FORMULARIO 012 - IMAGENOLOGÍA Objetivo Mantener un registro organizado y actualizado de las solicitudes e informes de los estudios de imagenología. Nº
TÍTULOS
SUB TÍTULOS
INSTRUCCIONES DE LLENADO
IMAGENOLOGÍA – SOLICITUD (12-A) INSTITUCIÓN Y UNIDAD OPERATIVA CÓDIGO Y LOCALIZACIÓN NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA NOMBRE DEL USUARIO EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA
1 ESTUDIO SOLICITADO
MARCAR “X” EN UNA DE LAS OPCIONES DE LA LISTA DESCRIBIR EL ESTUDIO SOLICITADO. MARCAR “X” EN LAS OPCIONES ADMINISTRATIVAS
2 MOTIVO DE LA SOLICITUD
REGISTRAR LA CAUSA QUE ORIGINA LA SOLICITUD DE ESTUDIO
3 RESUMEN CLÍNICO
REGISTRAR LA INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE LAS CONDICIONES CLÍNICAS ACTUALES DEL USUARIO
4 DIAGNÓSTICOS
ANOTAR EL NOMBRE DE LOS DIAGNÓSTICOS ESTABLECIDOS REGISTRAR EL CÓDIGO CIE -10 DE LOS DIAGNÓSTICOS MARCAR “X” SEGÚN SEA EL DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO O DEFINITIVO
FECHA
HORA
NOMBRE DEL PROFESIONAL
CODIGO
NUMERO DE HOJA
IMAGENOLOGÍA – INFORME (12-B) INSTITUCIÓN Y UNIDAD OPERATIVA CÓDIGO Y LOCALIZACIÓN NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA NOMBRE DEL USUARIO EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA ESTUDIO DE
MARCAR “X” EN UNA DE LAS OPCIONES DE LA LISTA DESCRIBIR EL ESTUDIO REALIZADO
1 IMAGENOLOGÍA REALIZADO
INFORME DE
DESCRIBIR EN FORMA DETALLADA DE LOS HALLAZGOS RELEVANTES DE LAS IMÁGENES TOMADAS DEL USUARIO
2 IMAGENOLOGÍA
ESCRIBIR LOS VALORES DE LAS MEDIDAS FETALES, EDAD GESTACIONAL, PESO Y SEXO FETAL, NÚMERO DE FETOS, UBICACIÓN Y MADUREZ PLACENTARIA., LIQUIDO AMNIOTICO MARCAR “X” EN LAS OPCIONES SEÑALADAS ESCRIBIR OBSERVACIONES, SI AMERITA
DATOS DE ECOGRAFÍA
3 OBSTÉTRICA
DIAGNÓSTICOS DE
4 IMAGENOLOGÍA
ANOTAR EL NOMBRE DE LOS DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS DE IMAGENOLOGÍA, REGISTRAR EL CÓDIGO CIE-10 DE CADA DIAGNÓSTICO
5 RECOMENDACIONES
ESCRIBIR LAS SUGERENCIAS DE ESPECIALIDAD SOBRE LAS MEJORES OPCIONES PARA LOS PLANES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
FECHA
HORA
NOMBRE DEL PROFESIONAL
CODIGO
NUMERO DE HOJA
Notas al 012A Y 12B a. Los informes de los estudios de imagenología serán transcritos por el profesional responsable en el formulario 055. Una vez transcritos los datos, los reportes se entregarán al usuario (salvo criterio clínico del profesional responsable) b. La impresión del anverso y reverso puede realizarse en hojas separadas, según las necesidades del establecimiento
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