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FONDO NACIONAL PARA LA ATENCIÓN SOLIDARIA EN SALUD (FONASS) Cobertura para las enfermedades de alto costo y complejidad Dr. Fernando Morales Billini
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DETECCIÓN Y SELECCIÓN DEL DONANTE CADAVÉRICO Dra. Carmen Brugal y Dr. Alexandro Marte
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ADECUADO USO DE LAS TERAPIAS CELULARES
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TRATAMIENTO IDÓNEO EN LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
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Dra. Celia Pérez
Dra. Yosamny Berigüete Pérez
ANÁLISIS DE EJECUCIÓN DEL PLAN OPERATIVO ANUAL, 2012
Dr. Alexander Altman y Lic. Jesús Pérez
VACUNAS EN LOS PACIENTES DE TRASPLANTES DE ÓRGANOS SÓLIDOS
Dra. Marisol Genao
GRUPO PUNTA CANA: LA SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE DONACIÓN Y TRASPLANTE DE ÓRGANOS Y TEJIDOS
Dr. Fernando Morales Billini
BILLINI FUE ELECTO P RESIDENTE GRUPO PUNTA CANA DE 20 MORALES COORDINADORES DE TRASPLANTES DE IBEROAMÉRICA Lic. Yulissa Ureña
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DELEGACIÓN VIAJA A ESPAÑA Y PLANIFICA PROGRAMA DE TRASPLANTE CARDÍACO PARA LA RD Lic. Elsy Fernández
COMUNICACIÓN E N MEDICINA 22 BUENA Dra. Celia Pérez y Dra. Esther De Luna
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INCORT IMPARTE DIPLOMADO EN COORDINACIÓN Y TRASPLANTE DE ÓRGANOS, TEJIDOS Y CÉLULAS A ENFERMERAS Lic. Yulissa Ureña
ENCEFÁLICA: C ONSIDERACIONES Y DIAGNÓSTICO 26 MUERTE Dr. Rudyard Corona
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INCORT CONSOLIDA LOGROS EN SU PROGRAMA NACIONAL DE DONACIÓN Y TRASPLANTE Lic. Elsy Fernández
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INFORME SOBRE PARTICIPACIÓN EN EL CONGRESO DE DONACIÓN DE ÓRGANOS, BUENOS AIRES, ARGENTINA Lic. Jesús Fco. Pérez
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RELACIONES INTERNACIONALES Y OTRAS ACTIVIDADES DEL INCORT Dr. Alexander Altman
DONACIÓN & TRASPLANTE
Director:
Dr. Fernando Morales Billini
Consejo Nacional de Trasplante:
* Dr. Roberto Peguero Dr. Fernando Morales Billini Dr. Rudyard Corona Dr. Alexandro Marte Dra. Carmen Brugal Dra. Esther De Luna Dra. Celia Pérez Dr. Emignio Liria Dr. Mauro Canario Dra. Fátima Amador Dr. Alberto Flores
Colaboradores:
Dra. Celia Pérez Dra. Marisol Genao Dra. Esther De Luna Dr. Rudyard Corona Dr. Alexander Altman Dr. Alexandro Marte Dra. Carmen Brugal Dra. Yosamny Berigüete Licda. Yulissa Ureña Licda. Elsy Fernández Lic. Jesús Pérez Lic. Joaquín Luciano
Diseño:
Lic. Samuel Villa
Diagramación:
Mediaprint, s.r.l.
Correctores de estilo:
Lic. Joaquín Luciano Licda. María Mónica Volanteri Licda. Olga Altman
Impresión:
Mediabyte, s.r.l.
*Presidente del Consejo Nacional de Trasplante
Editorial Este segundo número de la revista de Donación y Trasplante sale a la luz pública en el momento en que el Instituto Nacional de Coordinación de Trasplante (INCORT) cierra su tercer año de gestión con acciones que van solidificando nuestra estructura de organización de la donación y trasplante a nivel nacional, un importante seguimiento, desarrollo y ejecución del Plan Nacional de Trasplante. Somos una institución de alta complejidad gerencial por las diferentes variables de gestión que se intervinculan en las organizaciones dedicadas a la coordinación de la donación y el trasplante de órganos, tejidos y células, y en tal sentido hemos priorizado líneas de trabajo que nos permitan crear las bases de una cultura nacional de donación y trasplante. Nuestra institución ha priorizado el desarrollo de acciones de capacitación de Recursos Humanos, comunicación, concienciación de la población, y la procura para el adecuado equipamiento en los centros que se dedican a la detección de donantes y el trasplante de órganos, tejidos y células, la elaboración de normas, reglamentos y publicaciones; acciones que nos permiten orientar y concitar el apoyo de los profesionales de la salud, así como de nuestra ciudadanía. En esta fase gerencial de creación e inicio institucional, nos proponemos desarrollar en nuestros médicos, enfermeras y técnicos, la excelencia profesional necesaria que debemos brindarle a nuestros pacientes, para lo cual se ha dispuesto de una significativa inversión en la capacitación de los mismos, facilitar el acceso a las diferentes modalidades terapéuticas relacionadas a la donación y el trasplante a todos los pacientes que la necesiten, así como también luchar con ellos por la búsqueda de los recursos necesarios que nos permitan hacer más alcanzable el trasplante para todos los dominicanos. En este número se tratarán tópicos de importancia a nivel nacional, como es la creación del Fondo Nacional Solidario en Salud (FONASS), sin la posibilidad de lograr el financiamiento para el tratamiento de estas enfermedades, será muy difícil el desarrollo de esta modalidad terapéutica y el de otras, artículos internacionales sobre la detección y el mantenimiento del donante, sobre la terapia celular somática y los Bancos de cordón umbilical, dientes de leche y otras formas de promoción engañosa relacionada con esta terapia. Con este segundo número queremos reiterar nuestro compromiso de lograr que esta publicación científica y orientativa se consolide en el tiempo. Dr. Fernando Morales Billini Director del INCORT
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FONDO NACIONAL PARA LA ATENCIÓN SOLIDARIA EN SALUD (FONASS) Cobertura para las enfermedades de alto costo y complejidad
n número importante de personas cada año y en todo el país, sufren de enfermedades que involucran varias áreas de la especialización médica, y que por su gravedad y alta demanda de recursos, son conocidas como enfermedades de alto costo y complejidad (catastróficas o ruinosas).
sus familias y el Estado. La gran mayoría de ellas no están cubiertas por los seguros de salud, pueden ser procesos agudos o crónicos que por lo regular sorprenden como situaciones extremas, peligran la vida del paciente, pueden dejar secuela funcional y producen por lo general importantes cambios socioeconómicos en la vida del paciente y su familia.
Podríamos definirlas como aquellas que requieren de medicamentos y modalidades diagnósticas y terapéuticas de alto costo, para los pacientes,
Estas enfermedades son una fuente de creciente preocupación en el mundo, requieren de intervenciones altamente costosas (como podría ser un
INTRODUCCIÓN
U
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Dr. Fernando Morales Billini Director del INCORT
trasplante o una cirugía a corazón abierto, enfermedades neuroquirúrgicas y altas estadías en Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs), entre otras) o porque requieren tratamientos de manera repetitiva y prolongada en el tiempo (que es el caso típico de las enfermedades crónicas como cáncer, enfermedades neurológicas, hematológicas, secuelas de accidentes cerebrovasculares, SIDA, enfermedades mentales, etc.). Presentan un doble problema complejo de resolver, la gran mayoría de los pacientes no tienen aseguramiento, ya que su enfermedad les impide laborar productivamente, los tratamientos comprometen la viabilidad financiera de un
hogar de ingresos pobres y de ingresos medios, por lo tanto, es difícil pensar que su financiamiento pueda ser librado por el bolsillo de los pacientes y sus familias. Por otro lado, los pocos que logran ser afiliados a las ARS, son contingencias complicadas de cubrir con mecanismos de seguros sociales o seguros privados tradicionales debido a la certidumbre de que, una vez ocurrida la enfermedad, el paciente demandará recursos consistentemente por encima del promedio, lo que genera el temor de comprometer la viabilidad del sistema. En nuestro país, la Ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, la de mayor impacto social y económico para el país; su aplicación y alcance desde su promulgación hasta la fecha, ha sido muy limitado en lo relativo a la atención de salud a los afiliados, aproximadamente un 43% de la población está protegida y la aplicación del Plan de Servicios de Salud (PDSS) da muy poca cobertura a las enfermedades de alto costo y complejidad, y en las pocas enfermedades que cubre, esta protección es ineficiente, el financiamiento es parcial, lo que obliga a que pacientes y familiares ya en bancarrota, tengan que endeudarse más y más para lograr el tratamiento necesario para la persona que padece este tipo de enfermedad.
Esta realidad ha generado la necesidad de buscar un equilibrio entre el coste y la atención sobre las garantías de dar más equidad a los pacientes que padecen estas enfermedades, en tal sentido se han instrumentado proyectos de aseguramientos complementarios, y de nuevas leyes que permitan la creación de un fondo solidario que de forma sostenida le den soporte a pacientes necesitados. Una de las causas fundamentales del gran impacto económico y social que producen estas enfermedades sobre los pacientes y sus familiares en la poca inversión en salud en nuestro país (menos del 2% del PIB) en los últimos años, representa la mayor dificultad para que un sistema nacional de salud continúe su desarrollo, prolongándose un proceso de escasez de oferta que afecta más intensamente a los pacientes de escasos recursos y a los servicios públicos de salud, instituciones a las que sólo pueden aspirar la gran población de pobres en nuestro país. Estudios de siniestralidad realizados afirman que las personas que sufren las enfermedades de alto costo y complejidad son los menos, y aunque consumen importantes recursos, estos señalan que el gasto de estas enfermedades, no impacta tanto a las entidades de aseguramiento.
En respuesta a estos problemas, en muchos países ya se han comenzado a diseñar soluciones especiales para estas enfermedades. Los diseños utilizados están fuertemente condicionados por la forma en que cada país tiene organizado su sistema sanitario. Durante el siglo XX los países, dentro de los sistemas de la Organización de las Naciones Unidas y de la Organización de Estados Americanos, generaron un conjunto de tratados y pactos internacionales que sirvieron de eje para la consagración jurídica internacional de los derechos humanos. El instrumento central de estos sistemas de protección es la Declaración Universal de los Derechos Humanos. Partiendo de lo anterior, cada país dentro de sus constituciones, trata de asegurar el derecho a la vida, a la salud y a la seguridad social, “atributos de toda persona, inherentes a su dignidad, que el Estado está en el deber de respetar, garantizar y satisfacer.” El objetivo principal consiste en asegurar la accesibilidad real a las personas que sufren enfermedades de alto costo, con prestaciones suficientes, oportunas y apropiadas para la afección que sufren. Los principios rectores deberían ser: I) la universalidad de la cobertura; II) la consistencia financiera; III) la libertad de elegir para los pacientes; y Donación y Trasplante | 5
IV) las regulaciones simples y transparentes con controles efectivos. Necesidades en la República Dominicana: En la República Dominicana se requiere lograr acciones que permitan mejorar los cuidados de los pacientes, que puedan recibir una atención digna, fácil acceso a los medicamentos necesarios y a los procedimientos médicos adecuados en estas enfermedades, haciendo más justo y equitativo nuestro Sistema Nacional de Salud. Creación de un Fondo Nacional para la Atención Solidaria en Salud (FONASS) mediante la propuesta de un anteproyecto de ley, cuyo objetivo fundamental es conceder financiamiento a prestaciones médicas altamente especializadas de demostrada efectividad y alto costo, permitiendo que las mismas estén disponibles para toda la población, y asegurar que dichos procedimientos se realicen con el máximo de calidad y eficiencia conforme a los avances científico–técnicos en el mundo.
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dos de los procedimientos realizados. Evaluar el nivel de eficiencia con que se desarrollan los procedimientos, estudiando sus costos. Financiar actos médicos que no se realizan en nuestro medio por razones de desarrollo tecnológico o porque la casuística no reúne el número de casos mínimo necesario para generar la experiencia técnica. Contribuir al mejoramiento de la calidad de vida de los dominicanos, promoviendo y orientando a la cultura de hábitos saludables a nivel de la población general y medidas de prevención en atención primaria específicas de condiciones médicas que generan los procedimientos. Apoyar directa o indirectamente el desarrollo de nuevas técnicas de demostrada eficacia y efectividad en el mundo, y contribuir en el avance científico-técnico de la medicina en nuestro país.
Objetivos del FONASS
Enfermedades agudas y crónicas de alto costo y complejidad que deben ser consideradas:
• Financiar la cobertura nacional de los procedimientos médicos altamente especializados y de gran complejidad a la población dominicana y residentes. • Vigilar y evaluar la calidad de atención y los resulta-
• Infarto Agudo de Miocardio, IAM • Accidente Vascular Encefálico, AVE • Intoxicaciones • Sepsis grave • Largas estadías en UCIs • Politraumatismos graves
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• Trasplantes de órganos (riñón, corazón, hígado, pulmón, páncreas) • Neurocirugías • Cirugías torácicas y abdominales de máximo riesgo • Prótesis vasculares • Cirugías ortopédicas con prótesis • Quemaduras Graves Enfermedades crónicas de alto costo y complejidad: • VIH/SIDA • Enfermedades neurológicas crónicas. • Insuficiencias orgánicas terminales. • Tratamiento con hemodiálisis o diálisis peritoneal. • Asistencia de Salud Mental (demenciales). • Pacientes oncológicos con quimioterapia o radioterapia. • Enfermedades hematológicas crónicas. • Discapacitados. • Enfermedades reumáticas invalidantes. • Enfermedades metabólicas graves (diabetes e hipertensión arterial con repercusión sistémica).
Aspectos jurídicos En un Estado Social y Democrático de Derecho, fundado en el respeto de la dignidad humana y la conservación del valor de la vida, resulta inaceptable que se pueda tolerar que, ante el apremio de una persona de recibir un tratamiento médico para conservar su existencia,
se antepongan intereses de carácter económico o legal, consideraciones subalternas que ponen en peligro la vida humana, supremo derecho fundamental, garantizado en la Sección II, Artículos 60 y 61 de la Constitución de la República Dominicana. Para garantizar el cumplimiento de estos artículos en lo que se refiere a las atenciones de las enfermedades de alto costo y complejidad, se han dictado las siguientes leyes y normas legales: • Ley General de Salud, 4201; la cual tiene como objeto la regulación de todas las acciones de salud que permitan al Estado hacer efectivo el derecho a la salud de la población, reconocido en la Constitución de la República Dominicana. • Ley que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, 87-01; la cual tiene
como objeto el desarrollo de los derechos y deberes recíprocos del Estado y de los ciudadanos en lo concerniente al financiamiento para la protección de la población contra los riesgos de vejez, discapacidad, cesantía por edad avanzada sobrevivencia, enfermedad, maternidad, infancia y riesgos laborales. • Art. 34 del Reglamento del SFS y del Plan Básico de Salud; el cual establece que las ARS deben contar con un seguro de garantía contra contingencia extraordinaria de salud para el tratamiento de las enfermedades de alto nivel de complejidad y costo. • Resolución No. 177-09, d/f 30/12/2009 emitida por la SISALRIL sobre la incorporación de nuevas coberturas en el PDSS, la
cual garantiza la cobertura de riesgos económicos derivados de la atención a los afiliados, que resulten afectados por enfermedades de altos costos, incluidos en el PDSS, las ARS/ SNS deberán contar con un seguro de garantía contra contingencia extraordinaria de salud y contra reclamos de los afiliados, proporcional al número de beneficiario cuyo monto mínimo será establecido por la SISALRIL. • Resolución 178-2010, d/f 26/04/2010 emitida por la SISALRIL que modifica la Resolución 177-09 en cuanto al incremento gradual de cobertura para enfermedades de alto costo y máximo nivel de complejidad, la cual amplia la cobertura de estas enfermedades.
El estudiante tomaba un examen de historia y le salió una para completar en la forma siguiente: Simón Bolívar murió en _____, completando el brillante estudiante con la palabra FERMO. Hoy vive de recoger envases plásticos para reciclar.
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DETECCIÓN Y SELECCIÓN DEL DONANTE CADAVÉRICO L
a detección de un donante en muerte encefálica es un proceso que involucra a un gran número de profesionales sanitarios, principalmente médicos y enfermeras de la Unidad de Cuidados Intensivos y las emergencias. Ellos deben tener presente que algunos pacientes con daño encefálico severo que no responden a tratamiento pueden evolucionar a muerte encefálica. Todo médico que tenga a su cargo la atención de un paciente en condiciones críticas, en estado de coma con escala de Glasgow 7 ó menor y que considere que está ante una inminente muerte encefálica, debe comunicarse con uno de los coordinadores de trasplante del INCORT, a fin de que éste le brinde una mano amiga para confirmar el diagnóstico de muerte encefálica. En caso de estar el paciente en muerte encefálica, y no haya contraindicación médi-
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ca para la donación, el coordinador de trasplante deberá preparar la entrevista para la donación. Esto sólo ocurre si los profesionales que laboran en las unidades de terapias intensivas y las emergencias están lo suficientemente informados y motivados con la donación. Es importante que los profesionales sanitarios que atienden al potencial donante se adapten a la nueva situación y expectativas, ya que sus actuaciones son fundamentales para la buena marcha del proceso. Son considerados donantes potenciales de órganos, todos los fallecidos en situación de muerte encefálica por cualquiera de estas circunstancias: traumatismo craneoencefálico, accidente cerebrovascular, anoxia cerebral o tumores cerebrales primitivos no metastásicos.
Dra. Carmen Brugal Coordinadora de trasplantes del INCORT
Dr. Alexandro Marte Coordinador de trasplantes del INCORT
Por tanto, es de interés la detección por el personal de salud y el coordinador de trasplante de estos casos de daño encefálico irreversible producido por las causas antes descritas, para proceder a la selección del posible donante.
El donante de órganos en situación de muerte encefálica precisa de especiales atenciones durante su ingreso en las unidades de cuidados intensivos, mientras se completa el protocolo diagnóstico de muerte cerebral. La selección de un donante cadavérico es un procedimiento complejo y multidisciplinario que involucra a una gran gama de especialistas y entidades hospitalarias, entre las que están médicos intensivistas o de emergencia, coordinadores de trasplante, inmunólogos, patólogos, nefrólogos y otros especialistas implicados o no en programas de trasplante; otros colaboran en los estudios analíticos y complementarios valorando la viabilidad de los órganos. Esta selección tiene como objetivo conocer si hay alguna contraindicación médica que impidiera la posible donación (como ciertas infecciones, enfermedades sistémicas severas, neoplasias). Con estos fines se realiza una evaluación completa: historia clínica, análisis de laboratorio, estudios radiológicos del donante potencial. A esto se añadirán las pruebas de histocompatibilidad entre el donante y el receptor.
Es importante que los profesionales sanitarios que atienden al potencial donante se adapten a la nueva situación y expectativas, ya que sus actuaciones son
Los principios fundamentales de una adecuada selección de donantes son: • No transmitir enfermedad al receptor. • Asegurar la viabilidad de los órganos. Este proceso garantiza la calidad de los órganos y tejidos donados de personas fallecidas para ser implantados en el paciente que los requiere. La solidaridad de los miembros de la comunidad es un factor básico en el desarrollo de la terapia de trasplante de órganos y tejidos. Los logros alcanzados por la donación y trasplante de órganos en los últimos años han sido notables; hay que facilitar el tratamiento con los trasplantes, a una población que cada día crece, pero para conseguir estos objetivos es necesario el apoyo del público y de los profesionales sanitarios.
fundamentales para la buena marcha del proceso. Donación y Trasplante | 9
ADECUADO USO DE LAS TERAPIAS CELULARES L
as terapias celulares constituyen un futuro esperanzador para la cura de muchas enfermedades, pero para probar su seguridad y eficacia deben superar las diferentes fases del ensayo clínico, después de las cuales, necesitan de la aprobación de instituciones como son la Sociedad Internacional de Investigación con Células Madre, la FDA y la Agencia Europea de Medicamentos. En la actualidad, los tratamientos basados con células madre que han demostrado su eficacia y seguridad son: el trasplante de progenitores hematopoyéticos, el cultivo autólogo de queratinocitos para el tratamiento de quemaduras y lesiones cutáneas, el cultivo autólogo de condrocitos para lesiones condriales en rodilla o tobillo, células troncales limbo-corneales para tratamiento de lesiones de córneas, y los mini-implantes de láminas
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epidérmicas para tratamiento de vitiligo. Hay otras terapias celulares aprobadas por la FDA, para ser utilizadas en el contexto de un ensayo clínico, por lo que para su aplicación debe plantearse su utilización bajo condiciones controladas en nuestro país por el Consejo Nacional de Bioética (CONABIOS), y en el marco de un ensayo clínico, que vigile cada una de las fases hasta demostrar su eficacia; con especial énfasis en los aspectos relacionados con la seguridad de la terapia, el correcto consentimiento informado al paciente y sin costo alguno por tratarse de una terapia experimental. La Sociedad Internacional para la Investigación con Células Madre, tiene publicada unas guías para orientar sobre el uso de Células Madre a las autoridades sanitarias como a los pacientes, en las cuales da respuesta a todas las interrogantes que se puedan plan-
Dra. Celia Pérez Coordinadora de trasplante del INCORT
tear, y expresar la necesidad imperiosa de ejercer un control exhaustivo sobre este tipo de terapia en su página Web www.isscr.org. La problemática de su aplicación tiene que ser abordada desde un punto de vista multidisciplinario, con la implicación tanto de las autoridades sanitarias, profesionales de la salud y de la propia sociedad, debiendo prevalecer en todo momento el rigor científico y la protección de la salud de los ciudadanos, que es, en esencia, lo más importante.
TRATAMIENTO IDÓNEO EN LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA L
a insuficiencia renal crónica es un déficit progresivo y permante de la función renal, que puede ser originada por múltiples enfermedades, siendo las más frecuentes la hipertensión arterial y la diabetes, pudiendo evolucionar a la muerte del paciente en muy poco tiempo a menos que se emplee un tratamiento sustitutivo de la función del riñón. En la insuficiencia renal crónica terminal contamos con tres modalidades de tratamiento: hemodiálisis, diálisis peritoneal y el trasplante renal, el cual puede realizarse a través de un donante vivo o cadavérico. La diálisis es un procedimiento que forma parte de la vida cotidiana de millones de personas en el mundo con enfermedad renal crónica, en las cuales los productos de desechos metabólicos, no son eliminados adecuadamente.
Si bien esta técnica es sumamente útil, forma parte de tratamientos prolongados, sin que muchos de los usuarios en nuestro país conozcan que hay otra modalidad de tratamiento, que es el trasplante renal, que le permite no sólo seguir viviendo, sino además, recuperar la calidad de vida perdida, la posibilidad de rehabilitarse laboral y socialmente, evitando el sometimiento a constantes sesiones de diálisis.
El costo de mantener pacientes en terapia dialítica a largo plazo es cada vez mayor; ante esta realidad hay que buscar medidas que ayuden a resolver el gran número de pacientes con insuficiencia renal crónica terminal.
Dra. Yosamny Berigüete Pérez Internista-Nefróloga
Los trasplantes de órganos son uno de los avances más significativos de la medicina actual, dadas las técnicas de conservación y el desarrollo de medicamentos inmunosupresores, que permiten una prolongada sobrevida del órgano trasplantado, y por tanto, del enfermo. Luego de un trasplante renal exitoso, es indiscutible la mejoría de la vida del paciente, muy similar a la que llevó antes de que sus riñones fallaran, si bien esto no representa una cura definitiva, sí es la opción terapéutica que garantiza una mejor calidad de vida a los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal, siempre que el trasplante no esté contraindicado. Donación y Trasplante | 11
ANÁLISIS DE EJECUCIÓN DEL P LAN OPERATIVO ANUAL, 2012 E
n un evento realizado los días 2, 3 y 4 de marzo del presente año, el Instituto Nacional de Coordinación de Trasplante realizó, en conjunto con su personal médico y administrativo, la reunión de Análisis de Ejecución del Plan Operativo Anual (POA) de 2012 en el Hotel Amhsa Marina, en Playa Dorada, con los fines de analizar y evaluar el modelo gerencial que utiliza el INCORT en la gestión, tales como análisis FODA y escenarios, productos y servicios de la donación y trasplante, rutas críticas de las comisiones de trabajo, análisis de involucrados, objetivos a corto, mediano y largo plazo. En el evento, el director del INCORT, Dr. Fernando Morales Billini presentó el informe de las actividades del año, así como la mención del proyecto FONASS, que tiene como finalidad la creación de un fondo solidario para el financiamiento de las enfermedades de alto costo y complejidad. 12 | Donación y Trasplante
Además se ofrecieron detalles de la cantidad de trasplantes que se han realizado en el año 2011 (45 renales, 9 de hígado, 160 de córneas), y destacó que se han incrementado el número de trasplantes renales de donantes cadavéricos. Actualmente está en un 48,9% del número total de trasplantes renales, frente al 43% en el año pasado. El incremento de los trasplantes renales de donantes cadavéricos se debe fundamentalmente a la red de coordinadores hospitalarios de trasplante y la aplicación del Protocolo de la detección temprana de pacientes críticos en coma con Glasgow VII, indicando a la vez que si se logra mejorar los recursos necesarios el número de donantes y trasplantes será mayor. En el año 2011 hubo 78 donantes potenciales de órganos y tejidos, fallecidos por muerte encefálica, 17 de los cuales se convirtieron en donantes efectivos, lo que produjo un incremento en la tasa de donantes
Dr. Alexander Altman Asistente Directivo del INCORT
Lic. Jesús Pérez Administrador del INCORT
cadavéricos en ese período de 1,8 por millón de población frente al 1,2 en el año 2010. Las Comisiones de Trabajo (coordinación, administración, nefrología, cirugía y comunicación), presentaron sus informes de actividades realizadas, enfatizando que algunos de los objetivos principales del INCORT no se han logrado, como es el caso de la disposición de Laboratorio de His-
cientes en diálisis, así como mejor control en el dispendio de fármacos inmunosupresores.
tocompatibilidad y un Banco Nacional de Tejidos, la inclusión del tema de Donación y Trasplante en las Escuelas de Medicina del país, la puesta en marcha de la lista de espera de pacientes renales y el adecuado financiamiento para los pacientes con enfermedad orgánica terminal para que puedan acceder al trasplante de órganos.
nosupresores y centros de diálisis. Estas auditorías permitirán la confección de los registros nacionales de pacientes trasplantados y pa-
Se llevó a cabo una reunión de trabajo de actualización de la lista de espera, la cual contó con la participación del Ing. Robinson Fernández, así como también los licenciados Edward del Villar y Jesús Pérez llevaron a cabo una conferencia magistral sobre las esferas de actuación de las actividades gerenciales del INCORT, y se revisó el plan a largo plazo y cuáles serían las actividades de la institución para que pueda pasar a una segunda etapa de crecimiento.
También se realizó un taller de calidad y auditorías. La comisión de auditoría integrada por los doctores Alexandro Marte, Emignio Liria, Marisol Genao, Alexander Altman y licenciada María Esthel Jorge compartieron sus experiencias en la realización de las auditorías en centros asistenciales de salud que poseen programas de trasplante de órganos y tejidos, expendio de fármacos inmuDonación y Trasplante | 13
VACUNAS EN LOS PACIENTES DE TRASPLANTES DE ÓRGANOS SÓLIDOS L
os pacientes trasplantados tienen mayor riesgo de padecer enfermedades infecciosas y de que éstas tengan una evolución más grave. La necesidad de vacunación de estos pacientes se basa en la disminución de las defensas que sufren por tres mecanismos: el efecto de la enfermedad inicial, el rechazo del órgano trasplantado y el tratamiento inmunosupresor para evitar ese rechazo. Los pacientes con enfermedades crónicas tienen una mayor susceptibilidad de padecer determinadas infecciones, incluso en las fases iniciales de su enfermedad, cuando su sistema inmunitario está aún preservado. Hay que procurar vacunarlos antes del trasplante, cuando su organismo conserva aún capacidad de respuesta adecuada, indicando las vacunas sistemáticas y las específicas
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según el órgano enfermo, es decir, las recomendadas en las patologías crónicas. Las vacunas inactivadas (con microorganismos enteros o fraccionados, toxoides, polisacáridos) no están contraindicadas, ni antes ni después del trasplante. La respuesta inmune puede ser subóptima, en relación con la observada en las personas inmunocompetentes, y el paciente puede necesitar dosis mayores o revacunaciones. El resultado es un menor porcentaje de seroconversión, unas concentraciones más bajas de anticuerpos, una disminución más rápida de los anticuerpos y, en consecuencia, una menor protección de la vacuna. El tratamiento con corticosteroides, si se administra durante un período de tiempo inferior a dos semanas, o a dosis
Dra. Marisol Genao Encargada del Programa de Garantía de Calidad
no inmunosupresoras (menos de 2 mg/kg/día de prednisona o el equivalente de otros esteroides, o menos de 20 mg/día en niños con peso superior a 10 kg) o a dosis fisiológicas (corticoterapia sustitutiva), o cuando se administran por vía tópica o local, no contraindica las vacunas atenuadas. No deben administrarse inmunoglobulinas en las 2 semanas posteriores a la inmunización con una vacuna atenuada, excepto si el beneficio de su administración es superior al de la vacunación; en esta circunstancia se revacunará una vez transcurrido el período de tiempo citado anteriormente (3-11 meses).
Si se administran a dosis inmunosupresoras durante más de 14 días, se recomienda retrasar la inmunización con vacunas atenuadas hasta un período mínimo de un mes de la finalización de la corticoterapia. Es conveniente retrasar la inmunización hasta que exista una función estable del injerto, lo cual no ocurre, en algunos casos, hasta 6-12 meses después del trasplante. Además, el momento idóneo para el inicio o la continuación de las vacunaciones debe ajustarse según el tratamiento inmunosupresor. Aunque la inmunización activa ofrece protección, no se puede asegurar siempre una respuesta inmune adecuada, por lo que es importante considerar otras medidas profilácticas en las situaciones de alto riesgo, como la inmunoprofilaxis pasiva en la profilaxis postexposición. Los contactos domiciliarios y el personal sanitario que atiende a estos pacientes deben ser inmunes a la hepatitis B, la varicela, la gripe, el sarampión y la tos ferina. La vacunación de los contactos debe considerarse una medida preventiva fundamental. Se recomienda administrar antes del trasplante las siguientes vacunas: gripe, neumococo, H. influenzae,
meningococo y hepatitis B (y hepatitis A en receptores de trasplante hepático) si no ha habido contacto previo. La mayor parte de los grupos de trasplante no administran aún la vacuna de la varicela. Esta se recomienda ya en los niños seronegativos que esperan un trasplante, la mayoría de los adultos han pasado la varicela, por eso la vacunación se realizará tras análisis de sangre en los pacientes sin antecedentes de haber pasado la enfermedad, y 4-6 semanas antes del trasplante. Vacuna antineumocócica: en mayores de 4 años se aplicará la vacuna 23 valencias de polisacáridos (1 dosis), en menores de 4 años, la conjugada. Triple vírica: los pacientes mayores de 30 años, no inmunes (sin antecedentes clínicos de sarampión o parotiditis, y con serología negativa a rubéola en mujeres) frente al sarampión, la rubéola o la parotiditis deben ser vacunados con 1 mes como mínimo antes del trasplante, con una dosis. Los menores de 30 años, con dos dosis separadas por un mes como mínimo de intervalo. Gripe: los pacientes trasplantados se ven con frecuencia afectados por graves complicaciones derivadas de la gripe, por ello deben vacunarse antes del trasplante y un año después del mismo, coincidiendo con la campaña
anual, con vacunas de virus muertos fraccionados o de subunidades. Hepatitis B: el trasplante de órganos sólidos puede ser uno de los mecanismos de transmisión de la hepatitis B desde el donante a un receptor negativo, por lo que se recomienda siempre la vacunación, en los pacientes seronegativos vacunados se medirán los niveles de anti-HBs de forma periódica para administrar dosis de recuerdo de la vacuna cuando sea preciso. La profilaxis de la recidiva de hepatitis B en el trasplantado hepático suele realizarse con inmunoglobulinas. Hepatitis A: la prevención mediante la inmunización está específicamente indicada en los pacientes con enfermedad hepática, que van a recibir un trasplante de hígado, que son portadores del virus de la Hepatitis B o padecen una hepatitis C. Haemóphilus influenzae tipo b: la vacunación frente al Hib está específicamente recomendada en pacientes candidatos al trasplante pulmonar y en pacientes inmunodeprimidos. Se vacunará en el momento de su incorporación al programa de trasplante. Meningocócica C: la vacuna frente a Neisseria meningitidis C está incluida en el calendario de vacunaciones, Donación y Trasplante | 15
y es recomendable su aplicación a las personas no vacunadas menores de 20 años, así como a los contactos en caso de brotes. Está específicamente recomendada en los pacientes que no tienen o no les funciona el bazo.
Vacunas después del trasplante
trasplante -un año para la vacunación antigripal-.
En el caso de pacientes trasplantados vacunados antes del trasplante se completarán las pautas de vacunación iniciadas, respetando un plazo de 6 meses desde la fecha de
Gripe: cada otoño en la campaña de vacunación, un año después del mismo, coincidiendo con la campaña anual, con vacunas de virus muertos fraccionados o de subunidades.
Vacunaciones de los receptores de trasplante Recomendadas • Hepatitis B (seronegativos) • Hepatitis A (en receptores de trasplante hepático seronegativos) • Varicela (niños seronegativos)
Aconsejables • Gripe (anual) • Neumococo • H. influenzae • En NIÑOS: meningococo, vacuna inactivada de la polio (im.) y difteria-tetánica (en <7 años, difteria-tétanos-pertussis)
NO administrar • Triple vírica (parotiditis, rubeola y sarampión) • Fiebre amarilla • Fiebre tifoidea oral • Varicela (postrasplante) Vacuna oral de la polio • BCG
El paciente llegó sudoroso al consultorio del neurólogo y le dijo con preocupación que mirara a ver qué era lo que le pasaba, pues tenía una cosa en la cabeza que le estaba molestando y no podía conciliar el sueño. El médico mira al paciente con ojos de conmiseración y sin tocarlo le dice: usted no debe preocuparse demasiado, pues yo lo conozco muy bien desde hace años y sé que dentro de esa cabeza no puede haber nadita de nada.
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GRUPO PUNTA CANA: LA SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE DONACIÓN Y TRASPLANTE DE ÓRGANOS Y TEJIDOS Dr. Fernando Morales Billini Director del INCORT
E
n las últimas décadas el trasplante de órganos se ha consolidado como tratamiento médico para dar respuesta a muchas patologías graves que amenazan la vida de los pacientes que la padecen.
A diferencia de otras prácticas médicas, el trasplante requiere de la participación y el compromiso de la sociedad, ya que el elemento esencial de esta modalidad terapéutica es disponer de órganos sanos para los pacientes necesitados, y esto sólo lo brinda una sociedad consciente, solidaria y altruista dispuesta a donar los órganos de un familiar fallecido en un momento de tremendo dolor. La Sociedad Iberoamericana de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos, o Grupo Punta Cana de Donación y Trasplante, eligió al doctor Fernando Morales Billini, director del Instituto Nacional de Coordinación de Trasplante (INCORT) como nuevo
presidente de dicha entidad, durante una asamblea realizada con motivo del II Congreso de la Sociedad Iberoamericana de Coordinadores de Trasplante (SICT), llevada a cabo a finales del mes de noviembre del pasado año en Buenos Aires, Argentina. El director del INCORT presidirá por un período de dos años el Grupo Punta Cana, con la responsabilidad de propiciar un compromiso social con los países integrantes dando apoyo a los programas de donación de órganos y tejidos, así como facilitar el acceso al trasplante a todos los pacientes latinoamericanos que sufren de una enfermedad orgánica terminal. Donación y Trasplante | 17
Orígenes del Grupo Punta Cana La Organización Nacional de Trasplante (ONT) de España, en colaboración con entidades públicas españolas como la Universidad de Barcelona y el Fondo de Investigaciones Sanitarias, hicieron posible que en los años 1994 y 1995, treinta profesionales de la salud procedentes de 14 países latinoamericanos realizaran una maestría en Coordinación y Gestión de Trasplantes (Proyecto Siembra) y de esa forma conocieran un nuevo modelo de coordinación que había llevado a España a liderar las cifras de donación en el mundo, conocido como el Modelo Español de Donación y Trasplante. El 18 de junio de 2001, durante el XVI Congreso Latinoamericano de Trasplante, y durante realización del 1er Curso Internacional de Coordinación de Trasplante realizado en el país, los coordinadores de trasplante, de diferentes países reunidos en la República Dominicana, decidieron formar una sociedad de coordinadores iberoamericana a la cual se le dio el nombre de GRUPO PUNTA CANA DE DONACIÓN Y TRASPLANTE en homenaje al origen de su fundación. El objetivo de este grupo es que utilizando su experiencia con el “modelo español”, desarrollar la actividad de donación y trasplante en América Latina y Caribe. La primera
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actividad del Grupo Punta Cana fue la elaboración de un documento, la Declaración de Punta Cana sobre Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos, con el compromiso de difundirlo y hacerlo llegar a las autoridades de salud de los países iberoamericanos . Los integrantes del Grupo realizaron estudios sobre la realidad de cada país en cuanto a la financiación, la situación legal y los aspectos organizativos de los trasplantes y de sus necesidades fundamentales. En la búsqueda de soluciones conjuntas se intercambiaron datos entre nuestros países que nos permitieran conocer, el sistema de salud, la cobertura del sistema público para los trasplantes y para la diálisis (si para toda la población o para determinados grupos), así como la disponibilidad de fármacos inmunosupresores a los pacientes. Así nació el Grupo Punta Cana, entidad que junto a la ONT española han logrado la formación de la Red/Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplante, y otros aportes importantes en el plano internacional. Hoy República Dominicana tiene el honor de asumir su presidencia por dos años con el objetivo fundamental de continuar mejorando el acceso de los pacientes latinoamericanos que necesitan de un trasplante y lograr unificar criterios que nos permitan una práctica ética, justa y equitativa en nuestros paí-
ses y la creación de una cultura iberoamericana de donación y trasplante.
DECLARACIÓN DE PUNTA CANA SOBRE LA DONACIÓN DE ÓRGANOS La actividad de trasplante órganos y tejidos es una rapéutica consolidada en mundo, y está al servicio toda la sociedad.
de teel de
Durante muchos años los profesionales latinoamericanos han trabajado intensamente en la obtención y el trasplante de órganos, pero aún las tasas de donación son insuficientes para cubrir las crecientes necesidades de nuestros pacientes. Para mejorar esta situación y adaptarnos a las necesidades presentes y futuras sería necesario: 1. Contar con la solidaridad de toda la sociedad. 2. Adaptar las estructuras organizativas y funcionantes para afianzar el desarrollo presente y futuro de los Programas de Trasplante de Órganos y Tejidos, a través de la mejora de la infraestructura actual. 3. Unificar esfuerzos de los profesionales de la donación en Latinoamérica para colaborar en la búsqueda de soluciones para nuestros pacientes. 4. Colaborar con los medios de comunicación para
continuar educando e informando a la sociedad. 5. Los coordinadores latinoamericanos de procuración nos comprometemos a colaborar en nuestros gobiernos en la búsqueda de soluciones. Solicitamos a los gobiernos latinoamericanos propiciar un compromiso social en nuestros países para apoyar los Programas de donación de órganos y tejidos, y facilitar el acceso al trasplante a todo latinoamericano que lo necesite. Firmantes iniciales del documento: Dr. Valter Duro García – Brasil (presidente) Dr. Raúl Mizraji – Uruguay (secretario) Dr. Fernando Morales – República Dominicana Dra. Esther de Luna – República Dominicana Dra. Carmen Milanés – Venezuela Dra. Miriam Andrade – Ecuador Dra. Carmen Fajardo – Perú Dra. Carmen Berrios – Perú Dr. Carlos Soratti – Argentina Dr. Martín Torres – Argentina Dr. Ricardo Ibar – Argentina Dra. Ma. Carmen Bacqué - Argentina Dra. Virginia Franco – Paraguay Dr. Rafael Matesanz – España Dr. Joseba Aranzábal – España Dra. Blanca Miranda – España Dr. Miguel Ángel Frutos – España Dra. María Adela Getino – España
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MORALES BILLINI FUE ELECTO PRESIDENTE GRUPO PUNTA CANA DE COORDINADORES DE TRASPLANTES DE IBEROAMÉRICA
S
anto Domingo.- La Sociedad Iberoamericana de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos Grupo Punta Cana, eligió al doctor Fernando Morales Billini, director del Instituto Nacional de Coordinación de Trasplante (INCORT) como nuevo presidente de dicha entidad durante la asamblea realizada con motivo del II Congreso de la Sociedad Iberoamericana de Coordinadores de Trasplante (SICT) celebrado conjuntamente con el XI Congreso Mundial de la Sociedad Internacional de la Procuración y Donación de Órganos (ISODP), a finales del mes de noviembre en Buenos Aires, Argentina. El director del INCORT presidirá por un período de dos años, el Grupo Punta Cana de Coordinadores de Trasplantes, con la responsabilidad de propiciar un compromiso social con los países integrantes para apoyar los programas de donación de órganos y tejidos, así como facilitar el acceso al trasplante a todo latinoamericano. 20 | Donación y Trasplante
“Durante muchos años los profesionales latinoamericanos han trabajado intensamente en la obtención y el trasplante de órganos y tejidos, es una reunión cuyas tasas de donación van aumentando de forma sostenida”, manifestó Morales Billini.
El destacado cirujano y director del INCORT viajó con una comitiva de la institución hacia Argentina, a los fines de participar en el XI Congreso de la Sociedad Internacional para la Procuración y Donación de Órganos y Reunión para Monitoreo y Transparencia en Donación y Trasplante, donde realizaron ponencias sobre “El conocimiento de las prácticas de Gestión de las Organizacio-
Lic. Yulissa Ureña Encargada Dpto. Comunicación del INCORT
nes de Coordinación de Trasplantes de América Latina” y “Percepción de los profesionales de la salud de la RD, y sobre el Seminario Comunicación en Situaciones Críticas”, destacando el trabajo que ha realizado el INCORT desde el año 2008 hasta la fecha, en su ardua labor de educar a la población dominicana sobre la importancia de la donación de órganos, y de esa forma construir una cultura de donación y trasplante en nuestro país. El congreso convocó a más de 1,500 profesionales de la salud dedicados a la donación y trasplante de órganos, que representaron a más de sesenta países en el Hotel Panamericano de la ciudad de Buenos Aires, Argentina.
DELEGACIÓN VIAJA A ESPAÑA Y PLANIFICA PROGRAMA DE TRASPLANTE CARDÍACO PARA LA RD C
on el propósito de planificar el Programa de Trasplante Cardíaco en la República Dominicana, una comitiva integrada por los doctores Fernando Morales Billini, director del Instituto Nacional de Coordinación de Trasplante (INCORT), Federico Núñez, director del Centro Cardio-Neuro-Oftalmológico y Trasplante (CECANOT) y, Alexandro Marte, coordinador de trasplante del CECANOT, partieron hacia Madrid, España, en visitas de trabajo a la Organización Nacional de Trasplante (ONT) y al Hospital Universitario Reina Sofía, con el objetivo de concretar un amplio programa de trabajo que fortalecerán los convenios firmados, así como la capacitación de los recursos humanos en el área de neurocirugía, cirugía cardiovascular y, de donación y trasplante de órganos y tejidos en el país.
El director del INCORT, doctor Fernando Morales Billini, significó la trascendencia para el país que un grupo de siete especialistas, entre ellos cardiólogos, anestesiólogos e intensivistas dominicanos se capacitaran en España, quienes por tres meses realizaron una pasantía para dar inicio al programa de trasplante cardíaco en RD. La visita fue realizada en el mes de octubre, conformando reuniones de trabajo con la Organización Nacional de Trasplante (ONT) de España; el Hospital Reina Sofía de Córdoba y la Escuela Andaluza de Salud Pública, en Granada, quienes trataron aspectos esenciales en el Trasplante Cardíaco, Aspectos de Gestión Hospitalaria, infraestructura necesaria para la realización de este tipo de trasplante, entre otros temas de importancia.
Lic. Elsy Fernández Encargada de Relaciones Públicas del INCORT
La delegación también realizó visitas al Hospital Virgen de las Nieves, en Granada; Hospital Ramón y Cajals en Madrid, así como reuniones con la Dirección General de HURS, entre otros. Las instituciones involucradas en la coordinación de los convenios firmados para este programa fueron INCORT, el CECANOT y el Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
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BUENA COMUNICACIÓN EN MEDICINA E
n la actualidad, la incomunicación es uno de los mayores males que padece nuestra sociedad. Sin embargo, es algo que resulta paradójico, puesto que, a lo largo de los siglos, se ha venido constatando que la comunicación, y con ella el lenguaje como su modo plenario de expresión, constituye la herramienta principal que el ser humano tiene no sólo para organizar la sociedad, sino también para ganar una posición de dominio en su entorno. No obstante, y a pesar de la importancia que desempeña tanto para nuestro desarrollo profesional como personal, por su cotidianeidad, no le damos la suficiente importancia y, como consecuencia, no potenciamos nuestras habilidades comunicativas. Si bien la buena comunicación es importante en cualquier contexto, hay algunos específicos en que puede llegar a ser vital; nos referimos concretamente a los diálogos entre médicos y pacientes. La comunicación no sólo debe servir de vehículo para obte22 | Donación y Trasplante
ner información que el médico necesita en el cumplimiento de sus funciones, sino también para que el paciente se sienta escuchado, para comprender enteramente el significado de su enfermedad y para que se sienta copartícipe de su atención durante el proceso salud-enfermedad. Tradicionalmente se ha aceptado que la relación médico-paciente es una comunicación vertical entre una persona sin conocimientos médicos, quien sufre y pide ayuda, y otra, que tiene en sus manos la posibilidad, al menos, de aliviar su sufrimiento y lograr su mejoría. Es decir, el médico, en esta visión hipocrática de la medicina, es un ser superior quien posee un inmenso poder sobre este otro ser sufriente, que es el paciente. En la actualidad podemos apreciar que son muchos los factores que han cambiado y que probablemente, lo seguirán haciendo, que atentan contra una buena comunicación médico-paciente.
Dra. Celia Pérez Coordinadora de trasplantes del INCORT
Dra. Esther De Luna Coordinadora de trasplantes del INCORT
Los factores que limitan una buena comunicación médico-paciente, se pueden resumir en la forma siguiente: 1. El uso inadecuado del vocabulario: En muchas ocasiones los pacientes explican sus síntomas empleando palabras ambiguas, cuando no inexactas, que se contraponen a la precisión de la terminología
usada por los médicos cuando compilan el historial clínico o comunican el diagnóstico. Tanto en el primer caso como en el segundo, se dificulta la comprensión del mensaje, y se crea un círculo vicioso de difícil corrección. 2. El menosprecio de la palabra: Actualmente el diálogo médico-paciente ha perdido mucha importancia por dos razones: la “falta de tiempo” y la plena confianza en los recientes avances tecnológicos. Para muchos profesionales de la medicina los nuevos instrumentos puestos a su disposición, tales como tomografía axial computarizada, ecografías y resonancias magnéticas, se consideran suficientes para llegar a un diagnóstico correcto. Esto hace que la palabra quede relegada a un segundo plano. 3. Los nuevos planteamientos de la relación médico-paciente: Hasta hace poco tiempo, esta relación se incluía entre las que suelen llamarse de tipo “paternalista”, dada la indiscutible autoridad del facultativo en el binomio: el médico mandaba y el enfermo obedecía. Actualmente la situación ha cambiado. Ahora, el médico
informa y el paciente decide. Ya no se trata al enfermo como si fuera un niño desvalido al que hay que proteger, sino como a un adulto responsable, capaz de tomar decisiones por sí mismo.
cultura y las dificultades administrativas de los servicios de salud.
La importancia de la comunicación en la relación médico-paciente se identifica que uno de los aspectos de mayor interés para el enfermo es que el médico demuestre estar interesado por él, que utilice palabras comprensibles, que proporcione información sobre el tratamiento, transmita tranquilidad, le aconseje permitiéndole ser él quien decida, que tenga libertad para comentar sus puntos de vista, y que el médico considere su opinión acerca del tratamiento.
La mayor parte de los médicos no han tenido un entrenamiento formal, para dar malas noticias a pacientes y sus familiares. Los programas educativos de pre y posgrado no enseñan la manera de dar malas noticias al paciente, por lo que los médicos no lo aprenden hasta que tienen la oportunidad de observar la forma en que otros colegas manejan tales situaciones durante su práctica profesional.
La relación entre insatisfacción del paciente y quejas por mala práctica se han vinculado con dificultades en la comunicación médico-paciente, la elevada incidencia de quejas está relacionada con problemas de comunicación asociados a diferencias culturales entre el médico y el paciente, y a una posible asociación de problemas comunicativos relacionados con aspectos organizacionales de la atención médica. Independientemente de la queja del paciente, la
Hay la necesidad de mejorar la capacidad comunicativa del médico.
Las habilidades de la comunicación pueden y deben ser aprendidas, ya que, si bien es cierto, que algunos profesionales son naturalmente diestros en el dominio de las mismas, no ocurre igual con todos. Finalmente, hay que constatar si la persona que consulta ha comprendido lo que se le explica, ya que esto es lo primero a asegurar si se piensa en términos del cumplimiento terapéutico.
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INCORT IMPARTE DIPLOMADO EN COORDINACIÓN Y TRASPLANTE DE ÓRGANOS, TEJIDOS Y CÉLULAS A ENFERMERAS
Lic. Yulissa Ureña Encargada Dpto. Comunicación del INCORT
E
l Instituto Nacional de Coordinación de Trasplante (INCORT) impartió en el mes de octubre un Diplomado en Coordinación y Trasplante de órganos, tejidos y células, dirigido especialmente a las profesionales de salud con Licenciatura en Enfermería y que laboran en áreas con capacidad generativa de órganos.
de las enfermeras de los diferentes centros hospitalarios sobre los mecanismos administrativos, organizativos y judiciales sobre la donación de órganos y tejidos para trasplante”, informó el doctor Fernando Morales Billini, director del INCORT, y la doctora Celia Pérez, coordinadora de la región CERO.
En su primera entrega el doctor Fernando Morales Billini tuvo a su cargo las dos presentaciones en las que reseñó brevemente el rol del INCORT, funciones y objetivos del Programa Nacional de donación y trasplante que ejecuta la institución. Así como también se trataron los aspectos jurídicos en la donación.
La actividad fue celebrada en las instalaciones del Centro Cardio-Neuro-Oftalmológico y Trasplante (CECANOT), con una duración de seis semanas, desarrollando un programa enriquecido por profesionales de la salud expertos en el tema.
Dentro del programa desarrollado durante el curso se contempló promover y facilitar la detección y donación de órganos y tejidos para el trasplante, diagnóstico y certificación de muerte encefálica, mantenimiento del donante, detención y selección del donante, la red de coordinadores de trasplante, perfiles y funciones, entre otros.
En la coordinación del diplomado que se impartió los martes y jueves figuran la doctora Celia Pérez, Joaquín Luciano, Carmen Brugal, Rudyard Corona, Maday Perdomo, Yosamny Berigüete, Ángela Hernández, Esther de Luna, Marisol Genao, Mercedes Félix, Isis Oller, Víctor Ureña, Josefina Tejada, entre otros.
“El objetivo fundamental del diplomado fue la capacitación 24 | Donación y Trasplante
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MUERTE ENCEFÁLICA: CONSIDERACIONES Y DIAGNÓSTICO S
e define la muerte encefálica como el cese irreversible de la función del cerebro y el tronco cerebral, con ausencia de la actividad eléctrica y del flujo sanguíneo. Las causas más frecuentes son la hemorragia cerebral y el traumatismo cráneo-encefálico. El diagnóstico se realiza por médicos expertos en el manejo de pacientes neurocríticos y se basa en un examen neurológico minucioso y completo para comprobar la existencia de coma arreactivo y la ausencia de reflejos troncoencefálicos y de respiración espontánea. La muerte encefálica se reconoce como la muerte del individuo por la ciencia médica y es reconocida en las leyes de la mayoría de los países. Según la ley dominicana el certificado de defunción basado en la comprobación de la muerte encefálica será suscrito por tres médicos, entre los que deberá figurar un neurólogo o neurocirujano, el jefe de servi-
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cio de cuidados intensivos o su sustituto y otro médico del hospital. En los casos en los que esté interviniendo la autoridad judicial podrá figurar, asimismo, un médico forense al que le corresponda el caso. El concepto de muerte encefálica es crucial para la promoción de los trasplantes e inclusive implica una condición sine qua non para los trasplantes cardíaco y pancreático, que no pueden hacerse de un donante vivo.
Criterios de muerte encefálica Es necesario saber la causa del coma irreversible (nivel 3 de la escala de coma de Glasgow) mediante la historia clínica y por neuroimagen (tomografía computarizada o resonancia magnética) que demuestren la presencia de lesión estructural catastrófica en el sistema nervioso central.
Dr. Rudyard Corona Coordinador de Trasplantes y Jefe de Servicio de Cuidados Intensivos, Hospital Dr. Darío Contreras
• Ausencia de función del tronco encefálico con pupilas dilatadas y que no reaccionan a la luz. • Reflejo corneal ausente. • Ausencia de reflejo oculocefálico. • Ausencia de reflejo oculovestibular con ausencia de movimiento de los ojos en respuesta a la instilación de agua helada en cada oído separadamente después de 30-60 segundos. • Ausencia de reflejo nauseoso y tusígeno (tos después de la succión traqueal). • Ausencia de respuesta refleja a un estímulo doloroso, sin aumento de la frecuencia cardíaca o de la presión arterial.
TESTS Test de atropina. Se administran 0.04 mg/kg de sulfato de atropina intravenosa y se comprueba que la frecuencia cardiaca no aumenta más de un 10% después de la inyección. Test de apnea. Se requiere para la determinación clínica de la muerte encefálica. El test de apnea incluye un nivel previo de gases sanguíneos normales, preoxigenación con una FiO2 de 100% y un catéter suministrando oxígeno por el tubo endotraqueal (oxigenación apneica). Se desconecta el ventilador mientras se vigilan los signos vitales y se observa si el paciente respira espontáneamente. Se extrae sangre arterial en intervalos de 3-5 minutos. El test de apnea se concluye si el paciente respira espontáneamente o se vuelve inestable, mostrando hipoxia, hipotensión o arritmia, o si la gasometría muestra un aumento de la PaCO2 de más de 20 mmHg con respecto a la medición inicial o el resultado es mayor de 60 mmHg.
Pruebas diagnósticas instrumentales Electroencefalograma. En la ME aparece en el EEG una línea isoeléctrica al no existir actividad eléctrica en el SNC. Pero esta línea isoeléctrica también puede aparecer por efecto de fármacos depresores del SNC, por ejemplo en el coma barbitúrico. Potenciales evocados. La estimulación de diversas vías sensitivas causa una señal eléctrica de baja intensidad en la corteza cerebral. Se obtienen PE visuales, auditivos troncoencefálicos (PEAT) o somestésicos (PES). Para el diagnóstico de la ME se buscan los PES del nervio mediano. En caso de ME no se presentan las ondas de origen cerebral. Los PE no son abolidos por los fármacos depresores del SNC, pero requieren de un equipo sofisticado y entrenamiento especial del examinador. Doppler transcraneal. Con un aumento desmesurado de la presión intracraneana se produce un cese de la circula-
ción sanguínea cerebral, presentándose primero un patrón de flujo sistólico anterógrado con flujo diastólico retrógrado (invertido). Luego aparecen sólo las espigas sistólicas anterógradas cortas y puntiagudas, sin aparecer flujo en el resto de la sístole y en la diástole. Finalmente aparece ausencia de sonograma. Esta prueba tiene una sensibilidad del 89% y una especificidad del 99%. Otras pruebas. Otras pruebas son la angiogammagrafía cerebral con 99Tc-HMPAO, la arteriografía cerebral convencional y la angiografía cerebral mediante tomografía computarizada (angio TC). Una vez comprobada la ME, el coordinador de trasplante informará a los familiares de la muerte definitiva del paciente y les solicitará su autorización para la extracción de los órganos para trasplante. En caso de negativa familiar a la donación, se procederá a la retirada de la ventilación mecánica y de las otras medidas de soporte, pues no se justifica el tratamiento médico de un cadáver.
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INCORT CONSOLIDA LOGROS EN SU PROGRAMA NACIONAL DE DONACIÓN Y TRASPLANTE E
I director del Instituto Nacional de Coordinación de Trasplante (INCORT), doctor Fernando Morales Billini dijo que el 2011 fue un año de grandes logros para el INCORT, consolidando metas trazadas con el Programa Nacional de Donación y Trasplante dirigido desde el año 2008. Esta afirmación fue realizada por Morales al culminar las actividades programadas por el INCORT en su Plan Operativo Anual 2011, tiempo en que la institución pudo cumplir sus objetivos como parte esencial, la formación y capacitación de profesionales en materia de donación y trasplante, incremento de la donación de personas fallecidas, actividades relacionadas con la difusión y promoción de la donación y el trasplante, así como habilitar el Laboratorio Nacional Públi28 | Donación y Trasplante
co de Histocompatibilidad y Banco Nacional de Tejidos. El director de INCORT dijo que se detectaron 51 donantes potenciales, procedentes de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs) de hospitales de Santo Domingo y Santiago, incorporándose un ligero aumento en de 1,4 PMP de donantes cadavéricos en el año 2011. Como parte de su programa de capacitación y difusión se llevaron a cabo seis cursos de Comunicación en Situaciones Críticas, la formación de 139 profesionales sanitarios, se impartieron diez cursos básicos intrahospitalarios de coordinación de trasplante, capacitando a más de 350 médicos y enfermeras. Además, se llevó a cabo el primer Diplomado de Coordinación de Trasplante
Lic. Elsy Fernández Encargada de Relaciones Públicas del INCORT
dirigido a enfermeras, en el cual se graduaron 50 licenciados en enfermería. INCORT fue el copatrocinador para el envío de siete médicos especialistas del equipo de trasplante cardíaco al Hospital Reina Sofía, Córdoba, España, y que para el 2012 se estarán incorporando cinco especialistas más a este equipo. Como parte de los proyectos encaminados por el INCORT mencionó la presentación ante la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados, el anteproyecto para el diseño de una ley para la creación del “Fondo Nacional para la Atención Solidaria en Salud” (FONASS) a los fines de que to-
dos los dominicanos puedan gozar del mismo privilegio de recibir calidad y eficiencia en los servicios de salud. Con el objetivo de financiar la cobertura nacional de los procedimientos médicos altamente especializados y de gran complejidad, que fue presentada por un importante grupo de instituciones públicas y privadas. El 2011 culminó con el reconocimiento a la labor realizada
frente a INCORT, en el que el doctor Fernando Morales Billini resultó electo por la Sociedad Iberoamericana de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos Grupo Punta Cana, como el nuevo presidente de dicha entidad, durante la asamblea realizada con motivo del II Congreso de la Sociedad Iberoamericana de Coordinadores de Trasplante (SICT) celebrado conjuntamente con el XI Congreso Mundial de la Sociedad Internacional de la Procuración y Donación de
Órganos (ISODP), a finales del mes de noviembre en Buenos Aires, Argentina. El director del INCORT asume un compromiso durante un periodo de dos años con la responsabilidad de propiciar grandes retos a nivel social con los países integrantes para apoyar los programas de donación de órganos y tejidos, así como facilitar el acceso al trasplante a todo latinoamericano.
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Comunicación de la Red/Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplante (RCIDT) a las Autoridades Sanitarias, profesionales de la salud y a la opinión pública en general de los Estados Miembros:
De acuerdo con los principios expresados en la Declaración de Mar del Plata de 17 de noviembre de 2005 en la constitución de esta Red/Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplante, así como con en las posteriores recomendaciones de la misma: REC-CIDT-2005 (1) sobre Bancos Autólogos de Células de Cordón Umbilical, REC-CIDT 2005 (3) sobre funciones y responsabilidades de una Organización Nacional de Donación y Trasplantes (ONDT), REC-CIDT 2007 (7) sobre Guías de Calidad y Seguridad de Células y Tejidos Humanos para Trasplante, REC-CIDT 2008 (8) de Consideraciones Bioéticas sobre la Donación y el Trasplante de Órganos, Tejidos y Células, REC-CIDT 2009 (10) sobre Terapia Celular y especialmente la REC-CIDT (14) sobre Políticas Relacionadas con Terapias Celulares; y siguiendo los Principios Rectores de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre Trasplante de Células, Tejidos y Órganos Humanos adoptados por la 63ª Asamblea Mundial de la Salud en la resolución WHA63.22, y el documento CD49/14 y la resolución CD49.R18, Marco de política para la donación y el trasplante de órganos humanos del Consejo Ejecutivo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), La Resolución de Madrid sobre responsabilidad nacional en Donación y Trasplante de Órganos para atender las necesidades de los pacientes, de acuerdo a los principios rectores de la OMS, aprobada en la 3ª Consulta Global sobre Donación y Trasplante de órganos organizada por la OMS, en colaboración con la ONT y la Transplantation Society (TTS), y con el apoyo de la Comisión Europea, documentos todos que destacan los principios de solidaridad, voluntariedad y altruismo, trasparencia en las actuaciones y garantía de calidad y seguridad en la donación y el trasplante de células, tejidos y órganos, e instan a que los Estados Miembros fortalezcan su capacidad nacional para abordar con eficacia y eficiencia el problema de la donación y el trasplante de células, tejidos y órganos y consigan de este modo la óptima utilización de los recursos destinados para tal fin. Teniendo en cuenta las actuaciones de determinadas entidades privadas que, sin que haya sido solicitado su apoyo, pretenden realizar registros de donantes de Células Progenitoras Hematopoyéticas (CPH), sin tener en cuenta a las Autoridades Sanitarias Nacionales ni Regionales, con el objetivo del beneficio económico, enmascarado como acción humanitaria, y eludiendo todos los mecanismos legales y organizativos existentes, o aprovechando resquicios legales, y poniendo en riesgo evidente de quiebra los sistemas organizativos nacionales, ya desarrollados o en conformación, de donación y trasplante de CPH, cuyo objetivo es garantizar la accesibilidad, equidad, calidad y la seguridad en la aplicación de estas terapias a los ciudadanos. La Red/Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplante (RCIDT) por acuerdo de los delegados de los Estados Miembros: 1. Manifiesta su reconocimiento a la firme intervención de las máximas Autoridades Sanitarias de España que han dado una contundente respuesta a las pretensiones de la empresa alemana DKMS, avalando plenamente el rol de conducción del Sistema Nacional de Donación y Trasplante de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) en todas las actuaciones encaminadas a impedir las actividades en España de DKMS, o de otras entidades, empresas,
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organizaciones o grupos, en la captación de donantes de CPH, envío de muestras biológicas y registro de donantes fuera de España, sin la preceptiva autorización ni control de las Autoridades Sanitarias, que detentan las competencias en esta materia según la legislación nacional española Respalda que la ONT, como entidad que dirige y coordina la política nacional en materia de donación y trasplante en España, ante DKMS, haya actuado con celeridad en alertar con la mayor eficacia a la población española en general, potenciales donantes, pacientes, profesionales sanitarios y medios de comunicación, sobre las actuaciones ilegales de esta entidad alemana en España. Reprueba las irresponsables declaraciones públicas de los dirigentes de DKMS, por su falsedad argumental y desconocimiento de la realidad española en esta materia, así como por la inquietud que ha podido generar entre los ciudadanos. Reitera el firme compromiso de la RCDIT en la incorporación de las guías y recomendaciones pertinentes establecidas en sus políticas, leyes, reglamentaciones y prácticas sobre obtención y almacenamiento, donación y trasplante de CPH y otras células progenitoras, como las derivadas de la grasa, dientes de leche u otros orígenes, el desarrollo e implementación de registros nacionales de donantes y de bancos de células progenitoras provenientes de la sangre del cordón umbilical para su uso en alotrasplante que se incorporen a la redes oficiales internacionales. Informa a los ciudadanos que este tipo de “intervenciones transnacionales” agreden a dos ejes fundamentales de los desarrollos nacionales: el rol del Estado y lo Público, como garantía de equidad en salud y justicia social, y la solidaridad y altruismo como pilares que sustentan los sistemas de donación y trasplante. Insta a los Estados Miembros a reforzar las autoridades y capacidades públicas nacionales que aseguren la supervisión, organización y coordinación de los programas de Trasplante de Células Progenitoras Hematopoyéticas, y células progenitoras de otros orígenes (grasa, dientes de leche, etc.) que garanticen que los procesos de captación de donantes, así como la obtención, procesamiento, conservación y trasplante se realicen siguiendo las debidas condiciones de vigilancia y trazabilidad, y operados bajo programas de garantías de calidad que mejoren la seguridad y la eficacia. Alertar a los Estados Miembros ante el riesgo de desvirtuar los esfuerzos nacionales dirigidos a implementar sus sistemas nacionales de donación y trasplante, en tanto que en la población se creen expectativas de recibir retribución económica por tan altruista acción. Reafirma una vez más la extrapatrimonialidad del cuerpo y los principios de solidaridad, voluntariedad y altruismo como pilares de los sistemas, advirtiendo nuevamente sobre el peligro que constituye para todos los países, sus sistemas organizacionales y sus ciudadanos el “Turismo de células”.
La Red/Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplante (RCIDT) está compuesta por representantes de los Ministerios de Salud o de las Organizaciones de Donación y Trasplante de Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, República Dominicana, Ecuador, El Salvador, España, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Portugal, Uruguay y Venezuela, y por la Organización Panamericana de la Salud (OPS). En él están representadas la SOCIEDAD DE TRASPLANTES DE AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE (STALYC), la SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE COORDINADORES y la ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE BANCOS DE TEJIDOS.
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INFORME SOBRE PARTICIPACIÓN EN EL CONGRESO DE DONACIÓN DE ÓRGANOS, BUENOS AIRES, ARGENTINA Lic. Jesús Fco. Pérez Administrador del INCORT
D
esde el 27 al 30 de noviembre de 2011 se llevó a cabo en el Hotel Panamericano de Buenos Aires, el Congreso de Donación de Órganos, en este se realizaron varias reuniones de suma importancia entre las cuales se pueden citar las siguientes: XI Congreso de la Sociedad Internacional de la Procuración y Donación de Órganos (ISODP), II Congreso de la Sociedad Iberoamericana de Coordinadores de Trasplante (SICT), VII Congreso de la Asociación Argentina de Procuración de Órganos y Tejidos para Trasplante (AAPROTT), II Foro de Bioética de la Sociedad de Trasplantes de América Latina y del Caribe (STALYC).
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Elección del nuevo presidente de la Sociedad Iberoamericana de Coordinadores de Trasplantes (SICT)-(GPC):
Fue electo en la Asamblea del SICT-GPC y por consenso en la misma al Dr. Fernando Morales Billini, de República Dominicana, como nuevo presidente de la Sociedad, por un período de dos años. Grupo fundado en Punta Cana, República Dominicana en el año 2001.
Se escogió la República Dominicana como sede del próximo Congreso del Grupo Punta Cana de Donación y Trasplante a finales del 2013. En estas actividades la generalidad de los temas fueron centrados en definir los modelos organizativos y la gestión del proceso donación y trasplante en los sistemas de salud, accesibilidad y políticas públicas para trasplantes, el desarrollo de la tecnología que permite un sistema de control de calidad y el rol clave que han adquirido los registros de la actividad de donación y trasplante, conduciendo a una correcta trazabilidad. Nuestra participación contó con el Lic. Jesús Pérez como
expositor de la ponencia: Conocimiento de las prácticas gerenciales y de las actitudes de las prácticas gerenciales llevadas a cabo por organismos de coordinación de donación y trasplante en Iberoamérica; la Dra. Esther de Luna con su ponencia sobre Percepción del Seminario de Comunicación en Situaciones Críticas por parte de los profesionales de la salud.
Reunión RCIDT (1 y 2 de DICIEMBRE) Al encuentro asistieron representantes de los organismos oficiales y delegados de 21 países, los cuales trataron te-
mas fundamentales para las buenas prácticas gerenciales que conllevan el proceso de donación y trasplante a nivel mundial. En esta, además, se tocaron los problemas actuales, así como la posible solución a los mismos. En un pequeño receso de la reunión, el ministro de Salud de la Nación, Juan Manzur, recibió una delegación de funcionarios y especialistas que participaron en los congresos sobre donación de órganos y trasplante. En esta reunión estuvieron presentes el director y creador de la Organización Na-
cional de Trasplantes y presidente de la Red / Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplante, el español Rafael Matesanz; el Secretario de Políticas, Regulación e Institutos del Ministerio de Salud de la Nación, Gabriel Yedlin, y el presidente del Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI), Carlos Soratti, además de representantes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la Sociedad de Trasplantes de América Latina y el Caribe, y delegados de Bolivia, Brasil, Chile, Ecuador, Paraguay, República Dominicana y Uruguay. Donación y Trasplante | 33
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RELACIONES INTERNACIONALES Y OTRAS ACTIVIDADES DEL INCORT
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el 23 al 24 de marzo el Director de INCORT participó en la X Reunión de la Red / Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplante, Cartagena de Indias, Colombia, en la cual se trataron los siguientes temas: •
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Gerencia Estratégica y Desarrollo Institucional de la Donación y el Trasplante de Órganos, Tejidos y Células (nuevos modelos de gestión y análisis de escenarios); Adquisición de inmunosupresores; Sistema de Acreditación de Coordinadores para América Latina; Políticas de Comunicación y Difusión.
Se hizo una reunión con la Dirección de la Oficina Técnica de Transporte Terrestre sobre la calendarización de cursos de motivación para el personal de esta institución. También, se entregó el material promocional de donación y trasplante (afiches, el Paquito, broshure, tríptico y DVD con el SPOT publicitario para pasarlo en el circuito cerrado de televisión institucional). •
Se realizó la reunión con el Magistrado Robustiano Peña sobre la colaboración con INACIF.
Del 22 al 25 de junio el INCORT participó y fue copatrocinador del XI Congreso Internacional, XII 36 | Donación y Trasplante
Seminario de Gastroenterología, XII Seminario de Educación Médica, VI Seminario sobre quemaduras, III Congreso Internacional Dr. Manuel Eduardo Valdez de Ciudad Sanitaria Dr. Luis E. Aybar. El Director de la institución presentó la conferencia Plan Nacional de Donación y Trasplante. El 23 de junio la Dra. Celia Pérez, Coordinadora de Trasplante de Región O participó en la mesa redonda de terapia celular en marco del Congreso de la Ciudad Sanitaria Dr. Luis E. Aybar. Del 15 al de abril el INCORT participó en la Jornada Científica del Centro Cardio-Neuro-Oftalmológico y Trasplante (CECANOT) con tres conferencias: 1. Donación y Trasplante en la República Dominicana. Dr. Fernando Morales. 2. Mantenimiento del donante. Dra. Carmen Brugal. 3. Diagnóstico de la muerte encefálica. Dr. Alexandro Marte. El 21 de mayo el INCORT participó en el I Congreso de la Sociedad Dominicana de Donación y Trasplante (SODODYT) con cuatro (4) conferencias: 1. Donación y trasplante en la República Dominicana. Dr. Fernando Morales. 2. El coordinador de trasplante. Dra. Esther de Luna.
Dr. Alexander Altman Asistente Directivo del INCORT
3. Diagnóstico de la muerte encefálica. Dr. Alexandro Marte. 4. Detección y selección del donante. Dra. Carmen Brugal. El 15 de junio el INCORT realizó el taller de manejo de lista de espera de pacientes renales en formato electrónico en el salón Durán Bracho del Colegio Médico Dominicano. En el marco del dicho taller se socializaron los formularios de las auditorías de los centros de diálisis. El 25 de mayo el Director del INCORT presentó la conferencia “Programa Nacional de Donación y Trasplante en la República Dominicana”’ en el Hospital Ney Arias Lora. El 9 de junio el Director del INCORT presentó la conferencia “Programa Nacional de Donación y Trasplante en la República Dominicana” en el Hospital Central de Fuerzas Armadas. •
El INCORT participó en el Taller de socialización de Normas para la promoción de la donación voluntaria de sangre, el 14 de agosto, en la Biblioteca de la Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña.