Praktische Pediatrie inkijkexemplaar by Prelum

JAARGANG 8 - SEPTEMBER 2014

nascholingstijdschrift over kindergeneeskunde

Huidziekten

Kinderdermatologie Constitutioneel eczeem Erfelijke huidaandoeningen JGZ-richtlijn huidafwijkingen Chronische urticaria En verder o.a.: Jeuk Plaatjespuzzel Dermatologie Dermatocorticosteroïden Bijwerkingen dermatocorticosteroïden Psychische problematiek Orale dextrosegel Lumbale punctie

Praktische Pediatrie verschijnt onder auspiciën van

de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Colofon Praktische Pediatrie

Praktijkgerichte nascholing over kindergeneeskunde

Inhoud

www.praktischepediatrie.nl

Het tijdschrift Praktische Pediatrie verschijnt 4 maal per jaar

Redactie

Prof. dr. P.L.P. Brand (hoofdredacteur), kinderartspulmonoloog Amalia kindercentrum Isala, Zwolle en UMCG Postgraduate School of Medicine, UMC Groningen Drs. W.A. Avis, kinderarts, Ziekenhuis Gelderse Vallei Dr. N. Boluyt (rubrieksredacteur), kadviseur sector zorg, College voor zorgverzekeringen/ Kwaliteitsinstituut, Diemen Drs. K.E. Illy MBA, kinderarts, Ziekenhuis Rivierenland Tiel Dr. C.M.F. Kneepkens kinderarts MDL, vu medisch centrum Dr. T.F.W. Wolfs, kinderarts-infectioloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht Dr. T.W. de Vries, kinderarts, Medisch Centrum Leeuwarden

Interview

Kinderdermatologie: nieuwe ronde, nieuwe kansen 124

Constitutioneel eczeem bij kinderen 129

Redactieadres

Praktische Pediatrie, S. Thurmer (redactiecoördinator) Postbus 545, 3990 GH Houten, thurmer@prelum.nl

Uitgever

Prelum Drs. C.A.L. Dumas, Drs. A.D. van Kempen De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten Tel: 030-63 55 060, Fax: 030-63 55 069, www.prelum.nl, info@prelum.nl

Fotografie interviews

Kees Wollenstein, Audiovisuele Media, Culemborg

Advertentieacquisitie/mediaorder

Dignus Nagelkerke, account manager Prelum, De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten Mobiel: 06-20195299, nagelkerke@prelum.nl Laura Bogaers, medewerker mediaorder Tel: 030-6355060; fax: 030-6355069; info@praktischepediatrie.nl Advertenties behoeven de goedkeuring van de redactie.

Abonnementen

Leden van Praktische Pediatrie ontvangen het vak tijdschrift als onderdeel van hun jaarabonnement. Abonneren kan via www.praktischepediatrie.nl of door een e-mail te sturen naar info@praktischepediatrie.nl. Vanwege de aard van de uitgave wordt de abonnee geacht het abonnement in het kader van zijn beroepsof bedrijfsuitoefening te ontvangen (met uitzondering van studenten en gepensioneerden). Mocht dit anders zijn, dan is de abonnee gehouden dit binnen één maand na ontvangst van de bevestiging van het abonnement per e-mail, telefonisch of schriftelijk aan de uitgever door te geven.

Disclaimer

Medische kennis is voortdurend aan verandering onderhevig. Wanneer nieuwe informatie beschikbaar komt, zijn veranderingen in behandeling, procedures, materialen en het gebruik van geneesmiddelen nodig. Redactie, auteurs en uitgever hebben er zo veel mogelijk voor gezorgd dat de informatie in dit tijdschrift correct is. De lezer wordt echter sterk aangeraden te controleren of de informatie voldoet aan de meest recente wetgeving en behandelings richtlijnen.

In de kinderdermatologie zijn bijzondere nieuwe ontwikkelingen gaande. Echte kinderdermatologen zijn dun gezaaid; er zijn er maar een stuk of vijf. In gesprek met Henk Sillevis Smitt, een rasechte clinicus, en Suzanne Pasmans, wier hart vooral uitgaat naar verbetering van de zorg door onderzoek en innovatie. Met de één kijk ik wat meer vooruit, met de ander wat meer terug: twee visies op de kinderdermatologie. C.M.F. Kneepkens

Allergologisch onderzoek bij kinderen met constitutioneel eczeem (ce) heeft geen directe therapeutische consequenties voor het eczeem zelf. Dergelijk onderzoek is eventueel wel zinvol bij een verdenking op de aanwezigheid van atopische comorbiditeit, zoals allergisch astma of allergische rinoconjunctivitis. De behandeling van ce bestaat uit emollientia en lokale corticosteroïden, of lokale immunomodulatoren met goede verpleegkundige instructies en begeleiding. F.M. Garritsen, J.L. Thijs, D.J. Hijnen, C.A.F.M. Bruijnzeel-Koomen, M.S. de Bruin-Weller

En verder... Vanuit de klacht

152

Praktische Pediatrie Plaatjes Puzzel

158

Voorbeeld: Groot H de. Anafylaxie. Praktische Pediatrie, Nascholingstijdschrift over kindergeneeskunde. 2007;1:33-36.

Een jongen met huidafwijkingen en aanvallen E. Draaisma, V.J. Langenhorst

ISSN 1876-3782 (tijdschrift) ISSN 1876-3774 (website)

Wat is de waarde van…

159

Auteursrecht

©Prelum Uitgevers b.v., Houten Overname van artikelen uitsluitend met voorafgaande schriftelijke toestemming van Prelum Uitgevers.

Citeren

Jeuk S.T.P. Høvig, A.L.M Boehmer

Dermatologie in de kindergeneeskunde R. Houwing, D.M.W. Gorissen

Thema: Huidziekten Erfelijke huidaandoeningen in de dagelijkse kindergeneeskundige praktijk 136 A

Vertaling richtlijn naar de algemene praktijk

Casuïstiek

jgz-richtlijn

‘Huidafwijkingen’ 141

Chronische urticaria, of is er meer aan de hand? 147

B type 1a

type 1b Lethal Gene Theory

inner cell massa blastocyst

cel die mutatie oploopt functioneel mozaïcisme rode X-chromosoom bevat een mutatie type 2

witte X-chromosoom is normaal

type 3

De kinderarts kan een sleutelrol spelen bij het vroegtijdig signaleren van een mogelijke genodermatose bij een kind met een huidaandoening. Als eerste wordt besproken hoe vanuit specifieke huidafwijkingen een differentiaaldiagnose kan worden opgesteld. Mozaïcisme en de verschillende hypothesen over het ontstaan hiervan worden besproken aan de hand van een aantal voorbeelden bij verschillende huidafwijkingen. Ook wordt beschreven welke vervolgacties nodig kunnen zijn als er een vermoeden bestaat op een genodermatose. M. Vreeburg, M.A.M. van Steensel

Het is belangrijk inactivatie vandat één huidafwijkingen X X van de X-chromosomen bij kinderen tijdig herkend,Xbeoordeeld,X in barlichaampje begeleid en zo nodig verwezen worden.inactivatiepatroon In 2012 is de jgz-richtlijn X X is hetzelfde in de X met daarinX Huidafwijkingen uitgekomen navolgende cellen de taakomschrijving en richtlijn voor de preventie, signalering, diagnostiek, begeleiding en verwijzing van kinderen met een huidafwijking door de jgz. Deze richtlijn is niet alleen zeer bruikbaar voor kinderartsen, maar is ook een goede aanleiding om tot samenwerkingafspraken te komen met alle disciplines betrokken bij kinderen met huidafwijkingen. H. Rijk-van Gent

Aan de hand van een casus van een patiënt met het muckle-wellssyndroom bespreken we enkele zeer zeldzame autoinflammatoire syndromen die gepaard gaan met urticariële huidafwijkingen. Deze ziektebeelden zijn bij de meeste kinderartsen relatief onbekend. Ze hebben potentieel ernstige gevolgen als ze niet behandeld worden, terwijl er wel een effectieve behandeling voorhanden is. P.C.E. Hissink Muller, E.P.A.H. Hoppenreijs, M.M.B. Seyger

Farmacotherapie

Evidence-based pediatrics

Overige rubrieken

164

De bijwerkingen van dermatocorticosteroïden L. van Onzenoort-Bokken, M.B. Seyger, P.G.M. van der Valk

Klinische redeneren in de praktijk

174

Orale dextrosegel als behandeling van neonatale hypoglykemie R.G. Licht-van der Stap, A.A.M.W. van Kempen

169

Psychische problematiek; vergeet de ziekte van Addison niet J. van Heiningen, C.E. HogenEsch, D. Mul,

Hoe wij… tot een succes gemaakt hebben 181 Lumbale punctie bij de zuigeling in zittende positie E. Cohen, V.H. Roos, J. Heidema

Hoofdredactioneel

121

Nieuws

128

Op herhaling P.L.P. Brand

K.E. Illy

Constitutioneel eczeem bij kinderen Pathofysiologie, diagnostiek en behandeling 129

Samenvatting Floor Garritsen, Judith Thijs, Dirk Jan Hijnen, Carla Bruijnzeel-Koomen en Marjolein de Bruin-Weller Drs. F.M. Garritsen, aios dermatologie Drs. J.L. Thijs, arts-onderzoeker dermatologie Dr. D.J. Hijnen, dermatoloog Prof. C.A.F.M. Bruijnzeel-Koomen, dermatoloog Dr. M.S. de Bruin-Weller, dermatoloog Allen werkzaam in umc en Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht Leerdoelen Na het lezen van dit artikel:

Constitutioneel eczeem (ce) is een inflammatoire huidziekte op de kinderleeftijd. De prevalentie van ce bij kinderen in westerse landen wordt geschat op 15 tot 20%. Vele factoren spelen een rol bij het ontstaan van ce, zoals genetische, immunologische en omgevingsfactoren. ce wordt gekenmerkt door jeuk en huidafwijkingen, met een voorkeurslokalisatie in de lichaamsplooien. Het betreft vaak een onscherp begrensde roodheid (erytheem) met oedeem en vesikels in het acute stadium. In de chronische fase wordt een verdikking van de huid (lichenificatie) gezien. Het klinisch beeld bij ce is vaak duidelijk te herkennen, maar moet worden onderscheiden van andere vormen van eczeem en van scabiës en psoriasis. ce wordt niet veroorzaakt door een specifieke allergie. Allergologisch onderzoek bij kinderen met ce heeft dan ook geen directe therapeutische consequenties voor het eczeem zelf. Dergelijk onderzoek is eventueel wel zinvol bij een verdenking op de aanwezigheid van atopische comorbiditeit, zoals allergisch astma of allergische rinoconjunctivitis. De behandeling van ce bestaat uit emollientia en lokale corticosteroïden, of lokale immunomodulatoren met goede verpleegkundige instructies en begeleiding. In ernstige gevallen kan behandeling met orale immunosuppressiva worden overwogen.

– kent u het klinisch beeld van constitutioneel eczeem; – kent u de pathofysiologie van constitutioneel eczeem; – kent u de waarde van de verschillende diagnostische opties; – kunt u omschrijven waarom het scoren van de ernst van het eczeem belangrijk is; – kunt u een kind met constitutioneel eczeem op de juiste manier behandelen. Trefwoorden

Inleiding Constitutioneel eczeem (ce) is een veelvoorkomende multifactoriële, inflammatoire huidaandoening op de kinderleeftijd die van grote invloed kan zijn op de kwaliteit van leven van zowel het kind zelf als de rest van het gezin. De prevalentie van ce bij kinderen in westerse landen wordt geschat op 15 tot 20%.1-3 Bij volwassenen komt ce minder vaak voor, met een prevalentie van 1 tot 3%. Hiermee behoort ce tot de top vijf van chronische ziekten, zowel in de eerste als in de tweede lijn. ce wordt ook wel atopisch eczeem genoemd, omdat het vaak een onderdeel is van het atopiesyndroom. Andere aandoeningen binnen het atopiesyndroom, zoals allergisch astma, allergische rinoconjunctivitis of acute allergische reacties op voedsel, komen dan ook relatief vaak voor bij kinderen met ce. Het chronische, intermitterende beloop van ce gedurende meerdere jaren

constitutioneel eczeem, kinderen

Praktische Pediatrie nummer 3 - september 2014 Huidziekten

(kinderleeftijd) tot decennia (adolescenten/volwassenen) vraagt om deskundige en langdurige begeleiding van de patiënt. Daarbij is voorlichting over het ziektebeeld, de diagnostiek en de therapie essentieel.4

Casus

130

U ziet de 6-jarige Lotte op uw spreekuur. Sinds het eerste levensjaar is zij bekend met constitutioneel eczeem, waarvoor zij op dit moment vaselinelanettecrème en hydrocortisoncrème gebruikt. Sinds enkele maanden vermijdt zij bovendien alle producten met kippenei, koemelk en pinda. Vooralsnog levert dit echter geen verbetering op van de eczeemklachten. De voorgeschiedenis toont geen bijzonderheden. De familieanamnese vermeldt klachten van eczeem en astma bij haar broer. Bij het lichamelijk onderzoek wordt een uitgebreid eczeembeeld gezien met multipele erythemateuze papels, excoriaties en veel lichenificatie. De moeder van Lotte vraagt zich af of er geen andere behandelopties voor Lotte zijn, want: ‘Zo kan het toch niet langer, dokter?’

Pathofysiologie ce is een complexe multifactoriële aandoening. Zowel genetische factoren als omgevingsfactoren spelen een rol in de pathogenese. De afgelopen jaren zijn veel van de factoren die zijn betrokken bij de pathogenese van ce opgehelderd, maar er is ook nog steeds veel onduidelijk. Er wordt verondersteld dat afwijkingen in de barrièrefunctie van de huid een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van ce. Daarnaast speelt een verstoorde regulatie van het immuunsysteem een grote rol. In de literatuur over de pathogenese van ce bestaat hierover een kip-of-eidiscussie. Een verstoorde regulatie van het immuunsysteem leidt tot een verstoorde barrièrefunctie, maar een verstoorde barrièrefunctie kan ook resulteren in een verhoogde activatie van het (lokale) immuunsysteem, met een verhoogde expressie van Th2-cytokinen zoals il-4 en il-13. Waarschijnlijk ligt de waarheid in het midden en ontstaat ce door een combinatie van elkaar onderhoudende en versterkende factoren uit beide mechanismen. De bekendste genetische factor die is beschreven voor ce, is een mutatie in het filaggrinegen (flg).5 Filaggrine is een belangrijk barrière-eiwit dat een rol speelt in het voorkómen van epidermaal waterverlies en in de bescherming tegen factoren van buitenaf, zoals bacteriën. Mutaties in het flg resulteren in een verhoogd epidermaal waterverlies en een toegenomen gevoeligheid voor bacteriële superinfecties. Aangezien slechts circa 25% van de kinderen met ce drager is van een mutatie in het flg, spelen mogelijk ook mutaties in andere barrièrecomponenten een rol.6 Beschreven zijn onder andere afwijkingen in de epidermale lipidensamenstelling, een verminderde expressie van antimicrobiële peptiden, een

Praktische Pediatrie nummer 3 - september 2014 Huidziekten

verhoogde serineproteaseactiviteit en afwijkingen in tight junctions. Een interessant cytokine dat mogelijk een centrale rol speelt in de pathogenese van ce, is tslp (thymic stromal lymphopoietin). tslp vormt een link tussen de epidermale barrière en het immuunsysteem.7 tslp wordt geproduceerd door keratinocyten na bijvoorbeeld krabben en stimuleert via dendritische cellen T-lymfocyten tot het maken van Th2-cytokinen (zoals il-4 en il-13). tslp heeft diverse andere effecten, zoals het stimuleren van de productie van chemokinen (o.a. tarc, thymus and activation-regulated chemokine), dat resulteert in het aantrekken van T-lymfocyten en activatie van een recent beschreven celpopulatie, innate lymphoid cells (ilc’s) genaamd.8 Histopathologisch toont de huid van patiënten met ce infiltratie met grote aantallen T-lymfocyten. Zowel in de klinisch aangedane huid als in de niet-aangedane huid worden verhoogde aantallen T-lymfocyten gevonden (twee- tot tienmaal meer dan in normale huid). Wanneer patiënten worden behandeld met een therapie die specifiek gericht is op die T-lymfocyten (ciclosporine A), zien we een snelle en significante verbetering van de huidafwijkingen. Histopathologisch treedt er niet alleen een sterke vermindering van het aantal inflammatoire cellen in de huid op, maar ook de epidermale barrière herstelt zich. Dit suggereert dat een verstoorde regulatie van het immuunsysteem ook aan de basis kan liggen van het ontstaan van ce. In de afgelopen jaren is er veel onderzoek gedaan naar kenmerken van de T-lymfocyten die aanwezig zijn in de huid van patiënten met ce. Hierdoor weten we bijvoorbeeld dat il-22 wordt geproduceerd door T-lymfocyten en bijdraagt aan de verdikking van de epidermis bij ce. T-lymfocyten in de huid produceren ook il-4 en il-13, die bijdragen aan de chronische inflammatie van de huid.9 Deze ontdekkingen hebben geleid tot de ontwikkeling van diverse nieuwe, veelbelovende medicijnen, zoals een antilichaam gericht tegen de anti-il-4receptor (Dupilumab). Deze geneesmiddelen bevinden zich momenteel in verschillende fasen van klinisch onderzoek (zie www.clinicaltrials.gov). Behandelingen die zich primair richten op het herstel van de epidermale barrièrefunctie, laten nog op zich wachten. Bij circa 90% van de patiënten met ce is de huid gekoloniseerd met Staphylococcus aureus. Bij gezonde personen is dat circa 10%.10 S. aureus produceert superantigenen en toxinen die kunnen bijdragen aan een activatie van het immuunsysteem. Naast S. aureus spelen diverse andere bacteriën en virussen mogelijk een rol bij het ontstaan en het in stand houden van chronische inflammatie.

Klinisch beeld De eerste symptomen van ce ontstaan meestal in de eerste twee tot zes levensmaanden. De ernst van het eczeem kan erg wisselen maar bij de meeste kinderen gaat het om een milde variant die door de huisarts kan worden behandeld.4 Slechts 2% van de kinderen heeft een ernstiger variant; deze wordt vaker gezien bij kinderen bij wie het eczeem op jonge leeftijd

Figuur 2 Excortiaties, lichenificatie.

Andere manifestaties Kinderen met ce hebben vaak een droge huid (xerosis cutis) en donkere wallen onder de ogen (postinflammatoire hyperpigmentatie). Ook worden infraorbitale dubbele plooien gezien (Dennie-Morganplooien). Bij krabben aan de huid ontstaat vaak een witte streep (dermographie blanche) in plaats van de bekende rode streep. Ter plaatse van de aanhechting van de oorlel aan het gezicht kunnen kleine scheurtjes in de huid worden gezien (figuur 3). Op de achterzijde van de bovenarmen worden vaak asymptomatische, hyperkeratotische, folliculair gebonden papeltjes gezien (keratosis pilaris) (figuur 4). Tot slot worden bij patiënten met ce regelmatig een vissenhuidvormige verhoorningsstoornis (ichthyosis) en gehypopigmenteerde maculae op de wangen (pityriasis alba) gezien.13 Bij 60 tot 70% van de kinderen treedt remissie van het eczeem op vóór het vijftiende levensjaar, maar bij sommige patiënten zullen ook op latere leeftijd nog klachten van ce blijven bestaan.1

Comorbiditeit: astma en rinitis

begint (in het eerste levensjaar), bij respiratoire (allergische) klachten en bij wonen in de stad.11,12 Het klinische beeld varieert per patiënt, maar ook in de tijd. ce in de zuigelingenfase (0-2 jaar) begint meestal in het gezicht, vooral op de wangen en het voorhoofd, waarbij de huid rondom de neus en de mond gespaard blijft (‘narcosekapje’). Het eczeem breidt zich daarna uit naar het behaarde hoofd, de strekzijden van de armen en benen en de romp. Het luiergebied blijft meestal gespaard. De huidafwijkingen die worden gezien, zijn erytheem, vesikels, schilfering en oedemateuze papels. Wanneer er een secundaire bacteriële infectie met S. aureus plaatsvindt, kunnen pustels, crustae en lymfadenopathie worden gezien. ce verloopt in deze fase met perioden van remissie en exacerbaties. Het beeld kan verergeren bij het doorkomen van de tandjes, bij een verkoudheid, bij luchtweginfecties en in stresssituaties. Voor meer informatie over andere factoren die het beeld van ce kunnen verergeren, verwijzen wij u naar de richtlijn Constitutioneel eczeem van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (http://www.huidarts.info/ documents/default.aspx?lid=1&id=70) . In de kinderfase (2-12 jaar) is het eczeem gelokaliseerd in/ op de elleboogplooien, de knieholten, de zijkanten van de hals, de polsen en de enkels. In de hals kan de huid soms gehyperpigmenteerd zijn, waardoor het lijkt alsof deze lang niet is gewassen (dirty neck). Het klinisch beeld in deze fase omvat vaak schilfering, lichenificatie en niet-oedemateuze papels (figuur 1 en 2). Ook wordt er regelmatig eczeem op de lippen gezien (cheilitis atopica) en ook eczeem van de handen.13

Kinderen met ce hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van andere atopische ziekten, zoals voedselallergie, astma en allergische rinitis. Het totaal serum-IgE is meestal verhoogd en de familieanamnese is vaak positief voor atopische ziekten.1 Ongeveer 30 tot 35% van de kinderen met ce zal later astma ontwikkelen en meer dan de helft hooikoorts. Het risico op het ontwikkelen van astma is waarschijnlijk gecorreleerd aan Figuur 3 Fissuur bij de oorlel.

Figuur 4 Keratosis pilaris.

Praktische Pediatrie nummer 3 - september 2014 Huidziekten

Huidziekten

Figuur 1 Erythemateuze papels, excoriaties.

131

de ernst van het ce en de aanwezigheid van specifiek IgE tegen inhalatieallergenen.

Differentiaaldiagnose

132

Het klinisch beeld bij ce is vaak duidelijk te herkennen, maar moet onder andere worden onderscheiden van andere vormen van eczeem en van scabiës en psoriasis. Bij baby’s kan ce vaak lastig te onderscheiden zijn van seborroïsch eczeem. Seborroïsch eczeem begint echter vaak vóór de zesde levensweek en de huidafwijkingen zijn meestal gelokaliseerd in de oksels en perioraal in het gelaat. Bij ce wordt het periorale gebied (‘narcosekapgebied’) juist vaak gespaard.1 Het klinisch beeld van een scabiësinfectie kan soms erg op dat van ce lijken. Bij scabiës ontstaan de huidafwijkingen vaak acuut en zijn ze vooral gelokaliseerd in de oksels, de liezen en het genitale gebied. Ook worden bij scabiës vaak blaasjes op handpalmen en voetzolen gezien. In tegenstelling tot ce wordt bij scabiës het gelaat vaak gespaard. Regelmatig zijn er bij meerdere familieleden op hetzelfde moment klachten. Psoriasis is zeldzaam op de kinderleeftijd, maar kan zich ook presenteren met jeuk en erythemateuze plaques zonder schilfering op de wangen. Bij oudere kinderen kan een dermatomycose op ce lijken, maar hierbij ontbreken meestal de jeukklachten. Tot slot kan men bij hardnekkig of therapieresistent eczeem denken aan de volgende zeldzame ziekten: het nethertonsyndroom, immunodeficiënties zoals het wiskott-aldrichsyndroom, metabole stoornissen zoals fenylketonurie of zinkdeficiëntie en maligniteiten zoals langerhanscelhistiocytose of een cutaan T-cellymfoom.1

Diagnostiek Diagnostische criteria ce is een klinische diagnose waarvoor in de afgelopen decennia verschillende criteria zijn ontwikkeld. De meest gebruikte criteria zijn die van Hanifin en Rajka, beschreven in 1980 en gebaseerd op consensus onder ervaren dermatologen. Het gaat hierbij om 4 major- en 23 minorcriteria; door hun grote aantal en de tijd die het kost om ze allemaal te toetsen, zijn ze helaas niet erg eenvoudig toepasbaar in de dagelijkse praktijk.1 In 1997 werden de uk Diagnostic Criteria voor ce geïntroduceerd door Williams et al. Deze criteria zijn een verfijning van de criteria van Hanifin en Rajka en zijn goed toepasbaar in de dagelijkse praktijk (kader 1).1,14

Allergieonderzoek In de dagelijkse praktijk wordt er regelmatig allergieonderzoek uitgevoerd bij kinderen met ce, zoals het bepalen van allergeenspecifiek IgE in het bloed en huidpriktests. De indicatie hiervoor is vaak niet duidelijk. Een groot percentage van de kinderen met ce is wel gesensibiliseerd voor voedsel- en inhalatieallergenen, maar deze sensibilisaties zijn meestal niet klinisch relevant. Inhalatieallergenen. Er is vooralsnog geen duidelijk bewijs dat allergeenexpositie op jonge leeftijd geassocieerd is met een toegenomen kans op het ontwikkelen van ce. Evenmin is er overtuigend bewijs dat blootstelling aan inhalatieallergenen het beloop van eczeem negatief beïnvloedt.15,16 Ook de diverse saneringsstudies uitgevoerd bij ce-patiënten leveren geen overtuigend bewijs dat eczeemklachten afnemen na huisstofmijtreducerende maatregelen.17 Onderzoek naar sensibilisatie voor inhalatieallergenen heeft dus geen directe

Kader 1 UK Diagnostic Criteria Het kind moet in de afgelopen twaalf maanden een jeukende huid hebben gehad, plus drie of meer van de volgende criteria: • voorgeschiedenis van aangedane huidplooien; • voorgeschiedenis met astma of hooikoorts;* • voorgeschiedenis van overwegend droge huid in het afgelopen jaar; • zichtbare dermatitis in de plooien; • ontstaan vóór de leeftijd van 2 jaar.** * Voorgeschiedenis van atopische ziekte bij een eerstegraads familielid < 4 jaar. ** Niet gebruiken bij kinderen < 4 jaar.

Praktische Pediatrie nummer 3 - september 2014 Huidziekten

Voedselallergenen. Prevalentiecijfers over sensibilisatie voor voedselallergenen bij kinderen met ce variëren van 20-80%.18 Sensibilisatie betekent echter lang niet altijd dat er sprake is van een klinisch relevante allergie. Een recent retrospectief onderzoek bij jonge kinderen die een eliminatiedieet volgden vanwege sensibilisatie, laat zien dat na orale provocaties 84 tot 93% van de geëlimineerde voedselallergenen weer aan het dieet kan worden toegevoegd.19 Onder type I-voedselallergie wordt verstaan een directe reactie (binnen 2 uur) na inname van het voedingsmiddel, zich uitend in jeuk in de mond, urticaria, respiratoire of gastro-intestinale symptomen, cardiovasculaire symptomen of shock. In de literatuur worden zeer wisselende percentages genoemd voor het voorkomen van type I-voedsel-allergische klachten bij kinderen met ce. Dit heeft mede te maken met de manier waarop de diagnostiek is verricht. Er bestaan aanwijzingen dat kinderen met ernstig ce een grotere kans hebben op het ontwikkelen van een type 1-voedselallergie dan kinderen met mild ce; er is echter geen hard bewijs dat kinderen met ernstig ce ook een ernstiger reactie op voeding zullen hebben dan kinderen met mild ce. In de literatuur is er veel discussie over de rol van voedselallergenen bij verergering van het eczeem bij kinderen met ce. Eczemateuze reacties na blootstelling aan voedselallergenen zijn door het onvoorspelbare natuurlijke beloop van ce moeilijk te diagnosticeren. De enige manier om het verband tussen het innemen van voeding en een toename van het eczeem op de juiste manier aan te tonen, is door het uitvoeren van een dubbelblinde, placebogecontroleerde voedselprovocatie (dbpcvp) in een klinische setting met een observatieperiode van minimaal 24 uur na een diagnostisch eliminatiedieet van 4 tot 6 weken.1 In de literatuur is slechts één studie op deze wijze uitgevoerd. Breuer et al. verrichtten 106 dbpcvp’s bij 64 kinderen (mediane leeftijd 2 jaar) en vonden slechts zesmaal een positieve eczemateuze reactie: driemaal na tarwe, tweemaal na koemelk en eenmaal na kippenei.20 Er zijn veel studies gedaan naar het effect van eliminatiediëten bij kinderen met ce. De meeste van deze studies zijn van matige kwaliteit en werden uitgevoerd in nietgeselecteerde patiëntenpopulaties. Een systematische review heeft aangetoond dat diverse varianten van eliminatiediëten (zoals koemelk- of kippeneivrije diëten en elementaire diëten) geen klinische verbetering van het eczeem geven.21 Gezien het bovenstaande wordt geadviseerd zeer terughoudend te zijn met onderzoek naar sensibilisatie voor voedingsallergenen bij kinderen met ce. Deze tests hebben geen consequenties voor de behandeling van het eczeem en kunnen resulteren in onnodig uitgevoerde

eliminatiediëten met als gevolg het risico op onvolwaardige voeding en deficiënties. Als er anamnestisch sprake is van type I-allergische klachten in reactie op voedingsmiddelen bij kinderen met ce, kan verder allergieonderzoek wel geïndiceerd zijn in het kader van het in kaart brengen van de atopische comorbiditeit. Contactallergenen. Epicutaan allergologisch onderzoek (plakproeven voor contactallergie) kan worden ingezet bij een suspecte anamnese en soms bij moeilijk behandelbaar eczeem dat niet goed reageert op lokale corticosteroïden. Contactallergie lijkt niet vaker voor te komen bij kinderen met ce dan bij gezonde kinderen.22

Huidziekten

consequenties voor de behandeling van het eczeem, maar kan wel zinvol zijn voor het identificeren van kinderen met ce die daarnaast een groter risico lopen op het ontwikkelen van astma.

Psychosociale problematiek Het hebben van een chronische huidziekte als ce kan grote impact hebben op de kwaliteit van leven van het kind, de ouders en ook de rest van het gezin.1 De kwaliteit van leven van kinderen met ce is slechter dan die van kinderen met astma of diabetes.23 De jeuk, het krabben en de pijn aan de huid leiden vaak tot slaapproblemen.24 Dit kan resulteren in hevige vermoeidheid en een verminderd psychosociaal functioneren van zowel het kind als de ouders. Er zijn bovendien vaak beperkingen in sociale activiteiten, sport en vakanties, dat ook weer een grote impact kan hebben op het gezinsleven. Een andere factor die kan bijdragen aan een verminderde kwaliteit van leven bij deze kinderen is de tijdsintensieve behandeling.1 Daarnaast speelt angst voor bijwerkingen van lokale corticosteroïden vaak ook een rol, vooral bij de ouders.25 Het is belangrijk om tijdens het consult voldoende tijd en aandacht te besteden aan deze psychosociale factoren. Specifieke kwaliteit-van-levenvragenlijsten kunnen hierbij behulpzaam zijn.26

Klinische scoring Voor het bepalen van de ernst van ce bestaat er geen eenduidige laboratoriumtest, maar is men aangewezen op het beschrijven van het klinische beeld. Dit kan in maat en getal gebeuren met behulp van een scoresysteem. Het scoren van de ernst van het eczeem is een essentieel onderdeel van het verbeteren van de zorg voor ce-patiënten. De noodzaak van scoren wordt ondersteund door de jgzrichtlijn, de nvdv-richtlijn Constitutioneel eczeem en de nhgStandaard Eczeem. Door de zorg meetbaar te maken, kunnen behandeldoelen worden gesteld. Ook kan de therapietrouw mogelijk positief worden beïnvloed door meer betrokkenheid van de patiënt.4

Praktische Pediatrie nummer 3 - september 2014 Huidziekten

133

hoofd/hals

arm/hand

been/voet

1,5

1-2 jaar

1,5

3-5 jaar

1,5

3-12 maanden

6-10 jaar 10-16 jaar

buik

rug

aantal ftu’s hele lichaam

gram per week bij 1x per dag smeren

1,5

8,5

30 gram

13,5

50 gram

3,5

65 gram

2,5

4,5

3,5

24,5

85 gram

2,5

31,5

111 gram

Tabel 1 Het gebruik van de Finger Tip Unit (ftu).

134

Er bestaan verschillende scorelijsten voor het bepalen van de ernst van ce; de meeste zijn toepasbaar bij zowel kinderen als volwassenen.4 Klinische studies bij kinderen met ce maken vaak gebruik van de easi (Eczema Area and Severity Index) of van de scorad (Severity Scoring of Atopic Dermatitis). Deze lijsten zijn echter vrij tijdrovend. In de dagelijkse praktijk kan bijvoorbeeld gebruik worden gemaakt van een van de scorad afgeleide lijst, de tiss (Three Item Severity Score). Het uitvoeren van deze score vergt weinig tijd en de correlatie met de scorad is goed.27 Een andere optie is om de score te laten uitvoeren door de ouders, middels de sa-easi (Self-Assessed easi).28 Verder bestaan er nog specifieke vragenlijsten die zich alleen op kwaliteit van leven richten, zoals de skindex-29.

Behandeling Bij de behandeling van kinderen met ce is het zeer belangrijk om voldoende tijd te besteden aan het geven van uitleg over de chroniciteit van het ziektebeeld. Staken van de behandeling zal bijna altijd resulteren in een recidief van de eczeemklachten; er zal steeds een vorm van onderhoudsbehandeling noodzakelijk zijn. Er moet voldoende tijd worden besteed aan de basisverzorging van de huid, zoals doucheadviezen (niet te vaak, niet te lang en niet te warm), het vermijden van irriterende stoffen en het onderhouden van de huid met indifferente zalven. Deze adviezen kunnen het beste met de ouders en het kind worden besproken door een dermatologisch verpleegkundige, gespecialiseerd in eczeemzorg. Deze dermatologisch verpleegkundige speelt een zeer belangrijke rol in de motivering en begeleiding van kinderen met ce en hun ouders.

Lokale corticosteroïden Centraal in de behandeling van ce staan de lokale corticosteroïdhoudende zalven/crèmes. Emollientia dienen hierbij altijd gecontinueerd te worden. De keuze voor de sterkte van het preparaat is afhankelijk van verschillende

Praktische Pediatrie nummer 3 - september 2014 Huidziekten

factoren, zoals de ernst van het eczeem, het type eczeem en de aangedane huidlocatie. Bij relatief milde vormen van eczeem wordt meestal gestart met een klasse 1of klasse 2-corticosteroïdcrème of -zalf (bijvoorbeeld hydrocortisonacetaat of triamcinolonacetonide). Voor een droge huid gaat de voorkeur uit naar het gebruik van een zalf. In de acute fase en bij ernstiger vormen van eczeem wordt er meestal voor gekozen te starten met een klasse 3-corticosteroïd (inductie van remissie). Bij voorkeur worden dan preparaten met een korte halfwaardetijd gebruikt (zoals fluticasoncrème/-zalf of mometasonzalf/crème). In de onderhoudsfase (onderhouden van remissie) wordt vervolgens gestreefd naar een intermitterende behandeling (om de dag of 2-4 dagen/week achter elkaar) en/of een lichtere klasse corticosteroïden. Bij het toepassen van lokale corticosteroïden in de lichaamsplooien kan een occlusief effect optreden; daarom wordt op deze locatie vaak gekozen voor een vrij lage klasse (klasse 1 of 2). Bij de behandeling met lokale corticosteroïden is het van belang goede uitleg te geven over de juiste hoeveelheid zalf of crème die moet worden gebruikt. Door gebruik te maken van de zogenoemde Finger Tip Unit (ftu), zorgt men ervoor dat per lichaamsdeel de juiste hoeveelheden corticosteroïden wordt gebruikt (tabel 1) en (figuur 5, zie www.praktischepediatrie.nl).. Dit schema gaat uit van de vingertop als maateenheid. Eén ftu staat ongeveer gelijk aan 0,5 gram zalf. Aangezien ce een ziektebeeld is dat verloopt met exacerbaties en remissies, moet er goede uitleg worden gegeven aan ouders en kind hoe er moet worden gehandeld bij een toename van de eczeemklachten. De intensivering van de behandelfrequentie met lokale corticosteroïden bij een exacerbatie en het afbouwen in het behandelschema bij remissie moeten uitgebreid worden toegelicht, liefst op een verpleegkundig spreekuur. Voor meer informatie over het gebruik van dermatocorticosteroïden verwijzen wij naar de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.4

Anamnestisch gezien blijken er geen aanwijzingen te zijn voor een onderliggende voedselallergie voor kippenei, koemelk en pinda. Moeder is dit dieet gestart op basis van uitslagen van het bloedonderzoek, verricht bij de huisarts. Lotte at de betreffende voedingsmiddelen in het verleden altijd zonder problemen. Bij navraag wordt de hydrocortisoncrème dagelijks gebruikt, maar op advies van de huisarts en de apothekersassistente zo dun mogelijk op de huid gesmeerd. De hydrocortisoncrème wordt vervangen door fluticasonzalf, te starten met 1 dd smeren op alle plekken. De emolliens worden gecontinueerd. Lotte en haar ouders krijgen van een dermatologisch verpleegkundige uitgebreide uitleg over de behandeling en over de methode van de Finger Tip Unit. De geëlimineerde voedingsmiddelen worden een voor een zonder problemen geherintroduceerd in het voedingspatroon. Bij controle na drie weken is het eczeem duidelijk verbeterd (hetgeen ook blijkt uit de scores op de scorad en de saeasiI). Met Lotte en haar ouders wordt het afbouwschema besproken: de frequentie van smeren met de fluticasonzalf wordt verlaagd naar om de dag; de emolliens dagelijks. Er wordt uitgelegd hoe verder kan worden afgebouwd en welk schema kan worden gehanteerd bij verergering van het eczeem.

Systemische therapie Bij een kleine groep kinderen met zeer ernstig ce lukt het niet het eczeem in remissie te krijgen met intensieve lokale therapie. Bij deze groep kinderen is behandeling met orale immunosuppressiva geïndiceerd. Ook wanneer dagelijkse behandeling met potente corticosteroïden (klasse 3-4) op langere termijn (> 3 maanden) noodzakelijk blijft om het eczeem in remissie te houden en afbouwen niet lukt, kan worden overwogen om te starten met orale immunosuppressiva. Er is een aantal studies verricht naar het gebruik van orale immunosuppressiva bij kinderen met ce. Ciclosporine-A is het meest onderzocht bij kinderen (> 2 jaar) met ernstig ce en blijkt effectief en veilig tot een behandelperiode van twaalf maanden. Tevens zijn er enkele aanwijzingen vanuit de literatuur dat ook een kortdurende behandeling met azathioprine, mycofenolaatmofetil en methotrexaat effectief en veilig is bij kinderen met matig tot ernstig ce. Er is echter behoefte aan meer onderzoek op dit gebied, vooral met betrekking tot de langetermijneffectiviteit en de veiligheid. Behandeling van kinderen met ernstig ce met orale immunosuppressiva dient alleen plaats te vinden in expertisecentra op dit gebied.

Corticosteroïdsparende behandeling Wanneer het niet goed lukt om de frequentie van smeren met lokale corticosteroïden af te bouwen in de onderhoudsfase, kan ervoor worden gekozen andere lokale anti-inflammatoire middelen in te zetten als corticosteroïdsparend middel. Een voorbeeld hiervan zijn de topicale immunomodulatoren (tim’s): tacrolimus of pimecrolimus. Lokaal tacrolimus werkt ongeveer even sterk als een klasse 2-corticosteroïd, pimecrolimus is in sterkte vergelijkbaar met een klasse 1-corticosteroïd. Het voordeel van de tim’s is dat ze geen atrofie van de huid veroorzaken. Nadeel van deze middelen is het branderige gevoel dat vooral in de eerste week kan optreden op de applicatieplaatsen. Bij een aanzienlijk deel van de patiënten blijft de branderigheid bestaan en moet de behandeling daarom worden gestaakt. Een ander nadeel van tim’s zijn de hoge kosten. Ook teerpreparaten kunnen bij de behandeling van kinderen met ce in de onderhoudsfase worden ingezet als corticosteroïdsparende therapie. Deze middelen geven evenmin atrofie van de huid. Het anti-inflammatoire effect van teerpreparaten is vergelijkbaar met dat van klasse 1-2-corticosteroïden. Het belangrijkste nadeel van teerpreparaten vormen de onaangename geur en kleur. Dit kan leiden tot aversie tegen de behandeling bij het kind en tot stigmatisering door de omgeving.

Literatuur 1. Bruin Weller MS de, Knulst AC, Meijer Y, Bruijnzeel-Koomen CA, Pasmans SG. Evaluation of the child with atopic dermatitis. Clin Exp Allergy. 2012;42:352-62. 2. Williams H, Robertson C, Stewart A, Aït-Khaled N, Anabwani G, Anderson R, et al. Worldwide variations in the prevalence of symptoms of atopic eczema in the international study of asthma and allergies in childhood. J Allergy Clin Immunol. 1999;103:125-38. 3. Hoare C, Li Wan PA, Williams H. Systematic review of treatments for atopic eczema. Health Technol Assess. 2000;4:1-191. 4. Richtlijn Constitutioneel Eczeem. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie; 2006. http://www.huidarts.info/ documents/default.aspx?lid=1&id=70. Geraadpleegd 10 februari 2014. 5. Palmer CN, Irvine AD, Terron-Kwiatkowski A, Zhao Y, Liao H, Lee SP, et al. Common loss-of-function variants of the epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis. Nat Genet. 2006;38(4):441-6.

Voor alle referenties bij dit artikel verwijzen wij u naar www.praktischepediatrie.nl. Er zijn geen relaties met farmaceutische industrieën gemeld.

Praktische Pediatrie nummer 3 - september 2014 Huidziekten

Huidziekten

Vervolg casus

135

Erfelijke huidaandoeningen in de dagelijkse kindergeneeskundige praktijk

136

Samenvatting

Maaike Vreeburg en Maurice van Steensel Drs. M. Vreeburg, klinisch geneticus, MUMC, Maastricht Prof. dr. M.A.M. van Steensel, dermatoloog, MUMC, Maastricht/ IMBI, Singapore

Hoewel elke erfelijke huidaandoening op zichzelf zeldzaam is, komen erfelijke aandoeningen waarbij de huid betrokken is als groep vrij frequent voor. De kinderarts kan een sleutelrol spelen bij het vroegtijdig signaleren van een mogelijke genodermatose bij een kind met een huidaandoening. Bij het herkennen van een genodermatose speelt patroonherkenning een belangrijke rol. Als eerste wordt besproken hoe vanuit specifieke huidafwijkingen een differentiaaldiagnose kan worden opgesteld. Omdat een aantal genodermatosen door een vorm van mozaïcisme ontstaat, worden mozaïcisme en de verschillende hypothesen over het ontstaan hiervan besproken aan de hand van een aantal voorbeelden bij verschillende huidafwijkingen. Ook wordt beschreven welke vervolgacties nodig kunnen zijn als er een vermoeden bestaat op een genodermatose.

Leerdoelen Na het bestuderen van dit artikel: – weet u wat een genodermatose is; – bent u op de hoogte van huidafwijkingen die zouden kunnen passen bij een genodermatose; – kunt u signaleren dat een huidafwijking wel eens een genodermatose zou kunnen zijn; – kunt u een mozaïekpatroon op de huid herkennen; – kunt u onderscheid maken tussen mozaïcisme en een gegeneraliseerd beeld; – weet u wat bij vermoeden op een genodermatose uw vervolgacties zouden kunnen zijn. Trefwoorden dermatologie, genetica, genodermatosen, erfelijke huidaandoeningen, multidisciplinair spreekuur, mozaïcis-

Inleiding: de huid en erfelijkheid Elk jaar wordt bij meer dan 1,2 miljoen kinderen een huidziekte vastgesteld. In de kindergeneeskunde staan vragen over huidaandoeningen hoog in de top tien van meest gestelde vragen. Genodermatosen (genetisch bepaalde huidafwijkingen) zijn echter zeldzaam, variërend in incidentie van 1 op 3000 mensen bij een relatief frequente aandoening als neurofibromatose type 1 (omim #162200), tot 1 op 100.000 of minder voor autosomaal recessieve congenitale ichthyosis (omim #242300). Hoewel de meeste individuele genodermatosen zeldzaam zijn, is de huid als orgaan wel zeer frequent betrokken bij verschillende genetische aandoeningen. Dit blijkt bijvoorbeeld uit het feit dat, wanneer men in de veelgebruikte Online Mendelian Inheritance of Man (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ omim: een publiek toegankelijke database van erfelijke aandoeningen en ziekten, bijgehouden/gecoördineerd vanuit Johns Hopkins University) de zoekterm “skin” invoert, men meer dan 2800 hits vindt. Huidaandoeningen kunnen op zichzelf erfelijk zijn, zoals de al genoemde autosomaal recessieve congenitale ichthyosis (arci). Daarnaast kan de huidafwijking een onderdeel zijn van een syndroom, zoals de kleine bruine hyperpigmentaties op de slijmvliezen bij mensen met het peutz-jegherssyndroom. Soms zijn dermatologische kenmerken diagnostisch; denk bijvoorbeeld aan de café-au-laitvlekken bij neurofibromatose type 1. Weer andere huidaandoeningen

me, patroonherkenning

Praktische Pediatrie nummer 3 - september 2014 Huidziekten

Het herkennen van een genodermatose begint bij het goed kijken naar en benoemen van de huidafwijkingen. In dit artikel bieden we de kinderarts handvatten om te kunnen bepalen of een huidaandoening een genodermatose kan zijn. Vaak zal voor de diagnostiek en de behandeling een interdisciplinair team van een expertisecentrum voor genodermatologie noodzakelijk zijn, zoals dat bijvoorbeeld sinds 2004 in het mumc bestaat. In dit centrum hebben we de krachten van de dermatoloog en de klinisch geneticus gebundeld om expertise te verkrijgen en uit te bouwen voor de diagnostiek van de individuele patiënt met een erfelijke huidaandoening. Patiënten komen hier om een diagnose voor hun aandoening te laten stellen of bevestigen en om over eventuele behandelingsopties te worden geïnformeerd. Vervolgens worden ze terugverwezen naar hun hoofdbehandelaar.

Patroonherkenning Patroonherkenning is een belangrijke strategie in zowel de dermatologie als de klinische genetica. Men kan een patroon vinden in de familiegeschiedenis (bijvoorbeeld een overervingspatroon), in de voorgeschiedenis van de patiënt zelf, in uiterlijke kenmerken/dysmorfie, of in gedrag. Bij het herkennen en beschrijven van genodermatosen zijn twee zaken van groot belang. 1. Welke huidafwijkingen worden gezien? (Zie tabel 2 voor de differentiaaldiagnose vanuit de huidafwijking op www.praktischepediatrie.nl). 2. Is er een duidelijk mozaïekbeeld, of is er sprake van een ander patroon? Genetisch mozaïcisme (figuur 1) is gedefinieerd als de aanwezigheid van twee of meer genetisch verschillende klonale celpopulaties in één individu.1 In de huid kan mozaïcisme goed zichtbaar zijn als het aangedane weefsel een ander aspect geeft aan kleur, textuur of vaatvorming dan het normale

Figuur 1 a Typen blaschkolijnen. Type 1a: lineair; type 1b: breed lineair; type 2: lateralisatie- of schaakbordpatroon; type 3: phylloïde (bladvormig) patroon. Daaronder: voorbeelden van blaschkolijnen op de huid, in het haar en op de nagels. b Ontstaan van mozaïcisme: lethal gene theory en functioneel mozaïcisme

B type 1a

type 1b Lethal Gene Theory

inner cell massa blastocyst

cel die mutatie oploopt functioneel mozaïcisme rode X-chromosoom bevat een mutatie type 2

type 3

witte X-chromosoom is normaal

inactivatie van één van de X-chromosomen in barlichaampje

inactivatiepatroon is hetzelfde in de navolgende cellen

Praktische Pediatrie nummer 3 - september 2014 Huidziekten

Huidziekten

zijn op zichzelf aspecifiek en frequent aanwezig in de algehele bevolking, maar worden wel vaker gezien bij een specifiek syndroom (zie tabel 1 op www.praktischepediatrie.nl).

137

138

weefsel. Genetisch mozaïcisme geeft herkenbare patronen op de huid, die voor het eerst werden beschreven door Alfred Blaschko in 1901. Zijn observaties trokken weinig aandacht in de wetenschappelijke wereld, tot in de jaren tachtig van de vorige eeuw het fenomeen opnieuw werd opgepakt en verder onderzocht door prof. dr. R. Happle.2 De lijnen van Blaschko worden gezien als embryonale ontwikkelingspatronen van de huid. Ze komen niet overeen met dermatomen. Happle suggereerde dat een genetisch defect dat letaal zou zijn in de kiembaan (alle cellen van het gehele organisme), wel als mozaïek levensvatbaar kon zijn. Dit principe (dat een mozaïek een uiting is van een in de kiembaan letale mutatie) noemt men de lethal gene theory. Daarnaast kunnen normaliter gegeneraliseerde, niet-letale genodermatosen ook in mozaïekvorm voorkomen. Ten slotte kunnen blaschkolijnen ontstaan op de huid als een gen een cutaan fenotype geeft en gelokaliseerd is op het X-chromosoom (X-gebonden dominante aandoeningen). Door willekeurige X-inactivatie (lyonisatie) bij vrouwen zullen er celpopulaties zijn waarin de aangedane X is ingeschakeld, naast populaties waarin de normale X actief is. Dit wordt functioneel mozaïcisme genoemd.3

Van huidafwijking via patroon herkenning naar diagnose: enkele oefeningen in patroonherkenning Aan de hand van enkele bekende huidaandoeningen uit de kindergeneeskundige praktijk zullen we laten zien hoe deze patroonherkenning werkt. De casussen zijn gegroepeerd naar huidbeeld.

De rode neonaat (zie figuur 2 op www.praktischepediatrie.nl) Soms worden kinderen geboren met een geheel rode huid (erytrodermie, figuur 2a) die kwetsbaar is en ontvelling/ scheuren kan vertonen. Dit beeld kan van korte duur zijn (soms zelfs maar één à twee etmalen). Als de huid weinig elastisch is en om het kind zit als een glanzende membraan die openscheurt, wordt dit ook wel een ‘collodionbaby’ genoemd. Deze kinderen hebben een verstoorde huidbarrière. Hierdoor is er een verhoogde kans op infecties en verlies van vocht en elektrolyten. Neonatale erytrodermie kan verschillende oorzaken hebben; arci is een van de meest voorkomende (30%, figuur 2b). Echter, in de differentiaaldiagnose staat een aantal zeldzame aandoeningen waarbij er immuundeficiënties optreden, zoals het nethertonsyndroom (omim #256500) en verschillende inflammatoire huidaandoeningen, zoals (congenitale) psoriasis, die op tijd moeten worden onderkend om complicaties te voorkomen. Bij neonatale erytrodermie moet de vochtbalans in de gaten worden gehouden (verpleging in een couveuse met de juiste luchtvochtigheidsgraad) en moeten infecties worden voorkomen en bestreden. In de meeste gevallen moet worden afgewacht hoe de huid zich ontwikkelt voordat een definitieve diagnose kan worden gesteld. Voor een gedegen plan van aanpak is een consult van een dermatoloog in de vroege fase noodzakelijk. Vaak

Praktische Pediatrie nummer 3 - september 2014 Huidziekten

zal de dermatoloog een huidbiopt verrichten als eerste stap in de diagnostiek. Wanneer er echter bij een meisje behalve een algemene roodheid ook schilferende afwijkingen in lijnen worden opgemerkt (figuur 2c), moet aan een mozaïcisme worden gedacht, in dit geval aan het conradi-hünermannhapplesyndroom (chh, X-gebonden chondrodysplasia punctata type 2 omim#302960). Deze X-gebonden stoornis in het cholesterolmetabolisme geeft ook afwijkingen aan de ogen en de botten. Vaak is er asymmetrie van de botaanlegstoornissen; ook daarin is het mozaïcisme te herkennen. Typerend voor chh is dat de erytrodermie na 24 uur verdwijnt.4 Bij oudere patiënten verdwijnt de schilfering en ontstaan hypoplastische, gedepigmenteerde lijnen waarin huidappendices zoals haartjes en zweetkliertjes ontbreken. Ook kunnen de blaschkolijnen zichtbaar zijn in het haar als lineair verlopende alopecia.5

De baby met blaasjes (figuur 3 op www.praktischepediatrie.nl) Blaren of blaasjes bij een baby kunnen een uiting zijn van een levensbedreigende aandoening als herpes(encefalitis) of staphylococcal scalded skin syndrome, waarbij snel handelen nodig is. Bij het kijken naar de huid is de distributie van cruciaal belang in het uitwerken van de differentiaaldiagnose: een herpesinfectie geeft blaasjes in trossen, blaarziekten uiten zich vaak op frictieplaatsen. Verder is het niveau van splijting in de huid richtinggevend voor het verdere beleid (zie voor een protocol bijvoorbeeld: http://www.huidhuis.nl/ sites/default/files/pictures/ProtocolBlarendiagnostiek.pdf). Niet elke erfelijke blaarziekte is een vorm van epidermolysis bullosa. Bij verschillende aandoeningen kunnen op zuigelingenleeftijd blaren zichtbaar zijn, terwijl deze blaren op latere leeftijd minder worden of zelfs helemaal verdwijnen. Een voorbeeld van zo’n aandoening is epidermolytische ichthyosis (omim #113800). Op de zuigelingenleeftijd staat blaarvorming door splijting in het stratum spinosum (ongeveer halverwege de epidermis) op de voorgrond, terwijl in het latere leven hyperkeratose en schilfering het voornaamste probleem vormen (figuur 3a). Epidermolytische ichthyosis wordt veroorzaakt door een heterozygote mutatie in het krt10-gen of het krt1-gen. Deze twee keratinen spelen een rol in de integriteit van het celskelet van de keratinocyt. Indien het celskelet niet stevig is, ontstaat bij de geringste frictie loslating van de cellen (oppervlakkige blaarvorming). De huid reageert hierop met hyperproliferatie, waardoor er hyperkeratose ontstaat. De handpalmen en de voetzolen doen mee (palmoplantaire keratodermie, overmatige eeltvorming) in het ziektebeeld bij mutaties in het krt1-gen. Het krt10-gen komt namelijk niet tot expressie in de handen en voeten. Als bij een pasgeboren meisje blaasjes in blaschkolijnen verlopen, kan dit het eerste stadium van incontinentia pigmenti zijn (figuur 3b). Deze aandoening verloopt in vier stadia: 1 blaasjes; 2 verruceus stadium; 3 hyperpigmentatie; 4 hypopigmentatie. Incontinentia pigmenti wordt veroorzaakt door mutaties in het nemo-gen (ikbk-gen), gelegen op het X-chromosoom, en is een

Pigment: te veel of te weinig (figuur 4 op www.praktischepediatrie.nl) Melanocyten in het stratum basale van de huid maken pigment aan (onder andere eumelanine) om de huid te beschermen tegen schadelijke uv-straling. Ultraviolette straling geeft dna-schade in de huid en kan leiden tot huidkanker (zoals basaalcelcarcinomen). Mensen die te weinig eumelanine in de huid aanmaken, zullen een lichtgevoelige huid en een lichte kleur haar en irissen hebben. Ook in de retina speelt pigment een belangrijke rol. Mensen met oculocutaan albinisme (oca) zijn daarom dikwijls slechtziend; er is naast een verminderd retinapigment vaak sprake van foveahypoplasie en het niet kruisen van de optische banen ter hoogte van het chiasma opticum. Het eerste symptoom bij jonge kinderen is vaak een nystagmus. De meeste voorkomende vormen van oca worden veroorzaakt door verstoringen in de tyrosinasefunctie. Tyrosinase is een enzym dat verschillende stappen in de melaninesynthese katalyseert. Kinderen met oca type 1a hebben geen of nauwelijks pigment: zij hebben het klassieke albinovoorkomen met witte haren, een witte huid en rode ogen. Andere vormen, zoals oca1b en oca2, geven een milder fenotype met pigmentatie in haar en irissen, zij het minder dan bij gezonde familieleden. oca1 en oca2 erven autosomaal recessief over. Naast oca1 en oca2 zijn er nog enkele zeldzamere varianten (oca3, oca4) en enkele syndromale vormen waarbij de pigmentatiestoornis gepaard gaat met immuundeficiëntie of met stollingsstoornissen (bijvoorbeeld chédiak-higashisyndroom, hermansky-pudlaksyndroom). Wanneer de pigmentstoornis zich vooral in de ogen openbaart, is er waarschijnlijk sprake van een X-gebonden vorm. Vrouwelijke draagsters hebben dan vaak een patroon van pigmentmozaïcisme in lijnen op de retina. Ook hypopigmentatie in blaschkolijnen komt zeer frequent voor. Het type patroon kan een sterke aanwijzing zijn voor een bepaalde onderliggende afwijking (figuur 4b): phylloïde (bladvormige) patronen zijn kenmerkend voor chromosomaal mozaïcisme, terwijl guirlande- of draaikolkachtige patronen wel worden omschreven als de hypomelanose van Ito (figuur 4a). Het is belangrijk om te weten dat dit geen diagnose is, maar een symptoom. Het kan een uiting zijn van een meer omvattende aandoening in mozaïekvorm (zoals een chromosoomafwijking of een ectodermale dysplasie), maar staat regelmatig op zichzelf. Bij twijfel biedt follow-up gedurende enige jaren vaak uitkomst. Het beeld moet worden onderscheiden van de linear and whorled nevoid hypermelanosis, waarbij hyperpigmentatie in lineaire en draaikolkachtige

patronen te zien is. Ook dit beeld kan op zichzelf staan. Wij adviseren om pigmentafwijkingen altijd met een woodlamp te beoordelen, omdat pigmentverschuivingen met deze belichting veel duidelijker zijn dan met daglicht (of tl-licht) en bovendien te onderscheiden zijn van andere verkleuringen.

Vlekken op de huid (figuur 5 op www.praktischepediatrie.nl) Café-au-laitvlekken komen veel voor: tot 28% van de schoolkinderen heeft een of meer café-au-laitvlekken. Bij meer dan zes vlekken is een van de klinische criteria voor neurofibromatose type 1 (nf1, ziekte van Recklinghausen, omim #162200) positief. Deze criteria zijn in 1988 geformuleerd door de National Institutes of Health (nih). nf1 is een van de frequentst voorkomende genodermatosen (1:2500). Ook bij een aantal andere genodermatosen kunnen echter caféau-laitvlekken (of sterk hierop lijkende hyperpigmentaties) voorkomen, waaronder het leopard-syndroom (omim #151100). Familieanamnese, voorgeschiedenis van de patiënt en bijkomende huid- en andere afwijkingen (bijvoorbeeld dysmorfie, korte gestalte enzovoort) kunnen de differentiaaldiagnose sturen. Verkleuren de vlekken van roodbruin naar bruin en verdwijnen ze weer? Denk dan aan urticaria pigmentosa (cutane mastocytose). Van nf1 zijn mozaïekvormen beschreven: de zogenoemde segmentale vormen. Deze kennen vaak een milder beloop met minder kans op gegeneraliseerde complicaties. Ook de overerving is anders: bij een patiënt met nf1 is er een kans van 50% dat de aanleg hiervoor wordt doorgegeven aan een kind (autosomaal dominante overerving). Echter, een patiënt met een segmentale vorm heeft, zolang er geen mutatie wordt gevonden in de witte bloedcellen (dna dat geïsoleerd is uit bloed), een laag herhalingsrisico van maximaal enkele procenten. Een mozaïekbeeld dat zich altijd met type 2 blaschkopatronen presenteert (schaakbordpatroon), is de hyperpigmentatie bij het mccune-albrightsyndroom (figuur 5b). Klassiek horen hierbij pubertas praecox en fibreuze dysplasie van de botten. Het beeld kan echter, juist doordat het een mozaïek is, erg variëren in het spectrum van uitingen, bijvoorbeeld in uitgebreidheid van de huidafwijkingen of in het endocrinologische beeld. Het beeld wordt veroorzaakt door activerende gnas1genmutaties.7 Kiembaanmutaties die activeren, zijn niet met het leven verenigbaar (Lethal Gene Theory). Als er zich inactiverende mutaties in het gnas1-gen bevinden, ontstaat hereditaire osteodystrofie van Albright. Dit syndroom kan gepaard gaan met huidafwijkingen, maar dat zijn niet de hyperpigmentaties van de activerende mutaties.8

Wat te doen bij verdenking op een genodermatose? Vastleggen en overleggen Wanneer een huidafwijking verdacht is voor een genodermatose, is het noodzakelijk hiervoor verder bewijs te zoeken. Overleg of een (gemeenschappelijk) consult met

Praktische Pediatrie nummer 3 - september 2014 Huidziekten

Huidziekten

ectodermale dysplasie. Naast huid- en oogafwijkingen kan men daarom ook alopecia, afwijkende of ontbrekende tanden en nagelafwijkingen vinden. Daarnaast kunnen er aanlegstoornissen van het oog of hersenafwijkingen zijn en er is een verhoogde kans op eosinofiele vasculitis.6 Een familieanamnese en nauwkeurig huidonderzoek bij de moeder kunnen de diagnose vaak bevestigen. Voor jongens is een mutatie in de meeste gevallen lethaal tijdens de (vroege) zwangerschap. De meisjes overleven dankzij het functioneel mozaïcisme van het X-chromosoom, wat zichtbaar is in het blaschkopatroon.

139

140

de dermatoloog is meestal de eerste stap op weg naar een diagnose. Veel informatie voor patiënten en ook verwijzers zijn beschikbaar in het Huidhuis (www.huidhuis.nl). Het vastleggen van de casus en het beloop ervan is belangrijk. Soms is het handig om ouders te vragen foto’s van het kind op jongere leeftijd mee te nemen. De familieanamnese kan veel informatie opleveren, net als een algemeen lichamelijk onderzoek, inclusief het beschrijven van eventuele dysmorfieën. Op (digitale) foto’s vastleggen van zowel de huid als dysmorfie maakt overleg op afstand mogelijk met andere collega’s. Goed dermatologisch onderzoek, soms aangevuld met biopten, is richtinggevend in het zoeken. Overleg met collega’s/behandelaren binnen het eigen centrum of met een expertisecentrum kan verder richting geven aan het diagnostische proces. Omdat het om genetische aandoeningen gaat, is overleg met een klinisch geneticus in een vroeg stadium wenselijk. Het stellen van een goede klinische (waarschijnlijkheids) diagnose is van groot belang, mede vanwege het feit dat niet elke diagnose moleculair-genetisch is te bevestigen. Vooral in het geval van mozaïcisme is het aanvullend onderzoek vaak lastig en zeer gespecialiseerd werk, omdat niet alle weefsels zijn aangedaan. Alleen onderzoek van aangedane cellen zal de oorzakelijke moleculair genetische afwijking aantonen. In veel gevallen zal standaard karyotypering of arraydiagnostiek geen aanvullende informatie opleveren, omdat maar weinig genodermatosen een chromosomale achtergrond hebben.

Op weg naar behandeling: het nut van een diagnose Zoals bij veel aandoeningen zorgt het stellen van een juiste diagnose vaak voor rust in het gezin en is het een belangrijke stap in het leren omgaan met een chronische aandoening. De huid is zichtbaar en daardoor ook in het maatschappelijk verkeer een belangrijke factor. Op dit moment zijn de meeste genodermatosen (nog) niet te genezen. Met het stellen van de diagnose is vaak een prognose te geven over het verloop van de aandoening en kan een screeningsprotocol worden opgesteld voor bijkomende zaken als ontwikkeling, gehoor, visus of andere complicaties. Een goede begeleiding en het behandelen van de huidsymptomen met zalftherapie en/of systemische therapie kunnen, soms gecombineerd met leefstijladviezen, de toestand van de huid en ook de levenskwaliteit verbeteren. Ook de psychosociale zorg voor deze groep patiënten met hun vaak chronische aandoening vraagt voortdurend aandacht. Zulke complexe multidisciplinaire zorg is maatwerk en vergt een goede samenwerking van alle betrokken partijen. In de toekomst zullen mogelijk steeds meer aandoeningen behandelbaar blijken met een therapie gericht op het onderliggende pathogenetische (moleculaire) defect. De eerste stappen hiervoor zijn al gezet bij zeer zeldzame aandoeningen als pachyonychia congenita (omim #167200) en het child-syndroom (omim#308050).9,10 De eerste uitkomsten en zogenoemde ‘proof of principle’studies zijn hoopgevend, maar er zal nog heel wat tijd en onderzoek overheen gaan voordat er voor elke patiënt met een genodermatose een causale behandeling beschikbaar is.

Praktische Pediatrie nummer 3 - september 2014 Huidziekten

Conclusie Hoewel elke erfelijke huidaandoening op zichzelf zeldzaam is, komen erfelijke aandoeningen waarbij de huid betrokken is als groep vrij frequent voor. De diagnostische mogelijkheden nemen in snel tempo toe, de kennis groeit en therapeutische opties zijn voor een aantal aandoeningen al beschikbaar. Veel kinderen met genodermatosen zullen bij de kinderarts op het spreekuur verschijnen. De kinderarts kan een sleutelrol spelen bij het vroegtijdig herkennen van een mogelijke genodermatose bij kinderen met huidafwijkingen. Patroonherkenning, zoals in dit artikel beschreven, kan hierbij helpen.

Woord van dank Graag willen de auteurs dr. D. Marcus-Soekarman (klinisch geneticus), prof. dr. P.M. Steijlen (dermatoloog) en mw. Y. Detisch (genetisch consulent) danken voor alle steun, inspiratie en vooral de uitstekende en inspirerende samenwerking binnen de Interdisciplinaire Polikliniek voor Genodermatosen van het mumc.

Referenties 1. Happle R. Dohi Memorial Lecture. New aspects of cutaneous mosaicism. J Dermatol. 2002;29(11):681-92. 2. Happle R. Mosaicism in human skin. 1st ed. Heidelberg: Springer-Verlag; 2014. 3. Vreeburg M, Steensel MA van. Genodermatoses caused by genetic mosaicism. Eur J Pediatr. 2012;171(12):1725-35. 4. Happle R. X-linked dominant chondrodysplasia punctata. Review of literature and report of a case. Human genetics. 1979;53(1):65-73. 5. Steijlen PM, Geel M van, Vreeburg M, Marcus-Soekarman D, Spaapen LJ, Castelijns FC, et al. Novel EBP gene mutations in Conradi-HunermannHapple syndrome. Br J Dermatol. 2007;157(6):1225-9. 6. Berlin AL, Paller AS, Chan LS. Incontinentia pigmenti: a review and update on the molecular basis of pathophysiology. J Am Acad Dermatol. 2002;47(2):169-87; quiz 88-90. 7. Weinstein LS, Shenker A, Gejman PV, Merino MJ, Friedman E, Spiegel AM. Activating mutations of the stimulatory G protein in the McCune-Albright syndrome. New Eng J Med. 1991;325(24):1688-95. 8. Klaassens M, Blom EW, Schrander JJ, Ris-Stalpers C, Nieuwenhuijzen Kruseman AC, Steensel MA van, et al. Unique skin changes in a case of Albright hereditary osteodystrophy caused by a rare GNAS1 mutation. Br J Dermatol. 2010;162(3):690-4. 9. Leachman SA, Hickerson RP, Schwartz ME, Bullough EE, Hutcherson SL, Boucher KM, et al. First-in-human mutation-targeted siRNA phase Ib trial of an inherited skin disorder. Mol Ther. 2010;18(2):442-6. 10. Paller AS, Steensel MA van, Rodriguez-Martin M, Sorrell J, Heath C, Crumrine D, et al. Pathogenesis-based therapy reverses cutaneous abnormalities in an inherited disorder of distal cholesterol metabolism. J Invest Dermatol. 2011;131(11):2242-8. Er zijn geen relaties met farmaceutische industrieën gemeld.

Lumbaalpunctie bij de zuigeling in zittende positie 181 Emily Cohen, Victorine Roos, Jojanneke Heidema Drs. E. Cohen, anios kindergeneeskunde, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein V.H. Roos, coassistent kindergeneeskunde, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein Dr. J. Heidema, kinderarts,

Samenvatting Een lumbale punctie bij een zuigeling wordt veelal uitgevoerd in zijligging. Uitvoering in zittende houding blijkt echter een aantal voordelen te hebben. Zo is de interspinale ruimte significant groter, wat de procedure kan vergemakkelijken.1 Daarnaast wordt aan de zuigeling meer comfort geboden, doordat deze zittende positie een meer natuurlijke houding vormt. Tevens wordt overmatige flexie van de nek voorkomen. Naar onze ervaring lijkt de zittende houding een veilig alternatief voor de traditionele zijligging voor het uitvoeren van een lumbale punctie.

St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein Leerdoelen Na het lezen van dit artikel: – kent u de voor- en nadelen van het uitvoeren van een lumbale punctie (lp) bij een zuigeling in zittende positie; – kent u de juiste positie van een zuigeling om een lp in zittende houding uit te voeren. Trefwoorden lumbale punctie, zuigeling, zittende

Inleiding Het uitvoeren van een lumbaalpunctie (lp) is een vast onderdeel van de evaluatie van een zieke zuigeling jonger dan 3 maanden met koorts zonder duidelijk focus en is daarmee een veelvoorkomende handeling voor de kinderarts. Meestal wordt de lp bij de zuigeling in de zijligging gedaan, waarbij er gestreefd wordt naar een maximale flexie van de wervelkolom door de knieën zo dicht mogelijk naar de borst te brengen. Het verkrijgen van maximale flexie is cruciaal om een zo groot mogelijke interspinale ruimte te creëren. Het kan lastig zijn de zuigeling in deze positie vast te houden en overmatige flexie van de nek kan hierbij tot ademhalingsproblemen leiden. Door de geforceerde flexie van de wervelkolom is dit een oncomfortabele positie voor de zuigeling. Wij vroegen ons af, of er een comfortabelere manier voor het uitvoeren van een lp bij zuigelingen bestaat.

positie

Praktische Pediatrie nummer 3 - september 2014 Huidziekten

Figuur 1 Vier verschillende posities voor het uitvoeren van een lp bij de zuigeling: a) zijligging zonder heupflexie; b) zijligging met heupflexie; c) zittende houding zonder heupflexie; d) zittende houding met heupflexie. In de rechter onderhoek is de gemiddelde interspinale ruimte in millimeters aangegeven voor de desbetreffende positie.1

182

Literatuurstudie Om meer inzicht te verkrijgen in de meest gunstige positie voor het uitvoeren van een lp bij een zuigeling, werd een literatuurstudie verricht. Hieruit kwam al snel naar voren dat de zittende houding bij de zuigeling een goed alternatief zou kunnen zijn. De zuigeling zit in een natuurlijke voorovergebogen houding, waardoor flexie van de wervelkolom wordt gecreëerd zonder forcering. Aangezien het hoofd in deze positie gemakkelijk kan worden ondersteund, wordt overmatige flexie van de nek voorkomen. Deze positie is door een meer ‘natuurlijke’ flexiehouding comfortabeler voor de zuigeling en oogt daardoor ook minder indrukwekkend voor ouders. Ouders zijn bij deze houding beter in staat hun kind te troosten. Het is al lange tijd bekend dat de interspinale ruimte bij volwassenen en kinderen het grootst is in zittende positie, waarbij de knieën worden opgetrokken.2 Een recente studie heeft door middel van echografische metingen in verschillende posities aangetoond dat ook bij zuigelingen de interspinale ruimte significant groter is in de zittende positie dan in zijligging.1 Dit significante verschil ten opzichte van de zijligging werd zowel gezien in de zittende houding met

Praktische Pediatrie nummer 3 - september 2014 Huidziekten

maximaal geflecteerde heupen (knie-borsthouding), als in de zittende houding zonder additionele flexie in de heupen (zie figuur 1). Een toename in interspinale ruimte zou in theorie de slagingskans van de lp moeten vergroten. Figuur 2 Twee verschillende handgrepen voor de fixatie van een zuigeling in zittende positie.

1. Laat de zuigeling vol op de billen zitten. De zuigeling zal dan vanzelf iets voorover buigen, waarmee de rug een geflecteerde positie aanneemt. 2. De benen worden in heupen en knieën gebogen en voor het lichaam gehouden. Zo ontstaat maximale flexie van de lumbale wervelkolom. Mocht de zuigeling respiratoir minder stabiel zijn, dan kan deze additionele flexie in de heupen achterwege worden gelaten. 3. Vervolgens kan de zuigeling op twee manieren in de zittende houding worden gefixeerd: a. De verpleegkundige fixeert met één hand de armen en de benen voor het lichaam. Met de andere hand wordt het hoofd ondersteund (zie figuur 2a). b. De verpleegkundige houdt met elke hand één arm en één been van de zuigeling vast. De knieën worden aangehaakt door de pink en ringvinger en de armen worden tussen de middelen ringvinger geklemd. De armen en benen kunnen dan tussen beide handpalmen worden gefixeerd. Het hoofd kan worden ondersteund door dit op de duimen te laten rusten (zie figuur 2b)

In enkele studies is de algehele conditie van de zuigeling in verschillende posities vergeleken, waarbij er voornamelijk werd gelet op de transcutaan gemeten zuurstofsaturatie tijdens de procedure.1,3,4 Uit deze literatuur komt naar voren dat flexie van de nek tot een significante daling in zuurstofsaturatie leidt.3 Daarnaast lijkt er een additioneel negatief effect van geforceerde flexie in de heupen (knieborsthouding) op de zuurstofsaturatie te bestaan, mogelijk door toename van intra-abdominale druk in deze houding, met als gevolg verdere bemoeilijking van de ademhaling.4 Öncel et al. vonden een iets lagere zuurstofsaturatiewaarde in de zittende positie (met én zonder additionele flexie in de

uitvoering

gemakkelijker

heupen) ten opzichte van de liggende positie. Het gemiddelde verschil was echter slechts 1% (94% t.o.v. 95%) en er traden geen noemenswaardige hypoxische events op.1 Op basis van de beschikbare literatuur lijkt de zittende houding veilig voor het uitvoeren van een lumbaalpunctie.

Implementatie Er werd een protocol opgesteld voor het in zittende houding uitvoeren van een lp. Tevens werd er een instructiefilmpje gemaakt over de correcte uitvoering. De verpleegkundigen

moeilijker

gelijk

totaal

percentage

verpleegkundige

58%

27%

15%

aios/anios

60%

20%

specialist

17%

58%

25%

totaal

48%

34%

18%

Tabel 1 Resultaten van de evaluatie met betrekking tot het uitvoeringsgemak bij liggende positie.

comfort patiënt

prettiger

minder prettig

gelijk

totaal

percentage

verpleegkundige

61%

17%

22%

aios/anios

71%

29%

specialist

46%

15%

38%

totaal

59%

14%

27%

Tabel 2 Resultaten van de evaluatie met betrekking tot het comfort van de patiënt in zittende ten opzichte van liggende positie.

Praktische Pediatrie nummer 3 - september 2014 Huidziekten

Hoe wij... tot een succes gemaakt hebben

Kader 1

183

algemene houding

positief

negatief

totaal

percentage

verpleegkundige

96%

aios/anios

100%

specialist

75%

25%

totaal

93%

Tabel 3 Resultaten van de evaluatie met betrekking tot de algemene houding ten aanzien van de zittende positie.

werden geïnstrueerd in twee onderwijssessies. In kader 1 vindt u de juiste procedure om een lp in zittende houding uit te voeren, figuur 2 laat de correcte positie zien.

184

Evaluatie Om de nieuwe methode te evalueren, werd een korte vragenlijst opgesteld over het uitvoeringsgemak, het comfort voor de patiënt en het algemene oordeel van de zorgverlener over de procedure. Het totaal aantal respondenten bedroeg 77. Onder de respondenten bevonden zich kinderartsen (n = 17 (100%)), arts-assistenten (n = 11 (92%)) en verpleegkundigen (n = 48 (65%)). Bij elke vraag kon de respondent eventueel aangeven onvoldoende ervaring te hebben om de vraag te beantwoorden; was dat het geval, dan werd de betreffende vraag niet mee gewogen in de resultaten. De resultaten zijn weergegeven in tabel 1, 2 en 3. Over het algemeen werd de nieuwe methode als positief ervaren. Het merendeel vond het uitvoeren van, of assisteren bij de lp in zittende houding gemakkelijker. De nieuwe methode lijkt vooral gemakkelijker uit te voeren bij de neonaat en de kleinere zuigeling. Bij zuigelingen > 5 kg werd de zittende houding soms nog als lastig ervaren, vanwege de grotere beweeglijkheid van de zuigeling. Opvallend is dat de meeste medisch specialisten de zittende houding juist als moeilijker ervaren. Dit heeft mogelijk te maken met hun jarenlange ervaring met de zijligging, waardoor gewenning is ontstaan en de lp in zittende houding als onnatuurlijk aanvoelt. Deze hypothese wordt ondersteund door het feit dat wij een duidelijk positieve relatie zagen tussen het aantal uitgevoerde zittende lp’s en hoe gemakkelijk de procedure werd gevonden. De nieuwe methode werd overigens over het algemeen als meer comfortabel voor de patiënt gezien.

– op basis van literatuurstudie aangenomen mag worden dat flexie van de nek een achteruitgang van de algehele conditie veroorzaakt en voorkómen moet worden. Uitvoering van een lp in zittende houding met ondersteuning van het hoofd voorkomt ongewenste flexie.

Dankbetuiging Wij willen al onze collegae – artsen en verpleegkundigen – bedanken voor hun interesse in en enthousiasme voor dit nieuwe project. Daarnaast bedanken wij Roland Macdonald voor het aanleveren van figuur 1 en de patiënten die model hebben gestaan voor figuur 2 en hun ouders.

Referenties 1. Oncel S, Gunlemez A, Anik Y, Alvur M. Positioning of infants in the neonatal intensive care unit for lumbar puncture as determined by bedside ultrasonography. Archives of disease in childhood Fetal and neonatal edition. 2013;98(2):F133-5. [Epub 2012/06/12.] 2. Abo A, Chen L, Johnston P, Santucci K. Positioning for lumbar puncture in children evaluated by bedside ultrasound. Pediatrics.

Conclusie Samengevat kunnen wij stellen dat: – het uitvoeren van een lp in zittende houding comfortabeler lijkt en vooral bij de kleinere zuigeling gemakkelijker uit te voeren is; – op basis van literatuurstudie aangenomen mag worden dat het uitvoeren van een lp in zittende houding veilig is;

Praktische Pediatrie nummer 3 - september 2014 Huidziekten

2010;125(5):e1149-53. [Epub 2010/04/21.] 3. Gleason CA, Martin RJ, Anderson JV, Carlo WA, Sanniti KJ, Fanaroff AA. Optimal position for a spinal tap in preterm infants. Pediatrics. 1983;71(1):31-5. [Epub 1983/01/01.] 4. Weisman LE, Merenstein GB, Steenbarger JR. The effect of lumbar puncture position in sick neonates. Am J Dis Child. 1983;137(11):1077-9. [Epub 1983/11/01.] Er zijn geen relaties met farmaceutische industrieën.