Gilberto HENOSTROZA HARO Ana ARANA SUNOHARA
E d u a r d o BERNABÉ O R T l Z
A l l i s o n CHÁVEZ A L A Y O
Leyla DELGADO COTRINA
Natalia HENOSTROZA QUINTANS Sofía SOLÍS V I L L A N U E V A
Hernán V I L L E N A MARTÍNEZ
UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HERED1A FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA "ROBERTO BELTRÁN NEIRA"
J a n e t t M A S LÓPEZ
Víctor CALDERÓN U B A Q Bertha FLORES MENA F e r n a n d o S A L A Z A R SILVA Jacqueline WEBB LINARES
INICIO Y PROGRESO DE LA LESIÓN CARIOSA EN ESMALTE, DENTINA Y CEMENTO Janett MAS LÓPEZ
La c a r i e s e s u n a e n f e r m e d a d c a r a c t e r i z a d a p o r e l d e t r i m e n t o d e n t a r i o d e o r i g e n b a c t e r i a n o , c u y a e v o l u c i ó n c e n t r í p e t a c o m p r o m e t e g r a d u a l m e n t e los t e j i d o s c o n s t i t u t i vos d e l ó r g a n o d e n t a l , s i g u i e n d o e n c a d a u n o d e ellos u n e s q u e m a i n h e r e n t e a la n a t u r a leza d e los m i s m o s : v a l e decir, q u e s e m u e s t r a o s t e n s i b l e m e n t e d i s t i n t o s e g ú n a f e c t e al esmalte, la d e n t i n a o al c e m e n t o . L a e x p l i c a c i ó n r a d i c a e n s u d i f e r e n t e o r i g e n e m b r i o l ó gico, composición, estructura histológica, fisiología, y d e m á s características c o n e x a s i n d i v i d u a l e s ; las m i s m a s q u e d e t e r m i n a n la p e c u l i a r i d a d d e tas a l t e r a c i o n e s m o r f o l ó g i c a s d e r i v a d a s d e la e n f e r m e d a d . D e alli la p e r t i n e n c i a d e a b o r d a r l a s p o r s e p a r a d o .
El progreso de la lesión cariosa depende de la naturaleza del tejido afectado: esmalte, dentina o cemento.
2.1. L E S I O N EN E S M A L T E El e s m a l t e es e l t e j i d o d e l c u e r p o h u m a n o m á s a l t a m e n t e m i n e r a l i z a do, cuya composición alcanza 9 6 % de material inorgánico, 1 % de o r g á n i c o y 3 % d e a g u a ( U R I B E - E C H E V A R R Í A y c o i , 2003: T E N C A T E , 1 9 9 2 ) . ( F i g . 2 . 1 . } .
Dicho contenido
inorgánico
incluye
fundamentalmente
cristales
d e h t d r o x i a p a t i t a , C a ' " ( P O , ) . ( O H ) los c u a l e s deterE
;
minan una c o m p o s i c i ó n molecular y una estructura e s p a c i a l q u e le p e r m i t e n e f e c t u a r i m p o r t a n t e s
re-
a c c i o n e s f i s i c o q u í m i c a s c o n el m e d i o s a l i v a l (TEN CATE. 1992).
El
esmalte
es
un
tejido
3°/<
S
1%
96%
microcristalino,
microporoso y anisótropo, acelular,
avascular,
aneural, d e alta mineralización y d e e x t r e m a dureza, q u e r e a c c i o n a e x c l u s i v a m e n t e c o n p é r d i d a d e s u s t a n c i a frente a t o d o e s t i m u l o , s e a é s t e f í s i c o , q u í -
contenido inorgánico
agua
contenido orgánico
m i c o o b i o l ó g i c o (URIBE-ECHEVARRIA y c o i , 2003). I n h e rente a su e s t r u c t u r a c r i s t a l i n a , el e s m a l t e a l b e r g a microporos entres sus cristales, t a m b i é n l l a m a d o s
FIGURA 2.1. Distribución porcentual en peso de la composición del esmalte.
DIAGNÓSTICO DE CARIES DENTAL
e s p a c i o s intercristalinos, l o s m i s m o s q u e se amplían c u a n d o el esmalte es a f e c t a d o por una lesión cariosa, e i n v e r s a m e n t e d i s m i n u y e el t a m a ñ o y el n ú m e r o d e los cristales; vale decir, q u e a u m e n t a la p o r o s i d a d d e l e s m a l t e ( C O N S O L A H O , 1996). En c o n d i c i o n e s d e n o r m a l i d a d , e l e s m a l t e e s t r a s l ú c i d o . E s d e c i r , q u e p e r m i t e el p a s o d e la l u z a t r a v é s s u y o , r e g i s t r a n d o u n Í n d i c e d e r e f r a c c i ó n d e 1 , 6 2 . L a p r e s e n c i a d e c a r t e s , al a u m e n t a r el t a m a ñ o y n ú m e r o d e e s p a c i o s i n t e r c r i s t a l m o s , r e d u c e la t r a n s l u c i d e z a d a m a n t i n a , d e b i d o a q u e e l a u m e n t o p r o p o r c i o n a l d e la p a r t e o r g á n i c a d i s m i n u y e el í n d i c e d e r e f r a c c i ó n Í T H Y L S T R U P y F E J E R S K O V , 1 9 8 6 : C O N S O L A R O . 1 9 9 6 ) .
Corrientemente el p H salival e s d e 6 . 2 a 6 . 8 . En tal c i r c u n s t a n c i a , los cristales d e hidroxiapatita, c o m p o n e n t e principal del esmalte, se encuentran c o m o tales, pero cuand o e l p H s a l i v a l b a j a p o r a c c i ó n d e los á c i d o s - p r o p i o s d e l o s a l i m e n t o s o p r o d u c i d o s p o r el m e t a b o l i s m o b a c t e r i a n o - h a s t a u n n i v e l d e 5 , 5 c o n o c i d o c o m o e l pH crítica
d e la
hidroxiapatita a d a m a n t i n a , los cristales se disocian y tienden a difundirse h a c i a el m e d i o e x t e r n o , p r o d u c i é n d o s e la desmineralización
Este f e n ó m e n o n o o c u r r e d e m a n e r a in-
c e s a n t e , y a q u e p o r la a c c i ó n b u f f e r o t a m p ó n d e l a s a l i v a el p H s e v u e l v e a e s t a b i l i z a r , l o g r a n d o i n c o r p o r a r s e n u e v o s c r i s t a l e s e n la s u p e r f i c i e d e n t a r i a , d a n d o c o m o r e s u l t a d o el p r o c e s o i n v e r s o : l a remineralizadón.
la c u a l d e m a n d a a p r o x i m a d a m e n t e 2 0 m i n u t o s
p a r a p r o d u c i r s e (THYLSTRUP y FEJERSKOV. 1986).
Unánimemente se a c e p t a q u e estos
fenómenos,
a b r e v i a d a m e n t e c o n o c i d o s c o m o D E S / R E , tienen lugar c o n s t a n t e m e n t e , lo c u a l h a c o n s o l i d a d o e l c o n c e p t o d e la n a t u r a l e z a d i n á m i c a d e l a c a r i e s
Mientras el proce-
s o s e m a n t e n g a e n e q u i l i b r i o , n o h a b r á p é r d i d a ni g a nancia
de
minerales.
Será
mejor
a ú n si
remineralización supera ia d e s m i n e r a l i z a c i ó n , cuando
el e q u i l i b r i o
se rompe
en favor
la
pero d e la
desmineralización, se p r o d u c e pérdida d e sustancia en el e s m a l t e , c u y a p r i m e r a m a n i f e s t a c i ó n visible
se d e n o m i n a
mancha
blanca
clínicamente (THYLSTRUP
y
FEJERSKOV, 1986). ( F i g . 2.2.).
F I G U R A 2.2. Imagen clínica de una lesión d e mancha blanca. 2.1.1. A s p e c t o s
histopatológicos
Entre los autores q u e m á s h a n e s t u d i a d o los a s p e c t o s m o r f o l ó g i c o s m i c r o s c ó p i c o s d e l a l e s i ó n d e e s m a l t e d e s t a c a n O A R L I N G ( I 956a. i956t>) y G U S T A F S O N ( 1 9 5 7 ) . L a l e s i ó n d e esmalte, antes d e f o r m a r c a v i d a d , a n a l i z a d a d e s d e la s u p e r f i c i e h a c i a la d e n t i n a p r e s e n ta las siguientes zonas: 2.1.1.1. La mancha blanca es la primera manifestación clínica de una lesión adamantina.
Zona
superficial
aprismática
o capa
d e Darling.
(DARLING, 1 9 5 6 a; 1 9 5 6 b ) Es u n a f r a n j a p e r m e a b l e a l a e n t r a d a d e l o s p r o d u c t o s b a c t e r i a n o s , e s p e c i a l m e n t e a l o s á c i d o s . P r e s e n t a u n g r o s o r d e 2 0 a 4 0 u.m c o n u n a p o r o s i d a d d e l 5 % y u n a p é r d i d a d e m i n e r a l e s d e la z o n a s u p e r f i c i a l e n torno d e un 5 % . ( F i g s . 2.3 y 2 . 4 . Tabla 2.1.).
INICIO Y PROGRESO DE LA LESIÓN CARIOSA EN ESMALTE, DENTINA Y CEMENTO
capilulo 2
Esta b a n d a a p a r e c e r e l a t i v a m e n t e i n t a c t a , e n c o m p a r a c i ó n c o n la g r a n p o r o s i d a d y d e s m i n e r a l i z a c i ó n q u e p r e s e n t a el p l a n o s u b y a c e n t e , d e n o m i n a d o zona
sub-superficial
o cuerpo de la lesión.
FIGURA 1.3. Esquema de una lesión cariosa en esmalte.
La m a y o r r e s i s t e n c i a d e la zona superficial
se
d e b e a las c i r c u n s t a n c i a s s i g u i e n t e s : •
La m a y o r d e n s i d a d d e l e s m a l t e s u p e r f i c i a l c o m o
O O • O O
c o n s e c u e n c i a del p r o c e s o d e m a d u r a c i ó n . •
M á s r e s i s t e n c i a a la a c c i ó n d i s o l v e n t e d e los á c i dos, cuanto m á s alto s e a s u c o n t e n i d o d e fluoruros.
•
La p o s i b i l i d a d d e r e c r i s t a l i z a r m i n e r a l e s q u e v i e -
Zona Superficial Cuerpo de la Lesión Zona Oscura Zona Translúcida Esmalte Normal
n e n d e s d e la p r o f u n d i d a d p o r m e d i o d e u n m e c a n i s m o d e r e m i n e r a l i z a c i ó n f a v o r e c i d o p o r la presencia d e fluoruros. •
La f u n c i ó n p r o t e c t o r a d e la s a l i v a y la p e l í c u l a
Cristales
a d q u i r i d a q u e t i e n d e n a d i s m i n u i r la s o l u b i l i d a d del e s m a l t e s u p e r f i c i a l . (BROWN y col.. 1991; CONSOLARO. 1996).
Poros
2.1.1.2. C u e r p o d e la l e s i ó n o z o n a s u b superficial. O c u p a la m a y o r p a r t e d e la l e s i ó n d e e s m a l t e , se e x t i e n d e d e s d e la s u p e r f i c i e d e l e s m a l t e h a s t a la zona o s c u r a . En e s t a z o n a , la d e s m i n e r a l i z a c i ó n e s m á s r á p i d a , a u m e n t a la s o l u b i l i d a d d e los c r i s t a l e s y t a m b i é n la p o r o s i d a d . En e l c e n t r o s u p o r o s i d a d a l c a n z a un 2 5 % o m á s y la p é r d i d a d e m i n e r a l es la más alta, entre
1 8 y 5 0 % . (BROWN y coi , l » t ;
FIGURA 2.4. Representación esquemática de la lesión cariosa en esmalte no cavilada. Adaptada de Carie Dentaria. (CONSOLARO,
I996).
CONSOLARO. 1996). ( F i g s . 2 . 3 . y 2 . 4 . T a b l a 2 . 1 . ) . 31
DIAGNÓSTICO DE CARIES D E N T A L
2.1.1.3.
Zona
oscura.
Es u n a b a n d a u b i c a d a h a c i a la p e r i f e r i a d e l c u e r p o d e la l e s i ó n ,
q u e presenta una
p o r o s i d a d d e 2 a 4 % d e s u v o l u m e n y u n a p é r d i d a d e m i n e r a l e s d e 5 a 8 % { B R O W N y col.. 1991; C O N S O L A R O , 1996). ( F i g s . 2 . 3 . y 2 . 4 . T a b l a 2 . 1 . ) . 2.1.1.4.
Zona
translúcida.
Se u b i c a e n la z o n a m á s p r o f u n d a d e la l e s i ó n , q u e c o r r e s p o n d e al f r e n t e d e a v a n c e o d e a t a q u e i n t e r n o . E s t a z o n a es m á s p o r o s a q u e el e s m a l t e s a n o , s i e n d o s u p o r o s i d a d POROSIDAD Esmalte v m o Zona superficial
mm
d e un 1 % e n c o n t r a s t e c o n el 0,1 % d e l e s m a l t e n o a f e c t a d o . P r e s e n t a u n a p é r d i d a d e m i n e r a l d e 1.0 a 1,5 % ( B R O W N y col.. 1991; C O N S O L A R O , 1996). ( F í g s . 2 . 3 .
y 2.4. Tabla 2.1.)
5,0 %
5.0 %
Cuerpo de la lesión
25.0 %
18 - 50 %
Zona oscura
2-4%
5-8%
B R O W N y coi. ( i 9 9 i ] d e s c r i b e n q u e la m o r f o l o g í a
1.0 %
1 - 1.5 %
d e n t a r i a d e t e r m i n a las c a r a c t e r i s t i c a s d e p r o p a g a -
Zona translúcida
TABLA 2. I . Distribución de porosidad y pérdida de mineral en una lesión de esmalte, comparado con el esmalte sano.
c i ó n d e la l e s i ó n c a r i o s a e n s u p e r f i c i e s lisas y e n z o n a s d e f o s a s y f i s u r a s . En s u p e r f i c i e s lisas s e p r o d u c e la d e s m i n e r a l i z a c i ó n e n f o r m a d e u n c o n o t r u n -
c o c u y a b a s e m a y o r e s t á u b i c a d a h a c i a la s u p e r f i c i e ( F i g . 2 . 5 . ) . e n c a m b i o , e n l a s f o s a s y f i s u r a s p o r la d i s p o s i c i ó n d e e l l a s y p o r la o r i e n t a c i ó n d e los p r i s m a s d e l e s m a l t e , se p r o d u c e n d o s l e s i o n e s e n las p a r e d e s q u e d e t e r m i n a n u n a f o r m a d e c o n o t r u n c o , c u y a b a s e m a y o r s e o r i e n t a h a c i a la d e n t i n a . ( F i g . 2 . 6 . ) .
INICIO V P R O G R E S O DE L A L E S I Ó N C A R I O S A EN E S M A L T E , DENTINA V C E M E N T O I capítulo 2
2.2.
LESION EN D E N T I N A La dentina y la pulpa deben ser considerados como una unidad, capaz de reaccionar tanto en condiciones fisiológicas como patológicas.
D e s d e el p u n t o d e v i s t a e m b r i o l ó g i c o y f u n c i o n a l , l a d e n t i n a y e l ó r g a no p u l p a r c o n s t i t u y e n u n a u n i d a d b i o l ó g i c a c a p a z d e r e a c c i o n a r t a n t o e n condiciones fisiológicas c o m o p a t o l ó g i c a s , ya q u e a m b o s presentan orig e n m e s o d é r m i c o (URIBE-ECHEvARRlA y col., 2 0 0 3 : TEN CATE. 1992), La d e n t i n a n o r m a l e s t á c o m p u e s t a p o r u n a m a t r i z o r e d e n t r e c r u z a d a de f i b r a s c o l á g e n a s , crecimiento 70%
glicosarninoglicanos, proteoglicanos y factores d e
en u n a proporción e n peso del 2 0 % d e material orgánico,
d e material inorgánico p r i n c i p a l m e n t e hidroxiapatita y 1 0 % e n a g u a
en v o l u m e n p r e s e n t a 4 5 % d e m a t e r i a l i n o r g á n i c o . 3 3 % d e m a t e r i a l o r g á n i c o y 2 2 % d e a g u a ) ¡URIBEE C H E V A R R Í A y col., 2 0 0 3 . T E N C A T E . 1 9 9 2 ) . ( F i g . 2 . 7 . ) .
20% U n a d e las c a r a c t e r í s t i c a s h i s t o l ó g i c a s i m p o r t a n tes d e la d e n t i n a e s l a p r e s e n c i a d e l o s t ú b u l o s d e n t i n a r i o s , c u y o rol f u n d a m e n t a l s e c u m p l e a t r a vés d e sus p r o p i e d a d e s d e p e r m e a b i l i d a d y s e n s i b i l i d a d (TEN CATE, 1992: BROWN y col.. 1 9 9 1 : PEREIRA. 2 0 0 3 ) , Los t ú b u l o s d e n t i n a r i o s s e e n c u e n t r a n d i s t r i b u i d o s e n el e s p e s o r d e n t i n a r i o d e l a s i g u i e n t e m a n e ra: e n la d e n t i n a s u p e r f i c i a l , c e r c a a l l i m i t e a m e l o dentinario, presenta d e 15,000 a 2 0 , 0 0 0
túbulos
dentinarios/mm c o n un diámetro p r o m e d i o d e 0.5um 2
10°/
c
70% contenido inorgánico
agua
contenido orgánico
F I G U R A 2 . 7 . Distribución porcentual en peso de la composición de la dentina.
a 0.9 u m . En la d e n t i n a m e d i a e x i s t e n d e 2 9 . 0 0 0 a 3 5 , 0 0 0 t ú b u l o s d e n t i n a r i o s / m m ' c o n un d i á m e t r o d e 1.5 j i m a 1 , 8 j i m . E n la z o n a d e d e n t i n a p r o f u n d a , e x i s t e a l r e d e d o r d e 70,000 a 90.000 túbulos d e n t i n a r i o s / m m , c u y o d i á m e t r o p r o m e d i o e s d e 5 | i m (TEN CATE. ?
1992: B R O W N y col., 1 9 9 1 : C O N S O L A R O ,
1996) ( F i g . 2.8.).
Por otro l a d o , l a e d a d d e l p a c i e n t e p r o m u e v e u n a d i s m i n u c i ó n d e l d i á m e t r o d e los t ú b u l o s d e n t i n a r i o s . como consecuencia d e un continuo depósito d e dentina intratubular, c o n t r i b u y e n d o a u n a m a y o r res i s t e n c i a d e la d e n t i n a f r e n t e a u n p r o c e s o c a r i o s o . A s i m i s m o , e n la s u p e r f i c i e d e n t i - n a r i a i n t e r n a , e n contacto c o n la p u l p a , se d e p o s i t a
continuamente
dentina secundaria, c o m o un a c c i ó n fisiológica rel a c i o n a d a c o n la e d a d , o d e lo c o n t r a r i o ,
dentina
reaccional, c o m o respuesta al d e s g a s t e dentario y a los p r o c e d i m i e n t o s r e s t a u r a d o r e s . D e e s t a m a n e ra a u m e n t a la d i s t a n c i a e n t r e el e s m a l t e y la p u l p a ; es decir, q u e s e i n c r e m e n t a e l e s p e s o r
dentinario
(CONSOLARO, 1996; COSTA y HEBLING. 2 0 0 3 ) . Las c a r a c t e r í s t i c a s a n t e r i o r m e n t e m e n c i o n a d a s
F I G U R A 2 . 8 . Representación esquemática de la distribución de los túbulos dentinarios en número y tamaño en el espesor dentinario.
p u e d e n influir, d e m a n e r a m á s o m e n o s s i g n i f i c a t i -
LAD: límite ameiodentinario
va, e n la p a t o g e n i a d e la c a r i e s d e d e n t i n a : r e d u
LDP: limite dentinopulpar
DIAGNÓSTICO DE CARIES DENTAL
c i e n d o la v e l o c i d a d d e l p r o c e s o , p e r m i t i e n d o el e s t a b l e c i m i e n t o d e r e s p u e s t a s m á s e f i c a c e s y p r o l o n g a n d o el t i e m p o r e q u e r i d o p a r a u n c o m p r o m i s o p u l p a r , a u m e n t a n d o asi la p o s i b i l i d a d d e i n t e r c e p t a c i ó n p o r p a r t e d e l p r o f e s i o n a l ( C O N S O L A R O , 1996). C u a n d o la l e s i ó n d e n t a r i a c o m p r o m e t e la u n i ó n a m e l o d e n t m a r i a , d i s t r i b u y e el p r o c e s o e n g r a n p a r t e d e la s u p e r f i c i e d e n t i n a r i a , a u m e n t a n d o s i g n i f i c a t i v a m e n t e el á r e a d e c o n t a c t o y e n c o n s e c u e n c i a la d i s e m i n a c i ó n d e p r o d u c t o s b a c t e r i a n o s y d e ¡as p r o p i a s b a c t e r i a s p o r el t e j i d o d e n t i n a r i o . L a r e a c c i ó n d e l c o m p l e j o d e n t i n o - p u l p a r , f r e n t e a l a s a g r e s i o n e s q u e s u f r e , se m a n i fiesta m e d i a n t e m e c a n i s m o s diferentes ( C u a d r o 2.1.) y d e p e n d e d e tres g r u p o s d e factores ( C u a d r o 2.2).
DETERMINANTES DEL GRADO DE REACCIÓN DEL COMPLEJO DENTINO PULPAR
MECANISMOS DE REACCIÓN DEL COMPLEJO DENTINO PULPAR
Naturaleza, intensidad, tiempo de acción, tamaño molecular, carga, concentración y solubilidad del agente irritante.
Sometiendo los túbulos dentinarios a esclerosis. Estimulando la formación de dentina reaccional en la superficie interna.
Estructura y permeabilidad dentinaria (número y diámetro de túbulos dentinarios. grosor de la dentina remanente, grado de mineralización, presencia o ausencia de barreras defensivas, tales como: dentina esclerótica y lo reparadora.
Induciendo un proceso inflamatorio en el tejido pulpar. C U A D R O 2.2. Consolidado de CONSOLARO. I 9 9 6 ; COSTA y HEßLING. 2003.
Estado fisiológico o condiciones de salud previa de la pulpa que está siendo injuriada. C U A D R O 2 . 1 . Basado en BROWN y col., 1 9 9 1 .
2.2.1. A s p e c t o s
histopatológicos
2.2.1.1. L e s i ó n n o
cavitada
L a m a g n i t u d d e l a v a n c e d e la l e s i ó n c a r i o s a d e p e n d e d e l e q u i l i b r i o e n t r e el p r o c e s o d e s t r u c t i v o y l o s p r o c e s o s d e f e n s i v o s , p o r e s o e n l a s p r i m e r a s e t a p a s d e la l e s i ó n dentinaria, c u a n d o aún no se ha p r o d u c i d o cavitación, p u e d e haber invasión bacteriana d e los t ú b u l o s e n f o r m a m u y l o c a l i z a d a
c o n f i n a d a a la d e n t i n a s u p e r f i c i a l . L a a c t i v i d a d
m e t a b ó l i c a p r o g r e s i v a d e e s t a s b a c t e r i a s d e t e r m i n a la c o n t i n u a c i ó n d e l p r o c e s o d e d e s m i n e r a l i z a c i ó n y l u e g o l a d e s t r u c c i ó n d e la m a t r i z o r g á n i c a . A n t e s q u e s e p r o d u z c a c a v i t a c i ó n d e l e s m a l t e e i n v a s i ó n b a c t e r i a n a g e n e r a l i z a d a d e la d e n t i n a , s e p u e d e d e s c r i b i r la l e s i ó n d e n t i n a r i a e n c u a t r o z o n a s , q u e v a n d e s d e la p u l p a h a c i a la s u p e r f i c i e (RIETHE 1990. BROWN y col.. 1991). ( F i g . 2 . 9 . ) . a. D e n t i n a r e p a r a d o r a , p r o d u c i d a p o r la r e a c c i ó n d e l c o m p l e j o d e n t i n o p u l p a r f r e n t e a una noxa. b. D e n t i n a n o r m a l , la q u e s e e n c u e n t r a i n t e r m e d i a e n t r e el f r e n t e d e a v a n c e d e la l e s i ó n y la d e n t i n a r e p a r a d o r a . c. D e n t i n a e s c l e r ó t i c a o z o n a t r a n s l ú c i d a , e s la z o n a m á s p r o f u n d a d e la l e s i ó n , q u e se c a r a c t e r i z a por una e s c l e r o s i s del l u m e n d e los túbulos dentinarios. d. C u e r p o d e la l e s i ó n , c o r r e s p o n d e a la z o n a m á s d e s m i n e r a l i z a d a .
INICIO Y PROGRESO DE LA LESIÓN CARIOSA EN ESMALTE. DENTINA V CEMENTO / capítulo 2
FIGURA 2 . 9 .
Representación esquemática de una lesión no cavitada. que compromete la dentina. a: dentina reparadora l>: dentina normal c: dentina esclerótica o zona translúcida d. cuerpo de lesión
2.2.1.2. L e s i ó n
cavitada
Cuando el esmalte llega a presentar cavidad, las bacterias invaden la dentina en forma generalizada, siendo la progresión de la lesión mucho más rápida, presentando tres frentes de avance desde la superficie hacia la profundidad I B R O W N y coi. 1 9 9 1 ) . ( F i g . 2.10).
a. Zona de invasión bacteriana, la via de invasión de la dentina son los túbulos dentinarios, por lo que la reproducción y metabolismo bacteriano se efectúan en ellos. b. Zona de decoloración, como producto del metabolismo bacteriano y de las reacciones defensivas se produce una alteración de la coloración de la dentina. c.
Zona de reblandecimiento, es el frente de desmineralización producido por la acción de las bacterias acidógenas.
Invasión Bacteriana Decoloración Reblandecimiento
La reproducción de las bacterias acidógenas y luego la incorporación de bacterias productoras FIGURA 2.10. Esquema de los frentes de avance de una lesión en dentina. de e n z i m a s p r o t e o l í t i c a s e Adaptado de Caries (BROWN y col., 1991). hidrolíticas, producen la desmineralización de la dentina peri-tubular e intertubular ( B R O W N y col.. 1 9 9 1 ) . 2.2.2. A s p e c t o s
clínicos
Clínicamente es imposible distinguir entre las diversas zonas de evolución de la lesión de dentina, lo cual lleva a la necesidad de otros criterios de diferenciación entre una dentina inicialmente cariada y una dentina totalmente destruida. Esta diferencia es importante para establecer los parámetros que indiquen resecar o conservar este tejido, en la preparación cavitaria. Así, en la lesión de dentina, puede distinguirse dos capas de dentina comprometida, yendo en sentido de la superficie hacia la pulpa: d e n t i n a i n f e c t a d a y d e n t i n a a f e c t a d a ( O H G U S H I y F U S A Y A M A . 1 9 7 5 ; S A T O y F U S A Y A M A , 1976; C O N S O L A R O . B R O W N y col., 1 9 9 1 ) .
1996;
DIAGNÓSTICO OE CARIES DENTAL
2.2.2.1. Dentina
infectada
De naturaleza blanda y de color amarillo, semejante a un queso, contiene 1 0 bacterias/mg. que son predominantemente proteoliticas. En esta dentina podemos distinguir B
una zona
de dentina
necrótica,
desorganizada y reblandecida. Microscópicamente se
observa un material granuloso y amorfo Otra región localizada más profundamente en relación a la necrótica corresponde a la zona
de dentina
desmineralizada
superficial
caracterizada por la deformación de su morfología tubular y el mantenimiento de su matriz orgánica. Los túbuios se presentan dilatados y obstruidos por microorganismos y se notan las varicosidades y focos de licuefacción. La dentina fectada pasible
inno
es
de remi-
nerahzarse.
Una
dentina
remineralizarse canosas
infectada
de
esta
manera,
no
es
pasible
de
Esta d e n t i n a , e n g e n e r a l , no s e e n c u e n t r a e n l e s i o n e s
detenidas
Í O H G U S H I y F U S A Y A M A , 1975; S A T O y F U S A Y A M A , 1 9 7 6 ;
C O N S O L A R O , 1996: B R O W N y col.. 19915. ( F i g . 2 . 1 1 . C u a d r o 2 . 3 . ) .
FIGURA 2.1 I . Representación esquemática de dentina infectada. Adaptado de Caries (BROWN y col.. 1991).
2.2.2.2. Dentina
afectada
Es una dentina que presenta alterada su estructura, con una textura parcialmente mantenida, semejante a la del cuero, contiene 10 ' bacterias/mg, corresponde a 0.1 % de las bacterias de la zona infectada, siendo predominantemente acidogénicas. En la dentina afectada puede distinguirse de la superficie hacia la pulpa una zona de dentina f
desmineralizada
profunda,
localizada por debajo de la zona de desmineralización más
superficial, una zona de eslerosis to constituyen la zona de dentina
dentinaria
y luego la dentina
reaccional.
En conjun-
hipermineralizada.
La dentina afectada se encuentra más allá de la zona de invasión bacteriana, presenta cambios en su coloración y grado de desmineralización. En este sector más profundo no hay invasión bacteriana, es un tejido vital, sensible a su instrumentación con La dentina afectada se considera remineralizable.
DENTINA INFECTADA
DENTINA AFECTADA
Zona de dentina necròtica
Zona de dentina demineralizada profunda
Zona de dentina ciesmineralizada
Zona de dentina hipermineralizada: - Esclerosis dentinaria - Dentina reaccional
C U A D R O 2 . 3 . Zonas involucradas en cada tipo de dentina (CONSOLARO. I996>.
INICIO Y PROGRESO DE L A LESIÓN CARIOSA EN ESMALTE, DENTINA Y CEMENTO / capitulo 2
cureta, observa diversos grados de reblandecimiento. La matriz de colágeno se presenta intacta Esta dentina puede considerarse remineralizable ( O H G U S H I y F U S A Y A M A , 1 9 7 5 ; SATO y F U S A Y A M A , 1976; C O N S O L A R O ,
1996; B R O W N y col., 1 9 9 1 ) . ( F i g . 2 . 1 2 . ) ( C u a d r o
2.3.)
FIGURA 2.12. Representación esquemática de dentina afectada. Adaptado de Caries (BROWN y col.. 1 9 9 1 )
La lesión cariosa se propaga en la dentina siguiendo la curvatura de los túbulos dentinarios, tanto en zona de superficies libres así como en zona de fosas y fisuras: es decir, en forma de un cono trunco, manteniendo orientada su base mayor hacia el límite amelo dentinario I R I E T H E . 1990; B R O W N y coi, 1 9 9 1 ) . ( F i g . 2 . 1 3 . )
F I G U R A 2.13.
a: Corte histológico y b: representación esquemática de la propagación de la lesión en dentina.
2.3. L E S I Ó N E N C E M E N T O
El cemento radicular es un tejido mesenquimático calcificado, que ocupa un volumen mínimo de los tejidos duros dentarios. Es un tejido que recubre las raíces de los dientes y tiene como función principal anclar las fibras del ligamento periodontal a la raíz del diente. Posee una matriz orgánica que consta principalmente de colágeno y sustancia fundamental, la cual está mineralizada en un 50% por hidroxiapatita ( T E N C A T E . 1 9 9 2 ) , El cemento posee aproximadamente un 45% de sustancia inorgánica, un 2 2 % de material orgánico y un 33% de agua ( B R O W N y coi. 1 9 9 1 ) . ( F i g . 2 . 1 4 . ) La lesión de cemento o lesión de raiz requiere, para establecerse, la oportunidad de que se exponga este tejido al medio bucal, lo cual puede presentarse por retracción
DIAGNÓSTICO DE CARIES DENTAL
33%
45% 22% contenido inorgánico
contenido orgánico
agua
FIGURA 2.14. Distribución porcentual en peso del cemento dentario.
gingival o no. La presencia de placa bacteriana sobre la superficie radicular propicia la penetración de las bacterias en los espacios cementarios. antiguamente o c u p a d o s por las fibras de Sharpey. Esos espacios tienen la forma de cuña y son perpendiculares a la superficie cementaría. La presencia d e bacterias en estos espacios permite el acceso a los planos d e formación c o r r e s p o n d i e n t e s a las c a p a s increméntales de cemento, por d o n d e promueven desmineralización y desorganización hasta q u e rápidamente llegan a dentina. Este proceso que se continúa lateralmente y simultáneamente da lugar a la lesión en dentina y cemento ( T H Y L S T R U P y F E J E R S K O V . 1986; B R O W N y col , 1991; C O N S O L A R O
1996).
Desde el punto de vista clínico, la lesión exclusiva de cemento no es pasible de detectarse. El cemento expuesto, generalmente próximo a la unión amelocementaria. tiene de 20u.m a 50u.m d e espesor. Casi siempre junto a una lesión de cemento se presenta una lesión d e dentina. Estas lesiones generalmente son superficiales y largas en forma de platillo (THYLSTRUP y FEJERSKOV. 1986: BROWN y col.. 1991; CONSOLARO. 1996) (Fig. 2.15) BD Clínicamente no s e puede detectar una lesión localizada exclusivamente en cemento, pues casi siempre está asociada a una lesión de dentina.
FIGURA
C
D
O
2.15.
«: Imagen clinica y b: esquema de una lesión cari osa en cemento. BD: biofilm denta) C: cemento D: dentina O: odontoblasto (Adaptado de Càrie Dentaria Cosolaro. I99ó). 2,l5b.
2.15a.
2.4. LESION RECIDIVANTE O LESION
SECUNDARIA
Cuando un material restaurador se coloca en una preparación cavitaria, el esmalte puede observarse en dos planos, uno en la superficie exterior y otro en la pared de la cavidad. Asi, la lesión recidivante puede describirse en dos partes: una lesión externa formada en la superficie exterior y una lesión interna forLa lesión secundamada en la pared cavitaria, esta última solamente se detecta cuando existe: ria presenta una infiltración de bacterias, fluidos, moléculas y iones de hidrógeno, entre la lesión externa y u¬ restauración y la c a v i d a d . na lesión interna. La histopatología de la lesión recidivante externa corresponde a una lesión primaria que se localiza próxima al material restaurador. La lesión recidivante de pared puede presentarse en la parte mas profunda del margen de la restauración, desmineralízando
INICIO Y P R O G R E S O DE L A LESIÓN C A R I O S A EN ESMALTE. DENTINA Y C E M E N T O I capitulo 2
la d e n t i n a y s o c a v a n d o ei e s m a l t e a d y a c e n t e a la r e s t a u r a c i ó n . Esto p u e d e a c a r r e a r u n a p r o g r e s i ó n d e la l e s i ó n c o n un m a r g e n e n e s m a l t e c l í n i c a m e n t e s a n o . A v e c e s s e p r e s e n tan s i m u l t á n e a m e n t e a m b o s t i p o s d e l e s i ó n r e c i d i v a n t e ( C O N S O L A B O . 1996). ( F i g . 2 . 1 6 ) .
FIGURA
2.16.
a: Imagen clínica y b: representación esquemática de una lesión recidivante o lesión secundarla.
En
resumen T r a d i c i o n a l m e n t e e r a s u f i c i e n t e q u e el o d o n t ó l o g o e s t u v i e r a f a m i l i a r i z a d o c o n las c a -
r a c t e r í s t i c a s d e las l e s i o n e s c a r i o s a s q u e p o d í a o b s e r v a r a s i m p l e v i s t a , no o b s t a n t e la c o n c e p c i ó n d e q u e las l e s i o n e s e x i s t e n a ú n a n t e s d e ser c l í n i c a m e n t e e v i d e n t e s , h a torn a d o f u n d a m e n t a l la n e c e s i d a d d e q u e e s t é p r e m u n i d o , a d e m á s , d e los d e t a l l e s q u e c a r a c t e r i z a n a las l e s i o n e s e n s u s e s t a d i o s i n c i p i e n t e s , e n t é r m i n o s a b s o l u t o s . En este á m b i t o r e s u l t a c l a r a la t r a s c e n d e n c i a d e c o n o c e r c a b a l m e n t e las c a r a c t e r í s ticas de las l e s i o n e s c a r i o s a s e n el c o n t e x t o m á s a m p l i o . Tales c a r a c t e r í s t i c a s t a n t o e n el inicio, d u r a n t e el p r o g r e s o , así c o m o e n el a v a n c e d e la l e s i ó n c a r i o s a d e p e n d e n
del
tejido i n v o l u c r a d o , s e a e s t e e s m a l t e , d e n t i n a o c e m e n t o , d e b i d o q u e c a d a u n o d e ellos presenta características específicas tanto en su c o m p o s i c i ó n q u í m i c a , características físicas, e s t r u c t u r a y l o c a l i z a c i ó n e n r e l a c i ó n al m e d i o o r a l , l a s c u a l e s d e t e r m i n a r á n c ó m o se lleve a c a b o la a c c i ó n d e s t r u c t i v a , s i n d e j a r d e l a d o los d e m á s f a c t o r e s q u e i n t e r v i e nen en este proceso.
39
DIAGNOSTICO DE CARIES DENTAL
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