AccreDidact Apothekersassistenten 2016 by Prelum

APOTHEKERSASSISTENTEN | 1 | 2016

ISBN 978-90-8976-207-8

9 789089 762078

Chronische nierschade

missie

AccreDidact streeft ernaar kennis en inzicht bij medische beroepsbeoefenaren te verhogen en de ontwikkeling van het professioneel handelen te bevorderen door middel van onafhankelijke, geaccrediteerde nascholing.

verschijningsfrequentie

De AccreDidact-programma’s voor apothekersassistenten verschijnen viermaal per jaar.

accreditatie

Dit programma levert voor zowel kaof als kaa 3 punten op. Deze accreditatie onder 243048 geldt tot 19-02-2018.

redactie

Floris van de Laar, hoofdredacteur Marco Blanker Jolanda van Hilten Arjan Hoekstra Louise Kierkels Wil Toenders

auteurs

Bewerking door drs. Carolijn Huizinga, openbaar apotheker in Amersfoort en Bunschoten Dr. Nynke Scherpbier, dr. Arjen Geerts, dr. Wim de Grauw

didactische adviesraad

Dr. A.N. Goudswaard, dr. F.A. van de Laar, drs. C.J. in ’t Veld

uitgever

Léonie Kroos

zetwerk

CO2 Premedia, Amersfoort © 2016 AccreDidact, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of op enig andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

administratie van wijzigingen

Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres verzoeken wij u ten behoeve van de abonnementenadministratie uw gegevens door te geven aan AccreDidact: De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten.

algemene voorwaarden

Leveringen en diensten geschieden volgens de Algemene Voorwaarden van AccreDidact, gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Utrecht op 23 oktober 2010 onder nummer 30232746. Een exemplaar van deze voorwaarden zal op verzoek worden toegezonden. De voorwaarden zijn te raadplegen via www.accredidact.nl. Uitgebracht in opdracht van Optima Farma. Secretariaat: Postbus 13166, 2501 ED Den Haag. De ontwikkeling, productie, levering en het beheer van schriftelijk geaccrediteerde nascholingsprogramma’s zijn in handen van AccreDidact.

programmaoverzicht Jaargang 2013 verschenen programma’s Farmacotherapie bij kinderen Ziekte van Parkinson Vaccinaties

sana-keurmerk 148444/13.595 155642/13.617 162722/13.647

punten 3 3 3

geaccrediteerd tot 01-06-2016 28-08-2016 12-11-2016

sana-keurmerk 168151/13.662 176838/14.682

punten 3 3

geaccrediteerd tot 16-02-2017 14-03-2017

187035/14.731 189685/14.739

3 3

02-09-2017 08-09-2017

Jaargang 2015 verschenen programma’s Nieuwe antitrombotica Prikkelbaredarmsyndroom (pds) adhd-medicatie Hypertensie

sana-keurmerk 199603/15.794 210948/15.807 219591/15.860 233124/15.889

punten 3 3 3 3

geaccrediteerd tot 20-02-2018 25-03-2018 25-09-2017 24-11-2017

Jaargang 2016 verschenen programma’s Chronische nierschade

sana-keurmerk 243048/16.917

punten 3

geaccrediteerd tot 19-02-2018

Jaargang 2014 verschenen programma’s Wondbehandeling Misselijkheid en braken in de palliatieve zorg Farmaceutische patiëntenzorg Reuma

Disclaimer (Para)Medische en farmaceutische kennis is voortdurend aan verandering onderhevig. Wanneer nieuwe informatie beschikbaar komt, zijn veranderingen in behandeling, procedures, materialen en (genees) middelen nodig. Redactie, auteurs en uitgever hebben er zo veel mogelijk voor gezorgd dat de informatie in dit nascholingsprogramma correct is. De lezer wordt echter sterk aangeraden te controleren of de informatie voldoet aan de meest recente wetgeving en behandelingsrichtlijnen. Abonnementen Een abonnement (incl. verzend- en administratiekosten) kost € 145,- per jaar (prijswijzigingen voorbehouden). Het abonnement kan op elk gewenst moment ingaan voor de duur van een kalenderjaar en wordt stilzwijgend met telkens een jaar verlengd tot wederopzegging. Een abonnement wordt eenmaal per jaar bij voorfacturering voor het aankomende jaar berekend. AccreDidact legt de gegevens van abonnees vast voor uitvoering van de (abonnements)overeenkomst. De gegevens kunnen door ons worden gebruikt om u te informeren over relevante producten en diensten, tenzij u te kennen hebt gegeven hiertegen bezwaar te hebben. Beëindiging van het abonnement kan uitsluitend schriftelijk en dient uiterlijk twee maanden voor afloop van het lopende kalenderjaar te zijn ontvangen bij AccreDidact.

Inhoudsopgave Inleiding

blok a Achtergrondinformatie: bouw, functie, werking van de nieren a1 Achtergrondinformatie 5 a2 Diagnostiek 10 blok b Verminderde nierfunctie in de praktijk b1 Verminderde nierfunctie in de apotheek: behandeling b2 Medicatieveiligheid 28

Actie en verantwoording Bespreking van vragen en casuïstiek 32 Literatuur 36 Bijlage: Toets voor apothekersassistenten 2016/1, Chronische nierschade

Op www.accredidact.nl vind je onder Aanvullende content van de nascholing en in de eLearning de volgende bijlagen:

- Overleg met collega’s en de apotheker(s) - Opdrachtblad ‘Opnemen in het takenpakket’ - Begrippenlijst Chronische nierschade

Programma’s van AccreDidact zijn bestemd voor apothekersassistenten van de functieniveaus 6 en 7, teamleiders van functieniveau 8 en farmaceutisch managers en farmaceutisch consulenten van functieniveau 9.

Inleiding Chronische nierschade is een veelvoorkomend probleem: het komt voor bij 5% tot 10% van de mensen. De afgelopen jaren is het aantal patiënten met chronische nierschade fors toegenomen. Dit komt enerzijds door toename van het aantal patiënten met diabetes mellitus type 2, hypertensie of vaataandoeningen. Ook de vergrijzing speelt een rol. Daarnaast wordt chronische nierschade vaker ontdekt door toegenomen aandacht voor het probleem en betere rapportages van laboratoria. Het wordt steeds duidelijker dat een gestoorde nierfunctie een belangrijke risicofactor is voor het ontstaan van hart- en vaatziekten. Verlaging van de bloeddruk en optimale behandeling van bijkomende risicofactoren verbeteren de prognose van patiënten met chronische nierschade. Het is daarom belangrijk dat al in een vroeg stadium van nierschade behandeling en controle plaatsvinden, om verdere achteruitgang van de nierfunctie te vertragen en het cardiovasculair risico te verminderen. Medicatiebewaking is daarbij altijd een belangrijk aandachtspunt. Medicatieveiligheid bij patiënten met chronische nierschade kent vele aspecten: geneesmiddelen kunnen (tijdelijk) schadelijk zijn voor de nier, de verminderde uitscheiding kan leiden tot verhoogde plasmaspiegels van het geneesmiddel of de werking van het geneesmiddel kan juist onvoldoende zijn, als de effectiviteit van het geneesmiddel afhankelijk is van de doorstroming door de nier. Doelstellingen van dit nascholingsprogramma Algemeen leerdoel: herkennen van situaties waarin de nierfunctie van belang is en weten hoe om te gaan met recepten die zijn uitgeschreven voor patiënten met een verminderde nierfunctie.

Dit leerdoel bereik je na het afronden van dit programma, doordat je: 1 weet wat chronische nierschade is; 2 weet welke geneesmiddelen nierschade kunnen veroorzaken; 3 andere risicofactoren voor chronische nierschade kunt noemen; 4 weet wat de complicaties van chronische nierschade kunnen zijn; 5 de valkuilen kent bij de beoordeling van een schatting van de nierfunctie; 6 op de hoogte bent van geneesmiddelen die aandacht behoeven in geval van verminderde nierfunctie; 7 op de hoogte bent van verschillende methoden om de bewaking van medicatieveiligheid bij patiënten met chronische nierschade te organiseren.

INLEIDING

De toets Bij dit programma hoort een losse toets. Je kunt deze online maken in het besloten gedeelte van de website www.accredidact.nl of op papier (en versturen via post of fax). Alle vragen van de toets moeten beantwoord worden. Wanneer je minimaal negen van de veertien vragen goed hebt beantwoord, heb je de toets gehaald. Je kunt dan een certificaat van dit nascholingsprogramma krijgen. Als je kaof- of kaa-nummer bij AccreDidact bekend is, worden je punten toegevoegd aan je digitale portfolio bij kabiz. Nota bene Houd bij hoe lang je met dit programma bezig bent geweest. Voor de eindredactie van AccreDidact en bijvoorbeeld ook voor een accrediterende instantie als sana is het nuttig te weten hoe lang je met dit programma bezig bent geweest. Wij vragen je bij te houden hoeveel tijd je in totaal nodig hebt gehad om het gehele programma door te werken, de opdrachten uit te voeren, de vragen te beantwoorden en alle vragen op de toets volledig te beantwoorden. Als je de toets helemaal hebt ingevuld, kijk dan hoeveel tijd je in totaal bezig bent geweest. Vul de totaal bestede tijd in bij de betreffende vraag op het toetsblad. Over de auteurs Drs. Carolijn Huizinga is openbaar apotheker in Amersfoort en Bunschoten. Zij ontwikkelt daarnaast al vele jaren scholingsmateriaal voor met name apothekers en apothekersassistenten. Dr. Nynke Scherpbier is hoofd van de eerstelijns vervolgopleidingen van het Radboudumc in Nijmegen en is huisarts in Lent. Zij is gepromoveerd op de organisatie van zorg rond patiĂŤnten met chronische nierschade in de eerste lijn. Dr. Arjen Geerts is projectapotheker in de apotheek van het umc Utrecht en gepromoveerd op het gebruik van laboratoriumwaarden bij het individualiseren van de farmacotherapie. Dr. Wim de Grauw is huisarts in Berghem en senior onderzoeker bij de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde van het Radboudumc. Hij doet onderzoek naar vaatschade en naar chronische nierschade. Belangenconflicten: geen. Prof. dr. Jack Wetzels en dr. Kees Kramers leverden waardevolle feedback op eerdere versies van deze nascholing.

Achtergrondinformatie

Opdracht Beantwoord de vragen voordat je de nascholing verder doorwerkt. Het is normaal dat je een vraag nog niet kunt beantwoorden. Vragen 1

Bij welke aandoeningen heeft de patiënt een verhoogde kans om chronische nierschade te krijgen?

Bij welk percentage van de diabetespatiënten zal er sprake blijken te zijn van chronische nierschade als alle patiënten hierop gecontroleerd zouden worden?

De diagnose chronische nierschade wordt gesteld als een van de volgende kenmerken aanwezig is of als er een combinatie van deze kenmerken gedurende ten minste drie maanden aanwezig is: • verminderde nierfunctie; en/of • verhoogde eiwituitscheiding in de urine; en/of • specifieke afwijkingen in het urinesediment (bijvoorbeeld rode bloedcellen met een afwijkende vorm).

CHRONISCHE NIERSCHADE

Voor de apotheek is de verminderde nierfunctie het meest relevant. Het is echter belangrijk om te weten dat patiënten met een verhoogde eiwituitscheiding in de urine ook de diagnose chronische nierschade krijgen. Dit hoeft niet altijd te betekenen dat ook de nierfunctie is verminderd. De nierfunctie wordt in de dagelijkse praktijk geschat op basis van het serumcreatinine. Creatinine is een afbraakproduct van spierweefsel. Hiervan is altijd een zekere hoeveelheid aanwezig in het serum. De overmaat wordt uitgescheiden door de nieren. Als de nieren niet goed functioneren, loopt de hoeveelheid creatinine in het serum op. Eenvoudig gezegd: een slechte nierfunctie gaat gepaard met een hoog serumcreatinine. Helaas ligt het niet zo eenvoudig: ook de hoeveelheid spieren in het lichaam, het geslacht en de leeftijd spelen een rol in de relatie tussen serumcreatinine en daadwerkelijke nierfunctie. Er zijn verschillende formules ontwikkeld om uit het serumcreatinine een schatting van de nierfunctie te kunnen maken. De meest gebruikte formule is de mdrd (Modification of Diet in Renal Disease). Later in deze nascholing lees je meer hierover. Laboratoria in Nederland rapporteren tegenwoordig behalve het serumcreatinine altijd een schatting van de nierfunctie (egfr = estimated glomerular filtration rate). Deze wijze van rapporteren heeft chronische nierschade meer zichtbaar gemaakt. Het probleem chronische nierschade heeft ook extra aandacht gekregen, omdat onder andere in de huisartsen (nhg-)Standaarden Diabetes mellitus type 2 en Cardiovasculair risicomanagement geadviseerd wordt het serumcreatinine en het albumineverlies in de urine te controleren. Als huisartsen zich aan deze standaarden zouden houden, zou dit bij een groot aantal patiënten chronische nierschade aan het licht brengen. Men rekent hierbij op 25% van de patiënten met diabetes mellitus en 20% van de patiënten met hypertensie! De toename van diagnostiek gecombineerd met een stijgende prevalentie (= mate van voorkomen) van diabetes en hart- en vaatziekten en een vergrijzing van de bevolking, maakt dat chronische nierschade een steeds groter beslag legt op zorgvoorzieningen in de eerste en tweede lijn. Om deze zorg in en tussen eerste en tweede lijn goed te regelen, is de Landelijke Transmurale Afspraak Chronische Nierschade (lta cns) opgesteld. Daarin zijn richtlijnen opgenomen voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met chronische nierschade en adviezen bij welke patiënten het aangewezen is een nefroloog te consulteren dan wel een patiënt naar een nefroloog te verwijzen. Ook voor apothekers is de omvang van de zorg aan patiënten met verminderde nierfunctie de afgelopen jaren toegenomen. Dit heeft geleid tot een aantal wettelijke regelingen. In de Geneesmiddelenwet staat beschreven dat apothekers recht hebben op inzage in laboratoriumwaarden die noodzakelijk zijn voor de medicatiebewaking. De wet geeft apothekers daarmee de bevoegdheid om, met toestemming van de patiënt, laboratoriumwaarden op te vragen. Daarnaast staat in de Regeling Geneesmiddelenwet dat artsen die laboratoriumonderzoek hebben laten uitvoeren naar de nierfunctie, verplicht zijn om een afwijkende uitslag aan de apotheker van de patiënt mee te delen. Steeds vaker onderzoeken laboratoria de mogelijkheid van aansluiting op het Landelijk Schakelpunt (lsp), zodat – na verkregen toestemming van de patiënt – de apotheek direct van de bron (het laboratorium) de juiste waarden kan krijgen. 6

A1 ACHTERGRONDINFORMATIE

Wat doen de nieren? De nier speelt een belangrijke rol bij het verwijderen van afvalstoffen en bij de regulatie van de water- en zouthuishouding en het zuur-base-evenwicht. Daarnaast is de nier een belangrijke producent van hormonen zoals renine, actief vitamine D en erytropoëtine. Elke nier bevat naar schatting 600.000 tot één miljoen functionele eenheden, de zogenoemde nefronen. Nefronen zijn opgebouwd uit een glomerulus en een tubulussysteem. In de glomerulus wordt een groot deel van het bloed (behalve bloedcellen en een groot deel van het eiwit) uit de bloedvaten geperst. Hierdoor ontstaat een eiwitarm ultrafiltraat van plasma: de voorurine. De hoeveelheid ultrafiltraat die per dag wordt gemaakt noemen we de glomerulaire filtratiesnelheid, in de dagelijkse praktijk ook wel ‘nierfunctie’ genoemd. Per dag wordt normaal gesproken 180 liter voorurine geproduceerd (125 ml/min). In het tubulussysteem wordt de uiteindelijke samenstelling van de eindurine gereguleerd. Dit gebeurt door de nuttige stoffen, zoals glucose, terug te halen uit de voorurine (reabsorptie) en door een eventueel overschot aan zouten juist uit te scheiden (excretie). Zo wordt precies de juiste hoeveelheid water, zouten en afvalstoffen uitgescheiden. De glomerulaire filtratiesnelheid (‘nierfunctie’) is afhankelijk van de glomerulaire druk, het filtratieoppervlak, en de doorlaatbaarheid van de filtermembraan. De glomerulaire druk is ten dele afhankelijk van de bloeddruk, maar wordt vooral bepaald door de weerstand in de aan- en afvoerende bloedvaten. Vaatvernauwing van het aanvoerende bloedvat en vaatverwijding van het afvoerende bloedvat zullen leiden tot een afname van de glomerulaire filtratie. Een voorbeeld van geneesmiddelen die leiden tot vaatvernauwing van aanvoerende bloedvaten zijn nsaid’s. Geneesmiddelen die vaatverwijding van het

sympathische activiteit

natriumresorptie

lever

+ bijnierschors aldosteron

endotheel van long en nier: ACE

+ angiotensinogeen

angiotensine I

arteriolaire vasoconstrictie

angiotensine II

expansie van circulerend volume en bloeddrukstijging

Renine verminderde perfusiedruk

- productie erytropoëtine - activatie vitamine D

–

perfusiedruk van de nier kan verminderen door: - nsaid's - bloeddrukverlaging - dehydratie - hartfalen

herstel perfusiedruk

nier

afvoer afvalstoffen

preservatie ﬁltratiedruk

ADH hypofyseachterkwab

waterresorptie

Figuur 1 Functies van de nier (met dank aan dr. Gerald Vervoort, nefroloog) 7

CHRONISCHE NIERSCHADE

afvoerende bloedvat veroorzaken zijn ace-remmers en at ii-antagonisten. Verderop in deze nascholing lees je wat dit in de praktijk betekent. De regulering van de water- en zouthuishouding staat onder invloed van verschillende hormonen zoals renine, aldosteron en het antidiuretisch hormoon (adh). Via de water- en zouthuishouding vindt regulering plaats van de bloeddruk. De glomerulaire filtratiesnelheid bedraagt normaal ongeveer 80-130 ml/min. Op de leeftijd van 40 jaar is deze gemiddeld 80 ml/min en neemt dan af met 0,5 ml/min/jr. Velen beschouwen dit als een fysiologisch proces, passend bij veroudering. Op de leeftijd van 80 jaar is een glomerulaire filtratiesnelheid van minder dan 60 ml/min dus niet ongebruikelijk. Zoals gezegd produceert de nier een aantal hormonen: • Renine wordt geproduceerd als reactie op bloeddrukdaling en verlaagde perfusie. Renine stimuleert de productie van angiotensine en aldosteron, waardoor toename (herstel) van bloeddruk plaatsvindt door vaatvernauwing en natriumretentie. Bij nierziekten wordt er meestal te veel renine geproduceerd, wat bijdraagt aan de hoge bloeddruk bij nierschade. • Erytropoëtine stimuleert de productie van rode bloedcellen. Bij nierschade is er een tekort aan erytropoëtine, waardoor bloedarmoede kan ontstaan. • De nier is betrokken bij de activering van vitamine D door 1-hydroxylering van 25(OH) D3 tot actief vitamine D3 (1,25(OH)2D3). Bij nierschade ontstaat er een tekort aan actief vitamine D3. Hierdoor ontstaan stoornissen in de botstofwisseling en neerslag van zouten, wat vermoedelijk bijdraagt aan vaatschade. Indeling nierziekten Een gangbare indeling van nierinsufficiëntie is een indeling die kijkt naar de plaats van oorsprong: • prerenaal; • renaal; • postrenaal.

Prerenale nierinsufficiëntie betekent simpelweg dat de oorzaak in het traject vóór de nier ligt, de nier minder bloedtoevoer krijgt en om die reden minder urine kan filteren. Meestal is deze verminderde perfusie van de nier een gevolg van ondervulling (uitdroging, bloedverlies), hartfalen of van bepaalde medicatie die de bloeddruk (te veel) verlaagt. Renale oorzaken zijn alle oorzaken die in de nier zelf te vinden zijn. Dit kan een primaire nierziekte zijn zoals cystenieren. Maar ook hypertensieve en diabetische nefropathie vallen hieronder. Schade door nefrotoxische medicatie valt ook onder renale nierinsufficiëntie. Postrenale nierinsufficiëntie wordt veroorzaakt door een afvloedbelemmering van de urine door obstructie van buitenaf. Dit kunnen bijvoorbeeld urologische aandoeningen zijn of tumoren. Een dergelijke obstructie zal aanvankelijk tot herstelbare schade leiden en later tot onherstelbare schade.

A1 ACHTERGRONDINFORMATIE

Hoe vaak komt chronische nierschade voor? Wanneer de egfr minder dan 60 ml/min/1,73 m2 is, praten we over een verminderde nierfunctie. Tabel 1 geeft een overzicht van het geschatte voorkomen van chronische nierschade in de Nederlandse bevolking, gebaseerd op de indeling van de nierfunctie in de internationale richtlijnen. Ondanks de grote prevalentie van chronische nierschade, is het aantal mensen dat uiteindelijk eindstadium nierfalen bereikt relatief gering. In 2014 werden in Nederland ongeveer 6.500 mensen gedialyseerd en hebben ongeveer 9.500 mensen een niertransplantatie ondergaan (www.renine.nl). Nierfalen door atherosclerose en diabetes mellitus zijn de meestvoorkomende oorzaken voor nierfunctievervangende therapie. Het aantal patiënten met atherosclerose is de afgelopen twintig jaar relatief het meest toegenomen. Tabel 1 Indeling chronische nierschade volgens de internationale richtlijnen

stadium

omschrijving

mdrd

prevalentie (%) in Nederland

albuminurie/sedimentafwijkingen normale nierfunctie

> 90

1,3

albuminurie/sedimentafwijkingen licht verlaagde nierfunctie

60-89

3,8

matig verlaagde nierfunctie

30-59

5,3

ernstig verlaagde nierfunctie

15-29

0,04

nierfalen

< 15

< 0,1

Het risico van het bereiken van nierfalen – dat wil zeggen een nierfunctie (mdrd-formule) van minder dan 15 ml/min/1,73 m2 – neemt aanzienlijk toe als er sprake is van een toename van eiwitverlies in de urine. Naast het relatief geringe risico op eindstadium nierfalen, heeft een patiënt met chronische nierschade een fors verhoogd risico op het ontstaan van hart- en vaatziekten en op sterfte. Zowel albuminurie als een verminderde nierfunctie is een onafhankelijke risicofactor voor cardiovasculaire ziekte. Zij versterken elkaars effect. De nhg-Standaard Cardiovasculair risicomanagement adviseert huisartsen daarom het bestaan van chronische nierschade te beschouwen als een extra risicofactor voor hart- en vaatziekten. Dit kan ertoe leiden dat een huisarts bij iemand met chronische nierschade eerder zal besluiten om bijvoorbeeld een verhoogde bloeddruk of een verhoogd cholesterol medicamenteus te gaan behandelen dan bij iemand met dezelfde bloeddruk of cholesterolwaarde maar zonder chronische nierschade.

CHRONISCHE NIERSCHADE

Tabel 2 Risicoverhogende factoren bij patiënten met een tienjaars risico op hvz van 10% tot 20%

niet risicoverhogend

mild risicoverhogend

sterk risicoverhogend

eerstegraads familielid met premature hvz

geen

1 familielid < 65 jaar

≥ 2 familieleden < 65 jaar óf ≥ 1 familielid < 60 jaar

lichamelijke activiteit

≥ 30 min/d, ≥ 5 dgn/wk

< 30 min/d, ≤ 5 dgn/wk

zittend bestaan

lichaamsbouw

bmi < 30 kg/m2

bmi 30-35 kg/m2

bmi > 35 kg/m2

egfr

< 65 jaar: > 60 ml/min/1,73m2 ≥ 65 jaar: > 45 ml/min/1,73m2

< 65 jaar: 30-60 ml/min/1,73m2 ≥ 65 jaar: 30-45 ml/min/1,73m2

alle leeftijden: < 30 ml/min/1,73m2

hvz = hart- en vaatziekten; bmi = body mass index; egfr estimated glomerular filtration rate (geschatte glomerulaire filtratiesnelheid); d = dag; dgn = dagen; wk =week. Bij patiënten met dm (= diabetes mellitus) of ra (reumatoïde artritis) gelden slechte metabole controle en microalbuminurie ook als sterk risicoverhogende factoren; bij patiënten met ra is grote ziekteactiviteit een sterk risicoverhogende factor. Toelichting bij het gebruik van de tabel: • geen risicoverhogende factoren = risicoverlagend, geen indicatie voor medicamenteuze behandeling; • één sterk risicoverhogende factor = indicatie voor medicamenteuze behandeling; • ≥ 2 mild risicoverhogende factoren = indicatie voor medicamenteuze behandeling.

Diagnostiek

Opdracht Beantwoord de vragen voordat je de nascholing verder doorwerkt. Het is normaal dat je sommige vragen nog niet kunt beantwoorden. Vragen 1

Wat moet je weten van een patiënt om een mdrd-uitslag te kunnen interpreteren?

A2 DIAGNOSTIEK

Casus 1 Mevrouw Pietersen Mevrouw Pietersen meldt zich deze maandagochtend monter aan de balie van de apotheek. Zij is 66 jaar oud en na het plotselinge overlijden van haar man is zij verhuisd naar een gelijkvloerse woning in haar geboorteplaats, precies tegenover jouw apotheek in een gezondheidscentrum. Gelukkig heeft ze van haar vorige apotheek een medicatielijst meegekregen: metformine

3 dd 1000 mg

tolbutamide

1 dd 500 mg

hydrochloorthiazide

1 dd 25 mg

enalapril

1 dd 10 mg

simvastatine

40 mg

Ervaringsdeskundige als zij is, schuift zij een lijst labwaarden onder je neus die nog net bij de vorige huisarts bepaald zijn: glucose nuchter

7,0* mmol/l

HbA1c

64* mmol/mol

totaal cholesterol

5,1 mmol/l

hdl-cholesterol

1,2 mmol/l

ldl-cholesterol

2,4 mmol/l

triglyceriden (nuchter)

4,0 mmol/l

creatinine

113 micromol/l

egfr

42* ml/min/1,73 m2

albumine-creatinineratio

30* mg albumine/mmol creatinine

Ze heeft uiteraard ook haar bloeddrukwaarden bijgehouden. De waarden van de afgelopen twee jaar zijn: • 140/90 mmHg; 123/74 mmHg; • 128/68 mmHg; 130/68 mmHg; • 145/88 mmHg; 123/74 mmHg; • 128/68 mmHg; 124/68 mmHg. Er is werk aan de winkel. Het is mevrouw Pietersen al opgevallen dat er een ‘sterretje’ achter een paar uitkomsten staat en zij vraagt zich dan ook hardop af wat ‘egfr’ betekent en of het toch iets met de nieren te maken heeft. Haar huisarts had haar gemeld dat ze chronische nierschade heeft, maar ze plast nog prima, dus ze begrijpt dat niet goed.

CHRONISCHE NIERSCHADE

a Kun jij mevrouw Pietersen in begrijpelijke taal uitleggen wat chronische nierschade is?

b Wat zijn bij mevrouw Pietersen mogelijke oorzaken van haar verminderde nierfunctie?

c Maakt het uit of mevrouw Pietersen heel fors gebouwd is of juist heel schriel? Zo ja, hoe?

Er is sprake van chronische nierschade indien gedurende meer dan drie maanden aan één of meer van de volgende voorwaarden wordt voldaan: 1. een verminderde nierfunctie uitgedrukt als een verminderde glomerulaire filtratiesnelheid (gfr = glomerular filtration rate); 2. albumineverlies in de urine; 3. specifieke sedimentafwijkingen. De diagnose chronische nierschade in de eerste lijn zal voornamelijk berusten op de eerste twee punten. Ad 1 Verminderde nierfunctie Het is moeilijk om de glomerulaire filtratiesnelheid (gfr) bij een patiënt betrouwbaar te meten. Als je dit heel precies wilt doen, zul je in het ziekenhuis moeten meten hoe een bepaalde stof (inuline of iothalamaat) door de nieren uit het lichaam wordt opgeruimd. Deze metingen zijn in de dagelijkse praktijk niet haalbaar. Tot voor kort werd in de praktijk meestal de serumcreatininespiegel gebruikt om een indruk van de nierfunctie te krijgen. Zoals al eerder genoemd: creatinine is een afbraakproduct van spierweefsel. Hoe meer spiermassa, hoe meer creatinine in het bloed. De spiermassa is afhankelijk van de leeftijd en van het geslacht en in hoeverre iemand getraind is. Er is gezocht naar een formule om de nierfunctie te schatten. De meest gebruikte formule is de mdrd-formule. Deze formule is ontwikkeld op basis van gegevens die zijn verzameld in de Modification of Diet in Renal Disease trial. De formule levert op basis van serumcreatinine, geslacht en leeftijd een schatting van de gfr (egfr = estimated gfr) met de eenheid ml/min/1,73 m2. Het is van belang te weten dat de formule een schatting van de nierfunctie geeft en dus beperkingen en onnauwkeurigheden kent. De formule gaat uit van een lichaamsoppervlak van 1,73 m2. Er zijn veel patiënten op wie dit lichaamsoppervlak niet van toepassing is. Bij een toegenomen spiermassa (en dus een hogere

A2 DIAGNOSTIEK

creatininespiegel) geeft de mdrd-formule een onderschatting van de nierfunctie, omgekeerd leidt bij ouderen of immobiele patiënten een afgenomen spiermassa tot overschatting van de daadwerkelijke nierfunctie. Verder kan de nierfunctie onderschat worden door een te hoog gemeten serumcreatininegehalte bij extreme lichaamsarbeid en/of sportprestatie, of gebruik van bepaalde medicamenten (cimetidine, trimethoprim, co-trimoxazol). Vaak zie je als assistente de patiënt aan de balie en krijg je mogelijk een indruk van de lichaamsbouw. Als deze sterk afwijkend is, heeft het zin met de apotheker te overleggen over de interpretatie van de mdrd-uitslag. De apotheker kan zo nodig in overleg treden met de behandelend arts. Een nierfunctie < 60 ml/min/1,73 m2 is niet per definitie een uiting van chronische nierschade, maar kan ook een gevolg zijn van normale fysiologische veroudering, zie onderdeel a1. Voor de medicatiebewaking maakt het niet uit of je te maken hebt met een ‘fysiologisch’ of ‘pathologisch’ verminderde nierfunctie. Onthoud in ieder geval: uit één afwijkende meting kun je niet meteen conclusies trekken. Al deze facetten rond het bepalen van de nierfunctie zijn van belang voor de dosisaanpassing van geneesmiddelen. In onderdeel b1 over de behandeling van verminderde nierfunctie komt dit nader ter sprake. Ad 2 Albuminurie Albuminurie is de mate van albumineverlies met de urine. Dit wordt meestal gemeten door in een portie urine de albumine- en creatinineconcentratie te bepalen. De mate van albumineverlies wordt uitgedrukt als de albumine-creatinineratio. Er wordt onderscheid gemaakt naar microalbuminurie, macroalbuminurie en proteïnurie (zie tabel 3). Er is sprake van chronische nierschade als een verhoogde albumine-uitscheiding in de urine ten minste drie maanden aanwezig is. Tabel 3 Definities van microalbuminurie en macroalbuminurie

portie urine mg albumine/l

24-uursurine mg albumine/dag

albumine-creatinineratio in portie urine mg/mmol

< 20

< 30

< 2,5 (mannen) < 3,5 (vrouwen)

microalbuminurie

20-200

30-300

2,5-25 (mannen) 3,5-35 (vrouwen)

macroalbuminurie

> 200

> 300

> 25 (mannen) > 35 (vrouwen)

normaal

(proteïnurie)

Er kan sprake zijn van albuminurie (chronische nierschade), terwijl de nierfunctie normaal is.

CHRONISCHE NIERSCHADE

Ad 3 Sedimentafwijkingen Chronische nierschade kan ook aangetoond worden door het vinden van bepaalde sedimentafwijkingen in versgeloosde urine. Dit lijkt voor apothekersassistenten weinig relevant. Wel belangrijk is dat je hierdoor beseft dat de diagnose chronische nierschade niet per definitie betekent dat ook de nierfunctie is verminderd.

Met de hiervoor beschreven achtergrondkennis wil je nu weten wat de uitslagen die mevrouw Pietersen je liet zien voor haar betekenen. In het eerste contact met een patiënt met chronische nierschade doorloopt de huisarts de volgende vragen. Zijn de ‘basiswaarden’ bekend? De vraag of zij chronische nierschade heeft, zal haar behandelend arts moeten beantwoorden. Op basis van herhaaldelijk afwijkende uitslagen van ofwel de nierfunctie (creatinine en daaruit berekende egfr) ofwel albuminurie ofwel erytrocyturie kan de diagnose gesteld worden. Is de nierfunctiemeting betrouwbaar? Met name factoren die van invloed zijn op het creatininegehalte kunnen de nierfunctieschatting (mdrd) indirect beïnvloeden. Een afwijkende lichaamsbouw zal bijvoorbeeld leiden tot een verkeerde schatting van de nierfunctie. Ook is van belang te weten of de nierfunctie is bepaald in een stabiele klinische situatie of dat er sprake was van ziekte. Zie ‘Ad 1 Verminderde nierfunctie’ in dit onderdeel. Hoe is de nierfunctie in relatie tot de leeftijd? Zoals eerder vermeld neemt de nierfunctie met het stijgen van de leeftijd geleidelijk af. De grafiek in figuur 2 is handig om je een oordeel te vormen van de nierfunctie in relatie tot de leeftijd. De middelste van de vijf lijnen vertegenwoordigt de zogeheten meridiaan: 50% van de onderzochte populatie zit op of onder deze lijn. De onderste lijn vertegenwoordigt de zogeheten 5% percentiel: dat wil zeggen dat maar 5% van de onderzochte populatie hierop of lager zit. De lijn daarboven is de 25% percentiel, dan volgt dus de meridiaan, de één na bovenste lijn laat de waarden zien waar 75% van de onderzochte mensen op of onder zitten en de bovenste lijn is de 95% percentiel: er is maar 5% van de onderzochte mensen die hier nog boven komt.

A2 DIAGNOSTIEK

vrouwen 150

120

MDRD-GFR (ml/min/1.73 m2)

–2 25 4 –2 30 9 –3 35 4 – 40 39 –4 45 4 –4 50 9 –5 55 4 – 60 59 –6 65 4 –6 70 9 –7 75 4 –7 80 9 –8 >84 5

–2 25 4 –2 30 9 –3 35 4 – 40 39 –4 45 4 –4 50 9 – 55 54 – 60 59 –6 65 4 –6 70 9 – 75 74 –7 80 9 –8 >84 5

0 18

MDRD-GFR (ml/min/1.73 m2)

mannen 150

leeftijd

Figuur 2 Nierfunctie in relatie tot leeftijd (links: mannen; rechts: vrouwen)

Wat is het beloop van de nierfunctie in de tijd? Het onderscheid tussen een acuut en een chronisch probleem is van groot belang. De meeste patiënten die door het laboratorium onderzocht werden vanwege een jaarlijkse diabetes- of hypertensiecontrole hebben een nierfunctieverslechtering die is ontstaan door de diabetes of de hypertensie. Zij zullen in de regel een beeld laten zien van een geleidelijk afnemende nierfunctie. Acute nierinsufficiëntie vraagt om snel ingrijpen. Dit komt weinig voor in de eerste lijn, maar de huisarts moet er wel alert op zijn: in een paar dagen tijd kan de nierfunctie drastisch verslechteren. Vaak is er in dat geval sprake van een acute verslechtering van een chronisch verminderde nierfunctie. Terugkijkend op het beloop is het belangrijk te controleren of er een moment is geweest dat de nierfunctie opeens (snel) achteruitging. Als dat zo is, is het zaak te kijken of er in die tijd een medicatiewijziging is geweest. Denk daarbij aan remmers van het renine-angiotensinealdosteronsysteem (raas-remmers), aan diuretica of aan nsaid’s. Vergeet niet te vragen naar het gebruik van nsaid’s als zelfmedicatie. Na de start van het gebruik van een aceremmer of angiotensine ii-antagonist is een serumcreatininestijging van 15% acceptabel. De start van diuretica kan ook een nierfunctieverslechtering veroorzaken, zeker wanneer dit in combinatie met raas-remming wordt gegeven. Ondervulling (te weinig vocht in de circulatie) als gevolg van een niet-medicamenteuze oorzaak kan ook een nierfunctieverslechtering veroorzaken: koorts, gastro-enteritis, warm weer en/of weinig drinken. Dit kan tot een kritieke situatie leiden als de patiënt tevens geneesmiddelen gebruikt die de perfusiedruk door de nier al verlagen, zoals diuretica, raas-remmers of nsaid’s. Dit geldt des te meer als deze medicijnen in combinatie worden gebruikt. Je dient de patiënt met verminderde nierfunctie te informeren dat deze

CHRONISCHE NIERSCHADE

bij risico op ondervulling (zoals gastro-enteritis (buikgriep), hoge koorts) de huisarts raadpleegt. Deze zal overwegen het gebruik van diuretica en de raas-remmer te staken of te verminderen. Extra controle van de nierfunctie is op dat moment ook aangewezen. Hoe was het beloop van de bloeddruk? Het verlagen van de bloeddruk is een kerndoel in de begeleiding van patiënten met chronische nierschade. Juist in de behandeling van patiënten met chronische nierschade is het van belang dat het beleid wordt gebaseerd op zorgvuldig gemeten bloeddrukwaarden: enerzijds wordt gestreefd naar lage bloeddrukwaarden, anderzijds moet de bloeddruk voldoende hoog zijn om de doorstroming van de nier in stand te houden. Daarbij is het van belang dat de bloeddrukmeting op gestandaardiseerde wijze is uitgevoerd. Een bloeddruk die niet op gestandaardiseerde wijze is uitgevoerd, kan niet leiden tot behandeladviezen. Is medicatie mogelijk de oorzaak van de verminderde nierfunctie? Medicijnen als raas-remmers, diuretica en nsaid’s (zeker in combinatie) verminderen de nierdoorstroming en kunnen daardoor een nierfunctieverslechtering veroorzaken. Er zijn ook geneesmiddelen die rechtstreeks schadelijk zijn voor de nier zoals cytostatica, aminoglycosiden en immunosuppressiva. Tussenvraag 1 Soms verzorgen huisartsen de herhaalreceptuur voor immunosuppressiva. Bewaking van de nierfunctie is niet altijd systematisch georganiseerd. Weet jij of jouw apotheek hierover met de huisartsen afspraken heeft gemaakt?

Casus 1 Mevrouw Pietersen (vervolg) Nu je voorgaande hebt gelezen, ga je nog een keer naar de gegevens van mevrouw Pietersen kijken. Wat zie je nu allemaal? egfr

42 ml/min/1,73 m2, wat de laatste jaren geleidelijk is afgenomen met 0,5 ml/min/1,73 m2 per jaar

albuminurie

30 mg albumine/mmol creatinine

sediment

geen afwijkingen

In het geval van mevrouw Pietersen is er sprake van een verlaagde egfr en microalbuminurie. Het betreft een al langer bestaande afwijking. Aangezien de afwijkingen langer dan drie maanden bestaan en het beloop geen acute daling van de egfr laat zien, kunnen we spreken van chronische nierschade.

A2 DIAGNOSTIEK

Is de nierfunctiemeting betrouwbaar? Mevrouw Pietersen is 1,70 meter lang, weegt 82 kilo, haar bmi is 28,4 kg/m2. Zij heeft op het oog een normale spiermassa. Zij heeft overgewicht, maar de waarden zijn niet dusdanig dat je verwacht dat de mdrd-formule onbetrouwbaar is. Zij gebruikt geen medicatie die de nierfunctie verstoort. Hoe is de nierfunctie in relatie tot de leeftijd? Gelet op het leeftijdscriterium in de lta (Landelijke Transmurale Afspraak) zou de huidige egfr (42 ml/min/1,73 m2 op 66-jarige leeftijd) niet als normale veroudering mogen worden afgedaan. Als zij 80 jaar oud was, zou de nierfunctie veel minder verontrustend zijn (zie figuur 2). Wat is het beloop van de nierfunctie in de tijd? Na de start van de ace-remmer is het serumcreatinine is gestegen van 90 micromol/l (mdrd 54 ml/min/1,73 m2) naar 102 micromol/l (mdrd 47 ml/min/1,73 m2). Dit is een stijging van 13%. De ace-remmer is een plausibele verklaring voor deze achteruitgang in nierfunctie en is acceptabel, omdat op lange termijn de ace-remmer de nierfunctie juist beschermt. Hoe was het beloop van de bloeddruk? Er zit nogal wat fluctuatie in de bloeddrukwaarden. Dat kan komen door het starten van antihypertensiva of door de wijze van meten. Mevrouw Pietersen heeft een paar diastolische bloeddrukwaarden die onder de 70 mmHg liggen. Als deze waarden tot stand zijn gekomen door onzorgvuldige meting, dan zou haar daadwerkelijke bloeddruk lager (en dus te laag) kunnen zijn. Kan de medicatie oorzaak zijn van de slechte nierfunctie? Het feit dat mevrouw Pietersen diabetes en hypertensie heeft, zou heel goed de oorzaak van de verminderde nierfunctie kunnen zijn. De apotheker kan meedenken of de medicatie een ongunstige invloed op de nierfunctie heeft. Waarschijnlijk is de ace-remmer (zeker samen met haar diureticum hydrochloorthiazide) een reden geweest voor een verslechtering van haar nierfunctie. Opdracht Ga terug naar de vragen aan het begin van de onderdelen van dit blok a en vergelijk de antwoorden die je daar gaf met de informatie die daarna in dit blok is gegeven. Welke leerpunten kun je nu voor jezelf formuleren?

CHRONISCHE NIERSCHADE

Vragen 1

Wat is je speciaal opgevallen in de tekst van de onderdelen in dit blok en wil je graag onthouden?

Welke punten wil je graag met je collega-assistenten bespreken?

Welke punten wil je graag met je apotheker(s) bespreken?

Verminderde nierfunctie in de apotheek: behandeling

Opdracht Beantwoord de vragen voordat je de nascholing verder doorwerkt. Het is normaal dat je sommige vragen nog niet kunt beantwoorden. Vragen 1

Wat is de meest frequente complicatie bij patiĂŤnten met chronische nierschade?

Welke behandeling krijgt de meeste aandacht in de begeleiding van patiĂŤnten met chronische nierschade?

Wanneer (vanaf welke egfr) zou je willen dat de arts een nierfunctiewaarde doorgeeft aan de apotheek?

CHRONISCHE NIERSCHADE

Casus 1 Mevrouw Pietersen (vervolg) Inmiddels heb je van de huisarts een herhaalrecept gekregen voor de metformine (3 dd 1000 mg), waarop vermeld staat dat de egfr 34 ml/min/1,73 m2 is. d Wat ga je mevrouw Pietersen vertellen?

e Wat ga je met de apotheker bespreken?

Casus 2 De heer Biemans De heer Biemans, 78 jaar, komt met een recept voor naproxen 250 mg, 30 stuks, 2 dd 1 bij je aan de balie. Uit zijn mankende stap maak je op dat er iets met het bewegingsapparaat niet in orde is. Als reden van voorschrijven zie je T92 op het recept staan: jicht. Gezien zijn looppatroon zal het wel aan de grote teen zijn. Je kent hem al jaren. Aanvankelijk kreeg hij alleen middelen tegen hoge bloeddruk, na een hartinfarct en hartfalen is hij grootgebruiker geworden. ace-remming, bĂ¨tablokker, diuretica, cholesterolverlaging, acetylsalicylzuur: aan goede zorg ontbreekt het niet. In de loop der jaren is zijn nierfunctie er niet beter op geworden. Momenteel schommelt de egfr tussen de 20 en 30 ml/min/1,73 m2. Als hij veel diuretica slikt, is de nierfunctie slechter, als hij weer mindert met de diuretica, is de nierfunctie weer wat beter. a Ga je het recept voor naproxen afleveren? Als je overlegt met de apotheker, wat zou hij kunnen gaan zeggen?

b Welk alternatief zou de apotheker aan de huisarts kunnen adviseren en wat kun je dus soms als alternatief op het recept zien verschijnen?

c De huisarts vraagt: wat als dit over een dag of vier nog niet helpt?

B1 VERMINDERDE NIERFUNCTIE IN DE APOTHEEK: BEHANDELING

Casus 3 Mevrouw Van Blaricum Mevrouw Van Blaricum (60 jaar) is ook al lang bij je bekend in de apotheek. De laatste jaren wordt zij gedialyseerd, omdat er sprake is van terminale nierinsufficiëntie (egfr < 15 ml/min/1,73 m2 ). Ook haar medicatielijst is indrukwekkend. Je ziet onder andere staan: calcitriol

1 dd 0,5 μgram

natriumpolystyreensulfonaat

1 dd 15 gram (Resonium A)

cinacalcet

1 dd 30 mg

sevelamer

2,4 gram daags, verdeeld over de maaltijden

a Wat is de indicatie voor elk van deze middelen?

b Welke aandachtspunten gelden voor jou als apothekersassistent?

Behandeling De grootste groep patiënten heeft chronische nierschade als gevolg van vaatlijden, op basis van (of samengaand met) diabetes mellitus en/of hypertensie. De behandeling van deze patiëntengroep heeft heel veel overlap met de behandeling die in het kader van cardiovasculair risicomanagement wordt gegeven. Als een patiënt met cardiovasculaire risicofactoren een verminderde nierfunctie heeft, dan wordt dit beschouwd als een extra risicofactor bij het beoordelen van het cardiovasculair risico en het vaststellen van het nut van medicamenteuze behandeling. Heel belangrijk in de begeleiding van patiënten met chronische nierschade is verlaging van de bloeddruk. De bloeddruk mag echter niet te laag worden: dan wordt immers de doorstroming van de nier onvoldoende en kan juist een verslechtering van de nierfunctie het gevolg zijn.

De behandeling bestaat uit de volgende vier zaken: 1. cardiovasculair risicomanagement: verhoogd cholesterol verlagen, bloeddrukverlaging, verhoogd glucose verlagen, gezond gewicht, lichaamsbeweging, niet roken; 2. beschermen van de nier: bloeddrukregulatie, eiwituitscheiding verminderen; 3. medicatieveiligheid; 4. regelen van calcium, fosfaat, parathormoon, bloedarmoede.

CHRONISCHE NIERSCHADE

Een groot deel van de zorg kan de huisarts samen met de apotheker organiseren. Advies van de nefroloog kan behulpzaam zijn bij het leveren van de zorg. Soms is verwijzing naar de nefroloog noodzakelijk. Ad 1 Cardiovasculair risicomanagement De aandachtspunten voor patiënten met chronische nierschade zijn gelijk aan die bij cardiovasculair risicomanagement. De nhg-Standaard Cardiovasculair risicomanagement is daarbij leidend. Het gaat om leefstijladviezen met betrekking tot niet-roken, voeding (zuinig met zout), alcoholgebruik, gewicht, lichaamsbeweging. Medicamenteuze adviezen met betrekking tot antihypertensiva en statines en acetylsalicylzuur hangen af van comorbiditeit (= aanwezigheid van andere aandoeningen) en de combinatie van het tienjaars risico op sterfte of ziekte door hart- en vaatziekten en de hoogte van bloeddruk dan wel cholesterol. Extra aandacht voor zoutbeperking (maximaal 5 gram/dag) is cruciaal. Ad 2 Beschermen van de nier Voor het verminderen van eiwituitscheiding (albuminurie) is bloeddrukverlaging essentieel. Elk bloeddrukmiddel kan daarvoor gebruikt worden, maar er is een voorkeur voor raas-remmers. raas-remmers hebben – ook bij normale bloeddruk – een bewezen gunstig effect bij het verlagen van de albuminurie. Het is bekend dat bij de start of bij dosisverhoging van een raas-remmer in eerste instantie een nierfunctieverslechtering kan optreden. Daarom wordt geadviseerd om voor start met de raas-remmer en een paar weken daarna de nierfunctie te bepalen. Op de langere termijn stabiliseert de nierfunctie. Als de albuminurie niet onder controle te krijgen is, kan de bloeddruk nog verder verlaagd worden dan de streefwaarde van 140 mmHg. Hierbij moet er wel op gelet worden dat de diastolische bloeddruk niet onder de 60 mmHg zakt. Bij zeer oude patiënten (boven de 80 jaar) wordt geadviseerd de systolische bloeddruk niet veel verder te verlagen dan 150 mmHg, omdat anders het risico op cardiovasculaire aandoeningen juist toeneemt. Ad 3 Medicatieveiligheid Bij medicatieveiligheid komen we op een terrein waar nauwe samenwerking tussen arts en apotheker noodzakelijk is. Het lijkt eenvoudig: de egfr wordt gekoppeld aan de doseringsadviezen zoals bekend uit de registratiedossiers en daarmee is de zaak geregeld. Niets is minder waar. Voordat wij ingaan op de medicatiebewaking in relatie tot nierfunctie, bespreken we eerst een aantal valkuilen.

Interpretatie van de nierfunctie In onderdeel a2 onder ‘Ad 1 Verminderde nierfunctie’ is al uiteengezet dat de mdrdformule slechts een schatting geeft van de werkelijke nierfunctie. Er zijn veel onzekerheden ten aanzien van de nierfunctieschatting. Om te beginnen is er inzicht nodig in de spiermassa om de mdrd te kunnen interpreteren. Verder is het goed te beseffen dat een creatininebepaling een grote spreiding kent (biologisch 15%). Een tweede bepaling op hetzelfde moment kan een egfr-waarde opleveren die voor het geneesmiddel een andere

B1 VERMINDERDE NIERFUNCTIE IN DE APOTHEEK: BEHANDELING

doseringsklasse betekent. Het is dus zinvol een doseringsadvies te baseren op meerdere nierfunctiebepalingen. Kortom: op basis van de geschatte nierfunctie wordt een ‘educated guess’ gedaan van de werkelijke nierfunctie, en daardoor laat de behandelaar zich leiden bij de doseringsbeslissing. Ook belangrijk is de klinische relevantie van een mogelijke doseringsfout. Klinische relevantie Bij klinische relevantie is de vraag: welke fout wil ik vermijden? Dat hangt af van de farmacologische eigenschappen van het betreffende middel: • Bij middelen met een smalle therapeutische breedte en risico op toxiciteit is er alle reden om de medicatiebewaking zo nauwkeurig mogelijk te regelen. • Bij middelen waarbij het belangrijk is om adequaat te doseren (antibiotica) zal de arts niet zo snel de dosering naar beneden bijstellen bij een patiënt bij wie de egfr mogelijk een onderschatting is van de werkelijke nierfunctie (denk aan een recept voor amoxicilline bij een zeer gespierde patiënt met een egfr van 29 ml/min/1,73 m2). • Soms is het niet zozeer de nierfunctie waarop de behandeling wordt getitreerd, maar juist het klinisch effect: atenolol bijvoorbeeld wordt getitreerd op de hartfrequentie van de patiënt. Kortom: niet alleen de egfr bepaalt de dosering, ook de bouw van de patiënt, de klinische toestand, en de farmacologische eigenschappen van het geneesmiddel. Samenwerking tussen apotheker en arts is hierbij noodzakelijk. Geneesmiddelen die frequent aandacht behoeven in relatie tot de nierfunctie Metformine: lager doseren in verband met risico op lactaatacidose, wat overigens zeer zeldzaam is. Bij creatinineklaring 30-50 ml/min starten met 500 mg metformine 2 dd – vervolgens dosering geleidelijk ophogen tot standaardonderhoudsdosering. Bij creatinineklaring < 30 ml/min is metformine gecontra-indiceerd. Lisdiuretica: hoger doseren om een voldoende diuretisch effect te verkrijgen. Antivirale middelen: bij patiënten met verminderde nierfunctie kan het risico op neurologische bijwerkingen toenemen of de halfwaardetijd worden verlengd, waardoor de kans op bijwerkingen is verhoogd (lager doseren). nsaid’s: kunnen de nierfunctie (acuut) verminderen. Dit effect treedt pas op na twee weken gebruik. ace-remmers en at ii-antagonisten: deze worden juist vaak gegeven om achteruitgang van de nierfunctie te vermijden. Start laag en ga op geleide van het klinisch beeld tot de hoogst mogelijk getolereerde dosering. Dit dient te gebeuren onder monitoring van de nierfunctie en de kaliumspiegel, om te bezien of er geen acute nierfunctieverslechtering optreedt. De hiervoor vermelde aspecten maken medicatiebewaking tot een ware kunst. Toch zetten wij hierna uiteen wat automatisering in het proces van medicatiebewaking kan betekenen.

CHRONISCHE NIERSCHADE

Om medicatiebewakingssignalen bij verminderde nierfunctie te verkrijgen, is het nu nog nodig om aan de patiënt een contra-indicatiecode ‘verminderde nierfunctie’ in het computersysteem te koppelen. Ieder apotheek informatiesysteem (ais) biedt deze mogelijkheid. Ook de waarden plus de datum van bepaling kunnen hierin worden vastgelegd, zodat je ook het verloop in de tijd kunt zien. Een nieuwe ontwikkeling is het gebruik van medisch-farmaceutische beslisregels, die op basis van een ingevoerde egfr de medicatiebewaking kunnen uitvoeren, zonder dat er een contra-indicatiecode aan de patiënt hangt. Een risicoschatting op basis van verschillende patiëntkenmerken is dan beter mogelijk en daarmee vermindert het aantal onterechte signalen. In de huisartspraktijk is een discussie gaande vanaf welke mdrd-waarde de contra-indicatie ‘verminderde nierfunctie’ moet worden ingevoerd en vanaf welke waarde de apotheker moet worden ingelicht over de verminderde nierfunctie. Volgens een wereldwijd geaccepteerde definitie geldt dat er bij een mdrd-waarde < 60 ml/min/1,73 m2 sprake is van chronische nierschade. Bij elke patiënt met een mdrd < 60 ml/min/1,73 m2 gedurende drie maanden zou dus al een contra-indicatie kunnen worden geplaatst. Dit leidt echter tot een zeer groot aantal onterechte medicatie alerts, omdat het bewakingssysteem geen onderscheid maakt tussen een licht, matig of ernstig verminderde nierfunctie. Veel fto-groepen kiezen ervoor om pas bij een mdrd < 50 ml/min/1,73 m2 te gaan bewaken op medicatieveiligheid. Zij lopen daarbij het risico geen controle te hebben op een aantal geneesmiddelen waarbij de dosering aangepast moet worden in het gebied 50-80 ml/min/1,73 m2 (gabapentine, levetiracetam en antivirale middelen). De vraag is in hoeverre dit ernstige klinische consequenties heeft. In veel apotheken wordt bijvoorbeeld actief gevraagd naar de nierfunctie bij patiënten ouder dan 70 jaar met een recept voor nitrofurantoïne, norfloxacine, co-trimoxazol, trimethoprim en claritromicine. Tussenvraag 1 Hoe is dit in jouw apotheek geregeld? Zijn hierover afspraken gemaakt?

Voor de meest actuele informatie bij welke geneesmiddelen actie ondernomen moet worden verwijzen wij graag naar de knmp Kennisbank (www.kennisbank.knmp.nl) of het ais/his. Het boekje Verminderde nierfunctie, doseringsadviezen voor geneesmiddelen, te bestellen bij de knmp, kan ook behulpzaam zijn, maar de meest actuele informatie staat online op de knmp Kennisbank. Terug naar de casus over mevrouw Pietersen. Het is van belang dat mevrouw Pietersen geïnformeerd is over de nierfunctiestoornis. Het is aan degene die de laboratoriumbepaling

B1 VERMINDERDE NIERFUNCTIE IN DE APOTHEEK: BEHANDELING

heeft aangevraagd om de patiënt in te lichten over de uitslag. Het is dus niet de bedoeling dat mevrouw Pietersen aan de balie in de apotheek verneemt dat de nierfunctie is verminderd. De huisarts (of de praktijkondersteuner) geeft patiënten als mevrouw Pietersen adviezen over een gezonde leefstijl en kan de nhg-Patiëntenbrief Nierschade door vaatproblemen of diabetes mellitus meegeven. De adviezen sluiten aan bij de adviezen die in het kader van diabetes en cardiovasculair risicomanagement worden gegeven: stoppen met roken, overgewicht verminderen, als er hypertensie is: geen zout toevoegen bij het koken en kanten-klaar maaltijden vermijden. Als mevrouw Pietersen op de hoogte is van de verminderde nierfunctie, kun je in de apotheek nog eens waarschuwen tegen het gebruik van nsaid’s. Dit maak je concreet door haar, indien nodig, alleen paracetamol te laten gebruiken en als dat onvoldoende is, haar met de huisarts te laten overleggen over eventueel andere pijnmedicatie. Het is raadzaam dat de patiënt een onbekende dokter (bijvoorbeeld in een waarneemsituatie) informeert over de verminderde nierfunctie. Deze arts kan rekening houden met de verminderde nierfunctie, wanneer er medicatie wordt voorgeschreven. De huisarts en idealiter het laboratorium als directe bron van de juiste informatie houden de apotheek op de hoogte van de nierfunctie. Dan het recept voor metformine, dat mevrouw Pietersen je overhandigt. De metforminedosering met 3 dd 1000 mg is in haar geval veel te hoog. Een startdosering van 2 dd 500 mg wordt aanbevolen en deze kan worden opgehoogd tot 3 dd 500 mg. De apotheker zal contact opnemen met de behandelend arts en adviseren om bij mevrouw Pietersen de metforminedosering aan te passen en zo nodig andere bloedsuikerverlagende medicatie te starten. De reden om metformine niet te hoog te doseren bij verminderde nierfunctie is het risico van lactaatacidose. Dit is weliswaar zeldzaam, maar als het optreedt, is het beloop zeer ernstig. De grootste kans om lactaatacidose te ontwikkelen is tijdens een episode met tijdelijke ondervulling (koorts, braken, diarree, een warme zomerdag). Bij een patiënt met verminderde nierfunctie en ondervulling adviseert de huisarts de metformine te stoppen en controleert hij de nierfunctie. Ad 4 regelen van calcium, fosfaat, pth, bloedarmoede Bij een verminderde nierfunctie treedt vaak verhoging van het pth (parathormoon) op. Dit kan met vitamine D verlaagd worden. Als vitamine D tot onvoldoende daling van pth leidt, wordt actief vitamine D (bijvoorbeeld calcitriol) voorgeschreven. Dit vereist wel een striktere bewaking van calciumen fosfaatspiegels. Als de fosfaatwaarden gaan oplopen, is een eiwitbeperkt dieet geïndiceerd, en in een nog later stadium zijn fosfaatbinders geïndiceerd zoals sevelamer.

277

CHRONISCHE NIERSCHADE

Medicatieveiligheid

Opdracht Beantwoord de vraag voordat je de nascholing verder doorwerkt. Het is normaal dat je de vraag nog niet helemaal kunt beantwoorden.

Vragen 1

Hoe kom je in de apotheek de nierfunctie van de patiënt te weten?

In het vorige onderdeel heb je gelezen met welke behandelingen men de nieren zo goed mogelijk probeert te beschermen tegen nog grotere schade. In dit onderdeel lees je welke impact een verminderde nierfunctie heeft op overig geneesmiddelgebruik. De apotheek kan alleen goede zorg verlenen aan mensen met een verminderde nierfunctie als dit in de apotheek bekend is. Het hangt van de lokale situatie af hoe de zorg voor patiënten met chronische nierschade is vormgeven. Sommige apotheken hebben inzage in de laboratoriumuitslagen. Voorwaarde is dat de patiënt daarvoor toestemming heeft gegeven. Andere apotheken worden een- tot tweemaal per jaar geïnformeerd door de huisarts of door het laboratorium over alle nierfuncties onder een bepaalde grenswaarde. Bij weer andere samenwerkingsafspraken wordt de nierfunctie door de huisarts op het recept gezet. Nu kunnen niet alleen huisartsen maar ook specialisten nierfuncties laten bepalen. In veel gevallen communiceert de specialist de uitslag vervolgens via een brief naar de huisarts van de patiënt. Het hangt vervolgens van de organisatie binnen de huisartsenpraktijk af of en hoe deze nierfunctie in het huisartseninformatiesysteem wordt opgeslagen. Sommige huisartsen scannen de brief simpelweg in; andere nemen de waarde consciëntieus over en voeren deze op de juiste plaats in hun huisartseninformatiesysteem in. Maar ook bij dit overnemen bestaat de kans op fouten. Om al deze redenen streven apothekers ernaar alle labuitslagen rechtstreeks van de bron, dus van de laboratoria, te ontvangen. Er is dan geen kans dat een waarde wordt overgeslagen en de apotheek krijgt gegarandeerd de juiste waarde door. Tip Als een apotheek waarden doorkrijgt, kan het zijn dat je ook meteen gewicht en lengte doorkrijgt. Leg deze dan ook direct vast in het ais.

B2 MEDICATIEVEILIGHEID

Als de nierfunctiewaarden zijn binnengekomen, moeten ze op de juiste manier in het ais worden verwerkt. Idealiter is er een elektronische koppeling: zonder extra handelingen neemt het ais dan de elektronisch doorgegeven waarde over en vermeldt die bij de juiste patiënt. Iedere apotheek zal hiervoor zijn eigen werkwijze hebben. Drie dingen zijn van belang: 1. Bij een verminderde nierfunctie moet de contra-indicatie ‘verminderde nierfunctie’ worden ingevoerd. In veel apotheken wordt hiervoor een mdrd-waarde lager dan 60 aangehouden. 2. De datum van de bepaling moet worden ingevoerd. 3. De nierfunctiewaarde moet worden ingevoerd. Via het lsp (Landelijk Schakelpunt) zijn apotheken in staat onderling gegevens uit te wisselen. Helaas is het op moment van schrijven van deze nascholing nog niet mogelijk om labwaarden en de bijbehorende data van bepalen uit te wisselen. Uitsluitend de aangemaakte contra-indicatie wordt uitgewisseld. Wat dit in de praktijk betekent, lees je in casus 4.

Casus 4 De heer De Graaf (78 jaar) Je werkt als assistente in een dienstapotheek en krijgt van de huisartsenpost een recept door voor een kuur amoxicilline/clavulaanzuur, 20 stuks, 3 dd 500/125 mg voor de heer De Graaf (78 jaar). De zoon van de heer De Graaf komt aan de balie om het recept af te halen. Je brengt de gegevens in van de heer De Graaf en ziet dat hij gelukkig toestemming heeft gegeven voor gegevensuitwisseling in zijn eigen apotheek; het hokje met lsp kleurt de juiste kleur en je ziet een geneesmiddelhistorie verschijnen. Op het moment dat je het recept invoert, komt er echter direct een contra-indicatie in beeld. De heer De Graaf is in zijn eigen apotheek bekend met een verminderde nierfunctie. Helaas weet de zoon hier niets van af. Hij geeft aan dat zijn vader het zelf waarschijnlijk ook niet weet; zijn vader is erg vergeetachtig geworden. a Is de waarde van belang of heb je genoeg aan de contra-indicatie?

In jouw dienstapotheek is het zo geregeld dat je 24/7 een laborant kunt bellen. Je krijgt een mdrdwaarde door van 24 ml/min/1,73 m2. Deze waarde is twee weken geleden bepaald. b Hoe handel je het recept af?

CHRONISCHE NIERSCHADE

Er zijn diverse geneesmiddelen waarbij de dosering aangepast moet worden als sprake is van een verminderde nierfunctie. Zoals je al hebt kunnen lezen, wordt hierbij veel gebruikgemaakt van het kleine blauwe boekje van de knmp Verminderde nierfunctie, doseringsadviezen voor geneesmiddelen of de knmp Kennisbank. Maar niet alleen bij receptgeneesmiddelen is medicatiebewaking van belang. Je moet ook bedacht zijn op een verminderde nierfunctie wanneer je aan de balie een handverkoopmiddel verkoopt.

Casus 5 De oudere dame Je helpt een oudere dame aan de balie; je schat haar zo rond de 70. Ze geeft aan dat ze graag een ‘grote doos’ ibuprofen wil kopen; graag ‘de zwaarste’. Je wilt dit handverkoopmiddel graag op naam invoeren, maar als je haar vraagt of ze vaker in jullie apotheek komt, geeft ze aan dat ze op bezoek is bij haar dochter en zelf in een ander deel van het land woont. Haar knie doet echter erg veel pijn en haar dochter had haar aangeraden dit middel te halen; het hielp haar dochter ook altijd goed bij spierpijn. Je ontkomt er dus niet aan om haar een aantal vragen te gaan stellen. a Hoe handel je deze zelfzorgvraag af als uit de antwoorden blijkt dat mevrouw veel andere geneesmiddelen gebruikt, maar de namen hiervan niet goed weet?

b Hoe handel je deze zelfzorgvraag af als uit de antwoorden blijkt dat mevrouw helemaal geen geneesmiddelen gebruikt en op haar knie na kerngezond is?

c Hoe handel je deze vraag af als uit de antwoorden blijkt dat mevrouw bloeddrukverlagende middelen gebruikt, zelf weet dat ze een nierfunctiewaarde van 25 ml/min/1,73 m2 heeft (recent bepaald) en duidelijk aangeeft dat paracetamol geen optie is, omdat ze dat al heeft geprobeerd en het niets doet bij haar, ze onlangs van haar huisarts tramadol heeft gehad, maar dat ze van dat middel heel naar in haar hoofd werd en ook absoluut niet toe is aan nog sterker werkende middelen, waarna ze tot slot ook nog aangeeft dat ze het anders wel bij de drogist gaat halen?

B2 MEDICATIEVEILIGHEID

Opdracht Ga terug naar de vragen aan het begin van de onderdelen van dit blok b en vergelijk de antwoorden die je daar gaf met de informatie die daarna in dit blok is gegeven. Welke leerpunten kun je nu voor jezelf formuleren?

Vragen 1

Wat is je speciaal opgevallen in de tekst van de onderdelen in dit blok en wil je graag onthouden?

Welke punten wil je graag met je collega-assistenten bespreken?

Welke punten wil je graag met je apotheker(s) bespreken?

Bespreking van vragen en casuïstiek

a1 Vragen 1 Dat is vooral bij patiënten met diabetes mellitus of hoge bloeddruk. 2 Bij 25% van de diabetespatiënten zal er sprake zijn van chronische nierschade als alle patiënten hierop gecontroleerd zouden worden.

a2 Vraag 1 Om een mdrd-uitslag te kunnen interpreteren moet je weten • of de patiënt een afwijkende spiermassa heeft (veel of weinig spiermassa, amputatie); • of er sprake is van geneesmiddelgebruik dat het serumcreatinine verhoogt (cimetidine, trimethoprim, co-trimoxazol). Casus 1 Mevrouw Pietersen a Je adviseert haar een afspraak met de huisarts te maken. De egfr is 42 ml/min/1,73 m2. De vraag is of deze meting van de nierfunctie betrouwbaar is, hoe de nierfunctie zich verhoudt tot de leeftijd, hoe het verloop van de nierfunctie in de tijd is geweest. Op basis van deze waarde valt alleen te zeggen dat op dat moment sprake was van een mogelijk verminderde nierfunctie, maar dat er te weinig gegevens zijn om de waarde goed te interpreteren. b Je weet niet onder welke omstandigheden de nierfunctie werd bepaald. Was het een gewone controle of was mevrouw ziek op dat moment? Is het een stabiel beeld of was dit een ‘uitbijter’? Oorzaken van chronisch verminderde nierfunctie kunnen zijn: – prerenaal: verminderde perfusie nier door lage bloeddruk, dehydratie, medicatie; – intrarenaal: medicatie, een erfelijke aandoening, recidiverende pyelonefritiden (nierbekkenontsteking), chronische nierschade bij diabetes of hypertensie; – postrenaal: obstructie van de afvloed uit de nier door bijvoorbeeld een tumor. c Bij een toegenomen spiermassa (en dus een hogere creatininespiegel) geeft de mdrd-formule een onderschatting van de nierfunctie, omgekeerd leidt bij ouderen of immobiele patiënten een afgenomen spiermassa tot overschatting van de daadwerkelijke nierfunctie.

BESPREKING VAN VRAGEN EN CASUÏSTIEK

b1 Vragen 1 De meest frequente complicatie bij patiënten met chronische nierschade is het optreden van hart- en vaatziekten. 2 De bloeddrukbehandeling krijgt de meeste aandacht in de begeleiding van patiënten met chronische nierschade. 3 Over de nierfunctiewaarde waarbij de arts de apotheker moet informeren worden verschillende afspraken gemaakt. Strikt genomen zou je elke mdrd < 60 ml/min/1,73 m2 willen weten. De meeste relevantie voor de medicatieveiligheid heeft < 50 ml/min/1,73 m2. Dat is de reden waarom deze waarde vaak als grens wordt aangehouden. Casus 1 Mevrouw Pietersen (vervolg) d Het is van belang dat mevrouw Pietersen geïnformeerd is over de nierfunctiestoornis. Het is aan degene die de laboratoriumbepaling heeft aangevraagd om de patiënt in te lichten over de uitslag. Het is dus niet de bedoeling dat mevrouw Pietersen aan de balie in de apotheek verneemt dat de nierfunctie is verminderd. e Bij mevrouw Pietersen is de metforminedosering met 3 dd 1000 mg veel te hoog. Een startdosering van 2 dd 500 mg wordt aanbevolen en deze kan worden opgehoogd tot 3 dd 500 mg. Je neemt je dus voor met de apotheker te overleggen om bij de behandelend arts te informeren naar de reden van de metforminedosering, te adviseren deze aan te passen en zo nodig andere bloedsuikerverlagende medicatie te starten. Casus 2 De heer Biemans a Met deze nierfunctie is het gebruik van een nsaid niet verstandig, zeker in combinatie met hartfalen en het gebruik van ace-remmer en diureticum. De adviestekst uit de G-standaard luidt: ‘bij creatinineklaring 10-30 ml/min […] bij gebruik naproxen maximaal 2 weken […] bijzondere maatregelen zijn niet nodig […] bij gebruik naproxen langer dan 2 weken […] overweeg of chronisch gebruik van een nsaid is gerechtvaardigd. Als naproxen toch wordt voorgeschreven en de patiënt behoort tot een risicogroep […] controleer de nierfunctie voorafgaand aan en 1 week na starten van naproxen* bij creatinineklaring kleiner dan 10 ml/min: een algemeen advies wordt niet gegeven. Risicofactoren zijn hartfalen, levercirrose, nefrotisch syndroom, chronische nieraandoening, oorzaken die leiden tot dehydratie (bijvoorbeeld ook zomerwarmte), gebruik van geneesmiddelen die de nierfunctie kunnen verminderen, zoals diuretica of raas-remmers. b Alternatief: 1 dd 30-50 mg prednisolon gedurende vijf dagen, te verlengen tot tien dagen bij verbetering maar onvoldoende herstel. c Het advies luidt: stap over op colchicine als na drie tot vijf dagen geen verbetering is opgetreden. Start met 0,5 mg en vervolg met 2 à 3 dd 0,25 mg tot de pijn verdwenen is. Bij verminderde nierfunctie kan het risico op toxiciteit verhoogd zijn. De G-standaard adviseert voor een acute jichtaanval […] bij creatinineklaring 10-30 ml/min […] standaard kuurdosering, echter kuur niet vaker herhalen dan 1× per 2 weken (verdelen over de dag is

CHRONISCHE NIERSCHADE

beter dan in één keer doseren. De maximale dagdosering bij deze nierfunctie is 1 mg). Stop de behandeling bij maag-darmklachten, aangezien dit het eerste teken van toxiciteit is. Stop ook als de klachten na twee tot drie dagen niet verminderd zijn.

Casus 3 Mevrouw Van Blaricum a Calcitriol: actief vitamine D wordt gegeven, omdat de nier onvoldoende in staat is om 25-hydroxy-colecalciferol om te zetten in actief vitamine D3. Actief vitamine D3 leidt tot het opnemen van calcium uit darm en bot en verhoogt daarmee de calciumspiegel in het bloed. Natriumpolystyreensulfonaat wordt toegepast om een te hoog kalium in het bloed te voorkomen. Cinacalcet wordt toegepast om een secundaire hyperparathyreoïdie bij dialysepatiënten te voorkomen. Sevelamer is een fosfaatbinder die bij hemodialyse of peritoneale dialyse wordt gegeven om de serumfosfaatconcentratie onder 1,76 mmol/l te houden. Er bestaat sevelamercarbonaat en sevelamerhydrochloride. Deze middelen mogen niet door elkaar worden vervangen. b De elektrolytconcentraties (natrium, kalium, calcium, magnesium) dienen door de voorschrijver regelmatig te worden gecontroleerd. Tevens moeten de vitaminespiegels (A, D, E, K) gecontroleerd worden bij langdurig gebruik van deze medicatie.

b2 Vraag 1 Dit kan op allerlei manieren en per apotheek dus verschillen. Casus 4 De heer De Graaf a De contra-indicatie is niet genoeg. Je hebt voor een goede doseringscontrole bij dit middel ook een (recente) waarde nodig. b Je neemt contact met de huisartsenpost op en stelt voor de dosering van de amoxicilline te handhaven, maar het clavulaanzuur moet om de 12 uur gegeven worden. Dus je vervangt één gift van de drie giften door ‘gewone’ amoxicilline 500 en laat de andere twee ongewijzigd in amoxicilline/clavulaanzuur 500/125. Je legt dit heel duidelijk uit aan de zoon van de heer De Graaf en zorgt ook dat het goed op de etiketten komt te staan. Casus 5 De oudere dame a Je geeft aan dat je op basis van deze informatie ibuprofen niet veilig kunt afleveren en stelt paracetamol voor. b Je bespreekt met mevrouw vanzelfsprekend ook nog de wenselijkheid van een maagbeschermer – gezien haar leeftijd – en levert een verpakking af met het advies dit middel niet langer dan twee weken te gebruiken. Je adviseert haar na thuiskomst met haar eigen huisarts haar pijnklachten aan de knie te bespreken.

BESPREKING VAN VRAGEN EN CASUÏSTIEK

Je toont begrip voor haar zoektocht naar een pijnstiller, adviseert haar na thuiskomst toch opnieuw met de huisarts te gaan overleggen of er wellicht andere mogelijkheden zijn je legt nogmaals de risico’s uit. Als mevrouw erop blijft staan, lever je af met het dringende advies het middel zeker niet langer dan twee weken achter elkaar te gebruiken en wijst haar op het risico dat ze loopt dat haar nierfunctie snel verder achteruitgaat door gebruik van deze pijnstiller. Je legt deze aflevering en het gegeven advies zorgvuldig vast in het ais.

Literatuur 1

Meer V van der, Wielders HP, Grootendorst DC, Kanter JS de, Sijpkens YW, Assendelft WJ, et al. Chronic kidney disease in patients with diabetes mellitus type 2 or hypertension in general practice. Br J Gen Pract. 2010;60(581):884-90. 2 Grauw W de, Kaasjager HAH, Bilo HJG, Faber EF, Flikweert S, Gaillard C, et al. Landelijke Transmurale Afspraak Chronische Nierschade. Huisarts Wet. 2009;52(12):586-7. 3 Wetzels JF, Kiemeney LA, Swinkels DW, Willems HL, Heijer M den. Age- and gender-specific reference values of estimated gfr in Caucasians: the Nijmegen Biomedical Study. Kidney Int. 2007;72(5):632-7. 4 Zeeuw D de, Hillege HL, Jong PE de. The kidney, a cardiovascular risk marker, and a new target for therapy. Kidney Int Suppl. 2005(98):S25-S9. 5 Gansevoort RT, Matsushita K, Velde M van der, Astor BC, Woodward M, Levey AS, et al. Lower estimated gfr and higher albuminuria are associated with adverse kidney outcomes. A collaborative meta-analysis of general and high-risk population cohorts. Kidney Int. 2011 Jul;80(1):93-104. 6 nhg-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. Utrecht: Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. 7 Stevens LA, et al. Comparative performance of the ckd Epidemiology Collaboration (ckd-epi) and the Modification of Diet in Renal Disease (mdrd) Study. Equations for estimating gfr levels above 60 mL/min/1.73 m2. ajkd. 2010;56(3):486-95. 8 Scherpbier ND, Grauw WJ de, Wetzels JF, Vervoort GM. Acute nierinsufficiĂŤntie bij combinatie raas-remmer en dehydratie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1548. 9 Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, editor. Zakboek verminderde nierfunctie. Doseringsadviezen voor geneesmiddelen.4e ed. Meppel: Ten Brink, 2014. 10 Cheung KC, Chuah SY, Linnenbank NDD. Medicatiebewaking nierfunctiewaarden. Den Haag: knmp: 2013.

missie

verschijningsfrequentie

De AccreDidact-programma’s voor apothekersassistenten verschijnen viermaal per jaar.

accreditatie

Dit programma levert voor zowel kaof als kaa 3 punten op. Deze accreditatie onder 243048 geldt tot 19-02-2018.

redactie

Floris van de Laar, hoofdredacteur Marco Blanker Jolanda van Hilten Arjan Hoekstra Louise Kierkels Wil Toenders

auteurs

Bewerking door drs. Carolijn Huizinga, openbaar apotheker in Amersfoort en Bunschoten Dr. Nynke Scherpbier, dr. Arjen Geerts, dr. Wim de Grauw

didactische adviesraad

Dr. A.N. Goudswaard, dr. F.A. van de Laar, drs. C.J. in ’t Veld

uitgever

Léonie Kroos

zetwerk

administratie van wijzigingen

Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres verzoeken wij u ten behoeve van de abonnementenadministratie uw gegevens door te geven aan AccreDidact: De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten.

algemene voorwaarden

programmaoverzicht Jaargang 2013 verschenen programma’s Farmacotherapie bij kinderen Ziekte van Parkinson Vaccinaties

sana-keurmerk 148444/13.595 155642/13.617 162722/13.647

punten 3 3 3

geaccrediteerd tot 01-06-2016 28-08-2016 12-11-2016

sana-keurmerk 168151/13.662 176838/14.682

punten 3 3

geaccrediteerd tot 16-02-2017 14-03-2017

187035/14.731 189685/14.739

3 3

02-09-2017 08-09-2017

Jaargang 2015 verschenen programma’s Nieuwe antitrombotica Prikkelbaredarmsyndroom (pds) adhd-medicatie Hypertensie

sana-keurmerk 199603/15.794 210948/15.807 219591/15.860 233124/15.889

punten 3 3 3 3

geaccrediteerd tot 20-02-2018 25-03-2018 25-09-2017 24-11-2017

Jaargang 2016 verschenen programma’s Chronische nierschade

sana-keurmerk 243048/16.917

punten 3

geaccrediteerd tot 19-02-2018

Jaargang 2014 verschenen programma’s Wondbehandeling Misselijkheid en braken in de palliatieve zorg Farmaceutische patiëntenzorg Reuma

APOTHEKERSASSISTENTEN | 1 | 2016

ISBN 978-90-8976-207-8

9 789089 762078

Chronische nierschade