canada b Department of Psychiatry, The University Western Ontario, Canada no significant activation was found in the dorsolateral prefrontal cortex of (BA 10) or the parahippocampal gyrus. These findings suggest that c Department Neuroscience, ThetoUniversity of Western Ontario,neural Canada a psychotherapeutic approach, such as CBT,ofhas the potential modify the dysfunctional circuitry associated with anxiety disorders. nd context, They further indicate thatReceived the changes made 2007; at thereceived mind level, withinform a psychotherapeutic are2007 able to functionally “rewire” the brain. 31 January in revised 4 May 2007; accepted 14 May © 2003 Elsevier Science (USA). All rights reserved.

Neuroimaging studies of psychological interventions for mood and anxiety disorders: Empirical and methodological review

AAPDP-OPIFER Mee-ng, Pistoia 22 October 201 D. Polese 2016

Please cite this article in press as: Maccari S et al. Early-life experiences and the development of adult diseases with a focus on mental illness: The Human Birth Theory. Neuroscience (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.neuroscience.2016.05.042

Neuroscience xxx (2016) xxx–xxx

REVIEW EARLY-LIFE EXPERIENCES AND THE DEVELOPMENT OF ADULT DISEASES WITH A FOCUS ON MENTAL ILLNESS: THE HUMAN BIRTH THEORY STEFANIA MACCARI, a,f,g*y DANIELA POLESE, b,cy MARIE-LINE REYNAERT, a TIZIANA AMICI, d SARA MORLEY-FLETCHER a AND FRANCESCA FAGIOLI e a Univ. Lille, CNRS, UMR 8576, UGSF, Unite´ de Glycobiologie Structurale et Fonctionnelle, 59000 Lille, France b NESMOS Department, Sant’Andrea Hospital, Sapienza University of Rome, Italy c

Unit of Psychiatry, Federico II University of Naples, Italy

Adult Mental Health Center, USL Umbria 2, Italy

to a negative early postnatal environment, may lie at the core of this programming, thereby providing potential new therapeutic targets. The concept of the Human Birth Theory leads to a comprehension of the mental illness as a pathology of the human relationship immediately after birth and during the first year of life. This article is part of a Special Issue entitled: Early Adversity ! 2016 IBRO. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved.

Prevention and early Intervention Mental Health (PIPSM) ASL Rome 1, Italy f

IRCCS Neuromed, 86077, Italy

Sapienza University of Rome, 00185 Rome, Italy

Abstract—In mammals, early adverse experiences, including mother–pup interactions, shape the response of an individual to chronic stress or to stress-related diseases during adult life. This has led to the elaboration of the theory of the developmental origins of health and disease, in particular adult diseases such as cardiovascular and metabolic disorders. In addition, in humans, as stated by Massimo Fagioli’s Human Birth Theory, birth is healthy and equal for all individuals, so that mental illness develop exclusively in the postnatal period because of the quality of the relationship in the first year of life. Thus, this review focuses on the importance of

Key words: epigenetics, animal models, annulment drive, vitality, Human Birth Theory, ‘‘anaffettivita`”.

Contents Critical life periods and programming Animal model studies Models of prenatal and/or perinatal stress Models of postnatal stress Models of cross fostering Neuroendocrine studies Behavioral studies Metabolic studies Epigenetic studies Psychiatric nd studies

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AAPDP-OPIFER Mee-ng, Pistoia 22 October 201 D. Polese 2016

L’INCONSCIO: das Unbewusste

“Ho già deGo che tra il conscio e l'inconscio... il sè morale è il conscio, il sé caPvo è l'inconscio” (Freud S., 1909) "L'Es è caos, un calderone ribollente di eccitamento. Supponiamo che è collocato in direGo contaGo con il processo soma-co e prende origine dai suoi bisogni is-ntuali dandogli un’espressione mentale. (...) Naturalmente l'Es non conosce valori, non dis2ngue il bene dal male, non conosce la moralità "(Freud S., 1940)

AAPDP-OPIFER Mee-ng, Pistoia 22nd October 201 D. Polese 2016

L’assenza della nascita umana secondo Freud The absence of a human birth, according to Freud

"Tra la vita intrauterina e la prima infanzia vi è molta più con-nuità di quel che non ci lasci credere la impressionante cesura dell’aGo della nascita.”

“There is much more con-nuity between intra-uterine life and earliest infancy than the impressive caesura of the act of the birth would have us believe”.

Freud S., Inibizione sintomo e angoscia (1926); In Freud S., Opere, Libro X, p.286. Freud S., Inhibi9on, symptoms and anxiety, In Freud S.,, Complete works, Ivan Smith Ed., 2010, p.4295

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Vincent Van Gogh, Due granchi, olio su tela, 50,3 x 103 cm, luglio 1890

D. Polese 2034

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“Teoria della Nascita”, 1971 Alla Nascita: S-molo luminoso At birth: Light s-mulus

Prima della nascita: omeostasi, buio, Silenzio, liquido amnio-co, calore Dopo la nascita: “Ven9 secondi di silenzio” A[er birth: “twenty second silence” Before birth: homeostasis, Capacità d’immaginare darkness, silence, Capability to imagine warm amnio-c ﬂuid

Il primo respiro e il vagito The ﬁrst breath and wail La psiche e la realtà biologica, mente e corpo, nascono e si sviluppano insieme. The Psyche and biological reality, the mind and body, are together. AAPDP-OPIFER Mee-ng, Pistoia 22nd October 201 D. Polese 2016

La dinamica della nascita secondo la Teoria della Nascita Dynamics of the birth, according to Human Birth Theory *

Reazione

CapacitĂ di immaginare Pulsione VitalitĂ Forza, Movimento, Suono, Creazione Memoria Esistenza Tempo

Certezza che esista un seno * Instantaneous retinal activation by photon, Polli et al., Nature 2010.

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Pablo Picasso, La joie de vivre, 1946 AAPDP-OPIFER Mee-ng, Pistoia 22nd October 201 D. Polese 2016

Collec-ve Analysis’ studio. Par-cular. Studio dell’Analisi Collefva. Par-colare. AAPDP-OPIFER Mee-ng, Pistoia 22nd October 201 D. Polese 2016

...

AAPDP-OPIFER Mee-ng, Pistoia 22nd October 201 D. Polese 2016

L’idea di curabilità come base teorica per lo psicoterapeuta nell’approccio psicodinamico alla malattia mentale Daniela Polese, Pistoia, October 2016 Citazione iniziale: “Il fatto stesso di accostarsi al malato come ad un individuo che può guarire influisce, anche senza che ce ne rendiamo conto, su tutto il nostro atteggiamento (…), influisce sul personale, sulla famiglia, su tutto l’entourage, e tende a diminuire questa forza ostile che è per il malato la realtà, (…). Ogni psichiatra, nel corso della propria carriera, ha più di una volta constatato che, a partire dal momento in cui considera il malato come incurabile, quando dopo tentativi infruttuosi “abbandona la partita”, egli diventa un altro nei confronti di questo stesso malato. (…) Allora davanti a sé non ha più che un alienato e questo, se è uno schizofrenico, sprofonda sempre più nel suo autismo. In psichiatria la nozione di curabilità può avere a volte di per sé un valore curativo”.1 “Per psicoterapia psicodinamica si intende Una terapia che presta un’accurata attenzione al rapporto medico-paziente, mettendo in atto una tempestiva interpretazione del transfert e della resistenza integrata con una sofisticata capacità di riconoscere il peso del terapeuta nell’ambito del rapporto duale” 2

In questo lavoro parlerò dell'idea della cura della malattia mentale con la psicoterapia. Nel mio titolo ho sottolineato che chi deve avere un'idea della cura è innanzitutto lo psicoterapeuta. Perché questo concetto deve essere compreso e conosciuto in primis da chi interviene nel somministrare la terapia: lo psicoterapeuta. Ma affinché si comprenda come l'idea di una cura sia possibile sono necessari una base teorica di conoscenza sulla mente umana ed un metodo corrispondente perché la cura possa essere conosciuta e messa in pratica. Sono consapevole che è un discorso molto 1

Minkowski E. (1953), La schizofrenia, Einaudi, Torino 1998, pp. 158-159. Versione originale: Minkowski E. (1927), La Schizophrenie: Psychopathologie des Schizoides et des Schizophrenes, Payot, Paris. 2 Gabbard GO, Treatment of psychiatric disorders, American Psychiatric Pub, 2007, p. 433. See also: Gunderson JG, Gabbard GO. Making the case for psychoanalytic therapies in the current psychiatric environment. J Am Psychoanal Assoc. 1999;47 (3):679-704.

difficile, perché cura chiama il termine guarigione e questo è un traguardo che molti colleghi credono che non sia possibile raggiungere in psicologia ed in psichiatria, sia in ambito privato che pubblico, territoriale o universitario. Basti pensare al termine recovery, che in ambito psichiatrico e psicologico è utilizzato nel senso di un recupero socio-funzionale del paziente di tipo prevalentemente comportamentale, ma non si tratta di una reale guarigione. In medicina un discorso del genere sarebbe inaccettabile e rappresenterebbe un dramma per il genere umano se si avesse lo stesso atteggiamento che abbiamo con le malattie psichiche. Pensate se Ippocrate avesse avuto un atteggiamento religioso credendo che la malattia fosse un destino oppure il male con la M maiuscola. Probabilmente molti di noi non sarebbero qui oggi. Invece, nel V secolo a.C., pur non avendo a disposizione alcuna terapia efficace, Ippocrate aveva un'idea di sanità, un'immagine del corpo umano sano. Grazie a quest'idea egli ha fondato la medicina. Così la scienza medica ha continuato ad esistere fino al XX secolo, anche se solo dopo la conoscenza della sepsi e la scoperta degli antibiotici nel 1935 una reale terapia ha avuto inizio. D'altro canto, l'intuizione della malattia mentale era già presente in Marco Aurelio nel secondo secolo d.C., quando distinse tra la malattia mentale e la violenza criminale decidendo di non condannare un uomo colpevole di aver ucciso il proprio padre. Dobbiamo attendere però la rivoluzione francese per vedere lo psichiatra Philippe Pinel liberare dalle catene un malato di mente, fatto per cui questi gli sarà riconoscente restandogli accanto come

fedele servitore per tutta la vita. In Italia, la corte di cassazione ha emesso diverse sentenze, condannando per prestazione abusiva della professione psicanalisti o

psicoterapeuti

certificati

società

private perché

non

possedevano l'abilitazione professionale. Infatti la legge italiana dice che il colloquio terapeutico è un atto medico che ha lo scopo di curare al fine di guarire le malattie. Così la psicoterapia è una reale forma di terapia, tipica della professione medica. Psicoterapia è un metodo usato per il trattamento e la cura di vere proprie malattie e può essere esercitato soltanto da medici e psicologi abilitati alla professione psicoterapeutica dallo Stato 3 . Ciò implica che noi abbiamo l'obbligo etico e deontologico di intervenire con lo scopo di guarire. Ciononostante, per pensare al concetto di guarigione è necessario avere un'idea di malattia, di malattia mentale. Così come dobbiamo rivolgerci alla cura con la psicoterapia dobbiamo avere un'idea di malattia psichica e fare il salto al livello non cosciente. Portare la conoscenza medica al livello non cosciente. La malattia consiste in una perdita di una condizione originaria di sanità detta fisiologica e tale perdita è causata da una causa esterna, una noxa patogena. Ma questa noxa potrebbe non consistere in un batterio o in un’altra eziologia organica. Negli ultimi anni sono comparsi diversi lavori a riprova di un'alterazione recettoriale secondaria ad eventi avversi di tipo 3 Corte Penale di Cassazione Sezione 3, numero 17702, anno 2004, Bordi; Corte Penale di Cassazione Sezione 6, Sentenza (Udienza 3/23/2011), 4/11/2011, no. 14408; Corte Penale di Cassazione Sezione 6, Sent. n. sez. 433 (Udienza 16/3/2016), 21/04/16, no. 16562/16, Repubblica italiana.

affettivo avvenuti in un periodo particolare della vita, ad esempio nell’infanzia o nella prima adolescenza. Alcuni colleghi del King's College di Londra hanno scoperto che si tratta di una reazione di sensibilizzazione di alcuni sistemi cerebrali che corrispondono all'aggressione ricevuta a livello psichico (Mizrahi R. et al., 2012)4. Cosi, le relazioni psicologiche patogene, direi a un livello non cosciente,

sono

grado

provocare

un'alterazione

del

neurosviluppo e una predisposizione alla malattia mentale (Fisher et al., 2010; van Os et al., 2012; Cicchetti et al., 2016)5. Inoltre è stato recentemente osservato che la psicoterapia può determinare una modificazione recettoriale (Lai et al., 2007, Lehto et al., 2008; Karlsson et al., 2010)6. "Change the mind and and you change the brain" è il titolo di un articolo pubblicato su Neuroimage nel 2003 (Paquette et al., 2003) 7 . Così la psicoterapia potrebbe essere 4 Mizrahi R, Addington J, Rusjan PM, Suridjan I, Ng A, Boileau I, Pruessner JC, Remington G, Houle S, Wilson AA. Increased stress-induced dopamine release in psychosis., Biol Psychiatry. 2012 Mar 15;71(6):561-7. 5 Doody GA, McGuffin P, Leff J, Murray RM, Morgan C. The varying impact of type, timing and frequency of exposure to childhood adversity on its association with adult psychotic disorder. Psychol Med. 2010 Dec;40(12):1967-78. van Os J, Bentall RP. Childhood adversities increase the risk of psychosis: a meta-analysis of patient-control, prospective- and cross-sectional cohort studies. Schizophr Bull. 2012 Jun;38(4):661-71. Cicchetti D and Doyle C, Child maltreatment, attachment and psychopathology: mediating relations. World Psychiatry. 2016 Jun;15(2):89-90. 6 Lai C, Daini S, Calcagni ML, et al. Neural correlates of psychodynamic psychotherapy in borderline disorders—a pilot investigation. Psychother Psychosom. 2007;76:403-405. Lehto SM, Tolmunen T, Joensuu M, et al. Changes in midbrain serotonin transporter availability in atypically depressed subjects after one year of psychotherapy. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2008;32:229-237. Karlsson H, Hirvonen J, Kajander J, et al. Research letter: psychotherapy increases brain serotonin 5-HT1A receptors in patients with major depressive disorder. Psychol Med. 2010;40:523-528. 7 Paquette V Fisher HL(1), Jones PB, Fearon P, Craig TK, Dazzan P, Morgan K, Hutchinson G, Lévesque J, Mensour B, et al. “Change the mind and you change the brain”: effects of cognitivebehavioral therapy on the neural correlates of spider phobia. Neuroimage. 2003;18:401-409.

capace di correggere le alterazioni recettoriali consentendo di raggiungere quella condizione fisiologica originaria. In accordo con questi dati sperimentali, l'ipotesi del neurosviluppo circa l'origine di malattie mentali gravi come le psicosi può essere orientata verso una base psicologica invece che verso un'origine biologica, a differenza da ciò che si credeva in passato, quando si voleva pensare ad una causa di tipo neurodegenerativo (Murray R., 1987; Weinberger D., 1987; Howes et al., 2014) 8 . Di conseguenza, i correlati neurobiologici della malattia mentale potrebbero non essere più visti come una causa primaria della patologia, ma come un problema secondario all'alterazione psicologica. Nel 2015 insieme a colleghi italiani e francesi abbiamo pubblicato sulla rivista Neuroscience un articolo intitolato Early-life periods and the development of adult diseases: the Human Birth Theory, a focus on mental illness (Maccari & Polese et al., 2015)9. Questo lavoro mostra come il periodo prenatale non deve essere confuso con quello post natale. In condizioni sperimentali il neurosviluppo ed il comportamento postnatali sono influenzati da eventi successivi alla nascita e in particolare determinati dal comportamento della madre. Infatti è stato osservato che una madre che viene stressata 8 Murray RM, Lewis SW. Is schizophrenia a neurodevelopmental disorder? Br Med J (Clin Res Ed). 1987; 295(6600):681–2. Weinberger DR., Implications of normal brain development for the pathogenesis of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 1987 Jul;44(7):660-9. Howes OD, Murray RM, Schizophrenia: an integrated sociodevelopmental-cognitive model., Lancet. 2014 May 10;383(9929):1677-87. 9 Maccari S, Polese D, Reynaert ML, Amici T, Morley-Fletcher S, Fagioli F., Early Early-life periods and the development of adult diseases: the Human Birth Theory, a focus on mental illness, Neuroscience. 2016 May 26. pii: S0306-4522(16)30201-9. doi: 10.1016/j.neuroscience.2016.05.042.

prima del parto può avere un'influenza sulla prole soltanto se a contatto con essa dopo la nascita. In particolare la prole nata da una madre stressata se adottata alla nascita da una madre non stressata non mostrerà alcuna alterazione e presenta uno sviluppo fisiologico. Queste evidenze sono in chiara contraddizione con la comune concezione di malattia mentale come costituzionale e organica. Al contrario, questi dati consentono allo psicoterapeuta di pensare che una cura è possibile. A questo punto, facciamo un altro salto e spostiamoci nell'ambito del setting psicoterapeutico, del transfert e dell'interpretazione, nella mia formazione i tre capisaldi della psicoterapia. Sappiamo che il paziente verrà con l'idea inconscia, ma a volte anche cosciente di essere incurabile, di essere nato così com'è. Due diversi pazienti con caratteristiche differenti mi hanno portato in psicoterapia individuale un sogno pressoché identico all'inizio del percorso psicoterapeutico.

trattava

una

ragazza

trent'anni

studentessa universitaria di legge e di un ragazzo di 21 anni in quel momento privo di occupazione e non intenzionato a studiare. Il sogno raccontava di un bambino con una fisionomia indicativa di un ritardo mentale e con una testa grossa suggestiva di una malformazione. Entrambi avevano l'idea non cosciente di soffrire di ritardo mentale, una malattia neurologica, costituzionale e organica, incurabile. Essi probabilmente pensavano di essere stupidi e non malati, diversi da quella più fortunata ed intelligente terapeuta che gli stava di fronte: "una gran testa" (“capocciona” si direbbe a Roma) è usato per indicare una grande capacità di studio e di

pensiero. Non immaginavano che la terapeuta era della loro stessa natura: un essere umano come loro. Così se lo psicoterapeuta è convinto che la malattia è incurabile a un livello non cosciente non solo non può lavorare con una finalità di cura per la guarigione, ma non è nemmeno capace di vedere e di affrontare i pensieri alterati, malati del paziente. Inoltre il paziente probabilmente sarà capace di convincere il terapeuta che purtroppo sta facendo un lavoro con tanti limiti, fino a farlo sentire impotente. Per avere un pensiero chiaro sull'identità psicoterapeutica come in medicina si ha dell'identità medica, una base di conoscenza della fisiologia della mente è necessaria, o almeno un'ipotesi di fisiologia. Questo vale per tutti gli psicoterapeuti, sia per gli psicologi che per gli psichiatri. Un intervento derivato da un'idea di curabilità non può essere basato infatti su un semplice ottimismo. Porterebbe infatti a quello che chiamiamo

“prassi cieca” cioè guidata soltanto da una

soggettiva buona volontà: "ti sto vicino, ti ascolto, ti sostengo". Ma prendersi

cura

diverso

curare.

professionalità

psicoterapeutica come quella medica non possono essere legate alla soggettività. Fino a 50 anni fa il riferimento di base della psichiatria psicodinamica e della psicoterapia è stato quello della psicoanalisi, in particolare la sua concezione di inconscio, in tedesco das Unbewusste. Nonostante le modifiche delle scuole successive questo termine ha mantenuto le stesse caratteristiche definite da Freud. Soprattutto questa parola tedesca significa inconoscibile, che è ciò che non può essere conosciuto. Mentre non è stato usato

un altro termine, das Unbekannt, che invece avrebbe significato non conosciuto: cioè ciò che io non conosco ma che potrei conoscere (Iannaco C., 2003; Armando D., 1999)10. Freud sceglie ed utilizza soltanto il primo termine. Paradossalmente, se da un lato Freud definisce l'inconscio come non conoscibile, allo stesso tempo ne

indica

con

chiarezza

caratteristiche.

definisce

costituzionalmente perverso e non modificabile, come una sorta di peccato originale. Infatti questo conferma l'idea di un tragico destino per la specie umana. Inconscio è anche il male con la M maiuscola. Così scrive: "ho già detto che tra il conscio e l'inconscio… il sè morale è il conscio, il sé cattivo è l'inconscio" (Freud S., 1909) 11. "L'Es è caos, un calderone ribollente di eccitamento. Supponiamo che è collocato in diretto contatto con il processo somatico e prende origine dai suoi bisogni istintuali dandogli un’espressione mentale. (…) Naturalmente l'Es non conosce valori, non distingue il bene dal male, non conosce la moralità "(Freud S., 1940)12. Così l'inconscio per Freud è pazzia. In corrispondenza a ciò, i pazienti sarebbero diversi dagli psicoterapeuti solo per l'irruzione dell'inconscio nella coscienza, l’emergenza di ciò che è una dimensione naturale umana. Non è modificabile e deve essere controllato e gestito attraverso la consapevolezza che può essere raggiunta con la psicanalisi. Una consapevolezza che è gestione razionale del 10 Iannaco C., Unbekant, Unbewust. La forza dello sconosciuto, in “Il Sogno della farfalla”, 3, Nuove Edizioni Romane, Roma 2004, pp. 44-65. Armando D., Da ignaro a ignoto, per una storia della parola inconscio, in “Il Sogno della farfalla”, 1, Nuove Edizioni Romane, Roma 1999, pp. 41-65. 11 S. Freud, Notes upon a case of obsessional neurosis [1909] 12 S. Freud, An Outline of Psychoanalysis [1940]

proprio sentire e dei propri affetti, apparentemente una soluzione dei conflitti. Non sentire: se fosse anaffettività? Il rischio, infatti, è di raggiungere in tal modo una condizione schizoide, libera da conflitti, nevrosi e da psicosi, funzionale, ma profondamente malata. L'idea

impossibilità

eliminare

malattia

perché

intrinsecamente umana collude con l'idea di incurabilità del paziente che è già convinto di non poter cambiare. E nessuna ricerca è consentita e lo psicoterapeuta resta paralizzato. Il sogno del bambino con ritardo mentale diviene reale e non è più modificabile: invece che essere interpretato come una negazione della verità umana, non può essere curato Così alla fine come terapeuta non posso far nulla se non mandare il paziente dall'esorcista. Infatti un paio di anni dopo scoprii che la paziente di trent'anni era stata realmente inviata all'esorcista prima di iniziare la psicoterapia con me. Inoltre, Freud non distingue tra la fase prenatale e quella postnatale. Scrive in Inibizione, sintomo e angoscia (1926): "Tra la vita intrauterina e la prima infanzia vi è molta più continuità di quel che non ci lasci credere la impressionante cesura dell’atto della nascita."13 Egli non riconosce alcuna differenza tra nascita umana e animale. In filosofia anche Heidegger ha un pensiero analogo e scrive in Essere e tempo (1927)14 che essere nati è essere gettati nel mondo: usa il termine Geworvenheit, che si riferisce al parto animale, come accade all'agnello o al vitello. 13 Freud S., Inibizione sintomo e angoscia (1926); In Freud S., Opere, Libro X, p.286. 14 Heidegger M. H. C. (1927), Essere e tempo, Longanesi, Milano 2006

In Italia, in contrapposizione a questa concezione, a partire dal 1971 e dopo essere stati elaborati dal 1964-65, vengono pubblicati alcuni scritti (Fagioli M., 1972, 2010, 1973, 2011, 1974. 2012, 1980, 2013)15, preceduti da un articolo del 1962 sulla percezione delirante (Fagioli M., 1962, 2009)16. Questi scritti sono conosciuti a livello nazionale da tempo e stanno avendo una particolare diffusione a livello Internazionale negli ultimi anni. Si tratta della Teoria della nascita di Massimo Fagioli, medico e scienziato, psichiatra e psicoterapeuta dell'Analisi Collettiva. È fresco di stampa il suo ultimo libro sulle lezioni tenute nel 2011 presso la facoltà di psicologia dell'Università di Chieti-Pescara intitolato Materia, energia, pensiero, L'asino d'oro Edizioni17. Fagioli riconobbe che la mente umana, al pari del corpo umano, si attiva alla nascita, scoprendo che la sostanza cerebrale reagisce ad uno “stimolo assolutamente nuovo”, la luce, con la pulsione, diretta contro il mondo esterno non umano ed inanimato. Questa formulazione è supportata da dati recenti sul neurosviluppo (Gatti et al., 2012; Maccari & Polese et al., 2015)18.

15 Fagioli M., Istinto di morte e conoscenza (1972), L’asino d’oro Edizioni, Roma 2010; Fagioli M., La marionetta e il burattino (1973), L’asino d’oro Edizioni, Roma 2011; Fagioli M., Teoria della nascita e castrazione umana (1974), L’asino d’oro Edizioni, Roma 2012; Fagioli M., Bambino, donna e trasformazione dell’uomo (1980), L’asino d’oro Edizioni, Roma 2013. See also: Fagioli M., Todestriebe und Erkenntis, Stroemfeld Verlag, 2011 16 Fagioli M., Alcune note sulla percezione delirante paranoicale e schizofrenica, I Corso di aggiornamento, “Problemi di psicoterapia”, Milano 11-14 dicembre 1962. Ripubblicato in: Il sogno della farfalla, 3, 2009, pp. 9-22. 17 M. Fagioli, Materia, energia, pensiero, Lezioni 2011, L’asino d’oro Edizioni, Roma 2016 18 Gatti, M. G. Becucci, E. Fargnoli, F. Fagioli, Massimo Ådén, U. Buonocore, G. (2012), Functional maturation of neocortex: a base of viability, in “The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine”, 25, S1, pp. 101-103.; Maccari et al., cit.

La pulsione (in tedesco Trieb) è una realtà umana non materiale e viene distinta per la prima volta da Fagioli dall’istinto (in tedesco Instinct), che è animale e non umano. Con la pulsione il corpo del feto sparisce alla nascita divenendo non più esistente. Dalla reazione alla luce e dalla pulsione, compare la vitalità ed inizia l'esistenza di un essere umano, creato dal rapporto con la natura inanimata. Inizia il tempo della vita. Così l'attività mentale ha inizio con la capacità di immaginare (Fagioli M., 2009) 19 , che deriva dalla pulsione. La mente del neonato rende la luce non esistente e allo stesso tempo fa una prima immagine, la prima attività di pensiero. Questa si basa sulla memoria del contatto con il liquido amniotico di cui la sensazione è rimasta sulla pelle: è la certezza dell'esistenza di un altro essere umano, la certezza che esista un seno. Questa “mente non cosciente” della nascita riemerge ogni notte quando andiamo a dormire. Ma

sebbene

apparentemente

sembra

non

essere

comprensibile, dobbiamo evidenziare che potrebbe non essere quel Mr. Hyde creduto dalla concezione freudiana. Potrebbe non avere nessuna implicazione con la psicosi o la perversione. È solo che si tratta di un pensiero diverso dalla coscienza, cosicché è sconosciuto e difficile da capire, poiché non è razionale e si esprime per immagini. Potrebbe essere simile al modo di pensare degli artisti. Questa "trasformazione" dalla veglia al sonno è connessa con la parola "ricreazione". Noi ricreiamo ogni notte la 19 Fagioli M., Left 2006, L’Asino d’oro edizioni, Roma 2009.

mente della nascita del primo anno di vita senza coscienza e senza linguaggio articolato. Tuttavia, se la certezza che esiste un seno viene delusa dopo la nascita in una relazione non cosciente con la persona che nutre il bambino, la realtà della mente e della nascita potrebbe essere perduta o alterata. Così sopraggiunge la malattia. All'inizio nei sogni in modo invisibile. Poi nei rapporti e nelle scelte di vita, che possono apparentemente essere normali ma non corrispondere alla realtà e alle reali possibilità della persona. "Scelgo di non studiare perché preferisco lavorare" dice un ragazzo, ma non è vero. Potrebbe esserci una depressione nascosta e ancora altro. Dopo, soltanto dopo, la malattia viene espressa dal pensiero cosciente, dal comportamento, che comincia ad essere alterato, finché non compaiono i sintomi psicopatologici manifesti. In particolare, all'origine della patologia, a livello non cosciente, ci sono la perdita della vitalità e la pulsione di annullamento. Attraverso questi fattori, la realtà affettiva della persona viene fatta sparire per cui è come se non fosse mai esistita. Questi concetti possono essere una base di conoscenza della "fisiologia" della mente e della perdita di essa (perdita intesa come "fisiopatologia"). Attraverso di essi il terapeuta può raggiungere una sapienza: saper essere e saper fare per curare il paziente con lo scopo di guarire. Il concetto di uguaglianza che risulta da questa formulazione teorica si oppone all’idea del paziente di essere “nato male”. Il terapeuta è in grado di interpretare ciò che è perduto e che deve essere ritrovato. Nel rapporto terapeutico egli può affrontare

l'idea d’incurabilità del paziente e il suo vuoto interiore. Egli può lavorare per portare il paziente a ricreare la realtà psichica della nascita: la capacità di reagire, la vitalità, la capacità di immaginare e la certezza che esista un seno. Grazie.