Dr. Daniel Avila, Dra. Claudia Briseño, Dr. Adrián Inube
Sesi贸n Bibliogr谩fica
"Todos vivimos tras dos relojes: uno siendo el reloj externo que marca nuestras décadas y nos trae los cambios estacionales; el otro siendo el reloj interno, manejado por nosotros como relojeros, que determina nuestra propia cronología, nuestro propio clima y nuestra velocidad de vivir." Maxwell Allan Lerner
Hipócrates y Galeno postulaban interacciones entre estos ciclos geofísicos y la vida orgánica. El ser humano cuenta con un “reloj biológico” que le permite actuar en sincronía con el ambiente y reaccionar así a los cambios que presente e incluso anticiparlos.
Actualmente se responsabiliza de la organización de los ritmos biológicos humanos al circuito retinosupraquiasmáticopineal. La luz es considerado el principal zeitgeber, otros reguladores serían la disponibilidad de comida, presión atmosférica, campos electromagnéticos, temperatura.
El sueño en el ser humano desarrolla acciones mas allá del descanso, como la conservación de energía metabólica, efecto procognitivo, termorregulación y promoción de la maduración del SNC. El ritmo sueño vigilia se lleva a cabo gracias a 3 mecanismos o procesos: Homeostático, circadiano y ultradiano.
Es un metoxindol derivado de Serotonina. Circula en plasma asociado a Albúmina. Se metaboliza en hígado. Sus metabolitos son excretados por orina. Su producción disminuye con la edad.
Se conocen 3 tipos de receptores de Melatonina: • MT1: Núcleo supraquiasmático • MT2: Hipotálamo y corteza cerebral • MT3: Hipófisis
Son algunas funciones de Melatonina: • • • •
Regulador del sueño Activador de la vigilia Promotor del desarrollo de grupos celulares Inhibidor de la ovulación
Casi todas las enfermedades psiquiátricas se acompañan de alteraciones del ritmo circadiano. En depresión los estados de hipercortisolemia disminuyen la secreción de Melatonina perpetuando alteraciones en el ritmo circadiano de sueñovigilia.
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Dentro de las 10 enfermedades que producen más discapacidad en el mundo se incluyen varios padecimientos neuropsiquátricos, el más importante de los cuales es la depresión. Los datos de la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica 2005 indican que 8.8% de la población mexicana ha presentado por lo menos un cuadro de depresión alguna vez en su vida.
Programa Nacional de Salud 2007-2012: Por un México sano: construyendo alianzas para una mejor salud. Primera edición, 2007.
El trastorno depresivo mayor se acompaña de altas tasas de morbilidad médica, baja productividad, disminución de la esperanza de vida, y altas tasas de suicidio. A pesar de una amplia gama de antidepresivos disponibles, el efecto del tratamiento suele ser subóptimo y hay una necesidad de fármacos más efectivos y mejor tolerados.
Tamayo J., Rosales-Barrera J.. Villaseñor-Boyardo S.; Definición e impacto de las depresiones resistentes/refractarias al tratamiento: Salud Mental 2011: 34:247-255
Actualmente existe un interés especial en el área de la cronobiología y su vínculo con los trastornos afectivos, que ha implicado el desarrollo de nuevos fármacos que actúan sobre el sistema circadiano. Agomelatina es un agonista MT1/MT2 y antagonista 5HT2C. el cual presenta efectos cronobiológicos, antidepresivos y ansiolíticos. De Berardis D, et al.: The emerging role of melatonin agonists in the treatment of major depression: focus on agomelatine. CNS Neurol Disord Drug Targets. 2011 Feb 1;10(1):119-32.
A diferencia de otros antidepresivos, Agomelatina representa un nuevo enfoque a la depresión con un innovador mecanismo de acción. Por lo cual el objetivo del presente estudio es presentar una revisión sistemática de la evidencia de los ensayos clínicos aleatorios y metanálisis acerca de la eficacia de la agomelatina en sintomatología depresiva
Eser D; Baghai TC; Möller HJ.: Agomelatine: The evidence for its place in the treatment of depression. Core Evid 2010 Jun 15; Vol. 4, pp. 171-9
Sesi贸n Bibliogr谩fica
Se realizó una revisión de estudios doble ciego, aleatorizados, controlados con placebo, así como metanálisis que incluyeran pacientes con el diagnóstico de trastorno depresivo mayor según los criterios del DSMIV corroborado con una puntuación en la escala de depresión de Hamilton superior a 25 puntos.
La intervención a valorar fue el uso de Agomelatina en comparación con placebo y/u otro antidepresivo, tomando como medidas de desenlace los cambios en la puntuación total de la escala HAMD, así como la presencia de abandono y eventos adversos.
Se realizó una búsqueda de artículos de lengua inglesa utilizando las bases de datos de PubMed/Medline y la base Cochrane (de enero del 2000 a julio del 2011), con los siguientes criterios: Depression, Agomelatine.
Se excluyeron estudios animales, que no incluyeran valoraciones de la escala HAMD o que no contaran con el diagnóstico de trastorno depresivo mayor. También se examinaron las secciones de referencias de los metaanálisis y revisiones para identificar ensayos controlados aleatorios relevantes.
Dos revisores investigaron los títulos de las referencias y resúmenes identificados con de la estrategia de la búsqueda, la cual fue consensuada por un tercer revisor. Se solicitaron todos los artículos originales de los títulos que cumplían los criterios de inclusión.
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Montgomery SA; Kasper S; Severe depression and antidepressants: focus on a pooled analysis of placebocontrolled studies on agomelatine. Int Clin Psychopharmacol 2007 Sep; Vol. 22 (5), pp. 28391.
En los estudios de Kennedy y Olie, en donde se hace la comparación entre Agomelatina y placebo, los pacientes tratados con 25 a 50 mg de Agomelatina presentaban una puntuación HAMD total media significativamente más baja al final del estudio que los pacientes tratados con placebo (p<0.05).
En el ensayo de Lemoine, los tratamientos con Agomelatina y Venlafaxina indujeron un descenso similar de la puntuación HAMD a las 6 semanas. En comparación con Venlafaxina, Agomelatina se asoció a una tasa mayor de respondedores (76.4% frente a 70.6%).
En el ensayo clínico de Kasper se observó que los síntomas depresivos disminuyeron significativamente con una tasa mayor en el grupo de Agomelatina que en el de Sertralina.
Zajecka encontró que Agomelatina de 50 mg proporcionó una mejora estadísticamente significativa en la puntuación HAMD17 en comparación con placebo (8 semanas de tratamiento, p=0,014), mientras que la agomelatina 25 mg no mostró (p=0.734) una mejoría significativa.
En el ensayo clínico de Stahl, Agomelatina de 25 mg fue más eficaz basado en la (p=0,01) en comparación con placebo, mientras que Agomelatina de 50 mg presenta una reducción estadísticamente significativa en la HAMD a partir de las semanas 2 a 6, pero no en la semana 8 (p=0,144).
Hale, en el estudio comparativo de Fluoxetina y Agomelatina, muestra que el descenso medio de la puntuación de HAMD total entre la semana 0 y la 8ª resultó mayor en el grupo de Agomelatina que en el de Fluoxetina. Agomelatina demostró ser significativamente superior a Fluoxetina con una diferencia entre tratamientos favorable a Agomelatina.
En el metanálisis de Montgomery la eficacia de Agomelatina en depresión severa se examinó en tres estudios controlados con placebo y en un análisis combinado de los datos de los tres estudios en pacientes tratados con 2550 mg de Agomelatina (n=357) y placebo (n=360).
Agomelatina fue significativamente más eficaz que el placebo en un subgrupo de pacientes con depresión severa con una gravedad de 25 o más en la Escala de Depresión de Hamilton de 17 ítems de escala en cada estudio individual (p<0,05) y en el análisis combinado (p<0,001).
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Algunas limitaciones del estudio son la escasa cantidad de ensayos que involucren un rango considerable de fármacos antidepresivos, la falta de acceso a ciertos aspectos metodológicos de algunos de los estudios incluidos en la revisión, así como la falta de estudios que adapten estos resultados a nuestra población.
Resultados interesantes de esta revisión fueron la eficacia antidepresiva similar a otros antidepresivos duales e ISRS desde el inicio del tratamiento, así como menores tasas de recaídas que culminan en un mayor apego terapéutico.
Agomelatina representa un enfoque innovador del tratamiento de la depresión, con propiedades farmacológicas exclusivas, al ser el primer antidepresivo Agonista de receptores MT1 y MT2 y antagonista de receptores 5HT2c. La acción sinérgica sobre estos receptores restablece los ritmos circadianos que encuentran alterados en la depresión.
Se considera que esta acción también restablece los ritmos circadianos que se encuentran alterados en la depresión, además al presentar un moderado efecto a nivel de serotonina, podría explicar la menor incidencia de efectos adversos, que facilita la adherencia terapéutica.
Como se observa en el metanálisis revisado, Agomelatina demuestra una eficacia antidepresiva significativa en todo el espectro de intensidad sintomática, incluso en paciente con depresión más grave, al restablecer los ciclos sueñovigilia mejorando así los síntomas más difícil de tratar en el trastorno depresivo mayor sin la necesidad de utilizar hipnóticos benzodiacepínicos.
Se han reportado casos de elevación de transaminasas con el uso de Agomelatina a dosis mayores a 50 mg/día, así como una menor eficacia con dichas dosis, lo que supone un efecto de ventana al saturar la vía metabólica (CP450). Agomelatina no se encuentra indicada para el tratamiento de cuadros depresivos severos.
De acuerdo a la evidencia revisada Agomelatina es una opción no inferior a otros ISRS y antidepresivos duales, así como superior a placebo para el manejo del trastorno depresivo mayor, con el beneficio agregado de una menor incidencia de alteraciones metabólicas y efectos adversos por su mecanismo de acción.
Dr. Luis Daniel Avila Gámez