ROYAL MONACO MEDECINE 06. 10.12.

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MEDICINE & CHINESE TRADITIONAL MEDICINE

Luigi Mattera is a certified by CERFPA (St. Laurent du Var-France) in HOMEOPATHY (biennale) & ZUO TUINA MASSAGE OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE - Online certificate from TEXAS CHIROPRACTIC COLLEGE (Pasadena-Texas 2007) in CHIROPRACTIC SPORTS & CHIROPRACTIC TREATMENT OF GOLF INJURIES. In the past, he has been Captain aboard tanker ships . He got Italian UNIVERSITY DOCTORATE in Foreigner and Litterature Languages (IULM Milano - Italy) and 3years UNIVERISTY DIPLOMA in Public Relations and Discipline Administration (ISTITUTO UNIVERSITARIO LINGUE MODERNE Milano)

PRESENTS: Royal Monaco Médecine ACTUALITE MEDICALE

========================== PER LA PRIMA VOLTA IL PRINCIPATO DI MONACO RAPPRESENTATO ALLA CONFERENZA MONDIALE SU L'HPV A SAN JUAN DE PORTO RICO

Il professor Franco Borruto (a destra dell'immagine, col Prof. TreIsser) del CHPG presenta una relazione sull'impiego del test Hpv in alternativa e complemento della citologia: il test di determinazione del virus ,con la possibilità dell'isolamento del ceppo responsabile della infezione, sarà fondamentale per il management dei casi in cui la citologia non consente la esatta quantificazione della lesione(ASCUS) L'ospedale di Monaco eseguirà questo test grazie ad una sinergia tra il laboratorio di Anatomia Patologica diretto dalla D.ssa Florence Duprè e il laboratorio di Virologia del

CHU l'Archez di Nizza diretto dalla professoressa Valerie Giordanengo coautrice del lavoro presentato a Portorico . ============================

Pour la première fois la Principauté de Monaco représentée à la conférence mondiale sur le HPV à San Juan de Porto Rico Le HPV test est un test de détermination de l'ADN viral : il y a actuellement un consensus de la communauté scientifique pour l'utilisation de ce test viral comme alternative et/ou complément de la cytologie : mais ce qu'on cherche n'est pas simplement la positivité du test mais aussi la détermination quantitative de la charge virale.

C'est en effet la conséquence de la charge virale si l'infection persiste et produit des lésions.

Il est donc évident que ce test a valeur absolue quand le résultat du frottis n'est pas clair, on parle alors de ASCUS qui est un acronyme pour indiquer la présence de cellules dont la signification n'est pas claire.

C'est cela le sujet de l'exposé présenté par le professeur Franco Borruto du CHPG de Monaco à la conférence mondiale sur le HPV à Porto Rico le 30 novembre prochain.Dans l'étude est codifié l'emploi du test chez les femmes infectées et non infectées par le HPV L'hôpital Princesse Grace de Monaco est d'ores et déjà en condition de fournir aux patientes l'exécution de l'HPV test avec l'identification précise du type de virus responsable de l'infection. Ceci grâce à une synergie entre le laboratoire d'anatomie pathologique du CHPG , dirigé par le docteur Florence Dupré et le laboratoire de virologie du CHU de Nice ,dirigé par le professeur Valérie Giordanengo qui est co-auteur du travail présenté à Porto Rico.

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Benzodiazépines et démence : le lien semble se confirmer Publié le 01/10/2012 | 1 réaction

Alors que la Haute Autorité de Santé mettait en garde, il y a encore quelques jours, contre l’utilisation prolongée des benzodiazépines, le British Medical Journal publie une étude de l’Inserm qui ne manquera pas de renforcer l’avertissement de nos autorités de santé.

Au total 1 063 patients âgés de plus de 50 ans (moyenne d’âge 78,2 ans) ont été suivis pendant 15 ans. Les patients bénéficiaient d’une consultation tous les 2 à 3 ans. Ils ne devaient pas avoir utilisé de benzodiazépines pendant les 3 premières années ann de suivi (T3) ni présenter de démence avant la visite des 5 ans (T5).

Les résultats sont sans appel : l’utilisation de benzodiazépines est associée à une augmentation d’environ 50 % du risque d’apparition de démence, quel que soit le mode de calcul employé. ployé. L’ajustement pour les éventuels facteurs confondants dont un déclin cognitif pré-existant existant à l’utilisation de benzodiazépines ou des signes de dépression ne modifie pas le résultat, qui reste stable aussi dans une analyse poolée en fonction de la datee de début du traitement. Cependant, ce type d’études ne permet pas bien sûr d’affirmer un lien de causalité.

Ainsi, à côté des risques connus de chutes et de fractures imputables à l’usage de benzodiazépines chez les personnes âgés, des travaux de plus en plus nombreux s’accordent pour mettre en garde contre le risque de démence associé à cette utilisation.

En France, environ 30 % des personnes de plus de 65 ans consomment des benzodiazépines, elles sont 20 % au Canada et en Espagne et environ 15 % en Australie.

Aust Loin d’être ponctuelle, cette utilisation est souvent chronique, malgré les nombreuses recommandations qui préconisent une prescription limitée à quelques semaines.

Dr Roseline Péluchon

Billioti de Gage S. et coll. : Benzodiazepine use and risk of dementia: prospective population based study. BMJ 2012 ;345: e6231. ==================================== .

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A propos d’histoire de la médecine, de Charcot, de Freud ... et finalement d’Augustine Publié le 29/09/2012

Paris, le samedi 29 septembre 2012 – Qu’on se le dise, étudier l’histoire de la médecine n’est pas seulement un passe temps passionnant, agrémenté de la découverte d’anecdotes aussi croustillantes qu’édifiantes sur les praticiens d’antan et leurs expériences. Comme dans toute discipline, connaître et comprendre le passé permet d’éclairer d’éc d’un jour nouveau nos interrogations, nos débats, nos dérives actuelles. Totalement convaincu de cette relation si particulière entre les travaux d’hier et nos préoccupations médicales contemporaines, le docteur Roger Teyssou a consacré plusieurs livres livres à l’histoire de la médecine s’intéressant tour à tour à la renaissance, aux liens entre l’aigle impérial et le caducée ou encore très récemment à Charcot, Freud et l’hystérie. Ce dernier ouvrage paru en septembre chez l’Harmattan est l’occasion de redécouvrir redécouvrir les travaux de Charcot (qui tenta de comprendre l’hystérie grâce à la méthode anatomoclinique) et de les mettre en regard avec l’hypothèse construite par Roger Teyssou lui-même. lui même. Sa connaissance de Charcot et de Freud lui a permis de construire sa propre piste ; donnant là une illustration parfaite de la nécessité de l’histoire. Si ni Freud, ni Charcot (qui sera le « héros » d’un film prochainement à l’affiche intitulé Augustine auquel Roger Teyssou à participé) ne sont au centre de cette tribune, lee caractère essentiel de l’histoire est ici parfaitement démontré.

La connaissance du passé de la médecine permet d’en comprendre le présent et d’en évaluer l’avenir. Les progrès techniques ont été tellement foudroyants que les plus utopistes des chercheurss de la fin du XIXème et du début du XXème siècle ne les auraient jamais imaginés, même dans les paroxysmes du délire. Cette évolution était prévisible dès la Renaissance, quand les grands anatomistes, Vésale, Colombo, Fallope ou Fabrice d’Acquapendente observèrent observèrent la structure du corps humain tel qu’il était et non tel que l’avait imaginé Galien et la cohorte docile de ses successeurs. Puis, au XVIIème siècle vinrent Harvey avec sa découverte de la circulation du sang ou encore Malpighi et son invention des des capillaires sanguins. Haller, Lavoisier, au siècle suivant, allaient démanteler un peu plus le système humoral hérité de l’Antiquité. Dès lors la nécessité de privilégier l’observation aux dépens de la spéculation abstraite allait s’imposer aux médecins. Peu à peu, les sciences fondamentales devinrent les auxiliaires incontournables de leur exercice quotidien.

Des systèmes prometteurs… et bientôt anéantis !

L’examen du cheminement qui aboutit à ce résultat, en un siècle et demi, révèle les tâtonnements, les es échecs, les succès de cette course au progrès. Des noms comme ceux de Claude Bernard, de Karl Ludwig, de Louis Pasteur ou de Robert Koch jalonnent cette voie qui révolutionna la physiologie et la connaissance des maladies infectieuses. La plupart des systèmes, stèmes, et il en surgissait plusieurs par siècle, tous plus arbitraires les uns que les autres, furent anéantis. Ainsi périrent les derniers d’entre eux, l’irritation de Broussais, l’excitabilité de Brown, le tonus nerveux de Cullen, que chacun de ces auteurs aute

considérait comme responsables de toutes les maladies. Ils cédèrent peu à peu le terrain devant les progrès de la connaissance des phénomènes pathologiques liés aux nouvelles techniques d’investigation diagnostique. Cela commença avec la découverte de l’auscultation par Laënnec en 1819 et se poursuivit, en 1895, par celle des rayons X par Roentgen.

Le dernier bastion de la médecine spéculative Un seul domaine restait accessible aux tenants de la médecine spéculative, celui des maladies du système nerveux, tout particulièrement les maladies mentales. Certes Jackson en Angleterre et surtout Charcot en France, firent s’accomplir des avancées considérables dans la connaissance des maladies du système nerveux. Charcot chercha en vain à expliquer l’hystérie par la méthode anatomoclinique.

Son échec amena Freud et ses épigones à chercher une autre voie. Ainsi prit naissance la psychanalyse. Autant l’état des connaissances à l’époque de Charcot justifiait cette option, autant, dès les années vingt, la compréhension des processus mentaux rendirent très discutables les concepts et les interprétations freudiens. Le meilleur exemple est l’interprétation de la pathogénie de l’ulcère gastro-duodénal dont on a rebattu les oreilles de trois générations de médecins avant de découvrir qu’il s’agissait d’une maladie infectieuse due à l’Helicobacter pylori, affection guérissable par les antibiotiques. J’ai consacré un livre, sorti à L’Harmattan en 2009, à propos de ce fiasco psychosomatique : Une histoire de l’ulcère gastro-duodénal.

En 2012, j’ai fait paraître chez le même éditeur un ouvrage intitulé Charcot, Freud et l’hystérie qui pose l’hypothèse selon laquelle l’hystérie, telle que la décrivaient ces auteurs, n’est pas une maladie mais un processus de défense de l’organisme contre un environnement hostile chez des sujets infantilisés par leur statut social défavorisé et leur enfermement dans des établissements qui tenaient plus de la prison que de l’hôpital.

Ce livre m’a été inspiré par le film d’Alice Winocour, Augustine, dont la sortie est prévue pour le début du mois de novembre 2012.

Dr Roger Teyssou

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Oméga 3 en prévention cardiovasculaire : peutpeut-on encore y croire ?

Publié le 27/09/2012 | 1 réaction

L’effet bénéfique supposé des oméga 3 pour l’appareil cardiovasculaire (CV) semblait à ce point crédible que des allégations nutritionnelles le mentionnant sur les produits riches en ces acides gras ont été autorisées au niveau européen.

Pourtant, des résultats négatifs concernant l’effet cardioprotecteur des oméga 3 se sont accumulés accumulés ces dernières années. A partir de publications regroupées au sein d’une méta-analyse, méta analyse, l’intérêt potentiel des oméga 3 (à courte ou longue chaîne) en prévention des maladies CV est à nouveau quantifié. Les auteurs de ce travail ont inclus vingt études cliniques (n= 68 680 sujets au total). Seuls les essais avec un recul de plus d’un an ont été sélectionnés (médiane de suivi : 2 ans). Ils concernaient essentiellement des sujets en prévention secondaire de maladies mal CV, à l’exception de quatre études qui incluaient aussi des volontaires en prévention primaire.

Les oméga 3 étaient administrés sous forme alimentaire (deux études) ou d’une supplémentation (gélule ou huile) et la plupart des essais (16 sur les 20) étaient é effectués en double aveugle. La dose moyenne d’oméga 3 administrée (essentiellement des huiles de poissons) était de 1,51 g /j. Les résultats de cette méta-analyse analyse sont globalement négatifs : l’incidence des décès totaux n’est pas influencée par la supplémentation en oméga 3. Il en est de même pour celle des décès d’origine cardiaque, des morts subites, des infarctus du myocarde ou encore des accidents vasculaires cérébraux. Ces résultats vont à l’encontre de ceux de la première méta-analyse méta d’essais randomisés sur le sujet publiée en 2002. En revanche, ils confirment ceux des essais cliniques plus récents qui n’ont pas retrouvé de bénéfice significatif des oméga 3. Même si ces acides gras présentent des propriétés antiathérogènes démontrés, leur intérêt intérêt clinique pour réduire l’incidence des évènements CV ne l’est pas du tout. On peut toujours imaginer que certains sous-groupes groupes de patients puissent bénéficier d’une supplémentation en oméga 3 mais cela reste à prouver. Dans l’immédiat, il n’est donc pas justifié de proposer une telle supplémentation pour prévenir les maladies CV, ni même leur récidive.

Dr Boris Hansel Rizos EC, Ntzani EE, Bika E, Kostapanos MS, Elisaf MS. : Association between omega-3 omega fatty acid supplementation and risk of major cardiovascular cardiovascular disease events: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2012; 308:1024-33.

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Encore des arguments pour une prostatectomie radicale d'emblée dans le cancer de la prostate localisé à haut risque Publié le 19/09/2012

La stratégie thérapeutique optimale pour le traitement du cancer de la prostate (CP) localisé à haut risque selon d'Amico (1), soit T ≥ T2c ou un score de Gleason biopsique ≥ 8 ou un PSA > 20 ng / mL, est controversée. Les essais randomisés sont en faveur d'une combinaison de la radiothérapie externe (RTE) et d'un blocage hormonal de la sécrétion de la testostérone, stratégie préconisée par beaucoup, alors que la prostatectomie radicale (PR) est préférée en première intention par d'autres.

Parmi 1 300 patients ayant subi une PR selon Walsh (2) entre 1995 et 2010 dans un service de Copenhague, 231 ont été identifiés comme à risque élevé (PSA > 10 ng/ml et/ou score de Gleason biopsique ≥ 7). À l'exception de ceux ayant un envahissement ganglionnaire, aucun des patients n'avait reçu de traitement adjuvant avant la RB. Les analyses univariées et multivariées ont été réalisées selon la méthode de Kaplan-Meier et les modèles de risques proportionnels de Cox. Le suivi (sans perdu de vue) a été en médiane de 4,4 ans (extrêmes : 0,1 - 14,9). Le taux de survie à 10 ans sans RB (PSA ≥ 0,2 ng/mL) a été estimé à 49 %, celui de survie sans métastase à 81 %, de survie globale à 84 % et de survie spécifique au-delà de 10 ans à 90 %.

Dans les analyses multivariées, l'extension extracapsulaire, l'envahissement des vésicules séminales et le jeune âge étaient des éléments prédictifs significatifs de RB. Les résultats confirment qu'une proportion importante des patients atteints de CP localisé à haut risque traités d'emblée par PR seule restent sans RB et sans nécessiter de blocage hormonal post-PR. Toutefois, la durée de suivi médiane relativement courte limite la puissance statistique de l'étude, bien que la fréquence des RB après 5 ans soit limitée (4 cas sur 50 dans cette série). Chez les patients avec CP localisé à haut risque, des essais randomisés de grande envergure comparant la PR d'emblée seule à la combinaison de la RTE et d'un blocage hormonal semble justifiés.

Dr Gérard Loeb - Røder MA et coll. : Radical prostatectomy in clinically localized highrisk prostate cancer: Outcome of 231 consecutive patients. Scand J Urol Nephrol., 2012 ; publication avancée en ligne le 5 juillet.

(1) D’Amico AV et coll. Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer.

JAMA 1998;280:969–74.

(2) Walsh PC. Anatomic radical prostatectomy: evolution of the surgical technique. J Urol 1998; 160:2418–24.

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Génériques : un débat très académique Publié le 15/09/2012

Paris, le samedi 15 septembre 2012 – L’année 2012 restera sans doute marquée par l’intense débat autour des médicaments génériques, réflexion ravivée par un rapport publié au début du printemps par l’Académie de médecine. Celui-ci Celui ci appelait tout au plus à la vigilance ance même si ses recommandations ont parfois été lues comme une attaque frontale vis-à-vis vis de ces produits. Il faut dire que cette publication de l’Académie de médecine intervenait dans un climat déjà perturbé où se mêlaient des considérations médicales et économiques. Certains pharmaciens se désolent en effet depuis plusieurs mois de ne pouvoir atteindre leur objectif de substitution et renvoient facilement la faute sur les médecins qui abuseraient, dit-on, dit de la mention « non substituable ».

Face à cette situation, la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) a cru devoir y mettre bon ordre en rappelant à chacun les règles s’appliquant et en interdisant l’accès aux tiers payants aux patients s’opposant à la substitution du princeps prescrit par le générique généri équivalent. Mais au-delà delà de ces considérations que certains diraient « corporatistes », les interrogations substantielles qui sous-tendent tendent ces controverses et ces « conflits » demeurent. Comment apprécier et être assuré de la qualité et de la sécurité des médicaments génériques ? Existe-t-il Existe il des situations qui doivent appeler à plus de prudence, notamment la prescription de spécialités à marge thérapeutique étroite ? Et enfin, quelle place faut-il il accorder aux génériques, au regard notamment de l’innovation l’innovation thérapeutique ? Les professeurs François Chast (chef du service pharmacologie-toxicologie pharmacologie toxicologie de l'Hôtell'Hôtel Dieu, membre de l’Académie de pharmacie) et Jean-Paul Jean Paul Tillement (professeur de pharmacologie à la faculté de médecine de Paris-XII-Créteil, Paris Créteil, membre de l'Académie nationale de médecine et de pharmacie) ont livré au JIM leurs réflexions sur ces différents enjeux, que nous confrontons ici.

Comment apprécier et comment être assuré de la qualité et de la sécurité des médicaments génériques ?

Professeur François ois Chast : Les médicaments génériques sont désormais admis comme un fait incontournable de l’approche thérapeutique. On entend par médicament générique « une spécialité qui a la même composition qualitative et quantitative en principes actifs, la même forme forme pharmaceutique et dont la bioéquivalence avec la spécialité de référence est démontrée par des études de biodisponibilité appropriées ».Depuis la loi du 29 décembre 2011 (Loi Bertrand, visant à renforcer la sécurité sanitaire des médicaments) les génériques génériques peuvent désormais se présenter sous la même apparence : forme pharmaceutique identique, mais également, forme du comprimé, couleur de la gélule, nature du boîtage, identiques ou très voisines de celle du

médicament princeps. Ainsi, les confusions seront de moins en moins possibles, notamment pour les personnes âgées.

Professeur Jean-Paul Tillement : Débattre de la légitimité des génériques est inutile et ne fait qu’obérer les véritables questions posées. L’emploi de génériques est un fait acquis, mondial, justifié par les économies qu’il procure. Il est défini comme une « copie conforme » du médicament original auquel il peut être substitué sans inconvénient. Très clairement, ceci signifie qu’il doit provoquer les mêmes effets, avoir la même tolérance, être facilement reconnaissable, être aussi facile à prendre ou à administrer. En bref, il doit être irréprochable.

Il en découle que chaque générique doit être étudié individuellement, examiné par comparaison au médicament princeps qu’il remplace et aussi aux autres génériques du même princeps.

Qu’en est-il des médicaments à marge thérapeutique étroite ?

Professeur François Chast : Une observation fréquente concerne le risque encouru chez des patients recevant des médicaments présentant une marge thérapeutique étroite. Des études publiées ces derniers mois démentent cette hypothèse pour les antiépileptiques : phénytoïne et lamotrigine ; et, pour cette dernière, si on a démontré des fluctuations pharmacocinétiques, elles ont été observées chez des malades recevant la spécialité originale pour laquelle le fabricant avait changé de fournisseur de matière première…

Quant à la lévothyroxine, on sait qu’on en minimise les effets indésirables si on administre toujours la même spécialité pharmaceutique, qu’elle soit, ou non, générique, au cours du temps. Les effets indésirables sont consubstantiels de tous les médicaments et l’utilisation d’un générique n’échappe pas, bien sûr, à cette règle.

Professeur Jean-Paul Tillement : La comparaison des génériques aux médicaments princeps qu’ils remplacent et aux autres génériques du même princeps est nécessairement plus stricte pour les médicaments de faible marge thérapeutique pour lesquels une variation même minime de concentration sanguine peut entraîner une différence d’effet. Les classes pharmacologiques correspondantes sont bien répertoriées, anticoagulants, anticonvulsivants, certains antibiotiques, immunosuppresseurs, médicaments cardio-vasculaires, anti inflammatoires, etc… Il n’y a aucune raison de refuser a priori un générique de ces médicaments mais seulement, en cas de changement, s’impose une surveillance attentive du prescripteur et du dispensateur du nouveau médicament proposé. Mais, on doit aussi admettre que, si après substitution il y a un doute sur la qualité ou la perception du traitement, il est parfaitement légitime et médicalement justifié de revenir à la prescription initiale. La mention « non substituable » est alors parfaitement acceptable. Cette analyse ne peut s’arrêter aux seuls médicaments remboursés. Elle doit s’appliquer aussi à ceux qui ne sont pas remboursés et là, le rôle du dispensateur est essentiel comme pour tout médicament hors prescription.

Génériques vs innovation ?

Professeur François Chast : Nos voisins européens ne s’y sont pas trompés. Le « taux de pénétration » des génériques est plus faible, aujourd’hui, en France, qu’il ne l’est en Europe. C’est d’autant plus regrettable que l’innovation n’est pas freinée, au contraire, par le développement des génériques, ce que les Etats-Unis démontrent par exemple

avec éclat !

La seule question qui ne soit pas réglée, est la confiance des Français dans le médicament générique. C’est aux institutions indépendantes comme le sont les Académies, mais aussi aux Pouvoirs Publics de présenter un discours clair qui permette à chacun de comprendre qu’avec les génériques, le bénéfice individuel n’est pas incompatible avec l’intérêt collectif.

Professeur Jean-Paul Tillement : Les économies réalisées par l’emploi de génériques sont substantielles. Il serait regrettable qu’elles se fassent au détriment de la recherche de nouvelles substances actives, aujourd’hui et pour longtemps tout à fait nécessaires.

La découverte de nouveaux médicaments ne passe pas par la multiplication des génériques.

Professeur François Chast, chef du service pharmacologie-toxicologie de l'Hôtel-Dieu, membre de l’Académie de pharmacie Professeur Jean-Paul Tillement, professeur de pharmacologie à la faculté de médecine de Paris-XII-Créteil, membre de l'Académie nationale de médecine et de pharmacie

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Acupuncture dans la lombalgie aiguë : peu importe comment on pique…

Publié le 14/09/2012

L'efficacité de l'acupuncture dans le traitement de la lombalgie aiguë reste contestée : une synthèse Cochrane de 2005 (1) n'a retenu que trois essais évaluant l'acupuncture pour les douleurs lombaires aiguës ; ces études n'ont pas permis de conclusion définitive en raison de la petite taille des échantillons et de leur faible qualité méthodologique.

Pour les lombalgies chroniques, la synthèse Cochrane Coc a estimé qu'il y a des preuves de soulagement de la douleur et d'amélioration fonctionnelle sous acupuncture par rapport à l'absence de traitement ou à un placebo. Ces effets n'ont cependant été observés qu'immédiatement après la fin des séances et à court terme. Il est également prouvé que l'acupuncture, ajoutée à d'autres traitements conventionnels, soulage mieux la douleur et améliore mieux la fonction que les traitements conventionnels seuls. Cependant, les effets ne sont que de petite taille et, pour les auteurs de la collaboration Cochrane, l'acupuncture n'est pas plus efficace que d'autres traitements classiques ou « alternatifs ». (1) Cette incertitude persistante a motivé une étude multicentrique espagnole, randomisée et contrôlée, pour évaluerr les effets de l'acupuncture dans le contexte des soins primaires. Son protocole a été précédemment publié. (2) Au total, 275 patients pour lesquels le diagnostic de lombalgie aiguë avait été établi par leur médecin généraliste ont été recrutés et randomisés sés dans 4 groupes : traitement conventionnel, seul ou complété par 5 séances en deux semaines d'acupuncture classique (AC), d'acupuncture simulée (AS) ou d'acupuncture placebo (AP).

Le critère principal était une réduction ≥ 35 % après ès deux semaines de traitement tr du score au Disability Questionnaire de Roland Morris (RMDQ ou score d’Eifel) (3), un questionnaire simple à remplir dont la fiabilité est établie et dont il existe 36 versions linguistiquement validées et d'accès libres (4) : un changement ≥ à 4 points / 24 (un point par item) peut être considéré comme non lié au hasard. Les patients ont été traités en insu, sauf ceux qui ont reçu le seul traitement conventionnel.

Dans l'analyse ajustée pour l'échantillon total, ainsi que pour les patients professionnellement ionnellement actifs, les 3 modalités de l'acupuncture ont été supérieures au traitement conventionnel seul, mais sans aucune différence significative entre elles : pour l'AC, le risque relatif (RR) était de 5,04 (intervalle de confiance à 95 %, IC : 2,24 à 11,32) ; pour l'AS, le RR était de 5,02 (IC : 2,26 à 11,16) ; pour l'AP le RR était de 2,57 (IC : 1,21 à 5,46). Trois mois après la randomisation, des lombalgies étaient encore présentes chez 18,1 % des patients : 9,8 % dans le groupe acupuncture classique, classiqu 13,8 %

dans le groupe acupuncture simulée, 21,6 % dans le groupe acupuncture placebo et 16,7 % dans le groupe traitement conventionnel seul.

Dans la lombalgie aiguë, l'acupuncture améliore donc les résultats du traitement conventionnel, mais l'acupuncture classique n'est pas supérieure à l'acupuncture factice ou à l'acupuncture placebo !

Dr Gérard Loeb

Vas J et coll. : Acupuncture in patients with acute low back pain: A multicentre randomised controlled clinical trial. Pain, 2012; 153: 1883-9.

(1) Furlan AD et coll. : Acupuncture and dry-needling for low back pain: an updated systematic review within the framework of the cochrane collaboration. Spine (Phila Pa 1976) 2005; 30: 944-63.

(2) Vas J et coll. : Efficacy and safety of acupuncture for the treatment of non-specific acute low back pain: a randomised controlled multicentre trial protocol [ISRCTN65814467]. BMC Complement Altern Med 2006; 6 :14.

(3) Roland MO, Morris RW. : A study of the natural history of back pain. Part 1:Development of a reliable and sensitive measure of disability in low back pain. Spine 1983; 8:141-4.

(4) http://www.rmdq.org/ =======================

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Moins de mortalité après un SCA chez les patients obèses Publié le 11/09/2012

Le surpoids et l’obésité sont des facteurs de risque reconnus de maladies coronariennes. Cependant une fois la maladie diagnostiquée, le pronostic semble plus favorable à court et à moyen terme pour les patients en surpoids que pour les plus minces. Cette situation, uation, où l’obésité semble protéger les patients victime d’un syndrome coronarien aigu (SCA) a été qualifiée de « paradoxe de l’obésité ». Les études étant loin d’être unanimes à ce sujet, le débat reste ouvert sur ce supposé paradoxe.Dans paradoxe.Dans ce contexte, cette étude s’est fixé pour objectif d’évaluer la relation entre indice de masse corporelle (lMC) et mortalité pendant l’hospitalisation de patients admis pour SCA. Au total, 834 patients âgés en moyenne de 65 ans admis entre 2009 et 2010 pour SCA ont été inclus dans l’étude. Trente-huit huit variables étaient disponibles concernant ces malades : les facteurs de risque cardiovasculaire classiques (tabac, diabète de type 2 [DT2]…), les antécédents médicaux, le statut du patient à l’admission (TA, troponine, ECG…), ECG…), ainsi que sa prise en charge (coronarographie suivie d’une éventuelle revascularisation). En analyse mutivariée, l’IMC ressort comme un facteur protecteur de la mortalité pendant l’hospitalisation avec un odds ratio à 0,74, p<0,006.

Par catégorie d’IMC, la mortalité chez les patients minces (IMC < 25 Kg/m²), en surpoids (IMC=25-30 30 Kg/m²) et obèses (IMC>30 Kg/m²) ressort à 6,1 %, 3,1 % et 4,1 % respectivement, cette tendance n’étant cependant pas statistiquement significative.Selon significative. les auteurs, cette étudee confirme une fois de plus l’existence d’un paradoxe de l’obésité, dans le sens où un IMC élevé est associé à une mortalité plus faible. De plus, l’incidence du DT2, d’antécédents cardiovasculaires, de BPCO et d’un score TIMI faible chez les patients en excès xcès pondéral n’a pas suffi à augmenter leur risque de mortalité, ce qui semble également paradoxal.Le paradoxal.Le mécanisme derrière ce paradoxe reste à élucider d’autant plus qu’une méta analyse incluant plus de 250 000 patients (Romero et al.

Lancet 2006) a montré que cette tendance « protectrice » s’inversait pour les IMC ≥ 35 Kg/m². En attendant des éclaircissements, il ne faut pas oublier qu’environ 40 % des épisodes coronariens sont attribués à l’excès pondéral !

Dr Rodi Courie

8 Art. pubblicato il 21.3.12 sul Royal Monaco web

L'ecografia 4D nuovo scandalo sanitario?

Prof. Franco BORRUTO Pubblicizzate dagli studi privati come un modo ottimale per cominciare a familiarizzare con il figlio in arrivo, si tratta anche di una ghiotta occasione di business, visto che i prezzi possono anche superare i cento euro. Tanto che in Francia il Collegio nazionale di ginecologi e ostetrici a dicembre ha espresso forti perplessità perplessità sull’aspetto commerciale della pratica, definendola un nuovo scandalo sanitario. Il Collegio ha scritto che i rischi «non sono nulli», in particolare per il cervello e gli occhi, poiché i delicati tessuti fetali sono esposti a ultrasuoni localizzati sul sul cranio. Il problema è anche la durata dell’esposizione, di solito serve almeno una mezz’ora per ricavare una buona immagine da conservare: un intervallo di tempo superiore a quello delle normali ecografie 2d, realizzate invece nei normali programmi di screening sc Nel 3d si tratta di ecografie che consentono di avere immagini tridimensionali di un organo o del feto, cioè consentono di acquisire un volume invece di un piano. Il volume si ottiene rilevando attraverso l’uso di ultrasuoni tanti piani bidimensionali che poi vengono elaborati “offline”, non contemporaneamente alla rilevazione ma in un secondo momento. Alle tre dimensioni se ne può aggiungere una quarta, il tempo, con cui si ottiene l’effetto del movimento, come se fosse un video

EDITO Echographies fœtales commerciales : comment faire (enfin) bouger les autorités ?

Publié le 08/09/2012 Paris, le samedi 8 septembre 2012 – Le sujet n’est pas neuf.

Les premières alertes visant les risques liés à la pratique d’échographies fœtales « spectacles » ont été lancées par la Food and Drug Homepage du site d'« échographie spectacle Administration (FDA) aux » californien Prenatal Peek Etats-Unis Unis à la fin des années 90. Dès cette époque, les autorités américaines s’inquiétaient de l’exposition

des fœtus à des niveaux trop élevés d’ultrasons, et ce pour offrir à de futurs parents de belles images anténatales de leur enfant. Au-delà des risques potentiellement associés aux ultrasons, beaucoup de spécialistes tentaient de mettre en garde contre le traumatisme que pourrait provoquer lors de ce « spectacle » la découverte d’une anomalie. En France, les premiers « studios » proposant ce type « d’imagerie » s’installèrent au début des années 2000 et les praticiens ne tardèrent pas à exprimer à leur tour leurs réticences. Ainsi, depuis 2004, les avis et rapports se multiplient, demandant notamment aux pouvoirs publics d'interdire ces pratiques. Cependant, les autorités n’ont jamais répondu à ces attentes, et cette année 2012 ne semble pas faire exception en dépit d’appels qui ont pourtant été réitérés avec force, comme nous le rappelle le professeur Jacques Lansac, président de la commission nationale d’échographie obstétricale et fœtale et ancien président du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) Il suffit de cliquer sur internet pour trouver des offres commerciales d’échographie à destination des femmes enceintes. On leur propose à Paris et dans quatre à cinq villes de province, pour des prix allant de 60 à 140 €, des échographies en trois ou quatre dimensions avec vidéo. L’exposition aux ultrasons du fœtus est pour les prestations les plus chères de 25 minutes. Ces échographies n’ont aucune finalité médicale mais sont uniquement destinées à donner aux parents une vidéo anténatale de leur enfant.

Dans le cadre d’une échographie médicale, les bonnes pratiques incitent l’opérateur à diminuer l’intensité du faisceau ultrasonore à la puissance minimale nécessaire pour obtenir une image de qualité. La sonde est constamment déplacée et l’exposition aux ultrasons de chaque zone du fœtus est limitée au temps nécessaire pour examiner la zone fœtale à explorer. Ce n’est pas le cas dans une échographie commerciale ou l’opérateur n’a aucune formation et va augmenter l’intensité du faisceau pour obtenir la meilleure image télégénique et va prolonger l’exposition aux ultrasons de la face, des organes génitaux et des membres pour la beauté des images.

Des effets thermiques et mécaniques Or, les ultrasons même s’il n’ont pas les effets délétères des rayons X ont des effets physiques connus : ils produisent sur les tissus humains un effet thermique et un effet mécanique. Ces effets dépendent de la durée, de la fréquence et de la puissance de l’exposition aux ultrasons. Il est donc recommandé de limiter cette exposition au niveau le plus faible possible pour réaliser le diagnostic le meilleur possible, surtout sur des organes sensibles en développement comme le cerveau, l’œil, l’oreille.

Par ailleurs, la pratique d’échographies fœtales sans visée médicale peut engendrer des découvertes ordinairement effectuées en contexte médical. Ces anomalies vraies ou fausses peuvent perturber la relation mère enfant voire conduire a tort à des investigations iatrogènes comme une amniocentèse.

Des alertes unanimes et répétées demeurées sans réponse

Le comité technique d’échographie a attiré l’attention des autorités sanitaires sur ce problème des échographies ludiques dès 2004. L’Académie de médecine en octobre 2004 a également donné un avis défavorable1. L’AFSSAPS a le 25 avril 2005 publié un avis dans lequel elle recommande aux femmes enceintes de « ne pas exposer inutilement leur fœtus aux ultrasons » et « préconise de réserver les échographies fœtales à un usage médical »2. Un projet d’arrêté a été préparé pour modifier un texte datant de 1962, qui ne parle pas des ultrasons et pour cause puisqu’ils n’étaient pas utilisés encore en médecine ! La Commission nationale d’échographie obstétricale et fœtale a en décembre 2011 de nouveau interpellé les autorités sanitaires pour faire réserver les échographies fœtales aux médecins et aux sages femmes. Le premier ministre Monsieur François Fillon a en janvier 2012 demandé l’avis de la Haute autorité de Santé qui a rendu son rapport fin juin 20123, rapport qui rappelle que : - la pratique commerciale d’échographie sans visée médicale est incompatible avec l’exercice d’un médecin ou une sage-femme, car cela serait contraire à leurs codes de déontologie professionnelle ; - les dispositifs médicaux doivent, au regard du Code de la santé publique, être utilisés conformément à leur destination. En conséquence, tout appareil échographique mis en circulation sur le territoire français sous un statut de dispositif médical ne doit être utilisé qu’à des fins médicales (et donc uniquement par des professionnels de santé).

Faudra-t-il attendre la publication d'effets délétères ?

Le directeur de l’Afssaps dont la HAS avait sollicité l’avis a insisté sur le fait que : « l’échographie à visée non médicale pouvant être réalisée sans limitation de durée, ni de répétition et par des personnes sans qualification conduit à un risque de sur exposition aux ultrasons par rapport aux examens médicaux pratiqués au cours de la grossesse. L’utilisation des dispositifs médicaux d’échographie devrait faire partie des actes réservés aux médecins et aux sages femmes ».

A ce jour, pourtant, ni la direction générale de la santé, ni la ministre de la santé n’ont pris aucune décision pour réserver l’usage des échographes aux médecins et aux sages femmes. Faudra-t-il attendre que l’on publie des cas d’effets délétères de fortes expositions des fœtus aux ultrasons pour faire cesser ces pratiques commerciales ? Le bon sens indique que le fœtus fragile ne doit pas être exposé inutilement et de façon prolongé aux ultrasons. Des commerçants sans scrupule n’en ont cure. Est il normal que les autorités sanitaires fassent de même ? En attendant les médecins de famille, les gynécologues obstétriciens, les sages femmes ont le devoir de dissuader femmes enceintes d’aller dans ces officines.

Professeur Jacques Lansac, - Président de la commission nationale d’échographie obstétricale et fœtale - Ancien Président du Collège des Gynécologues et Obstétriciens Français.

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Exclusif : la majorité des professionnels favorables à l’autorisation d’un autotest salivaire de dépistage du Sida Publié le 04/09/2012

Paris, le mardi 4 septembre 2012 – En 2009, la Haute autorité de Santé (HAS) publiait un rapport d’évaluation de la politique du dépistage du VIH en France. Elle y rappelait la part importante de patients découvrant leur séropositivité à un stade déjà avancé. « En 2007, une étude a révélé que 37 % des patients traités pour un VIH débutaient ébutaient les soins à un stade tardif » relevait le professeur Yazdan Yazdanpanah, spécialiste des maladies infectieuses au CHU de Tourcoing et membre du groupe de travail de la HAS. Par ailleurs, l’institution notait qu’environ 40 000 séropositifs s’ignoreraient eraient en France.

Ces différentes données paraissaient mettre en évidence les failles de l’organisation du dépistage. Aussi, plusieurs propositions avaient été formulées parmi lesquelles une plus grande systématisation de la proposition du dépistage et une un diversification de l’offre de tests. La HAS se montrait ainsi favorable à une plus grande utilisation des tests rapides et à leur diffusion dans un cadre extérieur à la sphère médicale et hospitalière.

La grande majorité des suggestions de la HAS ont depuis été reprises dans le nouveau plan Sida 2010-2014 2014 et c’est ainsi notamment que l’on a vu se multiplier les initiatives consistant à proposer la réalisation d’un dépistage rapide dans un cadre associatif. Une étape supplémentaire n’a cependant pas été franchie : la possibilité de réaliser seul, chez soi, un test salivaire n’a toujours pas été envisagée en France.

Un choc Un test buccal qui livre ses résultats en vingt minutes, sous la forme d’une bande violette viol apparaissant ou non dans la fenêtre de lecture est en effet autorisé depuis 2009 en Grande-Bretagne Bretagne et vient d’être définitivement approuvé aux Etats-Unis Etats Unis par la FDA. En France, cependant, la demande d’autorisation de ce test avait été repoussée il y a quelques années. Aujourd’hui, la position des autorités politiques paraît moins définitive, mais demeure emprunte de grandes réticences. Ainsi, au début du mois d’août, le ministre de la Santé, Marisol Touraine, tout en se disant prête à étudier de nouveau le dossier (le Comité consultatif nationale d’éthique et le Conseil national du Sida ont été saisis), énumérait principalement les inconvénients d’un tel système. « Cela peut être un choc

d’apprendre sa séropositivité seul chez soi » remarquait-elle avant d’insister sur le fait que sa « volonté c'est que les malades puissent être accompagnés » lors du dépistage. Des résultats sans appel en faveur de l’autotest Cette position très timorée du ministre de la Santé est très loin d’être partagée par les professionnels de santé qui paraissent très majoritairement favorables à la diffusion d’un tel test. Le sondage réalisé sur jim.fr du 9 août au 3 septembre révèle en effet que 78 % des professionnels de santé accueilleraient de façon positive la commercialisation dans notre pays d’un autotest salivaire de dépistage du VIH.

Sondage réalisé du 9 août au 3 septembre auprès de 420 professionnels de santé internautes Ils ne sont que 19 % à s’y montrer hostiles, tandis qu’un pourcent des personnes ayant répondu estiment difficile de se prononcer (s’interrogeant peut-être sur la légère différence de fiabilité entre ce type de tests et les analyses sanguines traditionnelles).

Mieux vaut toujours une bonne nouvelle Ces résultats sans appel confirment que les professionnels de santé ne considéreraient pas comme un danger la possibilité pour les patients de découvrir seuls leur séropositivité, mais préfèrent au contraire ne retenir que les atouts de tels dispositifs qui viennent élargir l’offre de dépistage. De fait, certaines enquêtes ont déjà pu montrer comment l’organisation classique du dépistage pouvait être vécue par certains sujets comme une véritable entrave, tandis que des critiques ont pu être émises à l’égard des rencontres pré et posts tests. Une enquête menée par Sida Info Service du 15 juin au 26 juillet 2010 avait apporté en la matière des éléments de réflexion intéressants. Ce sondage réalisé par internet auprès de 1 357 personnes (et qui était marqué par une légère sur représentation des homosexuels par rapport à la population générale) s’intéressait entre autres aux raisons invoquées par ceux et celles refusant de réaliser un test de dépistage. Il apparaissait que 13,6 % des sondés affirmaient ne pas connaître les démarches à réaliser et 7,6 % les jugeaient contraignantes. L’enquête mettait par ailleurs en évidence le fait qu’une majorité des personnes interrogées se montraient séduites par la simplification des démarches et la discrétion assurées par les tests de dépistage à résultat rapide, qui venaient à l’époque d’être autorisés en France. Les auteurs de l’enquête avaient pu observer sur ce point que : « le counselling pré et post test est parfois mal vécu. Le fait de parler de sexualité n’est pas chose facile et dépend également de l’expert menant la discussion. Cette conversation pré et post test peut constituer un véritable frein au dépistage ». Cependant, a contrario, Sida Info Service observe que « les témoignages montrent que les participants apprécieraient les autotests… particulièrement en cas de résultat négatif ».

Aurélie Haroche

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25 ans, la d'Alzheimer

partie

immergée

de

la

maladie

Publié le 03/09/2012

La maladie d'Alzheimer (MA) demeure, comme les autres maladies dégénératives du système nerveux, une impasse thérapeutique malgré de très nombreuses recherches. Les médicaments de première génération, proposés dans cette indication, peuvent stabiliser les symptômes, sy améliorer les troubles du comportement, retarder l'institutionnalisation mais aucun effet sur le processus dégénératif n’a pu être démontré.

Celui-ci ci est intimement lié, notamment dans les formes familiales, au dépôt de substance amyloïde dans le cerveau. Or il est possible d'agir avec efficacité sur le dépôt amyloïde dans des maladies du système nerveux périphérique, ce qui laisse donc un peu d’espoir pour la MA. La vaccination anti-amyloïde amyloïde est testée depuis plusieurs années mais tarde à s'imposerr en raison d'effets indésirables et d'un manque d'efficacité expliqué en partie par une utilisation tardive dans l'histoire naturelle de la maladie. Il est classique de considérer que le processus pathologique débute 10 à 15 ans avant l'apparition des signes gnes cliniques mais il en fait essentiel de préciser le « timing » du dépôt d'amyloïde pour proposer un traitement curatif le plus tôt possible. Les cliniciens possèdent actuellement de nouveaux moyens paracliniques pour « résoudre » ce problème : biomarqueurs eurs dans le liquide céphalorachidien, et quantification et visualisation in vivo du dépôt de protéine amyloïde avec un marqueur isotopique (PIB) en PET scan.

Le travail présenté dans le New England Journal of Medicine fera certainement date car il repose sur les données recueillies chez des patients présymptomatiques porteurs d’une mutation pathologique et qu’il a permis de démontrer l’apparition des premiers dépôts d’amyloïde 25 ans avant le diagnostic de syndrome démentiel.

Les auteurs ont en effet réalisé réalisé une évaluation exhaustive de 88 sujets porteurs d'une mutation de la protéine amyloïde, de la préséniline 1 et 2 et de 40 sujets contrôles inclus dans une étude multicentrique américaine la Dominantly Inherited Alzheimer Network (DIAN) study. Le bilan a comporté de multiples explorations : ponction lombaire avec dosage des biomarqueurs (tau, Aβ42), A 42), bilan sanguin (marqueurs amyloïdes), amylo IRM 3T, PET scan (métabolisme 2 déoxyglucose), PETscan avec le PIB, bilan cognitif et fonctionnel (Clinical Dementia Rating Rating Scale). Sachant que l’âge de début de la démence était similaire au sein d’une même famille, l’âge d’apparition de la démence pouvait être prédite chez tous ces sujets.

L’analyse a ainsi permis de montrer que les taux d’Aβ42 d’A 42 diminuaient 25 ans avant les l premiers signes cliniques. Les premiers dépôts de protéine amyloïde dans le précunéus

étaient détectables ainsi que l’atrophie et l’augmentation de protéine tau dans le LCR 15 ans avant. L’hypométabolisme et les troubles de la mémoire épisodique étaient plus tardifs (10 ans). Le MMSE et la CDRS étaient perturbés 5 ans avant. Les critères de démence étaient réunis 3 ans après le début des symptômes.

Les auteurs émettent quelques critiques en rappelant que cette étude n’était pas longitudinale et qu’il y a des différences avec la MA sporadique notamment au niveau des zones de dépôt de la protéine amyloïde. Toutefois ce travail unique permet de souligner que les essais thérapeutiques à visée étiologique menés au cours de cette dernière décennie ont été effectués bien tardivement expliquant ainsi l’échec de ceux-ci.

Il serait donc nécessaire d’agir beaucoup plus précocement.

Les résultats de cette étude ont fait l'objet d'un éditorial du Dr Gandy de New York.

Celui-ci réinterprète les échecs de la vaccination anti-amyloïde à la lumière de ceux-ci.

Les essais chez l'animal et chez l'homme avaient en effet montré que cette technique était efficace sur les dépôts amyloïdes mais n'entrainait pas l'amélioration escomptée. Il rappelle les résultats d'une étude islandaise montrant qu'une mutation de la β sécrétase, qui empêche le clivage pathologique de la protéine amyloïde, protége de la MA et suggérant qu'une diminution de la production de 50 % est suffisante pour empêcher la maladie. Le Dr Gandy conclut son éditorial en spéculant sur l'intérêt d'agir un quart de siècle avant l'émergence de la maladie chez les patients à risque: formes génétiques, syndrome de Down, porteurs de l'apolipoprotéine ε4, certains sportifs et militaires. Ce travail modifie considérablement la fenêtre temporelle du traitement des maladies neurodégénératives et sera certainement l'objet d'une controverse au vu des enjeux économiques et sociaux.

Dr Christian Geny

Bateman RJ, Xiong C, Benzinger TLS, et coll. : Clinical and biomarker changes in dominantly inherited Alzheimer’s disease. N Engl J Med 2012; 367: 795-804.

Gandy S.: Lifelong Management of Amyloid-Beta Metabolism to Prevent Alzheimer’s Disease. N Engl J Med 2012; 367: 864-5 =============================

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Tractions rétiniennes et trous maculaires : une nouvelle approche avec la vitréolyse enzymatique Publié le 31/08/2012

Les fibrilles de collagène formant le cortex postérieur du vitré sont reliées eliées à la membrane limitante interne au moyen d'une colle biochimique composée de protéoglycanes, notamment la laminine et la fibrinectine. Avec l'âge, la liquéfaction progressive du gel vitréen conduit au décollement postérieur du vitré, mais chez certains ins patients, une partie du vitré postérieur reste attachée à la macula. Sous l'influence de forces de traction tangentielles ou antéropostérieures, ces adhérences vitréo-maculaires vitréo maculaires peuvent devenir symptomatiques et entraîner des métamorphopsies et une baisse baisse de l'acuité visuelle avec altérations du champ visuel central. Les tractions vitréo-maculaires vitréo maculaires sont susceptibles d'engendrer un œdème de la macula et de conduire à la formation de trous maculaires.

Aujourd'hui, le seul traitement des tractions vitréo-maculaires vitréo aculaires et des trous maculaires est la vitrectomie qui, en raison des risques qu'elle comporte (infection, décollement de rétine, hémorragie, cataracte), n'est envisagée que lorsque la perte de vision devient cliniquement significative. Aussi, la possibilité possibilité de réaliser une vitréolyse pharmacologique à l'aide d'une enzyme active sur les molécules responsables de l'adhésion vitréo-maculaire maculaire permettrait-elle permettrait elle d'intervenir à un stade plus précoce en évitant la chirurgie et ses complications. Le MIVI-TRUST Study dy Group* Group s'est intéressé à l'ocriplasmine, une protéase recombinante ayant une activité protéolytique contre la fibronectine et la laminine qui sont des composants majeurs de l'interface vitréovitréo rétinienne.

Deux essais cliniques multicentriques de phase 3, randomisés en double aveugle, contrôlés versus placebo ont été réalisés afin de comparer l'efficacité et l'innocuité de l'injection intravitréenne unique d'ocriplasmine à une injection de placebo chez des patients présentant des adhérences vitréo-maculaires vitréo es symptomatiques. Les protocoles des 2 études étaient identiques. Le critère principal d'évaluation était la disparition des adhérences vitréo-maculaires maculaires objectivée par OCT** à J28 en l'absence d'intervention chirurgicale. Le principal critère secondaire était l'existence d'un décollement postérieur complet du vitré objectivable à J28 en échographie B. Les autres critères secondaires étaient la fermeture non chirurgicale d'un éventuel trou maculaire à J28, la nécessité (ou non) du recours à la vitrectomie, et l'évolution de la meilleure acuité visuelle corrigée.

Moins d'adhérences et de vitrectomies En combinant les résultats de 2 études, 652 yeux ont été traités dont 464 injections d'ocriplasmine et 188 injections de placebo. A J28, les adhérences vitréo-maculaires ont cédé après 26,5 % des injections d'ocriplasmine et après 10,1 % des injections de placebo avec un odds ratio de 3,28 en faveur de l'ocriplasmine (IC95%*** : 1,93-5,84, p < 0,001). Le bénéfice s'est avéré plus important chez les patients phaques que chez les pseudophaques et les résultats ont été meilleurs en l'absence de membrane épirétinienne.

Concernant les critères secondaires, les décollements complets du vitré postérieur ont été plus fréquents dans le groupe ocriplasmine que dans le groupe placebo (13,4% vs 3,7% ; p < 0,001) de même que la fermeture non chirurgicale des trous maculaires (40,6 % vs 10,6 % ; p < 0,001) et l'amélioration de la meilleure acuité visuelle corrigée (p = 0,02). Des effets indésirables oculaires (corps flottants, photopsies, douleurs oculaires liés à l'injection, hémorragies sous-conjonctivales…), le plus souvent transitoires, sont survenus respectivement chez 68,4 % et 53,5 % des patients dans les groupes ocriplasmine et placebo (p < 0,001). L'incidence des événements indésirables oculaires graves était similaire dans les deux groupes.

Selon les résultats de cette étude, l'injection intravitréenne d'ocriplasmine favorise dans un certain nombre de cas la levée des tractions vitréo-maculaires, le décollement postérieur du vitré et la fermeture d'un trou maculaire, permettant ainsi de diminuer l'incidence de la vitrectomie. D'autres études sont nécessaires pour explorer les effets de la vitréolyse enzymatique, notamment chez les patients atteints de myopie sévère, d'aphakie, de rétinopathie diabétique proliférante, ou de dégénérescence maculaire liée à l'âge néovasculaire. * Microplasmin for IntraVitreous Injection-Traction Release withoUt Surgical Treatment ** Optical Coherence Tomography (tomographie par cohérence optique) *** Intervalle de confiance à 95%

Dr FH

Stalmans P, Benz MS, Gandorfer A, et coll; MIVI-TRUST Study Group. : Enzymatic vitreolysis with ocriplasmin for vitreomacular traction and macular holes. N Engl J Med 2012; 367 :606-15.

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12 L'amniocentesi sarà rimpiazzata totalmente a Monaco quando le autorità mediche francesi approveranno il Prenatest che detecta la trisomia 21.

Inizio agosto, in anteprima da Monaco, il nostro web magazine Royal Monaco ha comunicato l'intervento del Prof. Franco Borruto del Centro Ospedaliero Princesse Grace, sulla necessità imperativa di sostituire l'esame invasivo da uno risultante da semplice presa di sangue denominato Prena Test.

Il 23 agosto, il Monaco-Matin pubblica l'argomento e fornisce un comunicato della DASS di Monaco in cui viene riferito che l'esame sostitutivo verrà autorizzato e rimborsato quando la Francia ne accorderà i contenuti. Le autorità monegasche, ben consapevoli dei vantaggi della presa di sangue, perorati dal Prof. Borruto e dal Direttore del Centro Ospedaliero Princesse Grace, Prof. Alain Treisser, non potranno accodarsi, nell'immediato come la Svizzera, Austria e Germania, per autorizzare, almeno formalmente le pazienti e ottenerne il rimborso spese del Prenatest.

Il ginecologo o il medico di base propone alle gravide uno screening combinato al primo e secondo trimestre di gravidanza in cui valutazioni biometriche del feto ,accompagnate ad analisi biochimiche di marcatori serici costituti da ormoni di origine placentare danno la percezione del rischio che il feto sia affetto da una trisomia Queste valutazioni preludono nel caso che la soglia di rischio sia elevata alla amniocentesi.

La amniocentesi e' una tecnica invasiva di efficacia diagnostica ma comporta un rischio di perdite fetali dello 0,5 /1 per cento Approssimativamente in Francia vengono effettuate 50 60 milan amniocentesi per ogni anno su un totale di 800 000 gravidanze :si possono così stimare in circa 700 le perdite fetali conseguenti a tale tecnica Da molti decenni il lavoro dei ricercatori era concentrato sulla identificazione del DNA fetale nel sangue materno Compito difficile perché i frammenti del DNA fetale libero,ossia derivato dal continuo ricambio di cellule placentari erano difficilmente identificabili Questo e stato reso possibile da "sequenziatori genomici "di ultimissima generazione Negli stati uniti prima ed in Europa adesso e' stato messo a punto un test che da un prelievo di 20 ml di sangue della madre consente di stabilire con una precisione del 98 per cento la presenza di trisomia nel feto Il test che e tuttora in commercio in Germania Austria e svizzera e Liechtenstein ha ricevuto la certificazione europea di conformità ma non trattandosi di un farmaco non necessita di speciale autorizzazione Riguardo le polemiche che hanno accompagnato la sua messa in commercio giova sottolineare che il compito di un medico che segue la gravidanza di una paziente e' di informare delle possibilità offerte dalla diagnosi prenatale,ben inteso,a chi intende usufruirne ,ma non di influenzare o giudicare le scelte responsabili della coppia Il solo fatto che con questo test saranno azzerate le perdite fetali conseguenti alla amniocentesi Rende il test a buon diritto come uno dei maggiori progressi medici in questo campo e quindi ne auspichiamo l’uso in maniera responsabile e regolamentata .

Prof. Franco BORRUTO

Trisomie : Une prise de remplacer l’amniocentèse

sang

pour

En Suisse, en Allemagne et en Autriche, un tout nouveau test vient d’être autorisé afin de détecter la trisomie 21 durant la grossesse. Désormais, une simple prise de sang pourrait suffire. « C’est une révolution », et ça, ce n’est pas Apple qui le dit mais bien la communauté médicale qui se réjouit de cette avancée. En Suisse, en Allemagne et en Autriche, un simple test sanguin qui vient d'être autorisé permet aujourd’hui de détecter la trisomie 21, Commercialisé sous le nom de « Praena Test », ce dépistage permet ainsi d’éviter l’amniocentèse qui présente de véritables risques de faussescouches. Fiable à 99%, il permet d’obtenir des informations sur l’ADN du fœtus présent dans de petits fragments dans le sang de la maman. ===========

LE PROF FRANCO BORRUTO EXPLIQUE LE PRENA TEST

Le prof Franco Borruto est un pionier du diagnostic prénatal et a publié centaines d'articles sur le sujet et une ouvrage de référence:"The Secret prénatal Life "edited by Wiley USA 1982

Depuis l'arrêté du 23 juin 2009, le gynécologue obstétricien ou le médecin généraliste propose un dépistage combiné dès le premier trimestre de la grossesse (à réaliser entre 11+0 et 13+6 semaines d'aménorrhée). Dans le cadre du dépistage combiné du 1er trimestre, les mesures échographiques de la clarté nucale et de la longueur craniocaudale sont effectuées préalablement aux analyses de biochimie portant sur les marqueurs sériques(deux ou trois hormones d'origine placentaire : alfa- fœto protéine, estriol, beta HCG.) Le résultat final permet d'estimer le risque personnel de porter un enfant atteint de trisomie 21. Ce calcul de risque effectué par un logiciel 1/250 c’est le seuil qui a été fixé par la Sécurité Sociale Française pour la prise en charge d’une amniocentèse qui permet alors un diagnostic de certitude. Lorsque le risque est inférieur à 1/250, on peut aussi recourir à l'amniocentèse mais les frais (500 EUR environ) ne sont pas remboursés.

Si le dépistage est fait dans de bonnes conditions, il permet de dépister 70 % des enfants trisomiques mais il engendre aussi, avec le seuil choisi en France (1/250), un nombre notable d'amniocentèses inutiles. Le test peut être normal alors que le bébé est porteur d’une anomalie, et anormal alors que le bébé va très bien. Il s’agit donc d’une

probabilité et non pas d’un diagnostic qui permet d’être certain à 100% L’isolement de cellules fœtales ou d’ADN fœtal libre dans la circulation maternelle est depuis de nombreuses années un axe de recherche important dans le domaine du diagnostic prénatal. Ce sont des chercheurs hongkongais qui ont ouvert la voie il y a une dizaine d’années : ils ont en effet, été les premiers à réussir à détecter des fragments flottants d’ADN fœtal dans le plasma sanguin maternel. Mais pour permettre à cette découverte de porter tous ses fruits, fallait-il encore que soit mis au point un séquenceur à haut débit capable de reconstituer le génome fœtal à partir de ces quelques fragments d’ADN. Cette avancée technologique est disponible depuis quelques années et, , les essais l’utilisant se sont multipliés. Ainsi, la possibilité de détecter le sexe du fœtus ou son groupe Rhésus sont déjà utilisés en pratique courante grâce à la « simple » analyse de ces fragments d’ADN fœtal.

Puis, plusieurs équipes ont cherché à confirmer que le dépistage de la trisomie 21 pouvait se faire par ce biais : une des publications majeures en la matière fut une nouvelle fois celle de chercheurs hongkongais en 2011 dans le British Medical Journal.

L’équipe de R.W.K. Chiu a ainsi évalué l’efficacité de son test chez 753 patientes. La méthode du séquençage multiplex a permis une détection des fœtus porteurs d’une trisomie 21 avec une sensibilité de 100 % (La sensibilité d'un test ou d'un examen diagnostique est sa capacité de donner un résultat positif lorsque la maladie est présente.) et une spécificité de 97,9 %, (La spécificité est la capacité d'un test ou d'un examen de donner un résultat négatif lorsque la maladie n'est pas présente.) donnant au test une valeur prédictive positive de 96,6% (La valeur prédictive positive VPP est la probabilité que la maladie soit présente lorsque le test est positif) et une valeur prédictive négative de 100 % (La valeur prédictive négative VPN est la probabilité que la maladie ne soit pas présente lorsque le test est négatif).

L'American Journal of Obstetrics and Gynecology a publié en ligne au mois d’avril 2012 un editorial dans lequel il est pratiquement donné le feu vert à l’utilisation de ce test en pratique clinique.

Finalement, après des années de recherche, le DNA fœtal va procurer une base sûre et non-invasive pour le diagnostic prénatal.

Prénatest™, est un test de génétique moléculaire capable de détecter la trisomie 21 fœtale avec un haut niveau de précision à partir du sang maternel en utilisant les nouvelles générations des techniques de séquençage.

Le test est basé sur l’analyse du DNA fœtal extracellulaire dosé dans le sang de la femme enceinte (cffDNA) Les petits fragments du DNA fœtal circulent librement dans le sang maternel(en moyenne ils représentent le 10°/° du total du DNA circulant Ces fragments fœtaux proviennent de cellules mortes du placenta qui sont déversées continuellement dans la circulation maternelle.

La durée de vie de ces fragments est de moine de deux heures et in aucun cas il seront retrouves quelque heure après la naissance Ce test permettra d’obtenir les mêmes résultats que l’amniocentèse sans faire courir des risques au fœtus et évitera les morts fœtaux par accident du prélèvement de liquide amniotique l’amniocentèse n’est recommandée qu’en cas de doute sur la parfaite santé du bébé à naître, notamment lorsque les risques de maladies génétiques ou héréditaires sont considérés comme importants. La méthode, particulièrement invasive, consiste à prélever stérilement du liquide amniotique à l’aide d’une aiguille insérée dans l’utérus.

Souvent douloureux, cet examen est redouté des futures mères en raison du risque induit de déclencher une fausse-couche (0,5 /1 per cent des cas). Actuellement, en France,avec le prélèvement direct des villes choriocenteses ( risque de fausse couche plus que double) c’est le seul moyen qui permet de contrôler le nombre de chromosomes du fœtus et de vérifier que celui-ci n’est pas atteint par une trisomie de trisomie 21.En tant que médecins, nous avons le devoir d’informer les femmes enceintes des possibilités des diagnostics prénataux. Aujourd’hui, lorsqu’un couple planifie une ou deux naissances il est impératif que tout se passe parfaitement. Cela répond au fait que les gens ont moins d’enfant. Il y a encore 150 ans, le femmes étaient pratiquement constamment enceintes : et sur une douzaine de grossesses ,deux ou trois enfants seulement atteignaient l’âge adulte.

Mais, qu’il soit bien clair, nous avons le devoir d’informer mais pas d’influencer le choix des femmes ou des couples. Ce :n’est pas la tâche du médecin de conseiller dans la décision de faire pratiquer ou non l’avortement, sauf s’il y a des raisons médicales graves et ,surtout, nous ne sommes pas là pour juger de la décision qu’ils ont prise.

Pour l’instant, en France, aucune procédure n’a été lancée pour que ce test sanguin soit utilisé. De nombreux spécialistes, ayant peur qu’un marché sauvage se mette en place, demandent à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) de donner son avis quant à une autorisation du Prénatest en France, et à la Haute autorité de Santé, de définir au plus vite « la stratégie d'emploi de ce nouveau test » pour éviter un recours "sauvage" et direct a ce test. En effet ne s'agissant pas de un médicament sera difficile l'interdire voir empêcher aux femmes enceints d’y accéder.

ESSENTIAL BIBLIOGRAPHIE F BORRUTO ,M HANSMAN ,J WLADIMIROF:THE SECRET PRENATAL LIFE WILEY 1982 USA Handbook of Down Syndrome Research - Nova Science Publishers https://www.novapublishers.com/catalog/product_info.php?...

Ciro Comparetto, Franco Borruto, Division of Obstetrics and Gynecology, City Hospital, Prato City Hospital, Prato, Italy, and others) Gene Expression Regulation in Down syndrome

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Ce que l'on sait du nouveau syndrome d’immunodéficience acquise Publié le 28/08/2012

En Asie du Sud-Est, Est, et en particulier en Thaïlande, depuis une dizaine d’année (1,2) sont décrits des cas d’infections disséminées à mycobactérie atypique chez des adultes, parfois associée à d’autres maladies opportunistes (cryptococcose, salmonellose disséminée, pénicilliose, histoplasmose, infection sévère par le virus varicelle-zona), varicelle chez des sujets immunocompétents non infectés par le VIH. Ces patients présentent pour certains des obstructions lymphatiques, lym et des manifestations dermatologiques inflammatoires : syndrome de Sweet, psoriasis pustuleux, érythème noueux… Ces descriptions suggèrent l’apparition d’une nouvelle entité clinique correspondant à un déficit de l’immunité cellulaire acquis.

Vingt-cinq cinq de ces cas depuis 2004 ont été associés à la présence d’auto-anticorps d’auto neutralisants dirigés contre l’interféron-γ, l’interféron cytokine jouant un rôle ôle clé dans l’immunité innée et adaptative, en particulier contre les mycobactéries.

97 cas sans infection par le VIH Sarah Browne et coll. comparent en détail dans le New England Journal of Medicine les fonctions immunitaires de cas et de témoins en Thaïlande et à Taiwan, recherchant entre autres des anticorps dirigés contre 41 cytokines susceptibles de conférer un déficit immunitaire (3).

Les sujets étudiés ont été répartis en 5 groupes : mycobactériose atypique disséminée (groupe 1, 52 patients), infection opportuniste avec ou sans mycobactérie (groupe 2, 45 patients), tuberculose disséminée (groupe 3, 9 patients), patients), tuberculose pulmonaire (groupe 4, 49 patients), sujets sains (groupe 5, 48 patients). Les patients des groupes 1 à 3 avaient tous une sérologie VIH négative.

Pour aucun des cas décrits il n'était retrouvé une distribution familiale de la maladie, rendant ant peu probable une origine génétique transmise sur un mode mendélien.

L’immunophénotypage lymphocytaire réalisé chez les cas et témoins ne montrait pas de différences significatives entre les groupes (en particulier en ce qui concerne le comptage des CD4 CD4).

Seule la présence ou l’absence d'auto-anticorps d'auto anti-interferon-γ étaient corrélées au déficit immunitaire. Quatre--vingt vingt huit pour cent des patients (85 cas) des groupes 1 et 2 présentaient cet auto-anticorps anticorps à un titre élevé, contre 1 patient dans chacun chac des 3 groupes témoins (p < 0,001). Pour ces trois derniers sujets, aucune activité neutralisante de l’auto-anticorps anticorps n’a été détectée.

Pas un nouveau SIDA, mais plutôt une nouvelle maladie auto-immune auto immune

Peu d’éléments sont disponibles sur l'épidémiologie de cette nouvelle entité clinique. Il ne semble pas exister d’argument évoquant une origine infectieuse pour ce qui se présente en apparence comme une maladie auto-immune s’attaquant au système immunitaire, écartant le spectre d’un « nouveau SIDA » épidémique. Cependant, l’incidence, la prévalence et la mortalité de cette pathologie ne sont pas connues. Il est par ailleurs difficile d’affirmer que cette pathologie nouvellement décrite n’est pas en réalité présente depuis longtemps avec des cas sporadiques.

Comme dans bon nombre de maladies auto-immunes, les phénomènes déclenchant la production de cet auto-anticorps sont également inconnus. Les répartitions ethniques et géographiques (les patients sont presque exclusivement des asiatiques) permettent seulement d’évoquer une origine génétique et/ou environnementale. Il est à noter que des cas ont été décrits chez des patients d’ascendance asiatique dans des pays occidentaux.

La découverte de ce mécanisme auto-immun pourrait conduire à proposer paradoxalement un traitement immunosuppresseur dans ce déficit immunitaire, comme cela a déjà été tenté pour des patients décrits dans la littérature médicale.

Dr Alexandre Haroche 1) Chetchotisakd P et coll.: Disseminated Infection Due to Rapidly Growing Mycobacteria in Immunocompetent Hosts Presenting with Chronic Lymphadenopathy: A Previously Unrecognized Clinical Entity.

Clin Infect Dis 2000; 30: 29-34.

2) Doffinger R et coll.: Autoantibodies to Interferon-γ in a Patient with Selective Susceptibility to Mycobacterial Infection and Organ-Specific Autoimmunity. Clin Infect Dis 2004; 38: e-10-e-14 3) Browne S et coll.: Adult-onset immunodeficiency in Thailand and Taiwan. N Engl J Med 2012; 367: 725-734. (*) Le Blog Rank (BR) est un indice de qualité calculé chaque nuit à partir de nombreux critères et d'un algorithme complexe. Il varie entre 0 et 100, et traduit l'activité du blog, ainsi que l'intérêt porté par les visiteurs. Un Blog Rank élevé indique que le blog a été mis à jour récemment, et que les visiteurs qui s'y sont rendus l'ont trouvé intéressant.

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