NASCHOLING
Tabel 2 Combinatiepreparaten van antiretrovirale middelen.
Gestileerde doorsnede van een hiv-deeltje
NRTI’s en NNRTI’s voorkomen dat het enzym reverse transcriptase het viraal RNA in DNA omzet. Dit enzym is actief in de beginfase van de infectie van een nieuwe cel met hiv. Deze middelen voorkomen niet de productie van infectieuze viruspartikels door reeds geïnfecteerde cellen, omdat in geïnfecteerde cellen het viraal DNA reeds is ingebouwd in het genoom van de gastheercel. Proteaseremmers zijn competitieve remmers van het enzym protease van het hiv. Protease is een enzym dat essentieel is voor de productie van infectieuze viruspartikels. Het splitst grote voorlopereiwitten in structurele eiwitten en werkzame enzymen. Proteaseremmers zijn ook werkzaam indien cellen reeds geïnfecteerd zijn met hiv. Integrase is een enzym dat zorgt dat viraal DNA kan integreren met het DNA van de gastheercel. Integraseremmers remmen dit enzym, waardoor vermenigvuldiging van het virus wordt verhinderd. In de groep van coreceptorantagonisten is momenteel alleen maraviroc beschikbaar. Coreceptorantagonisten grijpen aan op de virale opname in de gastheercel. CCR5 en CXCR4 zijn de belangrijkste chemokinereceptoren die betrokken zijn bij de virale opname van hiv. Hiv gebruikt deze receptoren als coreceptor om aan cellen te binden alvorens met de gastheercel te fuseren en de cel binnen te dringen. Maraviroc bindt selectief aan de chemokinereceptor CCR5 en voorkomt daarmee dat CCR5-troop hiv-1 de cellen binnendringt. Het is in vitro niet actief tegen virussen die CXCR4 als hun coreceptor gebruiken om de cel binnen te dringen. Op dit moment is er ook slechts één geneesmiddel beschikbaar in de groep van fusieremmers, enfuvirtide. Enfuvirtide remt de fusie van het hiv met de humane CD4-cel, door aan de buitenzijde van de cel te binden aan het virale gp41-eiwit. Door deze binding blokkeert enfuvirtide het binnendringen van het virus in de cel. Enfuvirtide werkt niet intracellulair. Het is het enige antiretrovirale middel dat niet oraal kan worden ingenomen, maar subcutaan toegediend moet worden. Voor de antiretrovirale middelen worden veelvuldig afkortingen gebruikt. De geneesmiddelen die in de verschillende groepen beschikbaar zijn staan met hun afkorting en merknamen weergegeven in tabel 1. Diverse geneesmiddelen zijn ook als combinatiepreparaat beschikbaar; deze zijn weergegeven in tabel 2.
8
mfm
Praktijkgerichte nascholing over farmacotherapie
bestanddelen
merknaam
abacavir, lamivudine
Kivexa®
abacavir, lamivudine, zidovudine
Trizivir®
efavirenz, emtricitabine, tenofovir
Atripla®
elvitegravir, cobicistat, emtricitabine, tenofovir
Stribild®
emtricitabine, rilpivirine, tenofovir
Eviplera®
emtricitabine, tenofovir
Truvada®
lamivudine, zidovudine
Combivir®
lopinavir, ritonavir
Kaletra®
Virale onderdrukking vereist het gebruik van combinatietherapie. Een initieel antiretroviraal regime bestaat uit drie middelen. Het meest gebruikelijk zijn twee NRTI’s in combinatie met een NNRTI, een proteaseremmer (bij voorkeur geboost met ritonavir; zie voor uitleg paragraaf Interacties), een integraseremmer of de coreceptoranta gonist maraviroc. In klinische trials hebben al deze regimes geresulteerd in afname van het hiv-RNA (virale load) en toename van het aantal CD4-positieve cellen bij een grote meerderheid van de patiënten. Voor de initiële behandeling van niet eerder behandelde patiënten zijn de volgende regimes thans eerste keuze volgens de Amerikaanse Guidelines for the use of antiretroviral agents in hiv-1-infected adults and adolescents: – efavirenz, tenofovir en emtricitabine (EFV, TDF, FTC); – atazanavir geboost met ritonavir, tenofovir en emtricitabine (ATV/R, TDF, FTC); – darunavir geboost met ritonavir, tenofovir en emtricitabine (DRV/R, TDF, ftc); – raltegravir, tenofovir en emtricitabine (ral, tdf, ftc). Van al deze regimes is in gerandomiseerde klinische trials aangetoond dat ze hoge en langdurige virologische effectiviteit vertonen. Daarnaast hebben deze regimes een vrij gunstig bijwerkingenprofiel en eenvoudig toedienschema. De richtlijn van de Nederlandse Vereniging van hiv Behandelaren geeft de voorkeur aan een eenmaal daags regime, waardoor de combinatie met raltegravir, dat tweemaal daags gedoseerd moet worden, als eerste keuze afvalt. Alle eerstekeuze regimes bevatten de combinatie tenofovir/ emtricitabine. Deze combinatie is beschikbaar als combinatiepreparaat. In twee vergelijkende klinische trials is deze NRTI-combinatie effectiever gebleken dan het alternatieve nrti-regime (abacavir, lamivudine) en in een derde trial waren de combinaties vergelijkbaar wat betreft effectiviteit. Tenofovir kan nierschade veroorzaken, met name bij patiënten met pre-existente nierziekte of die andere nefrotoxische geneesmiddelen gebruiken. Daarnaast is er bij tenofovir een groter risico op een afname in botmineraaldichtheid dan bij andere antiretrovirale middelen.