Premios CDP 2015 by Servei d'Educació Física i Esports

PREMIOS 2015 A LOS MEJORES TRABAJOS DE FIN DE MÁSTER Y/O TESIS DOCTORALES

1er premio Comorbilidad y actividad física en personas con paraplejía Lluïsa Montesinos Magraner DIRECTORES:

Dr. Enric Cáceres Palou Dr. Miguel Ángel González Viejo. Dr. Luis-Millán González Moreno

2º premio Análisis de las demandas competitivas en el tenis en silla de ruedas de alto nivel Alejandro Sánchez Pay DIRECTORES:

Dra. Gema Torres Luque Dr. David Sanz Rivas

fotocopiar libros

no es legal

Esta publicación no puede ser reproducida, ni total ni parcialmente, ni registrada en, o transmitida por, un sistema de recuperación de información, en ninguna forma ni por ningún medio, ya sea fotomecánico, fotoquímico, electrónico, por fotocopia o por cualquier otro, sin el permiso previo de la editorial.

INDICE PRESENTACIÓN............................................................................................................ 13

1ER PREMIO COMORBILIDAD Y ACTIVIDAD FÍSICA EN PERSONAS CON PARAPLEJÍA AGRADECIMIENTOS........................................................................................................... 17

COMORBILIDAD Y ACTIVIDAD FÍSICA EN PERSONAS CON PARAPLEJÍA............ 19 1. PREÁMBULO.................................................................................................................... 19 2. INTRODUCCIÓN............................................................................................................. 20 2.1. Definición de los términos básicos acerca de comorbilidad y actividad física.... 24 2.2. La comorbilidad en el paciente con lesión medular............................................. 28 2.2.1. Descripción de las principales afecciones en los pacientes con lesión medular............................................................................................................ 28 2.2.2. Factores que median en la comorbilidad de los pacientes con lesión medular............................................................................................................ 29 2.3. La actividad física como factor mediador de la comorbilidad en de los pacientes con lesión medular...................................................................................... 31 3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS................................................................................................. 34 3.1. Hipótesis.................................................................................................................. 34 3.2 Objetivos................................................................................................................... 35 4. MATERIAL Y MÉTODOS.................................................................................................. 35 4.1. Diseño...................................................................................................................... 35 4.2. Pacientes.................................................................................................................. 35 4.3. Procedimiento general............................................................................................ 37 4.4. Procedimientos experimentales............................................................................. 38 4.4.1. Entrevista clínica........................................................................................... 38 4.4.2. Cuestionarios y escalas................................................................................. 38 4.4.2.1. DN4................................................................................................... 39 4.4.2.2. Craig Handicap Assessment Reporting Technique (CHART)............ 40 4.4.3. Variabilidad de la frecuencia cardíaca..........................................................41 4.4.4. Espirometría.................................................................................................. 43 4.4.4.1 Variables analizadas........................................................................... 44 4.4.4.2. Valores de referencia......................................................................... 45 4.4.5. Medición de la actividad física a través de acelerometría.......................... 46

4.4.6. Variables de historia clínica......................................................................... 47 4.5. Análisis de señales................................................................................................... 50 4.6. Análisis estadístico.................................................................................................. 51 5. RESULTADOS.................................................................................................................... 52 5.1. Actividad física........................................................................................................ 52 5.2. Variabilidad de la frecuencia cardíaca.................................................................... 56 5.3. Función respiratoria................................................................................................ 58 5.4. Datos analíticos....................................................................................................... 59 5.5. Patologías asociadas................................................................................................ 61 5.5.1. Patologías asociadas en el total de la muestra.............................................61 5.5.2. Síndrome metabólico y lesión medular...................................................... 63 5.5.3. Envejecimiento en la lesión medular.......................................................... 64 5.5.4 Patología osteoarticular y dolor neuropático.............................................. 65 5.6. Cuestionario Craig Handicap Assessment Reporting Technique (CHART)............ 65 6. DISCUSIÓN...................................................................................................................... 67 7. CONCLUSIONES.............................................................................................................. 79 8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................................... 79 9. ANEXOS............................................................................................................................ 91 Anexo I. Modelo de consentimiento informado para el estudio................................ 91 Anexo II. Informació al pacient per a un estudi sense cap procediment invasiu....... 92 Objetivos:................................................................................................................ 92 Beneficios:............................................................................................................... 92 Protección de datos personales: ............................................................................ 92 Anexo III. Informe del comite ético.............................................................................. 94

2º PREMIO ANÁLISIS DE LAS DEMANDAS COMPETITIVAS EN EL TENIS EN SILLA DE RUEDAS DE ALTO NIVEL AGRADECIMIENTOS:.......................................................................................................... 99

ANÁLISIS DE LAS DEMANDAS COMPETITIVAS EN EL TENIS EN SILLA DE RUEDAS DE ALTO NIVEL............................................................................................101 RESUMEN.............................................................................................................................101 ABSTRACT........................................................................................................................... 102 INTRODUCCIÓN............................................................................................................... 103 BIBLIOGRAFÍA.................................................................................................................... 106

OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS........................................................................ 108 Objetivos generales...................................................................................................... 108 Objetivos específicos.................................................................................................... 108 RESULTADOS Y DISCUSIÓN............................................................................................. 108 I. MATCH ANALYSIS IN A WHEELCHAIR TENNIS TOURNAMENT.............................. 109 Abstract......................................................................................................................... 109 1. Introduction............................................................................................................. 109 2. Methods.....................................................................................................................110 2.1. Participants and general procedure............................................................... 110 2.2. Materials.......................................................................................................... 111 2.3. Variables..........................................................................................................112 2.4. Statistical analysis...........................................................................................112 3. Results....................................................................................................................... 113 4. Discussion and conclusion...................................................................................... 116 4.1. Temporal structure..........................................................................................116 4.2. Points and shots.............................................................................................117 4.3. Break and non break point opportunity.......................................................118 5. References................................................................................................................. 118 II. ACTIVITY PATTERNS IN MALE AND FEMALE WHEELCHAIR TENNIS TOURNAMENTS........................................................................................................................... 121 Abstract......................................................................................................................... 121 1. Introduction............................................................................................................. 121 2. Method......................................................................................................................122 2.1. Participants.................................................................................................... 122 2.2. Procedure....................................................................................................... 123 2.3. Variables......................................................................................................... 123 2.4. Statistical analysis.......................................................................................... 124 3. Results.......................................................................................................................125 4. Discussion.................................................................................................................127 5. Conclusions..............................................................................................................129 6. References.................................................................................................................129 III. DIFFERENCES IN SET STATISTICS BETWEEN WHEELCHAIR AND CONVENTIONAL TENNIS ON DIFFERENT TYPES OF SURFACES AND BY GENDER.................133 Abstract.........................................................................................................................133 1. Introduction.............................................................................................................134 2. Method......................................................................................................................135 2.1. Participants.................................................................................................... 135 2.2. Variables......................................................................................................... 135

2.3. Procedure....................................................................................................... 136

2.4. Statistical analysis.......................................................................................... 136 3. Results.......................................................................................................................136 4. Discussion................................................................................................................. 141 5. Conclusion...............................................................................................................143 6. References.................................................................................................................144 IV. MATCH ANALYSIS OF WOMENÂ´S WHEELCHAIR TENNIS MATCHES FOR THE PARALYMPIC GAMES.................................................................................................147 Abstract.........................................................................................................................147 1. Introduction.............................................................................................................148 2. Method......................................................................................................................149 2.1. Samples.......................................................................................................... 149 2.2. Statistical analysis.......................................................................................... 150 3. Results.......................................................................................................................150 4. Discussion.................................................................................................................153 5. References.................................................................................................................155 V. DIFFERENCES IN GAME STATISTICS BETWEEN WINNING AND LOSING MALE WHEELCHAIR TENNIS PLAYERS IN 2012 PARALYMPICS GAMES.....................159 Abstract.........................................................................................................................159 1. Introduction.............................................................................................................160 2. Methods....................................................................................................................160 2.1. Samples.......................................................................................................... 160 2.2. Procedure........................................................................................................161 2.3. Statistical analysis...........................................................................................161 2.4. Results.............................................................................................................161 3. Discussion.................................................................................................................165 4. References.................................................................................................................166 VI. MATCH ACTIVITY AND PHYSIOLOGICAL LOAD IN WHEELCHAIR TENNIS PLAYERS: A PILOT STUDY..................................................................................................169 Abstract.........................................................................................................................169 1. Introduction............................................................................................................. 170 2. Methods.................................................................................................................... 170 2.1. Experimental approach to the problem....................................................... 170 2.2. Subjects...........................................................................................................171 2.3. Procedure........................................................................................................171 2.4. Physiological measurements..........................................................................171 2.5. Match analyses............................................................................................... 172 2.6. Statistical Analyses......................................................................................... 173

3. Results.......................................................................................................................173 4. Discussion.................................................................................................................176 4.1. Match analysis................................................................................................ 177 4.2. Physiological and perceptual demands........................................................ 177 4.3. Service and return situation.......................................................................... 179 5. References.................................................................................................................179 CONCLUSIONES................................................................................................................182

PRESENTACIÓN

La Cátedra Divina Pastora de Deporte Adaptado tiene entre sus objetivos promover y fomentar el estudio, la investigación y el debate sobre el deporte adaptado en el contexto universitario y que se desarrollan a través Observatorio del Deporte Adaptado en la Universidad que fue creado en el seno de la Cátedra en el año 2012. Uno de los programas de acción más relevantes ha sido el de la creación de los Premios de la Cátedra a los mejores trabajos de Fin de Master y/o Tesis doctorales cuya temática estuviera centrada en la actividad física y el deporte adaptado. La primera edición de los Premios fue convocada en el año 2013 decidiendo iniciar una colección de publicaciones en las que se presentaran los trabajos premiados. Precisamente, los trabajos que se presentan en esta tercera edición edición corresponden al Primer y Segundo Premio de la convocatoria del curso 2014-15. El primer premio se concedió a la Tesis Doctoral presentada por Dña. Lluïsa Montesinos Magraner bajo el título “Comorbilidad y Actividad Física en personas con paraplejia”. Un estudio cuyo objetivo está centrado en generar un cuerpo de conocimiento suficiente como para poder señalar los problemas puede emplearse la AF como factor protector. Así como proporcionar parámetros que permitan valorar si los niveles de practica de AF realizados por esta población son suficientes para alcanzar las recomendaciones saludables ya establecida. El segundo premio se concedió a la Tesis Doctoral presentada por D. Alejandro Sánchez Pay bajo el título “Análisis de las demandas competitivas en el tenis en silla de ruedas de alto nivel”. Un estudio cuyo objetivo está centrado en describir las demandas físicas, técnicas, tácticas y psicofisiológicas de la competición del TSR, así como observar las diferencias entre género, superficie de juego y entre ganadores y perdedores. Esperamos que estas aportaciones sean útiles para todas las personas e investigadores interesados en el ámbito del deporte adaptado y que constituya un acicate para ampliar el conocimiento sobre el área de investigación.

José Campos Granell Director de la Cátedra Divina Pastora de Deporte Adaptado Universitat de ValènciaUniversitat de València

1ER PREMIO

Comorbilidad y actividad física en personas con paraplejía Lluïsa Montesinos Magraner DIRECTORES: Dr. Enric Cáceres Palou Dr. Miguel Ángel González Viejo. Dr. Luis-Millán González Moreno

Agradecimientos Deseo expresar mi agradecimiento a: A mis directores, los doctores D. Luis-Millán González Moreno y D. Miguel Ángel González Viejo, quienes me han guiado de forma excelente durante todo el proceso de investigación. Quisiera agradecerles su constante apoyo, impulso, y generosidad demostrada durante la realización de esta tesis. También quisiera agradecer a la Dra. Pilar Serra Añó, Dr. Xavier García Massó y a Manuel Gomis por su ayuda logística y su dedicación. Al Dr. Manuel Giner Pascual quien con su generosidad permitió y facilitó la participación de los pacientes de Valencia. A la Dra. Lucrecia Ramírez Garcerán, por todo el conocimiento científico y humano que me ha aportado durante estos años. Porque es un orgullo que haya sido mi maestra de la lesión medular. A todas y todos mis compañeros de la Unidad de lesionados medulares del Hospital Vall d’Hebron, que con su trabajo diario y su humanidad hacen que todo sea más fácil. A Tere Taroncher Falomir, por su ayuda incondicional. A los pacientes que han participado en el estudio, y a los que no pudieron. Porque con su energía y determinación nos demuestran cada día que es ser realmente humano. A mis padres, que me enseñaron el valor del esfuerzo y la dedicación, sin ellos nada de esto habría sido posible. Gracias por ayudarme a perseguir mis sueños

con alegría y tesón. A mi hermano, un ejemplo para mi y mi mayor tesoro. A Joan, quien me ha apoyado constantemente, dándome ánimos en los momentos más duros. Gracias por tu amor y generosidad.

COMORBILIDAD Y ACTIVIDAD FÍSICA EN PERSONAS CON PARAPLEJÍA

1. Preámbulo La lesión medular (LM) es una situación catastrófica, tanto para el propio paciente, como para todo su entorno sociofamiliar; dado que conlleva una pérdida de calidad de vida y un aumento de la dependencia para el paciente y para su familia, y en consecuencia un enorme desgaste sanitario. A la propia LM además se debe añadir otras complicaciones sobreañadidas como: shock neurogénico inicial, íleo paralítico, alto riesgo de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar, sangrado gástrico, atelectasias, neumonías y úlceras por presión. Durante el siglo XX se desarrollaron sistemas y protocolos de tratamiento de los pacientes con LM, por lo que desde entonces el tratamiento de dicha patología ha sufrido un cambio sustancial en los últimos años. Se han protocolizado los diferentes tratamientos para cada complicación desde la fase aguda de la lesión. Así mismo, la atención inicial de los pacientes con LM aguda en hospitales con alto grado de especialización ha disminuido la tasa de mortalidad y ha reducido las complicaciones. Por lo que la esperanza de vida ha aumentado progresivamente, hasta casi alcanzar la de la población general, especialmente en los pacientes afectos de paraplejía. El proceso normal de envejecimiento, combinado con el deterioro a largo plazo producido por la propia LM, compromete la salud general e incrementa la discapacidad ya existente. Cabe añadir que la primera causa de muerte actual en los pacientes parapléjicos ha pasado de ser la urorenal, a ser la patología cardiovascular.

También se ha observado que la actividad física (AF) juega un papel muy importante en la prevención primaria y secundaria de muchos de los problemas asociados a la LM, como por ejemplo las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, hipertensión y dislipemia. Por ello, el objetivo principal del presente estudio es generar un cuerpo de conocimiento suficiente como para poder afirmar con rotundidad sobre qué problemas puede utilizarse la AF como factor protector de determinadas comorbilidades asociadas a la propia LM y al envejecimiento y, al mismo tiempo, cuantificar el nivel de AF que realizan las personas afectas de LM. Presentamos a continuación el estudio que ha sido dividido en siete apartados. Primero, se expone la introducción, dentro de la cual se explican las generalidades de la LM y los conceptos y su relevancia de comorbilidad y actividad física. En segundo lugar, determina la hipótesis y objetivos del trabajo de forma pormenorizada. Posteriormente se describen el material y métodos para a continuación exponer todos los resultados obtenidos. Seguidamente se discierne a cerca de las posibles concordancias o divergencias entre los resultados obtenidos en el presente estudio y la literatura existente. Se concluye el trabajo y finalmente queda descrita la bibliografía consultada.

2. Introducción La médula espinal discurre dentro del canal medular y es vital para transportar e integrar la información sensitiva y motora y de las estructuras somáticas y viscerales desde el exterior hacia el cerebro y viceversa. La LM afecta a la función sensitiva, motora y del sistema nervioso autónomo del organismo, sus repercusiones son graves y llevan a una serie de discapacidades secundarias. Se han realizado numerosos estudios para estimar la epidemiología de la LM traumática, siendo probablemente los mejores los descritos por el National Spinal Cord Injury Data Research Center (NSCIDRC) iniciados en 1973. Estos estudios aseguran que en EEUU se producen entre 30 a 40 casos nuevos por millón de habitantes por año1, mientras que en España la incidencia global es próxima a 12,1/10 habitantes/ año, durante el periodo 1989-1993, con una prevalencia para la LM (traumática y no traumática) entre 350-380/106 habitantes el año 19972. En Cataluña se estima que existen entre 90 a 120 nuevos casos cada año3. La prevalencia en EEUU es de 183.000 a 230.000 casos1, mientras que en Cataluña se estima que es de 1.500 a 2.000 casos3. La edad más frecuente de aparición de la LM traumática es durante la adolescencia y la juventud1, 4clinical features, and treatment of traumatic spinal cord injury (SCI. Aunque, dado el envejecimiento poblacional, existen actualmente dos picos de incidencia, uno durante la juventud y otro en pacientes mayores de 65 años, siendo la media de edad actual de 44 años4. Referente al sexo, la lesión medular es una patología propia del sexo masculino, con una incidencia 6.4 hombres por cada mujer4.

La causa principal de la lesión sigue siendo el accidente de tráfico, con una clara tendencia a la baja en los últimos años, seguido de las caídas casuales, los traumatismos laborales, los deportivos, por agresión y los intentos de autolisis1. En lo referente a la LM no traumática las causas más frecuentes son la estenosis de canal medular (54%), los tumores (26%), mientras que la etiología vascular representa un 8%, las infecciones un 7% y las de causa inflamatoria un 5%5. El nivel neurológico y la gravedad de la lesión se evalúan según los criterios de la International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI), elaborados por la American Spinal Injury Association (ASIA) y la International Spinal Cord Society (ISCOS)6. Según el nivel neurológico y la gravedad de la LM se producirá diferente sintomatología. Siguiendo los criterios de la ISNCSCI, inicialmente se explora la sensibilidad estésica y algésica de los 28 dermatomas descritos según la escala de ASIA (figura 1). Figura 1. Dermatomas y puntos clave sensitivos del cuerpo humano utilizados para la exploración de la sensibilidad en el lesionado medular

Posteriormente deben ser explorados los 10 grupos musculares representativos (Tabla 1), para cada hemicuerpo, utilizando la escala de Daniels modificada (Tabla 2). Tabla 1. Miotomas de la exploración ASIA C5

Bíceps braquial (flexión del codo)

Músculos radiales (extensión de la muñeca)

Tríceps braquial (extensión del codo)

Flexor profundo de los dedos (flexión de F3 del III dedo de la mano)

Interóseos (Abducción del meñique)

Psoas (flexión de la cadera)

Cuádriceps (extensión de la rodilla)

Tibial anterior (flexión dorsal del pie)

Extensor del hallux (extensión I dedo pie)

Tríceps sural (flexión plantar del pie)

Tabla 2. Escala modificada de Daniels 0

NO hay contracción muscular

Contracción muscular, pero no movimiento

Rango de movilidad completo a favor de gravedad

Rango de movilidad completo en contra de gravedad

Rango de movilidad completo con resistencia añadida

Fuerza normal

No realizable

El nivel neurológico se define como el segmento más distal de la médula espinal con función normal: motora y sensitiva, en ambos lados del cuerpo. Las lesiones con nivel cervical (tetraplejía) afectan extremidades superiores, tronco, extremidades inferiores y esfínteres. A las lesiones con nivel dorsal, lumbar y sacro (paraplejía) las extremidades superiores están preservadas y según el nivel neurológico se afecta esfínteres y/o el tronco y extremidades inferiores. La gravedad de la lesión, es decir si es completa o incompleta y en qué grado, se valora según la American Spinal Injury Association Impairment Scale (ASIA scale)6. Una lesión es incompleta sensitiva si se encuentra preservación de la función sensitiva tres niveles por debajo del nivel neurológico, siempre que incluya el segmento sacro S4-S5 (sensación en la unión mucocutánea anal y sensación anal profunda). Una lesión es incompleta motora si existe actividad motora tres niveles por debajo del nivel motor de lesión, sea esta a nivel sacro o no.

El ASIA se divide en cinco grados: A, B, C, D y E. ASIA A: será una lesión completa sensitiva y motora, no existirá función sensitiva ni motora preservada por debajo del nivel de la lesión y los segmentos sacros tampoco están preservados. ASIA B: hay preservación de la función sensitiva, pero no motora por debajo del nivel neurológico. ASIA C: hay función motora preservada tres niveles por debajo del nivel de la lesión, y más de la mitad de los músculos clave por debajo del nivel neurológico presentan un balance muscular menor de 3. Indica que la lesión no permite la funcionalidad en las actividades de la vida diaria (AVD). ASIA D: hay función motora preservada tres niveles por debajo del nivel de la lesión, y, al menos, la mitad de los músculos clave presentan un balance muscular de 3 o más. Por tanto el paciente será funcional para sus AVD. Para que una LM pueda considerarse incompleta motora (ASIA C o D), debe presentar función sensitiva en los segmentos S4-S5 y, además, debe existir contracción voluntaria del esfínter anal externo o función motora más allá de tres niveles por debajo del nivel neurológico de la lesión. ASIA E: aquellas lesiones que han evolucionado favorablemente y la función sensitiva y motora es normal. Presentan reflejos de primera motoneurona alterados, así como pueden presentar espasticidad. En resumen, las lesiones de nivel cervical afectarán las cuatro extremidades y tronco, además de los esfínteres. Las de nivel dorsal afectarán el tronco, las extremidades inferiores y esfínteres. Las de nivel lumbar las extremidades inferiores y los esfínteres, y las de nivel sacro sólo los esfínteres. La afectación será más o menos severa en función de la gravedad de la lesión, medida según la escala de ASIA. Actualmente, cuando se produce una lesión medular, no existe un tratamiento quirúrgico o médico que sea totalmente efectivo y en la mayoría de los casos se producen secuelas irreversibles, variables en función de las características de la lesión. El objetivo del tratamiento es prevenir, diagnosticar precozmente y tratar las complicaciones derivadas de la lesión, tanto en la fase aguda, como en la crónica y potenciar la autonomía del paciente para que alcance la máxima capacidad funcional y la máxima reintegración social, familiar y laboral. El tratamiento de estos pacientes se lleva a cabo en unidades médicas especializadas (Unidades de Lesionados Medulares) por parte de un equipo multidisciplinario, donde el responsable del paciente y coordinador del equipo es el médico especialista en rehabilitación. Las otras especialidades que participan son: anestesiología, médico intensivista, urología, traumatología y cirugía ortopédica, cirugía plástica, medicina interna, psiquiatría, enfermería, auxiliar de enfermería, fisioterapia, terapia ocupacional, técnico ortopédico, psicología, trabajo social y además de todos aquellos facultativos necesarios para el tratamiento de las lesiones asociadas que puedas producirse.

Las bases del tratamiento y rehabilitación integral de esta patología fueron instauradas por Donald Munro, neurocirujano en el hospital de Boston, quien desarrolló en 1930 un pequeño centro para el tratamiento del lesionado medular, incorporando un equipo multidisciplinar con especialistas en rehabilitación, urología, psicología, trabajador social y un maestro. Por otra parte, en Europa el Dr. Sir Ludwing Guttmann, de origen alemán, inauguró en 1944 el Centro Nacional de Lesionados Medulares en Inglaterra (Stoke-Mandeville). Basaba su tratamiento en la reducción de la fractura y el tratamiento conservador, la cateterización intermitente aséptica de la vejiga, la prevención de úlceras por decúbito con cambios posturales, mantener a los pacientes en todo momento ocupados, el tratamiento integral del paciente encaminado a la integración social y la importancia de la actividad física y el deporte como parte esencial de la rehabilitación del lesionado medular. Actualmente en nuestro país existen 10 unidades de lesionados medulares, encuadradas dentro de la estructura de grandes hospitales de alto grado de especialización, que realizan el tratamiento rehabilitador durante la fase aguda, subaguda y crónica, y también dos centros monográficos en el tratamiento de la lesión medular en fase subaguda y crónica. El desarrollo de guías de práctica clínica y la protocolización del tratamiento, abogando que este sea integral y exhaustivo, ha provocado que en la actualidad la esperanza de vida de los pacientes con LM sea cada vez mayor. Anteriormente la primera causa de mortalidad de los pacientes con LM era la insuficiencia renal, pero debido a esta protocolización del tratamiento, en la actualidad, la primera causa de mortalidad son las enfermedades cardiovasculares, al igual que en la población general. Al existir una mayor esperanza de vida de los pacientes con LM presentan mayor número de comorbilidad y complicaciones: patología osteoarticular, úlceras por presión, litiasis renovesical, hipertensión arterial, dislipemia, hiperglicemia, y fracturas osteoporóticas.

2.1. DEFINICIÓN DE LOS TÉRMINOS BÁSICOS ACERCA DE COMORBILIDAD Y ACTIVIDAD FÍSICA Cada vez con más frecuencia es preciso abordar el tratamiento de pacientes con múltiples enfermedades coexistentes. Se estima que en Estados Unidos, alrededor del 80 % de los gastos de Medicare se dedican a los pacientes con cuatro o más enfermedades crónicas, con costes crecientes exponencialmente a medida que aumenta el número de patologías crónicas7. La comorbilidad afecta directamente sobre una serie de resultados como la mortalidad, la calidad de vida y la funcionalidad de los pacientes. Por ello existe actualmente un creciente interés por parte de los profesionales y los investigadores en toda enfermedad o proceso de salud. Los intentos para estudiar el impacto de la comorbilidad se ven complicados por la falta de consenso sobre cómo definir comorbilidad o multimorbilidad, carga de la

enfermedad o, incluso, fragilidad del paciente, términos que han llegado a utilizarse indistintamente. Varias definiciones se han sugerido para la comorbilidad en base a diferentes conceptualizaciones de un único concepto: la presencia de más de una condición distinta de enfermedad en un mismo individuo. Aunque siempre se utiliza como una construcción a nivel de una única persona, se realizan cuatro tipos principales de distinciones: (a) naturaleza de la condición de salud, (b) importancia relativa de las condiciones coexistentes, (c) cronología de presentación de las condiciones, y (d) conceptualización de la condición. La naturaleza de las condiciones que concurren han incluido diversas trastornos8–10, enfermedades11 o problemas de salud12. Algunos de estos términos y conceptos pueden ser vinculados a los sistemas de clasificación, como la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM), o la Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP). Diferenciar la naturaleza de las condiciones es fundamental para la conceptualización de la comorbilidad, ya que la existencia simultánea de entidades vagamente definidas puede ser signo de un problema con el sistema de clasificación por sí mismo12, 13. Por ejemplo, hay quienes sostienen que la depresión y la ansiedad no son entidades separadas, sino parte de un mismo espectro, y si es así, los pacientes no deben ser clasificados como afectos de depresión con comorbilidad de ansiedad. La comorbilidad a menudo se define en relación a una condición de enfermedad principal, como en la definición de Feinstein14: “Cualquier nueva entidad distinta que ha existido o pueda ocurrir durante el curso clínico de un paciente que tiene la enfermedad principal en estudio”. La cuestión es a qué enfermedad se debe designar como principal y a cual como comorbilidad, no siendo evidente por sí mismo, ya que puede variar en relación con la pregunta de investigación, la enfermedad que dio lugar a un episodio en particular o la especialidad del médico tratante. Un concepto relacionado es el de la complicación, una condición que convive o se produce secundariamente a la condición de enfermedad principal, como se define en el Medical Subject Headings vocabulario (MeSH) controlada y mantenido por la Biblioteca Nacional de Medicina (NLM). Multimorbilidad se ha utilizado cada vez más para referirse a “la concurrencia de múltiples enfermedades crónicas o agudas y las afecciones médicas dentro de una persona” sin ninguna referencia a un diagnóstico dual15. Sería un ejemplo particular de multimorbilidad, donde dos trastornos diferentes coexisten sin ningún orden implícito, por ejemplo, la diabetes mellitus y la dislipemia. Los defensores del concepto de multimorbilidad tienden a concentrarse en la atención primaria, un entorno donde la identificación de una enfermedad principal no suele ser obvio ni práctico9. El periodo de tiempo y la secuencia de la concurrencia de dos o más condiciones de enfermedad también presentan elevada relevancia en la morbilidad. Puede ocurrir que los problemas clínicos concurran en un mismo punto en el tiempo, o bien, durante un mismo periodo de tiempo, pero no al unísono. Una cuestión distinta, pero

relacionada, es la secuencia en la que aparecen las comorbilidades, que puede tener importantes implicaciones para la génesis, el pronóstico y el tratamiento. Los pacientes con diabetes establecida que reciben un nuevo diagnóstico de depresión mayor, pueden ser muy diferentes de los pacientes con depresión mayor que posteriormente han sido diagnosticados de diabetes; aunque, desde una perspectiva transversal, ambos pueden verse como pacientes con diabetes y depresión. La comorbilidad se ha utilizado también para transmitir la idea de la carga de enfermedad16, definida como la carga total de disfunción fisiológica17 o la carga total de las diferentes enfermedades que tienen impacto sobre un mismo individuo. Se han adoptado varios enfoques para caracterizar la carga combinada de enfermedades o condiciones previamente especificadas como una sola medida en un escala18. El índice de Charlson es uno de los índices más utilizados, otros serían el Cumulative Illness Rating Scale (CIRS), el Índice de enfermedades coexistentes (ICED) o el Kaplan Index18. Otras medidas se han centrado en la estratificación o clasificación de los pacientes en grupos de acuerdo a las enfermedades y condiciones de edad y sexo. Los ejemplos incluyen Adjusted Clinical Groups (ACG)17, los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD)19 y los Grupos de Recursos de Salud (GRS)20. Todo ello con la intención de tener en cuenta no sólo la presencia, sino también la gravedad de diferentes enfermedades. Su propósito principal es vincular los diagnósticos con su impacto en el consumo de recursos de atención de salud o, en su defecto, para comparar la combinación de casos vistos por diferentes clínicos. Por último, un concepto de reciente aparición es el de la complejidad del paciente. Se reconoce así que la carga de morbilidad está influenciada, no sólo por las características relacionadas con la salud, sino también por las características socio-económicas, culturales, ambientales y de comportamiento del propio paciente21, 22. Desde una perspectiva clínica, es obvio que los factores de las diferentes enfermedades interactúan con factores sociales y económicos, siendo consecuentemente la gestión clínica más o menos difícil, y requiriendo mucho tiempo y mayores recursos. La captura y medición de esta complejidad, sin embargo, sigue siendo un desafío. Una vez definido el concepto de comorbilidad, es necesario, antes de continuar, hacer lo propio con otros conceptos relacionados con este trabajo, como son la actividad física, el ejercicio, la condición física y el deporte. Estos términos son utilizados comúnmente casi como sinónimos, aunque son conceptos claramente diferenciados, por lo que es necesario esclarecer su correcta definición. La actividad física (AF) se define como todo movimiento del cuerpo producido por los músculos provocando un gasto de energía. La cantidad de energía que se requiere para realizar una actividad se debe medir en kilojulios (kJ) o kilocalorías (kcal), correspondiendo 4184 kJ a 1kcal. El total de calorías consumidas asociadas a la AF depende del total de musculatura que se activa durante los movimientos corporales y también su intensidad, así como la duración y frecuencia de las contracciones musculares23. Todo ser humano produce AF en sus actividades de la vida diaria, pero existe una elevada variabilidad interindividual. La unidad de tiempo más utilizada para referen-

ciar la AF es la semana24 y el día23. La forma más común de categorizar la AF depende de cuando se realice a lo largo del día, por ejemplo, la AF durante el trabajo, durante el tiempo libre o al dormir. Una fórmula simple de medición de las kcal consumidas es 25: Kcal dormir + Kcal trabajo + Kcal tiempo libre = Kcal AF total diaria Esta medición no incluye el efecto termogénico de la dieta (la energía consumida por debajo del nivel metabólico durante el descanso). La AF realizada durante el tiempo libre así mismo puede ser subdividida en diferentes categorías: actividad deportiva, ejercicio de acondicionamiento, tareas domésticas y otras actividades. Otras formas de categorizar la AF se basan en su intensidad (baja, moderada o alta intensidad) o en si ha sido realizada entre semana o en fin de semana. De cualquier manera la AF debe ser clasificada de forma excluyente en subcategorías, de tal forma que el sumatorio represente la AF realizada total por un individuo, en el período de tiempo elegido25. El ejercicio, aunque se utiliza erróneamente como sinónimo de AF, se considera una subcategoría de esta. El ejercicio es una AF planeada, estructurada, repetitiva y con una finalidad de mejoría o mantenimiento de uno o más componentes de la condición física25. La fórmula que relaciona la AF y ejercicio es: Kcal ejercicio + Kcal no ejercicio = Kcal AF total diaria En contraste con la actividad física, que está relacionada con los movimientos que realizan las personas, la condición física es un conjunto de atributos que tienen las personas o que quieren lograr. Estar en buena forma física se ha definido como “la capacidad de llevar a cabo las tareas diarias con vigor y en estado de alerta, sin fatiga y con suficiente energía para disfrutar de actividades de tiempo libre y para cumplir emergencias imprevistas”25. Aunque la definición puede ser conceptualmente sólida, cosas tales como “vigor”, “el estado de alerta”, “la fatiga” y “el disfrute” no son fácilmente medidas. Por otro lado, existen componentes mensurables. Los más frecuentemente citados se dividen en dos grupos: uno, relacionado con la condición de salud, y el otro, relacionado con las habilidades asociadas a la capacidad atlética del individuo26. Los componentes relacionados con la condición de salud son: (a) resistencia cardio-respiratoria, (b) resistencia musculo-esquelética, (c) fuerza muscular, (d) composición corporal, y (e) flexibilidad. Los componentes que determinan la capacidad atlética son: (a) agilidad, (b) equilibrio, (c) coordinación, (d) velocidad, (e) potencial y (f) tiempo de reacción. Es necesario en este punto reseñar que el equilibrio y la coordinación en su vertiente más básica también se pueden clasificar como componentes relacionados con la salud. Todos estos componentes pueden ser medidos según criterios de laboratorio, epidemiológicos o por autoevaluación. Dentro de estos tres criterios de evaluación, podemos optar por emplear una medida diferente de mayor o menor precisión o exactitud, dependiendo de los objetivos específicos de la investigación y las limitaciones de coste. Por ejemplo, una forma a nivel de laboratorio de medir la

resistencia cardiorespiratoria es a través del pico de VO2 máximo, o medir la fuerza muscular realizando un estudio isocinético y para medir la composición corporal en términos epidemiológicos podemos utilizar el índice de masa corporal (IMC) 25.

2.2. LA COMORBILIDAD EN EL PACIENTE CON LESIÓN MEDULAR La LM ha sufrido un cambio sustancial en su evolución en los últimos 50 años. Anteriormente el 80% de las personas que sufrían una LM morían durante los 3 años siguientes a la misma. Actualmente la esperanza de vida de las persona con paraplejía se ha equiparado a las personas sin discapacidad. Además la incidencia de personas que adquieren una LM en edades tardías y sobreviven a ella es creciente año a año26. Por todo ello la prevalencia de personas que se hacen mayores con una lesión medular es cada vez mayor27. El proceso normal de envejecimiento, combinado con el deterioro a largo plazo por las implicaciones de la propia LM, comprometen la salud general e incrementan la discapacidad ya existente27, 28. McColl y colaboradores29 definieron cinco grandes cambios en personas con LM debidos a la edad y a la comorbilidad: (a) los efectos de vivir durante mucho tiempo con una LM (patología de hombro doloroso, infecciones urinarias de repetición, úlceras por presión, etc.). (b) lesiones secundarias propias de la LM crónica (siringomielia postraumática, disautonomía). (c) degenerativos propios de la edad y exacerbados por la LM (artrosis, osteoporosis). (d) cambios fisiopatológicos no relacionados con la lesión pero sí agravados por ella (enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus). (e) factores psicosociales que pueden agravar la discapacidad propia de la LM asociada a comorbilidad y edad (cobertura sanitaria, culturales). Todos estos factores pueden comprometer la independencia y capacidad de participar en las actividades socio-laborales de una persona con LM, así como agravar seriamente la discapacidad ya existente. Las personas que padecen LM normalmente adquieren hábitos de vida sedentarios. De hecho, se les considera uno de los colectivos con una menor condición física30. Se ha comprobado, mediante la valoración del VO2 en una prueba de ergometría de brazos, que no alcanzan niveles suficientes para realizar algunas actividades de la vida diaria (AVD)31. Además, como consecuencia de la LM se produce una reducción de la masa muscular.

2.2.1. Descripción de las principales afecciones en los pacientes con lesión medular

En los pacientes con LM por encima de la sexta vértebra dorsal se producen una serie de alteraciones importantes del sistema nervioso autónomo. Estas alteraciones provocarán a su vez cambios a nivel cardiovascular, de la coagulación, del metabolismo de la insulina, degenerativos articulares y de la densidad mineral ósea32–34. En éstos pacientes pueden presentarse de forma habitual disrreflexia autonómica, que es una respuesta simpática exagerada, sin control supraespinal, a cualquier estímulo

nocioceptivo (sobredistensión vesical o intestinal, fractura, herida cutánea, actividad sexual) que producirá hipertensión asociada a bradicardia, seguida de taquicardia, que puede llegar a producir hipertensión craneal y muerte. Las condiciones con dolor músculo-esquelético son particularmente problemáticas. En concreto, se han observado una serie de alteraciones de las fibras musculares en personas con LM35–37and after 6 and 12 months of functional electrical stimulation (FES: (a) reducido tamaño en comparación con las fibras inervadas por encima de la lesión. (b) menos cantidad de proteínas contráctiles. (c) capacidad de producir menores picos de fuerza. (d) transformación hacia fenotipos proteicos rápidos. (e) incremento de las cadenas isomorfas pesadas de miosina y (f) disminución de su resistencia a la fatiga. A todo ello hay que sumarle un sobreuso mecánico realizado por la musculatura preservada. Por ejemplo, en el caso de los parapléjicos, precisan de una indemnidad de sus hombros para poder realizar todas sus AVD. Si por el contrario están afectados de forma grave, disminuirá la independencia de los pacientes y aumentará su necesidad de una mayor asistencia por parte de los demás38. También se produce una reducción de la densidad mineral ósea (DMO), predominante durante el primer año tras la lesión39. Ésta pérdida de predominio infralesional será mantenida, aunque a menor escala, durante el resto de su vida. Como consecuencia de ello, las personas con LM padecen una mayor incidencia de fracturas de baja energía, con mínimo o nulo impacto durante sus AVD, como una transferencia40–43. Las enfermedades cardiovasculares son la mayor causa de muerte en personas con LM44–47. Es más, se ha observado que el declive de la función cardiovascular como consecuencia del envejecimiento es más pronunciado en las personas con LM que en la población general. Además existen algunas condiciones patológicas que agravan la enfermedad cardiovascular (hiperinsulinemia, obesidad, hipercolesterolemia)47–49. Se han encontrado resultados que indican que casi la mitad de las personas con LM tienen resistencia a la insulina48, que podría deberse a la inactividad física, la obesidad y disfunción simpática. Otro factor agravante del envejecimiento son los problemas cutáneos como las úlceras por presión, la infección local por hongos, dermatitis seborreica y acné vulgar crónico50–52.

2.2.2. Factores que median en la comorbilidad de los pacientes con lesión medular

A nivel cardiovascular se ha comprobado que las personas con LM presentan unos mayores niveles de carga arterioesclerótica, con niveles más altos de proteína C reactiva y perfiles lipídicos alterados en comparación con la población sin discapacidad, aumentando el riesgo para el desarrollo de la enfermedad cardiovascular48. Tengamos en cuenta también que los hombres con LM completa tienen respuestas de la frecuencia cardíaca y la presión arterial anómalas en comparación con los con-

troles sanos, cosa que es indicativa de alteración del sistema autónomo, pero no de un envejecimiento aumentado per se53. Y en referencia al sistema metabólico existe una mayor frecuencia a la intolerancia a la glucosa en personas con LM, que puede conducir a un aumento del riesgo para la diabetes mellitus prematura54. Así mismo, el índice de masa corporal (IMC) aumenta con el tiempo en las persona con LM, con niveles más altos de masa grasa que la población sin discapacidad y con predominio de obesidad central. Por todo ello, las personas con LM tienen un mayor riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular y de diabetes mellitus que la población sin discapacidad. Existe una pérdida de masa ósea prematura a nivel femoral distal, tibia proximal y regiones de la cadera en las personas con LM. La disminución de la masa ósea se produce con rapidez después de una lesión, observándose aumento de marcadores de recambio óseo en fases agudas, pero se llega a un nuevo estado de equilibrio en el periodo comprendido entre los 3 a 8 años después de la lesión. Por tanto existirá una pérdida de masa ósea después de la lesión asociada a la pérdida por edad cronológica39. Además, las mujeres con LM completa pueden estar en un mayor riesgo de fractura en la rodilla en comparación con los hombres con LM y con la población sin discapacidad42. La patología osteoarticular de las extremidades superiores en las personas con paraplejía completa podría deberse a una duración más larga de la LM y no al proceso de envejecimiento. La incidencia de dolor en el hombro aumenta con el tiempo transcurrido desde la lesión y la edad de inicio de la misma, y pueden contribuir a la aparición del dolor a este nivel 55. Las personas con LM pueden presentar una reducción de la capacidad pulmonar en comparación con los controles sanos, pero esta reducción se debe a la propia LM y no al envejecimiento prematuro secundario de la misma. Se ha observado un aumento de los trastornos respiratorios del sueño, siendo mayor o persistiendo con el proceso de envejecimiento en las personas con LM 56. Los hombres con LM tienen niveles más altos de metabolitos de colágeno que la población sin discapacidad, lo cual podría ser un signo de envejecimiento prematuro de la piel, sin existir actualmente trabajos concluyentes sobre esto. Juegan un papel más importante los factores de comportamiento (como realizar o no pulsiones, cambios posturales en la cama, hidratación adecuada, etc.) en el desarrollo de las úlceras por presión en personas con LM, que la edad del paciente o el tiempo de evolución de la lesión. Se ha observado que no existen diferencias a largo plazo entre las diversas técnicas de manejo de la vejiga, sonda vesical permanente o cateterismo intermitente, con el empeoramiento de la función renal. Sin embargo, los episodios repetidos de reflujo vesicoureteral pueden causar daño a los riñones desde los cuatro años posteriores a la lesión. Los varones con LM no parecen estar en mayor riesgo de cáncer de próstata en comparación con la población masculina sin discapacidad, aunque deben ser exami-

nados con regularidad ya que el cáncer de próstata cuando se detecta en esta población es más avanzado y metastásico. Las personas con LM padecen una mayor incidencia de síntomas relacionados con el estreñimiento y una disminución de la continencia fecal, que se agrava según el tiempo transcurrido desde la lesión. A nivel de satisfacción vital, es decir, en relación a la vida social y la vida sexual, puede disminuir a medida que avanza la edad de las personas con LM28. Otros factores ambientales como la situación socioeconómica y la tecnología, pueden influir en la calidad de vida en las personas con LM, en lugar del proceso de envejecimiento en sí. La participación comunitaria suele disminuir con la edad después de la lesión, sin embargo, estos cambios pueden ser similares a la población general. La fatiga y la necesidad de asistencia física aumentan con el tiempo transcurrido de LM57. Las personas con LM de menos de 5 años de evolución, refieren constantemente mejoras en su calidad de vida, mientras que, los individuos con LM de larga evolución explican que una vez mantenida su calidad de vida, existe un punto en que esta comienza a deteriorarse paulatinamente, disminución de calidad de vida que estaría en relación a los problemas de salud añadidos a la propia lesión como: úlceras por presión, patología osteoarticular, metabólica y cardiovascular28. En puridad la edad de inicio de la LM será un factor influyente en la satisfacción con la vida. Así mismo, las percepciones previas de satisfacción vital pueden ser predictores de percepciones posteriores a la hora de evaluar este ítem posteriormente a la lesión.

2.3. LA ACTIVIDAD FÍSICA COMO FACTOR MEDIADOR DE LA COMORBILIDAD EN DE LOS PACIENTES CON LESIÓN MEDULAR La LM también afecta a algunos parámetros fisiológicos que están directamente relacionados con la actividad física (AF). Se ha comprobado una asociación entre el nivel de lesión y el VO2 máximo27. Además, las personas con paraplejía poseen frecuencias cardíacas en reposo más elevadas que las personas sin discapacidad58, 59. Por ello la AF juega un papel muy importante en la prevención primaria y secundaria de muchos de los problemas asociados a la LM como, por ejemplo, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, la hipertensión y las dislipidemias. Aunque la mayoría de los estudios epidemiológicos que han observado la función protectora de la AF se han realizado en la población sin discapacidad. Los escasos estudios epidemiológicos realizados sobre poblaciones de personas con LM han mostrado resultados esperanzadores60–63. En el estudio realizado por Hetz et al.61 se encontró una asociación inversa entre el tiempo empleado realizando actividades de movilidad en la vida diaria (ej. transferencias y propulsión en la silla de ruedas) y la concentración de colesterol total y lipoproteínas de baja densidad (LDL) en plasma. También se ha objetivado que las personas con LM que realizan una mayor cantidad de AF en el tiempo libre son menos proclives a desarrollar resistencia a la insulina, tienen menos riesgo de hipertensión y una menor circunferencia abdominal60. Además, se ha observado que la AF también provoca una

reducción de las infecciones urinarias y respiratorias, así como un efecto beneficioso sobre la espasticidad y las úlceras por presión63. Las recomendaciones relacionadas con el ejercicio para la mejora de la resistencia y el VO2 máximo en personas con LM, no distan mucho de las que se han establecido para la población general64–66. Concretamente se aconseja realizar de tres a cinco sesiones de 20-60 minutos por semana a una intensidad del 50 al 80% del VO2 máximo67. Los ejercicios que pueden realizar las personas con paraplejía son el ergómetro de brazos, la propulsión de la silla de ruedas, nadar, practicar deportes en silla, circuitos de entrenamiento de fuerza, ciclismo mediante electroestimulación y marcha mediante exoesqueletos. Aunque en menor medida, también se han realizado estudios sobre los efectos del ejercicio físico para la mejora de la fuerza en personas con LM. Uno de los síntomas más comunes en las personas con LM es el dolor de la articulación del hombro55, 68–70. El motivo de aparición de este síntoma más aceptado entre los expertos es la falta de fuerza en el hombro70–72. Por tanto el ejercicio físico para mejorar la fuerza podría acondicionar la musculatura periarticular del hombro, previniendo la aparición de dolor. De hecho, los trabajos desarrollados hasta la fecha han observado una disminución del dolor y un aumento de la funcionalidad tras la realización de ejercicios de fuerza64, 73, 74. Por todo ello se recomienda que las personas con LM participen en actividades deportivas, dado que existe una mejoría en la potencia aeróbica y anaeróbica, en la funcionalidad y calidad de vida, así como en su interacción social con otras personas, su independencia física, su movilidad y una disminución del estrés63. Por lo expuesto hasta ahora, la AF podría ser un factor protector sobre la salud de las personas con LM, sin embargo todavía son pocos los trabajos epidemiológicos que se han realizado en esta población. Además, se ha estudiado tan solo el papel que podría tener sobre algunas de las comorbilidades de las personas con LM. Hasta la fecha se han realizado escasos estudios y casi ninguno ha intentado cuantificar la AF y el gasto energético (GE) mediante sensores de movimiento. La mayoría de trabajos han empleado cuestionarios como métodos de valoración, y algunos han obtenido los registros mediante monitorización de la frecuencia cardíaca o cámaras de calorimetría indirecta. Dearwater et al.75 fueron los primeros en proponer el empleo de sensores de movimiento como medida del gasto energético (GE) y la AF en personas con paraplejia. En su estudio obtuvieron que los counts∙hora-1 realizados por las personas con LM fueron menores incluso que en mujeres de edad avanzada. Sin embargo, debido a que no se disponía de modelos matemáticos que relacionaran los counts con el GE, debe considerarse este trabajo como una primera aproximación. Monroe et al.76 compararon el gasto energético en reposo (GER), el gasto energético total (GET) y el gasto energético durante actividad física (GEAT) entre sujetos sin discapacidad y personas con LM empleando una cámara respiratoria. Los resultados aportados mostraron que

las personas con LM tuvieron un menor GER, GET y GEAF que las personas sin LM. Además el GET siguió siendo diferente cuando los datos se ajustaron en función de la edad, masa libre de grasa y masa grasa de los sujetos. Existen dos posibles explicaciones que justifican que las personas con LM tengan un GER menor: en primer lugar, puede deberse a la menor cantidad de musculatura activa y, en segundo lugar, a la afección del sistema nervioso autónomo77. Cabe destacar que las condiciones de valoración fueron manipuladas experimentalmente (cámara respiratoria) y no se obtuvieron registros en condiciones libres. El primer artículo que cuantificó el GET y el nivel de AF en personas LM en condiciones libres encontró que las personas con paraplejía tenían una actividad limitada78 según la definición de la OMS (i.e., 1,55 < nivel de actividad física <1,60)79. Además obtuvieron diferencias en el GET entre las personas con lesión completa e incompleta, siendo los valores mayores en las últimas. Ha sido estudiado el mejor y más fiable lugar para la colocación del acelerómetro durante las mediciones. Se ha observado que protocolos complicados que utilizan más de 4 acelerómetros no generaron mejores datos que los protocolos que utilizan sólo 1 o 2 acelerómetros80 Hiremath y colaboradores, y García-Massó y colaboradores81, 82 objetivaron una mejor relación entre el consumo de oxígeno, y por lo tanto una mejor estimación del GE, y las medidas de acelerometría cuando el acelerómetro se colocaba en la muñeca de la extremidad no dominante, habiendo sido estudiadas en comparación con otras localizaciones del cuerpo, como en la cintura, en el pecho o en la extremidad dominante. También, con el fin de reducir la carga a los pacientes, se ha observado que lo mejor es utilizar un protocolo que se basa en el menor número de acelerómetros que sea posible. En estos mismos términos Bussmann et al.83 trataron de definir el efecto de reactividad usando un acelerómetro, y no encontraron una mayor intensidad en la AF realizada en el grupo que usó el acelerómetro en su actividad diaria, respecto al grupo control. Aunque el colocar el acelerómetro en la rueda se ha objetivado que tiene una excelente validez en el cálculo en las revoluciones de las ruedas al usar la silla por los pacientes y la duración del movimiento84, el acelerómetro no fue capaz de distinguir entre la auto-propulsión y ser propulsado por otra persona. Nooijen y colaboradores85 estudiaron los niveles de AF y su relación con los niveles lipídicos en pacientes parapléjicos y tetrapléjicos, midiéndola en la comunidad, con acelerometría y calorimetría indirecta. En este estudio se objetivó que un aumento en la actividad de 26 minutos todos los días, representaba un aumento del VO2 pico en 0.11L/min. Así mismo, demostraron una correlación entre el nivel bajo de AF y niveles altos en el perfil de lipídico, lo que sugiere que las personas activas con LM tienen menos riesgo de enfermedades cardiovasculares. A pesar de que los resultados fueron tan relevantes, la muestra utilizada era pequeña y heterogénea. El proyecto Study of Health and Activity in People with Spinal Cord Injury (SHAPE-SCI) es uno de los pocos estudios epidemiológicos sobre AF en tiempo de ocio en personas con LM que se ha desarrollado hasta la fecha. Se ha publicado un trabajo amplio dividido en varias partes en el que se ha expuesto los principales hallazgos

encontrados79, 86. Los datos relacionados con la práctica de AF fueron obtenidos mediante el cuestionario Physical Activity Recall Assessment for people with Spinal Cord Injury (PARA-SCI) en un total de 695 personas con LM. En estos trabajos se observó una relación inversa entre la edad y el tiempo de evolución de la lesión con la cantidad de AF practicada durante el tiempo libre. Además, los hombres fueron más activos que las mujeres y las personas que empleaban silla de ruedas manual eran más activas que las que empleaban sillas eléctricas. El grado y nivel de lesión también eran factores que influían en la práctica de AF, siendo más activas las personas con nivel más bajo y lesión menos grave. En este mismo estudio se analizaron las actividades preferidas. El entrenamiento de fuerza, aeróbico y la propulsión en silla de ruedas resultaron ser las más frecuentes. Sin embargo las actividades de mayor duración fueron la práctica deportiva y la realización de actividades artesanales. En general se puede asumir que las personas que sufren LM no realizan suficiente AF para alcanzar los niveles recomendados como saludables (aunque las evidencias sean escasas)87. Sin embargo existen subconjuntos de esta población que merecen un estudio más detallado. Concretamente se ha observado que las personas con LM que practican tenis o baloncesto sí alcanzan los niveles recomendados86. Si bien, se han encontrado otras actividades con mayores niveles de GE, con lo que podrían indicarse como métodos eficaces para alcanzar la AF recomendada. Algunos ejemplos son la bici de mano o correr en silla de ruedas88. Por lo expuesto hasta ahora, hemos observado que la inactividad física es un factor de riesgo importante sobre ciertas patologías. Por ello, deberían realizarse estudios que ayuden a generar un cuerpo de conocimiento suficiente como para poder afirmar con rotundidad sobre qué problemas puede emplearse la AF como factor protector. Además, la mayoría de estos trabajos no han podido proporcionar ningún parámetro que permita valorar si los niveles de práctica de AF realizados por esta población son suficientes para alcanzar las recomendaciones saludables ya establecidas, esto nos lleva a considerar que se hace imprescindible cuantificar si las personas que sufren LM las cumplen. En consecuencia parece necesaria la realización de trabajos que permitan conocer el papel concreto de la AF en la LM mediante la realización de estudios epidemiológicos.

3. Hipótesis y objetivos 3.1. HIPÓTESIS La hipótesis de nuestro estudio hace referencia a la posibilidad de que la población con lesión medular y hábitos sedentarios padece una ratio de comorbilidad mayor que sus pares activos. A nivel formal nuestra hipótesis de trabajo se plantearía de la siguiente forma:

H0= No existen diferencias entre los pacientes que hacen actividad física y aquellos que no la hacen, en cuanto al número de comorbilidades asociadas a su lesión medular H1= Existen diferencias entre los pacientes que hacen actividad física y los que no en el número de comorbilidades que padecen

3.2 OBJETIVOS Los objetivos derivados de la hipótesis del estudio son: 1. Cuantificar la comorbilidad en las personas con paraplejía. 2. Cuantificar la funcionalidad y la calidad de vida en pacientes con paraplejía. 3. Medir los niveles de actividad física que realizan los pacientes con paraplejía. 4. Determinar los hábitos sedentarios de la muestra de personas con paraplejía. 5. Estimar la variabilidad de la frecuencia cardiaca en las personas con paraplejía. 6. Comparar la comorbilidad en función de factores socio-familiares, hábitos sedentarios y niveles de actividad física. 7. Estimar el riesgo de padecer comorbilidad en función de los hábitos sedentarios y niveles de actividad física de los pacientes.

4. Material y métodos 4.1. DISEÑO El presente trabajo es un estudio corte descriptivo-comparativo. Para cuantificar el nivel de actividad física en una población de pacientes con paraplejía, y determinar la posible asociación a una mayor o menor comorbilidad y calidad de vida. Se reclutó un grupo de pacientes con LM completa motora, con niveles comprendidos entre D2 y D12. Portaron un acelerómetro en la muñeca de la extremidad no dominante durante una semana, se monitorizó la frecuencia cardíaca en reposo, se realizó una espirometría reglada y contestaron los diferentes cuestionarios. Todos estos datos fueron analizados conjuntamente con los valores e información obtenidos a través de las historias clínicas de los pacientes objetivo de estudio.

4.2. PACIENTES Los pacientes fueron reclutados de entre las personas con LM que eran visitadas en la Unidad de lesionados medulares del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona y del Hospital La Fe de Valencia. Para reclutar a los pacientes se realizó un muestreo no probabilístico, siendo un muestreo de casos consecutivos.

Los criterios de inclusión fueron los siguientes: i. que tuvieran un nivel neurológico simple de lesión entre D2 y D12, diagnosticada al menos un año antes del comienzo del estudio, ii. que fuesen usuarios de silla de ruedas a tiempo completo iii. que tuvieran una pérdida total de la función motora en las extremidades inferiores (puntuación motora de 50/100 ASIA, lesión de grado A o B). Como criterios de exclusión se tuvo en cuenta que los sujetos no tuvieran desórdenes cognitivos, depresión que precisara tratamiento psiquiátrico intensivo, padecieran mielopatía cervical postraumática, presentaran siringomielia, alteración motora o sensitiva de las extremidades superiores, desorden isquémico cardíaco, fracturas osteoporóticas recientes, o que hubieran sido traqueotomizados o dependientes de respirador, que estuvieran en concurrencia con un proceso neoplásico activo o presentaran úlceras por presión isquiáticas, sacras o trocantéreas. Todos los sujetos fueron informados sobre el objetivo del proyecto y los posibles beneficios y/o potenciales perjuicios que se pudieran derivar de su participación en el estudio. Los pacientes que tuvieron interés en participar fueron citados y recibidos por el personal encargado de la investigación y se realizó una explicación extensa del protocolo completo y las mediciones a realizar. Así mismo se les suministró un documento informativo, en el cual se especificaba los objetivos del estudio, el investigador principal y como contactar con dicha persona para cualquier duda durante el estudio y la aseveración explícita que si en cualquier momento querían abandonar el proyecto eran totalmente libres de hacerlo, sin que esto viera afectado su posterior trato médico. En aquellos que estuvieron de acuerdo con su participación se les solicitó que firmasen un consentimiento informado que incluía sus datos personales y el código de sujeto que le identificaría, siendo custodiado este documento por separado de los datos del estudio para asegurar la confidencialidad de éstos, cumpliendo con la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos (LOPD). De forma adicional se les pidió permiso explicito para usar de forma anónima los datos contenidos en sus historias clínicas. Se reclutó un total de 67 personas parapléjicas, de las cuales 51 eran varones (76,1%) y 16 mujeres (23,9%). La edad media de los participantes del estudio fue de 46,58% (DS 13,48). Respecto al nivel neurológico el 52,2% (35 sujetos) tenían un nivel neurológico comprendido entre D2 y D6, siendo el 47,8% restante los pacientes que presentaban un nivel neurológico entre D7 y D12. Todos los pacientes padecían una lesión medular completa sensitiva y motora (ASIA A). El tiempo de evolución de la lesión medio era de 16,87 años, con una desviación estándar de 11,6. El 29% de ellos era fumador habitual. En la tabla 3 se especifica el género, peso, talla, índice de masa corporal (IMC), así como el nivel de estudios de los sujetos participantes del presente estudio.

Tabla 3. Características de los pacientes de la muestra N

76.1

46.9

Género Masculino Femenino

Nivel de estudios Estudios básicos obligatorios

4,5

Bachillerato

46,3

Formación profesional básica

Formación profesional superior

19,4

Universitarios

23,9

Doctor

Media

Desv. Estándar

Peso

72,17

12,89

Talla

171,63

9,3

IMC

24,5

4,08

4.3. PROCEDIMIENTO GENERAL Tras la firma del consentimiento informado y voluntario se inició la medición de la variabilidad de la frecuencia cardíaca. Se le colocó el pulsómetro en el pecho al paciente y se le instó a que permaneciera durante 10 minutos en reposo total en su silla con la cabeza apoyada en una superficie habilitada. Transcurridos estos 10 minutos se retiró el pulsómetro para el posterior análisis de los datos. Secundariamente se procedió a iniciar la entrevista clínica, donde se obtuvieron los datos personales actualizados del paciente (domicilio, teléfono de contacto), se les preguntó sobre datos cualitativos de su vida, fueron pesados, se obtuvo su altura y finalmente se les administró los cuestionarios de actividad física y calidad de vida seleccionados. En tercera instancia se les colocó el acelerómetro en la muñeca del brazo no dominante y se les instruyó en su uso, para que su colaboración en el estudio fuese válida. Así mismo, fueron informados de la metodología para devolver el instrumento de medida. Por último, se recogieron todos los datos clínicos seleccionados por el comité de expertos en las bases de datos del hospital. El estudio realizado cumple estrictamente con los requisitos éticos impuestos en la Declaración de Helsinki de 1975, con la posterior revisión en el año 2000. Así mismo,

el estudio fue aprobado por en primera instancia por el comité ético del Hospital Vall d’Hebron con fecha de 26 de Abril de 2013.

4.4. PROCEDIMIENTOS EXPERIMENTALES Durante el desarrollo del presente estudio se emplearon determinados materiales e instrumentos para la adquisición de datos. Podemos hacer una diferenciación de los materiales empleados dependiendo de la función de los datos que se adquirieron con cada uno de ellos. Por un lado se realizó una entrevista clínica reglada, seguidamente de la administración de dos cuestionarios: i. DN4, el cual cuantifica el dolor neuropático del paciente, ii. El CHART, que valora el grado de independencia de los sujetos con LM en diferentes esferas. Por otro lado, se practicaron las mediciones experimentales de la variabilidad de la frecuencia cardiaca, la funcionalidad respiratoria a través de la espirometría y la medición de la actividad física en el ámbito domiciliario mediante acelerometría. Finalmente, se obtuvieron las variables clínicas relevantes de las bases de datos de ambos hospitales. A continuación se relatan todos los materiales empleados de forma detallada.

4.4.1. Entrevista clínica A los pacientes se les realizó una entrevista en la que se les interrogó sobre aspectos de su situación clínica, que ocasionalmente no estaban recogidos en sus historias clínicas. Dentro de estos datos, se recogieron datos socioeconómicos como el nivel de educación, categorizado en estudios básicos, medios, universitarios o doctorales. Así mismo, se les preguntó sobre las actividades deportivas habituales realizadas, y el tiempo empleado en cada una de ellas. Posteriormente se les objetivó la tensión arterial (TA) basal y la frecuencia cardíaca (FC) basal, interrogando al paciente sobre si tenía síntomas de disreflexia en ese momento, presentaba cualquier episodio intercurrente (infección de orina, estreñimiento ocasional), o bien precisaba de realizar vaciamiento vesical previo a la medición de la TA y la FC. Una vez finalizada esta parte se les interrogó sobre su altura estimada y se les pesó, para calcular el índice de masa corporal (IMC).

4.4.2. Cuestionarios y escalas Se les aplicaron dos cuestionarios, que fueron administrados por el investigador principal. El primero de ellos fue el DN4, el cual determina si el paciente presenta dolor neuropático en su vida diaria. El otro fue la escala de funcionalidad en domicilio Craig Handicap Assessment Reporting Technique (CHART). Seguidamente se relatan las características más importantes de ambos.

4.4.2.1. DN4 El cuestionario DN4 fue desarrollado en el año 2005 por el French Neuropathic Pain Group89 y evalúa mediante diez preguntas, con respuesta sí o no, el dolor neuropático del paciente. El DN4 es un cuestionario que debe ser administrado por el clínico y hace hincapié tanto en sensaciones del propio paciente, como niveles de sensibilidad del mismo. Cada afirmación se considera un punto y cada negación 0 puntos. El rango oscila entre 0 y 10 puntos. Si el resultado es igual o superior a 4 puntos se considera un test positivo para dolor neuropático. Según sus autores 89el test tiene una sensibilidad del 82,9% y una especificidad del 89,9%. El DN4 fue validado al castellano en 2007 por Pérez y colaboradores90NNP. La carga administrativa del DN4 es muy pequeña, dado que es posible administrar dicho cuestionario en 2 o 3 minutos, y realizar el sumatorio de los puntos en apenas unos segundos. La consistencia interna se ha evaluado mediante el test de alfa de Cronbach, situándose el rango de valores obtenidos hasta ahora entre 0,71-0,89. A nivel de fiabilidad test-retest, su coeficiente de correlación intraclase (CCI) varía entre 0,92 y 0,97. Figura 2. Cuestionario DN4

4.4.2.2. Craig Handicap Assessment Reporting Technique (CHART)

La CHART se inspiró en la Clasificación Internacional de Deficiencias91, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) (WHO, 1980), y fue desarrollada para evaluar el grado de discapacidad que experimentan las personas con LM en un entorno comunitario. Para ello evalúa la capacidad de la misma en 5 dominios: independencia física, movilidad, ocupación, la integración social y la autosuficiencia económica92. Está formado por 32 preguntas de respuesta abierta o cerrada, que se combinan para proporcionar los resultados de todos los dominios. Cada dominio puede recibir una puntuación máxima de 100 para los encuestados que no tienen discapacidades y 0 para las personas con discapacidad máxima. Ha sido traducido a numerosos idiomas, como el chino, español, japonés, coreano e italiano. Ha sido estudiada la variación de las puntuaciones en las cinco dimensiones, según seis factores que están fuera del control directo de la rehabilitación: la gravedad de la lesión neurológica, la edad, el número de años vividos después de la lesión, el género, la etnia, y el nivel educacional93. Al examinar la variación en las puntuaciones pronosticadas por estos seis factores, se espera que la influencia relativa de los demás factores (en particular los relacionados con la rehabilitación) puedan entenderse mejor. Los resultados de estudios anteriores sugieren que una mayor reintegración en la comunidad promueve un mejor ajuste global y mejora la calidad de vida. Los autores han postulado que los sujetos con lesiones neurológicas menos graves, de menor edad, de etnia caucásica y con más educación, presentan una mejor reinserción en la comunidad y una integración social más activa. La subescala independencia física mide el grado en que una persona realiza de manera independiente o supervisada las necesidades físicas, tales como vestirse o bañarse. La subescala movilidad mide la facilidad con la que una persona puede moverse físicamente dentro de su entorno. La subescala que estudia la ocupación del paciente, mide el grado en que una persona ocupa su tiempo en actividades socialmente beneficiosas, tales como el trabajo, la escuela, la limpieza, o maternidad/paternidad. La medida de integración social, evalúa como un individuo interactúa con otros. La evaluación de la independencia económica únicamente mide la autosuficiencia de la unidad familiar a la cual pertenece la persona con discapacidad. A continuación se van a detallar las características del CHART relacionadas con su carga administrativa, efecto techo y suelo, validez y fiabilidad. Carga administrativa: El cuestionario es administrado a través de entrevista realizada por el clínico, ya sea en persona o por teléfono, y dura aproximadamente 15 minutos. También es posible utilizar el instrumento como un cuestionario enviado por correo o auto-administrado, aunque algunos datos potencialmente podrían perderse. Efecto techo y suelo: algunos autores92 consideran que esta escala tiene un efecto techo en las lesiones torácicas por su independencia física y cognitiva, la movilidad y la integración social. Además, al utilizar el cuestionario CHART se debe tener en cuenta que si algún elemento de una subescala falta, toda la subescala se considera

invalidada; es decir, una dimensión sólo puede calcularse si todas las preguntas de la misma han sido contestadas. Así mismo, y de acuerdo con las recomendaciones hechas por estos mismos autores, cada una de los subescalas puede ser tratada como una variable independiente. Validez: una de las alternativas al uso de la escala de CHART, a la hora de medir el grado de discapacidad y la participación social de las personas con LM, es el Community Integration Questionnaire (CIQ). Mientras el CHART pregunta sobre la cantidad de tiempo que utiliza el paciente realizando determinadas actividades (trabajo, actividades en el domicilio) o cuantas personas visita el paciente a lo largo de una semana, el CIQ se centra en qué tipo de actividades realiza (comprar, hacer la comida, limpiar). Una de las diferencias entre ambos cuestionarios es que el CHART no encuentra diferencias al analizar la discapacidad según el sexo del paciente, mientras que el CIQ sí encuentra diferencias. La validez de la escala ha demostrado ser alta para las personas con LM. Consistencia interna: no ha sido determinada estadísticamente. Fiabilidad (test-retest): su coeficiente de fiabilidad intraclase para las distintas subescalas varía entre 0,81 y 0,95.

4.4.3. Variabilidad de la frecuencia cardíaca La variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) se registró a primera hora de la mañana, después de un período de adaptación de 10 minutos al llegar a la consulta. Se pidió a todos los sujetos que se abstuvieran de fumar o ingerir bebidas que contengan cafeína o alcohol durante las 48 horas anteriores a la prueba. Los participantes estaban sentados en la silla de ruedas. Y al igual que en estudios previos94, 95, se exploró la VFC en posición sentada, ya que esta es la posición corporal más común en personas parapléjicas. Para grabar la VFC, se utilizó un monitor de frecuencia cardíaca (Suunto Oy, Finlandia, 1000 Hz), cuya validez, en comparación con un electrocardiograma es CPI> 0,9996in terms of R-R interval measures and heart rate variability (HRV. La adquisición de datos fue durante 15 minutos, con una temperatura ambiental de entre 20-22ºC, en ausencia de ruido y sin atmósfera negativa. Se colocó la banda pectoral del monitor ligeramente humedecida bajo la línea mamilar. Se pidió a los sujetos que guardaran silencio y trataran de mantener su frecuencia respiratoria lo más estable y relajada posible, sin hablar ni moverse en absoluto. La recogida de datos se realizó siempre por el mismo investigador en cada centro, que mantuvo las mismas condiciones para todos los sujetos, y les dio instrucciones idénticas a todos los participantes. Los datos de frecuencia cardiaca fueron almacenados en un ordenador personal utilizando el software Suunto Training Manager (versión 2.3.0). El procesamiento de la señal se realizó utilizando el software de análisis Kubios HRV (versión 2.1, Análisis Biosignal y Medical Imaging Group, Departamento de Física, Universidad de Kuopio, Finlandia) y el análisis se realizó en el tiempo, la frecuencia y el dominio no lineal.

En el dominio del tiempo de la VFC, se estudiaron la media del intervalo RR (MEANRR) y su desviación estándar (SDNN), la media de la frecuencia cardíaca (MEANHR) y su desviación estándar (DEHR), se obtuvo la raíz cuadrada media de la diferencia de los sucesivos RR intervalos (RMSSD) y el número y porcentaje de los RR consecutivos que diferían en más de 5 ms cada uno (NN50 y pNN50, respectivamente). Se utilizó para el análisis de dominio de frecuencia de la VFC una transformada rápida de Fourier de las señales RR. La respuesta espectral proporcionada por el sistema se dividió en tres bandas: frecuencia muy baja (VLF), 0,003-0,04 Hz, de baja frecuencia (LF), 0,04-0,15 Hz y de alta frecuencia (HF) 0,15-0,4 Hz. Las técnicas de análisis no lineales utilizadas en este estudio fueron el diagrama de Poincaré, el análisis Detrended fluctuation y la muestra de la entropía. Los diagramas de Poincaré se obtuvieron mediante el trazado de los valores de RR de n en el eje x, y los valores de RR de n+1 en el eje y. El eje SD1 indica la variabilidad a corto plazo, mientras que el eje SD2 indica la variabilidad a largo plazo. Con el análisis Detrended fluctuation, se obtuvo el grado en el que el patrón de intervalo RR es al azar o correlacionado. Para el análisis de la entropía de la muestra se analizó la complejidad global y la previsibilidad de series de tiempo. Figura 3. Figura de normalidad de diagrama de Poincaré

4.4.4. Espirometría La espirometría es una prueba básica para valorar la función pulmonar que mide el volumen de aire que los pulmones pueden movilizar en función del tiempo. La representación gráfica puede ser entre las variables volumen/tiempo o sus derivadas flujo/volumen. La paulatina sustitución de los viejos espirómetros de campana por los neumotacómetros, que permiten realizar la lectura instantánea del flujo con el cálculo diferencial del volumen, ha popularizado la denominada curva flujo / volumen que representa la forma actual de realizar la espirometría convencional. Actualmente se utilizan los espirómetros de flujo (neumotacómetros) que miden el flujo a partir de una resistencia conocida que produce una diferencia de presión entre uno y otro lado del paso del aire97. Para realizar una espirometría primero es necesario instruir al paciente de forma clara cuál va a ser la maniobra a realizar. El paciente debe vestir ropa holgada, sin sujeciones que le impidan ejecutar la maniobra correctamente. Todos los pacientes del presente estudio realizaron la prueba en sedestación, en su silla de ruedas, con la espalda apoyada en el respaldo, sin las piernas cruzadas y los pies descansando correctamente en el reposapiés. La utilización de una pinza nasal en la espirometría forzada es controvertida, aunque resulta imprescindible en la medición de la capacidad vital, para evitar posibles fugas por la respiración nasal. Pese a que no se han identificado diferencias entre maniobras realizadas con o sin pinza nasal, se recomienda su utilización en adultos. Antes de iniciar la primera exploración espirométrica del día, se comprobó que la calibración había sido actualizada en el día de la prueba. También se verificó la presión atmosférica, la humedad y la temperatura ambiental. Antes de empezar se dieron al sujeto instrucciones precisas, claras y concisas. Tras colocar la boquilla en la boca y comprobar que no existían fugas, y que el paciente no la obstruía o deformaba, se le solicitó que: a) inspirase todo el aire que pudiera con una pausa a capacidad pulmonar total (TLC) inferior a 1 segundo; b) soplara rápido y fuerte, y c) prolongase la espiración seguido y sin parar hasta que le fuera indicado. Se consideró que la prueba era aceptable si seguía los siguientes criterios descritos por García-Río y colaboradores98: a) El inicio debe ser rápido y sin vacilaciones, con un volumen de extrapolación retrógrada (VBE) inferior a 0,15L y un tiempo inferior a 120 ms para alcanzar el flujo espiratorio máximo (PET); b) el transcurso de la maniobra espiratoria debe ser continuo, sin artefactos ni evidencias de tos en el primer segundo, que podrían afectar el FEV1, observándose en todo momento tanto la gráfica de volumen-tiempo como la de flujo-volumen; c) la finalización no debe mostrar una interrupción temprana ni abrupta, de la espiración, por lo que los cambios de volumen deben ser inferiores a 0,025L durante ≥1 segundo; d) la maniobra debe tener una duración no inferior a 6 segundos y sin un final abrupto. Así mismo, se consideró que existía repetibilidad entre las pruebas cuando la diferencia entre las 2 mejores VC, IC, FVC y FEV1 aceptables eran inferior a 0,15 L.

Según la recomendación de la ATS (American Thoracic Society) y de la ERS (European Respiratory Society), se deben conseguir un mínimo de 3 maniobras que sean técnicamente aceptables y 2 de ellas reproducibles. Para la selección de resultados se seleccionaron las mayores VC, IC, CVF y el mejor FEV1 de todas las pruebas aceptables y sin artefactos, aunque sus valores no proviniesen de la misma prueba. El resto de los parámetros se obtuvieron de aquella curva aceptable, donde la suma de los valores de CVF y FEV1 alcanzaba su máximo valor, siguiendo los criterios de ambas sociedades anteriormente citadas.

4.4.4.1 Variables analizadas Volumen espirado forzado o máximo en el primer segundo o FEV1, el cual es el volumen de aire expulsado en un segundo por una espiración forzada a partir de una inspiración completa. Este parámetro se ve afectado por la resistencia de las vías respiratorias durante la espiración forzada. Cualquier aumento de la resistencia reduce la capacidad ventilatoria. Entre sus causas más frecuentes se encuentran la bronco-constricción, los cambios estructurales de las vías respiratorias y cualquier proceso destructivo del parénquima pulmonar. La capacidad vital es el volumen total de aire que puede expulsarse tras una inspiración completa. Cuando esta se mide con una espiración forzada puede ser inferior a la medida con una espiración más lenta, por lo que utilizamos el término capacidad vital forzada (FVC). Es una medida del volumen de pulsión, y cualquier disminución de este afecta a la capacidad ventilatoria. Las causas de ésta reducción son alteraciones de la caja torácica, enfermedades que afectan a la inervación de la musculatura respiratoria o a los propios músculos, así como alteraciones de la cavidad pleural o del propio pulmón. La proporción normal entre FEV1 / FVC, que debe ser de aproximadamente el 80%. Flujo espiratorio forzado o FEF, que es un índice que se calcula a partir de una espiración forzada. Se señala la mitad central (volumen) de la espiración total y se mide su duración. El FEF 25-75% es el volumen en litros dividido por el tiempo en segundos. La relación entre el FEV1 y el FEF 25-75% suele ser estrecha en los pacientes con obstrucción. Una representación gráfica de estas variables se puede consultar en la figura 3.

Figura 3. Curva volumen/tiempo y flujo/volumen de una maniobra correcta

4.4.4.2. Valores de referencia Los parámetros de las pruebas de función pulmonar presentan una gran variabilidad interindividual y dependen de las características antropométricas de los pacientes (sexo, edad, talla, peso y raza). La interpretación de la espirometría se basa en la comparación de los valores producidos por el paciente con los que teóricamente le corresponderían a un individuo sano de sus mismas características antropométricas. Este valor teórico o valor de referencia se obtiene a partir de unas ecuaciones de predicción, es recomendable utilizar un conjunto de ecuaciones de predicción próximas a nuestra área y población. La anterior normativa SEPAR recomendaba las ecuaciones de Roca y colaboradores98as part of a larger interhospital project to obtain reference values of pulmonary function tests. Forced vital capacity (FVC, que son las utilizadas en el estudio que se presentará a continuación, pero estas ecuaciones no contaban con suficientes sujetos con edades superiores a 70 años, por lo que inducían sesgos de interpretación. La interpretación de los resultados de la espirometría debe dar información, ser clara y concisa y su evaluación debe ser individualizada, teniendo en cuenta la representación gráfica y los valores numéricos. Desde un punto de vista práctico los resultados se clasifican en: Normal: cuando sus valores son superiores al límite inferior de confianza (LIN). El LIN es alrededor del 80% del valor teórico del FEV1, FVC, VC, del 0.7 para la relación FEV1/FVC y aproximadamente el 60% del FEF 25-75%.

Alteración ventilatoria obstructiva: se define por una relación FEV1/FVC reducida (menor a 0.7) y un FEV1 reducido. Alteración ventilatoria no obstructiva: se define por una FVC reducida con una relación del FEV1/FVC por encima del valor de referencia, con una curva flujo volumen convexa. Sin embargo, solo es posible confirmar esta circunstancia si se objetiva una reducción de la TLC.

4.4.5. Medición de la actividad física a través de acelerometría En este estudio se pretende medir la línea base en cuanto a actividad física, con la intención de conseguir dividir a los sujetos en clusters para su caracterización. Durante la visita, se les explicó los protocolos de medición que tenían que llevar a cabo a lo largo de una semana. Una vez explicados los protocolos se les colocó a los sujetos el acelerómetro (Actigraph model GT3X, Manufacturing Technology Inc, Fort Walton Beach, USA) en la muñeca del brazo no dominante. Los acelerómetros triaxiales Actigraph model GT3X son de dimensiones reducidas (3,8 cm x 3,7 cm x 1,8 cm) y tiene un peso de 27 g (figura 4). A continuación se describen las especificaciones técnicas más importantes de dichos dispositivos. El rango dinámico del dispositivo es de ± 3 g. Por otro lado, la frecuencia de muestreo es de 30 Hz, junto con una resolución de conversión analógico-digital de 12 bits (Δ-= 6/212 = 1,46·10-3 g; valor absoluto del error de cuantificación = 1,46·10-3/2 = 0,73·10-3 g). Una vez convertida la señal continua a digital, ésta es pre-procesada para eliminar ruido e interferencias mediante un filtro digital pasa-banda con frecuencias de corte de 0,25 y 2,5 Hz. En este estudio los datos fueron expresados en count se integrados en intervalos de un segundo. A continuación fueron almacenados en la memoria interna del dispositivo de 16 MB de capacidad. Figura 4. Acelerómetro triaxial Actigraph modelo GT3X

Los dispositivos habían sido programados de forma previa a su colocación con una frecuencia de muestreo de 1 dato por segundo. Este dispositivo, de un tamaño similar a una caja de cerillas, lo tenían que llevar puesto sin solución de continuidad

a lo largo del día. Tan sólo por la noche, y a elección del paciente, podían quitarse el dispositivo temporalmente. Pasada una semana, los participantes devolvieron los acelerómetros a su hospital de referencia. Se descargó la información obtenida en cada uno de los acelerómetros, y los datos fueron guardados en un servidor propio del equipo de investigación, para ser analizados con posterioridad y consultados por cualquier miembro del equipo de investigación.

4.4.6. Variables de historia clínica Para establecer las variables clínicas más relevantes, se empleó un diseño mixto de investigación, en el cual se utilizaron técnicas bibliométricas y paneles de expertos. El grupo de expertos que trabajaron en este estudio estuvo compuesto por todos los médicos responsables del cuidado de los pacientes con lesión medular en el hospital Vall d’Hebron. En general, se practicó un análisis bibliométrico sobre la literatura científica publicada al respecto. Se realizó una búsqueda estructurada en las principales bases de datos científicas (WOS, Pubmed, Cochrane, etc.). De la citada búsqueda se recuperaron todos aquellos artículos originales y revisiones que trataban sobre la influencia de la actividad física, aspectos socio-familiares y calidad de vida sobre la comorbilidad en personas paraplégicas. En este primer nivel de análisis se recogieron todas las variables médicas medidas en este tipo de estudios, confeccionando un listado de posibles variables a observar a lo largo del estudio. Para poder realizar el estudio se necesitaba de una buena concreción en la descripción de las variables, con esta intención se emplearon las premisas establecidas por la International Spinal Cord Society (ISCoS), que a través de su política de publicación de data set establece unos estándares de codificación para que la reutilización de datos por grupos de investigación de diferentes centros se pueda realizar. Por último, con las conclusiones del trabajo realizado en las fases previas se realizó un panel de expertos en el que se analizaron las variables más importantes a seguir durante el estudio. Este panel de expertos se estructuró teniendo en cuenta las recomendaciones establecidas por la oficina de cooperación europea (EuropeAid). Una vez finalizado este proceso se consultaron las bases de datos médicas del hospital y todas aquellas que se tuviera acceso y fueron de interés para recuperar las variables seleccionadas. No fue preciso contactar nuevamente con los pacientes para recabar aquella información no obtenida de forma indirecta. Las variables elegidas y analizadas fueron: 1. Nivel neurológico: el cual se definió por el dermatoma o miotoma totalmente conservado más craneal, según los criterios de la International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI), elaborados por la American Spinal Injury Association (ASIA) y la International Spinal Cord Society (ISCOS)4.

2. Tiempo evolución: definido como el tiempo transcurrido desde el inicio de la LM hasta la actualidad, medido en años. 3. Tiempo bipedestación: tiempo en horas que el paciente realiza bipedestación terapéutica, la cual fue medida en horas a la semana. 4. Número de cigarrillos: se contabilizó el número de cigarrillos que el paciente fumaba al día. 5. Omalgia: se le preguntó al paciente si presentaba dolor de hombro de cualquier etiología, definiéndose como variable dicotómica (sí o no), y se objetivó mediante la escala visual analógica (EVA) el grado de dolor. 6. Atrapamiento nerviosos: se preguntó a los pacientes si habían sido diagnosticados de neuropatías periféricas por atrapamiento a nivel de muñecas (atrapamiento del nervio mediano) o codo (atrapamiento del nervio cubital), debidas muy frecuentemente por sobreuso en los pacientes con lesión medular usuarios de silla de ruedas autopropulsable. 7. Hipertensión (HTA): se clasificó a los pacientes conforme los que sí habían sido diagnosticados de padecer hipertensión arterial posteriormente a la LM, y lo que no lo habían sido. 8. Tratamiento HTA: en los pacientes que sí estaban siendo tratados para la HTA, se especificó si este era con diuréticos, betabloqueantes, antagonistas del calcio, antagonistas de los receptores de angiotensina o IECAs. 9. Dislipemia (DLP): se diferenció a los pacientes que sí habían sido diagnosticados de dislipemia, posteriormente a la LM, de los que no. 10. Tratamiento DLP: se categorizó a los pacientes que eran tratados por su dislipemia en aquellos que recibían tratamiento con dieta, con fibratos o estatinas. 11. Diabetes mellitus (DM): se determinó a aquellos pacientes que habían sido diagnosticados de DM, y según si esta era insulino-dependiente (DMID) o no insulino-dependiente (DMNID). 12. Se tuvieron en cuenta y se objetivaron todos los antecedentes personales relatados a continuación, siempre y cuando se hubieran producido después de la LM. a. Antecedentes personales cardíacos: como la insuficiencia cardíaca, angor o infarto agudo de miocardio. b. Antecedentes personales pulmonares: broncopatía obstructiva crónica, asma, neumonía. c. Antecedentes personales metabólicos: cualquier enfermedad metabólica que concurriera con la LM, especialmente el hipotiroidismo y el hipertiroidismo. d. AP Vasculares: en especial atención la insuficiencia venosa, la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP). e. Otros AP: síndrome apnea obstructiva del sueño, infección urinaria que requirió ingreso, orquiepidedimitis, gastritis, colelitiasis, etc.

13. También se registraron variables analíticos realizados durante el año previo a la participación de los pacientes en el presente estudio. Estas variables fueron: colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, triglicéridos, proteínas totales y albúmina. Se describieron los valores como variable continua. Estos datos fueron analizados a su vez en 4 grandes apartados. En el primero se analizaron conjuntamente todas las patologías asociadas halladas con la lesión medular en su conjunto. En el siguiente apartado se estudiaron las patologías y los datos analíticos relacionados con el diagnóstico del síndrome metabólico. Para ello se utilizaron los Criterios de la Asociación Americana de Endocrinología (AACE) (Tabla 4). Esta clasificación es un híbrido de lo establecido por la OMS y de los criterios establecidos en el National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III)99. Pese a que la clasificación de la AACE no especifica el número de criterios para el diagnóstico, se considera que el médico especialista tratante, según su criterio, establece el diagnóstico de síndrome metabólico individualmente en cada paciente. Tabla 4. Criterios Clínicos de la Asociación Americana de Endocrinología (AACE) para el diagnóstico de síndrome metabólico Sobrepeso / Obesidad

IMC ≥ 25 kg/m2

Triglicéridos

≥ 150 mg/dL (1.69 mmol/L)

Colesterol HDL

Hombres ≤ 40 mg/dL (1.04 mmol/L) Mujeres ≤ 50 mg/dL (1.29 mmol/L)

Tensión arterial

TA ≥130/85 mm Hg

Hiperglicemia

DM ó Test de tolerancia a la glucosa de 2 horas ≥ 140 mg/dL ó Test oral de glucosa entre 110 y 126 mg/dL

Otros factores de riesgo

Historia familiar DMNID HTA Enfermedad cardiovascular (ECV) Síndrome de ovario poliquístico Sedentarismo Edad avanzada Grupo étnico con riesgo alto de DMNID o ECV

En tercer término se analizaron las variables relacionadas con el envejecimiento en la lesión medular, según lo establecido por el panel de expertos del Spinal cord injury rehabilitation evidence, referente a este tema100. Estas patologías fueron: DM, HTA, DLP, insuficiencia venosa, sobrepeso, osteoporosis, úlceras por presión o haber padecido en los últimos tres años neumonía o ITU que requiriera ingreso hospitalario. Y finalmente, se estudiaron separadamente las variables relativas a la patología osteoarticular: omalgia, patología por atrapamiento nervioso a nivel periférico y el dolor neuropático, objetivado este último mediante el cuestionario DN4.

4.5. ANÁLISIS DE SEÑALES

Para la reducción de datos recogidos con los acelerómetros y la eliminación de registros anómalos se desarrolló un software especialmente para este proyecto en Matlab 7.6 (R2008a) (Mathworks Inc., Natick, USA). Como paso previo al análisis de las señales se chequeó que ningún valor estuviese fuera de los límites superiores establecidos en la literatura científica >15,000 counts/ min 101. Para establecer la diferencia entre los periodos en que los sujetos olvidaron vestir con el monitor y los periodos en los que el sujeto permanecía en actitud sedentaria, se eliminaron aquellos datos en los que se registraron veinte ‘0’ de forma consecutiva 102 . Los sujetos que no vistieron el monitor durante al menos 10 horas durante cuatro días (tres entre semana y uno del fin de semana), fueron eliminados del estudio. Se calculó el volumen total de actividad física realizada entre semana y los fines de semana, promediando los datos válidos de cada uno de los días. El volumen total ha sido expresado en counts/min. Para el cálculo del gasto energético derivado de la actividad física se emplearon los modelos matemáticos desarrollados en trabajos previos. Estos modelos han sido implementados para la población de persona con paraplejía. Concretamente se empleó la siguiente ecuación:

Para una descripción concreta de los parámetros de esta ecuación consultar el trabajo realizado por Garcia-Massó y colaboradores en 2012. Los niveles de intensidad de la actividad física se subdividieron en ligera, moderada y vigorosa, así como los comportamientos sedentarios en función de los valores en METs. Por lo tanto, los valores <1,5 METS se consideraron actividades sedentarias, los valores entre 1,5 y 2,99 METS, actividades ligeras, valores entre 3 y 5,99 METS, moderada y > 6 METS, vigorosa. De este modo, se obtuvo la cantidad de minutos por semana que realizaban en cada intensidad los participantes. El acondicionamiento de las señales de variabilidad de la frecuencia cardiaca se realizó mediante el software Kubios HRV, versión 2.0 (Biosignal Analysis and Medical Imaging Group, Kuopio, Finland). Las señales fueron filtradas para eliminar los registros atípicos o errores del aparato. A partir de los datos registrados por el pulsómetro Polar RS 800 sd; la FC (1/min) y tiempo entre pulsación y pulsación (RR, ms). Sobre estos registros se calcularon medidas estadísticas y geométricas que pueden ser consultadas en la tabla 5.

Tabla 5. Variables del dominio temporal de la VFC calculadas con el software Kubios Variable

Unidad

Descripción

Promedio RR

(ms)

Media del tiempo transcurrido entre latidos cardíacos consecutivos

STD RR (SDNN)

(ms)

Desviación estándar de los intervalos RR

STD FC

(1/min)

Desviación estándar de los valores instantáneos de la FC

RMSSD

(ms)

Raíz cuadrada de la diferencia de medias entre el cuadrado de intervalos RR sucesivos

NN50

(n)

Número de pares de intervalos adyacentes que difieren por más de 50 ms

pNN50

(%)

NN50 dividido por el número total de todos los intervalos RR

Índice triangular VFC

Integral del histograma del intervalo RR dividido por la altura del histograma

4.6. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Todos los análisis de los datos se realizaron con el programa SPSS 19 para Windows (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Se realizó un análisis descriptivo de las variables, utilizando como descriptivos de tendencia central la media y la mediana y como estadísticos de dispersión el error típico de la media (ETM), el mínimo y máximo. Antes de realizar la estadística inferencial se comprobaron los supuestos de normalidad y homocedasticidad, empleando para ello las pruebas de Kolmogorov-Smirnov y Levene respectivamente, teniendo en cuenta que ambas pruebas asumen como hipótesis nula la normalidad y la homogeneidad de las varianzas. En función de que nuestras variables cumplieran el supuesto de normalidad o no, se emplearon pruebas paramétricas o no paramétricas. De tener una distribución normal, para hallar las diferencias entre grupos se realizó una prueba T de Student. Se aceptaron como significativas aquellas diferencias cuya probabilidad de ser debidas al azar sea inferior al 5% (p<0,05). En el caso en que una variable no se distribuyera normalmente (curtosis o asimetría), se utilizaron pruebas no paramétricas. En un tercer nivel estadístico se buscaron las diferentes relaciones que se pudiesen establecer entre las variables nominales del estudio, empleando un test Chi-cuadrado y, al igual que en las pruebas anteriores, se asumieron como significativas aquellas asociaciones cuya probabilidad de ser debidas al azar fueran menores que el 5%.

5. Resultados 52

En este apartado se explican por separado los hallazgos obtenidos de este trabajo de investigación. Los resultados serán subdivididos en seis subapartados. El primero hace referencia a medición de la actividad física por acelerometría, el segundo, al análisis de la variabilidad de la frecuencia cardíaca, el tercero a la función respiratoria, el cuarto a los datos de las analíticas obtenidos de todos los participantes, en el quinto se analizan las patologías sobreañadidas a la lesión medular y por último los resultados de los cuestionarios aplicados.

5.1. ACTIVIDAD FÍSICA Se analizaron los resultados del análisis de la acelerometría obtenida mediante el acelerómetro triaxial Actigraph modelo GT3X, que fue llevado por el paciente durante toda una semana. En la siguiente figura (Figura 5) se observa dos registros de un día tipo de dos pacientes, uno activo y otro no activo. Inicialmente la muestra obtenida fue de 69 pacientes, pero al analizar los datos y eliminar los registros anómalos mediante el software Matlab 7.6 (R2008a) (Mathworks Inc., Natick, USA), fueron eliminados dos pacientes, ya que no reunían los requisitos mínimos de días de actividad física registrada. En concreto, el primero se eliminó al obtener un registro de un día únicamente, y en el segundo, a pesar que obtuvo un registro de tres días, todos ellos fueron entre semana. De la muestra final de 67 pacientes se observó que la media de la energía consumida fruto de la actividad física durante un día, medida en METs, fue de 1,51 (ETM = 0,01; rango = 1,26 – 1,79). El tiempo medio de actividad sedentaria diario fue de 10 horas y 43 minutos (ETM = 22,94; rango = 269,6 – 1026,43), el tiempo medio de actividad moderada fue de 16 minutos y 30 segundos (ETM = 2,27; rango = 0 – 84,86) y de actividad vigorosa de 0,13 minutos (ETM = 0,05; rango = 0 – 2,57). Se calculó el tiempo medio de actividad moderada y vigorosa realizada por cada sujeto del estudio, siendo de 16 minutos y 38 segundos al día (Tabla 6). Tabla 6. Actividad física diaria de los pacientes y comportamiento sedentario

Media

METS

Sedentario

Ligera

Moderada

Vigorosa

ModeradaVigorosa

1,51

643,29

292,56

16,50

0,13

16,63

ETM

0,01

22,94

12,98

2,27

0,05

2,30

Mínimo

1,26

269,60

45,71

0,00

Máximo

1,79

1026,43

626,00

84,86

2,57

85,14

ETM: Error típico de la media. Los datos están expresados en minutos/día

Figura 5. Registro de acelerometría de dos pacientes tipo

Ambas señales representan la actividad realizada durante un día entre semana por dos sujetos del estudio. En el panel superior (A) en color azul aparece un sujeto activo y en el panel inferior (B) aparece un sujeto inactivo. Los datos están expresados en promedio METs y tiempo total de actividad moderada-vigorosa en minutos.

También se obtuvo la actividad física realizada entre semana o en fin de semana, diferenciando si esta era sedentaria, ligera, moderada o vigorosa (Tabla 7). Respecto a ello observamos que la energía utilizada durante la práctica de la actividad física, medida en METs, fue mayor entre semana (M=1,52; ETM = 0,02) que en fin de semana (M=1,49; ETM=0,02), siendo estadísticamente significativa esta diferencia (p<0,01). Tabla 7. Actividad física diaria entre semana y fin de semana de los pacientes MET Entre semana

Media

Error típico de la media

1,52 *

0,02

MET Fin de semana

1,49

0,02

SEDENTARIA Entre semana

639,71

23,31

SEDENTARIA Fin de semana

651,02

26,06

LIGERA Entre semana

301,36 *

14,00

LIGERA Fin de semana

269,33

13,27

MODERADA Entre semana

18,01

2,59

MODERADA Fin de semana

12,60

2,53

VIGOROSA Entre semana

0,12

0,06

VIGOROSA Fin de semana

0,14

0,07

* señala diferencia significativa entre actividad de fin de semana y entresemana p <0,01

Al analizar el tiempo de actividad física diaria, estratificada por grados, según si había sido realizado entre semana o en fin de semana, se encontraron que los tiempos medios de actividad entre semana fueron mayores, en todos los grados de actividad que en fin de semana, encontrándose únicamente diferencias estadísticamente significativas entre la actividad ligera de entre semana (M=301,36; ETM=14) y la de en fin de semana (M=269,33; ETM=13,27), (p<0,01). De acuerdo con la literatura existente103, se estableció un punto de corte entre aquellos sujetos del estudio que realizaban al menos una hora de actividad moderada o vigorosa a la semana. Aquellos pacientes que no realizaban al menos 60 minutos de actividad moderada-vigorosa a la semana fueron calificados como inactivos, y los paciente que presentaron 60 o más minutos de actividad en grado moderada a vigorosa fueron definidos como activos. Las características epidemiológicas y de ambos grupos se describen a continuación en la siguientes Tabla 8 y Tabla 9.

Tabla 8. Características de género, nivel neurológico y nivel de estudios, estratificando entre grupo activo e inactivo

83,8

GÉNERO Activos Inactivos

Masculino Femenino

16,2

Masculino

66,7

Femenino

33,3

NIVEL NEUROLÓGICO Activos Inactivos

≤ D6

56,8

> D6

43,2

≤ D6

46,7

> D6

53,3

Estudios básicos obligatorios

NIVEL ESTUDIOS

Activos

Inactivos

Bachillerato

48.6

Formación profesional básica

10.8

Formación profesional superior

24.3

Universitarios

16.2

Doctor

Estudios básicos obligatorios

10.0

Bachillerato

43.3

FP básica

FP superior

13.3

Universitarios

33.3

Doctor

0 D6: nivel dorsal 6 FP: formación profesional.

Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de sujetos activos y los no activos para las variables edad t(65) = 2,28; p<0.05 e IMC t(65) = 2,15; p<0.05. El resto de variables no presentó ninguna diferencia significativa.

Tabla 9. Características de edad, peso, talla, IMC y tiempo de evolución de la lesión, estratificando entre grupo activo e inactivo

Activos

Inactivos

Media

Desv. Estándard

Edad (años)

43,3

12,16

Peso (kg)

70,1

12,99

Talla (cm)

171,63

9,3

IMC

24,5

4,08

Tiempo evolución (años)

17,76

11,6

Edad (años)

50,63 *

14,12

Peso (kg)

73,85

12,77

Talla (cm)

169,77

8,14

IMC

25,66 *

4,48

Tiempo evolución (años)

15,77

11,7

*señala diferencia significativa entre sujetos activos vs. sujetos inactivos (p<0,05). IMC: índice de masa corporal.

Cabe destacar, que todos los resultados que serán presentados en los siguientes apartados han sido analizados realizando la estratificación de los pacientes según pertenecían al grupo de sujetos activos, es decir si realizaban al menos 60 minutos de actividad física de moderada a vigorosa durante toda la semana, o a los de inactivos.

5.2. VARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CARDÍACA Respecto a la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC), al analizar los datos obtenidos mediante los registros de todos los pacientes, se obtuvieron 60 registros perfectamente correctos, por tanto evaluables, de los 67 realizados. Del espectro temporal del análisis, se objetivó que los pacientes inactivos presentaban un valor de la mediana menor que los pacientes activos del promedio de tiempo entre intervalos RR (Promedio RR), del número de intervalos adyacentes que difieren en más de 50 ms (NN50) y de su porcentaje (pNN50), sin hallarse significación estadística. Así mismo, se encontró que la media y la mediana de la desviación estándar del intervalo RR (SDNN) y el RMSSD fueron menores para los pacientes inactivos. Para ambos valores se objetivó una diferencia estadísticamente significativa (Tabla 10). Para el SDNN (rango en activos 35,05 y 25,66 en inactivos; U = 309; z = -2,075; p<0.05) y para RMSSD (rango en activos 35,16 y 25,52 en inactivos; U = 305; z = -2,138; p<0,05). Tras realizar el análisis espectral mediante la transformada rápida de Fourier, observamos que la media para la banda espectral de muy baja frecuencia (VLF) era mayor en los pacientes inactivos, y que la media de las bandas espectrales de baja frecuencia

(LF) y alta frecuencia (HF), era mayor para los pacientes considerados activos, todo ello sin que existieran diferencias estadísticamente significativas, como se puede observar en la tabla 11. Tabla 10. Valores del espectro temporal del análisis de la VFC Promedio RR (ms)

Inactivos

Activos

SDNN (ms)

RMSSD (ms)

NN50 (n)

pNN50 (%)

Media

883,07

48,67

3,39

25,52

28,93

Mediana

894,12

26,69 *

19,5 *

0,5

ETM

39,93

13,66

0,48

4,21

10,05

Media

959,11

78,38

43,76

42,09

14,16

Mediana

821

39,3

21,75

2,46

ETM

102,18

24,75

7,76

10,16

3,33

* señala diferencia significativa entre grupos p<0.05. ETM: Error Típico de la Media

Al estudiar el balance autonómico mediante el cociente LF / HF se observó que los pacientes considerados activos presentaron un cociente de 1,94 (dentro del rango de la norma 1,5-2), mientras que los pacientes inactivos presentaron un valor del cociente de 1,44, el cual clásicamente se ha relacionado con un predominio del sistema autónomo parasimpático104. Tabla 11. Dominio de frecuencias de la VFC

Inactivos

Activos

VLF

Media

50,26

27,86

21,82

Mediana

53,38

26,33

18,2

ETM

3,96

2,76

2,57

Media

46,01

31,77

22,16

Mediana

48,07

30,09

15,46

ETM

3,77

2,47

3,24

* señala diferencia significativa entre grupos p<0.05. ETM: Error Típico de la Media

Por último se estudió la dispersión de los valores mediante el diagrama de Poincaré (SD1 y SD2) y el grado de entropía que presentaba la VFC de los pacientes estratificados por grupos. Se obtuvo que la mediana de SD1 de los pacientes considerado activos era mayor que la de los pacientes inactivos, existiendo significación estadística (rango de 35,16 para los activos y 25,52 para los inactivos; U = 305; z = -2,13; p<0,05). De igual manera, la mediana de SD2 presentó valores superiores para los pacientes activos, y se encontrósignificación estadística (rango de 35,03 para los activos y 25,66

para los inactivos; U = 309; z = -2,07; p<0,05). Por el contrario a nivel de entropía no se hallaron valores con diferencias estadísticamente significativas (ver tabla 12). Tabla 12. Valores de dispersión y entropía de la VFC

Inactivos

Activos

SD1

SD2

Entropy

Media

18,07

65,42

1,38

Mediana

13,8 *

26,33 *

18,2

Error típico de la media

2,98

19,26

0,07

Media

31,02

104,34

1,31

Mediana

15,4

48,76

1,34

Error típico de la media

5,5

34,89

0,08

* señala diferencia significativa entre grupos p<0.05.

5.3. FUNCIÓN RESPIRATORIA Al analizar los datos referentes a la función respiratoria, obtenidos mediante espirometría, encontramos que los sujetos activos tenían volúmenes mayores, tanto a nivel de la capacidad vital forzada (CVF), del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y del pico de flujo espiratorio (PEF). Así mismo, se encontró un mayor valor en la proporción entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo y la capacidad vital forzada (FEV1/CVF). Como se puede observar en la figura 6, al realizar el estudio comparativo entre ambos grupos, se objetivó que existían diferencias estadísticamente significativas para las variables medidas por espirometría de funcionalidad respiratoria CVF t(65) = -3,49 p ≤ 0,01, FEV1 t(65) = -3,4 p ≤ 0,01 y PEF T(65) = - 2,75 p<0.05. Estos datos sugieren que los pacientes clasificados como activos, presentaban unos volúmenes respiratorios funcionales claramente mayores que los no activos.

Figura 6. Gráfica de los valores espirométricos de funcionalidad respiratoria según grupos

* señala diferencia significativa entre grupos p ≤ 0,01. ** señala diferencia significativa entre grupos p<0.05. Las columnas expresan la media, y las barras expresan el error típico de la media. CVF: capacidad vital forzada; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: pico de flujo espiratorio; L: litros.

5.4. DATOS ANALÍTICOS De los datos analíticos obtenidos se seleccionaron el perfil lipídico completo, las proteínas totales y la albúmina. Al realizar el análisis de dichos datos objetivamos que los valores medios de los sujetos activos eran mejores a nivel de colesterol HDL, triglicéridos y proteínas totales. Los datos obtenidos de colesterol total, colesterol LDL y albúmina fueron similares para los dos grupos. Todo ello puede visualizarse en la Tabla 13.

Tabla 13. Valores analíticos de perfil lipídico, proteínas totales y albúmina estratificando entre grupo activo y grupo inactivo

Activos

Inactivos

Media

ETM

Colesterol Total

185,96

4,46

Col HDL

50,63

1,17

Col LDL

121,03

3,67

Triglidéridos

120,86

7,51

Proteínas

10,71

1,92

Albúmina

4,31

0,04

CT / Col HDL

3,83

0,15

Colesterol Total

182,04

3,69

Col HDL

49,35

0,94

Col LDL

117,67

3,25

Triglidéridos

133,12

6,14

Proteínas

7,13

0,04

Albúmina

4,32

0,03

CT / Col HDL

3,78

0,11 ETM: Error Típico de la Media

Al analizar si existía una asociación entre pertenecer al grupo de pacientes activos y presentar un valor analítico de colesterol HDL mayor de 45, se observó significación estadística, X2 (1) = 3,624; p ≤ 0,05. Para el resto de los datos obtenidos por analítica, no se encontraron valores con relación estadísticamente significativa. Otro factor de riesgo independiente de patología cardíaca es el coeficiente existente entre el colesterol total y el colesterol HDL (CT / Col HDL), denominado coeficiente aterogénico. Al analizar dicho coeficiente observamos que las medias entre el grupo de sujetos activos y no activos eran similares, siendo muy ligeramente superior para las personas consideradas activas, no encontrándose significación estadística. Se observó un paciente con un valor para el coeficiente CT/Col HDL superior a 5 y con hipertrigliceridemia, lo cual indica la existencia de un riesgo de patología cardiovascular alto a corto plazo, por lo que se derivó a dicho paciente a medicina interna, para proseguir y completar el estudio.

5.5. PATOLOGÍAS ASOCIADAS En este apartado se describen en primer término el total de patologías asociadas que los pacientes presentaban en su conjunto, seguidamente se muestra si los pacientes activos y no activos presentaban síndrome metabólico, en tercer lugar se describen el total de patologías asociadas al envejecimiento en la lesión medular, y por último se valora la existencia de patología osteoarticular y dolor neuropático.

5.5.1. Patologías asociadas en el total de la muestra Del análisis de todas las patologías obtuvimos que 3 pacientes tenían patología cardíaca (ACxFA, patología valvular, IAM). El 13,43% habían sido diagnosticados de hipertensión arterial (HTA) y hasta el 22,38% de dislipemia (DLP), recibiendo tratamiento para ello (Figura 7). A nivel metabólico el 7,2% de los pacientes tenían un IMC mayor o igual a 30, y por tanto presentaban obesidad. Un paciente había sido diagnosticado de hipotiroidismo. El 10,15% de los pacientes recibían tratamiento por padecer diabetes mellitus (DM), de los cuales 6 eran de tipo no insulino-dependiente (DMNID), y un paciente era insulino-dependiente (DMID). Referente al metabolismo óseo, el 11,6% de los pacientes habían sido diagnosticados de osteoporosis. Se obtuvo que el 13 de los pacientes presentaron enfermedades pulmonares, síndrome de la apnea obstructiva del sueño (SAOS) 1 paciente, asma otro paciente, neumotórax 5 pacientes y 6 pacientes habían requerido ingreso por neumonía en los 3 últimos años. A nivel vascular el 14,5% de la muestra precisaba algún tipo de tratamiento por insuficiencia venosa, 2 pacientes habían presentado trombosis venosa profunda (TVP) y uno tromboembolismo pulmonar (TEP) posteriormente al diagnóstico de lesión medular. Referente a las úlceras por presión (UPP), el 40,3% de los pacientes habían presentado en alguna ocasión esta patología. Y por último, se objetivó que el 50,75% de los pacientes de la muestra habían requerido ingreso de al menos un día, en los últimos tres años, por infección del tracto urinario (ITU).

Figura 7. Patologías específicas asociadas a la lesión medular 40 35 30 25 20 15 10 5 0

El eje de las abscisas expresa el número de casos

Del resto de patologías asociadas que fueron objetivadas, cabe destacar que 13 pacientes padecían algún tipo de alergia, 5 habían sufrido anemia, 8 presentaban 14 cifoescoliosis, 4 colelitiasis, 13 pacientes se habían fracturado algún hueso de las extremidades inferiores y 7 de la superiores, 13 más presentaban hemorroides, 2 habían 12 sufrido un ictus, 6 estaban diagnosticados de litiasis vesicales y 6 de síndrome suba10 5 habían presentado pielonefritis, 7 padecían o habían sido diagnosticados cromial, de síndrome depresivo y 3 de síndrome ansioso (Figura 8). 8 6 4 2 0

Figura 8. Patologías generales asociadas a la lesión medular 14 12 10 8 6 4 2 0

El eje de las ordenadas expresa el número de casos

Al analizar si existía significación estadística entre los pacientes inactivos y un número mayor de patologías totales, se obtuvo que los pacientes activos presentaban una mediana de 3 patologías y los inactivos de 4, encontrándose significación estadística (rango de 29 para los activos y 40,17 para los inactivos; U = 370; z = -2,357; p<0.05). Si analizamos las patologías asociadas a la lesión medular individualmente, únicamente encontramos que existió asociación estadísticamente significativa entre el grupo de pacientes considerados inactivos y padecer diabetes mellitus no insulinodependiente, X2 (1) = 3,962; p<0.05.

5.5.2. Síndrome metabólico y lesión medular Se analizó si existían pacientes con riesgo de padecer síndrome metabólico siguiendo los criterios determinados por la Asociación Americana de Endocrinología (AACE). Se cuantificó cuantos de los factores de riesgo de padecer síndrome metabólico, según dicha clasificación, eran objetivados, estratificando por grupos. Se obtuvo que de los pacientes considerados inactivos presentaron en un 63,34% dos o más factores de riesgo de padecer síndrome metabólico, contrastando con lo objetivado para los pacientes activos, los cuales el 59,46% no presentaba ningún o sólo uno de los criterios de síndrome metabólico. Pese a ello, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas, X2 (1) = 3,44; p = 0,064.

En la siguiente tabla se puede observar la distribución según el número de casos encontrados en cada uno de los grupos (Tabla 14). Tabla 14. Padecer 2 o más factores de riesgo de síndrome metabólico Inactivos

Activos

NO (<dos factores)

SI (≥dos factores)

Debido a que la tensión arterial en este tipo de pacientes puede estar alterada ya que su sistema nervioso autónomo tiene un funcionamiento anómalo, se optó por analizar esta misma relación, pero sin tener en cuenta la hipertensión como patología del síndrome metabólico. Cuando así se procedió, encontramos una asociación cercana a la significatividad estadística X2 (1) = 3,62; p = 0,057. En la tabla 15 aparecen estos resultados. Tabla 15. Síndrome metabólico y actividad física excluyendo la hipertensión arterial Inactivos

Activos

NO (<dos factores)

SI (≥dos factores)

5.5.3. Envejecimiento en la lesión medular Como ya ha sido introducido previamente, se analizaron conjuntamente aquellas patologías asociadas a la lesión medular que se consideran tienen una alta relación con el proceso de envejecimiento en los pacientes afectos de paraplejía. Estas patologías fueron: DM, HTA, DLP, insuficiencia venosa, sobrepeso, osteoporosis, úlceras por presión o haber padecido en los últimos tres años neumonía o ITU que requiriera ingreso hospitalario. Se obtuvo que el 14,9% de los pacientes de la muestra había presentado al menos dos de estas patologías, que el 28,4% de la muestra presentaba 4 patologías y el 19,4% 5 patologías, y que sólo el 6% de los pacientes presentaron 7 o más patologías asociadas relativas al envejecimiento (Figura 9).

Figura 9. Número de patologías asociadas a la LM relativas al envejecimiento en el total de la muestra Número pacientes 14 12 10 8 6 4 2 0

Número patologías 2

Al estudiar si existía relación entre el número de patologías relativas al envejecimiento, asociado a la LM, entre el grupo de sujetos activos o no activos, se encontró que los pacientes inactivos presentaron una media de 4,5 patologías, respecto al grupo de activos que obtuvo una media de 3,97 patologías, sin encontrarse significación estadística.

5.5.4 Patología osteoarticular y dolor neuropático Por último, se estudió la incidencia de patología osteoarticular en los pacientes de la muestra, encontrándose que el 34,8% de los pacientes refería padecer omalgia en el momento de la entrevista y el 24,6% clínica de atrapamiento nervioso periférico en extremidades superiores. Respecto al dolor neuropático, el 29% de los pacientes obtuvieron una puntuación igual o mayor de 4 en el cuestionario DN4, por lo que dicho número de pacientes presentaban dolor neuropático en el momento de la entrevista. No se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas para la patología osteoarticular, ni para el dolor neuropático, entre los pacientes activos y los no activos.

5.6. CUESTIONARIO CRAIG HANDICAP ASSESSMENT REPORTING TECHNIQUE (CHART) El cuestionario CHART fue cumplimentado correctamente por 61 pacientes. De los 6 pacientes que no implementaron el cuestionario, 5 se negaron por razones personales y 1 no contestó el apartado de independencia económica. Se analizaron los datos

por subapartados, los cuales dividían el cuestionario en: independencia económica, independencia física, movilidad, integración laboral e integración social. En el subapartado de independencia económica se objetivó que el 85,7% de los pacientes eran independientes económicamente, existiendo un 14,3% de pacientes que habían precisado ayuda económica en el último año. Al analizar los resultados obtenidos en los subapartados de independencia física, movilidad, integración laboral y social, se observó que las medias fueron todas ellas mayores para el grupo de pacientes activos, en todos los subapartados, como se puede observar en la figura 10. Figura 10. Resultados del cuestionario CHART según grupo pacientes activos o inactivos

* señala diferencia significativa entre grupos p ≤ 0,05. Las columnas expresan la media, y las barras expresan el error típico de la media. CHART IF: subapartado del cuestionario CHART de independencia física; CHART MOB: subapartado del cuestionario CHART de movilidad; CHART LAB: subapartado del cuestionario CHART de integración laboral; CHART SOC: subapartado del cuestionario CHART de integración social.

Para evaluar las diferencias en los distintos subapartados del cuestionario entre el grupo de sujetos activos y los inactivos se utilizó el test de U Mann-Whitney.

A nivel de independencia física, las medianas respectivamente fueron de 96,8 y 28 para el grupo de pacientes activos y los inactivos, observándose que no existía significación estadística (rango medio del grupo activo 34,23 y del grupo inactivo 26,65; U = 342, z = -1,66, p = 0’097). Las medianas al analizar la movilidad fueron de 100 para el grupo de pacientes activos y 89 para los inactivos. Se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre grupos, presentando mayor movilidad los pacientes considerados activos (rango medio de 34,81 para grupo activos y 25,87 para grupo inactivos; U = 321,5; z = -2,1; p<0,05). A nivel de la esfera de integración laboral se objetivó que la mediana para el grupo de pacientes activos fue de 66 y para el de pacientes no activos de 40,5, encontrándose significación estadística (rango medio de 35,86 para el grupo activos y 24,46 para el grupo inactivos; U = 285; z = -2,49; p<0,05). Finalmente, se analizó la integración social, observándose que las medianas respectivamente para el grupo de pacientes activos y los inactivos fueron de 75 y 71, no hallándose diferencias estadísticamente significativas (rango medio del grupo activo 32,07 y del grupo inactivo 29,56; U = 417,5, z = -0,55, p = 0,58).

6. Discusión En la bibliografía científica existen pocos estudios que relacionen la actividad física con la comorbilidad en los pacientes con lesión medular. Nuestro trabajo plantea abordar la comorbilidad asociada a la lesión medular desde la actividad física, intentando objetivar sobre qué factores la actividad física es capaz de modificar el patrón propio de la lesión medular crónica y sus patologías asociadas. Generalmente, en el ámbito de la investigación con humanos, es difícil disponer de muestras lo suficientemente grandes para realizar estudios con una correcta potencia estadística. Pero si, además las personas del estudio son discapacitados, y en concreto lesionados medulares, la dificultad aumenta considerablemente. Para resolver dicho problema se realizó el estudio en dos unidades de lesionados medulares, la del Hospital de la Vall d’Hebron de Barcelona y la del Hospital de la Fe de València, las cuales pertenecen a la misma área geográfica mediterránea y culturalmente casi idénticas. Al intentar cuantificar la actividad física en la vida diaria de las personas con paraplejía, se consideró que era importante que los participantes del estudio fueran similares en las generalidades a nivel socio-cultural. A nivel de comorbilidad total se utilizaron las variables que habían sido seleccionadas previamente por el comité de expertos, basándose en las revisiones sistemáticas de la literatura existente100 y en las extensas bases de datos ya existentes, como por ejemplo la National SCI Statistical Center (NSCISC)105, la cual recoge información de

las complicaciones de todos los seguimientos en consultas externas en EE.UU de pacientes con lesión medular, tales como la neumonía, atelectasias, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, úlceras por presión, disreflexia autonómica, patolología reno-vesical o fracturas. Se objetivó un elevado número de pacientes con comorbilidades asociadas a la lesión medular en el total de la muestra, que padecía o había padecido durante el transcurso de su lesión medular algún episodio de infección del tracto urinario que había requerido ingreso (50,75%), úlcera por presión (40,3%), dislipemia (22,38%) o hipertensión arterial (13,43%). Estos datos se asemejan a los encontrados en la literatura106–108 para pacientes con paraplejía. Sin embargo, si se tiene en cuenta la media del tiempo de evolución de la lesión de nuestro estudio (16,87 años, desviación estándar 11,6 años), objetivamos que el porcentaje de pacientes que habían padecido una úlcera por presión eran relevantemente mayores en nuestro estudio, respecto a los encontrados por McKinley y colaboradores109, los cuales determinaron que el riesgo de haber padecido una úlcera por presión en los pacientes parapléjicos de 15 años de evolución de lesión era de 26,7%. El hecho de existir un mayor número de pacientes con UPP en nuestra muestra, podría ser debido a un sesgo de muestra, producido porque los pacientes que principalmente acuden a los controles, y por tanto seleccionados para el estudio, son aquellos que han precisado tratamiento para dicha patología. Al analizar si existía en el presente trabajo relación entre el número total de comorbilidades y la actividad física, se observó que existía una relación significativa entre padecer un menor número de patologías asociadas y ser una persona con lesión medular dorsal completa, activa a nivel físico. Por tanto, la comorbilidad total era menor en los pacientes activos. No se han hallado en la literatura trabajos que estudien la relación entre una menor incidencia de comorbilidad total asociada a la lesión medular crónica, y la actividad física en pacientes parapléjicos. Los trabajos existentes analizan variables específicas, como por ejemplo la dislipemia o la patología cardiopulmonar, pero no evalúan si el hecho de realizar un determinado grado de actividad física, y por lo tanto ser considerado activo, está relacionado o no con padecer una mayor comorbilidad total. Por lo que el presente estudio sería el primero que podría afirmar dicha asociación. Así mismo, actualmente se está llevando a cabo un estudio multicéntrico en los Países Bajos, donde se estudia dicha relación110. Al estudiar las patologías totales asociadas al envejecimiento relacionado con la lesión medular, elegidas por el comité de expertos, se encontró que los pacientes activos tenían un menor número de patologías asociadas al envejecimiento con LM que los inactivos, sin encontrar una relación estadísticamente significativa. Numerosos son los trabajos que refieren que se deben encontrar factores que intenten mejorar la comorbilidad asociada al envejecimiento en la lesión medular, pero ninguno de ellos hace referencia a que realmente exista una relación entre ser un lesionado medular físicamente activo y padecer una menor comorbilidad asociada a la edad y al tiempo de la lesión.

Sin embargo, a nivel de población general, existe un estudio que examinó la actividad física y otras características del estilo de vida de 16.936 alumnos de Harvard, de entre 35 años de edad a 74 años. Se estudió la relación entre la tasa de mortalidad según etiología y los factores que influían en la duración de la vida. Se objetivó que realizar ejercicio (caminar, subir escaleras, y deportes de ocio) estaba inversamente relacionado con la mortalidad total, principalmente por causas cardiovasculares o respiratorias. Con o sin la consideración de la hipertensión, el tabaquismo, los extremos o ganancias en el peso corporal, o las principales causas de muerte de los padres, las tasas de mortalidad de los ex-alumnos fueron significativamente más bajas entre las personas físicamente activas. A la edad de 80 años, la cantidad de vida adicional atribuible al ejercicio adecuado, en comparación con el sedentarismo, era de algo más de dos años111. La diabetes y el síndrome metabólico son dos condiciones estrechamente vinculadas y asociadas con el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, siendo consideradas por la Asociación Americana del Corazón los dos principales factores de riesgo. El síndrome metabólico es un estado prediabético que está fuertemente vinculado a enfermedades cardíacas, su presencia duplica aproximadamente el riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular. Así mismo, el síndrome metabólico está estrechamente asociado con la obesidad (aumento circunferencia de la cintura), dislipemia aterogénica (triglicéridos elevados; niveles de HDL bajos, niveles de LDL altos y el aumento de la apolipoproteína B), aumento de la presión sanguínea, resistencia a la insulina (hiperinsulinemia, intolerancia a la glucosa, aumento del ácido úrico, diabetes), un estado protrombótico (aumento del inhibidor del activador del plasminógeno PAI-1, aumento de la viscosidad de la sangre, el aumento de fibrinógeno en plasma), y condiciones proinflamatorias (aumento de Proteína C reactiva, o CRP)112, 113. Ya en 1994, Bauman y Spungen114 encontraron que las personas con lesión medular presentaban unos mayores niveles de glucosa en ayunas y de insulina en sangre que las personas del grupo control. Esta intolerancia fue objetivada en dos tercios de los pacientes afectos de tetraplejía, y en la mitad del grupo con paraplejía, siendo los pacientes con lesión medular mucho más jóvenes que el grupo control. En esta misma dirección Lee y colaboradores115 observaron que el síndrome metabólico estaba presente en el 23% de los pacientes con lesión medular, siendo aproximadamente el doble que la población, control según edad y sexo. Así mismo, en este estudio, al calcular el riesgo de presentar un estado prediabético y de padecer enfermedad cardiovascular según los criterios de Framingham, las personas afectas de lesión medular presentaban un riesgo claramente mayor que el grupo control a nivel ambulatorio. Estos datos también son apoyados por Jones y colaboradores116, así como por LaVela y colaboradores54, por lo que existiría la hipótesis de la existencia de un mayor riesgo de padecer síndrome metabólico en las personas con lesión medular, respecto a sus pares del grupo control. Existen estudios preliminares que relacionan la actividad física en el ámbito de la prevención del síndrome metabólico85, 117–119. Manns y colaboradores117 encontraron

que los pacientes parapléjicos con un nivel bajo de actividad física, evaluando el VO2 pico mediante una prueba de esfuerzo máximo con un ergómetro de brazos y la actividad física mediante una escala auto-administrada, presentaban niveles mayores de glucosa en ayunas, menores valores de colesterol HDL, y un mayor perímetro abdominal. Por el contrario Liang y colaboradores119, en un estudio similar al anterior, no pudieron determinar que existiera una relación clara entre el síndrome metabólico y la lesión medular. Estas discrepancias en la bibliografía pueden ser debidas a limitaciones de los estudios en la forma de medir el IMC, o bien porque se pregunta directamente al paciente su peso y talla aproximado, o porque se utiliza los criterios de diagnóstico de síndrome metabólico de la población general, en lugar de una adaptación a la lesión medular. Para resolver dicha problemática en nuestro estudio se siguieron los criterios determinados por la Asociación Americana de Endocrinología (AACE), descartándose la clasificación según la OMS, la cual incluye criterios de funcionalidad renal que en estos pacientes pueden estar alterados por otras causas, y los criterios de la ATP III (Adult Treatment Panel III report)99 los cuales precisan de la medición del perímetro abdominal, que en el caso de los pacientes parapléjicos estaría alterado al no tener tono muscular a este nivel. La AACE no determina el diagnóstico de síndrome metabólico según el número de criterios o factores considerados de riesgo que objetivamos en el paciente, como ocurre en la clasificación de la OMS o la ATP III, sino que indica que el diagnóstico de síndrome metabólico debe realizarse a criterio del médico tratante, con un número suficiente de factores de riesgo, y teniendo en cuenta la comorbilidad del paciente y la presencia o no de determinados antecedentes patológicos y familiares. En nuestro estudio se encontró que más de la mitad de los pacientes inactivos presentaban dos o más factores de riesgo de padecer dicha enfermedad, según la AACE. Por el contrario más de la mitad de los pacientes considerados activos no presentaron ningún o sólo un factor de riesgo metabólico. Debido a que la tensión arterial en este tipo de pacientes puede estar alterada por la disfunción del sistema nervioso autónomo, se realizó un segundo análisis obviando la TA como factor del síndrome metabólico. De este análisis, encontramos una asociación entre padecer síndrome metabólico y ser considerado inactivo cercana a la significación estadística. Se ha postulado que esto podría ser debido a un envejecimiento tisular prematuro en los pacientes afectos de lesión medular, debido a que las personas con lesión medular presentan en edades tempranas un descenso de la hormona IGF-1 y la hormona de crecimiento (GH), así como de las hormonas tiroideas, con niveles inferiores a sus pares del grupo control114. Si a los cambios hormonales se añade la inactividad importante, se obtiene que las personas con lesión medular frecuentemente presentan un mayor riesgo fisiopatológico de padecer cambios en la composición corporal, mayor riesgo de hiperglicemia, diabetes mellitus y enfermedades cardiovasculares. Nuestro estudio aporta un valor añadido a la bibliografía existente, ya que sin poder afirmar que existe una relación independiente entre la actividad física y el síndrome metabólico, podemos afirmar que existe una tendencia para dicha relación y, princi-

palmente, es el único estudio que existe en la actualidad que ha objetivado la actividad física mediante acelerometría en el ámbito domiciliario durante una semana. Por ello, y teniendo en cuenta la bibliografía al respecto, la relación entre el síndrome metabólico y el sedentarismo en la lesión medular presenta una relación clínicamente relevante. Por otra parte, pero en íntima relación, también ha sido ampliamente establecida la asociación existente entre valores de lípidos alterados y presentar un aumento de riesgo para el desarrollo de diabetes y enfermedades cardíacas115. Posteriormente a la lesión medular hay una tendencia, según aseguran varios autores, hacia un aumento del colesterol LDL y del colesterol total, así como de niveles más bajos de colesterol HDL, en comparación con las poblaciones control sin discapacidad113, 114, 117, 120, 121. Sin embargo también encontramos autores que afirman que los niveles de colesterol total, colesterol LDL y triglicéridos se asemejan a los hallados en el grupo control, una vez corregido el factor edad y sexo119, 122. En la población general los niveles elevados de colesterol y triglicéridos son modificables con cambios en la actividad física y la dieta, junto con las estatinas115. En la población con lesión medular también se ha observado una fuerte asociación con el tiempo de evolución de la lesión medular y nivel altos de lípidos123. Esto sugiere que los cambios metabólicos y la inactividad física, asociado a la lesión medular, pueden tener consecuencias significativas para la prevalencia de la dislipemia en esta población. En nuestro estudio no encontramos relación entre las personas afectas de paraplejía consideradas activas y presentar unos niveles menores de colesterol total o LDL; aunque sí fueron hallados valores mayores de triglicéridos en los pacientes inactivos, sin poder establecer relación estadística. Estos resultados se asemejan a los encontrados por Nooijen y colaboradores85, que realizaron un estudio longitudinal con el objetivo de determinar la relación entre la actividad física diaria, medida mediante acelerometría durante dos días consecutivos, la fuerza del paciente y los niveles de colesterol. La muestra estaba compuesta por personas con lesión medular dorsal y cervical, con un 72% de lesiones motoras completas. Encontraron una relación directa entre el nivel de actividad física y la VO2 pico (p<0,01). Un incremento en la actividad física de 26 minutos/día incrementaba 0,11L/min la VO2 pico. Y en relación a los niveles de lípidos, se observó que el aumento en actividad física se relacionaba con un descenso de los niveles de TG (p<0,01), y en el descenso del ratio colesterol total/ colesterol HDL (CT / Col HDL) (p<0,05). En nuestra muestra el índice aterogénico CT / Col HDL se encontró levemente superior en los pacientes inactivos, aunque sin una relación estadísticamente significativa. Al analizar la relación entre el colesterol HDL y el hecho de ser una persona activa, sí que pudo establecerse en nuestro trabajo una relación entre el hecho de ser una persona lesionada medular que realiza al menos 60 minutos de actividad física, con intensidad moderada y/o vigorosa y presentar valores en la analítica de sangre mayores de 45.

Estos resultados se asemejan a los encontrados por Groot y colaboradores122, quienes estudiaron si existe relación entre el estilo de vida (activo o sedentario, medido mediante una escala de actividad física autoadministrada), el IMC y el perfil lipídico en 225 pacientes con lesión medular completa. Determinan que a partir de los 5 años posteriormente a la lesión medular, los niveles de colesterol total, colesterol LDL y triglicéridos se asemejan a los del grupo control, tras la corrección por edad y sexo. Además describen una asociación entre ser una persona activa físicamente con lesión medular y presentar unos niveles más elevados que sus pares inactivos de colesterol HDL (p=0,003). Por el contrario no encontraron dicha asociación para el colesterol total, colesterol LDL y triglicéridos. En este mismo sentido Brenes124objetivó que el colesterol HDL en 66 pacientes parapléjicos considerados sedentarios eran significativamente menor (34,2 mg), al compararlo con el grupo control compuesto por 22 atletas con lesión medular completa (42,7mg) o el del control de la población sin discapacidad (47,1mg). Y similares resultados fueron encontrados en un estudio realizado por Dearwater y colaboradores125, en un estudio de metodología idéntica al anterior, objetivando que sólo se modifica al realizar deporte en la lesión medular los valores de colesterol HDL, no encontrando cambios con el resto de parámetros lipídicos, ni a nivel de hiperglicemia. Los estudios existentes hasta la fecha han sido realizados midiendo la actividad física o bien con escalas y cuestionarios, o por el contrario considerando a deportistas de élite el grupo de pacientes activos, los cuales no son representativos de la población total con lesión medular. Únicamente el trabajo de Nooijen y colaboradores85 objetivó mediante acelerometría durante dos días consecutivos, y determinó los niveles lipídicos, como ya ha sido explicado anteriormente, Este trabajo, que fue realizado con una muestra con pacientes parapléjicos y tetrapléjicos, de los cuales el 72% presentaban una lesión medular completa motora, no describe si en su muestra existía aumento del colesterol HDL al aumentar la realización de actividad física. El presente trabajo, por tanto es el primero existente en la literatura, en el cual se ha objetivado la actividad física en un ambiente cotidiano con acelerometría durante una semana. Así mismo, al definir que los pacientes activos son aquellos que realizan al menos 60 minutos de actividad moderada y/o vigorosa, y existir una relación con presentar niveles elevados de colesterol HDL, se podría postular que a partir de este nivel de actividad física semanal los pacientes con lesión medular presentarían niveles iniciales de colesterol HDL cardioprotectores. En relación al hecho concreto de padecer diabetes mellitus no insulino-dependiente (DMNID), en el contexto de una lesión medular, hallamos siete estudios en la literatura existente 54, 60, 114, 121, 126, 127. Todos estos estudios sugieren la evidencia de un aumento de riesgo de padecer DMNID de forma prematura en las personas afectas de lesión medular. En el estudio de Cragg y colaboradores127, realizado en una muestra de 60.678 personas en Canadá, de los cuales 353 personas padecían lesión medular traumática o no traumática. En la muestra total la incidencia obtenida de DMNID fue de 5,91%,

mientras que en la muestra afecta de lesión medular se encontró una incidencia del 13,66%. La odds ratio para la DMNID en lesionados medulares fue 2,52 veces mayor que en los no lesionados medulares (95%; intérvalo de confianza 1,81-3,52). Además, encontraron que los pacientes con lesión medular habían sido diagnosticados en edades más tempranas que el resto de la muestra. Al ajustar la odds ratio por sexo, edad, IMC, tabaquismo, HTA, actividad física diaria, consumo diario de alcohol y consumo diario de frutas y vegetales, encontraron que la edad y el sexo modificaba la odds ratio a 1,66 (95%; intérvalo de confianza 1,16-2,36). Buchholz y colaboradores60 estudiaron si existía relación entre actividad física diaria y el hecho de padecer DMNID. Determinaron que las personas con lesión medular consideradas activas eran aquellas que realizaban al menos 25 minutos al día de actividades deportivas o de tiempo libre. Encontraron que en una muestra de 76 pacientes con lesión medular completa, el 10% de los considerados activos tenían resistencia a la insulina, frente al 33% de los considerados inactivos, existiendo una relación entre ser inactivo y padecer DMNID estadísticamente significativa. Pese a que la incidencia de DMNID hallada en nuestra muestra es inferior a la descrita en la literatura, la relación entre ser considerado una persona inactiva con lesión medular y padecer diabetes es clara y contundente. Además, al haber cuantificado el tiempo y esfuerzo mínimo de actividad física que define en nuestro estudio a los participantes considerados activos, y que todos los pacientes afectos de DMNID en nuestra muestra eran inactivos, se concluye que las personas afectas de paraplejía que no realizan al menos 60 minutos de actividad física moderada y/o vigorosa a la semana, tienen un riesgo mayor de padecer DMNID que las personas inactivas. Uno de los posibles mecanismos de la existencia de un mayor riesgo de padecer DMNID en los pacientes afectos de lesión medular podría ser la relación existente entre la sarcopenia y la resistencia a la insulina128. Así mismo, también se ha propuesto que además de la inmovilidad causada por la lesión de la médula espinal, las personas con lesión medular tienen alteraciones únicas, como la alteración del sistema nerviosos autónomo y los cambios a nivel vascular, que podría contribuir a un mayor riesgo127. Aunque la mayor parte de las organizaciones recomiendan realizar 30 minutos de actividad física moderada la mayor parte de los días de la semana, estas recomendaciones han sido establecidas mediante estudios con grandes muestras, pero en personas sin discapacidad129, 130. Ginis y colaboradores131, con el objetivo de desarrollar una guía basada en la evidencia para la práctica clínica con el fin de implementar la actividad física en la población con lesión medular, realizaron una revisión sistemática de la calidad de las investigaciones existentes. Mediante un panel de expertos multidisciplinar, que deliberó sobre la evidencia y género de los protocolos actuales, se estableció que las pautas a seguir para mejorar la condición física de los pacientes con lesión medular eran las siguientes: al menos 20 minutos de actividad aeróbica, de intensidad moderada a vigorosa dos veces por semana y el entrenamiento de fuerza de ejercicios dos veces por semana, que debe constar de tres series de repeticiones (8-10 repeticiones cada ejercicio) para cada grupo muscular. Además Hicks y colaboradores103 afirmaron,

en su revisión sistemática, que pese a que los estudios eran de baja calidad científica, la evidencia era consistente para afirmar que el ejercicio de intensidad moderado a vigoroso, realizado de dos a tres veces por semana, aumentaba la capacidad física y la fuerza en los pacientes afectos de lesión medular crónica. Teniendo en cuenta que en el presente estudio no se monitorizaba la realización o no de ejercicio físico de forma sistematizada, sino la actividad física en un ambiente domiciliario, y basándonos en los parámetros de los estudios anteriormente descritos, se determinó que para considerar activo a un paciente con paraplejía, al menos debía de realizar 60 minutos de actividad física con intensidad moderada a vigorosa a la semana. Para la monitorización mediante acelerometría de dicha actividad física, la cual fue objetivada durante el transcurso de una semana, se siguió el protocolo establecido por García-Gassó y colaboradores82. En dicho estudio se establece que lugar de colocación del acelerómetro con menor error en la medición del gasto energético estimado mediante redes neuronales al realizar diferentes actividades de la vida cuotidiana, es la muñeca de la extremidad no dominante. Collins y colaboradores132 determinaron que el gasto energético medio en las actividades de la vida diaria para personas con lesión medular dorsal completa era de 1,27 METs al limpiar el polvo, 4,96 METs al desplazarse sobre césped, 1.47 al pescar o 7,74 METs jugando a baloncesto. En nuestro estudio la media fue de 1,52 METs entre semana y 1.49 METS en fin de semana, encontrando una diferencia de actividad física, medida en METs, entre el fin de semana y la realizada entre semana. En primer lugar el nivel de actividad medio de la muestra se puede considerar bajo, con un porcentaje de tiempo muy elevado con poca o nula actividad, por lo que la muestra podría ser considerada bastante sedentaria. Y esto podría justificar el hecho de que existe un mayor predominio de actividad entre semana, que es el momento donde la población general debe realizar mayor actividad cotidiana, pero no deportiva o de ocio, que se realiza más comúnmente en fin de semana. Respecto al estudio de la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) en nuestro estudio, a nivel del dominio temporal observamos un significativo descenso del SDNN en el grupo de personas con paraplejía inactivos, respecto a los activos. Esto significa que la desviación estándar de todos los intervalos normales RR (SDNN) son menores, y existe un descenso en el RMSSD (es decir, en la raíz cuadrada media de la diferencia de los sucesivos intervalos RR), la cual es una medida indirecta del predominio del sistema parasimpático. Así mismo, en el presente estudio se encontró un valor medio de la SDNN mayor y por encima de 50 ms en los pacientes considerados activos. Por el contrario, en los inactivos fue menor de 50 ms. Concretamente los pacientes activos tenían un valor de SDNN 78,38, y los inactivos de 48,67, hallándose un relación estadísticamente significativa. Estos resultados se asemejan a los encontrados por Zamunér y colaboradores133, quienes analizaron las diferencias en la VFC entre personas con paraplejía sedentarios, parapléjicos activos y controles sanos. El grado de actividad fue medido mediante una escala de actividad física de valoración retrsopectiva. Encontraron única-

mente diferencias significativas en los parámetros del dominio temporal al comparar las personas parapléjicas sedentarios y el grupo control. Cabe destacar que la muestra era pequeña, cosa que podría justificar la falta de significación estadística. En estudios previos realizados en población sin lesión medular, en pacientes con infarto de miocardio, se ha podido establecer que el riesgo de mortalidad por patología cardiovascular en los pacientes con un valor de SDNN menor de 50 ms., es 2,8 veces mayor que en aquellos con un SDNN mayor de 50 ms134. La SDNN es una estimación de la variabilidad de la frecuencia cardíaca. Este alto riesgo de mortalidad cardiovascular podría ocurrir debido a que la reducción del valor de SDNN es, en términos generales, una reducción de la variabilidad de la frecuencia cardíaca. Así mismo se objetivó en nuestro estudio la existencia de relación entre un valor reducido de RMSSD y haber sido considerado una persona inactiva con paraplejía. La RMSSD estima la variabilidad de la frecuencia cardíaca a corto plazo, y es considerada una medida indirecta de la actividad del sistema parasimpático. Estos resultados, valores medios inferiores en SDNN y RMSSD en los pacientes inactivos, concuerdan con lo descrito por Kraussioukov y colaboradores135, cuyo trabajo aporta información sobre la disfunción existente a nivel tanto del sistema simpático como parasimpático, del control cardíaco posteriormente a padecer una lesión medular. Esto es debido a que ambos sistemas, simpático y parasimpático, no actuarían de forma recíproca, sino más bien sinérgica y complementaria. En relación a los dominios de frecuencia, observamos una reducción en las bandas de baja frecuencia en los pacientes considerados inactivos, respecto a los activos. Las bandas de alta frecuencia (HF) reflejan la variación de los intervalos RR según la ventilación, regulada por los impulsos eferentes de la inervación vagal a nivel cardíaco. Las bandas de baja frecuencia (LF) parecen ser moduladas por los baroreceptores, con una combinación de inervación eferente a nivel del sistema nervioso simpático y parasimpático, hacia el nodo sinoatrial. No ha sido esclarecido el mecanismo fisiológico exacto que reflejan las bandas de muy baja energía (vLF). Algunos autores sugieren que las bandas vLF reflejan la inervación cardíaca puramente parasimpática, otros autores defienden que muestran la actividad vasomotora y la termorregulación136. El descenso en LF se considera principalmente secundario a una alteración de la regulación del sistema nervioso simpático, no influenciada por el grado de actividad física. Siendo esto último la causa principal, los pacientes con lesión medular también se ven afectados por la variabilidad espontánea de la presión a nivel vascular, que a su vez puede alterar los valores de la LF y el control baroreceptor a nivel cardíaco, aunque el arco cardíaco baroreflejo esté intacto, así como la inervación autonómica a nivel cardíaco. Esto podría justificarse debido a que la alteración del sistema nervioso autónomo posteriormente a una lesión medular, no sólo es debido a la disrupción neurológica, sino también al estilo de vida, al confinamiento en una silla de ruedas, a la alteración del sistema venoso con la denervación de sus paredes y válvulas y a la pérdida del sistema de bomba por la inactividad muscular. En nuestro trabajo se objetivó esta reducción en las bandas de baja frecuencia en los pacientes considerados

inactivos con paraplejía, respecto de los activos, con valores similares a los establecidos previamente en la literatura137, 138. En relación con estos hallazgos se encontró que el coeficiente entre la media de las bandas de baja frecuencia y las de alta (LF/HF) en las personas afectas de lesión medular completa dorsal activos estaba dentro del rango de normalidad (1,5-2). Por el contrario la media para los inactivos fue de 1,44, interpretándose como un predominio del sistema parasimpático, cosa que está asociado a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular104. Respecto al análisis no lineal, obtuvimos diferencias exclusivamente en los vectores del diagrama de dispersión (SD1 y SD2), pero no a nivel del análisis de la entropía. El escatograma de Pointcaré muestra la duración del intervalo RR (eje X), en función del intervalo anterior (eje Y). El vector de dispersión referenciado como SD1 (short term HRV) se refiere a la variabilidad la frecuencia cardíaca a corto plazo. Y el vector de dispersión referenciado como SD2 (long term HRV) a la de más largo plazo. En el presente trabajo, encontramos relación estadísticamente significativa entre los pacientes afectos de lesión medular considerados activos y con mayor variabilidad de la frecuencia cardíaca a nivel del escatograma de Poincaré. Esta mayor dispersión está directamente relacionada con una relajación y un mejor equilibrio de la regulación del sistema nervioso autónomo. Mientras que una menor dispersión, como ocurre en los pacientes inactivos de la muestra, indica un desequilibrio y un predominio de la actividad simpática139. Este es el primer estudio que analiza la variabilidad de la frecuencia cardíaca en el dominio temporal, el dominio frecuencial y utilizando metodología de análisis no lineal, y con una muestra únicamente de lesionados medulares dorsales, sin diferenciar entre lesiones por encima de D6 (considerados clásicamente dorsales altos) o por debajo (dorsales bajos). El estudio de la variabilidad de la frecuencia cardíaca en el presente trabajo fue realizado de este modo por dos motivos. El primero es que los estudios previos que intentaron encontrar diferencias entre lesiones dorsales altas o bajas, no establecieron que estas fueran realmente significativas entre ambos niveles140, 141. El segundo motivo se debe a que las diferencias encontradas en la VFC, no sólo son debidas a la alteración del sistema nervioso autónomo, sino que también existen causas como el estilo de vida, la inactividad y el confinamiento a una silla de ruedas. Las actividades de tiempo libre que pueden realizar las personas con niveles dorsales son casi similares, ya sean altos o bajos, ya que ambos grupos presentan función completa en los brazos. Una de las limitaciones del estudio es el uso de un periodo reducido de tiempo de adquisición de datos para calcular la VFC. Aunque el registro de 24 horas no ha sido sustituido por el de un período corto de tiempo, estudios previos sugieren que los datos obtenidos por los registros reducidos son similares a los valores obtenidos por el registro tipo Holter de 24 horas142. El principal problema del uso de un registro de corta duración es el hecho que algunos parámetros, como la entropía o el vLF, dependen del número de datos recogidos143. Sin embargo, utilizando los registros de corta

duración, se facilita el uso de estos dispositivos y protocolos, pudiendo ser usados en los controles anuales de los pacientes, proporcionando información objetiva sobre el riesgo cardiovascular, así como conciencia de la importancia de un estilo de vida saludable. A pesar de estas limitaciones, los hallazgos de este estudio son clínicamente relevantes, ya que queda demostrado el hecho que los pacientes considerados inactivos presentan una menor variabilidad de la frecuencia cardíaca que los activos, y por tanto un mayor riesgo cardiovascular. Además ha sido posible objetivar la probable relación entre realizar al menos 60 minutos a la semana de actividad física cardiovascular, con intensidad moderada y/o vigorosa, y la mejora del control autonómico a nivel cardíaco. Todo ello podría ser considerado importante para desarrollar programas deportivos más intensos, mejorando el tono vagal cardiaco144, que a su vez produce una disminución en el trabajo y en el consumo de oxígeno del corazón, y consecuentemente mayor supervivencia. A nivel de la funcionalidad respiratoria, la medición por espirometría ha sido evaluada y considerada apta en pacientes con LM, pudiendo afirmar que aproximadamente el 90% de los pacientes afectos de LM crónica son capaces de realizar un estudio espirométrico aceptable y reproducible según los estándards de la American Thoracic Society (ATS)145. En el presente trabajo se objetivó que los pacientes considerados activos presentan unos valores medios significativamente mejores de CVF, FEV1 y PEF, que los pacientes inactivos. Estos datos son similares a los encontrados por Terson de Paleville y colaboradores146, que encontraron una mejoría a nivel de la capacidad vital forzada después de realizar un entrenamiento físico durante 60 minutos/5 días a la semana con el sistema Treadmill. Sin embargo, en dicho estudio no encontraron mejoría en la FEV1 entre previa y posteriormente a dicha intervención. Aunque numerosos estudios han demostrado la asociación de la lesión medular con patología restrictiva pulmonar, estudios recientes han objetivado la existencia de broncoconstricción asociada, la cual se puede atribuir a una interrupción de la inervación simpática de los pulmones135. Así mismo, Schilero y colaboradores147 objetivaron que, pese que existen estudios que demuestran que el calibre de la vía pulmonar es similar en pacientes de paraplejía alta (T2-T6) y los bajos (por debajo de T6), los niveles de epinefrina son bajos en los pacientes tetrapléjicos y parapléjicos altos, en comparación con los afectos de LM dorsal baja, aportando evidencia circunstancial que la inervación simpática de los pulmones podría tener relevancia en el mantenimiento del tono de la vía aérea148. En nuestra muestra, se podría vislumbrar que los pacientes activos mantienen un mejor equilibrio del sistema nervioso autónomo, objetivado por la VFC, cosa que podría justificar que estos mismos pacientes obtuvieran mejores valores de FEV1, que aquellos considerados inactivos.

Otra limitación del estudio fue el hecho que solamente pudo obtenerse los datos de la presión inspiratoria máxima y la presión espiratoria máxima en la mitad de la muestra. Esto fue debido a que no fue posible obtener dichos valores en ambas unidades de lesionados medulares, y ante la imposibilidad de trasladar a todos los pacientes a la otra unidad para realizar la medición, se decidió por no aportar dicha información en la valoración respiratoria, con el objetivo de unificar las características de la muestra en todos sus aspectos. Objetivar y medir el grado de reintegración y participación social posteriormente a una lesión medular es muy importante en un estudio de funcionalidad, y el Craig Handicap Assessment Report Technique (CHART) es considerado por varios autores como el mejor cuestionario para este efecto en la actualidad. Hall y colaboradores149 encontraron en una muestra de 1998 pacientes afectos de lesión medular, a los cuales les administraron el cuestionario CHART una vez estos vivían en comunidad, que tras el análisis de regresión de la edad, la raza, el nivel de educación y el nivel laboral previo, predecían las puntuaciones en las 5 subescalas del CHART. Así mismo, objetivaron que la edad era un factor negativo determinante en todos las subescalas del CHART, excepto en el apartado de independencia económica en la cual era ventajoso tener una mayor edad. El sexo fue la única variable encontrada que no predecía el nivel de integración y funcionalidad en la comunidad. En el presente estudio se encontró que los pacientes considerados activos obtuvieron puntuaciones medias mayores que los inactivos en cuatro de las cinco subescalas del cuestionario CHART, en concreto en la independencia física, en la movilidad, en la integración laboral y social. Además se objetivó una asociación estadísticamente significativa entre ser activo y una mejor puntuación en la subescala de movilidad y de integración social. Al comparar los datos obtenidos con estudios previos, encontramos que las medianas del grupo de pacientes activos de nuestro estudio eran muy similares, en todos los subapartados del cuestionario CHART, a las halladas por Hall y colaboradores149 para pacientes parapléjicos. Sin embargo, las medianas de los pacientes inactivos de nuestro estudio se asemejaban más a las medianas obtenidas por los pacientes tetrapléjicos bajos del estudio realizado por Hall. Si tenemos en cuenta que, en nuestro trabajo existían un mismo número de parapléjicos altos en ambos subgrupos (activos e inactivos), sin hallarse significación estadística, se podría afirmar que los pacientes considerados inactivos de nuestra muestra se comportan a nivel funcional y de integración socio-laboral como tetrapléjicos bajos. Sólo hemos encontrado otro trabajo62 que relacione la funcionalidad y la integración medida por el CHART con el nivel de actividad física, objetivando una relación entre un mayor nivel de funcionalidad (puntuación total en el CHART) y una mayor actividad física, medida mediante la realización de una encuesta abierta auto-administrada. Por lo tanto, podemos afirmar que el presente estudio también es el primero que analiza la relación existente entre el grado de funcionalidad e integración socio-laboral y el grado de actividad física objetivada por acelerometría en una muestra de pacientes parapléjicos.

7. Conclusiones 1. Se objetivó que los pacientes activos presentaban menor riesgo de padecer comorbilidad respecto a sus pares inactivos, y específicamente se observó un menor riesgo de padecer diabetes no insulino-dependiente respecto a los pacientes inactivos. 2. Las tres comorbilidades específicas más frecuentes por número de casos fueron de mayor a menor: infecciones del tracto urinario, ulceras por presión y dislipemia. En cuanto a las comorbilidades generales aparecieron como más frecuentes, las fracturas de extremidades inferiores, alergias y hemorroides. 3. Los pacientes considerados activos presentaban una mejor funcionalidad total, y concretamente una mejor integración laboral y un mayor grado movilidad en el ámbito sociofamiliar. 4. Un 55,22% de los pacientes realizaban el mínimo de actividad física recomendable para conseguir efectos sobre la salud, siendo el periodo de entre semana en el que realizan más cantidad de actividad física. 5. Los resultados del gasto energético realizado durante una semana por las personas parapléjicas indican que el 67% de su tiempo lo emplean en actividades sedentarias. 6. La variabilidad de la frecuencia cardíaca estudiada en reposo fue mayor en los pacientes activos respectos a los inactivos, en el espectro temporal y no lineal. 7. Los pacientes activos respecto a los inactivos muestran una menor comorbilidad total, unos niveles medios de colesterol HDL superiores y en rango cardioprotector y una funcionalidad respiratoria superior en capacidad vital forzada, el volumen espiratorio forzado en el primer segundo y en el pico de flujo espiratorio. 8. También se objetivó en el estudio de la variabilidad de la frecuencia cardíaca que las personas inactivas presentaban valores relacionados con patologías de origen cardiovascular, mientras que las activas tenían valores asociados a estados de salud normalizados.

8. Referencias bibliográficas 1.

DeLisa, J. A., Gans, B. M. & Walsh, N. E. Physical Medicine and Rehabilitation: Principles and Practice. (Lippincott Williams & Wilkins, 2005).

Mazaira J. Epidemiología de la lesión medular y otros aspectos. Rehabilitación 1998;32(6): 365-72.

Institut Guttmann (Dept. Interior Servei de Trànsit. Sinistralitat i Discapacitat, algunes dades esfereïdores. http: //www.guttmann.com.

Pickett, G. E., Campos-Benitez, M., Keller, J. L. & Duggal, N. Epidemiology of traumatic spinal cord injury in Canada. Spine 31, 799–805 (2006).

Spinal Cord Injury Facts and Figures at a Glance. J. Spinal Cord Med. 35, 197–198 (2012).

Kirshblum, S. C. et al. International standards for neurological classification of spinal cord injury (Revised 2011). J. Spinal Cord Med. 34, 535–546 (2011).

Wolff, J. L., Starfield, B. & Anderson, G. Prevalence, expenditures, and complications of multiple chronic conditions in the elderly. Arch. Intern. Med. 162, 2269–2276 (2002).

Feinstein, A. R. The pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease. J. Chronic Dis. 23, 455–468 (1970).

Van den Akker, M., Buntinx, F., Metsemakers, J. F. M., Roos, S. & Knottnerus, J. A. Multimorbidity in General Practice: Prevalence, Incidence, and Determinants of Co-Occurring Chronic and Recurrent Diseases. J. Clin. Epidemiol. 51, 367–375 (1998).

10. Kessler, R. C., Merikangas, K. R. & Wang, P. S. Prevalence, comorbidity, and service utilization for mood disorders in the United States at the beginning of the twenty-first century. Annu. Rev. Clin. Psychol. 3, 137–158 (2007). 11. Klabunde, C. N., Potosky, A. L., Legler, J. M. & Warren, J. L. Development of a comorbidity index using physician claims data. J. Clin. Epidemiol. 53, 1258–1267 (2000). 12. Angold, A., Costello, E. J. & Erkanli, A. Comorbidity. J. Child Psychol. Psychiatry 40, 57–87 (1999). 13. Kaplan, R. M. & Ong, M. Rationale and Public Health Implications of Changing CHD Risk Factor Definitions. Annu. Rev. Public Health 28, 321–344 (2007). 14. Schellevis, F. G., van der Velden, J., van de Lisdonk, E., van Eijk, J. T. M. & van Weel, C. Comorbidity of chronic diseases in general practice. J. Clin. Epidemiol. 46, 469–473 (1993). 15. Le Reste, J. Y. et al. The European General Practice Research Network Presents a Comprehensive Definition of Multimorbidity in Family Medicine and Long Term Care, Following a Systematic Review of Relevant Literature. J. Am. Med. Dir. Assoc. 14, 319–325 (2013). 16. Starfield, B., Weiner, J., Mumford, L. & Steinwachs, D. Ambulatory care groups: a categorization of diagnoses for research and management. Health Serv. Res. 26, 53–74 (1991). 17. Karlamangla, A. et al. Comorbidity in Older Adults: Nosology of Impairment, Diseases, and Conditions. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. 62, 296–300 (2007).

18. De Groot, V., Beckerman, H., Lankhorst, G. J. & Bouter, L. M. How to measure comorbidity: a critical review of available methods. J. Clin. Epidemiol. 56, 221–229 (2003). 19. Fetter, R. B., Shin, Y., Freeman, J. L., Averill, R. F. & Thompson, J. D. Case mix definition by diagnosis-related groups. Med. Care 18, iii, 1–53 (1980). 20. Benton, P. L. et al. The development of Healthcare Resource Groups--Version 3. J. Public Health Med. 20, 351–358 (1998). 21. Nardi, R. et al. Co-morbidity does not reflect complexity in internal medicine patients. Eur. J. Intern. Med. 18, 359–368 (2007). 22. Safford, M. M., Allison, J. J. & Kiefe, C. I. Patient Complexity: More Than Comorbidity. The Vector Model of Complexity. J. Gen. Intern. Med. 22, 382–390 (2007). 23. Taylor, H. L. et al. A questionnaire for the assessment of leisure time physical activities. J. Chronic Dis. 31, 741–755 (1978). 24. Paffenbarger, R. S., Wing, A. L. & Hyde, R. T. Physical activity as an index of heart attack risk in college alumni. Am. J. Epidemiol. 108, 161–175 (1978). 25. Caspersen, C. J., Powell, K. E. & Christenson, G. M. Physical activity, exercise, and physical fitness: definitions and distinctions for health-related research. Public Health Rep. 100, 126–131 (1985). 26. McGlinchey-Berroth, R., Morrow, L., Ahlquist, M., Sarkarati, M. & Minaker, K. L. Late-life spinal cord injury and aging with a long term injury: characteristics of two emerging populations. J. Spinal Cord Med. 18, 183–193 (1995). 27. Phillips, W. T. et al. Effect of spinal cord injury on the heart and cardiovascular fitness. Curr. Probl. Cardiol. 23, 641–716 (1998). 28. Krause, J. S. & Broderick, L. A 25-year longitudinal study of the natural course of aging after spinal cord injury. Spinal Cord 43, 349–356 (2005). 29. McColl, M. A., Charlifue, S., Glass, C., Savic, G. & Meehan, M. International differences in ageing and spinal cord injury. Spinal Cord 40, 128–136 (2002). 30. Van den Berg-Emons, R. J. et al. A prospective study on physical activity levels after spinal cord injury during inpatient rehabilitation and the year after discharge. Arch. Phys. Med. Rehabil. 89, 2094–2101 (2008). 31. Noreau, L., Shephard, R. J., Simard, C., Paré, G. & Pomerleau, P. Relationship of impairment and functional ability to habitual activity and fitness following spinal cord injury. Int. J. Rehabil. Res. Int. Z. Für Rehabil. Rev. Int. Rech. Réadapt. 16, 265–275 (1993). 32. Karlsson, A. K., Attvall, S., Jansson, P. A., Sullivan, L. & Lönnroth, P. Influence of the sympathetic nervous system on insulin sensitivity and adipose tissue metabolism: a study in spinal cord-injured subjects. Metabolism. 44, 52–58 (1995).

33. Kessler, K. M. et al. Cardiovascular findings in quadriplegic and paraplegic patients and in normal subjects. Am. J. Cardiol. 58, 525–530 (1986). 34. Nash, M. S., Tehranzadeh, J., Green, B. A., Rountree, M. T. & Shea, J. D. Magnetic resonance imaging of osteonecrosis and osteoarthrosis in exercising quadriplegics and paraplegics. Am. J. Phys. Med. Rehabil. Assoc. Acad. Physiatr. 73, 184–192 (1994). 35. Andersen, J. L., Mohr, T., Biering-Sørensen, F., Galbo, H. & Kjaer, M. Myosin heavy chain isoform transformation in single fibres from m. vastus lateralis in spinal cord injured individuals: effects of long-term functional electrical stimulation (FES). Pflüg. Arch. Eur. J. Physiol. 431, 513–518 (1996). 36. Burnham, R. et al. Skeletal muscle fibre type transformation following spinal cord injury. Spinal Cord 35, 86–91 (1997). 37. Castro, M. J., Apple, D. F., Jr, Rogers, S. & Dudley, G. A. Influence of complete spinal cord injury on skeletal muscle mechanics within the first 6 months of injury. Eur. J. Appl. Physiol. 81, 128–131 (2000). 38. Harvey, L. Tratamiento de la lesión medular. (Elsevier España, 2010). 39. Uebelhart, D., Demiaux-Domenech, B., Roth, M. & Chantraine, A. Bone metabolism in spinal cord injured individuals and in others who have prolonged immobilisation. A review. Spinal Cord 33, 669–673 (1995). 40. Nemunaitis, G. A. et al. A Descriptive Study on Vitamin D Levels in Individuals With Spinal Cord Injury in an Acute Inpatient Rehabilitation Setting. PM&R 2, 202–208 (2010). 41. Comarr, A. E., Hutchinson, R. H. & Bors, E. Extremity fractures of patients with spinal cord injuries. Am. J. Surg. 103, 732–739 (1962). 42. Ragnarsson, K. T. & Sell, G. H. Lower extremity fractures after spinal cord injury: a retrospective study. Arch. Phys. Med. Rehabil. 62, 418–423 (1981). 43. Freehafer, A. A. Limb fractures in patients with spinal cord injury. Arch. Phys. Med. Rehabil. 76, 823–827 (1995). 44. DeVivo, M. J., Black, K. J. & Stover, S. L. Causes of death during the first 12 years after spinal cord injury. Arch. Phys. Med. Rehabil. 74, 248–254 (1993). 45. DeVivo, M. J., Shewchuk, R. M., Stover, S. L., Black, K. J. & Go, B. K. A cross-sectional study of the relationship between age and current health status for persons with spinal cord injuries. Paraplegia 30, 820–827 (1992). 46. De Vivo, M. J., Stuart Krause, J. & Lammertse, D. P. Recent trends in mortality and causes of death among persons with spinal cord injury. Arch. Phys. Med. Rehabil. 80, 1411–1419 (1999). 47. Gerhart, K. A., Bergstrom, E., Charlifue, S. W., Menter, R. R. & Whiteneck, G. G. Long-term spinal cord injury : functional changes over time. Arch. Phys. Med. Rehabil. 74, 1030–1034 (1993).

48. Wa, B. & Am, S. Carbohydrate and lipid metabolism in chronic spinal cord injury. J. Spinal Cord Med. 24, 266–277 (2000). 49. Washburn, R. A. & Figoni, S. F. High density lipoprotein cholesterol in individuals with spinal cord injury: The potential role of physical activity. Spinal Cord 37, 685–695 (1999). 50. Rubin-Asher, D., Zeilig, G., Klieger, M., Adunsky, A. & Weingarden, H. Dermatological findings following acute traumatic spinal cord injury. Spinal Cord 43, 175–178 (2004). 51. Stover, S. L., Hale, A. M. & Buell, A. B. Skin complications other than pressure ulcers following spinal cord injury. Arch. Phys. Med. Rehabil. 75, 987–993 (1994). 52. Park, J. W., Seo, C. H., Han, S. H. & Lee, Y. G. Sympathetic influence on biomechanical skin properties after spinal cord injury. Spinal Cord 49, 236–243 (2011). 53. Hubli, M., Gee, C. M. & Krassioukov, A. V. Refined Assessment of Blood Pressure Instability After Spinal Cord Injury. Am. J. Hypertens. (2014). doi: 10.1093/ajh/ hpu122 54. Lavela, S. L. et al. Diabetes mellitus in individuals with spinal cord injury or disorder. J. Spinal Cord Med. 29, 387–395 (2006). 55. Ih, S., Rl, W., Rh, A. & H, G. Upper extremity pain in the postrehabilitation spinal cord injured patient. Arch. Phys. Med. Rehabil. 73, 44–48 (1992). 56. Biering-Sørensen, F., Jennum, P. & Laub, M. Sleep disordered breathing following spinal cord injury. Respir. Physiol. Neurobiol. 169, 165–170 (2009). 57. Putzke, J. D., Richards, J. S., Hicken, B. L. & DeVivo, M. J. Predictors of life satisfaction: a spinal cord injury cohort study. Arch. Phys. Med. Rehabil. 83, 555–561 (2002). 58. Hopman, M. T., Oeseburg, B. & Binkhorst, R. A. The effect of an anti-G suit on cardiovascular responses to exercise in persons with paraplegia. Med. Sci. Sports Exerc. 24, 984–990 (1992). 59. Hooker, S. P. et al. Oxygen uptake and heart rate relationship in persons with spinal cord injury. Med. Sci. Sports Exerc. 25, 1115–1119 (1993). 60. Buchholz, A. C. et al. Greater daily leisure time physical activity is associated with lower chronic disease risk in adults with spinal cord injury. Appl. Physiol. Nutr. Metab. 34, 640–647 (2009). 61. Hetz, S. P., Latimer, A. E., Buchholz, A. C., Martin Ginis, K. A. & SHAPE-SCI Research Group. Increased participation in activities of daily living is associated with lower cholesterol levels in people with spinal cord injury. Arch. Phys. Med. Rehabil. 90, 1755–1759 (2009). 62. Manns, P. J. & Chad, K. E. Determining the relation between quality of life, handicap, fitness, and physical activity for persons with spinal cord injury. Arch. Phys. Med. Rehabil. 80, 1566–1571 (1999).

63. Slater, D. & Meade, M. A. Participation in recreation and sports for persons with spinal cord injury: Review and recommendations. NeuroRehabilitation 19, 121–129 (2004). 64. Jacobs, D. P. L. & Nash, M. S. Exercise Recommendations for Individuals with Spinal Cord Injury. Sports Med. 34, 727–751 (2004). 65. Glaser, R. M. Functional neuromuscular stimulation. Exercise conditioning of spinal cord injured patients. Int. J. Sports Med. 15, 142–148 (1994). 66. Taylor, A. W., McDonell, E. & Brassard, L. The effects of an arm ergometer training programme on wheelchair subjects. Spinal Cord 24, 105–114 (1986). 67. Guyatt, G. H. et al. Users’ guides to the medical literature. XII. How to use articles about health-related quality of life. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA J. Am. Med. Assoc. 277, 1232–1237 (1997). 68. Hastings, J., Goldstein, B. & Escobedo, E. Rotator Cuff Repairs in Individuals with Paraplegia. Am. J. Phys. Med. Rehabil. (1997). at <http: //soundideas.pugetsound. edu/faculty_pubs/1202> 69. Nichols, P. J., Norman, P. A. & Ennis, J. R. Wheelchair user’s shoulder? Shoulder pain in patients with spinal cord lesions. Scand. J. Rehabil. Med. 11, 29–32 (1979). 70. Pentland, W. E. & Twomey, L. T. The weight-bearing upper extremity in women with long term paraplegia. Spinal Cord 29, 521–530 (1991). 71. Curtis, K. A. et al. Effect of a standard exercise protocol on shoulder pain in longterm wheelchair users. Spinal Cord 37, 421–429 (1999). 72. Burnham, R. S., May, L., Nelson, E., Steadward, R. & Reid, D. C. Shoulder pain in wheelchair athletes The role of muscle imbalance. Am. J. Sports Med. 21, 238–242 (1993). 73. Serra-Añó, P. et al. Effects of resistance training on strength, pain and shoulder functionality in paraplegics. Spinal Cord 50, 827–831 (2012). 74. Nash, M. S., van de Ven, I., van Elk, N. & Johnson, B. M. Effects of circuit resistance training on fitness attributes and upper-extremity pain in middle-aged men with paraplegia. Arch. Phys. Med. Rehabil. 88, 70–75 (2007). 75. Sr, D., Re, L., Ja, C. & G, B. Assessment of physical activity in inactive populations. Med. Sci. Sports Exerc. 17, 651–655 (1985). 76. Monroe, M. B. et al. Lower daily energy expenditure as measured by a respiratory chamber in subjects with spinal cord injury compared with control subjects. Am. J. Clin. Nutr. 68, 1223–1227 (1998). 77. Buchholz, A. C. & Pencharz, P. B. Energy expenditure in chronic spinal cord injury. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care 7, 635–639 (2004). 78. Buchholz, A. C., McGillivray, C. F. & Pencharz, P. B. Physical activity levels are low in free-living adults with chronic paraplegia. Obes. Res. 11, 563–570 (2003).

79. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. World Health Organ. Tech. Rep. Ser. 894, i–xii, 1–253 (2000). 80. Plasqui, G., Bonomi, A. G. & Westerterp, K. R. Daily physical activity assessment with accelerometers: new insights and validation studies. Obes. Rev. Off. J. Int. Assoc. Study Obes. 14, 451–462 (2013). 81. Hiremath, S. V., Ding, D., Farringdon, J. & Cooper, R. A. Predicting energy expenditure of manual wheelchair users with spinal cord injury using a multisensor-based activity monitor. Arch. Phys. Med. Rehabil. 93, 1937–1943 (2012). 82. García-Massó, X. et al. Validation of the use of Actigraph GT3X accelerometers to estimate energy expenditure in full time manual wheelchair users with spinal cord injury. Spinal Cord 51, 898–903 (2013). 83. Bussmann, J. B. J. et al. Effect of wearing an activity monitor on the amount of daily manual wheelchair propulsion in persons with spinal cord injury. Spinal Cord 48, 128–133 (2010). 84. Coulter, E. H., Dall, P. M., Rochester, L., Hasler, J. P. & Granat, M. H. Development and validation of a physical activity monitor for use on a wheelchair. Spinal Cord 49, 445–450 (2011). 85. Nooijen, C. F. J. et al. A more active lifestyle in persons with a recent spinal cord injury benefits physical fitness and health. Spinal Cord 50, 320–323 (2012). 86. Ginis, K. A. M. et al. Leisure time physical activity in a population-based sample of people with spinal cord injury part I: demographic and injury-related correlates. Arch. Phys. Med. Rehabil. 91, 722–728 (2010). 87. Price, M. Energy expenditure and metabolism during exercise in persons with a spinal cord injury. Sports Med. Auckl. NZ 40, 681–696 (2010). 88. Abel, T., Platen, P., Rojas Vega, S., Schneider, S. & Strüder, H. K. Energy expenditure in ball games for wheelchair users. Spinal Cord 46, 785–790 (2008). 89. Bouhassira, D. et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 114, 29–36 (2005). 90. Perez, C. et al. Validity and reliability of the Spanish version of the DN4 (Douleur Neuropathique 4 questions) questionnaire for differential diagnosis of pain syndromes associated to a neuropathic or somatic component. Health Qual. Life Outcomes 5, 66 (2007). 91. Rehab Measures - Craig Handicap Assessment and Reporting Technique... Rehabil. Meas. Database at <http: //www.rehabmeasures.org/Lists/RehabMeasures/DispForm.aspx?ID=963> 92. Whiteneck, G. G., Charlifue, S. W., Gerhart, K. A., Overholser, J. D. & Richardson, G. N. Quantifying handicap: a new measure of long-term rehabilitation outcomes. Arch. Phys. Med. Rehabil. 73, 519–526 (1992).

93. Magasi, S. R., Heinemann, A. W. & Whiteneck, G. G. Participation Following Traumatic Spinal Cord Injury: An Evidence-Based Review for Research. J. Spinal Cord Med. 31, 145–156 (2008). 94. Paolo Castiglioni (últim), Marco Di Rienzo, Arsenio Veicsteinas, Gianfranco Parati & Giampiero Merati. Mechanisms of blood pressure and heart rate variability: an insight from low-level paraplegia. Am J Physiol-RegulIntegr Comp Physiol 20072924 95. adrianomedico. 10° simbi dor. (13: 30: 31 UTC). at <http: //pt.slideshare.net/ adrianomedico/10-simbi-dor> 96. Weippert, M. et al. Comparison of three mobile devices for measuring R-R intervals and heart rate variability: Polar S810i, Suunto t6 and an ambulatory ECG system. Eur. J. Appl. Physiol. 109, 779–786 (2010). 97. Manual de Procedimientos SEPAR, 3. Issuu at <http: //issuu.com/separ/docs/ procedimientos3/2> 98. Roca, J. et al. Spirometric reference values from a Mediterranean population. Bull. Eur. Physiopathol. Respir. 22, 217–224 (1986). 99. Grundy, S. M. et al. Definition of metabolic syndrome: Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association conference on scientific issues related to definition. Circulation 109, 433–438 (2004). 100. http: //www.scireproject.com/rehabilitation-evidence/aging. 101. Masse, L. C. et al. Accelerometer data reduction: a comparison of four reduction algorithms on select outcome variables. Med. Sci. Sports Exerc. 37, 544 (2005). 102. Esliger, D. W., Copeland, J. L., Barnes, J. D. & Tremblay, M. S. Standardizing and optimizing the use of accelerometer data for free-living physical activity monitoring. J Phys Act Health 3, 366–383 (2005). 103. Hicks, A. L. et al. The effects of exercise training on physical capacity, strength, body composition and functional performance among adults with spinal cord injury: a systematic review. Spinal Cord 49, 1103–1127 (2011). 104. Novak, V., Saul, J. P. & Eckberg, D. L. Task Force report on heart rate variability. Circulation 96, 1056–1057 (1997). 105. https: //www.nscisc.uab.edu/nscisc-database.aspx. 106. Walter, J. S. et al. A database of self-reported secondary medical problems among VA spinal cord injury patients: its role in clinical care and management. J. Rehabil. Res. Dev. 39, 53–61 (2002). 107. Charlifue, S., Lammertse, D. P. & Adkins, R. H. Aging with spinal cord injury: Changes in selected health indices and life satisfaction1. Arch. Phys. Med. Rehabil. 85, 1848–1853 (2004).

108. Anson, C. A. & Shepherd, C. Incidence of secondary complications in spinal cord injury. Int. J. Rehabil. Res. Int. Z. Für Rehabil. Rev. Int. Rech. Réadapt. 19, 55–66 (1996). 109. McKinley, W. O., Jackson, A. B., Cardenas, D. D. & DeVivo, M. J. Long-term medical complications after traumatic spinal cord injury: a regional model systems analysis. Arch. Phys. Med. Rehabil. 80, 1402–1410 (1999). 110. Van der Woude, L. H. V. et al. Active LifestyLe Rehabilitation interventions in aging spinal cord injury (ALLRISC): a multicentre research program. Disabil. Rehabil. 35, 1097–1103 (2013). 111. Paffenbarger, R. S., Hyde, R. T., Wing, A. L. & Hsieh, C. C. Physical activity, all-cause mortality, and longevity of college alumni. N. Engl. J. Med. 314, 605–613 (1986). 112. Ridker, P. M., Buring, J. E., Cook, N. R. & Rifai, N. C-Reactive Protein, the Metabolic Syndrome, and Risk of Incident Cardiovascular Events An 8-Year Follow-Up of 14 719 Initially Healthy American Women. Circulation 107, 391–397 (2003). 113. Relation of C-reactive protein to features of the metabolic syndrome in normal glucose tolerant, impaired glucose tolerant, and newly diagnosed type 2 diabetic subjects. EM-Consulte at <http: //www.em-consulte.com/article/80167/alertePM> 114. Bauman, W. A. & Spungen, A. M. Disorders of carbohydrate and lipid metabolism in veterans with paraplegia or quadriplegia: a model of premature aging. Metabolism. 43, 749–756 (1994). 115. Expert Panel on Detection, Evaluation & and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. EXecutive summary of the third report of the national cholesterol education program (ncep) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panel iii). JAMA 285, 2486– 2497 (2001). 116. Jones, L. M., Legge, M. & Goulding, A. Factor analysis of the metabolic syndrome in spinal cord-injured men. Metabolism. 53, 1372–1377 (2004). 117. Manns, P. J., McCubbin, J. A. & Williams, D. P. Fitness, inflammation, and the metabolic syndrome in men with paraplegia. Arch. Phys. Med. Rehabil. 86, 1176–1181 (2005). 118. Myers, J., Lee, M. & Kiratli, J. Cardiovascular disease in spinal cord injury: an overview of prevalence, risk, evaluation, and management. Am. J. Phys. Med. Rehabil. Assoc. Acad. Physiatr. 86, 142–152 (2007). 119. Liang, H., Chen, D., Wang, Y., Rimmer, J. H. & Braunschweig, C. L. Different risk factor patterns for metabolic syndrome in men with spinal cord injury compared with able-bodied men despite similar prevalence rates. Arch. Phys. Med. Rehabil. 88, 1198–1204 (2007).

120. Demirel, S., Demirel, G., Tükek, T., Erk, O. & Yilmaz, H. Risk factors for coronary heart disease in patients with spinal cord injury in Turkey. Spinal Cord 39, 134–138 (2001). 121. Bauman, W. A., Adkins, R. H., Spungen, A. M. & Waters, R. L. The effect of residual neurological deficit on oral glucose tolerance in persons with chronic spinal cord injury. Spinal Cord 37, 765–771 (1999). 122. De Groot, S., Post, M. W., Snoek, G. J., Schuitemaker, M. & van der Woude, L. H. Longitudinal association between lifestyle and coronary heart disease risk factors among individuals with spinal cord injury. Spinal Cord 51, 314–318 (2013). 123. Moussavi, R. M., Ribas-Cardus, F., Rintala, D. H. & Rodriguez, G. P. Dietary and serum lipids in individuals with spinal cord injury living in the community. J. Rehabil. Res. Dev. 38, 225–233 (2001). 124. Brenes, G., Dearwater, S., Shapera, R., LaPorte, R. E. & Collins, E. High density lipoprotein cholesterol concentrations in physically active and sedentary spinal cord injured patients. Arch. Phys. Med. Rehabil. 67, 445–450 (1986). 125. Dearwater, S. R. et al. Activity in the spinal cord-injured patient: an epidemiologic analysis of metabolic parameters. Med. Sci. Sports Exerc. 18, 541–544 (1986). 126. Yekutiel, M., Brooks, M. E., Ohry, A., Yarom, J. & Carel, R. The prevalence of hypertension, ischaemic heart disease and diabetes in traumatic spinal cord injured patients and amputees. Spinal Cord 27, 58–62 (1989). 127. Cragg, J. J. et al. Spinal cord injury and type 2 diabetes: results from a population health survey. Neurology 81, 1864–1868 (2013). 128. Srikanthan, P., Hevener, A. L. & Karlamangla, A. S. Sarcopenia Exacerbates Obesity-Associated Insulin Resistance and Dysglycemia: Findings from the National Health and Nutrition Examination Survey III. PLoS ONE 5, e10805 (2010). 129. WHO launches annual Move for Health day as global initiative to promote benefits of physical activity. Saudi Med. J. 24, 1157–1158 (2003). 130. Pate, R. R. et al. Physical activity and public health. A recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA J. Am. Med. Assoc. 273, 402–407 (1995). 131. Ginis, K. A. M. et al. The development of evidence-informed physical activity guidelines for adults with spinal cord injury. Spinal Cord 49, 1088–1096 (2011). 132. Collins, E. G. et al. Energy Cost of Physical Activities in Persons with Spinal Cord Injury: Med. Sci. Sports Exerc. 42, 691–700 (2010). 133. Zamunér, A. R., Silva, E., Teodori, R. M., Catai, A. M. & Moreno, M. A. Autonomic modulation of heart rate in paraplegic wheelchair basketball players: Linear and nonlinear analysis. J. Sports Sci. 31, 396–404 (2013). 134. Huikuri, H. V. & Stein, P. K. Clinical application of heart rate variability after acute myocardial infarction. Front. Physiol. 3, 41 (2012).

135. Krassioukov, A. V. et al. Assessment of autonomic dysfunction following spinal cord injury: rationale for additions to International Standards for Neurological Assessment. J. Rehabil. Res. Dev. 44, 103–112 (2007). 136. Taylor, J. A., Carr, D. L., Myers, C. W. & Eckberg, D. L. Mechanisms underlying very-low-frequency RR-interval oscillations in humans. Circulation 98, 547–555 (1998). 137. Uhíř P, Opavskỳ J, Zaatar A, Betlachová M. SPECTRAL ANALYSIS OF HEART RATE VARIABILITY IN PATIENTS WITH SPINAL CORD INJURY. Acta Univ Palacki Olomuc Gymnica 40, 55–62 (2010). 138. Ditor, D. S. et al. Reproducibility of heart rate variability and blood pressure variability in individuals with spinal cord injury. Clin. Auton. Res. Off. J. Clin. Auton. Res. Soc. 15, 387–393 (2005). 139. Dejan, S., Jelica, S.-T. & Dusica, D. Heart rate modulations in overtraining syndrome. Serbian J. Exp. Clin. Res. 14, 125–133 (2013). 140. Merati, G., Di Rienzo, M., Parati, G., Veicsteinas, A. & Castiglioni, P. Assessment of the autonomic control of heart rate variability in healthy and spinal-cord injured subjects: contribution of different complexity-based estimators. IEEE Trans. Biomed. Eng. 53, 43–52 (2006). 141. Rosado-Rivera, D. et al. Comparison of 24-hour cardiovascular and autonomic function in paraplegia, tetraplegia, and control groups: implications for cardiovascular risk. J. Spinal Cord Med. 34, 395–403 (2011). 142. Fei, L., Statters, D. J., Anderson, M. H., Malik, M. & Camm, A. J. Relationship between short- and long-term measurements of heart rate variability in patients at risk of sudden cardiac death. Pacing Clin. Electrophysiol. PACE 17, 2194–2200 (1994). 143. Nunan, D., Sandercock, G. R. H. & Brodie, D. A. A quantitative systematic review of normal values for short-term heart rate variability in healthy adults. Pacing Clin. Electrophysiol. PACE 33, 1407–1417 (2010). 144. Billman, G. E. Aerobic exercise conditioning: a nonpharmacological antiarrhythmic intervention. J. Appl. Physiol. Bethesda Md 1985 92, 446–454 (2002). 145. Kelley, A. et al. SPirometry testing standards in spinal cord injury*. Chest 123, 725–730 (2003). 146. Terson de Paleville, D. et al. Locomotor step training with body weight support improves respiratory motor function in individuals with chronic spinal cord injury. Respir. Physiol. Neurobiol. 189, 491–497 (2013). 147. Schilero, G. J., Grimm, D. R., Bauman, W. A., Lenner, R. & Lesser, M. Assessment of airway caliber and bronchodilator responsiveness in subjects with spinal cord injury. Chest 127, 149–155 (2005).

148. Radulovic, M. et al. Airflow Obstruction and Reversibility in Spinal Cord Injury: Evidence for Functional Sympathetic Innervation. Arch. Phys. Med. Rehabil. 89, 2349–2353 (2008). 149. Karyl M. Hall EdD, Marcel Dijkers PhD, Gale Whiteneck PhD, C.A. Brooks MSHA & J. Stuart Krause PhD. The Craig Handicap Assessment and Reporting Technique (CHART): Metric Properties and Scoring. Top. Spinal Cord Inj. Rehabil. 4, 16–30 (1998).

9. Anexos ANEXO I. MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL ESTUDIO

Título del estudio: Comorbilidad y actividad física en personas con paraplejía Yo __________________________________________(nombre y apellidos) He leído la hoja de información que se me ha entregado. He podido hacer preguntas sobre el estudio. He hablado con: Dra. Lluïsa Montesinos Magraner (nombre del investigador). Comprendo que mi participación es voluntaria. Comprendo que puedo retirarme del estudio: 1. Cuando quiera 2. Sin tener que dar explicaciones 3. Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio. Fecha y firma del participante

Fecha y firma del investigador

ANEXO II. INFORMACIÓ AL PACIENT PER A UN ESTUDI SENSE CAP PROCEDIMENT INVASIU Proyecto de investigación titulado Comorbilidad y actividad física en personas con paraplejía Investigador principal: Dra. Lluïsa Montesinos Magraner Servicio: Unidad de Lesionados Medulares; Medicina Física y Rehabilitación.

Objetivos: Le solicitamos su participación en este proyecto de investigación cuyo objetivo principal es profundizar en el conocimiento de la comorbilidad y actividad física que puedan influir en la lesión medular.

Beneficios: Es posible que de su participación en este estudio no se obtenga un beneficio directo. Sin embargo, la identificación de posibles factores relacionados con la comorbilidad y la actividad física podría beneficiar en un futuro a otros pacientes que la sufren y contribuir a un mejor conocimiento y tratamiento de esta enfermedad. Procedimientos del estudio: Tras la explicación del protocolo y el estudio, los pacientes que estén de acuerdo con su participación, firmaran un consentimiento voluntario. A partir de este momento se realizaran las siguientes mediciones: i. medición de la variabilidad de la frecuencia cardiaca, ii. entrevista clínica y administración de cuestionarios sobre hábitos sedentarios y calidad de vida, iii. medición de la actividad física durante una semana con acelerometría y iv. recopilación de información de las historias clínicas. El presente proyecto cumple con los requisitos éticos impuestos en la Declaración de Helsinki de 1975, con la posterior revisión en el año 2000. Esta propuesta, junto con su correspondiente solicitud, será enviada al comité ético del hospital Vall d’Hebron para obtener su aprobación para realizar el estudio.

Protección de datos personales: De acuerdo con la Ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, los datos personales que se obtengan serán los necesarios para cubrir los fines del estudio. En ninguno de los informes del estudio aparecerá su nombre, y su identidad no será revelada a persona alguna salvo para cumplir con los fines del estudio, y en el caso de urgencia médica o requerimiento legal. Cualquier información de carácter personal que pueda ser identificable será conservada por métodos informáticos en condiciones de seguridad por la Dra. Montesinos, o por una institución designada por ella. El acceso a dicha información quedará restringido al personal, designado al efecto o

a otro personal autorizado que estará obligado a mantener la confidencialidad de la información. De acuerdo con la ley vigente, tiene usted derecho al acceso de sus datos personales; asimismo, y si está justificado, tiene derecho a su rectificación y cancelación. Si así lo desea, deberá solicitarlo al médico que le atiende en este estudio. De acuerdo con la legislación vigente, tiene derecho a ser informado de los datos relevantes para su salud que se obtengan en el curso del estudio. Esta información se le comunicará si lo desea; en el caso de que prefiera no ser informado, su decisión se respetará. Si necesita más información sobre este estudio puede contactar con el investigador responsable, la Dra. Montesinos de la Unidad de Lesionados Medulares (Tel.934893474) Su participación en el estudio es totalmente voluntaria, y si decide no participar recibirá todos los cuidados médicos que necesite y la relación con el equipo médico que le atiende no se verá afectada.

ANEXO III. INFORME DEL COMITE Ã&#x2030;TICO

2ยบ PREMIO

Anรกlisis de las demandas competitivas en el tenis en silla de ruedas de alto nivel Alejandro Sรกnchez Pay DIRECTORES: Dra. Gema Torres Luque Dr. David Sanz Rivas

Agradecimientos: Quiero agradecer en primer lugar a mis directores Gema Torres Luque y David Sanz Rivas, y de igual forma a José Manuel Palao Andrés por vuestra inestimable ayuda. Desde el primer momento me tendisteis la mano para caminar a vuestro lado en este bonito y largo proceso. Emails, llamadas, cafés, cenas, correcciones y más correcciones han sido parte de esta aventura, donde a demás de un buen proceso me llevo un mejor grupo de amigos. Por todos y cada uno de esos momentos, gracias de corazón. A mis padres Antonio y Pepa por brindarme la posibilidad de poder estudiar, darme la mejor educación y una ayuda infinita. A mi hermano por acompañarme en todo el proceso y ayudarme en aquello que he necesitado. El deporte se hace grande cuando tu estás cerca. A Mercedes, por haberme hecho más ameno todo este largo y duro camino. Has estado en los momentos más difíciles, siempre con una mano en mi hombro y una mirada de ánimo. Tú has sido la piedra angular. Siempre faltarán palabras para agradecer tu apoyo interminable. A toda la familia del tenis en silla de ruedas y en especial a todos los jugadores, por vuestra disposición en cada torneo, en cada jornada, en cada partido. Juntos me habéis hecho fácil lo difícil. Un pulsómetro, un pinchazo en la oreja, un cuestionario, y siempre dispuestos con una sonrisa en la cara. Vosotros sois los verdaderos protagonistas y la razón de esta Tesis. Gracias por enseñarme y dejarme aprender con vosotros. Nos vemos en las pistas…

100

A la Universidad de Jaén y al Departamento de Expresión Musical, Plástica y Corporal en particular, por las facilidades en diversos aspectos burocráticos y posibilitar el material necesario para este trabajo. A la Real Federación Española de Tenis y a su Departamento de Docencia e Investigación en particular, por las facilidades mostradas en cada uno de los torneos así como del material necesitado. A José María Giménez Egido, amigo y compañero de estas batallas, por haber soportado juntos horas y horas grabando en una pista de tenis. La primera piedra de este proyecto se puso contigo. A todos mis amigos, familiares y compañeros que han estado durante todo este proceso de Tesis Doctoral. Todos habéis tenido tiempo para escucharme y apoyarme, sois parte importante de mi vida, el atril donde se apoyan todas estas letras. A todos, mi más sincero agradecimiento... cada palabra de este trabajo esta escrita por cada uno de nosotros.

101

ANÁLISIS DE LAS DEMANDAS COMPETITIVAS EN EL TENIS EN SILLA DE RUEDAS DE ALTO NIVEL

Resumen Los deportes adaptados surgen como medio de rehabilitación física e integración social para personas con discapacidad. El tenis en silla de ruedas (TSR) es uno de los deportes adaptados que más ha crecido en los últimos años y la orientación competitiva en dicho deporte ha ganado importancia. Los diversos estudios realizados en la última década sobre las demandas de la competición en el TSR han servido de guía para los entrenadores y preparadores físicos con el objetivo de mejorar los sistemas de entrenamiento, aunque hay escasa información sobre algunos aspectos del juego. El objetivo general de la tesis fue describir las demandas físicas, técnicas, tácticas y psicofisiológicas de la competición del TSR así como observar las diferencias entre género, superficie de juego y entre ganadores y perdedores. Se grabaron partidos de TSR de categoría Open y nivel internacional tanto masculinos como femeninos para determinar la estructura temporal y observar las posibles diferencias entre género. Se registraron las estadísticas de competición de tres Grand Slam jugados en diferentes superficies para determinar las demandas físicas y técnicas en cada superficie y observar las posibles diferencias con el tenis convencional. De igual forma se registraron y analizaron las estadísticas de competición de los Juegos Paralímpicos de Londres 2012 para comparar las diferencias entre ganadores y perdedores tanto en jugadores masculinos como femeninas. A su vez, se colocaron pulsó-

102

metros para monitorizar la frecuencia cardiaca (FC), se tomaron muestras de lactato sanguíneo (LA), y se determinó la percepción subjetiva de esfuerzo (RPE) durante el partido. Para el visionado y codificación de los datos se realizó un entrenamiento de observadores controlando el análisis inter e intra observador a través del test Cohen’s Kappa. La prueba U de Mann-Whitney fue utilizada para observar las diferencias estadísticas entre superficies y género, el test de Wilcoxon para analizar las diferencias entre ganadores y perdedores así como comparar el patrón de juego en situaciones de break o no. Los resultados más significativos de la Tesis muestran que: a) un partido de TSR dura en torno a 61 minutos con un tiempo real de juego del 20%, mostrando una relación de tiempo de trabajo : tiempo de descanso de 1:4 y una duración media del punto de 6.9 segundos con 3 golpes por punto; b) la duración del punto, número de botes por punto y ritmo de juego varían entre género; c) la superficie de la pista tiene una incidencia directa con las demandas físicas y técnicas de los jugadores, tanto a nivel masculino como femenino; d) los ganadores del partido tienen mejor efectividad que los perdedores tanto en la situación de saque como en la situación de resto, donde las variables que mejor diferencian el rendimiento son los puntos de break ganados y los puntos ganados de primer saque; y, e) las demandas psicofisiológicas durante los partidos son de 124 lat·min-1, 66.31 %FCmax, 1.41 mmol·L-1 en concentración de lactato y 12.45 en la escala RPE, dónde la acción de saque o resto no produce diferencias en las respuestas de LA o RPE.

Abstract Adapted Sports were created to foster physical rehabilitation and social inclusion for people with disabilities. Wheelchair tennis (WT) is one of the adapted sports that has grown the most in recent years, and the sport's competitive orientation has gained importance. Some studies about the competitive demands of WT have served as guides for coaches and trainers to improve training systems, although there is a lack of information regarding some aspects of the game. The global aim of the thesis was to describe the physical, technical, tactical, and psychophysiological demands of WT competition and to observe the differences between gender, surfaces, and between winners and losers. International WT matches of male and female players were filmed with the aim of assessing players' activity patterns as well as the differences between genders. Further, match statistics of three Grand Slams played on different surfaces were collected to evaluate the physical and technical demands of each surface and determine differences between WT and conventional tennis (CT). Data from the 2012 London Paralympic Games were collected and subsequently analysed to assess the differences between winning and losing players in men's and women's matches. Moreover, activity patterns, HR, blood lactate concentration (LA), and ratings of perceived exertion (RPE) were

measured during a national WT team stage. For the viewing and coding of matches, observer training was carried out. Intra- and inter-rater reliability were calculated, and Cohen’s Kappa was used. The Mann-Whitney U test was utilised to observe statistical differences between surfaces and gender, while the Wilcoxon test was utilised to analyse the differences between winners and losers and to compare activity patterns in situations that were or were not break situations. The most significant results of the thesis regarding WT show that: a) the length of the WT match is around 61 minutes, with an effective playing time of 20%, resulting in a ratio of work time: rest time of 1:4 and a rally duration of approximately 6.9 seconds, with 3 shots per point; b) the rally duration, the number of bounces per point, and the rhythm of play are different in men's and women's matches; c) the playing surface affects the players' physical and technical demands for both genders; d) winning players have better effectiveness than losing players both for the serve and the return situation, and the variables that best differentiate their performances are break points won and points won on first service; and, e) the physiological load during the matches involves 124.25 b•min1, 66.31 %HRmax, 1.41 mmol L-1 and 12.45 on the RPE scale, and the serve and return situations do not produce different responses in LA or RPE.

Introducción El tenis convencional (TC) es uno de los deportes más practicados a nivel mundial, y el primero de los considerados deportes de raqueta (García Ferrando & Llopis, 2011). El deporte fue adaptado para poder ser practicado por personas con alguna discapacidad física. Así fue como se desarrolló el tenis en silla de ruedas (TSR) a finales de los años 80 en Estados Unidos. Su impulsor fue Brad Parks, un deportista norteamericano que tras un accidente conoció a Jeff Minnenbraker y juntos comenzaron la promoción del deporte a través de clínics, exhibiciones y torneos por América (Sanz, 2003). El TSR tuvo su inclusión como deporte paralímpico en los juegos de Barcelona 92 y en la actualidad existen más de 150 torneos internacionales repartidos por más de 40 países (Bullock & Sanz, 2010). El TSR es siempre jugado sobre una silla de ruedas. Los jugadores utilizan la silla para desplazarse por la pista impulsando las ruedas con los brazos, o a través del uso de sillas eléctricas. La utilización de una u otra silla dependerá de la movilidad funcional del jugador. Debido al gran abanico de lesiones de los jugadores participantes cuya movilidad funcional se verá afectada, la Federación Internacional de Tenis (ITF) tiene reconocidas dos categorías en función de la limitación funcional del jugador (Quad y Open). En la categoría Quad juegan los tenistas que tienen una gran limitación funcional como consecuencia de una lesión severa (ej. cuadriplejia). Por el contrario, en la categoría Open se encuentran los jugadores con una limitación funcional baja (lesión medular baja, amputados, poliomielitis, etc.). La limitación funcional parece tener relación directa con diversos parámetros del juego tales como velocidad (Goosey-

103

104

Tolfrey & Moss, 2005), cantidad de desplazamiento (Filipčič & Filipčič, 2009a; Sindall et al., 2013), etc. Independientemente del tipo de lesión y la categoría en la que juegue el tenista, las reglas son idénticas para todos; y están basadas por el reglamento de la ITF siendo la principal diferencia respecto al TC de que la pelota pueda botar dos veces antes de ser golpeada (ITF, 2012). El TSR es siempre jugado al mejor de tres tie-break sets, a diferencia del TC que en algunos torneos es jugado al mejor de cinco sets (ITF, 2012). De forma general, el tiempo total de juego de un partido de tenis en silla de ruedas de individuales se encuentra entre los 50 y 80 minutos (Croft et al., 2010; Filipčič & Filipčič, 2009b; Roy et al., 2006; Sanz et al., 2009; Sindall et al., 2013); si bien, la duración del mismo pueden venir determinado en función del nivel de los participantes o tipo de lesión entre otras (Filipčič & Filipčič, 2006, 2009b; Sindall et al., 2013). Durante el partido, los jugadores tienen un tiempo máximo entre puntos de 20 segundos y de 90 entre cambios de campo (ITF, 2012). El tiempo total de descanso en un partido de individuales de TSR se encuentra entre el 80-85% del tiempo total, por lo que el jugador está golpeando la pelota alrededor del 15-20%, lo que equivale a un ratio tiempo de trabajo/tiempo de descanso aproximado de 1:4 (Filipčič & Filipčič, 2009b; Roy et al., 2006; Sanz et al., 2009). El tiempo de trabajo es la suma total de la duración de todos los puntos. En este sentido, la duración media de un peloteo se sitúa entre 4 y 10 segundos (Bullock & Pluim, 2003; Filipčič & Filipčič, 2009b; Veltmeijer et al., 2014). Durante la duración del punto, el jugador golpea la pelota entre 2 y 4 veces (Bullock & Pluim, 2003; Filipčič & Filipčič, 2009b; Veltmeijer et al., 2014). Este gran rango de valores (superior al 100% en muchos de los parámetros) puede ser debido a las características de la muestra de cada uno de los estudios, a nivel de tipo de lesión o nivel competitivo de los jugadores. Ningún estudio ha evaluado la estructura temporal y el patrón de juego del TSR de forma conjunta. Su conocimiento ayudaría a los entrenadores y preparadores físicos a diseñar ejercicios acorde a las demandas de la competición, teniendo en cuenta aspectos relacionados con duración de los ejercicios, duración de los descansos, número de repeticiones, número de series, etc. La competición de TSR masculina es independiente de la femenina en categoría Open. Sólo la categoría Quad se juega de forma mixta. Las características físicas de los jugadores (chicos y chicas) pueden hacer que las demandas de la competición sean diferentes. En el TC se han encontrado diferencias en el patrón de juego (Brown & O’Donoghue, 2008; O’Donoghue & Ingram, 2001), por lo que los sistemas de entrenamiento deben ser adaptados por género. Todos los estudios en TRS en relación al patrón de juego han sido realizados en jugadores masculinos, no teniéndose información en género femenino. El TSR puede ser jugado en diferentes tipos de superficie (hierba, tierra batida o pista dura) y tiene presencia en los cuatro torneos de Grand Slam (Abierto de Australia, Roland Garros, Wimbledon y Abierto de los EEUU) (Sánchez-Pay, Torres-Luque, & Sanz-Rivas, 2014). La superficie de juego puede tener una influencia directa sobre diversos parámetros del juego y del propio jugador. Esta influencia ha sido amplia-

mente estudiada en el TC observándose diferencias en la duración de los peloteos y número de golpeos (O’Donoghue & Ingram, 2001), estadísticas de rendimiento (Barnett, Meyer, & Pollard, 2008; Cross & Pollard, 2009; Katić et al., 2011), incluso se han observado diferencias entre en ambos géneros (Brown & O’Donoghue, 2008; Filipčič, Filipčič, & Berendijaš, 2009; O’Donoghue, 2002). Conocer las características de la competición en cada una de las superficies ayuda a preparar específicamente cada uno de los torneos acorde a sus propias demandas. En TSR no se han encontrado estudios que evalúen cómo afecta la superficie de juego sobre las demandas físicas, técnicas y tácticas de los jugadores masculinos o femeninos. La gran cantidad de torneos internacionales y el aumento de los premios en metálico para los jugadores hacen que aumente el nivel competitivo de los mismos. Los jugadores usan diferentes estrategias y tácticas con la intención de maximizar sus oportunidades de ganar el partido. Las estrategias están basadas en el conocimiento de las propias fortalezas y debilidades, así como del oponente (O’Donoghue & Ingram, 2001). Este proceso es muy común en el deporte competitivo (Hughes & Bartlett, 2002; O’Donoghue, 2005) y ayuda a tomar decisiones tanto a los entrenadores como a los jugadores (O’Donoghue, 2007). Para ello, el análisis estadístico de las características del partido permite una comprensión más profunda de las razones para ganar o perder un partido (Filipcic, Caks, & Filipcic, 2011). En el TC diversos estudios han analizado las características de la competición desde un punto de vista del rendimiento (ganar o perder) (O’Donoghue & Ingram, 2001; Filipcic et al., 2011), pudiendo ayudar a los entrenadores en el diseño de las tareas a través del establecimiento de objetivos. En el TSR no se han encontrado estudios que describan las diferencias de ganar o perder un partido, así como aquellos aspectos del juego que determinan en mayor medida el rendimiento tanto en partidos masculinos como femeninos. La estructura específica de este deporte, como son el volumen de puntos y el descanso entre puntos, le da un carácter intermitente similar al TC, con esfuerzos interválicos de moderada y alta intensidad, provocados por acciones repetitivas de corta duración pero de gran intensidad (Kovacs, 2007). Durante el tiempo de trabajo, la frecuencia cardiaca (FC) del jugador de TSR se sitúa en torno a 120-140 lat•min-1, lo que supone una intensidad del 65-75% sobre la FC máxima con una estimación sobre el consumo máximo de oxígeno (VO2max) del 50-68% considerándose como un deporte de moderada/alta intensidad (Barfield, Malone, & Coleman, 2009; Bernardi et al., 2010; Coutts, 1988; Croft et al., 2010; Roy et al., 2006; Sindall et al., 2013). Aunque se ha categorizado de esta forma, desde el punto de vista fisiológico sólo se tienen valores de frecuencia cardiaca en competición. Los valores de otros indicadores de intensidad como la concentración de lactato en sangre (LA) o la Percepción Subjetiva del Esfuerzo (RPE) sólo han sido tomados durante sesiones de entrenamiento (Abel et al., 2008) obteniéndose valores aproximados de 2 mmol•L-1 y un valor de entre 12-13 la escala RPE. Ningún estudio en TSR se ha encontrado que evalúe la carga interna y externa del partido sobre el jugador con diferentes parámetros de cantidad e intensidad, que den una visión holística de las necesidades físicas y fisiológicas de la competición.

105

106

Profundizar en la investigación de esta especialidad deportiva, observar las diferencias entre género, superficie de juego, qué parámetros determinan a los ganadores frente a perdedores y qué demandas psicofisiológicas se obtienen en esta población, contribuirá a una mayor especialización del entrenamiento.

Bibliografía Abel, T., Platen, P., Vega, S. R., Schneider, S., & Strüder, H. (2008). Energy expenditure in ball games for wheelchair users. Spinal Cord, 46(12), 785-790. Barfield, J. P., Malone, L. A., & Coleman, T. A. (2009). Comparison of heart rate response to tennis activity between persons with and without spinal cord injuries: implications for a training threshold. Research Quarterly for Exercise and Sport, 80(1), 71-77. Barnett, T., Meyer, D., & Pollard, G. (2008). Applying match statistics to increase serving performance. Journal of Medicine and Science in Tennis, 13(2), 24-27. Bernardi, M., Guerra, E., Di Giacinto, B., Di Cesare, A., Castellano, V., & Bhambhani, Y. (2010). Field evaluation of paralympic athletes in selected sports: implications for training. Medicine and Science in Sports and Exercise, 42(6), 1200-1208. Brown, E., & O’Donoghue, P. (2008). Gender and surface effect on elite tennis strategy. ITF Coaching & Sports Science Review, 46(15), 9-11. Bullock, M., & Pluim, B. (2003). Wheelchair tennis and physical conditioning. ITF Wheelchair Tennis Coaches Review, 3(9), 2-10. Bullock, M., & Sanz, D. (2010). Wheelchair tennis in 2010. ITF Coaching & Sports Science Review, 50, 30-31. Coutts, K. (1988). Heart rates of participants in wheelchair sports. Paraplejia, 26(1), 43-49. Croft, L., Dybrus, S., Lenton, J., & Goosey-Tolfrey, V. (2010). A comparison of the physiological demands of wheelchair basketball and wheelchair tennis. International Journal of Sports Physiology and Performance, 5(3), 301-315. Cross, R., & Pollard, G. (2009). Grand Slam men’s singles tennis 1991-2009. Serve speeds and other related data. ITF Coaching & Sports Science Review, 16(49), 8-10. Filipčič, A., Caks, K., & Filipčič, T. (2011). A comparison of selected match characteristics of female tennis player. Kinesiologia Slovenica, 17(2), 14-24. Filipčič, T., & Filipčič, A. (2006). Analysis of tennis strokes in wheelchair tennis. Wheelchair tennis coaches review, 14, 17-21.

Filipčič, T., & Filipčič, A. (2009a). Analysis of movement velocity and distance covered in wheelchair tennis. Kinesiologia Slovenica, 15(2), 25-32. Filipčič, T., & Filipčič, A. (2009b). Time characteristics in wheelchair tennis played on hard surfaces. Kinesiology, 41(1), 67-75. Filipčič, T., Filipčič, A., & Berendijaš, T. (2009). Comparison of game characteristics of male and female tennis players at Roland Garros 2005. Acta Universitatis Palackianae Olomucensis, Gymnica, 38(3), 21-28. García Ferrando, M., & Llopis, R. (2011). Ideal democrático y bienestar personal. Encuesta sobre los hábitos deportivos en España 2010. Madrid: Centro de Investigaciones Sociológicas-Consejo Superior de Deportes. Goosey-Tolfrey, V. L., & Moss, A. D. (2005). Wheelchair velocity of tennis players during propulsion with and without the use of racquets. Adapted Physical Activity Quarterly, 22(3), 291. Hughes, M. D., & Bartlett, R. M. (2002). The use of performance indicators in performance analysis. Journal of Sports Sciences, 20(10), 739-754. ITF. (2012). Rules of tennis. London: ITF. Katić, R., Milat, S., Zagorac, N., & Đurović, N. (2011). Impact of Game Elements on Tennis Match Outcome in Wimbledon and Roland Garros 2009. Collegium antropologicum, 35(2), 341-346. Kovacs, M. S. (2007). Tennis physiology. Sports Medicine, 37(3), 189-198. O’Donoghue, P. (2002). Performance models of ladies’ and men’s singles tennis at the Australian Open. International Journal of Performance Analysis in Sport, 2(1), 73-84. O’Donoghue, P. (2005). Normative profiles of sports performance. International Journal of Performance Analysis in Sport, 5(1), 104-119. O’Donoghue, P. (2007). Data mining and knowledge discovery in performance analysis: an example of elite tennis strategy. Paper presented at the Proceedings of the 6 th International Symposium of Computer Science in Sport, Calgary. O’Donoghue, P., & Ingram, B. (2001). A notational analysis of elite tennis strategy. Journal of sports sciences, 19(2), 107-115. Roy, J. L., Menear, K. S., Schmid, M. M., Hunter, G. R., & Malone, L. A. (2006). Physiological responses of skilled players during a competitive wheelchair tennis match. Journal of Strength & Conditioning Research, 20(3), 665-671. Sánchez-Pay, A., Torres-Luque, G., & Sanz-Rivas, D. (2014). Analysis of competitive wheelchair tennis. ITF Coaching & Sports Science Review, 63(22), 15-17. Sanz, D. (2003). El tenis en silla de ruedas. [The wheelchair tennis, initiation to competition]. Barcelona: Paidotribo. Sanz, D., Cid, J., Fernández, J., & Reina, R. (2009). Patrón de actividad en el tenis en silla de ruedas de alta competición. Paper presented at the STMS World Congress, October, Valencia.

107

Sindall, P., Lenton, J. P., Tolfrey, K., Cooper, R. A., Oyster, M., & Goosey-Tolfrey, V.

108

L. (2013). Wheelchair tennis match-play demands: effect of player rank and result. International Journal of Sports Physiology and Performance, 8(1), 28-37. Veltmeijer, M., Pluim, B., Thijssen, D., Hopman, M., & Eijsvogels, T. (2014). Thermoregulatory responses in wheelchair tennis players: a pilot study. Spinal Cord, 52(5), 373-377.

Objetivos generales y específicos OBJETIVOS GENERALES • Analizar las demandas temporales, gestuales y psicofísiológicas del tenista en tenis en silla de ruedas de alto nivel.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Analizar la estructura temporal del tenis en silla de ruedas en tenistas de alto nivel. • Analizar y comparar la estructura temporal del tenis en silla de ruedas en partidos masculinos y femeninos de nivel internacional. • Analizar y comparar las demandas físicas y técnicas del tenis en silla de ruedas en jugadores y jugadoras sobre diferentes superficies de juego y, observar las posibles diferencias con el tenis convencional. • Analizar los indicadores de rendimiento entre los ganadores y perdedores de tenis en silla de ruedas en los Juegos Paralímpicos de Londres 2012 tanto en jugadores masculinos como femeninas. • Analizar la estructura gestual del tenis en silla de ruedas en tenistas de alto nivel y observar las posibles diferencias existentes en relación al género y a la superficie de juego. • Analizar los requisitos psico-fisiológicos del jugador de tenis en silla de ruedas de alto nivel.

Resultados y discusión El epígrafe Resultados y Discusión se presenta en el formato en el cual los artículos científicos han sido aceptados o enviados.

109

I. Match analysis in a wheelchair tennis tournament Alejandro Sรกnchez-Pay1, 2, David Sanz-Rivas3 and Gema Torres-Luque1, 2 Faculty of Humanities and Education Sciences, University of Jaen, Jaen, Spain. Science and Sport Research Group SEJ470, Spain. 3 Spanish Tennis Federation, Spain. 1

ABSTRACT The aim of this study was to analyze the activity patterns of wheelchair tennis matches. 16 male singles tennis matches were played. Eight internationally ranked players were recorded and subsequently analyzed according to the following variables: total playing time, effective playing time, resting time (both in absolute values and as a percentage of total time). The average rally duration and the number of shots per rally were also recorded. The results showed a mean (SD) of match length of 61.70 (14.33) minutes, a effective playing time of 20.07 (3.67) %, a work: rest time ratio of 1: 4.12 and an average duration of point of 6.93 (5.16) seconds. Most of the points end in 3 or less shots. No significant differences were found in rally duration and shots per rally with regards to non-breakpoint opportunities and breakpoint opportunities (p>0.05). Knowledge of the activity patterns within competition helps with specific training for the sport. Keyword: adapted tennis, temporal structure, competition.

1. INTRODUCTION Wheelchair tennis (WT) has been one of the most adapted sports and has developed significantly in recent years. Since the Paralympic games of Barcelona in 1992, it has grown professionally on court and institutionally off court, having a presence in over 41 countries with approximately 160 international tournaments within the NEC circuit (Bullock and Sanz, 2010). Wheelchair tennis matches are always played as best of 3 sets and the main difference regarding regulations in comparison to conventional

110

tennis (CT) is that the ball can bounces twice before one must return it (ITF, 2012). Aspects such as rest time between points (20 seconds) and changes of ends (90 seconds) are the same as CT (ITF, 2012). Although rest periods are equal in both CT and WT, there is little information concerning activity patterns in WT, existing information is dissimilar between different studies. However, the total time (TT) of a singles WT match is between 50 and 80 minutes (Croft et al., 2010; Filipčič and Filipčič, 2009; Roy et al., 2006; Sánchez-Pay et al., 2013; Sanz et al., 2009; Sindall et al., 2013) lasting less than the 90 minutes roughly registered in CT (Fernandez-Fernandez et al., 2009; Kovacs, 2007; Torres-Luque et al., 2014). As is the case with CT matches, the duration in wheelchair tennis will be determined largely by the playing level of participants (Filipčič and Filipčič, 2006, 2009), injure type (Sindall et al., 2013) or the playing surface amongst other variables (Sánchez-Pay et al., 2013). Moreover, the specific studies in WT show different values between types of match analyzed (official, played in a competition; or unofficial, simulates matches). The intermittent nature of WT at regular permitted rest times, means that the effective playing time (EPT) is around 15-20% of the total playing time (TT), this is equivalent to a ratio of working time / resting time around to 1: 4 (Filipčič and Filipčič, 2009; Roy et al., 2006). There are few studies regarding to rally duration (RD), although it typically lasts between 4 and 10 seconds (Bullock and Pluim, 2003; Filipčič and Filipčič, 2009). During this time, the average numbers of shots per point are about four (Bullock and Pluim, 2003). This specific study was carried out in during the 2002 Paralympics games played on hard court. Although the results are from a decade ago, there are indications that WT is sport that is evolving year on year (Sanz et al., 2009). Knowledge of the activity patterns of competition helps to improve training methods and provides information about the total amount of work, rest periods, series or repetitions of training exercises amongst many other aspects (Kovacs, 2007). Thus, the coaches will have information about time to make the exercise, time to rest between exercises, number of repetitions of series per exercises, etc. Therefore, it is necessary to deepen the activity patterns of a thriving specialty such as wheelchair tennis in order to contribute and improve specific knowledge of this given sport, leading to an improvement of training systems. Therefore, the aim of this study was to determine the activity pattern of wheelchair tennis during high-level competition.

2. METHODS 2.1. Participants and general procedure 16 matches were recorded and subsequently analyzed during the Spanish Wheelchair Tennis Master Cup. The eight best nationally ranked players played this tournament. Four of them were positioned within the top 100 of the ITF rankings, and the other 4 within the top 200. All players trained 2-3 days per week and played at least 8-10 national or international tournaments that year to date. All matches were played

on an indoor hard surface, yielding the same conditions. All matches were played with a referee, subsequently using new balls and having timed rest periods (between points and between changes of ends) that were strictly preserved according to the International Wheelchair Tennis Rules (ITF, 2012). In addition, all matches were completed in two sets. The sample data of each variable was obtained from a total of 1678 points throughout 265 games and 16 matches. Total playing time was 65130 seconds (more than 16 hours).

2.2. Materials Each match was filmed using a Panasonic HC- Panasonic HC-V700 (Panasonic-Japan) super wide angle. The camera was located in a corner of the court, outside of the fence, so that it could record the entire tennis court. The camera did not interfere with the game and could not be hit by a tennis ball. The videotapes were later replayed on a monitor for computerized viewing of the activity patterns. Reproduction was carried out using VCL Media Player software; furthermore, the timing factors were measured with a digital stopwatch (Casio, Tokyo, Japan) in relation to other studies with similar aims (Abian-Vicen et al., 2013; Abián et al., 2014; Kovacs, 2004). Data were collected through systematic observation. Two experienced research and coach certified by Royal Spanish Tennis Federation were trained for observations. The observation process was developed in three phases. Firstly, the training process for each observer was done. Secondly, both of observers registered the same set on two occasions, separated by a four-week period for the purpose to calculate an intra-rater reliability. For this, Cohen’s Kappa was used and 0.96 and 0.95 was obtained to each observer. Secondly, each observer analyzed two matches to calculate an inter-rater reliability. Cohen’s Kappa was used and values obtained (table 1) were considered as very good (>0.80) (Landis and Koch, 1977). Table 1. Intra and inter rater reliability for coding the actions. Intra-rater coefficient

Inter-rater coefficient

Obs. 1

Obs. 2

Rate

Score in set

Score in games

Score in points

Type of point

0.96

Rally duration

0.85

0.84

0.81

Shots per rally

0.94

0.91

0.98

Total

0.96

0.95

0.95 Obs. = Observer

111

2.3. Variables

112

Each point was recorded in the database using the following process for all matches: a) Score (in sets, games and points) at start of point; b) Type of point (break point opportunity or non break point opportunity); c) Rally duration; and d) Shots per rally. The description of the variables according to previous studies shown below (Kovacs, 2004; Mendez-Villanueva et al., 2007; O’Donoghue and Ingram, 2001; Torres-Luque et al., 2011): • Rally Duration (RD) from the start of each serve until the end of the point, as the rules dictate (ITF, 2012). • Total playing Time (TT): from the beginning of the match when one player is about to serve, until the last shot and the match ends. • Shots per Rally (SR): determines the number of valid strokes made by the two players during a point. • Points per Game (PG): total number of points played during a given game. • Points per Set (PS): total number of points recorded in a set. • Points per Match (PM): total number of points recorded during a match. From the analyzed variables, other variables were derived including: • Effective Playing Time (EPT): summation of the duration of each point during a given match. • Total Rest Time (TRT) the summation of the resting time from the end of a point, until the player is ready again to restart play. • Resting Time between Points (RTP) • Working Time / Rest Time (W: R): a determination of the playing to rest time within a given match, stated as a ratio. • Shots per Game (SG): summation of the total number of shots per game. • Shots per Set (SS): summation of the total number of shots per set. • Shots per Match (SM): summation of the total number of shots recorded per match. • Shots per unit of time (S: T): ratio between the number of shots per unit of time (seconds). Furthermore, points were categorized into break point opportunity (BO) or non break point opportunity (NBO).

2.4. Statistical analysis The data was obtained through the visual analyze of matches. This data was entered into spreadsheets (Microsoft excel, Spain) for processing purposes. From the spreadsheets, data was exported to IBM SPSS version 19.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) for analysis. From the data the mean, standard deviation and range were calculated. The

RD and SR variables were measured to know normality and homogeneity of variances. For this propose, Kolmogorov-Smirnov and Levene test were used. The results showed Kolmogorov-Smirnov p<0.05 and Leneve test p< 0.05, so Wilcoxon test (non-parametric) was used to compare RD and SR with the type of point (non breakpoint opportunity or breakpoint opportunity). Significance level was set at p<0.05.

3. RESULTS Table 2 shows the variables that depict the characteristics of the matches (TT, EPT, TRT, RT, RD, and W: R). Table 2. Mean Standard Deviation (SD) and range for match analysis. Mean

Range

TT (minutes)

61.70

14.33

40.31 – 84.78

EPT (minutes)

12.37

3.44

7.30 – 18.40

TRT (minutes)

49.34

12.09

32.50 – 71.95

RT (between points)

28.27

25.88

6.00 – 221.00

EPT (%)

20.07

3.67

15.00 – 28.52

TRT (%)

79.93

3.67

71.48 – 85.00

RD (seconds)

6.93

5.16

1.00 – 43.00

W:R

1 : 4.12

1 : 2.51 – 1 : 5.67

TT: Total playing Time. EPT: Effective Playing Time. TRT: Total Resting Time. RTP: Resting Time between Points. RD: Rally Duration. W: R: Working Time / Resting Time.

Figure 1 shows the duration of rallies during the series of matches. Most of the rallies (about 49%) lasted between 1 and 5 s and 82.87 % finished between 1 and 10 s. Figure 1. Distribution of rallies duration. 5.97% 11.16% 0-5 Seconds 49.20% 33.67%

6-10 Seconds 11-15 Seconds >16 Seconds

113

114

Table 3 shows the variables related to the number of points and shots during the matches. Table 3. Mean Standard Deviation (SD) and range for match analysis. 5.97%

Points per match Points per set Points per game

11.16%

Shots per match

Mean

Range

104.88

21.50

71.00-135.00

52.44

12.75

34.00-80.00

6.33

2.30 0-5 Seconds 4-14 87.32 219.00-504.00

357.50 178.75 49.20%

Shots per set

57.06

Shots per game

21.44

10.32

Shots per rally33.67%

3.37

2.26

Shots / Second

2.05

6-10 Seconds

85.00-305.00

11-15 Seconds >16 Seconds

6-47 1.00-20.00

Figure 2 displays the number of strokes performed per player during the analyzed matches. Most of the rallies (about 64%) finished between 1 and 3 shots and 86.71 % last between 1 and 5. Figure 2. Distribution of number of shots per rally along a match. 13.29%

14.72%

1 2

8.28%

3 13.95%

28.49%

4 5 â&#x2030;Ľ6

21.28%

There is not a significant difference in rally duration between non-breakpoint opportunities (n=1206) and breakpoint opportunities (n=472) (Z=-1.378, p=0.168, fig. 3). Similarly, there is no significant difference in shots per point between both situations (Z-0.829, p=0.407, fig. 3).

Figure 3.

9 Rally duration and shots per rally in relation of type of points. 8 7 6

6.99

6.81

No break opportunity

Break point opportunity

3.39

3.31

2 1 0

Rally duration (s)

Shots per point

Figure 4 shows the distribution of the number of shots per point in relation to the type of point. In this sense, there is no significant difference between the two situations (Z=-0.720, p=0.472). Both situations show a similar pattern regarding the distribution of the number of shots per rally. Figure 4. Distribution of the number of shots per point in relation to the type of point.

541

115

4. DISCUSSION AND CONCLUSION

116

Knowledge of the activity patterns of competition helps to improve training methods and provides information about the total amount of work, rest periods, series or repetitions needed with training amongst many other things. To our knowledge, this is the first study that aims to have an approach to the playing characteristics of wheelchair tennis in high-level competition.

4.1. Temporal structure Data from the present study shows a 61.70 ± 14.33 of total match time (TT) minutes (Table 2). These values are slightly lower than those recorded by Croft et al. (2010) and Sanchez-Pay et al. (2013) which obtained values close to 70 minutes. The differences are close to 10 minutes, this may be due to differences with the selected sample. In the study by Sanchez-Pay et al. (2013) the sample studied are the top 8 players in the ITF world rankings. Perhaps it could be argued that for the higher level players, the TT is higher due to the data published in the study of Filipčič and Filipčič (2009) where 10 players without ITF ranking were close to 55 minutes. The ratio of effective playing time (EPT) and total resting time (TRT) is mainly determined by the rules of tennis (ITF, 2012). In this study, the EPT was 12.37 ± 3.44 (Table 2), representing 20% of the TT. This data is higher than the study carried out by Roy et al. (2006) and similar to Filipčič and Filipčič (2009), both unofficial matches. There is no data on EPT high-level players, so if compared with conventional tennis studies, similar values would be obtained (Mendez-Villanueva et al., 2007). The percentage of EPT and TRT shows a W: D ratio of 1: 4.12 similar to that recorded in conventional tennis, which has a ratio ranging between 1: 3 and 1: 5 (Kovacs, 2007). This reaffirms the intermittent nature of this discipline, where there are higher values for TRT in comparison with EPT allowing the players preparation time for the next point. This information should be used when developing training and testing programmers for tennis players. Regarding the rally duration (RD), the data from this study shows a mean of 6.93 ± 5.16 seconds per point (Table 2). The only other data found focusing on high-level international players was that produced by Bullock and Pluim (2003), it shows a mean time of 9.65 seconds. This finding, though different, may be due to the fact that only three matches were analyzed on the hard surface. The study was carried out in 2002. There are indications that the wheelchair tennis (WT) is evolving to become increasingly faster (Sanz et al., 2009). If this data is compared with that of lower level players, the RD is higher at 4.16 ± 0.60 seconds in recreational level (Filipčič and Filipčič, 2009), indicating the need to not only describe what happens, but negotiate in future, the difference in surfaces. Given the limited research, it is notable that the data found in this study in relation to the duration of the point, is similar to the data shown by male players at the U.S. Open or Australia Open, with values close to 7 seconds (Brown and O’Donoghue, 2008). This could be due to the possibility that the WT, and players

hit the ball on the second bounce, allowing for more continuity within the game, but this is an aspect that has not been evaluated within this study. Although points are observed with duration of 43 seconds (Table 2), almost 50% of them end within 6 seconds, and 82.87% by 11 seconds (Figure 1). Just found the study of Filipčič and Filipčič (2009) where the distribution of RD in a wheelchair tennis match in recreational level is evaluated, and a tendency to a lower RD are observed. Regardless, these data provide an important reference for the work of the player on court, taking values of working time and rest time in the competition.

4.2. Points and shots The data from this study showed a mean of 6.33 points per game, identical data to that found in conventional tennis in both the US Open and Australian Open (Cross and Pollard, 2009). This data suggests two things to be considered: firstly, the scoring system used in two modalities does not lead to a difference in the structure of the game, so that part of the number of series may be similar to conventional tennis. Secondly the deuce scenario (40-40) occurs much more frequently for wheelchair tennis players during the match, this aspect should be taken into account when psychological work is undergone regarding dealing with break point opportunities. Although it has been concluded that points lasting 20 shots have a shots per rally (SR) mean of 3.37, lower values to that found by Bullock and Pluim (2003) that came in at 4.67 SR in the Paralympics games. The game play makes about 87% of the points and will end up with 5 hits or less (Figure 2). The results show that in the serve/return situation is more than 43% of the point. The data provides two things to reflect on: firstly, that serving/returning scenarios are vital in wheelchair tennis, and secondly, that the returning player makes more than 42% of all the shots in him first two shots (return and fourth shots). Although unevaluated is the quality of each shot, it could be said that it is important to carry out tasks in short duration with emphasis on effectiveness in a training session on court. An interesting variable regarding applicability to training is the numbers of shots per second; this is because it gives useful information relating to the speed of the game (timing). This is a novel finding, because to our knowledge literature on this variable is very scarce. As shown in this study a shot occurs every 2.05 seconds (Table 3). Only one other study has been found in wheelchair tennis at the professional level based on hard courts and this study determined that a shot occurs every 2.06 s (Bullock and Pluim, 2003), although this is our an estimate and not a factual statistic. Compared to conventional tennis, observed is that wheelchair tennis in slower. Studies in slow motion show approximate values of one shot every 1.2 seconds (O’Donoghue and Ingram, 2001). During the time interval between each shot, a player has to relocate the chair via pivot (rotate with the chair) to a position on the court as fast as possible and prepare for the next shot (Sanz, 2003).

117

4.3. Break and non break point opportunity

118

The data from this study doesn’t show statistical differences (p>0.05) between breakpoint opportunities (BO) and non-breakpoint opportunities (NBO) in relation to RD (figure 3). This indicates that the activity pattern does not change. However it may do so with different types of stroke or the performance of each of these strokes, as happens in conventional tennis (Klaassen and Magnus, 2001; Knight and O’Donoghue, 2012). These are aspects that have not been evaluated in this study. Similarly, the SR did not show significant differences (p> 0.05) when compared to situations BO or NBO (figure 3 and 4). This means that the wheelchair tennis player has the same playing rhythm (shots and rally duration) whatever type of point. Our study had some limitations. An important limitation is the level of subjects, although they were elite national level, no they are the top 10 international ranking. Also, it is important to consider that the values obtained refer to a hard court it would be interesting to compare between surface and kid of injury. The result of this study was to attempt to show the activity pattern characteristics of high-level men’s wheelchair tennis matches played at competition level on hard courts. In conclusion, it has been observed that the duration of wheelchair tennis matches are around 61 minutes long. These have an effective playing time of 20%, so the ratio of working time/rest time is 1: 4. Similarly observed was an average of points lasting 7 seconds. Wheelchair tennis players hit an average of slightly more than 3 shots per point, which results in a hit of once every 2 seconds. Coaches and fitness trainers can use the information provided within this study to improve the specific training programs and tactics for players.

5. REFERENCES Abian-Vicen, J., Castanedo, A., Abian, P., and Sampedro, J. (2013). Temporal and notational comparison of badminton matches between men’s singles and women’s singles. International Journal of Performance Analysis in Sport, 13(2), 310-320. Abián, P., Castanedo, A., Feng, X. Q., Sampedro, J., and Abian-Vicen, J. (2014). Notational comparison of men’s singles badminton matches between Olympic Games in Beijing and London. International Journal of Performance Analysis in Sport, 14(1), 42-53. Brown, E., and O’Donoghue, P. (2008). Gender and surface effect on elite tennis strategy. ITF Coaching & Sports Science Review, 46(15), 9-11. Bullock, M., and Pluim, B. (2003). Wheelchair tennis and physical conditioning. ITF Wheelchair Tennis Coaches Review, 3(9), 2-10. Bullock, M., and Sanz, D. (2010). Wheelchair tennis in 2010. ITF Coaching & Sports Science Review, 50, 30-31.

Croft, L., Dybrus, S., Lenton, J., and Goosey-Tolfrey, V. (2010). A comparison of the physiological demands of wheelchair basketball and wheelchair tennis. International Journal of Sports Physiology and Performance, 5(3), 301-315. Cross, R., and Pollard, G. (2009). Grand Slam men’s singles tennis 1991-2009. Serve speeds and other related data. ITF Coaching & Sports Science Review, 16(49), 8-10. Fernandez-Fernandez, J., Sanz-Rivas, D., and Mendez-Villanueva, A. (2009). A review of the activity profile and physiological demands of tennis match play. Strength & Conditioning Journal, 31(4), 15-26. Filipčič, T., and Filipčič, A. (2006). Analysis of tennis strokes in wheelchair tennis. Wheelchair tennis coaches review, 14, 17-21. Filipčič, T., and Filipčič, A. (2009). Time characteristics in wheelchair tennis played on hard surfaces. Kinesiology, 41(1), 67-75. ITF. (2012). Rules of tennis. London: ITF. Klaassen, F. J., and Magnus, J. R. (2001). Are points in tennis independent and identically distributed? Evidence from a dynamic binary panel data model. Journal of the American Statistical Association, 96(454), 500-509. Knight, G., and O’Donoghue, P. (2012). The probability of winning break points in Grand Slam men’s singles tennis. European Journal of Sport Science, 12(6), 462-468. Kovacs, M. S. (2004). A comparison of work/rest intervals in men’s professional tennis. Medicine Science in Tennis, 9(3), 10-11. Kovacs, M. S. (2007). Tennis physiology. Sports Medicine, 37(3), 189-198. Landis, J. R., and Koch, G. G. (1977). The measurement of observer agreement for categorical data. biometrics, 159-174. Mendez-Villanueva, A., Fernandez-Fernandez, J., Bishop, D., Fernandez-Garcia, B., and Terrados, N. (2007). Activity patterns, blood lactate concentrations and ratings of perceived exertion during a professional singles tennis tournament. British Journal of Sports Medicine, 41(5), 296-300. O’Donoghue, P., and Ingram, B. (2001). A notational analysis of elite tennis strategy. Journal of sports sciences, 19(2), 107-115. Roy, J. L., Menear, K. S., Schmid, M. M., Hunter, G. R., and Malone, L. A. (2006). Physiological responses of skilled players during a competitive wheelchair tennis match. Journal of Strength & Conditioning Research, 20(3), 665-671. Sánchez-Pay, A., Torres-Luque, G., Fernández-García, A. I., and Sanz-Rivas, D. (2013). Análisis de la influencia de la superficie de juego en el tenis en silla de ruedas. [Analysis of playing surface influence on wheelchair tennis]. Cultura, Ciencia y Deporte, 24(8), 217-222.

119

Sanz, D. (2003). El tenis en silla de ruedas. [Wheelchair tennis]. Barcelona: Paidotribo.

120

Sanz, D., Cid, J., Fernández, J., and Reina, R. (2009). Patrón de actividad en el tenis en silla de ruedas de alta competición. Paper presented at the STMS World Congress, October, Valencia. Sindall, P., Lenton, J. P., Tolfrey, K., Cooper, R. A., Oyster, M., and Goosey-Tolfrey, V. L. (2013). Wheelchair tennis match-play demands: effect of player rank and result. International Journal of Sports Physiology and Performance, 8(1), 28-37. Torres-Luque, G., Cabello-Manrique, D., Hernández-García, R., and Garatachea, N. (2011). An analysis of competition in young tennis players. European Journal of Sport Science, 11(1), 39-43. Torres-Luque, G., Sánchez-Pay, A., Fernández-García, Á. I., and Palao, J. M. (2014). Characteristics of a temporal structure in tennis. A review. Journal of Sport and Health Research, 6(2), 117-128.

For correspondence: Gema Torres-Luque, PhD. University of Jaen Campus de Las Lagunillas (D2) 23071 Jaén, Spain E-Mail: gtluque@ujaen.es

121

II. Activity patterns in male and female wheelchair tennis tournaments Alejandro SĂĄnchez-Pay1, Gema Torres-Luque1, and David Sanz-Rivas2 1 2

Faculty of Humanities and Education Sciences, University of Jaen, Jaen, Spain, Royal Spanish Tennis Federation, Madrid, Spain.

ABSTRACT The aim of this study was to compare the activity patterns between male and female wheelchair tennis (WT) matches. Sixteen single international WT matches (eight male and eight female) were analysed. Each match was recorded and analysed according to the following variables: total match time (min), total set time (min), effective playing time (%), total resting time (%), working time : resting time ratio (W: R), resting time between points (s), rally duration (s), points per set, shots per set, shots per rally, bounces per point, and frequency of shots (s). A Mannâ&#x20AC;&#x201C;Whitney U test was used to compare between the genders and a Wilcoxon test was used to compare variables with the type of point (non-break point opportunity or break point opportunity). Female matches showed higher values (p<.05) in rally duration, bounces per point, and frequency of shots than male matches. Both genders spent more time between points in a break situation than a non-break situation. The result shows that male and female players play in a different way, and these differences should be taken into consideration by the wheelchair tennis coach. Key words: adapted tennis, gender, match activity.

1. INTRODUCTION Knowledge of the activity patterns of competition helps to improve training methods and provides information about the total amount of work, rest periods, series or repetitions of training exercises amongst many other aspects (Kovacs, 2007). Activity patterns have been extensively studied in racket sports such us badminton (Abian-Vi-

122

cen, Castanedo, Abian, & Sampedro, 2013; Cabello-Manrique & Gonzalez-Badillo, 2003), squash (Girard, Chevalier, Habrard, Sciberras, Hot et al., 2007), paddle tennis (Carrasco, Romero, Sañudo, & De Hoyo, 2011), table tennis (Zagatto, Morel, & Gobatto, 2010) or tennis (Fernandez-Fernandez, Sanz-Rivas, & Mendez-Villanueva, 2009; Kovacs, 2004; O’Donoghue & Ingram, 2001). Adapted racket sports have also been studied, to a lesser extent. Wheelchair tennis (WT) is the adapted racket sport that has gained most ground in recent years (Bullock & Sanz, 2010). Activity patterns have been studied over the last 10 years showing the total time (TT) of a singles match to be between 50 and 80 minutes (Croft, Dybrus, Lenton, & Goosey-Tolfrey, 2010; Filipčič & Filipčič, 2009; Roy, Menear, Schmid, Hunter, & Malone, 2006; Sánchez-Pay, Torres-Luque, Fernández-García, & Sanz-Rivas, 2013; Sanz, Cid, Fernández, & Reina, 2009; Sindall, Lenton, Tolfrey, Cooper, Oyster et al., 2013), the effective playing time (EPT) to be around 15–20% of the total playing time (TT), which is equivalent to a ratio of around 1: 4 of working time/resting time (Filipčič & Filipčič, 2009; Roy et al., 2006), and the rally duration (RD) to be between 6 and 10 seconds, with 3–4 shots per rally (SR) (Bullock & Pluim, 2003; Sánchez-Pay, Sanz-Rivas, Montiel, Zanco, & Torres-Luque, 2015; Sanchez-Pay, Sanz-Rivas, & Torres-Luque, 2015; Veltmeijer, Pluim, Thijssen, Hopman, & Eijsvogels, 2014). All these studies were on male players, so there are no results for female WT matches. Differences in activity patterns according to gender have been studied in racket sports. Principally, conventional tennis (CT) has been studied the most and differences have been found between the genders (Brown & O’Donoghue, 2008; O’Donoghue & Ingram, 2001). Differences in activity patters show specific needs in the game, so the training system should be adapted to gender. Thus, activity patterns have been studied in different adapted sports such as sitting volleyball (Häyrinen & Blomqvist, 2006), sledge ice hockey (Häyrinen, Juntunen, Blomqvist, Övermark, Molik et al., 2011), and wheelchair basketball (Croft et al., 2010), but no study has compared possible differences between the genders. There are no previous measurements for adapted sports concerning activity patterns by gender, so we do not know how these values would be affected. Therefore, the aim of this study was to determine the activity pattern of wheelchair tennis during high-level competition and show the differences by gender.

2. METHOD 2.1. Participants Sixteen international WT matches (eight male matches and eight female matches) were recorded and subsequently analysed during an international tournament included into the International Tennis Federation (ITF) wheelchair tennis tour. All matches were played on outdoor hard courts under ITF rules (ITF, 2012). The best international ranking players competed in this tournament, qualifying through a competition system in the Open Division. Male players had an ITF ranking of between 30 and 125, and

female players an ITF ranking of between 20 and 90. The sample data of each variable was obtained from a total of 1926 points throughout 16 matches.

2.2. Procedure Each match was filmed using a Panasonic HC-V700 (Panasonic-Japan) camera with super wide angle. A total of eight cameras were used because the first round of the male competition was played in eight courts at the same time. The cameras were located in a corner of the court, outside the fence, so that it could record the entire tennis court and did not interfere with the game. Each camera recorded 30 frames per second. The videotapes were later replayed on a monitor for computerized viewing of the activity patterns. The analysis was carried out using Lince software (Gabin, Camerino, Anguera, & Castañer, 2012). This software enables one to code every action (e.g. shots per rally) and also shows the duration of the action (e.g. rally duration) in milliseconds. Furthermore the changes between changeovers were excluded from the resting time and total set time. Data were collected through systematic observation. For this purpose, two tennis coaches experienced in research and certified by the Royal Spanish Tennis Federation were trained for observations. Intra-rater reliability was calculated through each observer registering the same period of play (one set) on two occasions separated by a four-week period. Cohen’s Kappa was used and 0.95 and 0.91 was obtained for each observer. After that, each observer analysed two matches to calculate an inter-rater reliability. Cohen’s Kappa was used and values obtained were considered as very good (<0.80) (Landis & Koch, 1977).

2.3. Variables Each point was analysed following the same procedure: a) gender of the match; b) set number; c) game number; d) score in a game; e) start of rally; f) finish of rally; g) total shots in rally; h) total bounce number; and i) point winner player. This process generated the following variables according to other wheelchair and conventional tennis studies (Kovacs, 2004; O’Donoghue & Ingram, 2001; Sanchez-Pay et al., 2015; Torres-Luque, Cabello-Manrique, Hernández-García, & Garatachea, 2011): • Total match time (min): from the beginning of the first point, until the last point and the match ends. • Total set time (min): from the beginning of the first point in a set, until the last point and the set ends. • Effective playing time (%): summation of the duration of each point during a given match. • Total resting time (%): summation of the resting time from the end of a point, until the next point begins.

123

124

• Working Time/Rest Time: a determination of the playing to rest time within a given match, stated as a ratio. • Resting time between points (s): from the end of a point until the next point begins. • Rally duration (s): from the start of each point until the end of the point, as the rules dictate (ITF, 2012). • Points per set: total number of points recorded in a set. • Shots per set: summation of the total number of shots per set. • Shots per rally: determines the number of valid strokes made by the two players during a point. • Bounces per point: determines the number of total bounces in a point. • Frequency of shots (s): ratio between the number of shots per unit of time (seconds). The point began when the player started to separate his/her hands’ in a serve movement. Moreover, in a double fault situation the point finished when the ball bounced out or touched the net. Furthermore, points were categorized into non-break point opportunity (NBO) or break point opportunity (BO) and by gender (male or female).

2.4. Statistical analysis The data were obtained through the visual analysis of matches. These data were entered into spreadsheets (Microsoft excel, Spain) for processing purposes. From the spreadsheets, data was exported to IBM SPSS version 19.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) for analysis. From the data the mean, minimum, maximum, and standard deviation were calculated. All variables were measured to know normality of variances. For this proposes, the Levene test was used. The results showed p<.05, so non-parametric tests were used. A Mann–Whitney U test was used to compare between the genders, and a Wilcoxon test was used to compare variables with the type of point (non-break point opportunity or break point opportunity). Resting time between points, rally duration, shots per rally, bounces per point, and frequency of shots variables were normalized, with the aim of comparing NBP variables between the genders and BP variables between the genders. Thereafter, a Mann–Whitney U test was used. Subsequently, shots per rally and rally duration were categorized. Six or more shots in a point were grouped as +5 shots, and rally duration was categorized by range: 0–5 seconds, 6–10 seconds, 11–15 seconds, and more than 15 seconds. Shots per rally and rally duration were expressed in percentage, so a Z-test was used to compare proportions between the genders. Significance level was set at p<.05.

3. RESULTS Table 1 shows match activity in male and female wheelchair tennis matches and statistical differences between both. Table 1. Mean (M), standard deviation (SD), and statistical differences in match activity between male and female matches Male

Female

Differences

M ± SD

P Value

Total match time

64.65 ± 13.36

77.62 ± 31.67

.833

-.211

Total set time

30.43 ± 8.04

34.50 ± 9.06

.165

-1.387

Effective playing time (%)

20.77 ± 3.42

22.32 ± 5.22

.373

-.892

Total resting time (%)

79.23 ± 3.42

77.68 ± 5.22

.373

-.892

Z value

W: R ratio

3.95 ± 0.86

3.72 ± 1.11

.373

-.892

Resting time between points

23.98 ± 9.69

25.91 ± 17.96

.065

-1.848

Rally duration

5.58 ± 3.65

6.82 ± 4.83

.000

-5.839

Points per set

53.53 ± 11.34

58.11 ± 14.83

.467

-.728

Shots per set

157.24 ± 31.07

180.50 ± 77.82

.766

-.297

Shots per rally

2.90 ± 1.71

3.10 ± 2.01

.095

-1.669

Bounces per point

2.46 ± 1.85

2.97 ± 2.53

.000

-3.518

Frequency of shots

1.90 ± 0.38

2.15 ± 0.41

.000

-12.930

Female matches showed higher values in almost all variables. Specifically, female players have longer rally duration (p<.001) than male players. In contrast, during male points the ball bounces less times than during female points (2.46 ± 1.85 vs 2.97 ± 2.53, respectively). Moreover, male players hit the ball every 1.90 ± 0.38 seconds, statistical less than female players (2.15 ± 0.41). Table 2 shows statistical differences in match activity between non-break point (NBP) and break point (BP) situations in male and female matches. Moreover, the table shows statistical differences in NBP and BP between the genders. Table 2. Statistical differences in match activity between type of point and gender. Male

Resting time between points

Female

Dif. Gender

NBP

P value

NBP

P value

NBP

22.72

28.76

.000

23.88

33.01

.000

.067

.429

Rally duration

5.51

5.75

.264

6.79

6.86

.236

.808

.723

Shots per rally

2.87

2.96

.324

3.08

3.17

.116

.000

.008

Bounces per point

2.47

2.44

.718

2.95

3.04

.100

.000

.268

Frequency of shots

1.89

1.91

.399

2.16

2.13

.225

.236

.297

125

126

Male and female players play a break point opportunity and a non-break point opportunity in the same way. There are significant differences only in resting time (p<.001), both spending more time in BP. Between the genders, the shots per rally variable shows significant differences in NBP (p<.001) and BP (p = 0.008) and female points have more bounces in NBP than male points (p<.001). Figure 1 shows the distribution of shots per rally in male and female matches. No significant differences were found between the genders with each group of shots. Both male and female players finish most of the points in the second shot. The first two shots (serve and return) represent 51.9% in male and 49.2% in female players. Figure 1

Figure 2 shows the distribution of rally duration in male and female matches. Significant differences were found (p<.05) between the genders in all ranges of time. The greatest differences between groups were in the 0â&#x20AC;&#x201C;5 seconds range (57.04% in male and 42.90 in female matches). In male matches, 31.35% of the total points finished between more than >6 and 10 seconds; in female matches this was 38.89%.

Figure 2

127

4. DISCUSSION The aim of this study was to approach to the playing characteristics of wheelchair tennis in high-level competitions and show differences between the genders (male and female matches). No studies have been found on female wheelchair tennis matches, so in the discussion the authors will compare the results with female conventional tennis matches. Data show that total match time (TT) in male matches (64.65 ± 13.36) is lower than in female matches (77.62 ± 31.67), although the differences are not significant (Table 1). Male matches have a similar total match time to other studies on the top ten ITF ranking on hard court (Sánchez-Pay et al., 2013). The differences between the genders in the total match time variable could be due to more matches being played to three sets shown in a higher standard deviation in female matches (Table 1). The percentage of effective playing time (EPT), percentage of total resting time (TRT), and W: R ratio have a direct relation among them, so have the same statistical differences (p=.373). Specifically, female players have higher values than male players in all of them. The percentage of EPT and TRT shows a W: R ratio of 1: 3.95 in male matches and 1: 3.72 in female matches, so female WT matches could be considered more continuous than male WT matches, although significant differences did not found. From a general point of view, EPT is between 20-22% (Table 1) and this range is similar than male and female CT matches (Fernandez-Fernandez, Mendez-Villanueva, Fernandez-Garcia, & Terrados, 2007; Fernandez-Fernandez, Sanz-Rivas, Sanchez-Muñoz, Pluim, Tiemessen et al., 2009; Mendez-Villanueva, Fernandez-Fernandez, Bishop, Fernandez-Garcia, & Terrados, 2007), so seems that WT has a similar activity pattern than CT.

128

Rally duration (RD) is statistically higher (p<.001) in female matches than male matches (6.82 ± 4.83 seconds and 5.58 ± 3.65 seconds respectively). The higher values in RD could explain the need of female players to use more time between points for rest and preparing for the next point. The differences in rally duration between male and female matches (Table 1) follow the line of conventional tennis, where rallies on hard courts are longer in female than male matches (Brown & O’Donoghue, 2008; O’Donoghue & Ingram, 2001). The short rally duration in male matches could be a consequence of fewer shots per rally (SR) in male (2.90 ± 1.71) than female matches (3.10 ± 2.01), although not significant differences were found. From a general point of view, the number of shots per rally is similar to other studies in male high level WT matches (Bullock & Pluim, 2003; Sanchez-Pay et al., 2015; Veltmeijer et al., 2014) and higher than recreational level matches (Filipčič & Filipčič, 2009), so SR could be influenced by the level of the players. Male and female players have a similar distribution of shots per rally (Figure 1), but RD shows a different distribution between the genders (Figure 2). This reaffirms the idea that female matches have longer rallies than male matches. The main difference between WT and CT is that the ball can bounce twice before one must return it (ITF, 2012). In this study the ball bounced about 2.5 times in a point in male matches and 3 times in female matches. It is important to note that the service shot involves hitting without a bounce, so the first shot after the first bounce is the return shot. Therefore, in the shots per rally variable we have to subtract one shot (1.9 in male and 2.1 in female matches). Thus, male players used a mean of 1.29 bounces per shot and female players 1.41. This suggests that female players use the second bounce rule more than male players. No studies have been found on the reason for using the first or second bounce. Its use could be due to different reasons: on one hand, women hit the ball with less power than men, and the ball needs to bounce twice to arrive in the baseline region where players spend most of their time (Filipčič & Filipčič, 2009); on the other hand, the second bounce is usually used to play a defensive shot, further away from the baseline (Sanz, 2003). These could be some of the reasons for the differences and could help in understanding the differences between the genders in the frequency of shots variable (p<.001). In this way, male players hit the ball every 1.90 second and female player every 2.15 seconds. This shows that men’s matches have more speed in the game (timing) than women’s matches. Previous studies showed the rate as one shot every 2.05 seconds in a male national wheelchair tennis competition (Sanchez-Pay et al., 2015). No studies have been found in female WT matches about this variable, although the differences between the genders in the speed of the game follow the line of conventional tennis where women’s matches are slower than men’s matches (O’Donoghue & Ingram, 2001). Previous studies analysed the activity pattern in non-break point opportunities (NBP) and break point opportunities (BP) (Sanchez-Pay et al., 2015) with the aim of understanding how these situations affect to the way players play. No significant differences were found in rally duration and shots per rally in a male national competition. No other variables were analysed and nor is there any information on female matches.

In this study male and female matches only showed significant differences in resting time between points (Table 2). Resting time between points was higher in BP than NBP in male (28.76 and 22.72 seconds) and female (33.01 and 23.88 seconds). This could indicate that players spent more time resting and preparing for the next point as a consequence of the greater importance for the score. In NBP situations, female players played more shots and used more bounces per point than male players, although only shots per rally shows differences between the genders in the BP situation. This indicates that male and female players play points in a different way, and this should be taken into consideration by wheelchair tennis coaches. Our study had some limitations. Although the matches analysed were part of an international competition, they are not the top ten international ranking. Also, it is important to consider that the values obtained refer to a hard court; it would be interesting to compare between surfaces and level of injury.

5. CONCLUSIONS The results of this study was to attempt to show the activity pattern in male and female wheelchair tennis matches and show the differences between the genders in high-level wheelchair tennis matches on hard courts. In conclusion, it has been observed that female points are longer, and female players hit the ball more times per point than male players. In contrast, male points are faster and male players used less bounces to finish the point than females. Both spent more time between points in break point opportunities than non-break point opportunities. Moreover, male and female players play NBP and BP in a different way in relation to shots per rally. These values can be used by coaches and fitness trainers to improve the specific training programs and tactics for each gender.

6. REFERENCES Abian-Vicen, J., Castanedo, A., Abian, P., & Sampedro, J. (2013). Temporal and notational comparison of badminton matches between menâ&#x20AC;&#x2122;s singles and womenâ&#x20AC;&#x2122;s singles. International Journal of Performance Analysis in Sport, 13(2), 310-320. Brown, E., & Oâ&#x20AC;&#x2122;Donoghue, P. (2008). Gender and surface effect on elite tennis strategy. ITF Coaching & Sports Science Review, 46(15), 9-11. Bullock, M., & Pluim, B. (2003). Wheelchair tennis and physical conditioning. ITF Wheelchair Tennis Coaches Review, 3(9), 2-10. Bullock, M., & Sanz, D. (2010). Wheelchair tennis in 2010. ITF Coaching & Sports Science Review, 50, 30-31. Cabello-Manrique, D., & Gonzalez-Badillo, J. (2003). Analysis of the characteristics of competitive badminton. British Journal of Sports Medicine, 37(1), 62-66.

129

130

Carrasco, L., Romero, S., Sañudo, B., & De Hoyo, M. (2011). Game analysis and energy requirements of paddle tennis competition. Science & Sports, 26(6), 338-344. Croft, L., Dybrus, S., Lenton, J., & Goosey-Tolfrey, V. (2010). A comparison of the physiological demands of wheelchair basketball and wheelchair tennis. International Journal of Sports Physiology and Performance, 5(3), 301-315. Fernandez-Fernandez, J., Mendez-Villanueva, A., Fernandez-Garcia, B., & Terrados, N. (2007). Match activity and physiological responses during a junior female singles tennis tournament. British Journal of Sports Medicine, 41(11), 711-716. Fernandez-Fernandez, J., Sanz-Rivas, D., & Mendez-Villanueva, A. (2009). A review of the activity profile and physiological demands of tennis match play. Strength & Conditioning Journal, 31(4), 15-26. Fernandez-Fernandez, J., Sanz-Rivas, D., Sanchez-Muñoz, C., Pluim, B. M., Tiemessen, I., & Mendez-Villanueva, A. (2009). A comparison of the activity profile and physiological demands between advanced and recreational veteran tennis players. The Journal of Strength & Conditioning Research, 23(2), 604-610. Filipčič, T., & Filipčič, A. (2009). Time characteristics in wheelchair tennis played on hard surfaces. Kinesiology, 41(1), 67-75. Gabin, B., Camerino, O., Anguera, M. T., & Castañer, M. (2012). Lince: Multiplatform sport analysis software. Procedia-Social and Behavioral Sciences, 46, 4692-4694. Girard, O., Chevalier, R., Habrard, M., Sciberras, P., Hot, P., & Millet, G. P. (2007). Game analysis and energy requirementsl of elite squash. Journal of Strength & Conditioning Research, 21(3), 909-914. Häyrinen, M., & Blomqvist, M. (2006). Match analysis of elite sitting volleyball. Research Institute for Olympic Sports, KIHU. Häyrinen, M., Juntunen, J., Blomqvist, M., Övermark, S., Molik, B., Kosmol, A., & Morgulec-Adamowicz, N. (2011). Time analysis of elite ice sledge hockey in paralympics 2010. Paper presented at the VISTA, Bonn. ITF. (2012). Rules of tennis. London: ITF. Kovacs, M. S. (2004). A comparison of work/rest intervals in men’s professional tennis. Medicine Science in Tennis, 9(3), 10-11. Kovacs, M. S. (2007). Tennis physiology. Sports Medicine, 37(3), 189-198. Landis, J. R., & Koch, G. G. (1977). The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics, 159-174. Mendez-Villanueva, A., Fernandez-Fernandez, J., Bishop, D., Fernandez-Garcia, B., & Terrados, N. (2007). Activity patterns, blood lactate concentrations and ratings of perceived exertion during a professional singles tennis tournament. British Journal of Sports Medicine, 41(5), 296-300.

O’Donoghue, P., & Ingram, B. (2001). A notational analysis of elite tennis strategy. Journal of sports sciences, 19(2), 107-115. Roy, J. L., Menear, K. S., Schmid, M. M., Hunter, G. R., & Malone, L. A. (2006). Physiological responses of skilled players during a competitive wheelchair tennis match. Journal of Strength & Conditioning Research, 20(3), 665-671. Sánchez-Pay, A., Sanz-Rivas, D., Montiel, A., Zanco, Z., & Torres-Luque, G. (2015). Patrón de actividad del tenis en silla de ruedas en situación de competición en tierra batida. [Wheelchair tennis match activity pattern on clay court]. Retos, 28, 50-53. Sanchez-Pay, A., Sanz-Rivas, D., & Torres-Luque, G. (2015). Match analysis in a wheelchair tennis tournament. International Journal of Performance Analysis in Sport, in press. Sánchez-Pay, A., Torres-Luque, G., Fernández-García, Á. I., & Sanz-Rivas, D. (2013). Análisis de la influencia de la superficie de juego en el tenis en silla de ruedas. [Analysis of the effect of playing surface on men’s singles wheelchair tennis]. Cultura, Ciencia y Deporte, 24(8), 217-222. Sanz, D. (2003). El tenis en silla de ruedas. [Wheelchair tennis]. Barcelona: Paidotribo. Sanz, D., Cid, J., Fernández, J., & Reina, R. (2009). Patrón de actividad en el tenis en silla de ruedas de alta competición. Paper presented at the STMS World Congress, October, Valencia. Sindall, P., Lenton, J. P., Tolfrey, K., Cooper, R. A., Oyster, M., & Goosey-Tolfrey, V. L. (2013). Wheelchair tennis match-play demands: effect of player rank and result. International Journal of Sports Physiology and Performance, 8(1), 28-37. Torres-Luque, G., Cabello-Manrique, D., Hernández-García, R., & Garatachea, N. (2011). An analysis of competition in young tennis players. European Journal of Sport Science, 11(1), 39-43. Veltmeijer, M., Pluim, B., Thijssen, D., Hopman, M., & Eijsvogels, T. (2014). Thermoregulatory responses in wheelchair tennis players: a pilot study. Spinal Cord, 52(5), 373-377. Zagatto, A. M., Morel, E. A., & Gobatto, C. A. (2010). Physiological responses and characteristics of table tennis matches determined in official tournaments. The Journal of Strength & Conditioning Research, 24(4), 942-949.

For correspondence: Gema Torres-Luque, PhD. University of Jaen Campus de Las Lagunillas (D2) 23071 Jaén, Spain E-Mail: gtluque@ujaen.es

131

133

III. Differences in set statistics between wheelchair and conventional tennis on different types of surfaces and by gender Alejandro SĂĄnchez-Pay1, 2, Jose M. Palao3, Gema Torres-Luque1, 2 & David Sanz-Rivas4 Faculty of Humanities and Education Sciences, University of Jaen, Jaen, Spain.

1 2

Science and Sport Research Group SEJ470, Spain.

University of Wisconsin-Parkside, Kenosha, United States.

Royal Spanish Tennis Federation, Madrid, Spain.

ABSTRACT The aim of the present study was to analyse the differences in match statistics between conventional tennis (CT) and wheelchair tennis (WT) on different surfaces by gender. Data from 220 sets (127 sets of CT and 93 of WT) from three of the 2014 Grand Slams (Australian Open (AO), Roland Garros (RG), and US Open (UO)) were analysed. The variables related to match, serve, and return were studied in relation to the modality of the match (CT or WT) and type of surface (AO, RG, or UO). Data were collected from the official website of each tournament. A univariate (Mann Whitney U) analysis of data was done to analyse the differences between modalities and types of surface. The results showed that CT players had better serve performances than WT players. However, WT players had better performances in the return than CT players. The values between CT and WT for female players were more similar than male players. Regarding court surface, players of CT had more differences in game statistics than WT for both genders. These values could be used as a reference for peak performance playersâ&#x20AC;&#x2122; practices and competitions as well as to aid in the understanding of the differences between modalities. Keywords: match analysis, performance, and racket sports.

1. INTRODUCTION

134

Conventional tennis (CT) is one of the most practiced sports worldwide, and the first of those considered to be racket sports (García Ferrando and Llopis, 2011). Tennis has been adapted for people with disabilities with the main objective of facilitating its practice to all persons regardless of their abilities. Wheelchair tennis (WT) has developed significantly in recent years. The rules are similar for both, although the primary difference between WT and CT is that the ball can bounce twice before a player hits it in WT (ITF, 2012). Besides the differences in rules, the other major difference is that players are sitting in a wheelchair, which affects the sport’s demands and the player’s needs. For CT and WT, there are two aspects of the game that affect it: the type of surface and the ball. In relation to the court pace rating, tennis regulation differences the following types of surface: 1 (slow pace), 2 (medium-slow pace), 3 (medium pace), 4 (medium-fast pace), and 5 (fast pace). Regarding the types of balls, the International Tennis Federation (ITF) recognises three types from 1, fast, to 3, slow. These two aspects impact the speed of the game and, therefore, the length of rallies. These aspects mean that tennis can be played under different conditions, and this needs to be considered by strength and conditioning coaches and tennis coaches. The analysis of the competition provides value information which allows us to define the technical-tactical demands of the game for the players (O’Donoghue, 2012). The studies in this area provide information about the way the game is played on different surfaces (Barnett et al., 2008; Cross and Pollard, 2009; O’Donoghue and Ingram, 2001) or allow us to understand the differences between players of different levels (Hizan et al., 2011, 2015). The available information has shown that CT players have a greater ability for displacement, a greater ability for recovery, a higher ball contact height, and they hit the ball harder than WT players (Cavedon et al., 2014; Filipčič and Filipčič, 2009; Martínez-Gallego et al., 2013; Reid et al., 2007; Sindall et al., 2013). Additionally, the court surface is related to the way players play the game and, therefore, match statistics (Barnett et al., 2008; Cross and Pollard, 2009; Sánchez-Pay et al., 2013). Match statistics provide important information for the coaches, and can use the data to specifics exercises through goal setting. Moreover, a coach trains WT players as well as CT players. No there is a specific course about WT in coaching course of ITF and coaches need to know the differences between modalities. These two sports have similarities and differences and need to be known to adapt the training and coaching sessions. There is less information about WT than CT (research studies, training manuals, etc.). The lack of specific information does not allow tennis coaches to have objective information to adapt their practice to the needs of WT tennis players. Namely, both specialities are different, but coaches of WT train depending on the existing parameters in the scientific literature on CT because there is a little information on IT. However, it is necessary to know exactly what the differences are. More knowledge about athletes’ performances can help improve the quality of play and will assist coaches in the development of this sport.

Therefore, to our knowledge, there is no comparative study between the two specialties to determine exactly what the different variables. The aim of this study was to analyse the game statistics of menâ&#x20AC;&#x2122;s and womenâ&#x20AC;&#x2122;s conventional tennis and wheelchair tennis matches on different surfaces.

2. METHOD 2.1. Participants The sample was 96 players (24 men from CT, 24 men from WT, 24 women from CT, and 24 women from WT). Data from 220 sets (127 sets in CT and 93 in WT) from the 2014 Australian Open, Roland Garros, and US Open were analysed (table 1). The Grand Slam of Wimbledon was not included in the sample, because WT players did not play in it. The sample represents 100% of all matches played by eight male and eight female WT players in the open division (the tournament began in quarter finals) and eight male and eight female CT players that played the last round (quarter finals, semi-finals, and finals) of the CT tournament. In these tournaments, the best internationally ranked players played to qualify through a competition system. The unit of analysis was the set to prevent differences in comparing CT matches (best of five sets) and WT matches (best of three sets). A maximum of three matches or six sets per player was included in the sample. The universityâ&#x20AC;&#x2122;s ethics committee approved this research. Table 1. Number of sets analysed by tournament, modality, and sex. Australian Open

Roland Garros

US Open

Total

Women

Total

220

Men

128

CT: Conventional Tennis; WT: Wheelchair Tennis

2.2. Variables The variables studied in the WT and CT competition were: a) variables related to match: total match time, total points played, games per set, and points per game; b) variables related to serve points: aces, double faults, ratio of aces/double faults, percentage of first serves, points won on serve, points played on first serve, percentage of points won on first serve, points won on second serve, points played on second serve, and percentage of points won on second serve; and c) variables related to return points: break point opportunities, break points won, percentage of break points won,

135

136

receiving points won, receiving points played, percentage of receiving points won, and total points won.

2.3. Procedure The sample was divided into sub-groups for its analysis: a) tournament: Australian Open (AO), Roland Garros (RG), or US Open (UO). Each tournament was played on different surfaces and with different balls. The AO was played on a hard court (category 3) with type 2 balls. Roland Garros was played on a clay court (category 1) with type 1 balls. The UO was played on a hard court (category 4) with type 2 balls: and b) modality: conventional tennis (CT) or wheelchair tennis (WT).

2.4. Statistical analysis Data were collected from the official website of each tournament (http: //www. ausopen.com, http: //www.rolandgarros.com, http: //www.usopen.org) with the same methodology that previous studies (Ortega et al., 2009; Sanchez-Pay et al., 2015). A specifically designed spreadsheet (Microsoft Excel) was used to collect all the statistics, which were then exported to the IBM SPSS version 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) statistical program for analysis. Firstly, a descriptive analysis of the data (means (M) and standard deviation (SD)) was done. Secondly, the Shapiro-Wilk test (normality) and the Levene test (homogeneity) were used. The results showed p<.05, so non-parametric tests were used. Thirdly, a univariate (Mann Whitney U) test (non-parametric) was carried out with the aim of analysing the differences between modalities (WT and CT) and tournaments (AO, RG, and UO) in set statistics, because the assumptions of normality and homogeneity of variances were not satisfied. Unfinished matches were not included in the database. Significance was set at p<0.05.

3. RESULTS The means (M) and standard deviation (SD) of set statistics in conventional tennis (CT) and wheelchair tennis (WT) in the analysed menâ&#x20AC;&#x2122;s Grand Slam tournaments are demonstrated in Table 2.

Table 2. Descriptive statistics for menâ&#x20AC;&#x2122;s CT and WT sets. Australian Open CT Variables

Roland Garros

WT SD

CT SD

WT SD

137

US Open CT SD

WT SD

Variables related to match Total set time (minutes)

47.75 14.22 33.87 13.44 44.26 13.15 39.75 12.09 41.35

Total points played

63.86 14.91 57.40 23.16 62.81 15.99 66.38 17.19 54.92 12.97 69.71 20.71

9.43 42.59 13.44

Games per set

10.14

2.24

8.80

2.44

10.22

1.83

8.94

2.05

9.00

1.75

9.76

2.40

Points per game (G)

6.32

.82

6.34

.96

6.09

.70

7.42

.99

6.10

.87

7.12

0.90

Variables related to serve points Ace

2.57

2.26

1.00

1.02

2.48

2.17

1.03

1.06

1.63

1.99

1.18

1.19

Double faults

.75

.96

2.23

2.47

1.04

1.24

1.59

1.24

.69

.73

1.97

1.73

R. Aces/Double faults

2.15

2.17

.62

.75

1.89

1.76

.73

.68

1.43

1.65

.83

1.10

Points played on first 20.13 6.23 19.43 8.22 18.19 serve

5.70

Total points played on serve First serve (%)

32.09

9.05

29.03 12.03 31.41

62.96 10.20 68.11 14.74 57.96

22.38 7.99 17.79 5.53 22.26 8.93

8.69 33.50 10.36 27.46 7.20 34.85 11.23 8.81

66.82 10.52 64.73

9.91

63.26 10.40

4.70

12.97 4.95

Points won on first serve

14.64 5.00

Points won on first serve (%)

73.04 12.42 58.38 17.80 73.15 12.33 57.13 12.55 70.43 15.24 59.65 14.90

Points won on second 6.30 serve Points played on second serve

11.80

11.50

5.38 13.35 4.59 12.72

4.81

12.60

2.92

3.83

2.51

6.70

2.84

4.56

2.54

4.69

2.48

5.74

2.68

4.89

9.60

6.01

13.22

4.51

10.81

4.80

9.67

3.34 12.59

5.01

Points won on second 53.01 15.46 44.22 26.38 51.22 17.43 42.75 14.91 47.68 20.71 45.82 13.24 serve (%) Variables related to return points Break points won

.75

.79

1.97

1.35

1.00

.85

1.97

1.15

1.06

1.02

1.94

1.41

Break point opportunities

2.02

2.17

3.67

2.43

2.50

1.72

4.47

2.51

2.37

1.98

4.88

3.85

Break points won (%) 32.20 36.58 47.51 30.49 39.48 35.68 48.77 28.36 40.04 40.00 38.50 27.21 Receiving points won 10.80 Receiving points played

31.93

4.17

13.70

7.14

11.35

9.00 29.03 12.03 31.41

4.67

15.91

5.91

10.17

4.00 16.15 7.08

8.69 33.19 10.41 27.46 7.20 34.85 11.23

Receiving points won 33.89 9.13 46.23 16.62 35.74 10.36 47.63 10.96 37.48 14.35 45.53 11.18 (%) Total points won

31.93

8.42

28.70 13.15 31.41

8.86 33.19 9.84 27.46 8.24 34.85 11.23

Legend: CT: Conventional Tennis; WT: Wheelchair Tennis; R.: Ratio. G : Variable by game

138

The statistical differences in men’s sets between modalities (CT and WT) and tournaments (AO, RG, and UO) are shown in Table 3. Data express the p-value and the tournament where significant differences were found. Table 3. Statistical differences in game statistics for men’s sets between modalities and tournaments. Modalities (CT vs. WT)

Tournament

Total set time

.000

.238

.958

AO>UO*

AO<UO**

Total points played

.030

.381

.002

AO>UO** RG>UO*

AO<RG* AO<UO*

AO>UO* RG>UO**

Variables related to match

Games per set

.004

.017

.236

Points per game (G)

.885

.000

.002

.609

AO<RG*** AO<UO**

Variables related to serve points Aces Double faults

.001

.023

.000

R. Aces/Double faults

.000

.002

.139

AO>UO** RG>UO* AO>UO*

Points played on first serve

.449

.010

.017

RG>UO*

Total points played on serve

.065

.350

.002

AO>UO*

First serve (%)

.088

.000

.305

AO>RG* RG>UO***

Points won on first serve

.023

.597

.856

Points won on first serve (%)

.000

AO<UO*

Points won on second serve

.000

.001

.138

AO>UO** RG>UO***

AO<UO** RG<UO*

Points played on second serve

.055

.038

.003

AO>UO* RG>UO***

AO<UO*

Points won on second serve (%)

.010

.028

.342

Break points won

.000

.003

Break point opportunities

.002

.000

.002

Break points won (%)

.020

.144

.660 AO>UO* RG>UO*

AO<UO*

Variables related to return points

Receiving points won

.057

.000

Receiving points played

.075

.434

.002

Receiving points won (%)

.000

.002

Total points won

.268

.273

.003

AO>UO* RG>UO*

Legend: CT: Conventional Tennis; WT: Wheelchair Tennis; AO: Australian Open; RG: Roland Garros; UO: US Open. Statistical differences (Mann Whitney U): *p<.05; **p<.01; ***p<0.001. G : Variable by game

The means (M) and standard deviation (SD) of set statistics in conventional tennis (CT) and wheelchair tennis (WT) for the analysed women’s Grand Slam Tournaments are demonstrated in Table 4.

Table 4. Descriptive statistics for womenâ&#x20AC;&#x2122;s CT and WT sets Australian Open CT Variables

Roland Garros

WT SD

CT SD

WT SD

139

US Open CT SD

WT SD

Variables related to match Total set time (minutes)

40.25 12.93 31.69

6.85 34.50 5.59 33.53

Total points played

57.88 18.07 55.75

9.51

Games per set

8.75

2.31

8.25

1.27

8.08

1.14

8.07

1.14

9.72

2.19

9.60

2.16

Points per game(G)

6.59

.92

6.81

1.01

6.28

.65

7.02

1.43

6.63

.85

6.52

.71

7.51

46.06 13.20 40.47 13.94

50.67 8.24 56.80 15.39 64.33 16.13 63.27 18.89

Variables related to serve points Aces

.63

.91

.59

.84

2.04

1.78

.37

.56

.58

.84

.27

.45

Double faults

1.47

1.29

3.13

2.20

1.08

1.10

3.90

3.02

1.64

1.50

3.93

2.61

R. Aces/Double faults

.44

.63

.22

.34

1.70

1.80

.14

.37

.30

.51

.09

.20

Points played on first 17.31 serve Total points played on serve First serve (%)

6.49 17.34 6.24 15.67 3.69 16.60 6.48

28.94 9.90 27.87 7.55 25.33

5.51

21.19

5.98 18.37 6.89

28.40 9.92 32.14 8.83

31.63 10.14

60.46 11.12 61.63 12.97 62.61 10.98 58.24 10.94 66.61 10.08 57.28 8.15

Points won on first serve

10.53

Points won on first serve (%)

60.85 14.93 57.26 14.10 60.78 19.97 55.76 15.28 60.66 12.92 51.25 18.51

Points won on second 5.00 serve Points played on second serve

11.63

4.49

9.94

4.18

9.46

3.26

9.37

5.11

12.94 4.56

9.63

4.27

4.87

2.85

3.78

2.20

4.71

1.81

4.73

2.29

4.28

2.71

1.96

5.25

10.53

4.14

9.67

3.80

12.10

4.82

10.94

4.76 13.27 4.24

Points won on second 43.65 20.30 35.30 18.20 50.35 12.28 41.28 19.95 38.85 18.71 32.77 13.42 serve (%) Variables related to return points Break points won

1.72

1.14

2.09

1.17

1.50

1.14

2.33

1.45

2.06

1.17

3.07

1.36

Break point opportunities

3.69

2.16

3.87

1.98

3.54

2.48

4.67

2.63

4.39

2.21

5.47

2.29

Break points won (%) 40.94 29.17 60.49 32.85 39.29 32.74 46.82 25.36 47.84 26.67 58.08 24.63 Receiving points won 13.41 Receiving points played

5.64 14.16 4.32

11.17

4.20

14.30 5.87 14.92 4.40 17.73 6.09

28.94 9.90 27.88 7.55 25.33

5.51

28.40 9.92 32.14 8.83

31.63 10.14

Receiving points won 46.01 14.23 51.50 11.86 44.22 14.92 50.51 15.48 47.07 10.59 56.63 13.18 (%) Total points won

28.94 10.61 27.88 6.88 25.33 6.90 28.40 9.85 32.17 9.22

31.63 10.61

Legend: CT: Conventional Tennis; WT: Wheelchair Tennis; R: Ratio. G : Variable by game

140

The statistical differences in womenâ&#x20AC;&#x2122;s sets between modalities (CT and WT) and tournaments (AO, RG, and UO) are shown in Table 5. Data express the p-value and the tournament where significant differences were found. Table 5. Statistical differences in game statistics for womenâ&#x20AC;&#x2122;s sets between modalities and tournaments Modalities (CT vs. WT)

Tournament

Total set time

.003

.507

.116

AO>UO* RG>UO***

AO<UO**

Total points played

.914

.125

.836

AO>UO***

Games per set

.806

.971

.852

AO>UO**

Points per game(G)

.390

.015

.570

Ace

.970

.000

.163

Variables related to match

AO<US* RG<UO**

Variables related to serve points AO<RG*** RG<UO***

Double faults

.000

R. Aces/Double faults

.431

.000

.177

AO<RG *** RG<UO***

Points played on first serve

.742

.787

.076

AO<UO** RG<UO***

Total points played on serve

.909

.448

.802

RG<UO**

First serve (%)

.481

.280

.000

Points won on first serve

.746

.523

.008

Points won on first serve (%)

.271

.222

.021

AO<UO* RG<UO**

Points won on second serve

.080

.826

.696

Points played on second serve

.492

.114

.041

Points won on second serve (%)

.102

.006

.174

Break points won

.273

.031

.002

AO<UO** RG<UO

Break point opportunities

.902

.122

.040

AO<UO**

Break points won (%)

.017

.206

.107

Receiving points won

.647

.030

.059

RG<UO**

Receiving points played

.909

.448

.802

RG<UO**

AO<UO** RG>UO

Variables related to return points

Receiving points won (%)

.119

.077

.002

Total points won

.722

.272

.772

AO<UO** RG<UO*

RG<UO**

Legend: CT: Conventional Tennis; WT: Wheelchair Tennis; AO: Australian Open; RG: Roland Garros; UO: US Open; R.: Ratio. Statistical differences (Mann Whitney U): *p<.05; **p<.01; ***p<0.001. G : Variable by game

4. DISCUSSION The purpose of the study was to analyse the differences in game statistics between conventional tennis (CT) and wheelchair tennis (WT) in three 2014 Grand Slam tournaments played on different surfaces and with different types of balls. The results show differences between CT and WT and between the different tournaments. These findings show that the criteria to analyse CT are different than WT regarding game statistics and variables related to the serve and the return. This idea is also applicable between the different tournaments; although for some variables, similarities are found between tournaments. Differences were found in all variables between WT and CT in some of the tournaments. These data show an important variability in game statistics between WT and CT for different tournaments. Previous studies have assessed the differences in match statistics between surfaces in CT matches (Brown and O’Donoghue, 2008; Cross and Pollard, 2009) and in WT matches (Sánchez-Pay et al., 2013). The present results are similar to findings of previous studies. These data show the impact of the surface and ball type on the game’s demands, and these aspects are only some of the factors that affect game statistics. These two aspects, surface and ball type, must be considered in the analysis and training of CT and WT players. In the variables related to match, CT had a higher in total set time, total points played and games per set than WT in Australian Open, however, points per game is more high in WT than CT in Roland Garros and US Open (Table 3). These aspects have shown the importance the surface and the need to specific training in CT or WT. Four of the studied variables between CT and WT were significantly different in all the tournaments. CT players had a higher percentage of points won on first serves and fewer double faults, break points won, and break point opportunities than WT. This seems to suggest that the serve has less positive impact on the game in WT than CT. The reason for this lower impact could be that WT players are seated and their contact point is lower than standing players (Sanz, 2003), so it is more difficult to execute a serve with higher angles of incidence. Additionally, WT players serve slower than CT players (Reid et al., 2007) making it even more difficult to win serve points. This finding confirms previous studies, where the percentage of points won on first and second serves in WT (61% and 42%, respectively) was found to be lower than in CT (71% and 51%, respectively) (Barnett et al., 2008; Sánchez-Pay et al., 2013). These differences in the serve are the reasoning for the variance found in at least two of the tournaments, such as the higher number of aces and points won on the second serve and the lower number of receiving points won in CT. On the contrary, WT players win more receiving points and thus have more break point opportunities than CT players. This could be due because after the serve shot, serving player is in statics position and this is a handicap to move the chair as fast as possible. Therefore, the service is more important in CT than in WT. According to the results, it may be more convenient train in WT dynamic positions on all surfaces.

141

142

Data show the relationship between the serve and the return is more balanced in WT than in CT. These data could be related to the low number of shots per rally in WT between 2-4 shots (Bullock and Pluim, 2003; Sánchez-Pay et al., 2015; Sanchez-Pay et al., 2015; Veltmeijer et al., 2014), which confirms the idea that serves and return shots are more important in WT than in CT. These tendencies were not found for women. Female players only presented a higher occurrence of double faults and break points won in WT than in CT. These values could be due to the lower impact of the serve in the women’s game than in the men’s game as happens in CT (Brown and O’Donoghue, 2008). Physical and anthropometric differences could be the reason for these tendencies. Additionally, in CT, female players serve slower than male players (Miller, 2006; O’Donoghue, 2002) and this could be extrapolated to the seated situation. Data show more similarity for female CT and WT players’ actions in the different tournaments than for the male players’ actions. When grouping the tournaments, the AO can be differentiated from RG and the UO. For RG and the UO, a similar tendency to the one described for men can be observed for women. In these tournaments, a higher proportion of aces and points won with the first serve and fewer break points were found. More studies are needed to understand the reason for these differences between tournaments. However, it is interesting to know these differences, because it shows that women WT has different characteristics, and therefore cannot train with the same methods as in CT. Regarding the impact of the characteristics of the tournament (i.e. surface and ball type) in CT, for men, similar characteristics were found in percentage of points won on first and second serves and percentage of receiving points won in all tournaments, as previous studies also found (Brown and O’Donoghue, 2008). The surface of AO and RG are slower than the UO. This can be observed in the lower total set time, points played, and games per set in these tournaments. This finding shows a higher imbalance between players in these tournaments (AO and RG). Surprisingly, the UO is played on a faster surface, and there are fewer aces than in the AO or RG, contrary to other studies (Cross and Pollard, 2009). This may be due to the type of sample studied in the present study (i.e. eight best players of each tournament). These best players of each tournament could have specific characteristics (e.g. playing style or anthropometry) that do not allow them to get more aces. Also, it is possible that in this type of confrontation (players level) the game’s performance indicators change. Most previous studies have analysed the average values of the players or the differences between winning and losing. Future studies are needed to assess this aspect. Differences in percentage of first serve (table 3) between the AO and RG compared to the UO could be explained similarly. For women, the data show different tendencies in CT than for men. In the UO (medium-fast pace), there were higher occurrences of aces, ratio of aces/double faults, and points won on first serve than in RG or the AO (slow and medium pace, respectively). Data of set statistics are similar to those found in previous studies (Cross and Pollard, 2009). For RG, more points won on second serves and fewer receiving points

won were found than in the UO. This differs from previous studies, where the values were similar on all surfaces (Cross and Pollard, 2009). These differences could be due to the characteristics of the best eight players. Regarding the effect of the characteristics of the tournament (i.e. surface and ball type) in WT, the findings show different tendencies than in CT. No clear differences were found for the serve and return actions in the different tournaments. These data show that the tournament’s characteristics affect the ways these actions are executed less in WT than in CT. These tendencies were found for men and women. Men scored more points on the second serve, specifically, in the UO. For women in WT matches, players scored more break points and more receiving points on faster surfaces (UO) than on medium and slow surface (AO and RG). This may be due to a higher total set time and more games per set in the UO than other tournaments. This seems to suggest that the UO is a more competitive tournament than RG or the AO. Playing surface affects the actions of the game and consequently on characteristics of match, although surface in WT seems to affect fewer in match characteristics (10 significant differences in men and 9 in women) than in CT (20 significant differences in men and 17 in women). Data show that CT and WT are different and that they require specific criteria and reference values to guide their analysis and training. The differences in the role of the serve, the importance of the return actions, or the efficacy percentage must be considered when working with WT players. To properly interpret the data from this study, it must be kept in mind that only the eight best players of CT were analysed, and the WT players’ anthropometric characteristics, playing style, and type of injury were not analysed. More studies are needed in WT to provide objective values for researchers, managers, and coaches. Another aspect to consider in order to adjust the players’ training to the game’s demands is the characteristics of the tournament. Data show variations in the importance of the various aspects of the game that were studied and the values of these variables. Further studies are needed to determine the reason for these differences, the characteristics of the players that reach the quarterfinals in these tournaments, and the characteristics of the tournament. This paper provides values that could help us to understand and analyse the game and could be used by coaches in the design of real game-like situations in practice. Future studies need to analyse the way technical and physical actions are done by the players, not just the outcome of their actions. These data are needed for both sexes and for the different stages of development of the WT players.

5. CONCLUSION CT players have better performance in serve situations than WT players. On the other hand, WT players have better performances in return situations than CT players. The values between CT and WT for female players are more balanced than for male players. Regarding the court surface, more differences in game statistics are found for

143

144

CT than WT for both genders. All these data can be used by tennis coaches to understand the needs of each modality and to help in training sessions through goal setting.

6. REFERENCES Barnett, T., Meyer, D., and Pollard, G. (2008). Applying match statistics to increase serving performance. Journal of Medicine and Science in Tennis, 13(2), 24-27. Brown, E., and O’Donoghue, P. (2008). Gender and surface effect on elite tennis strategy. ITF Coaching & Sports Science Review, 46(15), 9-11. Bullock, M., and Pluim, B. (2003). Wheelchair tennis and physical conditioning. ITF Wheelchair Tennis Coaches Review, 3(9), 2-10. Cavedon, V., Zancanaro, C., and Milanese, C. (2014). Kinematic analysis of the wheelchair tennis serve: Implications for classification. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 24(5), 381-388. Cross, R., and Pollard, G. (2009). Grand Slam men’s singles tennis 1991-2009. Serve speeds and other related data. ITF Coaching & Sports Science Review, 16(49), 8-10. Filipčič, T., and Filipčič, A. (2009). Analysis of movement velocity and distance covered in wheelchair tennis. Kinesiologia Slovenica, 15(2), 25-32. García Ferrando, M., and Llopis, R. (2011). Ideal democrático y bienestar personal. Encuesta sobre los hábitos deportivos en España 2010. Madrid: Centro de Investigaciones Sociológicas-Consejo Superior de Deportes. Hizan, H., Whipp, P., and Reid, M. (2011). Comparison of serve and serve return statistics of high performance male and female tennis players from different agegroups. International Journal of Performance Analysis in Sport, 11(2), 365-375. Hizan, H., Whipp, P., and Reid, M. (2015). Gender differences in the spatial distributions of the tennis serve. International Journal of Sports Science and Coaching, 10(1), 87-96. ITF. (2012). Rules of tennis. London: ITF. Martínez-Gallego, R., Guzmán, J. F., James, N., Pers, J., Ramón-Llin, J., and Vuckovic, G. (2013). Movement characteristics of elite tennis players on hard courts with respect to the direction of ground strokes. Journal of Sports Science & Medicine, 12(2), 275. Miller, S. (2006). Modern tennis rackets, balls, and surfaces. British Journal of Sports Medicine, 40(5), 401-405. O’Donoghue, P. (2002). Performance models of ladies’ and men’s singles tennis at the Australian Open. International Journal of Performance Analysis in Sport, 2(1), 73-84.

O’Donoghue, P. (2012). Break points in Grand Slam men’s singles tennis. International Journal of Performance Analysis in Sport, 12(1), 156-165. O’Donoghue, P., and Ingram, B. (2001). A notational analysis of elite tennis strategy. Journal of sports sciences, 19(2), 107-115. Ortega, E., Villarejo, D., Palao, J.M. (2009). Differences in game statistics between winning and losing rugby teams in the Six Nations Tournament. Journal of Sports Science and Medicine, 8, 523-527. Reid, M., Elliott, B., and Alderson, J. (2007). Shoulder joint kinetics of the elite wheelchair tennis serve. British Journal of Sports Medicine, 41(11), 739-744. Sánchez-Pay, A., Sanz-Rivas, D., Montiel, A., Zanco, Z., and Torres-Luque, G. (2015). Patrón de actividad del tenis en silla de ruedas en situación de competición en tierra batida. [Wheelchair tennis match activity pattern on clay court]. Retos, 28, 50-53. Sanchez-Pay, A., Sanz-Rivas, D., and Torres-Luque, G. (2015). Match analysis in a wheelchair tennis tournament. International Journal of Performance Analysis in Sport, 15(2), 540-550. Sánchez-Pay, A., Torres-Luque, G., Cabello-Manrique, D., Sanz-Rivas, D., Palao, JM (2015). Match analysis of women’s wheelchair tennis matches for the Paralympic Games. International Journal of Performance Analysis in Sport, 15(1), 69-79. Sánchez-Pay, A., Torres-Luque, G., Fernández-García, Á. I., and Sanz-Rivas, D. (2013). Análisis de la influencia de la superficie de juego en el tenis en silla de ruedas. [Analysis of effect of playing surface on men’s singles wheelchair tennis]. Cultura, Ciencia y Deporte, 24(8), 217-222. Sanz, D. (2003). El tenis en silla de ruedas. [Wheelchair tennis]. Barcelona: Paidotribo. Sindall, P., Lenton, J. P., Tolfrey, K., Cooper, R. A., Oyster, M., and Goosey-Tolfrey, V. L. (2013). Wheelchair tennis match-play demands: effect of player rank and result. International Journal of Sports Physiology and Performance, 8(1), 28-37. Veltmeijer, M., Pluim, B., Thijssen, D., Hopman, M., and Eijsvogels, T. (2014). Thermoregulatory responses in wheelchair tennis players: a pilot study. Spinal Cord, 52(5), 373-377.

For correspondence: Gema Torres-Luque, PhD. University of Jaen Campus de Las Lagunillas (D2) 23071 Jaén, Spain E-Mail: gtluque@ujaen.es

145

147

IV. Match analysis of womenÂ´s wheelchair tennis matches for the Paralympic Games Alejandro Sanchez-Pay1, 2, Gema Torres-Luque1, 2, David Cabello Manrique2, 3, David Sanz-Rivas4 and Jose M Palao5 Faculty of Humanities and Education Sciences, University of Jaen, Jaen, Spain. Science and Sport Research Group SEJ470, Spain. 3 Faculty of Sport Science, University of Granada, Granada, Spain. 4 Spanish Tennis Federation, Spain. 5 Faculty of Sport Science, University of Murcia, Murcia, Spain.

ABSTRACT The purpose of this study was to determine the differences between winning and losing a wheelchair tennis match in the 2012 Paralympic Games. Data from 67 sets of 32 matches played by 32 female players in the 2012 Paralympic Games were analysed. The variables were grouped into four groups: variables related to the serve, to the return, to winners and errors, and variables related to net points. Univariate (Wilcoxon test) and multivariate (discriminant) analyses of data were carried out to discriminate the result of the set (win or loss). The variables that best predict the result of the set are break points won and points won on the first serve. The results showed that the winning player is a more aggressive server and serve returner, achieves more winning shots than her opponent, and commits fewer errors during the match. The paper discusses the differences between conventional tennis and wheelchair tennis and the application of the results. Key words: Notational analysis, match analysis, racket sports, performance indicators.

1. INTRODUCTION

148

Wheelchair tennis (WT) is an adapted sport. For it to be able to develop, more information is needed with regards to player profiles, game situations, game styles, stroke production and mobility within wheelchair tennis. This is essential information to be able to provide coaches and players with information in order to achieve the high performance required. There are several studies of WT related to physiology (Barfield et al., 2009; Croft et al., 2010; Diaper and Goosey-Tolfrey, 2009; Goosey-Tolfrey and Moss, 2005; Sindal, et al., 2013), social or psychological issues (Greenwood et al., 1990), injury prevention (Reid et al., 2007), and motor control (Reina et al., 2007), but there are only a few studies that analyse real game situations (Filipcic and Filipcic, 2009; Sanchez-Pay et al., 2013). Players use different strategies and tactical intentions to maximise their chances of winning a match. The strategies are based on knowledge of their own strengths and weaknesses, as well as those of their opponent (O’Donoghue and Ingram, 2001). This process is common in competitive sports (Hughes and Barlett, 2002; O’Donoghue, 2005). No studies have been found in our bibliography review related to winning or losing women´s WT matches. A statistical analysis of match characteristics allows for a deeper understanding of winning or losing a match (Filipcic et al., 2011). The study of match reports can be an important resource in order to discover patterns in opponent play. This knowledge may assist the decision making of coaches and players (O’Donoghue, 2007) and will provide them with profiles to analyse the match reports. Due to the limited existing research on real game situations in WT, the training systems have been based on studies of conventional tennis (CT). Conventional tennis studies can serve as a limited guide for WT training. This is due to WT rules and players´ characteristics differing from CT. For example, in WT, the ball can bounce twice before a player hits (ITF, 2012). This acts to compensate for lower player mobility, as players are seated in a wheelchair and carrying a racquet (Goosey-Tolfre and Moss 2005). Thus, the contact height will be lower than in CT, making it difficult, especially for serving (Sanz, 2003). In addition, players with different injuries can play in the same category. This means that two players with different functional mobility can play together. This is one aspect to take into consideration when understanding competition (Barfield, et al., 2009). There are very few studies related to competition statistics in adapted sports, and they are focused on team sports such as ice sledge hockey (Häyrinen, et al., 2001), wheelchair rugby (Morgulec-Adamowicz, et al, 2010), and wheelchair basketball (Gomez et al., 2014; Molik, et al., 2009). We have only found one study that compared competition statistics on different playing surfaces and that was in men’s WT (Sanchez-Pay, et al., 2013). The scarce information that is available regarding women´s WT means coaches use subjective information, either applying information from CT or from men´s WT. However, it is not clear whether this information is applicable to female players. More knowledge about athletes’ performance can help improve the quality of play and will assist coaches in the development of this specific sport. The aim of this

study was to analyse the differences in game statistics of womenÂ´s WT matches with regards to winning and losing.

2. METHOD 2.1. Samples Sixty-seven sets of 32 womenÂ´s singles matches from the 2012 Paralympic Games in the WT competition were analysed. All the matches were played on the same surface (hard court). Thirty-two female players played in the open division and were included in the study. The unit of analysis was the set to prevent winning and losing sets to counteract each other in 3-set matches. The participants classified for the competition through the following criteria: 22 were the best internationally ranked players of the ITF ranking, one was the winner of the Pan-American games, one was the winner of the Asian games, and eight were wildcards from the International Paralympics Committee and the International Tennis Federation. No more than four players from the same country and sex could participate in the WT competition. The data were collected from the official website of the Paralympic Games (accessed on 13th October 2012). All matches were played according to WT rules (ITF, 2012). Unfinished matches were not included in the database. Variables were divided into four groups: those related to the serve, return, winners and errors, and variables related to net points (Table 1). Table 1. Variables studied in the WT competition from the 2012 Paralympic Games in London. Group of variables

Game statistics

Variables related to serve points

Total aces, double faults, points played on first serve, total points played on serve, percentage of first serves, aces on first service, aces on second service, points won on first serve, percentage of points won on first serve, points played on second serve, points won on second serve, and percentage of points won on second serve.

Variables related to return points

Receiving points won, receiving points played, percentage of receiving points won, break points won, break point opportunities, percentage of break points won, and returns of serve winners.

Variables related to winners and errors

Total winners, forehand winners, backhand winners, forced errors, unforced errors, and total points won.

Variables related to net points

Net points won, net points played, and percentage of net points won. Note: Data were obtained from the official statistics of the Paralympic Games (http: //www.london2012.com/paralympics).

The data were collected in a specifically designed spreadsheet (Microsoft Excel) and were then exported to the SPSS 19.0 statistical program for analysis. Data were analysed by set.

149

2.2. Statistical analysis

150

Firstly, a descriptive analysis of the data (means and standard deviation) was done. A Wilcoxon test (non-parametric) was carried out with the aim of analysing the differences between winning and losing each set, because the assumptions of normality and homogeneity of variances were not satisfied. To find those statistical variables that best differentiate the two groups (winning and losing players), a discriminant analysis (Ntoumanis, 2001) was conducted. For the interpretation of the linear vectors, an SC (Structural Coefficient) >0.30 was considered relevant. Significance was set at p<0.05.

3. RESULTS With regard to serve point variables (table 2), winning players had significantly higher values for the following variables: points won on first serve [Z=-5.747, p < 0.001], percentage of points won on first serve [Z=-6.682, p < 0.001], points won on second serve [Z=-4.361, p < 0.001], and percentage of points won on second serve [Z=-6.107, p < 0.001]. On the other hand, losing players had significantly more double faults [Z=-2.751, p = 0.006]. With the exception of points played on the second serve, winning players had higher values for all variables although no significant differences were found. Concerning return point variables, winning players had significantly higher mean values for the following variables: percentage of receiving points won [Z=-3.339, p = 0.001], break points won [Z=-7.064, p < 0.001], break point opportunities [Z=-5.747, p < 0.001], percentage on break point won [Z=-4.437, p = 0.001] and return winners [Z=-3.734, p < 0.001]. No significant differences were found for receiving points won [Z=-1.884, p = 0.06] or receiving points played [Z=-0.105, p = 0.917]. For the variables related to winners and errors, significant differences were found for all variables. Winning players had significantly higher averages for the following variables: total winners [Z=-5-961, p < 0.001], forehand winners [Z=-5.934, p < 0.001], backhand winners [Z=-3.471, p = 0.001], and total points won [Z=-7.116, p < 0.001]. Losing players had significantly higher averages for forced errors [Z=-5.783, p < 0.001] and unforced errors [Z=-2.591, p < 0.05]. For the net point variables, winning players had significantly higher mean values for all variables: net points won [Z=-2.728, p < 0.01] and percentage of net points won [Z=-3.797, p < 0.001]. The multivariate analysis showed that the discriminant function obtained was significant (p < 0.001), and it correctly classified 96.5% of winning and losing players (Table 3). The variables that best differentiate winning and losing players were percentage of points won on the first serve (SC = 0.568) and break points won (SC = 0.531).

Table 2. Differences between winning and losing players in game statistics from the 2012 Paralympic Games in London. WINNING PLAYERS Variables

LOSING PLAYERS

151

P1 value

Z value

-1.805

.69

.99

.42

.65

.071

Variables related to serve points Total aces Double faults

2.61

2.03

3.54

1.92

.006

-2.751

Points played on first serve

16.49

7.11

15.60

7.79

.221

-1.225

Total points played on serve

26.94

10.79

26.82

10.04

.791

-0.265

First serve (%)

61.73

11.23

56.76

15.38

.071

-1.805

Aces on first serve

.55

.84

.36

.60

.170

-1.372

Aces on second serve

.13

.46

.06

.24

.285

-1.069

Points won on first serve

11.07

3.80

7.13

4.76

.000

5.747

Points won on first serve (%)

70.53

14.36

43.25

15.36

.000

6.682

Points won on second serve

5.01

2.60

3.13

2.20

.000

-4.361

Points played on second serve

10.31

5.02

11.22

4.77

.203

-1.273

Points won on second serve (%)

50.92

18.72

26.43

14.37

.000

-6.107

Variables related to points return Receiving points won

14.67

6.37

12.60

7.99

.060

-1.884

Receiving points played

26.82

10.04

26.81

10.78

.917

-0.105

Receiving points won (%)

54.98

15.55

43.68

16.82

.001

-3.339

Break points won

3.13

.69

1.09

1.14

.000

-7.064

Break point opportunities

5.34

2.25

2.66

2.63

.000

-5.747

Break points won (%)

66.49

23.37

49.12

33.26

.000

-4.437

Return of serve winners

3.87

2.89

2.21

2.29

.000

-3.734

Total winners

12.55

5.04

6.64

4.76

.000

-5.961

Forehand winners

8.04

3.93

3.87

3.13

.000

-5.934

Backhand winners

3.28

2.33

2.12

2.25

.001

-3.471

Variables related to winners and errors

Forced errors

8.31

5.43

12.66

4.78

.000

-5.783

Unforced errors

6.03

3.53

7.43

3.18

.010

-2.591

Total points won

32.64

7.37

20.99

11.32

.000

-7.116

1.43

1.44

.81

1.25

.006

-2.728

Variables related to net points Net points won Net points played

2.12

1.93

1.90

2.18

.408

-0.827

Net points won (%)

70.41

32.90

38.46

34.69

.000

-3.797

152

Table 3. Standardised coefficients from the discriminant analysis of the game statistics between winning and losing female players in the 2012 Paralympic Games. Game statistics variable

Winning-Losing

Points won on first serve (%)

.568*

Break points won

.531*

Break point opportunities

.229

Net points won (%)

.202

Total winners

.195

Forced errors

-.194

Net points won

.172

Backhand winners

.170

Double faults

-.138

First serve (%)

-.137

Points won on first serve

.133

Unforced errors

-.130

Forehand winners

.123

Total points won

.123

Receiving points won (%)

.122

Break points won (%)

.106

Points won on second serve (%)

.103

Points won on second serve

-.100

Return of serve winner

.085

Receiving points played

-.052

Aces on first serve

.050

Total aces

.050

Points played on first serve

-.042

Net points played

-.030

Total points played on serve

-.024

Receiving points won

.019

Aces on second serve

.012

Points played on second serve

.007

Eigenvalue

3.06

Wilksâ&#x20AC;&#x2122; Lambda

.24

Canonical Correlation

.86

Chi-square

114.22

Significance

.00

Reclassification

96.5% * SC discriminant value â&#x2030;Ľ|.30|

4. DISCUSSION The purpose of this study was to analyse the statistical differences between winning and losing in women´s WT. Winning players have better serve performances. They win more points with their first and second serves than their opponents. This may be due to winning players having better serving skills than losing players, with superior spins, direction, and power, similar to what occurs in CT (Gillet et al., 2009). These data are slightly lower than male professional wheelchair players (Sanchez-Pay, et al., 2013). This may be due to female players having less hit speed on the serve than male players, as happens in CT (Cross, 2014; Miller, 2006). More points are won on the first and second serves in women´s wheelchair tennis than in the women´s conventional game (70% vs 62% and 50% vs 45%, respectively) (Barnett et al., 2008; Brown and O’Donoghue, 2008). Winning players in both WT and CT win approximately 25% more points with their first and second serves. These differences may be due to several aspects of the game such as higher technical and tactical awareness regarding the serve, as occurs in CT (Gillet, et al., 2009). It may also relate to the kind of injury a player has. This influences the serve, including the point of impact and the level of functional mobility of the execution. This may allow players to hit the ball in the serve with a greater angle and affect the return capacity of the opponent (Sanz, 2003). In relation to the number of aces and double faults, winning players serve more aces and have fewer double faults per set compared to their losing counterparts. These data are worse when compared to previous studies in men´s WT (Sanchez-Pay, et al., 2013) and women´s CT (Filipcic, et al., 2011). Women´s WT players executed fewer aces and more double faults than men´s WT and women´s CT players. The ratio of aces to double faults for winning players in women´s WT is 1 : 3.83 and for winning players in women´s CT is 1 : 1.01. For losing players in women´s WT, it is 1 : 8.42, and for losing players in women´s CT, it is 1 : 4.50 (Filipcic, et al., 2011). This demonstrates the difficulty for female wheelchair players to win points on serve, possibly due to their lower seated position relative to CT players (Sanz, 2003). However, the differences between winning and losing players provide us with useful information to guide training and competition through goal-setting exercises (e.g. acceptable serving values). Serving is directly related to return. The data show that the percentage of receiving points won is significantly higher for the winning players than the losing players. Furthermore, winning players make more return winners than losing players. This may indicate that winning players are more aggressive than losing players in the return situation. This may be due to winning players making the return shot after the first bounce and losing players doing so after the second bounce, but this consideration has not been taken into account in this study. In relation to CT, there are differences in the number of receiving points won, with higher values for WT players when compared to women´s professional tennis players on hard courts (Barnett, et a., 2008) and clay courts (Filipcic et al., 2008). These differences reflect a greater opportunity for the WT players to win points in the receiving situation in comparison to CT. This may be due to two factors:

153

154

firstly, that the serving player is in a static position after the serve making it difficult to retrieve the return (Sanz, 2003); and secondly, that the winning players are more aggressive and intent on taking the lead in the point. These results show that winning players achieve more opportunities to break serve than losing players. This is because winning players have more receiving points won, making it more likely that players break serve. In women´s CT, the values are lower than in this study (Filipcic, et al., 2008, 2011). These differences show that WT players are more likely to break serve than CT players. Winning players hit twice as many winning shots per point and winning points than losing players. These data may be due to winning players having better tactical awareness in shot execution (direction, distance, spin, and power) and/or wheelchair movement (recoveries, movement speed, and position), aspects which were not evaluated in this study. For women´s CT, the ratio of winners to shots is higher (Filipcic, et al., 2008) than in women´s WT. Data suggest that although the ball can bounce twice before being hit for WT players, their decreased ability does not allow them to return the opponents´ winning shots as in CT. As with multiple sprint-based wheelchair sports, the WT player’s ability to accelerate quickly from a standstill is considered more important than maximum velocity (Vanlandewijck et al., 2001). From a general perspective, the data show that in WT, there are more winning shots than in CT. Furthermore, in both WT and CT winning players execute more winners than losing players (Filipcic, et al., 2008; Katic et al., 2011). The univariate analysis demonstrated that significant differences exist in more than half of the analysed variables, but the discriminant analysis determines which variables better represent the difference between winning and losing. The discriminant analysis demonstrated that the number of statistically significant variables was two (percentage of points won on first serve and break points won); one in a serving situation and the other in a returning situation. Thus, for a player to win a set, he or she must break the serve of his/her opponent and have a high percentage of points won on his/her own first serve. Female WT players have a better chance of winning if their serves hinder the receiver, so they may win points and take the initiative by winning a high percentage of both first and second service points. Similarly, for the return situation, WT players are more successful, winning more points compared to CT players. While this may seem obvious, in the case of WT, it is pertinent because the possibilities of producing a good serve are affected by the seated position in the chair and the kind of injury. Winning players are more aggressive servers and returners and produce more winning shots than their opponents. This results in fewer errors throughout the match. All data are affected by the kind of injury the players may have. A higher degree of injury will hinder one’s ability to hit the ball higher (e.g. serve) (Sanz, 2003). Similarly, an injury leading to less functional mobility will cause the player to be less mobile around the court and, thus, slower in comparison to another player with greater mobility (Goosey-Tolfrey and Moss, 2005).

Wheelchair tennis is an adapted sport which has grown much in the last decade (Bullock and Sanz, 2010). In search of professionalism, it is necessary to know what the differences are between winning and losing a match. The aim of this study was to compare the differences in match statistics between winning and losing. This study concludes that winning players have a greater tactical awareness of serve and return situations than losing players. Winning players have a higher percentage of points won on first and second serves as well as return and break points won. The winning women´s WT player is the more offensive player and safer in their play than the losing player, due to having a greater number of winning shots and fewer errors. Due to the fact that it is an adapted sport, players may have different injuries, which hinder them to a different degree in their match play. It is not a game between equals. The differences in the degree of functional mobility between players can affect performance, as in other sports, such as basketball (Vanlandewikcj, et al., 2007). Thus, players with a lower degree of injury have better individual performances. These data may contribute to a better understanding of this sport. The results will help the coach to prepare and design training sessions according to the real needs from match situations. Future studies are needed to verify the aspects discussed that differentiate those players who win and lose as well as with CT. The goal of this study was to provide a general profile of winning players in order to have values to contextualise women´s WT and to analyse peak performance by players. The present study analysed women´s WT from a general perspective. However, further work is needed to study the way that women´s WT players play (tempos, players´ and ball speeds, zone, manner of executions, bounces, moment of the match, etc.). These studies must also consider types of player injury and players´ anthropometrical and physical characteristics.

5. REFERENCES Barfield, J. P., Malone, L. A., and Coleman, T. A. (2009). Comparison of heart rate response to tennis activity between persons with and without spinal cord injuries: implications for a training threshold. Research Quarterly for Exercise and Sport, 80(1), 71-77. Barnett, T., Meyer, D., and Pollard, G. (2008). Applying match statistics to increase serving performance. Medicine and Science in Tennis, 13(2), 24-27. Brown, E., and O´Donoghue, P. (2008). Gender and surface effect on elite tennis strategy. Coaching and Sport Science Review, 15(46), 11-13. Bullock, M., and Sanz, D. (2010). Wheelchair tennis in 2010. Coaching and Sport Science Review, 50, 30-31. Croft, L., Dybrus, S., Lenton, J., and Goosey-Tolfrey, V. (2010). A comparison of the physiological demands of wheelchair basketball and wheelchair tennis. International Journal of Sports Physiology and Performance, 5(3), 301-315.

155

156

Cross, R. (2014). Men’s tennis vs women’s tennis. Coaching and Sport Science Review, 62(22), 3-5. Diaper, N. J., and Goosey-Tolfrey., V. L. (2009). A physiological case study of a Paralympic wheelchair tennis player: reflective practice. Journal of Sports Science and Medicine, 8(2), 300-307. Filipcic, A., Caks, K. K., and Filipcic, T. (2011). A comparison of selected match characteristics of female tennis players. Kinesiologia Slovenica, 17(2), 14–24. Filipcic, T. and Filipcic, A. (2009). Time characteristics in wheelchair tennis played on hard surfaces. Kinesiology, 41(1), 67-75 Filipcic, T., Filipcic, A., and Berendijas, T (2008). Comparison of game characteristics of male and female tennis players at Roland Garros 2005. Acta Universitatis Palackianae Olomucensis. Gymnica, 38(3), 21-28. Gillet, E., Leroy, D., Thouvarecq, R., and Stein, J. F. (2009). A notational analysis of elite tennis serve and serve-return strategies on slow surface. Journal of Strength and Conditioning Research, 23(2), 532-539. Gómez, M. A., Pérez, J., Molik, B., Szyman, R. J., and Sampaio, J. (2014). Performance analysis of elite men’s and women’s wheelchair basketball teams. Journal of sports sciences, 32(11), 1066-1075. Goosey-Tolfrey, V., and Moss, A. (2005). Wheelchair velocity of tennis players during propulsion with and without the use of racquets. Adapted Physical Activity Quarterly, 22, 291-301. Greenwood, C. M., Dzewaltowski, D. A., and French, R. (1990). Self-efﬁcacy and psychological well-being of wheelchair tennis participants and wheelchair non-tennis participants. Adapted Physical Activity Quarterly, 7, 12-21. Hughes, M. D., and Bartlett, R. M. (2002). The use of performance indicators in performance analysis. Journal of Sports Sciences, 20(10), 739-754. Häyrinen, M., Juntunen, J., Blomqvist, M., Övermark, S., Molik, B., Kosmol, A., Morgulec-Adamowic, N. (2011). Match analysis of elite ice sledge hockey in Paralympics 2010. Journal of Quantitative Analysis in Sports, 7(3), 1-18. ITF. (2012). Rules of tennis. London: ITF. Katic R., Milat S., Zagorac N., and Durovic N. (2011). Impact of game elements on tennis match outcome in Wimbledon and Roland Garros 2009. Collegium Antropologicum, 35(2), 341-346. Miller, S. (2006). Modern tennis rackets, balls and surfaces. British Journal of Sports Medicine, 40, 401-405. Molik, B., Kosmol, A., Morgulec–Adamowicz, N., Laskin, J., Jezior T., and Patrzałek, N. (2009). Game efficiency of elite female wheelchair basketball players during World Championships (Gold Cup) 2006. European Journal of Adapted Physical Activity, 2(2), 26–38.

Morgulec-Adamowicz, N., Kosmol, A., Bogdan, M., Molik, B., Rutkowska, I., and Bednarczuk, G. (2010). Game efficiency of wheelchair rugby athletes at the 2008 Paralympic games with regard to player classification. Human Movement, 11(1), 29-36. Ntoumanis, N. (2001). A step-by-step guide to SPSS for sport and exercise studies. London: Routledge. O’Donoghue, P. (2005). Normative profiles of sports performance. International Journal of Performance Analysis in Sport, 5(1), 104-119. O’Donoghue, P. G. (2007). Data mining and knowledge discovery in performance analysis: an example of elite tennis strategy. Symposium Proceedings 6th IACSS Calgary, Canada. O’Donoghue, P. G., and Ingram, B. (2001). A notational analysis of elite tennis strategy. Journal of Sports Sciences, 19, 107-115. Reid, M., Elliott, B., and Alderson, J. (2007). Shoulder joint kinetics of the elite wheelchair tennis serve. British Journal of Sports Medicine, 41, 739-744 Reina, R., Moreno, F. J., and Sanz, D. (2007). Visual behaviour and motor responses of novice and experienced wheelchair tennis players relative to the service return. Adapted Physical Activity Quarterly, 24, 254–271. Sanchez-Pay, A., Torres-Luque, G., Fernandez-Garcia, A. I., and Sanz-Rivas, D. (2013). Analisis de la influencia de superficie de juego en el tenis en silla de ruedas. [Analysis of playing surface effect on wheelchair tennis]. Cultura, Ciencia y Deporte, 24(8), 217-222. Sanz, D. (2003). El tenis en silla de ruedas, de la iniciación a la competición [Wheelchair tennis, initiation to competition]. Barcelona: Paidotribo. Sindall, P., Lenton, J. P., Tolfrey, F., Cooper, R. A., Oyster, M. and Goosey-Tolfrey, V. L. (2013). Wheelchair tennis match-play demands: effect of player rank and result. International Journal of Sports Physiology and Performance, 8(1), 28-37. Tabachnick, B. G. and Fidell, L. S. (2001). Using multivariate statistics. 3rd edition. New York: Harper Collins. Vanlandewijck, Y., Theisen, D., and Daly. D. (2001). Wheelchair propulsion biomechanics: implications for wheelchair sports. Sports Medicine, 31, 339-367.

For correspondence: Gema Torres-Luque, PhD. University of Jaen Campus de Las Lagunillas (D2) 23071 Jaén, Spain E-Mail: gtluque@ujaen.es

157

159

V. Differences in game statistics between winning and losing male wheelchair tennis players in 2012 Paralympics Games Alejandro Sanchez-Pay1, 2, Gema Torres-Luque1, 2, Ángel Iván Fernandez-Garcia2, 3, David Sanz-Rivas4 & José M Palao5 Faculty of Humanities and Education Sciences, University of Jaen, Jaen, Spain, Research Group Science and Sport SEJ470, Spain, 3 Faculty of Sport Science, University of Granada, Granada, Spain, 4 Spanish Tennis Federation, Madrid, Spain, 5 Faculty of Sport Science, University of Murcia, Murcia, Spain.

ABSTRACT The aim of the present study was to analyze the differences in wheelchair tennis game statistics between winning and losing players. Data from 139 sets of 64 matches played by 64 males’ players in the 2012 Paralympics Games were analyzed. The variables studied were grouped in four groups: variables related to serve, to return, to winners and errors, and to net point. Data was collected from official website of the Paralympics Games. An univariate (Wilcoxon test) and multivariate (discriminant) analysis of data was done to the study the four groups of variable in relation to the result of the set (win or lose). The result showed that winning players do less errors and play more offensive with their serve than loser players; and win more no-break points and break point. The value presented could be used as a reference for practice and competition in peak performance wheelchair tennis players. Keywords: Notational analysis, match analysis, racket sports, performance indicators.

1. INTRODUCTION

160

Match analysis is an area of sports science and describes the analysis of sports competition. In the case of tennis, using match statistics data, it is possible define better player’s performance at level of individual characteristics (O’Donoghue, 2012), winning or losing (O’Donoghue & Ingram, 2001), way of playing on different surfaces (Barnett, Meyer, & Pollard, 2008; Cross & Pollard, 2009), or against different opponents (right and left hander’s) (Loffing, Hagemann, & Strauss, 2010). A statistical analysis of match characteristics allows us to deepen in the knowledge and reasons for winning or losing a match (A. Filipčič, Caks, & Filipčič, 2011). There is not much information about the tactical wheelchair tennis competition, so the training system is based in the research information from conventional tennis. In that sense there is a lack of information about this notational analysis of wheelchair tennis real game situation, who help us to know more about the main reasons to win or lose a match from a statistical point of view. The main difference compared to conventional rules tennis and wheelchair tennis is that the ball can bounce twice before being hit (ITF, 2012). This rule allows players to hit balls far as its ability to displacement from conventional tennis is lower (Sanz, 2003). The displacement capacity is determined largely by the type of injury the player, so players with less severe injury will be faster than players with a more severe injury (Goosey-Tolfrey & Moss, 2005). The type of injury will allow the player to sit higher or lower in his chair, although the height of hit the ball will always be lower than a conventional tennis player (Sanz, 2003). This lower position the wheelchair tennis player, could affect the action mainly serve, performing as many double faults and fewer aces (Sánchez-Pay, Torres-Luque, Fernández-García, & Sanz-Rivas, 2013). These differences with conventional tennis influence could affect in the dynamics of the game. Therefore, the aspects and the values that differentiate winning players from the losers in conventional tennis, such as numbers of aces, double faults, errors, point won on first and second serve, winner, break points won, etc.(Katic, Milat, Zagorac, & Đurovic, 2011), could not be applicable in wheelchair tennis. The aim of the present study was to analyze the differences in game statistics of wheelchair tennis between winning and losing players.

2. METHODS 2.1. Samples Data from 139 sets of 64 single male matches played on the 2012 Paralympics Games were analyzed. All the matches were played on hard court. The sample represents 100% of all matches played by 64 male players. In this tournament played the best international ranking players with qualifying through competition system. Data for the study were gathered from the official website of the Paralympics Games (accessed 13th October 2012). All matches were played best of three set with tie break in all

sets. The criteria for matches to be included in the study were that the match had to be a completed match. The studied variables were divided into four groups (Table 1). Table 1. Variables studied in the wheelchair tennis competition from the Paralympics Games London 2012. Group of variables

Variables or game statistics or performance indicators

Variables related to points serve

Variables related to points return

Receiving points won, receiving points played, percentage of receiving points won, break points won, break point opportunities, percentage of break points won, and returns of serve winners.

Variables related to winners and errors

Total winners, forehand winners, backhand winners, forced errors, unforced errors, and total points won.

Variables related to net points

Net points won, net points played and percentage of net points won. Note: Data was obtained from the official statistics of the Paralympics Games (http: //www.london2012.com/paralympics).

2.2. Procedure The data were obtained from the official statistics of the tournament. The data were recorded onto a specifically designed data collection form before being entered into spreadsheet for processing. The unit of analysis was the set. From the spreadsheet, data was exported to SPSS 19.0 for its analysis.

2.3. Statistical analysis Firstly, a descriptive analysis of the data was done (average values and standard deviations). Secondly, a Wilcoxon test (non-parametric) was carried out with the goal of analyzing the differences between winning and losing players. Finally, a discriminant analysis (Ntoumanis, 2001) was done to find those statistical variables that best differentiate winning and losing players. Structural Coefficients (SC) greater than or equal to |.30| (Tabachnick & Fidell) was considered relevant for the interpretation of the linear vectors. All of the statistical analyses were done with a level of significance of p â&#x2030;¤ 0.05.

2.4. Results Regarding to point serve variables (Table 2), winning players had significantly higher values for the following variables: total aces [Z=-5.121, p < 0.001], percentage of first serve [Z=-2.820, p<0.05], aces on first serve [Z=-5.153, p < 0.001], points won on

161

162

first serve [Z=-7.336, p < 0.001], percentage of points won on first serve [Z=-12.025, p < 0.001], points won on second serve [Z=-3.908, p < 0.001], and percentage of points won on second serve [Z=-8.933, p < 0.001]. On the other hand, losing players had significantly higher values for the variables: double faults [Z=-3.723, p<0.001], and points played on second serve [Z=-2.984, p<0.01], and non significantly for the points played on serve [Z=-1,289, p=0.198]. For the rest of variables, no significant differences were found. For the return points variables, winning players had significantly higher averages values in the following variables: receiving points won [Z=-5.432, p < 0.001], percentage of receiving points won [Z=-7.731, p < 0.001], break points won [Z=-12.481, p < 0.001], break point opportunities [Z=-8.874, p < 0.001], percentage of break points won [Z=-5.220, p < 0.001], and returns on serve winners [Z=-6.335, p < 0.001]. No significance differences were found in the variable receiving points played [Z=-1.165, p = 0.244]. For the winners and errors points variables, significantly differences were found in all variables. Winning players had significantly higher averages for the following variables: total winners [Z=-8.213, p < 0.001], forehand winners [Z=-7.500, p < 0.01], backhand winners [Z=-4.751, p < 0.001], and total points won [Z=-9.459, p < 0.001]. Losing players had significantly higher averages for the variables forced errors [Z=7.419, p < 0.001], and unforced errors [Z=-3.758, p < 0.001]. For the net points variables, winning players had significantly higher averages values in all variables: net points won [Z=-3.698, p < 0.001], net points played [Z=-2.461, p < 0.05], percentage on net points won [Z=-2.569, p < 0.05]. The multivariate analysis showed that the discriminant function obtained was significant (p < 0.001), and it correctly classified 99.6% of winning and losing players (Table 3). The variables which allow us to discriminate better the category winners or losers were the break points won (SC = 0.35), and percentage of points won on first serve (SC = 0.35).

Table 2. Differences between winning and losing wheelchair tennis players in game statistics from the 2012 Paralympics Games. Media (M) and Standard Deviation (SD). LOSER SET Variables

WINNER SET M

p1 value

Variables related to points serve Total aces

.54

.92

1.18

1.23

.000

Double faults

2.37

1.77

1.63

1.52

.000

Points played on first serve

17.12

7.12

17.32

6.71

.743

Total points placed on serve

27.48

9.06

26.12

8.86

.198

First serve (%)

61.72

12.62

66.20

12.11

.005

Aces on first serve

.47

.81

1.08

1.17

.000

Aces on second serve

.06

.27

.10

.33

.261

Points won on first serve

8.40

4.72

12.05

3.60

.000

Points won on first serve (%)

47.17

14.22

72.50

12.94

.000

Points won on second serve

3.51

2.36

4.58

2.26

.000

Points played on second serve

10.40

4.49

8.82

4.17

.003

32.01

17.12

53.74

19.02

.000

Points won on second serve (%)

Variables related to points return Receiving points won

10.67

6.16

14.47

5.71

.000

Receiving points played

26.23

9.05

27.40

9.06

.244

Receiving points won (%)

38.51

14.51

53.22

14.30

.000

Break points won

.80

.96

2.73

.73

.000

Break points opportunities

2.35

2.41

5.06

2.27

.000

Break points won (%)

40.52

33.83

61.28

22.75

.000

Return of serve winners

1.53

1.73

3.05

2.30

.000

Variables related to winners and errors Total winners

7.42

4.84

12.55

4.98

.000

Forehand winners

3.80

2.74

6.68

3.11

.000

Backhand winners

2.54

2.41

3.77

2.41

.000

Forced errors

12.85

4.41

8.72

5.04

.000

Unforced errors

6.47

3.65

5.12

3.91

.000

Total points won

21.51

9.99

32.19

6.09

.000

Variables related to net points Net points won

1.58

1.82

2.46

2.16

.000

Net points played

3.07

2.90

3.82

3.04

.014

Net points won (%)

51.44

37.35

63.96

32.01

.010 1

Wilcoxon test.

163

164

Table 3. Standardized coefficients from the discriminant analysis of the game statistics between winning and losing wheelchair tennis players in the 2012 Paralympics Games. Game statistics variable

Winner-Loser

Break points won

-.35*

Points won on first serve (%)

-.35*

Break points won (%)

-.22

Receiving points won (%)

-.22

Points won on second serve (%)

-.21

Net points won

-.20

Total points won

-.17

Forced errors

.16

Total aces

-.13

Points won on first serve

-.12

Total winners

-.12

Net points played

-.12

Net points won (%)

-.11

Aces on first serve

-.11

Points played on second serve

.10

Unforced errors

.10

Aces on second serve

-.09

Break point opportunities

-.09

Returns on serve winners

-.08

Points played on serve

.07

Receiving points won

-.07

Backhand winners

-.07

First serve (%)

-.07

Double faults

.06

Points won on second serve

-.04

Receiving points played

.03

Points played on first serve

.03

Forehand winners

-.01

Eigenvalue

6.67

Wilksâ&#x20AC;&#x2122; Lambda

.13

Canonical Correlation

.93

Chi-square

406.67

Significance

.00

Reclassification

99.6% * SC discriminant value â&#x2030;Ľ|.30|

3. DISCUSSION The purpose of this study was to analyze the differences in wheelchair tennis game statistics between winning and losing players. The paper also provides values that could help to understand and analyze the game and could be used for coaches in the design of real game situation in practice. The results of this study show that winning players have better mastery of the serve situation, both in the number of aces per set, and points won on first and second serve. The percentage of first serves for the winner is similar to previous studies (Sánchez-Pay et al., 2013). These values are also similar to conventional tennis (Barnett et al., 2008; Brown & O’Donoghue, 2008). This indicates that the winners of the set have a better control of the serve situation than losing players, with better control of effects, direction and hitting power in the serve, as happens in conventional tennis (Gillet, Leroy, Thouvarecq, & Stein, 2009). Winning players have a significantly higher number of aces and lower number of double faults per set than losing players. These values are lower than those found in conventional tennis, (Cross & Pollard, 2009; T. Filipčič, Filipčič, & Berendijaš, 2008). This shows the difficulty for the wheelchair player to win points with the serve. Probably this is caused by wheelchair tennis players are in a lower position related conventional tennis (Sanz, 2003). Winning player seems to make safer serves, decreasing the number of double faults, so by playing safely the highest numbers of points are won. This information is useful to understand the game dynamic and can help to design a specific training and goals for this sport. Regarding the return, winner had a significantly higher number of points than losers. These differences may be due to two aspects. Firstly, the loser does not dominate with his serve so does not gain winning points, and secondly, the winner makes more offensive returns with the intention to have the initiative. Values found in wheelchair tennis are higher than in conventional tennis (T. Filipčič et al., 2008; Katic et al., 2011). The cause of the differences between wheelchair tennis player and conventional tennis could be that the wheelchair or player injury does not allow to the player to use all the kinetic chain (lower body), the contact height is lower, and the server player after serving has to move quick from an static to dynamic situation (Sanz, 2003). Winners convert more break points than the loser. The values found are higher than in conventional tennis (T. Filipčič et al., 2008; Katic et al., 2011). These differences, close to 20%, show that wheelchair tennis players are more likely to break serve than in conventional tennis. The cause, as are comment above, probably is related to the serve is less aggressive in wheelchair tennis than in conventional tennis. Winning players are more offensive players, almost double of winning returns and more winning shots than the loser. This could be because winning players have a better technical-tactical control in hitting (direction, distance, spin, and power) and/or competence with the wheelchair (recoveries, movement speed, and position). The ratio of winning shot per points is slightly better in wheelchair tennis than in conventional tennis (T. Filipčič et al., 2008), 1: 2.56 and 1: 2.75, respectively.

165

166

Considering together all the actions studied, two variables were found to best represent the difference between winning or losing, break points won and percentage of points won on first serve. Therefore, winning players have the capacity with their first serve to difficult returner´s action and they are more aggressive or effective returning the serve, making lower number of errors during the match. Future studies are need in wheelchair tennis to increase the knowledge about this sport. The kind of injury and physical capacities and skills may have an influence on the serve, concerning the impact point, the people with more stability could produce and hit the ball with a greater angle from the top (Sanz, 2003). Therefore, this relationship must be studied in order to know their relationship with technical-tactical actions and with the result of the set. Wheelchair tennis is one of the adapted sports which has most grown competitively in the last decade. In search of professionalism, it is necessary to know what the differences are that determine the possibility to win or lose a match. This study concludes that the winner of a set has a greater mastery of the serve and return situation than the loser. Winner gets the greatest number of aces, percentage of points won on first and second serve, and return points and break points won. The winning wheelchair tennis player is a more offensive player (greater number of winning shots) and plays a safer game (fewer errors) than the loser. These data may contribute to a better understanding of this sport, where the results will help the coach to prepare and design training sessions according the real needs from the game situation.

4. REFERENCES Barnett, T., Meyer, D., & Pollard, G. (2008). Applying match statistics to increase serving performance. Journal of Medicine and Science in Tennis, 13(2), 24-27. Brown, E., & O’Donoghue, P. (2008). Gender and surface effect on elite tennis strategy. ITF Coaching & Sports Science Review, 46(15), 9-11. Cross, R., & Pollard, G. (2009). Grand Slam men’s singles tennis 1991-2009. Serve speeds and other related data. ITF Coaching & Sports Science Review, 16(49), 8-10. Filipčič, A., Caks, K., & Filipčič, T. (2011). A comparison of selected match characteristics of female tennis player. Kinesiologia Slovenica, 17(2), 14-24. Filipčič, T., Filipčič, A., & Berendijaš, T. (2008). Comparison of game characteristics of male and female tennis players at Roland Garros 2005. Acta Univ Palacki Olomuc. Gymnica, 38(3), 21-28. Gillet, E., Leroy, D., Thouvarecq, R., & Stein, J.-F. (2009). A notational analysis of elite tennis serve and serve-return strategies on slow surface. The Journal of Strength & Conditioning Research, 23(2), 532-539.

Goosey-Tolfrey, V. L., & Moss, A. D. (2005). Wheelchair velocity of tennis players during propulsion with and without the use of racquets. Adapted Physical Activity Quarterly, 22(3), 291. ITF. (2012). Rules of tennis. London: ITF. Katic, R., Milat, S., Zagorac, N., & Đurovic, N. (2011). Impact of Game Elements on Tennis Match Outcome in Wimbledon and Roland Garros 2009. Collegium antropologicum, 35(2), 341-346. Loffing, F., Hagemann, N., & Strauss, B. (2010). Automated processes in tennis: Do left-handed players benefit from the tactical preferences of their opponents? Journal of sports sciences, 28(4), 435-443. Ntoumanis, N. (2001). A step-by-step guide to SPSS for sport and exercise studies: Routledge London. O’Donoghue, P. (2012). Break points in Grand Slam men’s singles tennis. International Journal of Performance Analysis in Sport, 12(1), 156-165. O’Donoghue, P., & Ingram, B. (2001). A notational analysis of elite tennis strategy. Journal of sports sciences, 19(2), 107-115. Sánchez-Pay, A., Torres-Luque, G., Fernández-García, Á. I., & Sanz-Rivas, D. (2013). Análisis de la influencia de la superficie de juego en el tenis en silla de ruedas. [Analysis of effect of playing surface on men’s singles wheelchair tennis]. Cultura, Ciencia y Deporte, 24(8), 217-222. Sanz, D. (2003). El tenis en silla de ruedas. [Wheelchair tennis]. Barcelona: Paidotribo. Tabachnick, B. G., & Fidell, L. S. Using multivariate statistics (3rd edition ed.). New York: Harper Collins.

For correspondence: Gema Torres-Luque, PhD. University of Jaen Campus de Las Lagunillas (D2) 23071 Jaén, Spain E-Mail: gtluque@ujaen.es

167

169

VI. Match activity and physiological load in wheelchair tennis players: a pilot study. Alejandro, SĂĄnchez-Pay1, 2; Gema, Torres-Luque1, 2; and David, Sanz-Rivas3 Faculty of Humanities and Education Sciences, University of Jaen, Jaen, Spain. Science and Sport Research Group SEJ470, Spain. 3 Spanish Tennis Federation, Spain. 1

ABSTRACT Study design: There is a lack of information about the physiological and psychological parameters in competition that show a comprehensive profile of the demands of the game situation. Objective: The aim of the present study was to examine the activity patterns and physiological-perceptual responses (heart rate (HR), blood lactate concentrations (LA) and rate of perceived exertion (RPE), respectively) during singles wheelchair tennis (WT) matches. Methods: A total of four WT players played three matches each. HR, LA and RPE were measured during each match. An activity pattern analysis was performed during all matches. Furthermore, LA and RPE were compared between service and return games. Results: The results show a mean (SD) total match time of 69.04 (2.3) minutes, an effective playing time (EPT) of 17.65% (0.03%), a work: rest (W: R) time ratio of 1: 4.6 (0.48) and a rally length of 7.04 (4.44) seconds. Most of the points end in three or fewer shots. The mean (SD) physiological load during the matches were: HR 124.25 (24.7) bÂˇmin1, %HRmax 66.31% (4.5%), LA 1.41 (0.43) mmol L-1 and RPE 12.45 (1.91). No significant differences were found in LA and RPE between service and return games (p>0.05). Conclusions: In this descriptive study, match activity and physiological load in WT are described. Match activities are similar to conventional tennis, although the phy-

170

siological load is lower. Service and return situations show similar physiological and perceptual responses. These results might be used to develop specific interval training protocols for a male WT player. Key words: racquet sports, disability, competition, physiology.

1. INTRODUCTION Wheelchair tennis (WT) is an adapted sport. Recent research indicates that a WT match is moderate to high in aerobic fitness.1-5 Most of the studies related to the physiological demands of WT conclude that it is a healthy sport.1, 2, 5 WT players have 20 seconds to rest between points and 90 seconds between changes of side6, the same rule as in conventional tennis. The total time of a singles WT match is between 50 and 80 minutes.3-5, 7, 8 The intermittent nature of WT, with regular permitted rest times, means that the effective playing time is around 15–20% of the total time; this is equivalent to a ratio of W: R time of around 1: 1 to 1: 4.4, 7, 9 The working time is represented by the rally duration which typically lasts between four to 10 seconds.7, 9, 10 The intermittent nature of the sport in a WT match means that the players have intermittent exercise bouts and a multitude of rest periods over a long duration.11 In this sense, the heart rate (HR) is between 120–140 b·min1, with a 65–75% of maximum HR and a maximal oxygen uptake (VO2max) estimation of between 50–68%.1-5, 12 There is not information related to other variables such as blood lactate concentration (LA) or rates of perceived exertion (RPE) in game situations. The activity patterns and physiological demands of competition should be used in the exercises to improve the training sessions.13 There is a lack of information about the LA and RPE in competition that shows a comprehensive profile of the demands of the game situation. To know the physiology demands of the competition can help coaches and trainers to develop specific training programs in wheelchair tennis players. Furthermore, the aim of the present study is to examine the activity patterns and physiological-perceptual responses (HR, LA and RPE) during singles WT matches.

2. METHODS 2.1. Experimental approach to the problem To determine the physiological demands of a singles WT match, a pilot study was designed and four advanced WT male players (n=4) were recruited. The variables analysed were used to describe the physiological responses in players and to know which physiological profile the WT players fitted.

2.2. Subjects Four competitive WT male players (table 1) participated in this study. They were the four top ranked national players and in the top 110 International Tennis Federation (ITF) rankings at the time. Table 1. Participant characteristics. Subject

Gender

Age (years)

Height (m)

Weight (kg)

Nature of disability

Years since injury

Years practicing tennis

Male

1.65

Spine bifida*

Male

1.43

Osteogenesis imperfect

Male

1.80

Amputation**

Male

1.76

Amputation**

Mean

34.75

1.66

60.00

24.50

12.50

11.58

0.17

8.91

12.01

5.80

SD = Standard Deviation. Spine bifida* = L5-S1. Amputation** = Complete amputation of right leg

All of the players were involved in regular tennis competitions at national and international levels. All players were highly trained with an average of five sessions a week, competing in about 10 tournaments a year. All the participants were right-handed tennis players. This study was approved by the ethics committee of the Royal Spanish Tennis Federation and all subjects provided a written informed consent before participation.

2.3. Procedure Three experimental sessions with six total matches were conducted during a national WT team stage. In each session, two matches were played and they had 12 hours rest until the next session. Each match started with a five minute standard warm up. Then, a single, best of three, tie break set match was played with new balls (Wilson US Open). Play was according to the ITF rules for a clay court.6 The time limits for changeovers and breaks between points were strictly enforced. The mean temperature during match play was 20â&#x20AC;&#x201C;22ÂşC. All matches were finished in two sets.

2.4. Physiological measurements Heart rate All players were equipped with a Polar Team 2 (Polar, Finland) telemetry monitor to record HR before the warm-up. HR was recorded every second from the start to

171

172

the end of the match. The data was analyzed with the Polar Team 2 software (Polar, Finland) indicating HR mean as a standard deviation. All data were screened to ensure outliers (HR scores of 0 or > 220) were not present. HRmax was estimated for each participant (HRmax = 200 bpm - age). This equation has the same standard error (i.e., 12-15 bpm) than 220-age and has been used by different authors to be the most adapted equation by these population.1, 14, 15 Estimation of HRmax enabled the determination of exercise intensity for each participant during each activity condition. Blood lactate concentration A drop of capillary blood was extracted from the earlobe with the intention of evaluating the changes in LA during the match (Lactate Pro, Japan). The LA samples were taken during the changes of end in games 1, 3, 5, 7, etc., until the end of the match. A total of 55 samples were taken. Rates of perceived exertion RPE were obtained using the 15 category (scale from 6 to 20) Borg RPE scale16. All players were acquainted with the use of the scale. The RPE samples were taken during the changes of end in the games 1, 3, 5, 7, etc., until the end of the match. A total of 58 samples were taken.

2.5. Match analyses Each match was filmed using a Panasonic HC-V700 (Panasonic-Japan) super wide angle camera. The videotapes were later replayed on a monitor for computerised recording of their activity patterns. The analyses of all six matches were performed by the same experienced researcher. Each match was monitored and recorded for subsequent analysis. Rallies duration (RD), and the shots per rally (SR) were encoded as has been done in other studies.17-19 From these data, the following variables were calculated for the six matches analysed: • RD, from the time the service player hit the ball at the first serve to the moment the point finished, in seconds; • total time (TT), from the beginning of the first serve until the end of the last point of the match, in minutes, and • shots per rally (SR), which was quantified as the number of balls hit by the players from the first service to the end of the point. The following variables were then developed: • effective playing time (EPT), which was determined by the sum of the single length of all rallies, in minutes; • resting time (RT), which was determined by the sum of the break time between points (obtained by subtracting the start time of the point from the finish time of the previous point) in minutes;

• W: R, the ratio of duration of rallies to rest times; • effective playing time percentage (EPT%), which was expressed as a percentage of the TT of play in a match and was determined by dividing the TT by the EPT, and • resting time percentage (RT%), which was expressed as a percentage of the TT of play in a match and was determined by dividing the TT (from the beginning of the first rally until the end of the last rally) by the RT (sum of the break time between points). A total of 24855 seconds were analyzed with 1983 shots distributed over 623 total points. Therefore the changes between changeovers were excluded from the RT.

2.6. Statistical Analyses Data analysis was conducted using IBM SPSS version 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Descriptive statistics (mean, SD) were obtained for all physiological-perceptual responses from participants and presented in the matches. Shapiro-Wilk and Levene tests were used to confirm the normality and homogeneity of variance, respectively. Independent-sample t tests were used to calculate differences between service and return games. The level of significance was set at P ≤0.05.

3. RESULTS Table 2 shows the match analysis and physiological and perceptual demands of the WT matches. In match analysis part, the variables describing the characteristics of the matches are shown. The total time was 69.04 ± 2.30 minutes, with a range of between 65.75 and 71.03 minutes. The effective playing time and resting time percentages show values between 15.30–20.50 and 77.50–84.70, respectively. Consequently the results shows the W: R ratio is 1: 4.6 ± 0.84. The next part shows the physiological–perceptual demands of tennis match play for all matches analysed. The HRmax (200 - age) was 163.25 ± 11.55 b·min1. The HR average for all WT players was 124.25 ± 24.70 b·min1, (76.31 ± 4.50% of HRmax). Specifically, the player with spine bifida had a %HRmax lower (70.97±3.45) than amputee players (77.18±6.32) or player with osteogénesis imperfect (79.92±4.03). The mean LA (n=55) was 1.41 ± 0.43 mmol·L-1 with a range between 1.10 to 1.98 mmol·L-1. Moreover, the mean of the RPE value (n=58) was 12.45 ± 1.91 (somewhat hard).

173

174

Table 2. Mean, Standard Deviation (SD) and range for match analysis. Mean

Range

Total time (min)

69.04

2.30

65.75-71.03

Effective playing time (min)

12.19

2.06

10.20-15.97

Resting time (min)

56.86

2.66

50.95-60.12

Set duration (min)

34.52

5.39

25.62-43.73

Rally duration (s)

7.04

4.44

1.00-35.00

Effective playing time (%)

17.65

0.03

15.30-20.50

Resting time (%)

82.35

0.03

77.50-84.70

Strokes per rally

3.18

1.96

1.00-15.00

W:R

1 : 4.6

0.84

1 : 3.4-1 : 5.5

Match analysis

Physiological and perceptual demands RPE

12.45

1.91

8-16

1.41

0.43

1.10-2.70

HRavg (b·min1)

124.25

24.70

106.48 - 150.67

HRmax (b·min )

163.25

11.55

152-179

%HRmax (b·min1)

76.31

4.50

70.97-80.15

Values are mean. SD = Standard Deviation; W: R = Work-to-Rest ratio. RPE: ratings of perceived exertion; LA: blood lactate concentration (mmol L-1); HRavg (b·min1): heart rate average; HRmax (b·min1): heart rate maximum teorical; %HRmax (b·min1): percentage of heart rate average of HRmax.

Figure 1 shows the distribution of rallies duration during the matches. Most of the rallies (about 55%) lasted between one and six shots and 80% finished between one and nine shots. Figure 1. Distribution of the duration of rallies at three seconds.

175

176

Figure 2 displays the number of strokes performed per player during the 12 sets analysed. Most of the rallies (about 70%) finished between one and three shots and 92% lasted between one and six. Figure 2. Distribution of the numbers of shots per point for all matches.

Furthermore, there are no significant differences in LA (p=0.879) after service games (1.42 mmolÂˇL-1; n=26) and after receiving games (1.40 mmolÂˇL-1; n=29). As in the LA, there are no significant differences in RPE (p=0.915) after service games (12.61; n=28) than after receiving games (12.62; n=29).

4. DISCUSSION Control over a greater number of perceptual and physiological parameters can show a more accurate view of the needs of competition. To our knowledge, this is the first study to evaluate the physiological responses HR and LA with RPE and activity patterns in a wheelchair tennis (WT) male player. These parameters have shown the importance of taking into account the type of injury in wheelchair tennis players, to improve the specific training.

4.1. Match analysis Data from the present study shows a total match time close to 70 minutes (Table 2). These values are similar to those in hard court play3, 4 but slightly lower than those recorded on clay courts8 which obtained values higher than 80 minutes. The differences are close to 10 minutes; this may be due to differences with the selected sample. The effective playing time was 12.19 ± 2.06 minutes (Table 2), representing 17.65% of the total time. This data is slightly higher than official matches on hard courts4 and lower than unofficial matches on hard courts.7, 9 There are no studies on clay courts in relation to effective playing time, so we cannot compare between surfaces. The percentage of effective playing time and resting time shows a W: R ratio of 1: 4.6, which is similar to that recorded by other studies.4, 7 This reaffirms the intermittent nature of this discipline, where there are higher values for resting time in comparison with effective playing time, allowing the players preparation time for the next point. Regarding the rally duration, the data from this study shows a mean of 7.04 seconds per point (Table 2). The other data found in hard court, which focused on high-level international players, was higher than nine seconds.9, 10 Although points are observed with duration of up to 35 seconds (Table 2), almost 80% of them end within nine seconds (Figure 1). There is a tendency to a lower distribution of rally duration in recreational level.7 Although it has been concluded that points lasting 15 shots have a stroke per rally mean of 3.18, this is slightly higher at the Paralympics Games10 which 3.00 strokes per rally, and lower than Veltmeijer et al.9 with 4.00 strokes per rally, both on hard courts. Therefore, in spite of the differences in sample and playing surface, in this case the values are closer between the studies.

4.2. Physiological and perceptual demands The WT players in the present study had a % HRmax of 76.31±4.50 in a game situation. The findings from the present study are therefore consistent with those, which have been reported in other WT studies of between 65–75% of maximum HR on hard courts.1-5, 12. This study is the first to take samples of HR on clay courts, so we cannot compare our values with other studies on the same surface. The playing surface has an implication for physiological player responses; in fact, conventional tennis studies show differences in HR between clay courts and hard court.20 Our results are similar to other studies in WT on hard courts, and lower than the mean in conventional tennis on clay courts. 20 Therefore, more studies are necessary to evaluate the possible differences in the intensity of the game in relation to the playing surface. In any case, the %HRmax is slightly higher than 75%, according to other studies in WT with high level players3, 5 and higher than with recreational level players (68– 69%).1, 4 This may be because the high level players move faster and cover more dis-

177

178

tance per match than low level players.5 No studies have been found in others adapted rackets sport. Compared with other studies in intermittent sports, ours results show %HRmax lower than wheelchair basketball2, 3 or wheelchair fencing2. This could be due a different in work: rest ratio during a game3. Specifically, %HRmax show lower values in a player with spine bifida than the others three players, with variation in percentage of 7.12%. This result is consistent with other studies that suggest that the physiological measures are lower as higher level of injury has the player.21 In our case, we have too the same result concerning physiological measures, lower values of HR response, but our player have not a higher level of spinal cord injury, and according the pattern game of this player, very offensive, and with the length of the rallies and the number of strokes per point shorter, it seems reasonable to think that his lower heart rate values are according his pattern activity profile. Although it is only one player with spine bifida, the differences in %HRmax should be considered in design of exercises and future research should compare the HR responses of a larger number of players with spinal cord injury (SCI) and players with amputations or non SCI. Nevertheless, WT is considered a sport of moderate to high intensity.3-5 Although WT and conventional tennis players have the same rest time between points and games, 6 the %HRmax in WT match are lower than found in conventional tennis with high level players.22 These differences due mainly the nature of each modality (use to upper members, ball speed or velocity of displacement...) and should be taken into account by coaches. LA has often been used as an indicator of energy production from glycolytic processes during exercise.19 The LA obtained in the present study was 1.41 ± 0.43 mmol·L-1. The LA values in WT previously were just from the training sessions23 and were slightly higher than 2 mmol·L-1. The LA in the present study was lower than found in wheelchair basketball and wheelchair rugby in training session23 or wheelchair basketball in game situation24. No studies have been found in adapted racket sport about LA in game situation. In comparison with conventional tennis players, ours data are lower than professional males19 (3.8 ± 2.0) or pro-competition male players20. This reaffirms the view that the intensity is lower in WT than in conventional tennis and show to the coaches the differences between modalities. Despite the fact that the intensity of play is high (75% HRmax), the rally duration (7.04 seconds) means there is not enough time for LA to be determined as a variable that limits performance. In fact, all data are related; WT is played at high intensity (75% HRmax), with high rest times (RT/EPT ratio is 1: 4.6) and low concentrations of lactate (mean 1.41 mmol·L-1). The RPE values in this study were 12.45 ± 1.91. These values are similar to those obtained in training sessions23 (~12) and slightly lower at the end of each set9 (12.8 ± 1.8 in the first and 13.2 ± 2.5 in the second set). Although the perceptual response to this activity profile is characterised by moderate RPE, there are values greater than 15 (Table 2), suggesting that there are periods of greater intensity throughout the match. There is more information about RPE in conventional tennis than WT and more studies are needed to better understand the functional behaviour of WT.

4.3. Service and return situation Game play makes up about 90% of the points and will usually end up with five hits or less (Figure 2). The results show that, in the serve and return shots; there are more than 40% of the points. The data reflect that serving/returning scenarios are vital in WT. The physiological responses in conventional tennis are influenced by the playing situation (service vs return). In our study, there are no significant differences in RPE or lactate measurements in service and return play; the WT player shows similar perceptual and physiological responses in both situations. We did not find any study in WT that takes this aspect into account. In conventional tennis, the service situation has significantly higher values in physiological responses than the returning situation.19 The lack of differences in service and return situations could be due to a low number of strokes per rally (3.18), where most of the points end between two and three shots (Figure 2). Although the quality of each shot is not evaluated in our study, it could be said that it is important to carry out tasks in short duration with emphasis on effectiveness in a training session on court. Our study had some limitations. An important limitation is the low number of subjects, so it difficult to draw strong conclusions about the activity pattern, and physiological and perceptual demands of male WT players on clay courts. Also, it is important to consider that the values obtained refer to a clay court surface in unofficial matches. It would be interesting to increase the number of subject groups. In conclusion, WT is an intermittent sport, where the players are hitting the ball about every seven seconds. The work/rest relationship means the HR is between 106 and 150 beats per minute, which represents 70â&#x20AC;&#x201C;80% of HRmax so it can be considered a moderate to high intensity sport. Further research is still necessary, since values depend on the kind of injury, playing surface and different competitive levels. These results might be used to develop specific interval training protocols for a male WT player training in relation to this intensity according to the W: R ratio.

Data archiving There were no data to deposit.

Conflict of interest The authors declare no conflict of interest.

5. REFERENCES 1.

Barfield JP, Malone LA, Coleman TA. Comparison of heart rate response to tennis activity between persons with and without spinal cord injuries: implications for a training threshold. Res Q Exercise Sport 2009; 80: 71-77.

179

Bernardi M, Guerra E, Di Giacinto B, Di Cesare A, Castellano V, Bhambhani Y. Field evaluation of paralympic athletes in selected sports: implications for training. Med Sci Sports Exerc 2010; 42: 1200-1208.

Croft L, Dybrus S, Lenton J, Goosey-Tolfrey V. A comparison of the physiological demands of wheelchair basketball and wheelchair tennis. Int J Sports Physiol Perform 2010; 5: 301-315.

Roy JL, Menear KS, Schmid MM, Hunter GR, Malone LA. Physiological responses of skilled players during a competitive wheelchair tennis match. J Strength Cond Res 2006; 20: 665-671.

Sindall P, Lenton JP, Tolfrey K, Cooper RA, Oyster M, Goosey-Tolfrey VL. Wheelchair tennis match-play demands: effect of player rank and result. Int J Sports Physiol Perform 2013; 8: 28-37.

180

6. ITF. Rules of tennis. London: ITF; 2012. 7. Filipčič T, Filipčič A. Time characteristics in wheelchair tennis played on hard surfaces. Kinesiology 2009; 41: 67-75. 8.

Sánchez-Pay A, Torres-Luque G, Fernández-García AI, Sanz-Rivas D. Análisis de la influencia de la superficie de juego en el tenis en silla de ruedas. CCD 2013; 24: 217-222.

Veltmeijer M, Pluim B, Thijssen D, Hopman M, Eijsvogels T. Thermoregulatory responses in wheelchair tennis players: a pilot study. Spinal Cord 2014; 52: 373377.

10. Bullock M, Pluim B. Wheelchair tennis and physical conditioning. ITF Wheelchair Tennis Coaches Review 2003; 3: 2-10. 11. Sánchez-Pay A, Torres-Luque G, Sanz-Rivas D. Analysis of competitive wheelchair tennis. ITF Coaching Sport Sci Rev 2014; 63: 15-17. 12. Coutts K. Heart rates of participants in wheelchair sports. Paraplejia 1988; 26: 43-49. 13. Kovacs MS. Tennis physiology. Sports Med 2007; 37: 189-198. 14. Goosey-Tolfrey VL, Tolfrey K. The oxygen uptake-heart rate relationship in trained female wheelchair athletes. J Rehabil Res Dev 2004; 41: 415-420. 15. Lockette KF, Keyes AM. Conditioning with physical disabilities. Champaign, IL: Human Kinetics; 1994. 16. Borg E, Kaijser L. A comparison between three rating scales for perceived exertion and two different work tests. Scand J Med Sci Spor 2006; 16: 57-69. 17. Smekal G, von Duvillard SP, Rihacek C, Pokan R, Hofmann P, Baron R, et al. A physiological profile of tennis match play. Med Sci Sport Exer 2001; 33: 999-1005.

18. Fernandez-Fernandez J, Mendez-Villanueva A, Fernandez-Garcia B, Terrados N. Match activity and physiological responses during a junior female singles tennis tournament. Brit J Sport Med 2007; 41: 711-716. 19. Mendez-Villanueva A, Fernandez-Fernandez J, Bishop D, Fernandez-Garcia B, Terrados N. Activity patterns, blood lactate concentrations and ratings of perceived exertion during a professional singles tennis tournament. Brit J Sport Med 2007; 41: 296-300. 20. Martin C, Thevenet D, Zouhal H, Mornet Y, Delès R, Crestel T, et al. Effects of playing surface (hard and clay courts) on heart rate and blood lactate during tennis matches played by high-level players. J Strength Cond Res 2011; 25: 163-170. 21. Bhambhani Y. Physiology of wheelchair racing in athletes with spinal cord injury. Sports Med 2002; 32: 23-51. 22. Therminarias A, Dansou P, Chirpaz-Oddou MF, Gharib C, Quirion A. Hormonal and metabolic changes during a strenuous tennis match. Effect of ageing. Int J Sports Med 1991; 12: 10-16. 23. Abel T, Platen P, Vega SR, Schneider S, Strüder H. Energy expenditure in ball games for wheelchair users. Spinal Cord 2008; 46: 785-790. 24. Schmid A, Huonker M, Stober P, Barturen J-M, Schmidt-Trucksäss A, Dürr H, et al. Physical Performance and Cardiovascular and Metabolic Adaptation of Elite Female Wheelchair Basketball Players in Wheelchair Ergometry and in Competition1. Am J Phys Med Rehabil 1998; 77: 527-533.

For correspondence: Gema Torres-Luque, PhD. University of Jaen Campus de Las Lagunillas (D2) 23071 Jaén, Spain E-Mail: gtluque@ujaen.es

181

Conclusiones 182

Con los resultados de la Tesis se pueden extraer las siguientes conclusiones: a) Un partido de tenis en silla de ruedas de alto nivel tiene una duración en torno a 61 minutos con un tiempo real de juego del 20%, mostrando un ratio tiempo de trabajo : tiempo de descanso de 1:4 y una duración media del punto de 6.9 segundos con 3 golpes por punto. b) La duración del punto y el número de botes por punto es mayor en partidos femeninos que en masculinos. c) Las situaciones de break point no influyen en indicadores como duración del punto y número de golpes por punto, aunque el tiempo de descanso entre puntos es mayor en dicha situación. d) La superficie del AO posee diferencias en la duración del set respecto al UO, siendo menor tanto en partidos masculinos como en femeninos. La superficie de juego parece afectar en mayor media a las variables relacionadas con el saque en el TSR masculino y a las variables relacionadas con el resto en el TSR femenino. e) Los indicadores de rendimiento que marcan diferencia entre ganar y perder, tanto en tenistas masculinos como femeninos en una especialidad como el tenis en silla de ruedas, son los puntos de break ganados y los puntos ganados de primer saque. f) Las demandas psicofisiológicas del jugador de tenis en silla de ruedas muestran una FC de 124 lat·min-1, una concentración de lactato sanguíneo de 1.41 mmol·L-1 y un RPE de 12.45. La acción de saque o resto no produce respuestas psicofisiológicas diferentes en los jugadores.