Guatemala, diciembre de 2009
© Protocolo para el tratamiento a nivel hospitalario de la desnutrición aguda severa
Ministerio de Salud Pública PROSAN - Programa de Seguridad Alimentaria y Nutricional 5a. avenida 11-40 zona 11, Ciudad de Guatemala. Tel: 2440-6600
Autoridades del Ministerio de Salud Ministro Dr. Ludwig Werner Ovalle Cabrera Vice Ministra de Hospitales Dra. Silvia Palma de Ruiz Vice Ministro Técnico Dr. Victor Guerra Vice Ministro Administrativo Dr. Guillermo Enrique Echeverría Peralta Director del Sistema Integrado de Atención de los Servicios de Salud Dr. Israel Lemus Bojórquez Jefe del Departamento de los Programas de Atención a las Personas Dr. Mario Morán
Edición revisada diciembre de 2009
Plan para la Prevenci贸n y Atenci贸n de la Desnutrici贸n Infantil en Guatemala
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Plan para la Prevención y Atención de la Desnutrición Infantil en Guatemala
Presentación La desnutrición en Guatemala es un fenómeno multicausal que deriva en mayor medida de problemas estructurales en donde existe una marcada brecha, donde grandes sectores sociales sobreviven en condiciones infrasubsistentes de vida, es decir, que no se satisfacen las necesidades básicas. Tomando el marco anteriormente expuesto, un número creciente de guatemaltecos ha poblado áreas geográficas no aptas para cultivos, vulnerables ambientalmente hablando y con tasas de natalidad superiores a las posibilidades económicas y agrícolas de las zonas causando a las sociedades problemas locales e impactos negativos. Este es el caso reciente del denominado corredor seco y de otras realidades actuales en donde se tienen crisis alimentarias, sanitarias y ambientales cíclicas. La desnutrición aguda es una de sus consecuencias más sensibles que adquiere ciclos regulares que varían en su intensidad y extensión geográfica. Siendo la Seguridad Alimentaria y Nutricional un tema prioritario para el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social se ha considerado conveniente trabajar para presentar la “Estrategia del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social para la atención y Prevención de la desnutrición en Guatemala” de una manera integral y técnica, sabiendo que la desnutrición es el conjunto de manifestaciones clínicas, bioquímicas y antropométricas causadas por la deficiente ingesta y que son las complicaciones las que deben ser atendidas a nivel hospitalario. Esta línea de acción requiere la actualización del personal de salud en el manejo apropiado de casos, debido a la alta mortalidad de los casos agudos severos. Mostrando de esta forma nuestro compromiso al abordaje integral de la Desnutrición Aguda como parte de nuestra responsabilidad y compromiso con salud de Guatemala.
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Plan para la Prevención y Atención de la Desnutrición Infantil en Guatemala
I. Introducción La República de Guatemala forma parte de la región centroamericana. Es un país pluricultural y multilingüe en donde se reconocen 23 idiomas diferentes hablados por grupos étnicos distintos. Su economía está basada principalmente en la agricultura, la industria manufacturera y el comercio. Su división política y administrativa distingue tres niveles: el gubernamental, el departamental y el municipal. Esta división permite distinguir en Guatemala 330 municipios distribuidos en 22 departamentos y estos a su vez en 8 regiones con desigual nivel de desarrollo socioeconómico.
La desnutrición y sus consecuencias han sido percibidas como daños a la salud que se abordan desde la perspectiva médica con intervenciones eminentemente curativas que si bien tienen un efecto, es transitorio y no contribuyen a romper el ciclo intergeneracional de malnutrición y subdesarrollo. El estado nutricional de la población infantil y materna requiere ser vigilado a riesgos de corto, mediano y largo plazo. En el corto plazo es altamente vulnerable a la desnutrición aguda, asociada a la inseguridad alimentaria de las familias producida por pérdidas de cosecha o desocupación. A mediano plazo los riesgos son de desnutrición global y a largo plazo por la desnutrición crónica, ocasionadas ambas por la falta de acceso a alimentos adecuados y suficientes, limitada educación nutricional, así como a enfermedades debidas a las inadecuadas condiciones existentes del agua, letrinización e higiene en sus hogares.
Según el informe de Desarrollo Humano las inequidades étnicas y de género; el uso excesivo de los recursos naturales, el deterioro ambiental y el cambio climático, así como el incremento de los precios de los alimentos resultan cuando la prioridad de las sociedades no es el desarrollo humano provocando una crisis alimentaria que afecta principalmente a poblaciones vulnerables.1 Guatemala ha sido afectada por carencias nutricionales, manifestadas por la Desnutrición crónica que afecta a uno de cada dos niños menores de cinco años, deficiencia de micronutrientes anemia y vitamina “A”, y en menor escala Desnutrición aguda, la cual se focaliza en áreas afectadas por cambios climáticos y alta vulnerabilidad a la inseguridad alimentaria aunque los problemas nutricionales podrían considerarse como una situación endémica en el país, no se le ha dado suficiente importancia a su resolución como un elemento fundamental para el desarrollo humano y consecuentemente la respuesta social ha sido muy limitada, con acciones que no producen un impacto sustancial en la salud de la población ni en el desarrollo del país.
Por lo anterior es necesario desarrollar acciones que ofrezcan a la población, en especial riesgo de vulnerabilidad nutricional como las mujeres y niños menores de cinco años, alternativas para paliar los daños descritos. En este contexto es urgente proporcionar un plan estratégico coordinado e integrado, eficiente y permanente, entre el sector salud, sociedad civil y organismos de cooperación internacional, que permita garantizar la Seguridad Alimentaria y Nutricional, entendida como el derecho de la población a tener, en todo momento, acceso físico y económico a suficientes alimentos inocuos y nutritivos, para satisfacer sus necesidades nutricionales, de acuerdo a sus valores culturales y con equidad de género, a fin de llevar una vida activa y sana para contribuir al desarrollo humano, sostenible, y el crecimiento económico y social de Guatemala.
1. PNUD (2007-2008).
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Este documento describe la participación del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, en la implementación de acciones dirigidas a reducir la desnutrición que desde su perspectiva sectorial, aborda dos de los cuatro pilares de la Seguridad Alimentaria y Nutricional (SAN): Consumo y la Utilización biológica. Integra las modalidades de atención a la desnutrición aguda infantil en sus tres niveles de atención. En la reducción de la desnutrición crónica articula los componentes directos que consisten en atención directa en aspectos de salud y nutrición con un enfoque preventivo la población vulnerable (niños menores de tres años y mujeres durante el embarazo y la lactancia) de la estrategia nacional, como parte la atención integral a la población infantil y amplía las acciones de atención nutricional en las poblaciones focalizadas por su mayor vulnerabilidad.
El Plan incluye un componente de vigilancia epidemiológica de la desnutrición, un segundo componente de Atención del niño desnutrido agudo hospitalizado y ambulatorio, un tercer componente preventivo de la desnutrición crónica. Un cuarto aspecto del plan se enfoca en la parte de promoción que incluye los aspectos de Informacion, educación y comunicación (IEC) que incluye el promover el acceso a los servicios y sensibilizar a través de mensajes claves a diferentes actores sociales. Para garantizar el cumplimiento y la calidad de las acciones programadas en cada uno de los componentes del Plan, se han definido indicadores de proceso y de resultado que mejoraran el registro, análisis e interpretación de los datos obtenidos con el fin de tomar desiciones. Para la realización e implementación del presente Plan, el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, ha tenido el valioso apoyo técnico y financiero de Organismos de Cooperación, nacional e internacional, lo cual agradecemos y al mismo tiempo exhortamos a mantener este trabajo conjunto.
En la primera parte del documento se describe en forma resumida la situación nutricional, en la cual se delimita las poblaciones que requieren atención en forma prioritaria. Se hace un análisis de las causas y condicionantes de la desnutrición aguda y crónica, que pueden ser abordados desde el ámbito de los servicios de salud. En la segunda parte se presentan los componentes, que conforman el programa, las principales acciones y la organización del sistema para proveer dichos servicios. Finalmente, se presentan las etapas de implementación y los resultados esperados.
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II. Análisis de la situación de seguridad alimentaria y nutricional en Guatemala pobreza (entre 38.9 y 40.3%) que la no indígena (entre 15.3 y 16%).
1) Niveles de pobreza Tomando como referencia la línea internacional de pobreza, hay en el país alrededor de 6 millones de personas cuyos ingresos mensuales son menores de Q389.30. Esta cifra se acerca mucho a la cantidad considerada localmente como necesaria para cubrir la compra de una canasta básica mínima de bienes y servicios para asegurar la supervivencia: Q366.53 por persona por mes (línea nacional de pobreza). Así, más de la mitad (entre 56.7% tomando como base el indicador internacional y 54.1% si la referencia es la línea nacional) de la población guatemalteca se encuentra en una situación de pobreza, es decir, alrededor de 6 millones de guatemaltecos son pobres. La situación ya es suficientemente seria al ser considerada por sí misma, pero se torna más grave cuando se analiza cuáles sectores son los que más la padecen. Por ejemplo, en el campo hay casi tres veces más pobres que en las áreas urbanas; 75.3% contra 28.4. Los contrastes se acentúan también entre indígenas y no indígenas: casi las tres cuartas partes (73.8%) de la población indígena es pobre en comparación con un 40.6% de la no indígena. Los contrastes regionales también son notorios: ocho de cada 2 diez habitantes de la región Metropolitana están por encima de la línea de pobreza en tanto la región Norte3 se llega al extremo de que apenas 2 de cada diez personas pueden considerarse fuera de esta situación de privación.
2) Situación de seguridad alimentaria La situación de salud de la población guatemalteca se ha caracterizado durante muchas décadas por alta morbilidad debida a enfermedades infecciosas, y agravada en buena medida por un deficiente estado nutricional que limita la respuesta inmunológica ante las infecciones y contribuye a perpetuar el ciclo de infección-desnutrición y muerte. Guatemala ocupa el primer lugar en América Latina y el cuarto lugar a nivel mundial en prevalencia de desnutrición crónica infantil, medido por el déficit de talla para edad. La situación de Seguridad Alimentaria y Nutricional (SAN) de la población se caracteriza por una insuficiencia del suministro global de alimentos respecto a las necesidades nutricionales, un entorno social y económico que limita el acceso a los alimentos en un alto porcentaje de la población, un patrón de consumo de alimentos que no llena los requerimientos de nutrientes y unas condiciones de higiene y saneamiento que sumadas a un pobre acceso y baja demanda de servicios de salud de la población no permiten una adecuada utilización biológica de los alimentos . La inadecuada 4 ingesta energética y las infecciones recurrentes producto de esta situación de inseguridad alimentaria y nutricional se ve reflejada en un índice de desnutrición crónica de 49.3% (el más alto de América Latina), y una incidencia de bajo peso al nacer (menor a 2,500 gramos) de
En relación con la pobreza extrema, alrededor de un 40% de la población rural se encuentra en esta situación en comparación con cerca de 7% del área urbana. Asimismo, la población indígena presenta más del doble de extrema
2. Comprende el departamento de Guatemala. 3. Comprende los departamentos de Alta Verapaz y Baja Verapaz. 4. Situación de la Seguridad Alimentaria y Nutricional de Guatemala. Guatemala, septiembre 2003. Sistema de Naciones Unidas.
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12.0%5. Por otra parte, la baja ingesta de micronutrientes conlleva a una situación en donde el 39.7 % de los niños y niñas de 6 a 59 meses presentan anemia al igual que el 20.2% de mujeres entre 15 a 49 años, mientras que un 15.8% de niños de 1 a 5 años presentan deficiencia de vitamina A6. En cuanto a las prácticas de alimentación infantil, en Guatemala, solo el 50% de los niños y niñas son amamantados exclusivamente hasta los 6 meses de edad. Ello significa que más de cinco de cada diez niños son privados de nutrientes esenciales para su crecimiento y desarrollo y que están expuestos a sufrir infecciones que aumentan su riesgo de enfermedad y muerte. Los análisis muestran que el 12% de las muertes de niños y niñas guatemaltecos menores de un año son causados por episodios de diarrea e infecciones respiratorias agudas que están asociadas a una práctica inadecuada de lactancia materna. En otras palabras, si las tasas de lactancia materna óptima o adecuada no aumentan, más de 17.000 niños guatemaltecos menores de un año morirán durante en el período 2004-2013. Del total de las muertes por diarrea en la infancia, el 62% se atribuye a prácticas inadecuadas de lactancia materna y 23% de las muertes a infecciones respiratorias agudas.
La incidencia de bajo peso al nacer, es un indicador que muestra que el problema inicia desde la vida intrauterina, considerando que en Guatemala la mayor proporción de niños y niñas con bajo peso al nacer se presenta en niños y niñas a término que sufren retardo en su crecimiento y no a casos de prematurez. Durante la infancia y la niñez, la desnutrición crónica y la anemia por deficiencia de hierro son los problemas que afectan mayor número de niños y niñas menores de cinco años, y estos son más frecuentes que cualquier otro problema de salud en este grupo poblacional.
3) Situación Nutricional
La última Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil en el 2002, indica que la desnutrición crónica a nivel nacional afecta a 49.3% de la población menor de 5 años, lo que indica que la mitad de los niños y niñas de este grupo de edad están sufriendo condiciones adversas en su crecimiento; condiciones que generalmente están asociadas a una precaria situación social y económica. La desnutrición crónica en niños de 3 a 5 meses representa un 14.2%., en los niños de 6 a 11 meses representa el 31%; en el grupo de 12 a 23 meses representa el 57% y en los de 23 a 35. 42%.7 Las magnitud de la desnutrición crónica también se asocia con el orden del nacimiento, esta se presenta en el 36.6% y 63.5% para el primero y sexto nacimiento respectivamente.
Las carencias nutricionales han afectado a la población guatemalteca y particularmente a la niñez por muchas décadas; diversos estudios han documentado deficiencias tanto de energía como de macronutrientes (proteína), como deficiencias específicas de vitaminas y minerales (micronutrientes).
La desnutrición crónica en el área rural (55.5%), es mayor que en el área urbana, (36.5%). Las regiones que presentan niveles más altos de desnutrición crónica son la nor-occidente y la norte con 68.3 y 61 % respectivamente. Dichas regiones del país también son las más afectadas por la pobreza y por la exclusión social.
5. Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil 2002. octubre 2003. 6. Encuesta Nacional de Micronutrientes. Guatemala 1995. 7. Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil 2002, MSPAS, INE, et al. Guatemala, Ed. Oscar de León Palacios, Guatemala 2002.
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Con relación a diferencias étnicas, la desnutrición crónica se presenta en el doble en los niños y niñas indígenas 69.5% que en los ladinos 35.7%. Sin embargo, esta situación está mediada por las condiciones de vida de la población. Los departamentos con mayor población indígena son aquellos que tienen índices muy altos de pobreza y pobreza extrema, lo que significa las altas prevalencias de desnutrición por aspectos socioeconómicos, que por aspectos raciales.
En el cuadro No. 1, se presentan porcentajes de desnutrición en menores de cinco años por tipo de desnutrición, lugar de vivienda, grupo étnico y nivel educativo de la madre. Esta información indica claramente que la prioridad de atención la tiene la población indígena de áreas rurales y la población con bajo nivel educativos, el cual esta estrechamente vinculado con el nivel socioeconómico. Cuadro No. 1 Porcentaje de desnutrición (crónica, aguda y global) en Guatemala por área, etnia y nivel educativo.
Gráfica No. 1
Porcentaje con Desnutrición Crónica Aguda Global Talla/Edad Peso/Talla Peso/Edad Área Urbana Rural Etnía Indígena Latina Educación Sin Primaria Secundaria TOTAL
La gráfica No. 1, muestra la tendencia de la desnutrición crónica en niños y niñas menores de cinco años, indígenas y ladinos, en los últimos 20 años. Ha habido un descenso de aproximadamente 15 puntos porcentuales en la prevalencia nacional, éste ha ocurrido en las poblaciones ladinas; no así en los grupos indígenas donde las prevalencias prácticamente no se han modificado en este período. Si bien, los datos nacionales nos proveen de información útil para la definición de políticas públicas relacionadas con la salud y nutrición, la desagregación por grupos sociales y áreas geográficos es indispensable para la focalización de intervenciones.
36.5 55.5
1.2 1.8
16.2 25.9
69.5 35.7
1.7 1.6
30.4 17.5
65.6 46.4 18.6
2.2 1.4 1.1
29.9 21.6 8.5
49.3
1.6
22.7
Otras deficiencias de minerales como el hierro, zinc y vitamina A, están estrechamente relacionadas con el retardo en el crecimiento. La encuesta nacional de micronutrientes8 en 1995-96 y posteriormente, la ENSMI 2002, indican que la anemia es un problema de salud pública que afecta tanto a niños y niñas como a mujeres. El 39% de los niños y niñas de 6 a 59 meses de edad presentan anemia, y dentro de este grupo los menores de un año muestran los porcentajes más altos (65.3%) y los más bajos de 48 a 59 meses con 21.4%. La deficiencia de vitamina A, afecta alrededor del 16% de niños entre uno y cinco años, con un mayor porcentaje en los de uno a dos años (26%).
8. Encuesta Nacional de Micronutrientes, MSPAS-Guatemala 1995-95.
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III. Propósito y Objetivos
IV. Componentes
1) Propósito
1) Epidemiológico
Contribuir a disminuir la mortalidad en la infancia y la niñez, debida a desnutrición aguda, o sus causas asociadas en niños y niñas menores de cinco años, mediante acciones oportunas y efectivas del sector salud.
La vigilancia nutricional se basa en la utilización de la información del estado nutricional para determinar dónde y cuándo existen problemas y detectar quienes son los grupos mas afectados con el objetivo de dar una respuesta. En este sentido la vigilancia nutricional tiene el enfoque de vigilancia epidemiológica, porque detecta los riesgos o daños en función de lugar, tiempo y persona.
2) Objetivos - Detectar tempranamente a niños y niñas en riesgo o afectadas por desnutrición mediante un sistema de vigilancia epidemiológica que incorpore dentro de los eventos de notificación obligatoria por parte de todos los servicios de salud de la red del MSPAS, los casos de desnutrición en menores de cinco años. - Mejorar la accesibilidad de los servicios de atención nutricional a la población guatemalteca, con énfasis en las áreas geográficas de más difícil acceso, por medio de la habilitación de Centros de Estabilización y Recuperación Nutricional y un Programa de manejo Comunitario en los departamentos, municipios y comunidades más afectadas por la desnutrición. - Brindar a la infancia y niñez por desnutrición, atención con calidad, calidez y humanismo, mediante el fortalecimiento de los establecimientos de la Red de Servicios de Salud del MSPAS, con recursos humanos, equipo, insumos y capacitación, en los tres niveles de atención. - Integrar las acciones para el tratamiento y recuperación de la desnutrición aguda con las acciones preventivas realizadas por los servicios de salud, para la prevención de la desnutrición crónica y la promoción de la salud.
El sistema tiene la finalidad de estandarizar los procesos, métodos e instrumentos para realizar la vigilancia de la desnutrición aguda en el nivel local y se vincula con otros procesos regulares que permitan hacer una vigilancia a corto, mediano y largo plazo, basada en el monitoreo del crecimiento. Situaciones individuales o familiares como enfermedades severas o catástrofes, pueden provocar en el corto plazo desnutrición aguda, la cual ocurre como resultado de la baja ingesta de alimento o el incremento de las necesidades nutricionales debido a la enfermedad. En el nivel comunitario la desnutrición aguda puede ser el resultado de condiciones de inseguridad alimentaria de las familias producidas por pérdida de cosecha o falta de empleo. A mediano o largo plazo, situaciones de inseguridad alimentaria, relacionada con la pobreza, falta de educación o falta de acceso a los alimentos, conducen al incremento de casos de desnutrición global y desnutrición crónica. Otro aspecto que cae en esta categoría de riesgos a mediano y largo plazo esta relacionado con las prácticas alimentarias en niños pequeños (falta de lactancia materna, introducción temprana de alimentos de bajo valor nutritivo). Las infecciones recurrentes que ocurren debido a malas condiciones higiénicas, deficiente calidad del agua y mala disposición de excretas.
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Con la finalidad de realizar oportunamente acciones que prevengan o limiten el daño en grupos con mayor vulnerabilidad nutricional (mujeres y niños), es necesario fortalecer el sistema de salud para desarrollar actividades de vigilancia nutricional en los tres niveles de atención (local, municipal, departamental y nivel central o de país).
En Guatemala, tal y como se ha particularizado en páginas anteriores, el problema es latente y el Estado debe tomar acciones de largo plazo para evitar que se presenten y para disminuir las consecuencias que, en lo individual, pueden tener todas las personas y particularmente niños y niñas, cuando sufren de padecimientos por carencias nutricionales.
La descripción del evento se basa en la desnutrición proteico energética, desnutrición aguda a través de la vigilancia activa y pasiva efectuándose como notificación inmediata en el esquema de monitoreo diario que ha establecido el Sistema Integral de Atención en Salud y vaciado en el SIGSA 3 tanto para áreas como Hospitales siendo la desnutrición crónica de notificación mensual. Como evento de notificación obligatoria se notificará: la desnutrición aguda en el SIGSA 18 como instrumento oficial de vigilancia, la desnutrición crónica a través de la vigilancia pasiva con el monitoreo de crecimiento en los tres niveles de atención de acuerdo a las especificaciones en las normas de atención y dando continuidad a la estrategia ya establecida. Se hace indispensable la implementación de la sala situacional en los tres niveles de atención para el análisis e interpretación y toma de decisiones de forma oportuna, dentro de los compromisos asumidos para la vigilancia epidemiológica esta en proceso la elaboración del Sistema de Alerta Temprana con los sectores involucrados en el tema.
Sin embargo, a pesar de las consideraciones anteriores, es responsabilidad del sector proveer los servicios para la atención y recuperación de las personas afectadas por la desnutrición. En este sentido, a continuación se describe en forma resumida los servicios que el MSPAS ofrece a la población en caso de que algunos de sus miembros sean afectados por la desnutrición y servicios eminentemente preventivos en los primeros años de la vida donde el riesgo de desnutrición es más alto.
2) Atención de la desnutrición aguda
2.1. Atención hospitalaria:
En general, podemos afirmar que el aparecimiento de la desnutrición en cualquiera de las sociedades actuales traduce el fracaso de las mismas en brindar a los individuos que las integran, un completo estado de satisfacción de todas sus necesidades ya que refleja una carencia en los mínimos adecuados de requerimientos nutricionales para la conservación de la salud.
Generalmente son padecimientos de intensidad moderada a severa o complicaciones al estado de desnutrición, tales como infecciones u otras, las que llevan al enfermo a necesitar cuidados de hospitalización.
Los padecimientos por carencias nutricionales deben, en condiciones ideales, ser evitados salvo en ciertas enfermedades en cuya presencia es muy difícil evitarlos. Una vez se presenten, deben ser tratados en la comunidad para no separar al enfermo (generalmente un niño o niña) de un entorno que le es más propicio para la recuperación y en donde deberá garantizarse su acceso a alimentos de calidad pero cuya pertinencia cultural le es propia.
Para el efecto, Guatemala cuenta con 43 hospitales distribuidos en todo el país, divididos
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en cinco categorías diferentes tomando en cuenta su complejidad y sus capacidades de atención.
Todos ellos están integrados en una Red que en conjunto con todas las Instituciones de Atención Primaria del Sistema de Salud constituyen la Red de Servicios Integrados del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Para la atención del niño con desnutrición y sus complicaciones, algunos hospitales cuentan con equipos definidos en sus unidades, conformados por médicos pediatras, nutricionistas, enfermeras, educadoras, trabajadores sociales, técnicos en salud, personal operativo y aún voluntarios en salud de las mismas instituciones o de fuera de ellas. Se cuenta para el efecto con un Protocolo de Normas de Manejo que ha sido elaborado y actualizado este año por expertos en el tema a nivel Nacional, reproducido y socializado por el Ministerio de Salud con el apoyo de los Cooperantes Externos y finalmente, difundido y utilizado por los propios trabajadores en beneficio de los pacientes que cotidianamente asisten a los servicios en búsqueda de mejorar sus condiciones de salud. Se trabaja intensamente en la actualidad, en la construcción, equipamiento y puesta en funcionamiento de nuevos centros asistenciales que respondan a las necesidades cada vez más ingentes de salud, de los ciudadanos del país. Se construirá en breve, el primer Hospital Pediátrico Nacional de Especialidades que apoyará en la solución de las condiciones de enfermedad asociadas al enfermo desnutrido y dará espacio a una mejor atención en los Hospitales Generales al permitirles derivar lo especializado y trabajar con mayor dedicación en sus emergencias y servicios en general.
con personal capacitado y consciente de las necesidades de la población en general, para lograr el objetivo de la excelencia de la calidad en la atención en salud; esto es, una atención pronta, humana, con calidez y solidaridad que es lo que debe caracterizar al Servidor Público de Salud.
2.2.
Atención en CRN:
La desnutrición aguda afecta a un porcentaje muy bajo de niños (alrededor de 2% en Guatemala); sin embargo, hay regiones del país que están más afectadas por la inseguridad alimentaria, especialmente las que sufren de períodos largos de sequía, que sumados a la pobreza ya existente en sus habitantes y la crisis económica que afecta al país limita el acceso a los alimentos y tiene como resultante un incremento en la desnutrición de infantes y niños, por ser la población más vulnerables a la falta de alimentos. Debido al alto riesgo de infecciones nosocomiales en el hospital, especialmente en niños desnutridos que están inmunológicamente deprimidos, es necesario que a la mayor brevedad posible egresen y completen su recuperación nutricional en la comunidad. Sin embargo, hay un período a su egreso hospitalario que requieren observación periódica muy estrecha y en algunos casos completar la estabilización para que puedan ir a su hogar. Para este período, el MSPAS ha habilitado 19 Centros de Recuperación Nutricional en los departamentos del corredor seco, para atender a los niños y niñas que aunque no tengan una complicación infecciosa o que no estén graves, por su condición de salud no pueden atenderse en la comunidad ya que necesita una observación médica estrecha. Otra de las funciones de estos Centros es dar continuidad al tratamiento hospitalario antes de que el niño este condiciones de ir a su hogar en la comunidad donde continuará su tratamiento. En los anexos se presenta el protocolo de manejo de estos servicios.
A la par de lo anterior, el Ministerio de Salud realiza grandes esfuerzos, en concordancia con las Universidades y diferentes Escuelas formadoras de recurso humano en salud del país, para fortalecer la red de servicios cada vez más
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2.3. Manejo Comunitario: Como se mencionó anteriormente, el niño severamente desnutrido tiene un alto riesgo de complicarse y morir por lo que su manejo estaba limitado a realizarse con el niño internado en hospitales u otros servicios de salud. Un problema a considerar, para la hospitalización de los niños es la disposición de los padres, lo cual genera inconvenientes para la familia ya que generalmente viven muy lejos de los centros asistenciales y también en la mayoría de los casos hay otros hijos pequeños que necesitan el cuidado de la madre por lo que si ella acompaña al niño hospitalizado los otros se quedan sin atención.
b)
Las acciones a realizar como parte de la atención médica y del tratamiento para recuperación nutricional. En este aspecto se presentan dos opciones: a) cuando se dispone de Alimentos Terapéuticos Especiales para recuperación y b) cuando esto no es posible, se presentan opciones de preparaciones locales cuyo contenido nutricional permitirá la recuperación nutricional.
c)
Opciones prácticas en la comunidad para medir la recuperación nutricional basadas en la velocidad de crecimiento en períodos de recuperación severa.
d)
Acciones para incorporar nuevamente al niño recuperado a las acciones preventivas provistas por los servicios de salud.
3)
Prevención de la Desnutrición Crónica
En la actualidad, se considera que los casos de desnutrición aguda moderada o incluso severa
que permanecen estables y que no presentan complicaciones, pueden ser tratados en forma ambulatoria. Para el tratamiento de la desnutrición aguda el Ministerio de Salud Pública y Asistencia social cuenta con un protocolo de manejo hospitalario del niño con desnutrición aguda severa, el cual es la norma que rige el tratamiento de los niños desnutridos en los hospitales de la Red de Servicios. Para el tratamiento en centros de recuperación nutricional (CRN) existe un protocolo de manejo del niño con desnutrición aguda severa no complicada para los niños que no mejoran con el tratamiento comunitario. Y para el tratamiento ambulatorio, a nivel comunitario, se presenta en este componente los lineamientos para el manejo de niños con desnutrición aguda. En el protocolo adjunto se establecen los procedimientos para: a)
La Identificación y clasificación del estado nutricional del niño, para decidir si puede tratarse ambulatoriamente o debe ser enviado a un hospital.
La manifestación más evidente de la desnutrición crónica es la talla baja, en relación a su edad. Sin embargo, el problema no es solo físico, también implica un menor desarrollo intelectual, los estudios indican que niños con desnutrición crónica obtienen entre 10 y 15 puntos menos en pruebas de desarrollo mental en comparación con niños bien nutridos. Además de afectar el crecimiento y desarrollo la desnutrición también vuelve a los niños más susceptibles a infecciones; lo cual es debido a una menor capacidad de su sistema inmunológico para defenderse de virus, bacterias y parásitos. La primera causa es la alimentación inadecuada en los primeros dos años de vida: este aspecto se observa desde los primeros meses, en que los niños tienen oportunidad de recibir exclusivamente la lactancia materna hasta los seis meses como alimento óptimo. A partir de los seis meses la lactancia materna exclusiva ya no es suficiente y los niños necesitan
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“complementar” su alimentación con otros alimentos que deben ser fácilmente digeribles, en cantidades adecuadas al tamaño de su estómago y con la concentración suficiente de nutrientes que necesitan para crecer y desarrollarse saludablemente. La segunda causa de la desnutrición crónica, son las infecciones recurrentes, las más comunes son infecciones respiratorias y diarrea. Sabemos que estas situaciones son más comunes en familias con pobreza, donde la educación y las condiciones de vida son muy precarias. No hay disponibilidad de agua segura, el ambiente es más contaminado y en algunos casos los alimentos son muy escasos o aunque estén disponibles no son accesibles por su precio.
3.1. Intervenciones: Las intervenciones que el MSPAS realiza para prevenir y reducir la desnutrición crónica se pueden agrupar en los siguientes aspectos:
a) Mejoramiento de la dieta: • Promoción de la Lactancia Materna • Alimentación complementaria adecuada • Alimentación durante la enfermedad y en la convalecencia
b) Suplementación con micronutrientes: • Suplementación con vitamina A • Suplementación con hierro • Suplementación con zinc
c) Acciones de Salud Pública: • Promoción y monitoreo del crecimiento • Servicios Básicos de Salud • Uso de agua segura
En el primer aspecto, se debe promover el uso de la lactancia materna en forma exclusiva hasta los seis meses de edad, con lo cual se llenan las necesidades de nutrientes y líquidos de los niños a esa edad. A partir de los seis meses se inicia la alimentación complementaria para proporcionar las cantidades de nutrientes adicionales a la leche materna, para llenar las necesidades nutricionales en esas edades. La dieta debe ser con alimentos semisólidos, para que tengan una adecuada cantidad de nutrientes; se recomienda que incluyan alimentos de origen animal, porque son fuente de hierro, zinc, vitamina A y proteínas. A medida que el niño crece, aumentan su requerimientos, por lo cual la dieta debe aportarle más nutrientes para ello se recomienda continuar con la lactancia materna hasta los dos años de edad para complementar los nutrientes que recibe de la dieta familiar. Otro aspecto clave para prevenir la desnutrición es la alimentación durante y después de las enfermedades. Se recomienda aumentar la frecuencia de alimentación y de líquidos durante la etapa aguda de la enfermedad. En la convalecencia debe aumentarse una comida por lo menos durante dos o tres semanas hasta que el niño recupere el peso previo a la enfermedad. Con relación a la suplementación con vitaminas y minerales, se recomienda utilizarlos en forma preventiva desde que una mujer sabe que está embarazada. Las mujeres con mejores reservas de hierro, generalmente tienen niños con mayor peso al nacer y además estos niños tienen menos posibilidades de volverse anémicos en el primer año de vida. También hay que suplementar a las madres durante los primeros seis meses que están lactando. La suplementación en los niños se inicia a los seis meses de vida, se recomienda el uso de hierro, vitamina A y zinc ya que estos nutrientes están muy relacionados con el crecimiento y desarrollo; así como con la prevención de infecciones.
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El tercer grupo de intervenciones (Acciones de Salud Pública), están orientadas a prevenir infecciones y a mantener la salud de los niños; aquí es muy importante la Promoción y monitoreo del crecimiento. El monitoreo, es una forma ordenada de vigilar el crecimiento del niño para detectar tempranamente si existen alteraciones y tomar medidas oportunamente para que tanto el crecimiento físico como el desarrollo no se vean alterados. La promoción se refiere a la parte educativa que se hace individualmente a través de la consejería y en grupos con madres de la comunidad o demostraciones para la preparación de alimentos.
b)
Comprende la provisión de Servicios Básicos de Salud (SBS) a la población de acuerdo con los servicios establecidos para el I y II nivel del MSPAS. Los servicios son prestados por demanda a través de los centros y puestos de salud y por oferta a través de Programa de Extensión de Cobertura. Actualmente se están fortaleciendo la capacidad de los puestos de salud, para que extiendan su cobertura a las comunidades, con personal adicional. c)
Los Servicios Básicos de Salud son intervenciones de poca complejidad que se hacen por los servicios de salud con apoyo de la comunidad, que han demostrado ser muy efectivas para prevenir y reducir el deterioro nutricional en la niñez. Otra intervención de mucho impacto en el estado nutricional es el uso de agua segura, lo cual implica la incorporación de otros actores locales, como las municipalidades, los grupos comunitarios organizados, las ONG´s, que deben abogar por el acceso a fuentes de agua para sus comunidades.
Suplementación con micronutrientes: Dentro del conjunto de SBS se está incorporando la suplementación para menores de cinco años con micronutrientes espolvoreados “chispitas”, lo cual permite en una sola presentación el aporte de cinco nutrientes (hierro, vitamina C, vitamina A, ácido fólico y zinc). Esta forma de suplementación tiene un enfoque más alimentario que médico y una mejor aceptabilidad por las madres y los niños.
d)
3.2 Implementación de las intervenciones: a)
Servicios Básicos de Salud:
Programa comunitario de educación comunitaria en nutrición y salud: Este componente tiene como población meta a los encargados del cuidado y alimentación infantil, que se orienta al desarrollo de competencias en madres de familia para el mejoramiento del cuidado y alimentación infantil. Incluye actividades educativas en forma individualizada y colectiva (consejería).
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Alimentación complementaria a población seleccionada: Con el objeto de mejorar la disponibilidad de alimentos complementarios en el hogar y prevenir la instalación del retardo en el crecimiento, se distribuirá un alimento complementario llamado “vitacereal” para niños (as) y un atol para madres al 100% de los niños y niñas entre 6 y 35 meses; mujeres embarazadas y madres en período de lactancia (seis meses postparto). La ejecución de las acciones se realiza por la red de servicios del MSPAS que en los 22 departamentos y 332 municipios del país, cuentan con 43 hospitales; 285 Centros de Salud y 794 Puestos de Salud, y 80 ONG´s Prestadoras de Servicios de Salud; los cuales realizan acciones de
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promoción, prevención, curación y rehabilitación de la salud.
4) P r o m o c i ó n , E d u c a c i ó n Comunicación
y
La desnutrición aguda en Guatemala afecta principalmente a niños menores de cinco años, mujeres en edad fértil, mujeres embarazadas y madres en períodos de lactancia, lo que conlleva a un círculo vicioso en cuanto al incremento de estadística con este flagelo. El Plan de Pr omoción, Educación y Comunicación ha contemplado hacer un trabajo con diferentes audiencias que contribuyan a socializar la información en todos los sectores con el propósito que la población en general se empodere de dicha información para hacer luego una práctica efectiva sobre los métodos de lactancia materna y nutrición adecuada.
4.1. Las audiencias que deben participar en la solución son: • •
•
Primaria: Mujeres en edad fértil, mujeres embarazadas, madres lactantes Audiencia secundaria: Equipos básicos de salud, personal de salud, comunidad educativa, iglesias, sistemas de consejos de desarrollo, autoridades municipales y locales, comunicadores sociales y representantes de medios, grupos de acción en salud. Audiencia terciaria: Agentes cooperantes, ONG´s que trabajan en salud y en coordinación con proyectos de salud, iniciativa privada.
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4.2. Cómo lo vamos a comunicar: Los mensajes e información completa será por medio del uso de herramientas de comunicación participativa tomando en cuenta actividades de entretenimiento en donde los contenidos estén enfocados a la prevención y control de la desnutrición; b) la comunicación interpersonal es de primordial importancia ya que es el método de hacer llegar el mensaje a través de las y los promotores en salud quienes estarán reforzando la información con materiales que respalden dicha información; c) el uso de herramientas de comunicación mediática como las cuñas radiales, programas de diálogo sobre el tema y vídeos para cables locales también son considerados como la fortaleza para captar los mensajes; d) por medio de materiales gráficos que proyecten el mensaje sobre la importancia de la lactancia materna y nutrición, estos materiales se han diseñado de forma que queden en los hogares, áreas y las instituciones que estén promoviendo el tema, para esto se están elaborando manteles, gabachas para señoras, bolsa para compras y rotafolios en material resistente que sirva de complemento en los talleres y capacitaciones; e) Ferias de la nutrición, es de vital importancia que en todas las actividades públicas estemos presentes como Ministerio de Salud en la promoción de la salud, por lo que se han planificados las denominadas ferias nutricionales respaldadas por el ejercicio de elaboración de actos de alimentación adecuados, (elaboración de comidas nutricionales y degustación para la población afectada), musicales con contenido temático, entrega de material promocional por medio de concursos sobre la práctica adecuada de lactancia materna y nutricional.
4.3. Cuál será la meta: Contribuir a que las audiencias descritas, reciban la información adecuada para lograr el mejoramiento nutricional de la población guatemalteca.
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4.4. Los resultados esperados son: que el grupo objetivo compuesto por las audiencias primarias, secundarias y terciarias se empoderen de la información proporcionada por los actores de salud para que se conviertan en agentes de cambio.
Otro de los resultados es lograr la incorporación de acciones de educación, comunicación alternativa participativa para la vigilancia nutricional, información nutricional y atención preventiva a grupos de riesgo a través de las escuelas saludables y promoción de estilos de vida saludables.
Figura No. 1
OM R
IO OC
NAL
GAB A
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LS
A
P
MATERIAL PROMOCIONAL Y EDUCATIVO A UTILIZAR
CH
A
P
RO
MO CI O NA L
LI M
P
IA
DO
AL RP R O M O CIO N
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Plan para la Prevenci贸n y Atenci贸n de la Desnutrici贸n Infantil en Guatemala
Figura No. 2
MATERIAL PROMOCIONAL Y EDUCATIVO A UTILIZAR
ROTAFOLIOS
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V.
Monitoreo y evaluación del plan nacional para la prevención y atención de la desnutrición infantil en Guatemala
1) Monitoreo El monitoreo es el seguimiento rutinario de las actividades de este plan, a través de una medición regular y continua para determinar si las mismas se están realizando conforme a lo planificado, y responde a la pregunta: ¿Estamos haciendo las cosas bien? Se realiza por personal interno de los servicios de salud en sus diferentes niveles y tipos de servicios (Hospitales, Distritos de Salud; Centro de Atención Integral Materno Infantil CAIMI, Centro de Atención Permanente CAP, Centro de Salud, Puesto de Salud, Jurisdicciones de extensión de cobertura) Se basa en seguimiento de indicadores principalmente de procesos y resultados intermedios, tratando de identificar problemas que ameriten una supervisión directa no programada. En el Ministerio de Salud el monitoreo tiene como fuente principal los registros del Sistema de Información Gerencial de Salud - SIGSA.
Mensualmente se analiza el cumplimiento de indicadores y las acciones programadas para el alcance de las metas de este plan.
2) Supervisión Para fines de este plan, la supervisión se realizará con un enfoque facilitador, capacitador, integrador, y de apoyo gerencial hacia los servicios de salud, centrada en los procesos de provisión, vigilancia de la salud y gestión de los servicios de salud, tomando en cuenta los escenarios locales. Al estar vinculada también al monitoreo y seguimiento del plan, permite verificar el desempeño del personal, el cumplimiento de normas, el desarrollo de las actividades, el avance en cumplimiento de resultados y la racionalidad en el uso de los recursos, lo que permite tomar las medidas y acciones correctivas de forma oportuna para asegurar el logro de metas. En el Cuadro No. 2. Se describe el ciclo para la toma de decisiones basado en el monitoreo y supervisión.
Cuadro No. 2 Ciclo para la toma de decisiones basado en el monitoreo y supervisión.
Pasos 1. Planificación Elaboración del cronograma, agenda y gestión de logística
2. Ejecución
3. Asesoría
Visita de supervisión
Análisis conjunto de hallazgos
Análisis de situación Propuesta de soluciones
Identificación y priorización de problemas
Acuerdos y compromisos
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4. Seguimiento Verificación de compromisos y establecimient o de otras propuestas de mejora continua
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2.1 Supervisión programada: Se realiza de forma periódica durante el transcurso del año, es aplicado al grupo de personas que están involucradas en la prestación de servicios básicos de salud y la supervisión de manera individual, el desempeño de cada uno de los proveedores de salud. Da como resultado la elaboración de un plan de acción inmediato a través de la matriz de análisis y soluciones, la cual queda firmada por los que participaron, con copia al Director del Hospital, Director de Área de Salud, Coordinador Municipal de Distrito o Coordinador de la Prestadora y Administradora de Servicios de Salud de Extensión de Cobertura.
2.2 Supervisión no programada: Se realiza de acuerdo a la situación detectada y que demanda seguimiento inmediato de parte del personal técnico del Distrito, Área de Salud u Hospital.
En ambos tipos de supervisión se utiliza una matriz de análisis y soluciones de situaciones encontradas y un informe descriptivo, estos documentos son socializados con los responsables de los servicios.
3) Evaluación La evaluación para fines de este plan, es llevado a cabo por personal externo e imparcial al servicio, este priorizará la medición del cumplimiento de objetivos, metas y resultados programados. La evaluación permite establecer los efectos de las intervenciones de salud en términos de cambios en los indicadores de salud de la población. Se realiza con el propósito de verificar si se hicieron las acciones correctas para el logro de los objetivos, responde a la pregunta ¿Hicimos las cosas correctas? Es importante establecer que constituye un acto formal y se elabora un informe en base a la matriz de análisis y soluciones y el resultado de los indicadores. En el siguiente cuadro se presentan los resultados e indicadores del plan en su fase de implementación.
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23
4
3
2
1
No.
En todos los servicios de salud de los tres niveles de atención se cuenta con al menos una persona que ha sido capacitada en protocolos de atención de la desnutrición aguda.
HOSPITALES
% de Hospitales que incluyen en su sala situacional indicadores trazadores de seguridad alimentaria y nutricional.
% de DAS analizan y emiten informe % de Hospitales que emiten informe mensual de situación nutricional de su mensual de situación nutricional de área de influencia. sus servicios % de DAS que han sido fortalecidas % de Hospitales a los que se les ha dotado de 1 nutricionista en su equipo con contratación de nutricionista, técnico, equipo antropométrico y equipo antropométrico y micronutrientes en servicios de salud. micronutrientes.
% de DAS que incluyen en su sala situacional indicadores trazadores de seguridad alimentaria y nutricional.
% de DAS que han implementado el % de Hospitales que han sistema de vigilancia epidemiológica. implementado el sistema de vigilancia epidemiológica.
ÁREA DE SALUD
INDICADORES
% de servicios de salud del primero y segundo nivel de atención que cuentan con al menos una persona capacitada en protocolos de atención de la desnutrición aguda.
% de Hospitales con que cuentan con al menos una persona capacitada en protocolos de atención de la desnutrición aguda hospitalaria.
% de servicios de salud que cuentan % de hospitales que cuentan con con protocolos de atención nutricional. protocolos de atención nutricional.
% de DAS que han planteado al menos Direcciones de áreas de salud que han un propuesta en la mesa de seguridad presentado al menos una propuesta en la mesa alimentaria y nutricional. de seguridad alimentaria nutricional.
DAS y Hospitales han sido fortalecidas con recurso humano (nutricionistas), equipo antropométrico y micronutrientes.
Las direcciones de áreas de salud y hospitales implementan el sistema de vigilancia epidemiológica nutricional.
RESULTADO ESPERADO
Cuadro No. 3 Resultados esperados en el componente de nutrición
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9
8
7
6
5
No.
% de Hospitales que han implementado el protocolo hospitalario de manejo de la desnutrición aguda.
% de DAS que han implementado el manejo ambulatorio de la desnutrición aguda.
% de DAS que han implementado la difusión de mensajes clave de salud y nutrición.
Campaña nacional de comunicación socializada con DAS y hospitales e iniciada su ejecución.
% de Municipalidades que reciben informe de cloración de agua.
% de Hospitales que han implementado la difusión de mensajes clave de salud y nutrición.
% de DAS priorizadas que han sido supervisados al menos una vez en el último trimestre de 2009.
DAS y Hospitales del área priorizadas han sido supervisados al menos una vez en el último trimestre (USME, PROSAN y Viceministerio de Hospitales).
DAS que realizan el análisis de la calidad de agua ( cloración y bacteriológico).
% de Hospitales de áreas priorizadas que han sido supervisados y evaluados al menos una vez en el presente año.
% de centros de recuperación implementados.
% de servicios de salud que han sido abastecidos con insumos para el manejo comunitario de la desnutrición aguda.
HOSPITALES
ÁREA DE SALUD
INDICADORES
DAS de los municipios priorizados cuentan con centros de recuperación nutricional.
En todos los servicios de salud de los tres niveles de atención se han implementado los protocolos de atención de la desnutrición aguda.
RESULTADO ESPERADO
Cuadro No. 3 Resultados esperados en el componente de nutrición
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Plan para la Prevención y Atención de la Desnutrición Infantil en Guatemala
Cuadro No. 4 Indicadores trazadores de programa de Seguridad Alimentaria y Nutricional de Monitoreo y Supervisión NOMBRE DEL INDICADOR
CONSTRUCCCIÓN DEL INDICADOR
FUENTE
% de prevalencia de desnutrición aguda
No. De niños < de 5 años debajo de -2 DE/ Total de niños < 5 años evaluados X 100.
SIGSA 3, 7 y SIGSA 18.
% de prevalencia de desnutrición crónica.
No. De niños < de 3 años debajo de -2 DE/ total de niños <3años evaluados X100.
SIGSA 5ª y SIGSA 5C.
% prevalencia de desnutrición global.
No. De niños< de 2 años con peso bajo/Total de niños <2 años evaluados.
SIGSA 5ª y SIGSA 5C.
% de población que recibe alimento complementario.
No. De niños <3 años que reciben alimento complementario/No. De niños <3 años.
SIGSA 5ª y SIGSA 5C.
Cobertura de suplementación con vitamina “A”.
No. De primera dosis de vitamina “A” de 6 meses a menores de 1año/ Población de niños <1 año X 100.
SIGSA 5ª y SIGSA 5C anexo.
No. De segunda dosis de vitamina “A” en niños y niñas de 1 a menores de 5 años/ Población De niños de 1 a menores de 5 años X100. Cobertura de suplementación con micronutrientes espolvoreados.
No. De primera entrega de micronutrientes espolvoreados de 6 meses a menores de 1año/ Población de niños <1 año X 100. No. De segunda entrega de micronutrientes espolvoreados en niños y niñas de 1 año a menores de 5 años / Población de niños y niñas de 1 año a menores de 5 años X 100
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SIGSA 5ª y SIGSA 5C anexo.
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Cuadro No. 4 Indicadores trazadores de programa de Seguridad Alimentaria y Nutricional de Monitoreo y Supervisión NOMBRE DEL INDICADOR
CONSTRUCCCIÓN DEL INDICADOR
FUENTE
% de suplementación de mujeres adolescentes (de 10 - 19 años) con ácido fólico.
No. De mujeres adolescentes de 10 a 19 años suplementadas con hierro y ácido fólico/Población total de mujeres adolescentes de 10 a 19 años X 100.
SIGSA 5C posterior.
% de suplementación en edad fértil (de 20 - 49 años) con ácido fólico.
No. De mujeres de 20 a 49 años suplementadas con ácido fólico/Población total de mujeres adolescentes de 10 a 19 años X 100.
SIGSA 5C posterior.
% de mujeres embarazadas con bajo peso (<23 cm).
No. De mujeres embarazadas con circunferencia media del brazo <23 cm en primer control prenatal/ Población de mujeres embarazadas evaluadas en primer control prenatal.
% de mujeres embarazadas suplementadas con hierro y ácido fólico.
% de mujeres hasta 6 meses después del parto suplementadas con hierro y ácido fólico en primera consulta.
SIGSA 5C posterior.
No. De mujeres embarazadas suplementadas con hierro y ácido fólico en primer control prenatal / Población de mujeres embarazadas en primer control prenatal.
SIGSA 5C posterior.
No. De mujeres hasta 6 meses después del parto suplementadas con hierro y ácido fólico en primera consulta / Población total de mujeres hasta 6 meses después del parto.
SIGSA 5C posterior.
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Viceministerio de Hospitales Francisco Theissen Orellana Pablo Pacheco Solís Raúl Armas Borja Erick Izquierdo Gustavo Batres Mario M. Figuero Francel Ochaeta María del Rosario Orozco Manuel De León Raúl Armas Borja Programa de Seguridad Alimentaria y Nutricional Maira Ruano de García María Ivete Lemus Eunice López Pazos Programa de Educación en Salud Susana Lemus Extensión de Cobertura SIAS Cristina Maldonado Proyecto de Salud y Nutrición Materno Infantil (PSNMI) Iván Mendoza