2014 03 by Svensk förening för hematologi

OHE

En tidning från Svensk förening för hematologi nr 3 2014 årgång 26

Policydokument nya läkemedel, Diagnosregisterrapporter Hematologin i Uppsala, EHA-rapporter

OHE Innehåll Oss Hematologer Emellan är en tidning som ges ut av Svensk förening för hematologi. Tidningen distribueras 4 gånger per år.

Ordförande har ordet

Ansvarig utgivare och redaktör: Jan Samuelsson jan.samuelsson@sodersjukhuset.se

Kallelse årsmöte samt förslag till stadgeändring

Layout: Maria Samuelsson, Profilera BMC AB

Policydokument om ej prisförhandlade läkemedel

Tryckeri: Åtta45 Styrelsen Jan Samuelsson (ordförande) Södersjukhuset E-post: jan.samuelsson@sodersjukhuset.se Ulf-Henrik Mellqvist (ordförande elect) Södra Älvsborgs sjukhus E-post: ulf-henrik.mellqvist@vgregion.se Maria Liljeholm (sekreterare) Norrlands Universitetssjukhus E-post: Maria.Liljeholm@vll.se Catharina Lewerin (sekreterare elect) Sahlgrenska Universitetssjukhuset E-post: catharina.lewerin@vgregion.se

Nationellt vårdprogram om AML – några reflexioner

En hematologs vardag i Uppsala

Rapporter från ALL-, AML-, KLL- och MDS-registren

Rapport från EHA masterclass 2013-14

Rapporter från EHA 2014

Nya artiklar

Kalendarium 51

Anna Lübking (skattmästare) Skånes Universitetssjukhus Epost: anna.lubking@skane.se Honar Cherif (övrig ledamot) Akademiska Sjukhuset Epost: honar.cherif@akademiska.se Emma Öhlander (ST-läkarrepresentant) Sundsvalls Sjukhus E-post: emma.olander@lvn.se Viktoria Hjalmar (adjungerad fackliga frågor) Karolinska Universitetssjukhuset, Solna E-post: viktoria.hjalmar@karolinska.se *Faktureringsadress: Svensk Förening för Hematologi c/o skattmästare Anna Lübking Skolgatan 3B 223 61 Lund SFHs organisationsnummer 8020124742

NDE A K N Ä T ”EN NY ING MED UTBILDNJLIGHET BRA MÖERAKTION” TILL INT Göteborg agare i kursdelt

n o i t a c u d E y g o l o t a m e H ndipharma u M y b

logi. o k n o r e l tologi el a m e h inom d a r e s gor. i l e l a l i c o e k p s a ch din om är s o g g i i d d r r ö ö kalt f ngen f o i l startar n d n l e i b g t ing, som d en n n i d il n b t d –u u me iv -utbil interakt vslutas M E H isk och sdagen och a raktiv touchg o a g a k d e g te ,p du bo en unik inför utbildnin m att addera in k utbildning. n a k EM är is o e H n m t u e e a b n G r N y . t d ! T ndets e och tt föra ljning efterå E la e d n H v d a ra e Y e g m N d några EHLE k uppfö en mycket enga gar. bete me stematis i SSON samar apad i RMAN NIL F-HENRIK sk r ä L E n ge AHM u/S), U erter; H tbildnin HEM-u edicinska exp ersitetslektor S ås), PETER D ialist r iv m n ec Bo främsta verläkare och u läkare Su/Säs Intensivvård, Sp HL r ö e & U v si ö K t, e n t, D e st n c e L e o n (D GO (Doc om A T in A S st I N li I V T ia MELLQ e, MD, Phd, Spec och CHRIS en Su/S). S) nik ar (Överläk rtlindring Su/ h Hematologkli ofilerativ c ä o lymfopr sm g d e lo o m k n n inom e O t , . ien stläkare h smärta ring pat (Speciali sgrepp k ålbehandling oc t e lh e h r ett yelom, st r att ta Målet ä lusive lymfom, m ink sjukdom

TERAPIINRIKTAD UTBILDNING

sy rv ILDNING utsättnin in teknik få DIN UTB skemål och för A r d S och 3DS A ön lägg fö , ANP LOK ALT en efter lokala vi bästa upp M E H BOK A ildning å diskuterar ssar utb s Vi anpa -773 75 30 ation besök: 1 m 3 r 0 fo in g Rin mer ion. För t a is n a org

14-RIB-14-BR

Mundipharma AB • Mölndalsvägen 30B • 412 63 Göteborg • Tel 031-773 75 30 • www.mundipharma.se Lipus har granskat och godkänt denna kurs. Fullständig kursbeskrivning finns på www.lipus.se (Lipus-nr: 20140137)

e s . 4 1 0 hem2 14 : hem20 d r o n e s Ange lö

Ordförande har ordet För två år sedan skrev Eva Hellström-Lindberg så här i OHE; ”Snart två år har gått sedan jag tog över klubban efter Martin Höglund och det är dags att författa mitt sista ord som ordförande i SFH. Den första reflexionen är att dessa två år har gått väldigt fort, och den andra är att det har varit väldigt roligt att arbeta för svensk hematologi”. Nu har två år gått sedan jag tog över efter Eva och jag kan bara i mitt sista ordförandeord säga att ”jag håller med Eva”. Det har varit ett privilegium och en stor ära att få arbeta som er ordförande dessa år. Och som jag sade i Sundsvall; ”om du någonsin får en förfrågan från valberedningen att ingå i styrelsen, tveka inte en sekund. Det är en oerhört givande erfarenhet och ett genuint nöje”. Jag tror att svensk hematologi tagit ytterligare några steg framåt tack vare det hårda arbete som ni alla medlemmar, kliniker och forskare, utskottsmedlemmar, diagnosgrupperna och styrelsen lagt ned. Det är nog adekvat att påstå att vi har lyckats med en av Evas ambitioner, nämligen att positionera hematologi som en viktig specialitet, allt för våra patienters bästa. SFH har börjat agera mer ”politiskt” vilket jag anser är en förutsättning för en vidare positiv utveckling. Vi har tillsammans med Blodcancerförbundet uppvaktat Cancerfonden och påpekat de stora behov och utmaningar som trots stora framsteg ligger framför oss. ”Blodcancer” är fortfarande den tredje vanligaste dödsorsaken i cancer och vi hoppas att vi genom att alltid använda begreppet ”blodcancer” när vi talar med huvudmän kan skapa bättre resurser för våra patienter. I syfte att använda de resurser vi har så rationellt som möjligt har styrelsen tillsammans med Blodcancerförbundet och våra diagnosgrupper författat ett konsensusdokument om begränsad användning av nya läkemedel innan de har prisförhandlats med TLV. Dokumentet har mottagits mycket positivt av regeringens samordnare av den nationella cancerstrategin, ett bevis för att vårt utåtriktade arbete ligger rätt i tiden. Vårt arbete med gemensamma nationella kvalitetsindikatorer för våra maligna sjukdomar har också uppmärksammats av många aktörer. Liknande initiativ kommer enligt min bedömning att bli allt viktigare, och vanligare, i föreningens arbete de kommande åren. Vi har också före sommaren fått ta del av slutförslaget från Socialstyrelsen rörande den kommande specialistutbildningen. Den nya ordningen skall införas våren 2015. Vi är mycket glada över att hematologi blir en egen basspecialitet med en gedigen målbeskrivning som i stort följer EHA:s curriculum. Detta kommer att stärka utbildningen av nya kunniga specialister, något som också kommer att gagna våra patienter. När detta skrivs är det en dryg månad kvar till fortbildningsdagarna i Linköping, och vi har som vanligt märkt ett stort intresse med snart 170 anmälda deltagare. Vi vill förstås bli fler så jag hoppas att du inte missar det som vanligt högkvalitativa programmet. Glöm inte heller att anmäla dig till SFH:s utbildningsdag 29/1 2015 på Arlanda. Till sist återstår bara att tacka de fantastiska styrelsemedlemmarna; Maria som varit styrelsens klippa i alla lägen, den kanske mest effektiva sekreterare SFH någonsin haft även om konkurrensen är knivskarp. Anna som lyckats med det omöjliga att ersätta Per Axelsson så att vi faktiskt inte saknat honom, något jag inte trodde var möjligt. Emma som tagit över ST utskottet och tillsammans med Maria har tagit stort ansvar i arbetet med den nya målbeskrivningen och den nya examinationsformen. Honar som ansvarar för våra SK-kurser, Viktoria för din stora fackliga kompetens – ni hjälper oss också i alla övriga frågor med er stora klokskap, Sist, men inte minst, Ulf-Henrik och Catharina som under ”electåret” väldigt tydligt visat att föreningen är i mycket goda händer de kommande åren. Tack skall ni ha allihopa! Jan Samuelsson Ordförande SFH 5

Kallelse Årsmöte Ärade medlem! Du inbjuds härmed till årsmöte i Svensk Förening för Hematologi Tid; Torsdagen den 2 oktober 2014 kl 17.00 Plats: Linköping Konsert & Kongress §1

Val av ordförande och sekreterare för mötet

§2

Val av justeringspersoner (2 st)

§3

Styrelsens verksamhetsberättelse

§4

Ekonomiskt bokslut

§5

Revisionsberättelse samt fråga om styrelsens ansvarsfrihet

§6

Val av styrelseledamöter: Se valberedningens förslag

§7

Val av revisorer, se valberedningens förslag

§8

Val av valberedning, se styrelsens förslag

§9

Årsavgiftens storlek

§10

Motion om stadgeändringar

§11

Övriga frågor

§12

Nästa årsmöte

Jan Samuelsson, ordf Maria Liljeholm, sekr

Valberedningens förslag till styrelseledamöter och revisorer §6 Skattmästare: omval av Anna Lubking för ytterligare 2 år tom oktober 2016 ( i st f val av ny skattmästare elect). Övrig ledamot (3 år) Åsa Derolf (Karolinska/Solna). §7 Revisorer: omval av Ingmar Nilsson och Maria Eckerrot

Styrelsens förslag till valberedning § 8 omval av Martin Höglund, Gunnar Juliusson och Birgitta Lauri

§ 10 Till Svensk Förening för Hematologis (SFH) årsmöte 2014-10-02: Förslag till ändring av §7 i Svensk Förening för Hematologis (SFH) stadgar Bakgrund Rollen som skattmästare i SFHs styrelse har senaste åren fått ökad betydelse i takt med att föreningens verksamhet utvecklats. Erfarenhetsmässigt tar det tid att komma in i arbetet som skattmästare. En bättre kontinuitet på denna post skulle ge ökad stabilitet i styrelsearbetet. Ett sätt att förbättra kontinuiteten vore att förlänga mandatperioden för skattmästaren från 2 till 3 år. Enligt vårt förslag skulle således en skattmästare sitta i styrelsen totalt fyra år varav det första som ”elect”. Flera föreningar, däribland EHA, har god erfarenhet av systemet med ”past president”, d.v.s. att avgående ordförande sitter kvar ett år i styrelsen efter det att han/hon avgått från ordförandeposten. Ett sådant system ger möjligheten för den tidigare ordföranden att under ett års tid bidra till arbetet i den nya styrelsen, dels i en allmänt rådgivande funktion dels genom att driva och slutföra vissa projekt.

Nuvarande skrivning (§7) Mandatperioden för ordförande, sekreterare och skattmästare är två år. För övriga ledamöter är mandatperioden tre år. Ordförande, sekreterare och skattmästare väljs som övriga ledamöter (blivande ordförande, sekreterare respektive skattmästare) året före mandatperiodens början. För att antalet ledamöter i styrelsen ska vara konstant sker nyval enligt speciell succession, se bilaga. Förslag till ny skrivning (§7) Mandatperioden för ordförande och sekreterare är två år. För skattmästare och för övriga ledamöter är mandatperioden tre år. Ordförande, sekreterare och skattmästare väljs som övriga ledamöter (blivande ordförande, sekreterare respektive skattmästare) året före mandatperiodens början. Ordförande sitter kvar i styrelsen som adjungerad ledamot året efter mandatperioden som ordförande. För SFHs valberedning Martin Höglund, Uppsala

Konsensusdokument om begränsad användning av nya läkemedel innan avslutad prisförhandling Prognosen för patienter med blodcancer har starkt förbättrats under senare år på grund av ökad tillgänglighet till nya läkemedel. Dessa framsteg noteras bl.a. vid kronisk myeloisk leukemi, myelom och lymfom. Samtidigt som dessa framsteg är mycket glädjande har kostnaden för nya läkemedel inneburit kraftiga ökningar av läkemedelskostnaderna för behandlande enheter. Vidare är död orsakad av blodcancer (lymfom, leukemier och myelom) sammanräknat den 3:e vanligaste dödsorsaken i cancer trots dessa framsteg. Det finns således ett fortsatt behov av introduktion av nya ännu mer verkningsfulla läkemedel för behandling av blodcancer. Ett idag existerande problem som man på olika sätt försökt komma tillrätta med är att nya läkemedel som förskrivs på recept kan vara tillgängliga och förskrivas under månader, ibland år, efter det att de blivit godkända av EMA/EU kommissionen fram till dess TLV fattat sitt beslut om de skall ingå i läkemedelsförmånen. Detta kan leda till att stora summor pengar används för att bekosta läkemedel som senare ej befinnes vara kostnadseffektiva i svensk sjukvård. 8

Dessa medel borde istället användas för att bekosta terapier som är säkert kostnadseffektiva. När det gäller s.k. rekvisitionsläkemedel är situationen annorlunda eftersom TLV inte har samma roll. Professor Jan Lilliemark har utrett hur nya läkemedel kan introduceras snabbare och på ett mer ordnat sätt så att läkemedelsbehandling blir mer jämlik i olika landsting. För att målsättningen att snabbare kunna värdera nya läkemedel krävs att läkemedelsföretagen i ett tidigare skede skickar in underlag till hälsoekonomiska analyser av TLV och det föreslagna ”Nya terapirådet” (NT-rådet). Den nya patientlagen ger också patienter möjlighet att i ökad utsträckning söka öppenvård i olika delar av Sverige vilket ställer ökade krav på att introduktionen av nya läkemedel sker ”jämlikt” över riket Eftersom målet är att kunna erbjuda en rättvis vård baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet till alla patienter. Patienter kan idag under vissa omständigheter behandlas med nya läkemedel inom s.k. ”compassionate use” program innan läkemedlet har

fått ett marknadsföringsgodkännande av den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA. Detta är ett konstruktivt sätt att ytterligare under ordnade former utvärdera effekter och biverkningar av nya läkemedel. Däremot kan det uppstå en oönskad situation rörande användning av nya läkemedel efter att ”compassionate use” programmen avslutats och innan läkemedlet har prisförhandlats av TLV. Styrelsen för Svensk förening för hematologi (SFH) har diskuterat den nuvarande situationen med ordförande i föreningens samtliga diagnosgrupper och Blodcancerförbundet. Vi vill uttala vårt starka stöd för Jan Liliemarks förslag till ny process som avser att förkorta handläggningstid mellan EMA godkännande och färdig bedömning från TLV och NT-rådet. Vi är vidare eniga i vår bedömning att starkt avråda från att förskriva/använda nya läkemedel utanför ”compassionate use” program innan en bedömning gjorts av NTrådet och TLV avseende kostnadseffektivitet. Undantag kan vara patienter som ingått i registreringsstudie av läkemedlet och haft avsedd effekt av medicineringen.

SFH och Blodcancerförbundet avser att sprida detta konsensusdokument till SKL, RCC i samverkan, LIF, och verksamhetschefer vid enheter som behandlar hematologipatienter i Sverige, samt även kommunicera vår rekommendation till behandlande läkare via SFH:s hemsida. Stockholm 140812

Jan Samuelsson, Stockholm, ordförande Svensk Förening för Hematologi Kerstin Holmberg, Stockholm, ordförande Blodcancerförbundet Ulf-Henrik Mellqvist, Borås/Göteborg, blivande ordförande SFH Martin Höglund, Uppsala, ordförande svenska AML-gruppen Helene Hallböök, Uppsala, ordförande svenska ALL-gruppen Mats Brune, Göteborg, ordförande svenska BMT-gruppen Johan Richter, Lund, ordförande svenska KML-gruppen Per-Ola Andersson, Göteborg, ordförande svenska KLL-gruppen Herman Nilsson-Ehle, Göteborg, vice ordförande, svenska lymfomgruppen Eva Hellström-Lindberg, Stockholm, ordförande nordiska MDS-gruppen Björn Andreasson, Uddevalla, ordförande svenska MPN-gruppen Bo Björkstrand, Huddinge, ordförande svenska plasmacellsgruppen Peter Johansson, Uddevalla, ordförande svenska PNH-gruppen

Välkommen på översiktskurs i Hematologiska sjukdomar för läkemedelsindustrin – allt du vill veta men inte vågat fråga om Datum: 24-26 november 2014 Plats: Akademiska Sjukhuset, Uppsala Arrangör: Sektionen för hematologi, Akademiska sjukhuset Kursupplägget består av vanliga blodsjukdomars diagnostik, initial handläggning och behandling. Kursen täcker bland annat myelom, anemier, trombocytopenier, lymfom, kronisk lymfatisk leukemi, kronisk myeloisk leukemi, akuta leukemier, myelodysplastiskt syndrom och stamcellstransplantationer. Kursen består av föreläsningar och gruppvisa seminarieövningar. Anmälan och frågor: Överläkare Ulla Olsson-Strömberg, e-post: ulla.stromberg@talk21.com, telefon 018-611 37 38 9

Nytt nationellt vårdprogram för AML Bakgrund I Sverige bedrivs avancerad AML-behandling vid ett 25-tal olika enheter varför behovet av ett nationellt vårdprogram/riktlinjer för diagnostik, behandling och uppföljning borde vara uppenbart. Sådana riktlinjedokument har funnits inom exv. KML och ALL sedan slutet av 80-talet, men bl.a. till följd av den tidigare splittringen vad gäller nationellt AML-samarbete dröjde det dock fram till 2005 innan det första nationella vårdprogrammet för AML såg dagens ljus. AML-vårdprogrammet har sedan uppdaterats cirka vartannat år, senast maj 2012 och nu maj 2014 (se nedan). Sedan ett par år pågår i Regional Cancercentras (RCC) regi att arbete i syfte att skapa nationella vårdprogram för flertalet cancersjukdomar. RCC har utarbetat riktlinjer för hur detta arbete ska bedrivas, vilka till stor del sammanfaller med SFHs tidigare rekommendationer (www.sfhem.se/filarkiv). Nytt är dock att representanter från andra berörda professioner bör engageras i vårdprogramarbetet, visst ekonomiskt och personellt stöd ges av RCC, samt att vårdprogrammet ska förankras genom remiss till verksamhetsansvariga i landstingens linjeorganisationer och slutligen godkännas av RCC samverkansnämnd (=nationell styrgrupp). Nationella vårdprogram godkända av RCC finns nu för bl.a. malignt melanom, pancreascancer, hjärntumörer, prostatacancer, cancerrehabilitering och palliativ vård – se www.cancercentrum.se.

Vårdprogramarbetet Hösten 2012 gav RCC i samverkan, efter samråd med SFHs styrelse, den Svenska AML-gruppen i uppdrag att uppdatera och utveckla befintligt AML-vårdprogram enligt struktur och mall anvisad av RCC. I direktiven ingick även att ”anpassa den nationella mallen för vårdprogram inom cancerområdet till hematologiska sjukdomar”. AML-vårdprogramgruppen har bestått av specialister i hematologi från samtliga sex sjukvårdsregioner (i praktiken AML-gruppens styrgrupp) förstärkta av sjuksköterske- och patientföreningsrepresentant. Under arbetets gång har experter med specialkunskaper inom olika områden konsulterats. Arbetet med vårdprogrammet inleddes mars 2013. En preliminär version av vårdprogramdokumentet gick november 2013 på remiss till respektive RCCs vårdprogramgrupper med anknytning till hematologin, patientföreningen (Blodcancerförbundet) samt närmast berörda specialistföreningar 10

(hematopatologer, kliniska genetiker, palliativmedicinare, hematologisjuksköterskor m.fl.). Utifrån synpunkter i denna remissomgång gjordes en relativt omfattande omarbetning. En andra remissomgång våren 2014 omfattade landstingens linjeorganisationer för ”kommentarer kring organisatoriska och ekonomiska konsekvenser av vårdprogrammet”. Remissvaren skiljde sig här avsevärt vad gäller utförlighet, men ingen instans hade invändningar eller ändringsförslag på någon avgörande punkt. Vårdprogrammet fastställdes av RCC i samverkan vid möte den 27 maj och publicerades kort därefter på RCCs och SFHs hemsidor.

Vad är nytt i vårdprogrammet? Vårdprogrammet är med vissa modifieringar skrivet enligt mall och struktur anvisad av RCC. Givet hematologins och AML-sjukdomens särart har avsnitten om diagnostik inklusive genetiska analyser och riskgruppering, intensiv cytostatikabehandling

och stamcellstransplantation kommit att ta en betydande plats jämfört med motsvarande onkologiska vårdprogram. Den enskilt största nyheten är kapitlet med principer för nivåstrukturering. I detta har vi formulerat vilka minimikrav som bör ställas på de enheter som tagit på sig uppgiften att bedriva remissionsinducerande AML-behandling. Kraven är i stort desamma som i SFHs dokument från 2009, ”minimikriterier för bedrivande av hematologisk intensivvård” (www.sfhem. se/filarkiv). Vidare har bl.a. rekommendationerna om primärutredning, riskgruppering, MRD-diagnostik och fertilitetsbevarande åtgärder förtydligats och nyanserats. Dokumentet innehåller nyskrivna kapitel om AML vid graviditet, psykosocialt omhändertagande, omvårdnadsaspekter, rehabilitering och kvalitetsindikatorer samt en engelskspråkig sammanfattning. I bilageform finns informationsblad riktade till patienter med nyupptäckt AML samt om egenvård efter

Lärdomar

tias Mattsson), vilka tagit på sig att kritiskt granska vårdprogrammet från användarsynpunkt. Modellen med en sådan användarkommission har väckt uppmärksamhet i RCC-världen och kan framöver komma att tillämpas av fler diagnosgrupper.

Arbetet med AL-vårdprogrammet, det första i sitt slag vad gäller hematologin, har varit intressant om än mer tidskrävande än förväntat. Det har underlättats av våra tidigare erfarenheter av vårdprogramsarbete samt av SFHs fleråriga framsynta arbete med att utarbeta policydokument om kvalitetsarbete på nationell nivå. Positivt har bl.a. varit det goda gensvaret i den första remissomgången med många kloka synpunkter från främst engagerade hematologikollegor. Särskilt värdefullt var här kommentarerna från den användarkommission bestående av tre kliniskt erfarna hematologer utanför AML-gruppen (Per Axelsson, Fredrik Celsing och Mat-

Några kritiska synpunkter är på sin plats. Vårdprogramskapande ad modum RCC är mer tidsödande jämfört med vårt tidigare sätt att arbeta även om RCC ställer vissa resurser till förfogande. Det är ännu inte klart i vilken utsträckning uppdateringar ska underkastas det något omständliga dubbla remissförfarandet. RCCmallens välmenta krav att belysa flertalet aspekter av sjukdomen och dess handläggning bär inom sig en betydande risk att dokumenten blir för omfattande och därmed tungläst. Vissa RCC/regioners handläggning i samband med remissomgång 2 framstod som valhänt (ovana?), även om det naturligtvis var positivt med full

cytostatikabehandling. Terminologin för cytostatikakurer har förtydligats, men (tyvärr) finns inga stora nyheter vad gäller nya läkemedel eller val av cytostatikaregimer.

acceptans, i synnerhet vad gäller våra principer för nivåstrukturering. Faktum att RCC och inte diagnosgruppen fastställer vårdprogrammet har anförts som ett problem - ”vi kan inte utan vidare föreskriva den behandling vill tycker är allra bäst”. Å andra sidan kan professionen inte bortse från ekonomiska och organisatoriska realiteter. Garantistämpeln, som ett av RCC och huvudmännen godkänt vårdprogram innebär, torde öka möjligheten till att alla AML-patienter i Sverige får en likvärdig behandling. AML-gruppen ska under kommande år fokusera på kliniska studier, registerarbete och på att utveckla vår biobank. Redan till hösten 2015 är det dock dags för en första uppdatering av vårdprogrammet. För Svenska AML-gruppen Martin Höglund, Uppsala

Hematologin i Uppsala I Uppsalaregionen inleddes under 1960-talet hematologins utveckling till självständig, etablerad subspecialitet inom ramen för internmedicinen av Andreas Killander. Andreas var chef, mentor och föredöme för en hel generation Uppsalahematologer. Till dessa hör Bengt Simonsson, Gunnar Birgegård, Hans Hagberg, Gunnar Öberg, Bengt Smedmyr, Martin Höglund och Kristina Carlson, samtliga ledande i den tidiga utvecklingen av den framgångsrika hematologiska verksamheten på Akademiska. Överläkare idag, med specialintresse i parantes, är Bengt Smedmyr (ALL), Martin Höglund (AML), Kristina Carlsson (myelom och HSCT), Helene Hallböök (ALL), Ulla Olsson-Strömberg (KML), Elisabeth Ejerblad (MDS och MPN), Torbjörn Karlsson (anemier), Mattias Mattsson (KLL), och Honar Cherif (KLL/ITP/infektion) samt specialistläkare Sara Rosengren (myelom/amyloidos). Honar är även sektionschef och ansvarig för den kliniska prövningsenheten. ST-läkare är Anna Eriksson, Gunnar Larfors, Tobias Svensson, Stina Söderlund och Emma Bergfelt. Under ett framsynt ledarskap den senaste 20-årsperioden, med Kristina Lundmark och senare Anette Skoglund, har en välorganiserad, kunnig och engagerad sjuksköterskegrupp skapats och lett till att enheten i hög utsträckning kunnat behålla många erfarna sköterskor. Sektionen för hematologi ingår idag i verksamhetsområde hematologi, hud och reumatologi vilket i sin tur utgör en del av MTh-divisionen (Medicin- och Thorax). Verksamhetschef är Hans Hägglund och divisionschef Mikael Köhler, vilka båda i grunden är specialister i hematologi. Hos oss på hematologen sköts patienter med alla sorters blodcancersjukdom, med undantag av att majoriteten av patienter med malignt lymfom vårdas vid onkologiska klinikens lymfomsektion. Därtill sköter vi mer avancerade fall av ”benign blodsjukdom” såsom immuncytopenier, svåra hemoglobinopatier och mer komplicerade anemiutredningar. I vårt uppdrag ingår även att vara regionklinik för Uppsala-regionen, vad gäller allogen HSCT även hela UppsalaÖrebro (UÖ)-regionen. Exempel på den typ av patienter som remitteras till oss från regionen för inneliggande vård och/eller poliklinisk utredning/behandling är nyupptäckta 12

akuta leukemier, nyupptäckt aplastisk anemi samt – oavsett diagnos – sådana som är aktuella för autolog eller allogen HSCT. Vi får även patienter för (ställningstagande till) inklusion i kliniska studier samt ”knepfall” för second opinion. Fem trappor upp i 50-huset återfinns, väl samlat, merparten av den hematologiska verksamheten i Uppsala. Här arbetar vi, totalt ca 80 anställda varav 10 specialist-läkare, 5 ST-läkare och 60 sjuksköterskor varav 4 forskningssköterskor. I läkargruppen ingår vanligen även flera ”randare”, främst blivande infektionsläkare och onkologer samt hematologi-ST-läkare från andra sjukhus i UÖ-regionen.

Vårdavdelning 50 C

Blodmottagningen

På hematologiavdelning 50 C finns 22 vårdplatser fördelade på 14 enkelrum med möjlighet till skyddsisolering samt 4 dubbelrum. Rummen är tämligen rymliga och skyddsisolerade patienter har möjlighet och uppmuntras till att ha en anhörig boende hos sig på rummet under vårdtiden. Två typer av skyddsisolering tillämpas; dels vid allogen HSCT i neutropen fas (grön), dels vid autolog HSCT och övrig intensiv cytostatikabehandling i neutropen fas (blå). Tre vårdlag (röd, blå respektive lila) har vardera en underläkare emedan en överläkare ansvarar för blå sida och en för röd och lila sida. Merparten av de inneliggande patienterna har akut leukemi, avancerat myelom eller annan malign blodsjukdom under behandling alternativt genomgår HSCT. Komplicerade och ibland svåra infektioner, ofta med debut i neutropen fas, är en huvudorsak till ibland långdragen inneliggande vård. Cirka 50% av den inneliggande vården utgörs av riks- och regionpatienter.

I nära anslutning till vårdavdelning 50 C ligger blodmottagningen, även inkluderande dagvårdsverksamhet och transplantationsverksamheten. Den rent fysiska närheten mellan avdelning och mottagning underlättar ofta arbetet även om det också innebär att vi är något trångbodda. Blodmottagningen tar årligen emot totalt ca 8000 patientbesök.

En nödvändig förutsättning för avancerad diagnostik och behandling av svårt sjuka hematologipatienter är ett mycket nära samarbete med ett flertal andra specialiteter på sjukhuset såsom onkologi, hematopatologi, klinisk genetik, sjukhustandvård, aferesverksamhet, vävnadstypningslab och reproduktionscentrum. Centrala infarter inläggs som regel skyndsamt via sjukhusets accesmottagning som är knuten till anestesisektionen. Minst tre dagar i veckan kommer specialintresserad överläkare från infektionskliniken till avdelningen för diskussion av svåra infektionsfall.

Vid läkarmottagningen utreder och följer vi upp ett stort antal patienter där volymen utgörs av dem med myelom, KLL och myeloproliferativa sjukdomar. Här handläggs

även remisser från sjukhusets övriga verksamheter. Vid den hematologiska dagvården utförs läkemedelsbehandlingar, transfusioner, tappningar, CVK-omläggningar samt bedöms patienter som är nyutskrivna efter intensiv cytostatikaterapi. En nyckelspelare i denna verksamhet är konsulten eller dagvårdsdoktorn, vilken förutom konsultverksamhet från såväl sjukhuset, öppenvården och regionen handlägger akuta problem som under dagen dykt upp på mottagningen, dagvården eller via telefonsamtal från kollegor i regionen. Koagulationsmottagning inklusive PK-mottagning sorterar i Uppsala däremot under verksamhetsområdet Intern- och lungmedicin.

Transplantationsverksamheten I Uppsala utförs årligen 110-120 HSCT varav cirka 40-50 allogena och 70-80 autologa. Majoriteten av de allogena HSCT utförs med blodstamceller eller benmärg från obesläktade givare. I mindre utsträckning gör vi även transplantationer med navelsträngsblod och, sedan helt nyligen, även med haploidentisk släktinggivare. Den dominerande indikationen för allo-HSCT är AML i CR1 eller senare, under det att patienter med myelom och maligna lymfom utgör merparten av dem som genomgår autolog HSCT. En ökande andel patienter, remitterade från i princip hela landet via Akademiska sjukhusets neurologiska klinik (docent Jan Fagius, dr Joakim Burman), utgörs av patienter med progressiv MS eller annan svår autoimmun neurologisk sjukdom. Vid BMT-mottagningen sker utredning av patienter och donatorer inför autolog eller allogen HSCT. Pretransplantationsutredning och stamcellsskörd inför autolog HSCT sker vanligen några veckor innan planerad högdosbehandling och koordineras via BMTmottagningen. Själva skörden sker vid aferesenheten, vilken är knuten till avdelningen för klinisk immunologi och transfusionsmedicin. Själva kärnan i BMT-mottagningens verksamhet är dock den, initialt relativt täta, uppföljningen av patienter som genomgått allogen HSCT. Diagnostik och behandling av CMV-infektioner, GVHD och ev. recidiv är viktiga komponenter i denna uppföljning. Patienter som genomgår autolog HSCT har som regel möjlighet att 13

välja huruvida tiden i neutropen fas skall tillbringas inneliggande på avdelningen eller polikliniskt med täta kontroller via BMT-mottagningen. Till hematologen finns därför även knutet tre lägenheter. I dessa kan patienter och anhöriga som har längre än 1 timmes restid till Akademiska sjukhuset bo i samband med HSCT. Lägenheterna utnyttjas även av utomlänspatienter som behöver gå på täta kontroller eller behandlingar vid BMT-mottagningen efter allogen HSCT. Verksamheten för blodstamcellstransplantationer inom Akademiska genomgår f.n. ett kvalitetsutvecklingsarbete med mål att inom kort ackrediteras enligt JACIE (the Joint Accreditation Committee of the [ISCT] International Society for Cellular Therapy and the [EBMT] European Group for Blood and Marrow Transplantation).

Regionsamarbete och multidiciplinära konferenser UÖ-regionen har ett befolkningsunderlag på cirka 1,8 miljoner, innefattar två universitetskliniker (Uppsala, Örebro), fem länskliniker och har cirka 35 specialister i hematologi. Trots den något ”spretiga” regionala strukturen är samarbetsklimatet i regionen gott med frekventa informella telefonkonsultationer, remittering av svåra fall, utbildningssamarbete samt för Uppsalas del viss konsultmottagningsverksamhet, f.n. främst i Gävle och Hudiksvall. Sedan minst 25 år tillbaka ordnas regelbundet återkommande regionmöten 2 ggr/ år. Vid höstens regionmöte (alternerar mellan Uppsala och Örebro) diskuteras bl.a. vårdprogram, kliniska studier och gemensamma rutiner. Vårens regionmöte (lunch-lunch med övernattning), alternerar mellan regionens läns-/länsdelssjukhus, har mer karaktären av fortbildning och 14

samlar såväl läkare som sjuksköterskor. Regionsamarbetet har sista åren förstärks genom bildandet av RCC och därmed en regional vårdprogramgrupp för hematologi (ordf. Martin Höglund, Uppsala).

inom öron-, näsa- och halssjukdomar, mag-tarmsjukdomar, lungsjukdomar, röntgen, klinisk genetik och blodsjukdomar. Hematologin representeras här av Torbjörn Karlsson och Honar Cherif.

En gång i veckan samlas alla Uppsalahematologer i tjänst till en problemrond (”knäckrond”), vid vilken medicinskt eller etiskt särskilt svåra fall diskuteras. Även komplicerade patientförfrågningar från regionen tas upp vid dessa möten. Väl inarbetat i Uppsala är veckovisa hematopatologironder i vilka även lymfomonkologerna deltar.

Forskning

Ett sedan några år nytt och uppskattat inslag i regionsamarbetet är våra telemedicinska ronder tre ggr per termin. Vid dessa avhandlas diagnostik, riskgruppering och handläggning av främst akuta leukemier och MDS. Vid dessa ronder deltar även erfaren hematopatolog (vanligen Rose-Marie Amini) samt kliniska genetiker från Akademiska. Vad gäller transplantationsverksamheten har vi varje tisdag en multidisciplinär genomgång av inneliggande och planerade transplantationspatienter. I sistnämnda ronder deltar bl.a. representanter från hematologen, barnonkologen, lymfomonkologen och klinisk immunologi (vävnadstypningslab, aferesenheten). Vid Akademiska sjukhuset finns en samarbetsgrupp av specialistläkare som träffas regelbundet och planerar utredning och behandling av patienter med Oslers sjukdom. Gruppen består av specialister

Klinisk forskning Vid hematologisektionen bedrivs klinisk forskning koncentrerad till olika hematologiska sjukdomstillstånd, infektioner hos immundefekta patienter samt inom supportive care och omvårdnad. Vi deltar f.n. i 22 kliniska prövningar, inklusive fas I-studier. En nödvändig förutsättning för allt detta är vår välfungerande forskningsenhet vid vilken fyra erfarna forskningssköterskor tjänstgör. Dessa har även ett delansvar för vår rapportering till kvalitetsregister. De kliniska studierna sker både genom lokala samarbeten (t.ex. med kollegor från hud, infektion eller kardiologen), nationella och internationella grupperingar samt i kontakt med läkemedelsindustrin. Vad gäller nationella samarbeten så har Uppsalahematologer av tradition varit mycket aktiva inom de hematologiska diagnosgrupperna, vilket har och har haft betydelse även forskningsmässigt, inte minst inom KML (Ulla Olsson-Strömberg, tidigare Bengt Simonsson), ALL (Helene Hallböök) och AML (Martin Höglund). Klinikens läkare är även engagerade i ett flertal epidemiologiska och registerbaserade studier vid

blodcancersjukdom och stamcellstransplantation. Denna forskning rör t.ex. cancerhereditet, kartläggning av förekomst av AL-amyloidos, föräldrars ålder och risken för lymfoproliferativa maligniteter hos avkomman, födelsekaraktäristika och prognos vid pediatrisk ALL samt studier av komplikationer hos frivilliga donatorer av blodstamceller. Vidare bedrivs studier kring supportive care vid intensiv cytostatikabehandling med fokus på mucosit och fördröjt illamående. Ett flertal projekt rör infektioner med frågeställningar kring t.ex. inverkan av kinolonprofylax på infektionsfrekvens och total förbrukning av bredspektrumantibiotika, vaccinationer, värdet av BAL vid diagnos av oklara luftvägsinfektioner, samt användning av svampmedel vid behandling av oklar feber hos immundefekta patienter med blodcancersjukdom. Translationella studier i samarbete med prekliniska forskargrupper samt biobanksprojekt. I Uppsala finns en lång tradition av translationell hematologisk forskning med väl upparbetade samarbeten med dynamiska samarbetspartners vid främst avdelningarna för klinisk farmakologi, klinisk immunologi, hematopatologi och klinisk genetik. Exempelvis har flera av klinikens läkare disputerat vid Professor Rolf Larssons grupp vid avdelningen för klinisk farmakologi med projekt som handlat om cytostatika-/ läkemedelskänslighet hos cellinjer och primära patientceller vid akut leukemi, KML och KLL. De senare åren har fokus legat på preklinisk utveckling av nya signaltransduktionshämmare för behandling av AML, något som sedermera resulterat i en internationell fas I/II first-in-man studie kring substansen AKN-028 vid AML. Vidare bedrivs

high-throughput-screening (HTS) av stora substansbibliotek för att identifiera nya cancerläkemedel, inklusive att möjliggöra repositionering av substanser, dvs. finna nya indikationer för redan kända läkemedel. Ett annat exempel är studier av immunologiska effekter av tyrosinkinasinhibitorer vid KML, vilka bedrivs i samarbete med avdelningen för klinisk immunologi (Prof. Angelica Loskog). Hematologisektionen deltar i UCAN-projektet (www.u-can.uu.se) genom systematisk insamling av tumörmaterial + serum/plasma, salivprov för konstitutionell DNA jämte kliniska data, från diagnos, uppföljning och recidiv vid akut leukemi, KML, myelom, KLL och maligna lymfom. Sedan provinsamlingen startade juni 2010 har cirka 400 patienter med hematologisk cancersjukdom inkluderats. Insamlat biobanksmaterial börjar nu bli moget för att användas i translationella forskningsprojekt i samarbete med främst våra prekliniska samarbetspartners. För att stärka den hematologiska forskningen i Uppsala bildades häromåret, på initiativ av prof. Richard Rosenquist-Brandell (avdelningen för klinisk genetik), ett Hematologiskt nätverk med gemensamma föreläsningar, journal clubs och seminarier. I nätverket deltar både kliniska och prekliniska hematologiska forskare från hematologen, onkologen och flera prekliniska institutioner.

Utbildning Uppsala universitet slog upp sina portar år 1477 och de cirka 40 000 studenterna och deras cyklar sätter onekligen sin prägel på staden. Under läkarutbildningen i Uppsala genomförs huvuddelen av den kliniska utbildningen vid Akademiska sjukhuset och vid primärvården i

Uppsala med omnejd. Vissa inslag av den kliniska utbildningen, främst under termin 5-8, sker vid andra sjukhus i regionen. Huvudfokus för malign hematologi återfinns under termin 8 under läkarutbildningens onkologiblock och här blandas föreläsningar, seminarier, praktiska övningar, avdelningsarbete och kandidatmottagningar. Huvudansvarig för hematologiundervisningen är docent Helene Hallböök. Undervisningen i propedeutik ligger fördelad under utbildningens första terminer, men sammanfattas med en intensiv vecka under termin 5, där hematologen bidrar med gruppundervisning och klinisk handledning för återkommande grupper av studenter. Kliniken anordnar sedan drygt 25 år tillbaka en mycket populär översiktskurs i hematologi för ST-läkare (SK-kurs) med fokus på initial handläggning av akuta hematologiska tillstånd samt kunskaper om basal utredning och behandlingsprinciper vid de vanligaste hematologiska sjukdomstillstånden. Numera arrangerar vi även en något förkortad version av denna översiktskurs, riktad främst till ST-läkare inom internmedicin, allmänmedicin och akutsjukvård (samarbete med avdelningen för uppdragsutbildningar vid Uppsala Universitet). ST-läkare Gunnar Larfors deltar som kursansvarig och lärare vid den för medicinska fakultetens doktorander obligatoriska introduktionskursen till medicinsk forskning.

Några reflektioner över framtiden från verksamhetschefen Det är en stor ära och utmaning att ta över en verksamhet som utvecklats under Andreas Killanders, Bengt Simonssons och Bengt Smedmyrs chefskap. Den hematologiska verksamheten i Uppsala 15

kännetecknas av god gemenskap, bra stämning och ett föredömligt samarbete såväl inom verksamheten som i regionen. I Uppsala byggs ”Framtidens Akademiska” med fokus på patientsäkerhet, vårdhygien och god arbetsmiljö. För hematologins del innebär det att vi planerar för nya vårdavdelningar med enkelrum och en särskild transplantationsavdelning. Sjuksköterska Bibi Fundell har rekryterats från Danderyd som ny avdelningschef för att utveckla verksamheten med fokus på omvårdnadsfrågor.

YoU’ve Won tHe BAttLe don’t Lose tHe WAr

En av framtidsvisionerna är att utveckla transplantationsverksamheten vid autoimmuna sjukdomar och under året har den första svenska patienten med myastenia gravis framgångsrikt transplanterats. Vid Akademiska har den andra mastocytosnoden i landet bildats. En annan viktig vision är att utveckla och fokusera den hematologiska forskningen. Som ett led i detta har en studienhet under Honars ansvar skapats. Helene, Ulla, Honar och Torbjörn har sökt eller planerar att söka docenturer under året. Kata-

rina Le Blanc och Sören Lehmann har nyligen erhållit varsin professur i hematologi. Katarina flyttar över sin verksamhet till Uppsala under hösten och Sören under våren 2015. Sist men inte minst ser vi med stor glädje och tillförsikt fram emot att oktober 2016 stå som värd för SFHs fortbildningsdagar i hematologi! Anna Eriksson, Honar Cherif, Martin Höglund, Hans Hägglund

AmBisome ® vid invAsivA svAmpinfektioner • Bevisat god effekt vid invasiv aspergillus- och candida infektioner 1,2 • In vitro-fungicid effekt mot aspergillus och candida 3 • Väl dokumenterad effekt och säkerhet med mer än 900 000 behandlade patienter 4 1. Cornely et al. Clin Infect Dis 2007;44 :1289-97. 2. Kuse et al. TheLancet 2007 ; 369 : 1519-27. 3. Groll AH, Kolve H. Eur J Clin Microbial Infect Dis 2004 ; 23 : 256-70. 4. Data on file- Gilead Sciences International LtD (June 2012).

Namn: Ambisome® (amfotericin B inkapslat i liposomer Rx,F) 50 mg pulver till infusionsvätska, lösning. ATC-kod: J02AA01 Dosering: Vuxna patienter: Systemiska svampinfektioner: Inledande terapi: daglig dos av 1,0 mg per kg kroppsvikt, kan ökas vid behov upp till 3,0 mg per kg kroppsvikt. Visceral leishmaniasis: En dos av 1,0 till 1,5 mg per kg kroppsvikt och dag i 21 dagar eller 3,0 mg per kg kroppsvikt och dag i 10 dagar. Empirisk behandling av febril neutropeni: Rekommenderad dygnsdos 3,0 mg/kg kroppsvikt. Barn: Doseringen skall beräknas per kg kroppsvikt på samma sätt som för vuxna. Indikationer: Svåra systemiska och djupa svampinfektioner. Hänsyn bör tas till officiella behandlingsriktlinjer för patienter med systemiska och djupa svampinfektioner. Empirisk behandling av förmodad svampinfektion hos neutropena patienter med feber. Visceral leishmaniasis. Kontraindikationer: Överkänslighet mot amfotericin B eller andra ingående substanser. Varningar och försiktighet: Anafylaxi och anafylaktoida reaktioner har rapporterats i samband med AmBisomeinfusion. Om en svår anafylaktisk/anafylaktoid reaktion uppträder, skall infusionen omedelbart avbrytas och patienten skall inte ges ytterligare AmBisome-infusioner. Interaktioner: Samadministrering med nefrotoxiska läkemedel: (t.ex. ciklosporin, aminoglykosider och pentamidin) kan höja risken för läkemedelsinducerad njurtoxicitet hos vissa patienter. Samadministrering med kortikosteroider, kortikotropin (ACTH) och diuretika kan förstärka hypokalemi. Digitalisglykosider: AmBisome-inducerad hypokalemi kan förstärka digitalistoxicitet. Muskelavslappande medel: AmBisome-inducerad hypokalemi kan förstärka den muskelförlamande effekten av avslappande medel (t.ex. tubokurarin). Antimykotika: Samtidig användning med flucytosin kan öka toxiciteten hos flucytosin möjligen genom ökat cellupptag och/eller försämrad renal utsöndring. Cancerläkemedel: Användning samtidigt med cancerläkemedel kan öka potentialen för njurtoxicitet, bronkospasm och hypotension. Försiktighet skall iakttas vid samtidig behandling med cancerläkemedel. Leukocyttransfusioner: Akut lungtoxicitet har rapporterats hos patienter som fått amfotericin B (i form av natriumdeoxikolatkomplex) under eller strax efter leukocyttransfusioner. Det rekommenderas att sådana infusioner ges med så långt mellanrum som möjligt och att lungfunktionen övervakas. Graviditet och amning: (B2 och IVa) AmBisome skall enbart användas under graviditet och amning om de möjliga fördelarna överväger de potentiella riskerna. Biverkningar: Feber och frossa/stelhet är de mest frekventa infusionsrelaterade reaktionerna som kan förväntas. Mindre vanliga reaktioner var: åtstramande känsla eller smärta i bröstkorgen, dyspné, bronkospasm, hudrodnad, takykardi, hypotoni och muskeloskeletal smärta (beskriven som smärta i lederna, ryggen eller i skelettet). Förpackning: 10 injektionsflaskor innehållande 50 mg pulver till infusionsvätska. Ytterligare information: Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass. se. Baserad på produktresumé: 2013-07-04. Gilead Sciences Nordic Office, Hemvärnsgatan 9, SE-171 54 Solna SWEDEN. Phone +46 8 5057 1800 www.gilead.com

131/SE/14-04/PM/1188

ALL-rapport 2 Rapport nr 2 från ALL-registret sammanställdes i våras och täcker perioden 2007- 2012. Vi är glada och tacksamma över den höga täckningsgraden, 98% i förhållande till Cancerregistret. Antalet registrerade fall är 303 vilket innebär cirka 50 nya patienter med ALL per år.

Medianöverlevnaden är 3 år men är starkt åldersberoende (se figur). 3-års överlevnaden för Ph+ ALL där remissionssyftande behandling ges är drygt 50%. Vid jämförelse av ALL från det tidigare akut leukemi registret som täcker åren 1997-2006 ses en tydlig trend till förbättrad överlevnad (se tabell).

B ALL dominerar med 72%, varav en tredjedel är Ph+, följt av T ALL med 17% där majoriteten, 59%, är yngre än 40 år vid insjuknandet. Burkitt leukemi ses hos 7% och flertalet fall ses hos de äldre, 86% är äldre än 60 år. ALL UNS utgör 4%.

Bidragande till den gynnsamma utvecklingen bedömer vi vara införandet av behandling enligt NOPHO-protokoll för åldersgruppen upp till 45 år samt för gruppen med Philadelphiapositiv leukemi behandling med tyrosinkinashämmare samt tidig transplantation.

Medianåldern vid diagnos är 53 år. Andelen som planeras för remissionssyftande behandling är hög, 88%. Behandlingsblankett finns ifylld på 83% av alla patienterna.

Registrets målindikatorer är: • Andel patienter med kurativ behandlingsintention med cytogenetisk analys vid diagnos – målvärde 100%

Närmare 80% av patienterna har sin behandling registrerad via de olika universitetssjukhusen. Inom en vecka efter diagnos har 72% av patienterna påbörjat sin behandling och inom 2 veckor 93%. Remissionsfrekvensen är hög, 88%. Hos patienter under 60 år uppnås remission i 96% av fallen.

• Andel patienter med kurativ behandlingsintention som överlever 30 dagar efter diagnos. - målvärde 95% Båda målen uppfylldes år 2012. Under 2014 kommer registrering av patientrapporterade data att starta. En närmare analys kommer att göras av behandling av äldre och av sekundär ALL dvs. ALL som föregåtts av cytostatika- och eller strålbehandling eller tidigare hematologisk malignitet. Karin Karlsson, Lund Registerhållare KLL

3-års överlevnad per tidskohrt och åldersgrupp Årtal/Åldersgrupp

1997-2001

2002-2006

2007-2012

<45 år

96 (51%)

81 (59,5%)

124 (77%)

45-50

59 (32%)

55 (41%)

56 (48%)

>60

93 (8%)

88 (15%)

123 (23%)

248 (30%)

224 (37%)

303 (50%)

Totalt

Indikationer: För att reducera durationen av neutropeni och incidensen av febril neutropeni hos patienter som behandlats med etablerad cytotoxisk kemoterapi för malignitet (gäller ej vid kronisk myeloisk leukemi och myelodysplastiska syndrom) och för att reducera durationen av neutropeni hos patienter som genomgår myeloablativ terapi följd av benmärgstransplantation och som bedöms utsattas för ökad risk av förlängd svår neutropeni. Säkerheten och effekten av filgrastim är densamma för vuxna och barn som får cytotoxisk kemoterapi. För mobili-

sering av perifera stamceller (PBPC). För att öka antalet neutrofiler och för att minska incidensen och durationen av infektionsrelaterade händelser hos patienter med svår kongenital, cyklisk eller idiopatisk neutropeni med ett absolut antal neutrofila granulocyter (ANC) på ≤ 0,5 x 109/l och som tidigare haft svåra eller återkommande infektioner. Vid behandling av persisterande neutropeni (ANC färre än, eller lika med 1,0 x109/l) hos patienter med avancerad HIV-infektion för att reducera risken för bakteriella infektioner då annan behandling av neutropeni är

olämplig. ATC-kod L03AA02. Injektions-/infusionsvätska/ lösning. Förpackningar: Förfylld spruta 12 ME/0,2 ml, 30 ME/0,5 ml och 48 ME/0,5 ml, 5 st, blister. Rx, F. Texten är baserad på produktresumé: augusti 2013. För mer information se www.ema.europa.eu och www.fass.se Referenser: 1. Under en enstaka period kan Nivestim förvaras i rumstemperatur upp till 7 dygn (EMEA/H/C/ 001142/IB/0003). 2. I jmfr med ref prep TLV prissättning AUP, mars 2014. Rapportering av misstänkta biverkningar: Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter

att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. Läkemedelsverket, Box 26, 751 03 Uppsala. www.lakemedelsverket.se. Neupogen® är ett registrerat varumärke som tillhör Amgen Ltd. Nivestim (logo) är ett varumärke som tillhör Hospira Inc. För ytterligare information och priser se: www.fass.se respektive www.tlv.se

Upphandlat i stora delar av Sverige!

Min kopp.

Mitt hem.

Mitt liv.

Nivestim™ är ett dagligt G-CSF som är godkänt med Neupogen® (filgrastim) som referensläkemedel. Effekt, säkerhet och kvalitet är likvärdigt för Nivestim™ som för Neupogen®. 7 dygns hållbarhet i rumstemperatur1 Unik lågviktsdos 12 ME (120μg) SE Nivestim AD Mars 2014

Fördelaktig prissättning2

™

G-CSF för både sjukhus och hemma Hospira Nordic AB, Box 34116, 100 26 Stockholm • Besöksadress: Rålambsvägen 17, 16 tr • Tel +46 8 672 85 00, fax +46 8 672 85 01 • info.se@hospira.com

Akut myeloisk leukemi (AML) i Sverige: Förbättrad överlevnad för alla under 80 år Tiden går, och med fortsatt hög täckningsgrad på nära 98% ökar antalet rapporterade patienter i det svenska nationella AML-registret med en per dag. Rapport nr 8 har just blivit tillgänglig (http://www. sfhem.se/rapporter-blodcancerregistret), och innehåller data från den nätbaserade databasen i INCA om drygt 2000 patienter med diagnos under perioden 2007 till 2012, med uppföljning i maj 2014. De tidigare rapporterna nr 1-6 analyserade det samlade akutleukemiregistret för AML och ALL-patienter med diagnos från 1997-2006, medan rapport nr 7 innehöll INCA-data för perioden 2007-2009.

med 10-23 sådana patienter per år, medan 16 sjukhus har 4-8 intensivbehandlade per år. Täckningsgraden är således god, men rapporteringen, en av våra kvalitetsindikatorer, är fortsatt långsam om än i snabb förbättring. För perioden 2010-2012 var bara en dryg fjärdedel av patienterna inrapporterade inom tre månader från diagnos, och mediantiden till rapport var 162 dagar. För enbart år 2012 i Södra regionen var dock nära hälften rapporterade inom 3 månader, och för vårt eget sjukhus och år 2013 är siffran 84%, med en mediantid på 39 dagar.

Rapportering, täckningsgrad, ledtider

I den svenska vårdpolitiska diskussionen fokuseras mycket på ledtider, där ju AML alltid föranlett snabb handläggning. Mediantiden från diagnostisk provtagning till start av intensivbehandling är fortsatt 3 dagar! Mediantiden från kur 1 till kur 2 är 31 dagar (patienter med tidig dubbelinduktion exkluderade), att jämföra med HOVON-gruppens 38 dagar. Mediantiden från diagnos till allogen stamcellstransplantation ligger dock på 150 dagar, vilket nog är i överkant, med regional variation 130 - 176 dagar.

Inrapportering har skett från 66 enheter; drygt hälften av alla patienter rapporteras från universitetssjukhusen, medan 38 enheter har mindre än 2 patienter per år. Drygt hälften av de 1277 intensivbehandlade patienterna sköts vid 6 sjukhus,

Nya ledtiderna om tid från första vårdkontakt mm rapporteras nu till registret, men data är ännu inte mogna för analys. På gång att starta är patientrapporterad information (PREM/PROM) i ett projekt lett av ALL-gruppen.

Medianåldern för AML är stabil kring 71 år. Intressant nog har medianåldern för APL ökat från tidigare 54 år till nu 60 år, vilket rimligen betyder att vi blivit mer vaksamma på att skilja ut APL även bland äldre, vilket förstås har stor betydelse för dessa patienter. I den fortsatta redovisningen här och i rapporten avses AML utom APL.

Diagnos Vi noterar en ökad användning av immunfenotypning vid diagnos från 83% till 90%, och genetisk analys utförs för 86% av patienterna under 80 år, oftast kompletterat med FISH/ molekylärgenetisk analys. Således föreligger en god måluppfyllelse för denna kvalitetsindikator. Som tidigare visats har 70% av patienterna de novo AML, 22% har AML transformerad från tidigare blodsjukdom, främst myelodysplastiskt syndrom (MDS) och myeloproliferativ neoplasi (MPN), och 8% har tidigare fått cytostatika eller strålbehandling (tAML). Komorbiditet är registrerad hos 54%, främst hjärtkärlsjukdom, men 78% av patienterna under 80 år har funktionsstatus 0-I enligt WHO/ECOG.

Behandling Intensiv primärbehandling har getts till 63%, dessa har medianåldern 64 år, och primär hypometylerande behandling har getts till 45 patienter med medianåldern 75 år. Andelen intensivbehandlade patienter under 80 år har ökat från 78% till 81%, medan samma andel för patienter >80 år minskat från 11% till 8%. Valet mellan intensivbehandling och primär palliation beror på ålder, funktionsstatus och eventuell sekundär AML (Figur 1). Intressant nog har den tidigare regionala olikheten i handläggning av äldre nu jämnats ut (Figur 2), sannolikt beroende på 19

diskussioner inom den under perioden startade Svenska AML-gruppen, analys av tidigare registerrapporter, och på vårdprogramarbetet, där de första nationella riktlinjerna utkom senhösten 2005. Betydande regionala skillnader i dosintensitet till äldre kvarstår dock (Figur 3), vi har dock inte påvisat några kliniska konsekvenser av detta.

Behandlingsresultat Komplett remission uppnåddes hos 82% av intensivbehandlade patienter under 70 år, och oftast efter en kur. Remissionsraten vid de novo AML (alla åldrar) var 79%, men sämre vid tAML (68%) och sekAML (48%). Remissionsraten vid lågriskgenetik (alla åldrar) var hela 94%, och vid intermediär risk 76% och högrisk 68%. Överlevnadskurvor utifrån ålder vid diagnos ses i Figur 4. Överlevnad utifrån en del genetiska subtyper visas i Figur 5, där man kan notera att patienter med normal karyotyp med NPM1-mutation men utan FLT3-ITD har i princip samma gynnsamma prognos som core-binding factor (CBF) AML (med t(8;21) eller inv(16)). Kvalitetsindikatorn andel överlevande 30 dagar från diagnos uppnådde det uppsatta målvärdet genom resultatet 83%. Andelen under 65 år med tidig död (<30 dagar från diagnos) efter intensivbehandling var 3%, i åldern 65-74 år 9%, och vid 75+ år 13%. Rapporten visar även överlevnad utifrån ålder, genetisk risk, region, hemortslandsting, sjukhustyp och sjukhus.

Fortsatt arbete När det nätbaserade INCA-systemet skapades gjordes en del förändringar och förbättringar av registret. Kvaliteten kunde ökas genom hjälp20

funktioner och kontrollalgoritmer, men svarsalternativen justerades också för att öka analysmöjligheterna. Dessutom medförde WHO 2008 ny terminologi med nya diagnosbeteckningar och definitioner. INCA-registret innehåller registrering av cytogenetik och molekylära analyser. Omfattande arbete har nedlagts under de gångna åren för att komplettera den äldre delen av registret med cytogenetikdata, där ambitionsnivån nu höjts väsentligt eftersom registrets storlek nu ger större möjligheter till analys även av mindre vanliga förändringar. Allt detta har medfört ett stort behov av att anpassa och analysera alla variabler så att de kan samlas i ett register, för möjlighet till gemensam analys. Detta arbete är nästan slutfört, och nära 6000 AML-patienter från 1997 och senare finns nu i samlade INCA. Detta ger oss möjligheter att analysera förändringar i handläggning och utfall över tid. I en första preliminär analys har vi delat upp patientmaterialet i fyra tidsperioder, och kan nu påvisa att överlevnaden förbättrats i alla åldersgrupper upp till 80 år (p = 0.00027) (Figur 6). Tydligast var förbättringen hos intensivbehandlade patienter med högriskgenetik (inkluderande FLT3-ITD/ NPM1 omuterad). Efter introduktionen av nationella riktlinjer 2006 fick fler patienter under 80 år intensivbehandling (77% mot 72% tidigare, p = 0,0001), men färre 80 år och över (9% mot tidigare 13%, p = 0,03). Komplett remissionsraten ökade också hos intensivbehandlade <80 år med högriskgenetik (62% mot tidigare 52%), och andelen med tidig död har minskat något. Huruvida dessa kliniskt viktiga förbättringar är direkt kopplade till införandet av de nationella riktlinjerna och den handläggning som rekommenderas där, eller till förbättrad understödjande behand-

ling, bättre följsamhet, eller bättre tillgänglighet och logistik är förstås inte klart. Det finns oerhört mycket mer att hämta från dessa registerdata, vi har hittills bara skrapat på ytan. För bästa utbyte av kliniskt värdefull kunskap krävs god rapportering även av uppföljning och transplantation. Dessbättre är många ytterligare analyser och djupdykningar planerade vilket engagerar många aktiva doktorander. Ett viktigt uppdrag är också att skapa förbättrade möjligheter till direkt återkoppling av data, för att ge möjligheter för den enskilde registeranvändaren att ta fram önskad information utifrån aktuella behov på kliniken. Vår önskan är att Blodcancerregistret ska utgöra en ständigt tillgänglig och aktuell källa till information, som beslutsunderlag i den kliniska vardagen och för verksamhetsutveckling lokalt, regionalt och nationellt. Gunnar Juliusson för Svenska AML-gruppen, Blodcancerregistergruppen och RCC Syd

Figur 1. Andel intensivbehandlade med de novo vs sekundär AML efter ålder

Figur 2. Andel patienter 70-79 år som fått intensiv induktion per region

1.00#

0,90

0.90#

0,80

0.80#

0,70

0.70# 0.50#

MDS/AML#

0.40#

MPN/AML#

0.30#

tAML#

Norr

0,50

Syd

0,40

Sydost

0,30

U/Ö

0,20

0.20#

Sthlm/G

0,10

0.10# 0.00#

Väst

0,60

de#novo#

0.60#

0,00

<40y#

40/59y#

60/69y#

70/79y#

80+y#

1997-2001

2002-2005

2006-2009

2010-2013

ARBETSDOKUMENT: F¨orslag till Rapport 8

Figur 4. Överlevnad efter ålder

Figur 3. Andel intensivbehandlade patienter 70-79 år som fått full dos per region 1,00 0,90 0,80 0,70

Väst

0,60

Norr Syd

0,50

Sydost

0,40

U/Ö

0,30

Sthlm/G

0,20 0,10 0,00

2006-2009

2010-2013

ARBETSDOKUMENT: F¨orslag till Rapport 8

1520 patienter har genetisk analys utförd och av dessa har 973 registrering av genetisk avvikelse/ mutation och är med i Figur 27. I grupperna med kombinationer av FLT3 och NPM1 är alltid övriga (komplex, 5q/7q, t(8;21) och inv(16)) ej ikryssade. I gruppen komplex och/ eller 5q/7q och t(8;21) och/ eller inv(16) kan FLT3 och NPM1 ha vilket värde ¨ som helst. Figur 17: Overlevnad per ˚ aldersgrupp. Observera att alla patienter är inkluderade oavsett status eller behandlingsstrategi.

Det finns en skillnad i överlevnad mellan gruppen med FLT3-negativ NPM1kan inte avgöras (Figur 18). negativ och grupperna: FLT3-positiv NPM1-negativ, FLT3-negativ NPM1Signifikant skillnad föreligger mellan den yngsta och den äldsta kohorten positiv och komplex 5q/7q. Patienter med NPM1-muterad / FLT3 omuterad (Figur 19). Tidig död tycks alltjämt vara ett större (%) kliniskt problem än och Figur 6. 3-årsöverlevnad efter ålder Figur 5. Överlevnad utifrån genetisk subtyp

tidsperiod

˚ aterfall.

60" 50" <60"y"

40"

60+69"y" 30"

70+79"y" 80+89"y"

20"

All"ages"

10" 0"

1997+2001"

2002+2005"

2006+2009"

2010+2013"

¨ Figur 27: Overlevnad för patienter med olika genetisk profil. AML har nästan samma gynnsamma överlevnad som (t8;21) / inv(16)).

Bevisad effekt som profylax (högsta evidensgrad A1)1

Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. • Samtidig behandling med ergotalkaloider. • Samtidig behandling med CYP3A4-substraten terfenadin, astemizol, cisaprid, pimozid, halofantrin eller kinidin eftersom detta kan resultera i ökade plasmakoncentrationer av dessa läkemedel, vilket kan leda till QTcförlängning och sällsynta fall av torsades de pointes. • Samtidig behandling med HMG-CoA reduktashämmarna simvastatin, lovastatin och atorvastatin. Utvalda varningar och försiktighet: Pozakonazol bör användas med försiktighet till patienter med proarytmiska tillstånd som: Medfödd eller förvärvad QTc-förlängning; kardiomyopati; sinus- bradykardi; existerande symtomatisk arytmi; samtidig användning av läkemedel kända för att förlänga QTc-intervallet (utöver kontraindicerade). Posaconazol hämmar CYP3A4 och bör endast vid specifika omständigheter användas med andra läkemedel som metaboliseras via CYP3A4. Vid förskrivning och för information om priser och förpackningar se www.fass.se.

10%

P<0,001 P<0,001

(25/298)

(20/298) 4%

86%* 75%

(2/304)

(7/304)

Alla IFIs (primär endpoint)

Aspergillusinfektion

NOXAFIL (200 mg tre gånger om dagen) Flukonazol (400 mg en gång om dagen) eller itrakonazol (200 mg två gånger om dagen)

Signifikant lägre förekomst av invasiva svampinfektioner (IFI), inklusive aspergillusinfektion, jämfört med flukonazol/itrakonazol (n=602) 2, 3 21 av 116 dödsfall i studien ansågs relaterat till svampinfektioner fördelat på 2% för posakonazol och 5% för flu/ itrakonazol (p=0,001). Frekvensen av behandlingsrelaterade biverkningar var likvärdiga mellan flu- och posakonazol medan en ökad frekvens gastrointestinala biverkningar sågs vid behandling med itrakonazol. Frekvensen av allvarliga biverkningar möjligen eller sannolikt förknippade med behandlingen var signifikant fler i posakonazolgruppen (6% vs 2%, p=0,01) Studiedesign: Prospektiv, randomiserad multicenterstudie där en blindad expertkommitté bedömde och klassifierade alla infektioner som bevisade, sannolika eller möjliga. Neutropena (eller förväntat neutropena) patienter behandlades till icke-neutropeni, tills de fick en invasiv svampinfektion eller i 12 veckor efter randomisering. Primär endpoint var incidensen av bevisad eller sannolik invasiv svampinfektion under behandlingen. Sekundära endpoints var incidensen aspergillusinfektioner och olika mått på överlevnad.

* Relativ riskreduktion (RRR) 1. Maertens J et al. European guidelines for antifungal management in leukemia and hematopoietic stem cell transplant recipients: summary of the ECIL 3-2009 Update. BMT. 2011;46(5):709-718 2. Produktresumé NOXAFIL (augusti 2012) 3. Cornely OA et al. Posaconazole vs Fluconazole or Itrakonazole in Patients with Neutropenia N Engl J Med 2007;356:348-59

MSD Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00

Mars 2013

Indikationsområden: Noxafil är avsett för behandling av vissa behandlingsresistenta invasiva svampsjukdomar hos vuxna samt orofaryngeal candida där topikal behandling förväntas ha otillräcklig effekt. Noxafil är även indicerat för profylaktisk behandling av patienter med hög risk för invasiva svampsjukdomar.

Under profylax (7 dagar efter sista dos)

04-15-AINF-1077142-0000

Noxafil® (posakonazol) Oral suspension 40 mg/ml (Rx, F, SPC augusti 2012). Antimykotikum för systemiskt bruk.

NOXAFIL – bättre profylaktisk effekt hos neutropena patienter

Förekomst av bevisade/sannolika IFI (%)

NOXAFIL - Det enda antimykotikum indicerat för profylax mot både Aspergillus och Candida

Rapport från svenska KLL-registret Rapportering av patienter med Kronisk Lymfatisk Leukemi (KLL) sker sedan januari 2007 till ett separat register, initialt via pappersblanketter, men nu oftast via elektronisk rapportering via INCA. Initiativet till registret togs av Svenska KLL-gruppen, med målet att komplettera sedvanlig cancerregistrering med data specifika för KLL, och att undersöka följsamhet till de svenska nationella riktlinjerna för utredning och terapi av KLL. En första register-rapport, omfattande analys av insamlade data från totalt 2433 patienter diagnosticerade med KLL under åren 2007-2011, publicerades på SFH:s hemsida i maj 2014. Vi vill här ge en kortare sammanfattning av denna rapport och belysa en del viktiga data samt diskutera fortsatt utveckling av registret. För den intresserade finns den fullständiga rapporten tillgänglig via www.sfhem.se/rapporter-blodcancerregistret. Registrering och uppföljning av KLLpatienter möter en del svårigheter, då diagnostik och uppföljning sker på många olika enheter, alltifrån vårdcentral till universitetssjukhus. Under perioden har rapporter inkommit från totalt 73 sjukhus, med allt från 1 till 163 rapporterade fall per enhet. Diagnostiken av KLL är i dag oftast enkel, men om exempelvis flödescytometri sker på enhet, som ej rapporterar till Cancerregistret, kan diagnosregistrering missas, såvida inte klinikern själv anmäler. Sannolikt finns också ett mörkertal med äldre, asymtomatiska patienter med enbart lymfocytos, där en KLL-diagnos inte fastställes. Vidare är en stor andel av patienterna med misstänkt KLL inte

behandlingskrävande och följes därför endast med rutinblodprover och utredning sker först om progress. Primärt registreras diagnos och metod för diagnostik. Förutom sedvanlig KLL (B-KLL), ingår prolymfocytleukemi (B-PLL och T-PLL) i KLLregistret (under perioden totalt 9, respektive 28 diagnosticerade fall). Kliniska data, såsom stadieindelning och prognosmarkörer registreras vid diagnos och uppföljningsdata efterfrågas en gång årligen samt vid behandlingskrävande sjukdom. Stadieindelning och prognosfaktorer registreras då ånyo på speciell ”behandlingsblankett” omfattande också typ av primärbehandling och behandlingssvar. Överlevnadsdata i rapporten har inhämtats genom att uppgifter från Skatteverkets folkbokföringssystem kontinuerligt överförs automatiskt till INCA. För att minska risken för felrapportering har punktvalidering av registrerade data initierats och hittills har denna genomförts i tre regioner utan att systematiska rapporteringsfel upptäckts. Diagnostik, prognostisering och fr.a. behandlingsval har förändrats under perioden; 2007 rekommenderades FC (fludarabin+ cyklofosfamid) som primärterapi till patienter som bedömdes tolerera denna behandling, men från 2008 blev FC+ rituximab (R) förstahandsval. Bendamustin och ofatumumab tillkom i terapiarsenalen fr.o.m. dec. 2010. Under hela perioden har alemtuzumab rekommenderats vid 17p-deletion, och hos unga patienter med högrisksjukdom också efterföljande stamcellstransplantation (SCT). Analys av 17pdeletion har gjorts med FISH teknik, hos patienter där behandlingen varit remissionssyftande, men sedan

2013 rekommenderas denna analys hos alla med behandlingskrävande sjukdom, och om negativt resultat även mutationsanalys för TP53.

Täckningsgrad Siffror avseende täckningsgrad (i förhållande till rapporterade fall i Cancerregistret) varierar mellan olika regioner; 89% i Norra och 100% i Sydöstra regionen, med en total täckningsgrad på 93%. En eftersläpning av rapporteringen ses, dock med förbättrad täckningsgrad över tid.

Incidens, ålders- och könsfördelning Under åren 2007-2011 har totalt 2433 patienter registrerats (486/ år), vilket ger en årlig incidens på 5,2/100 000, väl överensstämmande med tidigare data från svenska lymfomregistret. Incidensen varierar något mellan regionerna, vilket sannolikt avspeglar olika åldersfördelning i befolkningen. Medianåldern i materialet är 71 år, med 44% av patienterna < 70 år och 4% < 50 år. Könsfördelningen män – kvinnor är 1,5:1.

Diagnosmetod Den andel patienter där diagnosen ställs på enbart blodprov har ökat från 38%, år 2007 till 53%, år 2011. Andelen patienter där diagnosen ställts på enbart benmärg, utan flödescytometri, har successivt sjunkit från 24% till 12% under samma period.

Stadieindelning och Prognosfaktorer I materialet ses, som förväntat vid diagnos, en övervikt av patienter i låga stadier (Rai 0 och I, Binet A) med 51% Rai 0 och 65% Binet A. Se figur 1 och 2. 23

Utredning och prognostisering I de nationella riktlinjerna rekommenderas CT eller ultraljud inför remissionssyftande behandling. Detta har enligt rapporten genomförts hos ca. 1/3 av alla patienter vid diagnos (inkluderar både patienter med och utan behandlingsindikation). KLL-patienter har hög risk för autoimmun, fr.a. varm, hemolys, varför DAT rekommenderas vid diagnos. Positiv DAT har också visats vara en oberoende prognosmarkör i sig. Trots detta saknas data på DAT vid diagnos hos 1534 patienter (63%). Manifest DAT+ hemolys sågs hos 2% av patienterna vid diagnos. FISH rekommenderas ej som rutin vid diagnos, men före terapistart, då en aberration kan styra behandlingsval. FISH data är registrerade hos totalt 21% av patienterna vid diagnos.

Behandlingskrävande patienter Totalt 398 patienter (16%) bedömdes vara behandlingskrävande vid diagnos, vilket är en låg siffra jämfört med publicerade internationella data, vilket sannolikt speglar situationen i ett oselekterat, populationsbaserat material. Vid behandlingskrävande sjukdom efterfrågas om behandlingen är ”remissionssyftande”. Registrerade data skiljer sig mycket mellan olika regioner – från >80% remissionssyftande i Stockholm-Gotland till <40% i Västra, men man kan inte utifrån detta dra några slutsatser om skillnader vad gäller intensitet av primärbehandling, då det är mycket svårt att definiera vad man innefattar i begreppet ”remissionssyftande”. Av behandlingskrävande patienter, planerades endast 5% att ingå i klinisk studie. Detta kan bero på att alltför få studier pågick under perioden, men sannolikt också på att 24

KLL-patienter sköts på många små enheter och att remittering inte sker till klinik med pågående studier. 17p-deletion, analyserad med FISH, är den prognosmarkör, som har störst betydelse för behandlingsval och också för beslut om allo-SCT. Denna analys har under hela registreringsperioden rekommenderats i de nationella riktlinjerna, inför remissionssyftande behandling och fr.o.m. januari 2013 hos alla patienter med behandlingsindikation. Av 398 patienter med behandlingskrävande sjukdom hade endast 265 ifyllda behandlingsformulär och av dessa hade FISH analyserats hos 83 (31%).

Överlevnadsdata I rapporten redovisas observerad överlevnad i relation till ålder, stadium, och behandlingsbehov. Även relativ överlevnad, vilket beskriver överlevanden i relation till normal förväntad överlevnad i populationen, redovisas. Överlevnadsdata är baserade på inrapporterad överlevnad t.o.m. 2012-12-31, med en median uppföljningstid på 3 år. Se figur 3-6. Notabelt är att observerad, respektive relativ 3-årsöverlevnad, för patienter med behandlingskrävande sjukdom, är 80 och 82% hos patienter< 70 år, men endast 43 och 52%, hos patienter >70 år. Dessa data visar på behovet av bättre behandlingar för hela gruppen, och fr.a. för äldre patienter. Totalt har under åren 2007-2011, 265 behandlingsblanketter registrerats, varav 62 patienter erhållit FC, 45 FCR och 96 klorambucil. Observerad överlevnad med dessa olika behandlingar framgår nedan. Några säkra slutsatser avseende effekter av behandlingsval på överlevnad går inte att göra, då materialet är för litet och uppföljningstiden för kort. Behandlingsgrupperna skiljer sig också åt med avseende på ålder och prognosfaktorer. Se figur 7.

Sammanfattning Rapporten från KLL-registret, omfattande data på patienter diagnosticerade under åren 2007-2011, visar god täckningsgrad, om än med viss eftersläpning, och viss underrapportering. Incidensdata skiljer sig inte från förväntat, men andelen behandlingskrävande patienter vid diagnos är låg, vilket avspeglar ett oselekterat, populationsbaserat material. Följsamheten till nationella riktlinjer verkar vara god vad gäller behandlingsval, även om en analys av andelen som får remissionssyftande behandling är svårvärderad. Diagnostiken verkar vara säker med hög andel undersökningar med flödescytometri, medan DAT-status vid diagnos och FISH inför behandlingsstart utförs alltför sällan. Vad gäller behandlingseffekter så kan inte registret i nuläget användas för analys av skillnader i utfall mellan behandlingar. Överlevnadsdata visar på behovet av mer effektiva och mindre toxiska behandlingar för både yngre och äldre patienter. Totalt sett har väldigt få patienter inkluderats i kliniska studier, och inom detta område finns stor förbättringspotential. Inga säkra slutsatser kan dras avseende ev. regionala skillnader i behandlingsval och överlevnad. Fr.o.m. 2014 kommer tidpunkt för start av recidivbehandling samt typ av ny behandling att registreras, för att möjliggöra analys av långtidseffekt av primärbehandlingen. Ett forskningsprojekt har nyligen initierats, med stöd från svenska KLL-gruppen, för att komplettera det hittills insamlade registermaterialet med syfte att bl.a kunna värdera ev. regionala skillnader i primärbehandling, tid till ny terapi och överlevnad. I svenska KLL-gruppens regi har också en biobank öppnats för vitalfrysta tumörceller och konstitutionellt DNA, insamlat före initial behandling, vid progress samt vid start

av recidivbehandling. Förhoppningen är att biobanksmaterialet tillsammans med data från KLL-registret, ska kunna ge ny kunskap, t.ex. om prediktiva markörer för behandlingsval. Med den snabba utvecklingen som nu sker inom KLL-området, med flera nya lovande terapier, hoppas vi att registret med alla inrapportörers hjälp, ska kunna ge svar på många intressanta frågeställningar.

Mattias Mattsson, Akademiska sjukhuset Uppsala, tillträdande Registerhållare 2014-

Rai stadium 6,0%

Eva Kimby, Karolinska Universitetssjukhuset, Registerhållare 2007-2014

Binet stadium

I II

4,7% 0,5%

6,7%

III

6,7%

A B

0,5%

11,7%

Ej bedömbart Uppgift saknas

Ej bedömbart

7,4%

Uppgift saknas 51,0%

15,7% 65,5%

23,7%

Binet stadium vid diagnos 1,0

0,9

0,8

0,7

Relativ överlevnad

Stadium vid diagnos (endast KLL) 1,0

0,6 0,5 0,4 0,3 0,2

0,5 0,4 0,3 0,2

<70 år >=70 år

0,1 0,0 0,0

0,6

0,5

1,0

<70 år >=70 år

0,1 1,5

2,0 2,5 3,0 Tid efter diagnos (år)

3,5

4,0

4,5

0,0 0,0

5,0

Relativ överlevnad uppdelad på ålder vid diagnos

0,5

1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 Tid efter beslut om behandlingskrävande sjukdom (år)

5,0

Relativ överlevnad för behandlingskrävande sjukdom vid diagnos upp1,0

0,9

0,8

0,7

Observerad överlevnad

1,0

0,6 0,5 0,4 0,3 0,2

Binet stadium

0,0 0,0

0,5

1,0

0,6 0,5 0,4 0,3 0,2

A B C

0,1

<70 år >=70 år

0,1 1,5

2,0 2,5 3,0 Tid efter diagnos (år)

3,5

4,0

4,5

5,0

Relativ överlevnad uppdelad på Binet stadium (endast KLL)

0,0 0,0

0,5

1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 Tid efter beslut om behandlingskrävande sjukdom (år)

5,0

Observerad överlevnad för behandlingskrävande sjukdom vid diagnos uppdelad på ålder

1,0 0,9 0,8

Observerad överlevnad

Relativ överlevnad

delad på ålder

0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2

Behandling

FC FCR Klorambucil

0,1 0,0 0,0

0,5

1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 Tid efter beslut om behandlingskrävande sjukdom (år)

5,0

Observerad överlevnad för vissa behandlingar, uppföljning från behandlingsbeslut till och med 2012-12-31

NYHET!

Rapport från MDS-registret 2009-2012 MDS-registret som startade 1 januari 2009 är ett nationellt kvalitetsregister som ingår i blodcancerregistret. Registret omfattar Myelodysplastiskt syndrom men även diagnoser som har särdrag både av MDS och myeloproliferativa neoplasier (MDS/ MPN). En första rapport från registret omfattade patienter med diagnosår 2009-2010. En ny rapport är nyligen publicerad innehållande data från 1247 patienter med diagnosår 20092012 som anmälts via INCA. Rapporten innehåller endast diagnosdata men i kommande rapporter kommer även uppföljningsdata att kunna presenteras då det nu finns ett uppföljningsformulär 1 år efter diagnos för patienter med diagnosår 2012 eller senare. Här följer en sammanfattning av rapporten, rapporten i sin helhet finns på SHF:s hemsida (www.sfhem. se/filarkiv/ blodcancerregistret).

emot cancerregistret kan man missa fall eftersom diagnosen MDS kan ställas utan helt säkerställda MDSförändringar i benmärgsprov (t.ex. på typiska kromosomavvikelser och mer diskreta dysplasier i benmärg). Alla MDS-patienter rapporteras ju därför inte in i cancerregistret automatiskt och kommer då inte in ”bakvägen” i MDS-registret. Önskemålet är därför att man aktivt anmäler alla fall i INCA så snart den kliniska diagnosen är ställd. En gemensam kvalitesindikator för blodcancerregistren är att 70% av patienterna skall vara inrapporterade till registren inom 3 månader efter diagnos samt 95% inom 1 år. Vi liksom övriga blodcancerregister ligger långt från 3-månadersmålet men ligger hyggligt till vad gäller inrapporteringsfrekvens 1 år efter diagnos.

Incidens och täckningsgraden Epidemiologi Anmälan av fall till MDS-registret har inkommit från 66 olika sjukhus i Sverige. Antal anmälda fall per år varierade mellan 272-334 vilket motsvarar en ”crude incidence” på cirka 4/100.000 och år. Denna incidens överensstämmer relativt väl med vad som tidigare är rapporterat såväl i Sverige som internationellt även om man kan misstänka att det generellt förekommer en viss underrapportering av MDS. Täckningsgraden gentemot cancerregistret var högre för år 2009-2011 (92-95%) än för år 2012 (82%) vilket tyder på en tidsmässig eftersläpning av inrapportering. Även om täckningsgraden skulle vara god gent-

Av anmälda fall utgjorde männen 59%. Medianålder är 75 år och endast 6% av patienterna var yngre än 60 år. Av de 1247 patienterna i registret hade 212 fått diagnos MDS/ MPN varav de allra flesta hade CMML (78%). De vanligaste undergrupperna av MDS var RCMD (23%) följt av RAEB-2(20%).

Kromosomanalys och IPSS En specifik kvalitetsindikator för MDS-registret är att kromosomanlays bör vara utförd på minst 90% av patienterna då undersökningen bidrar starkt till diagnostik och ger god vägledning vad gäller överlevnad/behandling. Dock är detta mål ännu inte uppnått då kromosomanalys utför-

des på 69% av patienterna med MDS med en regional variation mellan 51 och 82%. När det gäller patienter med MDS/MPN hade kromosomanalys utförts i 66%. För de patienter med MDS där kromosomanalys utfördes uppvisade 49% av patienterna abnorm karyotyp, motsvarande siffra för MDS/MPN var 27%. Det pågår arbete att föra in mer detaljerad cytogenetikdata i MDS-registret. IPSS kunde anges för 755 av de 1035 patienter med MDS, 67% hade ”Lågrisk-MDS” och 33% ”Högrisk-MDS”. Bortfallet beror främst på avsaknad av cytogenetikdata. Justering av formulären pågår så att vi framöver kommer att kunna föra in cytogenetikadata som är anpassad till den reviderade versionen av IPPS (IPSS-R).

Sekundär MDS Tidigare cytostatikaterapi eller strålbehandling var känt hos 9 respektive 6% av patienterna. Tidigare hematologisk sjukdom fanns rapporterat för 11% av patienterna. Vid genomgång av de hematologiska diagnoserna var dock en relativt stor del angivna som anemi UNS och liknande. Vanligaste säkra tidigare hematologiska diagnosen utgjordes av lymfom.

Behandling I anmälningsblanketten efterfrågas planerad behandling, vilket behandling som verkligen givits kommer vi att kunna presentera i framtida rapporter när data från upföljningsformulär kan analyseras. Uttalad anemi var vanligt vid diagnos, nästan hälften av patienterna var blodtransfusionskrävande. Endast understödjande 27

behandling planerades för knappt hälften av patienterna medan 15% planerades få azacytidin och 15% erytropoetiska tillväxtfaktorer. En viss regional variation sågs i hur man avsåg att använda EPO och azacytidin, transplantation planerades redan vid diagnos för 9% av patienterna.

Överlevnad Att MDS är en allvarlig sjukdom framkommer tydligt av rapporten, den absoluta 2-årsöverlevnaden för MDS-patienter var 52% och för gruppen MDS/MPN 43%. Överlevnaden var betydligt sämre för patienter med

”Högrisk-MDS” där endast 26% av patienterna levde efter 2 år jämfört med 72% av de med ”Lågrisk-MDS”.

Slutkommentar Vi är tacksamma för alla som tar sig tid att fylla i blanketterna till MDSregistret. Vi har försökt att göra dem relativt kortfattade då vi vet att många har ont om tid för INCA-rapportering. Under hösten kommer blanketterna att gås igenom för att se om det går att göra några mindre justeringar för att förbättra formulären. När antalet fall i MDS-registret ökat ytterligare och vi även får in tillräcklig data från

uppföljningsformulären innefattande bl.a. givna behandlingar kommer vi ha stor nytta att vårt populationsbaserade MDS-register för kvalitetssäkring och utvärdering av riktlinjer men även som källa för forskning. Under 2013 startades nationella MDS-biobanken där samtliga fall insamlade mellan 2013 och 2018 skall analyseras för mutationer i 72 utvalda gener. Vi avser att länka data från MDS-registret med mutationsmönster och därigenom försöka identifiera nya prediktorer för val av behandling. Elisabeth Ejerblad Registerhållare för MDS-registret

Nyhet Fortbildningsdag i Hematologi 29/1 2015 – state of the art och nyheter från ASH SFH vill fortsätta att stimulera vidareutbildning av specialister och ST-läkare i hematologi som är medlemmar i SFH genom en ny typ av utbildning. Torsdagen 29/1 2015 anordnas därför ett endagsmöte på Arlanda (Radisson Blu Sky City) kl 09:30-16.00. Mötet innehåller ”state of the art” avseende myeloproliferativa neoplasmer och plasmacellssjukdomar, inklusive det allra senaste från ASH 2014. Vidare ges en presentation av de viktigaste nyheterna inom andra terapiområden från ASH-mötet. Vi hoppas att så många som möjligt finner detta intressant, deltagarantalet kommer att begränsas till ca 60 personer. Sökande som ej har möjlighet att resa till ASH mötet kommer att prioriteras. SFH står för kostnaderna för mötet men deltagarnas arbetsgivare får bekosta resan. Vänligen observera att mötet ej är avsett för associerade medlemmar från läkemedelsindustrin. Boka redan nu in detta datum i din kalender. Anmälan (namn, specialist eller ST, medlem i SFH, arbetsplats, telenr, mailadress samt uppgift om eventuell planerad ASH resa), sker till Catharina Lewerin, catharina.lewerin@vgregion.se. Sänd gärna din anmälan redan nu, ”först till kvarnen gäller”, deadline dock 19/10 2014.

Preliminärt Schema 09.30 - 10.00 10.00 - 11.30 11:40 - 12:30 12:30 - 13:30 13.30 - 14:00 14:00 - 16:00

Kaffe Plasmacellsjukdomar Ulf-Henrik Mellqvist Best of ASH 2014 Jan Samuelsson Lunch Best of ASH 2014 forts. Jan Samuelsson Myeloproliferativa sjukdomar Björn Andreasson

Hjärtligt Välkomna/SFH:s Styrelse

EHA masterclass Jag deltog i en web-baserad utbildning som heter EHA masterclass under år 2013-2014. Jag upplevde att utbildningen var mycket lärorikt för mig och skriver därför en kort rapport om masterclass för att informera mina kollegor om denna unika möjlighet att fördjupa hematologikunskaper på en europeiskt nivå. EHA:s masterclass har funnits sedan 2011, en web-baserad utbildning kombinerad med sociala och professionella nätverk som ger yngre hematologer möjligheten till en gränslös kunskapsutveckling. Våren 2013 fick jag veta om programmet via SFH. Jag skickade in mitt CV på engelska samt ett rekommendationsbrev från min handledare för att anmäla mitt intresse. Några veckor senare fick jag besked om att jag var utvald från Sverige att delta i masterclass programmet för år 2013-14. EHA masterclass startades med ett möte på EHA kongressen i Stockholm, där alla elever och mentorer samlades. Vi hade introduktion och fick träffa tidigare masterclass deltagare. De flesta av oss var ST läkare med inriktning på hematologi med något varierande erfarenhetsnivå. Vi var ca 30 elever från hela Europa som deltog och jag var inte den enda som var lite stressad och rädd för vad som krävdes. Vid mötet i Stockholm delades eleverna i sex grupper med olika nationalitet. Varje grupp fick en erfaren hematolog som mentor som kunde kontaktas vid behov under hela utbildningsperioden. Vi fick en översiktlig introduktion till ett social nätverkssystem som kallas NING. Hela utbildningen genomfördes via NING. Man laddar ner programmet via mail som EHA skickar ut till alla elever. NING är ett enkelt och lätthanterligt system. Via systemet har man möjligheten att använda textmeddelanden, direkt chat och webbkonferens. Under de följande veckorna startade vi använda NING, frågställningar skickades ut regelbundet och vi började i full fart diskutera och kommentera patientfallen. Vi diskuterade totalt fem patientfall, dessa var avsikltigt komplexa och noggrannt organiserade. Patientfallen handlade om hematologiska sjukdomar och diagnoser och krävde noggrann genomgång av klinisk hematologi, diagnostik, hemostas och koagulopati samt transfusionsmedicin. Rädslan var snart över men stressen bestod länge. Jag hade kollegor från Turkiet, Bulgarien, Portugal och Italien. Självfallet hade vi olika sätt att kommentera de 30

vanligaste fallen, men svaren var oftast snarlika när det handlade om svåra och ovanliga problem. Vi undrade ibland om det inte berodde på att vi använde samma litteratur eller kanske beror det på det faktume att vi alla följde europeiska rekommendationer. Masterclassen varade i ca sju månader och hade korta uppehåll mellan studieperioderna som europeiska helgdagar exempelvis julhelgen. Ett patientfall tog fyra till fem veckor. Nya utredningsresultat och information samt frågor skickades ut till oss varje vecka. Oftast samrådde vi om fallen och ibland söktes svaret i litteraturen eller så konsulterade vi vår mentor. Ett komplett svar på alla frågor med slutlig diagnos och behandlingsförslag skickades in av gruppen för varje fall. Fallen avslutades alltid med en webkonferens. Den som konstruerat fallet föreläste om sjukdomen och man hade möjligheten att ställa frågor och få feedback gällande sina svar. Det var inte obligatorisk att delta i 100% av mötena men det blev svårt att hänga med om man missade en eller flera punkter. Jag är ST-läkare med inriktning på hematologi. På min ordinarie arbetsplats arbetar jag mycket inom akutjourlinjen och har flertalet andra ansvarsuppgifter. Detta har dock inte inneburit något hinder att hinna med några timmar masterclass varje vecka. Kunskapen jag medtagit har hjälpt mig att på ett bättre sätt ta hand om mina patienter och lärdomen är god för ett vardagligt arbete som hematolog. Kursen avslutades vid EHA kongressen i Milano där diplom utdelades till deltagarna under juni 2014. Jag hade tyvärr inte möjligheten att delta i Milano men fick diplomet hemskickat. Det var lika intressant för mig att veta hur en yngre hematolog på mindre sjukhus i södra Europa tar hand om en patient med hemoglobinopati, som för dem att få vetskap om våra rutiner för uppföljning av patienter med lågmaligna tillstånd i Sverige! Jag tycker att det är synd att inte använda sig av de möjligheter som EHA och SFH erbjuder och kan starkt rekommendera masterclassprogrammet till all yngre hematologentusiaster. Mousa Majd, ST läkare hematologi Västmanlands sjukhus Västerås

Kraften att gå vidare med fa-refraKtär KLL • 49% ORR vid behandling med Arzerra av FA-refraktär KLL1 • 45% ORR även om patienten tidigare också fått rituximab-innehållande regim1 • 45% av patienterna upplevde total regress av konstitutionella symtom1 • Median 4,6 månaders progressionsfri överlevnad1 • Median 13,9 månaders total överlevnad1 • Median 24,9 månaders total överlevnad för responders2 • Arzerra har förknippats med infusionsreaktioner, premedicinering ska ges1

ARZERRA® (ofatumumab) human monoklonal antikropp, ATC-kod L01XC10, Rx, EF

För fullständig information om säkerhetsföreskrifter, kontraindikationer, biverkningar och dosering se www.fass.se.

Indikation: ARZERRA är indicerat för behandling av kronisk lymfatisk leukemi (KLL) hos patienter som är refraktära mot fludarabin och alemtuzumab.

Översyn av produktresumén datum: 2013-04-18.

Styrkor och förpackningar: 100mg/5ml koncentrat för infusion, förpackning om 3 flaskor. 1000mg/50ml koncentrat för infusion, förpackning om 1 flaska.

Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse, kontakta biverkningsenheten på GlaxoSmithKline: Telefon: 08-638 93 00. Postadress: Biverkningsenheten, GlaxoSmithKline, Box 516, 169 29 Solna. ▼ Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Referenser: 1. ARZERRA® produktresumé. 2013-04-18. www.fass.se 2. GlaxoSmithKline Data on File. REF21533. 2013.

GlaxoSmithKline AB Box 516, 169 29 Solna, 08-638 93 00, info.produkt@gsk.com, www.glaxosmithkline.se

SE/OFA/0012/13 1311

Varningar/försiktighet: ARZERRA har förknippats med infusionsreaktioner, premedicinering ska ges, och ska administreras under övervakning av läkare med erfarenhet av cancerbehandling och i en miljö där det finns omedelbar tillgång till komplett utrustning för återupplivning. Dos av ofatumumab enligt doseringsschema se fass.se.

EHA i Milano Årets möte höll som vanligt hög standard, lite förvånande att inte fler svenska hematologer deltog. Med tanke på nya LIF-avtalet torde väl antalet svenskar som har möjlighet att besöka ASH minska, vilket inte behöver vara av ondo då EHA mötet

definitivt är ett fullgott alternativ för den som inte ägnar sig åt avancerad forskning. Educational sessions och de kliniska parallella sessionerna höll mycket hög klass. Som vanligt också kul med svenska ”poster-walkare” och många svenska posterpresentationer. Årets plenary session bjöd på flera nyheter. En potentiell ny behandlingsmöjlighet av AML patienter med inversion 3, som har ett ökat uttryck av EVI1, redovisades. Dessa patienter har ju extremt dålig prognos trots allogen transplantation. Sekvensering av brytpunkten på 3q påvisade en enhancer av EVI1. Genomisk excision av denna enhancer i en inv(3) 32

modell medförde minskat EVI1 uttryck, minskad cellviabilitet, ökad apoptos och ökad utmognad mot nomala myeloida celler. Farmakologisk inhibition av BRD4 blockerar enhancern och kan eventuellt bli en ny princip för behandling.

gen tydligt att KLF2 är en ny tumörsuppressorgen av betydelse.

En grupp hade studerat en ny transkriptionsfaktor, KLF2, vid olika typer av B-cellsmaligniteter. 20 % av patienter med spleniskt marginalzonslymfom har en mutation i genen som kodar för KLF2, och ytterligare 10 % uppvisade en deletion. Båda dessa grupper hade en sämre prognos. KLF mutationer kunde även ses i lägre frekvens vid hårcellsleukemi, extranodala marginalzonslymfom och storcelliga B-cellslymfom. En rad in vitro experiment visar tämli-

ORR 25/26 med 9 CR. Biverkningar var i stort sett milda (grad 1-2), mest sågs artralgi och olika hudreaktioner. Slutligen rapporterades en annan grupp lovande resultat vid behandling av herditär hemorragisk teleangiextasi med talidomid 50-100 mg/dag. Respons sågs hos 24/29 patienter med 4 kompletta svar.

Den italienska grupp som 2011 beskrev mutationen BRAF-V600E vid hårcellsleukemi hade nu behandlat 26 patienter med hårcellsleukemi, som var antingen refraktära mot prurinanalog eller hade tidig relaps, med BRAF-inhibitorn vemurafinib. Medlet har tidigare uppvisat effekt vid metastaserande melanom. Trots att man ej noterade någon myelosuppression var

Här följer ett kort sammandrag av några av de svenska presentationer jag hade förmånen att ta del av.

Maria Ljungqvist (Solna) gav en muntlig presentation av en kohortstudie av 1438 kvinnor med en tidigare första episod av venös tromboembolism VTE (exponerade) och 1406 åldersmatchade kvinnor utan någon historia av VTE (oexponerade). Information för hjärtinfarkt och ischemisk stroke erhölls från ett frågeformulär och uppgifter som registrerats i det svenska patientregistret. Uppgifter om dödfall erhölls från dödsorsaksregistret. Jämförelser mellan exponerad och oexponerad beräknades i en Cox regressionsmodell och presenterades som riskkvoter (HRS). Justering gjordes för ålder, rökning, BMI och förekomst av diabetes. 2118 kvinnor (medelålder 47 ± 13 år) accepterade att delta i denna studie. Median uppföljningstid var 70 månader. 38 (3,5%) av de exponerade och 12 (1,2%) på de icke exponerade hade dött under uppföljningsperioden. Incidensen av hjärtinfarkt och stroke var högre bland de exponerade än de icke-exponerade (2,2% vs 1%, p = 0,02). Justerad HR för hjärtinfarkt och stroke var 2,3 (95% CI 1,0-5,2, p 0,04) för kvinnor med en tidigare episod av VTE jämfört med oexponerade. Riskkvoter var liknande hos patienter med VTE som orsakas av gips/ kirurgi, östrogenbehandling eller oprovocerad VTE. Således har unga och medelålders kvinnor ökad risk för död, hjärtinfarkt och stroke efter ett första insjuknande i VTE.

Myelom Ulf-Henrik Mellqvist (Borås) har för Sverige mycket glädjande valts ut som prövare i en fas 1 studie med 5 övriga centra i USA, Holand och Danmarrk., Medlet som studeras heter Melflufen (L-melphalanyl-pL-fluorfenylalanin etylester-hydroklorid (MF)). MF är en riktad analog av melfalan. Verkningsmekanismen är riktad alkylering av tumörcell-DNA. Transport av MF in i celler är snabb och väl inne i cytoplasman kommer peptidaser, ofta överuttryckta i maligna celler, snabbt att klyva MF ledande till frisättning av melfalan. Behandling med melflufen ger

effektiv intracellulär koncentration av melfalan företrädesvis i tumörceller, på grund av den högre enzymatiska aktiviteten och differentialhastigheten för transport av MF in i celler (snabb) och melfalan ut ur celler (långsam). Det har visats att behandling med MF medför åtminstone en 1020 gånger högre intracellulär koncentrationen av melfalan jämfört med direkt behandling med ekvimolära doser av melfalan. Fas I studien av MF plus dex följer standarden 3 + 3 enligt modifierad Fibonacci design med 3-6 patienter i varje kohort, beroende på om dosbegränsande toxicitet (DLT) observerats. MF har givits iv i doserna 15 mg, 25 mg och 40 mg givet dag 1, med en fast dos av dex 40 mg PO eller IV på dag 1, 8 och 15 i varje 21-dagarscykel. Vuxna patienter med mätbar sjukdom, ≥ 2 tidigare behandlingsprinciper, livslängd ≥ 6 månader, ECOG ≤2, och med sedvanliga krav på hematologiska värden samt njuroch leverfunktion har inkluderats. Patientpopulationen har en medianålder på 68, och har

fått en median på 5,2 (intervall 3-10) tidigare typer av behandling där alla patienter tidigare erhållit såvål en IMID som bortezomib. I de tre dosnivåer ovan har ingen DLT noterats. Effektivitetsdata återstår förstås att utvärderas i Fas 2 delen av studien. Johan Andreasson (Huddinge) rapporterade resultat från REVII-studien vid 2: a handsbehandling av MM, en tvådelad studie med första en observationsdel med standardbehandling av lenalidomid i kombination med kortikosteroider och sedan, en randomiserad del, där patienter som svarade på den första delen randomiserades mellan lenalidomid i kombination med dexametason eller lenalidomid som enda läkemedel. 132 patienter i första relaps ingick i den första, observationella delen av stu33

dien, och behandlades med upp till 9 cykler av lenalidomid i kombination med betametason eller dexametason enligt lokala rutiner. Patienter som hade uppnått minst partiell respons (PR) och hade konsoliderats med ytterligare minst två cykler erbjöds att delta i den andra delen av studien. 63 patienter randomiserades till att behandlas med antingen lenalidomid i kombination med dexametason eller lenalidomid som enda läkemedel i högst 24 cykler (96 veckor). I den första delen var tid till respons det primära effektmåttet, i den andra delen var primära effektmåttet tid till progression. En mycket hög andel av patienterna uppnådde PR eller bättre (≥PR 88%). 5% var primärt refraktära och progredierade utan föregående svar, medan 7 % fick en mindre respons eller stabil sjukdom. Mycket bra partiell respons eller bättre (≥VGPR) uppnåddes hos 44% av patienterna. PFS för alla patienter vid 12 och 18 månader var 68% respektive 62%, och OS var 88% respektive 81%. Efter randomisering sågs inga skillnader i svar mellan Len och Len/dex grupperna. PFS vid 12 och 18 månader var 84%/72% för Len-gruppen och 86%/75% för Le /Dexgruppen (p = 0,64). OS var 100%/86% för Len gruppen och 100%/92% för Len/ Dex-gruppen (p = 0,94). Ebba Lindqvist (Solna) har studerat förekomst av MGUS i en äldre population för att utvärdera effekten av MGUS på överlevnaden. Den kohort som studerades var den longitudinella AGES-Reykjavik Study. Deltagarna var män och kvinnor födda 1907-1934 från Island, som undersöktes upp till sex gånger av the Icelandic Heart Association. Blodprov från alla deltagare, som samlats in 2002-2006, screenades för M-protein med hjälp av serumprotein elektrofores (SPEP) samt FLC-analys. Överlevnaden för personer med MGUS kontra de utan jämfördes genom att beräkna riskkvoter (HRS) och konfidensintervall (CI), justerat för ålder och kön. Bland 5784 individer upptäcktes 313 (5,4%) som hade ett, 2 eller 3 M-proteinband på SPEP. Sammanlagt 464 individer (8,0%) hade en patologisk FLC-kvot (referensintervall 0,26-1,65), men normal SPEP. Medianåldern vid inklusion var 77 år (intervall 66-98). Individer med 34

MGUS och med FLC-MGUS var äldre (78,5 år) än individer utan MGUS (76.8 år). Bland personer med MGUS var 53,7% var män, jämfört med 50,2% av personer med FLC-MGUS och 40,9% av individerna utan MGUS. Av synliga M-komponeneter var IgG var den vanligaste isotypen (56,5%), följt av IgM (30,7%), IgA (10,5%), fri kappa/lambda endast (1,9%) och IgD (0,3%). Efter en median uppföljningstid på 8 år upptäcktes att individer med MGUS hade en signifikant högre risk för död (HR = 1,3, 95% CI 1,1-1,5) än individer utan MGUS, medan individer med FLC-MGUS inte uppvisade detta fenomen (HR = 1,1, 95% CI 0,9-1,2). Preliminära analyser tyder på att fr.a hematologisk malignitet och hjärtsjukdom är de vanligaste dödsorsakerna. Huruvida andra riskfaktorer för hjärtsjukdom, dvs rökning, övervikt, diabetes mm, skiljer sig mellan MGUS och kontroller återstår att analysera. Gudbjörg Jónsdóttir (Reykjavik) redogjorde för en studie med många svenska medförfattare. Alla myelompatienter (MM) som diagnostiserats i Sverige 1958-2011 identifierades från Cancerregistret, liksom information om alla efterföljande sekundära primära maligniteter (SPM) bland patienter i kohorten. För varje MM patient med SPM har två kontroller utan SPM från MM kohorten valts och matchats efter födelseår, kön, och datum för MM diagnos. Överlevnad beräknades från SPM diagnos (och motsvarande datum för kontroller) till döden, med uppföljning 2012. Bland 26.627 patienter har totalt 1812 utvecklat en SPM, 5132 MM patienter utan SPM användes som matchade kontroller. Medianåldern vid MM diagnos var 70 år och 74 år vid SPM diagnos. Av de 1812 patienter som utvecklade SPM var 25% gastrointestinala, 12% hematologiska, 13% hudcancer (ej melanom), 3% malignt melanom, 5% lung, 3% tumörer i nervsystemet, 15% manliga könsorgan, 6% bröst, 3% kvinnliga reproduktionsorgan, 8% njure och urinvägar, och 6% ospecificerade. Patienter med SPM hade en statistiskt signifikant 1,8-faldigt (95% CI 1,7-1,9) ökad risken för död i jämförelse med kontroll MM gruppen. Medianöver-

levnaden var 0,9 år efter SPM diagnos och 2,5 år efter motsvarande datum för kontroller. MM patienter med SPM diagnostiserade 2001-2011 hade en signifikant 1,2-faldigt (1,01-1,42) ökad risk för död jämfört med MM patienter utan SPM diagnostiserade 1958-2000. MM patienter med SPM 1958-2000 hade en signifikant 1,6-faldigt (1,4-1,9) ökad risk för död jämfört med MM patienter med SPM 2001-2011. Trots den förbättrade MM överlevnaden under de senaste åren har patienter som diagnostiserats med SPM under det senaste decenniet en ökad risk att dö jämfört med MM patienter utan SPM före införandet av nya medel för behandling av myelom.. Även om MM patienter således i allmänhet drar nytta av nya terapier, är prognosen för patienter med SPM ett bekymmer.

Myeloproliferativa neoplasmer Malin Hultcrantz (Solna) har utfört den första studien som jämför överlevnaden hos patienter med familjär kontra sporadisk MPN. Patienter med diagnosen MPN mellan 1958 och 2005 identifierades. MPN patienter som hade minst en första gradssläkting med någon MPN sjukdom i det svenska generationsregistret ingick i studien. Totalt 8122 MPN patienter inkluderades, av vilka 1,1% hade en förstagradssläkting med MPN. Man fann inga skillnader i total överlevnad hos patienter med familjär MPN jämfört med sporadiska MPN, HR = 1,1 (95% CI 0,9-1,5, p = 0,39). Inte heller sågs signifikanta skillnader i utfall mellan män och kvinnor, eller mellan MPN patienter i åldern <70 år och ≥70 år. Vid studier av olika MPN subtyper (PV, ET), PMF, MPN-UNS) sågs ingen skillnad i överlevnad hos patienter med eller utan en familjehistoria av MPN. I denna stora populationsbaserade studie var således överlevnaden densamma hos patienter med familjär och sporadisk MPN. Resultaten visar alltså inte ett mer aggressivt sjukdomsförlopp vid familjär MPN, och dessa patienter kan således följa gängse behandlingsrekommendationer. Marie Lindgren (Kalmar) har analyserat genetisk polymorfism i regionen av interleukin-28B (IL-28B) genen på kromosom 19 som nyligen visat sig vara starkt prediktiv för responsen för kombinationsbehandling med Peg-IFN-α och ribavirin hos hepatit C-virus (HCV) genotyp 1-patienter . Gynnsamma single nucleotide polymorphisms (SNP) har identifierats vid HCV, särskilt rs12979860 CC, rs8099917 TT och rs12980275 AA

genotyper (GT) visar ökade bestående virologiska svar (SVR) med IFN-α behandling . Vidare är interleukin-6 (IL-6) ett proinflammatorisk cytokin med en dokumenterad roll i sjukdomsförloppet av flera tumörer. G-174C polymorfism av IL-6-genen styr serumnivåer av IL-6, där G-allelen visat sig ha en högre transkriptionsnivå än Callelen och närvaro av C-allel resulterar i lägre IL-6 nivåer. Marie har nu studerat om polymorfism i generna för IL-28B och IL-6 påverkar resultatet av IFN-α behandling vid PV och ET. Totalt 90 patienter med PV (n = 47) eller ET (n = 43), för närvarande eller tidigare behandlade med IFN-α, inkluderades. Hematologisk CR enligt ELNkriterier uppnåddes hos 28 patienter med PV och 30 patienter med ET. Partiell response (PR) eller inget svar (NR) noterades hos 19 patienter med PV och 13 patienter med ET. Medianlängd av IFN-α behandlingen var 35 månader. I gruppen av PV patienter med den gynnsamma IL-28B rs12979860 CC gt svarade 78% med CR jämfört med 46% i gruppen med CT + TT (p = 0,018). Ett liknande svar har setts i den kombinerade gruppen av PV och ET där 79% svarar med CR jämfört med 54% (p = 0,016). Resultaten med avseende på IL28B rs12980275 AA/AG + GG liknade den ovan redovisade på rs12979860 CC/CT + TT, medan IL-28B rs8099917 gt TT/TG + GG inte visade något signifikant samband i någon grupp. Sammanslagt hade bärare av CC gt IL-6 G174C ett sämre utfall med CR hos 41% jämfört med bärare av CG eller GG gt som nådde CR hos 69% (p = 0,048). I subgruppsanalyser var resultatet för PV (p = 0,047) signifikant, men inte resultatet för ET (p = 0,426). Trots den heterogena patientkohorten fann gruppen bevis för att medfödda variationer i IL-28B och IL-6 gt påverkar det hematologiska svaret på IFN-α behandling. Skillanderna är dock tyvärr ej så stora att de kan användas som ett prediktivt test för att hitta patienter där IFN behandling inte lönar sig. 35

ALL och lymfom Ingegerd Ivanov Öfverholm (Stockholm) har studerat IKZF1 deletioner som tidigare har visats ha samband inte bara med den leukemogena processen utan också medföra en dålig prognos i alla riskgrupper av B-cell prekursor ALL. Man undersökte 362 barn med BCP ALL diagnosticerade mellan 1992 och 2013 som enhetligt behandlats enligt NOPHO-ALL 1992, 2000 och 2008 protokollen i Sverige. Analyser visar att den prognostiska betydelsen av IKZF1 deletioner kvarstår i denna större kohort, där den största effekten på överlevnad observerades i den grupp som saknar andra riskstratifierande aberrationer vid diagnos. Emma Bergfelt (Uppsala) har bearbetat svenska ALLregistret med avseende på patienter som diagnostiserats med Ph- BCP-ALL mellan 2007 och 2011, i åldern> 45 år och som behandlats med ABCDV/ VABA med kurativ intention. 35 patienter, 12 män och 23 kvinnor med en medianålder på 61 (46-79) år ingick. 27 av dem hade WHO-performance status 0-1 och 8 patienter 2 eller högre. 4 patienter presenterade med t (4, 11), 9 hade WBC > 30x109/L och 1 hade CNS-leukemi. 30 patienter (86%) uppnådde morfologisk CR efter första kursen och ytterligare 2 efter den andra. Bland patienter som svarade på den första kursen var MRD1 mätt hos 22 patienter och utvärderingsbara hos 20. 8 av dessa patienter hade inte någon påvisbar MRD, medan 12 patienter hade en kvarvarande sjukdom (5 rapporteras som 0,01-0,099%, 2 som 0,1-0,09% och 5 > 1%). 16 patienter hade en MRD mätning efter den andra och 12 efter den tredje. OS efter 3 år var 53 (CI 36-79) % och efter 5 år 45 (CI 27-62) %. 3 patienter dog i CR grund av terapirelaterade komplikationer. 11 patienter fick bara 1-2 kurser och 24 patienter följde protokollet. OS var signifikant lägre i den förra gruppen (p = 0,04). OS skiljde sig inte signifikant mellan patienter med MRD1 > 0,1% och < 0,1%. En grupp patienter med god prognos identifierades med MRD1 < 0,1% där CCR efter 3år var 83 (CI 62-100) %. Allogen stamcellstransplantation genomfördes hos 10 patienter. 5 patienter transplanterades i CR1 och 5 i CR2, ingen patient i den senare gruppen överlevde. Grup36

pen menar att de fastställda MRD cut-off nivåerna är för höga, eftersom endast en patient omvandlades till högriskgrupp på grund av MRD status. Patienter med MRD < 0,1% efter remissionsinduktion verkar alltås ha en mycket god prognos, men validering behövs i en större kohort. Christian Kjellander (Stockholm) har evaluerat 120.038 blododlingar analyserade 1988-2006 vid Klinisk mikrobiologiska laboratoriet Karolinska/Solna. Dessa personer kopplades till cancerregistret för att identifiera alla personer med KLL. Infektioner delades in i tre kalenderperioder (1988-1993, 1994-1999 och 2000-2006). Sammanlagt 215 episoder av septikemi observerades hos 115 KLL-patienter. Medelåldern vid första blododling efter diagnos var 72,9 år, med en manlig dominans (66%). Dominerande patogener var koagulasnegativa stafylokocker (för 1988-1993, 19941999 och 20002006 22 fall (31%), 23 (22%) respektive 5 (12%), följt av E coli, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus och viridians streptokocker. Antalet infektioner var stabilt, liksom de relativa proportionerna av grampositiva och gramnegativa bakterier, över de tre kalenderperioderna. Det fanns en signifikant ökad risk att dö i sista kalenderperioden hos KLL-patienter med en positiv kliniskt relevant blododling (HR = 2,52, 95% CI 1,44-4,41) jämfört med andra patienter (tveksamt kliniskt relevanta och negativa blododlingar), samt jämfört med enbart negativa blododlingar (HR = 2,44, 95% CI 1,38-4,30). Om detta beror på mer omfattande immunosuppressiv behandling på senare år eller andra komorbiditeter återstår att avgöra. Martin Lord (Huddinge) har undersökt om SOX11 uttryck kan vara en flödescytometrisk markör för att diskriminera MCL från B-CLL. Basalt proteinuttryck av SOX11 verifierades genom Western blot och flödescy-

tometri använde en kommersiellt tillgänglig monoklonal anti-SOX11 antkropp i sex MCL cellinjer: SOX11 uttryck undersöktes i 11 prover från 10 cyklin D1-positiva MCL patienter och 10 prover från B-CLL. I alla prov bestämdes SOX11 mRNA-nivåer också med qPCR. Man kunde visa att SOX11 proteinet konsekvent kunde detekteras och kvantifieras genom flödescytometri. Detta kan vara fördelaktigt för korrekt och tillförlitlig diagnos av MCL, särskilt för sällsynta atypiska fall av MCL negativa för CD5 eller cyklin D1. SOX11 uttryck hjälper också skilja MCL från andra maligniteter med liknande fenotyp, som B-KLL.

potential som immunterapi också vid KMML. Man fann att CD33 + CD14 + monocytpopulationen av KMML celler uttrycker NADPH-oxidas, mätt med ytbundet gp91phox och H2R. Dessutom producerar denna population höga nivåer av ROS vid stimulering. I co-kulturer inducerade maligna monocyter höga nivåer av apoptos i NK-celler. Apoptosen minskades signifikant av både ROS hämmare och PARP-1-hämmare, vilket indikerar en ROS-medierad immunsuppression. Liknande resultat, om än i mindre utsträckning, sågs vid samodling med CD4 + och CD8 + T-celler Resultaten tyder på en potentiell roll för HDC som immunterapi vid KMML. Jan Samuelsson

KMML Olle Werlenius (Göteborg) har utvidgat Göteborgarnas tidigare studier av immunterapi med histamindihydroklorid (HDC) och IL-2 som ju har visats minska återfallsfrekvensen vid AML med monocytisk differentiering genom att hämma NADPH-oxidas-härledda immunosuppressiva reaktiva syreradikaler (ROS). Eftersom monocytos är ett utmärkande drag för KMML formulerades hypotesen att ROS-produktion från maligna monocyter kan vara en mekanism genom vilken KMML undviker immunövervakning, och att HDC och IL-2 har

Cathrine Everts forskningsfond Christian Kjellander, Karolinska/Solna, har tilldelats stipendium från Cathrine Everts forskningsfond. Christian studerar feberepisoder hos gravt immunsupprimerade hematologiska patienter. Under en två års period kommer han att jämföra konventionell blododling med en PCR-baserad metod. Man hoppas kunna utnyttja en ny metod för att minska bakgrunds-DNA, humant DNA, för att öka sensitiviteten. Som referensmetod kommer man att nyttja next generation sequencing. Förhoppningen är att tidigare och i större utsträckning kunna identifiera mikrobiologisk patogen vid feber, optimera antibiotikaförbrukningen och minska biverkningar och vårdtider för patienter. Du kan läsa lite mer om Christians forskning i EHA referatet. SFH gratulerar till stipendiet!

Aloxi® (palonosetron) – även som kapsel1 När man ger cytostatika oralt kan det vara en fördel att även ge antiemetika oralt. Aloxi, kapsel 0.5 mg, finns tillgänglig och skall ges ungefär en (1) timme innan kemoterapin påbörjas1 En engångsdos av Aloxi kapsel har jämförbar antiemetisk effekt med en engångsdos intravenös Aloxi och effekten varar upp till 5 dagar2

www.cancerillamaende.se Referenser: 1. Aloxi produktresumé 2014-04. 2. Boccia et al Supportive Care Cancer 2013:21:1453-1460. Aloxi (A04AA05) Injektionsvätska, lösning 250 μg, 5 ml injektionsflaska är indicerat för: profylax mot akut illamående och kräkningar i samband med högemetogen kemoterapi vid cancer och profylax mot illamående och kräkningar i samband med måttligt emetogen kemoterapi vid cancer. Dosering: 250 μg palonosetron ges som en enstaka intravenös bolusdos ungefär 30 minuter innan kemoterapin påbörjas. Injektionen av Aloxi skall ta 30 sekunder. Rx. EF. Aloxi (A04AA05) Blisterförpackning innehållande en eller fem mjuka kapslar är indicerat för: profylax mot illamående och kräkningar i samband med måttligt emetogen kemoterapi vid cancer. Dosering: 500 μg palonosetron ges oralt ungefär 1 timme innan kemoterapin påbörjas. Rx. EF. Uppdatering av produktresumén 2014-04. För fullständig information vid förskrivning se fass.se 004ALO-SE-2014

112 76 Stockholm, Telefon: 08 697 20 00, www.sobi.com

Reserapport EHA Milano 2014 Tack vare ett stipendium från Svensk förening för hematologi och Blodcancerfonden fick jag möjlighet att deta i årets EHA-möte i Milano. Mötet var mycket välbesökt och välorganiserat med flera spännande föreläsningar och vetenskapliga presentationer. Redan på onsdag eftermiddag fanns möjlighet att gå på hematology updates, industrisponsrade mindre föreläsningar med mycket interaktiva inslag. Ett utmärkt sätt att uppdatera sig inom områden man normalt inte arbetar så mycket inom. Under torsdagen var det satellitsymposier med information om pågående studier inom de olika fälten och under kvällen öppna möten med föreläsningar från diagnosorienterade scientific working groups. Flera svenskar fanns representerade såväl under onsdagen som under resten av kongressen. Magnus Björkholm från Karolinska Universitetssjukhuset Solna presenterade, utifrån fina svenska epidemiologiska data, hur mortaliteten vid Hodgkins lymfom förändrats över de senste 40 åren. Presentationen innehöll även en genomgång av hur behandlingsstrategier, hantering av infektionsproblematik och risken för sekundär cancerutveckling hos Hodgkinpatienter har förändrats med tiden. Laurie Sehn från Vancouver, Canada gick igenom prognostiska index vid Hodgkin och konstaterade att det ännu inte finns några biologiska markörer som är validerade för prognosbedömning. Hon diskuterade också internationellt prognostiskt index score (IPS) och hur dess prognostiska värde förändrats över tid. IPS är baserat på data från 5000 patienter som alla behandlades innan 1992 och av samtliga ingående patienter fanns endast kompletta data på ca 1600 patienter. En retrospektiv studie av IPS på patienter behandlade under senare år i British Colombia av AA Moccia et al visar dock att scoring-systemet fungerar även på dagens patienter även om skillnaderna mellan riskgrupperna har blivit mindre och prognosen ffa för de med sämst IPS har blivit bättre. Detta gör att IPS inte längre lika säkert kan identifiera patienter med dålig prognos. Istället har nya data visat på nyttan av PET i samband med diagnos och uppföljning vid Hodgkins. PET har relativt snabbt blivit en viktig del av prognosbedömningen vid Hodgkins, ffa hos patienter med begränsad sjukdom där en PET efter 2-3 cykler av cytostatika kan användas för att identifiera de patienter som har dåligt svar på behandling och därmed sämre prognos. Under föreläsningen gick man också igenom pågående studier som utvärderar nyttan av interims-PET för ställningstagande till ev ökad in-

tensitet av behandling vid uteblivet svar på primärbehandling. Sammanfattningsvis kostaterades att PET påverkar stagingen av patienter och även prognosfaktorer varför nya studier inkluderande PET i primärutredning bör göras för att avgöra vilka kliniska prognosfaktorer som fortfarande är av värde. Massimo Federico från Modena, Italien gick igenom aktuella behandlingsstrategier vid Hodgkin i olika stadier med diskussioner kring nyttan och riskerna av mer intensiv behandling vid avancerad sjukdom ur ett europeiskt perspektiv. Han gick också igenom pågående studier i området. Samtliga plenary sessions var välbesökta och mycket bra. Professor Sabine Eichinger gick igenom gällande rekommendationer för behandling av venös tromboembolism (VTE) hos cancerpatienter och presenterade de data som ligger bakom rekommendationerna. Behandling av akut VTE hos patienter med aktiv cancer och pågående cytostatikabehandling bör i första hand ske med fulldos lågmolykelärt heparin med en dos dagligen. Efter 1 månads behandling kan dosreduktion till 75% av fulldos övervägas. En viktig faktor i samband med potent cytostatika är naturligtvis monitorering av trombocytväden och ev dosjustering av LMWH vid behov. Under lunchen hölls debatter som var både lärorika och underhållande. Inom trombosområdet debatterade F Rosendaal från Leiden, Nederländerna och M Crowther från Mc Master University, Canada nyttan av trombofiliutredning för att identifiera patienter med hög risk för VTE. Professor Rosendaal lyckades tydligt visa på att nyttan av trombofiliutredning är mycket begränsad. Under simultaneous sessions presenterades flera nya spännande studier och även här fanns svenskar representerade. Maria Ljungqvist från Karolinska Universitetssjukhuset Solna presenterade data från långtidsuppföljning av svenska kvinnor 18-65 år med VTE och visade att dessa kvinnor har signifikant ökad risk för kardiovaskulär sjukdom och ökad mortalitet jämfört med en åldersmatchad kohort av kvinnor som följts under samma tid. Jag vill passa på att tacka SFH och Blodcancerförbundet för denna möjlighet att delta i kongressen. Kristina Sonnevi, Biträdande överläkare Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge 39

lipegfilgrastim

Ett nytt långverkande G-CSF

 förebygger kemoterapi-inducerad neutropeni1, 2  doseras en gång per kemoterapicykel1  jämförbar klinisk effekt och säkerhetsprofil med pegfilgrastim2  lägre pris än pegfilgrastim3 *On schedule syftar på starten av nästa kemoterapicykel. Majoriteten av bröstcancerpatienterna i varje grupp fick kemoterapi enligt planerat schema (sekundär endpoint)2.

 

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.

Lonquex® (lipegfilgrastim) Rx, F, Immunstimulerande medel, kolonistimulerande faktorer. L03AA14. Lonquex® är indicerat för reduktion av durationen av neutropeni och incidensen av febril neutropeni hos vuxna patienter som behandlas med cytotoxisk kemoterapi för malignitet (med undantag för kronisk myeloisk leukemi och myelodysplastiska syndrom). En dos av 6 mg lipegfilgrastim (en förfylld spruta med Lonquex) rekommenderas för varje kemoterapicykel, administrerad cirka 24 timmar efter cytotoxisk kemoterapi. Förpackning: Varje förfylld spruta innehåller 6 mg lipegfilgrastim i 0,6 ml lösning. 1 ml injektionsvätska, lösning, innehåller 10 mg lipegfilgrastim. Lonquex® tillhandahålls av Teva Sweden AB, Box 1070, 251 10 Helsingborg, www.teva.se. För ytterligare information samt pris se www.fass.se eller bipacksedel. Datum för SPC: Juli 2013. Referenser: 1 FASS.se (2013-05-07). 2 Bondarenko I, et al. BMC Cancer. 2013 Aug 14;13(1):386. 3 www.tlv.se juli AUP.

Scandinavia

Teva Sweden AB Järnvägsgatan 11 | Box 1070 | 251 10 Helsingborg Tel 042 12 11 00 | Fax 042 12 11 08 | www.teva.se SW/LNQX/14/0002

Reserapport EHA Milano 2014 En av de stora nyheterna gällande myeloproliferativa sjukdomar (MPN) senaste året var upptäckten av mutationer i calretikulin (CALR) hos majoriteten av JAK2 V617F negativa patienter med essentiell trombocytemi (ET) och primär myelofibros (PMF). På EHA fick vi höra flera presentationer med ytterligare information kring CALR framförallt vid PMF. En mängd olika CALR mutationer har beskrivits, vanligast är typ 1 och 2, där alla mutationer ger ett modifierat protein med en ny C-terminal. Mutationstyp verkar inte spela roll för prognosen men att vara CALR positiv innebär en bättre prognos jämför med att ha mutation i JAK2V617F, MPL eller att inte ha någon av de tre mutationerna (trippelnegativitet). Patienter som är trippelnegativa har en högre risk för transformation till akut myeloisk leukemi och en kortare överlevnad jämfört med patienter med någon av de tre mutationerna. Utöver CALR presenterades nya data kring behandling vid MPN behandling. Bland annat presenterades resultatet av en randomiserad fas III studie, kallad RESPONSE, där man jämfört ruxolitinib (RUX) med best available therapy (BAT) hos patienter med polycythemia vera (PV) vilka var refraktära eller intoleranta mot hydroxyurea. Det primära sammansatta effektmåttet var hematologisk kontroll utan venesectiobehov kombinerat med ≥ 35% minskning av mjältstorlek vecka 32 efter behandlingsstart, något som 21% i RUX-gruppen och 1% av BAT gruppen uppfyllde. RUX hade dessutom större effekt på mjältstorleken (38% vs 1%), gav bättre hematologiskt kontroll (60% vs 20%) och minskade symptomen mer effektivt jämfört med BAT (49% vs 5%). Vi fick också ta del av resultaten från en fas I/II studie av JAK1/2 hämmaren momelotinib (tidigare CYT387). Enligt resultaten verkar momelotinib biverkningsmässigt inte ge någon uttalad anemi men däremot noterades en hög frekvens av perifer neuropati. I några fall var neuropatin så uttalad att den ledde till att behandlingen avslutades. Vannucchi presenterade en studie på kombinationen RUX och panabinostat (en HDAC-inhibitor), denna kombination verkar lovande framförallt då man kan sänka dosen och därmed minska risken för biverkningar från bägge preparaten. Flera sammanställningar visade att RUX i och med sin immunmodulerade effekt kan ge en ökad risk för infektioner. Det finns beskrivet både opportunistiska infektioner och reaktivering av hepatit B hos patienter som behandlas med RUX. David Kent från Anthony Greens labb i London presenterade intressanta data kring patogenes vid MPN. De har studerat i vilken ordning mutationerna JAK2 och TET2 uppkommer och vilken betydelse det har för hur MPN sjukdomen

utvecklas. Intressant nog fann de att patienter som förvärvade TET2 före JAK2 oftare utvecklade en fenotyp som vid ET medan patienter som först förvärvade JAK2 och sedan TET2 i högre grad utvecklade en PV-fenotyp. Ordningen i vilken de olika mutationerna förvärvas verkar alltså vara viktig och påvekrar i vilken riktning patientens sjukdom utvecklas. Gällande multipelt myelom (MM) uppmärksammande flera föreläsare de nya riktlinjerna från The International Myeloma Working Group. Inom smouldering MM (SMM) kommer en ny riskgrupp introduceras, den kallas ultra high risk och definieras som patienter med en kvot av fria lätta kedjor >100, >60% plasmaceller i benmärgen eller ≥ 2 skelettlesioner på MR (eventuellt kommer CT också att kunna användas som radiologisk metod). För dessa patienter rekommenderar man nu behandling även om de inte har organpåverkan enligt CRAB-kriterierna. För patienter med vanlig högrisk SMM rekommenderas behandling inom kliniska studier och för lågrisk patienter är det som tidigare watch and wait som rekommenderas. Stewart från Mayo Clinic Scottsdale gjorde på Plenary Session en mycket informativ sammanställning av hur man genom bättre molekylärbiologisk karakterisering av enskilda MM patienter kan förutse svar på olika typer av behandling. Bland annat kan förekomst av markörer som cereblon, Ikaros, IRF4 prediktera svar på IMiDs och förekomst av IRE1 och XBP1 förutsäga svar på proteasomhämmare. Gällande behandling av MM presenterade bl.a resultat från tre randomiserade studier kring förstalinjes behandling hos äldre MM patienter vilka gav något motsägelsefulla resultat. Steward från Mayo visade att det inte var någon skillnad i progression-free survival (PFS) mellan patienter som fått behandling med melfalan/prednisolon/thalidomid (MPT) följt av thalidomidunderhåll jämfört med MP-lenalidomid (MPR) följt av lenalidomidunderhåll. MPR gav dock bättre livskvalitet och mindre toxicitet. Uppdaterade data från the FIRST trial visade fortfarande att behandling med Lenalidmid-dexametason (Rd) ger längre PFS jämfört med 12 cykler MPT, medan Mateos från Spanien visade att behandlingskombination med alkylerare (bortezomib/melfalan/prednisolon) gav en längre PFS jämfört med en kombination utan alkylerare (bortezomib/thalidomid/prednisolon). Dessa studier är pågående och det återstår fortfarande att klargöra vilken behandling som är mest effektiv hos äldre patienter och om alkylerare skall vara en del av denna behandling. Malin Hultcrantz, ST-läkare Karolinska Universitetssjukhuset, Solna 41

Reserapport EHA Milano 2014 Som stipendiat av Svensk Förening för Hematologi fick jag resa till Milano och delta i den 19:e kongressen av European Hematology Association. Efter förra årets kongress som tog plats i Stockholm var mina förväntningar höga - och jag blev inte besviken. Kanske bara vid några tillfällen när man fick välja mellan två-tre olika men lika intressanta presentationer som började samtidigt i helt avlägsna rum… Kongressens uppställning följer ett redan välbeprövat schema. Under de första två och halv dagarna låg fokus på utbildning och uppdatering i såväl rådande klassifikationer, klinisk praxis som molekylär bakgrund. Sista dagar fylldes av sessioner dedicerade till nya rön samt gemensamma symposier av EHA och övriga nationella föreningar. I år var det ASH, rysk, kinesisk och japansk förening, det sistnämnde symposiet med en intressant föreläsning om strålningsinducerade hematologiska sjukdomar. Posterutställning fanns i både traditionell och (som tur) i digital form, med svenska representanter i såväl lymfom som myeloiska sjukdomar. Nämnvärda är också forskargruppsmöten (scientific working groups) varav de flesta ägde rum sent på kvällen men fick ändå ganska stor närvaro. För en hematopatolog var det intressant att lyssna på föreläsningar om storcelliga lymfom i ovanliga lokaler, lymfom primärt i mediastinum eller i testiklar samt en hel session om CNS lymfom, anaplastiska eller plasmablas-

tiska lymfom. Spännande var föredrag om mikromiljö och stamcellsniche i normal benmärg och i myeloproliferativa sjukdomar. Som tur hann jag att komma till kliniska sessioner om Ph-negativa MPN då bl a resultat av kliniska studier avseende mutationer i kalretikulin-genen rapporterades. Däremot fick jag ”offra” föreläsningar om stamcellsåldrandet för B-cellsdifferentiering. Svårt val var det flera gånger under kongressen men nästan aldrig var det ett fel val… Som en laboratorieverksam läkare deltagande i kliniska kongresser får man alltid mervärde av få överblick av regler för patientstratifikation, behandlingsval och uppföljning. Med nöje fick jag höra vid några tillfällen om värdet av flödescytometri i diagnostik av andra sjukdomar än maligna lymfom. Det finns en stor utvecklingspotential i området - dock kräver den av oss diagnostiker mer utbildning (och kanske mer ett flexibelt tänkande?). Lite beskt smakade det att komma tillbaka till Milano där jag tillbringade tre månader som Erasmus utbytestudent i 1998. Stadens historiska centrala del är oemotståndligt vacker men nutidens historia och politiska oroligheter i olika länder satte sin prägel på metropolen. Den ska jag dock alltid minnas som en stad med stil. Monika Klimkowska, biträdande överläkare, Klinisk Patologi/Cytologi, Karolinska Universitetssjukhus

Väntan är över. Till patienter med lymfom kan MabThera nu ges som en subkutan injektion - på bara 5 minuter, med en fast dos till alla patienter. Snabbt - enkelt - effektivt.

MabThera® (rituximab) injektionsvätska, lösning för subkutan injektion. Monoklonal antikropp L01XC02 (Rx, F). Indikationer MabThera injektionsvätska, lösning för subkutan injektion (MabThera SC): Lymfom: MabThera SC är indicerat för behandling av tidigare obehandlade patienter med stadium III-IV follikulära lymfom i kombination med kemoterapi. Underhållsbehandling med MabThera SC är indicerat för behandling av patienter med follikulära lymfom som svarat på induktionsbehandling. MabThera SC är indicerat för behandling av patienter med CD20-positiva diffusa storcelliga B-cells non-Hodgkinlymfom i kombination med CHOP. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne eller mot murina proteiner, aktiva svåra infektioner eller allvarlig nedsättning av immunförsvaret. MabThera SC är dessutom kontraindicerat till patienter som är överkänsliga mot hyaluronidas. Förpackningar: Injektionsvätska 1400 mg (11,7 ml), lösning för subkutan injektion. För priser och fullständig information se www.fass.se. Roche AB, Tel 08-726 1200 Datum för senaste översyn: mars 2014. Läs alltid bipacksedeln. Senaste produktresumé uppdaterad 2014-03-21 SE.MHE.1404.02

Nya vetenskapliga artiklar av svenska forskare matologica (vol 99 juli 2014, How we diagnose neutropenia in the adult and elderly patient) där olika aspekter av hematologi hos äldre patienter belyses. Andra ämnen som tas upp är en översikt av hematologiska maligniteter hos äldre av Moustapha Hassan (Huddinge), samt artiklar om anemi och myelom hos äldre.

bedöms absolut nödvändiga då läkemedelsorskad agranulocytos kan bli livshotande. Vidare bör patienter som uppvisar tecken till autoimmun infektion eller hepatit initialt utredas avseende detta. Om inga sådana tecken föreligger förordas tidig benmärgsundersökning för att hitta fall av MDS, lymfom och annan benmärgssvikt. Om benmärgen är normal riktas undersökningen mot LGL respektive autoimmuna neutropeni.

Jan Palmblad Palmblad (Huddinge) har medverkat i ett nummer av He-

Jans editorial handlar om utredning av neutropeni hos vuxna och äldre patienter. Jan poängterar betydelsen av att sätta ut alla läkemedel som ej

Jan har även tillsammans med andra auktoriteter på området belyst ovanliga men viktiga tillstånd av medfödd erytrocytos (CE), ibland kallat medfödd polycytemi. Dessa sjukdomar utgör en sällsynt och heterogen klinisk enhet. De orsakas av dysreglerad produktion av röda blodkroppar där erytrocytöverproduktion leder till förhöjda hemoglobin- och hematokrit-nivåer. Primär medfödd familjär erytrocytos är associerad med låga erytropoietin (Epo) nivåer och är resultat av mutationer i Epo-receptorgenen. Sekundär CE uppstår vid förhållanden som orsakar hypoxi

och resulterar i ökad Epo produktion. Dessa inkluderar hemoglobinvarianter med ökad affinitet för syre (HBB, HBA-mutationer), minskad produktion av 2,3-bisfosfoglycerat på grund av BPGM-mutationer, eller mutationer i de gener som är involverade i ”hypoxia sensing pathway” (VHL, EPAS1 och EGLN1) gener. Beroende på vilken gen som drabbats kan CE ärvas antingen på ett autosomalt dominant eller recessivt sätt, medan sporadiska fall uppstår de novo. Trots den senaste tidens viktiga upptäckter i molekylär patogenes av CE, återstår att identifie-

ras de molekylära orsakerna hos ca 70% av patienterna. I syfte att samla alla publicerade och opublicerade fall av CE har COST projektet inom MPN & MPN-Euronet utvecklat en omfattande internetbaserad databas med fokus på registrering av klinisk historia, hematologiska, biokemiska och molekylära data (http://www. erythrocytosis. org /). Dessutom är orapporterad mutationer också samlade i Leiden Open Variation Database (Bento C et al Genetic basis of congenital erythrocytosis: mutation update and online databases Hum Mutat. 2014;35(:15-26)

Jan har med Eva Zetterberg (Malmö) har genomfört en studie med syfte att fastställa om angiogenes är oreglerad vid hemofili med ledsjukdom (HJD). Upprepade intraartikulära blödningar hos patienter med hemofili resulterar i en förlamande

artropati för vilka ingen specifik behandling finns idag. Nyligen genomförda studier har visat att neoangiogenes kan vara involverad i den patologiska processen. Synovialvävnad och ledvätska samlades in från patienter med svår hemofili som

genomgått knä- eller höftledsplastik och från en kontrollgrupp bestående av icke-hemofili patienter som genomgått diagnostiska procedurer. I en andra kohort togs blodprov hos patienter med lätt, måttlig och svår hemofili A när de var fria från aktuell

blödning. Analys av mikrovaskulär densitet, vascular endothelial growth factor (VEGF) uttryck och pericyte täckning utfördes med immunofluorescens. Analyser av VEGF koncentrationer i plasma, trombocytlysat och ledvätska utfördes med ELISA. Mikrovaskulär densitet och VEGF uttryck ökade signifikant i synovial-

vävnad från hemofilipatienter jämfört med kontroller (p = 0,005 och p = 0,02, respektive). Det fanns ingen skillnad i pericyttäckning av synovialkärl eller nivåer av VEGF i plasma, trombocytlysat eller ledvätska. Då pericyttäckning av synovialkärl fartyg ej skilde sig mellan från hemofili och icke-hemofilipatienter an-

tar författarna att kärlen var mogna, vilket tyder på att graden av kärlnybildning är låg i den kroniska fasen av hemofili-ledsjukdom (Angiogenesis is increased in advanced haemophilic joint disease and characterised by normal pericyte coverage. Eur J Haematol. 2014;92:256-62)

Una Kjällquist (Stockholm), EvaHellström-Lindberg (Huddinge), Lars Nilsson (Lund) m fl svenska forskare från ett stort antal institutioner har medverkat i ett projekt lett av Sten-Eirik Jacobsen (Huddinge/Cambridge), syftande till att beskriva cancerstamceller vid MDS. Bevis för existensen av distinkta humana cancerstamceller (CSCs) har varit omtvistat, och i vilken grad olika cancerceller bidrar till spridningen av maligniteter hos patienter är fortfarande outforskat. Vid låg- till

intermediärrisk myelodysplastiskt syndrom (MDS) har gruppen etablerat förekomsten av sällsynta multipotenta MDS-stamceller (MDS-SCs), och deras hierarkiska förhållande till linjebegränsade MDS progenitorer. Samtliga identifierade somatiskt förvärvade genetiska lesioner kunde spåras till distinkta MDS-SCs, vilket fastställer deras distinkta MDSpropagerande funktion in vivo. I isolerade del (5q) - MDS, föregick del (5q) olika återkommande andra sk Driver-mutations”. Sekventiell analys

av del (5q) -MDS avslöjade genetisk evolution i MDS-SCs och MDS-progenitorer före leukemisk transformation. Dessa resultat ger definitiva bevis för förekomsten av sällsynta humana MDS-SCs in vivo. Dedtta har i sin tur omfattande konsekvenser för ”terapeutisk targeting” av de celler som krävs och tillräckliga för MDSutveckling (Woll PS et al. Myelodysplastic syndromes are propagated by rare and distinct human cancer stem cells in vivo. Cancer Cell. 2014 16;25:794-808).

Ola Landgren (New York) har belyst en annan aspekt av MDS, dvs risken för MDS eller annan hematologisk malignitet efter organtransplantation. Genom att koppla det amerikanska registret över transplanterade patienter med 15 befolkningsbaserade cancerregister fastställdes förekomst av cancer bland 207.859 människor som genomgått solida organtransplantationer (1987-2009). Organtransplanterade patienter hade en signifikant ökad risk för myeloida neoplasmer, med standardiserade incidensratios (SIR) på 4,6 (95% konfidensintervall 3,8-5,6,

n = 101) för myelodysplastiskt syndrom (MDS), 2,7 (2,2-3,2; n = 125) för akut myeloisk leukemi (AML), 2,3 (1,6-3,2; n = 36) för kronisk myeloisk leukemi och 7,2 (5,4-9,3, n = 57) för polycytemia vera. SIR var högst bland yngre individer och varierade med tiden sedan transplantationen och organtyp (Poisson regression P <0,05 för alla jämförelser). Azatioprin för initial underhållsimmunsuppression ökade risken för MDS (p = 0,0002) och AML (2-5 år efter transplantation, p = 0,0163). Överlevnad efter AML/MDS bland transplanterade var sämre än mot-

svarande patienter rapporterade till amerikanska cancerregister (logrank p <0,0001). Denna nya upptäckt av ökade risker för specifika myeloida tumörer efter organtransplantation stöder en roll för immundysfunktion i etiologin bakom myeloida neoplasmer. De ökade riskerna och den sämre överlevnaden bör öka klinikers medvetenhet om myeloida neoplasmer under uppföljningen av transplantationspatienter (Morton LM et al. , Risk of myeloid neoplasms after solid organ transplantation. Leukemia. 2014 Apr 14, Epub ahead of print)

Elsa Brånvall (Stockholm) har belyst en annan långtidskonsekvens

av intensiv behandling, nämligen fertilitet. För att utvärdera effekter-

na av AML och dess behandling på fertilitet och familjesituationen hos 45

vuxna långtidsöverlevande identifierades 161 vuxna patienter med diagnosen AML som behandlats mellan 1973 -2003, som överlevde i mer än 5 år och levde under 2010. Nittioåtta patienter (61%) besvarade en enkät med frågor om reproduktionsproblem, familjesituation och infertilitetsrelaterad ångest. Efter exklusion av kvinnor > 45 år och/eller postmenopausala kvinnor samt män> 55 år, ingick 22 kvinnor och 38 män i den slutliga analysen. Nio

av kvinnorna (41%) försökte bli gravida efter behandling, men bara tre lyckades. Fem (83%) av de ofrivilligt barnlösa kvinnor rapporterade ”ett måttligt” eller ”uttalat” lidande som orsak av detta. Bland 6 män i samma åldersgrupp, som ville barn lyckades samtliga. Ingen av män mellan 46-55 år kryokonserverade sperma eller hade försökt att skaffa barn. Bland patienter som ville barn efter AML behandling, rapporterade 46% av kvinnorna och 40% av de yngre

männen att de inte, eller bara delvis, informerats om fertilitetsfrågor. Däremot rapporterade ingen av männen 46-55 år att de skulle ha velat ha mer information. Infertilitet bland unga kvinnliga AML överlevande förblir därför en viktig klinisk fråga, och det finns ett behov av förbättrad klinisk rådgivning och utbildning inom detta område (Self-reported fertility in long-term survivors of acute myeloid leukemia. Ann Hematol. 2014 Apr 26, Epub ahead of print).

Göran Roos (Umeå) och Eva-Hellström-Lindberg (Huddinge) har i samarbete med NIH rapporterat den första detaljerad rapporten av en H-box mutation i ”telomerase RNAcomponent” (TERC) som är relaterad till mänsklig sjukdom. TERC)är en viktig del av telomeras, som fungerar som en mall för telomerelongering. H/ACA domänen av TERC är oumbärlig för telomerers biogenes. Mutationer i telomeraskomponenter medför snabbare telomerförlust, vilket resulterar i olika sjukdomsmani-

festationer, inklusive benmärgssvikt. En 26-årig man med myelodysplastiskt syndrom (MDS) hade mycket korta telomerer. Sekvensering identifierade en enda heterozygot mutation i H-box domänen av patientens TERC gen. Samma mutation var också närvarande hos far och patientens son. Telomerlängd i faderns blod var kortare jämfört med åldersmatchade friska kontroller, medan det var normal hosi sonen och även i spermier från patienten. In vitro försök gav stöd för att mutationen

var ansvarig för telomerförkortning i patientens leukocyter och bidrog till patogenesen av benmärgssvikt. Det är högst troligt att denna genetiska lesion var ansvarig för patientens hematologiska manifestationer, inklusive benmärgssvikt och aneuploidi i hematopoetiska stamceller (Ueda Y et al. A mutation in the H/ACA box of telomerase RNA component gene (TERC) in a young patient with myelodysplastic syndrome. MC Med Genet. 2014 Jun 19;15:68).

Helna Pettersson (Uddevalla) har i en studie fortsatt att belysa det komplicerade förhållandet mellan MPN och andra maligniteter. Gruppen har koncentrerat sig på maligniteter diagnostiserade innan MPN diagnos för att eliminera eventuell påverkan av MPN behandling. Patienterna rekryterades från de svenska och norska cancerregistren. 1745 patienter från den svenska MPN kvalitetsregistret och 468 patienter från det norska nationella cancerregistret inkluderades i denna studie som omfattar en 3-års period. Resultaten visar att primär samtidig cancer är högre bland patienter med MPN jämfört med den allmänna

befolkningen. Sammanslaget visade den svenska och den norska kohorten ökad förekomst av alla typer av cancer i allmänhet jämfört med den allmänna befolkningen, standard prevalensratio (SPR) på 1,20 (95% CI 1,07-1,34). Särskilt höga SPRs nåddes för malignt melanom i huden[1,89 (95% CI 1,33-2,62)], prostatacancer [1,39 (95% CI 1,111,71)], och blodcancer [1,49 (95% CI 1,00-2,12)]. I polycytemia veragruppen, var risken att ftidigare ha drabbats av malignt melanom i huden betydande, med en SPR på 2,20 (95% CI 1,17-3,77). För patienter med essentiell trombocytemi och primär myelofibros upptäcktes inga

väsentliga risker. Samexisterande cancerformer har en stor inverkan på behandlingsstrategier vid MPN, eftersom de begränsar våra behandlingsalternativ. Författarna föreslår att kronisk inflammation, som förekommer både vid MPN och andra cancerformer, kan katalysera varandras existens och progression (Increased incidence of another cancer in myeloproliferative neoplasms patients at the time of diagnosis. Eur J Haematol. 2014 Jul 5, Epub ahead of print).

Björn Andreasson (Uddevalla/Göteborg), som är senior författare av den ovan nämnda studien, har medverkat i en internationell studie utgånde från MPN research consortium. Från 2007 till 2011 har 66 patienter med primär myelofibros (PMF) eller MF som föregåtts av essentiell trombocytemi eller polycytemia vera studerats i en prospektiv fas II studie av reducerad konditionering i samband med allagen SCT. I studien ingick patienter med syskongivare (n = 32) som fick fludarabin/ melfalan (FluMel) som förberedande regim och patienter med obesläktade donatorer (n = 34) som fick kon-

ditionering med FluMel + antitymocytglobulin (RATG). Patientegenskaper i de två kohorterna var likartade. Engraftment förekom hos 97% av syskon och 76% av obesläktade transplantationer, medan sekundärt graft failure sågs hos 3% respektive 12%. Med en median uppföljningstid på 25 månader för levande patienter var den totala överlevnaden 75% i syskongruppen (median inte nådd) och 32% i den obesläktade gruppen (median OS: 6 månader, 95% CI: 3,25) (HR 3,9, 95% CI: 1.8,8.9) (p <0,001). Icke relapsmortalitet var 22% i syskongruppen och 59% i den obesläktade gruppen.

Överlevnad korrelerade med typ av givare, men inte med graden av histokompatibilitetsmatch, ålder eller JAK2V617F-status. Hos patienter med myelofibros med syskongivare är allogen SCT ett effektivt behandlingsalternativ, medan AHSCT från obesläktade donatorer med FluMel + ATG konditionering ledde till höga grad av misslyckade transplantat och begränsad överlevnad (Rondelli D et al. MPD-RC 101 prospective study of reduced intensity allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in patients with myelofibrosis. Blood. 2014 Jun 24, Epub ahead of print).

Hareth Nahi (Huddinge) har medverkat i en översiktsartikel om myelombehandling ur ett europeiskt perspektiv tillsammans med ledande myelomexpeter i Europa. Man går igenom de kliniska studier som ligger till grund för rekommendationer för behandling av patienter med myelom. Behandlingsmetoder beror förstås på allmäntillståndet, där kronologisk ålder fortfarande är en viktig faktor vid val av terapi. Hos yngre lämpliga patienter, förblir en kort treläkemedelsbaserad induktionsbehandling följt av autolog stamcellstransplantation (ASCT)

det bästa alternativet. Konsolidering och underhållsbehandling är attraktiva strategier som ännu inte har godkänts av Europeiska läkemedelsmyndigheten, och ett beslut om efter ASCT behandling bör endast ske efter detaljerad diskussion om för- och nackdelar med den enskilda patienten. Två- och kombinationer med tre läkemedel rekommenderas för patienter som inte är kandidater för transplantation. Behandlingen ska ges i minst nio cykler, även om olika duration av initial behandling sällan har jämförts hittills i studier. Samsjuklighet och allmäntillstånd

bör noggrant utvärderas hos äldre patienter, och behandlingen måste anpassas till individuella behov. Ett stort antal nya läkemedel och nya läkemedelsklasser i tidig klinisk utveckling har visat lovande aktivitet. Deras introduktion i klinisk praxis kommer sannolikt att ytterligare förbättra behandlingsresultaten vid myelom (Ludwig H et al. European Perspective on Multiple Myeloma Treatment Strategies in 2014. Oncologist. 2014 Jul 25, Epub ahead of print).

Katarina Uttervall (Huddinge) har studerat betydelsen av njursvikt vid myelom. Studiepopulationen inkluderade alla patienter som diagnostiserats med behandlingskrävande multipelt myelom januari 2000 till juni 2011 på 15 svenska sjukhus. Nedsatt njurfunktion definierades som en uppskattad glomerulär filtrationshastighet under 60 ml/ min/1,73 m2. Studiepopulationen

bestod av 1538 patienter, varav 680 hade nedsatt njurfunktion vid diagnos. Medianöverlevnaden för patienter med nedsatt njurfunktion var 33 månader, vilket var betydligt kortare än 52 månader hos patienter med normal njurfunktion (p < 0,001). Nyare läkemedel givna i förstahandsbehandling förbättrade total överlevnad (median 60 månader) i icke-högdos behandlade

patienter med nedsatt njurfunktion (n = 143) jämfört med de som behandlades med konventionella cytostatika (n = 411) (median 27 månader, p < 0,001). I multivariatanalys var framför behandling med bortezomib en oberoende faktor för bättre total överlevnad i icke-högdos behandlade patienter med nedsatt njurfunktion. Högdosbehandlade patienter med nedsatt njurfunktion 47

hade signifikant bättre medianöverlevnad än icke-högdobehandlade (74 kontra 26 månader), och nya läkemedel kunde inte signifikant förbättra överlevnaden ytterligare hos högdos-

behandlade patienter. Patienter med nedsatt njurfunktion hade både en kortare mediantid till nästa behandling och en lägre svarsfrekvens än de med normal njurfunktion (The use of

novel drugs can effectively improve response, delay relapse and enhance overall survival in multiple myeloma patients with renal impairment. PLoS One. 2014 Jul 8;9(7).

Panagiotis Baliakas (Uppsala) har via det europeiska forskningsinitiativet för kronisk lymfatisk leukemi (KLL) (ERIC) studerat 3490 patienter med KLL för mutationer inom NOTCH1 (n = 3334), SF3B1 (n = 2322), TP53 (n = 2309), MyD88 (n = 1080) och BIRC3 (n = 919) generna, främst vid diagnos (75%) och före behandling (> 90%). BIRC3 mutationer (2,5%) var associerade med omuterade IGHV gener (U-KLL), del (11q) och trisomi 12, medan MyD88 mutationer (2,2%) var uteslutande finns bland IGHV muterad CLL. NOTCH1, SF3B1 och TP53 uppvisade variabla frekven-

ser och var mestadels kopplade till kliniskt aggressiva fall. Allt eftersom tidsperioden mellan diagnos och mutationsscreening ökade sågs en ökning av förekomsten av SF3B1 mutationer; ingen sådan ökning observerades för NOTCH1 mutationer. NOTCH1 mutationer, SF3B1 mutationer och TP53 aberrationer (deletion/mutation, TP53ab) korrelerade med kortare tid till första behandling (p < 0,0001) hos 889 behandlingsnaiva Binet stadium A patienter. I multivariatanalys av 774 fall behöll SF3B1 mutationer och TP53ab tillsammans med del (11q) och U-CLL självständig betydelse, men inte

NOTCH1 mutationer,. Viktigt är att TP53ab och SF3B1 mutationer hade en negativ inverkan även på U-CLL. Sammanfattningsvis stöder denna stora studie den kliniska relevansen av nya återkommande mutationer i CLL, belyser de negativa följderna av SF3B1 och TP53-mutationer (även oberoende av IGHV mutationsstatus). Detta understryker behovet av brådskande standardisering/harmonisering av detektionsmetoder (Recurrent mutations refine prognosis in chronic lymphocytic leukemia. Leukemia. 2014 Jun 19, Epub ahead of print).

Eva Kimby (Stockholm) har medverakt i ett konsensusdokument om behandling av Waldenströms sjukdom (WM). Man betonar somvanligt att den terapeutiska strategin vid WM bör baseras på patientens individuella faktorer och sjukdomskarakteristika (ålder, sjukdomstillstånd, behovet av snabb sjukdomskontroll, kandidat för autolog transplantation, cytopenier, IgM-relaterade komplikationer såsom hyperviskositet, neuropati). Studier visar att rituximab kombinationer med cyklofosfamid/ dexametason (DRC), eller benda-

mustin (BR) eller bortezomib/dexametason (BDR) ger långvariga svar och rekommenderas för de flesta patienter. Nya monoklonala antikroppar (ofatumumab), andra generationens proteasomhämmare (carfilzomib), mTOR-hämmare och BTK hämmare är lovande och kan komma att utgöra framtida behandlingsalternativ. En annan regim än primärbehandling rekommenderas som regel för recidiverande eller refraktär sjukdom. Dock kan hos utvalda patienter med recidiverande sjukdom efter långvarig remission

återanvändning av en tidigare effektiv regim vara lämpligt. AutoSCT kan övervägas hos unga patienter med kemosensitivt sjukdom och nya patienter med högriskfunktioner. Aktiv inklusion av patienter med WM i kliniska studier uppmuntras (Treatment recommendations for patients with Waldenström’s Macroglobulinemia (WM) and related disorders: consensus from the Seventh International Workshop on WM. Blood. 2014 Jul 15, Epub ahead of print).

Fredrik Ellin (Kalmar/Lund) erhöll 2013 Roche/SFH:s forskningsstipedium för studier av olika aspekter av lymfom. Fredrik har nu, genom att

fortsätta den fina svenska traditionen att använda våra diagnosregister för att kunna leverera ”real world data,” publicerat sig i Blood. Peri-

fera T-cellslymfom (PTCLs) har mestadels dåliga utfall med nuvarande behandling. Tillsats av etoposid till CHOP och up-front konsolidering

med autolog stamcellstransplantation (autoSCT) har visat lovande resultat, men har aldrig testats i randomiserade studier. Genom det svenska lymfomregistret gruppen identifierat 755 PTCL patienter som diagnostiserats under en 10-årsperiod. Förutom International Prognostic Index (IPI) faktorer, hade manligt kön samband med en negativ överlevnad (OS, HR 1,28, p = 0,011) och

progressionsfri överlevnad (PFS, HR 1,26, p = 0,014). I en intention-totreat-analys av 252 nodala PTCL och enteropatiassocierade TCL patienter (exklusive ALK-positiva ALCL) var up-front autoSCT associeradmed en överlägsen OS (HR 0,58, p = 0,004) och PFS (HR 0,56, p = 0,002) jämfört med patienter som behandlats utan autoSCT. Tillsats av etoposid till CHOP medförde överlägsen

PFS hos patienter upp till 60 år (HR 0,49, p = 0,008). Denna studie är den största populationsbaserad PTCL kohort som hittills rapporterats (Real world data on prognostic factors and treatment in peripheral T-cell lymphomas: a study from the Swedish Lymphoma Registry. Blood. 2014 Jul 8, Epub ahead of print).

Fredrik har också studerat 39 vuxna patienter med T-lymfoblastlymfom (T-LBL) diagnostiserade under 20002009. Medianåldern var 40 år (intervall 18-78), kvinnorna var betydligt äldre än männen (medianålder 66 vs 37, p = 0,027). Femårsöverlevnaden för alla patienter var 42%. Kvinnligt kön var associerat med kortare överlevnad även justerat för behandlingsstrategi och ålder [hazard ratio (HR) 4,29; p = 0,002]. Trettio patien-

ter fick intensiv kemoterapi av typ som används för behandling av ALL, vilket resulterade i en total svarsfrekvens på 97% och en femårig progressionsfri överlevnad (PFS) på 49%. I denna grupp var det endast CNS engagemang vid diagnos som förutspådde kortare PFS (HR 13.3, p = 0,03). Patienter som behandlades med hyper CVAD och tillägg av mediastinumbestrålning hade förlängd tid till progression jäm-

fört med patienter som fick enbart kemoterapi (p = 0,047). Den största orsaken till behandlingssvikt var återfall och i denna serie kunde inte PET-tomografi förutsäga denna risk. Patienter med relaps hade mycket dplig prognos oavsett behandling (Treatment outcome in T-cell lymphoblastic lymphoma in adults - a population-based study from the Swedish Lymphoma Registry. Acta Oncol. 2014;53:927-34).

Anna Abrahamsson (Lund) har också levererat ”real world data” som också publicerats i Blood. Det råder ju enighet om att unga patienter med mantelcellslymfom (MCL) bör få intensiva immunokemoterapiregimer, men optimal behandling av äldre patienter samt för som patienter med begränsad eller indolent sjukdom är inte definierat. Målet med denna studie var att utvärdera och jämföra utfall i förhållande till prognostiska faktorer och förstalinjesbehandling av patienter med MCL. Data samlades in från de svenska och danska lymfomregistren från perioden 2000-2011, 1389 patienter ingick. Under denna period har den åldersstandardiserade incidensen av MCL ökat, framförallt bland män. Vidare hade man-

ligt kön samband med sämre total överlevnad (OS) i multivariat analys (HR 1,36, p = 0,002). 43 patienter (3,6%) med stadium I-II sjukdom har fått strålbehandling i kurativt syfte, dessa hade en 3 års OS på 93%. 29 patienter (2,4%) följde en ”watchand-wait” strategi och uppvisade en 3 års OS på 79,8%. Bland patienter som får systemisk behandling var rituximab (n = 766, HR 0,66, p = 0,001) och autolog stamcellstransplantation (ASCT) (n = 273; HR 0,55, p = 0,004) oberoende associerade med förbättrad överlevnad i multivariatanalys (Real world data on primary treatment for mantle cell lymphoma: a Nordic Lymphoma Group observational study. Blood. 2014 May 23 Epub ahead of print).

Nya medlemmar Vi har glädjen att hälsa följande personer välkomna i Svensk Förening för Hematologi. Ordinarie: Niklas Boknäs, ST-hematologi, Linköping, Henna Junlén, ST- hematologi, Karolinska, Stockholm, Josef Davidsson, AT, SUS, Lund. Associerade: Emmelie Persson, Takeda Pharma, Helene Stridh, Ariad Pharmaceuticals, Thomas Wahlgren, Pfizer,

Anna Kjellberg Elfstrand, BMA, Klinisk Kemi, Karlstad, Maria Ingstorp, BMA, Klinisk Kemi, Karlstad, Erik Fromm, Ariad Pharmaceuticals. Ansökan om medlemskap och adressändringar görs enklast via SFHs hemsida (www.sfhem.se).

Hematologiskt Kalendarium Datum

Möte/Kongress

Plats

2-3/10

SFH fortbildningsdagar

Linköping

6-9/12

ASH

San Francisco

SFH:s utbildningsdag

Arlanda

2015 29/1

22-25/3 EBMT

Istanbul

11-14/6 EHA

Wien

Studiegruppsmöten

16/9

Svenska lymfomgruppen

Stockholm

17/9

Nordiska MPN-gruppen

Arlanda

19/9

Svenska Plasmacellsgruppen

Stockholm

21/10

Svenska PNH-gruppen

Arlanda

23/10

Nordiska lymfomgruppen

Stockholm

6/11

Svenska KLL-gruppen

Arlanda

13-14/11

Nordiska MDS gruppen inkl 30 års-jubileum

Stockholm

19/11

Svenska BMT-gruppen

Stockholm

Svenska AML-gruppen

Arlanda

2015 15/1

Ett omfattande kalendarium som kontinuerligt uppdateras finns på http://www.sfhem.se/kalender

Du vill v채l tr채ffa alla i 책r igen p책 fortbildningsdagarna http://www.sfhem.se/program