Revista Médica Hospital Central Sociedad Médica Universitaria Latindex Folio20174 Nueva Época Volumen1 Número 3 Julio-Septiembre 2019 Registro ISSN: en trámite Editorial Por una pedagogía hospitalaria humanizante Artículos Originales lPor qué aún sigo utilizando el estetoscopio? Caso Clínico Embarazo ectópico cervical gemelar, falla en el manejo conservador y resolución histeroscopica. Reporte de caso Reporte de un caso clínico: perforación intestinal secundaria a reacción adversa de drenaje intraabdominal útero bicorne bicollis: reporte de un caso Microlitiasis alveolar pulmonar: reporte de un caso y revisión de la literatura latinoamericana Carta al Editor Estimación de costos base atribuible a infecciones asociadas a la atención a la salud Hospital Central del Estadode Chihuahua Derechos Reservados
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PorEditorialuna pedagogía hospitalaria humanizante ¿Por qué aún sigo utilizando el estetoscopio? Why do I still use the stethoscope? Embarazo ectópico cervical gemelar, falla en el manejo conservador y resolución histeroscopica. Reporte de caso. Twin cervical ectopic pregnancy, faillure in conservative management and hysterocopic resolution. Case report. Reporte de un caso clinico: Perforación intestinal secundaria a reacción adversa de drenaje intraabdominal Intestinal perforation due to an adverse effect of an intra abdominal drainage – a case report Útero bicorne bicollis: reporte de un caso Uterus bicorne bicollis: a case report Microlitiasis alveolar pulmonar: reporte de un caso y revisión de la literatura latinoamericana Pulmonary alveolar microlithiasis: a case report and review of the Latin American literature Carta al EstimaciónEditorde costos base atribuible a infecciones asociadas a la atención a la salud · Sociedad
252117131032 CONTENIDO Revista Médica Hospital Central
Médica Universitaria
SECRETARIO DE REDACCIÓN Dr. Carlos Abraham Arellanes Chávez TUTOR EDITORIAL Dr. Jesús Enrique Valdez Bustillos GESTOR DE LA REVISTA DIGITAL Dr. Víctor Manuel Medina Ortiz ADMINISTRADORA Lic. Maricela Alegría Hernández COMITÉ INTERNO Dra. Aleida Medina Flores Dr. Sergio Arturo Portillo Mendoza Dr. Juan Manuel Granillo Saláis Dr. Julio César López González Dr. Roberto Hidalgo Silva Dr. Arturo Jáuregui Cruz Dra. María de la Merced Velázquez Quintana Dr. José Alfredo Ramírez Peinado Dr. Marco Javier Carrillo Gorena COMITÉ EXTERNO Dr. Martin Eduardo Cisneros Castolo Dr. Luis Felipe Moriel Acosta COMITÉ INTERNACIONAL Dr. Jesús Edmundo Calleros Macías Institución EUA Dr. Enrique Soto Medina Florida EUA Dr. Saúl Paul Gallegos España EDICIÓN Proyecta Arpycom Tel. (614) 415 agenciaproyecta@gmail.comwww.rpproyecta.com9770 Diseño Editorial LDGA. Pamela Sarahí Flores Guillén Tiraje 1,000 ejemplares. Periodicidad trimestral. Edición julio-septiembre de 2019. Distribución estatal y nacional. Ejemplar gratuito. Para información o publicaciones contáctenos al correo: revista.sociedadmedica@hcu.com
Revista Médica Hospital Central Sociedad Médica Universitaria DIRECTOR EDITORIAL Dr. Víctor Manuel Gómez Moreno EDITOR RESPONSABLE Dr. Gabriel Adrián Verdín Zendejas EDITOR EJECUTIVO Dr. Iván David Picazo Zamarripa
Es ocupación de la profesión médica desde sus oríge nes, ofrecer una perspectiva de atención que conecte con las necesidades fundamentales de la persona hu Elmana.Hospital Central del Estado de Chihuahua, se carac teriza históricamente por conducir tanto la atención al paciente como la educación de enfermeras y médi cos desde su fundación el 15 de septiembre de 1897, en que abrió sus puertas por primera vez. La ciencia médica ha despertado un interés perma nente por aprender y enseñar desde entonces y, a tra vés del tiempo, el juramento hipocrático resulta com prometido por las necesidades cambiantes del mundo actual, donde como médicos nos enfrentan a grandes retos asistenciales de salud, educación y cuidado del medio ambiente. El Hospital Central asume los retos presentes y esta blece no solo una historia académica que contribuye al bienestar a la sociedad, sino una experiencia educativa para los médicos que participan del proceso pedagógi co que perdura y evoluciona. El desafío pedagógico se centra en formar recursos humanos para la salud con cualidades como la empa tía, el respeto, la integridad y alta espiritualidad en el ejercicio de la práctica clínica; profesionistas responsa bles, comprometidos con el deber académico, operati vo y ético que se adhiere al marco legal.
La tarea educativa humanizante requiere custodiar la atención específica al respeto por la dignidad intrínse ca de todo paciente, la promoción de una participación activa e informada en la toma de decisiones e igual mente preservar la oportunidad de ser llamado por su Elnombre.progreso constante del sistema de salud, precisa aumentar la atención hacia una toma de decisiones reflexiva, aún bajo exigentes y complicados procesos administrativos que parecieran obstaculizar las for mas tradicionales de aprendizaje.
Por lo tanto, el desafío de transformar la pedagogía al mismo tiempo que se fortalece una práctica clínica humanizada, es un reto frente a una realidad adversa y hostil en el contexto de la medicina pública. El sig nificado de reconocer que somos agentes de cambio, nos demanda sumar voluntades, comprometernos a realizar trabajo colegiado y mostrar una extraordinaria participación activa, para así vivificar la docencia como actores educativos implicados en la noble tarea de en Esseñar.importante desarrollar colectivamente un compro miso pedagógico humanista que involucre a todos los participantes del sistema de salud, para formar médi cos, otros profesionales de salud y maestros que en los hospitales ambicionen emplear todas sus poten cialidades a favor de los educandos –médico residen te, médico interno, pasante de enfermería, nutriología, odontología, terapia física y/o estudiantes de pregra do-. Este trabajo colectivo incluye gestionar recursos que faciliten el ejercicio profesional para una vida me jor ya que la salud es tarea de todos y debe estar al alcance de todos.
Por una pedagogía hospitalaria
humanizante EDITORIAL Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(3):2
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Dra. Aleida Medina Flores Jefatura de Enseñanza del Hospital Central del Estado.
Abstract Auscultation is a clinical skill with such deterioration that begins at school and continues throughout the life of the doctor because it has been replaced by technological advances. Seeing the situation in our country, medical schools have been weak promoters and examiners of the appropriate use of this instrument and thereby contributed to this deterioration despite the educational materials available. Based on some examples and practical advices, the aim is to demonstrate the nobility and virtues of auscultation, its role in relation to other clinical and technological skills and how they could be fostered by the new educational schemes.
1 Neumólogo adscrito al Servicio de Medicina Interna en Hospital General Regional “Dr. Salvador Zubirán Anchondo” Secretaria de Salud en Av. Teófilo Borunda y Colón No. 510 Col. Centro C.P. 31000 Chihuahua, Chih., México * rflores99@prontomail.com
Keywords: stethoscope, auscultation, clinical skills, heart murmurs
Palabras clave: estetoscopio, auscultación, habilidades clínicas, soplos cardiacos
La auscultación es una habilidad clínica con deterioro que comienza desde la escuela y continúa a lo largo de la vida del médico ya que ha sido sustituida por los avances tecnológicos. Viendo la situación de nuestro país, las escuelas y facultades de medicina se han mostrado débiles fomentadores y evaluadores del uso apropiado de este instrumento y con ello contribuido a dicho deterioro a pesar de los materiales educativos disponibles. Partiendo de algunos ejemplos y consejos prácticos se pretende demostrar la nobleza y las virtudes de la auscultación, su papel en relación a otras habilidades clínicas y tecnológicas y como podrían ser fomentadas por los nuevos esquemas educativos.
Rev Med HC Soc Med Univ 2019 René Agustín Flores-Franco 1* ¿Por qué aún sigo utilizando el estetoscopio?
Introducción El estetoscopio es un instrumento acústico diseñado para el diagnóstico, escrutinio o monitoreo, y lo hace mediante la transmisión hermética de los ruidos pro venientes del interior del cuerpo desde su superficie hasta los oídos del profesional de salud1. El estetosco pio forma parte de la identidad y personalidad del mé dico y no debe ser visto únicamente como un símbolo de la medicina. No obstante, a más de 200 años de in ventado el estetoscopio por René Theóphile Hyacinthe Laënnec en 1816, en los países desarrollados su actual utilidad ha sido sujeto de críticas debido básicamen te a los avances tecnológicos los cuales han sustituido su uso contrarrestando así su relevancia y valor en la atención médica moderna2. Posiblemente y como pre dijo Paul Wood hace más de 50 años, estemos ante el final de la medicina clínica y el surgimiento de una me dicina más técnica y por lo tanto de otras profesiones que sustituyan algunas habilidades del médico3. Dicha postura inevitable y desafortunadamente ha tenido una influencia negativa en países de bajos recursos, donde la auscultación aún debería ser ejercida y en señada básicamente porque el estetoscopio es con siderado como un instrumento diagnóstico sencillo, portable, de bajo costo y que requiere de escaso man tenimiento, pero sobre todo es fácilmente accesible y puede utilizarse cuantas veces sea necesario. Un buen estetoscopio acústico convencional utilizado correcta mente es fundamental para la auscultación y este aún no ha logrado ser reemplazado por aquellos dispositi vos electrónicos que están actualmente disponibles4. El problema pudiera estar en la enseñanza de la auscultación Dentro de las habilidades clínicas, la estetoscopía es la más difícil de dominar y junto con la desaparición de la fonocardiografía y el retiro ocupacional de los clínicos con mayor experiencia, su enseñanza ha sido cada vez menor5. Esta pérdida ha ocurrido a pesar de las nue vas y sofisticadas modalidades de enseñanza, inclui das las instrucciones gráficas, las grabaciones digitales y la simulación mejorada por computadora. La litera tura también indica que la enseñanza formal de la aus cultación cardíaca ha disminuido considerablemente a pesar de las actitudes positivas sobre su importancia como una habilidad clínica útil. Inclusive en algunas universidades el uso apropiado del estetoscopio no se
3 Resumen
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Why do I still use the stethoscope?
4 Flores Franco R.A. encuentra incluido dentro de los procedimientos de exploración física a ser evaluados durante el examen clínico objetivo estructurado (ECOE) quizás en parte por el gran costo que representa la adquisición de si muladores sofisticados y/o la escasez de instructores competentes6. No obstante, hemos descrito técnicas de simulación sencillas que pudieran ser incorporadas en dicha evaluación o durante la enseñanza al lado del paciente7. Tanto en el ECOE como en la práctica pro fesional, un buen interrogatorio es fundamental para iniciar una exploración física dirigida. Sin embargo, los textos de las diferentes nosologías suelen mencionar los hallazgos auscultatorios solo como una parte de los hallazgos clínicos obtenidos mediante la explora ción física de alguna patología más que partiéndose de un síntoma en específico. Esta última metodología hace más atractivo el aprendizaje de la estetoscopía ya que es como el médico aborda al paciente en la vida real (Tabla 1). El síntoma principal puede ir acompaña do de alguna frase o indicador orientador que amplíe el contexto de determinado paciente durante su abor daje, como pudiera ser la edad, apariencia general del paciente (p. ej. sudoración, disnea, palidez, etc.), el género o bien, algún factor de riesgo de determinada patología. Así, a manera de ejemplo, un hombre de 64 años, exfumador, con dolor torácico tipo angina, dia forético y con un soplo de reciente aparición pudiera sugerir un infarto agudo al miocardio asociado a un defecto del tabique interventricular, una insuficiencia mitral aguda secundaria a la rotura del musculo pa pilar o bien, rotura de la pared libre del ventrículo iz quierdo. El clínico con experiencia suele encontrar con mayor facilidad dichos indicadores y suele auscultar al paciente ya con el diagnóstico en mente. Por el con trario, el novato tendría que utilizar un interrogatorio y exploración física exhaustivos para posteriormente poder seleccionar aquella información clínicamente útil. En la práctica, el objetivo final es llegar a una con clusión diagnóstica lo más pronto posible y disponer de mayor tiempo para discutir las prioridades con el paciente y dar un tratamiento oportuno. La importancia de la auscultación Existen un sinnúmero de síntomas producidos o aso ciados a las enfermedades cardiovasculares y respira torias en los cuales existen hallazgos o signos ausculta torios orientadores y que no deberán ser confundidos con aquellos hallazgos auscultatorios encontrados en condiciones normales o en situaciones sin trascenden cia clínica pero que no obstante sí deben ser consi derados para un diagnóstico diferencial, como suele suceder con un S3 fisiológico o los soplos inocentes o funcionales. Recuérdese que para fines prácticos no existen los soplos anorgánicos en el adulto mayor. Dentro de dichos hallazgos auscultatorios orientado res, algunos están relacionados con su intensidad y así por ejemplo, la intensidad de un soplo puede ir en proporción al grado de daño valvular como sucede en la insuficiencia mitral. Son raras las excepciones, pero otras veces la magnitud o intensidad del hallazgo aus cultatorio no siempre va en proporción a la gravedad del padecimiento. Por ejemplo, la severidad de la insu ficiencia aórtica se correlaciona mejor con la duración del soplo más que con su intensidad. Por otro lado, hallazgos auscultatorios orientadores originados fue ra del corazón pueden ser de ayuda para identificar su origen. Por ejemplo, los soplos diastólicos produ cidos en la estenosis mitral, estenosis tricuspídea y en la insuficiencia pulmonar pueden ser diferenciados del soplo diastólico de la insuficiencia aórtica ya que en esta última puede existir un doble soplo auscultado sobre las arterias femorales (signo de Duroziez). Otro ejemplo, un S4 puede ser auscultado en las venas yu gulares pero no sobre el área cardíaca en la estenosis tricuspídea. No sucede así en la hipertensión pulmo nar donde un S4 puede ser auscultado tanto en las yu gulares como en el foco correspondiente al ventrícu lo derecho. La irradiación de un soplo puede brindar también información. Por ejemplo, la irradiación axilar del soplo sistólico producido por una insuficiencia mi tral. Los soplos sistólicos producidos por la coartación de aorta y el prolapso de la valva anterior de la válvula mitral pueden irradiarse a la región interescapulover tebral izquierda. La auscultación como parte del examen físico Cualquier síntoma torácico o abdominal es una indi cación para practicar una adecuada auscultación. En lo personal, la disnea y el dolor torácico son los princi pales síntomas que el paciente aqueja en mi práctica profesional y para su evaluación, mi estetoscopio lo considero indispensable, obvio, sin olvidar la utilidad de otras maniobras de exploración física. Un clínico con experiencia aprende a integrar los hallazgos físi cos obtenidos por inspección y palpación con aquellos de la auscultación cardíaca y/o pulmonar. Por ejemplo, el soplo tubario auscultado con el estetoscopio sobre una zona de consolidación pulmonar frecuentemente puede ser confundido con el soplo pleural o skodismo presentado en el derrame pleural y es únicamente me diante la palpación del frémito torácico que pudiera ayudarnos a obtener alguna orientación diagnóstica más precisa, con excepción de aquellos sujetos obe sos, o con una voz débil como sucede en algunas mu jeres o con algún grado de disfonía. Otro ejemplo es la sincronización adecuada de los sonidos cardíacos y los soplos al palpar simultáneamente la arteria carótida y/o el impulso precordial apical. Un galope de suma se puede separar en distintos sonidos S3 y S4 al disminuir la frecuencia cardíaca con el masaje carotídeo. Tam bién la palpación simultánea sobre el ápex cardíaco
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puede mejorar la sensibilidad de la detección de un S4 (doble impulso sistólico apical). Es importante hacer notar que usualmente los soplos patológicos con fre cuencia tienen una o más anomalías clínicas asociadas por lo que el clínico no deberá depender únicamente de la auscultación para llegar al diagnóstico8. De ahí se desprende la limitación de los resultados de algunos estudios donde es en base a solo un hallazgo auscul tatorio que se pretende valorar su respectiva sensibili dad y especificidad diagnóstica. Es decir, el diagnóstico de una enfermedad rara vez depende de la presencia de un signo o síntoma per se. Kelder et al. demostraron que una combinación de tres elementos de la historia clínica y seis elementos de la exploración física (fre cuencia y regularidad del pulso, desplazamiento del choque de punta, estertores, soplo cardíaco y presión venosa yugular elevada) tuvo un valor diagnóstico in dependiente en pacientes con sospecha de insuficien cia Porcardíaca9.otrolado la auscultación es de gran ayuda en cier tos padecimientos originados por consecuencia de problemas cardiovasculares. El mejor ejemplo es la enfermedad vascular cerebral donde la auscultación carotídea pudiera evidenciar una estenosis a este ni vel, o la auscultación cardíaca pudiera evidenciar algún signo auscultatorio sugestivo de masas intracardiacas, una aorta bivalva, coartación de aorta o fibrilación au Laricular.auscultación con ayuda del estetoscopio es una ha bilidad dinámica que requiere de ciertas maniobras que sirven para acrecentar o disminuir los ruidos car diacos anormales mediante cambios de posición del cuerpo (cuclillas, ponerse de pie, sentado e inclinado hacia adelante, decúbito lateral izquierdo) o con movi mientos respiratorios voluntarios (maniobras de Car vallo, Valsalva, Müller) con el objetivo de hacerlos más evidentes o, al incrementar o disminuir la precarga y con ello el flujo sanguíneo intracardiaco, modificar es pecíficamente los soplos, chasquidos, clics, desdobla mientos, S3 y S4. Otras veces, será necesario colocar el cabezal del estetoscopio en zonas no convencionales de auscultación para la mejor apreciación de los rui dos cardiacos. Así sucede con los pacientes con EPOC en quienes es posible auscultar mejor un S3 desde el epigastrio, justo en la región subxifoidea, o bien, en la fosa supraclavicular derecha y es debido a que al atrapamiento aéreo pulmonar que caracteriza a esta enfermedad, interfiere con la calidad de los ruidos car diacos transmitidos desde los focos convencionales de auscultación10 La auscultación en la toma de decisiones médicas Fuera de la detección de anormalidades por medio de la determinación de la tensión arterial por el método auscultatorio (choque, crisis hipertensiva), son pocos los hallazgos auscultatorios que llevarían a alguna in tervención médica de urgencia, pero es importante conocerlos. Ya mencionamos al soplo de reciente apa rición en un paciente con infarto agudo al miocardio.
La importancia de conocer las propiedades acústicas del estetoscopio La auscultación cardíaca parece ser una habilidad compuesta que requiere de una habilidad cognitiva, es decir, tener conocimiento de la enfermedad de base, y una habilidad técnica que denominamos reconoci miento auditivo, es decir, la capacidad de reconocer los sonidos cardíacos normales y anormales11. Por otro lado, conocer la acústica del estetoscopio nos permite explotar a fondo los componentes del cabezal. El es tetoscopio “médico” es aquel con un cabezal que dis
También se encuentran los estertores finos subesca pulares sugestivos de edema agudo de pulmón de di versas etiologías y que pudieran sugerir, por ejemplo, incrementar la terapia diurética o inotrópica. El con texto clínico de un soplo diastólico es importante, ya que los pacientes con insuficiencia renal terminal y sobrecarga de volumen pueden tener soplos diastó licos tempranos transitorios que se resuelven con la corrección de la sobrecarga de volumen. En un pa ciente sintomático, la detección los signos clásicos de condensación pulmonar (egofonía, pectoriloquia, broncofonía) pueden presentarse incluso antes de la visualización radiológica de la neumonía sobre todo cuando se localizan en las zonas retrodiafragmáticas las cuales normalmente no se observan en la radio grafía de tórax postero-anterior. La detección de una fibrilación auricular en pacientes portadores de alguna cardiopatía preexistente es importante ya que puede precipitar una falla cardiaca. Más que el hallazgo de un signo que sugiera insuficiencia cardiaca (S3, crepitan cias finas, etc), la desaparición al establecer algún tra tamiento sería más relevante. Un tamponade cardiaco o un neumotórax a tensión pueden diagnosticarse con ayuda de la auscultación (triada de Beck). En la trom boembolia pulmonar aguda un desdoblamiento fisio lógico amplio de S2 en el foco pulmonar puede indicar un bloqueo parcial o completo de rama derecha del haz de His y a su vez, una hipertensión pulmonar se vera que amerite de una terapia más agresiva como lo es el uso de algún trombolítico. La auscultación es muy útil para valorar la accidental intubación endotraqueal hacia alguno de los bronquios principales. Si existe la duda si un paciente se encuentra en apnea o de tener algún problema en la permeabilidad de la vía aérea, la auscultación traqueal en el cuello es de gran ayuda e incluso nos permite monitorear la frecuencia respira toria en forma más confiable que la simple visualiza ción de los movimientos de la pared torácica.
Aunque la ecocardiografía se ha convertido, y con jus ta razón, en la piedra angular del diagnóstico de la cardiopatía valvular, a menudo podemos olvidar que se trata de una ciencia imperfecta16. La disponibilidad de la ecocardiografía no elimina la necesidad de una auscultación del corazón realizada correctamente.
Aunque la ecocardiografía proporciona información adicional en muchos pacientes e incluso puede pro porcionar la etiología correcta de varios soplos sistó licos y diastólicos, es un paso innecesario en muchos pacientes con soplos inocentes. La ecocardiografía puede incluso conducir a un diagnóstico falso de al guna cardiopatía. A menudo, un chorro regurgitante valvular leve, detectado mediante técnicas ecografía Doppler color, no se asocia con un soplo audible a pe sar de la óptima auscultación. Tales chorros regurgi tantes por lo general son asintomáticos y no indican una enfermedad cardíaca de importancia clínica13, 16 . La regurgitación mitral trivial puede ser detectada por Doppler en hasta el 45% de los individuos normales; una regurgitación tricuspídea hasta en un 70%; y una regurgitación pulmonar hasta en un 88%16. La regur gitación aórtica normal se encuentra con mucha me nos frecuencia y su incidencia aumenta con la edad avanzada. Además, los modelos pequeños ecocardio gráficos de mano tienen pocas probabilidades de re emplazar el estetoscopio, ya que la presencia de un S4 detectado durante la auscultación cardíaca cuida dosamente realizada brinda información adicional so bre la contribución auricular al llenado ventricular16. Además, la presencia de un S3 es, en una persona de edad avanzada, en sí misma considerada como un predictor independiente con respecto al pronóstico a largo plazo. El hallazgo ecocardiográfico del prolapso de la válvula mitral en ausencia de cualquier anomalía auscultatoria debe considerarse una condición benig na16. Nuevamente, la decisión más difícil durante un examen cardíaco es la diferenciación de la patología constrictiva de las patologías restrictivas. Incluso uti lizando las modalidades más sofisticadas como la ecocardiografía y el cateterismo cardíaco, la diferen ciación entre los dos es a veces imposible; es a veces la presencia de un sonido diastólico como el golpe pe ricárdico en la auscultación cardíaca que nos da una pista útil con respecto a la patología constrictiva16. Con todo lo anterior, el mensaje que se intenta tras mitir es que las habilidades de auscultación cardíaca bien afianzadas siguen siendo una parte esencial de la práctica médica y son un complemento indispensable para la ecocardiografía. Por esta razón, las escuelas de medicina y los programas de capacitación en cardiolo gía deberían fomentar un renacimiento en el arte de la auscultación cardíaca y el diagnóstico clínico al lado del paciente17. Y mi intención no es hacer ver los avan ces tecnológicos como un enemigo, sino en utilizar los de una mejor forma e incluso de gran ayuda para retroalimentar nuestro sentido auditivo. Además, un examen físico integrado con ecocardiografía aumenta su rendimiento diagnóstico en un 50%, agrega mayor precisión y se diagnostican anomalías insospechadas pero clínicamente relevantes en el 20% de los pacien tes18. Un buen ejemplo del uso apropiado de la ecocar diografía en base a los hallazgos auscultatorios es en la insuficiencia aórtica, donde es importante escuchar el soplo en ambos lados del esternón previo al estudio. Si es más fuerte a lo largo del borde esternal derecho que hacia el izquierdo (foco de Erb), la enfermedad de
6 ponga de campana y diafragma. Imposible auscultar un S3 o un S4 tan solo con el diafragma. Estos ruidos cardiacos y algunos soplos producidos por estenosis valvular, son de baja frecuencia y pueden ser mejor escuchados con la campana del estetoscopio. A dife rencia del galope S4, el soplo sistólico inocente, el soplo sistólico de regurgitación mitral, el roce pericárdico y los ruidos de las válvulas protésicas todos cuales son relativamente de fácil identificación con el estetosco pio, en ciertos eventos de auscultación tales como el chasquido sistólico y el soplo de prolapso de la válvula mitral, el soplo sistólico de miocardiopatía hipertrófica obstructiva y el galope S3, pueden representar un ver dadero desafío diagnóstico12. Así mismo, los eventos acústicos anormales cercanos a S2 (clic tele o meso sistólico y el chasquido protodiastólico mitral) pueden ser confundidos entre si y así por ejemplo, un soplo telesistólico de regurgitación mitral puede confundirse con un soplo diastólico cuando sigue al clic mesosis tólico mitral el cual es confundido o mal interpretado como un S2. También, el chasquido de apertura de una válvula mitral estenosada puede ser confundido con un desdoblamiento de S2. No obstante lo anterior, in cluso los médicos experimentados pudieran no estar de acuerdo con algunos ruidos cardíacos y los soplos. Ciertas limitaciones auditivas (p. ej., insensibilidad a los sonidos de baja frecuencia, enmascaramiento de sonidos de baja intensidad por sonidos adyacentes fuertes) contribuyen a la inexactitud13. Para los ex pertos, intentar sentir algunos ruidos cardiacos en los tímpanos como una vibración, como tratar de “palpar lo” con la membrana timpánica, es como perciben los soplos de baja intensidad, un S3 o un S4; según este nivel de experiencia permite sentir más que escuchar dichos ruidos14. El papel de la experiencia y la integración con otras metodologías diagnósticas En algunos padecimientos, como sucede con la hiper tensión pulmonar, los hallazgos clínicos aunque espe cíficos, no tienen una suficiente sensibilidad diagnós tica y no es infrecuente hacer un diagnóstico tardío. El diagnóstico debe hacerse por exclusión de las otras patologías que forman parte del diagnóstico diferen cial y para ello es necesario conocerlas a profundidad y esto muchas veces sólo se logra con la experiencia15.
Flores Franco R.A.
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7 la raíz aórtica es más probable que la enfermedad de la válvula aórtica, por lo que al ordenar un ecocardio grama confirmatorio puede requerirse de un examen más cuidadoso de la raíz aórtica. En general, se recomienda que se realice un examen de ecocardiografía en todos los pacientes con soplos sistólicos, especialmente los telesistólicos, que ade más presenten síntomas cardiovasculares, como in suficiencia cardíaca, disnea, dolor torácico o sospecha de endocarditis, o bien en todo paciente con un soplo diastólico independientemente de si hay o no síntoma tología19. En pacientes asintomáticos, con una explora ción física normal y con soplos protosistólicos de baja intensidad la ecocardiografía no es considerada como necesaria13. Desafortunadamente, existe una deman da creciente y convincente de pacientes a ser exami nados por nuevas tecnologías de imágenes debido a la información en Internet, así como a consejos de otros pacientes18 La auscultación es un ejercicio de “humanismo” puro La presión de tiempo impuesta por las prácticas ac tuales de atención médica con un elevado volumen de pacientes y las crecientes demandas de nuestros siste mas de atención de la salud deja menos tiempo para realizar el examen físico tradicional. Esto es de suma importancia ya que la infrautilización o la falta de exa men físico pueden llevar a un diagnóstico erróneo y afectar negativamente la relación médico-paciente20. La despersonalización y el agotamiento médico son rampantes en nuestra profesión y tal vez sea debido a la gran carga de trabajo y burocratismo de los registros médicos lo que nos obliga a poner poco énfasis en el examen físico y la auscultación cardíaca. El interrogar y explorar al paciente nos acerca más a él y hace de la relación médico-paciente más humana21. Por otro lado y desde un punto de vista educativo, hacer énfasis en los valores compartidos del diagnóstico físico cardíaco podría contribuir con una infusión de humanismo a la práctica médica22. De acuerdo con Salvatore Mangio ne, tal vez el problema de la pérdida de la enseñanza de la auscultación está en la deficiencia en la enseñan za de una medicina más “humanista” y más empáti ca23. Esto se logra involucrando tempranamente a los estudiantes en ambientes clínicos, menos lectura y más discusiones en grupo, una instrucción basada en resolución de problemas en lugar de aquella basada en alguna disciplina, o la inclusión de ciencias sociales o de conducta, y un entrenamiento en hospitales co munitarios más que en hospitales universitarios24. Por último, estudios han sugerido que la participación en actividades artísticas tienen el potencial de mejorar las habilidades de observación, la comprensión de la en fermedad y la perspectiva del paciente sobre ésta, se fomenta la empatía, las habilidades de diagnóstico y la apreciación de múltiples perspectivas25. Parece que el arte tiene el potencial de llenar una deficiencia impor tante en los currículos médicos en términos de desa rrollar habilidades de observación donde yo considero pudiera incluirse la habilidad de auscultación. Conclusión En los tiempos actuales, la auscultación es considerada una habilidad clínica con una fuerte tendencia al aban dono e importantemente sustituida por los avances tecnológicos. No obstante, considerando las necesida des de nuestro país, existe aún la necesidad de fomen tar su uso y contribuir al examen físico conociendo sus indicaciones, sus limitaciones y su posible papel en un medio donde se dispone de otros recursos diagnósti cos. Diversos aspectos de enseñanza tienen que ser tomados en cuenta ya que posiblemente sean la clave para evitar la extinción de una habilidad considerada fundamental para la sana relación médico-paciente.
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Disnea crónica y progresiva, ortopnea, palpitaciones y edema de extremidades inferiores
Tabla 1. Ejemplos de algunas enfermedades cardiacas y respiratorias con hallazgos auscultatorios característicos, abordadas metodológicamente con una breve historia y hallazgos clínicos adicionales, para su posible uso en la enseñanza y/o evaluación de la auscultación. HAS = Hipertensión arterial sistémica, EIC = Espacio intercostal, PAD = Presión arterial diastólica. Fuente: Elaboración propia. Sintomatología Auscultación Enfermedad Otros hallazgos clínicos Dolor torácico y palpitaciones en mujeres jóvenes ansiosas y delgadas o con síndrome de Marfan Clic y soplo mesosistólico en foco mitral que aumenta en intensidad durante la espiración forzada y desaparece en la maniobra de Valsalva Prolapso de válvula mitral Soplo con irradiación a la axila, el clic y el soplo se vuelve telesistólico y disminuye en intensidad en posición de cuclillas Sincope de esfuerzo, dolor torácico anginoso y bradicardia en un adulto mayor Soplo sistólico en foco aórtico que se acentúa durante la maniobra de espiración forzada o en posición de cuclillas. En el anciano puede ser confundido con un soplo inocente Estenosis aórtica S2 débil o ausente. Soplo con irradiación a las carótida y clavícula derecha, fenómeno de Gallaverdin, pulsus parvus et tardus, fibrilación auricular Disnea progresiva, angina y fatiga en adultos varones mayores con historia de HAS de larga evolución, fiebre reumática o síndrome de Marfan o de Turner Soplo protodiastólico en foco aórtico (borde paraesternal superior derecho) y de accesorio de Erb (borde paraesternal izquierdo) que aumenta con el paciente inclinado hacia adelante. Si irradiaría al ápex = soplo de Cole- Cecil). Soplito telesistólico en borde paraesternal izquierdo por hiperflujo aórtico. Galope S3 Insuficiencia aórtica Retumbo telediastólico de Austin-Flint mejor audible en el ápex cardiaco. Signo de Musset, pulso de Corrigan, pulsos de Quincke, signo de Müller, signo de Duroziez, signo de Hill, signo de Becker, signo de Lincoln, signo de Traube. PAD < 50 mm Hg Disnea progresiva, ortopnea, palpitaciones, hemoptisis en sujetos de mediana edad con antecedentes de fiebre reumática en su infancia S1 intenso, soplo holodiastólico en foco mitral, chasquido de apertura de la válvula mitral. Nunca un S3 ya que la estenosis evita un flujo de sangre hacia el ventrículo lo suficientemente rápido Estenosis mitral Ruidos cardiacos arrítmicos por la presencia de fibrilación auricular. Signos de insuficiencia de hipertensión pulmonar e cardiaca derecha Sincope de esfuerzo, dolor torácico anginoso y disnea de esfuerzo en sujetos de mediana edad y apariencia normal Soplo débil sistólico en foco aórtico que disminuye en intensidad en la posición de cuclillas e incrementa al ponerse de pie o durante la maniobra de Valsalva. Suele ser confundido con un soplo inocente Cardiomiopatía hipertrófica Triple choque de punta, galope S4, desdoblamiento paradójico de S2, pulso arterial de “ascenso rápido” Dolor torácico anginoso, fatiga e hipocratismo digital en mujeres jóvenes Auscultación reforzamientonormal,deS2o galope derecho, desdoblamiento fijo de S2, soplo sistólico en foco tricuspideo (por debajo del tercer EIC y paraesternal izquierdo) o diastólico en foco pulmonar, signo de Carvallo positivo Hipertensión pulmonar Onda V yugular, reflujo hepatoyugular, piel acartonada (esclerosis sistémica), mixedema (hipotiroidismo), síndrome de Silvestrini-Corda (cirrosis hepática), cianosis (cardiopatía congénita)
Crepitaciones finas subescapulares bilaterales, galope S4 Insuficiencia cardiaca con disfunción diastólica izquierda (congestiva) Taquicardia, ingurgitación yugular, derrame pleural, ascitis, edema de extremidades inferiores
Disnea crónica y progresiva, tos seca e hipocratismo digital en adultos mayores exfumadores Estertores subescapulares en “velcro” Fibrosis pulmonar Acrocianosis, positivopulmonar,auscultatoriossignosdehipertensiónfactorreumatoide
Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(3):3-9
Dolor torácico “pleurítico” agudo, tos, fiebre y disnea en sujetos de cualquier edad Crepitaciones finas inspiratorias localizadas, soplo tubario, egofonía, broncofoníapectoriloquia, Neumonía Síndrome de condensación pulmonar, supurativoamarillentaexpectoraciónsinllegaralsíndromepulmonar
Dolor torácico “pleurítico” agudo, tos, fiebre, hemoptisis, edema de una extremidad inferior en sujetos de cualquier edad Crepitaciones finas inspiratorias localizadas, frote pleural, reforzamiento de S2, taquicardia Tromboembolia pulmonar Factores de riesgo reciente,anticonceptivostromboembolismo:deobesidad,orales,cirugíapostraciónencama,etc.
Rastreo obstétrico endovaginal: Utero en Ante Verso Flexión (AVF) de 12.02x6.85x7.7 cm (volumen 332.8 cc), endometrio 10 mm homogéneo sin evidencia de em barazo intrauterino, a nivel de cérvix saco gestacional de bordes regulares, reacción decidual, presencia de saco vitelino sin evidencia de embrión. Sin líquido libre (Imagen 1). No existe medición sonográfica previa de los sacos gestacionales. Se decide iniciar manejo conservador multidosis seria da a base de metotrexato intramuscular calculado a dosis de 50 mg/m2 (calculado por eso y talla de la pa ciente 79 kg y 159 cm, respectivamente) los días 1, 3, 5 y 7; así como dosis de ácido folínico los días 2, 4, 6, y 8 calculado a 0.1 mg/kg. Se solicitó HGC-b al día 5 (3ª do sis) con reporte de 9,134 mUI/ml, y controles seriados. El día 9 de junio 5495 mUI/ml; 11-06-2019 9134 mUI/ ml; sin obtener disminución en la cuantificación de la Alhormona.quinto
10 Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(3):10-12
El embarazo ectópico constituye cerca del 2% de los embarazos(1), siendo su localización cervical solo un 1% de los casos(2) La presentación de embarazo ectópico cervical (EEC) es un reto diagnóstico y terapéutico debido a los severos riesgos que conlleva. El manejo conservador puede ofrecerse en diagnóstico temprano, presentándose diversas alternativas terapéuticas; sin embargo, en diagnóstico tardío o falla en el tratamiento conservador, el siguiente paso es quirúrgico. Entre las opciones quirúrgicas se encuentra el legrado uterino instrumentado, que es un procedimiento a ciegas con elevado riesgo, manejo histeroscópico o en el peor de los casos, la histerectomía total.
Kevin Guadalupe Aguirre Castro1*, Edgar Omar Mariñelarena Carrillo2.
Embarazo ectópico cervical gemelar, falla en el manejo conservador y resolución histeroscopica. Reporte de caso. Twin cervical ectopic pregnancy, faillure in conservative management and hysterocopic resolution. Case report.
2 Médico residente de segundo año de la especialidad de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central del Estado de Chihuahua.
día posterior al inicio del tratamiento con metotrexate, se evidencia saco gestacional en cérvix con presencia de saco vitelino y embrión de 0.34 cm por longitud céfalo-caudal (LCC) que equivale a 6.0 semanas de gestación (SDG) con presencia de foco cardiaco fetal (FCF), además de otro saco gestacional
Abstract Ectopic pregnancy constitutes about 2% of pregnancies, of these only 1% is located in cervix. Cervical ectopic pregnancy represents a challenging diagnosis and management due to potential hazards such as obstetric hemorrhage, that may end in hysterectomy. In early diagnosis a conservative treatment should be offered, presenting several therapeutic alternatives. Nonetheless a delayed diagnosis or failure of conservative treatment, leads to the next step: surgical treatment. Among surgical options offered are uterine curettage which is a high risk blind procedure, hysteroscopy resection; and in a worst case scenario, total hysterectomy.
1 Médico Gineco-obstetra adscrito a la Unidad de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central del Estado de Chihuahua.
Resumen
Keywords: pregnancy, ectopic, cervical, twin, hysteroscopy. Rev Med HC Soc Med Univ 2019
*Autor de correspondencia: Periférico de la Juventud No. 6103, Saucito. C.P. 31110 Chihuahua, Chih. Piso 11, consultorio 1115. Teléfono: 614 425 3855 Correo: kevinaguirre@hotmail.com Caso clínico Paciente de 35 años quien acude a consulta médica asintomática respecto a diagnóstico realizado de em barazo ectópico cervical, con antecedente de fertili zación in vitro con transferencia embrionaria doble. Cuenta con Fracción beta de gonadotrofina coriónica humana (HGC-b) de 4995 mUI/ml, y ultrasonido por medico radiólogo donde se observa saco gestacional ectópico localizado en cérvix. Como antecedente de importancia se comenta inferti lidad de 6 años, con antecedente de 4 inseminaciones sin éxito. Se realizó histerosalpingografía con reporte permeabilidad bilateral, aunque de menor proporción en tuba izquierda. No evidencia alteración mulleriana. A la exploración física objetiva hemodinámicamente estable, al tacto bimanual cérvix aumentado de ta maño de consistencia firme, fondo de saco posterior abombado, no dolor a la movilización cervical, salida de guante limpio.
Palabras clave: embarazo, ectópico, cervical, gemelar, histeroscopia
Imagen 1. Imagen bidimensional de rastreo sonográfico con transductor endocavitario donde se observa útero en Ante Verso Flexión (AVF) de 12.02x6.85x7.7 cm (volumen 332.8 cc), endometrio 10 mm homogéneo sin evidencia de embarazo intrauterino. A nivel de cérvix saco gestacional de bordes regulares, reacción decidual, presencia de saco vitelino sin evidencia de embrión. Sin líquido libre. Imagen 2. Corte 3D con transductor endocavitario mostrando la presencia de dos sacos gestacionales a nivel de canal cervical.
11Aguirre Castro K.G. et al. subyacente al anterior de 5 mm y reacción decidual. Sin evidencia de líquido libre (Imagen 2).
Se decide tratamiento quirúrgico con resectoscopio. Se realiza inicialmente histeroscopia diagnostica con técnica de vaginoscopia descrita por Bettocchi, encon trando vagina color rosa sin alteración, orificio cervi cal externo aumentado de tamaño, conducto cervical con evidencia de saco gestacional insertado en su cara posterior derecho, así mismo otro saco gestacional por encima del mismo de menor tamaño insertado en cara lateral derecha, fondo uterino con adecuada dis tención, decidua endometrial ostium y recesos tubári cos sin alteración. Se inicia procedimiento quirúrgico. Previa asepsia y an tisepsia, protocolo quirúrgico, Se coloca espejo vaginal de Collins, pinzamiento de labio anterior cervical con pinza de Possy, tracción suave del mismo, utilizando resectoscopio Monopolar con técnica inversa (energía Monopolar en el sitio de inserción de saco gestacional de cérvix en dirección a fondo uterino para no perder visibilidad de sitio de aplicación de energía) realizando hemostasia de manera simultanea. Se obtiene primer saco gestacional en restos (incompleto) y segundo saco gestacional completo. Se termina procedimien to sin incidentes ni complicaciones. Cuantificación de sangrado estimado 50 ml. Se egresa paciente 4 horas posterior a procedimiento. (Imagen 3) Al día número 17 desde su diagnóstico inicial, se rea liza ultrasonido endovaginal de control encontrando endometrio lineal visible en su totalidad de 2 mm, cér vix con cicatriz y Doppler positivo (Imagen 4). Al día si guiente fracción beta en 5.4 mUI/ml.
Se envía material extraído a estudio histopatológico donde reportan vellosidades coriales de menos de 8 semanas de gestación con importantes áreas de ne crosis isquémica. Discusión El embarazo ectópico cervical representa el 1% de los embarazos ectópicos (2), y se define como la implanta ción del ovocito fecundado a nivel del orificio cervical interno o en el trayecto del mismo (3), siendo muy po cos los casos reportados en la literatura de embarazo ectópico cervical gemelar (3–5) .
No existe causa definida, sino que es de etiología mul tifactoral en la que participan los eventos quirúrgicos como el antecedente de cesárea o curetaje, el uso de dispositivos anticonceptivos intrauterinos, o patologías de origen infeccioso (6); y últimamente, el tratamiento de reproducción asistida (7). Debido a la infrecuente presentación del EEC, no existe un estándar terapéuti co, sin embargo, se han descrito diferentes abordajes, como el manejo medico conservador a base multido sis de metrotexate en alternancia con ácido folínico, tal como fue el manejo inicial en el caso presentado (8), no obstante, el manejo médico no presentó el efecto
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Imagen 3. Imagen obtenida por histeroscopia. a) Saco gestacional con presencia de embrión en su interior. b) Sitio de inserción de saco gestacional. c) Técnica inversa con resectoscopio. d) Ambos ostium tubaricos sin alteración Imagen 4. Sonografía endovaginal de control y seguimiento postquirúrgico [Internet]. 1991 Mar;6(3):446–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1955556
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12 terapéutico esperado y continuó al alza la cuantifica ción de la fracción beta en los controles seriados. Tras identificar la falla en el tratamiento médico, se procede a la revaloración de la terapéutica, y de acuerdo a lo reportado en la literatura, se eligió la histeroscopía con resector como método de resolución (9,10), obteniendo disminución en la cantidad de fracción beta en los aná lisis de seguimiento. Conclusiones Al ser identificado el EEC, puede abordarse de mane ra conservadora con un seguimiento adecuado para comprobar la eficacia terapéutica, sin exención de fa lla, debe contemplarse la posibilidad de escalar el tra tamiento a la vía quirúrgica, eligiendo siempre la de menor riesgo y secuelas para la paciente, consideran do así la histeroscopia como herramienta de resolu ción. Referencias
Keywords: drainage, teratoma, laparotomy Rev Med HC Soc Med Univ 2019
Resumen Objetivo: Presentar el reporte de un caso de perforación intestinal secundario a un efecto adverso por uso de drenajes intraabdominales. Materiales y metodos: Se utiliza el expediente clínico y la evaluación y revisión y tratamiento de una paciente femenina de 68 años de edad, la cual presenta diagnóstico de una tumoración intraabdominal, probable teratoma la cual se pasó a quirófano de urgencia al segundo día de ingreso para laparotomía exploradora y resección de tumoraciones, donde se colocan drenajes intraabdominales los cuales causan perforación intestinal, evidenciada por relaparotomía. Resultados: Posterior a una revisión literaria efectivamente se encuentra con poca información sobre los efectos de perforación intestinal secundario a un drenaje, con lo que es necesario realizar más estudios sobre el efecto benéfico u obsoleto de los drenajes. Conclusiones: concluimos que así como en la literatura revisada que es importante la utilización de drenajes intraabdominales en casos únicos y bien definidos, no únicamente de rutina, y así como identificar de manera temprana sus efectos adversos Palabras Clave: drenaje, teratoma, laparotomía Abstract Objective: Present a case report of a clinical case of an adverse effect of intestinal perforation because of the use of intraabdominal drainage. Methods and materials: The clinical file and the evaluation and review and treatment of Cesar Eduardo Venegas Yañez1; Gaspar Iglesias Palacios1; Cesar Luis González Palacio1; Sofía Carolina González Cristobál1; Manuel Alejandro Carbajal Vega2; Manuel David Pérez Ruiz2; Luis Guillermo Gallegos Portillo3; Marco Javier Carrillo Gorena4; Luis Bernardo Enríquez Sánchez5* Reporte de un caso clínico: Perforacion intestinal secundaria a reacción adversa de drenaje intraabdominal Intestinal perforation due to an adverse effect of an intra abdominal drainage – a case report 1 Médico Residente de Primer Año de Cirugía General 2 Médico Residente de Cuarto Año de Cirugía General 3 Universidad Autónoma de Chihuahua, Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas, Chihuahua, Chih. México 4 Cirujano General, Profesor y Coordinador de Residentes de Cirugía 5 Cirujano General y jefe de la División de Cirugía del Hospital Central del Estado *Autor de correspondencia: Calle Antonio Rosales #33000 Colonia Obrera Teléfono: 614-180-08-00 C.P. 31350 Chihuahua, Chih. Correo electrónico: Departamentoinvestigacionhcu@gmail.comdeCirugíaGeneraldelHospital
Se ha estudiado la necesidad y efectividad del uso del drenaje en procedimientos quirúrgicos pancreáticos de rutina [1,2,3] o de urgencia en trauma pancreático [4] en los cuales no se encontró beneficio alguno en la co locación del drenaje para evitar complicaciones intra abdominales como fistulas pancreáticas a menos de que se retire de manera temprana [5]. Se ha estudiado su beneficio para la obtención de amilasa en líquido de drenaje para valorar las posibilidades de complica ciones, sin obtener datos clínicos relevantes para sus tentar la necesidad de utilizar los drenajes de manera rutinaria [6,7,8], además de que en múltiples ocasiones los drenajes migran de su lugar inicial de colocación y se obtenian mejores resultados si se presentaba la migración que si el drenaje se mantenía en su lu gar[9] además de que es más frecuente la migración en procedimientos laparoscópicos y en procedimientos a 68-year-old female patient, which presents a diagnosis of an intra-abdominal tumor, probable teratoma which was passed to the emergency room on the second day of admission for exploratory laparotomy, is used. resection of tumors, where intra-abdominal drains were placed which cause intestinal perforation, evidenced by relaparotomy. Results: After a literary review, there is indeed little information about the effects of intestinal perforation secondary to drainage, which means that more studies are needed on the beneficial or obsolete effect of the drainages. Conclusions: We conclude that, as well as in the reviewed literature, it is important to use intra-abdominal drainages in unique and well-defined cases, not only routinely, and also to identify their adverse effects early.
Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(3):13-16
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Central del Estado de Chihuahua Introducción La colocación de drenajes intraabdominales ha sido una medida muy común en la práctica quirúrgica la cual se realiza en procedimientos pancreáticos, ciru gías mayores de procedimientos oncológicos y cirugía traumática, entre otros.
14 de urgencia [10]. Otras de las cirugías de rutina en las cuales se deja un drenaje de manera rutinaria es la colecistectomía sin encontrar un beneficio claro para el uso no fundamentado, únicamente su beneficio en caso de presentar sangrado excesivo o salida de líqui do biliar durante el procedimiento [11], sin embargo, no disminuye la tasa de infecciones o condiciones infla matorias severas, sino aumenta la estancia intrahos pitalaria y los costos en el tratamiento [12]. En caso de cirugías mayores como las cirugías pancreáticas o gás tricas por procesos malignos, se obtuvo un beneficio claro en el uso de drenaje para detección temprana de comorbilidades o complicaciones [13] sin encontrar un beneficio en el uso de drenajes de rutina en anas tomosis colorrectales posterior a las resecciones por tumores [14] a menos de que se presente sangrado in traoperatorio [15]. Se ha estudiado la realización de cirugías para el con trol de daño en pacientes no traumáticos, principal mente en aquellos con cuadros abdominales como shock séptico de origen abdominal para mejorar la mortalidad [16] así como en isquemia mesentérica con resección intestinal y anastomosis primaria, definien do a aquella cirugía de control de daño a la que se rea liza entre las primeras 24 a 48 horas posterior al even to desencadenante [17] sin encontrar diferencias entre la estancia intrahospitalaria, riesgos de neumonía o necesidad de reoperación [18].
Imagen 2. Porción de intestino delgado el cual se encontraba en contacto con el drenaje, marcando con la flecha blanca el sitio de perforación.
Por último, encontramos que el manejo quirúrgico de las tumoraciones ováricas como los teratomas es de preferencia de tipo laparoscópico en tumoraciones menores de 10 cm, acompañados de ooforectomía en pacientes postmenopausias [19] y encontrando una frecuencia de 1 a 2% de malignidad en los teratomas ováricos, siendo esta una entidad rara pero fácil de en contrar en pacientes mayores y postmenopáusicas [20].
Caso Clínico Paciente femenina de 68 años que ingresa al hospital el día 13/03/2019 con diagnóstico de teratoma, sepsis de origen abdominal, lesión renal aguda aki III, pseu doobstrucción intestinal, hipertensión arterial sistémi ca y esquizofrenia. A su momento de llegada por área de urgencias trasladada de hospital regional de Cuau htémoc por un cuadro de dolor abdominal secunda rio a tumoraciones de 1 año de evolución, las cual se evidenciaron por estudio tomográfico (Imagen 1. Fle cha blanca), además presenta cuadro clínico de shock séptico. Se ingresa por el servicio de terapia intensiva para manejo de shock séptico y ginecología quienes en conjunto con el servicio de cirugía general realizan laparotomía el día 05/03/2019 donde se realiza resec ción de teratomas bilaterales + histerectomía total + aseo quirúrgico, se dejan 4 drenajes de tipo Penrose. paciente se mantiene en área de terapia intensiva don de se identifica en el drenaje de Penrose derecho la presencia de contenido biliar, por lo que se intercon sulta de nuevo con el servicio de cirugía general, quien decide su pase de nuevo a quirófano el día 11/03/2019 para realización de laparotomía exploradora en la cual se evidencian múltiples áreas de necrosis en intestino delgado a 240, 250, 270 y 280 cm del ángulo de Treitz así como perforación de intestino a 220 cm de ángu lo de Treitz de origen aparente por el drenaje debido a que las lesiones estaban en contacto intimo con el Penrose (Imagen 2. Flecha blanca), además de lesiones en pared abdominal (Imagen 3).
Venegas Yañez C.E. et al.
Imagen 1. Estudio tomográfico en el cual se observa la tumoración en región pélvica dependiente de anexo derecho, observando distintas densidades del tejido dentro de la misma.
Imagen 3. Sitio de salida de los drenajes donde observamos la lesión que causo el contacto de los drenajes con la pared abdominal, marcando su trayecto. Discusión En nuestro caso clínico encontramos una paciente fe menina postmenopáusica con una patología tumoral intraabdominal y datos clínicos de shock séptico la cual se encontró con datos de malignidad por presen tar componentes solidos e invasión a tejidos adyacen tes como los encontrados por Trabzonlu et al. (20); y por ser una tumoración mayor a 10 cm no se logró realizar laparoscopia [Sinha et al. (19)]. Al presentar un cuadro de shock séptico de origen abdominal lo recomenda do seria realizar un procedimiento de control rápido de origen [Becher (16), Hershkovitz (17), Vogler (18) et al.] lo cual pudiera resultar en disminución de la mortalidad. El procedimiento se realizó a las 48 horas de identifi car el cuadro clínico, donde se realiza colocación de 4 drenajes intraabdominales debido a la ruptura de te ratoma con contenido purulento a cavidad abdominal, pudiendo tener complicaciones posteriores, lo que pu diera ayudar a identificarlas como en las conclusiones de Van Buren (1), Wong (11) en las cuales el drenaje mos tró mejoría en el pronóstico ya que ayudaba a identifi car complicaciones tempranamente. Sin embargo, en estudios como Zhang et al (14), Byrge et al (4) y Denost et al (15) no se mostró mejoría o se comprobó un benefi cio en la utilización de drenajes intraabdominales de rutina o en procedimientos mayores de cirugía, sobre todo de tipo oncológico o pancreáticos, aumentando la estancia intrahospitalaria y los gastos generales. Se realiza colocación de 4 drenajes cuando no se ha mostrado mejoría en cuanto a el numero de los drena jes para el resultado del procedimiento como concluye Shrikhande(13) además de que existe una mayor proba bilidad de migración de los mismos [Gilbert, Marche giani et al.(10, 9)]. La utilización de los drenajes, como se menciona en las conclusiones de Lee (8) y Park (12) au mentan la estancia intrahospitalaria y las posibilidades de infecciones. Nuestra paciente presentó posterior a su procedimiento quirúrgico una estancia dentro de terapia intensiva de 8 días, posterior a los cuales se egresó en buen estado general, sin embargo, a las 24 horas presentó datos de shock séptico. Durante este tiempo se mantuvieron los drenajes intraabdominales, que como se menciona en las conclusiones de Cees et al (7), Witzigmann et al (2), Beane et al (6) y Villafane et al (5), se recomienda que se retiren los drenajes en el menor tiempo posible, ya que disminuye las complicaciones postoperatorias y el riesgo de infección, sin embargo, en nuestro caso clínico el drenaje se mantiene más tiempo del recomendado. A los 2 días de encontrarse fuera de terapia intensiva y comienza empeoramiento clínico, se revalora por servicio de cirugía general y se encuentra en los drenajes contenido biliar y abundan te con lo que se mantiene el drenaje, como se concluye por Čečka et al (3) que mantener el drenaje por tiempo tardío pudiera disminuir la cantidad de complicacio nes que se pudieran presentar de manera tardía. Se realizó laparotomía exploratoria encontrando perfo ración secundaria a reacción por contacto intimo con drenaje. Se realizó resección de aproximadamente 70 cm de íleon distal y 10 cm de ciego, se realizó cierre en bolsa de Hartmann, se realizó resección y anastomosis termino-terminal de deserosamiento yeyunal, se rea lizó ileostomía en fosa iliaca izquierda con técnica de Brook y se cerró pared abdominal sin colocación de drenaje. La paciente presento evolución tórpida y en el quinto día postquirúrgico presentó paro cardiorespi ratorio con adecuada respuesta a las maniobras de re animación, posteriormente presentó segundo evento donde se realizó de nuevo maniobras de reanimación sin obtener objetivo terapéutico. Conclusiones Se puede obtener como conclusión de este estudio de caso clínico que el uso indebido o sin fundamen tos de los drenajes intraabdominales pudiera tener un impacto negativo tanto en los pacientes como en el costo hospitalario, ya sea por aumento en la estancia intrahospitalaria o por aumentar las complicaciones. En los estudios mencionados la mayoría de ellos se en contraban en procedimientos de rutina más común mente utilizados dentro de la cirugía general, que tu vieran la necesidad de estudiar la eficacia del drenaje intraabdominal. En nuestra paciente el cuadro clínico de shock séptico y tumoración abdominal aparen temente infectada fue la que llevó a la necesidad de realizar procedimiento de rápido control dentro de las primeras 48 horas de su valoración, y siendo esta una cirugía de urgencia se considera necesario la coloca ción de los drenajes. Aun así, siendo muy poco común, se presentó reacción adversa al drenaje, la cual fue la causa por la que se presentó perforación intestinal y con consecuente un segundo cuadro de shock séptico.
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16 Se encuentra limitación en estos temas debido a que se presenta poca información reciente sobre el manejo de los drenajes intraabdominales, ya que se conside ran obsoletos. Se tiene que revalorar siempre las ne cesidades del uso de drenajes, no únicamente realizar su colocación de rutina o por un manejo no actualizado de los pacientes con lesiones intraabdominales.
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Se presenta de manera asintomática en la mayoría de las pacientes, aunque se puede relacionar a trastornos de fertilidad y complicaciones obstétricas en la etapa reproductiva, tales como amenaza de aborto y abortos, parto pretérmino, anomalías de posición fetal y otras(1).
Los procedimientos diagnósticos utilizados para su diagnóstico son: la especuloscopia, tacto vaginal combinado con palpación abdominal, la ecosonografía, revisión manual de cavidad uterina post - parto, revisión instrumental de cavidad uterina post - aborto, histerosalpingografia, laparoscopia, histeroscopia, y técnicas de obtención de imágenes como la tomografía axial computarizada y resonancia magnética nuclear(4) La importancia de su diagnóstico es poder brindar un diagnóstico oportuno, no incidental y orientación gi necológica y reproductiva adecuada previniendo las complicaciones derivadas de su desconocimento.
Resumen El útero bicorne es una malformación congénita que se origina como resultado de un desarrollo anómalo de los conductos mullerianos durante la embriogénesis(1). Su prevalencia varía entre 25 a 37 % de las malformaciones congénitas uterinas. Para llegar al diagnóstico de esta entidad, es necesaria la realización de una histórica clínica y evaluación completa de la paciente(2). El objetivo del siguiente trabajo es presentar el caso clínico de una paciente con útero bicorne bicollis diagnosticado de manera incidental. Palabras clave: Utero bicorne, malformaciones müllerianas, resonancia magnética nuclear, utero septado, clasificación. Abstract The bicorne uterus is a congenital malformation that originates as a result of an abnormal development of the mullerian ducts during embryogenesis. Its prevalence varies between 25 to 37% of congenital uterine malformations. To arrive at the diagnosis of this entity, it is necessary to carry out a clinical history and evaluation of the complete patient. The objective of the following work is to present the clinical case of a patient with bicorne bicollis uterus diagnosed incidentally.
Sandra Vidal Flores1, Miguel Eduardo Guigón Canseco2*, Dra. Yadira Áideé Márquez Ramírez3 Útero bicorne bicollis: reporte de un caso Uterus bicorne bicollis: a case report 1 Universidad Autónoma de Chihuahua. Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas. Chihuahua, Chih, México 2 Hospital Central del Estado. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Chihuahua, Chih, México 3 Hospital Central del Estado, Residente de ginecología,, Chihuahua, Chih, México *Autor de correspondencia: Miguel Eduardo Guigón Canseco, guigon_18@hotmail.com, teléfono 6141970396 Introducción El útero bicorne es una malformación congénita que se origina como resultado de un desarrollo anómalo de los conductos mullerianos durante la embriogénesis(1). Su prevalencia varía entre 25 a 37 % de las malformaciones congénitas uterinas, las cuales se presentan un 6.7% en la población general(2) Puede presentar a su vez subclases coexistentes que permiten complementar si existe o no anomalías en cérvix y vagina(3) .
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Objetivo Presentar el caso clínico de una paciente con útero bi corne bicollis diagnosticado de manera incidental. Caso clínico Paciente femenino de 28 años, con antecedente de es pina bífida y ano imperforado al nacer, ooforectomía izquierda por quiste de ovario, nuligesta, con antece dente de 10 parejas sexuales, ciclos menstruales regu lares cada 30 dias con 5 dias de duración, con diseme norrea, citología cervical hace 2 años negativo para displasias, método de planificación familiar: ninguno. Con diagnóstico de vejiga neurogénica, tratada por
Keywords: (pendientes de traducción) Rev Med HC Soc Med Univ 2019
Las malformaciones congénitas del tracto genital fe menino se definen como desviaciones de la anatomía normal como resultado del mal desarrollo embrioló gico de los conductos de Müller o paramesonéfricos. Representan una condición benigna bastante común con una prevalencia de 4 a 7% (5). Clasificación
Debido a lo anterior, en 2013 La Sociedad Europea de Reproducción y Embriología Humana (ESHRE) y la So ciedad Europea de Endoscopia Ginecológica (ESGE), reconociendo la importancia clínica de las anomalías genitales femeninas, han establecido un grupo de tra bajo común bajo el nombre de CONUTA (Anomalías Uterinas Uterinas Congénitas), con el objetivo de desa rrollar un nuevo sistema de clasificación actualizado(3) (Cuadro 2). Diagnóstico Las manifestaciones clínicas son inespecíficas y pue den ser inherentes a la etapa de la vida en la que se encuentra la mujer, al tipo de anomalía, grado de com plejidad o alteraciones concomitantes(8). Desde el buen interrogatorio y la exploración física hasta la utilización de los recursos de laboratorio y gabine te, todos son elementos importantes al momento de establecer un diagnóstico, clasificación y pronóstico(8). En la actualidad, la sonografía es de ayuda muy valiosa para el diagnóstico final de las malformaciones uteri nas concomitantes con el embarazo, sin embargo en Cuadro 1. Clasificación de la Sociedad Americana de Fertilidad (AFS) (7) Clase l Hipoplasia o agenesia a) (d)(c)(b)vaginal,cervical,fúndica,tubaria Clase ll Unicorne a) (d)(c)(b)comunicante,nocomunicante,sincavidad,sincuerno Clase lll Didelfo Clase lV Bicorne (a) parcial, (b) completo Clase V Septado (a) parcial, (b) completo Clase Vl Arcuato Clase Vll (dietiletilbestrol)conRelaciónDEB
Vidal Flores S. et al.
La Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM), realizó una clasificación publicada en 1988 (Cuadro 1), que se basa en la anatomía del aparato genital femenino, especialmente en la anatomía ute rina(5).Noobstante, con el paso del tiempo se han observado muchos problemas relacionados con la utilización de este sistema. Muchos clínicos encuentran anomalías congénitas que no están incluidas en las principales categorías o subcategorías de este sistema, como el útero septado bicervical con o sin septo vaginal. Otros ejemplos serían el útero didelfo con septo vaginal obs tructivo y el útero bicorne con aplasia cervical o vagi nal(4) Otra situación se observa con la clase o categoría I, que incluye casos de hipoplasia, disgenesia, o ambas, de la vagina, el cuello uterino, el útero o los anexos. Agrupar a estas pacientes en una categoría es dema siado general y poco funcional(6).
18 el servicio de urología. Refiere dolor pélvico crónico, acude con sonografía endovaginal que reporta: quis te complejo de 4.9 x 3.7 cm en ovario derecho proba ble endometrioma, además de utero bicorne-bicollis, hemiútero izquierdo con medidas de 6x3x4cm y el hemiútero derecho de 6x2x3cm, asi como colección retrovaginal y retrouterina de 5x3x6cm, duplicación vaginal. Se realiza laparatomía exploratoria encontrán dose proceso adherencial severo, espacio de Douglas vacío, se realiza adherenciolisis, se observa útero pe queño, hipoplásico, hacia lateral derecho de la vejiga se encuentra cintilla ovárica rudimentaria, no es posi ble evidenciar tumoración descrita en estudios de ima gen, debido a proceso adherencial, así como perdida de anatomía en hueco pélvico. Se procede a la explo ración vaginal encontrando meato urinario posterior a sínfisis del pubis, por debajo de este pequeño orificio, no se observa cervix, vagina hipoplasica de 4 cm de longitud. Se solicita resonancia magnética como par te de protocolo de estudio y se cita a consulta exter na para su seguimiento la cual reporta utero bicorne, asociado a hipoplasia vaginal con tabique longitudinal completo, quiste ovárico izquierdo de características complejas de 8 cm. dichas alteraciones no se asocian a nivel renal o de trayecto ureteral. Paciente sin deseos de embarazo, decide no continuar en seguimiento de patología. Discusión
Los sistemas de clasificación se basan en la categoriza ción sistemática de las pacientes en grupos con carac terísticas similares (5).
Conclusiones Para llegar al diagnóstico de esta entidad, es necesa ria la realización de una histórica clínica y evaluación completa de la paciente. Sin embargo al presentarse asintomáticas gran parte de las pacientes, los aportes de radiología son de gran importancia para su detec ción, siendo la ecografía de suma importancia para su diagnostico al ser un procedimiento fácil y económico. Sin embargo en algunas pacientes no es capaz de de cretar el diagnóstico de primera instancia, por lo que es necesario la realización de otros estudios como to mografía axial computarizada o resonancia magnética nuclear que aportan mayor precisión para su diagnós tico y clasificación.
19 algunas ocasiones, la ecografía ginecológica no es ca paz de establecer el diagnóstico y son necesarias otras pruebas de imagen para completar el diagnóstico y pronóstico(1)LaRMesla técnica de elección debido a su alta precisión y delimitación de la anatomía uterovaginal(8) (Figura 1). Figura 1. Corte axial T1, se aprecia útero bicorne con sus dos respectivos cérvix Cuadro 2. Consenso ESHRE / ESGE sobre la clasificación de anomalías congénitas del tracto genital femenino (5) Anormalidad uterina U 0 Útero normal U 1 Útero dismórfico A. En forma de T B. Infantil C. Otros U 2 Úero septado A. Parcial B. Completo U 3 Úero bicorporeo A. Parcial B. Completo C. Bicorporeo septado U 4 Hemi útero A. Con rudimentariaB.rudimentariacavidadSincavidad U 5 Aplásico A. Con rudimentariaB.rudimentariacavidadSincavidad U 6 No clasificado Anomalías de cérvix C 0 Cérvix normal C 1 Cérvix septado C 2 Doble cérvix C 3 Aplasia cervical unitaleral C 4 Aplasia cervical Anomalías vaginales V 0 Normal V 1 Septo longitudinal no obstructivo V 2 Septo obstructivolongitudinal V 3 Septo transverso y/o himen imperforado V 4 Aplasia vaginal
La histeroscopia es un recurso diagnóstico moderno que hace posible la visualización directa del interior de la cavidad uterina y de los ostium tubarios. En muchas ocasiones es pronóstico y resolutivo al mismo tiempo. Una de sus limitaciones es que no permite la evalua ción del contorno externo y a ve- ces es difícil diferen ciar algunos tipos de anomalías, por lo que se requiere el apoyo de una laparoscopia (3) .
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La microlitiasis alveolar pulmonar (MAP) es una rara enfermedad autosómica recesiva caracterizada por el acúmulo extenso intra-alveolar de innumerables cálculos pequeños conocidos como calciferitas o microlitos. Es causada por la inactivación de mutaciones en el gen SLC34A2 expresado primordialmente en las células del epitelio alveolar tipo II y que codifica un co-transportador de sodio-fosfato favoreciendo la formación de microlitos dentro de los espacios alveolares. Aquí presentamos el caso de hombre de 67 años que acudió al servicio de urgencias de nuestra institución por un cuadro de insuficiencia respiratoria hipoxémica. Tras una evaluación inicial se realizó una tomografía computada de tórax la cual evidenció numerosas imágenes cálcicas diseminadas en ambos pulmones. Es posterior a un procedimiento de lavado bronquial mediante broncoscopía que se confirmó el diagnóstico de MAP. Hacemos una discusión en relación a casos similares reportados en la literatura latinoamericana. Palabras Clave: Microlitiasis alveolar pulmonar, neumonía intersticial, calcificaciones pulmonares, edema pulmonar Abstract Pulmonary alveolar microlithiasis (PAM) is a rare autosomal recessive disease characterized by the extensive intra-alveolar accumulation of innumerable tiny calculi known as calcispherytes or microliths. It is caused by the inactivation of mutations in the SLC34A2 gene expressed primarily in cells of the alveolar epithelium type II and encoding a sodium phosphate co-transporter favoring the formation of microliths within alveolar air spaces. Here, we present the case of a 67-year-old man who went to the emergency department of our institution
Rene Agustín Flores-Franco1*, Liza Aymeé Hernández-Martínez1, Ernesto Ramos-Martínez2
Microlitiasis alveolar pulmonar: reporte de un caso y revisión de la literatura latinoamericana
Keywords: Alveolar pulmonary microlithiasis, interstitial pneumonia, pulmonary calcifications, pulmonary edema Rev Med HC Soc Med Univ 2019 Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(3):21-24
Pulmonary alveolar microlithiasis: a case report and review of the Latin American literature
La microlitiasis alveolar pulmonar (MAP) es la acumu lación anormal generalizada intra-alveolar de innume rables cálculos diminutos llamados calciferitas o mi crolitos. La MAP en la actualidad continúa siendo una rara enfermedad desde su primera descripción hecha por Harbitz en 1918.1 Puede afectar en cualquier edad, desde la infancia hasta la edad adulta, sin embargo los síntomas usualmente se manifiestan en la tercera o cuarta década de la vida. La ocurrencia puede ser esporádica o familiar y alrededor de un tercio de los casos son hereditarios, siguiendo así un patrón de he rencia autosómica recesiva.2 Es causada por la inactivación de mutaciones en el gen SLC34A2 expresado primordialmente en las células del epitelio alveolar tipo II y que codifica un co-transpor tador de sodio-fosfato que favorece la formación de microlitos en el espacio aéreo alveolar.2 Su importancia radica en que el diagnóstico suele ser tardío ya que puede confundirse con otras patologías cardiopulmonares. En etapas tempranas de la enfer medad, cuando el compromiso pulmonar es aún limi tado, las pruebas de función pulmonar son normales. En etapas tardías, conforme a la enfermedad progre sa, los microlitos ocupan un gran número de espacios alveolares ocasionando una disminución de la disten sibilidad pulmonar y deterioro de la mecánica ventila toria así como hipoxemia resultado del desequilibrio due to a picture of hypoxemic respiratory failure. After an initial evaluation, a computed tomography of the chest was performed which showed numerous calcific areas of attenuation disseminated in both lungs. It is after a bronchial lavage procedure performed by bronchoscopy that the diagnosis of pulmonary alveolar microlithiasis was confirmed. We make a discussion regarding similar cases reported in Latin American literature.
Introducción
1 Servicio de Medicina Interna. Hospital General Regional “Dr. Salvador Zubirán Anchondo” Secretaria de Salud. Av. Teófilo Borunda y Colón No. 510 Col. Centro. CP 31000 Chihuahua, Chih., México 2 Patología e Inmunohistoquímica de Chihuahua, S.C. Calle Gómez Farías No. 115 Col. Centro. CP 31000 Chihuahua, Chih., México *Autor de correspondencia: rflores99@prontomail.com
21 Resumen
22 entre la ventilación-perfusión, y a su vez un incremen to en los niveles del dióxido de carbono arterial, hiper tensión pulmonar y cor pulmonale. Aunque considerada una rara enfermedad, la literatu ra es extensa, por lo que nosotros presentamos una experiencia reciente con un caso de MAP y analizamos la literatura de casos similares reportados en nuestro país y en el resto de Latinoamérica. Caso clínico Hombre de 67 años ex fumador significativo y de ocu pación soldador, acudió a urgencias por una historia de disnea de reciente inicio. No fiebre ni síntomas constitucionales. El examen físico demostró una facies pletórica, edema palpebral bilateral, cianosis central y periférica, ingurgitación yugular grado II y un incre mento en el trabajo respiratorio. Sus ruidos pulmo nares estaban disminuidos en ambos hemitórax, con estertores gruesos difusos y sibilancias bilaterales. Las extremidades inferiores presentaban un edema duro que se extendía hasta el abdomen, no se evidenció hi pocratismo digital. Los signos vitales a su ingreso: tensión arterial de 90/60 mm Hg, frecuencia cardíaca 107/min, frecuencia res piratoria 49/min, temperatura 36°C. En la gasometría arterial respirando por puntas nasales se documentó un pH 7.34, PaCO2 36 mm Hg, PaO2 62 mm Hg, lactato 1.8 mmol, HCO3+ 20.3 mmol/L y una SatO2 90%. Por la boratorio: hemoglobina 13 g/dL hematocrito 42.90 %, leucocitos 11,900/µL, neutrófilos 10,600/µL, linfocitos 700/µL, plaquetas 319,000/µL, procalcitonina 0.40 ng/ mL, ácido úrico 9.7 mg/dL, creatinina 2.16 mg/dL, urea 117.70 mg/dL, glucosa 103 mg/dL, péptido natriurético tipo B 5484 pg/ml.
Una radiografía inicial antero posterior de tórax, con sus respectivas limitaciones, demostró opacidades al veolares bilaterales de pobre definición predominante mente en la periferia de ambos pulmones. Inicialmen te el paciente fue manejado como una insuficiencia cardiaca con posible componente de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El tratamiento incluyó diuréticos y antibióticos de cobertura amplia. Una vez estabilizadas las condiciones del paciente, se solici tó una radiografía postero-anterior y una tomografía computada de tórax (TAC) en la cual inesperadamente se observó patrón de micro-calcificaciones parenqui matosas difusas y engrosamiento septal con algunas zonas en vidrio despulido (Figura 1A y 1B) .
Se sospechó el diagnóstico de microlitiasis alveolar pulmonar en base a las imágenes sugestivas y se pro cedió a realizar lavado bronquial mediante broncos copía flexible bajo anestesia general para corroborar el diagnóstico. Durante el procedimiento el paciente presentó una desaturación significativa por lo que se decidió terminar el procedimiento posterior al rápido aspirado de lavado bronquiolo-alveolar realizado en el lóbulo inferior derecho y un intento de biopsia de mu cosa bronquial. El reporte de patología fue de mucosa bronquial normal, y el frotis del lavado demostró la presencia de microlitos característicos y compatibles con una MAP (Figura 1C). A más de dos años de haber obtenido el diagnóstico, el paciente acude a su con sulta regular cada 4 meses únicamente manifestando disnea de moderados a grandes esfuerzos. Utiliza úni camente oxígeno suplementario 2 litros por minuto las 24 horas del día y ocasionalmente ha requerido de alguna medida de inhaloterapia. El paciente ha recha zado la realización de lavado bronquial con fines tera péuticos. Discusión La MAP es una rara enfermedad con un reporte de 1022 casos de manera global hasta el año 2015, la ma yoría de los casos eran de Turquía, China, Japón e Italia con el 46% de los casos reportados3. En Latinoamérica se reportaron un total de 68 casos; los países con ma yor número de casos correspondieron a Brasil y Méxi co con 19 y 13 casos respectivamente, muy por debajo de los reportados por los Estados Unidos (50 casos)3 . Interesantemente, a diferencia del resto del mundo, donde los casos predominantemente se presentaron en hombres, en Latinoamérica predominaron ligera mente las mujeres3. Aunque existen reportes aislados de MAP en varios países de Latinoamérica4-11, incluyen do algunos casos pediátricos12-14, las series más gran des son de Brasil y de nuestro país15, 16. A diferencia de otras enfermedades pulmonares intersticiales, la sintomatología de la MAP suele ser poco prominente y en desproporción a los hallazgos radiológicos e incluso no es inusual encontrar casos asintomáticos y por tal motivo se subestime su prevalencia real sobre todo en países subdesarrollados donde algunas comunidades no tienen acceso a los servicios de salud. Los síntomas predominantes son la tos seca y disnea, y solo oca sionalmente se ha reportado hemoptisis. También se han descrito síntomas constitucionales y la instalación gradual del padecimiento pudiera explicar la presen cia de síntomas y signos secundarios a una hipoxe mia crónica pero sólo en estadios muy avanzados de la enfermedad. La disminución significativa del lecho capilar pulmonar es responsable del desarrollo de hi pertensión pulmonar y cor pulmonale a largo plazo17 La radiografía de tórax suele evidenciar un patrón mi cronodular difuso en “tormenta de arena” con un pre dominio en las bases pulmonares así como el signo de la “pleura obscura” por la hiper-lucidez lineal periférica característica y atribuida a la presencia de pequeños quistes de pared delgada de localización subpleural.
Flores Franco R.A. et al.
23 Las cavernas, el derrame pleural y el ensanchamiento mediastinal no están presentes en la MAP, y su pre sencia deberá alertar al clínico hacia otras etiologías. El diagnostico suele realizarse mediante la biopsia pulmonar o la obtención de microlitos en el lavado bronquial como sucedió en nuestro caso. No obstante, en la actualidad cada vez toman un papel diagnostico importante la tomografía de alta resolución y la gam magrafía ósea con metilendifosfato. En la primera se describen hallazgos considerados como patognomó nicos tales como nódulos calcificados intra-alveolares bilaterales, de predominio basal, opacidades en vidrio despulido, engrosamiento septal, quistes y bulas sub pleurales. La gammagrafía ósea con metilendifosfato (MDP) es utilizada para valorar el recambio óseo den tro de sus estructuras, ya que el radiofármaco utili zado (MDP) se incorpora por quimioabsorción a los cristales de hidroxiapatita presentes en las estructuras óseas. Así, todas aquellas estructuras productoras de calcio tienen en su interior estos cristales, que específi camente en MAP nos permite corroborar la naturaleza cálcica de las lesiones. Como diagostico diferencial en la mayoría de los casos reportados se presenta en primer lugar la tuberculo sis pulmonar y algunas micosis, las cuales presentan opacidades micronodulares (miliares) similares en las radiografías de tórax. La amiloidosis, consiste en depó sitos de material amiloide el cual se puede calcificar; la neumonía por varicela puede producir calcificaciones difusas; la llamada calcificación metastásica del pul món por hiperparatiroidismo secundario insuficiencia renal crónica18. También las neumoconiosis pueden dar un patrón radiológico similar, sin embargo suele afectar más a los lóbulos superiores y solo en casos de inhalación masiva de polvos inorgánicos afectar los lóbulos inferiores.
El tratamiento es únicamente paliativo ya que se han reportado en todos los casos que el lavado bronquial, los corticoesteroides, difosfonatos19 y agentes quelan tes de calcio son inefectivos y el único tratamiento potencialmente curativo es el trasplante de pulmón, como reportan Samano et al. en un hombre de 47 años de edad con trasplante de pulmón bilateral en SeBrasil20concluye que la microlitiasis alveolar pulmonar es una patología poco frecuente con una presentación clínica variable en donde los síntomas predominantes son disnea y tos, sin embargo en ocasiones suele ser de curso asintomático y presentarse como hallazgo radiológico. Se han reportado esporádicamente casos pediátricos, sin embargo, como en el resto del mun do, en Latinoamérica predominan los casos entre la tercera y quinta década de la vida en cuanto edad de presentación. En nuestro caso en particular el paciente se encuentra con tratamiento paliativo y a dos años de haber sido diagnosticado acude a su consulta regular manifestando únicamente disnea de grandes esfuer zos. Financiación y conflicto de intereses Los autores declaran no tener algún conflicto de interés. Referencias
Figura 1A. Teleradiografía de tórax evidenciando opacidades de densidad calcio difusas en patrón de “tormenta de arena”.
Figura 1C. Citología exfoliativa con técnica de Papanicolaou de una muestra obtenida mediante lavado bronquial donde finalmente se demostraron los microlitos (magnificación X 40).
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Figura 1B. Tomografía axial computada de tórax donde se demuestran los micronódulos calcificados en ambas bases pulmonares.
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Jesús Eduardo Romo Martínez*
Paso 4. Estimación de costo base H = días de sobre estancia por IAAS (GxA) x [$Costo DOF vigente] Ejemplo: Supongamos que en equis hospital tenemos la siguiente información generada durante un mes: egresos = 740; sumatoria de días estancia global = 2937; pacientes infectados = 4; sumatoria de días estancia en pacientes infectados = 39; y costo día cama vigente por DOF = $8,333.00 pesos. Cálculo de estimación de costo mensual por IAAS= [(39/4) -(2937/740) ] x 4 x $8,333.00 = $192,992.28 pesos. Dejo a consideraciones finales que este ejercicio es meramente estimable para pacientes con estadía en costo cama habitual. Tomemos en cuenta que por ejemplo la hospitalización en una unidad de cuidados intensivos según el DOF vigente estima un costo de $37,410.00 pesos y con ello para establecimientos con este tipo de unidades se debe de ajustar el cálculo. Habrá también quien tenga la posibilidad de estimar el cálculo total por el servicio de atención y con ello mecanizar las variables descritas en este método Graciassimple. de antemano por su consideración esperando que el presente sirva de referencia para ejecutar un análisis básico en repercusiones en salud por IAAS. Referencia 1Malagón, G., Pontón, J. y Reynales, J., Gerencia hospitalaria, para una administración efectiva, 4ª ed., México, Editorial Médica Panamericana, 2012. 2México, Secretaría de Gobernación. DOF, ACUERDO ACDO.AS3.HCT.270219/90.P.DF, relativo a los Costos Unitarios por Nivel de Atención Médica actualizados al año 2019. 3Romo, et al. Generalidades de un sistema de prevención y control de infecciones asociadas a la atención a la salud. Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 38, núm. 1, enero-marzo 2018.
Estimación de costos base atribuible a infecciones asociadas a la atención a la salud Estimado editor de la Revista Médica del Hospital Cen tral, extiendo la presente carta a su edición para expo ner de forma general uno de los aspectos negativos que impactan las Infecciones Asociadas a la Atención a la Salud (IAAS) a los servicios de salud en el mundo1: costo atribuido. En México, la Secretaría de Gobernación publica a tra vés del Diario Oficial de la Federación (DOF) los cos tos unitarios por nivel de atención médica de forma actualizada para la determinación de créditos fiscales derivados de capitales constitutivos, inscripciones im procedentes y atención a no derechohabientes2. Este “tabulador” es la referente base para la estimación de costos de atención aplicable a todas las instituciones del Sector Salud en México Ahora bien, aun y cuan do los establecimientos aborden proactivamente un programa de prevención y control de infecciones3, se debe además determinar las repercusiones que se atribuyen a las IAAS, en este caso la sobre estancia hospitalaria traducida en términos económicos en un sobregasto en día hospitalización que en 2019 se esti mó en este tabulador en $8,333.00 pesos por día por
Enpaciente.estemanuscrito no se pretende abreviar la meto dología económica de gastos en salud, mas sin em bargo si con el objetivo de aportar un cálculo gene ral válido para estimación de costos base. ¿La mejor manera de analizarlo? Indudablemente mensual, para equiparar los análisis acorde a las tasas de IAAS men suales. ¿Cómo analizarlo? Por tratarse de un costo base estandarizado, solo es necesario conocer varia bles generales descritas en la siguiente metodología.
* Médico Especialista en Epidemiología y Especialista en Salud Pública Paso 3. Diferencia de promedios dias estancia G = diferencia de días estancia (C-F).
25Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(3):25 Carta al Editor
Paso 2. Promedio de días estancia hospitalaria global D = número de egresos, E = sumatoria de días de es tancia hospitalaria global y con ello calculamos F = promedio días estancia hospitalaria global (E/D).
Paso 1. Promedio de días estancia en pacientes infectados A = número de pacientes infectados, B = sumatoria de días estancia de pacientes infectados y con ello cal culamos C = promedio de días estancia en pacientes infectados (B/A).
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