FORMULARIO 008 - EMERGENCIA Objetivo Mantener disponible un registro sistemático de los datos recopilados durante la atención de a los usuarios en el servicio de emergencia TÍTULOS
Nº
SUB TÍTULOS
INSTRUCCIONES DE LLENADO
ANVERSO: EMERGENCIA (1) INSTITUCIÓN Y UNIDAD OPERATIVA
NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA
REGISTRAR LOS DATOS COMPLETOS DE IDENTIFICACIÓN Y DIRECCIÓN DEL USUARIO, FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO, PAÍS DE NACIONALIDAD Y GRUPO CULTURAL (SI AMERITA) REGISTRAR LA FECHA DE ADMISION Y LOS DATOS LABORALES REGISTRAR EL NOMBRE DE UN FAMILIAR O AMIGO PARA EL CASO DE QUE SEA NECESARIO LA PRESENCIA URGENTE, MARCAR “X” EN LA FORMA DE LLEGADA DOSCRIBIR LA FUENTE DE INFORMACIÓN, INSTITUCIÓN O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE Y NÚMERO TELEFÓNICO RESPECTIVO REGISTRAR LA HORA Y MARCAR “X” EN LA CAUSA QUE OCASIONA LA LLEGADA A EMERGENCIA MARCAR “X” SI SE HA NOTIFICADO LA EMERGENCIA A LA POLICIA Y SI EXISTE OTRO MOTIVO DE CONSULTA (ESPECIFICAR) REGISTRAR EL GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR Rh, SI ESTÁ DISPONIBLE REGISTRAR LA FECHA,, EL LUGAR (HOGAR, VIA PÚBLICA,, FABRICA) Y DIRECCIÓN DONDE OCURRIÓ EL EVENTO MARCAR “X” SI EL PACIENTE ACUDE CON CUSTODIA POLICIAL MARCAR “X” SEGÚN EL TIPO DE EMERGENCIA Y ESCRIBIR LAS OBSERVACIONES MARCAR “X” SI EL PACIE TE TIENE ALIENTO ETÍLICO REGISTRAR EL VALOR ALCOCHECK, SI ESTÁ DISPONIBLE
1 REGISTRO DE ADMISIÓN
INICIO DE ATENCIÓN Y
2 MOTIVO
3
CÓDIGO Y LOCALIZACIÓN
ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACIÓN, ENVENENAMIENTO Y QUEMADURA ANTECEDENTES PERSONALES
MARCAR “X” EN LOS ANTECEDENTES PERSONALES O FAMILIARES SEÑALADOS Y DESCRIBIR LOS DETALLES RESUMIDOS DEL ANTECEDENTE.”
ENFERMEDAD ACTUAL Y
MARCAR “X” EN LAS OPCIOÑES SEÑALADAS Y REGISTRAR EL RESULTADO DEL INTERROGATORIO SOBRE CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, FRECUENCIA Y FACTORES AGRAVANTES DEL PROBLEMA
4 Y FAMILIARES
5 REVISIÓN DE SISTEMAS
REVERSO: EMERGENCIA (2) SIGNOS VITALES Y MEDICIONES
6
SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES VALORES
REGISTRAR LOS DATOS RECOPILADOS DE PRESIÓN ARTERIAL, FRECUENCIA CARDIACA, FRECUENCIA RESPIRATORIA, TEMPERATURA, PESO, TALLA, REGISTRAR LOS VALORES CALCULADOS DE LA ESCALA DE GLASGOW REGISTRAR LOS VALORES REACCIÓN PUPILAR DERECHA E IZQUIERDA, TIEMPO DE LLENADO CAPILAR Y SATURACIÓN DE OXÍGENO (SI SE DISPONE) MARCAR "SP" SI SE ENCUENTRA SIN PATOLOGIA, MARCAR "CP" SI SE ENCUENTRA CON PATOLOGIA REGISTRAR ABAJO EL NÚMERO Y LOS HALLAZGOS PATOLOGICOS ESCRIBIR EN EL DIAGRAMA EL NÚMERO DE LA LESION CORRESPONDIENTE A LA REGION AFECTADA. SI LA LESIÓN ES DIFERENTE, REGISTRAR EL NOMBRE EN EL NÚMERAL 15, Y ESCRIBIR EL NÚMERO EN EL DIAGRAMA REGISTRAR INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE EL DIAGRAMA TOPOGRAFICO, SI ES NECESARIA UNA ACLARACIÓN
7 EXAMEN FÍSICO LOCALIZACION DE
8 LESIONES
REGISTAR LAS CARACTERÍSTICAS DE LA EMERGENCIA OBSTÉTRICA REALIZAR OBSERVACIONES ADICIONALES, SI AMERITA
9 EMERGENCIA OBSTÉTRICA
MARCAR “X” EN LAS CELDAS DE LOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS NECESARIOS ANOTAR UNA DESCRIPCION EN LA PARTE INFERIOR DEL BLOQUE.
10 SOLICITUD DE EXÁMENES
REGISTRAR EL NOMBRE DEL DIAGNÓSTICO DE INGRESO SI ES PRESUNTIVO O DEFINITIVO ESCRIBIR LA CODIFICACIÓN DEL DIAGNÓSTICO SEGÚN LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES “CIE” REGISTRAR EL NOMBRE DEL DIAGNÓSTICO DE INGRESO SI ES PRESUNTIVO O DEFINITIVO ESCRIBIR LA CODIFICACIÓN DEL DIAGNÓSTICO SEGÚN LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES “CIE”
DIAGNÓSTICOS DE
11 INGRESO
12 DIAGNÓSTICOS DE ALTA INDICACIONES
13 PLAN DE TRATAMIENTO MEDICAMENTOS
DESCRIBIR LAS INDICACIONES GENERALES PARA EL INICIO DEL TRATAMIENTO O LOS PROCEDIMIENTOS NECESARIOS REGISTRAR EL NOMBRE GENÉRICO DEL PRINCIPIO ACTYIVO CON LA CONCENTRACIÓN Y PRESENTACIÓN RESPECIVA REGISTRAR LA POSOLOGÍA Y OTRAS INDICACIONES CORRESPONDIENTES. MARCAR “X” O SEGÚN LA OPCION CORRESPONDIENTE. REGISTRAR DATOS DEL DESTINO DEL PACIENTE Y SU CONDICIÓN AL SALIR, INDICANDO TAMBIÉN LA CAUSA DE SU ALTA O SALIDA (EJEMPLO: “TRATAMIENTO TERMINADO, ABANDONO VOLUNTARIO CON O SIN AUTORIZACIÓN MEDICA, ETC.)
14 ALTA FECHA
HORA
NOMBRE DEL PROFESIONAL
30
CODIGO
NUMERO DE HOJA