Toma de decisiones del personal de enfermería, en pacientes críticos que llegan al área by Pontificia Universidad Católica del Ecuador sede Santo Domingo PUCE SD

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO

Dirección Académica – Escuela de Enfermería TOMA DE DECISIONES DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA, EN PACIENTES CRÍTICOS QUE LLEGAN AL ÁREA DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL GUSTAVO DOMÍNGUEZ Trabajo de Titulación Previo a la Obtención del título de Licenciado en Enfermería Línea de Investigación: Gestión Hospitalaria de los servicios de enfermería. Autor: JHON STEVEN HENAO PEÑA Directora: MG. JESSICA MARIUXI FIGUEROA ANDRADE

Santo Domingo – Ecuador Agosto, 2016

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO

Dirección Académica - Escuela De Enfermería

HOJA DE APROBACIÓN TOMA DE DECISIONES DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA, EN PACIENTES CRÍTICOS QUE LLEGAN AL ÁREA DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL GUSTAVO DOMÍNGUEZ Trabajo de Titulación Previo a la Obtención del título de Licenciado en Enfermería Línea de Investigación: Gestión hospitalaria de los servicios de enfermería. Autor: JHON STEVEN HENAO PEÑA Jessica Mariuxi Figueroa Andrade Mg.

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DIRECTORA DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

Ana Lucila Moscoso Mateus Mg.

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CALIFICADOR

Ana Lucia Quiroz Hidrovo Mg.

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CALIFICADOR

Ana Lucia Quiroz Hidrovo Mg.

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DIRECTORA DE LA ESCUELA DE ENFERMERÍA

Santo Domingo – Ecuador Agosto 2016

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DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y RESPONSABILIDAD Yo, Henao Peña Jhon Steven portador de la Visa 12IV Nº 817013268-5 declaro que los resultados obtenidos en la investigación que presento como informe final, previo la obtención del Grado de Licenciado en Enfermería son absolutamente originales, auténticos y personales. En tal virtud declaro que el contenido, las conclusiones y los efectos legales y académicos que se desprenden del trabajo propuesto de investigación y luego de la redacción de este documento son y serán de mi sola y exclusiva responsabilidad legal y académica.

Henao Peña Jhon Steven Visa 12IV Nº 817013268-5

DEDICATORIA Dedico esta tesis a mis padres Carlos y Magnolia quienes me apoyaron todo el tiempo. A mi compañera de camino Nardy quien me apoyó y alentó para continuar, cuando parecía que me iba a rendir. A mi hijo Ellian Alejandro quien llegó cerca del final del camino para motivarme a culminar. A mis hermanos Carlos y Luisa quienes fueron un gran apoyo emocional durante el tiempo en que escribía esta tesis. A mis maestros quienes nunca desistieron al enseñarme, aun sin importar que muchas veces no ponía atención en clase, a ellos que continuaron depositando su esperanza en mí. A esos amigos que a pesar de la distancia siempre me brindaron ese mensaje de apoyo que me ayudaba a no desfallecer, A todos los que me apoyaron para escribir y concluir esta tesis. Para ellos es esta dedicatoria de tesis, pues es a ellos a quienes se las debo por su apoyo incondicional. Jhon Steven Henao Peña

AGRADECIMIENTO Primeramente, quiero agradecer a Dios, por acompañarme en cada paso que doy en mi vida, por llenar de fortaleza mi corazón, por enseñarme que perseverando se alcanzan las metas, A mis padres y demás familiares quienes han estado en el momento preciso para brindarme las palabras exactas de apoyo en los momentos más difíciles, a ellos que han sido parte fundamental para poder llegar a esta meta. A mi directora de tesis Mg. Jessica Figueroa por su paciencia, colaboración y constante motivación para la culminación de este proyecto. A los docentes de la PUCE-SD, a la directora de escuela Mg. Anita Quiroz, quienes han formado parte fundamental en mi desarrollo, guiándome en el proceso de formación académica, fundamentada en el respeto y valores humanos contribuyendo con sus conocimientos y paciencia en mi formación profesional. A las autoridades, personal de enfermería y médico del Hospital Gustavo Domínguez por la acogida y apoyo para la realización del presente trabajo investigativo.

Jhon Steven Henao Peña

RESUMEN Con el reconocimiento de la enfermería como ciencia constituida, con su propio cuerpo teórico-conceptual y su método de actuación, esta profesión elevó su rango académico y, al alcanzar el nivel universitario, se vinculó, en un plano de igualdad, con otras profesiones en la atención de las personas, familias y comunidades en el proceso de salud-enfermedad. Esta actividad ha generado nuevas necesidades en el plano cognoscitivo, de ahí que el objetivo general de este trabajo sea determinar cómo influye la toma de decisiones del personal de enfermería, en pacientes críticos que llegan al área de emergencia del Hospital Gustavo Domínguez. La presente investigación es de tipo descriptivo con un enfoque cuantitativo, la muestra de este estudio estuvo constituida por 35 licenciados en enfermería del área de emergencia de la institución parte del estudio. Los datos se recopilaron mediante el uso de dos instrumentos, el primero es una encuesta auto diligenciada y el segundo un test de actitudes sobre la toma de decisiones. En el del primer resultado se observó que el 85% de los encuestados cuentan con los conocimientos sobre los sistemas de clasificación de pacientes o Triaje. Dentro del segundo resultado se evaluó el conocimiento sobre los protocolos y normas de atención al paciente critico por parte de la institución, el Ministerio de Salud Pública y organismos internacionales, en este punto el 75.5% manifestaron cumplir con lo establecido, dentro del tercer resultado se determina que el 40% del personal de enfermería que labora dentro del área de emergencia toman decisiones de manera adecuada y aceptable. Una vez elaborado tabulados los datos las autoridades de la institución podrán generar estrategias a futuro con el fin de mejorar los aspectos que resulten inadecuados para la atención del paciente

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ABSTRACT Regarding the Nursing as science constituted with its own theoretical – practical bases and its practice method, this career improved its academic rank, thus in the superior level it shares equality with other professions in people’s attention, family and communities in the health – diseases process. This activity has promoted new needs in the cognoscitive area, for this reason the main objective of this study was to determine how the nursing staff’s making decision influences on critical patients who are in the emergency area at the Hospital Gustavo Dominguez. The present research is descriptive with a quantitative focus, the sample includes 35 people who are bachelors in nursing of the emergency area of the institution of this study. The data were collected through two instruments, the first is a survey and the second an attitudes test about making decisions. In the first result, it was shown that 85% of the participants have knowledge about the system of patients listing or Triaje. In the second result, the knowledge about the protocols and regulations of the attention to critical patient for the institution was evaluated, the Ministerio de Salud Pública and international institutions, in this point the 75.5% explained to fulfil with the regulations, in the third result, it was determined that 40% of the nursing staff of the emergency area make decisions in a correct and appropriate way. Once the data was tabulated, authorities of the institution will produce strategies for the future with the aim to improve the aspects that are inappropriate for the patient care.

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INDICE DE CONTENIDOS 1.

INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 1

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .............................................................................. 3 2.1. ANTECEDENTES ............................................................................................................ 3 2.2 PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ................................................................................ 4 2.3 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN .................................................................. 6 2.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................................... 7 3. MARCO REFERENCIAL ..................................................................................................... 8 3.1. Normativa ........................................................................................................................... 8 3.1.1. Plan Nacional del Buen Vivir .......................................................................................... 8 3.1.1.1. Objetivo 3 “Mejorar la calidad de vida de la población”.............................................. 8 3.2. Conceptualizaciones ........................................................................................................... 9 3.2.1. Sistema Nacional de Salud............................................................................................... 9 3.2.1.1 Segundo nivel de atención en salud ............................................................................. 10 3.2.1.1.1. Hospital Básico ........................................................................................................ 10 3.2.1.1.2. Hospital General ...................................................................................................... 11 3.2.1.1.3 Servicio de Emergencia en el Segundo Nivel de Atención. ..................................... 11 3.2.1.1.4. Sistemas de clasificación de pacientes ..................................................................... 12

ix 3.2.2 Toma de decisiones ......................................................................................................... 26 3.2.2.1 Concepto ...................................................................................................................... 26 3.2.2.2 Tipos de decisiones ...................................................................................................... 27 3.2.2.3 Aspectos legales de la bioética en la toma de decisiones ............................................ 28 3.2.2.4 Fases del análisis de decisiones ................................................................................... 31 3.2.2.6 Factores que influyen en la toma de decisiones ........................................................... 33 3.2.2.7 Fundamentos del Modelo Conceptual de Ottawa ........................................................ 35 3.2.3 Filosofía y teoría del cuidado transpersonal de Watson ................................................. 36 4. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................... 38 4.1 Diseño / Tipo de investigación .......................................................................................... 38 4.1.1 Enfoque de la investigación ............................................................................................ 38 4.1.1.1 Enfoque cuantitativo ................................................................................................... 38 4.1.2 Tipos de investigación .................................................................................................... 38 4.1.2.1 Investigación descriptiva ............................................................................................. 39 4.2 Población / Muestra .......................................................................................................... 39 4.2.2 Población......................................................................................................................... 39 4.3 Muestra .............................................................................................................................. 40 4.4 Técnicas e instrumentos de recogida de datos ................................................................... 40

x 4.4.1 Técnicas .......................................................................................................................... 40 4.4.1.1 Encuesta Auto diligenciada.......................................................................................... 40 4.4.1.2 Test de actitud .............................................................................................................. 41 4.4.2 Instrumentos .................................................................................................................... 41 4.5 Técnicas de análisis de datos ............................................................................................. 42 4.5.1 Tabulación de la información ......................................................................................... 42 4.5.1 Análisis de datos ............................................................................................................. 43 5. Resultados ............................................................................................................................ 44 5.1 Primer resultado ................................................................................................................. 44 5.1. 1. Identificación de los sistemas de clasificación de pacientes utilizados en el área de emergencia del hospital “Dr. Gustavo Domínguez”. ............................................................... 44 5.2 Segundo resultado .............................................................................................................. 51 5.2.1. 1. Valoración

del nivel de conocimiento de protocolos de atención al paciente

crítico……… ........................................................................................................................... 51 5.3 Tercer resultado ................................................................................................................. 73 5.3.1. 1. Evaluación de la influencia de la actitud del personal en la toma de decisiones ....... 73 6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .................................................................. 76 6.1 Conclusiones ...................................................................................................................... 76

xi 6.2 Recomendaciones .............................................................................................................. 76 REFERENCIAS ....................................................................................................................... 78 ANEXOS ................................................................................................................................. 85

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ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1 Algoritmo de trabajo en el triaje sistema de Manchester .......................................... 15 Figura 2 Primer paso del triaje START ................................................................................... 24 Figura 3 Segundo paso del triaje START ................................................................................ 24 Figura 4 Tercer paso del triaje START.................................................................................... 25 Figura 5 Cuarto paso del triaje START ................................................................................... 25 Figura 6 Factores que influyen en la toma de decisiones ........................................................ 33 Figura 7 Tipo de clasificación de pacientes ............................................................................. 44 Figura 8 Conocimientos previos sobre triaje ........................................................................... 46 Figura 9 Clasificación de pacientes ........................................................................................ 47 Figura 10 Triaje de paciente ................................................................................................... 49 Figura 11 Pasos para la entubación ......................................................................................... 51 Figura 12Tiempo necesario para aspiración de secreciones .................................................... 53 Figura 13 Ciclos de reanimación cardio pulmonar ................................................................. 55 Figura 14 Frecuencia de compresiones .................................................................................... 56 Figura 15 Ritmo no desfibrilable ............................................................................................ 58 Figura 16 Alteración de signos vitales post paro cardiaco ..................................................... 59 Figura 17 Lubricación de sonda vesical masculina ................................................................ 61

xiii Figura 18 Cambios de posición para evitar úlceras por presión ............................................. 62 Figura 19 Tratamiento de Cetoacidosis diabética ................................................................... 64 Figura 20 Soluciones que aumentan el edema cerebral .......................................................... 65 Figura 21Tratamiento inicial para la mujer con eclampsia ...................................................... 67 Figura 22Tratamiento para convulsiones recurrentes en mujer con eclampsia ....................... 68 Figura 23Escala de coma de Glasgow ..................................................................................... 70 Figura 24Sondaje nasogástrico en paciente con Cetoacidosis diabética ................................. 71 Figura 25 Test actitudinal frente a la toma de decisiones ....................................................... 74 Figura 26 Realización de encuesta día 1 ................................................................................ 119 Figura 27 Realización de encuesta día 2 ................................................................................ 119 Figura 28 Realización de encuesta día 3 ................................................................................ 120 Figura 29 Realización de test día 1 ........................................................................................ 121 Figura 30 Realización de test día 2 ........................................................................................ 122

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ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1 Tipo de clasificación de pacientes .............................................................................. 44 Tabla 2 Conocimientos previos sobre triaje............................................................................. 46 Tabla 3 Clasificación de pacientes ........................................................................................... 47 Tabla 4 Triaje de paciente ........................................................................................................ 49 Tabla 5 Pasos para la entubación ............................................................................................ 51 Tabla 6 Tiempo necesario para aspiración de secreciones ..................................................... 52 Tabla 7 Ciclos de reanimación cardio pulmonar .................................................................... 54 Tabla 8 Frecuencia de compresiones ...................................................................................... 56 Tabla 9 Ritmo no desfibrilable ............................................................................................... 57 Tabla 10 Alteración de signos vitales post paro cardiaco ....................................................... 59 Tabla 11 Lubricación de sonda vesical masculina .................................................................. 60 Tabla 12 Cambios de posición para evitar úlceras por presión .............................................. 62 Tabla 13 Tratamiento de cetoacidosis diabética ..................................................................... 63 Tabla 14 Soluciones que aumentan el edema cerebral ........................................................... 65 Tabla 15 Tratamiento inicial para la mujer con eclampsia ..................................................... 66 Tabla 16 Tratamiento para convulsiones recurrentes en mujer con eclampsia ...................... 68 Tabla 17 Escala de coma de Glasgow..................................................................................... 69

xv Tabla 18 Sondaje nasogĂĄstrico en paciente con cetoacidosis diabĂŠtica .................................. 71 Tabla 19 Test actitudinal frente a la toma de decisiones ......................................................... 73

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ÍNDICE DE ANEXOS Anexo 1 Solicitud de realización de trabajo de titulación ....................................................... 85 Anexo 2 Autorización de realización de trabajo de titulación por parte de coordinación de docencia e investigación del Hospital Dr. Gustavo Domínguez.............................................. 86 Anexo 3 Autorización de realización de trabajo de titulación por parte de la gerencia del Hospital Dr. Gustavo Domínguez ............................................................................................ 87 Anexo 4 Cuestionario de encuesta ........................................................................................... 88 Anexo 5 Formato del test de actitudes ..................................................................................... 96 Anexo 6 Validación de instrumentos de recolección de datos ................................................ 97 Anexo 7 Fotografías realización de encuesta......................................................................... 118 Anexo 8 Fotografías realización de test ................................................................................. 121 Anexo 9 Certificado de realización de Proyecto de disertación de grado ............................. 123

1. INTRODUCCIÓN La definición actual de salud de la OMS, enunciada en 1948, describe la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”, sin embargo, por múltiples razones puede verse disminuida, lo que lleva a las personas a acudir a una casa de salud en busca de una atención pronta y oportuna. Dentro de la presente investigación se buscó determinar el nivel de toma de decisiones del personal de enfermería en pacientes críticos que llegan al área de emergencia del Hospital Dr. Gustavo Domínguez, donde se evaluó mediante una encuesta tipo test los conocimientos del personal de enfermería sobre las normas, guías de práctica clínica y protocolos del Ministerio de Salud Pública y del Hospital Dr. Gustavo Domínguez y se valoró mediante un test actitudinal frente a la toma de decisiones. El Hospital Dr. Gustavo Domínguez es una entidad de salud pública de segundo nivel perteneciente al sistema nacional de salud, situado en la provincia de Santo Domingo de los Tsáchilas – Ecuador, atiende a pacientes en el área de emergencia de la provincia y la región, aunque en su edificio solo se internan los que padecen patologías relacionadas con la gineco – obstetricia, traumatología, cirugía general y neonatología; los pacientes pediátricos y de medicina internan son transferidos al Hospital General Santo Domingo. En el área de emergencias llegan pacientes ya sea por sus propios medios, referidos por las ambulancias del Sistema Integrado de Seguridad SIS ECU 911 o de los Centros de Salud de primer nivel. La presente investigación está enmarcada dentro de un enfoque cuantitativo de tipo descriptivo, fundamentado en la línea estratégica de gestión hospitalaria de los servicios de salud, la cual se basa en el mejoramiento y evaluación de la gestión de enfermería en los ámbitos comunitarios y hospitalarios; valorando las decisiones del personal de enfermería del

2 área de emergencia en la atención al paciente critico; donde la muestra fueron 35 licenciados en enfermería del área de emergencia del Hospital Dr. Gustavo Domínguez, quienes respondieron a los 2 instrumentos de evaluación que fueron desarrollados dentro de la investigación. Los instrumentos utilizados fueron una encuesta tipo test la cual fue relacionada y validada de acuerdo a los protocolos y estándares institucionales, nacionales e internacionales, se tabularon los datos y se logró determinar que el 75% del personal profesional de enfermería toma las decisiones apegadas a dichos documentos, según Alfaro-LeFevre (2009), la lógica es un razonamiento lógico que se basa en evidencias, así pues, se deduce que este gran porcentaje de personas toman las decisiones por la lógica, basándose en los protocolos y guías del Ministerio de Salud Pública; por otro lado, la misma Alfaro-LeFevre (2009) en su libro de pensamiento crítico y juicio clínico en enfermería define que la intuición es conocer algo sin tener evidencia, de acuerdo a esto se llega a inferir que el 25% de las personas que fueron consultadas toman decisiones por intuición o basados en experiencias previas.

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 2.1. ANTECEDENTES A pesar que la toma de decisiones en el personal de enfermería es una acción que puede pasar desapercibida, esto debido a que socialmente se tiene un pensamiento de que el profesional de la enfermería depende 100% de las decisiones del médico; sin embargo, se han realizado varios estudios relacionados con la toma de decisiones del personal de enfermería en distintas partes del mundo, entre estos estudios se destacan los hechos en México y Brasil, donde se valoraban decisiones de los enfermeros y estudiantes de enfermería, y los análisis conceptuales de la toma de decisiones. En 2010 la Universidad UNAM de México realizó un estudio comparativo en el estilo de toma de decisiones entre los estudiantes novatos y avanzados de la carrera de enfermería, dicho estudio transversal y comparativo comprobó que las diferencias en la toma de decisiones entre estos dos grupos de estudiantes difieren un poco, pues en ambos casos las decisiones que toman no son las más idóneas, sin embargo si existen porcentajes muy significativos entre los grupos. (González, Morán, Sotomayor, León,Espinosa & Paredes, 2011). La revista brasilera de enfermería (REBen), publicó en el año 2014 un artículo donde realizan un análisis conceptual de las decisiones en salud tomadas desde el punto de vista de la enfermería, planteando como base teórica el marco conceptual que en años anteriores diseñó la enfermera Annette O´Connor, para que este sea una herramienta útil para la intervención de los enfermeros. (Mosqueda, et al., 2014)

4 En el país no se tiene conocimiento sobre estudios relacionados a la toma de decisiones en enfermería, pues muchos de los estudios actuales son basados en la ética y bioética de la enfermera al momento de la decisión. Dentro del presente estudio, luego de una búsqueda previa en los archivos de la institución se constató, que no existen trabajos de investigación similares, por lo cual se ha optado basarse en investigaciones relacionadas al tema en cuanto a su variable independiente.

2.2 PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN Stoner (citado por Chacín 2010) define la toma de decisiones como “el proceso para identificar y solucionar un curso de acción para resolver un problema específico”. Se debe entonces saber que cuando se toma una decisión siempre se debe elegir entre una serie de cosas que nos interesan, esto implica que para cada elección hay que dejar de lado otras cosas sin embargo la parte importante es ver las consecuencias de la elección y escoger la que se presente como mejor solución. Tomar decisiones en la vida hospitalaria es algo frecuente, sin embargo, la dependencia al médico de parte del profesional de la enfermería es algo que preocupa, pues se llegan a casos donde se demora la atención al paciente debido a que los galenos disponibles no alcanzan a satisfacer las necesidades en el área de emergencia. Por lo anteriormente dicho se hace indispensable determinar cómo influye la toma de decisiones del personal de enfermería sobre los pacientes críticos que llegan al área de emergencia, teniendo en cuenta que el enfermero es una parte fundamental del equipo de salud en la sala de emergencia. Las decisiones en enfermería deben ir apegadas a la leyes de cada territorio nacional, en Ecuador el código de salud en su capítulo II título XI articulo 178 dicta “los profesionales y no profesionales autorizados que ejerzan actividades relacionadas con la salud, están

5 obligados a limitar sus acciones al área técnica que el título, diploma o certificado les asigne.”; con esto se limita las funciones de los profesionales en salud, sin embargo, los profesionales en enfermería tienen una formación científica que les permite decidir de manera acertada sobre el paciente, acciones que puedan mitigar los daños en la vida e integridad del paciente, hacia ese punto está dirigido el presente estudio a valorar esas decisiones sin pasar por encima de las disposiciones médicas. Para tomar decisiones acertadas en el área de salud es indispensable tener un buen juicio clínico según Alfaro - LeFevre (2009), el juicio clínico es un “proceso que identifica cuidadosamente y pronto los problemas clave, las cuestiones y riesgos implicados, incluyendo a los pacientes, familiares y cuidadores”, con se puede decir que la toma de decisiones en enfermería no solamente incluye al paciente, sino que también, comprenden indirectamente a sus familiares y personas que cuidan de él. Analizando todo lo expuesto anteriormente se plantea la siguiente pregunta general ¿El personal de enfermería del área de emergencia del Hospital Dr. Gustavo Domínguez está en la capacidad de tomar decisiones autónomas en pacientes críticos durante el periodo noviembre 2015 abril de 2016? Para poder resolver la pregunta general se hace necesario responder las preguntas que servirán como guía para la resolución del problema, las preguntas específicas son las siguientes: 1. ¿Cuál es el método de clasificación de los pacientes en el hospital “Dr. Gustavo Domínguez”? 2. ¿Cuál es el nivel de conocimiento de protocolos en atención al paciente crítico que llega al área de emergencia del hospital “Dr. Gustavo Domínguez”?

6 3. ¿Cómo influye la actitud del personal para la toma de decisiones? 2.3 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN Una inadecuada toma de decisiones en enfermería afecta directamente al paciente que necesita que su problema sea solucionado o por lo menos aliviado parcialmente, sin embargo existe una gran dependencia del personal de enfermería hacia el personal médico, esto debido en la mayoría de las ocasiones a que el profesional de enfermería no se siente seguro de realizar acciones en busca de dar solución a la patología que presenta el paciente en ese momento; aunque este problema involucra a todos los servicios de un hospital se toma como parte de estudio el servicio de emergencia por que es aquí donde los pacientes requieren una atención rápida y oportuna. La realización de este estudio es factible y viable debido a que se contó con los recursos humanos, materiales y económicos. A lo anterior también se le añade la importancia de saber el nivel de toma de decisiones del personal de enfermería y con la institución plantear una estrategia de capacitación para mejorar. El proyecto se relaciona con el objetivo 3 del PNBV que dice “mejorar la calidad de vida de la población”, este estudio aporta a este objetivo puesto que al mejorar o tomar decisiones oportunas en el área de salud se puede reducir la morbimortalidad de las personas vulnerables.

2.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN OBJETIVO GENERAL. Determinar cómo influye la toma de decisiones del personal de enfermería, en pacientes críticos que llegan al área de emergencia del Hospital Gustavo Domínguez OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Identificar los sistemas de clasificación de pacientes utilizados en el área de emergencia del hospital “Dr. Gustavo Domínguez”. 2. Valorar el nivel de conocimiento de protocolos de atención al paciente crítico 3. Evaluar la influencia de la actitud del personal en la toma de decisiones

3. MARCO REFERENCIAL En el presente estudio se realizó una revisión literaria donde se describió las normativas, protocolos y conceptualizaciones sobre el tema de estudio, todo esto con el fin de proporcionar los conceptos básicos para el entendimiento del desarrollo del proyecto.

3.1. Normativa 3.1.1. Plan Nacional del Buen Vivir El Gobierno Nacional a través de la Secretaria Nacional de Planificación y Desarrollo tiene como norma al Plan Nacional del Buen Vivir o “Sumak Kawsay” en su dialecto original el quichua, este plan es una herramienta que busca consolidar el cambio de la matriz productiva y la erradicación de la pobreza sobre el territorio ecuatoriano. (Secretaria Nacional de Planificacion y Desarrollo, 2013) El Plan Nacional del Buen Vivir está establecido dentro de 12 objetivos, los mismos que se encuentran divididos en tres ejes de acción, cada objetivo cuenta con estrategias para poder llegar a su cumplimiento, dentro de la presente investigación se tomara en cuenta el siguiente objetivo: 3.1.1.1. Objetivo 3 “Mejorar la calidad de vida de la población” La vida digna requiere acceso universal y permanente a bienes superiores, así como la promoción del ambiente adecuado para alcanzar las metas personales y colectivas. La calidad de vida empieza por el ejercicio pleno de los derechos del buen vivir: como pre-requisito para lograr las condiciones y el fortalecimiento de capacidades y potencialidades individuales y sociales. (Secretaria Nacional de Planificacion y Desarrollo, 2013, pág. 56) Hay que recordar que todo ser humano tiene derecho a una vida digna, donde se pueda proporcionar los estados necesarios que permitan un desarrollo pleno de sus capacidades

9 personales optimas y se tenga una vida plena. Una buena atención por parte del personal de enfermería que sea capaz de tomar decisiones correctas y adecuadas a cada caso clínico permite que el paciente pueda tener una pronta recuperación, si así lo amerita la patología que sufre o pueda tener una mejor resiliencia a la misma, por el contrario, si un enfermero no toma las precauciones adecuadas a cada caso podría ocasionar un daño mayor al paciente.

3.2. Conceptualizaciones 3.2.1. Sistema Nacional de Salud En Ecuador las entidades prestadoras de salud públicas y privadas, componen el sistema nacional de salud del Ecuador, este sistema está regido por el Ministerio de Salud Publica quien es su máximo rector, dentro de este sistema de salud también están comprendidos el Ministerio de Inclusión Económica y Social (MIES), los servicios de salud de las municipalidades y las instituciones de seguridad social como el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (ISSFA) e Instituto de Seguridad Social de la Policía Nacional (ISSPOL). (Henríquez, Lucio, & Villacrés, 2011) El artículo 32 de la Constitución Política del Ecuador (2008), garantiza el acceso a la salud de forma gratuita a través de políticas desarrolladas para el fin, el máximo rector del sistema nacional de salud, es el ministerio de salud pública quien será el encargado de vigilar y normar el funcionamiento de los prestadores de salud sean estos públicos o privados. Las instituciones adscritas al Sistema Nacional de Salud se encuentran clasificadas dentro de los cuatro niveles de complejidad, los cuales son los siguientes: 1. Primer nivel: Puestos de salud, Subcentro de salud, centros de salud, policlínicos y centros de atención ambulatoria.

10 2. Segundo nivel: Hospitales básicos y generales, unidades móviles de atención. 3. Tercer nivel: Hospitales de especialidades. 4. Cuarto nivel: Centros de experimentación. La presente investigación se desarrolló dentro de una casa de salud perteneciente al segundo nivel de atención, por ello se hace necesario realizar una descripción de las características de este nivel. 3.2.1.1 Segundo nivel de atención en salud En el segundo nivel de atención se ubican los Hospitales y establecimientos donde se prestan servicios relacionados a la atención en medicina interna, pediatría, gineco-obstetricia, cirugía general y psiquiatría. 3.2.1.1.1. Hospital Básico Según el Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS 2014), el Hospital básico es un establecimiento de salud que brinda atención clínico – quirúrgica y cuenta con los servicios de consulta externa, emergencia, Hospitalización clínica, Hospitalización quirúrgica, medicina transfusional y farmacia, en este establecimiento de salud se brindara atención básica a las personas que requieran servicios de rehabilitación, fisioterapia, además, cuenta con especialidades básicas como medicina interna, pediatría, gineco – obstetricia, cirugía general y anestesiología, a esto se le suman los servicios ambulatorios como odontología, laboratorio clínico e imagenologia. En los Hospitales básicos se efectúan acciones de fomento, protección y recuperación de la salud, aquí se receptarán las referencias de menor complejidad y se harán las contra referencias de las que demanden mayor complejidad de atención.

11 3.2.1.1.2. Hospital General Dentro del MAIS (2014), se define como Hospital general a todos aquellos establecimientos pertenecientes al sistema nacional de salud que brinden atención clínico – quirúrgica y ambulatoria en consulta externa, Hospitalización, cuidados intensivos, cuidados intermedios y emergencias, los mismos que deben tener especialidades básicas y subespecialidades reconocidas por la ley. Además de los servicios descritos los Hospitales generales deben tener servicios de apoyo en el diagnóstico y tratamiento de las patologías, dentro de estos servicios constan el laboratorio clínico, imagenologia, anatomía patológica, nutrición y dietética, medicina física y rehabilitación, farmacia, unidad de diálisis, unidad de medicina transfusional, trabajo social, unidad de trauma, atención básica de quemados. En este establecimiento se resolverán las referencias recibidas de las unidades de menor complejidad y se hará la contra referencia a las unidades de tercer nivel. 3.2.1.1.3 Servicio de Emergencia en el Segundo Nivel de Atención. El área o servicio de emergencia es aquel ambiente dependiente de un Centro Hospitalario, donde se otorgan prestaciones de salud las 24 horas del día a pacientes que demandan atención inmediata. De acuerdo a su Nivel de Complejidad pueden resolver diferentes categorías de daños. (Ministerio de Salud del Peru, 2011) Sub áreas del servicio de emergencia El área de emergencias de un Hospital general cuenta con sub áreas, las cuales se clasifican de acuerdo al estado del paciente, la clasificación del mismo y el tiempo que probablemente vaya a estar en el lugar, entre las principales áreas se encuentran las siguientes:

12  Sala de Observación: Área de Hospitalización de corta estancia para la atención, tratamiento, reevaluación y observación permanente de pacientes en un período que no debe exceder de 12 horas.  Sala de Reanimación (Shock Trauma): Área destinada para evaluación, diagnóstico y tratamiento de pacientes en emergencia o gravedad súbita extrema.  Triaje: Proceso de evaluación, mediante el cual se prioriza el daño y se orienta acertadamente para su atención, a los pacientes que llegan al Servicio de Emergencia. Es la primera actividad que debe realizar el personal asistencial, debe funcionar en todos los Establecimientos de Salud, prioritariamente en aquellos donde la demanda supere la oferta de servicios. (Ministerio de Salud del Peru, 2011) 3.2.1.1.4. Sistemas de clasificación de pacientes En el país y el mundo día a día los servicios de urgencias de los Hospitales y centros de salud, reciben un gran número de personas con afecciones en su salud y cada uno con un problema distinto, el flujo de pacientes en una unidad de salud puede variar de un día a otro, esto en muchos casos depende del nivel de complejidad del establecimiento de salud o simplemente de las necesidades del paciente, ese motivo obliga a las casas de salud a generar un método que ayude a priorizar la atención en los pacientes, y se pueda dar una atención de acuerdo a sus necesidades y no por el orden de llegada al centro Hospitalario. En este concepto de ideas se utiliza el concepto de triaje. El triaje es una palabra francesa que se manejó durante la primera guerra mundial y se utilizaba para clasificar a los pacientes heridos en el campo de batalla, estas son las definiciones de triaje según varios autores:

13 El triaje es un proceso que nos permite una gestión del riesgo clínico para poder manejar adecuadamente y con seguridad los flujos de pacientes cuando la demanda y las necesidades clínicas superan a los recursos. Debe ser la llave de entrada a una asistencia eficaz y eficiente, y por tanto, una herramienta rápida, fácil de aplicar y que además poseen un fuerte valor predictivo de gravedad, de evolución y de utilización de recursos. (Soler, Bragulat, Álvar, & Gómez , 2010). Entonces se entiende que triaje es un proceso por el cual se clasifica a uno o varios pacientes, que llegan al servicio de emergencia de un Hospital, es este el primer paso por donde debe empezar la atención medica en el área de emergencia, dependiendo de esta clasificación se dará la atención al paciente. Sin embargo, existen otras definiciones como la de Gómez (2003). El triaje, entendido como proceso de valoración clínica preliminar que ordena los pacientes en función de su urgencia/gravedad, antes de la valoración diagnóstica y terapéutica completa en el servicio de urgencias, y que hace que en una situación de saturación del servicio o de disminución de recursos, los pacientes más urgentes sean tratados los primeros, es imprescindible siempre que la demanda exceda la capacidad resolutiva del servicio, siendo aconsejable que se mantenga las 24 horas del día. (Gomez , 2003). Sistema de clasificación de Manchester El Sistema de Triaje Manchester (MTS, de sus siglas en ingles Manchester Triaje System), es un sistema de clasificación y priorización de pacientes que fue planteado y diseñado en los servicios de emergencias de los Hospitales de la ciudad inglesa de Manchester en la década de los 90, este sistema de clasificación fue creado para dar respuesta a la inquietud de varios galenos sobre el ámbito profesional de su trabajo, el sistema empezó a formar parte fundamental de los servicios de emergencia pues servía para valorar el riesgo clínico de los pacientes, este medio de valoración es basado en un sencillo método, el cual se valora de acuerdo al padecimiento del paciente, y después de una entrevista minuciosa de preguntas se le asigna un nivel de prioridad de atención que puede significar: (Grupo Español de Triaje, 2012) 

Prioridad 1, atención Inmediata (identificados con el color Rojo),

14 

Prioridad 2, atención Muy Urgente antes de 10 min, (color Naranja),



Prioridad 3, atención Urgente antes de 60 min (color Amarillo),



Prioridad 4, atención Menos Urgente antes de 120 min (color Verde),



Prioridad 5, atención No Urgente antes de 240 min (color Azul).

El MTS es un método de priorización de pacientes sencillo de aprender y utilizar, rápido en su ejecución, cada valoración de paciente debe realizarse de manera rápida y segura, según el Modelo de Atención Integral en Salud del Ministerio de Salud Pública del Ecuador el tiempo de valoración no debería excederse de 5 min, el triaje de Manchester es válido para pacientes adultos y en edad pediátrica. (Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud Publica, 2014, pág. 221) Según el grupo español de triaje este método se empezó a utilizar en el Reino Unido y fue ganando espacio en muchos países de Europa y América del Sur, se tiene indicios de que en España empezó a funcionar desde el 2004 en el Hospital Orense y luego fue expandiéndose por todo el país ibérico. Los sistemas de clasificación de paciente por lo general utilizan figuras llamadas algoritmos en las cuales se van evaluando pasos y se van descartando las presunciones que se pueda tener como profesional de la salud, con estos algoritmos se pretende agilizar el trámite de la selección correcta del paciente y su derivación con el color correcto. Es importante que el profesional conozca cada parámetro de estos algoritmos y además las patologías que pueden estar inmiscuidas en cada color de la clasificación, con eso evitar fallas en el momento de clasificación que puedan desencadenar en un empeoramiento en la salud del individuo que requiere una atención pronta.

15 En el siguiente algoritmo se encuentran los pasos a seguir para la valoración y selección de la prioridad del paciente, el mismo que es planteado por el Ministerio de Salud Pública, el cual dentro de su Modelo de Atención Integral en Salud (MAIS), instaura los lineamientos para el cumplimiento del Modelo, los mismos que deben ser ejecutados en todo el territorio nacional, sobre todo en las casas de salud perteneciente al sistema público.

PACIENTES CLASIFICADOS EN ROJO

PACIENTES CLASIFICADOS EN NARANJA

PACIENTES CLASIFICADOS EN VERDE

PACIENTES CLASIFICADOS EN AMARILLO

Figura 1 Algoritmo de trabajo en el triaje sistema de Manchester Fuente: Modelo de Atención Integral en Salud (MAIS), Ministerio de Salud Publica 2014

En este algoritmo se debe observar primero la llegada del paciente el cual al ingresar a la sala de triaje será valorado con sus signos y síntomas, y dependiendo de ello se le dará su prioridad y clasificación. Si el paciente es prioridad I o rojo se derivará a la sala de reanimación. Si el paciente es prioridad II o naranja se derivará a la unidad de atención inmediata donde se tomarán medidas correctivas al padecimiento agudo. Si el paciente es prioridad III o amarillo se derivará al área de observación, para el control y seguimiento de su patología

16 Si el paciente es prioridad IV o verde se derivará a la sala de espera para una valoración posterior. Cabe recalcar que estos sistemas de clasificación son flexibles, así pues, un paciente que es color verde podría convertirse en uno amarillo, lo importante de esto está en la valoración inicial que se realice como profesional. Lista de condición de salud según prioridad Existen muchos criterios para una valoración de urgencia y que cumpla con los estándares de calidad de una casa de salud, es por eso que desde el sistema nacional de salud se plantean una serie de enfermedades, diagnósticos o situaciones, las cuales fueron analizadas y ubicadas en listas de prioridad de acuerdo a su gravedad, a continuación, se detalla cada prioridad con el listado de patologías que encajan en cada una de ellas. Prioridad I Pacientes con alteración súbita y crítica del estado de salud, en riesgo inminente de muerte, y que requieren atención inmediata en la Sala de Reanimación – Shock Trauma. (Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud Publica, 2014, págs. 226 - 227) 1. Paro Cardiorrespiratorio. 2. Dolor Torácico Precordial de posible origen cardiogénico con o sin hipotensión. 3. Dificultad respiratoria (evidenciada por polipnea, taquipnea, tiraje, sibilantes, estridor, cianosis) 4. Shock (Hemorrágico, cardiogénico, distributivo, obstructivo) 5. Arritmia con compromiso hemodinámico de posible origen cardiogénico con o sin hipotensión. 6. Hemorragia profusa.

17 7. Obstrucción de vía respiratoria alta. 8. Inestabilidad Hemodinámica (hipotensión / shock / crisis hipertensiva). 9. Paciente inconsciente que no responde a estímulos. 10. Paciente con trauma severo como:  Víctima de accidente de tránsito.  Quemaduras con extensión mayor del 20%.  Precipitación.  Dos o más fracturas de huesos largos proximales.  Injurias en extremidades con compromiso neurovascular.  Herida de bala o arma blanca.  Sospecha de traumatismo vertebro medular.  Evisceración.  Amputación con sangrado no controlado.  Traumatismo encéfalo craneano. 11. Sobredosis de drogas o alcohol más depresión respiratoria. 12. Ingesta

órgano

fosforado,

ácido,

álcalis,

otras

intoxicaciones

envenenamientos. 13. Signos y síntomas de abdomen agudo con descompensación hemodinámica. 14. Signos y síntomas de embarazo ectópico roto. 15. Suicidio frustrado. 16. Intento suicida. 17. Crisis de agitación psicomotora con conducta heteroagresiva. 18. Problemas específicos en pacientes pediátricos. 19. Intoxicaciones por ingesta o contacto. 20. Períodos de apnea.

18 21. Cambios en el estado mental: letargia, delirio, alucinaciones, llanto débil. 22. Deshidratación con Shock: Llenado capilar mayor de tres segundos. 23. Sangrado: Hematemesis, sangrado rectal, vaginal, epistaxis severa. 24. Quemaduras en cara o más del 10% de área corporal. 25. Quemaduras por fuego en ambiente cerrado. 26. Acontecimiento de aspiración u obstrucción con cuerpo extraño. 27. Status convulsivo. 28. Status asmático. 29. Hipertermia maligna. 30. Trastornos de sensorio. 31. Politraumatismo. 32. Herida por arma de fuego. 33. Cualquier otro caso que amerite atención inmediata en la Sala de Reanimación. Prioridad II Pacientes portadores de cuadro súbito, agudo con riesgo de muerte o complicaciones serias, cuya atención debe realizar en un tiempo de espera no mayor o igual de 10 minutos desde su ingreso, serán atendidos en Consultorios de Emergencia (Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud Publica, 2014, págs. 228-229) 1. Crisis asmática con broncoespasmo moderado. 2. Diabetes Mellitus Descompensada. 3. Hemoptisis. 4. Signos y síntomas de Abdomen Agudo. 5. Convulsión reciente en paciente consciente. 6. Dolor torácico no cardiogénico, sin compromiso hemodinámico.

19 7. Arritmias, sin compromiso hemodinámico. 8. Sangrado gastrointestinal, con signos vitales estables. 9. Paciente con trastornos en el sensorio. 10. Hipotonía, flacidez muscular aguda y de evolución progresiva. 11. Descompensación Hepática. 12. Hernia umbilical o inguinal incarcerada. 13. Signos y síntomas de descompensación tiroidea. 14. Contusiones o traumatismos con sospecha de fractura o luxación. 15. Herida cortante que requiere sutura. 16. Injuria en ojos perforación, laceración, avulsión. 17. Desprendimiento de retina. 18. Fiebre y signos inflamatorios en articulaciones. 19. Síntomas y signos de cólera. 20. Deshidratación Aguda sin descompensación hemodinámica. 21. Hematuria macroscópica. 22. Reacción alérgica, sin compromiso respiratorio. 23. Síndrome febril o Infección en paciente Inmunosuprimido (Ejemplo: Paciente diabético con infección urinaria). 24. Pacientes Post-Operados de Cirugía altamente Especializada o pacientes en programa de Hemodiálisis, con síntomas y signos agudos. 25. Coagulopatía sin descompensación hemodinámica. 26. Sobredosis de drogas y alcohol sin depresión respiratoria. 27. Cefalea con antecedentes de trauma craneal. 28. Síndrome Meníngeo. 29. Síntomas y signos de enfermedades vasculares agudas.

20 30. Cólico renal sin respuesta a la analgesia mayor de 06 horas. 31. Retención urinaria. 32. Síndrome de abstinencia de drogas y alcohol. 33. Cuerpos extraños en orificios corporales. 34. Cuerpos extraños en esófago y estómago. 35. Pacientes con ideación suicida. 36. Pacientes con crisis de ansiedad. 37. Pacientes con reagudización de su cuadro sicótico sin conducta suicida ni agitación psicomotora fuera de control. 38. Cuadro de demencia con conducta psicótica. 39. Esguinces. 40. Contusiones o traumatismos leves sin signos o síntomas de fractura o luxación. 41. Enfermedad Inflamatoria de la pelvis. 42. Coagulopatía. 43. Flebitis o Tromboflebitis. 44. Herpes Zoster ocular. 45. Enfermedad eruptiva aguda complicada. 46. Cefalea mayor de 12 horas. 47. Problemas específicos en pacientes Obstétricas:  Hemorragia de cualquier trimestre del embarazo.  Aborto provocado no terapéutico o intento fallido de aborto.  Amenaza de parto prematuro.  Gestante de 2º y 3º trimestre que reporta ausencia de movimiento fetal.  Sangrado post-parto.  Hipertensión que complica el embarazo.

21  Signos y síntomas de toxemia severa.  Bradicardia (menor de 120 x min.) y taquicardia (> de 160 x min.) Fetal.  Traumatismo Abdominal.  Deshidratación por hiperémesis.  Cefalea.  Epigastralgia.  Edema Generalizado. 48. Problemas Específicos en pacientes Pediátricos.  Prematurez/Bajo peso, Sepsis  Cualquier enfermedad en niños menores de 3 meses.  Dolor Abdominal.  Trauma craneano sin cambios en el estado mental o fracturas obvias.  Niños con fiebre y petequias o púrpura.  Niños menores de 3 meses con T° ≥ que 38° C.  Niños menores de 2 años con T° ≥ que 39° C.  Niños con síntomas de infección urinaria.  Convulsiones recientes, sincope o mareos.  Cefalea / epistaxis no controlada.  Quemaduras en menos del 10% de área corporal.  Trauma ocular no penetrante.  Laceración que requiere sutura con sangrado activo.  Niños que han sufrido agresión física.  Odontalgia. Hasta la segunda prioridad se encuentran los pacientes que pudieran llegar a la sala de críticos de una emergencia, las prioridades III y IV que se detallan a continuación con

22 pacientes menos urgentes y que dado el caso pudieran ser atendidos hasta por consulta externa de la unidad de salud. Prioridad III Paciente que no presenta riesgo de muerte, ni secuelas invalidantes. Amerita atención en el Tópico de Emergencia III, teniendo prioridad la atención de casos I y II. (Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud Publica, 2014, pág. 230) 1. Dolor abdominal leve con náuseas, vómitos, diarrea, signos vitales estables. 2. Herida que no requiere sutura. 3. Intoxicación alimentaria. 4. Trastornos de músculos y ligamentos. 5. Otitis Media Aguda. 6. Deshidratación Hidroelectrolítica leve. 7. Osteocondropatia aguda. 8. Sinusitis aguda. 9. Hiperémesis gravídica sin compromiso metabólico. 10. Urticaria. 11. Fiebre > de 39º sin síntomas asociados. 12. Síndrome vertiginoso y trastorno vascular. 13. Celulitis o absceso con fiebre. 14. Funcionamiento defectuoso de colostomía, ureterostomía, talla vesical u otros similares. 15. Lumbalgia aguda. 16. Broncoespasmo leve. 17. Hipertensión arterial leve no controlada.

23 18. Signos y síntomas de Depresión. 19. Crisis de Ansiedad o Disociativas. 20. Signos y síntomas de infección urinaria alta. 21. Pacientes con neurosis de ansiedad. 22. Pacientes Sicóticos con reagudización de sus síntomas pero aún sin conducta psicótica. Prioridad IV Pacientes sin compromiso de funciones vitales, ni riesgo de complicación inmediata, se tratan síntomas y se refieren para ser atendido en Consulta Externa de Primer nivel o especializada en el mismo Hospital de acuerdo a cada caso. (Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud Publica, 2014, pág. 231) 1. Faringitis aguda. 2. Amigdalitis aguda. 3. Enfermedades diarreicas agudas sin deshidratación o vómitos. 4. Absceso sin fiebre. 5. Sangrado vaginal leve en no gestante, con funciones vitales estables. 6. Enfermedades crónicas, no descompensadas Sistema de clasificación Start En los últimos años se está aplicando con resultados satisfactorios a nivel pre Hospitalario y Hospitalario el sistema START (Short treatment and rapid trasportation). Desarrollado por el Departamento de Bomberos y el Hospital de Newport Beach. (Diaz, 2013) Es un sistema que como su nombre lo indica permite una valoración rápida de las víctimas, no toma más de 15 segundos por paciente, y una vez la víctima es identificada se

24 prioriza su orden de atención o traslado a una casa de salud de mayor nivel. La clasificación se basa en 3 elementos: respiración, perfusión y evaluación del estado mental. La valoración dentro de este sistema de clasificación se basa en 4 pasos que se detallan a continuación con los siguientes algoritmos:

Figura 2 Primer paso del triaje START

Fuente: consideraciones sobre el Triaje el sistema Start

En este primer paso (ver figura 2) se observa la deambulación del paciente esta puede ser propia o asistida, si lo hace se deriva al color verde, caso contrario se evalúa la respiración del paciente y se procede al paso 2.

Figura 3 Segundo paso del triaje START

Fuente: consideraciones sobre el Triaje el sistema Start

25 En el segundo paso (Ver figura 3) del Triaje Start se valora la respiración de un paciente, este algoritmo puede determinar que un paciente sea considerado rojo o de gravedad y negro o sin probabilidad de recuperación. En el caso de que exista respiración autónoma con frecuencias menores a 30 respiraciones en un minuto se procederá al paso 3 donde se valorara la circulación del paciente.

Figura 4 Tercer paso del triaje START

Fuente: consideraciones sobre el Triaje el sistema Start

En el paso número 3 (ver Figura 4) se evalúa la circulación del paciente, lo primero que se observa en este paso es la presencia de pulso radial, en caso de estar ausente se procede con el control de hemorragias y clasificación del paciente a color rojo, por el contrario, si el pulso radial está presente se procederá a valorar el estado de conciencia de acuerdo al siguiente paso.

Figura 5 Cuarto paso del triaje START

Fuente: consideraciones sobre el Triaje el sistema Start

En el cuarto paso (ver figura 5) Este último valora el estado de conciencia del paciente en el cual se dan ordenes sencillas y si el paciente es capaz de obedecerlas será tratado como

26 amarillo o no urgente, sin embargo, si el paciente no es capaz de obedecer órdenes sencillas será catalogado como rojo Las anteriores escalas se aplican de acuerdo al grado de complejidad de una unidad de salud, sin embargo, se aconseja siempre que el Triaje START sea utilizado en caso de accidentes o desastres con víctimas en masa y que requieran de una derivación rápida de pacientes.

3.2.2 Toma de decisiones 3.2.2.1 Concepto “La toma de decisiones, es la capacidad de elegir un curso de acción entre varias alternativas”. (Universidad de Cadiz, 2016) “La toma de decisiones es un proceso sistemático para escoger la opción que sea la que nos ofrezca las mayores probabilidades de mejorar la eficiencia y eficacia de nuestras organizaciones para la creación de valor a todos sus grupos de interés.” (Salazar, 2015) Para muchos autores la toma de decisiones implica elegir el mejor camino, en enfermería se entiende que es escoger la mejor alternativa sobre la patología del paciente; no obstante estas deben estar apegadas a los estándares de legalidad de cada país. En cualquier problema el objetivo es valorar las condiciones, para tomar la opción que conduzca a la solución de manera rápida y efectiva. Sin embargo, se hace indispensable recordar que una decisión puede ser la adecuada para un conflicto, pero esto no quiere decir que sea la solución a todos los conflictos; cada dificultad que se presenta en nuestra cotidianidad debe ser valorada y analizada para encontrar la iniciativa que mejor se presente para su resolución.

27 Según Alfaro-LeFevre (2009) el pensamiento y el juicio clínico en enfermería esta guiado por los estándares profesionales, estos están basados en la realidad de los modelos de atención para la práctica a nivel nacional y ofrecen amplios esquemas donde se aborde la forma como se espera que las enfermeras planifiquen y brinden los cuidados. 3.2.2.2 Tipos de decisiones Existen 2 tipos de toma de decisiones por parte de las personas, estas dependen en gran parte del lugar y la forma en la que se presenten los dilemas, a continuación se detalla cada tipo de toma de decisiones. Decisiones Programadas: Son medios repetitivos y rutinarios. Se explican mediante un conjunto de reglas o procedimientos de decisión. Se reflejan en libros sobre reglas, tablas de decisión y reglamentaciones. ( Borea, 2015) Decisiones No Programadas: Se refieren a los problemas no estructurados o de gran importancia. A diferencia de las anteriores no tienen reglas o procedimientos preestablecidos. ( Borea, 2015) De acuerdo a las definiciones anteriores, en enfermería se toman decisiones programadas, esto debido a que todos los procederes en salud están enmarcados en procesos o protocolos donde se establecen los pasos a seguir dentro de cada situación. No obstante se pueden llegar a presentar situaciones en las que se necesite realizar la toma de decisiones importantes sobre la salud del paciente y que estas no se encuentren dentro de los protocolos, o simplemente no se cuenten con los medios suficientes para cumplir dicha norma.

28 3.2.2.3 Aspectos legales de la bioética en la toma de decisiones Dentro de las decisiones de un individuo se toman en cuenta 2 aspectos bioéticos al momento de definir su dilema, los mismos que van enmarcados dentro de los marcos de legalidad, estos marcos son normas que deben ser cumplidas por todos los miembros de una sociedad, los aspectos bioéticos son los siguientes: Los Derechos: En la asamblea general 217 de la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura, UNESCO por sus siglas en inglés, celebrada el 10 de diciembre de 1948 se adoptó y proclamo la declaración universal de los derechos humanos, esto se realizó con el ideal de que todos países firmantes de la declaración deberían esforzarse, a fin de que todos los individuos y las instituciones privadas, inspirándose en esta declaración, promovieran, mediante la enseñanza y la educación, el respeto a estos derechos y libertades, y aseguren, por medidas progresivas de carácter nacional e internacional, su reconocimiento y aplicación universales y efectivos, tanto entre los pueblos de los Estados Miembros como entre los de los territorios colocados bajo su jurisdicción. La declaración consta de 30 derechos fundamentales para que el ser humano pueda vivir dignamente, basado en esto se tiene que: Artículo 25 Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez y otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad. (UNESCO, 1948)

29 En Ecuador la ley 77 en el capítulo 2 da a conocer los derechos de los pacientes sobre territorio ecuatoriano, estos derechos deben ser expuestos y dados a conocer a los pacientes a su llegada a la casa de salud, entre los principales derechos tenemos:  Artículo 2: Derecho a una atención digna.  Artículo 3: Derecho a no ser discriminado.  Artículo 4: Derecho a la confidencialidad  Artículo 5: Derecho a la información.  Artículo 6: Derecho a decidir. La Justicia: En Ecuador el Código Orgánico Integral Penal (COIP), es un conjunto sistematizado y organizado de normas jurídicas de carácter punitivo, es decir un compendio legislativo que establece delitos y penas conforme al sistema penal ecuatoriano. (Ministerio de Justicia, Derechos Humanos y Cultos, 2014) El artículo 146 del COIP dicta: “Homicidio culposo por mala práctica profesional. La persona que vulnere un deber objetivo de cuidado, en el ejercicio o práctica de su profesión, ocasione la muerte de otra, será sancionada con pena privativa de libertad de uno a tres años.” (Ministerio de Justicia, Derechos Humanos y Cultos, 2014) Inciso3: “Será sancionada con pena privativa de libertad de tres a cinco años si la muerte se produce por acciones innecesarias, peligrosas e ilegítimas.” (Ministerio de Justicia, Derechos Humanos y Cultos, 2014) El tercer inciso del artículo 146, que se refiere a la pena de entre tres y cinco años, no puede ser interpretado de manera independiente del resto del artículo. El tercer inciso se refiere a la muerte ocasionada al infringir el deber objetivo de cuidado y por ende está sujeto

30 a que se compruebe la concurrencia de las cuatro condiciones estipuladas y que además se produzca por acciones que agraven la infracción al deber objetivo de cuidado. Estos aspectos éticos tienen cada uno sus ventajas y desventajas, pero en forma general ayudaran al profesional a tomar mejores decisiones, en enfermería sería adecuado tomar en cuenta ambos aspectos debido a que en el país se ve ligado el respeto de los derechos humanos con una atención justa y apegados a ley Además del COIP los enfermeros cuentan con un código deontológico, este código pone en relieve las normas de conducta ética del personal profesional de enfermería; el código deontológico cuenta con 4 aspectos principales, de los cuales se presentan a continuación los 2 más importantes cada uno de ellos con sus definiciones. (Consejo Internacional de Efermeras, 2006) La enfermera y las personas:  La responsabilidad profesional primordial de la enfermera será para con las personas que necesiten cuidados de enfermería.  Al dispensar los cuidados, la enfermera promoverá un entorno en el que se respeten los derechos humanos, valores, costumbres y creencias espirituales de la persona, la familia y la comunidad.  La enfermera se cerciorará de que la persona reciba información suficiente para fundamentar el consentimiento que den a los cuidados y a los tratamientos relacionados.  La enfermera mantendrá confidencial toda información personal y utilizará la discreción al compartirla.

31  La enfermera compartirá con la sociedad la responsabilidad de iniciar y mantener toda acción encaminada a satisfacer las necesidades de salud y sociales del público, en particular las de las poblaciones vulnerables. La enfermera y la práctica:  La enfermera será personalmente responsable y deberá rendir cuentas

de la

práctica de enfermería y del mantenimiento de su competencia mediante la formación continua.  La enfermera mantendrá un nivel de salud personal que no comprometa su capacidad para dispensar cuidados.  La enfermera juzgará la competencia de las personas al aceptar y delegar responsabilidad.  La enfermera observará en todo momento normas de conducta personal que acrediten a la profesión y fomenten la confianza del público.  Al dispensar los cuidados, la enfermera se cerciorará de que el empleo de la tecnología y los avances científicos son compatibles con la seguridad, la dignidad y los derechos de las personas. 3.2.2.4 Fases del análisis de decisiones Dentro del proceso de la toma de decisiones se debe llevar a cabo seis fases, estas son: Definir el problema: Consiste en definir el problema claramente, es decir plantear la situación a partir de la cual se debe tomar la decisión. (Segui, Martinez, & De Irala, 2011, pág. 434).

32 Definir los objetivos: En este punto se plantearán los objetivos que pueden ser uno o varios y que buscarán disminuir la probabilidad de muerte del paciente y aumentar sus probabilidades de recuperación. (Segui, et al., 2011, pág. 434) Estructurar el problema: En esta fase se defienden las alternativas a las decisiones, pudiendo utilizar los planteamientos internacionales o protocolos como alternativas (Segui, et al., 2011, pág. 434) Incluir probabilidades: En esta fase se buscan las probabilidades de ocurrencia o no de una complicación en el estado del paciente (Segui, et al., 2011, pág. 434) Análisis: En esta fase se analiza y se escoge la mejor alternativa de tratamiento para el paciente, pueden haber una o varias alternativas correctas (Segui, et al., 2011, pág. 434) Interpretación y otras consideraciones: En esta se valoran los resultados, y se puede volver a tomar una decisión (Segui, et al., 2011, pág. 434)

33 3.2.2.6 Factores que influyen en la toma de decisiones

Figura 6 Factores que influyen en la toma de decisiones Tomado de (Elvis, 2013)

Experiencia: Cuando un individuo soluciona un problema en forma particular, ya sea con resultados buenos o malos, esta experiencia le proporciona información para la solución del próximo problema similar. Conocimiento y la Inteligencia: Para Alfaro – LeFevre (2009) las decisiones con juicio crítico se toman en base a tres aspectos, la Lógica: que es la aplicación de razonamiento en base a evidencias; la intuición: que es el razonamiento sin base científica y el ensayo – error: que consiste en probar una y otra vez varias alternativas a fin de encontrar la que es más efectiva.

34 Madurez Emocional: La madurez emocional comprende en dar juicios de valor sensatos, siendo capaz el individuo de aceptar la realidad de las personas y cosas tal cual son. Confianza en sí mismo: La confianza en sí mismo es una actitud que permite a los individuos tener una visión positiva acerca de ellos mismos. Las personas que confían en sí mismos creen en sus habilidades, sienten que tienen control sobre sus vidas y creen que son capaces de hacer lo que planean y esperan. Tener confianza en sí mismo no significa que se pueda hacer todo. Las personas que confían en sí mismas tienen expectativas realistas. Incluso cuando sus intereses no se cumplen, ellos continúan siendo positivos y aceptan su manera de ser. Objetivos que se han formulado: Formularse objetivos es parte primordial de la toma de decisiones, saber cuál es nuestra meta que lograremos es la parte fundamental, estos objetivos deben ser fundamentados con teorías, protocolos o documentos que respalden nuestro actuar como enfermeros. Tipo de funciones del área o sala de Hospitalización: El personal de enfermería debe conocer las funciones y el quehacer del profesional de cada una de las personas que labora en salas de emergencias de los Hospitales, esto sirve para tener control sobre los roles de cada miembro del equipo de salud.

35 Recursos existentes: Este concepto abarca todo lo que concierne a los recursos físicos o humanos que llevan a la consecución de el o los objetivos que se hayan planteado anteriormente, dentro de este en muchas ocasiones se debe recurrir a la imaginación para implementar equipos que no se encuentran disponibles en algunas casas de salud. Clima de la organización y situación presente: Cuando se deben tomar decisiones a diario tener un buen clima laboral facilitara la consecución de los objetivos en pro de la mejoría del paciente, se debe recordar que debe existir afinidad y profesionalismo dentro del equipo de salud pues esto ayudara a tener buenas soluciones a los problemas de salud de cada paciente. La información recabada: Esta información se recoge sobre aspectos que estén a favor y en contra del problema, con el fin de definir sus limitaciones. Sin embargo si la información no puede obtenerse, la decisión entonces debe basarse en los datos disponibles, los cuales serán vistos como información general. 3.2.2.7 Fundamentos del Modelo Conceptual de Ottawa Este modelo de estudio teórico fue creado por la enfermera canadiense Annette O’Connor; el mismo que tiende apropiar y apoyar a las personas en el desarrollo de sus derechos de salud, con una especial ansia para que incorporen sus valores, logren expectativas realistas y decidan la alternativa que mejor se adapte a su situación. Este modelo se sustenta en tres teorías: (Mosqueda, et al., 2014).

36 El modelo de expectativas de valor “atribuido al psicólogo estadounidense Martin Fishbein, sostiene que las actitudes de las personas hacia un objeto están determinadas por valores subjetivos o evaluaciones de los atributos asociados con ese objeto. Aplicando esta teoría a situaciones concretas, señala que la actitud de un individuo hacia la realización de un comportamiento estará determinada por la fuerza de sus creencias y la evaluación de los resultados. Además, predice que, cuando existe más de un comportamiento posible, el comportamiento elegido será el que tiene el valor más alto y la mayor combinación de éxito esperado” (Mosqueda, et al., 2014)

Conflicto decisional “se caracteriza por la dificultad para identificar la mejor alternativa debido a los riesgos desconocidos, la necesidad de valorar las ganancias potenciales versus las pérdidas potenciales y por el arrepentimiento anticipado de los aspectos positivos de las opciones que fueron rechazadas(” (Mosqueda, et al., 2014).

El apoyo social Se refiere a diversas situaciones que involucran interacciones de apoyo. Se ha definido como “una transacción interpersonal que incluye soporte emocional o afecto, información o asesoramiento, ayuda instrumental o física, evaluación y apoyo o afirmación” (Mosqueda, et al., 2014) 3.2.3 Filosofía y teoría del cuidado transpersonal de Watson Dentro de la teoría del cuidado transpersonal de Watson se definen 10 factores de cuidados originales. Cada uno de estos cuidados posee componentes fenomenológicos que son relativos a los individuos implicados en la relación que abarca la enfermería. (Raile & Jesse, 2015, pág. 94) Los 10 factores del cuidado transpersonal de Watson son: 1. Formación de un sistema humanístico- altruista de valores 2. Inculcación de la fe-esperanza 3. Cultivo de la sensibilidad hacia uno mismo

37 4. Desarrollo de una relación de ayuda confianza 5. Promoción y aceptación de la expresión de los sentimientos positivos y negativos 6. Uso sistemático del método científico de solución de problemas para la toma de decisiones 7. Promoción de la enseñanza- aprendizaje interpersonal 8. Provisión del entorno de apoyo, protección y correctivo mental, físico, sociocultural y espiritual 9. Asistencia en la gratificación de las necesidades humanas 10. Permisión de fuerzas existenciales- fenomenológicas El presente estudio se rigió en base a lo planteado por la enfermera Jean Watson en el factor 6 de su teoría sobre la filosofía y teoría del cuidado transpersonal, donde según Watson (1979) en Raile & Jesse (2015) El uso del proceso de enfermería aporta un enfoque científico de solución de problemas en el cuidado enfermero, disipando la imagen tradicional de la enfermera como la ayudante de un médico. El proceso enfermero es similar al proceso de investigación en lo que se refiere a la sistematización y la organización. De acuerdo al enfoque filosófico y teórico del cuidado transpersonal, el presente estudio se encontró destinado a evaluar las decisiones independientes del personal de enfermería donde según Watson el personal profesional de enfermería debe dejar de ser visto como un ayudante del médico, esto se logra tomando decisiones propias en momentos adecuados.

4. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN 4.1 Diseño / Tipo de investigación A continuación se describe el enfoque y tipo de investigación utilizada en la presente investigación, esta metodología servirá para lograr el cumplimiento de los objetivos propuestos. 4.1.1 Enfoque de la investigación Dentro de la presente investigación se utiliza el enfoque cuantitativo, a continuación se detalla su definición y el porqué de su aplicación. 4.1.1.1 Enfoque cuantitativo “Usa la recolección de datos para probar hipótesis, con base en la medición numérica y el análisis estadístico, para establecer patrones de comportamiento y probar teorías” (Hernandez, Fernandez, & Baptista, 2010, pág. 7) El método cuantitativo resulta muy útil al momento de realizar una calificación de manera objetiva de los conocimientos y toma de decisiones del personal profesional en enfermería, proporcionando una interpretación más profunda de los datos para posteriormente realizarse un análisis de los mismos. 4.1.2 Tipos de investigación Dentro de la presente investigación se usó la investigación descriptiva, a continuación se detalla su definición y el porqué de su aplicación.

39 4.1.2.1 Investigación descriptiva En este estudio se utilizó la investigación de tipo descriptiva la cual se define como la que: “Busca especificar las propiedades, las características y los perfiles de personas, grupos, comunidades, procesos, objetos o cualquier otro fenómeno que se someta a un análisis” (Hernandez, et al., 2010) Se recurre al presente tipo de investigación descriptiva ya que esta se encarga de especificar y delimitar las características definitorias de la población y el medio en donde se desarrollan para de esa manera analizarlos, dándole al final un valor de juicio a los resultados encontrados.

4.2 Población / Muestra Determinar la población y la muestra de un estudio es una característica definitoria para poder desarrollarlo, estas se convierten en partes fundamentales en la recolección de los datos necesarios para poder cumplir con los objetivos propuestos en la presente investigación. 4.2.2 Población “Conjunto de todos los casos que concuerdan con determinadas especificaciones.” (Hernandez, Hernandez, et al., 2010, pág. 174) El Hospital ”Dr. Gustavo Domínguez Zambrano” cuenta con un universo de 36 licenciados en enfermería dentro del área de emergencia, de los cuales 1 es la coordinadora del área y los otros 35 se dedican a la atención directa al paciente, estos a su vez se dividen en turnos rotativos en tres sub áreas admisión, observación y críticos.

4.3 Muestra “Subgrupo de la población de interés sobre el cual se recolectarán datos, y que tiene que definirse o delimitarse de antemano con precisión, este deberá ser representativo de dicha población” (Hernandez, et al., 2010, pág. 173). Debido a que la población estudiada en la presente investigación es muy pequeña, no se realizó ningún tipo de muestreo, por el contrario al tener un grupo tan pequeño se opta por analizarlo en su totalidad y obtener resultados más confiables.

4.4 Técnicas e instrumentos de recogida de datos 4.4.1 Técnicas La técnica es parte imprescindible dentro del proceso de investigación científica, pues esta integra la estructura por medio de la cual se estableció la investigación. En la presente se empleó la encuesta para medir el conocimiento y el test de actitud para valorar habilidades y aptitudes. 4.4.1.1 Encuesta Auto diligenciada La encuesta es un instrumento de la investigación de mercados que consiste en obtener información de las personas encuestadas mediante el uso de cuestionarios diseñados en forma previa para la obtención de información específica. (Alelú, Cantín, López, & Rodríguez, 2013) El auto diligenciamiento es una técnica que busca la honestidad y la veracidad de la información, aumentando la probabilidad de encontrar datos fidedignos; esta se base en un cuestionario que es llenado por la población parte del estudio, previa explicación del mismo, la importancia y lo que se busca medir con el mismo (Borda, 2014)

41 Dentro del planteamiento de la encuesta que se realizó para este estudio, se buscó que la misma respondiera a cada una de las interrogantes proyectadas dentro del planteamiento del problema, logrando con esto un resultado objetivo sobre las decisiones que ejercen el personal de enfermería sobre la atención directa al paciente crítico. 4.4.1.2 Test de actitud Las actitudes en su gran mayoría se miden haciendo uso de pruebas de lápiz y papel, pruebas proyectivas, cuestionarios y escalas. También se hacen mediciones fisiológicas, que pueden resultar particularmente útiles para investigar el componente emocional y hacer la observación directa del comportamiento. (Lancheros, Marconi, Manrique , & Mendivelso, 2014) La forma más conocida de medición de las actitudes es mediante el uso de escalas. Las escalas constan de una serie de ítems o frases que han sido cuidadosamente seleccionados, de forma que constituyan un criterio válido, fiable y preciso para medir de alguna manera los fenómenos sociales. Dentro del planteamiento del test aplicado a las personas participantes en este estudio se buscó encontrar las variables actitudinales frente a la toma de decisiones en forma general. 4.4.2 Instrumentos Los instrumentos que han sido elegidos como componentes en la recolección y registro de la información requerida para la presente investigación son:  Cuestionario de encuesta: Por medio de este instrumento se obtuvo mayores datos sobre las decisiones del personal al momento de la atención del paciente de enfermería, todo esto se logró debido a un cuestionario escrito de 20 preguntas, el

42 mismo que fue avalado por docentes expertos en el área de enfermería como la Mg. Ana Quiroz, al mismo tiempo fueron avalados por docentes expertos en el área de estadística e investigación como el Mg. Fernando Lara y el Mg. Jesús Rivera, dentro de la institución objeto de estudio fue avalado por la Lic. Sara Usiña coordinadora de enfermería del área de emergencia del Hospital Dr. Gustavo Domínguez. Este cuestionario sirve para que se constate el conocimiento de los protocolos del personal de enfermería.(Ver anexo 4 )  Cuestionario de test de actitud: Por medio del este instrumento se valoró el nivel de actitud del personal de enfermería frente a la toma de decisiones, este test se desarrolló sobre una base que fue diseñado y ejecutado en la (Universidad de Cadiz, 2014), consta de 20 preguntas con 4 opciones de respuesta en valores numéricos. (Ver anexo 5 ) Este fue desarrollado con el apoyo de la psicóloga clínica Ana Marcela Mullo, técnica nacional de apoyo psicosocial de la Cruz Roja Ecuatoriana y fue validado por el Mg. Iván España Docente de investigación de la PUCESD y la Psicóloga Clínica Valeria Velarde Psicóloga del Distrito 23D02 del Ministerio de Salud Pública.

4.5 Técnicas de análisis de datos 4.5.1 Tabulación de la información Tabular es organizar datos en una tabla de columnas, por ejemplo, se suma la información de cada columna del registro, obtenida de totales y/o porcentajes de cada rubro o tipo del registro o encuesta en un período de tiempo determinado o de un valor x. (Avila, 2006)

43 La tabulación de datos se realizó mediante la ayuda de los paquetes informáticos como Word y Excel, con estos paquetes se facilitó la tabulación de los datos realizándolo de una forma sencilla y práctica. 4.5.1 Análisis de datos El análisis de datos es el precedente para la actividad de interpretación. La interpretación se realiza en términos de los resultados de la investigación. Esta actividad consiste en establecer inferencias sobre las relaciones entre las variables estudiadas para extraer conclusiones y recomendaciones. Durante el presente estudio se analizaron los datos obtenidos durante la encuesta y la entrevista, se procedió a sistematizar los resultados por medio de la tabulación y representación gráfica de cada estudio, la misma que se realizó utilizando el programa de Excel Luego de haber realizado la tabulación de datos en Excel, se procede a realizar la transcripción a Word para el respectivo análisis e interpretación de cada una de las tablas obtenidas.

5. RESULTADOS 5.1 Primer resultado 5.1. 1.

Identificación de los sistemas de clasificación de pacientes utilizados en el

área de emergencia del hospital “Dr. Gustavo Domínguez”. Pregunta 1: ¿Cuál de las siguientes clasificaciones de pacientes utilizan en el Hospital? Tabla 1 Tipo de clasificación de pacientes

Sistema de Clasificación de Pacientes Triaje de Manchester

Frecuencia

Porcentaje

74%

Triaje Start

26%

TOTAL

100%

Elaborado por: Steven Henao Fuente: Encuesta personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

Tipo de clasificación de pacientes

26%

Triaje de Manchester Triaje Start

74%

Figura 7 Tipo de clasificación de pacientes Elaborado por: Steven Henao Fuente: Encuesta personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

45 Análisis e interpretación El 74% del total de personas encuestadas que equivale a 26 individuos, respondieron que el método de clasificación de pacientes utilizado en el Hospital Dr. Gustavo Domínguez es el triaje de Manchester, el 26% que equivale a 9 personas respondieron que se clasifican a los pacientes por el método de triaje Start. Según el MAIS del Ministerio de Salud Pública del Ecuador (MSP), dentro de todos los Hospitales del Ecuador debe realizarse la clasificación de pacientes por el método del sistema de Manchester, pues este otorga tiempos de acuerdo a los colores. A pesar de que dentro de la institución en estudio cuenta con múltiples carteles donde le explican al usuario sobre el sistema de clasificación, existe desconocimiento dentro del personal, esto podría ocasionar que en el momento de clasificación de un paciente, se otorgue un color no adecuado a lo que padece el paciente. Una inadecuada clasificación de pacientes puede desencadenar en la complicación del mismo, por eso la importancia de un buen sistema de Triaje. El sistema de clasificación de pacientes propuesto en Manchester es muy conveniente al momento de la valoración del paciente, pues es más completo en comparación con otros, los colores otorgan el tiempo en el que debería ser atendido el paciente, sin embargo en nuestra sociedad aún existe un desconocimiento sobre la forma de atención al paciente por parte de las entidades prestadoras de salud.

46 Pregunta 2: ¿Antes de ingresar a esta institución contaba usted con conocimientos sobre los sistemas de clasificación de pacientes o Triaje? Tabla 2 Conocimientos previos sobre triaje

Conocimientos previos

Frecuencia

Porcentaje

51%

49%

TOTAL

100%

Elaborado por: Steven Henao Fuente: Encuesta personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

¿Antes de ingresar a esta institución contaba usted con conocimientos sobre los sistemas de clasificación de pacientes o Triaje?

49% 51%

Figura 8 Conocimientos previos sobre triaje Elaborado por: Steven Henao Fuente: Encuesta personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

Análisis e interpretación Se puede observar que el 51 % de los encuestados contaban con conocimientos sobre clasificación de pacientes antes de ingresar a laborar en el Hospital Dr. Gustavo Domínguez Zambrano, mientras que el otro 49 % no contaban con estos conocimientos.

47 El objetivo principal de este cuestionamiento se basa en conocer si el personal de enfermería que labora en el área de emergencia contaba con los conocimientos previos sobre los sistemas de clasificación de pacientes, es importante que el personal de enfermería conozca detalladamente cada uno de los sistemas, especialmente los utilizados en los establecimientos de salud que pertenecen a la red de salud pública. Este sistema de clasificación se encuentra detallado dentro del MAIS. Pregunta 3: ¿Qué paciente atendería usted primero? Tabla 3 Clasificación de pacientes

¿A quién atendería primero?

Frecuencia

Porcentaje

20%

26%

40%

14%

100%

Paciente de 15 años con hemorragia grave Paciente de 75 años con paro Cardio respiratorio Paciente de 22 años con eclampsia Paciente de 45 años con intoxicación de órganos fosforados. TOTAL

Elaborado por: Steven Henao Fuente: Encuesta personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

¿Qué paciente atendería usted primero? 14%

20%

Opcion A Opcion B Opcion C

40%

26%

Opcion D

Figura 9 Clasificación de pacientes

Elaborado por: Steven Henao Fuente: Encuesta personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

48 Análisis e interpretación En esta pregunta se pretendió evaluar los conocimientos sobre la decisión de cual paciente se atendería primero, en el supuesto caso que todos llegaran al mismo tiempo, en las respuestas se encuentra que el 40% que equivalen a 14 personas atenderían a la gestante con eclampsia, de esta manera se da prioridad a uno de los grupos etarios, la segunda opción que más escogencia tuvo fue otro grupo etario donde un adulto de 75 años sufrió un paro Cardio respiratorio esta opción tuvo 9 personas que la atenderían primero esto equivale al 26%, posteriormente viene la opción del joven de 15 años con hemorragia grave el cual sería atendido en primera estancia por 7 personas que equivalen al 20%, mientras que el 14% restante atenderían primero al paciente con intoxicación por órganos fosforados. Dentro del Hospital “Dr. Gustavo Domínguez Zambrano” se realiza la categorización de los pacientes en base la escala de Manchester, de acuerdo a esto los pacientes que presenten signos y síntomas relacionados con patologías como paros cardiacos, hemorragias graves e intoxicaciones deben ser tratadas como prioridad I o emergentes y su atención no debe demorar más de 10 minutos, caso contrario sucede en las pacientes obstétricas que presentan síndromes de eclampsias ellas son catalogadas como hipertensión y complicaciones del embarazo lo cual se encuentra dentro de la prioridad II o urgencia menor, la cual da un tiempo de atención de hasta 60 minutos. Por lo tanto el personal clasifica inadecuadamente los cuadros patológicos otorgando prioridades diferentes a las establecidas dentro de los protocolos de atención.

49 Pregunta 4: Llega al área de emergencia un paciente adulto mayor con dolor precordial intenso, facies pálidas, diaforético y taquicardico, usted se encuentra en el área de Triaje, ¿Qué color le asignaría según la escala de Triaje del Hospital? Tabla 4 Triaje de paciente

¿Qué color le asignaría según la

Frecuencia

Porcentaje

Verde

15%

Naranja

17%

Rojo

57%

Amarillo

11%

escala de Triaje del Hospital?

TOTAL

100%

Elaborado por: Steven Henao Fuente: Encuesta personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

¿Qué color le asignaría según la escala de Triage del hospital?

11%

15%

Verde 17%

Naranja Rojo Amarillo

57%

Figura 10 Triaje de paciente

Elaborado por: Steven Henao Fuente: Encuesta personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

50 Análisis e interpretación En esta pregunta se puede evidenciar que la mayoría de los encuestados decidió otorgarle al paciente la prioridad I o roja así el 57% del total de la muestra que equivale a 20 personas eligió esta opción, otros 6 profesionales de la enfermería escogieron la clasificación II o naranja, 5 personas que equivalen al 15% escogieron la opción de clasificación IV o verde, mientras que 4 personas que equivalen al 11 % decidirían darle la clasificación III o amarillo. Basándose en el Modelo de Atención Integral en Salud, los pacientes que presenten los signos y síntomas compatibles con problemas cardiacos deben ser atendidos de forma inmediata, por lo expuesto la opción correcta debe ser la prioridad I o rojo. Las patologías catalogadas dentro de esta prioridad precisan de una atención en salud de forma inmediata y oportuna. (Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud Publica, 2014, págs. 226 - 227) La gran mayoría de los consultados precisaron que ellos clasificarían a un paciente con esta sintomatología dentro de la prioridad I, con esto se deduce que dentro de la institución se da una atención oportuna a las patologías de los pacientes que llegan al área de emergencia; no obstante hay que vigilar el cuidado de las mujeres embarazadas con problemas hipertensivos, puesto que, estos pueden desencadenar una serie de fallas en los sistemas del cuerpo humano, fallas que de no ser tratadas a tiempo pueden ocasionar graves consecuencias en la madre y el feto.

5.2Segundo resultado 5.2.1. 1.

Valoración

del nivel de conocimiento de protocolos de atención al

paciente crítico Pregunta 5: Un paciente con trauma cráneo encefálico severo, escala de coma de Glasgow de 8/15, se debe realizar una entubación oro traqueal, ¿cuál es el orden de los pasos que debe seguir para realizar la maniobra de entubación? Tabla 5 Pasos para la entubación

¿Cuál es el orden de los pasos que debe seguir para realizar la maniobra

Frecuencia

Porcentaje

Preparo, Pre oxígeno, Pongo, Pruebo, Pre Medicar

29%

Preparo, Pongo, Pre oxígeno, Pruebo, Pre Medicar

20%

Pre Medicar, Pongo, Pruebo, Pre oxígeno, Preparo

20%

Preparo, Pre Medicar, Pre oxígeno, Pongo, Pruebo

31%

de entubación?

TOTAL

100%

Elaborado por: Steven Henao Fuente: Encuesta personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

¿cuál es el orden de los pasos que debe seguir para realizar la maniobra de entubación?

29%

31%

Opcion A Opcion B Opcion C Opcion D 20%

20%

Figura 11 Pasos para la entubación

Elaborado por: Steven Henao Fuente: Encuesta personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

52 Análisis e interpretación Dentro de los pasos para una correcta entubación el 31% que equivalen a 11 personas optaron por la opción D que correspondía a preparo, pre-medico, pre-oxigeno, pongo y pruebo; luego un total de 10 personas que equivalen al 29% de la muestra tomo la opción A como la correcta la cual contenía los pasos de la siguiente manera preparo, pre-oxigeno, pongo, pruebo, pre-medico; la opciones B que daba la secuencia preparo, pongo, preoxigeno, pruebo, pre-medico; y la opción C que dictaba pre-medicar, pongo, pruebo, preoxigeno, preparo; estas dos últimas opciones tuvieron una frecuencia de escogencia de 7 personas cada una que equivale al 20% del total de la muestra para cada opción. Según Pérez, Moreno & Gempeler (2013) en su guía para la secuencia de inducción e intubación rápida en el servicio de emergencias, la secuencia correcta es preparar el material necesario para la entubación, pre medicar al paciente para sedarlo, pre oxigenar al paciente, poner el tubo endotraquial y por ultimo probar la correcta colocación del tubo endotraquial. Pregunta 6: ¿Cada que tiempo le realiza la aspiración de secreciones al paciente critico entubado? Tabla 6 Tiempo necesario para aspiración de secreciones

¿Cada que tiempo le realiza la aspiración de secreciones al paciente critico Frecuencia

Porcentaje

Cada 15 minutos

14%

Cada que el medico indique

20%

Cuando el nivel de saturación está por debajo del 90%

11%

Cada 30 minutos o antes si hay necesidad

55%

100%

entubado?

TOTAL

Elaborado por: Steven Henao Fuente: Encuesta personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

¿Cada que tiempo le realiza la aspiración de secreciones al paciente critico entubado?

14%

Opcion A 20%

Opcion B Opcion C

55%

Opcion D 11%

Figura 12Tiempo necesario para aspiración de secreciones

Elaborado por: Steven Henao Fuente: Encuesta personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

Análisis e interpretación El 55% del total de los encuestados que equivale a 19 personas respondió que debería aspirarse secreciones a un paciente entubado cada 30 minutos o antes si hay la necesidad, 7 personas equivalentes al 20% se inclinaron por que deberían aspirar cada que el medico lo indique, con esto la toma de decisiones se ve afectada pues esto es una decisión que puede tomarse independientemente, el 14% que representa a 5 personas se inclinaron por aspirar cada 15 minutos y por último el 11% de los encuestados que son 4 personas dijeron que aspirarían secreciones cada que la saturación descienda por debajo del 90% de oxígeno en sangre. En la presente pregunta se planteó según protocolos del Hospital Dr. Gustavo Domínguez donde se establece que debe aspirarse un paciente entubado cada 30 minutos o antes si hay necesidad, esto debido a que puede existir o no la producción de secreciones que obstruyan el tracto respiratorio; partiendo de lo anteriormente dicho se concluye que más de la mitad del

54 personal presenta un alto nivel de conocimientos sobre los protocolos institucionales, un 34% del total cuenta con un nivel medio de los mencionados protocolos y por último se puede decir que unas pocas personas profesionales de la salud que laboran en el área tenían pocos conocimientos de los protocolos. Pregunta 7: ¿Según la actualización 2015 de la Asociación Americana del Corazón, el número de ciclos de compresiones y respiraciones para un paciente adulto con paro Cardiorespiratorio debe ser de? Tabla 7 Ciclos de reanimación Cardio pulmonar

Número de ciclos compresiones – respiraciones

Frecuencia

Porcentaje

5 ciclos de 30 compresiones y 2 respiraciones

46%

4 ciclos de 30 compresiones y 2 respiraciones

20%

14%

20%

5 ciclos de 15 compresiones y 2 respiraciones 4 ciclos de 15 compresiones y 2 respiraciones TOTAL

100%

Elaborado por: Steven Henao Fuente: Encuesta personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

¿Según la actualización 2015 de la Asociación Americana del Corazón, el número de ciclos de compresiones y respiraciones para un paciente adulto con paro cardiorespiratorio debe ser de?

20%

Opcion A 46%

Opcion B Opcion C

14%

Opcion D

20%

Figura 13 Ciclos de reanimación Cardio pulmonar Elaborado por: Steven Henao Fuente: Encuesta personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

Análisis e interpretación El 46% de los encuestados que corresponde a 16 personas dijeron que los 5 ciclos de 30 compresiones y 2 respiraciones es la actualización más reciente de la Asociación Americana del Corazón, 7 personas que equivalen al 20% dicen que los 4 ciclos de 30 compresiones y 2 insuflaciones es lo más actual, la misma cantidad de personas y en igual proporción porcentual dijeron que lo correcto es 4 ciclos de 15 compresiones y 2 respiraciones, por ultimo 5 personas refirieron que 5 ciclos de 15 compresiones y 2 respiraciones es lo más correcto y actual de la AHA. En la última actualización de la Asociación Americana del Corazón (AHA) por sus siglas en inglés, dictan que un ritmo continuo de compresiones es la mejor opción para recuperar al paciente con parada cardiaca, según los estudios realizados por la AHA deberían cumplirse

56 con 5 ciclos de 30 compresiones y 2 insuflaciones en un periodo no mayor a 2 minutos. (American Heart Asociation, 2015) Pregunta 8: ¿Según la actualización 2015 de la Asociación Americana del Corazón, la frecuencia de compresiones por minuto para un paciente con paro Cardio- respiratorio debe ser de? Tabla 8 Frecuencia de compresiones

Frecuencia de las compresiones

Frecuencia

Porcentaje

De 120 a 140 compresiones por minuto

26%

De 100 a 120 compresiones por minuto

46%

De 80 a 100 compresiones por minuto

17%

De 80 a 120 compresiones por minuto

11%

TOTAL

100%

Elaborado por: Steven Henao Fuente: Encuesta personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

¿Según la actualización 2015 de la Asociación Americana del Corazón, la frecuencia de compresiones por minuto para un paciente con paro cardiorespiratorio debe ser de?

11% 26% 17%

Opcion A Opcion B Opcion C Opcion D

46%

Figura 14 Frecuencia de compresiones

Elaborado por: Steven Henao Fuente: Encuesta personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

57 Análisis e interpretación Un total de 16 personas del total de encuestados que equivale al 46% dijeron que la frecuencia de compresiones torácicas es de 100 a 120 compresiones por minuto, mientras que el 26% que corresponde a 9 personas refieren que la frecuencia debería ser de 120 a 140 compresiones en un minuto, 7 personas o el 17% de los encuestados dijeron que lo correcto sería una frecuencia de 80 a 100 compresiones por minuto, y finalmente el 11% de los consultados respondieron que la frecuencia efectiva sería de 80 a 120 compresiones por minuto. Según la Asociación Americana del Corazón en su última actualización, una frecuencia efectiva debería de ser de 100 a 120 compresiones por minuto, esto debido a que según la AHA al aumentar la frecuencia de compresiones se disminuye la profundidad, es decir que , a más compresiones menos profundidad. (American Heart Asociation, 2015) Pregunta 9: ¿En cuál de los siguientes casos no se recomienda realizar una descarga al paciente con paro Cardio respiratorio? Tabla 9 Ritmo no desfibrilable

Ritmo Cardiaco

Frecuencia

Porcentaje

Actividad eléctrica sin pulso

31%

Taquicardia Ventricular

14%

Fibrilación Ventricular

20%

Taquicardia Sinusal

35%

TOTAL

100%

Elaborado por: Steven Henao Fuente: Encuesta personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

¿En cuál de los siguientes casos no se recomienda realizar una descarga al paciente con paro cardio respiratorio?

31%

35%

Actividad eléctrica sin pulso Taquicardia Ventricular Fibrilación Ventricular Taquicardia Sinusal 14% 20%

Figura 15 Ritmo no desfibrilable

Elaborado por: Steven Henao Fuente: Encuesta personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

Análisis e interpretación El 35% que corresponde a 12 individuos del total de los consultados refirieron que un ritmo no desfibrilable es la taquicardia Sinusal, otro 31% que serían 11 personas respondieron que el ritmo no apto para una descarga externa es la actividad eléctrica sin pulso, 7 personas que representan un 20% de la muestra manifiestan que es la fibrilación ventricular el ritmo no desfibrilable, y por ultimo 5 personas que son el 14% la muestra manifiesta que es la taquicardia ventricular el ritmo no desfibrilable. Según las guías de la AHA que regirán todo lo concerniente a reanimación Cardio – pulmonar desde 2015 hasta 2020, el ritmo no desfibrilable es la actividad eléctrica sin pulso; este ritmo produce actividad eléctrica pero no puede generar pulso arterial palpable, en casos como este es recomendable iniciar con una secuencia de 5 ciclos de 30 compresiones y 2 respiraciones para lograr recuperar el pulso. (American Heart Asociation, 2015)

59 Pregunta 10: ¿Según la Asociación Americana del Corazón (AHA), en un paciente post paro cardiaco con reanimación efectiva se debe controlar primordialmente una de las siguientes alteraciones signos vitales? Tabla 10 Alteración de signos vitales post paro cardiaco

Frecuencia

Porcentaje

Alza térmica

14%

Alteraciones del pulso

60%

20%

Signo vital alterado

Control de hemorragias post paro cardiaco Alteraciones de la respiración

TOTAL

100%

Elaborado por: Steven Henao Fuente: Encuesta personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

¿Según la Asociación Americana del Corazón (AHA), en un paciente post paro cardiaco con reanimación efectiva se debe controlar primordialmente una de las siguientes alteraciones signos vitales?

14%

Alza térmica

20% Alteraciones del pulso Control de hemorragias post paro cardiaco Alteraciones de la respiración 60%

Figura 16 Alteración de signos vitales post paro cardiaco

Elaborado por: Steven Henao Fuente: Encuesta personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

60 Análisis e interpretación En la presente interrogante se obtuvo como respuestas que un 60% del total de encuestados que equivale a 21 personas se decidió por que hay que controlar las alteraciones del pulso, un 20% respondió que se deben controlar las hemorragias pos paro cardiaco, un 14% respondió que se deben cuidar las alzas térmicas finalmente dos personas que equivalen al 5% respondió que puede haber alteraciones en la respiración. Según los estudios de la AHA, la alteración más frecuente post parada cardiaca es el alza térmica debido a que en su mayoría los pacientes quedan en estados comatosos, por este motivo la misma AHA recomienda que se debe aplicar durante los dos primeros días hipotermia terapéutica. (American Heart Asociation, 2015) Pregunta 11: En algunas patologías de pacientes críticos se pierde la autonomía de los esfínteres por lo que es necesario la colocación de una sonda vesical, según el manual de normas y procedimientos de la unidad de gestión de enfermería del Hospital Dr. Gustavo Domínguez, ¿Cuál es el espacio que debe lubricar en la punta del catéter vesical en los hombres? Tabla 11 Lubricación de sonda vesical masculina

Espacio lubricado

Frecuencia

Porcentaje

De 15 a 17.5 cm

26%

De 2.5 a 5 cm

49%

De 5 a 10 cm

11%

De 15 a 20 cm

14%

TOTAL

100%

Elaborado por: Steven Henao Fuente: Encuesta personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

En algunas patologías de pacientes críticos se pierde la autonomía de los esfínteres por lo que es necesario la colocación de una sonda vesical, según el manual de normas y procedimientos de la unidad de gestión de enfermería del hospital Dr. Gustavo Domí

14% 26% De 15 a 17.5 cm

11%

De 2.5 a 5 cm De 5 a 10 cm De 15 a 20 cm

49%

Figura 17 Lubricación de sonda vesical masculina

Elaborado por: Steven Henao Fuente: Encuesta personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

Análisis e interpretación En cuanto al diámetro que debe ser lubricado para la colocación de una sonda vesical en un hombre el 49% de la muestra que equivale a 17 personas refirieron que se debe lubricar de 2.5 a 5cm desde la punta de la sonda, otro 26% respondió que debería ser de 15 a 17.5 cm de lubricación, mientras que un 14% respondió que debería lubricarse de 15 a 20 cm de sonda, finalmente un 11% dijo que lo correcto sería lubricar de 5 a 10 cm de sonda. Según el manual de normas, reglamentos y procedimientos

unidad de gestión de

enfermería del Hospital Dr. Gustavo Domínguez Zambrano en su sección de sondajes detalla que para el sondaje se debe lubricar de 2.5 cm a 5 cm de la punta del catéter en mujeres y de 15 a 17.5 cm en los hombres. (Hospital Dr. Gustavo Dominguez Zambrano, 2015)

62 Pregunta 12: Una de las principales complicaciones en pacientes críticos son las ulceras por presión, según el protocolo del Hospital Dr. Gustavo Domínguez para evitarlas se debe realizar cambios posturales: Tabla 12 Cambios de posición para evitar úlceras por presión

Tiempo de intervalo

Frecuencia

Porcentaje

Cada 5 horas

Cada 4 horas

11%

Cada 2 horas

60%

Cada 30 a 40 minutos

20%

TOTAL

100%

Elaborado por: Steven Henao Fuente: Encuesta personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

Una de las principales complicaciones en pacientes críticos son las ulceras por presión, según el protocolo del hospital Dr. Gustavo Domínguez para evitarlas se debe realizar cambios posturales:

9% 20% 11% Cada 5 horas Cada 4 horas Cada 2 horas De 15 a 20 cm

60%

Figura 18 Cambios de posición para evitar úlceras por presión Elaborado por: Steven Henao Fuente: Encuesta personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

Análisis e interpretación El 60% de los encuestados respondió que se debe cambiar de posición cada 2 horas, un 20% manifestó que debería cambiarse cada 30 a 40 minutos, y un porcentaje del 10% indicó que debería cambiarse cada 4 horas, muy cercano se encuentran las personas que

63 manifestaron que deberían cambiarse de posición cada 4 horas estas en total representan el 11% de la muestra. Los pacientes que se encuentran en el área de críticos de una sala de emergencia por lo general son pacientes que pueden pasar algunos días en cama hasta que supere su situación patológica o sean referidos a otra casa de salud, es por eso que se hace importante el evitar las ulceras por presión o escaras, según el protocolo de manejo de ulceras por presión del Hospital Dr. Gustavo Domínguez , se debe cambiar de posición cada 2 horas al paciente, así mismo se debe realizar masajes en los puntos de fricción para evitar la formación de escaras. (Cardenas, 2015) Pregunta 13: Según los protocolos de emergencia del Hospital Gustavo Domínguez en un paciente con Cetoacidosis diabética, se debe administrar bolos de insulina en función de la glicemia, ¿qué tipo y cantidad de insulina en bolos se debe administrar? Tabla 13 Tratamiento de Cetoacidosis diabética

Frecuencia

Porcentaje

Insulina rápida 0.2 unidades/kg

49%

Insulina lenta 0.2 unidades/kg

14%

Insulina rápida 0.3 unidades/kg

26%

Insulina lenta 0.3 unidades/kg

11%

TOTAL

100%

¿Qué tipo y cantidad de insulina en bolos se debe administrar?

Elaborado por: Steven Henao Fuente: Encuesta personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

¿Qué tipo y cantidad de insulina en bolos se debe administrar?

11%

Insulina rápida 0.2 unidades/kg 49%

26%

Insulina lenta 0.2 unidades/kg Insulina rápida 0.3 unidades/kg Insulina lenta 0.3 unidades/kg

14%

Figura 19 Tratamiento de Cetoacidosis diabética

Elaborado por: Steven Henao Fuente: Encuesta personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

Análisis e interpretación El 49% de los encuestados respondió que ante una Cetoacidosis diabética se le debe administrar al paciente insulina rápida 0.2 unidades/kg, el 26% que le sigue dice que debe administrarse el insulina rápida 0.3 unidades/kg, 5 personas de las que se encuestaron que equivalen al 14% respondieron que debe administrarse insulina lenta 0.2 unidades/kg, por ultimo un 11% dijo que lo correcto sería administrar Insulina lenta 0.3 unidades/kg. Según el protocolo para el tratamiento de Cetoacidosis diabética se debe aplicar insulina rápida 0.2 unidades/kg, pero todo un siempre en función de la glicemia previa. (Usiña, 2015)

65 Pregunta 14: Según los protocolos de emergencia del Hospital Gustavo Domínguez en un paciente con enfermedad cerebro vascular, ¿qué tipo de soluciones hidratantes pueden aumentar el edema cerebral? Tabla 14 Soluciones que aumentan el edema cerebral

¿Qué

tipo

soluciones

Frecuencia

Porcentaje

Soluciones hipotónicas

46%

Soluciones isotónicas

11%

Soluciones hipertónicas

29%

Ninguna solución aumenta el

14%

100%

hidratantes pueden aumentar el edema cerebral?

edema cerebral TOTAL

Elaborado por: Steven Henao Fuente: Encuesta personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

¿Qué tipo de soluciones hidratantes pueden aumentar el edema cerebral?

14% Soluciones hipotónicas

46%

Soluciones isotónicas Soluciones hipertónicas

29%

Ninguna solución aumenta el edema cerebral 11%

Figura 20 Soluciones que aumentan el edema cerebral Elaborado por: Steven Henao Fuente: Encuesta personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

66 Análisis e interpretación El 46% de los consultados respondieron que las soluciones de tipo hipotónicas aumentan el edema cerebral en la enfermedad Cardio vascular, un 29% refirieron que las soluciones hipertónicas son las que aumentan el edema, el 14% responde que ninguna solución aumenta el edema cerebral, por ultimo un 11% respondió que las soluciones isotónicas son las causantes de edema cerebral. Según el protocolo del área de emergencia del Hospital Dr. Gustavo Domínguez las soluciones hipotónicas aumentan el edema cerebral en una enfermedad cerebro vascular, por eso dentro del mismo protocolo se recomienda la hidratación del paciente con lactato de ringer o solución salina mayor al 0.9%. (Maldonado, 2015) Pregunta 15: ¿El tratamiento inicial para la mujer con eclampsia según la guía del MSP es? Tabla 15Tratamiento inicial para la mujer con eclampsia

Esquema

Frecuencia

Porcentaje

6 g de sulfato de magnesio de impregnación y 2g de mantenimiento

51%

4 g de sulfato de magnesio de impregnación y 2g de mantenimiento

11%

6 g de sulfato de magnesio de impregnación y 1g de mantenimiento

23%

4 g de sulfato de magnesio de impregnación y 1g de mantenimiento

15%

TOTAL

100%

Elaborado por: Steven Henao Fuente: Encuesta personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

¿El tratamiento inicial para la mujer con eclampsia según la guía del MSP es?

15%

Opcion A Opcion B 23%

51%

Opcion C Opcion D

11%

Figura 21Tratamiento inicial para la mujer con eclampsia

Elaborado por: Steven Henao Fuente: Encuesta personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

Análisis e interpretación El 51% de las personas encuestadas tomaron como respuesta correcta para el tratamiento inicial de la eclampsia la primera opción según estas 18 personas se debe iniciar con 6 g de sulfato de magnesio de impregnación y 2 g de mantenimiento, pese a esto hay un 23% que manifiestan que la opción correcta es la impregnación con 6 g de sulfato de magnesio y mantenimiento de 1 g, 5 personas más refieren que las guías del ministerio dictan de 4 g de sulfato de magnesio de impregnación y 1 g de mantenimiento, por ultimo 4 personas que equivalen al 11% refieren que lo correcto es impregnar con 4g de sulfato de magnesio y 2 g de mantenimiento.

68 Según la guía de trastornos hipertensivos en el embarazo del Ministerio de Salud Pública (MSP), se debe iniciar con una dosis de impregnación de 6g en 20 minutos, y luego 2 gramos de mantenimiento cada hora. (Ministerio de Salud Publica, 2013, pág. 26) Pregunta 16: ¿Las convulsiones recurrentes en una mujer con eclampsia según la guía del MSP debe tratarse con? Tabla 16Tratamiento para convulsiones recurrentes en mujer con eclampsia

Esquema

Frecuencia

Porcentaje

2 g de sulfato de magnesio cada hora

40%

Un bolo adicional de 1g de Sulfato de magnesio

14%

Un bolo adicional de 2g de Sulfato de magnesio

26%

2 g de sulfato de magnesio de impregnación y 2g de mantenimiento

20%

TOTAL

100%

Elaborado por: Steven Henao Fuente: Encuesta personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

¿Las convulsiones recurrentes en una mujer con eclampsia según la guía del MSP debe tratarse con? 2 g de sulfato de magnesio cada hora 20% 40%

Un bolo adicional de 1g de Sulfato de magnesio Un bolo adicional de 2g de Sulfato de magnesio

26% 14%

2 g de sulfato de magnesio de impregnación y 2g de mantenimiento

Figura 22Tratamiento para convulsiones recurrentes en mujer con eclampsia Elaborado por: Steven Henao Fuente: Encuesta personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

69 Análisis e interpretación El 40% de los encuestados respondieron que se debe administrar 2 g de sulfato de magnesio cada hora, el 26% de la encuesta que corresponde a 9 personas dice que lo correcto es administrar un bolo adicional de 2g de sulfato de magnesio, un 20% de los encuestados es decir 7 personas responden que se debe administrar 2 g de sulfato de magnesio de impregnación y 2 g de mantenimiento, finalmente 5 personas que equivalen a un 14% de la encuesta respondieron que se debe administrar un bolo adicional de 1 g de sulfato de magnesio. Según la guía de trastornos hipertensivos en el embarazo del Ministerio de Salud Pública (MSP), para las convulsiones recurrentes en mujeres con eclampsia se debe administrar un bolo adicional de 2 g de sulfato de magnesio. (Ministerio de Salud Publica, 2013, pág. 26) Pregunta 17: La escala de coma de Glasgow valora tres parámetros ¿Cuáles son estos parámetros? Tabla 17Escala de coma de Glasgow

Esquema

Frecuencia

Porcentaje

58%

11%

Ocular, Auditivo, Motor

20%

Verbal, Motor, Auditivo

11%

TOTAL

100%

Ocular, Verbal, Motor Ocular, Verbal, Auditivo

Elaborado por: Steven Henao Fuente: Encuesta personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

La escala de coma de Glasgow valora tres parámetros ¿Cuáles son estos parámetros?

11%

Ocular, Verbal, Motor

20%

Ocular, Verbal, Auditivo Ocular, Auditivo, Motor 58%

Verbal, Motor, Auditivo

11%

Figura 23Escala de coma de Glasgow

Elaborado por: Steven Henao Fuente: Encuesta personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

Análisis e interpretación El 58% del personal encuestado respondió que los parámetros que valora la escala de coma de Glasgow es ocular, verbal y motor, sin embargo existe un 20% que refiere que los valores evaluados corresponden a las respuestas oculares, motoras y auditivas, existe 4 personas que equivalen al 11% que manifiestan que los valores que son examinados son el ocular verbal y auditivo, en la misma proporción se encuentran las personas que manifiestan que lo que se debe evaluar la respuestas verbales, motora y auditiva. Según Muñana & Ramírez (2013) dentro de la escala neurológica de Glasgow se valora los parámetros comprendidos dentro de las respuestas motoras, oculares, y verbales, con una puntuación de 15 puntos como máximo y 3 como mínimo. La respuesta motora se evalúa

71 sobre 6 puntos, la verbal sobre 5 puntos y por último la ocular sobre 4 puntos. (Muñana & Ramírez, 2013) Pregunta 18: Según los protocolos del Hospital Gustavo Domínguez, para la colocación de una sonda nasogástrica en un paciente con Cetoacidosis diabética, se debe valorar tres parámetros básicamente. ¿Cuáles son estos parámetros? Tabla 18Sondaje nasogástrico en paciente con Cetoacidosis diabética

Esquema

Frecuencia

Porcentaje

Nivel de conciencia disminuido, vómitos persistentes y dilatación gástrica

32%

nivel de conciencia hipervigilante, hiperglicemia y dilatación pupilar

14%

persistencia de vómitos, dilatación gástrica y contracción pupilar

14%

nivel de conciencia disminuido, hiperglicemia y dilatación gástrica

40%

TOTAL

100%

Elaborado por: Steven Henao Fuente: Encuesta personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

Según los protocolos del Hospital Gustavo Domínguez, para la colocación de una sonda nasogástrica en un paciente con cetoacidosis diabética, se debe valorar tres parámetros básicamente. ¿Cuáles son estos parámetros?

32% Opción A

40%

Opción B Opción C Opción D 14% 14%

Figura 24Sondaje nasogástrico en paciente con Cetoacidosis diabética Elaborado por: Steven Henao Fuente: Encuesta personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

72 Análisis e interpretación El 40% de los encuestados sostuvo que los parámetros para la colocación de una sonda nasogástrica en un paciente con Cetoacidosis diabética es nivel de conciencia, hiperglicemia y dilatación gástrica. Por otro lado están 11 personas que equivalen al 32% que refieren que los parámetros deben ser nivel de conciencia disminuido, vómitos persistentes y dilatación gástrica, 5 personas que corresponden al 15% de la muestra señalaron que lo correcto debe ser nivel de conciencia hipervigilante, hiperglicemia y dilatación pupilar, en la misma cantidad se encuentran los que manifiestan que debe ser la persistencia de vómitos, dilatación gástrica y contracción pupilar. Según Usiña (2015) en el manual de protocolo de enfermería para Cetoacidosis diabética señala que se debe optar por la colocación de sonda nasogástrica si hay disminución del nivel de conciencia, vómitos persistentes o dilatación gástrica.

5.3 Tercer resultado 5.3.1. 1.

Evaluación de la influencia de la actitud del personal en la toma de

decisiones La valoración actitudinal frente a la toma de decisiones se desarrolló en base a un test, el cual arrojaba una puntuación por cada consultado cuyos valores se representan a continuación: Tabla 19Test actitudinal frente a la toma de decisiones

Rangos

Interpretación

Frecuencia

Porcentaje

11%

46%

34%

100%

Indica que hay muchos e importantes aspectos que 0 a 15 puntos mejorar en tu toma de decisiones. Muestra que hay algunos aspectos que mejorar en la 16 a 30 puntos toma de decisiones 31 a 45 puntos

Muestra una toma de decisiones adecuada Son características de las personas que llevan a cabo

46 a 60 puntos un proceso en la toma de decisiones elaborado. TOTAL

Elaborado por: Steven Henao Fuente: Test personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

TEST DE ACTITUDES FRENTE A LA TOMA DE DECISIONES

9% 11% 34% 0 a 15 puntos 16 a 30 puntos 31 a 45 puntos 46 a 60 puntos

46%

Figura 25 Test actitudinal frente a la toma de decisiones

Elaborado por: Steven Henao Fuente: Test personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

Análisis e interpretación El test que se aplicó al personal de enfermería del área de emergencia tenía como finalidad obtener un valor numérico que se conseguía al sumar cada una de las alternativas por los valores que los consultados le otorgaban es así que cada test tenía un valor máximo de 60 puntos y un mínimo de 0 puntos, partiendo de esto y una vez tabulados los resultados de cada uno de los test se logró observar que el 9% de los profesionales que laboran en el área de emergencia que corresponden a 3 personas, obtuvieron una puntuación entre 0 y 15 lo que representa un nivel de actitud muy bajo pues sus resultados indican que hay muchos e importantes aspectos que mejorar en la toma de decisiones. Un total de 4 personas que equivalen a 11% estuvieron en un nivel de actitud regular pues sus puntuaciones fluctuaron entre los 16 y los 30 puntos, con esta calificación se puede obtener que dentro de su toma de decisiones haya algunos aspectos que mejorar.

75 La gran mayoría de las personas que fueron parte del test obtuvieron resultados que oscilaron entre los 31 puntos a los 45 puntos, estas personas cuentan con una buena toma de decisiones, dentro de este grupo mayoritario se encontraban 16 licenciados del área de emergencia los cuales equivalen al 46% del total de la muestra. Las 12 personas restantes que representan el 34% de la muestra total obtuvieron los valores comprendidos entre los 46 puntos y los 60 puntos, esto es característico de las personas que llevan a cabo un proceso en la toma de decisiones bien elaborado. Una vez que se ha analizado los datos se puede decir que en el área de emergencia de la institución en estudio se toma decisiones de manera adecuada y aceptable, pues la gran mayoría de profesionales cuentan con actitudes que les ayudan a tomar mejores decisiones sobre la atención al paciente crítico.

6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 6.1 Conclusiones  El 85% de los encuestados tiene conocimiento sobre el sistema de clasificación de Triaje que se utiliza en la institución estudiada, por lo que se deduce que el riesgo de que un paciente critico no sea atendido a tiempo se reduce, pues, una correcta valoración inicial del paciente dará como resultado una atención más oportuna.  El 75% de los encuestados manifiesta cumplir con las normas y protocolos en la atención al paciente crítico, hay que tener en cuenta que la edad promedio de los encuestados es 28.8 años, al ser tan joven esta edad y con poca experiencia las decisiones se toman apegados a las guías, normas y protocolos del Hospital Dr. Gustavo Domínguez, del Ministerio de Salud Pública del Ecuador y de organizaciones de salud internacionales, aunque en muchas ocasiones no se cuenta con la actualización necesaria.  El promedio de puntuación de las personas sometidas al test fue de 41 puntos lo que indica que dentro del área de emergencia se toman buenas decisiones de forma actitudinal y con responsabilidad sobre la salud del paciente.  La toma de decisiones del personal de enfermería del área de emergencia del Hospital Dr. Gustavo Domínguez se realiza de una manera adecuada, pues los valores obtenidos en las evaluaciones sobre conocimientos de protocolos y las actitudes del personal reflejan altos valores de conocimiento y destreza.

6.2 Recomendaciones  Se hace indispensable que la valoración de los pacientes en el área de triaje lo realice personal profesional médico o enfermero, pues es en este punto donde se inicia una

77 correcta atención al paciente, el triaje al ser valorado por auxiliares se corre el riesgo de confundir patologías y con ello errar en el momento de la clasificación de pacientes.  Las profesiones afines a la salud son de constante actualización, por lo que, se hace indispensable que el personal se encuentre a la par de la actualidad científica.  La Pontificia Universidad Católica sede Santo Domingo que continúe con la innovación de la carrera de enfermería, promoviendo convenios con instituciones de salud, que permitan al estudiante salir con una preparación necesaria para su desenvolvimiento profesional, dejando en alto la profesión y eliminando estereotipos acerca de la enfermería.

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Experimental

Libertador:

http://salonvirtual.upel.edu.ve/pluginfile.php/53903/mod_resource/content/1/teorias% 20sobre%20toma%20de%20desiciones.pdf Usiña , S. (2015). Manual de protocolo de enfermeria para Cetoacidosis diabetica. protocolo de atencion, Hosptal Dr. Gustavo Dominguez Zambrano, Area de Emergencias, Santo Domingo. Recuperado el 10 de enero de 2016

84 UsiĂąa, S. (Marzo de 2015). Protocolo de Enfermeria Cetoacidosis Diabetica. Santo Domingo, Santo Domingo de los Tsachilas, Ecuador.

ANEXOS Anexo 1 Solicitud de realizaciรณn de trabajo de titulaciรณn

Anexo 2 Autorización de realización de trabajo de titulación por parte de coordinación de docencia e investigación del Hospital Dr. Gustavo Domínguez

87 Anexo 3 Autorización de realización de trabajo de titulación por parte de la gerencia del Hospital Dr. Gustavo Domínguez

Anexo 4 Cuestionario de encuesta

96 Anexo 5 Formato del test de actitudes

97 Anexo 6 Validaciรณn de instrumentos de recolecciรณn de datos

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119 Anexo 7 Fotografías realización de encuesta

Figura 26 Realización de encuesta día 1

Elaborado por: Steven Henao Fuente: Encuesta personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

Figura 27 Realización de encuesta día 2

Elaborado por: Steven Henao Fuente: Encuesta personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

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Figura 28 Realización de encuesta día 3

Elaborado por: Steven Henao Fuente: Encuesta personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

121 Anexo 8 Fotografías realización de test

Figura 29 Realización de test día 1

Elaborado por: Steven Henao Fuente: Encuesta personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

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Figura 30 Realización de test día 2

Elaborado por: Steven Henao Fuente: Test de actitud personal de enfermería de área de emergencia Hospital “Dr. Gustavo Domínguez” (2016)

123 Anexo 9 Certificado de realizaciรณn de Proyecto de disertaciรณn de grado