MANUAL DE OFTALMOLOGIA PARA CONCURSOS Teoria Básica e Questões Comentadas
AUTORES Sérgio Canabrava Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais Especialização em Oftalmologia pela Clínica de Olhos da Santa Casa de Belo Horizonte Fellow de Retina na Clínica de Olhos da Santa Casa de Belo Horizonte Fellow em Segmento Posterior no Instituto Barraquer – Barcelona - ES Fellow em Femtosegundo para Cirurgia de Catarata - Clínica Rementeria - Madrid - ES Coordenador de Ensino do Grupo MedAULA Luís Felipe da Silva Alves Carneiro Graduação em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais Residência em Oftalmologia - Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte Preceptor da Unidade de Urgência e Ambulatório Geral da Clínica de Olhos Santa Casa BH Fellow de Retina na Clínica de Olhos da Santa Casa de Belo Horizonte
Oftalmocurso Preparação e Atualização em Oftalmologia
Oftalmocurso Preparação e Atualização em Oftalmologia
PREFÁCIO O Oftalmocurso é composto por dois blocos principais: Ciências Básicas e Oftalmologia Clínica. A teoria é baseada nas principais referências para concursos do Brasil. A intenção dos autores é situar o aluno sobre os principais temas de suas provas.
OS CURSOS O Oftalmocurso é composto de quatro modalidades: Extensivo, Intensivo, Presencial Belo Horizonte e Presencial São Paulo. - 110 aulas Extensivo - 8 aulas curso de Imagens Indicado para alunos que pretendem estudar toda a matéria com - 8 Aulas - Aprendendo com Questões mais calma no decorrer do ano. - 8 apostilas - Março à dezembro - 110 aulas Intensivo - 8 aulas curso de Imagens Indicado para alunos que têm um tempo menor para se dedicar aos - 8 Aulas - Aprendendo com Questões estudos. - 8 apostilas - Março à dezembro
Presencial Belo Horizonte
Acontece em agosto por dois motivos: Sedimentar os conhecimentos dos alunos da turma que teve início em março e apresentar a matéria para os alunos que iniciarão os estudos a partir do meio do ano.
Presencial São Paulo
Ocorre sempre na véspera da prova do início do ano, com revisão total da matéria. Tem se mostrado um dos métodos mais efetivos do Oftalmocurso.
QUADROS DE DIVERGÊNCIAS Durante a leitura, o aluno encontrará quadros que mostram as diferenças entre as diversas referências de concursos. Os autores tentarão especificar qual referência seguir. No entanto, algumas vezes, isso não poderá ser feito, visto que o próprio concurso é discrepante em suas cobranças. Nesses casos, recomendamos fixar ambas as referências para, posteriormente, solicitar anulação da questão.
O MÉTODO DE ENSINO O método de ensino MedAULA é utilizado há vários anos em diversos cursos. Ele foi criado para que o aluno faça uma associação de áudio, imagens, texto, questões de fixação e questões de concursos, assimilando assim, toda a matéria.
SEQUÊNCIA PARA ESTUDO 1. Assista às aulas da semana utilizando todos os recursos do sistema. Recomendamos que pare a aula e anote os temas mais importantes. Atente-se para as figuras que são cobradas nas provas com imagens. 2. Leia os capítulos das apostilas referentes àquela semana e fixe ainda mais a matéria. 3. Dentro da teoria básica, o aluno encontra as QUESTÕES DE FIXAÇÃO desenvolvidas especialmente pela equipe OFTALMOCURSO para memorização do conhecimento. Aqui, o comentário vem logo em seguida, pois a intenção é gravar a matéria. 4. Ao final do capítulo, temos as questões comentadas de concursos. Assim, o aluno conhece como são as provas e faz um polimento ainda maior de seus conhecimentos.
Coleção Oftalmocurso 2016 Ciências Básicas Volume 1
- Anatomia ocular - Farmacologia
Ciências Básicas Volume 2
- Óptica - Refração - Visão Subnormal - Semiologia e propedêutica
Ciências Clínicas Volume 1
- Órbita - Pálpebras - Vias lacrimais - Conjuntiva - Estrabismo
Ciências Clínicas Volume 2
- Córnea - Cristalino
Ciências Clínicas Volume 3
- Uveítes - Retina
Ciências Clínicas Volume 4
- Glaucoma
Ciências Clínicas Volume 5
- Tumores intraoculares - Neuroftalmo - Lentes de contato
Apostila de imagens
- Imagens e questões comentadas
Manual de Oftalmologia para Concursos - Ciências Clínicas volume 2 / editores Sergio Canabrava e Luis Felipe Carneiro da Silva Alves – 1ª edição – Belo Horizonte – MG Med e_Learning Cursos Interativos, 2016. p. 118 Ilustradas. Inclui Bibliografia ISBN 1.
Oftalmologia. I. Concursos II. Canabrava III. Carneiro
CDU: 617.7 CDD 617.7
Produção Visual: Isabella Cristine Costa Ferreira e João Paulo de Oliveira Macedo Correção Ortográfica: Iago Passos Souza ©Copyright 2016 - MED E_LEARNING© Prefixo Editorial: 62824
Esta obra é protegida pela lei número 9.610 dos Direitos Autoriais de 19 de Fevereiro de 1998, sancionada e publicada no Diário Oficial da União em 20 de Fevereiro de 1998.
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Rua dos Otoni, 200 Santa Efigênia BH/MG CEP: 30150-270 Tel.: +55 (31) 3317-6970 www.oftalmocurso.com.br secretaria@oftalmocurso.com.br
Em vigor a lei número 10.693, de 1 de Julho de 2003, que altera os artigos 184 e 186 do Código Penal em acrescenta Parágrafos ao artigo 525 do Código de Processo Penal.
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ÍNDICE
PAG
CAPÍTULO 1 - CÓRNEA ...................................................................................................................................
7
CAPÍTULO 2 - CRISTALINO ............................................................................................................................
36
CAPÍTULO 3 - QUESTÕES DE CONCURSOS ................................................................................................
85
CAPÍTULO 4 - RESPOSTAS DAS QUESTÕES DE CONCURSOS ........................................................................ 99
CAPÍ
T U L O 2 - C R I S TA L I N O
1. Introdução .................................................. 2. Fatores de risco para o desenvolvimento da catarata ...................................................... 3. Catarata e doenças sistêmicas ................. 4. Catarata e medicamentos ...........................
36 36 39 40
5. Catarata congênita x Catarata infantil ......... 42 6. Avaliação pré-operatória ............................ 45 7. Ecobiometria ................................................ 48 8. Anestesia em cirurgia de catarata .............. 50
9. Lentes intraoculares .................................. 51 10. Viscoelásticos ............................................. 57 11. Fluídica ........................................................ 12. Técnicas de fratura na facoemulsificação ... 13. Complicações peroperatórias da cirurgia de catarata ...................................................... 14. Implante secundário de LIO ....................... 15. Complicações pós-operatórias em cirurgia de catarata ......................................................
58 64 74 81 82
CRISTALINO
CRISTALINO Sérgio Canabrava
Fatores de Risco para o Desenvolvimento da Catarata - Anomalias Congênitas do Cristalino - Catarata e Doenças Sistêmicas - Catarata e Medicamentos - Catarata Secundária - Catarata Congênita x Catarata Infantil - Avaliação Pré-Operatória - Ecobiometria - Anestesia - Lentes Intraoculares - Viscoelásticos - Fluídica - Técnicas para a Facoemulsificação - Complicações Perioperatórias em Cirurgia de Catarata - Complicações Pós-operatórias em Cirurgia de Catarata
1. INTRODUÇÃO O capítulo de cristalino é muito importante para os concursos oftalmológicos. Estimamos ser o quarto mais prevalente nas provas, ficando atrás apenas de glaucoma, de refração e de retina em número de questões. Estudaremos os seguintes temas: fatores de risco para o desenvolvimento da catarata, anomalias congênitas do cristalino, catarata e doenças sistêmicas, catarata secundária, catarata congênita x catarata infantil, avaliação pré-operatória, ecobiometria, fluídica, lentes intraoculares, viscoelásticos, técnicas para a facoemulsificação e complicações perioperatórias. Compreendendo bem esses temas, o candidato conseguirá acertar mais de 90% das questões de cristalino!
Importante No ano de 2015, foram cobradas 10 questões sobre o tema “cristalino” na prova teórica tipo II que apresentou um total de 120 questões. Portanto, trata-se de um tema de extrema relevância.
2. FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DA CATARATA Os principais fatores de risco para a catarata são: fumo, álcool, radiação ultravioleta, oxidação e corticoterapia. Ano após ano, questões sobre esses fatores repetem-se nas provas. Portanto, vamos estudar cada um deles. O tabagismo está associado ao desenvolvimento da catarata nuclear e da catarata subcapsular posterior. Portanto, encontraremos questões bem diretas perguntando qual tipo de catarata associa-se ao cigarro! Além disso, os estudos mostram que a sua interrupção diminui o aparecimento do tipo nuclear. Esses mesmos estudos associam o seu mecanismo ao estresse oxidativo e relatam que o uso de antioxidantes pode proteger o fumante.
a prova, lembre-se que o “bebum” tem menor risco de desenvolver catarata!!!! A radiação ultravioleta, segundo os estudos, está relacionada ao aparecimento de catarata cortical e de catarata subcapsular posterior. A associação entre terapia corticoide e o desenvolvimento de catarata subcapsular posterior tem sido bem documentada na literatura e na prática oftalmológica. No entanto, os estudos não estabeleceram claramente qual dose e qual duração da terapia para provocar as opacidades. A oxidação é mais um fator de risco para o desenvolvimento da catarata. Estudos em animais tentam a utilização de antioxidantes como prevenção para o seu surgimento. Entre os antioxidantes citados, temos: vitamina C, o glutation e a vitamina E.
Fatores de risco para a catarata
Tipo de catarata
Tabagismo
Nuclear e subcapsular posterior
Álcool
Nuclear e subcapsular posterior
Corticoides
Subcapsular posterior
Radiação ultravioleta
Cortical e subcapsular posterior
Oxidação
---
ANOMALIAS CONGÊNITAS DO CRISTALINO Neste tópico estudaremos os seguintes temas: afacia congênita, coloboma, lenticone, microesferofacia e ectopia lentis. São temas importantes e frequentes nos concursos. Todos os anos, encontramos uma questão sobre esses temas.
Afacia congênita A afacia congênita é classificada em primária e em secundária. No primeiro caso, não acontece a formação do placoide do cristalino durante o período embrionário. Esse caso normalmente está associado a outras alterações do desenvolvimento ocular. Já a afacia secundária ocorre quando o cristalino é reabsorvido durante o desenvolvimento. Ela é mais comum que a primária e acontece principalmente ligada à rubéola congênita. Mas aí o candidato me pergunta: “Canabrava, então preciso saber apenas que afacia primária é igual a não formação do placoide do cristalino e que na afacia secundária o placoide e o cristalino se desenvolvem, mas acontece a sua reabsorção durante o desenvolvimento, principalmente ligado à rubéola?” Então eu respondo: SIM!!!!
Coloboma O coloboma é uma falha em uma parte do cristalino e pode ser classificado em primário e secundário. No primeiro caso, o defeito é isolado no cristalino, sem acometimento de outras estruturas oculares. Já a alteração secundária acontece devido a uma alteração no desenvolvimento da zônula ou do corpo ciliar.
Região mais comum de coloboma
Importante Não se esqueça de que a catarata nuclear provocará uma melhora da acuidade visual para perto, pois ela provoca miopia no paciente, devido ao aumento do diâmetro do cristalino. Isso poderá ser abordado pelos examinadores para orientar qual a resposta esperada na prova! Portanto, se você encontrar um paciente idoso, fumante, com melhora da AV para perto, pense em desenvolvimento deste tipo de catarata.
A região inferior do cristalino é o local de maior acometimento do coloboma. Observe o exemplo na imagem.
O uso moderado de bebidas alcoólicas está associado às cataratas nuclear e subcapsular posterior. Já o uso excessivo parece ter um efeito protetor, devido ao seu caráter antioxidante. Então, para OFTALMOCURSO - 2016
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CRISTALINO
Lenticone O lenticone é uma anomalia que provoca uma saliência na zona axial do cristalino, ou seja, na cápsula anterior e na posterior. Baseado na região acometida, ele pode ser dividido em posterior e anterior. A primeira informação que precisamos compreender é que o posterior é mais comum que o anterior, acontece mais no sexo feminino e, na maioria das vezes, é unilateral, associado com opacidades no córtex posterior e sem associações sistêmicas. Outro ponto importante sobre o “lenticone posterior da mulher” é que se associa com ruptura espontânea da cápsula do cristalino devido ao aumento da protusão, evoluindo com catarata total. Já o lenticone anterior é menos comum que o posterior – informação importante! Associa-se frequentemente com a síndrome de Alport. Essa é outra informação que não pode ser confundida em provas. “A” de Alport relaciona-se com “A” de Anterior. Está presente principalmente em homens e de forma bilateral. Na lâmpada de fenda, encontramos o sinal da gota de óleo devido ao lenticone anterior.
Lenticone posterior – mulheres - Saliência arredondada na zona axial posterior do cristalino. - O lenticone aumenta com a idade. - Normalmente UNILATERAL e SEM associação sistêmica. - Associa-se com ruptura espontânea da cápsula do cristalino devido ao aumento da protusão, evoluindo com catarata total.
Lenticone anterior - homens - Geralmente BILATERAL. - 90% dos pacientes são portadores de SINDROME DE ALPORT. Lembre-se do “A” de Alport com o “A” de Anterior! - Sinal da Gota de Óleo na iluminação campo vermelho na lâmpada de fenda.
Observação para alunos que prestarão a prova de título de oftalmologia O volume Cristalino e Catarata, da 3ª edição da Série Oftalmologia Brasileira, no capítulo “Anomalias Congênitas do Cristalino”, é confuso ao definir em qual lenticone está presente o sinal da gota de óleo. O texto parece associar a alteração com o lenticone posterior, mas, na maioria das referências, a alteração é descrita no lenticone anterior. Síndrome de Alport: clinicamente, essa síndrome é caracterizada por nefropatia progressiva, perda auditiva neurossensorial e alterações oculares, incluindo lenticone anterior e catarata subcapsular posterior. Na microscopia eletrônica, pode-se observar as alterações tanto na cápsula do cristalino, quanto nos glomérulos renais. Nesses pacientes, o lenticone é tipicamente diagnosticado entre a segunda e terceira década de vida. As outras patologias oculares associadas com a doença são: distrofias corneanas, microcórnea, microesferofacia, atrofia da íris, lenticone posterior e ruptura espontânea da cápsula do cristalino.
Microesferofacia A microesferofacia é uma anomalia bilateral e significa cristalino esférico e pequeno. A maioria das referências descreve sua etiologia devido a um defeito no desenvolvimento da região zonular. Entre as principais características, podemos citar o alongamento da zônula, que permite o deslocamento do cristalino anteriormente. Isso pode causar bloqueio pupilar intermitente. Fique atento a essa informação, pois o examinador pode te apresentar um paciente com picos pressóricos no enunciado, ou seja, ele está se referindo aos momentos de bloqueio pupilar. A patologia é associada à homocistinúria, à síndrome de Marfan, à síndrome de Alport e, principalmente, à síndrome de Weill-Marchesani.
Outra característica da microesferofacia é que a pupila e o cristalino estão em direções OPOSTAS, quando associada à corectopia. O aumento da curvatura das duas faces do cristalino também é encontrado, sendo uma informação importante para as provas!
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CRISTALINO
Ectopia lentis
Esses pacientes apresentam uma dilatação complicada, pois, normalmente, têm hipoplasia do dilatador da pupila.
Ectopia lentis é um tema frequente nas questões sobre cristalino. Ela pode ser dividida em adquirida (trauma e doenças oculares) e congênita. O deslocamento do cristalino ocorre devido a um defeito na sustentação do cristalino. Na prática, descrevemos como subluxação, quando o deslocamento é parcial, e como luxação, quando o deslocamento do cristalino para o vítreo é completo. Neste tópico discutiremos síndrome de Marfan, homocistinúria, síndrome de Weill-Marchesani, Ectopia lentis isolada e ectopia lentis e puppilae.
Síndrome de Marfan: (AD) A ectopia lentis no paciente com síndrome de Marfan está presente em 80% dos casos. A subluxação é geralmente SUPEROTEMPORAL. Isso acontece porque a parte inferior da zônula é a mais afetada, consequentemente, o cristalino se desloca para cima.
Relembrando conceitos de anatomia A matéria de anatomia é muito cobrada na prova, por isso, vamos relembrar um pouco como esse tema associa-se com a Síndrome de Marfan. O músculo esfíncter da pupila localiza-se no estroma posterior profundo na borda pupilar. Ele é composto de fibras musculares lisas dispostas circularmente, muito aderidas ao tecido que o circunda e separado do epitélio pigmentado por uma camada de fibras de colágeno. Ele é inervado pelo SNA parassimpático, por meio do nervo oculomotor. Já o músculo dilatador da pupila, o qual está em hipoplasia no Marfan, está disposto de forma radial sobre o epitélio anterior da íris e é inervado pelo SNA simpático.
Subluxação x região afetada Esse ponto é de importante fixação. O candidato não pode confundir subluxação do cristalino com região afetada na zônula. São regiões opostas. O cristalino está subluxado SUPEROTEMPORALMENTE justamente porque a região inferior da zônula é a mais frágil, ou seja, não o sustenta
Outras alterações encontradas no paciente com síndrome de Marfan são: transiluminação, estrabismo, esclera azul e córnea plana.
Características clínicas da síndrome de Marfan
Imagem ilustrativa da luxação temporal superior no paciente com síndrome de Marfan. Perceba que isso acontece devido ao enfraquecimento da zônula inferior. É uma doença de caráter autossômico dominante (AD), associada a alterações sistêmicas relacionadas ao tecido conectivo. Esses pacientes também podem cursar com glaucoma secundário à anomalia de ângulo. Em 75% dos olhos, encontramos a malha trabecular espessada com densos processos irianos. Essa não é uma frase “despretensiosa” no meio do texto. É de suma importância fixar essa associação entre Marfan e anomalia angular, pois além de ser cobrado em prova, relaciona-se com o glaucoma destes pacientes. Assim, concluímos tratar-se de um tipo de glaucoma pré-trabecular, pois está obstruindo o trabéculo. O descolamento de retina é outra alteração encontrada nesses pacientes. Ocorre devido à frequente miopia associada, além de degenerações tipo lattice. Portanto, o cirurgião de catarata deve ficar atento a esses pacientes. Como muitas vezes é necessária a remoção do cristalino, pois a subluxação causa baixa de visão, a implantação da lente deve ser em saco capsular com a utilização de anéis intracapsulares. Caso não seja possível, é melhor indicarmos lentes de contato do que realizarmos fixação escleral, visto que, normalmente, esses pacientes são jovens, apresentam grande risco de descolamento de retina e os trabalhos recentes têm demonstrado que o prolene 10-0, fio mais popular utilizado para esse procedimento, tem se degradado em um período de 10 anos.
Para concursos, também é importante fixar que as principais manifestações clínicas da doença se localizam em três sistemas principais: o esquelético, caracterizado por estatura elevada, escoliose, braços e mãos alongadas, hiperextensão das articulações e deformidade torácica; o cardíaco, caracterizado por prolapso de válvula mitral e aneurisma da aorta; e o ocular, caracterizado por miopia, glaucoma e luxação do cristalino. A essa possibilidade de atingir órgãos tão diferentes, denomina-se pleiotropia.
Homocistinúria A homocistinúria é uma doença sistêmica relacionada com o aumento dos níveis séricos de homocistina. Isso acontece devido a uma alteração autossômica recessiva (AR), que provoca um erro no metabolismo da metionina. O deslocamento do cristalino é bilateral e simétrico em 90% dos pacientes. Diferente da síndrome de Marfan, a subluxação é inferior e nasal e a zônula e a acomodação não são preservadas. “Para prova, você vai lembrar que a homocistina deposita-se na zônula, provocando essa alteração de acomodação e nas fibras zonulares”. Opa!!! Mas se a zônula não é preservada na Homocistinúria, consequentemente, podemos inferir que nessa síndrome ele é muito mais móvel do que no Marfan. As fibras zonulares do Marfan estão intactas!!!! O glaucoma pode ocorrer, mas por bloqueio pupilar e não por alterações no ângulo. Uma característica comum à homocistinúria e ao Marfan é a miopia. Esses pacientes, geralmente, têm aparência marfanoide, cabelos claros e tendência a episódios trombóticos.
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Ectopia lentis e pupillae
Sinopse sobre subluxação Síndrome de Marfan
Superior e temporal
Homocistinúria
Inferior e nasal
Síndrome de Weill-Marchesani
Inferior
Ectopia lentis simples ou isolada
Superior e temporal
QUESTÃO EXEMPLO 1. CBO 2012 - Assinale a alternativa correta em relação à ectopia lentis: a) Casos secundários à homocistinúria devem ser examinados cuidadosamente pela presença frequente de degenerações em treliça na retina b) Na homocistinúria o deslocamento do cristalino é bilateral e, geralmente, associado à hipermetropia c) Na síndrome de Marfan o cristalino é muito mais móvel do que na homocistinúria d) Nos casos secundários à síndrome de Marfan observa-se anomalia do ângulo da câmara anterior em mais da metade dos casos Esta é uma típica questão sobre ectopia lentis. Perceba que o examinador foca nos pontos típicos de cada patologia. A resposta foi assertiva “D”. As demais alternativas estão incorretas, pois a presença de degenerações em treliça, ou lattice, é típica de Marfan. A homocistinúria, assim como o Marfan, associa-se com miopia e não com hipermetropia. Por fim, a comparação entre a mobilidade do cristalino é sempre lembrada. Não se esqueça de que a mobilidade cristaliniana na Homocistinúria é muito maior, pois a zônula não é preservada, já no Marfan as fibras zonulares estão intactas. Pronto! Já estudamos Marfan e Homocistinúria. Realmente esses dois temas são os mais cobrados em ectopias. No entanto, poderemos encontrar questões sobre síndrome de Weill-Marchesani, ectopia lentis isolada e ectopia lentis e puppilae. Portanto, fixe suas características nos tópicos seguintes.
Síndrome de Weill-Marchesani A síndrome de Weill-Marchesani pode associar-se com ectopia bilateral, que geralmente é inferior, e como já visto neste capítulo, associa-se com microesferofacia. Esses pacientes podem ser descritos como o oposto da síndrome de Marfan, pois cursam com baixa estatura, bradidactilia e rigidez articular.
Cristalino pequeno e esférico, denominado microesferofacia.
Ectopia lentis isolada A ectopia lentis isolada, ou simples, cursa com deslocamento temporal superior, assim como na síndrome de Marfan. É uma patologia autossômica dominante (AD) e geralmente é bilateral e simétrica.
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A ectopia lentis e pupillae é uma patologia com herança autossômica recessiva. Clinicamente, observa-se o deslocamento do cristalino e da pupila em formato oval. É geralmente bilateral e assimétrica. A catarata e o glaucoma são as alterações associadas.
Observação para alunos que prestarão a prova de título de oftalmologia A hiperlisinemia e a deficiência de sulfeto oxidase também estão associadas à ectopia lentis.
3. CATARATA E DOENÇAS SISTÊMICAS Neste tópico serão abordadas as seguintes patologias: diabetes mellitus, distrofia miotônica, dermatite atópica, neurofibromatose e galactosemia.
Observação para alunos que prestarão a prova de título de oftalmologia O tema “Catarata e Doenças Sistêmicas” não é muito cobrado na prova do CBO. Ele também não é abordado no volume Cristalino e Catarata.
Diabetes mellitus As diversas referências divergem sobre o tema catarata e diabetes mellitus. No entanto, todas concordam com o risco aumentado do seu desenvolvimento quando comparado com os pacientes não diabéticos. Alguns autores descrevem o maior risco em pacientes jovens (adolescentes) com diabetes mellitus insulino-dependente, quando comparados com os pacientes que desenvolveram a diabetes tipo II na idade adulta. A catarata pode ser descrita como opacificações em “flocos de neve”, que pode ser reversível com o controle glicêmico em sua fase inicial. Segundo as referências, a catarata evolui rapidamente para uma catarata branca. Na prática cirúrgica deste autor, na Clínica de Olhos da Santa Casa de Belo Horizonte, pode-se descrever a catarata, inicialmente, como subcapsular posterior que, posteriormente, evolui com opacificação branca total.
Observação para alunos que prestarão a prova de título de oftalmologia Diferente de outras referências, o manual do CBO cita filesinas e cristalinas. As primeiras são filamentos intermediários que contêm sítios de ligação para as cristalinas. Segundo essa coleção, a catarata senil e a diabética estão associadas a alterações bioquímicas das cristalinas (proteínas) e das filesinas. Nos diabéticos, a alta quantidade de glicose é metabolizada em sorbitol, reduzindo a SOLUBILIDADE das cristalinas e provocando a opacificação precoce do cristalino nesses pacientes.
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Distrofia miotônica A distrofia miotônica é uma doença sistêmica caracterizada por hiperexcitabilidade do músculo esquelético (miotonia), degeneração muscular, defeito de condução nas células musculares cardíacas, doenças endócrinas e catarata. A patologia cursa com opacidades do cristalino em aproximadamente 90% dos pacientes na terceira década de vida. Essas opacidades, normalmente, não afetam a visão desses pacientes nesse período. Na literatura, são descritas catarata subcapsular posterior em formato de estrela, que aparece em torno da quinta década de vida, e catarata em árvore de natal.
tações que inativam o gene supressor tumoral NF2. Esses pacientes cursam com alterações tumorais no sistema nervoso central e com anormalidades oculares. A catarata é a alteração não tumoral e ocular mais comum nesses pacientes. A literatura relata números entre 60% e 80% de incidência dessa patologia nos pacientes com neurofibromatose tipo 2. Normalmente, aparece como opacidade subcapsular posterior ou cortical posterior em forma de placa.
Opacidade posterior vista na retroiluminação. Imagem característica de paciente com neurofibromatose tipo 2.
Catarata em árvore de natal.
Galactosemia A catarata é observada em aproximadamente 75% dos pacientes com galactosemia clássica. Ela é descrita, classicamente, como em “gota de óleo” e, geralmente, bilateral. O córtex cristaliniano pode apresentar vacúolos, além de estar hidratado e intumescente.
Catarata posterior estrelada
Não se esqueça de que no lenticone anterior pode-se observar uma imagem em gota de óleo, mas não é uma catarata em gota de óleo como na galactosemia. Trata-se apenas de imagem que se apresenta à biomicroscopia. A galactosemia clássica é causada pela ausência da enzima galactose-1-fosfato uridil-transferase. Clinicamente, esses pacientes cursam com falta de crescimento, letargia, vômitos e diarreia. Déficits cognitivo e mental também são descritos.
Dermatite atópica
FIXANDO
A catarata nos pacientes com dermatite atópica ocorre principalmente em pacientes jovens do sexo masculino, sendo associada à descamação e ao espessamento da pele. A incidência de catarata varia entre 8 e 20% dos pacientes, de acordo com a referência. O quadro geralmente é bilateral e com evolução rápida. É tipicamente descrita como uma placa subcapsular anterior densa em escudo com pregueamento da cápsula anterior. A catarata subcapsular posterior pode ser visualizada devido ao uso excessivo de corticoides que, normalmente, esses pacientes necessitam.
Placa subcapsular anterior em forma de escudo encontrada em pacientes com dermatite atópica.
Diabetes Mellitus
- Opacificações em “flocos de neve”. - Maior risco em pacientes jovens (adolescentes) com diabetes mellitus insulino-dependente, quando comparados com os pacientes que desenvolveram a diabetes tipo II na idade adulta.
Distrofia Miotônica
- Opacidades do cristalino em aproximadamente 90% dos pacientes.
Dermatite Atópica
- Placa subcapsular anterior densa em escudo com pregueamento da cápsula anterior.
Neurofibromatose tipo 2
- Opacidade subcapsular posterior ou cortical posterior em forma de placa.
Galactosemia
- Catarata em “gota de óleo” e, geralmente, bilateral. Ela também é descrita nos pacientes com síndrome de Alport e lenticone anterior. No entanto, nestas últimas patologias, não como catarata, mas como forma de visualização na lâmpada de fenda.
Neurofibromatose tipo 2 A neurofibromatose tipo 2 é uma patologia causada por muOFTALMOCURSO - 2016
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QUESTÃO EXEMPLO 2. Oftalmocurso – Na diabetes mellitus ocorre: a) b) c) d)
Uma diminuição do índice de refração A catarata em flocos de neve Um aumento da hipermetropia pela hiperglicemia Um retardo no desenvolvimento da catarata Nos pacientes com diabetes mellitus, ocorre um aumento no índice de refração do cristalino e, consequentemente, uma miopização devido ao aumento da glicemia. Classicamente, as principais literaturas descrevem a catarata destes pacientes como em “flocos de neve”. Portanto, nossa resposta é a letra “B”.
3. Oftalmocurso – Marque a INCORRETA: a) Na distrofia miotônica podemos observar uma catarata subcapsular posterior estrelada b) A catarata em escudo é característica da diabetes mellito c) Opacidades posteriores podem ocorrer na NF-2 d) A catarata da dermatite atópica geralmente é bilateral A catarata em escudo é descrita como um pregueamento da cápsula anterior. Ela está associada à dermatite atópica e, geralmente, é bilateral. Na distrofia miotônica podemos observar uma catarata subcapsular posterior estrelada, que pode estar presente em até 90% dos pacientes. A catarata dos pacientes com neurofibromatose tipo 2 é tipicamente com opacidades posteriores. A catarata da dermatite atópica, geralmente, é bilateral.
4. CATARATA E MEDICAMENTOS Alguns medicamentos são diretamente associados ao desenvolvimento de opacificações cristalinianas. Os principais medicamentos são: corticoesteroides, fenotiazidas, anticolinesterases, antimitóticos, isotretinoína e o alopurinol.
IMPORTANTE! Este tema é de baixíssima relevância para a prova de título!
Depósitos em forma de estrela marrom-amarelada na cápsula anterior, típico do paciente em uso de fenotiazidas.
Anticolinesterases O uso de medicamentos mióticos do tipo anticolinesterases (pilocarpina) pode provocar opacidades que se iniciam como pequenos vacúolos no cristalino que, por sua vez, progridem com opacidades subcapsulares. Essa alteração era mais encontrada na pratica clínica, quando tais medicamentos eram utilizados em larga escala como hipotensores.
Agentes antimitóticos Muitas drogas quimioterapêuticas têm sido associadas a um aumento do risco de catarata. A inibição das mitoses interfere com a proliferação das células epiteliais do cristalino, e, depois de um período de latência, dependendo da dose, podem surgir opacificações subcapsulares posteriores. Para busulfan, um agente alquilante, esta relação tem sido bem estabelecida em estudos clínicos.
Isotretinoína O uso de isotretinoína sistêmica, droga utilizada para o tratamento de acne, pode levar ao desenvolvimento de catarata subcapsular anterior bilateral. Outras reações oculares mais graves incluem: papiledema, pseudotumor cerebral e depósitos subepiteliais de cor branca ou cinzenta na córnea. No entanto, com exceção da opacificação cristaliniana, as outras alterações são reversíveis após da suspensão da droga.
Corticoesteroides
Alopurinol
O uso de corticoides seja tópico, intravítreo, peribulbar, sistêmico, oral, ou inalado, está associado a um risco dose-dependente de desenvolvimento de opacidades subcapsulares posteriores. É importante ressaltar que a susceptibilidade individual de cada pessoa desempenha um papel muito importante. Assim, a catarata pode ocorrer precoce ou tardiamente.
Estudos relatam que uma dose cumulativa de alopurinol maior que 400 g, ou a administração do medicamento por mais de 3 anos está associada a um risco aumentado de catarata. Nenhum aumento na chance de desenvolvimento de catarata foi observado para doses cumulativas menores ou por períodos mais curtos.
Fenotiazinas Clorpromazina e outras fenotiazinas, que são comumente utilizadas no tratamento da esquizofrenia, estão associadas com alterações dose-dependentes no cristalino. Essas alterações incluem cataratas bilaterais estreladas de cor marrom-amarelado em forma de depósitos granulares e abaixo da cápsula anterior da lente. Podemse encontrar, também, discretos depósitos de corpos refringentes no endotélio corneano.
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Observação para alunos que prestarão a prova de título de oftalmologia O candidato que está estudando para prova de título de Oftalmologia deve saber que o capítulo “Catarata e Medicamentos” não é abordado na 3ª edição do Manual do CBO – Livro Cristalino. Além disso, não existiram questões sobre o tema nos últimos quatro anos!
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5. CATARATA CONGÊNITA x CATARATA INFANTIL A maioria das referências mistura os conceitos de catarata congênita e de catarata infantil. Alguns autores e artigos tratam os termos como iguais. Esse autor, assim como o volume Cristalino e Catarata da Série Oftalmologia Brasileira, prefere dividi-los da seguinte maneira: catarata congênita refere-se às opacidades cristalinianas presentes ao nascimento. Enquanto catarata infantil refere-se às opacidades que surgem nos primeiros anos de vida da criança. Ao final deste tópico, abordaremos o tratamento para esses pacientes.
palmar anormal e baixa estatura. Os outros achados oculares incluem epicanto, astigmatismo, anormalidades da íris, estrabismo, obstrução do canal nasolacrimal, blefarite, anormalidades da retina, hipermetropia, ambliopia, nistagmo, miopia e ceratocone. No entanto, estes últimos não são relevantes para concursos oftamológicos.
Paciente com síndrome de Down - Observe a opacificação “polar posterior” na região central.
Catarata Congênita O prognóstico visual dos pacientes com catarata congênita é diretamente relacionado à idade com que eles são diagnosticados e tratados. O termo refere-se a opacidades presentes ao nascimento. Ela pode ser herdada geneticamente, sendo, na maioria das vezes, uma mutação genética (AD) ou pode surgir secundária a fatores infecciosos (rubéola, herpes e citomegalovírus), distúrbios gestacionais (prematuridade e irradiação no primeiro trimestre), doenças metabólicas durante a gestação (galactosemia, diabetes e síndrome de Lowe), distúrbios cromossômicos (Down e trissomia do 13) e anomalias oculares (coloboma, aniridia, lenticone posterior e microftalmia). O principal sinal decorrente da catarata congênita é a leucocoria. Outros sinais são: estrabismo, nistagmo e microftalmia. Portanto, em concursos, se o examinador escrever “criança recém-nascida com leucocoria”, devemos pensar em catarata congênita. Em concursos, “criança recém-nascida com leucocoria” no enunciado da questão, devemos pensar em catarata congênita!
Catarata infantil Relembrando, diferente da catarata congênita, a catarata infantil é aquela que aparece durante a infância. Ela pode ser classificada conforme o quadro abaixo:
Catarata Zonular - Lamelar - Nuclear - Sutural - Capsular
Catarata Polar Abaixo, descreveremos alguns itens sobre a rubéola congênita e a síndrome de Down. É importante ressaltar que alguns estudos colocam a rubéola congênita como a principal causa de catarata congênita em nosso meio. No entanto, essa informação não está presente na Série Oftalmologia Brasileira.
- Anterior - Posterior Catarata Membranosa Persistência do vitreo primário hiperplásico
Rubéola congênita
Catarata Total
A catarata no paciente com rubéola congênita geralmente é bilateral e presente entre 15% e 50% dos casos, variando de acordo com a literatura. Em geral, após o nascimento, a catarata pode se tornar total, ou o cristalino pode ser absorvido (afacia secundária), deixando uma superfície plana, enrugada e esbranquiçada. Como estudado na embriologia, infecções após seis semanas de gestacão não provocam catarata, pois o vírus não consegue atravessar a cápsula do cristalino. O microftalmo é a principal alteração associada à catarata congênita por rubéola. No entanto, podemos encontrar também: - Irite ou iridociclite crônica com necrose foveal - Atrofia ou hipoplasia da íris - Estrabismo e nistagmo, decorrentes das diversas anomalias oculares
Síndrome de Down (trissomia 21) A síndrome de Down é a causa mais comum de retardo mental, com uma incidência de cerca de 1,5:1.000 nascidos vivos. Essa patologia está frequentemente associada à idade avançada da mãe. A catarata pode estar presente no nascimento (catarata polar posterior) ou se desenvolver durante a infância, sob a forma de opacidades arqueadas entre o equador e o núcleo fetal. As manifestações gerais incluem defeitos cardíacos, prega
O quadro anterior é a base para o entendimento do tópico “catarata infantil”. O candidato precisa entender que as questões sobre o tema versarão sobre as características de cada uma dessas cataratas. Mas Sérgio, quais são essas características? Precisamos fixar informações “chave” de cada uma delas. Por exemplo, a catarata zonular é o tipo mais comum de catarata em crianças e entre as zonulares a lamelar é a mais frequente. Pontos como esse é que devem chamar a atenção do candidato ao longo dos próximos tópicos de catarata infantil.
Catarata zonular A catarata zonular pode ser dividida em: lamelar, nuclear, sutural e capsular. O candidato deve fixar que ela é o tipo MAIS COMUM DE CATARATA EM CRIANÇAS. Além de ser descrita como a opacificação de uma região do cristalino, e, geralmente, ser bilateral. Dentre as cataratas zonulares, a CATARATA LAMELAR é a mais comum, sendo encontrada uma camada opacificada entre o córtex e o núcleo transparente. Entre suas principais características, podemos citar: bilateral, simétrica, pode ser autossômica dominante e a acuidade visual varia de acordo com a densidade e o tamanho da catarata. A catarata zonular NUCLEAR é geralmente bilateral e associada aos olhos pequenos.
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QUESTÃO EXEMPLO 4. CBO 2014 - Assinale a alternativa correta em relação às cataratas polares. a) As cataratas polares estão normalmente associadas a uma menor fragilidade capsular b) A progressão ao longo do tempo é mais comum na polar posterior que na anterior c) Por ser geralmente menor e mais afastada do ponto nodal do olho, a catarata polar posterior costuma comprometer menos a visão do paciente do que a catarata polar anterior d) Por ser bilateral na maior parte dos casos, a catarata polar anterior costuma estar mais frequentemente associada à ambliopia
Catarata Lamelar A catarata zonular SUTURAL dificilmente compromete a visão da criança. Trata-se apenas de opacificação das suturas em Y do cristalino, como observado na imagem abaixo:
Neste quadro apresentamos uma típica questão sobre “catarata infantil”. Desta vez o examinador abordou a catarata polar. No entanto, a importância deste quadro é para o candidato entender que o concurso poderá abordar também catarata zonular, membranosa, total e persistência do vítreo primário! Em resumo, “catarata infantil” é questão garantida na prova de cristalino! A resposta desta questão foi assertiva “B”, ou seja, a progressão ao longo do tempo é mais comum na polar posterior que na anterior. A letra “A” está incorreta, pois as cataratas polares estão associadas à maior fragilidade capsular. A letra “C” também está incorreta, pois a catarata polar posterior na verdade é geralmente maior do que a anterior e compromete mais a visão do que a anterior. E por fim, a polar anterior é unilateral em 90% dos casos e não bilateral como diz a alternativa “D”.
Por que devemos ter atenção na cirurgia do paciente com catarata polar?
Catarata sutural Portanto, catarata zonular SUTURAL é igual ao NÃO comprometimento da visão!!!! Outro tipo de catarata infantil zonular que não compromete a visão é zonular CAPSULAR. Trata-se de opacificações do epitélio do cristalino e da cápsula anterior. Pronto, já estudamos as características das cataratas zonulares. Agora vamos estudar a catarata polar, que pode ser dividida em anterior e posterior.
A imagem deste quadro apresenta um corte óptico do cristalino com catarata polar posterior. Observe como a “placa” polar ultrapassa a cápsula posterior. Devido a esse fato, quando o cirurgião realiza a hidrodissecção, a passagem do “BSS/soro fisiológico” provoca a ruptura capsular posterior.
Catarata polar O tema catarata polar é relevante para concursos. O candidato deve fixar que a catarata POLAR ANTERIOR, geralmente, não aumenta de tamanho e é unilateral em 90% dos casos. Como está localizada na região anterior, é facilmente detectada pelos próprios familiares e pelo pediatra da criança. Já a catarata POLAR POSTERIOR tem maior chance de comprometer a visão da criança e provocar ambliopia do que a anterior, pois, além de poder aumentar de tamanho, ela é maior que a anterior. Com relação à herança, as referências descrevem como autossômica dominante ou herança esporádica. Outro ponto importante e que é de fácil entendimento diz respeito à fragilidade capsular. Como a opacidade capsular engloba a cápsula, naturalmente temos maior risco de rotura de cápsula na cirurgia de catarata. Isso tanto é verdade, que em cirurgias de facoemulsificação, não se realiza o passo de hidrodissecção (separação da cápsula do cristalino com soro/BSS) com o intuito de evitar uma rotura. Portanto, lembre-se para as provas que catarata polar se associa à maior fragilidade capsular!!!!
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Catarata membranosa O importante sobre o tema catarata membranosa é que ela causa grande diminuição da acuidade visual da criança, podendo levar ao desenvolvimento de ambliopia. Portanto, deve ser prontamente tratada. Esse tipo de catarata desenvolve-se com a absorção parcial do córtex e do núcleo do cristalino, restando apenas um material opacificado entre a cápsula posterior e a anterior.
Persistência do vítreo primário A persistência do vítreo primário pode associar-se com micro -oftalmia. Trata-se de uma patologia unilateral relacionada com membrana fibrovascular retrocristaliniana. Em alguns casos, poderemos encontrar o cristalino transparente inicialmente, mas com evolução para opacificação.
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Fixando – Catarata Congênita x Catarata Infantil Catarata Congênita
- Herdada geneticamente, sendo, na maioria das vezes, uma mutação genética (AD) ou pode surgir secundária a outros fatores. - Sinais: leucocoria (principal), estrabismo, nistagmo e microftalmia.
Catarata Infantil – Zonular
- Pode ser dividida em: lamelar, nuclear, sutural e capsular. - Tipo mais comum de catarata infantil.
Catarata Infantil – Zonular Sutural
- Não costuma acometer a acuidade visual.
Catarata Infantil – Polar
- A POLAR ANTERIOR, geralmente, não aumenta de tamanho e é unilateral em 90% dos casos. - POLAR POSTERIOR tem maior chance de comprometer a visão da criança, pois, além de poder aumentar de tamanho, ela é maior que a anterior.
Catarata Infantil – Membranosa
- Causa grande baixa visual.
Catarata total
- As cataratas totais também podem ser infantis. A informação “chave” é que são muito ambliopizantes e necessitam de rápido tratamento.
Tratamento da catarata congênita e da catarata infantil A chave para o tratamento dos pacientes com catarata congênita e infantil é a precocidade. Assim, quanto mais precoce esse tratamento, melhor será o prognóstico visual final. Abordaremos os seguintes temas: avaliação cirúrgica, técnica cirúrgica e implante de lentes intraoculares.
Avaliação cirúrgica - Passo 1: Determinar a necessidade ou não de tratamento. Como estudado, algumas cataratas necessitam apenas de acompanhamento, pois não causam baixa visual e, assim, não causam ambliopia. - Passo 2: Avaliar a visão da criança. Por exemplo, a presença de nistagmo indica que o reflexo de fixação, que ocorre próximo da 8ª semana, não se desenvolveu. Assim, o prognóstico visual será pior e o nistagmo permanecerá após a cirurgia. - Passo 3: Encontrada a presença de opacidade bilateral com baixa visual importante. Nesse caso, a cirurgia deve ser imediata e com intervalo mínimo, normalmente de uma semana. Em pacientes com contraindicação para anestesia sistêmica, pode-se indicar a cirurgia bilateral simultânea.
Técnica cirúrgica
Importante – tratamento catarata congênita e infantil - Não existe um valor de referência para a acuidade visual que indique a cirurgia. - Na presença de nistagmo, o prognóstico visual é pior. Depois do seu aparecimento, dificilmente ele desaparece após a cirurgia. - Em opacidades bilaterais importantes, a cirurgia deve ser realizada imediatamente!!!! O intervalo entre um olho e outro não deve ultrapassar uma semana. - Em opacidades unilaterais, a cirurgia depende da idade da criança e do aparecimento da catarata. O prognóstico depende não só da cirurgia precoce, da correção da afacia, mas também agressiva terapia contra a ambliopia.
Implante de lente intraocular A maioria dos serviços e dos cirurgiões tem optado por não implantar lentes em crianças com menos de um ano de idade. Esses implantes, normalmente, são acompanhados por grande reação inflamatória, além da dificuldade em determinar o valor correto da lente. É importante ressaltar que quanto menor a idade, maior a reação inflamatória. Quando o cirurgião decidir pela implantação, deve-se optar por lente de PMMA peça única, pois as alças dessas lentes têm mais memória que as outras, sendo capazes de evitar as contrações proporcionadas pelas membranas e fibroses que podem acontecer no saco capsular. O tamanho dessas lentes deve ser de 12 mm de comprimento total (alça a alça), pois o saco capsular da criança é menor.
QUESTÃO EXEMPLO
- Passo 1 – Aspiração da catarata: Pode ser realizada, tanto pela pars plana com ponta de vitrectomia, quanto pela via anterior. Deve-se ressaltar que, normalmente, são cataratas mais moles, sendo facilmente aspiradas. - Passo 2 – Capsulotomia posterior: É um importante passo, pois os estudos mostram que a opacificação na cápsula posterior ocorre em praticamente 100% dos casos. Essa opacificação, normalmente, vem acompanhada de formação de membranas que podem piorar o prognóstico visual final. Ela deve ser realizada, durante a cirurgia, pois a maioria das crianças não colabora para sua realização por YAG-laser no pós-operatório. - Passo 3 – Vitrectomia anterior: Também pode ser realizada quando for feita a capsulotomia, para também diminuir a inflamação pós-operatória.
5. Oftalmocurso – Em relação às cataratas congênitas, marque a CORRETA. a) A rubéola não é uma importante causa de catarata congênita b) Na catarata congênita, a mutação mais comum é autossômica recessiva c) É importante a realização da capsulotomia posterior d) O reflexo de fixação ocorre próximo à 4º semana Na verdade, a rubéola é uma das principais causas de catarata congênita. Sabemos que é importante realizar a capsulotomia posterior, pois acontecerá a opacificação em praticamente 100% dos pacientes. Portanto, nossa resposta é a letra “C”. Na catarata congênita, a mutação mais comum é a autossômica dominante. O reflexo de fixação ocorre próximo à 8ª semana e não próximo à 4ª.
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6. AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA A avaliação do paciente candidato à cirurgia de catarata é muito importante para o cirurgião. Uma avaliação errada pode comprometer todo o procedimento. Entre os itens mais importantes podemos citar: anamnese, refração, acuidade visual, avaliação corneana, classificação da catarata, PIO e mapeamento de retina.
Anamnese É importante uma boa anamnese para colhermos toda a história atual e pregressa do paciente. É necessário interrogar sobre diabetes, hipertensão, glaucoma e demais patologias em tratamento. Outra importante questão é dimensionar, com o paciente, se a catarata realmente está interferindo na sua qualidade visual. Classificação LOCS III O paciente precisa sentir-se confortável e com vontade de submeter-se a uma cirurgia.
Refração Após a cirurgia de catarata, o paciente terá sua refração alterada e por vezes esse valor pode não ser o que ele esperava. Assim, é muito importante orientá-lo antes da cirurgia. É necessário estar ciente de que os seus óculos serão alterados e que somente saberemos como ficou a visão após o procedimento.
Acuidade visual e catarata A acuidade visual deve sempre ser medida e anotada no prontuário do paciente. Após o exame, o médico deve avaliar se o valor encontrado é compatível com a catarata ou não. Caso não seja compatível, é necessário descobrirmos o motivo de tal baixa acuidade.
Classificação LOCS (Lens Opacity Classification System) A classificação LOCS é a mais utilizada, mundialmente, para avaliação de catarata. Ela teve início com LOCS I, que descrevia apenas opacificação ou não do cristalino. Em seguida, foi criada a LOCS II, que conta com quatro classificações nucleares, cinco corticais e quatro subcapsulares posteriores. A LOCS III conta com seis classificações nucleares, cinco corticais e cinco subcapsulares. Na prática, a LOCS II ainda é a mais utilizada, sendo que a LOCS III não se popularizou entre os cirurgiões.
Classificação LOCS II
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Observação para alunos que prestarão a prova de título de oftalmologia O volume Cristalino e Catarata, da Série Oftalmologia Brasileira, no capítulo “Epidemiologia da catarata senil”, descreve a classificação LOCS nas subdivisões: nuclear, cortical e subcapsular posterior. Esta primeira parte está correta. No entanto, logo em seguida, todas são graduadas, erroneamente, em graus 0, I, II, III ou IV. Outro item que deve ser considerado é que o capítulo não deixa claras as diferenças entre LOCS I, II e não cita LOCS III. O parágrafo anterior, sobre LOCS, foi baseado no estudo original sobre o tema.
Sintomas dos pacientes de acordo com o tipo de catarata É importante ressaltar que, de acordo com o tipo de opacidade cristaliniana, são relatados diferentes sintomas pelos pacientes. Consequentemente, os examinadores explorarão essas diferenças. Por exemplo, a catarata nuclear está mais associada à melhora da acuidade visual para perto, pois o cristalino evolui com miopização. Já os pacientes com cataratas corticais costumam preservar uma boa visão até o total comprometimento do eixo visual. Por fim, a opacidade subcapsular posterior é a que mais causa baixa visual, principalmente em ambientes iluminados, pois nesses casos a pupila entra em miose e o eixo visual estará comprometido pela catarata subcapsular.
Catarata nuclear: para provas é importante lembrar que este tipo de opacidade evolui com miopização do cristalino e, consequentemente, melhora da acuidade visual para perto. OFTALMOCURSO - 2016
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Encontrando-se a PIO elevada e a alteração na escavação do nervo óptico, é necessária a avaliação dos exames de glaucoma. Se essa patologia for identificada, deve-se avaliar qual a melhor conduta antes da facoemulsificação. Temos três alternativas neste caso: - Manejo clínico do glaucoma e operar somente a catarata. - Operar primeiro a catarata e depois o glaucoma. - Realizar a cirurgia combinada.
Mapeamento de retina
Catarata cortical: observe como a opacidade evolui da periferia para o centro. Assim, o eixo visual central será preservado por um bom tempo.
O mapeamento de retina e, principalmente, a avaliação da mácula é imprescindível para descobrirmos se a baixa acuidade visual do paciente ocorre somente pela catarata, ou se encontramos alguma outra patologia retiniana. Observando-se alguma alteração nessa região ocular, devemos orientar o paciente quanto as suas expectativas. O cirurgião não deseja a ingrata surpresa de realizar uma excelente cirurgia e, no pós-operatório, deparar-se com uma acuidade visual igual à encontrada no pré-operatório, devido a uma cicatriz macular não identificada anteriormente. Nos casos de cataratas muito opacas, que impedem a realização do mapeamento de retina, faz-se necessária a realização do PAM (Potencial de Acuidade Macular) para também orientarmos o paciente. Em cataratas brancas, em que o PAM não pode ser realizado, solicitamos um ECO-B para afastarmos um descolamento de retina ou qualquer outra patologia, que não pode ser identificada no exame. Com o ECO-B em mãos, orientamos o paciente sobre a remota possibilidade de alguma cicatriz ou alteração macular que poderá impedir uma boa acuidade visual após a cirurgia.
Exames subsidiários para cirurgia de catarata Neste tópico estudaremos o PAM, a microscopia especular, a paquimetria e a ecografia.
Potential acuity measurement (PAM)
Catarata subcapsular posterior: neste tipo de opacidade o paciente relatará uma importante diminuição da acuidade visual, mesmo em casos iniciais e, principalmente, em ambientes iluminados.
QUESTÃO EXEMPLO 6. CBO 2016 – Qual seu diagnóstico para paciente idoso que refere ter voltado a ler para perto, sem correção, no último ano? a) b) c) d)
Aumento do diâmetro pupilar decorrente da idade Alteração do índice de refração da córnea Aumento do diâmetro ocular por hipertensão intraocular Miopização pela alteração do poder refracional do cristalino
O PAM é um exame utilizado frequentemente para se diferenciar o quanto da baixa de visão do paciente é devido à catarata ou a alguma outra patologia, como uma alteração retiniana. Ele estima qual será a visão do paciente após a facoemulsificação. A acurácia do PAM, segundo o Manual do CBO, é de 50 a 60% em cataratas moderadas e de apenas 10 a 30% em cataratas densas, portanto, em catarata total será ainda menor. Assim, não é relevante em pacientes com catarata total.
Microscopia especular A microscopia especular é o exame responsável pela contagem de células do endotélio corneano para se prevenir uma possível falência da córnea após a facoemulsificação.
Relembrando conceitos do capítulo de anatomia Bomba metabólica endotelial
- Localiza-se na membrana lateral das células. - São aproximadamente 3 milhões de sítios por células.
Densidade celular ao nascimento
- 3.500 a 4.000 células/mm².
Densidade normal na idade adulta
- 1.400 a 2.500 células/mm².
Pressão intraocular - PIO
Tamanho da célula
- 4 a 6 micra de espessura e 20 micra de diâmetro
A medida da pressão intraocular (PIO) é de suma importância na avaliação para cirurgia de catarata. É necessário conhecer a pressão base do paciente para acompanharmos o pós-operatório.
Tamanho do núcleo
- 7 micra.
Junções laterais
- Zônula de oclusão e nexos.
Para provas é importante lembrar que o paciente com catarata nuclear evolui com miopização do cristalino e, consequentemente, melhora da acuidade visual para perto. Portanto, nossa resposta é a letra “D”. Questão fácil.
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Na prática cirúrgica, solicitamos este exame de rotina para todas as cirurgias de catarata. No entanto, estamos estudando para concursos e a nossa referência é o Manual do CBO – 3ª edição, sendo esse o grande problema já que ele não é claro quanto a isso. A única frase do livro de cristalino que menciona o exame está no capítulo de “Avaliação e Conduta em Adultos Portadores de Catarata”. A frase é a seguinte “(...). O exame de microscopia especular deve ser realizado na presença de córnea guttata ou na suspeita da presença de áreas de guttata. ” Portanto, quando encontrarmos uma questão sobre exames solicitados no pré-operatório de um paciente, a orientação é pensar em córnea guttata.
Microscopia especular normal
Polimegatismo e pleomorfismo à microscopia especular
Fique atento às imagens deste quadro para a sua prova de imagens! Sabemos que quanto maior o tamanho das células (polimegatismo), menor a população endotelial. Consequentemente, elas assumirão formatos variados, o que chamamos de pleomorfismo. Devemos ficar atentos, pois pacientes com polimegatismo e pleomorfismo apresentam maiores chances de descompensação corneana pós-facoemulsificação. você discutiu esses exames”? A discussão ocorreu devido a questões recentes. Trata-se de um dos poucos temas em que não se consegue encontrar a resposta na 3ª edição da Série Oftalmologia Brasileira. Veja uma questão a seguir em que a resposta foi marcada por eliminação e “bom senso”.
QUESTÃO EXEMPLO 7. CBO 2014 - Paciente de 82 anos com acuidade visual de movimentos de mão, associada à presença de catarata total. Quais dos exames abaixo são implacáveis na avaliação pré-operatória (cirurgia de catarata) desse paciente? a) Tonometria, biometria e ultrassonografia ocular b) Biometria, PAM (potencial de acuidade visual) e paquimetria c) Tonometria, ultrassonografia ocular e OCT (tomografia de coerência óptica) d) Mapeamento de retina, biometria e OCT (tomografia de coerência óptica)
Córnea guttata.
Paquimetria A paquimetria é um exame que serve para avaliarmos a espessura corneana. A referência da prova de título também não especifica quando deve ser solicitado no pré-operatório. A única informação que temos é a seguinte frase retirada do Manual do CBO – 3ª edição: “O exame de microscopia especular deve ser realizado na presença de córnea guttata ou na suspeita da presença de áreas de guttata, assim como a paquimetria, que, se maior que 600 micra, pode ser preditivo de um mau prognóstico, pela possibilidade de descompensação corneana no pós-operatório”.
O paciente apresenta catarata total, consequentemente não conseguiremos realizar o OCT. Isso já elimina as alternativas “C” e “D”. Como estudamos, segundo o CBO, paquimetria e microscopia especular são indicados na presença de córnea guttata. Já na prática, na presença de catarata total teremos um grande gasto de US, o que provocará maior dano ao endotélio. Assim, na prática cirúrgica, a microscopia seria um exame de grande relevância para predizermos o risco desse paciente evoluir para transplante de córnea pós-FACO. Além disso, ainda na assertiva “B”, a acurácia do PAM, segundo o Manual do CBO, é de apenas 10 a 30% em cataratas densas, portanto, em catarata total será ainda menor. Em resumo, a melhor resposta foi assertiva “A – tonometria, biometria e ultrassonografia”.
Ecografia O exame de ecografia ocular ou ultrassonografia ocular é indicado em casos em que a densidade do cristalino prejudica a visualização do fundo de olho. Ele serve, por exemplo, para avaliarmos se um paciente com catarata total apresenta um descolamento de retina. Pronto, estudamos os exames subsidiários e podemos perceber que alguns deles não têm sua solicitação claramente definida na referência do concurso. “Mas Canabrava, então por qual motivo 18
Mas Sérgio, você falou, falou e não me orientou!! O que devo fixar? O que posso responder é que o mais importante é utilizar o “bom senso” e tentar seguir o quadro de “Organização do Pensamento – ODP” que apresento a seguir, pois o Manual não é claro e temos apenas uma questão sobre o tema para nossa orientação até o presente ano.
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Organização do Pensamento (ODP) de solicitação de exames para cirurgia de catarata segundo 3ª edição – Manual do CBO e questões da prova de título História ocular
Todo paciente
Exame de lâmpada de fenda
Todo paciente
Tonometria
Todo paciente
Biometria ou ecobiometria
Todo paciente
Fundoscopia
Sempre que densidade do cristalino permitir
Microscopia
Córnea guttata
Paquimetria
Córnea guttata
Ultrassonografia ocular ou ecografia
Sempre que a densidade do cristalino prejudicar a visualização do fundo de olho
Avaliação do reflexo pupilar
Sempre que a densidade do cristalino prejudicar a visualização do fundo de olho
PAM
Sempre que a densidade do cristalino prejudicar o fundo de olho
Teste de visão de cores
Sempre que a densidade do cristalino prejudicar o fundo de olho
Projeção luminosa de Madox
Sempre que a densidade do cristalino prejudicar o fundo de olho
Teste de ofuscamento
Sempre que a densidade do cristalino prejudicar o fundo de olho
OCT
Difícil realização em cataratas hipermaduras, pois elas dificultam a passagem da luz do aparelho
IOL master/Lenstar
Difícil realização em cataratas hipermaduras, pois elas dificultam a passagem da luz do aparelho
QUESTÃO EXEMPLO
7. ECOBIOMETRIA Neste tópico abordaremos as técnicas de biometria ultrassônica (contato e imersão) e a técnica de interferometria de coerência óptica. A primeira técnica é mais antiga e depende tanto de uma boa avaliação pré-operatória, quanto do examinador que fará o exame. A segunda técnica é mais moderna e, além de ter a vantagem do não contato, ela não depende do examinador. Na avaliação pré-operatória, a biometria é um dos passos mais importantes para o sucesso da cirurgia, uma vez que calcula o valor dióptrico da lente intraocular (LIO) que será implantada no olho. Por isso, a técnica ultrassônica tem sido cada vez mais abandonada pelos oftalmologistas.
As fórmulas e suas gerações As fórmulas para cálculo das lentes intraoculares ficaram cada vez mais precisas nas últimas décadas. Talvez a fórmula matemática mais conhecida para calcular o poder da LIO é a SRK, que foi criada por Sanders, Retzlaff e Kraff, que determina que P = A – 2,5 L – 0,9 K, em que: - P é o poder da lente necessário para gerar emetropia pósoperatória. - A é a constante que varia (entre 114 e 119) entre as diferentes LIOs. - L é o comprimento axial do olho medido pela ultrassonografia em milímetros. - K é a média das leituras de ceratometria em dioptrias. De acordo com a fórmula SRK, a alteração de 1 mm no comprimento axial do olho leva a uma diferença de 2,5 dioptrias no poder da LIO (2,5.L). Já a variação de 1,0 dioptrias nos valores ceratométricos leva a um erro de 0,9 dioptria no valor da LIO (0,9.K). Estes valores são encontrados através da fórmula SRK citada acima.
8. CBO 2015 - Qual dos erros de medida terá maior influência no erro do calculo de uma lente intraocular? a) b) c) d)
Erro de 1 D na ceratometria Erro de 1 na constante da lente usada Erro de 1 mm no comprimento axial do olho Uso de constante determinada para biômetro óptico em um biômetro de contato Como acabamos de estudar a fórmula SRK, “P = A – 2,5 L – 0,9 K” sabemos que a maior influência no erro do cálculo de uma lente intraocular, entre as alternativas citadas a seguir, será a letra “C”, pois 1 mm de alteração no comprimento axial provocará 2,5D de erro no cálculo. Essa questão foi apresentada neste ponto da apostila apenas para que o aluno fixe a importância da fórmula SRK.
Mas Sérgio, e alteração na Constante (A)? A grande maioria das lentes têm suas constantes entre os valores de 114 a 119. Em média, a alteração de 1 no valor da constante de uma lente provocará a alteração de 1D no valor do cálculo da LIO (lembre-se do “A” na fórmula SRK). Agora veja o exemplo: Utilizamos a constante 118 no cálculo de uma lente e o resultado foi de 20D. No entanto, ao fazermos o pedido na farmácia, encontramos somente LIOs com constante de 119. Nesse caso, o erro biométrico será de aproximadamente 1,0 D “para cima”. Assim, devemos solicitar uma lente com 21 dioptrias. Fique atento, pois isso também poderá ser cobrado em sua prova!
Comprimento axial 22 – 24,50 mm > 24,50 mm < 22 mm
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Formulas recomendadas SRK (Primeira Geração) SRK II (Segunda Geração) SRK – T (Terceira Geração) Hoffer-Q e Holladay (Terceira Geração) Holladay II (Quarta Geração)
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As fórmulas podem ser divididas em quatro gerações. As conhecidas como de primeira geração ou teóricas (SRK) funcionam bem em olhos com comprimento axial médio entre 22 e 24,50 mm, mas apresentam erros nos olhos extremos. As fórmulas de segunda geração (SRK II, por exemplo) acrescentaram novos parâmetros para serem utilizadas em hipermétropes (< 22 mm) e míopes (> 24,50 mm). A fórmula de terceira geração SRK/T (T = teórica) faz a relação entre a fórmula de regressão linear (SRK), e as fórmulas teóricas SRK II, Holladay, Hoffer-Q, Brinkhorst e Brinkhorst II, no estudo de Retzlaff JA de 1990. Além disso, os seguintes fatores foram acrescentados: constante A, profundidade da câmara anterior prevista com a LIO, a correção da espessura retiniana com o tamanho do olho, e o índice refrativo corneano. Já a fórmula de Holladay acrescentou o “fator cirurgião” no cálculo da lente. Para olhos maiores que 24,50 mm (SRK-T) e menores que 22 mm (Hoffer-Q e Holladay) as fórmulas de terceira geração melhoraram em muito o cálculo. Em 1996, Holladay apresentou uma nova fórmula, denominada Holladay II, de quarta geração. A grande evolução desta fórmula foi apresentar erros menores, principalmente, em altos hipermétropes, nos quais erros de 5 D caem para 1 D. Veja a seguir umas das poucas questões cobradas sobre ecobiometria na prova de título.
regularmente. Outro item importante é um bom exame prévio para confirmar se o olho examinado é fácico, afácico ou pseudofácico. Na ecobiometria, a ultrassonografia modo A emprega amplificação linear com sondas nas frequências de 10-12 MHz. O comprimento axial é calculado pelo tempo em que ecos gastam para irem da sonda até a retina e retornarem para ela. Importante relembrar que a velocidade de propagação do ultrassom varia de acordo com a densidade do meio em estudo, por isso, pacientes com óleo de silicone têm seus valores alterados. Alguns parâmetros são muito importantes: perpendicularidade, número de medidas e variação.
Perpendicularidade A perpendicularidade do feixe do ultrassom em relação à interface corneana, às capsulas anterior e posterior do cristalino (olho fácico), à LIO (pseudofácico), à retina, à esclera e à gordura retrobulbar é muito importante para o cálculo correto do valor da lente. Os picos, encontrados no exame, correspondentes a essas estruturas, devem ser regulares com altas amplitudes e alinhamento em altura como observado na figura abaixo. Ecos de amplitudes diferentes indicam uma inclinação inadequada da sonda em relação à posição axial da córnea.
QUESTÃO EXEMPLO 9. CBO 2011 – Com relação ao cálculo biométrico do poder de uma lente intraocular, para um certo paciente, é correto afirmar: a) Para a mesma constante, o poder dióptrico da lente será maior para a fórmula Holladay do para a SRK-T b) Para miopizar o paciente, o poder da lente deve ser inferior ao do que o deixaria emetrope c) Quanto maior a constante da lente, maior será seu poder dióptrico d) O cálculo do poder da lente depende da ceratometria, mas não do comprimento axial longitudinal do globo ocular Esta questão foi resolvida apenas com a fórmula SRK. Reveja a fórmula, a discussão e a questão neste quadro. P = A – 2,5 L – 0,9 K, onde: P é o poder da lente necessário para gerar emetropia pós-operatória. A é a constante que varia (entre 114 e 119) entre as diferentes LIOs. L é o comprimento axial do olho medido pela ultrassonografia em milímetros. K é a média das leituras de ceratometria em dioptrias. Perceba que quanto maior a constante da lente (A), maior será o poder dióptrico (P), pois são diretamente proporcionais pela fórmula. Portanto, alternativa “C” correta. Observe também que o comprimento axial (L) e a ceratometria (K) estão com sinais negativos, ou seja, inversamente proporcional ao “P”. Assim, quanto maior o “L” e o “K”, menor será o poder dióptrico da lente. Na prática, podemos observar isso em pacientes míopes (grande comprimento axial) e em pacientes com ceratocone (grande K). Eles apresentam lentes com poderes menores que as de um paciente emetrope. Por fim, a assertiva “B” é eliminada pelo raciocínio. “Miopizar” significa trazer a imagem para frente da retina. Se quisermos fazer isso, naturalmente, precisamos aumentar o poder da lente e não diminuir.
Biometria ultrassônica ou ecobiometria A medida acurada do comprimento axial ocular é importante para o cálculo correto da LIO, por isso o aparelho deve ser calibrado 20
Perceba nas duas imagens que (C) representa a córnea, (L1) a cápsula anterior, (L2) a cápsula posterior e (R) a retina. Assim, podemos identificar facilmente cada uma das cavidades do olho. Importante observar também como os quatro picos (C, L1, L2 e R) estão regulares (mesma altura) indicando uma boa perpendicularidade da sonda como descrito no texto.
Número de medidas e variação A medida do comprimento axial (AL) deve ser realizada ao menos cinco vezes para que se tenha a média entre elas. A variação entre elas deve ser menor ou igual a 0,2 mm e a variação da medida do comprimento axial entre os dois olhos deve ser menor ou igual a 0,3 mm. Quando se observa diferença maior com o exame bem realizado, pode se relatar que existe assimetria entre os olhos.
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Sinopse do número de medidas e variações a. Número Mínimo de Medidas
5 Vezes
b. Variação Aceitável entre as Medidas
Menos que 0,2 mm
c. Variação da Medida do Comprimento Axial do Olho
Menor ou igual a 0,3 mm
Problema 1 – Encontrada uma das alterações acima Conduta: Repetir o exame. Problema 2 - Exame bem realizado duas vezes e as alterações se mantêm Conclusão: Assimetria entre os dois olhos.
Causas de alterações nas medidas
Biometria por interferometria de coerência óptica A Biometria por interferometria de coerência óptica (IOL Master), apresenta uma superioridade de precisão 5 vezes maior que a Biometria Ultrassônica. Ele tem uma resolução de 0.02 mm contra 0.10 mm da biometria ultrassônica. Outro fator muito importante é que o procedimento é independente do examinador, visto que é uma biometria de não contato. Com isso, além de provocar maior conforto para o paciente, aumenta ainda mais a precisão do cálculo, eliminando umas das principais causas de erro, que é a pressão em excesso da sonda sobre a córnea do candidato à cirurgia.
As principais causas responsáveis por alterações nas medidas do comprimento axial são: membrana hialoide espessada, hialose asteroide, espessamento macular, estafiloma posterior e descolamento de retina. Esses casos devem ser previamente avaliados. Assim, o cirurgião não terá surpresas na biometria.
Causas de erros na medida do comprimento axial pela técnica de contato Não se pode esquecer que o erro de 1 mm na medida do comprimento axial do olho pode resultar em erros de 2,5 a 3,0 dioptrias. Seguem abaixo os erros mais comuns. Atenção especial para o item de escolha do módulo afacia, facia ou pseudofacia, pois é comum acontecer tal erro. - Compressão da ponta da sonda sobre a córnea que pode levar a um grande erro de acordo com a quantidade de pressão exercida. - Presença de menisco líquido entre a ponta da sonda e a córnea. - Escolha incorreta do módulo afacia, facia ou pseudofácia. - Presença de estafiloma. - Falta de perpendicularidade. - Estrabismo e Nistagmo.
Imagem ilustrativa do aparelho IOL Master.
Técnica de imersão 1 – A cabeça do paciente deve estar reclinada. 2 – Utiliza-se uma concha escleral, que é colocada no olho, entre as pálpebras, e é preenchida com solução salina ou metilcelulose a 1 ou 2%. 3 – A sonda da ultrassonografia é imersa na solução, mantendo-se entre 5 e 10 mm de distância da córnea. 4 – A sonda deve estar posicionada perpendicular ao eixo visual para que possibilite captar o eco de todas as ondas sonoras emitidas. Nessa técnica, têm-se as seguintes ecoespículas: - IS: espícula inicial, produzida pela extremidade da sonda, sem significado clínico. Esse eco aparece distante da superfície da córnea, pois o som viaja pelo meio líquido que o conduz até esse atingir a superfície da córnea, gerando o eco C. • C: córnea, com dois picos, C1 e C2, superfícies anterior e posterior da córnea. • L1: superfície anterior do cristalino ou lente. • L2: superfície posterior do cristalino ou lente. • R: retina. É uma espícula alta e muito reflexiva. • S: esclera, também muito reflexiva, encostada na espícula da retina. • O: órbita, sendo uma espícula pouco reflexiva, encostada na escleral. Obs.: Esse método é muito preciso e especialmente útil para olhos com alta hipermetropia e comprimento axial curto. OFTALMOCURSO - 2016
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