hiv-besmetting plaatsvindt, bindt het hiv aan targetcellen die het virus naar de regionale lymfeklieren transporteren. Wanneer een hiv-infectie eenmaal systemisch is, bindt het hiv bij voorkeur aan CD4-positieve T-lymfocyten in het maag-darmkanaal. De populatie CD4-positieve cellen in de darm wordt daardoor snel en vrijwel volledig uitgeroeid. De CD4-positieve cellen in het perifere bloed verminderen daarentegen bij de meeste patiënten langzaam in aantal. In de vroege fase van de ziekte worden alle lichaamscompartimenten, inclusief het centrale zenuwstelsel, geïnfecteerd. Een primaire hiv-infectie gaat meestal gepaard met symptomen. De meeste patiënten ontwikkelen een acuut retroviraal syndroom, dat gekarakteriseerd wordt door koorts, malaise, gegeneraliseerde lymfadenopathie, keelontsteking, diarree, huiduitslag en spier- en gewrichtspijn. Bij bloedonderzoek worden soms afwijkende leverwaarden en pancytopenie gevonden. Aangezien het acute retrovirale syndroom complex is en aspecifiek, wordt een acute infectie vaak niet als zodanig herkend. Bij een primaire infectie kan het plasma hiv-RNA zeer hoge concentraties bereiken en in deze fase van de ziekte is het risico hoger dat patiënten andere mensen besmetten. Bijna 50% van alle infecties vindt plaats door mensen die zelf pas kortgeleden besmet zijn. Het is daarom zeer belangrijk een primaire infectie vroeg op te sporen en pas-geïnfecteerde mensen te behandelen en voor te lichten. In Nederland vervullen de GGD’s hierin een belangrijke rol. Wanneer de symptomen van een primaire hiv-infectie zijn verdwenen, volgt een asymptomatische fase. Deze fase duurt gemiddeld 10 jaar. Symptomen ontstaan meestal wanneer het aantal CD4-positieve cellen in het bloed
onder de 350 cellen/μl komt. Symptomen van het klassieke ‘acquired immune deficiency syndrome’ (aids), zoals Pneumocystis jiroveci pneumonie, kaposisarcoom, cytomegalovirus retinitis en non-hodgkinlymfomen, ontstaan veelal bij nog lagere concentraties CD4-positieve cellen. Sommige van deze ernstige complicaties ontstaan echter ook bij hogere concentraties. Zonder behandeling zullen uiteindelijk vrijwel alle hiv-geïnfecteerde patiënten overlijden aan de gevolgen van aids. Een hiv-infectie is niet te genezen, maar met de huidige krachtige antiretrovirale middelen is de infectie wel goed te onderdrukken en is een hiv-infectie een chronische ziekte geworden.
Antiretrovirale middelen Voor de behandeling van hiv zijn zes groepen geneesmiddelen beschikbaar. Dit zijn de reverse transcriptaseremmers, die worden onderverdeeld in NRTI’s (nucleoside/ nucleotide reversed transcriptase inhibitors) en NNRTI’s (non-nucleoside reversed transcriptase inhibitors), proteaseremmers, integraseremmers, coreceptorantagonisten en fusieremmers. NRTI’s vertonen gelijkenis met nucleosides/nucleotides, de bouwstenen van DNA. Wanneer zij worden ingebouwd in viraal DNA, verhinderen zij dat de DNA-keten verder verlengd kan worden. Bij deze middelen is eerst activering in de cel nodig tot een actieve trifosfaat metaboliet. NNRTI’s remmen specifiek het enzym reverse transcriptase van hiv-1 door directe binding aan het enzym. De NNRTI’s zijn direct werkzaam en hebben geen activering in de cel nodig.
Tabel 1. Antiretrovirale middelen ingedeeld in de verschillende groepen. reverse transcriptaseremmers
proteaseremmers
integraseremmers
coreceptorantagonisten
fusieremmers
maraviroc (MVC) Celsentri®
enfuvirtide (T20) Fuzeon®
NRTI’s
NNRTI’s
abacavir (abc) Ziagen®
efavirenz (EFV) Stocrin®
atazanavir (ATV) Reyataz®
dolutegravir (DTG) Tivicay®
didanosine (DDI) Videx®
etravirine (ETV) Intelence®
darunavir (DRV) Prezista®
elvitegravir (EVG) Vitekta®
emtricitabine (FTC) Emtriva®
nevirapine (nvp) Viramune®
fosamprenavir (FPV) Telzir®
raltegravir (RAL) Isentress®
lamivudine (3TC) Epivir®, Zeffix®
rilpivirine (rpv) Edurant®
indinavir (IDV) Crixivan®
stavudine (d4T) Zerit®
lopinavir (LPV) Kaletra® (boosted)
tenofovir (TDF) Viread®
nelfinavir (NFV) Viracept®
zidovudine (AZT) Retrovir®
ritonavir (RTV) Norvir® saquinavir (SQV) Invirase® tipranavir (TPV) Aptivus®
Praktijkgerichte nascholing over farmacotherapie
mfm
7