พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด นายแพทย์วิชัย โชควิวัฒน
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด นายแพทย์วิชัย โชควิวัฒน
พิมพ์ครั้งที่ 1 พฤษภาคม 2556 จำนวน 5,000 เล่ม จัดพิมพ์โดย มูลนิธิแพทย์ชนบท ร่วมกับ สำนักงานปฏิรูปเพื่อสังคมไทย ที่เป็นธรรม (สปร.) ออกแบบ บริษัท สร้างสื่อ จำกัด พิมพ์ที่ บริษัท พิมพ์ดี จำกัด
คำนำ
เรื่องพีฟอร์พีกำลังสร้างปัญหาความขัดแย้งครั้งใหญ่ในกระทรวงสาธารณสุข ขณะที่คนส่วนใหญ่ในประเทศรวมทั้งในกระทรวงสาธารณสุขส่วนมาก น้อยคนที่จะ รู้จักพีฟอร์พีอย่างแท้จริง มูลนิธิแพทย์ชนบทจึงเห็นสมควรจัดพิมพ์ข้อเขียนของ นายแพทย์วิชัย โชควิวัฒน อดีตผู้ร่วมก่อตั้งและประธานชมรมแพทย์ชนบทสอง สมัยเมื่อราวสามสิบปีมาแล้วออกเผยแพร่ เพราะเป็นบทความที่ไม่ยาวนัก สามารถ อธิบายเรื่องราวพีฟอร์พีได้อย่างถึงแก่น เพื่อให้เกิดความเข้าใจที่ถูกต้องและหา ทางออกที่เป็นประโยชน์อย่างแท้จริงแก่ประเทศชาติและประชาชนได้ต่อไป ทั้งนี้ ได้นำบทความเรื่องพีฟอร์พีที่ ศาสตราจารย์ แสวง บุญเฉลิมวิภาส
อาจารย์คณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ มารวมพิมพ์ไว้ด้วย ท่านอาจารย์ แสวงเป็นนักกฎหมายผู้มีความรู้ความเข้าใจในวงการแพทย์และสาธารณสุขอย่าง ลึกซึ้งถึงแก่น เพราะทำงานให้แก่วงการนี้มานานหลายสิบปี เป็นกรรมการอยู่ มากมายทั้งในระดับชาติและระดับสถาบัน เขียนบทความและตำราเรื่องจริยธรรมการ แพทย์ไว้มาก จากจุดยืนของกัลยาณมิตรที่แท้จริงแห่งวงการสาธารณสุขตลอดมา นอกจากนี้ ยังมีบทความของ ทพ.ดร.ธงชัย วชิรโรจน์ไพศาล อาจารย์คณะทันตแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ซึ่งศึกษาเรื่องพีฟอร์พีมาอย่างลุ่มลึกมารวม พิมพ์ไว้ด้วย หวังว่าเอกสารนี้จะทำให้ประชาชนได้ทราบความจริงที่มีผลกระทบต่อการ ให้บริการสุขภาพของประชาชนอย่างกว้างขวาง และหวังว่าผู้บริหารที่ “ดึงดัน” ทำ เรื่องนี้อยู่ จะได้ “ตาสว่าง” ขึ้นบ้าง หยุดการกระทำที่สร้างหายนะให้แก่วงการ สาธารณสุขไทยและหาทางแก้ไขเยียวยากันต่อไป นายแพทย์พงษ์เทพ วงศ์วัชรไพบูลย์ เลขาธิการมูลนิธิแพทย์ชนบท วันวิสาขบูชา พฤษภาคม 2556
สารบัญ 1. ความเป็นมา
1
2. การลุแก่อำนาจ
6
3. การใช้ยาผิด
12
4. พีฟอร์พีไม่ใช่ยาดีจริง
16
5. พีฟอร์พีมีแต่ เสีย-เสีย-เสีย
20
6. นิทานเรื่องคนก่ออิฐ
24
7. บทส่งท้าย ภาคผนวก
29
- การคิดเบี้ยเลี้ยงตามภาระงาน ส่งเสริมหรือทำลาย จริยธรรมแห่งวิชาชีพ? โดย แสวง บุญเฉลิมวิภาส - ข้อเท็จจริงของ Pay for Performance (P4P) โดย ทพ.ดร.ธงชัย วชิรโรจน์ไพศาล
31 36
1.
ความเป็นมา
พีฟอร์พี (P4P) ย่อมาจาก Pay for Performance แปลว่า “การจ่ายค่าตอบแทนตามการปฏิบัติงาน” เป็นวิธีการหนึ่งที่ใช้
ในการจูงใจให้ผู้ปฏิบัติงานในองค์การ “ขยัน” หรือ “ตั้งใจทำงาน” เพราะจะได้ค่าตอบแทนเพิ่มขึ้นตามความขยันหรือผลการปฏิบัติงาน ดูเผินๆ พีฟอร์พี ก็น่าจะเป็นวิธีการที่ดี และไม่ควรจะมีใคร ออกมาคัดค้านต่อต้าน แต่ปรากฏว่าเมื่อกระทรวงสาธารณสุข ประกาศใช้ ม าตรการนี ้ กลั บ เกิ ด การต่ อ ต้ า นอย่ า งรุ น แรงจาก “ชมรมแพทย์ชนบท” และขยายวงการคัดค้านออกไปเรื่อยๆ จน บานปลายทำท่าจะ “หาทางลง” กันไม่ได้ เพราะมีการปลุกกระแส ออกมาต่อต้านการคัดค้าน จนทำให้เกิดการแตกแยกอย่างค่อนข้าง รุนแรงไปอย่างกว้างขวางทั่วประเทศ จึงทำให้น่าสงสัยว่า พีฟอร์พีที่
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
ผู้บริหารจำนวนหนึ่งในกระทรวงสาธารณสุขยืนยันว่าเป็นมาตรการที่ดี หรือ เปรียบเทียบได้ว่าเป็น “ยาดี” นั้น ดีจริงหรือไม่ และถ้าเป็นยาดีจริง เป็นการนำ มา “ใช้ผิด” หรือไม่ ในอดีต กระทรวงสาธารณสุขมีการนำพีฟอร์พีมาใช้อยู่แล้ว แต่ใช้ด้วย “สติ” และด้วย “ปัญญา” กล่าวคือ 1) จะนำมาใช้อย่างรอบคอบ ระมัดระวัง โดยมีการศึกษาทบทวนจนมั่นใจแล้วจึงใช้ 2) นำมาใช้อย่างจำเพาะเจาะจง เฉพาะเรื่องเฉพาะกรณี ไม่ “ผลีผลาม” นำไปใช้อย่างกว้างขวาง ครอบจักรวาล 3) จะใช้โดยวิธีการให้สมัครใจ มิใช่โดยการบังคับ และ 4) จะใช้เพื่อ “เสริม” (On Top หรือ Add On) มาตรการจูงใจที่มีอยู่เดิม ไม่เลิกมาตรการเดิม โดยเฉพาะ กรณีที่มาตรการนั้นมีผลดีอยู่แล้ว ตัวอย่างแรกๆ ที่มีการนำพีฟอร์พีมาใช้ คือ การจ่ายเงินเพิ่มให้แก่ โรงพยาบาลชุมชนที่ทำหมันหญิงในโครงการวางแผนครอบครัว รายละ 200 บาท เมื่อกว่าสามสิบปีมาแล้ว ในช่วงที่มีการรณรงค์เร่งรัดการวางแผนครอบครัว มาตรการดังกล่าวใช้เพื่อจูงใจให้โรงพยาบาลชุมชนพัฒนาศักยภาพให้สามารถ ผ่าตัดทำหมันได้ พร้อมๆ กับการจ่ายเงิน “จูงใจ” ก็มีโครงการฝึกให้แพทย์ โรงพยาบาลชุมชนผ่าตัดทำหมันโดยเฉพาะ “หมันแห้ง” คือ ทำหมันหญิง โดย ไม่ต้องรอให้ตั้งครรภ์และคลอดเสียก่อน มีการสนับสนุนเครื่องมือทำหมันแห้งแก่ โรงพยาบาลชุมชนด้วย มาตรการนี้ได้ผลดี และไม่มี “โรคแทรกซ้อน” เพราะ ทำอย่าง “มืออาชีพ” ถ้าจำไม่ผิดเงินสนับสนุนโครงการนี้มาจากต่างประเทศ คือ สหรัฐอเมริกา ผ่านสมาคมด้านวางแผนครอบครัว จึงมีการเตรียมการและ ติดตามอย่างครบวงจร นั่นคือ 1) เงินที่จ่าย จ่ายให้แก่โรงพยาบาล ไม่ให้แก่ บุคคล 2) จำนวนเงินที่จ่ายไม่มากจนทำให้เกิดความโลภ และ 3) มีการป้องกัน การเบิกเท็จ โดยมีการส่งเจ้าหน้าที่ออกไปติดตามถึงบ้านคนไข้ ว่าได้ทำหมัน จริงหรือไม่ ซึ่งมีผลดีในการติดตามผลของโครงการด้วย โครงการดังกล่าวนี้ทำ ผ่านไประยะหนึ่งก็เลิกไป เพราะบรรลุเป้าหมายแล้ว
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
น่าคิดว่าทำไมกรณีพีฟอร์พี ที่รัฐมนตรีและปลัดกระทรวง สาธารณสุ ข “สั่ ง ให้ ท ำ” ใน เวลานี้ เหตุใดจึงถูกต่อต้าน รุนแรงนัก
ตั ว อย่ า งที่สอง คือ “โครงการจ่ายค่าตอบแทนตามปริมาณงาน” สำหรับเจ้าหน้าที่ที่อยู่เวรนอกเวลาราชการและในวันหยุดราชการ ผู้ริเริ่มทำ โครงการนี้จนสำเร็จอย่างดี คือ นายแพทย์สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ วัตถุประสงค์ เพื่อจูงใจให้แพทย์และพยาบาลที่ “อยู่เวร” ปฏิบัติงานนอกเวลาราชการและ ในวันหยุดขยันในการดูแลคนไข้เพิ่มขึ้น เนื่องจากค่าตอบแทนที่จ่ายเป็นอัตรา “ตายตัว” (Flat Rate) ที่มีอยู่แล้ว ไม่จูงใจให้เจ้าหน้าที่ที่อยู่เวรเอาใจใส่ดูแลคนไข้ เท่าที่ควร แม้จะมี “จรรยาบรรณวิชาชีพ” กำกับ นอกเหนือจากระเบียบของทาง ราชการที่มีอยู่แล้ว ทำให้เกิดปัญหาการละเลยคนไข้ “ฉุกเฉิน” โดยเฉพาะที่มารับ บริการนอกเวลาราชการและในวันหยุดราชการ แทนที่จะรีบไปตรวจรักษาหรือ ผ่าตัด บ่อยครั้งที่ “ตามแพทย์” ไม่ได้ หรือพยาบาลเวรอิดออดไม่ยอมไปช่วย ผ่าตัด หรือลงไปช้าไม่ทันการณ์ คนไข้ฉุกเฉินและ “เร่งด่วน” บางราย “ถูกดอง” ไว้จนบางรายเกิดโรคแทรกซ้อนหรือเสียชีวิตไป คนไข้บางคนควรได้รับการผ่าตัด ตั้งแต่คืนวันศุกร์ ก็อาจได้ผ่าตัดวันจันทร์
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
หนึ่งสัปดาห์มี 7 วัน เท่ากับ 168 ชั่วโมง เป็น “เวลาราชการ” เพียง 40 ชั่วโมง นอกเวลาและวันหยุดครอบคลุมเวลาถึง 128 ชั่วโมง ชีวิตคนไข้ฉุกเฉิน จำนวนมาก จึง “แขวนอยู่บนเส้นด้าย” ถึงสัปดาห์ละ 128 ชั่วโมง นายแพทย์ สงวนได้คิดและเตรียมการเรื่องนี้ โดยได้นายแพทย์สุวัฒน์ กิตติดิลกกุล มา ช่วยทำเรื่องนี้แบบ “เต็มเวลา” ใช้เวลาเตรียมการกันค่อนข้างยาวนาน ช่วงนั้น นายแพทย์พรหมินทร์ เลิศสุริย์เดช ซึ่งเคยปฏิบัติงานกับนายแพทย์สงวน ได้ลา ออกจากราชการในกระทรวงสาธารณสุขไปทำงานกับ พ.ต.ท.ทักษิณ ชินวัตร โดยรับหน้าที่ไปทำโครงการเคเบิลทีวี (ไอบีซี) ในกัมพูชา ทำจนเสร็จโครงการ กลับมาประเทศไทย มาเยี่ยม “พี่ๆ น้องๆ ในกระทรวงสาธารณสุข” ตอนนั้น โครงการของนายแพทย์สงวนเรื่องนี้ยังศึกษาและเตรียมการไม่เสร็จ นายแพทย์ พรหมินทร์ยัง “แซว” ว่า “ผมไปติดตั้งไอบีซีทั่วกัมพูชาทั้งประเทศเสร็จแล้ว พี่ๆ ยังคุยเรื่องนี้ไม่เสร็จอีกหรือ” ตอนนั้นยังทำ “ไม่เสร็จ” และไม่พร้อมเริ่มโครงการจริงๆ เพราะต้องทำ ด้วยความรอบคอบ แต่ในที่สุดก็เริ่มโครงการได้ ซึ่งโครงการนี้ได้ผลดีมาก เพราะ ทำให้แพทย์พยาบาลที่อยู่เวรขยันขึ้นมาก คนไข้นอกเวลาได้รับบริการรวดเร็วขึ้น มาก โรงพยาบาลจังหวัดขนาดกลางหรือขนาดย่อมจำนวนมากที่มักส่งต่อคนไข้ นอกเวลาไปโรงพยาบาล “ศูนย์” ในจังหวัดใกล้เคียงเป็นประจำเปลี่ยนเป็น “ขยัน” ทำผ่าตัดเองเพิ่มขึ้นมาก ทีมพยาบาลเวรห้องผ่าตัด เมื่อถูกตามจะขึ้นมา ช่วยผ่าตัดอย่างกระตือรือร้น ผ่าเสร็จยังอยากช่วยผ่าตัดต่อ โดยมีการติดตาม คนไข้ที่รอ “ติดตามสังเกตอาการ” อยู่ในหอผู้ป่วย ถามแพทย์ว่า “รายที่เฝ้า สังเกตอาการในตึกนั้น อาการชัดเจน เอามาทำผ่าตัดได้หรือยัง” และหลายคนได้ ค่าตอบแทนแต่ละเดือนมากกว่าเงินเดือนประจำเสียอีก โครงการนี ้ ไ ด้ ผ ลมากกั บ โรงพยาบาลศู น ย์ โรงพยาบาลทั ่ ว ไป ส่ ว น โรงพยาบาลชุมชนได้ “อานิสงส์” จากโครงการนี้น้อย เพราะปัญหาแตกต่างกัน
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
โครงการนี้ประสบผลสำเร็จ เพราะเป็นมาตรการสมัครใจ ไม่บังคับ ค่าตอบแทนตามอัตราตายตัวไม่ถูกกระทบ แต่จะได้ค่าตอบแทนเพิ่มขึ้นถ้า ทำงานมาก จนคำนวณแล้วเกินอัตราตายตัว ถ้าทำน้อยกว่าก็ได้ค่าตอบแทนไม่ น้อยกว่าเดิม แต่โครงการนี้ก็มี “โรคแทรกซ้อน” อยู่บ้าง เพราะเกิดกรณีไม่ทำผ่าตัด “ในเวลาราชการ” ซึ่งไม่มี “ค่าตอบแทนตามปริมาณงาน” จึงรอไปทำผ่าตัด นอกเวลาแทน จนบางรายเกิดโรคแทรกซ้อนเพราะผ่าช้าไป น่ า คิ ด ว่ า ทำไมกรณี พี ฟ อร์ พี ที่ รั ฐ มนตรี แ ละปลั ด กระทรวง สาธารณสุข “สั่งให้ทำ” ในเวลานี้ เหตุใดจึงถูกต่อต้านรุนแรงนัก
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
2.
การลุแก่อำนาจ
เท่าที่ตรวจสอบ ความคิดเรื่องพีฟอร์พีเกิดขึ้นมานานพอ สมควรในกระทรวงสาธารณสุข โดยเริ่มมีการศึกษาทดลองใน โรงพยาบาลสองแห่ง คือ โรงพยาบาลพาน จังหวัดเชียงราย และ โรงพยาบาลสูงเนิน จังหวัดนครราชสีมา ซึ่งเป็นโรงพยาบาลชุมชน ทั้งสองแห่ง ตั้งแต่ปีงบประมาณ 2546 แต่เนื่องจากระบบดังกล่าว มีความซับซ้อนและละเอียดอ่อนมาก จึงต้องใช้เวลาศึกษาเตรียม การ ทำความเข้าใจ ปรับแก้อยู่นาน หลังจากนั้นได้มีการขยาย ออกไปศึกษาทดลองในอีกราว 10 โรงพยาบาล เช่น โรงพยาบาล แก่ ง คอย จั ง หวั ด สระบุ ร ี (รพ.ชุ ม ชน) โรงพยาบาลมะการั ก ษ์ จั ง หวั ด กาญจนบุ ร ี (รพ.ทั ่ ว ไปขนาดย่ อ ม) โรงพยาบาลแม่ จ ั น จั ง หวั ด เชี ย งราย (รพ.ชุ ม ชน) โรงพยาบาลพนมสารคาม และ โรงพยาบาลบางคล้า จังหวัดฉะเชิงเทรา (รพ.ชุมชน)
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
ก่อนการขยาย “การทดลอง” ออกไปอีกราว 10 โรงพยาบาล เมื่อวันที่ 22-24 กันยายน พ.ศ. 2551 ได้มีการประชุม “สรุปบทเรียน” เรื่องนี้ที่โรงพยาบาล พาน จังหวัดเชียงราย ของ “คณะวิจัยเพื่อพัฒนารูปแบบการจ่ายค่าตอบแทน ตามปริมาณงาน” มีการสรุปผลกระทบด้านบวกและด้านลบของโครงการ ด้าน บวกที่สำคัญคือ 1) เจ้าหน้าที่มีความกระตือรือร้นในการทำงานเพิ่มขึ้น 2) เพิ่ม ขวัญและกำลังใจแก่ผู้ปฏิบัติงาน 3) มีแรงจูงใจในการสร้างงานและนวัตกรรม ใหม่ๆ 4) ผลผลิตของโรงพยาบาลเพิ่มมากขึ้น และ 5) พฤติกรรมการให้บริการ ของผู้ปฏิบัติงานดีขึ้น แต่เหรียญย่อมมีสองด้าน ผลกระทบด้านลบที่พบ คือ 1) มีการปฏิเสธ งานที่ไม่มีแต้ม หรือมีแต้มน้อย 2) มีการไม่ยอมกระจายงานเพื่อให้เกิดการ พัฒนาคุณภาพของการทำงาน 3) เกิดทัศนคติเชิงลบในกลุ่มที่ไม่เข้าใจนโยบาย ไม่มีส่วนร่วมและไม่ได้รับการสื่อสาร/ให้ข้อมูล 4) ส่วนใหญ่มีความรู้สึกไม่เป็น ธรรมในการกำหนดแต้มระหว่างแผนก/ลักษณะงาน ข้อสำคัญคือ โครงการนี้ยังไม่สามารถตอบคำถามได้ว่า วิธีการนี้ จะส่งผลดีต่อบริการที่ประชาชนจะได้รับหรือไม่ ข้อร้องเรียนจะลดลงหรือ ไม่ และอัตราความผิดพลาดทางการรักษาจะเปลี่ยนแปลงไปอย่างไร รวม ทั้ ง มี ผ ลกระทบต่ อ การตั ด สิ น ใจโยกย้ า ยของแพทย์ และบุ ค ลากรอื่ น ๆ หรือไม่อย่างไร
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
ในการประชุมสรุปบทเรียนครั้งนั้น พบปัญหาอุปสรรคมากมายและมี ข้อเสนอแนะ “เพื่อการพัฒนาระบบ” อีกหลายข้อ ข้อที่เป็นหัวใจสำคัญ ก็คือ โครงการที่ทดลองนำร่องนี้ทำโดยไม่กระทบกับระบบค่าตอบแทนที่มีอยู่ เดิม ฉะนั้นคณะผู้วิจัยจึงสรุปบทเรียนข้อแรกจากหลายข้อว่า นโยบาย จ่ า ยค่ า ตอบแทนตามปริ ม าณนี้ “ไม่ ค วรกระทบค่ า ตอบแทนหรื อ ผล
ประโยชน์เดิมที่เคยได้รับ” จาก “บทเรียน” ดังกล่าว ทำให้ต้องมีการขยายการศึกษาออกไปยังโรง พยาบาลอื่นๆ อีกจำนวนหนึ่ง ดังกล่าวแล้ว ซึ่งปรากฏว่าโรงพยาบาลส่วนใหญ่ ที่ทำการศึกษาทดลองใน “ระยะที่สอง” ยังไม่มีการดำเนินการเต็มรูปแบบ เพราะ พบปัญหาอุปสรรคและข้อจำกัดต่างๆ มากมาย จากการ “ผลี ผ ลาม” และ “ลุ แ ก่ อ ำนาจ” ของกระทรวง สาธารณสุข บัดนี้ก็เป็นที่ประจักษ์แล้วว่าเป็นความผิดพลาดครั้ง ใหญ่ และเกิดการต่อต้านอย่างกว้างขวาง ควรต้อง “รีบถอย” ไม่ ควรดึงดันให้เกิดความเสียหายไปกว่านี้
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
ตัวอย่างเช่น โรงพยาบาลสระบุรี ซึ่งเป็นโรงพยาบาลศูนย์ขนาดใหญ่
มีร ะบบงานซั บ ซ้ อนมาก อดีตผู้อำนวยการซึ่งเพิ่งเกษียณอายุไปไม่นานคือ นายแพทย์เทียม อังสาชน แพทย์และผู้บริหารที่ดีที่สุดคนหนึ่งของกระทรวง สาธารณสุข สรุปว่า ระบบนี้ยังไม่มีการใช้ในโรงพยาบาลสระบุรี และถ้าจะใช้ ก็จะเลือกใช้กับบางระบบเท่านั้น ไม่ใช้กับทุกระบบของโรงพยาบาล เพราะจะ เกิดผลเสียมากกว่าผลดี อีกตัวอย่างหนึ่งคือที่โรงพยาบาล 50 พรรษา มหาวชิราลงกรณ์ ที่ จังหวัดอุบลราชธานี ผู้อำนวยการโรงพยาบาลคือนายแพทย์พรเจริญ เจียมบุญศรี ได้ออกมาพูดกับสาธารณะอย่างชัดเจนว่า ระบบนี้มีความซับซ้อนมาก มีทั้ง ข้อดีข้อเสีย และต้องพัฒนาอีกมาก โดยโรงพยาบาลต่างๆ ทั่วประเทศยังมีความ รู้ความเข้าใจกับระบบนี้น้อยมาก
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
ในขณะที่ระบบพีฟอร์พียังต้องการการพัฒนาและการเตรียมการอีกมาก รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข และปลัดกระทรวงสาธารณสุข กลับเร่งรัด ประกาศใช้ระบบนี้ในลักษณะบังคับใช้ทั่วประเทศ โดยกระทบโดยตรงกับระบบ ค่าตอบแทนเดิมของโรงพยาบาลชุมชน คือระบบเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย ซึ่งเป็นการ ผิดหลักการอย่างชัดแจ้ง เมื่อชมรมแพทย์ชนบทเริ่มออกมาคัดค้าน ก็พยายามหา “หลังอิง” โดยอ้างว่าได้มีการศึกษาอย่างรอบคอบแล้ว โดยสำนักงานพัฒนา นโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ (International Health Policy Program หรือ IHPP) แต่ก็ต้อง “หน้าแตก” เมื่อ IHPP ออกมาเปิดเผยผลการศึกษาวิจัย สรุปสาระ สำคัญโต้แย้งการอ้างอย่าง “ตีขลุม” ของกระทรวงสาธารณสุข คือ 1) รูปแบบ การจ่ายค่าตอบแทนตามปริมาณงาน น่าจะใช้เฉพาะในการเพิ่มอุปสงค์และ อุปทานของบริการบางอย่างที่ประชาชนยังเข้าไม่ถึง และยังไม่เกิดอุปสงค์ โดย เฉพาะการป้องกันปฐมภูมิของโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ซึ่งเป็นบริการที่มีความสำคัญ และมีความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์สูง และไม่ควรใช้ระบบนี้เป็นการทั่วไปใน บริการสุขภาพทั้งหมด ทั้งนี้เมื่ออุปสงค์และอุปทานเกิดขึ้นเป็นปกติแล้วระบบนี ้
ก็ควรเลิกไป เช่นเดียวกับที่กระทรวงสาธารณสุขเคยประสบความสำเร็จในการ
10
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
เร่งรัดบริการวางแผนครอบครัวมาแล้ว 2) การศึกษาพีฟอร์พีที่ผ่านมา อยู่ใน บริบทของการจ่ายค่าตอบแทนในลักษณะเพิ่มเติม (on top) หากจะจ่ายพีฟอร์พี ทดแทนการจ่ายค่าตอบแทนอื่นๆ ก็จะต้องมีการศึกษาผลกระทบและความพึง พอใจของผู้ปฏิบัติภายใต้บริบทใหม่เสียก่อน 3) พีฟอร์พีมีจุดอ่อนและจุดแข็ง ที่ ต้องมีการพัฒนารูปแบบให้สอดคล้องกับสถานพยาบาลแต่ละระดับ 4) โรง พยาบาลชุมชนมีความหลากหลาย จะต้องมีการพัฒนารูปแบบโดยการวิจัยเชิง ปฏิบัติการให้ได้รูปแบบที่เหมาะสมกับแต่ละรูปแบบ ที่สำคัญโรงพยาบาลที่ “นำร่อง” ศึกษาเรื่องนี้ไม่น้อยกว่า 5 แห่ง ได้รวม ตัวกันไปคัดค้านและเตือนปลัดกระทรวงว่ายังไม่พร้อม ไม่ควรประกาศใช้ ได้แก่ รพ.แก่งคอย รพ.บางคล้า รพ.พนมสารคาม รพ.สระบุรี และ รพ.มะการักษ์ แต่ ปลัดกระทรวงก็ไม่ฟัง จนเกิดเรื่อง จากการ “ผลีผลาม” และ “ลุแก่อำนาจ” ของกระทรวงสาธารณสุข บัดนี้ก็เป็นที่ประจักษ์แล้วว่าเป็นความผิดพลาดครั้งใหญ่ และเกิดการ
ต่อต้านอย่างกว้างขวาง ควรต้อง “รีบถอย” ไม่ควรดึงดันให้เกิดความ
เสียหายไปกว่านี ้
11
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
11
3.
การใช้ยาผิด
ในเอกสารเรื่องพีฟอร์พีของกระทรวงสาธารณสุขที่ส่ง
ให้หน่วยงานต่างๆ เมื่อเร็วๆ นี้ รวมทั้งคู่มือเรื่องนี้ ได้กล่าวถึง “หลั ก การจ่ า ยค่ า ตอบแทนที่ เ หมาะสมสำหรั บ บุ ค ลากร สาธารณสุข” สรุปว่า ค่าตอบแทนประกอบด้วย 3 ส่วน ได้แก่ 1) เงินเดือนและเงินประจำตำแหน่ง ซึ่งจ่ายตามประสบการณ์การ ทำงานและความเชี่ยวชาญของกำลังคน 2) ค่าตอบแทนตาม พื้นที่พิเศษ และวิชาชีพขาดแคลนและจำเป็น จ่ายเพื่อเพิ่มแรง จูงใจให้มีกำลังคนในพื้นที่พิเศษและอยู่ในระบบราชการ และ 3) พีฟอร์พีจ่ายเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพ คุณภาพ ขวัญและกำลังใจ เอกสารทั้งสองฉบับแยกค่าตอบแทน 3 ส่วนนี้ออกจาก กันอย่างชัดเจน โดยเขียนเป็นรูปสามเหลี่ยม เงินเดือนอยู่ตรงฐาน ค่ า ตอบแทนพื ้ น ที ่ พ ิ เ ศษและวิ ช าชี พ ขาดแคลนและจำเป็ น อยู ่ ตรงกลาง และพีฟอร์พีอยู่ข้างบน เป็นภาพที่ชัดเจนว่าการจ่าย 12
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
พีฟอร์พีเป็นการจ่ายเพิ่มเติม (on top) มิใช่เข้าไปแทนส่วนที่สองหรือ “ปะปน” กับส่วนที่สอง แต่การประกาศใช้พีฟอร์พีของกระทรวงสาธารณสุขกลับนำไปปะปนกับ ส่วนที่สอง ซึ่งกลุ่มที่จะถูกกระทบมากที่สุดคือกลุ่มโรงพยาบาลชุมชนที่ใช้ระบบ จูงใจโดย “เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย” เป็นกลไกสำคัญในส่วนนี้ น่าเชื่อว่า การประกาศใช้พีฟอร์พีในลักษณะ “บังคับ” ครั้งนี้ เกิดจาก “อคติ” กับอัตราค่าเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายที่เกิดจากการผลักดันของชมรมแพทย์ ชนบท เมื่อ พ.ศ. 2551 ซึ่งคณะรัฐมนตรีเห็นชอบให้ปรับอัตราเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย เพิ่มขึ้นค่อนข้างมาก จนทำให้เกิดความไม่พอใจจากบางกลุ่มในโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป ทำให้เกิดการวิพากษ์วิจารณ์โจมตีมาเป็นระยะ ซึ่งบางกรณี เป็นลักษณะ “ใส่ไข่” กล่าวหาโรงพยาบาลชุมชนแบบ “เหมารวม” ทั้งๆ ที่ แพทย์ที่จะได้รับค่าเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายในอัตราสูงจริงๆ มีเพียงจำนวนน้อย ซึ่ง อัตราที่ได้รับก็ยังต่ำมาก เมื่อเทียบกับแพทย์ในโรงพยาบาลเอกชนจำนวนมาก อันที่จริง วัตถุประสงค์สำคัญของการผลักดันเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายเมื่อ พ.ศ. 2551 ก็เพื่อเพิ่มจำนวนแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชน ซึ่งขาดแคลนมาตลอด อัตราเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายเดิมยังไม่จูงใจพอ จึงจำเป็นต้องใช้ “ยาแรง” เพื่อให้เกิด ผล ซึ่งก็ได้ผลจริงๆ เพราะหลังจากใช้ “ยาแรง” ขนานนี้ก็ทำให้จำนวนแพทย์ใน โรงพยาบาลชุมชน เพิ่มขึ้น จาก 2,767 คน ในเดือนมกราคมปี 2551 เป็น 4,056 คน ในเดือนมกราคมปี 2555 อาจารย์ที่คณะสาธารณสุขศาสตร์ท่านหนึ่งเคยเล่าว่าเรียนจบแพทย์ ที่ญี่ปุ่น จบแล้วสมัครใจไปทำงานในเกาะเล็กๆ แห่งหนึ่ง มีประชากรราว 5 ร้อยคนเท่านั้น เครื่องไม้เครื่องมือและหยูกยามีจำกัด ถ้าคนไข้หนักต้องเรียก เฮลิคอปเตอร์ไปรับ งานก็ไม่ลำบาก แต่ต้อง “เสียโอกาส” ต่างๆ ไปมาก โดย เฉพาะเรื่องการติดตามพัฒนาความรู้ความสามารถในวิชาชีพ “แต่เขาให้ค่า ตอบแทนดี เงินเดือน 4 เท่าของแพทย์ในโตเกียว ที่ใช้เงินก็ไม่ใคร่มี ทำงานปี เดียว มีทุนไปเรียนจนจบปริญญาเอกได้เลย” 13
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
13
ระบบจูงใจบุคลากรสาขาขาดแคลนให้อยู่ปฏิบัติงานในโรงพยาบาล ชุมชน จึงมีความจำเป็นอย่างยิ่ง และจำเป็นต้องเป็นมาตรการที่ “แรง” พอจึงจะ สามารถต้านกระแสแรงดึงดูดจากโรงพยาบาลใหญ่ในเมืองใหญ่และเมืองหลวง ได้ แม้แต่ในเมืองใหญ่และเมืองหลวงก็ยังต้องมีมาตรการจูงใจอย่างเหมาะสม มิให้เอกชนดูดเอาไป ดังที่เกิดขึ้นแล้วแม้แต่กับโรงเรียนแพทย์ ฉะนั้นก่อนจะเลิก หรือเปลี่ยนแปลงระบบเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย จึงต้องศึกษาอย่างรอบคอบและ ดำเนินการอย่างละมุนละม่อม มิใช่ “หักดิบ” เอา อย่างที่กระทำไปแล้ว พีฟอร์พีเป็นเรื่อง “คาบลูกคาบดอก” และมีทั้งความ “ยาก” และ “ยุ่ง ยาก” รวมทั้งมีข้อพึงระวังมากมาย ไม่ควรอย่างยิ่งที่จะเอามา “ปะปน” กับเรื่อง เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย เพราะเป็นคนละส่วนกัน จุดมุ่งหมายคนละเรื่องกัน การประกาศเรื่องพีฟอร์ฟีครั้งนี้ นอกจากจะกระทำอย่าง “ผลีผลาม” แล้ว ยังน่าจะเป็นการ “ฉวยโอกาส” “แก้แค้น” ปรับลดเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายที่มี คนส่วนหนึ่ง “ไม่ชอบ” จึงเข้าลักษณะเป็นการ “ใช้ยาผิด” อย่างชัดแจ้ง การ “ผลีผลาม” ประกาศใช้กับโรงพยาบาลทั้งประเทศ และให้ใช้กับ ทุกภาคส่วนในโรงพยาบาล ในขณะที่ผลการวิจัยแนะให้เลือกทำอย่างเฉพาะ เจาะจงในบางเรื่องที่สำคัญและคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ และจะต้องมีการศึกษา พัฒนารูปแบบก่อน ย่อมเป็นการทำไปอย่าง “ขาดสติ” และการไปปรับลด เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย เป็นการ “ทำเกิน” จากบริบทของงานศึกษาวิจัย โดยไม่มี การศึกษาผลกระทบและความพึงพอใจของผู้ปฏิบัติงาน จึงเป็นการ “ลุแก่ อำนาจ” โดยแท้ คงไม่มีใครปฏิเสธว่า โรงพยาบาลทุกระดับ มีบุคลากรที่ต้องหาวิธี “จูงใจ” ให้ “ขยัน” เพิ่มขึ้น แต่สำหรับในโรงพยาบาลชุมชนให้ดูข้อมูลการศึกษา ภาระงานของแพทย์เปรียบเทียบจะเห็นได้ชัด ข้อมูลในปี 2552 (จากรายงาน “การสาธารณสุขไทย 2551-53”) เทียบภาระงานโดยคิดภาระงานแพทย์ใน โรงพยาบาลเอกชน เท่ากับ 1.0 พบว่าแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชนมีภาระงาน 14
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
มากที่สุด คือ 1.5 ในโรงพยาบาลทั่วไป เท่ากับ 1.1 โรงพยาบาลศูนย์ 0.7 ขณะที่ ภาระงานของแพทย์ในโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยเพียง 0.2 เท่านั้น แพทย์ใน โรงพยาบาลเอกชน ต้องทำงานให้ “นายจ้าง” เต็มที่อยู่แล้ว แพทย์โรงพยาบาล ชุมชนยังมีภาระงานมากกว่าแพทย์โรงพยาบาลเอกชนถึง 1.5 เท่า จึงไม่แปลกใช่ไหมที่มีเสียงประท้วงรุนแรงจากแพทย์ในชนบท เพราะ ภาระงานก็หนักขนาดนี้อยู่แล้ว ยังจะเอาพีฟอร์พีไป “รีด” งานเพิ่มขึ้น เท่านั้นยัง ไม่พอ ยังทำนอกตำรา ไปบังคับขืนใจให้ทำเรื่องที่ยังคลุมเครือ ผลดีไม่ชัด แต่ผล เสียชัด แล้วยังไปเปลี่ยนแปลง “ยาแรง” ที่ได้ผลอีกด้วย ธรรมดาของยาแม้เป็น “ยาดี” ก็มี “ข้อบ่งใช้” อย่างจำกัด และมี “ข้อ ควรระวังในการใช้” กับ “ข้อห้ามใช้” รวมทั้งต้องมีขนาดยา และวิธีการใช้ยา ให้ถูกโรค ถูกขนาด ถูกวิธี ถูกเวลา ไม่มีหมอคนไหน “บังคับ” คนไข้จำนวน มากมายให้กินยาที่ตนเชื่อว่าเป็น “ยาดี” อย่างที่รัฐมนตรีและปลัดกระทรวง สาธารณสุขดึงดันทำอยู่ในเวลานี้ ประชาชนคนไทยจะต้ อ งทนกั บ นั ก การเมื อ งและข้ า ราชการ ประเภทนี้ไปอีกนานแค่ไหน 15
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
15
4.
พีฟอร์พีไม่ใช่ยาดีจริง
ระบบพี ฟ อร์ พ ี เป็ น ระบบของการเร่ ง รั ด การทำงานใน ระบบทุนนิยม แม้จะเป็นเครื่องมือที่ใช้ได้ผลในหลายกรณี แต่ การนำมาใช้จะต้องกระทำด้วยความระมัดระวัง โดยมีการศึกษาให้ เข้าใจถ่องแท้ มีการเตรียมการอย่างละเอียดรอบคอบ และข้อ สำคัญจะต้องไม่นำมาใช้โดย “โทสจริต” หรือ “ลุแก่อำนาจ” หรือโดย “โมหจริต” คือ “ความหลง” หรือ การขาดความรู้ความ เข้าใจอย่างเพียงพอ นักวิชาการบางท่านถึงขั้นปฏิเสธระบบพีฟอร์พีในกรณีที่ จะนำมาใช้กับบุคลากรที่เป็น “วิชาชีพ” (Profession) ดังบทความ ของศาสตราจารย์ แ สวง บุ ญ เฉลิ ม วิ ภ าส อดี ต คณบดี คณะ นิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ซึ่งมาทำงานมากมายกับ วงการแพทย์ และได้ เ ขี ย นทั ้ ง บทความและตำราที ่ ท รงคุ ณ ค่ า จำนวนมากเกี่ยวกับจริยธรรมของแพทย์ (ดูภาคผนวก) 16
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
นายแพทย์โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์ ดุษฎีบัณฑิตทางมานุษยวิทยาการแพทย์ จากมหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ด ซึ่งศึกษาเรื่องพีฟอร์พีมาไม่น้อย เล่าถึง ตัวอย่างปัญหาของพีฟอร์พีที่เกิดขึ้นในสหรัฐ กรณีของจิตแพทย์ที่รักษาผู้ป่วย จิตเวช โดยวิธีการ “จิตวิเคราะห์” (Psycho-analysis) วิธีการรักษาดังกล่าว ต้องการการพูดคุยเพื่อหา “ปม” อันเป็นต้นเหตุของโรค ซึ่งต้องมีการนัดคนไข้ บ่อยครั้ง ต่อมาถูกตรวจสอบว่าทำไมต้องนัดคนไข้บ่อยเช่นนั้น เป็นการสิ้นเปลือง ค่าใช้จ่าย “โดยใช่เหตุ” ผลที่เกิดขึ้นคือ วิธีการรักษาโรคดังกล่าวถูก “กดดัน” ให้เปลี่ยนไปใช้ยาเป็นหลัก ทำให้คนไข้ต้องพึ่งยาและหมดโอกาสในการขจัด “ปม” อันเป็นต้นเหตุของปัญหาไป และวิธีการรักษาแบบจิตวิเคราะห์ได้สูญไป จากสหรัฐแล้ว ในเอกสารเผยแพร่ ข องสำนั ก งานพั ฒ นานโยบายสุ ข ภาพระหว่ า ง ประเทศ ได้กล่าวถึงการศึกษาเรื่องพีฟอร์พีขององค์การอนามัยโลกที่ทำใน ประเทศเอสโทเนีย เมื่อ พ.ศ. 2551 พบว่า การใช้ระบบพีฟอร์พีกับระบบบริการ สุขภาพ อาจทำให้เกิดการเบี่ยงเบน มุ่งไปให้บริการเฉพาะกิจกรรมที่ “ได้แต้ม” โดยละเลย “การรักษาให้ผู้ป่วยดีขึ้น” ซึ่งเป็นหัวใจของระบบสุขภาพ การศึกษาของบรูอิน (Bruin) และคณะ ตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์ของ อังกฤษ (British Medical Journal) เมื่อปี 2554 ศึกษาในสหรัฐฯ เยอรมนี และ ออสเตรเลีย พบว่า แม้พีฟอร์พีจะทำให้มี “ปริมาณงาน” มากขึ้น แต่ไม่มีหลัก ฐานทางวิชาการอ้างอิงได้ว่า จะทำให้ผู้ป่วยได้รับบริการสุขภาพดีขึ้น โดยเฉพาะ ในด้านคุณภาพการรักษา ตรงกันข้ามอาจเกิดผลทางลบ โดยมีโอกาสมากที่จะ มุ่งเพิ่มปริมาณงาน เพื่อ “เพิ่มแต้ม” ขณะเดียวกันก็ลดคุณภาพการรักษาลง ต้องไม่ลืมว่าแพทย์โดยทั่วไปเป็นปุถุชน และสามารถถูกครอบงำได้ด้วย อิทธิพลผลประโยชน์ ดังปรากฏว่าพฤติกรรมการให้บริการของแพทย์จะผันแปร ตาม “ระบบ” ที่มีผลต่อ “การจูงใจ” (motivation) ในการตรวจรักษาของแพทย์ ดั ง ปรากฏหลั ก ฐานชั ด เจนทั ่ ว โลก รวมทั ้ ง ในประเทศไทยที ่ พ บว่ า ระบบที ่ ม ี การจ่ายเงินให้แก่โรงพยาบาลแตกต่างกัน ทำให้พฤติกรรมการให้บริการของ 17
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
17
อย่ายืนยันหรือปฏิเสธเลยว่า กระทรวงสาธารณสุขจะแก้ ปัญหา “หมอล่าแต้ม” ได้ เพราะแม้แต่ประเทศที่ “กฎหมาย เป็ น ใหญ่ ” และมี รั ฐ บาลที่ ต้ อ งฟั ง เสี ย งอั น แท้ จ ริ ง ของ ประชาชนอย่างสหรัฐ ก็ยังแก้ปัญหาเหล่านี้ไม่ได้
โรงพยาบาลแตกต่างกันอย่างชัดเจน กล่าวคือ ระบบการจ่ายตามการให้บริการ (Fee-For-Service) เช่นที่ใช้กับระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ จะทำให้ โรงพยาบาลให้บริการ “มากเกินความจำเป็น” เพื่อให้ได้รายได้มากขึ้น ผลคือมี การสั่งการตรวจวินิจฉัยและการตรวจรักษาที่บ่อยครั้งพบว่ามากเกินจำเป็น จน สวัสดิการข้าราชการใช้เงินแพงกว่าระบบบัตรทองกว่า 5 เท่า ขณะที่ระบบการ จ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัว (Capitation) จะกลับทำให้ให้บริการน้อยเกินสมควร ดังที่เกิดกับกรณีของประกันสังคมและบัตรทอง ปัจจุบัน แม้ในโรงพยาบาลของรัฐก็ให้บริการแก่คนไข้บัตรทองและ ประกั น สั ง คม ด้ ว ย “มาตรฐาน” ที ่ แ ตกต่ า งจากบริ ก ารที ่ ใ ห้ แ ก่ ส วั ส ดิ ก าร ข้าราชการดังกรณียากลูโคซามีนที่จ่ายแก่คนไข้เข่าเสื่อม พบว่ามีการจ่ายแก่ คนไข้ในสวัสดิการข้าราชการมาก ทั้งๆ ที่งานวิจัยพบว่าเกือบไม่มีประสิทธิผลใน การรักษาโรคเลย 18
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
พฤติกรรมดังกล่าวนี้ เกิดขึ้นแม้แต่ในโรงพยาบาลของรัฐ เพราะเหตุ สำคัญสองประการ คือ 1) โรงพยาบาลของรัฐมีระบบเงินบำรุง ที่โรงพยาบาล สามารถนำไปใช้ได้ค่อนข้างคล่องตัว จึงมีแรงจูงใจที่จะหารายได้เข้าโรงพยาบาล ให้มาก 2) มีระบบการให้ “สินบนปนน้ำใจ” จากบริษัทยา และบริษัทเครื่องตรวจ วินิจฉัยทางการแพทย์ เพื่อให้มีการสั่งจ่ายยาและการตรวจวินิจฉัยให้มากเข้าไว้ พฤติกรรมดังกล่าวนี้ เกิดขึ้นในโรงพยาบาลเอกชนมากกว่ามาก เพราะ ผู้บริหารโรงพยาบาลเอกชน จะสร้างระบบบีบให้แพทย์ต้องสั่งตรวจวินิจฉัย และ รักษาให้มากที่สุดเท่าที่จะมากได้ รวมทั้งให้ “รับคนไข้ไว้ในโรงพยาบาล” แม้ไม่ จำเป็น เพื่อให้ได้กำไรสูงสุด ผลคือคนไข้ต้องจ่ายมากเกินจำเป็นมากมาย บาง คนอาจถึงขั้น “สิ้นเนื้อประดาตัว” ดังตัวอย่างเล็กๆ คือ นักศึกษาคนหนึ่งเป็น ลูกของเลขาธิการหน่วยงานแห่งหนึ่ง ป่วยด้วยโรคท้องเสีย เข้าไปรักษาใน โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง คืนเดียวโดนชาร์จไป 8 หมื่นกว่าบาท ปรากฏการณ์ที่ชัดเจนเรื่องหนึ่งคือ อัตราการผ่าตัดคลอดที่สูงผิดปกติ ในโรงพยาบาลเอกชน โดยพบว่ า บางแห่ ง สู ง กว่ า อั ต ราการผ่ า ตั ด คลอดใน โรงพยาบาลของรัฐถึง 3 - 4 เท่า ปั ญ หาเหล่ า นี ้ ย ากแก่ ก ารแก้ ไ ข เพราะระบบตรวจสอบของรั ฐ คื อ กระทรวงสาธารณสุขและองค์กรวิชาชีพ เช่น แพทยสภาถูกครอบงำโดยธุรกิจ แพทย์เอกชน จนศาสตราจารย์นิธิ เอียวศรีวงศ์ ตั้งชื่อใหม่ให้แพทยสภาว่า “สหภาพแพทย์เอกชน” ฉะนั้น สิ่งที่พึงกระทำ คือ ระมัดระวังอย่าสร้างระบบที่ส่งเสริมหรือ ผลักดันให้บุคลากรในวิชาชีพตกอยู่ใน “บ่วงบาป” เช่นนั้น อย่ายืนยันหรือปฏิเสธเลยว่า กระทรวงสาธารณสุขจะแก้ปัญหา “หมอล่าแต้ม” ได้ เพราะแม้แต่ประเทศที่ “กฎหมายเป็นใหญ่” และมี รัฐบาลที่ต้องฟังเสียงอันแท้จริงของประชาชนอย่างสหรัฐฯ ก็ยังแก้ปัญหา เหล่านี้ไม่ได้ 19
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
19
5.
พีฟอร์พี มีแต่ เสีย-เสีย-เสีย โดยส่วนตัว ผู้เขียนยังเชื่อว่า นายแพทย์ณรงค์ สหเมธาพัฒน์ ปลัดกระทรวงสาธารณสุข เป็นผู้มีเจตนาดีที่จะทำหน้าที่ของ ตนให้ดีในเรื่องพีฟอร์พี แม้จะมี “มิจฉาทิฐิ” อยู่มากก็ตาม โดย ที่นายแพทย์ณรงค์ยังมี “อายุราชการ” อีกสองปีเศษ จึงขอเล่า “แบบอย่าง” ของผู้มีสติปัญญาในการแก้ปัญหาบ้านเมืองไว้ให้เป็น อุทาหรณ์ เหตุการณ์นี้เกิดขึ้นเมื่อประมาณปี 2517 ในรัฐบาลของ ศาสตราจารย์สัญญา ธรรมศักดิ์ ซึ่งมีรัฐมนตรีคลังคือ อาจารย์บุญมา วงษ์สวรรค์ ตอนนั้นเกิดวิกฤตการณ์น้ำมัน เพราะเกิดกลุ่ม ประเทศโอเปค ซึ่งสามารถรวมหัวกันกำหนดราคาน้ำมันได้สำเร็จ ราคาน้ำมันจึงแพงขึ้นแบบก้าวกระโดด เกิดผลกระทบทางเศรษฐกิจ ไปทั่วโลก ประเทศไทยกำลังอยู่ในยุค “ประชาธิปไตยเบ่งบาน” หลังเหตุการณ์ 14 ตุลาคม 2516 เกิดการประท้วงนัดหยุดงานไปทั่ว 20
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
และมีการชุมนุมครั้งใหญ่ของผู้ใช้แรงงานที่สนามหลวงเพื่อเรียกร้องให้กำหนด ค่าแรงขั้นต่ำวันละ 25 บาท ขณะที่ลูกจ้างตำแหน่ง “ผู้ช่วยเหลือคนไข้” ซึ่งแต่ง ชุดเหลืองในโรงพยาบาลจังหวัดเวลานั้น ได้ค่าจ้างเพียงเดือนละ 200 บาท สมัยนั้น ข้าราชการได้รับอภิสิทธิ์คือได้รับยกเว้นไม่ต้องเสียภาษีซึ่งเป็น ความไม่เป็นธรรม ท่านอาจารย์บุญมาต้องการแก้ปัญหาความไม่เป็นธรรม คือ จะให้ข้าราชการต้องเสียภาษีเงินได้เหมือนประชาชนทั่วไป งานนี้เป็นงานยาก เพราะข้ า ราชการเป็ น “กลุ่ ม พลั ง ” (Pressure Group) ที ่ เ ข้ ม แข็ ง ที ่ ส ุ ด การ เปลี่ยนแปลงการปกครอง พ.ศ. 2475 ส่วนหนึ่งเกิดขึ้นก็เพราะมีการ “ดุล” ข้าราชการออก จึงเป็นเรื่องยากที่จะไปตัดอภิสิทธิ์ที่มีมาช้านานของข้าราชการลง ได้ แต่อาจารย์บุญมาก็ทำสำเร็จโดยไม่มีข้าราชการคนใดต่อต้านเลย “เคล็ดลับ” หรือวิธีการสำคัญของอาจารย์บุญมา ก็คือทำบัญชีเงิน เดือนข้าราชการใหม่ทั้งหมด เพิ่มเงินเดือนให้แก่ทุกคน พร้อมกับให้หักภาษี ณ ที่ จ่าย แต่หักแล้วทุกคนก็ยังได้เงินเดือนเพิ่มกันทั่วหน้า งานนี้สำเร็จเพราะเรื่องที่ให้ข้าราชการต้องเสียภาษีเหมือนประชาชน ทั่วไปเป็นเรื่องถูกต้องชอบธรรม ยากที่ใครจะโต้แย้งได้ แต่ใช้จังหวะเริ่มเก็บภาษี พร้อมกับการขึ้นเงินเดือนให้มากกว่าภาษีที่จะเสียในขณะเกิดวิกฤตเศรษฐกิจ ของประเทศจึงไม่มีใครรู้สึกว่าเป็น “ผู้สูญเสีย” มีแต่ได้กับได้
แต่กรณีพีฟอร์พีไม่ใช่เช่นนั้น
นายแพทย์เทียม อังสาชน อดีตผู้อำนวยการโรงพยาบาลสระบุรี หนึ่ง ในโรงพยาบาลนำร่องพีฟอร์พี บอกว่า ตอนที่รับทำเรื่องนี้ ถือหลักสำคัญคือ “ทั้งสามฝ่ายต้องได้ประโยชน์” (win-win-win) คือ 1) คนไข้ต้องได้ประโยชน์ 2) เจ้าหน้าที่ต้องได้ประโยชน์ และ 3) โรงพยาบาลต้องได้ประโยชน์ ถ้าทำอย่างกรณีจ่ายเงินพิเศษให้โรงพยาบาลกรณีทำหมันรายละ 200 บาท หรือกรณีจ่ายค่าตอบแทนตามปริมาณงาน ในขณะอยู่เวรนอกเวลาราชการ และในวันหยุดราชการ แม้มีปัญหาบ้างก็แก้ไขได้ 21
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
21
เรื่องพีฟอร์พีนี้ถ้าจะทำ จะต้องทำอย่างถูกหลักการ ถูกจังหวะ และถูก วิธี นั่นคือ 1) เลือกทำเฉพาะเรื่องที่แน่ใจว่าได้ประโยชน์ตามที่สำนักงานพัฒนา นโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ (IHPP) แนะนำไว้ 2) ใช้วิธีจูงใจให้ทำ ไม่ใช่ บังคับ 3) ให้ทำเพิ่มเติมจากระบบเดิม (on top) ไม่ฉวยโอกาสไปล้มเลิกระบบ จูงใจ ที่ได้ผลที่มีอยู่แล้ว 4) จะต้องเตรียมการให้ละเอียดรอบคอบมากกว่านี้ เพราะการทำงานกับหน่วยงานทั่วประเทศอย่างนี้ ทุกอย่างต้อง “เนียน” อย่าลืม ภาษิตการบริหารที่ว่า “ปีศาจอยู่ในรายละเอียด” (Devil is in detail) ถ้าไม่ พิจารณารายละเอียดให้ดี ก็จะเจอ “ปีศาจ” คือปัญหามากมาย จำได้ไหม สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เคยใช้ระบบ พีฟอร์พีอย่าง “มืออาชีพ” และได้ผลดีมาแล้ว เช่น ระบบจูงใจให้ผ่าตัดต้อกระจก ระบบจูงใจให้ผ่าตัดวางสายล้างไตทางหน้าท้อง ระบบจูงใจให้ผ่าตัดหัวใจ และ 22
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
ระบบจูงใจให้ผ่าตัดนิ่วในระบบทางเดินปัสสาวะ ฯลฯ ระบบเหล่านี้ดีต่อคนไข้ อย่างมาก บุคลากรก็พอใจ แต่กระทรวงสาธารณสุขยัง “ขัดขวาง” อ้างว่า ทำให้ “เสียการบังคับบัญชา” บุคลากรให้ความสำคัญกับงานที่มี “สิ่งจูงใจ” จาก ภายนอก ขนาดคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีมติให้ทำได้ โดยใน คณะกรรมการดังกล่าวมีรัฐมนตรีสาธารณสุขเป็นประธานและปลัดกระทรวง สาธารณสุขเป็นกรรมการ อดีตปลัดกระทรวงที่ร่วมประชุมครั้งนั้นยังไปหาวิธีการ ขัดขวางเพียงเพราะรู้สึกว่า “กระทบต่ออำนาจ” ของผู้บริหารของกระทรวง เท่านั้น แม้พบว่าประชาชนได้ประโยชน์อย่างมาก ก็ยัง “ใจดำ” และ “หาเรื่อง” ขัดขวางจนได้ พีฟอร์พี ที่รัฐมนตรีและปลัดกระทรวงสาธารณสุขดึงดันทำไปครั้งนี้ผิด หลักการอย่างร้ายแรง ทั้งสามฝ่ายนอกจากไม่ได้ประโยชน์ยังเสียประโยชน์ ข้อ สำคัญระบบบริการสาธารณสุขยังถูกกระทบอย่างรุนแรง เพราะเมื่อแพทย์ชนบท ออกมาประท้วง แทนที่จะดับไฟที่ต้นเหตุ กลับปลุกระดมหลายฝ่ายออกมา “ชน” ทำให้เกิด “สามัคคีเภท” ครั้งใหญ่ในระบบสาธารณสุข ซึ่งผลที่สุดย่อม กระทบต่อประชาชนอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ จึ ง ไม่ แ ปลกที ่ บ รรดา “วิ ท ยากร” ที ่ ก ระทรวงสาธารณสุ ข พยายาม “ดันหลัง” ให้ออกมาเดินสาย “จูงใจ” ให้ทำพีฟอร์พี เช่น จาก รพ.พาน และ รพ.สูงเนิน ต่างขอถอนตัว และออกไปเป็นฝ่ายคัดค้านเรื่องนี้แล้ว มหาวิทยาลัยแห่งหนึ่งซึ่งมีโรงเรียนแพทย์อยู่ด้วย มีการ “นำร่อง” ทำ พีฟอร์พีแล้วเกิดปัญหามากมาย อธิการบดีซึ่งก็เป็นแพทย์กล่าวถึงพีฟอร์พีว่า ไม่ใช่แค่ “ใช้ยาผิด” แต่มันคือ “ยาพิษ” ปัญหาเรื่องนี้ ผู้ที่ต้องรับผิดชอบมากที่สุดคือ รัฐมนตรีสาธารณสุข
ก็ต้องติดตามดูว่า คุณทักษิณ และคุณยิ่งลักษณ์ ชินวัตร จะ “อุ้ม” คน ประเภทนี้ไว้ใช้อีกนานแค่ไหน 23
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
23
6.
นิทานเรื่องคนก่ออิฐ
นายแพทย์โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์ ได้เล่านิทานเรื่องคน ก่ออิฐเป็นเรื่องของคนก่ออิฐสามคน กำลังก่ออิฐอยู่ใกล้ๆ กัน มีคน มาถามว่ากำลังทำอะไร คนแรกตอบว่า “กำลังก่ออิฐอยู่นี่ไงไม่เห็น เรอะ” คนที่สองตอบว่า “กำลังก่อกำแพง” ส่วนคนที่สามตอบว่า “กำลังสร้างวัด” คนก่ออิฐคนแรก มองไม่เห็นความเชื่อมโยงของงานที่ทำ ว่านำไปสู่อะไร คนที่สองดีขึ้นมาหน่อยที่เห็นว่าสิ่งที่ทำจะก่อเป็น กำแพง แต่คนที่สามเห็นคุณค่าของงานที่ทำว่ากำลังสร้างวัดเพื่อสืบ พระศาสนา แท้จริงแล้วมนุษย์มีมิติด้านจิตใจ และปัญญาที่ต้องการ ทำให้ ช ี ว ิ ต มี ค ุ ณ ค่ า งานที ่ ท ำหากเกิ ด ผลเพี ย ง “มู ล ค่ า ” คื อ ค่ า ตอบแทนเป็นตัวเงินเท่านั้น จะทำให้ลดคุณค่าความเป็นมนุษย์ลงไป 24
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
เรื่อยๆ ผู้ที่สะท้อน “ความเจ็บปวด” ในเรื่องนี้ออกมาได้อย่างมีศิลปะ และสร้าง ความสะเทือนใจให้แก่คนทั้งโลก คือ ชาร์ลี แชปลิน ในภาพยนตร์เรื่องโมเดิร์นไทม์ (Modern Time) ที่สมัยนั้นกำลังเข้าสู่ยุคพัฒนาอุตสาหกรรม หลักการแยกงาน เป็นชิ้นๆ ซอยออกเป็นส่วนๆ ให้คนแต่ละคนทำเฉพาะส่วนย่อยๆ เท่านั้น ซึ่งจะ ทำให้สามารถเพิ่มผลผลิตได้อย่างมากมายมหาศาล อย่างการผลิตรถยนต์ที่คน งานแต่ละคนทำหน้าที่เพียงอย่างเดียวในสายพานการผลิต เช่น ขันน็อตเพียงตัว เดียวที่ส่วนหนึ่งของรถ คุณค่าที่แท้จริงของงานที่ทำจึงหมดไป และคนกลายเป็น ส่วนหนึ่งของเครื่องจักร ซึ่งภาพยนตร์ของ ชาร์ลี แชปลิน สร้างให้ตัวละครคือ
ชาร์ลี แชปลิน เอง ทำหน้าที่ขันน็อตเท่านั้น จนสภาพความเป็น “คน” หมดไป คนกลายเป็นส่วนหนึ่งของเครื่องจักรและสายพานการผลิต ท่าขันน็อตติดตัวไป แม้เมื่อเลิกงานแล้ว
25
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
25
วิ ช าชี พ อิ ส ระโดยเฉพาะอย่างแพทย์และทันตแพทย์
ถ้ า ไม่ ไ ด้ “ใจ” กั น แล้ ว บอกได้ ค ำเดี ย วว่ า ยาก
โดยเฉพาะแพทย์ ที่ ห ล่ อ หลอมจิ ต วิ ญ ญาณและ ประสบการณ์การต่อสู้เพื่อความถูกต้องชอบธรรมมา อย่างยาวนานอย่างแพทย์ชนบท
ระบบพีฟอร์พีที่กระทรวงสาธารณสุขพยายามจะนำมาใช้อย่างผิดๆ นอกจากไม่เกิดผลดีตามที่หวังแล้ว จะทำให้ผู้ปฏิบัติงานกลายสภาพเป็นคน ก่ออิฐคนแรกไปเรื่อยๆ ดังความเห็นของ ทพ.ดร.ธงชัย วชิรโรจน์ไพศาล ซึ่ง ศึกษาเรื่องพีฟอร์พี และได้ชี้ว่าพีฟอร์พีจะทำให้ “การรักษาพยาบาลในระบบ สาธารณสุขไทยเปลี่ยนไปจากวัฒนธรรมอุดมคติทางการแพทย์ที่ทำงานรักษา เพื่อสุขภาพผู้ป่วย เพื่อผลลัพธ์ที่ดีที่สุดของผู้ป่วยไปเป็นการรักษาให้ได้ปริมาณ มากเพื่อให้ได้ผลตอบแทนมาก การมองผู้ป่วยเป็นชิ้นงาน มากกว่ามองเป็นคน จะค่อยๆ เกิดขึ้น และหล่อหลอมให้ผู้ให้บริการทางการแพทย์ในโรงพยาบาล กลายสภาพจนเกิดเป็นวัฒนธรรมใหม่ ซึ่งความจริงเป็น “หายนธรรม” และสิ่ง เหล่านี้จะมีผลกระทบอย่างมากต่อระบบสาธารณสุขไทยในอนาคต” ทพ.ดร.ธงชัย สรุปว่า “หากนำพีฟอร์พีแบบไทยไปใช้ทั่วประเทศ สุขภาพ ของคนไทยจะไม่ดีขึ้น... แม้ปริมาณการรักษามากขึ้น แต่เป็นการรักษาที่เป็นไป เพื่อค่าตอบแทน ไม่ได้คำนึงถึงผลลัพธ์สุดท้ายของสุขภาพ ไม่ส่งเสริมการทำงาน ป้องกันและสร้างเสริมสุขภาพ ไม่สนับสนุนการทำงานแบบบูรณาการและการ ทำงานเป็นทีมสหวิชาชีพแพทย์ ทั้งนี้เราไม่สามารถโทษว่าบุคลากรทางการ แพทย์ไม่มีจริยธรรมในการรักษา แต่ตัวระบบที่ใช้เป็นตัวบีบบังคับให้บุคลากร ทางการแพทย์ค่อยๆ ถูกกลืนไปทีละเล็กละน้อย จนไม่รู้ตัว” 26
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
การสั่งการบังคับให้มีการใช้ระบบพีฟอร์พีทั่วประเทศ จึงเป็นการสร้าง หายนะให้แก่ระบบบริการสาธารณสุขไทยในระยะยาว ผู้เขียนเชื่อว่าปลัดกระทรวงสาธารณสุข คือ นายแพทย์ณรงค์ สหเมธาพัฒน์ ตั้งใจทำเรื่องนี้โดยบริสุทธิ์ใจ ไม่มีเรื่องผลประโยชน์ส่วนตัวแอบแฝง แต่ทำ ไปเพราะสิ่งที่ผู้เขียนเรียกว่าเป็น “มิจฉาทิฐิ” ประการแรก คือ เข้าใจว่าวิธีการ พี ฟ อร์ พ ี จ ะช่ ว ยให้ ร ะบบบริ ก ารสาธารณสุ ข มี ค ุ ณ ภาพดี ข ึ ้ น ประชาชนจะได้ ประโยชน์มากขึ้น ปัญหานี้เกิดจากมิได้ศึกษาให้เข้าใจถ่องแท้ และอาจเกรงกลัว ต่ออำนาจรัฐมนตรีด้วย จึงผลีผลามทำลงไปโดยไม่มีการตระเตรียมให้พร้อม ทั้งด้านยุทธศาสตร์ และยุทธวิธี ประการที่สอง เป็นความสำคัญผิด คิดว่าเป็น ปลัดกระทรวงแล้วจะสั่งการอย่างไรก็ได้ ทุกคนต้องยอมรับอำนาจในฐานะเป็น
ผู้บริหารสูงสุดในฝ่ายราชการประจำ แท้จริงแล้วอำนาจไม่สามารถบังคับคนหมู่ มากได้ โดยเฉพาะถ้าผู้อยู่ใต้อำนาจไม่เชื่อในสิ่งที่ถูกบังคับให้ทำ
27
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
27
ประวัติศาสตร์มีตัวอย่างเช่นนี้ให้ศึกษามากมาย ขอยกตัวอย่างกรณี พระเจ้าอักบาร์มหาราช พระจักรพรรดิผู้ยิ่งใหญ่แห่งราชวงศ์โมกุล ซึ่งเป็นราชวงศ์ ที่ครองอำนาจในอินเดียยาวนานหลายร้อยปี พระเจ้าอักบาร์มหาราชครองราชย์ อยู่ถึง 49 ปี ทรงเป็นมุสลิมแต่ปกครองคนอินเดียซึ่งส่วนใหญ่เป็นฮินดู ทรงเป็น พระจักรพรรดิที่มีสายพระเนตรยาวไกล และทรงใช้เมตตาธรรมในการปกครอง ไพร่ฟ้าประชาชนอย่างกว้างขวาง ทรงให้เสรีภาพทางศาสนา และมีพระประสงค์ จะหลอมรวมคนต่างศาสนาเข้าด้วยกันด้วยการตั้งศาสนาใหม่ คือ “ทิพยศรัทธา” (Divine Faith) ซึ่งรวมคำสอนของศาสนาต่างๆ เข้าด้วยกัน ทรงเป็น “ศาสดา” หรือผู้นำของศาสนาใหม่นี้ด้วยพระองค์เอง แต่ตลอดพระชนมชีพนับแต่ตั้ง ศาสนานี้ในปี พ.ศ. 2124 จนสวรรคต รวมเวลาถึง 24 ปี มีผู้ศรัทธาเข้าสู่ศาสนานี้ เพียง 19 คน หลังเสด็จสวรรคตเมื่อ พ.ศ. 2148 ไม่นาน ศาสนานั้นก็ปลาสนาการไป พีฟอร์พีมีการใช้อย่างรอบคอบในอังกฤษและหลายประเทศ ยังพบว่าไม่ ได้ผลตามที่ประสงค์ และบังเกิดผลไม่พึงประสงค์ที่ชัดเจน แต่พีฟอร์พีที่นำ มาใช้อย่างผิดๆ ของกระทรวงสาธารณสุข จะไปบังคับให้โรงพยาบาลในสังกัด ทั่วประเทศเชื่อฟังและทำตามจะเป็นไปได้อย่างไร วิชาชีพอิสระโดยเฉพาะอย่างแพทย์และทันตแพทย์ถ้าไม่ได้ “ใจ” กันแล้ว บอกได้คำเดียวว่ายาก โดยเฉพาะแพทย์ที่หล่อหลอมจิตวิญญาณ และประสบการณ์การต่อสู้เพื่อความถูกต้องชอบธรรมมาอย่างยาวนาน อย่างแพทย์ชนบท
28
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
7.
บทส่งท้าย
การ “ดันทุรัง” ประกาศใช้พีฟอร์พี ทั้งๆ ที่ไม่มีโอกาสที่จะเกิด วิน-วิน-วิน กับทั้งสามฝ่าย คือ ประชาชน-บุคลากร-โรงพยาบาล ตรงกัน ข้ามกลับเกิดความเสียหายอย่างร้ายแรง เพราะเกิดการต่อต้านอย่าง รุนแรง และกระทรวงสาธารณสุขก็พยายาม “เอาชนะ” โดยปลุก กระแสขึ้นมาต่อต้านผู้คัดค้าน จนทำให้เกิดการแตกแยกอย่างรุนแรงใน วงการสาธารณสุข ทำให้น่าสงสัยว่า การดึงดันบังคับให้ทำพีฟอร์พีอาจ มีมูลเหตุเบื้องหลังที่จะทำให้ระบบบริการสาธารณสุขภาครัฐอ่อนแอลง เพื่อเปิดทางให้บริการภาคเอกชนเข้ามา “หาประโยชน์” จากเม็ดเงิน ก้อนโตในระบบบริการสาธารณสุขของประเทศไทยที่ใช้เงินปีละกว่า สองแสนล้านบาท การยกเลิกหรือลดเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย ย่อมมีผลทำให้ระบบ จู ง ใจแพทย์ให้อยู่ในชนบทอ่อนแอลง การขาดแคลนแพทย์ชนบท เป็นปัญหาเรื้อรังอยู่แล้ว ย่อมไม่อยู่ในสมองของแพทย์นักธุรกิจอย่าง 29
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
29
นายแพทย์ประดิษฐ สินธวณรงค์ จะสนใจ เพราะในชีวิตไม่เคยออกไป “ชดใช้ ทุน” ในชนบท จึงไม่มีโอกาสซึมซับกับความทุกข์ยากของประชาชนในชนบท เนื่องจากตลอดชีวิตหมกมุ่นอยู่แต่การสร้างความมั่งคั่งให้แก่ตนเองและธุรกิจของ ตนเท่านั้น การที่แพทย์ชนบทขาดแคลน จึงไม่ใช่ปัญหาที่นายแพทย์ประดิษฐ จะต้องเดือดร้อน ตรงข้ามอาจเกิดความพอใจเพราะจะทำให้โรงพยาบาลเอกชน ที่กำลังขยายธุรกิจออกไปในส่วนภูมิภาค ได้แพทย์มาทำงานได้ง่ายขึ้น และจะได้ เปรียบในการแข่งขันทำกำไรด้วย เพราะโรงพยาบาลชุมชนอ่อนแอลงเท่าไร คนไข้ก็จะไหลเข้าเมืองและเข้าโรงพยาบาลเอกชนมากเท่านั้น การใช้ระบบพีฟอร์พี เป็นการยิงกระสุนนัดเดียวได้นกสองตัว ตัวแรกคือ ทำให้โรงพยาบาลรัฐโดยเฉพาะโรงพยาบาลชุมชนอ่อนแอลง ตัวที่สองคือทำให้ จิตวิญญาณแพทย์พยาบาลซึ่งเป็น “วิชาชีพ” ถูกทำลายไปทีละน้อยๆ จนกลาย เป็น “เครื่องมือทำเงิน” ให้แก่โรงพยาบาลเอกชนโดยเต็มใจได้ง่ายขึ้น น่ า คิ ด ว่ า ถ้ า สมเด็ จ พระมหิ ต ลาธิ เ บศรอดุ ล ยเดชวิ ก รมพระ-
บรมราชชนก พระบิดาแห่งการแพทย์แผนไทยปัจจุบันของไทย ยังทรง
พระชนม์ชีพและทรงได้เห็นเหตุการณ์เช่นนี้ จะทรงเศร้าสลดพระทัย
เพียงใด
30
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
ภาคผนวก การคิดเบี้ยเลี้ยงตามภาระงาน
ส่งเสริมหรือทำลายจริยธรรมแห่งวิชาชีพ ? แสวง บุญเฉลิมวิภาส *
การปรับเปลี่ยนวิธีคิดเบี้ยเลี้ยงแบบเดิมมาเป็นวิธีจ่ายตามภาระ งาน หรือเรียกกันแบบฝรั่งว่า P for P (Pay for Performance - P4P) ที่ กระทรวงสาธารณสุขได้นำแนวคิดนี้มาใช้ ได้ก่อให้เกิดปัญหาขัดแย้งใน กระทรวงสาธารณสุข การใช้ระบบดังกล่าวหากพิจารณาในหลักการดู เหมือนจะเป็นเรื่องที่ดี กล่าวคือ ใครทำงานมากย่อมได้ค่าตอบแทนมาก ซึ่งก็คือหลักบริหารโดยทั่วๆ ไป แต่เมื่อนำหลักดังกล่าวมาใช้กับลักษณะ งานทางการแพทย์ ซึ่งมีลักษณะเป็นวิชาชีพ (Profession) อาจจะมีความไม่ เหมาะสมและสะท้อนให้เห็นว่า ผู้บริหารในกระทรวงยังไม่เข้าใจลักษณะ งานที่เป็นวิชาชีพ (Profession) อย่างแท้จริงว่า การประกอบวิชาชีพมีความ แตกต่างจากการประกอบอาชีพ (Occupation) โดยทั่วไป และแตกต่างจาก
* ที่ปรึกษาศูนย์กฎหมายสุขภาพและจริยศาสตร์ คณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ประธาน กรรมการจริยธรรมประจำราชบัณฑิตยสถาน และกรรมการจริยธรรมการวิจัยในคน คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล
31
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
31
การประกอบธุรกิจ (Trade) อย่างมาก หรืออาจจะมีความเข้าใจ แต่จงใจที่จะปรับ เปลี่ยนให้เป็นไปตามแนวนโยบายที่ตนต้องการ 1. ความหมายและลักษณะงานที่เป็นวิชาชีพ หากทราบความเป็นมาของคำว่า Profession จะพบว่า คำนี้มีความหมายอย่างยิ่ง คำว่า Profession มาจากคำกริยา “to profess” จากรากศัพท์ ภาษาลาติ น ว่ า Pro+fateri แปลว่ า ยอมรั บ หรื อ รั บ ว่ า เป็ น ของตน เดิ ม คำนี ้ ใช้ในเรื่องของศาสนา หมายความว่าเป็นการประกาศปฏิญาณตน ซึ่งพลตรี พระเจ้ า วรวงศ์ เ ธอกรมหมื่นนราธิปพงศ์ประพันธ์ ได้เคยให้ความหมายของ วิชาชีพว่า อาชีวปฏิญาณ ซึ่งอาชีวปฏิญาณดั้งเดิม ได้แก่ วิถีทางของนักบวชซึ่ง ต้องเคร่งครัดในระเบียบวินัยที่วางไว้ ในเวลาต่อมาได้ขยายมาถึงนักกฎหมาย และแพทย์ ซึ่งลักษณะของงานที่เป็น Profession จะเป็นดังนี้ (1) เป็นงานที่มีการอุทิศตนทำไปตลอดชีวิต โดยคำนึงถึงประโยชน์ของ ส่วนรวมเป็นสำคัญ เป็นงานที่มีเจตนารมณ์เพื่อช่วยเหลือประชาชน (2) การงานนั้นต้องได้รับการอบรมสั่งสอนเป็นเวลานานหลายปี คือมี การศึ ก ษาโดยเฉพาะในวิ ช านั ้ น มี ก ารฝึ ก อบรมอย่ า งสมบู ร ณ์ แ บบในทาง วิทยาศาสตร์ชั่วระยะเวลาหนึ่ง (Prolonged formal scientific training) เป็นการ ศึกษาอบรมทางความคิด (Intellectual) ยิ่งกว่าการใช้มือ (Manual) และแรงงาน (3) มีชุมชนหรือหมู่คณะที่มีขนบธรรมเนียมประเพณีที่สำนึกในจรรยาบรรณ และมีองค์กรที่จะคอยสอดส่องดูแลให้การทำงานของผู้ประกอบวิชาชีพ อยู่ในกรอบของจริยธรรม จะเห็นว่าความหมายของ Profession ต่างกับ Occupation ซึ่งเป็นการ ประกอบอาชีพโดยทั่วไป และต่างจาก Trade ซึ่งเป็นเรื่องของธุรกิจการค้า โดย ลักษณะของ Profession เป็นงานที่ผู้ประกอบการงานนั้น มีความตั้งใจอุทิศตัว ช่วยเหลือประชาชน เมื่อเป็นเช่นนี้ความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยจึงอยู่บน 32
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
พื ้ น ฐานของความนับถือไว้เนื้อเชื่อใจซึ่งกันและกันที่เรียกว่าเป็น Fiduciary Relationship แต่เมื่อ Profession ถูกทำให้เป็น Trade ความสัมพันธ์ดังกล่าวก็จะ ค่อยๆ หมดไป ความเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นในสังคมไทยที่ผ่านมาก็คือการนำโรง พยาบาลเข้าตลาดหลักทรัพย์ ทำให้ความเป็นวิชาชีพแปรเปลี่ยนไปเป็น ธุรกิจ โรงพยาบาลหลายแห่งที่ถูกนักการเมืองและนักธุรกิจที่เป็นแพทย์ บ้าง ไม่ใช่แพทย์บ้าง เข้าครอบงำ โดยมองความเจ็บป่วยเป็นธุรกิจที่ทำ กำไรได้ มองผู้ป่วยว่าเป็นลูกค้า และตามด้วยการโฆษณาที่แอบแฝง
หรือเกินความเป็นจริง เพราะนั่นคือความปกติที่ธุรกิจมักจะทำกัน ความ สัมพันธ์ที่เป็น Fiduciary ก็จะถูกแปรเปลี่ยนเป็น Contractual Relationship คือเป็นความสัมพันธ์กันในเชิงสัญญาเข้าแทนที่ 2. เมื่อวิชาชีพถูกแปรเปลี่ยนเป็นธุรกิจและอิสระของวิชาชีพถูกคุกคาม เมื่อนักธุรกิจและนักการเมืองเข้าครอบงำงานทางด้านการแพทย์ และ นำนโยบายแบบธุรกิจมาบริหาร อิสระของวิชาชีพย่อมถูกกระทบไปด้วย ความ สัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้บริหารโรงพยาบาล ที่เคยเป็นความสัมพันธ์แบบผู้ ร่วมวิชาชีพ จะกลายเป็นการบังคับบัญชาแบบผู้มีอำนาจเหนือ การแสดง ความคิดเห็นจะถูกจำกัด กลายเป็นเพียงทำงานเพื่อสนองนโยบาย และ ลุกลามเข้าไปในส่วนที่เป็นดุลยพินิจหรืออิสระของวิชาชีพ เกิดระบบตรวจ สอบว่าแพทย์แต่ละท่านตรวจผู้ป่วยชั่วโมงละกี่ราย ให้ผู้ป่วยนอนรักษาตัวที่ โรงพยาบาลกี่ราย มีการกำหนดแนวทางให้สั่งยามากเกินความจำเป็น สั่งให้ พยาบาลต้องนอบน้อมยกมือไหว้ผู้ป่วยเหมือนร้านสะดวกซื้อ ซึ่งเป็นเรื่องของ รูปแบบมากกว่าทำด้วยจิตใจเหมือนในอดีต ผู้ประกอบวิชาชีพส่วนหนึ่งถูกทำให้ เป็นเวชบริกรเหมือนที่ผู้มีอำนาจสั่งนักกฎหมายส่วนหนึ่งให้เป็นเนติบริกร เมื่อ อิสระของวิชาชีพถูกทำลายลง ปัญญาถูกบดบังโดยอำนาจ เกียรติของวิชาชีพจะ ค่อยๆ หายไป แม้แต่สภาวิชาชีพก็ถูกครอบงำด้วยวิธีคิดในระบบทุนนิยม 33
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
33
หากศึกษาให้เข้าใจถึงลักษณะงานที่เป็นวิชาชีพ ก็จะเข้าใจว่าการ ประกอบวิชาชีพของแพทย์และนักกฎหมายต่างกับการประกอบอาชีพโดยทั่วไป เพราะการทำงานต้องใช้ความรู้โดยเฉพาะและต้องใช้ความรู้ในการตรวจวินิจฉัย ให้ถูกต้องเหมาะสมกับผู้ที่มาขอความช่วยเหลือ ลักษณะงานเช่นนี้จึงต้องมี ความละเอียดถี่ถ้วนในการทำงาน ไม่เหมือนการทำงานในลักษณะอื่น แพทย์ และนักกฎหมายจึงต้องมีอิสระของวิชาชีพในการทำงาน หากจะถามแพทย์หรือ นักกฎหมายว่า ผู้ป่วยหรือผู้ที่มาขอคำปรึกษา 20 คน จะต้องใช้เวลาเท่าไร คำ ตอบคือ ยังตอบไม่ได้ ไม่เหมือนการผลิตสินค้าในโรงงานหรืองานบริการอย่างอื่น ที่กำหนดเวลาได้ การตรวจผู้ป่วยได้เร็ว ได้จำนวนมาก มิได้แปลว่า ทำงานดี เสมอไป หากกำหนดนโยบายเช่นนี้ โดยไม่เข้าใจลักษณะงานที่แท้จริงของความ เป็นวิชาชีพจะส่งผลโดยตรงให้กระทบต่อจริยธรรมแห่งวิชาชีพที่ครูบาอาจารย์ พร่ำสอนกันไว้ว่า เวลาตรวจผู้ป่วยต้องคุยกับผู้ป่วยให้เกิดความเข้าใจ ต้องตรวจ ร่างกาย ต้องใช้ความรู้อย่างรอบคอบในการวินิจฉัยโรค ต้องให้เวลาผู้ป่วยได้ ซักถาม การกำหนดภาระงานจะต้องคำนึงถึงความจริงเหล่านี้เป็นสำคัญ 3. นโยบาย Medicul Hub เพื่อรักษาคนต่างชาติและการดึงบุคลากรทาง ด้านการแพทย์ออกจากภาครัฐ นโยบาย Medical Hub ที่จะทำให้ประเทศไทยเป็นศูนย์สุขภาพและดึง ต่างชาติมารับการรักษาพยาบาล ดูโดยผิวเผินเหมือนจะดีเพราะมีเงินไหลเข้า ประเทศไทย แต่ในความเป็นจริง ต้องถามว่า เงินไหลเข้ากระเป๋าใคร การกำหนด นโยบายเช่นนี้เป็นประโยชน์โดยตรงกับกลุ่มนายทุน ที่ได้ทำให้งานการแพทย์เป็น ธุรกิจ ผลกระทบที่มีต่อสังคมอย่างมากก็คือ การซื้อตัวบุคลากรทางแพทย์ออก จากภาครัฐ ยิ่งนโยบายภาครัฐทำให้ค่าตัวของบุคลากรถูกลง การดึงคน ออกจากภาครัฐ ก็ยิ่งทำได้ง่ายขึ้น บุคลากรที่ถูกดึงออกจากภาครัฐ แม้จะ มีรายได้เพิ่มขึ้น แต่ก็ต้องระมัดระวังมากขึ้น เพราะการที่ทำให้วิชาชีพ แพทย์กลายเป็นธุรกิจ จะทำให้ค่ารักษาพยาบาลแพงขึ้น เมื่อชาวบ้าน
ถู ก เรี ย กเก็ บ ค่ า รั ก ษาพยาบาลที่ แ พงมากความสั ม พั น ธ์ ที่ ดี ย่ อ มลดลง
34
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
ชาวบ้านไม่รู้หรอกว่าใครถือหุ้นในโรงพยาบาล แต่จะมองว่าหมอและ พยาบาลเปลี่ยนไป เมื่อถูกเก็บค่ารักษาพยาบาลมาก ประกอบกับโรงพยาบาล โฆษณาว่ารักษาได้สารพัด ย่อมทำให้เกิดความความคาดหวังในบริการ เมื่อผลออกมาไม่พึงประสงค์ ปัญหาการฟ้องร้องจะตามมา จะสังเกตเห็น ว่า คดีฟ้องร้องเรียกค่าเสียหายมากๆ ส่วนใหญ่จะเกิดในโรงพยาบาลเอกชน ซึ่ง หลายกรณีโรงพยาบาลก็ปฏิเสธความรับผิดและโยนความผิดมาให้แพทย์และ พยาบาล การใช้กลไกแบบธุรกิจที่ขาดมนุษยธรรมมาบริหารโรงพยาบาล ย่อมส่งผลกระทบโดยตรงต่อผู้ประกอบวิชาชีพและประชาชน เมื่อเกิด ปัญหาขึ้นกลับกลายเป็นปัญหาระหว่างผู้ประกอบวิชาชีพกับประชาชน
ผู้ถือหุ้นของโรงพยาบาลมักไม่ต้องเข้าพัวพันด้วย เพราะเขาเป็นเพียงแต่ ผู้รับเงินปันผลปลายปี โดยมีแพทย์ส่วนหนึ่งเป็นผู้บริหารให้ตามนโยบาย ที่วางไว้ ในเรื่องดังกล่าวนี้ ถ้าจะเปรียบเทียบไปแล้ว บุคลากรในโรงพยาบาล ของรัฐจะดีกว่าในแง่ที่ได้รับความคุ้มครองตามพระราชบัญญัติความรับผิดทาง ละเมิดของเจ้าหน้าที่ พ.ศ. 2539 เพราะถ้าเป็นการปฏิบัติหน้าที่ในหน่วยงานของ รัฐ กฎหมายกำหนดให้ฟ้องเรียกค่าเสียหายจากหน่วยงานรัฐ จะฟ้องเจ้าหน้าที่ ไม่ได้ สิ่งที่นำเสนอไปนั้น คือ ความห่วงใยกับภัยที่กำลังเกิดขึ้นกับบุคลากร ทางการแพทย์และผลกระทบที่จะมีต่อภาคประชาชน ผู้เขียนเคยพูดเรื่องเช่นนี้ใน การประชุมวิชาการของแพทย์เมื่อประมาณ 8 ปีที่แล้ว แต่แพทย์ส่วนหนึ่งก็ยัง มองไม่เห็นภัยลักษณะนี้ แพทย์ส่วนหนึ่งได้เปลี่ยนตัวเองไปเป็นแพทย์พาณิชย์ ร่วมมือกับกลุ่มทุนหาเงินใส่ตัวโดยไม่สนใจจรรยาบรรณวิชาชีพ นโยบายทางการ เมืองในระยะหลังได้ทำให้เกิดความแตกแยกกันในกลุ่มแพทย์ ซึ่งเมื่อเกิดการ แตกแยก ย่อมง่ายแก่การปกครอง เหตุการณ์เหล่านี้เป็นเรื่องที่เกิดขึ้นแล้วใน วงการแพทย์ของประเทศไทย และจะเกิดผลกระทบต่อภาคประชาชนตามมา มากขึ้น 35
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
35
ภาคผนวก ข้อเท็จจริงของ Pay for Performance (P4P) ทพ.ดร.ธงชัย วชิรโรจน์ไพศาล คณะทันตแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
1. P4P แบบไทยแตกต่างกับในต่างประเทศ: P4P ในไทยที ่ จ ะนำมาใช้ เป็ น ระบบที ่ ก ำหนดตามรายการ (items) ที ่ ใ ห้ บ ริ ก ารรั ก ษาเป็ น หลั ก [1] โดยจะเป็ น การจ่ า ยเงิ น ค่ า ตอบแทนให้บุคลากรทางการแพทย์ตามรายการที่ทำ ผู้ที่ทำงานมาก (มี ปริมาณงานมาก ใช้เวลามาก หรือมีความยากของงานมาก) ก็จะได้รับ ค่าตอบแทนมาก ซึ่งคล้ายกับ Fee for services (FFS) ในต่างประเทศ [2] แต่ไม่ตรงกับความหมายของ P4P ที่ใช้ในต่างประเทศ
36
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
2. P4P ในต่างประเทศเน้นเรื่องคุณภาพของบริการรักษาเป็นหลัก ในรายงานทบทวนวรรณกรรม P4P ของนานาชาติได้ระบุว่า P4P เป็น ระบบการจ่ายเงินที่เน้นการพัฒนาคุณภาพบริการ (quality improvement) ซึ่ง บุ ค ลากรทางการแพทย์ จ ะได้ เ งิ น ค่ า ตอบแทนเมื ่ อ สามารถให้ บ ริ ก ารได้ ต าม คุณภาพที่กำหนดไว้ (achievement of certain quality benchmark for process measure) และได้ผลลัพธ์สุขภาพที่ดีของผู้ป่วย (Outcome measure) [3] ดังนั้นใน สหราชอาณาจักรจะเรียก P4P ว่า The Quality and Outcome Framework (QOF) เพื่อที่จะสะท้อนคุณภาพและผลลัพธ์สุขภาพ โดยมีตัวชี้วัด 76 ตัว สำหรับ 10 กลุ่มโรค [4] และพัฒนามาเป็น 146 ตัวใน 19 กลุ่มโรค โดยมีคะแนนเต็ม 1,000 คะแนน แบ่งเป็น 5 หมวด คือ บริการทางคลินิก (Clinical domain) 655 คะแนน การจัดการในองค์กร (Organizational domain) 181 คะแนน ประสบการณ์ของผู้รับ บริ ก าร (Patient experience domain) 108 คะแนน การให้ บ ริ ก ารเพิ ่ ม เติ ม (Additional services domain) 36 คะแนน บริการแบบองค์รวม (Holistic care domain) 20 คะแนน โดยสถานบริการ (ไม่ใช่บุคลากรทางการแพทย์) จะได้
ค่าตอบแทนคะแนนละประมาณ 125 ปอนด์และสถานบริการใดได้คะแนนน้อย กว่าร้อยละ 30 จะถูกยกเลิกสัญญา ส่วนแพทย์ถ้าลงคะแนนเท็จ (ไม่ได้ให้บริการ จริง) ก็จะถูกเพิกถอนใบประกอบโรคศิลป [5] การจ่ายค่าตอบแทน P4P ในต่างประเทศมักจะพยายามออกแบบให้ จ่ายเฉพาะบริการที่จะส่งผลต่อสุขภาพหลักๆ และผลลัพธ์สุขภาพเท่านั้น เช่น ประเมินผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจ Coronary heart disease ที่มาวัดความดันโลหิต
ครั้งล่าสุด ถ้าต่ำกว่า 150/90 mm ทีมแพทย์ที่รักษาก็จะได้ค่าตอบแทนเพิ่มพิเศษ หรือกรณีการให้ค่าตอบแทนเพิ่มแก่ทีมแพทย์ในกรณีที่ผู้ป่วยสามารถเลิกบุหรี่ได้ [6] หรือในการรักษาผู้ป่วยในหากรักษาเสร็จสิ้นจนให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้ หาก ผู้ป่วยกลับมานอนในโรงพยาบาลอีก (Re-admit) ด้วยโรคเดิมหรือเกี่ยวเนื่องกับ การรักษาเดิม แสดงว่าแพทย์ไม่ได้ให้บริการรักษาที่มีคุณภาพ แพทย์ก็จะถูก ลงโทษโดยการตัดเงินค่าตอบแทนพิเศษ เป็นต้น 37
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
37
P4P เป็ น ระบบที ่ ป ระเทศสหราชอาณาจั ก ร สหรั ฐ อเมริ ก า และอี ก
หลายประเทศพยายามจะนำมาใช้แทนระบบ Fee-For-Service (FFS) เนื่องจาก FFS ก่ อ ให้ เ กิ ด ปั ญ หาหลั ก คื อ ปริ ม าณการให้ บ ริ ก ารสุ ข ภาพมากขึ ้ น (High volumes of health care services) โดยที่ไม่ได้คำนึงถึงคุณภาพของบริการสุขภาพ หรือผลลัพธ์การรักษา (quality or outcomes) [7] ซึ่งส่งผลให้ต้นทุนค่าใช้จ่าย บริการสุขภาพทั้งระบบเพิ่มมากขึ้น [8] 3. P4P แบบไทยไม่เหมาะกับการนำมาใช้ในบริการสาธารณสุข การให้ค่าตอบแทนตามปริมาณงานที่ทำ เหมาะกับงานการผลิตและ ภาคบริการที่ไม่สลับซับซ้อน เป็นวิธีคิดในเชิงธุรกิจโดยเฉพาะงานอุตสาหกรรม ที่ใช้ค่าตอบแทนเป็นการจูงใจให้ทำงาน โดยมีสูตรคำนวนเวลาในการทำงาน จำนวนชิ้นงาน ความยากง่ายของงาน [9] แต่บริการในโรงพยาบาลแตกต่างกับ งานผลิตในโรงงานอุตสาหกรรม เนื่องจาก 1. บริการสุขภาพไม่เหมือนบริการทั่วไป โดยข้อมูลและอำนาจของ ผู้ให้บริการ (แพทย์) และผู้รับบริการ (ผู้ป่วย) แตกต่างกันอย่างมาก ผู้ป่วยโดยเฉพาะในชนบทไม่มีสิทธิในการต่อรอง สิทธิในการเลือก บริการ ดังจะเห็นได้จากประโยคที่ชาวบ้านพูดอยู่บ่อยๆ ว่า “แล้ว แต่หมอ” 2. การบริการสุขภาพมีความซับซ้อน มีบุคลากรหลากหลายสาขา ร่วมมือกัน โรคและการเจ็บป่วยมีความแตกต่างกัน แม้ว่าจะเป็นโรค เดียวกันในผู้ป่วยแต่ละรายก็ไม่เหมือนกัน ซึ่งทำให้การกำหนดค่า คะแนนทำได้ยาก แม้ว่าจะทำอย่างไร การกำหนดคะแนนก็จะมี ความลักลั่น ไม่สามารถทำให้เหมาะสมได้กับทุกรายการและทุก วิชาชีพได้
38
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
3. โรงพยาบาลชุ ม ชนมี ท รั พ ยากรจำกั ด จึ ง จำเป็ น จะต้ อ งมี ก าร สร้างสรรค์งานใหม่ๆ ในการสร้างเสริมสุขภาพ ซึ่งภาวะดังกล่าวจะ ไม่เกิดขึ้นในระบบ P4P แบบไทยเนื่องจากจะมีคะแนนให้จากงาน ประจำเท่ า นั ้ น หากมี ก ารสร้ า งนวั ต กรรมในการดู แ ลสร้ า งเสริ ม
สุขภาพผู้ป่วยก็จะไม่มีคะแนนให้ 4. เป้าหมายหลักของโรงพยาบาลชุมชน ที่เน้นในการป้องกันโรค (ใน ระดับบุคคล) และสร้างเสริมสุขภาพ (ในระดับชุมชม) จะมีโอกาส ถูกละเลยได้ ทั้งนี้การกำหนดคะแนนในการให้บริการ แม้ว่าการให้ งานป้องกันโรคจะมีคะแนนให้ แต่การให้คะแนนนั้นเป็นไปตามราย กิจกรรมที่ทำ ไม่ได้คำนึงถึงผลสำเร็จของงานป้องกันโรค 5. บุคลากรทางการแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชนมีวัฒนธรรมในการ ทำงานตามอุดมคติและหัวใจความเป็นมนุษย์ หากใช้ระบบการเก็บ คะแนนตามปริมาณงานที่ทำ ใช้วัฒนธรรมที่เป็นตัวเงินมากำหนด ก็ จะทำให้อุดมคติในการทำงานเพื่อประชาชนไม่มีพื้นที่ที่จะอยู่ กลาย เป็นทำงานภายใต้กระบวนทัศน์ของระบบกลไก ซึ่งลดทอนคุณค่า ความเป็นคนลงไป 4. ผลกระทบที่เกิดขึ้นหากนำ P4P แบบไทย ไปใช้ทั่วประเทศ มติคณะรัฐมนตรี เมื่อวันที่ 31 มีนาคม 2556 มีมติให้ “การจ่ายค่า ตอบแทนกำลั ง คนด้านสาธารณสุข เป็นการจ่ายแบบผสมผสานระหว่างค่า เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายตามพื้นที่และค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน” โดยมี
รายละเอียดระบุว่า “เป็นการจ่ายค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงานทั้งการ บริการผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน การส่งเสริมสุขภาพ การส่งเสริมป้องกันโรค การ คุ้มครองผู้บริโภค งานในชุมชน งานบริหาร งานวิชาการ โดยให้คำนึงถึงคุณภาพ ด้วย.......” ซึ่งหากนำมาใช้จริงผลกระทบที่คาดว่าจะเกิดขึ้นคือ 39
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
39
ก. คุณภาพในการรักษาลดลง เพราะไปเน้นที่ปริมาณในการรักษา เป็นหลัก จากการศึกษาในต่างประเทศพบว่า i. การบูรณาการในการรักษาไม่เกิดขึ้น: การรักษาที่ต้องมีการ บู ร ณาการ (integrated care) จะทำได้ ย าก มี อ ุ ป สรรคมาก [10] เนื ่ อ งจากเป็ น การจ่ า ยค่ า ตอบแทนแยกให้ แ พทย์ แ ต่ ล ะคน (one provider performs one service) การรักษาร่วมกันแบบบูรณาการเพื่อ ผู้ป่วยจึงไม่เกิดขึ้น และถ้านำระบบนี้มาใช้ในโรงพยาบาลชุมชน ซึ่ง การทำงานเป็นสหวิชาชีพ มีการบูรณาการการทำงานในชุมชน ก็จะ กลายเป็นอุปสรรคใหญ่ในการทำงานชุมชน ii. ความพึ ง พอใจของผู้ ป่ ว ยลดลง: จากรายงานการทบทวน วรรณกรรมของ Cochrane พบว่า พฤติกรรมในการจ่ายเงินให้แพทย์ ในระบบบริการมีผลต่อพฤติกรรมการให้บริการของแพทย์ โดยการ จ่ายเงินแบบ FFS จะทำให้แพทย์ให้บริการรักษาในปริมาณที่มาก กว่าการจ่ายเงินแบบเงินเดือนหรือเงินเหมาจ่ายรายหัว (Capitation) โดยจะมี จ ำนวนครั ้ ง ที ่ ผู ้ ป ่ ว ยมาพบแพทย์ ม ากขึ ้ น มาพบแพทย์ ต่อเนื่องมากขึ้น แต่ความพึงพอใจของผู้ป่วยลดลง [2] iii. มีแนวโน้มที่จะให้การรักษาเกินความจำเป็น (overutilization and unnecessary care): เนื่องจากแพทย์มีผลประโยชน์ทับซ้อน (conflict of interest) ในการดูแลผู้ป่วย [11] ไม่ว่าจะเป็นการตรวจ วินิจฉัยโรคเกินความจำเป็น (over investigation) เช่น แพทย์ทั่วไปจะ มีแนวโน้มในการถ่ายภาพเอกซเรย์ผู้ป่วยเพื่อวินิจฉัยโรคเพิ่มเติม เพราะเป็นการเพิ่มรายได้ให้แก่แพทย์ [12] หรือการรักษาเกินความ จำเป็ น (over treatment) เช่ น การจ่ า ยยาปฏิ ช ี ว นะมากเกิ น ใน ประเทศแคนาดาที่มีสาเหตุมาจาก FFS [13] ทั้งนี้เนื่องจากบุคลากร ทางการแพทย์มีแรงจูงใจทางด้านการเงินในการเพิ่มปริมาณงาน 40
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
โดยการรักษาที่เกินความจำเป็นนี้อยู่ในขอบเขตที่คลุมเครือ (gray area) ของเกณฑ์จรรยาบรรณ iv. ไม่เน้นผลลัพธ์สุดท้ายในการรักษา เพราะการรักษาให้ผู้ป่วย หายจากโรคไม่ได้คะแนนเพิ่ม ในขณะที่ถ้ารักษาผู้ป่วยแล้วไม่หาย ผู้ ป่วยกลับมาพบแพทย์ใหม่ แพทย์จะได้คะแนนเพิ่มจากกิจกรรมและ รายการบริการที่ให้ ดังนั้นระบบนี้จะไม่ส่งเสริมให้แพทย์เน้นผลลัพธ์ สุขภาพของประชาชน เช่น การรักษาพยาบาลผู้ป่วยใน หากให้ บริการที่ไม่มีคุณภาพ ผู้ป่วยไม่หาย อยู่โรงพยาบาลนาน แพทย์ก็จะ ได้ค่าตอบแทนมาก เป็นต้น v. ทดลองใช้ P4P ในไทยแล้วไม่สามารถเพิ่มคุณภาพการรักษา ได้ จากการทดลองใช้ ใ น รพ.พาน เชี ย งราย และ รพ.สู ง เนิ น นครราชสีมา มาตั้งแต่ปี 2546 และได้ทดลองใช้ในอีกหลาย โรงพยาบาล พบว่าสร้างแรงจูงใจกับผู้ปฏิบัติงานได้ มีผลิตภาพ (Productivity) ในการทำงานสูงขึ้น แต่ไม่ได้ประเมินว่าสุขภาพของ ประชาชนดีขึ้น หรือคุณภาพในการรักษาดีขึ้นหรือไม่ ข. วัฒนธรรมในการรักษาพยาบาลเปลี่ยนเป็นทุนนิยม การรักษา พยาบาลในระบบสาธารณสุขไทยจะเปลี่ยนไปจากวัฒนธรรมอุดมคติทางการ แพทย์ที่ทำการรักษาเพื่อสุขภาพของผู้ป่วย เพื่อผลลัพธ์ที่ดีที่สุดของผู้ป่วย ไปเป็น การรักษาให้ได้ปริมาณมากเพื่อได้ผลตอบแทนมาก การมองผู้ป่วยเป็นชิ้นงาน มากกว่าการมองผู้ป่วยเป็น “คน” จะค่อยๆ เกิดขึ้นและหล่อหลอมผู้ให้บริการ ทางการแพทย์ ใ นโรงพยาบาล จนเกิ ด เป็ น วั ฒ นธรรมใหม่ ซึ ่ ง ความจริ ง เป็ น “หายนธรรม” และสิ่งนี้จะมีผลกระทบอย่างมากต่อระบบสาธารณสุขไทยใน อนาคต
41
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
41
ค. งานป้องกันและสร้างเสริมสุขภาพในระบบสาธารณสุขไทยจะ อ่อนแอลง ระบบนี้จะไม่เอื้อต่อความคิดสร้างสรรค์ของบุคลากรสาธารณสุข ทำให้ ไ ม่ ม ี โ อกาสที ่ จ ะพั ฒ นากิ จ กรรม โครงการ หรื อ นวั ต กรรมใหม่ ๆ ใน โรงพยาบาลชุมชน เนื่องจากงานนวัตกรรมใหม่ๆ ไม่มีคะแนนให้ และเป้าหมาย ในการบริการไม่ได้เป็นไปเพื่อสุขภาพของผู้ป่วย แต่เป้าหมายจะเป็นไปเพื่อทำ คะแนนจากรายบริการที่ให้ สรุป หากนำ P4P แบบไทยไปใช้ทั่วประเทศ สุขภาพของคนไทย จะไม่ดีขึ้น ด้วยระบบการจ่ายเงิน P4P แบบไทย จะไม่ทำให้สุขภาพของคนไทย ดีขึ้น แม้จะมีปริมาณการรักษามากขึ้น แต่เป็นการรักษาที่เป็นไปเพื่อค่าตอบแทน ไม่ได้คำนึงถึงผลลัพธ์สุดท้ายของสุขภาพ ไม่ส่งเสริมการทำงานป้องกันและ สร้างเสริมสุขภาพ ไม่สนับสนุนการทำงานแบบบูรณาการและการทำงานเป็นทีม สหวิชาชีพ ทั้งนี้เราไม่สามารถโทษว่า บุคลากรทางการแพทย์ไม่มีจริยธรรมใน การรักษา แต่ตัวระบบที่ใช้เป็นตัวบีบบังคับให้บุคลากรทางการแพทย์ค่อยๆ ถูก กลืนไปทีละเล็กละน้อย จนไม่รู้ตัว เหมือนคำกล่าวที่ว่า “อย่าเรียกร้องให้พืชพันธุ์ งอกงามภายใต้สิ่งแวดล้อมที่เลวร้าย” เนื่องจากเป็นไปไม่ได้ที่จะให้ปัจเจกชนฝืน กระแสของระบบและสิ่งแวดล้อมทางสังคม 5. แม้จะเปลี่ยนไปใช้ P4P แบบต่างประเทศ ก็ยังคงมีปัญหา P4P ในต่างประเทศแม้จะพยายามออกแบบเพื่อมาใช้ทดแทน FFS มา ตั้งแต่ต้นปี 2000 แล้วก็ตาม จากการทบทวนวรรณกรรมต่างๆ พบว่า มีข้อสรุป หลายทิศทาง ทั้งการสรุปว่า P4P ได้ผลดี สรุปว่าไม่ได้ผลดีหรือมีข้อเสีย รวมทั้ง ยังมีการสรุปว่า ยังไม่สามารถสรุปได้ [14] แม้ว่าจะออกแบบให้คำนึงถึงคุณภาพ ของบริการและผลลัพธ์สุขภาพของผู้ป่วยแล้วก็ตาม การนำไปใช้ในระบบสุขภาพ ไม่ได้เป็นเรื่องง่ายในทางปฏิบัติ ปัญหาที่ยังคงพบในระบบ P4P ในต่างประเทศ คือ
42
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
ก. มีการเลือกผู้ป่วยที่เป็นโรคไม่รุนแรงและร่วมมือในการรักษาดี เพื่อให้ง่ายต่อการทำให้ผลลัพธ์ของการรักษาได้ผลดี และมีการ พยายามปฏิเสธผู้ป่วยที่เป็นโรคซับซ้อน หรือผู้ป่วยที่ไม่ร่วมมือใน การรักษา ข. การขาดแคลนบุ ค ลากรในสถานบริ ก ารที่ มี ผ ลลั พ ธ์ ง านต่ ำ เพราะเมื่อมีผลงานต่ำ (ผลลัพธ์สุขภาพไม่ดีขึ้น ผู้ป่วยมีความร่วมมือ น้อย) ก็จะได้ค่าตอบแทนต่ำ ทำให้บุคลากรลาออก ไม่มีทรัพยากร ในการพัฒนาศักยภาพบุคลากร ค. ละเลยการทำให้ ผู้ ป่ ว ยดี ขึ้ น เพราะมุ่ ง ทำงานตามตั ว ชี้ วั ด เอกสารองค์การอนามัยโลก ได้ระบุชัดว่า การใช้ P4P ในการบริหาร จัดการการให้บริการสุขภาพนั้น อาจจะเกิดภาวะที่เรียกว่า “ทำ อะไรบางอย่างให้ผู้ป่วย (doing things to patients)” หมายถึงการ บริการทางการแพทย์จะเป็นการให้บริการอะไรไปบางอย่าง และสิ่ง ที่ให้นั้นจะนำมาเพื่อจะใช้คำนวนการจ่ายค่าตอบแทน ซึ่งจะทำให้มี การละเลย “การรักษาให้ผู้ป่วยดีขึ้น (make patients better)” ซึ่ง ถือว่าเป็นหัวใจของการทำงานบริการสุขภาพ และการพัฒนาตัว
ชี้วัดให้ครอบคลุมทำได้ยากมาก ง. ปริมาณงานมาก คุณภาพการรักษาลดลง งานวิจัยที่ทบทวน ระบบ P4P [15] ที่ตีพิมพ์ใน British Medical Journal ปี 2011 โดยได้ ทบทวนระบบ P4P ในสหรัฐอเมริกา เยอรมนี และออสเตรเลีย พบ ว่า ระบบ P4P แม้จะทำให้ productivity ของบริการทางการแพทย์ เพิ่มขึ้น แต่ไม่มีหลักฐานทางวิชาการอ้างอิงได้ว่า จะทำให้ผู้ป่วยได้ รับบริการสุขภาพดีขึ้น โดยเฉพาะในเรื่องของคุณภาพการรักษา แต่ ในทางกลับกัน อาจจะเกิดผลทางลบที่เรียกว่า “distortion effect” คือ จะไปลดคุณภาพในการรักษาลง เมื่อต้องให้บริการสุขภาพมาก 43
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
43
ขึ ้ น เรื ่ อ ยๆ เพราะมี แ รงจู ง ใจที ่ เ ป็ น ค่ า ตอบแทน มี โ อกาสมากที ่ บุคลากรทางการแพทย์จะลดคุณภาพในการรักษาลง จ. สุขภาพไม่ได้ดีขึ้น งานวิจัยของ Fleetcroft และคณะ [16] ในปี 2012 ที่วิเคราะห์ P4P ในประเทศสหราชอาณาจักร พบว่า เงินค่า ตอบแทนที่เพิ่มลงไปในระบบ P4P ทำให้เกิดผลกระทบต่อสุขภาพ ของประชาชนน้อยมาก ยิ่งไปกว่านั้น ยังไปเพิ่มการให้บริการที่มีค่า ตอบแทนสูง โดยที่บริการนั้นๆ ทำให้เกิดผลกระทบต่อสุขภาพน้อย มาก และบริการที่ไม่มีค่าตอบแทนหรือมีค่าตอบแทนน้อยมากก็จะ ถูกละเลยไป ฉ. ไม่เหมาะกับบริการทันตกรรม รายงานจากวารสาร Journal for Healthcare Quality ที ่ ไ ด้ ร ั บ ทุ น สนั บ สนุ น การวิ จ ั ย จาก National Institutes of Health ได้รายงานไว้เมื่อปี 2010 มีข้อสรุปว่า [17] ยังไม่ เหมาะสมและเป็นจริงในการนำ P4P มาใช้กับงานทันตกรรมใน วงกว้าง (large-scale implementation) โดยมีเหตุผลว่า งานทันตกรรม ส่วนใหญ่เป็นงานบริการผู้ป่วยนอก (P4P ที่ใช้ในการแพทย์มักจะ เกี่ยวกับผู้ป่วยใน) และ “ทันตแพทย์จะรับระบบ P4P ได้เมื่อระบบ P4P นั้นเชื่อมกับคุณภาพการรักษาได้” ซึ่งในปัจจุบัน “คุณภาพของ การรักษาทางทันตกรรมยากที่จะวัดและประเมินได้อย่างชัดเจน” 6. ข้อเสนอแนะ P4P ของกระทรวงสาธารณสุข ก. ไม่สนับสนุนการใช้ P4P แบบไทยทดแทนเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย ทั้งนี้เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายเป็นการสร้างขวัญและกำลังใจในการทำงาน ในพื้นที่ชนบท ซึ่งมีเป้าหมายแตกต่างกับ P4P
44
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
ข. ไม่ ส นั บ สนุ น การใช้ P4P เพื่ อ เป็ น เครื่ อ งมื อ ในการบริ ห าร บุคคลให้ทำงาน เนื่องจากทั้งสองเรื่องมีเป้าหมายต่างกัน การใช้ P4P แบบไทยเป็นการบริหารงานที่คิดว่าบุคลากรทางการแพทย์ มุ่งหวังผลตอบแทนที่เป็นตัวเงินในการทำงาน แต่ที่จริงแล้วคนที่ ทำงานทุกคน มีชีวิตจิตใจ มีความต้องการในเรื่องความหมายและ คุณค่าของตนต่องานที่ทำ ดังนั้น ปัญหาในการบริหารคือทำอย่างไร จึงจะบริหารงานโดยเน้นที่การทำให้ “คน” มีความภาคภูมิใจในการ ทำงาน ทำให้คนคนนั้นเป็นหัวใจสำคัญในการคิดปรับปรุงระบบการ ทำงานให้ดีขึ้น มีผลงานที่มีประสิทธิภาพมากขึ้น ซึ่งจะส่งผลต่อ คุณภาพในการให้บริการ และส่งผลถึงสุขภาพของประชาชนต่อไป ค. ควรยกเลิ ก การใช้ P4P แบบไทย เนื ่ อ งจากว่ า ไม่ ก ่ อ ให้ เ กิ ด ประโยชน์แต่อย่างใดต่อคุณภาพการรักษาของแพทย์ ทำให้บุคลากร ทางการแพทย์เข้าสู่ระบบโรงงานอุตสาหกรรม และระบบสาธารณสุข โดยรวมอ่อนแอ โดยเฉพาะงานป้องกันโรคและสร้างเสริมสุขภาพ ซึ่งผลเสียทั้งหมดจะตกอยู่กับประชาชนชาวไทยที่จะไม่ได้มีสุขภาพ ดีขึ้น ได้รับบริการการรักษาที่ด้อยคุณภาพลง ง. หากจะใช้ P4P แบบต่างประเทศ จะต้องเปลี่ยนชื่อเรียกที่สื่อถึง การพัฒนาคุณภาพบริการและการคำนึงถึงผลลัพธ์สุขภาพของ ผู้ป่วยเป็นหลัก เพื่อสื่อสารถึงเป้าหมายของการพัฒนาคุณภาพ บริการและสุขภาพผู้ป่วย และจะต้องมีการศึกษาถึงผลดี ผลเสีย ข้ อ จำกั ด ต่ า งๆ ในการใช้ และมี ก ารทดลองใช้ ใ นบางพื ้ น ที ่ เ พื ่ อ ประเมินผลคุณภาพบริการและสุขภาพที่ดีขึ้นของผู้ป่วย
45
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
45
เอกสารอา้
งอิง
1. คู่มือการจ่ายค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน (Pay for Performance: P4P). 2556, กระทรวงสาธารณสุข. 2. Gosden, T., et al., Capitation, salary, fee-for-service and mixed systems of payment: effects on the behaviour of primary care physicians. Cochrane Database Syst Rev, 2000(3): p. CD002215. 3. Greene, S.E. and D.B. Nash, Pay for performance: an overview of the literature. Am J Med Qual, 2009. 24(2): p. 140-63. 4. Campbell, S.M., et al., Effects of pay for performance on the quality of primary care in England. N Engl J Med, 2009. 361(4): p. 368-78. 5. ยงยุทธ พงษ์สุภาพ, ด.น.ย., การจ่ายตามภาระและการปฏิบัติงานที่มีผลสัมฤทธิ์. 2556, ผู้เชี่ยวชาญองค์การอนามัยโลก ด้านการพัฒนานโยบายและระบบ บริการสุขภาพปฐมภูมิ. 6. Volpp, K.G., et al., A randomized, controlled trial of financial incentives for smoking cessation. N Engl J Med, 2009. 360(7): p. 699-709.
46
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
7. Miller, H.D., From volume to value: better ways to pay for health care. Health Aff (Millwood), 2009. 28(5): p. 1418-28. 8. Yip, W.C., et al., Realignment of incentives for health-care providers in China. Lancet, 2010. 375(9720): p. 1120-30. 9. Available from: http://www.citeman.com/7013-incentive-plans.html. 10. Davis, K., Paying for care episodes and care coordination. N Engl J Med, 2007. 356(11): p. 1166-8. 11. Emanuel, E.J. and V.R. Fuchs, The perfect storm of overutilization. JAMA, 2008. 299(23): p. 2789-91. 12. Kluger, J., A healthier way to pay doctors. Time, 2009. 174(16): p. 36-40. 13. Basky, G., Fee for service doctors dispense more antibiotics in Canada. BMJ, 1999. 318(7193): p. 1232. 14. Witter, S., et al., Paying for performance to improve the delivery of health interventions in low- and middle-income countries. Cochrane Database Syst Rev, 2012. 2: p. CD007899. 15. de Bruin, S.R., C.A. Baan, and J.N. Struijs, Pay-for-performance in disease management: a systematic review of the literature. BMC Health Serv Res, 2011. 11: p. 272. 16. Fleetcroft, R., et al., Incentive payments are not related to expected health gain in the pay for performance scheme for UK primary care: cross-sectional analysis. BMC Health Serv Res, 2012. 12: p. 94. 17. Voinea-Griffin, A., et al., Pay-for-performance in dentistry: what we know. J Healthc Qual, 2010. 32(1): p. 51-8.
47
พีฟอร์พี ยาดี (?) ที่ใช้ผิด
47