REvista de Medicina Vol.15 No.1 Enero junio 2016 1

ISSN 1692-0880

REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Volumen 15 Nùmero 1

Enero - Junio 2016

*Editorial -Veinte años de la Facultad de Ciencias de la Salud -II Simposio Internacional de Enfermedades Infecciosas Cazadores de microbios: Palabras inaugurales -Diagnóstico serológico y molecular en pacientes con sospecha clínica de dengue en Sahagún, Córdoba -Colonización de cocos Gram positivos en mujeres embarazadas de la ciudad de Montería -Mitos, creencias y verdades sobre el embarazo -Nivel de independencia funcional en los usuarios con déficits neurológicos de la fundación Ángeles de esperanza del barrio Cantaclaro, Montería 2015 -Desarrollo histórico social de los procesos de despojo en el departamento de Córdoba -Medicina Regenerativa, Biomateriales, Células Madre y Cultivo de Órganos para Trasplante -Avances en neurociencias… ¿qué tan relevantes para propiciar el aprendizaje?

-El hombre le debe tanto a las ciencias como al arte - Memorias del II Simposio Internacional de Enfermedades Infecciosas -A los colaboradores

www.unisinu.edu.co

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Monterìa - Colombia

Revista Medicina - Facultad de Ciencias de la Salud - Programa de Medicina Vol. 15 No. 1, 2016 (Enero - Junio)

-Veinte años de la Facultad de Ciencias de la Salud -II Simposio Internacional de Enfermedades Infecciosas -Cazadores de microbios: Palabras inaugurales Dr. Álvaro Bustos González.

-Diagnóstico serológico y molecular en pacientes con sospecha clínica de dengue en Sahagún-Córdoba .

Dra. Luz Ángela Gómez Suárez y cols.

-Colonización de cocos Gram positivos en mujeres embarazadas de la ciudad de Montería.

-Colonization of Gram positive cocci in pregnant women in the city of Montería.

Dras. Dina Marcela Ricardo y Catalina Tovar Acero.

-Mitos, creencias y verdades sobre el embarazo.

Dres. Lizette María Acosta Ulloa y cols.

-Nivel de independencia funcional en los usuarios con déficits neurológicos de la fundación Ángeles de esperanza del barrio Cantaclaro, Montería 2015.

Dras. Ana Teresa Lozano Gallego, Katherin Gaviria y Amalia Zabaleta.

-Desarrollo histórico social de los procesos de despojo en el departamento de Córdoba .

Dra. Sandra Berrío Palomo.

-Medicina Regenerativa, Biomateriales, Células Madre y Cultivo de Órganos para Trasplante.

Dr. Ricardo Londoño Escobar.

-Avances en neurociencias… ¿qué tan relevantes para propiciar el aprendizaje?

Dra. Olga Ferreira Lafont.

-El hombre le debe tanto a las ciencias como al arte.

Por Álvaro Bustos González.

-Memorias del II Simposio Internacional de Enfermedades Infecciosas - A los colaboradores

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Revista Medicina Vol. 15 No. 1 Enero - Julio 2016 ISSN 1692-0880

Fundador Dr. Elías Bechara Zainúm (+) Rectora Dra. Adriana Suárez de Lacouture Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud Dr. Álvaro Bustos González Jefe del Programa de Medicina Dr. Donaldo Cabrales Pineda Coordinador del Área Clínica Dr. Jorge Ordosgoitia Santana Director - Editor Dr. Álvaro Bustos González Comité Científico

Comité Editorial

Dr. Jordi Vila Estape PhD en Bioquímica Jefe del Departamento de Microbiología Clínica Universidad de Barcelona, España

Dr. Patricio Herrera Labarca Magíster en Epidemiología Clínica Universidad de Chile

Dr. Jesús Silva Sánchez PhD en Genética y Genómica Bacteriana Jefe del Laboratorio de Resistencia Bacteriana Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, México

Dr. Salim Máttar Velilla Microbiólogo, PhD Instituto de Investigaciones Biológicas del Trópico (IIBT) Universidad de Córdoba

Dr. Edgar Prieto Suárez Magíster en Infecciones y Salud en el Trópico Coordinador de Scielo Colombia Universidad Nacional, Bogotá

Dra. Ángela Restrepo Moreno Micóloga, PhD Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB) Medellín, Colombia

Dra. Camila González Rosas Bióloga, Magíster en Ciencias Biológicas PhD en Ciencias Biomédicas Universidad de los Andes, Bogotá

Dr. Xavier Sáez Llorens Pediatra Infectólogo, Hospital de Niños Panamá, República de Panamá

Dr. Juan Manuel Cordovez Álvarez Magíster y PhD en Ingeniería Biomédica Universidad de los Andes, Bogotá

Dra. Mónica Trujillo Honeysberg Pediatra Infectóloga, Hospital Pablo Tobón Uribe Postdoctorada en Inmunología Medellín, Colombia

Dra. Lissette Acosta Ulloa Bióloga, PhD en Ciencias Naturales Universidad del Sinú -Elías Bechara Zainúm-

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Diseño y Diagramación Ramiro Navarro Pérez publicaciones@unisinu.edu.co

Pag EDITORIAL -Veinte años de la Facultad de Ciencias de la Salud -II Simposio Internacional de Enfermedades Infecciosas Cazadores de microbios: Palabras inaugurales II International Symposium on Infectious Diseases Microbe Hunters: Opening Remarks Dr. Álvaro Bustos González.

ARTÍCULOS ORIGINALES -Diagnóstico serológico y molecular en pacientes con sospecha clínica de dengue en Sahagún-Córdoba Serological and molecular diagnosis in patients with clinical suspicion of Dengue in Sahagún, Córdoba.

Dra. Luz Ángela Gómez Suárez y cols.

-Colonización de cocos Gram positivos en mujeres embarazadas de la ciudad de Montería Colonization of Gram positive cocci in pregnant women in the city of Montería.

Dras. Dina Marcela Ricardo y Catalina Tovar Acero.

-Mitos, creencias y verdades sobre el embarazo Myths, beliefs and truths about pregnancy.

Dres. Lizette María Acosta Ulloa y cols.

-Nivel de independencia funcional en los usuarios con déficits neurológicos de la fundación Ángeles de esperanza del barrio Cantaclaro, Montería 2015 Level of functional independence in users with neurological deficits from Angels of Hope Foundation, Cantaclaro neighborhood, Montería, 2015.

Dras. Ana Teresa Lozano Gallego, Katherin Gaviria y Amalia Zabaleta.

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REVISIÓN DE TEMA -Desarrollo histórico social de los procesos de despojo en el departamento de Córdoba Social historical development processes of dispossession in the department of Córdoba Dra. Sandra Berrío Palomo.

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ARTÍCULO DE REFLEXIÓN DERIVADO DE INVESTIGACIÓN -Medicina regenerativa, biomateriales, células madres y cultivo de órganos para trasplante Regenerative Medicine, Biomaterials, Stem Cells and Organ cultivation for transplant.

Dr. Ricardo Londoño Escobar.

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ARTÍCULOS DE REFLEXIÓN NO DERIVADOS DE INVESTIGACIÓN -Avances en neurociencias… ¿qué tan relevantes para propiciar el aprendizaje?

Advances in Neuroscience... How relevant to promote learning?

Dra. Olga Ferreira Lafont.

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-El hombre le debe tanto a las ciencias como al arte The man owes both science and art.

Por Álvaro Bustos González.

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-Memorias del II Simposio Internacional de Enfermedades Infecciosas Reports of the II International Symposium on Infectious Diseases.

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-A los Colaboradores

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INDICE INDICE

Editorial

Veinte años de la Facultad de Ciencias de la Salud Twenty years of the Faculty of Health Sciences

Fue en 1.996, con la apertura de los programas de Medicina y Odontología, que tomó vuelo la creación de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad del Sinú, sede Montería. Así cristalizaba el sueño del fundador, Elías Bechara Zainúm, cuya voluntad de ofrecer oportunidades de estudio en el campo de la salud a la juventud de la región, en especial a los más necesitados, que no disponían de medios para viajar a otras ciudades, era indeclinable. Hoy la facultad tiene cuatro programas más: Psicología, Enfermería, Fisioterapia e Instrumentación Quirúrgica, y recibe alumnos procedentes de otras zonas del país y del exterior.

La evolución de la Facultad de Ciencias de la Salud es el resultado de múltiples esfuerzos individuales y de una rigurosa decisión institucional, los cuales se llevaron a cabo inicialmente bajo la orientación de los doctores Eliécer Arrieta Arteaga y Luciano Lepesqueur Gossaín. Actualmente la facultad cobija a más de 1.500 estudiantes, quienes reciben una educación integral en la que se conjugan los aspectos disciplinares con los humanísticos y culturales.

Dentro de aquella evolución hacia una mayor calidad, en enero de 2.014 el programa de Medicina obtuvo la acreditación por parte del Ministerio de Educación Nacional. En pos del mismo reconocimiento se hallan inmersos ahora los programas de Odontología y Psicología.

la facultad. A pesar de las dificultades inherentes a todo esfuerzo administrativo y docente, aquí si es verdadero aquel dicho que se refiere a que la paciencia vence lo que la dicha no alcanza. Muchas han sido las angustias de los Jefes de Programa, y muy comprensibles sus desesperanzas, pero a la postre, como se ha visto en estos largos 20 años, son más los logros que los fracasos, y la consolidación de la facultad ya no admite dudas. ¡Enhorabuena por ellos!

Como un dato añadido, nada irrelevante, que indica el sentido que se le ha querido conferir a la facultad, conviene registrar el hecho de que en este momento la doctora Catalina Tovar Acero, Directora de los Grupos de Investigación de Biomédicas y Biología Molecular del Programa de Medicina, hace parte de la Junta Directiva Nacional de la Sociedad Colombiana de Parasitología, que el doctor Mario Serrato, Jefe del Programa de Odontología, conforma el Comité Nacional de Ética Odontológica, y que el doctor Álvaro Bustos González, Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud, es Miembro de la Junta Directiva Nacional de la Sociedad Colombiana de Facultades de Medicina, ASCOFAME, Presidente del Capítulo Córdoba de la Academia Nacional de Medicina y Miembro de la Sociedad Colombiana de Historia de la Medicina.

II Simposio Internacional de Enfermedades Infecciosas

Cazadores de microbios: Palabras inaugurales

Los grandes avances, los de mayor impacto, se han venido dando, sin embargo, con el ensanchamiento y la proyección nacional e internacional de los grupos de investigación adscritos al programa de Medicina, la proliferación de semilleros en las distintas carreras, la ampliación de la infraestructura para el trabajo en los laboratorios y la vinculación creciente de maestros y doctores en las áreas básicas y profesionales de la facultad. No menos importante ha sido la puesta en marcha de la Maestría en Psicología y de las especialidades en Pediatría, Odontopediatría y Ortopedia Maxilar. Todos los programas, adicionalmente, han incrementado el número de sus estudiantes, y por primera vez, este semestre, se admitieron nuevos alumnos para el segundo periodo académico en Enfermería y Fisioterapia. Podría decirse, con absoluta certeza, que la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad del Sinú, sede Montería, viaja en altura de crucero.

Hace 100 años, en 1.916, el doctor Paul de Kruif, médico descendiente de holandeses, recibía su grado de bacteriólogo en la Universidad de Michigan. Diez años después, apagados los humos de la Primera Guerra Mundial, publicaba Los cazadores de microbios, un largo ensayo novelado en el que refiere las peripecias de los grandes investigadores en microbiología que existieron a finales del siglo XIX y comienzos del XX. Aquel libro, quién lo creyera, se convirtió en un “best-seller”, cautivando con sus páginas a lectores de todos los pelambres y categorías. Eran otros tiempos. Los médicos y científicos tenían aficiones intelectuales, componían obras musicales y escribían dramas literarios y novelas.

El secreto del éxito, sin duda, ha estado en la continuidad de las personas que dirigen los diversos programas de

En la edición en español que hizo la Editorial Porrúa, de México, en 2.010, entre muchas e intrigantes historias del

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Recibido para publicación el 2 de mayo de 2016 Acepatado para publicación el 25 de mayo de 2016

Reports of the II International Symposium on Infectious Diseases.

Microbe Hunters: Opening Remarks

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Editorial conocimiento alrededor de los microbios, encontré unas injurias por celos y envidias entre Ronald Ross y Battista Grassi, el primero hindú de origen inglés y el segundo italiano, quienes se peleaban con insultos y menosprecios la preeminencia de haber dado con el parásito de la malaria en el estómago y en las glándulas salivales de la hembra de los mosquitos anofeles. Todo ello sin tener en cuenta que el verdadero precursor de toda esta fascinante aventura había sido Carlos Laveran, un médico y biólogo francés que había ganado el premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1.907 por sus hallazgos sobre el parásito causante del paludismo.

Traigo esto a cuento por tres razones: primero, porque ustedes van a hablar en este II Simposio Internacional acerca de las enfermedades tropicales que son prevalentes en nuestro medio; segundo, porque Ronald Ross, para demostrar que el vector de la malaria debe picar primero a un enfermo y luego aguijonear a un receptor sano, encerraba bajo un toldo a los pacientes febriles, a los que hacía acompañar de una bandada de mosquitos, los que luego eran soltados en busca de nuevas presas; y tercero porque, aunque la condición humana sigue siendo vanidosa y soberbia, sí es lamentable que ya existan muy pocos médicos y científicos que compongan sonatas o que escriban versos, que pinten cuadros o que escriban cuentos.

La vida, sin embargo, sigue, y ustedes continuarán en sus actividades investigativas, ahora apelando a la confiabilidad y rapidez de los métodos moleculares; la bioética, mientras tanto, mantendrá sus ojos abiertos para que no se repitan los diseños clínicos del pasado, en los que el afán por demostrar el origen de las enfermedades no siempre tenía en cuenta los postulados deontológicos en torno a la dignidad humana. Sobre esto no abrigo duda alguna. Lo que sí me preocupa, y no lo digo por ustedes sino por lo que está pasando en el mundo, es que la ciencia parece alejarse cada vez más de las humanidades, y eso sí que es desastroso, porque, como lo afirmó don Gregorio Marañón: “Un hombre de ciencia que sólo es hombre de ciencia, como un profesional que sólo conoce su profesión, puede ser infinitamente útil en su disciplina, pero si no tiene ideas generales más allá de su disciplina, se convertirá irremisiblemente en un monstruo de engreimiento y de susceptibilidad”.

Muchas gracias.

Dr. Álvaro Bustos González Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud Universidad del Sinú -Elías Bechara ZAinúmMontería, Colombia

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Revista Medicina Vol.15 No. 1 Editorial Pag. 1 de 2

Revista Medicina

Vol. 15 No.1 (Enero - Junio)

Diagnóstico serológico y molecular en pacientes con sospecha clínica de Dengue en Sahagún, Córdoba Serological and molecular diagnosis in patients with clinical suspicion of Dengue in Sahagún, Córdoba.

Dra. Luz Ángela Gómez Suárez Grupo de Investigación Biomédica y Biología Molecular Universidad del Sinú -Elías Bechara Zainúm-, Montería, Colombia Gustavo Villadiego Interno del programa de Medicina Universidad del Sinú -Elías Bechara ZainúmLuis Sánchez Interno del programa de Medicina Universidad del Sinú -Elías Bechara ZainúmOscar Lozano Interno del programa de Medicina Universidad del Sinú -Elías Bechara ZainúmHilbert Contreras Interno del programa de Medicina Universidad del Sinú -Elías Bechara Zainúme-mail: luzangelagomez@unisinu.edu.co Resumen: El dengue es una enfermedad causada por un arbovirus de la familia flaviviridae y transmitida por la picadura de hembras de mosquitos Aedes aegypti. En el departamento de Córdoba, en 2015 se presentaron 994 casos de dengue y en Sahagún 104 casos de dengue. El diagnóstico eficiente y preciso del dengue es de fundamental importancia para la atención temprana de casos graves, siendo las pruebas rápidas las más utilizadas para este fin. El objetivo del presente trabajo fue contrastar el diagnóstico de pacientes con sospecha clínica de dengue que acudieron al E.S.E San Juan de Sahagún, basado en pruebas rápidas y moleculares como la PCR. Metodología: Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal entre septiembre de 2015 y marzo de 2016 en la E.S.E. Hospital San Juan de Sahagún, con 24 pacientes sospechosos de dengue, se evaluaron variables sociodemográficas, de laboratorio y clínicas. Los sueros agudos de los pacientes fueron analizados mediante PCR para detectar la presencia del RNA del virus dengue y el resultado se contrastó con el obtenido con las pruebas rápidas.

Resultados y conclusión: De los 24 pacientes con sospecha clínica de dengue, 23 fueron manejados como dengue, de acuerdo con los resultados de la serología (prueba rápida IgM/IgG); al comparar la concordancia con la prueba molecular (RT-PCR) solo en 15 pacientes se detectó el virus en sangre. La prueba rápida y la PCR coincidieron en 65,2% de los resultados positivos (15/23) y en 12,5% de los resultados negativos (1/8), así mismo se evidenció 34,8% de falsos positivos por la prueba rápida empleada.

Palabras clave: Dengue, virus dengue, prueba rápida, PCR.

Summary: Dengue is a disease caused by an arbovirus of the Flaviviridae family, transmitted by the bite of Aedes ae-

gypti female mosquitoes. In the department of Córdoba in 2015, 994 cases of dengue were reported of which 104 were from in Sahagún. The efficient and accurate diagnosis of dengue is critical for early acute care, being rapid tests the most commonly used for this purpose. The aim of this study was to contrast the diagnosis of patients with clinically suspected of dengue who attended to the E.S.E San Juan de Sahagún, based on rapid test and molecular techniques such as PCR. Methodology: A descriptive cross-sectional study was conducted between September 2015 and March 2016 in the E.S.E. Hospital San Juan de Sahagún, with 24 pacients suspected of dengue; sociodemographic, clinical and laboratory variables were valued. Acute serum from patient were analyzed by PCR in order to detect the presence of dengue virus RNA and the result was compared with that obtained with rapid tests.

Results and conclusion: Of the 24 patients with clinical suspicion of dengue, 23 were handled as dengue, according to the results of serology (rapid test IgM / IgG); comparing with molecular testing (RT-PCR) only in 15 patients the virus was detected in blood. The rapid test and PCR agreed in 65.2% of positive results (15/23) and 12.5% of negative results (1/8), also 34.8% of false positives were evidenced by the rapid test used.

Keywords: Dengue, dengue virus, rapid test, PCR

Introducción: El dengue es una enfermedad viral aguda, endemo-epidémica, causada por un arbovirus de la familia Flaviviridae y transmitida por la picadura de

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Recibido para publicación el 4 de marzo de 2016 Acepatado para publicación el 01 de abril de 2016

hembras de mosquitos del género Aedes, principalmente el Aedes aegypti. El virus posee cuatro serotipos (1, 2, 3 y 4), los cuales circulan simultáneamente en Colombia. Los Revista Medicina Vol.15 No. 1 Diagnóstico serológico y molecular en pacientes con sospecha... Pag. 1 de 7

Artículos Originales

serotipos no desencadenan inmunidad cruzada, por tanto, una persona puede enfermar hasta cuatro veces.(1,2).

En Colombia el dengue se considera un problema prioritario en salud pública debido a la emergencia e intensa transmisión con tendencia creciente, el comportamiento de ciclos epidémicos cada dos o tres años, el aumento en la frecuencia de brotes de dengue grave, la circulación simultánea de diferentes serotipos, la reintroducción del serotipo tres, la infestación por A. aegypti de más de 90% del territorio nacional situado por debajo de los 2.200 msnm, la introducción de A. albopictus y la urbanización de la población por problemas de violencia (3,4).

Según el SIVIGILA en su boletín de vigilancia rutinaria departamental a semana 52 de 2015 se reportaron en Colombia 34.207 casos de dengue y 914 casos de dengue grave; y en el departamento de Córdoba se presentaron 994 casos de dengue y 14 casos de dengue grave. Para el 2016, hasta la semana 11 de 2016 se presentaron 11.102 casos de dengue a nivel nacional y 205 casos de dengue grave. Para esta misma semana en Córdoba se habían presentado 232 casos de dengue y 5 casos de dengue grave. El municipio de Sahagún reportó 104 y 10 casos de dengue para 2015 y 2016(hasta semana epidemiológica 11), respectivamente; y 2 casos de dengue grave en 2015 y ninguno hasta semana epidemiológica 11 en 2016 (5,6).

El diagnóstico eficiente y preciso del dengue es de fundamental importancia para la atención clínica, es decir, la detección temprana de casos graves, la confirmación de casos y el diagnóstico diferencial con otras enfermedades infecciosas, actividades de vigilancia, control de brotes, patogénesis, investigación académica, desarrollo de vacunas y pruebas clínicas. El diagnóstico de esta infección está basada en pruebas de determinación de anticuerpos y en la detención directa del virus, las pruebas serológicas identifican la presencia de anticuerpos IgG e IgM en los sueros tomados en la fase aguda y convaleciente de la enfermedad. Entre los métodos directos están el aislamiento viral y la detección del genoma o de antígenos virales tales como la NS1, mediante técnicas como la PCR o ELISA (7,8).

En el gran número de hospitales de primer y segundo nivel de nuestro país, rutinariamente se usan pruebas serológicas para el diagnóstico del dengue, estas solo establecen un diagnóstico probable y pueden presentar falsos negativos o falsos positivos en sueros de fase aguda, además requieren un tiempo promedio de 6

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días para poder ser aplicadas (9). En el caso específico del municipio de Sahagún-Córdoba, en el Hospital San Juan de Sahagún (HSJS), se emplea la prueba rápida (SD dengue IgM/IgG de Bioline), en conjunto con los parámetros clínicos, para el diagnóstico del dengue.

En el presente trabajo el objetivo fue contrastar el diagnóstico de pacientes con sospecha clínica de dengue que acudieron al HSJS, basado en pruebas rápidas y moleculares como la PCR. Materiales y métodos: Casos: Se incluyeron 24 pacientes febriles con sospecha clínica de dengue, atendidos en la E.S.E. HSJS entre septiembre de 2015 y marzo de 2016, a quienes se les detectó la presencia o ausencia de anticuerpos IgM/IgG mediante la prueba rápida (SD dengue IgM/IgG de Bioline) aplicadas en el laboratorio clínico del HSJS. Todos los pacientes accedieron a ingresar al estudio mediante la firma del consentimiento informado y diligenciamiento de una ficha clínica.

Muestras: El suero de cada paciente fue obtenido durante la fase aguda de la enfermedad, durante los primeros 5 días de fiebre. Las muestras fueron transportadas a 4°C al Laboratorio de Investigaciones Biomédicas y Biología Molecular de la Universidad del Sinú y almacenadas a -70°C hasta su uso.

Definición de casos: se tomaron como casos positivos para dengue, aquellos que además de los signos y síntomas concordantes con dengue, presentaran resultados de prueba rápida de IgM+/IgG+, IgM+/IgG- y IgM-/IgG+. Cada caso fue clasificado como dengue sin signos de alarma y dengue con signos de alarma de acuerdo a la clasificación de la OMS (2009) (2).

Procedimientos de laboratorio: Extracción de RNA viral: se realizó la extracción de RNA viral a partir de los sueros utilizando el estuche PureLink® Viral RNA/ DNA Mini Kit (Invitrogen) siguiendo las especificaciones del fabricante. El RNA extraído fue cuantificado por espectofotometría en Nanodrop® Spectrophotometer ND-1000.

RT-PCR: Dirigida a la región C-preM del genoma del VDEN. Se llevó a cabo utilizando el kit QIAGEN OneStep RT-PCR kit y los oligonucleótidos diseñados por Lanciotti et. al. y modificados por Usme et. al, 2012 (10).

Se emplearon 2 µl de RNA en la síntesis del DNA copia (cDNA) en una mezcla de reacción de 25 µl que contiene 5xQiagen OneStep buffer (1x), dNTP’s (400uM), 5x Revista Medicina Vol.15 No. 1 Diagnóstico serológico y molecular en pacientes con sospecha... Pag. 2 de 7

Artículos Originales

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Q-solution (1x), enzima OneStep RT-PCR (1x), primer D1_Modif (0.4uM), Primer D2_Modif (0.4uM) y agua.

El perfil térmico de la reacción se llevó a cabo de la siguiente manera: transcripción reversa, 50°C por 45min; activación de la TaqPolimerasaHotStar e inactivación de la RT, 95°C por 15min; 40 ciclos repetitivos de 94°C por 30 seg, 58°C por 1min y 72°C por 30 seg; y extensión final a 72°C por 5 minutos.

Productos amplificados: Los productos de la RT-PCR y la PCR anidada fueron visualizados mediante una electroforesis en gel de agarosa (1.5%), sumergidos en una solución de Gel Star™ NucleicAcid Gel Strain

(1x) durante 30 minutos. Dependiendo del tamaño del fragmento amplificado se determinó el serotipo para el VDEN, comparándolos con un marcador de peso molecular de 100 pb. VDEN-1 con 482 pb; VDEN-2 con 119 pb; VDEN-3 con 290 pb y VDEN-4 con 392 pb.

Resultados: De las 24 muestras de pacientes incluidos en este estudio, 79,2% fueron hombres y 20,8% mujeres.

Así mismo, el 38% y el 29% de los pacientes se ubicaron entre los 1-12 y los 12-20 años, respectivamente (Figura 1); en cuanto a la zona de procedencia, 41,7% pacientes provenían del casco urbano y 58,3% de zonas rurales.

Figura 1. Rango de edades de pacientes con sospecha clínica de dengue en el HSJS.

De acuerdo a los signos y síntomas se estableció que 79,2% de los pacientes presentaron cuadro clínico compatible con dengue sin signos de alarma, con fiebre, cefalea y mialgias como síntomas de mayor frecuencia (Figuras 2). Así mismo, 20,8% de los casos fueron compatibles con dengue con signos de alarma, siendo el síntoma más común los vómitos persistentes; solo en un caso se presentó hemorragia importante en mucosas (Figura 3). Ningún paciente presentó dengue grave

Figura 2. Frecuencia de presentación de signos y síntomas en pacientes con sospecha clínica de dengue sin signos de alarma en el HSJS.

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Figura 3. Frecuencia de presentación de signos y síntomas en pacientes con sospecha clínica de dengue con signos de alarma en el HSJS.

En la Tabla 1 se observan los valores del hemograma que sugieren una alteración en la infección por dengue, así como la frecuencia de aparición del fenómeno en los pacientes. Las principales alteraciones son la disminución del recuento plaquetario por debajo de 155x103/mm3, la leucopenia menor de 3,7x103/mm3 y la hemoconcentración medida en un porcentaje mayor 53,7%. En este estudio el primer hemograma fue tomado como referencia para evaluar las alteraciones hematológicas. El 95,8% de los pacientes presentó recuento plaquetario por debajo de 155x103/mm3, con un valor mínimo de 22.4x103/mm3. Con respecto al hematocrito, ningún paciente presentó valores por encima del rango normal (57,3 %) que indicara la presencia de

hemoconcentración, evento característico en dengue con signos de alarma.

En una infección por virus dengue, las células diana son los monocitos/macrófagos, lo que se refleja en el cuadro hemático como una leucopenia, ya que se encuentra la presencia de leucopenia con desviación a la derecha (linfocitosis y presencia de linfocitos atípicos).

En el presente estudio 50% de los pacientes presentaron leucopenia y solo uno presentó linfocitosis. Se han descrito en muy baja proporción en pacientes enfermos la presencia de leucocitosis >1x104/mm3, con predominio de neutrófilos (11).

Tabla 1. Frecuencia de aparición de alteraciones hematológicas en pacientes con sospecha de Dengue durante los primeros 5 días de fiebre.

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En cuanto al diagnóstico, de los 24 pacientes estudiados, 23 fueron diagnosticados y tratados como dengue, teniendo en cuenta el resultado de la prueba rápida aplicada en el laboratorio clínico del HSJS; 14 pacientes arrojaron un resultado IgM+/

IgG+, 2 pacientes IgM+/IgG- y 7 IgM–/IgG+. Solo 1 paciente, IgM-/IgG-, no se diagnosticó clínicamente como dengue. En contraste, solo en 15 pacientes fue detectado el RNA del virus dengue por RT-PCR. (Tabla2).

Tabla 2. Comparación de los resultados de la prueba rápida Dengue Duo IgM/IgG y la RT-PCR.

La prueba rápida y la PCR coincidieron en 65,2% de los resultados positivos (15/23) y en 12,5% de los resultados negativos (1/8), así mismo se evidenció 34,8% de falsos positivos por la prueba rápida empleada.

DISCUSIÓN: Históricamente las cifras en Colombia, resaltan la magnitud e importancia del dengue como un grave problema de salud pública en el país. El incremento sostenido de la morbimortalidad y de la carga que representa para la población, desde su reemergencia en los años setenta hasta la actualidad, han hecho que el dengue sea considerado una prioridad nacional. En el periodo 1999-2010, se registraron 10.398 casos de dengue, con un promedio anual de 867 casos. En ese mismo periodo 71,3 % de los casos acumulados de dengue en el departamento de Córdoba se concentró en seis municipios, siendo Montería el primero con 44,1 % y en segundo lugar Sahagún con 7,3 % (4).

En cuanto a la presentación del dengue en el país, en los últimos años se ha observado un cambio en los grupos etarios más afectados; en los años ochenta y noventa, la población más afectada era la del grupo de 15 a 44 años, pero desde mediados de la primera década del presente siglo la predominancia del dengue se observa en el grupo de menores de 15 años (44%), posiblemente por un cambio en la intensidad de transmisión del dengue y la transición de una endemia a la hiperendemia (4). Este comportamiento es concordante con lo observado en nuestro estudio, donde 54,2% de pacientes fueron menores de 15 años.

En Colombia, durante los años 2014 y 2015, 53% y

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51,4%, de los afectados por el dengue fueron hombres, según el informe del INS (12,5), mientras que en el mismo informe para 2016, el porcentaje de hombres bajó a 49,2; en contraste, nuestros resultados mostraron que 79,2% de los afectados fueron hombres. En diversos estudios realizados hasta la fecha, no se han encontrado diferencias significativas en las tasas de hospitalización entre hombres y mujeres, sin embargo, se ha encontrado que los casos más graves, como el shock por Dengue, fueron más frecuentes en mujeres después de los 4 años de edad; el mismo comportamiento se observó en los casos de mortalidad por dengue (13).

Según Rey-Caro y colaboradores (2012) en pacientes con dengue se han evaluado diversos parámetros clínicos y de laboratorio para establecer su utilidad como marcadores de diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. Los parámetros hematológicos como el recuento total de leucocitos, recuento de plaquetas y hematocrito presentan un comportamiento característico en los pacientes con dengue y resultan útiles durante su clasificación y manejo; según las guías de manejo desarrolladas por la OMS y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), los criterios antes mencionados deben ser evaluados durante el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con sospecha de dengue. (14). En etapa aguda de la enfermedad, es característico encontrar plaquetopenia y leucopenia moderada, con o sin linfocitosis (15); en nuestro estudio, las alteraciones más comunes fueron la plaquetopenia (95,8%) y leucopenia (50%), acompañado de signos y síntomas sugestivos de dengue sin signos de alarma (79,2%) y con signos de alarma (20,8%), y ningún caso dengue grave; solo 15% de los Revista Medicina Vol.15 No. 1 Diagnóstico serológico y molecular en pacientes con sospecha... Pag. 5 de 7

Artículos Originales

casos sintomáticos desarrollan cuadros severos de la enfermedad (dengue grave), con presencia de extravasación plasmática, hemoconcentración y/o alteraciones en la homeostasis (14).

Las pruebas rápidas son un método ampliamente utilizadas para el diagnóstico del dengue debido a que son fáciles de realizar y no requieren experiencia, conocimientos técnicos y tecnologías complejas; sin embargo, estas pueden sacrificar la sensibilidad y especificidad por la facilidad de su realización, la velocidad de su práctica y su bajo costo (2). Aunque las pruebas serológicas permiten obtener datos en menor tiempo, su uso se limita a la fase convaleciente y depende de la capacidad de respuesta del sistema inmune del individuo. Existe, por lo tanto, una necesidad urgente de implementar métodos de diagnóstico molecular para uso temprano en la enfermedad, conducentes a la adopción de medidas adecuadas para el tratamiento y manejo del paciente (10). Las pruebas de diagnóstico molecular como la PCR amplifican el genoma viral tanto por método tradicional (RT-PCR) como en tiempo real (real time RT-PCR), son más sensibles que el aislamiento viral y la inmunohistología, y pueden detectar el virus hasta los 10 días de enfermedad. La RT-PCR tiene sensibilidad 80-100% (16).

Nuestros resultados mostraron que de los 7 pacientes con serología IgM-/IgG+, presuntivamente producto de una infección secundaria, solo 4 muestras amplificaron mediante PCR; en Infecciones primarias típicamente se tiene una respuesta más fuerte y más específica de tipo IgM a diferencia de la que se presenta en las infecciones secundarias, donde la respuesta de tipo IgM es más baja en comparación con una fuerte respuesta de IgG. Esto pone de manifiesto la necesidad de evaluar el rendimiento de las pruebas disponibles en el mercado, especialmente para el diagnóstico de las infecciones secundarias por el virus dengue (17). Durante la infección, la IgM contra el virus del dengue a menudo se puede detectar a los 5 días después del inicio de la fiebre. Es así como la determinación de IgG + en un paciente en fase aguda de la enfermedad sugiere una infección secundaria y la presencia de IgM+ la de una infección primaria (8,9).

En esta investigación se incluyeron 14 pacientes con resultados de prueba rápida IgM+/ IgG+ de los cuales, a solo 9 de estos se les logro detectar el virus mediante PCR; por tanto 5 pacientes con serología positiva para dengue resultaron negativos por RT-PCR, posiblemente porque la carga viral en estos pacientes fue baja al momento de tomar la muestra debido a la producción de

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Diagnóstico serológico y molecular en pacientes con sospecha...

anticuerpos, lo que disminuye la probabilidad de detectar el virus mediante RT-PCR (18). Así mismo, se deben considerar la posibilidad de falsos positivo de la prueba rápida, por reacción cruzada con otros flavivirus como el virus del oeste del Nilo, Zika; pacientes con infecciones previas con Dengue o Malaria (19,20).

Así mismo, la prueba rápida SD dengue IgG/IgM de Bioline, usada en el laboratorio del HSJS, en su inserto, advierte que la prueba puede presentar reactividad cruzada con el grupo de flavivirus (virus del dengue, virus de la encefalitis de san Luis, virus de la encefalitis japonesa, virus de la fiebre amarilla y virus del oeste del Nilo). Un estudio realizado por la TDR (Programme for Research and Training in Tropical Diseases) y la OMS (2009), evaluó la especificidad y sensibilidad de diferentes pruebas rápidas y estableció que la prueba SD de Bioline tiene 33% de probabilidad de arrojar falsos positivos (19); así mismo, en esta investigación se estableció 34,8% de falsos positivos para esta misma prueba, hecho de gran importancia en el departamento de Córdoba considerando la endemicidad de enfermedades como dengue, zika y malaria, y la probable circulación de otros flavivirus; de tal forma que se requiere de un diagnóstico diferencial con el apoyo e implementación de herramientas cada vez más robustas que apoyen este diagnóstico oportuno de estas infecciones. En este contexto existe la necesidad de contar con una prueba diagnóstica que sea específica y económica que pueda ser usada en el manejo clínico, vigilancia e investigación de brotes y permita una intervención temprana en el tratamiento de pacientes, prevención y control de epidemias (21).

Agradecimientos: a María José Jiménez, Paula Avilés, Ana Carolina Negrete, Karina Marrugo y Aldair Villegas por el soporte brindado durante el desarrollo de este trabajo.

Conflicto de intereses: Ninguno.

Financiación: Este trabajo fue financiado por el Fondo de Ciencia y Tecnología del Sistema General de Regalías y Gobernación de Córdoba, convenio 754-2013.

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Revista Medicina

Vol. 15 No.1 (Enero - Junio)

Colonización de cocos Gram positivos en mujeres embarazadas de la ciudad de Montería Colonization of Gram positive cocci in pregnant women in the city of Montería

Dina Marcela Ricardo* Catalina Tovar Acero* *Grupo de Investigación en Enfermedades Tropicales y Resistencia Bacteriana Universidad del Sinú -Elias Bechara ZainúmMontería, Colombia email: dinaricardoc@unisisnu.edu.co Resumen: Los Staphylococcus coagulasa negativos (SCN) y el Streptococcus agalactiae son cocos Gram positivos que se encuentran colonizando la piel y mucosas. Estos microorganismos pueden ser comensales o patógenos que se han encontrado involucrados en infecciones de tejidos blandos, meningitis y sepsis. Materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal con un muestreo no probabilístico de casos consecutivos en una población de 100 mujeres gestantes entre las semanas 35 y 37 que asistían al control prenatal en dos instituciones hospitalarias de la ciudad de Montería. A las mujeres que aceptaron participar en el estudio y firmaron el consentimiento informado se procedió a tomarles muestras, un hisopado vaginal y otro anorectal, los cuales fueron procesados mediante métodos microbiológicos.

Resultados: Se recuperaron 36 aislamientos en 32/100 mujeres testeadas, de los cuales el 66.6 % fueron identificados como S. haemolyticus, el 25 % S. agalactiae, 2,7 % S. conhii, 2,7 % S. sciuri y el 2,7 % S. auricularis.

Conclusiones: El hallazgo de SCN, S. haemolyticus y S. agalactiae sugiere que se realicen estudios adicionales para comprender el papel de estos microrganismos en las complicaciones de las mujeres embarazadas y los recién nacidos.

Palabras claves: Embarazo, Colonización, Staphylococcus coagulasa negativos, Streptococcus agalactiae.

Summary: The coagulase-negative Staphylococci (CoNS) and Streptococcus agalactiae are Gram-positive cocci is found colonizing the skin and mucous membranes. These microorganisms can be commensals or pathogens that have been found involved in soft tissue infections, meningitis and sepsis.

Materials and methods: A descriptive study was conducted cross-section with a non-probability sampling of consecutive cases in a population of 100 pregnant women between weeks 35 and 37 who attended prenatal control in two hospital institutions in the city of Monteria. Women who agreed to participate in the study and signed informed consent proceeded to take two vaginal swab samples and another one which anorectal were processed by microbiological methods.

Results: 36 isolates were recovered in women tested 32/100, of which 66.6% were identified as S. haemolyticus, 25% S. agalactiae, S. conhii 2.7%, S. sciuri, 2.7% and S. auricularis 2.7% Conclusions: The finding SCN as S. haemolyticus and S. agalactiae suggests that further studies be done to understand the role of these microorganisms in the complications of pregnant women and newborns.

Key words: Pregnancy, Colonization, coagulase-negative Staphylococci, Streptococcus agalactiae.

Introducción: Los cocos Gram positivos como los Staphylococcus coagulasa negativos (SCN) y el Streptococcus agalactiae se encuentran colonizando la piel y mucosas. Los SCN se encuentran entre los microorganismos más frecuentemente aislados en los laboratorios de microbiología. Sin embargo, su significado clínico en muchas situaciones es difícil de establecer, debido a que pueden ser comensales o patógenos invasores.

Las especies que se encuentran más frecuentemente involucradas ocasionando infecciones en el hombre son Staphylococcus epidermidis, S. haemolyticus y S. saprophyticus en un 80% de los casos; el porcentaje restante se asocia a S. lugdunensis, S. hominis, S. warneri,

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Recibido para publicación el 9 de febrero de 2016 Acepatado para publicación el 01 de marzo de 2016

S. simulans, S. capitis, S. auricularis y S. cohnii (1).

Por otro lado Streptococcus agalactiae coloniza el tracto genitourinario y gastrointestinal de los humanos y es el principal causante de infección neonatal precoz. La colonización de estos microorganismos en el área genital en las embarazadas es importante debido a que puede ser transmitido al feto por vía vertical ocasionando infección neonatal precoz (2).

La colonización o infección ano-genital con estos microorganismos puede provocar complicaciones en la gestante y en el neonato, como infecciones de tejidos Revista Medicina Vol.15 No. 1 Colonización de cocos Gram positivos en mujeres embarazadas... Pag. 1 de 4

Colonización de cocos Gram positivos en mujeres embarazadas de la ciudad de Montería

Artículos Originales

blandos, meningitis y sepsis. En el departamento de Córdoba no se realizan tamizajes a las mujeres embarazadas para estos microorganismos y no existe información sobre la prevalencia de estas bacterias en la población. Dado lo anterior el objetivo del estudio fue identificar los cocos Gram positivos aislados del tracto anogenital de mujeres gestantes en la ciudad de Montería.

mediante el método de Kirby Bauer.

Materiales y Métodos Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal con un muestreo no probabilístico de casos consecutivos en una población de 100 mujeres gestantes entre las semanas 35 y 37 que asistían al control prenatal en dos instituciones hospitalarias de la ciudad de Montería.

Las participantes del estudio firmaron el consentimiento informado y diligenciaron una ficha epidemiológica en donde se consignaron datos demográficos y clínicos.

Resultados En el estudio participaron 100 mujeres con edades entre los 14 y 41 años con un promedio de 22,6 años; la mayoría eran multíparas (42%) y se encontraban en el octavo mes de gestación (48%). De las 100 mujeres participantes, 53% presentaron infecciones urinarias, 43% amenaza de parto pretérmino, 10% infecciones vaginales y 6% ruptura prematura de membranas.

Toma de muestra Se tomaron dos muestras a cada embarazada, que consistían en un hisopado vaginal y otro anorectal, los cuales fueron transportados al laboratorio en medio Amies con carbón activado.

Identificación microbiológica Las muestras se sembraron en agar sangre y posteriormente se inocularon los hisopos en 2 ml de caldo Todd Hewitt suplementado con Ácido nalidíxico (15 µg/ml) y Gentamicina (8µg/ml). El agar sangre se incubo a 37°C por 24 horas; a las colonias que al realizar la coloración de Gram fueran compatibles con cocos Gram positivos se les realizó la prueba de catalasa y coagulasa; las colonias positivas para catalasa se confirmaron mediante el sistema MicroScan PC34.

Detección molecular de la resistencia a meticilina Para los aislamientos identificados como Staphyloccocus coagulasa negativos se determinó la resistencia a meticilina mediante PCR para la detección del gen mecA, utilizando los iniciadores descritos por McClure y colaboradores(3).

De las participantes, 32/100 se encontraron colonizadas por cocos Gram positivos, de las cuales se recuperaron 36 aislamientos que fueron identificados mediante pruebas bioquímicas convencionales y mediante el sistema Microscan como Staphylococcus haemolyticus (66,6%), Streptococcus agalactiae (25%), Staphylococcus conhii, Staphylococcus sciuri y Staphylococcus auricularis (2,7% cada uno).

El sitio anatómico en donde se aisló con mayor frecuencia S. haemolyticus fue el ano con un 83,3%, mientras que S. agalactiae se aisló en la vagina en un 55,5 %.

Los aislamientos identificados como S. agalactiae presentaron resistencia a tetraciclina, mientras que todos los Staphylococcus coagulasa negativos presentaron resistencia a oxacilina, ceftriazona y eritromicina. Tabla 1.

El caldo Todd Hewitt en donde inocularon los hisopos se subcultivó en agar base suplementado con 5% de sangre de cordero y gentamicina, se incubaron a 35°C por 24-48 horas en condiciones de microaerofilia (5% de CO2). Las colonias morfológicamente compatibles con S. agalactiae (pequeña, transparente, con o sin β-hemólisis) se realizaron pruebas de identificación mediante pruebas bioquímicas y susceptibilidad a antibióticos (Catalasa, CAMP y resistencia a Bacitracina).

Las colonias con morfología compatible con S. agalactiae se repicaron en el medio cromogénico Crhomo ID CPS por 24 horas a 37° C en microaerofilia y se realizó prueba de susceptibilidad antibiótica

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Tabla1. Susceptibilidad antibiótica de los Staphylococcus coagulasa negativos Revista Medicina Vol.15 No. 1 Colonización de cocos Gram positivos en mujeres embarazadas... Pag. 2 de 4

Artículos Originales

Colonización de cocos Gram positivos en mujeres embarazadas de la ciudad de Montería

En las 32 mujeres colonizadas por cocos Gram positivos, 50% presentó amenaza de parto pretérmino, 40.6%

infección urinaria, 9.3% infección vaginal y 3.1% ruptura prematura de membrana. Tabla 2.

Tabla 2. Complicaciones obstétricas de las mujeres colonizadas

En todos los asilamientos de SCN se determinó que portaban el gen mecA. Discusión En este estudio predomino; la colonización anorectal por S. haemolyticus; estos resultados son similares a los encontrados en estudios realizados por Asisndi y colaboradores en Arabia Saudita, en donde la prevalencia de este microrganismo fue del 24% (4), siendo el SCN más frecuentemente aislado en unidades de cuidados intensivos neonatal y por presentar una alta resistencia antibiótica.

En nuestro estudio se encontró una prevalencia de S. agalactiae del 9%; estos resultados concuerdan con estudios realizados en Colombia en donde se han encontrado tasas del colonización desde 1.7% hasta el 18 % (5–7). El hallazgo de este microorganismo en mujeres embarazadas es de suma importancia debido a que es el principal causante de infección neonatal precoz y este puede ser transmitido al feto por vía vertical, siendo la colonización vaginal materna el factor de riesgo primario más importante (1). Las complicaciones debidas a Streptococcus agalactiae no se limita únicamente al periodo neonatal; la colonización de este microorganismo durante el embarazo puede incrementar el riesgo de aborto espontáneo e influenciar la ruptura prematura de membranas, el parto pretérmino y nacimiento de neonatos con bajo peso.

Para prevenir las complicaciones en el embarazo y la infección en el neonato por la colonización de S. agalactiae se realiza una profilaxis antibiótica con betalactámicos

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como la penicilina; G y ampicilina; en caso de que la madre sea alérgica a la penicilina como alternativa se utiliza eritromicina y clindamicina. Recientemente se ha encontrado en varios estudios que S. agalactiae presenta resistencia antibiótica a tetraciclina, clindamicina, eritromicina, clindamicina y linezolid, disminuyendo las opciones terapéuticas disponibles para las madres alérgicas a la penicilina (8–11). En nuestro caso solo hallamos resistencia a tetraciclina.

En nuestro estudio aislamos SCN como Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus conhii, Staphylococcus sciuri y Staphylococcus auricularis. El significado clínico de estos microorganismos es difícil de establecer, debido a que pueden ser comensales o patógenos invasores.

Aunque Staphylococcus haemolyticus han sido involucrado como causantes de infecciones en unidades de cuidado intensivo neonatal (12,13), sin embargo en nuestro estudio fue la bacteria que se recuperó en mayor porcentaje, y adicionalmente las gestantes con este microorganismo presentaban infección urinaria o infección vaginal o amenaza de parto pretérmino.

Los SCN son microorganismos que han desarrollado resistencia a múltiples antibióticos, entre los se destaca la resistencia a meticilina mediada por el gen mecA (14); en el presente estudio se observó que todos los SCN portaban el gen mecA, que confiere resistencia a los betalactámicos.

Una de las limitaciones del estudio consistió en que no se realizó seguimiento a las mujeres embarazadas para observar si la colonización por este microorganismo tenía Revista Medicina Vol.15 No. 1 Colonización de cocos Gram positivos en mujeres embarazadas... Pag. 3 de 4

Colonización de cocos Gram positivos en mujeres embarazadas de la ciudad de Montería

algún efecto sobre la salud los neonatos, por lo que no se puede relacionar la colonización con infecciones en el recién nacido.

Conclusiones S. haemolyticus y S. agalactiae fueron las bacterias recuperadas en mayor porcentaje, las mujeres embarazadas que portaban estos microorganismos presentaban en el momento de la toma de muestra alguna de las siguientes manifestaciones: infección urinaria, infección vaginal, amenaza de parto pretérmino o ruptura prematura de membranas. Estos hallazgos sugieren que se realicen estudios adicionales para comprender el papel de estos microrganismos en las complicaciones de las mujeres embarazadas y los recién nacidos.

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Revista Medicina

Vol. 15 No.1 (Enero - Junio)

Mitos, creencias y verdades sobre el embarazo Myths, beliefs and truths about pregnancy

Dra. Lizette María Acosta Ulloa Doctora en Ciencias Naturales, Docente Universidad del Sinú -Elías Bechara ZainúmMontería, Colombia Dra. Briceida Bergado Acosta Especialista en Inmunología, Docente Docente Universidad del Sinú -Elías Bechara ZainúmMontería, Colombia Dr. Manuel Guerrero Martelo Psicólogo, PhD en Sociología Jurídica Andrés Forero, Claudia Berrio, José Daniel Del Castillo Vidal Estudiantes colaboradores email: manuelfguerrero@unisisnu.edu.co “En prever está todo el arte de salvar. Salvarse es prever”.

José Martí

Resumen: En los pasados siglos XIX y XX se logró explicar el origen de muchas malformaciones y también su tratamiento; esto trae como resultado un incremento de la supervivencia y la calidad de vida. Se ha logrado en los últimos años, inclusive, el acceso a la cavidad uterina y la posibilidad de tratamientos como cirugía intrauterina. La medicina preventiva ha abierto nuevas posibilidades y logrado importantes éxitos en la disminución de las malformaciones congénitas. Un recurso fundamental para la prevención es la información. Si no se conoce el peligro no se puede evitar. El propósito de este trabajo preliminar fue conocer el nivel de información de las mujeres en edad fértil sobre los factores que pueden producir malformaciones congénitas. Se aplicó una encuesta a un grupo de 77 mujeres en edad fértil, sobre cuestiones como la incidencia de las malformaciones congénitas, cuál es la etapa del embarazo más vulnerable ante un agente teratógeno y también los posibles agentes teratógenos durante el embarazo. En este trabajo preliminar podemos afirmar que el nivel de información de las mujeres en edad fértil, sobre las malformaciones congénitas es muy bajo. En las mujeres encuestadas solo se ajusta a la realidad el conocimiento sobre la incidencia de malformaciones congénitas, sin embargo cuestiones tan importantes como la etapa más vulnerable del embarazo para desarrollar malformaciones congénitas, así como los posibles agentes teratógenos, no se conocen. Por tanto consideramos que esta carencia de información es un factor de riesgo que pudiéramos contrarrestar; si se le ofrece información y educación a la población podemos prevenir la aparición de malformaciones.

Palabras claves: Embarzo, mitos, creencias y verdades.

Summary: In the past XIX and XX centuries it became possible to explain about the origin of congenital malformations and its treatment. The result was an increase in survival and quality of life. It has also became possible to access the intrauterine cavity to perform intrauterine surgeries. Preventive medicine opened new possibilities to diminish congenital malformations. The principal source of prevention is information; we only can avoid danger if we know about it. The objective of this preliminary investigation was to know how much information women’s have about the principal factors than can produce a congenital malformation.

We applied an inquest to a group of 74 women in fertile age, about factors related to pregnancy and congenital malformation, for example: the incidence of congenital malformation in the population; the most sensitive periods during pregnancy to the action of teratogenic agents; and the recognition of possible teratogenic agents. The results show that the information about these questions in the analysed population is very low. The women were only capable to predict the incidence of congenital malformations, but they not know about the most vulnerable period of pregnancy to develop congenital malformations, or the most important teratogens agents. We consider that lack of information in the childbearing age women is a risk factor for the appearance of congenital malformations, and that it is possible to improve the prevention of congenital malformations situation through providing information and education to the population.

Key words: Pregnancy, myths, beliefs and truths.

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Recibido para publicación el 31 de mayo de 2016 Acepatado para publicación el 14 de junio de 2016

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Mitos, creencias y verdades sobre el embarazo

Introducción La maternidad es uno de los fenómenos más bellos de la naturaleza, el recién nacido es acompañado por una carga de ternura que conmueve las fibras más íntimas del ser humano. Ese recién nacido perfecto es la suma de todas las virtudes y las bellezas humanas. Sin embargo, en ocasiones se presentan defectos que afectan o incapacitan para la vida al nuevo ser. Esos defectos son las malformaciones congénitas.

Antecedentes En las culturas más primitivas el malformado moría a causa de su limitación para la vida postnatal o presumiblemente era sacrificado por la tribu que no podía permitirse individuos que constituyeran una carga y no aportaran nada a sus limitados recursos económicos.

Esto no descarta que algunos sobrevivieran y fueran divinizados dadas las características de su malformación.

El más completo catálogo antiguo sobre malformaciones congénitas lo constituye "De Generatio Animalium" de Aristóteles, resultando muy exactas las descripciones que hace de distintas malformaciones.

En los siglos XIX y XX los incesantes descubrimientos en el campo de la Genética, la Embriología y la Pediatría han contribuido a esclarecer el origen de las malformaciones, así como se han logrado importantes éxitos en el tratamiento con la consiguiente supervivencia e incremento de la calidad de vida.

El progreso científico alcanzado en los últimos años ha permitido el acceso directo a la cavidad uterina, haciéndose factible la posibilidad de exploraciones diagnósticas, así como de tratamientos médicos y quirúrgicos del producto de la concepción (Sitio Web de Embriología de Matanzas, Cuba ).

La medicina preventiva ha abierto nuevas posibilidades y logrado importantes éxitos en este campo.

Existe una amplia gama de términos y conceptos relacionados con el tema. Es difícil trazar la frontera entre la normalidad y la malformación. Se consideraba Malformación Congénita a todo defecto estructural macroscópico, interno o externo, presente en el recién nacido como resultado de alteraciones cualitativas graves del desarrollo cuya magnitud e importancia médica varían considerablemente.

Actualmente se considera que este término describe

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defectos del desarrollo presentes al nacimiento, pudiendo ser estos defectos estructurales, funcionales, metabólicos o conductuales y, por sus orígenes, hereditarios o adquiridos.

Teratología (del griego Teratus, monstruo): es el estudio de los defectos congénitos y sus causas e incluye investigaciones relacionadas con defectos estructurales, habiéndose extendido también a trastornos de conducta y otros que pueden tener origen prenatal.

Teratógenos: Son los factores externos, que ocasionan defectos congénitos o trastornos de conducta.

Las malformaciones congénitas (MC), deben ser estudiadas con el propósito de prevenirlas, minimizarlas o evitarlas. En general las MC afectan a 2-3 % de los recién nacidos y se estima que la mitad de estos defectos podrían ser prevenidos. En Colombia las malformaciones congénitas se encuentran entre las primeras cinco causas de muerte en los niños entre cero y cuatro años.

(Herbert García 2003) Las más frecuentes son el síndrome de Down, labio/ paladar hendido, alteraciones cardiacas, defectos de cierre de tubo neural y defectos de la pared abdominal. En el país, entre las prácticas de prevención, se establecen como pilares el mejoramiento de la nutrición de las mujeres en edad fértil, la planeación de la familia con la evaluación de los antepasados mediante la elaboración de un árbol genealógico, campañas de vacunación y el control de las infecciones teratógenas antes de la concepción.

Pero las mujeres en edad fértil no conocen los riesgos y por tanto no pueden evitarlos.

En nuestro trabajo nos proponemos informarnos sobre el conocimiento de un grupo de mujeres en edad fértil, sobre el tema de los factores de riesgo para MC durante el embarazo. No debemos centrarnos solamente en determinar los factores de riesgo, sino que estos factores deben ser dados a conocer a los padres y en especial a las madres (mujeres en edad fértil), considerando que la información de estas mujeres es uno de los pilares para las prácticas de prevención.

La labor educativa en salud sexual y reproductiva, es muy importante en la prevención.

Sin embrago, es importante conocer cuál es el nivel Revista Medicina Vol.15 No. 1 Mitos, creencias y verdades sobre el embarazo... Pag. 2 de 6

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de información que tiene la población. Se considera la pobreza como factor de riesgo, y que la carencia de información es también un factor de riesgo importante.

Mitos, creencias y verdades sobre el embarazo

Gráfico 1

La cuestión es que si las personas desconocen los riesgos no pueden evitarlos.

Objetivo general • Conocer el nivel de información de las mujeres en edad fértil sobre los factores que pueden producir malformaciones congénitas.

Específicos • Determinar el nivel de conocimiento en las mujeres en edad fértil sobre cual es la incidencia de las malformaciones congénitas.

• Determinar si las mujeres en edad fértil conocen cuál es la etapa del embarazo más vulnerable para desarrollar malformaciones congánitas.

• Identificar si las mujeres en edad fértil reconocen los posibles agentes teratógenos durante el embarazo.

Material y Métodos Se realizó una encuesta a 77 mujeres en edad fértil, 40 mujeres en el área rural (San Pelayo, Córdoba), 30 mujeres en el área urbana (Montería, Córdoba); de ellas 7 mujeres con estudios universitarios en Montería, Córdoba. Con la encuesta pretendimos conocer el nivel de informacion sobre los factores de riesgo para desarrollar MC durante el embarazo.

Las categorías de la encuesta fueron 5: 1. Proporción de niños que nacen con defectos.

2. Repercusión de los defectos en la mortalidad infantil.

3. Etapas del embarazo y vulnerabilidad del futuro bebe.

4. Relación de las enfermedades de la madre con la aparición de defectos en el bebe.

5. Hábitos maternos y su repercusión en la aparición de malformaciones.

6. Condición física materna; Influencia en el desarrollo.

Resultados y Discusión.

Las tablas y gráficos muestran las respuestas de las mujeres 1- Proporción de niños que nacen con defectos.

La tasa de malformaciones congénitas en el recién nacido es de 20 a 30 por mil (2 a 3 %). Si se tiene en cuenta que al momento de nacer solo se detecta la mitad de las malformaciones congénitas, esto explica que al finalizar el año de vida la cifra se duplique y la incidencia sea de 40 a 60 por mil (4 a 6 %) (web_embriologia_ Matanzas) (2013). En el estudio realizado por Eduardo Castilla (1974), se reporta una incidencia de 17.74/1,000 niños malformados. Estudios poblacionales sitúan la prevalencia de anomalías congénitas mayores en un 2 a 3 % de todos los nacimientos vivos (NV) en países desarrollados, cifra que se estima puede llegar hasta un 7% en países en desarrollo. PRO-R02.044 (2015) El 50 % las mujeres encuestadas considera que la incidencia es de 10 % en este aspecto, aunque no coincide con la incidencia reportada en la literatura, es positivo saber que las mujeres en edad fértil conocen que un porciento de niños pueden presentar malformaciones.

Sin embargo una pequeña parte de las encuestadas cree que ningún niño nace con defectos.

Tabla 2

2. Repercusión de los defectos en la mortalidad infantil

Gráfico 2

Tabla 1

Las malformaciones congénitas son consideradas como una causa de muerte infantil que varía de acuerdo a cada país; en los países desarrollados son la primera o segunda causa de muerte (Herbert García. Biomédica

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Mitos, creencias y verdades sobre el embarazo

2003). Se consideran que el 20 % de las muertes infantiles pueden ser causadas por malformaciones congénitas (Moore Embriología Clínica). En esta pregunta, las encuestadas demuestran que conocen la repercusión de las malformaciones en la mortalidad infantil.

Tabla 3

3. Etapas del embarazo y vulnerabilidad del futuro bebé

En las tablas siguientes, los números desde el 1 hasta el 12 se corresponden con cada una de las enfermedades reflejadas en la tabla. Consideramos que las respuestas de las mujeres, tanto rurales como urbanas, nos demuestran que el conocimiento de la población no es adecuado para prevenir los defectos congénitos.

Gráfico 4.1 Mujeres área rural

Gráfico 3

Gráfico 4.2 Mujeres área urbana

En estos resultados de la encuesta podemos observar que solamente las mujeres universitarias tienen la información correcta sobre cuál es la etapa más vulnerable del embarazo. El resto de las encuestadas no conocen que realmente la etapa más vulnerable es desde la tercera semana hasta el tercer mes.

Debemos señalar que durante el segundo mes de vida intrauterina es la etapa más vulnerable a la acción de cualquier teratógeno y precisamente muchas mujeres en este momento desconocen que están embarazadas.

Gráfico 4.3 Mujeres universitarias

Estas informaciones en ocasiones no están necesariamente relacionadas con el nivel educacional, sino que son transmitidas por el conocimiento popular, dependiendo de la información que reciben las mujeres de sus ancestros, madres y abuelas.

Tabla 4

4. Relación de las enfermedades de la madre con la aparición de defectos en el bebé.

Esta es una de las preguntas más importantes de nuestra encuesta y en las respuestas puede observarse que un porciento de las encuestadas, en la población rural y urbana, no saben que enfermedades como la rubeola pueden causar malformaciones, siendo este virus uno de los agentes infecciosos más teratogénicos. (Marta Lucia Tamayo Fernández www.javeriana.edu.co). Inclusive hasta las vacunas contra la rubeola son teratógenas. No se debe administrar la vacuna a mujeres embarazadas o a las que probablemente puedan estar en embarazo dentro de los tres meses siguientes a la vacunación debido al riesgo para el feto (Gabriela Gutiérrez Vargas. 2014 ).

Es decir la mujer debe llegar al embarazo con un programa completo de vacunación.

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5. Hábitos maternos y condiciones físicas de la madre y su influencia en el desarrollo Tabla 5

En esta parte de la encuesta los resultados solamente se refieren a las encuestadas en la población rural y las universitarias; no fue posible tomar los resultados de las encuestadas de la población urbana.

Gráfico 5

La mayoría de las encuestadas conocen sobre los posibles efectos teratógenos del alcohol, la nicotina y las drogas; no se conoce, sin embargo, que el embarazo en la adolescencia (Rodríguez Gázquez, 2008 ), así como la obesidad y el bajo peso, ya que pudieran estar desnutridas, representan embarazos de alto riesgo tanto para la madre como para el feto. Las mujeres que tienen obesidad al momento de la concepción entran al periodo del desarrollo embrionario con desviaciones metabólicas, pudiendo contribuir a un incremento en la prevalencia de malformaciones congénitas (González-Moreno, 2013) Actualmente se investiga la posible relación de la obesidad con defectos congénitos (Stothard KJ, 2009).

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Mitos, creencias y verdades sobre el embarazo

Los resultados de la encuesta muestran que existen cuestiones muy importantes, como por ejemplo la vulnerabilidad del embrión en relación con la etapa del embarazo; solo el 30 % conoce cuál es la etapa más vulnerable ante la acción de agentes teratógenos.

También se observa desconocimiento sobre el efecto que pueden tener las enfermedades infecciosas y las condiciones físicas maternas en la aparición de MC. Conclusiones Analizando los resultados, podemos afirmar en este trabajo preliminar: • El nivel de información de las mujeres en edad fértil sobre las malformaciones congénitas es muy bajo • Existe una información bastante ajustada a la real sobre la incidencia de malformaciones congénitas en las mujeres encuestadas.

• Hay desconocimiento en cuanto a la etapa más vulnerable del embarazo para desarrollar malformaciones congénitas, asi como los posibles agentes teratógenos,.

Recomendaciones Esta falta de información en nuestra población, se puede considerar como un factor de riesgo.

Un porciento de las mujeres encuestadas desconoce cuál es la etapa más vulnerable del embarazo, tampoco se conoce la posible teratogenicidad de algunos factores externos ya sean infecciosos o relacionados con los hábitos de vida y o la condición física de la madre.

Consideramos que la encuesta puede ampliarse como un proyecto de investigación en nuestra facultad y con los resultados instrumentar la información a la población de mujeres en edad fértil si se le sumistra información y educación a la población podríamos prevenir la aparición de malformaciones congénitas, además de contribuir a la planificación familiar, prevenir el embarazo en la adolescencia y contribuir a la disminución de la incidencia de malformaciones congénitas. Recordemos que así pudiéramos proteger y favorecer a poblaciones necesitadas y mejorar su calidad de vida.

Bibliografía 1. Perspectiva y comprensión bioquímica del síndrome de Down. Julio César Montoya Villegas * José María Satizábal Soto ** Felipe García Vallejo*** Adalberto Sánchez Gómez**** El Hombre y la Máquina No. 30 • Enero - Junio de 2008 2. Frecuencia e anomalías congénitas en el Instituto Materno Revista Medicina Vol.15 No. 1 Mitos, creencias y verdades sobre el embarazo... Pag. 5 de 6

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Infantil de Bogotá Herbert García. Gustavo Andrés Salguero. Jefler Moreno.

Clara Arteaga. Alejandro Giraldo.

Biomédica 2003; 23: 161-72 3. El impacto neonatal de los defectos congénitos: Primer año de experiencia de un registro hospitalario.

Rubén Bronberg, Gustavo Pintos, Mónica Rebagliati.

Revista del Hospital J. M. Ramos Mejía. Edición ElectrónicaVolumen XV – N° 2 - 2010. www.ramosmejia.org 4. Estudio latinoamericano sobre malformaciones congénitas.

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COLECCIÓN DERECHO A VIVIR EN DESVENTAJA. www. javeriana.edu.co 7. Prioridades de Investigación en Salud en Colombia: Perspectiva de los Investigadores. Rev. Salud pública. 11 (2): 301-309, 2009 Ensayo. Carlos A. Agudelo C1, Fernando de la Hoz1, Martha J. Mojica1, Juan Carlos Eslava C1, Rocío Robledo M1., Patricia Cifuentes1 y Nelson Alvis2 8. Teratógenos en el Embarazo y Enfermedades Asociadas.

Laboratorio de Embriología Humana. Universidad Autónoma de Centro América MSc. Gabriela Gutiérrez Vargas. SEGUNDO CUATRIMESTRE, 2014 9. Factores de riesgo para embarazo adolescente Medicina UPB, vol. 27, núm. 1, enero-junio, 2008, pp. 47-58 Universidad Pontificia Bolivariana Medellín, Colombia Rodríguez Gázquez, María de los Ángeles 10. Obesidad y embarazo. Revista Médica MD Volumen 4, número 4; mayo - julio 2013. www.revistamedicamd.com.

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Revista Medicina

Vol. 15 No.1 (Enero - Junio)

Nivel de independencia funcional en los usuarios con déficits neurológicos de la Fundación Ángeles de Esperanzas del barrio Cantaclaro, Montería 2015 Level of functional independence in users with neurological deficits from Angels of Hope Foundation, antaclaro neighborhood, Montería, 2015.

Ana Teresa Lozano Gallego Estudiante de Fisioterapia. Semillero de investigación en discapacidad.

Universidad del Sinú -Elías Bechara ZainúmMontería, Colombia Kathelin Gaviria Bustamante Docente del Programa de Fisioterapia. Especialista en Neurorrehabilitación.

Semillero de investigación en discapacidad Universidad del Sinú -Elías Bechara ZainúmMontería, Colombia Amalia Zabaleta Urbano Docente del Programa de Fisioterapia. Especialista en Neurorrehabilitación.

Semillero de investigación en discapacidad Universidad del Sinú -Elías Bechara ZainúmMontería, Colombia email: amaliazabaleta@unisisnu.edu.co Resumen: Los trastornos neurológicos, según la OMS, son enfermedades del sistema nervioso central y periférico (cerebro, médula espinal, nervios craneales y periféricos, raíces nerviosas, sistema nervioso autónomo, placa neuromuscular y músculos), generando un efecto negativo que reside en déficits de las estructuras del sistema nervioso y consecuentemente un déficit motor y/o cognitivo, que según el nivel de afectación pueden desencadenar discapacidad o limitación en actividades de la vida diaria (AVD). La Fundación Ángeles de Esperanza ofrece sus servicios a personas que presentan discapacidad motora o cognitiva y a sus cuidadores con el fin de mejorar su calidad de vida, sin embargo, no tiene registros de seguimiento de sus usuarios ni evaluaciones del nivel independencia funcional en AVD. Por tanto, se seleccionaron 14 de los usuarios con el fin de determinar el nivel de independencia funcional actual, aplicando un diseño de enfoque descriptivo transversal de corte prospectivo, a través de una escala de independencia funcional (FIM), la cual contiene 13 ítems motores y 5 ítems cognitivos. En total contiene 18 categorías correspondientes a las AVD; estas reciben una valoración de 1 a 7, donde 1 es dependencia completa (asistencia total) y 7 independencia completa. La mayoría de la población manifestó afectación en las categorías motoras: baño y arreglo personal (ítem de autocuidado), y en la cognitiva: expresión (ítem comunicación). De tal manera, los usuarios demostraron tener mayor dependencia en el dominio motor en comparación con el cognitivo, principalmente en los ítems de ambulación y autocuidado.

Palabras claves: FIM, motor, cognitivo, fisioterapia, trastornos neurológicos.

Summary: Neurological disorders, according to OMS, are diseases of the central and peripheral nervous system (brain, spinal cord, cranial and peripheral nerves, nerve roots, autonomic nervous system, neuromuscular junction and muscles); generating a negative impact that reside in deficits of the structures of nervous system and consequently a deficit motor and/or cognitive, which the level affectation can trigger disability or limitation in activities of daily living (AVD). The Hope Angels Foundation provides services to people whit motor or cognitive disabilities and caregivers with the purpose to get better quality of life, however, it doesn´t have tracking logs of their users or assessments of functional independence level AVD. Therefore, 14 users were selected in order to determine the current level of functional independence, applying a design focus descriptive transversal of prospective cohort through a scale of functional independence (FIM), which contains 13 motors items and five cognitive items, in total contains 18 categories corresponding to AVD, they receive a score of 1-7, where 1 is complete dependence (total assistance) and 7, complete independence. The major people showed affectation in motor categories: bath and personal grooming (item self-care), and the cognitive: expression (item communication). Thus, the users showed to have greater reliance on mot motor domain compared to the cognitive domain, primarily in items of ambulation and self-care.

Keywords: FIM, motor, cognitive, physiotherapy, neurological disorders.

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Recibido para publicación el 02 de junio de 2016 Acepatado para publicación el 17 de junio de 2016

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Nivel de independencia funcional en los usuarios con déficits neurológicos...

Introducción: “Los trastornos neurológicos en su conjunto constituyen una de las principales causas de muerte y discapacidad en el mundo y afectan a todos los grupos de edad”(1). Estas pueden generarse de manera congénita, por traumatismos, tumores e infecciones, en los cuales se presentan signos o síntomas muy simples como un severo dolor de cabeza, convulsiones, hidrocefalia, rigidez muscular, falta de coordinación, lesiones cerebrales traumáticas, incluso una caída, contusión, encefalitis, meningitis, entre otros.

Estos trastornos además generan un efecto negativo que reside en déficits de las estructuras del sistema nervioso y consigo un déficit motor y/o cognitivo, que según el nivel de afectación pueden desencadenar discapacidad o limitación en actividades de la vida diaria (AVD), o según sea el caso, a la necesidad de una asistencia total, moderada o mínima de otra persona. Esto genera una gran brecha de desigualdad y exclusión por todas las barreras sociales, culturales y físicas forjadas por la sociedad.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), calcula desde la década de los 80 que “entre el 7% y el 10% de la población mundial presenta discapacidad”(2). En Colombia, se identifica el movimiento del cuerpo, manos, brazos, piernas, como la alteración neurológica más frecuente, con un 22,2% para el 2005; sin embargo, para el año 2011 se incrementó en un 37%; en este mismo año las alteraciones en la voz y el habla aumentaron en un 31%, mientras que el sistema nervioso y los ojos ocupan el segundo y tercer lugar entre las alteraciones más frecuentes para ambos años(3).

La Fundación Ángeles de Esperanza del barrio Cantaclaro brinda talleres, seminarios y realiza actividades dirigidas a personas con algún tipo de discapacidad, así mismo a sus cuidadores, y todo esto con el fin de que los pacientes logren alcanzar algún tipo de independencia para las actividades de la vida diaria (AVD) y de algún modo mejorar su calidad de vida; sin embargo, no se ha logrado realizar un seguimiento de estas técnicas y su aplicabilidad en el hogar, teniendo en cuenta que muchos no cuentan con las condiciones económicas para adquirir productos que mejoren la atención, manejo, cuidado y rehabilitación, y mucho menos para la adecuación de las estructuras internas de la vivienda, por lo que, en esta investigación se planteó la necesidad de determinar el nivel de independencia que han adquirido sus usuarios, de manera que contribuya con información pertinente para la realización de nuevos programas y proyectos que mejoren y promuevan su independencia en la vida diaria.

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Recibido para publicación el 4 de marzo de 2016 Acepatado para publicación el 01 de abril de 2016

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Materiales y métodos Caracterización de la población de estudio Para esta investigación se seleccionaron 14 usuarios de la Fundación Ángeles de Esperanza del barrio Cantaclaro que padecen de algún trastorno neurológico según la información consignada en las historias y que se caracterizan por tener mayor concurrencia hasta el mes de agosto de 2015 Determinación del nivel de independencia funcional de los usuarios de la Fundación Ángeles de Esperanza Siguiendo la metodología propuesta por Stineman et al(4), se determinó el nivel de independencia funcional a través de la escala de Medida de Independencia Funcional (MIF), la cual para su aplicación requiere de un tiempo que oscila entre 20 y 30 minutos, y que para aplicarla se debería conocer muy detalladamente su procedimiento.

La escala está constituida por 2 dominios: motor y cognitivo; el motor está conformado por 4 ítems: autocuidado (alimentación, arreglo personal, baño, vestido hemicuerpo superior, vestido hemicuerpo inferior, aseo perineo), control de esfínteres (control de la vejiga y control del intestino), movilidad (traslado de la cama a silla o silla de ruedas, traslado en baño, traslado en bañera o ducha) y ambulación (caminar/desplazarse en silla de ruedas, subir y bajar escaleras), que definirán limitaciones físicas; el dominio cognitivo, de igual forma, está constituido por 2 ítems: comunicación (compresión, expresión) y conocimiento social (interacción social, solución de problemas, memoria), que describen limitaciones en el lenguaje. Cada una de de las categorías que conforman cada ítems reciben una valoración de 1 a 7, siendo 1 una dependencia completa y el 7 una independencia completa.

La puntuación final puede oscilar entre 18 puntos (dependencia total) a 126 puntos (independencia completa), “los ítems de la FIM pueden ser sumados para crear el FIM total o FIM-18. También, puede ser desagregado en un FIM-motor, que es la suma de los primeros 13 ítems y en un FIM-cognitivo, que representa los últimos 5. El FIM motor va entre 13 y 91 puntos y el FIM-cognitivo entre 5 y 35 puntos. Por último, el FIM total puede ser desagregado en seis dominios específicos: autocuidado, control esfinteriano, transferencias, locomoción, comunicación y cognición social.” (Paolinelli et al.5).

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Evaluación del nivel de independencia de los usuarios de la Fundación Ángeles de Esperanza en el hogar El estudio se realizó a través de un diseño experimental descriptivo transversal de corte prospectivo, obteniendo un enfoque cuantitativo con el cual se logró realizar una evaluación estadística. Los datos obtenidos fueron analizados mediante el software estadístico SPSSS versión 15.0.

Análisis de Resultados y Discusión Caracterización de la población de estudio Se seleccionaron 14 de los usuarios de la Fundación Ángeles de Esperanza con el diagnóstico de déficit neurológico, que se han caracterizado por tener la mayor concurrencia a seminarios, talleres y demás servicios que brinda la fundación. De acuerdo a esto, el 31% son de sexo masculino y 69% de sexo femenino (Figura 1).

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nivel de independencia acompañado de supervisión para todas las AVD, y finalmente el tercer grupo (7,1%) presentó una independencia modificada, resultante principalmente de las actividades de baño, vestido hemicuerpo inferior y aseo perineo, sin embargo, para el arreglo personal necesita la asistencia con contacto físico mínimo mientras que en la alimentación y vestido hemicuerpo superior tiene total independencia.

Figura 2. Porcentajes del nivel de independenciaDominio motor

Figura 1. Sexo de los pacientes Determinación y evaluación del nivel de independencia funcional de los usuarios de la Fundación Ángeles de Esperanza

Determinación de la independencia funcional motor En el ítem de autocuidado, el 50% de la población (7 personas) manifestaron un nivel de dependencia completa, demostrando que necesitan de una ayuda total en la alimentación, para el control de esfínteres, movilidad y ambulación (Figura 2). El 28.6% (4 personas) de la población evidenciaron independencia completa para la mayoría de las AVD con excepción de una actividad, donde algunos pacientes demostraron nivel de independencia modificada y ayuda con contacto físico mínimo. El resto de la población se dividió en tres grupos de 7,1% (1 persona) de la población total; el primero manifestó que necesita una asistencia máxima para realizar las AVD de arreglo personal, baño, vestido hemicuerpo superior, vestido hemicuerpo inferior, y aseo perineo; el segundo manifestó un

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En el ítem de control de esfínteres, el 35,7% de la población (5 personas) han manifestado un nivel de independencia completa, es decir, han demostrado que no necesitan ningún tipo de ayuda para la realización de las AVD (control de la vejiga y control del intestino) (Figura 2). El 7,1% (1 persona) de la población ha manifestado una independencia modificada, básicamente en la utilización de un aditamento o aparato para el control de la vejiga, sin embargo, para el control del intestino es necesario asistencia con contacto físico mínimo. De igual forma, el 14,3% (2 personas) manifestaron un nivel de independencia pero con supervisión para la realización de estas actividades. Por último, el 42,9% (6 personas) evidenciaron dependencia completa, es decir, necesitan de ayuda total en el control de la vejiga y el intestino.

De igual forma, en movilidad, el 35,7% de la población (5 personas) han manifestado un nivel de independencia completa, es decir, han demostrado que no requieren ayuda para realizar actividades de la vida diaria (AVD), tales como: traslado de la cama a la silla, traslado en baño y traslado en ducha o bañera (Figura 2). El 21,4% (3 persona) de la población ha manifestado una independencia modificada, es decir, requiere de una adaptación o ayuda técnica, aditamento u órtesis para trasladarse, con excepción de uno que requiere un nivel de independencia de supervisión en traslados en ducha y en baño, esto se debe a que el paciente presenta Revista Medicina Vol.15 No. 1 Nivel de independencia funcional en los usuarios con déficits... Pag. 3 de 7

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una limitación visual, la cual repercute en el proceso de rehabilitación, desorientación en los espacios en que se desenvuelve el paciente, incluso su propia casa, desplazamientos, dificultando la movilidad segura(6). De igual forma, el 7,1% (1 persona) manifestó un nivel de independencia de asistencia media debido a evidenciar una asistencia de contacto físico mínimo en traslado de la cama a la silla y asistencia máxima en traslado en ducha y en baño. Finalmente, el 35,7% (5 personas) evidenciaron dependencia completa, es decir, ayuda total para las actividades de la vida diaria que involucran traslados.

En ambulación, el 42,9% (6 personas) de la población han manifestado un nivel de independencia con supervisión o apresto para iniciar y/o caminar cortas distancias con o sin aditamentos y para subir y bajar escaleras (Figura 2); estos resultados fueron obtenidos a partir de que tres de ellos necesitan supervisión de un cuidador para realizar ambas actividades, dos de los pacientes necesitan contacto físico mínimo para caminar/desplazarse, pero uno de estos tiene independencia modificada y el otro necesita supervisión para subir y bajar escaleras; otro de los seis pacientes a pesar de que también debe contar con la supervisión para caminar/desplazarse debe obtener contacto físico mínimo para subir y bajar escaleras.

El 35,7% (5 personas) de la población evidenciaron dependencia completa para todas las actividades de la vida diaria que involucran la ambulación, esto evidencia que son pacientes que presentan una afectación motora por lo cual en el proceso de rehabilitación se hace necesario el entrenamiento con uso de ortésis y devolver la seguridad al paciente principalmente en terrenos irregulares o subiendo y bajando escaleras(6). El resto de la población para este ítem nuevamente se dividieron en tres grupos de 7,1% (1 persona), donde uno de ellos manifestó independencia completa, es decir, puede andar 50 metros o su equivalente por la casa sin ayuda ni supervisión de otra persona(5); otro evidenció un nivel de independencia de máxima asistencia con un esfuerzo del 25% al 50% en las realización de las actividades, y el otro paciente manifestó la necesidad de asistencia con contacto físico mínimo, básicamente requiere de asistencia leve, es decir, solo tacto, y realiza el 75% del esfuerzo para realizar ambas actividades de ambulación.

De acuerdo a lo anterior, el 28,4% de la población (4 personas), presentaron un nivel de independencia completa en todas las AVD del dominio motor. Mientras que el 14,3% (2 usuarios) de la población, se caracterizó por manifestar un nivel de independencia de supervisión

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básicamente en los ítems de autocuidado, control de esfínteres y ambulación (Figura 2).

El resto de la población se dividió en tres grupos, cada uno de 7,1% (1 persona), donde uno presentó un nivel de independencia modificada, básicamente en autocuidado y movilidad, mientras que para ambulación presentó asistencia con contacto físico mínimo y para control de esfínteres manifestó independencia completa; el otro presentó asistencia con contacto físico mínimo debido a que presentó asistencia total en autocuidado, supervisión en control de esfínteres, mientras que en movilidad presentó independencia modificada.

Finalmente, el otro 7,1% (1 persona) de la población evidenció un nivel de independencia de máxima asistencia, caracterizado principalmente por asistencia total en AVD de autocuidado y control de esfínteres, mientras que en actividades como movilidad y ambulación evidenció asistencia media y máxima asistencia, respectivamente.

Por último, un 35,7% (5 personas) de la población total, reflejaron un nivel de independencia de ayuda total en todas las actividades de la vida diaria incluidas en el dominio motor.

De acuerdo a los resultados obtenidos, la mayoría de la población estudiada manifestaron que las categorías que se encuentran más afectadas son baño y arreglo personal que pertenecen al ítem de autocuidado; esto se atribuye a que los pacientes tienen un déficit motor o alteración que no permite la movilidad de sus extremidades.

Estudios afirman que la dependencia en estas AVD no es un buen signo ya que puede influenciar el proceso de rehabilitación(3).

Serra et al.(7) afirman que en el autocuidado se presenta un nivel de dificultad en cuanto a la AVD de higiene personal en pacientes de edad con déficit cognoscitivo y también para pacientes con accidente vascular cerebral; estos resultados coinciden con los obtenidos partiendo de que el 50% de los pacientes manifestaron necesitar de ayuda total en todas las AVD de autocuidado. De igual forma, afirman que de acuerdo a su estudio, la categoría control de esfínteres, específicamente la tarea control de orina, logró 100% de independencia modificada, siendo que así fueron clasificados todos los pacientes en disminución urinaria o con urinario residual; sin embargo, en este estudio se obtuvieron pacientes con la necesidad de ayuda total (6 personas) y otros (5 personas) manifestaron un nivel de independencia completa; esto se debe a que la incontinencia urinaria Revista Medicina Vol.15 No. 1 Nivel de independencia funcional en los usuarios con déficits... Pag. 4 de 7

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e intestinal se incrementan dramáticamente después de un evento cerebro vascular(6). Estudios similares revelan que incluso la dependencia es total, lo cual significa que presentan secuelas que comprometen los esfínteres(6,8).

Autores afirman de acuerdo a la categoría de movilidad que “la reducción en sus AVD lleva a un desacondicionamiento el cual se traduce en una reducción de la movilidad para evitar los síntomas”(9), esto se explica porque el 64,2% de la población presentó algún tipo de dependencia, manifestando los niveles de independencia modificada, asistencia media y ayuda total.

Los pacientes que manifestaron la necesidad de ayuda total se caracterizaron porque presentaron inmovilidad, tal como lo manifiesta Jimenez y Carillo10, consiste “en el descenso de la capacidad para desempeñar las AVD por deterioro de las funciones motoras, se caracteriza por reducción de la capacidad física, debilidad muscular progresiva y, en casos graves, pérdida de los automatismos y reflejos postulares necesarios para la deambulación” Concerniente al porcentaje presentado en ayuda total, tanto para movilidad como ambulación, se hace referencia a la misma población, la cual está diagnosticada a partir de un accidente vascular; de acuerdo con esto y con los resultados obtenidos se evidencia que las secuelas están reflejadas en los miembros inferiores, lo cual coincide con el estudio realizado por Urrego (11), afirmando que ante un caso como este no es de extrañar que las categorías que presentan mayor compromiso funcional sean las de transferencias y deambulación.

En el dominio motor los pacientes revelaron que puede existir una gran ventaja a la hora de plantear los programas de rehabilitación, ya que el ítem menos afectado es movilidad, siendo considerado como el de mayor complejidad (2); sin embargo, se debe tener en cuenta que existe un compromiso general del paciente significativo en las actividades que más se encuentran comprometidas, es decir, autocuidado y ambulación.

Determinación de la independencia funcional cognitivo Los resultados obtenidos para la categoría de comunicación fueron muy variables de acuerdo al paciente (Figura 3), sin embargo, se establecieron tres (3) grupos conformados cada uno por el 7,1% (1 persona) de la población en el cual uno manifestó ayuda total para la expresión y comprensión; otro evidenció un nivel de

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independencia de supervisión o apresto para ambas actividades y el otro mostró un nivel de independencia modificada manifestada principalmente en la expresión.

El 28,6% (4 personas) de la población presentaron un nivel de máxima asistencia principalmente porque dos de los usuarios demostraron este nivel de independencia en ambas actividades debido a que utilizan y entienden palabras y/o gestos de uso común, mientras que los dos restantes manifestaron la necesidad de ayuda total en expresión. El 21,4% (3 personas) de la población manifestaron un nivel de asistencia media caracterizado por compresión y expresión de instrucciones, y conversaciones acerca de necesidades básicas diarias entre un período de tiempo del 50% y 74%; sin embargo, dos de ellos presentaron asistencia mínima en la expresión y el otro presentó asistencia media en ambas actividades. Finalmente se formaron dos grupos, cada uno conformado por el 14,3% (2 personas) de la población, de los cuales uno contiene los pacientes que evidenciaron un nivel de independencia con ayuda de contacto físico mínimo, caracterizado principalmente en la compresión, mientras que para la expresión presentaron asistencia media; y el otro grupo manifestó independencia completa para ambas actividades.

Figura 3. Porcentajes del nivel de independencia – Dominio Cognitivo

En cuanto a la categoría de conocimiento social, el 35,7% (5 personas) de la población manifestó ayuda total en las AVD tales como: interacción social, resolución de problemas y memoria; asimismo, se establecieron en la población de estudio dos grupos de 14,3% (2 personas) que evidenciaron, uno, máxima asistencia, es decir, requiere de interacción social, resolver problemas y recordar cosas o personas entre un 25% y 49% del tiempo, y el otro, un nivel de independencia completa en las actividades relacionadas con el conocimiento social (Figura 3). De igual forma, se establecieron dos grupos de 7,1% (1 persona) donde uno manifestó un nivel de independencia con supervisión o apresto en el total de las AVD de conocimiento social, y el otro presentó un Revista Medicina Vol.15 No. 1 Nivel de independencia funcional en los usuarios con déficits... Pag. 5 de 7

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Artículos Originales

nivel de independencia modificada por presentar una leve dificultad para relacionarse, resolver problemas y recordar cosas. El 21,4% (3 personas) de la población manifestaron un nivel de asistencia media caracterizado por realizar las AVD de conocimiento social entre un período de tiempo del 50% y 74%; estos resultados fueron obtenidos de acuerdo a que los pacientes presentaron resultados muy variados, uno manifestó asistencia media en la solución de problemas y memoria mientras que para la interacción fue necesaria máxima asistencia, otro, presentó asistencia media tanto en la interacción como en memoria, mientras que para solución de problemas mostró la necesidad de máxima asistencia, y el otro demostró la necesidad de asistencia media en solución de problema e interacción, mientras que manifestó la necesidad de asistencia con contacto físico mínimo en memoria.

compleja en lo referente a la reacción de adaptación a la invalidez15.

La mayoría de la población manifiesta afasia, esta puede afectar la habilidad de la persona para hablar, escribir y comprender el lenguaje hablado y escrito, dejando otras habilidades cognitivas relativamente intactas. Altera la vida del paciente a largo plazo y es un factor de mal pronóstico en rehabilitación. Causando restricción para la participación en estilo de comunicación, estilo de vida, la identidad y roles de vida. Puede coexistir con otros déficits cognitivos(6). Algunos autores afirman que esto puede deberse a un accidente cerebro vascular quedando con déficits en todos los niveles, cognitivos, emocionales, conductuales y sociales que van a afectar todas las facetas de su vida y disminuir la funcionalidad e independencia del paciente(12).

Los resultados obtenidos son muy importantes teniendo en cuenta que se ha descrito que la mayoría de la población presenta una dependencia completa o incompleta, es decir, que requieren de una ayuda parcial o total para realizar las AVD de tipo motor o cognitivo, enfatizándose en el dominio motor que fue donde presentaron mayor dependencia; así mismo se pueden establecer programas de rehabilitación que permitan el libre desenvolvimiento de los pacientes en su hábitat, es decir, el hogar. Referente a esto, Law (1993) (citado en Khader MS et al., 1994) (17), al describir la medida de independencia funcional (FIM) como una escala ordinal global para la evaluación funcional (movilidad y autocuidado), concluyó que, aunque es difícil de interpretar, resulta útil en la toma de decisiones sobre la efectividad de la terapia.

La categoría de conocimiento social, permitió colocar al paciente en situación de estrés menor y resolver problemas básicos de la vida, memoria de corto y largo plazo, demostrando resultados poco favorables en la mayoría de los pacientes, situándolos en ayuda total, máxima asistencia, asistencia media y supervisión; solo tres pacientes demostraron algún tipo de independencia en estas categorías, permitiéndoles hacer una introspección de su patología y un entendimiento del plan de manejo propuesto, llevándolos a resultados mejores en cuanto a funcionalidad se refiere a largo plazo (13, 14).

La mayoría de la población de estudio manifestó específicamente dependencia en actividades de interacción social, solución de problemas y memoria; estudios evidencian que ante estos resultados es posible que los pacientes tengan algún tipo de lesión cerebral, y al mismo tiempo pueden presentar una magnitud más intensa y

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Contrario a lo expuesto por otros autores16, dentro del dominio cognitivo las mayores alteraciones se presentaron en la categoría comunicación, específicamente la actividad de expresión, con un nivel de asistencia máxima.

Estudios realizados durante el año 2001, Paolinelli et al5, en Chile, confirman que es muy común que entre pacientes con trastorno neurológico exista mayor grado de dependencia funcional hacia el dominio motor: categorías movilidad y ambulación, con un nivel de asistencia máxima. Dentro del dominio cognitivo las mayores alteraciones se presentaban en la categoría de conocimiento social, actividades de memoria, con un nivel de asistencia mínima.

Conclusiones Los pacientes de la Fundación Ángeles de Esperanza manifestaron mayores debilidades o dependencia en el dominio motor en comparación con el cognitivo, principalmente en los ítems de ambulación y autocuidado.

En relación al dominio cognitivo, la población predomina en la asistencia media y máxima asistencia, siendo estadísticamente proporcionales a dependencia total y dependencia asistida, con un 28,7% para cada uno de los casos. Es decir, que los usuarios de la Fundación Ángeles de Esperanza necesitan ser intervenidos en programas neuro-cognitivos que les permitan rehabilitarse para tener una mejor adaptación social.

De acuerdo con la población, se pudo evidenciar que, Revista Medicina Vol.15 No. 1 Nivel de independencia funcional en los usuarios con déficits... Pag. 6 de 7

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en niveles de dependencia y dependencia completa, se encuentran 10 usuarios, representados con un 71,4%; en este sentido, la dependencia completa abre la puerta a una necesidad de la población respecto a un entrenamiento para los cuidadores, ya que este nivel indica que la persona no está en capacidad de valerse por sí mismo para comunicarse y/o cuidarse.

Pacientes Con Trauma Militar Del Hospital Militar Central en el 2015. Universidad Militar Nueva Granada. Programa de medicina física y rehabilitación. 2016; 30p.

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Revista Medicina

Vol. 15 No.1 (Enero - Junio)

Desarrollo histórico social de los procesos de despojo en el departamento de Córdoba1 Social historical development processes of dispossession in the department of Córdoba

Dra. Sandra Berrio Palomo Psicóloga, Docente del Programa de Psicología Universidad del Sinú -Elías Bechara ZainúmMontería - Colombia e-mail: sandraberrio@unisinu.edu.co Resumen: En el presente artículo se presenta una revisión de la problemática de despojo de tierras, ocurrida en el departamento de Córdoba, y se analizan los factores de orden sociocultural que se encuentran asociados a la misma. Se muestra de qué manera el despojo de tierras en el departamento ha sido una problemática histórica y recurrente, que pone en evidencia las relaciones de subordinación en la que se han encontrado sus habitantes desde tiempos remotos, y cómo las instituciones políticas, judiciales y económicas han contribuido a que esta realidad se haya sostenido a lo largo del tiempo; en este sentido, se muestra cómo esta estructura social ha creado las condiciones propicias para que el departamento presente unos de los niveles más altos de concentración de la propiedad agraria en el país y el mundo. Este documento hace parte de una investigación más amplia acerca de los efectos del despojo de tierras en la vida de mujeres en el Departamento de Córdoba.

Palabras clave: Despojo de tierras, conflicto armado, violencia social, desplazamiento, Córdoba Summary: This article shows a review of the problem of land dispossession that took place in the department of Cordoba, as well as the sociocultural factors that are associated with it. It shows how the dispossession of land in the Department has been a historical and recurrent problem, which highlights the subordination state in which its inhabitants are since ancient times, and how political institutions, judicial and economic have contributed to the persistence of this reality over time; in this sense, it demonstrates how this social structure has created the conditions for which this department has one of the highest levels of concentration of land ownership in the country and the world. This document is part of a broader research about the effects of dispossession of land in the lives of women in the department of Córdoba.

Key words: Land dispossession, armed conflict, social violence, displacement, Córdoba.

Introducción En nuestro país, la propiedad sobre la tierra se obtenía tradicionalmente a través de dos mecanismos: la apropiación de terrenos baldíos, y la expropiación a colonos que ya se encontraban asentados en territorios específicos (Gutiérrez, 2014) Debido a una serie de vacíos de orden jurídico, y a intereses de la clase política, esta última fue la que prevaleció, dando origen a las diferentes formas de despojo que encontramos en la actualidad. La Ley 48 de 1882, establecía que “los cultivadores de las tierras baldías establecidos en ellas con casa y labranza, serán considerados como poseedores de buena fe y no podrán ser privados de la posesión sino por sentencia dictada en juicio civil ordinario (Ramírez, 2013); lo cual en principio parecía una buena medida en un país carente de vías de acceso a la mayor parte del territorio, significaba

una gran oportunidad para colonizar y a la vez hacer productiva la tierra; sin embargo, los territorios baldíos, no solo fueron adjudicados a aquellos que ya se encontraban trabajándola, sino también a aquellos que prestaban algún tipo de servicio al Estado, a través de la figura de “bonos territoriales”, y es esta situación la que provoca los primeros enfrentamientos o disputas por la tierra entre campesinos y grandes terratenientes en una gran parte del territorio nacional.

Esta práctica de otorgar tierras en compensación de favores, se utilizaba también para estimular la llegada de inmigrantes; sin embargo, muchos militares beneficiados con estos bonos, ya sea por falta de interés en la producción agrícola, por la falta de vías de acceso adecuadas, o por razones económicas, cambiaban estos bonos con

El presente artículo es resultado del trabajo desarrollado en el marco del Observatorio de Restitución y Regulación de Derechos de la Propiedad Agraria, dentro de la investigación “Diseños institucionales del despojo de tierras en el Caribe colombiano, una visión regional”, financiado por Colciencias a través de convenio No. 0655 de 2012.

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Recibido para publicación el 25 de abril de 2016 Acepatado para publicación el 20 de mayo de 2016

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terratenientes para obtener dinero; dando lugar así a una de las formas de distribución de la tierra, más inequitativas del mundo.

El problema del despojo, por tanto, no es nuevo, sino que más bien se ha constituido en una forma utilizada desde antaño para tener acceso a la propiedad rural, y que en alguna medida, va siendo validada socialmente, en tanto que actores con mayor poder, hacen uso de éste para apropiarse de bienes que no les corresponden.

En épocas más recientes, el despojo de tierras ha estado vinculado de manera directa al conflicto armado; como caso específico, el desplazamiento forzado en el Departamento de Córdoba, ha sido durante los últimos 30 años, uno de los factores generadores de mayor despojo de tierras por parte no solo de actores ilegales, sino de coaliciones despojadoras (Gutiérrez, 2014).

Solo en el Departamento de Córdoba, se presentaron durante los años 1985 a 2010; 284.976 casos de desplazamiento (Red Nacional de Infomación), muchos de los cuales se originaron en situaciones de conflicto; y en este momento, el país cuenta con un total de más de 4 millones de desplazados, muchos de ellos campesinos, quienes cuentan con pocas posibilidades de retorno a sus lugares de procedencia, en tanto las situaciones que originaron el desplazamiento, continúan vigentes, y el Estado aún es incapaz de garantizar la no repetición de los hechos, mucho más, cuando dentro de los programas de restitución de tierras, no cubren satisfactoriamente la necesidad de las víctimas de contar con capacidad productiva, para autosostenerse (Ibáñez, 2009); por otro lado se debe tener en cuenta que muchos de los hogares desplazados de las zonas priorizadas llevan en promedio 15 años por fuera de su entorno, lo que ocasionó cambios en la estructura y dinámica familiar, haciendo que para las nuevas generaciones, el retorno al campo no sea una opción deseable2 Ley 1448 de Víctimas y Restitución de Tierras: La Ley 1448 de 2011, contempla el despojo de tierras como: “la acción por medio de la cual, aprovechándose de la situación de violencia, se priva arbitrariamente a una persona de su propiedad, posesión u ocupación, ya sea de hecho, mediante negocio jurídico, acto administrativo, sentencia, o mediante la comisión de delitos asociados a la situación de violencia” a diferencia

Desarrollo histórico social de los procesos de despojo en el departamento de Córdoba

del abandono forzado, el cual es: “la situación temporal o permanente a la que se ve abocada una persona forzada a desplazarse, razón por la cual se ve impedida para ejercer la administración, explotación y contacto directo con los predios que debió desatender en su desplazamiento” (Congreso de la República, 2011) En concordancia con lo anterior, la Ley también considera los mecanismos a través de los cuales se puede hacer el proceso de reparación, y para el caso que nos ocupa, la restitución de tierras a víctimas de despojo.

A pesar de lo anterior, de las 2751 solicitudes de inscripción allegadas a la Unidad de Tierras en Córdoba, se ha emitido sentencia en 570 casos (Unidad de Restitución de Tierras, 2014); una cifra que resulta mínima, si se tiene en cuenta que se deben evacuar en su totalidad, las solicitudes realizadas a más tardar en 2021; esta situación pone de manifiesto, la dificultad de dar cumplimiento a lo contemplado en la Ley, y deja claro, que se deben buscar otros mecanismos más ágiles para lograr un objetivo tan ambicioso (Fundación Forjando Futuros, 2014) Tipologías del despojo: El despojo de tierras es un fenómeno complejo, no solo por los actores despojadores y despojados, sino por la finalidad y los mecanismos empleados para ello.

Es así como diferentes autores han propuesto algunas tipologías de acuerdo con los aspectos que consideren relevantes para su análisis, Gutiérrez, por ejemplo hace referencia al “despojo activo”, haciendo notar la diferencia con otro tipo de situaciones de pérdida de la tierra por la incidencia directa o indirecta de terceros; en este sentido, el despojo activo, se constituye en el acto planeado y consciente de quitar la tierra a alguien, con el fin de redistribuir los derechos de propiedad entre otros agentes (Gutiérrez, Propiedad, Seguridad y despojo: El caso paramilitar, 2014).

Más aún dentro de la categoría de despojo activo, toma en consideración los fines del mismo, y concluye que en Colombia se han presentado tres tipos de despojo activo, específicamente en el caso de los paramilitares como autores de éstos: el despojo estratégico, el clientelista y el oportunista3.

Es interesante notar los cambios socioculturales que ocurren en la población luego de un proceso de desplazamiento forzado, (Asociación ASVIDAS-Víctimas de Mampuján, 2011).

3 Para el Caso de Córdoba es significativo comprender el despojo clientelista en el cual coaliciones de poder, definen formas de acceso a la propiedad, que terminan favoreciendo solo a una clase política, y que ha sido una constante a lo largo de la historia del país.

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En otros estudios, se logra identificar dos tipologías de despojo, basadas ya sea en los medios a través de los cuales se llevan a cabo las acciones de despojo; o en los fines que se persiguen con éste (Grupo de Memoria Histórica, 2009). En este sentido es interesante notar que el proceso de expansión que vivió en particular las ACCU, en la Costa Atlántica, no se dio de manera fortuita, sino que por el contrario obedeció a un plan para ejercer control en materia económica, que les permitiría tener dominio sobre las zonas de producción agrícola, ganadera y de explotación de materia prima; que como efecto colateral permitió ejercer el control político en las zonas de influencia; permeando de esta manera todas las Instituciones (Salinas y Zarama, 2012) Para el caso del Departamento de Córdoba, los mecanismos utilizados fueron diversos; así como los tipos, resaltando el de tipo clientelista, propuesto en la tipología de Gutiérrez, y que encaja con los que tenían como finalidad el aprovechamiento político.

Otra de las condiciones que se presenta en el Departamento, ha sido la histórica acumulación de tierras por parte de grandes terratenientes, como lo muestran datos del IGAC, que para el 2009 mostró un Gini de 0,749; lo cual lleva consigo una gran vulnerabilidad por parte de la mayoría de campesinos, quienes se encuentran sometidos a las regulaciones impuestas por los grupos de poder del momento.

Teniendo este panorama de fondo, es preciso entender de qué manera se han ido desarrollando prácticas socioculturales en las diferentes comunidades, que si bien, no han favorecido el despojo como tal, sí han dado cabida a una legitimación del uso del poder para lograr el acceso a la tierra.

Cuando ocurre el despojo, o más aún cuando se presenta el abandono de tierras, entre mayor sea el tiempo de ocurrencia del hecho, menor será la probabilidad de retorno, y mayor la probabilidad de perderla de manera definitiva, gracias a muchos factores, entre los cuales se cuenta la estabilización en otra región, falta de deseo de retornar, especialmente cuando las condiciones que propiciaron el despojo persisten, por los cambios generacionales, que llevan a que los hijos no contemplen la vida rural como una opción; esta serie de factores aumentan la probabilidad de que el bien sea ocupado por terceros, e incluso pase a manos de otros a través de mecanismos legales.

Revisión de Tema

El desplazamiento forzado como estrategia de despojo Lo anterior muestra que existen diferentes mecanismos, no solo la violencia física, a través de los cuales se puede despojar a una persona de sus bienes, entre los cuales encontramos el desplazamiento forzado; originado frecuentemente por actos que atentan contra la dignidad y la integridad de la población: “con frecuencia, esos actos se cometen en lugares públicos lo que garantiza que el mensaje sea efectivamente recibido por la población y se produzca su desplazamiento”(Comisión Nacional de Reparación y Reconciliación , 2009).

Ibáñez y Querubín (2004), plantean que el desplazamiento forzado ha estado tradicionalmente asociado al despojo “hay un vínculo estrecho entre el desplazamiento forzado y la concentración de la tierra; (ii) la acción de los grupos armados promueve el desplazamiento; y (iii) una fuerte presencia institucional así como una amplia oferta de servicios estatales mitigan el desplazamiento” El desplazamiento ha sido una de las estrategias utilizadas con mayor frecuencia por los grupos armados ilegales para tomar posesión de tierras con diferentes objetivos, tales como el lavado de activos, mantener control sobre el territorio, así como favorecer a otros grupos de poder, quienes a cambio de seguridad, se apropian de tierras como forma de expansión económica. Esto se hace más evidente por cuanto se observa que el desplazamiento es más frecuente en aquellos departamentos con mayor concentración de la propiedad agraria (Grupo de Memoria Histórica, 2009).

Esta situación ha traído grandes transformaciones en el entorno rural, tales como cambios en el uso de la tierra, transformaciones en el paisaje y en el clima, así como reordenamiento de las relaciones de poder originado en la transferencia de derechos de propiedad, muchas veces a través de mecanismos ilegales.

Esta perspectiva, es apoyada por otros investigadores, como Gómez-Isa, quien afirma que “En ocasiones, las razones fundamentales de dicho desplazamiento descansan en una dinámica de control y apropiación territorial con fines tanto estratégico-militares como puramente económicos” (Gómez-Isa, 2010) En razón de esto, el gobierno nacional, estableció desde 1997, mecanismos legales a fin de proteger la tenencia de la tierra a aquellas personas víctimas del desplazamiento4, sin embargo, la realidad que se observa, es que incluso la misma institucionalidad ha

Por ejemplo, la Ley 387 de 1997, el Decreto 2007 de 2001, el Decreto 250 de 2005, la Ley 160 de 1994 y sus decretos reglamentarios, establecieron unos mecanismos y unos procedimientos que permiten proteger esos derechos

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mantenido en situación de vulnerabilidad jurídica a los pequeños propietarios de predios en todo el país.

El caso de Córdoba.

De acuerdo con Víctor Negrete (2007), el Departamento de Córdoba, ha experimentado el conflicto armado desde mucho antes de su creación, es así como identifica unos momentos específicos, de la última etapa: - Violencia bipartidista 1949- 1959 Se dio el enfrentamiento entre liberales y conservadores, se conformaron guerrillas liberales bien organizadas, que en su mayoría fueron amnistiadas en 1954, mientras que las guerrillas del San Jorge, llegaron a acuerdos con el gobierno en 1959 - Violencia terrateniente 1960 -1966 Se dio una expansión terrateniente especialmente en Monte Líbano y Puerto Libertador, luego que se acabaron los grupos de guerrillas; en esta época, los grandes terratenientes para garantizar su dominio, trajeron sicarios del interior del país para actuar en contra de las organizaciones campesinas.

- Violencia de izquierda 1967,1991 y 1994 En 1967, surge el EPL en el Alto Sinú, mientras que otros grupos como el PRT, Corriente de Renovación Socialista CRS, Fuerzas Armadas Revolucionarias de Colombia FARC, hicieron una presencia activa durante estos años, especialmente en municipios del Alto Sinú y San Jorge, como Tierralta, Valencia, Puerto Libertador, Montelíbano, Ayapel, Planeta Rica, Buenavista y Pueblo Nuevo; en el Urabá cordobés (Canalete y Montería); y en la zona de Sabana: San Andrés de Sotavento y Chinú.

- Violencia de ganaderos y narcos 1994- 2002 Surge a raíz de la expansión terrateniente, y a nivel nacional va ocurriendo un auge de los grupos de narcotráfico; se da entonces el nacimiento y fortalecimiento de los grupos paramilitares para proteger los intereses de los grandes terratenientes que eran de igual modo los grupos de poder político… “la característica esencial de los noventa fue el avance de la gran propiedad, el deterioro de la mediana y la continua fragmentación de la pequeña, acompañados de violencia, desplazamiento de pobladores rurales y masacres continuas y la incorporación de tierras de colonización a los cultivos ilícitos” (Instituto Geográfico Agustín Codazzi, 2012)

Desarrollo histórico social de los procesos de despojo en el departamento de Córdoba

- Violencia por desmovilizados, a partir de 2006 La Ley de Justicia y Paz, trajo consigo la desmovilización de miles de paramilitares, que contrario a lo que se esperaba, llegó a incrementar de manera significativa la violencia en las mismas regiones de influencia paramilitar.

La lucha por la tierra en Córdoba, ha estado ligada a procesos de desplazamiento; éste ha sido utilizado como un medio para obtener el control de la propiedad, así como también del territorio; y en este sentido, han sido varios los actores responsables de los mismos: grupos armados ilegales, élites políticas, hacendados, narcotraficantes, e incluso la fuerza pública con sus acciones tendientes a mantener el control de la región, más aún, es posible evidenciar unos momentos cumbres en el fenómeno del desplazamiento, como se puede ver a continuación: Casos de desplazamiento en el Departamento de Córdoba

Fuente: Red Nacional de Información

Entre 2000 y 2002, el número de personas desplazadas se incrementó de manera alarmante, coincidiendo con la época de la violencia de ganaderos y narcotraficantes, en particular gracias a la expansión y fortalecimiento de las AUC: “En lo esencial, cuando las autodefensas llegaban a una zona, se encargaban de recuperar la seguridad.

Después, se apropiaban de las economías legales e ilegales y posteriormente se apropiaban del poder local” (Vicepresidencia de la República, 2009), en este sentido, las matanzas y “ajusticiamientos” hacían parte de la estrategia para tomar el control de los territorios, con lo cual se generaban más que despojos, abandono de tierras. Y posterior a 2005 y hasta 2011, luego de la desmovilización de las AUC, dando lugar a la formación de las Bandas Criminales Bacrim, quienes comenzaron a disputarse el poder del territorio, especialmente para garantizar la producción y transporte de coca; razón por la cual, la violencia se incrementó especialmente en aquellos municipios que servían como corredores de droga.

Una historia de lucha agraria…

La lucha por la tierra en Córdoba se remonta a finales

Para el Caso de Córdoba es significativo comprender el despojo clientelista en el cual coaliciones de poder, definen formas de acceso a la propiedad, que terminan favoreciendo solo a una clase política, y que ha sido una constante a lo largo de la historia del país.

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de los años 60, cuando el entonces presidente Carlos Lleras Restrepo, coloca las bases para una de las más significativas participaciones de campesinos en la historia reciente del país; la creación de la Asociación Nacional de Usuarios Campesinos ANUC. Fue así como en 1971 miles de campesinos en todo el país participaron de muchas tomas de tierra; la lucha por la tierra en el país durante esa época, se concentró en la Costa atlántica, principalmente en Sucre y Córdoba; y en menor medida en otras regiones como el litoral pacífico, Arauca, Caquetá, Antioquia y las zonas indígenas del Cauca (Negrete, 2007).

En Sucre, particularmente, la lucha fue de una dimensión mayor, debido especialmente al apoyo dado por el entonces gobernador Apolinar Díaz Callejas, quien fue nombrado en ese cargo por el presidente Lleras, luego de haber sido subdirector del recién creado Instituto Colombiano de Reforma Agraria INCORA, y tenía la importante misión de impulsarla en esta región del país.

La reforma se concentró inicialmente en la región de los Montes de María, de donde era oriundo Díaz Callejas, y que para esa época, ya presentaba serios conflictos políticos; por lo cual recibió una gran acogida por parte de los campesinos, que ya hacían parte de la ANUC, y que para 1971 estaba conformada por 980.306 campesinos, de los cuales 215.226 eran de la Costa atlántica.

Las tomas se iniciaron en los Montes de María5, y en éstas, participaban todos los miembros de la familia, incluyendo mujeres y niños; las mujeres jugaban un papel crucial en el proceso, ya que cuando llegaban a desalojarlos por solicitud del dueño del predio, eran éstas quienes negociaban con la Policía porque sabían que no las maltratarían; más aún, eran en cierta medida permisivos, ya que les pedían que desalojaran por ese día, y que al día siguiente podrían ingresar nuevamente, para finalmente sentarse a negociar con el hacendado, quien terminaba cediendo parte de sus terrenos.

Esta reforma agraria sirvió para que se diera una ruptura con antiguas prácticas sociales de explotación que caracterizaban las relaciones de los grandes terratenientes con los campesinos, en las cuales se observaban formas de relación caracterizadas por la sumisión; los campesinos eran objeto de toda clase de abusos, los cuales incluían abusos sexuales, compra de niñas, abusos físicos y otros, donde el campesino, se constituía en un objeto o un activo más del dueño de la hacienda (Ocampo, 2007) Esto significaba por tanto la recuperación de algo que se había perdido, la dignidad; y le dio una nueva perspectiva a los campesinos en relación con los derechos que tenían para

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Revisión de Tema

ser poseedores de la tierra en igualdad de condiciones que los grandes hacendados.

Pese a los riegos que estas acciones implicaban, había algunas razones que llevaron a que muchos campesinos de Córdoba hicieran parte activa de la ANUC, entre las cuales se mencionan algunas: - La confianza en la decisión del gobierno de Lleras Restrepo, quien quería entre otras cosas, hacer expropiación de terrenos no explotados y de esta manera asegurar la presencia del Estado en regiones apartadas.

- El desalojo de aparceros y arrendatarios, que se venía dando desde la Ley 200 de 1936 - Las condiciones de pobreza, exclusión social y explotación social a la que venían siendo sometidos (Negrete (2007) Lo anterior lleva a pensar en la importancia que juega el apoyo gubernamental para el logro de una verdadera reforma agraria, sin embargo, posterior a esta iniciativa, se formuló una contrarreforma, que se materializó con el Pacto de Chicoral, en 1972. El pacto se firmó entre los partidos tradicionales y los gremios de propietarios, y con éste, la ANUC, pasó de ser una agremiación campesina, a ser una organización subversiva, influenciada por el terrorismo internacional y el comunismo, por lo cual, había que hacerle frente a través de medidas jurídicas que facultaban a los terratenientes para incrementar la concentración de la tierra, y hacer uso de la violencia para controlar la insurrección.

Este hecho será importante para comprender las razones por las cuales en regiones como los Montes de María, los campesinos quedaron estigmatizados, los movimientos de guerrillas como las FARC, aprovechando la coyuntura, se fortalecieron, y la población quedó inmersa en el conflicto, siendo perseguida y obligada en muchos casos a salir de su territorio como ocurrió después, tal fue el caso de la masacre de El Chengue en 2001, donde fueron asesinadas 27 personas, por paramilitares apoyados por el Ejército, y que tenía como finalidad dar un escarmiento al pueblo que según ellos era colaborador de la guerrilla, como lo identifica uno de los campesinos que participó en el proceso: “Creo que toda la violencia que se generó en esa región contra las comunidades campesinas fue una retaliación de las élites terratenientes por la actitud de desafiar el control ideológico, político, social y económico que ejercían sobre ellas” (Johansen, 2011)

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Inmediatamente, en el gobierno de Alfonso López Michelsen (1974 -1978), se adopta el Programa de Desarrollo Integral, para intentar proteger en alguna medida al campesinado, pero los resultados fueron escasos y la disminución de recursos, agravaron la crisis, en Córdoba, en particular, el Incora adjudicó un total de 6.138,7 hectáreas de tierra a 592 familias, entre ellas 3 eran para grupos indígenas, durante los años 1975 a 1982; sin embargo se fueron dando cuenta que este tipo de asignación por familia, era difícil de manejar y no generaría los resultados que el gobierno esperaba, por lo cual se pasa a hacer asignaciones colectivas a Empresas comunitarias, a las cuales era más fácil controlar, ya que si bien se contemplaba que estas Empresas estaban constituidas por campesinos y eran ellos quienes debían tomar decisiones y gestionar recursos.

El Incora asumió la administración de las mismas, desde la escogencia de los socios, hasta la entrega de los créditos, y luego hacía la exigencia del pago de la tierra, incluyendo el valor de la adquisición y los gastos administrativos y de inversión; todo esto, con una actitud más bien paternalista; los campesinos por su parte no sentían que realmente tenían poder sobre el predio, no se concebían como dueños y mucho menos como empresarios, veían al gobierno y los funcionarios del Incora como “mayordomos, jefes, capataces o los blancos” lo que finalmente se complementó con la expedición del Estatuto de seguridad, de 1978, que buscó contrarrestar definitivamente al movimiento campesino: “Cuando se creó el Estatuto de seguridad, se comenzó a asesinar selectivamente a los líderes sociales, y buscaban un resultado específico: Debilitar la capacidad de movilización y acción de la organización campesina” (Johansen, 2011)

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hasta 2002, llegando a tener 20.806; la pregunta es qué ocurrió para que se diera este fenómeno?

Para entenderlo, hay que remontarse a los años 80´s con la presencia activa de guerrillas en varios municipios del Departamento, especialmente en el sur, en Puerto Libertador, Montelíbano y Tierralta. Durante el Gobierno de Belisario Betancur, se suscribieron acuerdos de paz con las guerrillas como las FARC, M-19, autodefensas Obreras, EPL, entre otros, a partir de los cuales se dieron hechos como la excarcelación de 500 militantes de izquierda y la conformación de movimientos políticos como la UP y el Frente Popular, lo cual no fue del agrado de ganaderos y políticos de la región, y mucho menos de la fuerza pública; quienes vieron en estos movimientos una amenaza a sus intereses, y terminaron acusándolos de continuar con los secuestros y extorsiones, así como con la quema de haciendas, aprovechándose de su nuevo estado.

En este sentido, es posible evidenciar, que los cambios entre una etapa y otra, han sido solamente de los actores, y en consecuencia, la población campesina, ha sido siempre la más afectada por estos hechos.

Para finales de esa década, llega al país un personaje que probablemente sería responsable de cambiar la dinámica del conflicto: Yair Klein, quien era un mercenario contactado a través del gobierno israelí, para entrenar en técnicas de guerra a militares y otros civiles, que hasta ese momento no eran considerados paramilitares (Verdad Abierta, 2012); y llegó especialmente para organizar un ejército de civiles que pudieran hacer frente a los hostigamientos de la guerrilla a las empresas bananeras, a ganaderos y agricultores de Urabá y el Magdalena medio, apoyado por el Gobierno6. Entre sus alumnos se encontraban Fidel y Carlos Castaño, quienes después del secuestro de su padre en 1982, le declararon la guerra al comunismo internacional y específicamente a la guerrilla; sin embargo, en el caso de Fidel, ya para esa época mantenía relaciones cercanas con Pablo Escobar y sabía cómo funcionaba el negocio del narcotráfico; con lo cual logró hacer una fortuna significativa. Fidel Castaño aprovechó la situación de violencia por parte de la guerrilla en el sur del Departamento, comprando tierras a una gran cantidad de ganaderos, que por miedo decidieron salir de sus tierras y venderlas al mejor postor, más aún cuando Fidel les ofrecía mucho más del valor que éstas tenían e incluso pagaba en efectivo por ellas; fue así como se hizo a una gran extensión de tierras en su finca Las Tangas, ubicada entre Valencia y Tierralta.

En 1997 el número de personas desplazadas fue de 5.018, mientras que para 1998, este número se incrementó casi en 100%, al llegar a 10.014, cifra que fue en aumento

No solo la posesión de dinero suficiente para comprar y su deseo de vengar la muerte de su padre, fueron los elementos que le permitieron a Fidel Castaño, comenzar a

A partir de 1985, se agudiza la dinámica del conflicto a nivel nacional, lo cual llevó finalmente a tomar en consideración para efectos de la Ley de tierras, solo a aquellas personas que sufrieron hechos de violencia con ocasión del conflicto armado, a partir de ese momento.

Yair Klein en su relato menciona cómo realizó tres reuniones en Colombia, las cuales se llevaban a cabo en Instituciones como un Club militar, la Alcaldía de Puerto Boyacá, y las instalaciones del Das en Bogotá, entre otras; con presencia de los mismos funcionarios.

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ejercer tanto poder en esta zona de Córdoba; Fidel sentía de verdad indignación hacia el comunismo, rechazaba tajantemente el accionar de la guerrilla, y este sentimiento coincidía con los que experimentaban muchos ganaderos y finqueros, que se sentían acorralados por ésta. Fidel Castaño, llegó a presentarse como una especie de salvador; entre otras cosas, porque era un hombre culto, capaz de codearse sin ningún inconveniente con la alta sociedad, y además poseía un gran carisma, lo que le permitió llegar a ser muy convincente y ganarse el apoyo, no solo de los grupos de poder, sino de los mismos campesinos (Revista Semana, 1990). De algún modo lo que ocurrió en ese momento fue una cesión de poderes a alguien que representaba bien aquello que la población anhelaba de la institucionalidad, y que no habían visto antes en el Estado; por otro lado, de algún modo el discurso se legitimaba, en la medida en que para entonces, el comunismo representaba uno de los mayores flagelos del mundo occidental.

La década del 90 inicia entonces con una paz aparente, la orden dada por Fidel era asesinar y desmembrar a cualquiera que llegara a pedir vacuna a los ganaderos, de tal modo que durante algún tiempo los ganaderos volvieron a gozar de tranquilidad. Sin embargo, esta aparente paz, comenzó a verse desmoronada cuando emprendieron una persecución no solo contra la guerrilla, sino contra todos los “colaboradores” de la guerrilla; eso significaba que cualquiera que tuviera ideas relacionadas con derechos, agremiaciones, etc, rápidamente era considerado dentro de esta categoría. Fue así como se dio inicio a las masacres, una modalidad que prontamente se extendería a gran parte del territorio, y se constituía en un mensaje para toda la población; sin embargo, en estos hechos murieron muchas personas inocentes, haciendo que se convirtiera paulatinamente en una lucha contra la sociedad civil, con la anuencia de las Fuerzas del Estado.

La Defensoría del Pueblo, muestra cómo en ese entonces, las Autodefensas utilizaron diferentes estrategias para apoderarse de los predios de campesinos y/o expulsarlos de sus tierras; entre las que se cuentan la quema de viviendas de campesinos, compra forzada de terrenos entregados por el gobierno, asesinato de personas individual y colectivamente, asesinato de líderes que trabajaban por la restitución de los derechos de los campesinos, enfrentamientos entre diferentes grupos por el control territorial; entre otros (Defensoría del Pueblo, 2010) Al finalizar la década de los 90´s Fidel Castaño ya

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tenía su propio “ejército de seguridad” en su Finca Las Tangas, a quienes comenzaron a llamar “los tangueros”, probablemente por la costumbre sinuana de identificar a las personas de acuerdo a la hacienda o finca en la cual preste servicios (Ocampo, 2007). En la Revista Semana, se sostiene, que uno de los primeros casos de masacre liderada por los hombre de Castaño, sucedió como represalia por el asesinato de uno de sus lugartenientes Humberto Quijano; para esta ocasión envió a 52 hombres hasta Pueblo Bello, en Urabá, donde retuvieron a 42 personas, las llevaron hasta la finca de Castaño y allí mismo fueron asesinados y enterrados en fosas, luego de torturarlos y sacarles información.

Pero la apropiación de tierras en esta época, no se restringió a la zona del alto Sinú, sino que también se observó en la apropiación de ciénagas en la sabana y en el bajo Sinú especialmente; en estos casos la estrategia era diferente; muchas veces los hacendados o los inversionistas, apoyados por grupos armados ilegales, comenzaron por hacer “camellones” que no son más que barreras de contención que impiden el paso del agua y desvían así el cauce de los pequeños ríos, con lo cual logran sedimentar terrenos que antes estaban inundados, con el fin de ser utilizados entre otras cosas para la ganadería o para el uso de cultivos industriales; tal es el caso de la Ciénaga de Martinica, donde a finales de los 80´s los pobladores tuvieron que abandonar su tierra, debido a los constantes asedios de grupos de paramilitares, quienes desarrollaron acciones de intimidación, como entrega de panfletos amenazantes, asesinatos y desapariciones forzadas, inundaciones provocadas e incluso la utilización de animales salvajes como tigres tan pronto salieron de allí, “marcaron” el terreno (Defensoría del Pueblo, 2010) En estos casos, igualmente, el ejercicio de la violencia, asociado con el poder económico, garantiza en gran medida la impunidad por parte de las autoridades, quienes en muchas ocasiones resultan beneficiadas de manera personal con este tipo de acciones.

Para esta misma época, se da inicio a las obras de la hidroeléctrica de Urrá, en medio de una crisis política con ocasión del conflicto armado y con la particularidad de darle inicio a un proyecto en una región donde muchos de los campesinos no poseían títulos de propiedad, sino que simplemente llevaban viviendo en esa zona del nudo del Paramillo 30, 40 y hasta 50 años, sin tener nada que acreditara su posesión. Por otro lado había una coyuntura especial, en 1991, con la formulación de la nueva Constitución, los pueblos indígenas, pasaban a tener Revista Medicina Vol.15 No. 1 Desarrollo histótico social de los procesos de despojo en el... Pag. 7 de 10

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unas consideraciones especiales en relación con sus territorios, de modo que Urrá no solo debía negociar con los actores armados presentes en la zona, los colonos sin título, sino también con los Indígenas que habían adquirido una condición diferente.

Frente a este panorama, se hacía necesaria la presencia del Estado en los procesos de negociación, lo cual significaba que mínimamente se requería de un acompañamiento permanente del Incora, sin embargo, la realidad fue otra, el papel del Incora fue limitado a la titulación de baldíos y el asesoramiento a la población que previamente había sido asignada por Urrá. En esta tarea de titular tierras, era esta empresa quien definía a quiénes se les titulaba y a quiénes no; adicional a esto, algunos de los ocupantes de las tierras en ese entonces, eran lugartenientes de Mancuso, que reclamaban las mejoras que habían hecho en la tierra cuyos dueños habían abandonado por causa de la guerrilla o de los mismos paramilitares, a lo cual debía acceder el Incora.

Así como Urrá, otras empresas, llegaron ocasionando muchos cambios y afectando la calidad de vida de los pobladores, tal es el caso de Cerromatoso S.A. en Montelíbano, y Carbones del Caribe y Carbones de Colombia S.A., en Puerto Libertador, las cuales llegaron a modificar la tradición económica de tales regiones, cambiando la agricultura por la actividad minera, lo cual redundó en un incremento significativo de la población, ya que llegaron muchos foráneos con la falsa expectativa de hallar mejores oportunidades; lo que sumado al crecimiento de la guerrilla y su lucha contra las fuerzas armadas, como precedente del fortalecimiento de los grupos paramilitares; quienes llegaron inicialmente a esta zona por su cercanía con Antioquia, y agudizó el conflicto en estas regiones.

Durante esos años, el despojo de tierras se incrementó considerablemente, como se puede apreciar a continuación.

Fuente: Red Nacional de Información. RNI

Esto coincide justamente lo que anteriormente se había evidenciado en relación con los picos de desplazamiento en el departamento; sin embrago, se evidencia, cómo a partir de 2006, especialmente, se presenta un descenso en el reporte casos; lo cual ocurre simultáneamente con el auge del paramilitarismo, y la posterior desmovilización de este grupo.

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En 2005 se da el proceso de desmovilización de las AUC, en Tierralta, donde había sido el centro de operaciones de Salvatore Mancuso, lo que suponía la finalización del conflicto; sin embargo, es un hecho evidente, que eso no ocurrió, por el contrario, se produjo el surgimiento de otras grupos inicialmente llamados “bacrim”, cuyas estructuras no eran tan claras, y que continuaron ejerciendo poder a través del uso de amenazas, homicidios, vacunas, etc., en las mismas áreas de antiguo accionar por parte de los grupos paramilitares. A pesar de ello se evidencia una disminución en los casos de despojo en el departamento a partir de ese año; contrario a lo ocurrido en los municipios de Montelíbano y Puerto Libertador; donde según la Defensoría del pueblo, a partir de 2003, la dinámica de expulsión de la población se incrementó teniendo un descenso a partir de 2010 (Defensoría del Pueblo, 2013).

En estas regiones curiosamente se dio un fenómeno de desplazamiento – redesplazamiento porque muchas familias que habían abandonado sus predios, retornaron, pero sin ningún tipo de acompañamiento, y volvieron a desplazarse huyendo de la violencia que aún persistía.

Frente a esto, es importante anotar que de forma paralela, se venía presentando un incremento en las solicitudes de concesión minera en la misma región, llegando a tal punto que en 2012, se produjo el abandono masivo de varias veredas y corregimientos de estos municipios; casualmente, a medida que se presentaban los desplazamientos, se aumentaba el número de solicitudes de concesión minera, para empresas como Cerro Matoso S.A., Carbones del Caribe y Gecelca, por nombrar solo algunos, en zonas que fueron escenarios de conflicto armado, como es el caso de El Palmar, Puerto Carepa, El Brillante, Puerto Ánchica y Tierradentro, en Montelíbano, y El Diamante, en Tierralta. Pese a esto, los reportes de desplazamientos, especialmente en Montelíbano han disminuido, lo cual no significa que haya mermado la violencia, sino, que existen amenazas hacia los pobladores que denuncien, o incluso, algunos son retenidos, sin poder salir de sus veredas, con restricciones en la movilización dentro de la zona en determinadas horas; en el transporte de alimentos desde las cabeceras municipales, o incluso en la movilización de animales.

Conclusiones La implementación de la Ley de Víctimas y Restitución de Tierras, ha puesto en evidencia una problemática, que había permanecido oculta en medio de la situación de conflicto armado, y se refiere al despojo de tierras por parte de diferentes actores a los campesinos más vulnerables del departamento. Este fenómeno del despojo, asociado al desplazamiento forzado, tiene sus raíces en una serie de prácticas ancestrales, de acuerdo con las cuales, es normal establecer relaciones de dominación entre amos y subordinados, amparado en estructuras sociales, políticas y económicas que favorecen estos patrones de dominación.

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El departamento de Córdoba cuenta con una de las mayores riquezas naturales del país, y desde su creación, ha evidenciado la falta de una verdadera institucionalidad, lo cual lo ha vuelto muy apetecible para diferentes grupos, quienes han visto la posibilidad de enriquecerse fácilmente a costa del sacrifico de los pobladores. Inicialmente fueron los grandes hacendados, quienes llegaron a imponer sus costumbres y establecieron relaciones de servilismo con sus empleados, constituyéndose estas haciendas en pequeños feudos; posteriormente, llegó la violencia partidista, y con ella el surgimiento de los grupos de guerrilla, algunas surgidas de esta región y que en cierto modo inicialmente tenían el ideal de establecer relaciones de mayor equidad, donde los campesinos realmente pudieran acceder a tierras para llevar a cabo su proyecto de vida; sin embargo esto trajo consigo un fortalecimiento de los grupos partidistas, quienes establecieron coaliciones e hicieron uso de la institucionalidad para continuar manteniendo su poder.

Este panorama fue propicio para que incursionaran otros actores, quienes se presentaron como redentores frente a la situación de desespero vivida por los hacendados, pero que gradualmente fueron adquiriendo un poder sin precedentes, y que representó el momento cumbre en la historia de desplazamientos en el departamento.

Sin embargo, estos desplazamientos y despojos masivos, no se debieron exclusivamente al interés militar del paramilitarismo, sino que obedeció también a intereses políticos y económicos, que se camuflaron en el accionar paramilitar, para adueñarse de una gran cantidad de tierras a través de violencia y engaño; algunas de estas tierras incluso, pertenecientes a reservas naturales o zonas protegidas, pero que fue posible, gracias no solo al uso de la fuerza o el engaño, sino también a la debilidad institucional, hasta donde llegó la influencia de los paramilitares, para quienes no fue ningún problema comprar funcionarios y políticos prestigiosos, dando lugar a la llamada “parapolítica”.

Pese a los escándalos, las múltiples capturas y la desmovilización de las estructuras paramilitares, aún continúa dándose el fenómeno de despojo, a través de mecanismos mucho más solapados y para diversos fines, reconociendo que han cambiado los actores a lo largo del tiempo, pero el fenómeno sigue siendo el mismo, lo cual significa una perpetuación de las condiciones de vulnerabilidad de los campesinos frente al territorio, garantizando el poder y la concentración de la tierra en manos de pequeños grupos con intereses específicos que buscan siempre su propio beneficio.

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Universidad de Antioquia

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Revista Medicina

Vol. 15 No.1 (Enero - Junio)

Medicina regenerativa, biomateriales, células madre y cultivo de órganos para trasplantes Regenerative Medicine, Biomaterials, Stem Cells and Organ cultivation for transplant.

Dr. Ricardo Londoño Escobar Medical Scientist Training Program University of Pittsburgh Artificial Heart Program, UPMC e-mail: rlondo@gmail.com Resumen: Con base en la experiencia propia, se hace una digresión sobre los aspectos actuales y futuros de la medicina regenerativa, los biomateriales, las células madre y cultivo de órganos para transplantes.

Palabras clave: regeneración de tejidos, biomateriales, células.

Summary: Based on the own experience, a digression is made on current and future aspects of regenerative medicine, biomaterials, stem cells and organ culture for transplants.

Keywords: tissue regeneration, biomaterials, cells.

Se cree que desde los tiempos de Prometeo la antigua civilización Griega tiene noción de la capacidad regenerativa del cuerpo humano. De acuerdo a la mitología Griega, Prometeo es castigado por Zeus por robar el fuego de los dioses y entregárselo al hombre. Zeus enfurecido manda un águila a comerse el hígado de Prometeo, pero siendo este inmortal, su hígado vuelve a crecer al día siguiente.

Desde este momento, el águila regresa diariamente a repetir su tarea mientras que a su vez, el hígado de Prometeo se regenera después de cada castigo y de esta manera, el ciclo de interminable sufrimiento es perpetuado.

Lo interesante de la historia de Prometeo es que científicamente hablando no es del todo inexacta.

Gracias a la medicina moderna hemos podido confirmar que efectivamente el hígado es el único órgano que tiene capacidad de regeneración. Este fenómeno, técnicamente conocido como hiperplasia compensatoria (5), además de haber sido observado en la antigüedad, también ha generado gran interés en médicos y científicos contemporáneos. La historia de Prometeo nos ha permitido soñar, inspirándonos a explorar y desarrollar nuevas tecnologías de regeneración y estrategias para transferir las propiedades regenerativas del hígado y otorgárselas a los demás órganos del cuerpo humano.

Las implicaciones de esta iniciativa, conocida como Medicina Regenerativa, podrían cambiar el panorama de varias condiciones patologías a nivel global. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (WHO), la escasez de órganos es el factor limitante del número de trasplantes que se realiza cada año. En 2013 se realizaron alrededor de 117.000 trasplantes en el mundo entero, una cifra que desafortunadamente equivale a menos del 10% de la

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Recibido para publicación el 01 de junio de 2016 Acepatado para publicación el 13 de junio de 2016

necesidad global (1). La habilidad de cultivar órganos en un laboratorio o regenerarlos dentro del mismo cuerpo humano no solamente podría responder a la demanda mundial de órganos para trasplante, sino que también podría ofrecer soluciones eficaces para una variedad de condiciones y patologías incluyendo la diabetes, insuficiencia cardiaca, quemaduras de segundo y tercer grado, y todas aquellas condiciones cuya patología sea el resultado de la escasez o ausencia completa de tejido funcional (13).

Aunque la regeneración de órganos y tejidos parezca ser un tema de ciencia ficción, en realidad es un fenómeno bastante común en la naturaleza. Ciertas especies de reptil cuentan con la capacidad de regenerar su cola después de perderla durante un ataque predatorio (9).

En este caso, esta habilidad ha evolucionado como un mecanismo para evadir y distraer a sus predadores naturales. Mientras el predador se entretiene y se alimenta con el pedazo de cola, el reptil escapa sin perder su vida. De esta manera el reptil puede regenerar su apéndice con una copia exacta del tejido original, y de la misma manera sobrevivir un futuro encuentro con otro predador.

Otros ejemplos en la naturaleza incluyen anfibios y peces como la salamandra y el pez cebra. Estas especies pueden regenerar estructuras aún más complejas que los reptiles. Mientras que algunas salamandras tienen la capacidad de regenerar sus patas (7), el pez cebra cuenta con la capacidad de regenerar órganos como el corazón y hasta tejido neurológico (6). Especies de equinodermos como las estrellas de mar presentan casos aún más extremos. Estas especies tienen la capacidad de dividir su cuerpo por la mitad, y de esta manera regenerar dos Revista Medicina Vol.15 No. 1 Medicina regenerativa, biomateriales, células madres y cultivo de... Pag. 1 de 5

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organismos completamente diferentes a partir del original (12).

En el caso de los mamíferos, incluyendo a los humanos, la capacidad de regeneración es desafortunadamente más limitada. La excepción a esta generalización es la primera parte de la etapa embrionaria durante la cual los mamíferos cuentan con una capacidad total de regeneración. Es decir, cuando el embrión está compuesto por un puñado de células, es posible remover un gran porcentaje de estas células sin afectar el desarrollo embrionario. Las células que son removidas son prontamente reemplazadas por células adicionales que son regeneradas en su lugar. El ejemplo extremo de este proceso es el fenómeno que resulta en gemelos idénticos o monocigóticos. Durante este proceso el embrión es dividido en dos y debido a esto, cada mitad se ve obligada a regenerar y producir un embrión completo y funcional, resultando en dos organismos hermanos idénticos genéticamente (3).

Aunque los humanos tengamos capacidad total de regeneración durante la etapa embrionaria, esta capacidad se pierde gradualmente a medida que pasa el tiempo. Los bebés e infantes pequeños aún conservan parte de esta habilidad regenerativa, la cual se refleja en su capacidad de rápida recuperación. En contraste, los adultos toman más tiempo en recuperarse de insultos fisiológicos y procesos patológicos. Este fenómeno es acentuado a medida que el organismo envejece y las capacidades regenerativas son gradualmente extinguidas.

Sin embargo, a pesar de tener una capacidad limitada de regeneración, el adulto humano conserva parcialmente la capacidad regenerativa en ciertos órganos y tejidos incluyendo el endometrio, la medula ósea, la epidermis, y el hígado.

En conjunto, estas observaciones nos llevan inevitablemente a dos conclusiones importantes: La primera es que la maquinaria molecular y celular necesaria para llevar a cabo estos procesos regenerativos evidentemente ya existe en la naturaleza, es decir, regenerar órganos y tejidos funcionales es pragmáticamente posible. La segunda es que al observar que estos mecanismos de regeneración han evolucionado independientemente unos de otros en diferentes especies a través de un fenómeno que se conoce como evolución convergente, se concluye que la naturaleza ha encontrado no solo una sino varias soluciones alternas al problema de la regeneración.

Con estas observaciones en mente, el campo de la medicina regenerativa tiene como objetivo principal decodificar estos mecanismos y desarrollar tecnologías para explotar y maximizar el potencial regenerativo del cuerpo humano. Tradicionalmente en este campo se

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han utilizado tres estrategias para lograr este objetivo.

Estas estrategias incluyen 1. El diseño y desarrollo de biomateriales, 2. El estudio y utilización de terapias celulares, y 3. El estudio e implementación de terapias moleculares. Sin embargo, en la práctica estas divisiones tienden a ser estrictamente conceptuales y nuestras tecnologías generalmente son desarrolladas por equipos interdisciplinarios que combinan uno o varios aspectos de las tres ramas de la medicina regenerativa.

Como su nombre lo indica, los biomateriales son un grupo de materiales cuya característica principal es la biocompatibilidad. El término biocompatibilidad ha sido objeto de debate entre expertos por décadas, pero en su nivel más fundamental quiere decir que estos materiales no producen inflamación ni derivados tóxicos o daño en el tejido al ser implantados en el cuerpo (19). Estos materiales están disponibles en diferentes configuraciones y formatos dependiendo de la función clínica que están destinados a desempeñar. Los biomateriales más sencillos incluyen implantes ortopédicos inertes y suturas biodegradables.

Estos materiales no interfieren de manera notable con la fisiología sistémica ni el microambiente natural donde son implantados. Por lo general la aplicación clínica de estos materiales básicos tiende a estar limitada a soporte mecánico y estructural.

Por otro lado, existen biomateriales más avanzados para aplicaciones más complejas, las cuales requieren regeneración de tejido funcional (10). Estos biomateriales incluyen matrices de polímeros complejos con componentes biológicos activos que promueven la regeneración de tejido funcional nativo al ser implantados.

Estos materiales son generalmente biodegradables y sus derivados tienen la capacidad de modular el sistema inmunológico, reclutar y activar células madre intrínsecas y promover la regeneración de tejido nativo en el sitio donde han sido implantados. En la actualidad, las principales aplicaciones clínicas de estos materiales incluyen la reparación de hernias abdominales, reparación de esófago (11), regeneración de músculo esquelético (15), reparación de defectos cosméticos (8).

La segunda rama de la medicina regenerativa abarca estrategias que se centran en el uso de células madre (18). Estas tecnologías están enfocadas a explotar la capacidad totipotencial de este tipo de células. Es decir, las células madre, a diferencia de las otras células del cuerpo humano, tienen la capacidad de convertirse en cualquier tipo de célula. Esta característica las hace muy atractivas para aplicaciones en medicina regenerativa.

Las células madre se encuentran en la medula ósea del adulto humano y en compartimientos de reserva en Revista Medicina Vol.15 No. 1 Medicina regenerativa, biomateriales, células madres y cultivo de... Pag. 2 de 5

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cada uno de los órganos del cuerpo. Recientemente se ha descubierto un método para convertir cualquier célula en célula madre (17). Este método ha facilitado su aislamiento, recolección y cultivo, y al mismo tiempo nos ha permitido evitar problemas éticos asociados con el aislamiento de células madre embrionarias.

En teoría, las tecnologías en el campo de células madre nos abren la posibilidad de tomar una muestra de piel del paciente mediante una biopsia pequeña, convertir estas células epiteliales en células madre en el laboratorio, expandirlas en cultivo y finalmente utilizarlas ya sea como terapia directa o para cultivar un órgano que tenga la misma constitución genética del paciente, evitando de esta manera la necesidad de utilizar medicinas para el rechazo de trasplantes al ser implantado. Estas tecnologías están en desarrollo y actualmente no están disponibles para uso clínico.

La tercera rama de la medicina regenerativa está centrada en técnicas moleculares que nos permiten modificar comportamientos celulares (20). Las moléculas utilizadas en este campo incluyen una variedad inmensa de compuestos biológicos como citoquinas, factores de crecimiento, interleucinas, hormonas, enzimas y material genético como tal. En esencia, estas estrategias nos ayudan a modular el sistema inmunológico y a modificar el genoma y comportamiento celular de cada célula, de tal manera que una vez un tejido encuentra una condición patológica, las subrutinas celulares de cicatrización pueden ser reemplazadas por subrutinas de regeneración y recuperación. Al nivel más fundamental, esto implica manipular procesos celulares de expresión genética y comportamientos de proliferación, migración y especialización celular.

Interesantemente, estas tres ramas de la medicina regenerativa deben ser combinadas para cultivar órganos en el laboratorio exitosamente. En esta práctica, los biomateriales sirven como sustrato para las células, aportando estabilidad estructural para estas y los nutrientes necesarios para su funcionamiento. Las células madre son sembradas sobre el biomaterial, estas proliferan, lo infiltran y lo colonizan, organizándose eventualmente en tejido vivo tridimensional (2). Finalmente, con el uso de mensajes moleculares podemos dar instrucciones específicas a las células para alterar su comportamiento durante las diferentes etapas del proceso (2, 14, 16).

El cultivo de órganos en el laboratorio se lleva a cabo in vitro, en incubadoras complejas llamadas biorreactores (4). Estos bioreactores nos permiten tener control total sobre las parámetros que componen el ambiente de incubación, incluyendo temperatura, oxigenación, acidez, tipo y concentración de nutrientes y variables físicas

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Artículo de reflexión derivado de investigación

como presión, flujo y pulsatilidad. Estas variables son importantes ya que las células madre también responden a estímulos físicos para determinar el tipo de célula en el que se deben especializar. Por lo tanto, la habilidad de emular estímulos biomecánicos fisiológicamente adecuados en bioreactores juega un papel clave en la especialización de células madre en el laboratorio.

Finalmente, vale la pena mencionar que debido al potencial de la medicina regenerativa, incluyendo la capacidad de satisfacer varias demandas clínicas y la esperanza que los pacientes ponen en nosotros, la comunidad científica debe ser muy cautelosa en no exagerar lo que es realísticamente posible en este campo. A través del manejo sensato de las expectativas del público general y siendo objetivos al estimar el tiempo que tomará desarrollar estas tecnologías, podemos ser diligentes durante este progreso. Sin duda alguna, la mejor época y los avances más importantes en la medicina regenerativa todavía están por venir. El futuro de este campo y sus avances serán el resultado de esfuerzos interdisciplinarios entre médicos y científicos en campos como la biología celular, el desarrollo embrionario, la inmunología y la ingeniería biomédica. Para lograr esto se necesitara una estructura educativa sólida, apoyo gubernamental para infraestructura e investigación, legislación adecuada y respaldo económico por parte de la empresa privada para comercializar y llevar estas tecnologías al paciente.

Figura 1. La etiología de las condiciones en esta figura es completamente diferente. El infarto cardiaco y cerebral son el resultado de procesos patológicos insidiosos que resultan en isquemia. La amputación traumática es el resultado de un proceso agudo. La reparación de esófago y seno es necesaria después de la resección de tejido neoplásico para evitar fibrosis. Finalmente, la diabetes es el resultado de un proceso autoinmunológico que toma años en ocurrir. Sin embargo, en cada caso el estado patológico es resultado de la escasez o ausencia completa de tejido funcional. La Medicina Regenerativa busca solucionar estas condiciones por medio de la regeneración y el cultivo de órganos y tejidos a través de estrategias que incluyen el uso de biomateriales, células madre y terapias moleculares.

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quimosinas, citoquinas, y genes para afectar el comportamiento celular. En la práctica, estas áreas son frecuentemente combinadas para lograr estos objetivos. Por ejemplo, células madre pueden ser cultivadas en la superficie de un biomaterial y expuestas a diferentes estímulos moleculares para modificar su comportamiento.

Figura 2. En esta imagen una salamandra (A) regenera una de sus extremidades después de amputación traumática mediante un proceso conocido como regeneración epimórfica, y una estrella de mar (B) genera dos organismos diferentes después de haber sido dividida en dos. Animales como la salamandra y los equinodermos tienen capacidad regenerativa intrínseca, lo que indica que la regeneración de órganos y tejidos es posible y que la maquinaria celular y molecular para lograrlo existe en la naturaleza.

Figura 4. Los biomateriales pueden ser desarrollados en una variedad de formatos para diferentes aplicaciones. A. Tubos de matriz extracelular esofágica para la reparación de esófagos en roedores. B. Hígado decelularizado en un biorreactor antes de infundido con células madre y hepatocitos. C. Material híbrido para reparación de hernia con una malla sintética resistente en el interior y cubierta biocompatible en el exterior derivada de matriz extracelular.

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Figura 3. La Medicina Regenerativa es un campo multidisciplinario compuesto de tres áreas generales para el desarrollo de estrategias efectivas para la regeneración de órganos y tejidos humanos. El desarrollo de biomateriales incluye metales inertes, polímeros sintéticos y materiales bioactivos derivados de la matriz extracelular. Las terapias celulares incluyen el uso de células madre nativas e inducidas para el desarrollo de tejidos especializados y funcionales. Las terapias moleculares incluyen el uso de factores de crecimiento,

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7. Godwin, J.W., A.R. Pinto, and N.A. Rosenthal, Macrophages Are Required for Adult Salamander Limb Regeneration. Proc Natl Acad Sci U S A, 2013. 110(23): p. 9415-20.

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Medicina regenerativa, biomateriales, células madres y cultivo de órganos para trasplantes

Artículo de reflexión derivado de investigación

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Vol. 15 No.1 (Enero - Junio)

Avances en neurociencias... ¿que tan relevantes para propiciar el aprendizaje?

Advances in Neuroscience... How relevant to promote learning?

Dra. Olga Ferreira Lafont Fisioterapeuta, Espcialista en Medicina Crítica y Rehabilitación Cardiorespiratoria, Docente, Programa de Fisioterapia - Jefe Área Disciplinar Aplicada Universidad del Sinú -Elías Bechara ZainúmMontería, Colombia email: olgaferreira@unisisnu.edu.co Resumen: En esta breve reflexión se resalta la importancia que ha tenido el avance de las neurociencias en el conocimiento de los mecanismos del aprendizaje, y se alude a ciertas hipótesis en relación con los cambios estructurales o funcionales que puede desarrollar el cerebro sometido al acto de aprender.

Palabras clave: Neurociencias, cerebro, aprendizaje.

Summary: In this brief reflection it is highlighted the significant role played by the progress of neuroscience in the understanding of the mechanisms of learning, and it is referred to certain assumptions regarding the structural or functional changes that can develop the brain subjected to the act of learning.

Keywords: Neuroscience, brain, learning.

Teniendo en cuenta que el aprendizaje es el concepto principal de la educación entonces algunos de los descubrimientos de la Neurociencia pueden ayudarnos a entender mejor los procesos de aprendizaje de nuestros alumnos y, en consecuencia, a enseñarles de manera más apropiada, efectiva y agradable1. Con base en esto podemos decir que los avances en Neurociencias han sido de gran ayuda para la educación debido a que con el estudio del cerebro se ha permitido adelantar y confirmar teorías del desarrollo en sicología, tales como la importancia de la experiencia temprana en el desarrollo. De igual forma, la llegada de medios diagnósticos por imágenes, como scanner, tomografías y resonancias magnéticas cerebrales, han permitido a los investigadores observar de manera no invasiva los procesos de aprendizaje humano. Por lo anterior se hace necesario describir algunos descubrimientos fundamentales de las neurociencias, que han expandido el conocimiento de los mecanismos de aprendizaje humano. (Silva, 2003): • El aprendizaje cambia la estructura física del cerebro.

• Esos cambios estructurales alteran la organización funcional del cerebro; en otras palabras, el aprendizaje organiza y reorganiza el cerebro.

• Diferentes partes del cerebro pueden estar 1

(Silva, 2003)

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Recibido para publicación el 16 de marzo de 2016 Acepatado para publicación el 20 de abril de 2016

listas para aprender en tiempos diferentes.

• El cerebro es un órgano dinámico, moldeado en gran parte por la experiencia.

• La organización funcional del cerebro depende de la experiencia y se beneficia positivamente de ella (Bransford, Brown y Cocking 2000). Sylwester (1995) precisa más esto al sostener que el cerebro es moldeado por los genes, el desarrollo y la experiencia, pero él moldea sus experiencias y la cultura donde vive.

• El desarrollo no es simplemente un proceso de desenvolvimiento impulsado biológicamente, sino que es también un proceso activo que obtiene información esencial de la experiencia. ¿Se favorece en las instituciones educativas el aprendizaje cerebro compatible?

Para contestar este interrogante, es necesario primero aclarar a qué se refiere el término compatible con el cerebro. Este termino fue usado por primera vez por Hart (1983) en su libro Human Brain, Human Learning, y se basó en su observación de que, dado lo que se sabía de la investigación del cerebro, la estructura del enfoque tradicional de enseñanza y de aprendizaje era "opuesta al cerebro" . Su hipótesis era que la enseñanza compatible con el cerebro, en un ambiente sin amenazas que permitiera un uso desinhibido de la espléndida

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Avances en neurociencias... ¿que tan relevantes para propiciar el aprendizaje?

neocorteza o "nuevo cerebro", tendría como resultado un aprendizaje, un clima y una conducta mucho mejores.

Y declaraba enfáticamente que para que la educación fuera realmente "compatible con el cerebro" debía ocurrir un cambio en el paradigma de enseñanza-aprendizaje2.

Partiendo de esto y conociendo las características de esta teoría, me atrevería a afirmar que se hace imprescindible que las instituciones educativas adopten esta en: Currículo: donde los profesores deben diseñar el aprendizaje centrado en los intereses del alumno y hacer un aprendizaje contextual.

Enseñanza: los educadores debemos permitirles a los alumnos que aprendan en grupos y usen el aprendizaje periférico. Los profesores que estructuran el aprendizaje alrededor de problemas reales, estimulan también a los estudiantes a aprender en entornos afuera de la sala de clase y afuera de la escuela.

Artículo de reflexión no derivado de investigación

dando los contenidos más pesados los primero minutos de la clase con el fin de optimizar la atención, la actitud del docente debe ser proactiva, debe caminar durante la clase y manejar los tonos de la voz según la importancia de la información, atrayendo así la atención del alumno; debemos promover el aprendizaje emocional, para motivar en ellos el autocontrol y la autodisciplina; como docente propongo evitar la presión por el rendimiento académico en el aula limitándolos a la nota numérica, por el contrario procuremos crear un ambiente en el aula de confianza y confort, donde el individuo esté ameno y la memoria se encuentre en la disposición adecuada para facilitar el aprendizaje.

Evaluación: ya que los alumnos están aprendiendo, su evaluación debería permitirles entender sus propios estilos de aprendizaje y sus preferencias. De esa manera, los alumnos supervisan y mejoran sus procesos de aprendizaje.

Para que sea `posible la aplicación de esta teoría y que impacte de forma positiva en los aspectos anteriormente definidos, lo primero que debemos hacer es partir del hecho de repensar la escuela: repensar todos los aspectos de la educación, desde el rol del profesor a la naturaleza de la evaluación.

El día que nuestras actividades como docentes vayan encaminadas a la forma de aprender de nuestros estudiantes, podemos empezar a hablar cerebro compatible con el aprendizaje.

Con base en lo anterior debemos platearnos nuevas alternativas de solución para empezar a trabajar este modelo; es por eso que propongo primero que todo empezar a implementar estrategias pedagógicas activas que promuevan la creatividad, innovación y liderazgo en los estudiantes, permitiendo así que el alumno participe activamente el su proceso de aprendizaje y no permanezca pasivo limitándose a grabar en la memoria las clases; así mismo podemos optimizar las clases 2

(Silva, P, R., 2003)

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El hombre le debe tanto a las ciencias como al arte The man owes both science and art.

Dr. Álvaro Bustos González Pediatra - Infectólogo, Decano, Facultad de Ciencias de la Salud Universidad del Sinú -Elías Bechara ZainúmMontería, Colombia email: abustos53@hotmail.com Resumen: En tono ensayístico, a partir de variadas lecturas, se hace un repaso acerca de la evolución del pensamiento en torno a la importancia que ha tenido para la humanidad el pensamiento científico. Adicionalmente, se reconoce la trascendencia del arte como fuente de sabiduría e incremento de las sensibilidad humana.

Palabras clave: Hombre, ciencia, arte.

Summary: In an essayistic tone, product of varied readings, an overview about the evolution of thinking around the importance scientific thinking has had for humanity is presented. In addition, it is recognized the importance of art as a source of wisdom and encouragement of human sensitivity.

Keywords: Man, science, art.

El mundo ha transcurrido entre sucesivas eras. La que ahora vivimos está siendo orientada por la ciencia y la tecnología, y ya hay quienes se preguntan si esta, la era científica, no estará terminando. Quienes así piensan parten de la idea de que los investigadores no crean la verdad, en este caso la realidad, sino que la descubren, y, según se afirma, ya van quedando muy pocas cosas por desvelar que signifiquen una gran conmoción histórica o cultural, o que le agreguen algo extraordinario al conocimiento que ya se tiene del universo. Conviene hacer la salvedad, empero, de que estos interrogantes se plantean en relación con la ciencia pura, no en relación con la ciencia aplicada.

Cuando, hace algunos años, el filósofo norteamericano Francis Fukuyama habló del fin de la historia, muchos lo interpretaron como un anuncio de que ya habían acabado los azares y las contingencias, y entonces cundió el escepticismo. Lo que tal vez quiso decir fue que, derrumbado el comunismo, al hombre del futuro no le queda otra opción que la libertad y la democracia.

Algo parecido ocurre con la ciencia, que en virtud de su incapacidad para comprenderlo todo, es posible que se esté agotando. Dada nuestra tendencia a crear mitos, a que los hallazgos científicos suelen ser lineales en el sentido de que las cosas solo se descubren una vez, y al hecho de que la temática científica es restringida, la

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Recibido para publicación el 07 de junio de 2016 Acepatado para publicación el 21 de junio de 2016

pregunta sobre los límites de la ciencia tiene hoy plena validez: ¿Es infinita la ciencia?

La teoría de la expansión del universo a partir de una gran explosión ha tenido perdurable vigencia entre físicos y cosmólogos. Si el proceso de expansión continúa, como infieren los expertos, querría decir que “Dios no ha terminado”. Es improbable, sin embargo, que los científicos lleguen a promulgar una teoría definitiva del todo a partir del átomo y la mecánica cuántica. Cuando lo intentan, sin duda embelesan con sus propuestas y deducciones, pero al final casi siempre terminan conceptuando filosófica y poéticamente a la manera de John Wheeler: “En el corazón de toda cosa late una pregunta, no una respuesta. Cuando sondeamos las capas más profundas de la materia o los confines más remotos del universo, vemos, finalmente, a nuestros rostros perplejos devolvernos la mirada”.

Después de logrados los conocimientos acerca de la selección natural de las especies, la transmisión de la herencia y la teoría general de la relatividad, queda por resolver si la vida como la conocemos era inevitable. ¿Cómo y cuándo comenzó exactamente, y de qué manera una célula única evolucionó hacia la formación de organismos multicelulares complejos? Estos interrogantes, en esos términos, no tienen solución a la Revista Medicina Vol.15 No. 1 El hombre le debe tanto a las ciencias como al arte Pag. 1 de 2

El hombre le debe tanto a las ciencias como al arte

vista. Todavía no sabemos qué fue primero, si el ADN o las enzimas que le permiten replicarse y sintetizar proteínas, y mucho menos alcanzamos a vislumbrar, a través del método científico, cómo funciona, en el sentido moral, ese misterio al que llamamos la conciencia. ¿Se ha agotado la ciencia?, le preguntaron alguna vez a Einstein: “Tal vez, respondió el maestro, mas ¿de qué sirve describir una sinfonía de Beethoven en términos de ondas de aire a presión?”

Quizá el estudio de la mente sea la última frontera de la ciencia, pero con un inconveniente infranqueable: las teorías físicas no son capaces de penetrar en el reino de la experiencia subjetiva. ¿Habrá, entonces, que preservar la noción del dualismo para poder seguir comprendiendo la dimensión espiritual del hombre y el contenido moral de su libertad?

Ahora bien, ¿qué es la ciencia? Para no caer en anfibologías es mejor convenir en que se trata de una combinación de lógica y de sentido común. ¿Y el humanismo? La prudencia aconseja, para no incurrir en controversias inútiles, que por humanismo se entienda todo aquel conocimiento o arte que se pone al servicio del hombre para mejorarle su condición. ¿Queda dicho todo? No, de ninguna manera. Las definiciones son arbitrarias per se, pero cuando se utilizan sin ánimo totalizador contribuyen a dar un poco de luz en medio de la oscuridad.

Artículo de reflexión no derivado de investigación

La observación sin prejuicios, sin recordar lo visto y lo vivido, no existe. Experimentar, en cambio, sin una hipótesis previa, es vagar sin objeto. Lo que distingue al pensamiento científico es su defensa del método crítico, su apego al análisis y a la incertidumbre. Las verdades científicas solo son verdades provisionales que representan el estado actual del conocimiento, y en todo caso están condenadas, como decía Claude Bernard, a que la evolución de la ciencia las modifique. Pero eso, que constituye a la vez la grandeza y la modestia del pensamiento científico, no significa su preponderancia.

Darwin no puede compararse con Beethoven. Lo que un científico no descubre, otro lo descubrirá después.

Pero es improbable que otro hubiera escrito el segundo movimiento de la Sinfonía Pastoral.

El hombre le debe tanto a las ciencias como al arte. En las Sagradas Escrituras todo está dicho, pero no todo está claro. Ese solo hecho justifica el esfuerzo científico, en cuya urdimbre no caben los textos canónicos. Únicamente hay que recordar que los caminos de la ciencia son estrechos, rigurosos y exigentes, y que no todo lo que nos atañe es cuantificable ni comparable. Se pueden hacer previsiones sobre la economía, nunca predicciones. Se puede reconocer el talento de un individuo, nunca medir con un número, menos con un cociente, su inteligencia.

La ciencia, si se trata de conceder atributos, sirve para darnos mejores elementos de juicio; el arte, la más de las veces, para mejorar nuestra sensibilidad.

En algo se asemeja la actividad científica a la creación artística. Ambos procesos tienen un asiento común.

El científico imagina un mundo posible a partir de una hipótesis. Lo que la investigación busca es saber si ese mundo imaginado se corresponde con el mundo real.

El novelista construye un universo con los elementos de la ficción, pero no le interesa que ese universo sea verificable, solo le importa que sea verosímil y que tenga la capacidad de conmover. El científico narra una historia que debe ser comprobada minuciosamente para ver si se trata de la “verdad”. El escritor, sin restricciones a su fantasía, explora la vida y la cuenta con la única condición de que sus mentiras anclen en el trasfondo de la realidad.

Nadie osaría discutir los dones clarividentes de Shakespeare, Dostoievski y Balzac frente al alma humana. Estos magnos escritores se refirieron a su tiempo y a la conducta humana sin ninguna inocencia.

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Memorias II Simposio Internacional de Enfermedades Infecciosas Reports of the II International Symposium on Infectious Diseases.

Improving the access to Chagas disease diagnosis and treatment in remote rural communities in the Argentine Chaco through strengthened primary health care and broad social participation Acceso mejorado al diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Chagas en una remota comunidad del Chaco Argentino a través de cuidados primarios de salud y una amplia participación social Dr. Ricardo Gürtler Doctor en Ciencias Biológicas Director del Laboratorio de Ecoepidemiología Universidad de Buenos Aires, Argentina Resumen: La población rural de la región del gran Chaco tiene una alta prevalencia de infección por Trypanosoma cruzi y un acceso muy limitado al diagnóstico y el tratamiento. Nosotros implementamos una estrategia basada en cuidados primarios de salud y amplia participación social para incrementar el acceso al diagnóstico y tratamiento de la infección humana por T. cruzi en 13 parajes rurales de la Pampa del Indio bajo una estrecha vigilancia del vector.

Palabras claves: Chagas, Chaco, diagnóstico, tratamiento Summary: Rural populations in the Gran Chaco region have large prevalence rates of Trypanosoma cruzi infection and very limited access todiagnosis and treatment. We implemented a strategy based on strengthened primary health care and broad social participation to increase access to diagnosis and treatment of human T. cruzi infection in 13 rural villages of Pampa del Indio under sustained vector surveillance.

Keywords: Chagas, Chaco, diagnosis, treatment.

Methodology: The treatment program included participatory planning via community meetings and multistakeholder workshops; capacity strengthening of local health personnel; screening surveys using conventional serodiagnosis and qualitative and quantitative PCRs; a 60-day treatment course with benznidazole and follow-up. Parents were instructed on daily administration of benznidazole and early detection and notification of adverse drug-related reactions (ADR).

Monitoring of treatment compliance and ADR events was conducted by local healthcare agents through pill counts across five weekly appointments. Principal Findings: Among 715 (54.2%) residents of all ages examined, 38.8% were seropositive for T. cruzi infection. Of 75 patients under 18 years of age who initiated treatment with benznidazole, 87% completed a 60-day course with excellent adherence. ADR occurred in 31% of patients, but most were mild, short, and manageable. T. cruzi DNA was detected in 52% of patients before treatment, and in only one patient 20-180 days after treatment onset.

Conclusions and Significance: Our results demonstrate that diagnosis and treatment of T. cruzi infection in remote, impoverished rural areas can be addressed through strengthened primary health care, broad social participation, and adequate external support and supervision. This strategy used locally available resources; achieved substantial levels of treatment coverage and compliance; effectively managed ADR events, and provided early evidence of treatment effectiveness.

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Recibido para publicación el 10 de junio de 2016 Acepatado para publicación el 21 de junio de 2016

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Estado de la variabilidad sobre la dinámica de ETV Por Guillermo L. Rúa-Uribe.

MSc. PhD Entomología Médica Docente Facultad de Medicina - Grupo Entomología Médica (GEM) Universidad de Antioquia email: glruauribe@udea.edu.co - glruauribe@gmail.com

Se ha documentado ampliamente que las Enfermedades de Transmisión Vectorial (ETV) como malaria, dengue y leishmaniosis, entre otras, son afectadas por la variabilidad climática (Martens et al., 2002; Hales et al., 2002).

Particularmente en Colombia se ha observado una estrecha asociación entre la evolución temporal del Índice Parasitario Anual de malaria y los años de ocurrencia del evento climático El Niño (Poveda et al. 2001; Ruiz et al., 2002). También se ha registrado que tanto los indicadores macroclimáticos (temperatura de la superficie del mar e índice de oscilación del sur), como las variables microclimáticas locales (precipitación) se relacionan estadísticamente con cambios en el número de casos de dengue (Suárez-Acosta et al., 2008; Rúa-Uribe et al., 2012; Rúa-Uribe et al., 2013). A pesar de las evidencias registradas de la asociación entre ETV y la variabilidad climática, no son suficientemente claros los mecanismos por los cuales el cambio en las condiciones del clima afecta la transmisión de ETV. Sin embargo, se ha indicado que la dinámica de población de mosquitos vectores es uno de los elementos más vulnerable a la variabilidad climática (Patz et al., 1996; Lindsay y Birley, 1996), y de acuerdo con los resultados de ensayos de laboratorio, se ha considerado que variables entomológicas como la duración del ciclo gonotrófico, el período de incubación extrínseca y el ciclo de vida del vector, son particularmente sensibles a variaciones en la temperatura (IPCC, 2001; Rúa-Uribe et al., 2003; Rúa-Uribe et al., 2005). Estas variables entomológicas también hacen parte del modelo de capacidad vectorial, una ecuación matemática propuesta desde mediados del siglo pasado y que permite calcular el número esperado de nuevas inoculaciones a partir de un solo caso infectivo, y cuya transmisión es debida a una población de vectores (Macdonald G. 1957; GarrettJones C., y Grab B. 1964.). El modelo de capacidad vectorial ha tenido gran aplicabilidad en diferentes estudios, entre ellos el cálculo del impacto de los cambios en las condiciones climáticas sobre el potencial de transmisión de ETV, y la determinación de las variables entomológicas de la dinámica de ETV que son sensibles a la variabilidad climática. La ecuación de la capacidad vectorial también ha servido para apoyar la construcción de modelos estadísticos que permiten predecir cambios en las incidencias, optimizar las estrategias de intervención y evaluar el impacto del cambio climático (Martens, 1997; WHO, 2004; Ruiz et al., 2006; Poveda et al., 2008a; Poveda et al., 2008b). Determinar la relación entre variabilidad climática y las ETV de mayor incidencia a nivel local, es fundamental para el diseño adecuado y oportuno de las estrategias de vigilancia, prevención y control, información de gran utilidad para los tomadores de decisiones.

Bibliografías 1. Garrett-Jones C., Grab B. 1964. The Assessment of insecticidal impact on the Malaria Mosquito´s Vectorial Capacity, from data on the proportion of Parous females. Bulletin of the World Health Organization. 31: 71-86.

Transmission. Annals of Tropical Medicine and Parasitology.

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5. Macdonald G. 1957. The Epidemiology and Control of malaria. Oxford University Press. London (United Kingdom).

201 p.

2. Hales, S., de Wet N., Maindonald J., Woodward A. 2002.

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6. Martens P. 1997. Health impacts of climate change and ozone depletion. An eco-epidemiological modelling approach.

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3. IPCC (Intergovernmental Panel on Climate Change). 2001.

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Eds. Cambridge University Press. New York (States United of America). 1032 p.

4. Lindsay SW., Birley MH. 1996. Climate Change and Malaria

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6. Martens WJM., Rotmans J., Rothman DS. 2002.

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7. Patz JA., Epstein PR., Burke TA., Balbus JM. 1996. Global climate change and emerging infectious diseases. The Journal Revista Medicina Vol.15 No. 1 MEMORIAS - Estado de la variabilidad sobre la dinámica de ETV Pag. 1 de 2

Estado de la variabilidad sobre la dinámica de ETV

of the American Medical Association. 275: 217-224.

8. Poveda G., Rojas W., Vélez ID., Quiñones ML., Mantilla RI., Ruiz D., Zuluaga J., Rúa-Uribe GL. 2001. Coupling between Annual and ENSO timescales in the Malaria-Climate association in Colombia. Environmental Health Perspectives.

109: 489-493.

9. Poveda G., Rojas W., Vélez ID., Quiñones ML., Ruiz D., Zuluaga J., Rúa-Uribe GL. 2008a. Desarrollo de un sistema de alerta temprana para la malaria en Colombia. ed: Universidad Internacional de Andalucia, España. ISBN: 978-84-7993-0615. pags. 222 10. Poveda G., Rojas W., Vélez ID., Quiñones ML., Ruiz D., Zuluaga J., Rúa-Uribe GL.2008b. Phase-locking between annual and interannual timescales in the Malaria-Climate Association in Colombia. Environmental Health Perspectives 109: 1-6

Memorias

16. Ruiz D., Poveda G., Vélez ID., Quiñones ML., Rúa-Uribe GL., Velásquez LE., Zuluaga J. 2006. Modelling entomologicalclimatic interactions of Plasmodiun falciparum malaria transmission in two Colombian endemic-regions: contributions to a national malaria Early Warning System. Malaria Journal.

5 (66): 1-30 17. Suarez-Acosta C., Almanza R., Rúa-Uribe GL. Análisis retrospectivo de la incidencia de dengue en Medellín, AntioquiaColombia. Período 2001-2007. 2008. Revista de Salud Pública de Medellín. 3 (2). 37-47 18. WHO (World Health Organization). 2004. Using climate to predict infectious disease outbreaks: A Review. Geneva.

Switzerland

11. Rúa-Uribe GL., Quiñones ML., Zuluaga J., Rojas W., Poveda G., Vélez ID., Ruiz D., Mantilla R. 2003. El Niño Southern Oscillation (ENSO) related to malaria transmission, density and parity of Anopheles albimanus (Diptera: Culicidae) in Colombia. En: Climate variability and change and their health effects in the Caribbean: Information for adaptation planning in the health sector. Aron J.L., Corvalán C.F. y Philippeaux H. Editores. World Health Organization. 107 p.

12. Rúa-Uribe GL., Quiñones ML., Vélez ID., Zuluaga J., Rojas W., Poveda G., Ruiz D. 2005. Laboratory estimation of the effects of increasing temperatures on the duration of gonotrophic cycle of Anopheles albimanus (Diptera: Culicidae).

Memórias do Instituto Oswaldo Cruz. 100 (5) 515-520.

13. Rúa-Uribe GL., Calle D., Rojo R., Henao E., Sanabria W., Suárez-Acosta C. 2012. Influencia del evento climático El Niño sobre la dinámica de transmisión de dengue en Medellín, Antioquia-Colombia. Revista IATREIA. 25 (4): 314-322.

14. Rúa-Uribe GL., Suárez-Acosta C., Chauca J., Ventosilla P., Almanza R. Modelización del efecto de la variabilidad climática local sobre la transmisión de dengue en Medellín (Colombia) mediante análisis de series temporales. 2013. Biomédica. 33 (Supl.1): 142-152 15. Ruiz D., Poveda G., Vélez ID., Quiñones ML., Rúa-Uribe GL., Velásquez LE., Zuluaga J. 2002. Modelación sistemática para el diagnóstico de la interacción clima--48

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Eliminar el dengue: Desafío Colombia. Estrategia de control biológico basada en el uso de Wolbachia para la eliminación del dengue Dr. Javany Barajas Galindo PECET, Universidad de Antioquia Dr. Alexander Uribe Yepes PECET, Universidad de Antioquia Dr. Sebastián Durán PECET, Universidad de Antioquia Dr. Ivan Dario Vélez Bernal PECET, Universidad de Antioquia Dra. Sandra Uribe Universidad de Nacional de Medellín Dra. Tania Posada Fundación Mi Gente Dr. Jorge Osorio Universidad de Wisconsin (EU)

Resumen Actualmente, las medidas convencionales de control vectorial y de prevención del dengue han demostrado no ser muy eficientes en resolver la problemática en el registro de altos números de casos durante periodos epidémicos de la enfermedad. Esto, sumado a las diferentes condiciones ambientales, sociales y culturales de nuestra región, plantea un complejo panorama para el manejo del dengue en Colombia, que se dificulta aún más por la carencia de un tratamiento específico contra la enfermedad y una vacuna eficiente que disminuya el número de personas infectadas. Es por eso que el abordaje de nuevas alternativas de control y prevención puede facilitar el proceso de eliminación del dengue de lugares donde su influencia ha causado gran cantidad de pérdidas humanas y económicas.

En Colombia, el dengue es una enfermedad con un comportamiento endemo-epidémico, que lo convierte en un asunto de atención prioritaria en el ámbito de la salud pública nacional, debido a su permanente reemergencia y al preocupante incremento en el número de casos, tanto de dengue como de dengue grave. Una de las epidemias más importantes de la enfermedad durante los últimos años en Colombia se presentó en el año 2010, cuando se reportaron 143,437 casos de dengue, 5,435 de dengue grave y 174 muertes confirmadas.

Este aumento inusitado en el número de casos ha sido

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asociado con fenómenos como la circulación simultánea de los cuatro serotipos del virus dengue, incremento en el grado de infestación de especie Aedes aegypti y urbanización descontrolada en áreas urbanas de las principales cabeceras municipales de todo el país.

Situación que actualmente representa un riesgo claro, para 25 millones de persona aproximadamente en todo el territorio nacional.

De acuerdo a lo anterior, y teniendo en cuenta que el dengue es una enfermedad de alta morbilidad en el país y que la eficiencia de los programas de prevención de la enfermedad es reducida, el establecimiento de medidas de control encaminadas a disminuir las tasas de transmisión del virus se convierten en una necesidad desde el punto de salud pública nacional. Así, el desarrollo de este proyecto involucra la introducción de la bacteria Wolbachia pipientis de ocurrencia natural en insectos, en poblaciones naturales de Aedes aegypti.

Esta bacteria bloquea la transmisión de los cuatro serotipos del virus en el mosquito, evitando que nuevos hospederos vertebrados de DENV sean infectados con el patógeno y cortando así, la vía de transmisión del virus.

Esta bacteria no puede crecer fuera de las células del insecto hospedero, debido a que son endo-simbiontes obligados, que sólo se transmite por vía materna a su descendencia, por lo tanto, Wolbachia no infecta a seres humanos. En Australia, al igual que en otros países, el proyecto ha sido objeto de una completa evaluación de

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Memorias

riesgo y, de manera independiente, se ha concluido que esta estrategia presenta un riesgo insignificante para las personas y el medio ambiente.

El proyecto, diseñado para el control del dengue en Colombia, tiene el objetivo explícito de desarrollar y evaluar la tecnología de Wolbachia en el contexto de la problemática colombiana del dengue. Con el componente adicional de que esta iniciativa de control promueve la integración social con el quehacer científico en el proceso de búsqueda de una solución al problema.

Esto relacionado con la aceptación de la metodología por parte de las comunidades involucradas, basada en argumentos claros que permitan el desarrollo adecuado de la medida de control.

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Los Arbovirus Emergentes en las Américas Nicholas Komar, SD Arbovirus Diseases Branch Centers for Disease Control and Prevention Fort Collins Colorado (USA) email: nkomar@cdc.gov

Los arbovirus (virus transmitidos por vectores tales como mosquitos, garrapatas y otros artrópodos) causan mas de 130 enfermedades humanas mundialmente.

Principalmente pertenecen a cuatro familias taxonómicas: Flaviviridae, Togaviridae, Bunyaviridae y Reoviridae. Por ser transmitidos por vectores, los arbovirus difieren de otros virus por dos aspectos importantes. Uno, el ciclo de transmisión implica una demora debido al período de incubación extrínseca durante cual el virus pasa de la circulación sanguinea de un ser humano u otro vertebrado virémico al artrópodo hematófago, en el cual infecta y replica en varios tejidos hasta acumula suficientes partículas de virus en las glándulas salivares. El virus puede estar transmitido durante el próximo contacto con un vertebrado. Este proceso de incubación puede típicamente demorar 1-2 semanas, y depende de la temperatura ambiental. Dos, el proceso de evolución de estos arbovirus demora debido a que cualquier mutación en el genoma de los arbovirus debe ser compatible con ambos hospederos – el reservorio vertebrado y el vector artrópodo.

Uno de los arbovirus más estables y también importantes para las Américas ha sido el virus de la fiebre amarilla, originalmente descubierto en 1901. Pertenece al género Flavivirus de la familia Flaviviridae. Históricamente fue causa de enormes brotes en ambos continentes (norte y sur), transmitido por el mosquito urbano Aedes aegypti. Fue controlado por una vacuna segura y eficaz, y actualmente solo causa brotes esporádicos humanos en zonas selváticas de Brasil y Perú, donde se mantiene en un ciclo de transmisión entre primates y mosquitos de los géneros Haemogogus y Sabethes.

Sigue siendo una amenaza médica, causando síntomas de fiebre hemorrágica y hepatitis, y con la posibilidad de expandirse sobre una región muy grande de Sur y Centro América. La tasa de mortalidad de casos hospitalizados es aproximadamente 3%.

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Otros flavivirus importantes en América son los cuatro virus dengue (descubiertos en 1944), que forman un solo serocomplejo: dengue 1, dengue 2, dengue 3 y dengue 4.

Los anticuerpos formados en reacción de una infección humana protegen contra el mismo serotipo, pero no contra los demás tres serotipos. Al contrario, estos anticuerpos tienen el potencial de transformar una infección febril con síntomas leves hasta una infección severa con síntomas de hemorragia y shock sistémico que conlleva una tasa de mortalidad cercana a 20%. Los virus dengue representan uno de los riesgos más importantes en salud pública en las Américas hoy día, dado que en la mayoría de la población ya circulan anticuerpos para un serotipo antes de completar la niñez, indicando que cientos de milliones de personas en América del Sur están en riesgo de contraer dengue hemorrágico. Los seres humanos representan el reservorio y Aedes aegypti es el vector.

Una vacuna contra los cuatro serotipos ha sido aprobada por primera vez en diciembre de 2015 en Brasil, México y las Filipinas. Esta vacuna, Dengvaxia (CYD-TDV), producido por Sanofi Pasteur, está siendo probado experimentalmente en varios sitios en Colombia.

El virus Zika (un flavivirus descubierto en 1947) llegó recientemente a las Américas, en 2014. Una epidemia inició en Brazil en 2015 y en 2016 fue considerada una emergencia internacional por la Organización Mundial de la Salud. Zika, como los virus dengue, está transmitido por Aedes aegypti de humano a humano en un ciclo urbano. Otros posibles ciclos, reservorios y vectores aún son desconocidos. La infección común en los seres humanos es similar a una infección febril leve causada por dengue, aunque la conjuntivitis y una erupción en la piel son también síntomas comunes. Más alarmante es la habilidad de ser transmitido sexualmente de hombre a mujer a través del semen, y congenitalmente de mujer al feto a través de la placenta. Los fetos infectados en primer o segundo trimestre del embarazo corren riesgo de desarrollar una variedad de anomalías neurológicas Revista Medicina Vol.15 No. 1 MEMORIAS - Los Arbovirus Emergentes en las Américas Pag. 1 de 3

Los Arbovirus Emergentes en las Américas

que afectan la vista, el oído y el desarrollo normal del cerebro. En Brasil ya han reportado más de mil casos de microcefalia debido a la infección del virus Zika en un solo año.

Los virus West Nile y encefalitis de St. Louis también son flavivirus que pueden causar infecciones neurológicas fatales en el ser humano, pero estas han sido raras en América del Sur. Sin embargo, algunas cepas de estos virus han causado enormes brotes en zonas templadas de las Américas, y otras cepas circulan comúnmente en el ámbito tropical en ciclos enzoóticos que no incluyen al ser humano. Importante de considerar es que los anticuerpos generados después de una infección secundaria por estos virus pueden causar reacciones cruzadas para cualquier flavivirus, una situación que complica el diagnóstico serológico de enfermedades causadas por virus del género flavivirus.

Algunos arbovirus del género Alphavirus (Familia Togaviridae) también son de importancia en las Américas. Cercanamente relacionados con Flaviviridae, son suficientamente distintos antigenicamente, por lo que no cruzan en ensayos serológicos. El alphavirus más importante en América Latina y el Caribe actualmente es el virus chikungunya (descubierto en 1953). Causa una infección similar al dengue y Zika, con fiebre, mialgia, erupción y arthralgia. Y como dengue y Zika, circula en un ciclo de transmisión urbana humano – Aedes aegypti – humano. Como Zika, fue introducido recientemente desde Asia, y se ha ido dispersando rapidámente desde un origen del brote en la isla Caribeña San Martín.

Millones de casos humanos han sido registrados en las Américas desde 2013. Casos fatales son sumamente raros, y los pocos que han ocurrido involucran personas con subyacentes condiciones médicas.

Un alphavirus enzoótico en la parte norte de Sur América es el virus de la encefalitis equina Venezolana, descubierta en 1938. Este virus ocurre en Centro y Sur América entre 6 genotipos enzoóticos que ocupan roedores silvestres como reservorio y Culex (Melanoconion) taeniopus y otros miembros del subgénero como vectores.

Tres de estos genotipos pueden convertirse a cepas epizoóticas a través de simples mutaciones, causando brotes en equinos y humanos debido a que estos genotipos epizoóticos utilizan a mosquitos abundantes antropófagos de vector, tal como Aedes taeniorhynchos, y causan viremias altas (infecciosas para mosquitos) en equinos y seres humanos. Estos brotes están controlados

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por una vacuna disponible para equinos solamente. Sin embargo, manteniendo la población equina inmune evita la infección del vector y protege contra la infección humana. El último brote importante de este virus occurió en La Guajira, Colombia en 1995. La tasa de mortandad en casos hospitalizados se aproxima el 0.7%.

Varios otros arbovirus han surgido en los ultimos años, recordándonos que la vigilancia es de suma importancia para detectar nuevos brotes tempranamente, cuando todavía se puede interceder efectivamente. Estos incluyen el alphavirus Mayaro, el flavivirus Ilheus, y varios docenas de virus del género orthobunyavirus. Muchos de estos son nuevos, recientemente aislados de casos humanos febriles, y todavía se desconoce su ecología.

Un orthobunyavirus, Oropouche, ha sido sospechoso de causar más de medio millón de casos de fiebre humana (con mialgia y artralgia) en ciudades Amazónicas, tal como Iquitos, Perú. Oropouche se transmite en zonas urbanas por el vector Culicoides paraensis (Familia Ceratopogonidae). Garrapatas también sirven de vector para arbovirus en América del Norte, tales como el virus Powassan (Familia Flaviviridae), el virus Heartland (Familia Bunyaviridae) y el virus de Colorado tick fever (Familia Reoviridae), aúnque no son comunes. Virus transmitidos por garrapata no han sido reconocidos como riesgo para la salud pública humana en Sur América.

El tema de los arbovirus en América Latina está rodeado de cuestiones que merecen atención académica y más inversión de recursos. Por ejemplo, constantamente escuchamos que la vigilancia es clave. Pero, en realidad, la vigilancia requiere muchos recursos económicos. En situaciones donde los recursos son escasos, hay que reflexionar sobre cómo mejor gastar los pocos recursos que hay. ¿Qué porcentaje se gastan en reconocer el problema (vigilancia)? ¿Qué porcentaje se gasta en remediar el problema? Cada dolar que se gasta en definir el problema es un dolar menos disponible para resolver el problema. Frecuentamente, gastamos tanto en vigilar, que no hay para remediar. Encima de todo, ambas actividades, la vigilancia y el remedio de los problemas causados por los arbovirus requieren una inversión en capacidad técnica y humana. ¿Cuantos recursos económicos se deben gastar en estas inversiones? Estos son temas muy dificiles, especialmente considerando que la inversión hace falta antes de que surjan los problemas.

Los remedios para las enfermedades causados por arbovirus también presentan desafíos. ¿Vale la pena Revista Medicina Vol.15 No. 1 MEMORIAS - Los Arbovirus Emergentes en las Américas Pag. 2 de 3

Los Arbovirus Emergentes en las Américas

Memorias

invertir en el desarrollo de una vacuna cuando pasarán años antes de poder usarla? Tal vez le enfermedad ya no presentará un problema en el futuro. En algunas instancias, la vacuna ya existe, pero las compañías farmaceúticas no la venden por falta de mercado. ¿Quién debe ser responsable para pagar los costos de la vacuna? ¿Deben ser las personas que reciben la vacuna o los ministerios de salud quienes pagan estos costos?

Las mismas preguntas surgen en cuanto a los costos de programas dirigidos al control del vector.

Finalmente está la cuestión de la ecología de estos arbovirus. Parece ser que el estudiar la ecología para entender el ecosistema que produce cada virus, sus hospederos y sus vectores, es una actividad académica, y no vale invertir escasos rescursos para satisfacer esta curiosidad. Pero, por otro lado, quien mejor conoce su enemigo, mejor preparado está para vencer en la batalla.

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Ecology of West Nile virus in Guatemala Nicholas Komar, SD Arbovirus Diseases Branch Center for Disease Control and Prevention Fort Collins, CO 80521 e-mail: rlondo@gmail.com

Summary/Resumen In order to study West Nile virus (WNV) ecology in a tropical ecosystem in Central America, we selected Guatemala as a study location because of serological detection of West Nile virus transmission to horses in 2003, and because of the logistical support provided by the CDC-Central America/Panama laboratory located at the Universidad del Valle de Guatemala. In 2004, we identified active transmission in sentinel chickens at Puerto Barrios, Department of Izabal, on the Caribbean coast, but not in 6 others Departments throughout the country. In 2005, we established systematic monitoring of avian abundance and infection at urban and rural sites in and around Puerto Barrios, seroconversions in domestic poultry, and viral infections in mosquitoes. WNV transmission was detected annually between May and October from 2005 to 2008. High temperature and low rainfall enhanced the probability of chicken seroconversions, which occurred in both urban and rural sites. WNV was isolated from Culex quinquefasciatus in urban settings and to a lesser extent, from Cx. mollis/Cx. inflictus in rural settings, but not from the most abundant Culex mosquito, Cx. nigripalpus.

A calculation that combined avian abundance, seroprevalence and vertebrate reservoir competence suggested that the passerine bird Quiscalus mexicanus (great-tailed grackle or Clarinero/Zanate/Maria mulatta) is the major avian amplifier of WNV in this ecosystem. WNV transmission reached moderate levels in sentinel chickens during 2007, but less than that observed during outbreaks of human disease attributed to WNV in the USA. No human cases were detected through passive surveillance in Puerto Barrios or in tertiary care hospitals in Guatemala City.

Reference 1. Morales-Betoulle ME, Komar N, Panella NA, Alvarez D, López MR, Betoulle JL, Sosa SM, Müller ML, Kilpatrick AM, Lanciotti RS, Johnson BW, Powers AM, Cordón-Rosales C; Arbovirus Ecology Work Group. West Nile virus ecology in a tropical ecosystem in Guatemala. Am J Trop Med Hyg 2013;88(1):116-26.

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A LOS COLABORADORES

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Las comunicaciones breves son notas cortas que plantean un asunto específico capaz de suscitar inquietudes o comentarios a un problema de interés. En este caso las

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Cada artículo tendrá un resumen que describa la metodología y los hallazgos más sobresalientes, e irá al comienzo del texto. Es necesario además que haya un summary que no exceda las 250 palabras y que lleve un máximo de 6 palabras clave. Las colaboraciones deben ser dirigidas al Dr. Álvaro Bustos González, a la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad del Sinú, -Elías Bechara Zainúm-, Montería, Colombia, o a abustos53@ hotmail.com REQUISITOS

El manuscrito debe incluir el título, el resumen, el texto, las referencias bibliográficas y los cuadros y gráficos con su explicación correspondiente.

Cada una de las secciones del manuscrito debe identificarse así: 1.1. Título y datos del autor Revista Medicina Vol.15 No. 1 A los colaboradores Pag. 1 de 2

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A los colaboradores

1.2. Resumen y palabras clave en español e inglés 1.3. Contenido 1.4. Referencias bibliográficas 1.5. Tablas y gráficos 1.1

TITULO. La página del título debe contener:

1.1.1 El título del artículo 1.1.2 Un subtítulo explicativo, si es del caso 1.1.3 Nombres y apellidos de los autores 1.1.4 Nombre de la Institución donde fue realizado

el trabajo 1.1.5 Nombre y dirección del autor principal, para efectos de correspondencia 1.1.6 Forma de financiación, en caso de que exista 1.2

RESUMEN Y PALABRAS CLAVE

El resumen no podrá exceder 250 palabras. Su fin es explicar los propósitos del estudio, el diseño utilizado, los resultados principales y las conclusiones más protuberantes. Al final del resumen se colocarán de 3 a 6 palabras clave para facilitar la inclusión del artículo en los índices universales.

1.3 CONTENIDO Se divide en: -Introducción -Material y Método -Resultados -Discusión

La Introducción hará una relación suscinta de los antecedentes que motivan el estudio, sin revisar el tema in extenso, y un enunciado de los objetivos.

novedosos y trascendentes del estudio, haciendo relación a otras publicaciones similares. No se deben hacer afirmaciones que los datos de la investigación no respalden. Se plantearán nuevas hipótesis cuando sea del caso.

1.4

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Se enumerarán en la secuencia de las citas. En el texto deben aparecer con números arábigos entre paréntesis. Se usará la forma de referencia adoptada por el Index Medicus.

Ejemplos: 1.4.1 Revista Científica 1.4.1.1 Artículo Estándar

Anote todos los autores cuando son menos de 6; cuando haya 7 o más, se anotarán los 3 primeros y se agregará el sufijo et, al.

-Zubieta M., Salgado C., Paya E. Infecciones asociadas al uso de catéteres totalmente implantables en niños con cáncer. Revista Chilena de Infectología 1.996; 13:203209

Para citas de libros debe señalarse el autor o los autores del capítulo, el nombre del autor del libro, nombre del libro, edición, ciudad de la publicación, editorial, año y página inicial y final del capítulo.

1.5

TABLAS Y GRÁFICOS

Cada cuadro debe ir en hoja separada, con título y página numerada. Las notas explicativas se colocan al pie.

En Material y Método se hará una descripción detallada de ambos de manera que se permita su reproducción, y se considerarán los elementos utilizados en la investigación, sus fuentes y filtros, y el diseño del trabajo.

Si se trata de una intervención terapéutica, se precisarán las drogas suministradas con sus nombres genéricos, dosis y vías de administración.

Los Resultados deben ser presentados en una secuencia lógica, haciendo énfasis en los principales hallazgos, evitando repetir en el texto los contenidos de las tablas y figuras.

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En la Discusión se destacarán los aspectos más Revista Medicina Vol.15 No. 1 A los colaboradores Pag. 2 de 2

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