Hemşirelik Tanıları Dizini Acı Çekme 29 Adaptif Kapasitede Azalma: İntrakranial 38 Aile Başetmesi- Güçlendirilmeye Hazır Oluş 543 Aile Başetmesi- Ödün Verme 86 Aile Başetmesinde Yetersizlik 87 Aile İçi Süreçlerde Güçlenmeye Hazır Oluş 543 Aile İçi Süreçlerin Devamlılığında Bozulma 39 Aktivite İntoleransı 45 Aktivite Planlamada Etkisizlik 51 Akut Ağrı 368 Akut Konfüzyon 270 Akut Könfüzyon Riski 275 Algılanan Konstipasyon 286 Amaçsız Gezinme 52 Ani Bebek Ölüm Sendromu Riski 55 Anksiyete 57 Aspirasyon Riski 474 Bağışıklık Durumunu Güçlendirmeye Hazır Oluş 544 Bakım Verici Rolünde Zorlanma 67 Bakım Verici Rolünde Zorlanma Riski 71 Barsak İnkontinansı 73 Başetmede Güçlendirilmeye Hazır Oluş 545 Bebeğin Beslenme Örüntüsünde Etkisizlik 125 Bebek Davranışının Disorganizasyonu 94 Bebek Davranışının Disorganize Olma Riski 101 Bebek Davranışının Organizasyonunu Güçlendirmeye Hazır Oluş 548 Beden İmgesinde Rahatsızlık 105 Beklenen Acı Çekme 34 Bellekte Bozulma 176 Benlik Kavramında Rahatsızlık 101
Benlik Kavramını Güçlendirmeye Hazır Oluş
Benlik Saygısında Rahatsızlık Beslenmede Dengesizlik:
550 110
Gereksinimden Az
120
Gereksinimden Fazla
132
Beslenmede Dengesizlik: Beslenmede Dengesizlik:
Gereksinimden Fazla Beslenme Potansiyeli
135
Hazır Oluş
551
Hazır Oluş (spesifik)
552
Beslenmede Güçlenmeye Bilgi Düzeyini Güçlendirmeye Bilgi Eksikliği
136
Bireysel Kimlik (Kendilik) Tanımında Bozulma
Boğulma Riski Bulantı
Büyüme ve Gelişmede Gecikme Riski
Cerrahi İyileşmede Gecikme Cinsel Disfonksiyon
119
477 376 137 147 155
Cinsellik Örüntülerinde Etkisizlik 148 Çevreyi Yorumlamada Bozulma Sendromu
156
Güçlenmeye Hazır Oluş
553
Bozulma
157
Bozulma Riski
158
Güçlenmeye Hazır Oluş
554
Deri Bütünlüğünde Bozulma
311
Çocuk Yetiştirme Süreçlerinde Dayanma Gücünde (Esneklikte) Dayanma Gücünde (Esneklikte) Dayanma Gücünde (Esneklikte) Dentisyonda Bozulma
128
Deri Bütünlüğünde Bozulma Riski
Devamlı İnkontinans
313 496
Dinsel Emir ve Yasaklara (Kurallara) Uymada Bozulma
451
Dinsel Emir ve Yasaklara (Kurallara) Uymada Bozulma Riski 455 Dinsel Kurallara Uyumda Güçlenmeye Hazır Oluş 556 Disfonksiyonel Aile İçi Süreçler 42 Disuse (Kullanmama) Sendromu 159 Diyare 163 Doku Bütünlüğünde Bozulma 308 Durumsal Düşük Benlik Saygısı 113 Durumsal Düşük Benlik Saygısı Riski 115 Duyusal Algılamada Bozulma 167 Düşme Riski 477 Düşünme Süreçlerinde Bozulma 170 Ebeveyn-Bebek- Çocuk Bağlılığında Bozulma Riski 183 Ebeveynlik -Rol Çatışması 187 Ebeveynlikte Yetersizlik 179 Eğlence Aktivitesinde Eksiklik 191 Elektrolit Dengesizliği Riski 193 Emzirmede Güçlenmeye Hazır Oluş 558 Emzirmenin Kesintiye Uğraması 199 Etkili Emzirme 557 Etkisiz Emzirme 195 Enerji Alanında Rahatsızlık 200 Enfeksiyon Riski 203 Enfeksiyon Bulaştırma Riski 208 Enstrümental Öz-Bakım Eksikliği 348 Etkisiz Başetme 76 Etkisiz Doku Perfüzyonu (Spesifik) 210 Etkisiz Gastointestinal Doku Perfüzyonu Riski 215 Etkisiz Periferal Doku Perfüzyonu 211 Etkisiz İnkar 84 Etkisiz Solunum Örüntüsü 430 Etkisiz Termoregülasyon 517 Etkisiz Toplumsal Başetme 92 Evin Bakımını Sağlamada Yetersizlik 221 Fiziksel Mobilitede Bozulma 224 Fonksiyonel İnkontinans 500 Gastrointestinal Motilitede Fonksiyon Bozukluğu 234 Gastrointestinal Motilitede Fonksiyon Bozukluğu Riski 235
Gaz Değişiminde Bozulma 430 Gelişmede Gecikme Riski 144 Güçsüzlük 236 Güçsüzlük Riski 240 Güçlenmek İçin Desteklenmeye Hazır Oluş 559 Hava Yolunu Temizlemede Etkisizlik 431 Hipertermi 520 Hipotermi 522 İdrar Tutamama (Kaçırma) Riski 505 İdrar Tutamama (Sıkışarak Kaçırma) 503 İletişimde Bozulma 241 İletişimde Güçlenmeye Hazır Oluş 560 İlişkilerde Güçlenmeye Hazır Oluş 561 İnsan İtibarinin Tehlikeye Girme Riski 247 İntihar Riski 263 İyileşmede/Güçlenmede Yetersizlik - Yetişkin Tip 145 Kanama Riski 251 Kan Glikozunda Değişkenlik (İstikrarsızlık) Riski 252 Karaciğer Fonksiyonunda Bozulma Riski 252 Karar Vermede Çatışma 253 Karar Vermede Güçlendirilmeye Hazır Oluş 562 Kardiyak Doku Perfüzyonunda Azalma Riski 216 Kardiyak Ourput’ta Azalma 576 Karmaşık (Çapraşık) Acı Çekme 36 Karmaşık (Çapraşık) Acı Çekme Riski 36 Kendi Kendine Beslenmede Eksiklik 338 Kendi Kendine Giyinebilmede Eksiklik 343 Kendi Kendine Tuvaleti Kullanmada Eksiklik 345 Kendi Kendine Yıkanmada /Hijyeni Sağlamada Eksiklik 341 Kendine Zarar Verme Riski 258 Kendini İhmal Etme 753 Kendini Sakat Etme 262 Kendini Sakat Etme Riski 263
Konfüzyon 269 Konstipasyon 281 Konstipasyon Riski 288 Kontaminasyon (Aile) 296 Kontaminasyon (Birey) 288 Kontaminasyon (Toplum) 298 Kontaminasyon Riski (Aile) 297 Kontaminasyon Riski (Bireysel) 295 Kontaminasyon Riski (Toplumsal) 301 Korku 302 Korunmada (Savunmada) Etkisizlik 307 Kronik Ağrı 374 Kronik Düşük Benlik Saygısı 116 Kronik Keder 319 Kronik Konfüzyon 276 Lateks Alerjisi Tepkisi 322 Lateks Allerjisi Tepkisi Riski 324 Maternal/ Fetal İkili Boyutunda Rahatsızlık Riski 325 Maturasyonel (Gelişimsel) Enürezis 506 Moral Distress /Ahlaki Sıkıntı 325 Neonatal Sarılık 329 Oral Müköz Membranlarda Bozulma 315 Orantısız Büyüme Riski 144 Otonomik Disrefleksiya (Refleks Bozukluğu) 330 Otonomik Disrefleksiya Riski (Refleks Bozukluğu) Riski 333 Ölüm Anksiyetesi 63 Öz-Bakım Eksikliği Sendromu 334 Özbakımda Güçlendirilmeye Hazıroluş 563 Periferal Nörovasküler Disfonksiyon Riski 350 Perioperatif Pozisyonda Travma Riski 353 Post-Travma Sendromu 357 Post-Travma Sendromu Riski 360 Rahatlıkta (Konforda) Bozulma 365 Rahatlığını (Konforu) Güçlendirmeye Hazır Oluş 564 Refleks İnkontinansı 508 Relokasyon (Taşınma) Stresi (Sendromu) 378
Relokasyon Stresi Riski 383 Renal Perfüzyonunda Etkisizlik Riski 218 Riskli (Risk Alıcı) Sağlık Davranışları 384 Rol Performansında Etkisizlik 386 Sağlığı Geliştirme Davranışları (Spesifik) 399 Sağlığı Sürdürmede Etkisizlik 411 Sağlığını Etkili Yönetme (Bireysel) 388 Sağlığını Etkisiz Yönetme: Aile 395 Sağlığını Etkisiz Yönetme: Birey 390 Sağlığını Etkisiz Yönetme: Toplum 396 Sağlığını Yönetmede Güçlenmeye Hazır Oluş 565 Savunucu Baş Etme 82 Sedanter (Hareketsiz) Yaşam Şekli 415 Serebral Doku Perfüzyonunda Etkisizlik Riski 219 Sıvı Dengesini Güçlendirmeye Hazır Oluş 566 Sıvı Volüm Dengesizliği Riski 425 Sıvı Volüm Eksikliği 418 Sıvı Volüm Eksikliği Riski 421 Sıvı Volüm Fazlalığı 422 Solunum Fonksiyonunda Etkisizlik Riski 425 Sosyal Etkileşimde Bozulma 440 Sosyal İzolasyon 445 Sözel İletişimde Bozulma 246 Spritüel Distres (Manevi Sıkıntı) 447 Spritüel Distres Riski 450 Spritüel İyilik Halini Güçlendirmeye Hazır Oluş 568 Spontan Ventilasyonu Sürdürmede Yetersizlik 432 Stres İnkontinansı 510 Stres Yüklenmesi 456 Şiddet Riski - Başkalarına Yönelik 460 Şiddet Riski- Kendine Yönelik 464 Şok Riski 465 Tanımlanan Rejime Uymada Güçlük (Uyumsuzluk) 466
Taşma / Tahliye İnkontinansı 512 361 Tecavüz Travma Sendromu Tekerlekli Sandalye İle Mobilitede Bozulma 231 Tekerlekli Sandalyede Transfer Yeteneğinde Bozulma 232 Travma Riski 469 479 Unilateral (Bir Tarafı) İhmal Uyku (Kalitesini) Güçlendirmeye Hazır Oluş 569 Uyku Örüntüsünde Rahatsızlık 481 485 Uykusuzluk (İnsomnia) Uyku Yoksunluğu 485 Ümidi Güçlendirmeye Hazır Oluş 569 Ümitsizlik 487 493 Üriner Boşaltımda Bozulma Üriner Eliminasyonu Güçlendirmeye Hazır Oluş 570
Vasküler Travma Riski 754 Ventilatörden Ayrılmaya Disfonksiyonel Tepki 433 Ventilatörden Ayrılmaya Disfonksiyonel Tepki Riski 438 Vücut Sıcaklığında Dengesizlik Riski 516 525 Yalnızlık Riski Yaralanma Riski 478 229 Yatak İçi Mobilitede Bozulma Yetişkin Tip İyileşmede Yetersizlik 145 Yorgunluk 529 129 Yutmada Bozulma Yürümede Bozulma 230 478 Zehirlenme Riski
v
HEMŞİRELİK TANILARI EL KİTABI Lynda Juall Carpenito-Moyet, RN, MSN, CRNP Family Nurse Practitioner ChesPenn Health Services Chester, Pennsylvania Nursing Consultant Mullica Hill, New Jersey
Çeviren Prof. Dr. Firdevs Erdemir
NOBEL TIP KİTABEVLERİ
© 2012 Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti. HEMŞİRELİK TANILARI El Kitabı Çeviren: Prof. Dr. Firdevs Erdemir ISBN: 978-975-420-885-6 Handbook of Nursing Diagnosis 13th Edition Lynda Juall Carpenito-Moyet ISBN-13: 978-0-7817-7793-3 © Lippincott Williams & Wilkins 2010 Bu kitabın Türkçeye çeviri hakkı ©Lippincott Williams & Wilkins tarafından NOBEL TIP KİTABEVLERİ’ne verilmiştir. 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası gereği herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz. Düzenleme: Nobel Tıp Kitabevleri - Özkan Kaya Kapak:
Özkan Kaya
Baskı /Cilt:
Nobel Matbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL
BU KİTAP NASIL KULLANILIR 1. Bireyden, aileden, diğer sağlık personelinden ve kayıtlardan subjektif ve objektif verileri toplayınız. 2. Topladığınız verileri inceleyerek ilgili örüntüdeki olası bir problemleri belirleyiniz. 3. Bölüm 2’deki medikal tanı kategorilerine bakınız, ilgili olabilecek hemşirelik tanılarını ve komplikasyon risklerini /kollobratif problemleri gözden geçiriniz. Olasılıkları seçiniz. 4. Var olan ya da gelişebilecek olan, başlayıp başlamadığı bakımından izlenmesi gereken değişimleri ya da problemleri (fizyolojik komplikasyonları / kollobratif problemleri) seçtikten sonra; bunları Komplikasyon Riski: (Spesifik) olarak adlandırınız. 5. Değişim /sapma olan ya da değişim riski bulunan fonksiyonel sağlık örüntülerini belirledikten sonra; ilgili örüntünün altında verilen hemşirelik tanısı listesini gözden geçiriniz ve uygun tanıları seçiniz (Bakınız Tablo 3, ss. 14). 6. Mevcut bulunan bir tanı seçtiyseniz: a. Bunun varlığını destekleyecek belirti ve bulgularınız var mı? (Bakınız Bölüm I, Hemşirelik Tanıları, seçilen tanı altındaki tanımlayıcı özellikler) b. Mevcut tanıyı üç bölümlü (tanısal ifade)olarak yazınız: Belirti ve bulgularla kanıtlanan şekilde, etkileyen faktörlere bağlı .......(tanısal adlandırma) 7. Bir risk tanısı seçtiyseniz: a. Risk faktörleri var mı? Bu kişi ya da grup aynı ya da benzer durumda olan diğer kişilere- gruplara göre daha yatkın/ örselenebilir bir durumda mı? b. Risk tanılarını iki bölümlü olarak yazınız: Risk faktörlerine bağlı .......(tanısal adlandırma) 8. Bir problem olduğundan şüpheleniyor, ancak verileriniz yetersiz ise; tanıyı onaylayacak ya da dışlayacak ek veriler toplayınız. Eğer bu ek veriler daha sonra ya da başka hemşireler tarafından toplanmak zorunda ise, tanıyı bakım planında ya da problem listesinde olası tanı olarak adlandırınız.
KISALTMALAR NANDA- North American Nursing Diagnosis Association (Kuzey Amerikan Hemşirelik Tanıları Birliği) NIC – Nursing Intervention Classification (HGS -Hemşirelik Girişimleri Sınıflaması)
NOC- Nursing Outcomes Classification (HSS-Hemşirelik Sonuçları Sınıflaması)
KİTABIN 13. BASKISININ ÇEVİRİSİ (TÜRKÇELEŞTİRİLMİŞ III. BASKI) VE NANDA TAKSONOMİSİ- TANILAMA HAKKINDA GENEL BİLGİLER Hemşirelik Tanıları El Kitabı’nın ilk çevirisinin yayınlanmasından beri 11 yıl geçti. Bu sürede aynı kitap, her bir baskısında NANDA tanısal taksonomisindeki yeni gelişmeleri de kapsayarak 7 kez daha yayımlandı. Türkçe’ye ilk çevrilen, kitabın 7. baskısı (Carpenito, L.J., 1996) ve 10 baskısı (Carpenito-Moyet,L.J.,2004) Türkçe’ye çevrildi. Elinizdeki bu üçüncü çeviri ise aynı kitabın 13. baskısıdır (CarpenitoMoyet,L.J.,2010). 1990’lı yıllar hemşirelik uygulamalarını (tanılarını, girişimlerini ve sonuçlarını) adlandırmaya, sınıflamaya ve ortaklık sağlamaya yönelik uluslararası önemli çabalara ve gelişmelere sahne olmuştur. Günümüzde hemen hemen her ülke hemşirelik tanıları, hemşirelik girişimleri ve sonuçlarına ilişkin kavramları adlandırmada ortak bir terminoloji ve sınıflama sisteminin geliştirilmesi ve uygulanması üzerine çalışmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’inde Kuzey Amerikan Hemşirelik Tanıları Birliği - NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), Evde Sağlık Bakımının Sınıflaması –HHCC (Home Health Care Classification), Omaha Sistemi, Hemşirelik Girişimleri Sınıflaması-NIC (Nursing Intervention Classification) ve Hemşirelik Sonuçları Sınıflaması (Nursing Outcomes Classification) sistemleri geliştirilmiştir. Avrupa’da ACENDIO (Association for Common Eurepean Nursing Diagnoses, Intervention and Outcomes) hemşirelik tanılarını, girişimlerini ve sonuçlarını ortak bir dille adlandırmak ve sınıflamak üzere çalışmaları sürdürmektedir. Japonya’da Japon Hemşirelik Tanıları Birliği adında ulusal bir örgüt bulunmaktadır. Uluslararası Hemşireler Konseyi (ICN) “Hemşirelik Uygulamalarının Uluslararası Sınıflaması”- ICNP (International Classification of Nursing Practice) projesini desteklemektedir. Tüm gelişmelerin temelini 1973 yılından beri hemşirelik tanılarını geliştirme ve sınıflama çalışmalarını kesintisiz sürdüren NANDA’nın oluşturduğu söylenebilir. Hemşirelik fenomeni olarak kabul gören hemşirelik tanılarının adlandırılması ve sınıflamasında öncü bir kuruluş olan Kuzey Amerikan Hemşirelik Tanıları Birliği NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) günümüzde uluslar arası bir kuruluş haline gelerek NANDA International adını almıştır. Aynı yıl, Taksonomik yapıyı iyileştirme ve geliştirme çalışmalarının sonucu olarak, Taksonomi II oluşturulmuştur. Burada, Taksonomi II den söz etmenin yararlı olacağı düşüncesindeyim.
NANDA Taksonomi II
NANDA, 1987 yılında, hemşire teorisyenlerin çalışmalarını temel alarak oluşturulan Taksonomi I’i yayımlamıştır. Her iki yılda bir yaix
x
Hemşirelik Tanıları
pılan kongrelerde taksonomi için revizyonlar ve yeni çerçeveler öne sürülmüştür. 1998 yılında, 13. NANDA kongresinde, araştırma verilerinin analizine dayalı olarak bazı uyarlamalar yapılmıştır. Taksonomi komitesinin değerlendirmeleri sonucu; Marjory Gordon’un izni de alınarak taksonomiye bir alan (Domain / Fonksiyonel Sağlık Örüntüleri) eklenmiş, bir alan da iki ayrı alan haline getirilmiş ve bazı alanlar da yeniden adlandırılmıştır (NANDA, 2003, Gordon, 2002 ve 2003). Taksonomi II’de yapısal olarak üç düzey bulunmaktadır; alanlar (domain), sınıflar (Class) ve hemşirelik tanıları (nursing diagnosis). Bu yapıdaki Taksonomi II’de toplam 167 tanı yer almaktadır. Bu tanılar toplam 46 sınıf altında ve bu sınıflar da 13 alan (fonksiyonel sağlık örüntüsü) altında olmak üzere sınıflanmıştır. NANDA Taksonomi II yapısının yedi ekseni (Axis) vardır; Eksen 1. Tanısal kavram: Tanısal kavram, tanısal ifadenin temel öğesi, zorunlu bir parçasıdır. Tanısal kavram bir ya da daha fazla isim içerir (örn. Aktivite İntoleransı). Bazı durumlarda bir sıfat (örn. spirituel) bir isim ile birlikte (örn.distres) kullanılır. Bu durumda “Spirituel Distres” tanısal kavramıdır. Bazı durumlarda, tanısal kavram ve tanı aynıdır (örn. Anksiyete). Taksonomi II’de 96 tanısal kavram bulunmaktadır. Bazı örnekler; Acı çekme, Ağrı, Aile Süreçleri, Aktivite İntoleransı, Ani bebek ölüm sendromu, Anksiyete, Aspirasyon, Bağlılık, Bakım verici rolünde zorlanma, Baş etme, Bebek besleme örüntüsü, Bebek davranışı, Beden imgesi, Bellek, Benlik saygısı, Beslenme, Bilgi, Büyüme Eksen 2. Zaman: Akut, kronik, aralıklı, devamlı Eksen 3. Bakım birimi: Birey, aile, grup, toplum Eksen 4. Yaş: Bu eksende, fetüs ve bebeklik dönemlerinden “yaşlı” ve “çok yaşlı” dönemine kadar 11 değer bulunmaktadır. Eksen 5. Sağlık durumu: Bu eksendeki değerler mevcut, risk ve iyilik halidir. Eksen 6. Tanımlayıcılar: Tanısal kavramın anlamını özelleştiren veya sınırlayan bozulma, yetersizlik gibi niteleyicilerdir. Eksen 6’da, yeterlilik veya yetersizlik, bozulma, artma-azalma, rahatsızlık, etkili, etkisiz, hazır oluş gibi nitelemeleri içeren 26 değer bulunmaktadır (Bkz. Tablo) Tablo. NANDA Taksonomi II- Eksen 6: Tanımlayıcılar (Descriptors) Algılanan (Perceived): Duyuların aracılığıyla farkında olmak, anlam vermek Artma (Increased): Hacim, miktar ya da derece bakımından fazla olma /artmış olma Aşırı (Excessive): Gerekli, istendik ya da yararlı olandan daha fazla bir miktarda nicelikte olan
Hemşirelik Tanıları
xi
Azalma (Decreased): Eksilmiş, azalmış, hacimde, miktarda ya da derecede azalma Beklenen (Anticipatory): Bir şeyi sezinlemek, önceden anlamak, önceden bilmek Bozulma (Impaired): Daha kötüleşmiş olma, zayıflamış, azalmış, hasar görmüş, giderek daha fazla gerilemiş, fenalaşmış Denge (Balance): Denge durumu Dengesizlik (Imbalanced): Dengesizlik durumu Disfonksiyonel (Dysfunctional): Anormal, tam olmayan şekilde noksan işlev görme Disorganize (Disorganized): Sistematik düzeni /düzenlemenin olmaması, yok edilmesi Düşük (Low): Bazı alışılmış öğeleri normal miktara göre daha az miktarda içeren Eksiklik (Deficient): Miktarda, nitelikte ya da derecede yetersizlik / eksiklik, yeterli olmayış, tamam olmayan, noksan,eksik Etkili (Effective): İstenen ya da beklenen etkiyi sağlayan- bu etkiyi meydana getiren Etkisiz (Ineffective): İstenen etkiyi meydana getirmeyen, sağlamayan Fonksiyonel (Functional): Normal, tam şekilde işlev görme Gecikme/ Geri kalma (Delayed): Ertelemek, engellemek, gecikme, gerileme Güçlenmeye hazır oluş (Readiness for enhanced): Daha fazla hale getirmek, niteliği artırmak, daha istendik olana ulaşmak, erişmek (İyilik hali tanıları ile kullanım içindir) Kesintiye uğramış (Interrupted): Devamlılığı, olağan düzeni bozulmuş, kesintiye uğramış Oransızlık (Disproportionate): Bir standart ile uyumlu/ tutarlı olmayan Organize (Organized): Sistematik bir düzene göre şekillendirilmiş Rahatsızlık (Distrubed): Rahatsız- altüst edilmiş, kesintiye uğramış, (bir şeyle) engellenmiş, (bir şey tarafından) yolu kesilmiş, zarar verilmiş Savunucu (Defensive): Kişinin kendini devamlı olarak saldırı altında hissetmesi ve eylemlerinde hemen suçsuzluğunu/ haklılığını ispat etme gereksinimi duyması Tükenmiş /Boşalmış (Depleted):Tamamı ya da bir kısmı boşaltılmış, tükenmiş Uzlaşma (Compromised): Ödün vererek uzlaşma, (bir sonucu- şeyi) tehlikeye düşürme Yeterlilik (Ability): Eylemde bulunabilme ya da (bir şey) yapma kapasitesi Yetersizlik (Inability): Eylemde bulunamama, (bir şeyi) yapma kapasitesinin olmaması Zayıflatıcı /Sakat bırakıcı (Disabling): Beceriksiz, uygunsuz- uyumsuz, zayıf, yetersiz- güçsüz bir hale getirmek
xii
Hemşirelik Tanıları
Taksonomi II’deki önemli değişimlerden biri de Eksen 6’da (Tanımlayıcılar /Niteleyiciler) yapılan değişimlerdir. Taksonomi I’de tanımlayıcılardan biri olan “Değişim” (Altered) kaldırılmış, bunun yerine değişimi niteleyen tanımlayıcılar kullanılmıştır. Örneğin; “Ebeveynlikte Değişim” yerine “Ebeveynlikte Yetersizlik”, “Beslenmede Değişim” yerine “Beslenmede Dengesizlik” gibi. Diğer önemli bir değişiklik ise, daha önce “güçlenme /güçlendirilme potansiyeli (potential for enhanced)” niteleyicisinin kaldırılması ve bunun yerine “güçlenmeye/ güçlendirilmeye hazır oluş (readiness for enhanced)” niteleyicisinin kullanılmasıdır. İyilik haline ilişkin tanı grubunda yer alan bu tanılar elinizdeki kitabın üçüncü bölümünde sunulmaktadır. Eksen 7. Topoloji: Bölüm, alan, vücut bölgesi Başka dilde ve başka ortamlarda oluşturulan sınıflamaların çeşitli dillere çevrilmesi bilgi alışverişi, bilgi yönetimi, uluslararası düzeyde bilişim sistemleri ve veri tabanlarının oluşmasında önemli bir adım olarak görülmektedir. Bu süreçler gerekli olduğu kadar zorlu süreçlerdir. Katıldığım kongrelerde ve ilgili literatürden edindiğim bilgiye göre; bu süreçler ülkelerde ulusal bir çaba olarak gerçekleşmektedir. Örneğin elinizdeki kitap 2002 tarihi itibarı ile İspanyolca, Japonca, Almanca gibi 7 ayrı dile çevrilmiş, hemşirelik tanıları konusunda uluslararası düzeyde en çok tanınan kitaptır. Bu kitap, birden fazla dil konuşulan Brezilya’da bir kaç dile çevrilmiştir. Bir bölgede Sağlık Bakanlığı desteği ile kurulan ve hemşire akademisyenlerden, klinisyenlerden ve dil bilimcilerden oluşan bir komisyon tarafından “back translation” yöntemiyle çevrilirken, aynı ülkede diğer bir dile ise bir doktora çalışması ile kazandırılmıştır (Almeida ve ark., 2002; Michel & Barros, 2004). Kitabın Türkçe’ye çevirisi, ilk kez 1998 yılında, hemşirelik tanıları ve bu kitabın daha önceki baskıları konusunda uzun süren çalışmalarımın sonucunda gerçekleşmiştir. Aradan geçen 11 yıllık sürede, ülkemiz hemşireleri arasında bu konuya ilgilinin giderek arttığını, hemşirelik tanılarının hemşirelik eğitimi ve klinik alanlarda kullanılmaya başlandığını mutlulukla görmekteyim. 2003 yılında Başkent Üniversitesi’nde düzenlediğimiz ve NANDA dönem başkanı Dr. Mary Ann Lavin’in ve Fonksiyonel Sağlık Örüntüleri Modelini geliştiren Dr. Marjory Gordon’un da katılımıyla gerçekleşen “Hemşirelik Sınıflama Sistemleri” adlı sempozyuma katılım, sunulan çalışmalar (36 bildiri) bu ilginin bir yansıması olarak kabul edilebilir. Bu deneyimlerimin, eğitim - araştırma faaliyetlerim sırasında ve davetli konuşmacı olarak katıldığım toplantılarda tanısal adlandırmalar konusunda hemşire eğiticiler, araştırmacılar, klinisyenler ve öğrencilerle bilgi alışverişlerinin Hemşirelik Tanıları El Kitabı’nın Türkçe’ye sonraki çevirilerine de yansıdığını düşünmekteyim. Bu süreçte, okuyucudan gelen önerilerden, NANDA yöneticilerinden aldığım danışmanlıktan, uluslararası kongrelerdeki deneyim paylaşımlarından yararlandım. Ayrıca, bazı ya-
Hemşirelik Tanıları
xiii
bancı kökenli sözcüklerin Türkçe’de en yaygın kullanım şekline karar vermede ilgili alanlarda Türkçe literatüre başvurdum. Fizyoterapist, fizyolog, diş hekimi gibi konu alanı uzmanlarından görüş aldım. Katkıda bulunan meslektaşlarıma, geri bildirimleri ve önerileri ile destekleyen okuyuculara ve çalışma arkadaşlarıma teşekkür ederim.
Tanılama Süreci ve Kitabın Kullanımı
Hemşirelik tanıları; mevcut ya da olası sağlık problemlerine karşı birey, aile ya da toplumun biyolojik, fizyolojik, fonksiyonel, psikolojik, sosyal, spiritüel tepkilerini içerir. Dolayısı ile tanılama, insan tepkilerinin tanılanması, insanın sağlıkla ilgili davranışlarının okunmasını ve yorumlanmasını içeren karmaşık bir süreçtir. Tanılama süreci, eleştirel düşünme yolu ile gerçekleşen, kanıta dayalı bir karar verme sürecidir ve hemşirenin kişilerarası (veri toplamak için iletişim becerileri), teknik (fiziksel değerlendirme, sağlığı değerlendirme becerileri) ve entellektüel (veri toplama, verileri analiz etme ve karar verme becerileri) becerilerini kullanmasını gerektirir. Tanılama süreci, aşamalı, tekrarlayıcı, buluşsal /keşifsel ve sezgisel bir süreç olarak tanımlanmıştır (O’Neil,1995; Lunney 2001). Tanılama sürecinin kritik öğeleri şöyle sıralanabilir (Lunney, 2001); (1) Tanıma: Var olan ip uçlarının (veri birimleri- örn.,bireyin solunum hızı) farkında olma, tanıma, (2) Olası tanıları seçme: İpuçlarının olası-akla yatkın açıklamalarını yaparak, düşünsel olarak olası tanıları oluşturma, (3) Karşılaştırma: Düşünülen olası tanıların beklenen ip uçlarını (tanımlayıcı özellikleri: belirti ve bulgularını), durumda var olan- eldeki ipuçları (veri birimleri) ile karşılaştırma ve ek değerlendirmenin odağını belirleme, (4) Odaklaşma: Düşünülen tanıları onaylamak ya da ekarte etmek için odaklaşmış değerlendirme / veri toplamayı sağlama, (5) Onaylama: Tanıların geçerliliğini onaylama. Özgün bir hemşirelik bakımı durumunda, hangi hemşirelik tanılarının geçerli olduğuna hemşire karar verecektir. Bu kitabın dördüncü bölümündeki tanısal kümeler, tanılama sürecinin verilerin farkında olma, tanı olasılıklarını oluşturma gibi aşamalarında hemşireyi destekler. Örneğin, Diabetes Mellitus durumu altında verilen tanıların tümü özgün bir bakım durumunda geçerli olmayabilir ya da o bireyin durumunda başka tanılar da geçerli olabilir. Bireyin yaşı, hastalığın süresi, sosyal yaşamı gibi özellikleri “bireyin sağlık durumuna tepkilerini” özgün kılar. Bu durumda, ilgili medikal durum altında verilen hemşirelik tanı kümeleri analitik ve eleştirel olarak değerlendirilmeli, tanılama sürecinin ögeleri göz önünde bulundurularak onaylanmalı ya da çıkarılmalıdır. Ülkemizde hemşirelik terminolojisini geliştirmek, hemşirelik tanıları, hemşirelik girişimleri ve sonuçları konusunda uluslararası düzeyde geçerli bir kavram ve dil birliğine ulaşmak için eğitim ve uygulama standartlarının gelişmesi, bireysel çabaları düzenleyecek yapıların oluşması gerekliliğine inanıyorum. Bu sürece Hemşirelik Tanıları El Kitabı’nın katkıda bulunmasını diliyor, saygılar sunuyorum. Prof.Dr. Firdevs ERDEMİR Eylül, 2011
KİTABIN TÜRKÇELEŞTİRİLMİŞ İLK BASKISINDA Çevirenden Birkaç Söz Hemşirelik tanıları üzerine...
Hemşirelik tanılarının kullanımı göreli olarak yeni olmakla birlikte, tanılama eylemi Florance Nigtingale ve meslektaşları tarafından yerine getirilen, modern hemşirelikle aynı yaşlarda olan bir olgudur. Son 25 yılda ise, hemşirelik hizmet verdiği birey / grupların hemşirelik bakımı ile ele alınan problemlerini adlandırmakta ve sınıflamada standart bir terminolojiye doğru gitmektedir. 1973 yılında, Kuzey Amerikan Hemşirelik Birliği (NANDA-North American Nursing Diagnosis Association; 1982 yılına kadar olan adıyla National Task Group for the Classification of Nursing Diagnosis) ilk hemşirelik tanıları listesini yayınlamıştır. O zamandan beri, hemşirelik tanılarına ve tanıların klinik ortamlarda uygulanmasına- kullanılmasına gösterilen ilgi giderek artmıştır. 1970’lerde hemşirelikteki ana konu; hemşirelik tanıları için bir sınıflama sistemine gerek olup olmadığı ve bunun değeri konusu iken, 1980’lerde formal bir taksonominin gerekliliği konusunda yaygın bir görüş birliği oluşmuştur. Hemşirelik literatürü bu ilgiyi yansıtmaktadır. Literatürde, hemşirelik tanıları hakkındaki teorik ve araştırmaya dayalı makale sayısı 10 yılda 100 kat artmıştır. Sister Callista Roy, Martha Rogers, Doretha Orem gibi hemşire teorisyenler bu çalışmalara önemli katkılarda bulunmuşlardır. 1990’lı yıllarda, bu alanda tartışılan konular; (1) Bakım verilen bireylerin spesifik hemşirelik tanılarının kritik düşünme süreçleri yoluyla belirlenmesi ve bu tanıların bakım planı kapsamında belgelenmesi, (2) Hemşirelik tanılarının çeşitli bakım ortamlarına ve bakım modellerine (örn., vaka yönetimi, birey merkezli bakım modeli) uygulanması, (3) Tanısal adlandırma ve kavramların geçerlilik çalışmalarının tamamlanması ve (4) Uluslar arası katkılarla evrensel bir fikir birliğinin ve standardizasyonun ve böylece Dünya Sağlık Örgütü’nün hemşirelik tanıları sınıflamasını bir taksonomi olarak kabul etmesi için gerekli koşulların sağlanmasıdır.
Elinizdeki kitap üzerine...
Bu el kitabı hemşirelik tanıları kavramlarını öğretmek amacıyla değil, tanıların kullanımını kolaylaştırmak üzere bir başvuru kaynağı oluşturmak niyetiyle yazılmıştır. Kitabın giriş bölümünde; bir hemşirelik tanısını oluşturma süreci, tanıların ayırt edici özellikleri, hemşirelik tanılarının kollobratif problemlerden farkı, hemşirelik tanısı tipleri ve bir hemşirelik tanısının doğru bir şekilde nasıl formüle şekillendirilip, ifade edilebileceği konularına yer verilmektedir. 1. Bölümde NANDA tarafından onaylanan ya da klinik kullanım için denenmesi önerilen 137 hemşirelik tanısı bulunmaktadır. Her bir tanısal adlandırma (Etiket) altında; tanının tanımı, tanımlayıcı özellikxv
xvi
Hemşirelik Tanıları
leri (major ve minör belirti ve bulguları), ilişkili (etiolojik) faktörleri veya risk faktörleri verilmektedir. Mevcut (gerçek) tanı tipinde olan hemşirelik tanılarında verilen tanımlayıcı özellikler, tanının var olduğunu kanıtlayan gözlenebilir ya da bildirilen belirti ve bulgulardır. Klinik olarak geçerlilik çalışması yapılmış tanılarda % 80- % 100 sıklıkta görülen belirti ve bulgular major, % %0- % 79 sıklıkta görülen belirti ve bulgular ise minör tanımlayıcı özellikler olarak sunulmuştur. Minör özellikler diğerlerinden daha az önemli anlamında değildir. Sadece, bireylerin % 80’inden azında görülmektedir. Risk tanılarında ise, tanımlayıcı özellikler değil, risk faktörleri vardır. Risk faktörleri, ilgili problemin (tanının) gelişmesine yatkınlığı artıran faktörlerdir. İlişkili faktörler ise; problemin gelişmesine yol açan ya da sağlık durumunu etkileyen patofizyolojik, tedavi ile ilişkili, durumsal ve maturasyonel faktörlerden örneklerdir. Risk tanılarında, ilişkili faktörler aynı zamanda risk faktörleridir. Ayrıca, her bir tanısal adlandırmanın altında, gerekli olan hemşirelik bakımına ilişkin anımsatıcı nitelikte, genel ve populasyona özel (çocuklara, kadınlara, yaşlılara, topluma yönelik) hemşirelik girişimleri verilmektedir. Yazarın Notu bölümlerinde ise, tanıya ve tanının kullanımına ilişkin okuyucuya bir anlayış kazandıracak nitelikte, kitabın yazarı L.J. Carpenito’nun 20 yıllık deneyim ve birikimlerine dayalı görüş ve açıklamaları yer almaktadır. Kitabın II. Bölümünde, bazı major medikal durumlarla ilgili olabilecek olası hemşirelik tanıları ve kollobratif problemler (potansiyel komplikasyonlar) sunulmaktadır. Çoğu akut bakım ortamlarında geçerli olabilecek bu tanısal kümelerin 70’inde geçerli olan hemşirelik tanıları ve kollobratif problemler (potansiyel komplikasyonlar) görülme ve müdahale edilme sıklığına göre gruplanmıştır. Hemşire, gerçek-özgün durumda (bakım verilen hastanın durumunda) bu tahmini tanıların geçerli olup olmadığına eleştirel olarak değerlendirerek (ilgili tanıların tanımlayıcı özelliklerinin / risk faktörlerinin var olup olmadığına) karar vermelidir. Bu tahmini tanılara ek olarak, hemşire girişim gerektiren ek tanılar ve kollobratif problemler yönünden de değerlendirme yapmalıdır. Medikal / klinik durumlar altında verilen tanılar, gerçek durumda elde edilen verilere dayalı olarak onaylanmalı ya da çıkarılmalıdır.
Hemşirelik tanılarının Türkçeleştirilmesi Üzerine...
Bu kitabın çevrilmesi fikrinin ve eyleminin temelinde hemşirelik tanıları konusunda bilgiyi daha yaygın bir kapsamda paylaşma isteği ve amacı yatmaktadır. Bu kitap, amputasyonlu ya da kortizon tedavisi alan bir hastaya “Beden İmgesinde Bozulma” tanısı koyan, ancak hastanın öz-bakımına katılmamasından dolayı, hastayı “hijyenik alışkanlıkları kötü” ya da “kendisi yapabilecekken hemşire öğrencileri kullanmak istiyor” diye niteleyen öğrencilerime yardım etmekte yararlandığım; kayıp, kriz, du-
Hemşirelik Tanıları
xvii
yusal yoksunluk gibi bir çok kavramı sadece soyut olarak tartışabilen öğrencilerime bu kavramların işlevselliğini göstermekte baş vurduğum; hastaları bütüncül olarak ele alma, girişimleri planlama, uygulama, sonucu değerlendirme ve kaydetmekte hemşire arkadaşlarıma rehberlikte kullanışlı olduğunu gözlemlediğim kaynakların en önde geleniydi. Bu kitap, klinik uygulama alanlarında, bakımı planlama sürecinde belirsizliklerimizi azaltmış, bir çok şeyi gölgelerin arasından çekip çıkartmıştır. Kitabı Türkçeleştirerek bunları paylaşmak istediklerim bu deneyimlerdir. Henüz Türkçe literatürde tutarlı ve yerleşik adlandırmaları yapılmamış terimleri (Tanısal adlandırmaları / etiketleri) Türkçe olarak basılı hale getirmenin yükümlülüğü yorucu bir mücadele gerektirdi. Zaman zaman adlandırmalarda yoğun ikilemler yaşadım. Bu ikilemlerde hep ana amacı göz önünde bulundurmaya çalıştım. Türkçe’yi koruma kaygım bilginin yayılmasını engellememeliydi. Bu durumlara bazı örnekler; ineffective sözcüğüne etkisiz sözcüğü karşılık gelir miydi? Etkisiz denilemezdi çünkü, olumsuz da olsa bir etki söz konusuydu. Effective sözcüğü etkili yanında, “actual”, “practical” gibi anlamları da kapsıyordu. Sonuçta bu sözcük okunduğu gibi kullanıldı. “Collobrative Problems” karşılığı olarak “ortak problemler” uygun olabilirdi. Ancak, bu terim personel problemlerini (hemşire ve doktorun ortak problemlerini) çağrıştırdığı için tercih edilmedi ve ses uyumu da dikkate alınarak “Kollobratif Problemler” olarak kullanıldı. Buna benzer komplikasyon, transfüzyon, enflamasyon gibi bir çok sözcük vardı... Sonuç olarak, çeviride dilimizin ulusallığı kadar bilimin evrenselliği temel kaygımdı. En iyisi yapılmaya çalışıldı. Olumlu yönlerin ve olumsuzlukların tartıldığı bir değerlendirmede bazı kusurların bağışlanacağını umuyor, hemşirelik tanılarının Türkçe adlandırmalarının bilgiye dayalı, yapıcı eleştirilerle gelişeceğine inanıyorum. Kitabın, hemşirelik tanıları konusunda, bilgiye dayalı fikir oluşturma ve ülkemiz hemşirelerinin bu konudaki evrensel çalışmalarda yer alması sürecine bir katkıda bulunması dileklerimle... Doç. Dr. Firdevs ERDEMİR Eylül 1998
KİTABIN TÜRKÇELEŞTİRİLMESİNDE ve ÖNSÖZDE KULLANILAN ANA KAYNAKLAR Akdemir N, Birol L (2005). İç Hastalıkları ve Hemşirelik Bakımı. Genişletilmiş 2. Baskı, Sistem Ofset, Ankara Almeida MA, Soares MA, Unicovsky MR, Araujo VG (2002). Translation of Books About Nursing Diagnosis: Experience of Technical Proofreaders From the South of Brazil. Paper Presentation. NANDA, NIC NOC 2002 Conference: Developing, Linking, and Integrating Nursing Language and Informatics. April 10-13, Chicago; U.S.A. (Supplement to International Journal of Nursing Terminologies and Classifications. 14 (4), p.40) Beyazova M, Kutsal YG (Ed) (2000) Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Cilt 1-2. Güneş Kitabevi Ltd. Şti. Ankara Çavuşoğlu H (2001). Çocuk Sağlığı Hemşireliği. Bizim Büro Basımevi Yayın Dağıtım Sanayi Ltd. 5. Baskı, Ankara. Dağoğlu T, Görak G. (2008). Temel Neonatoloji ve Hemşirelik İlkeleri. Nobel Tıp Kitabevleri, Yenilenmiş 2. Baskı, İstanbul Dökmeci İ (2006). Sağlık Yüksek Okulları İçin Farmakoloji. İstanbul Medikal Yayıncılık, 1. Basım, İstanbul Erdemir F (2004). Hemşirelikte Ortak Dil ve Sınıflama Sistemleri, İçinde: Birol L (2004) Hemşirelik Süreci: Hemşirelik Bakımında Sistematik Yaklaşım. Genişletilmiş 6. Baskı. Etki Matbaacılık Yayıncılık Ltd.Şti. İzmir. Erdil F, Özhan Elbaş N. (2001)., Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği. Aydoğdu Ofset, 4. Baskı, Ankara. Gordon M (2002). The NANDA Taxonomy II, In: Oud N (Ed) (2002) ACENDIO 2002. Verlag Hans Huber, Bern Gordon M (2003). Hemşirelik Sınıflama Sistemlerinin Tarihsel Gelişimine Genel Bakış (Historical Development of the Nursing Classification Systems), (Konferans), Hemşirelik Sınıflama Sistemleri Sempozyumu, Başkent Üniversitesi, 5-7 Haziran, Ankara Kocaman G (1994). Ağrı, Hemşirelik Yaklaşımları. Saray Tıp Kitabevleri, 1. Baskı, İzmir Lavin MA (2003). Hemşireliğin Etkinliğini Tanımlamada Standardize Hemşirelik Dili ve Komputürize Edilmiş Klinik Verilerin Önemi (Describing Nursing Effectiveness Through Standardized Nursing Languages and Computerized Clinical Data), (Konferans), Hemşirelik Sınıflama Sistemleri Sempozyumu, Başkent Üniversitesi, 5-7 Haziran, Ankara Lunney M (2001). Critical Thinking & Nursing Diagnosis: Case Studies and Analysis. Philadelphia, NANDA. Michel,J.L.M. & Barros,A.L.B. (2004). The Process and Results of ranscultural Adapting NANDA Taxonomy II to the Brazilian Context. Paper Presentation. NANDA, NIC, NOC 2004 Conference: xix
xx
Hemşirelik Tanıları
Working Together for Quality Nursing Care-Striving Toward Harmonization. March 24-27, Chicago, U.S.A. (The Book of Abstracts, p.11) North American Nursing Diagnosis Association (2000). NANDA Nursing Diagnoses: Definitions & Classification, 2001-2002. Philadelphia, NANDA. North American Nursing Diagnosis Association (2003). NANDA Nursing Diagnoses: Definitions & Classification, 2003-2004. Philadelphia, NANDA International. O’Neil ES (1995). Heuristics Reasoning in Diagnostic Judgment. Journal of Professional Nursing, 11, 239-245. Oud N (2003). Avrupa Ülkelerinde Hemşirelikte Ortak Dil Oluşturma Çabaları: ACENDIO (Efforts on Establishment a Common Language in Nursing, in European Countries: ACENDIO)”, (Konferans), Hemşirelik Sınıflama Sistemleri Sempozyumu, Başkent Üniversitesi, 5-7 Haziran, Ankara Taşkın L. (2009). Doğum ve Kadın Sağlığı Hemşireliği. Sistem Ofset Matbaacılık, Genişletilmiş 9. Baskı, Ankara. Ulusoy MF, Görgülü RS (1995). Hemşirelik Esasları:Temel Kuram, Kavram, İlke ve Yöntemler. Çağın Ofset, Ankara. ........... (1994) Oxford Advanced Learner’s Dictionary of Current English (Ed.Cowie AP), 11th. Ed., Oxford University Pres, Oxford. ………. (1983). Redhouse Çağdaş Türkçe – İngilizce Sözlüğü (Hazırlayanlar: C.Robert Avery, S. Bezmez), Redhouse Yayınevi, İstanbul ........... (1998) Türkçe Sözlük. Türk Dil Kurumu, 9. Baskı,Türk Dil Kurumu Yayınları: 549, Türk Tarih Kurumu Basımevi, Ankara
İçindekiler Giriş 1
BÖLÜM 1 Hemşirelik Tanıları 27 Acı Çekme 29 Beklenen Acı Çekme 34 Karmaşık Acı Çekme 36 Adaptif Kapasitede Azalma: Intrakranial 38 Aile içi Süreçlerin Devamlılığında Bozulma 39 Disfonksiyonel Aile İçi Süreçler 42 Aktivite İntoleransı 45 Aktivite Planlamada Etkisizlik 51 Amaçsız Gezinme 52 Ani Bebek Ölüm Sendromu Riski 55 Anksiyete 57 Ölüm Anksiyetesi 63 Bakım Verici Rolünde Zorlanma 67 Bakım Verici Rolünde Zorlanma Riski 71 Barsak İnkontinansı 73 Başetme - Aile 86 Başetme - Aile 76 Etkisiz Başetme 76 Etkisiz İnkar 84 Savunucu Başetme 82 Başetme - Toplumsal 92 Bebek Davranışının Disorganizasyonu 94 Bebek Davranışının Disorganize Olma Riski 101 Benlik Kavramında Rahatsızlık 101 Beden İmgesinde Rahatsızlık 105 Benlik Saygısında Rahatsızlık 110 Durumsal Düşük Benlik Saygısı 113 Durumsal Düşük Benlik Saygısı Riski 115 Kronik Düşük Benlik Saygısı 116 Bireysel Kimlik (Kendilik)Tanımında Bozulma 119 Beslenmede Dengesizlik: Gereksinimden Az 120 Bebeğin Beslenme Örüntüsünde Etkisizlik 125 Dentisyonda (Dişlenmede) Bozulma 128 Yutmada Bozukluk 129 Beslenmede Dengesizlik: Gereksinimden Fazla 132 Beslenmede Dengesizlik: Gereksinimden Fazla Beslenme Potansiyeli 135 Bilgi Eksikliği 136 xxi
xxii İçindekiler
Büyüme ve Gelişmede Gecikme 137 Gelişmede Gecikme Riski 144 Orantısız Büyüme Riski 144 Yetişkin Tip İyileşmede Yetersizlik 145 Cerrahi (sonrası) İyileşmede Gecikme 147 Cinsellik Örüntülerinde Etkisizlik 148 Cinsel Disfonksiyon 155 Çevreyi Yorumlamada Bozulma Sendromu 156 Dayanma Gücünde (Esneklikte) Bozulma 157 Dayanma Gücünde Bozulma Riski 158 Diyare 163 Disuse (Kullanmama) Sendromu 159 Duyusal Algılamada Bozulma 167 Düşünme Süreçlerinde Bozulma 170 Bellekte Bozulma 176 Ebeveynlikte Yetersizlik 179 Ebeveyn-Bebek / Çocuk Bağlılığında Bozulma Riski 183 Ebeveynlik- Rol Çatışması 187 Eğlence (Boş Zamanları Geçirme) Aktivitesinde Eksiklik 191 Elektrolit Dengesizliği Riski 193 Emzirme Etkili Emzirme 194 Etkisiz Emzirme 195 Emzirmenin Kesintiye Uğraması 199 Enerji Alanında Rahatsızlık 200 Enfeksiyon Riski 203 Enfeksiyon Bulaştırma Riski 208 Etkisiz Doku Perfüzyonu 210 Etkisiz Periferal Doku Perfüzyonu 211 Gastrointestinal Doku Perfüzyonunda Etkisizlik Riski 215 Kardiyak Doku Perfüzyonunda Azalma Riski 216 Renal Doku Perfüzyonunda Etkisizlik Riski 218 Serebral Doku Perfüzyonunda Etkisizlik Riski 219 Evin Bakımını Sağlamada Yetersizlik 221 Fiziksel Mobilitede Bozulma 224 Yatak İçi Mobilitede Bozulma 229 Yürümede Bozulma 230 Tekerlekli Sandalye İle Mobilitede Bozulma 231 Tekerlekli Sandalyede Transfer Yeteneğinde Bozulma 232 Gastrointestinal Motilitede Fonksiyon Bozukluğu 234 Gastrointestinal Motilitede Fonksiyon Bozukluğu Komplikasyonu Riski 235 Güçsüzlük 236 Güçsüzlük Riski 240 İletişimde Bozulma 241 Sözel İletişimde Bozulma 246 İnsan İtibarının Tehlikeye Girme Riski 247 Kanama Riski 251 Kan Glukozunda Değişkenlik (İstikrarsızlık) Riski 252 Karaciğer Fonksiyonunda Bozulma Riski 252 Karar Vermede Çatışma 253
İçindekiler xxiii
Kardiyak Out Put'ta Azalma 257 Kardiyak / Vasküler Komplikasyon Riski 257 Kendine Zarar Verme Riski 258 Kendini Sakat Etme 262 İntihar Etme Riski 263 Kendini Sakat Etme Riski 263 Konfüzyon 269 Akut Konfüzyon 270 Akut Konfüzyon Riski 275 Kronik Konfüzyon 276 Konstipasyon 281 Algılanan Konstipasyon (Konstipe Olduğunu Düşünme) 286 Konstipasyon Riski 288 Kontaminasyon: Birey 288 Kontaminasyon Riski: Birey 295 Kontaminasyon: Aile 296 Kontaminasyon Riski: Aile 297 Kontaminasyon: Toplum 298 Kontaminasyon Riski: Toplum 301 Korku 302 Korunmada (Savunmada) Etkisizlik 307 Doku Bütünlüğünde Bozulma 308 Deri Bütünlüğünde Bozulma 311 Deri Bütünlüğünde Bozulma Riski 313 Oral Mukoz Membranda Bozulma 315 Kronik Keder 319 Lateks Allerjisi Tepkisi 322 Lateks Allerjisi Riski 324 Maternal/Fetal İkilide Rahatsızlık Riski 325 Moral Distres (Ahlaki Sıkıntı) 325 Neonatal Sarılık 329 Otonomik Disrefleksiya (Refleks Bozukluğu) 330 Otonomik Disrefleksiya Riski (Refleks Bozukluğu Riski) 333 Özbakım Eksikliği Sendromu 334 Kendi Kendine Beslenmede Eksiklik 338 Kendi Kendine Yıkanma /Hijyeni Sağlamada Eksiklik 341 Kendi Kendine Giyinmede Eksiklik 343 Kendi Kendine Tuvaleti Kullanmada Eksiklik 345 Enstrumental Özbakım Eksikliği 348 Periferal Nörovasküler Disfonksiyon Riski 350 Perioperatif Pozisyonda Travma Riski 353 Post-Travma Sendromu 357 Post-Travma Sendromu Riski 360 Tecavüz Travması Sendromu 361 Rahatlıkta (Konforda) Bozulma 365 Akut Ağrı 368
xxiv İçindekiler
Kronik Ağrı 374 Bulantı 376 Relokasyon/Taşınma Stresi (Sendromu) 378 Relokasyon /Taşınma Stresi (Sendromu) Riski 383 Riskli (Risk Alıcı) Sağlık Davranışları 384 Rol Performansında Etkisizlik 386 Sağlığını Etkili Yönetme (Bireysel) 388 Sağlığını Etkisiz Yönetme (Bireysel) 390 Sağlığını Etkisiz Yönetme - Aile 395 Sağlığını Etkisiz Yönetme - Toplum 396 Sağlığı Geliştirme Davranışları (Spesifik) 399 Sağlığı Sürdürmede Etkisizlik 411 Sedanter (Hareketsiz) Yaşam Şekli 415 Sıvı Volüm Eksikliği 418 Sıvı Volüm Eksikliği Riski 421 Sıvı Volüm Fazlalığı 422 Sıvı Volüm Dengesizliği Riski 425 Solunum Fonksiyonunda Etkisizlik Riski 425 Etkisiz Solunum Örüntüleri 428 Gaz Değişiminde Bozulma 430 Hava Yolunun Temizlemede Etkisizlik 431 Spontan Ventilasyonu Sürdürmede Yetersizlik 432 Ventilatörden Ayrılmaya Disfonksiyonel Tepki (VADT) 433 Ventilatörden Ayrılmaya Disfonksiyonel Tepki Riski 438 Sosyal Etkileşimde Bozulma 440 Sosyal İzolasyon 445 Sprituel Distres (Manevi Sıkıntı) 447 Spritüel Distres Riski 450 Dinsel Emir ve Yasaklara (Kurallara) Uymada Bozulma 451 Dinsel Emir ve Yasaklara (Kurallara) Uymada Bozulma Riski 455 Stres Yüklenmesi 456 Şiddet Riski - Başkalarına Yönelik 460 Şiddet Riski - Kendine Yönelik 464 Şok Riski 465 Tanımlanan Rejime Uymada Güçlük (Uyumsuzluk) 466 Travma Riski 469 Aspirasyon Riski 474 Boğulma Riski 477 Düşme Riski 477 Yaralanma Riski 478 Zehirlenme Riski 478 Unilateral (Bir Tarafı) İhmal Etme 479 Uyku Örüntüsünde Rahatsızlık 481 Uykusuzluk (İnsomnia) 485 Uyku Yoksunluğu 485 Ümitsizlik 487 Üriner Boşaltımda Bozulma 493
İçindekiler
xxv
Devamlı İnkontinans 496 Fonksiyonel İnkontinans 500 İdrarı Tutamama (Sıkışarak Kaçırma) 503 İdrarı Tutamama (Kaçırma) Riski 505 Maturasyonel (Gelişimsel) Enürezis 506 Refleks İnkontinansı 508 Stres İnkontinansı 510 Taşma / Tahliye İnkontinansı 512 Vücut Sıcaklığında Dengesizlik Riski 516 Etkisiz Termoregülasyon 517 Hipertermi 520 Hipotermi 522 Yalnızlık Riski 525 Yorgunluk 529
BÖLÜM 2 Sağlığı Geliştirme İyilik Hali Tanıları
535
Sağlığı Geliştirme Davranışları (Spesifik) 538 Aile İçi Süreçlerde Güçlenmeye Hazır Oluş 543 Aile Başetmesi-Güçlenmeye Hazır Oluş 543 Bağışıklık Durumunda Güçlenmeye Hazır Oluş 544 Başetmede Güçlenmeye Hazır Oluş 545 Bebek Davranışının Organizasyonunda Güçlenmeye Hazır Oluş 547 Benlik Kavramında Güçlenmeye Hazır Oluş 550 Beslenmede Güçlenmeye Hazır Oluş 551 Bilgi Düzeyinde Güçlenmeye Hazır Oluş 552 Çocuk Yetiştirme Süreçlerinde Güçlenmeye Hazır Oluş 553 Dayanma Gücünde (Esneklikte) Güçlenmeye Hazır Oluş 554 Dinsel Emir ve Yasaklara (Kurallara) Uymada Güçlenmeye Hazır Oluş 556 Etkili Emzirme 557 Emzirmede Güçlenmeye Hazır Oluş 558 Güçlendirilmeye Hazır Oluş/Güçlenmek için Desteklenmeye Hazır Oluş 559 İletişimde Güçlenmeye Hazır Oluş 560 İlişkilerde Güçlenmeye Hazır Oluş 561 Karar Vermede Güçlenmeye Hazır Oluş 562 Özbakımda Güçlendirilmeye Hazır Oluş 563 Rahatlığını (Konforu) Güçlendirmeye Hazır Oluş 564 Sağlığını Yönetmede Güçlenmeye Hazır Oluş 565 Sıvı Dengesini Güçlendirmeye Hazır Oluş 566 Sprituel İyilik Halini Güçlendirmeye Hazır Oluş 568 Uyku (Kalitesini) Güçlendirmeye Hazır Oluş 569 Ümidi Güçlendirmeye Hazır Oluş 569 Üriner Eliminasyonu Güçlendirmeye Hazır Oluş 571
xxvi İçindekiler
BÖLÜM 3 Kollobratif (Ortak) Problemler 573 Kardiyo/Vasküler Sistem 575 Kardiyak/Vasküler Fonksiyon Bozukluğu (Disfonksiyon) Komplikasyonu Riski 575 Kardiyak Output'ta Azalma Komplikasyonu Riski 576 Kanama Komplikasyonu Riski 578 Disritmi (Ritim Bozuklukları) Komplikasyonu Riski 581 Derin Ven Trombozu Komplikasyonu Riski 583 Hipovolemi Komplikasyonu Riski 585 Solunum Sistemi (Respiratuar Sistem) 587 Solunum Disfonksiyonu (Fonksiyon Bozukluğu) Komplikasyonu Riski 587 Hipoksemi Komplikasyonu Riski 588 Metabolik/İmmün/Hematopoetik Sistem 591 Elektrolit Dengesizlikleri Komplikasyonu Riski 591 Hipo/Hiperglisemi Komplikasyonu Riski 601 Renal/Üriner Sistem 605 Renal/Üriner Disfonksiyon (Fonksiyon Bozukluğu) Komplikasyonu Riski 606 Akut Üriner Retansiyon Komplikasyonu Riski 606 Renal Yetmezlik Komplikasyonu Riski 608 Nörolojik / Duyusal Sistem 614 Nörolojik/Duyusal Disfonksiyon (Fonksiyon Bozukluğu) Komplikasyonu Riski 614 İntrakranial Basınçta Artma Komplikasyonu Riski 614 Nöbet Komplikasyonu Riski 618 Gastrointestinal/Hepatik/Bilier Sistem 620 Gastrointestinal/Hepatik/Bilier Disfonksiyon (Fonksiyon Bozukluğu) Komplikasyonu Riski 620 Paralitik İleus Komplikasyonu Riski 621 Gastrointestinal (Gİ) Kanama Komplikasyonu Riski 622 Hepatik Disfonksiyon (Fonksiyon Bozukluğu) Komplikasyonu Riski 624 Hiperbilirubinemi Komplikasyonu Riski 628 Kas/İskelet Sistemi 630 Kas/İskelet Sistemi Disfonksiyonu (Fonksiyon Bozukluğu) Komplikasyonu Riski 630 Eklem Dislokasyonu Komplikasyonu Riski 631 Üreme Sistemi 632 Gebelik/Postpartum/Fetal Fonksiyonlarda Komplikasyon Riski 632 Prenatal Kanama Komplikasyonu Riski 633 Güven Verici Olmayan (Non-reassuring) Fetal Durum Komplikasyonu Riski 635 Postpartum Kanama Komplikasyonu Riski 638
İçindekiler xxvii
BÖLÜM 4 Tanısal Kümeler 641 MEDİKAL DURUMLAR 643 Kardiovasküler/ Hematolojik/ Periferal Vasküler Bozukluklar 643 Kardiak Durumlar 643 Anjina Pektoris 643 Endokarditis, Perikarditis (Romatizmal, Enfeksiyöz) 644 Kalp Yetmezliği 644 Akut Koroner Sendrom (Komplike Olmayan Miyokard Enfarktüsü 645 Hematolojik Durumlar 646 Anemi 646 Aplastik Anemi 646 Pernisiyoz Anemi 647 Polisitemia Vera 647 Yaygın Damar İçi Koagulasyon (DİK) (Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) 647 Periferal Vasküler Durumlar 648 Derin Ven Trombozu 648 Hipertansiyon 648 Varikoz Venler (Bu tanı validasyon çalışmalarında ele alınmamıştır) 649 Periferal Arteriel Hastalıklar (Atherosklerozis, Arteriosklerozis) 649 Raynaud Hastalığı 649 Venöz Stazis Ülserleri (Postflebit Sendromu) 650 Respiratuar Bozukluklar 650 Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı (KOAH) (Amfizem, Bronşitis) 650 Plevral Effüzyon 651 Pnomoni 651 Pulmoner Embolism 652 Yetişkin Tip Respiratuar Distres Sendromu 652 Metabolik/Endokrin Bozuklar 652 Addison Hastalığı 652 Aldosteronizm, Primer 653 Cushing Sendromu 653 Diyabetes Mellitus 654 Hepatitler (Viral) 655 Hipertriodizm (Tirotoksikoz, Graves Hastalığı) 656 Hipotroidzm (Miksödem) 656 Obesite 657 Pankreatitis 657 Siroz (Laennec’s Hastalığı) 657 Gastrointestinal Bozukluklar 658 Enflamatuar Barsak Hastalıkları (Crohn’s Hastalığı, Ülseratif Kolit) 658 Gastroenterokolit / Enterokolit 659 Hemoroidler/ Anal Fissür (Cerrahi Olmayan) 659
xxviii
İçindekiler
Özefageal Bozukluklar (Özefajitis, Hiatus Hernisi) 660 Peptik Ülser 660 Böbrek ve İdrar Yolu Bozuklukları 660 Akut Böbrek Yetmezliği 660 Kronik Böbrek Yetmezliği 661 İdrar Yolu Enfeksiyonları (Sistitis, Pyelonefritis, Glomerulonefritis) 662 Nörojenik Mesane 662 Ürolithiazis (Böbrek Taşı) 662 Nörolojik Bozukluklar 663 Beyin Tümörü 663 Bilinç Kaybı Olan Birey 664 Nöbet Bozuklukları (Epilepsi) 665 Presenil Demans (Alzheimer Hastalığı, Huntington Hastalığı) 665 Serebrovasküler Olay (SVO) 666 Sinir Sitemi Bozuklukları (Dejeneratif, Demyelinizasyon Yapan Bozukluklar, Myasthenia Gravis, Multiple Sklerozis, Musküler Distrofi, Parkinson Hastalığı, Guillain Barre Sendromu, Amyotrofik Lateral Sklerozis) 667 Spinal Kord Travması 669 Duyusal Bozukluklar 670 Oftalmik (Göz İle İlgili)Bozukluklar (Katarakt, Retina Dekolmanı, Glokom, Enflamasyonlar) 670 Otik (Kulak İle İlgili) Bozukluklar (Enfeksiyonlar, Mastoiditis, Travma) 671 Deri İle İlgili Bozukluklar 672 Basınç Ülserleri 672 Deri Enfeksiyonları (İmpetigo, Herpes Zoster, Fungal Enfeksiyonlar) 672 Dermatolojik Bozukluklar (Dermatit, Psoriazis, Egzama) 673 Termal Travmalar (Yanıklar, Şiddetli Hipotermi) 673 Kas-İskelet /Bağ Dokusu Bozuklukları 675 Bel Ağrısı 675 Çene Fraktürü (Kırığı) 675 Fraktürler 675 Osteoporozis 676 Enflamatuar Eklem Hastalığı 677 Enfeksiyon / İmmün Yetersizlik Bozuklukları 678 Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonlar /Hastalıklar 678 Edinilmiş İmmün Yetmezlik Sendromu (AIDS) (Yetişkin) 678 Lupus Erythematosus (Sistemik) 679 Menenjit / Ensefalit 680 Neoplastik Bozukluklar 680 Kanser 680 Kolorektal Kanser 683 Cerrahi İşlemler 684 Genel Cerrahi 684
İçindekiler xxix
Amputasyon (Alt Ekstremite) 685 Anevrizma Rezeksiyonu (Abdominal Aortik) 685 Anorektal Cerrahi 686 Arterial Bypass Greft (Alt Ekstremite) (Aortik, İliak, Femoral, Popliteal) 686 Artroskopi, Artrotomi, Menisektomi, Bunionektomi 687 Radikal Boyun Diseksiyonu (Laringektomi) 687 Dilatasyon ve Küretaj 688 Histerektomi (Vajinal, Abdominal) 688 Sezeryan 688 İleostomi 689 Kalça ve Femur Fraktürü (Kırıkları) 689 Karotid Endarterektomi 690 Kolesistektomi 690 Kolostomi 691 Koroner Arter By Pass Greft (CABG) 691 Kranial Cerrahi 692 Laminektomi 693 Meme Cerrahisi (Lumpektomi, Mastektomi) 693 Oftalmik (Göz ile ilgili) Cerrahi 694 Enükleasyon 694 Katarakt Ekstraksiyonu 695 Korneal Transplantasyon (Keratoplasti) 695 Otik (Kulakla İlgili) Cerrahi (Stapedektomi, Timpanoplasti, Miringotomi, Timpanik Mastoidektomi) 696 Renal Transplantasyon 696 Nefrektomi 697 Toraks Cerrahisi 698 Tonsillektomi 698 Total Eklem Replasmanı (Kalça, Diz, Omuz Replasmanı) 699 Transuretral Rezeksiyon (TUR) (Benign ya da Malign Hipertrofi, Mesane Tümörü) 700 Ürostomi 700 Radikal Vulvektomi 701 OBSTETRİK/JİNEKOLOJİK DURUMLAR 701 Prenatal Dönem (Genel) 701 Abortus (Spontan) 702 Gebeliğin Sonlandırılması (İndüklenmiş Abortus) 702 Adölesan Gebe 703 Ekstrauterin Gebelik (Ektopik Gebelik) 703 Gebeliğin Neden Olduğu Hipertansiyon 704 Gebelik Sırasında Olan Uterus Kanamaları (Plasenta Previa, Ablasyo Plasenta, Uterus Rüptürü, Nonmalignant Lezyonlar, Mol Hidatiform) 704 Hiperemezis Gravidarum 705 İntrapartum Dönem (Genel) 705
xxx İçindekiler
Postpartum Dönem 705 Mastitis (Laktasyonel) 706 Fetal Ölüm / Bebek Ölümü 707 Gebeliğe Eşlik Eden Medikal Durumlar (Kalp hastalığı [prenatal, postpartum], Diyabet [Prenetal, Postpartum]) 707 Diyabet (Prenatal) 707 Diyabet(Postpartum) 708 Endometriozis 708 Pelvik İnflamatuar Hastalık (PID) 709 Neonatal Durumlar (Yenidoğan) 709 Normal Yenidoğan 709 Prematüre Yenidoğan 710 Postmatür Yenidoğan (Gestasyon Yaşına Göre Küçük [SGA], Gestasyon Yaşına Göre Büyük [LGA] Bebek) 711 Enfeksiyonu Olan Yenidoğan (Doğumsal Enfeksiyonlar-Sitomegalovirüs, Rubella, Toksoplazmozis, Sifiliz,Herpes [TORCH]) 711 Diyabetik Anne Bebeği 712 Hiperbilirubinemi (Rh Uyuşmazlığı, ABO Uyuşmazlığı) 712 Konjenital Kalp Hastalığı Olan Yenidoğan (Preoperatif ) 712 Meningomyeloseli Olan Yenidoğan 713 Narkotik Bağımlılığı Olan Anne Bebeği 713 Respiratuar Distres Sendromu (RDS) 714 Sepsis (Septisemi) 714 Yüksek Riskli Yenidoğan 715 Yüksek Riskli Yenidoğanın Ailesi 715 PEDİATRİK / ADÖLESAN DÖNEMİNE İLİŞKİN BOZUKLUKLAR 716 Kronik Hastalıklarla İlişkili Gelişimsel Problemler/ Gereksinimler (Örn. Kalıcı Özürlülük, Çoklu Hendikaplar, Gelişimsel Gerilik [Mental/ Fiziksel], Yaşamı Tehdit Eden Hastalıklar) 716 Anksiyete / Okul Fobisi 717 Edinilmiş İmmün Yetmezlik Sendromu (AIDS) (Çocuk) 717 Astım 717 Bulaşıcı Hastalıklar 718 Çocuk Suistimali (Hırpalanmış Çocuk Sendromu; Çocuk İhmali) 718 Çölyak Hastalığı 719 Dikkat Defisiti Bozukluğu 720 Dismenore 720 Down Sendromu 720 Enfeksiyoz Mononukleozis (Adölesan) 721 Glomerüler Bozukluklar (Akut, Kronik Glomerülonefritis, Konjenital, Sekonder, İdiopatik Nefrotik Sendrom) 721 Hemofili 722 Hidrosefali 722 Kistik Fibrozis 723
İçindekiler xxxi
Konjenital Kalp Hastalığı 723 Konvülsif Bozukluklar 724 Kranio- Serebral Travma 724 Legg –Calve–Perthes Hastalığı 724 Lösemi 725 Menenjitis (Bakteriyel) 725 Meningomyelosel 726 Mental Özürlülük 726 Musküler Distrofi 727 Nonorganik Gelişme Geriliği (Failure to Thrive- FTT) 728 Obesite 728 Orak Hücreli Anemi 729 Osteomyelit 729 Paraziter Hastalıklar 730 Pedikülozis /Bitlenme 730 Reye Sendromu 730 Romatizmal Ateş 731 Romatoid Artritis (Juvenil) 731 Serebral Palsi 732 Skolyoz 732 Solunum Yolu Enfeksiyonu (Alt) 733 Tonsillitis 733 Wilm’s Tümörü 733 Yarık Dudak ve Damak 734 Zehirlenme 735 MENTAL BOZUKLUKLAR 735 Alkolizm - Madde Kullanım Bozuklukları 735 Anksiyete ve Uyum Bozuklukları (Fobiler, Anksiyete, Travmatik Stres Bozuklukları, Uyum Tepkileri) 736 Anoreksiya Nervoza 736 Bipolar Bozukluklar (Manik) 737 Çocuklukta Görülen Davranışsal Bozukluklar (Dikkat Defisiti Bozuklukları, Öğrenme Güçlükleri) 738 Duygu –Durum Bozuklukları (Depresyon) 738 Kişilik Bozuklukları 739 Obsesif-Kompulsif Bozukluk 740 Paranoid Bozukluklar 740 Somatoform Bozukluklar (Somatizasyon, Hipokondriazis, Konversiyon Tepkileri) 740 Şizofrenik Bozukluklar 741 TANISAL VE TEDAVİ AMAÇLI İŞLEMLER 741 Alçılar 741 Anjiyoplasti (Perkutan, Transluminal, Koroner, Periferal) 742 Antikoagulen Tedavi 742 Eksternal Arteriovenöz Şant Takılması 742 Elektrokonvulsif Tedavi (EKT) 743
xxxii İçindekiler
Elektronik Fetal İzlem (İnternal) 743 Enteral Beslenme 743 Hemodinamik Durumun İzlenmesi 744 Hemodiyaliz 744 Hickman Kateteri 745 Kardiyak Kateterizasyon 745 Kemoterapi 746 Kortikosteroid Tedavisi 747 Mekanik Ventilasyon 747 Pacemaker Takılması 748 Periton Diyalizi 749 Radyasyon Tedavisi (Eksternal) 750 Total Parenteral Beslenme (TPN) (Hiperalimentasyon Tedavisi) Trakeostomi 751 Uzun Süreli Venöz Katater 752 GÜNCELLENEN TANILAR
753
Kaynaklar/Bibliyografya
757
İndeks
765
751
GİRİŞ Bakım Verilen Birey için Bakım Planının Oluşturulması Adım 1. Kurumunuzda/Dersinizde Önerilen Çerçeveye Göre Değerlendirmenizi Tamamlayınız Adım 2. Bu Kitabın 4. Bölümüne (Tanısal Kümelere) başvurarak bakım verdiğiniz bireyin Diyabetes Mellitus, Pnomoni, Kalp Yetmezliği gibi tıbbi tanısına ya da Abdominal Cerrahi, Histerektomi, Total Eklem Replasmanı gibi geçirdiği cerrahi süreçlere göre tanı kümelerine bakınız Adım 3. Hastanede yatan ya da bir ameliyat geçiren hastalara yönelik olarak önceden hazırlanmış, amaçları, girişimleri ve bunların gerekçelerini içeren genel bakım planlarınızı hazırda bulundurun. Örnek bir genel bakım planı için http://thepoint.lww.com/Carpenito13e adresine bakınız. Bakım planını elektronik ortamda bir word dosyası olarak kaydediniz. Böylece; • Kendi hastanıza ait kendi değerlendirmelerinize göre risk faktörlerini ekleyebilirsiniz • Hastanız için kullanışlı/geçerli olmayan girişim ve amaçları silebilir ya da revize edebilirsiniz. • Örneğin diyabetes mellitusu olan bir hastanın abdominal bir cerrahi girişim geçirmesi durumunda İstikrarsız/Değişken Kan Glukozu Komplikasyonu Riski gibi, genel bakım planında yer almayan ama hastanızda öncelikli olan tanıları ekleyebilirsiniz. • Bakım planınıza bu bakım planlarından biri ile başlayabilirsiniz. Sonra bakımı için görevlendirildiğiniz hastaya ait değerlendirmeleri Adım 4’te belirtilen şekilde gözden geçiriniz.
|| Carpenito’nun ipuçları: Web sitesinde yer alan, medikal ve cerrahi hastaları için hazırlanan genel bakım planına ek olarak, değerlendirme verilerinize dayalı şekilde bireyselleştirilmiş bir bakım planını geliştirebilirsiniz. Bu genel bakım planlarını nasıl kullanabileceğiniz konusunda öğretim elemanına danışınız. 1
2
Hemşirelik Tanıları
Adım 4. Bireyin Sahip Olduğu Risk Faktörlerini Tanımlayınız Risk faktörleri
Risk faktörleri, kişinin iyileşme, stresörler ile baş etme, hastaneye yatmadan önceki ya da hastalık, cerrahi öncesi sağlık durumuna dönme yeteneğini engelleyebilen ya da aksatabilen durumlar, kişisel özellikler, yetersizlikler ya da tıbbi durumlardır. Hastaneye yatış öncesi dönemde; • Birey etkili bir destek sistemine sahip miydi? • Birey öz-bakımını yerine getirebiliyor muydu? Kendi kendine banyo yapabiliyor, kendi kendine beslenebiliyor muydu? • Bireyin yardıma/desteklenmeye ihtiyacı var mıydı? • Birey yardımsız yürüyebiliyor muydu? • Bireyin bellek problemleri var mıydı? • Bireyin işitme problemleri var mıydı? • Birey sigara içiyor muydu? • Bireyin ilaç ya da alkol bağımlılığı var mıydı? Bireyin düşme, enfeksiyon, beslenme ve/veya sıvı dengesizliği, basınç ülserleri, yüksek anksiyete, fizyolojik (örn. elektrolitler, kan glukozu, kan basıncı, solunum fonksiyonu, iyileşme problemleri gibi) değişkenlik/istikrarsızlık gibi problemlere daha yatkın hale gelmesine yol açan durumlar/koşullar, hastalıklar nelerdir? Bir bireyin bakımını sağlamak üzere görevlendirildiğinizde obesite, iletişim problemleri, hareket etmede güçlükler, yetersiz beslenme durumu gibi herhangi bir risk faktörünün olup olmadığını kontrol ediniz. Önemli verileri hastanın kartına yazınız; • İşitme problemleri • Destek kaynaklarının hiç olmaması ya da etkisiz olması • Sağlıksız yaşam şekli (düzenli egzersizin çok az olması, sigara içme, kötü beslenme alışkanlıkları) • Öğrenme güçlükleri • Baş etme becerilerinin etkisiz olması (öfke, depresyon, motivasyonsuzluk, inkar) • Obesite • Yorgunluk • Ekonomik/parasal problemler • Olumsuz öz etkililik • Özbakım güçlükleri
Giriş
3
|| Carpenito’nun ipuçları: Risk faktörleri genel bakım planındaki bir hemşirelik tanısının ilişkili faktörleri olarak da kullanılabilir. Örneğin; • İş kaybı ve hastane giderlerine bağlı Anksiyete • Yağ dokusunun çok fazla olmasına (obesite) ikincil olarak iyileşmenin baskılanmasına bağlı Enfeksiyon Riski YA DA Risk faktörleri birey için genel bakım planında yer almayan hemşirelik tanılarının oluşturulmasında da kullanılabilir. Örneğin; • Sigarayı bırakma stratejileri ve sigaranın riskleri konusunda bilgi eksikliğine bağlı Kendi Sağlığını Yönetmede Etkisizlik • İşitmenin yetersizliğine ve yorumlayan birinin olmamasına bağlı İletişimde Bozulma • Mevcut derin ven trombozu durumuna rağmen sigara içmeye devam etmeye bağlı Etkisiz İnkar • Yorgunluk (Yorgunluk tanısı altındaki ilişkili faktörlere bakınız) • Bellekte Bozulma (Bellekte Bozulma tanısı altındaki ilişkili faktörlere bakınız)
Adım 5. Bireyin güçlerini/güçlü yönlerini tanımlayınız Güçler/güçlü yönleri kişinin iyileşmesine, stresle baş etmesine, hastalık/hastaneye yatışından önceki orijinal sağlık düzeyine dönmesine/ ilerlemesine yardım eden özellikler ve faktörlerdir. Bireylerin sahip oldukları bu güçlere örnekler; • Olumlu bir manevi bakış açısı • Olumlu destek sistemi • Öz-bakımını yerine getirme yeteneğine sahip olma • Yeme güçlüklerinin olmaması • Etkili uyku alışkanlıkları • Dikkatlilik ve iyi bir belleğe sahip olma • Parasal stabilite • Çoğu zaman gevşemiş, rahat olabilme yeteneği • Motivasyon, dayanıklılık • Olumlu benlik saygısı • Kontrol sahibi olma/içsel kontrol • Öz sorumluluk/kendi sorumluluğunu taşıyabilme • Öz-etkililik- daha iyi olacağı konusunda olumlu inanç Bakımı için görevlendirildiğiniz bireyin güçlerini ve sahip olduğu destek sistemlerini bir karta yazarak bir liste yapınız. Bireyin ve destek sistemlerinin güçleri bazı zor aktivitelerle başa çıkmakta motivasyon aracı olarak kullanılabilir. Güçler, hemşirelik tanıları, riskler ya da ilişkili faktörler değildir. Bunlar bakımın planlanmasında göz önünde bulundurmak için tanımlanır. Örneğin; dinsel inançları
4
Hemşirelik Tanıları
güçlü olan ve yeni kanser tanısı alan bir kişi için ilgili dinsel lideri ile bir diyalog/görüşme yararlı olabilir.
Adım 6. Başlangıç planınızı oluşturunuz Görevlendirildiğiniz birey için (tıbbi ya da cerrahi hastası olarak) genel bakım planını bilgisayardan yazdırınız. Bu genel bakım planları, hastanın genel olarak tahmin edilen gereksinimlerini yansıtır. Çok fazla yazı yazmamak için bunları nasıl kullanabileceğinizi öğretim elemanlarınıza sorunuz.
|| Carpenito’nun ipuçları: Sonraki adımlarda kollobratif problemler tartışılmaktadır. Bunlar hakkında bilginiz yoksa lütfen bakım planlarını izleyen bölüme- Bifokal Klinik Uygulama Modeli bölümüne bakınız.
Adım 7. Genel Bakım Planındaki Kollobratif Problemleri Gözden Geçiriniz Listelenen kollobratif problemleri gözden geçiriniz. Bunlar izlemeniz gereken fizyolojik komplikasyonlardır. Bunlardan hiçbirini silmeyin, çünkü bunların hepsi hastanızın durumu ya da hastanıza uygulanan işlemler ile ilgilidir. Ayrıca, yaşam bulguları izlemini, aldığı ve çıkardığı kayıtlarını, pansuman değişimlerini v.b. ne sıklıkta yapacağınızı eklemeniz gerekecektir. İzlem sıklığını birlikte çalışmak için görevlendirildiğiniz hemşireye sorunuz. Kollobratif problemlere yönelik her bir girişimi gözden geçiriniz. Girişimlerden herhangi biri hastanız için yapılmaması gereken/kontrendike ya da güvenli olmayan bir girişim mi? Örneğin eğer hastanız ödemli ve böbrek yetmezliği varsa, genel planda belirtilen sıvı gereksinimi sizin hastanız için çok fazla olabilir. Bu durumlarda öğretim elemanından ya da bir hemşireden yardım isteyiniz. Genel bakım planındaki kollobratif problemleri gözden geçiriniz. Ayrıca, herhangi bir tıbbi durum ya da tedavi ile ilişkili olarak kendi bulduğunuz ek kollobratif problemleri de gözden geçiriniz. Örneğin; hastanızın diyabeti varsa, Kan Glukozunun Değişken Olması Komplikasyonu Riskini de eklemeniz gerekmektedir.
Adım 8. Genel Bakım Planındaki Hemşirelik Tanılarını Gözden Geçiriniz Plandaki hemşirelik tanılarını gözden geçiriniz; • Sizin bakımı için görevlendirildiğiniz birey için uygun mu/ uygulanır mı/? • Hastanızda bu tanıların daha kötü hale gelmesine yol açabilecek risk faktörleri var mı (hastanın kartına bakınız) Örneğin; Genel Medikal Bakım Planından bir örnek: Duruma, ilaçlara, tedavilere, tanısal testlere sekonder; yabancı bir ortamda olmaya, fiziksel ve mental sınırlılıklara bağlı Travma Riski Şimdi kendi hastanızın risk faktörleri listesine bakınız. Listedeki herhangi bir faktör hastanın travmaya yatkınlığına katkıda bulunabilir mi?
Giriş
5
Örneğin, hastanızın yürüme ya da görme problemi var mı? Baş dönmesi oluyor mu? Eğer hastanızın periferal vasküler hastalığa (PVH) bağlı yürürken dengesini sağlamada sorunu varsa şu tanıyı izlemelisiniz; Periferal vasküler hastalığa sekonder olarak yürürken dengeyi sürdürememeye ve yabancı bir ortamda bulunmaya bağlı Travma Riski Her bir hemşirelik tanısına yönelik her bir girişimi gözden geçiriniz; • Hastanızın durumu ile ilgili mi? • Bunları sağlamak için zamanınız olacak mı? • Bakımından sorumlu olduğunuz hasta için uygun olmayan ya da uygulanmaması gereken/kontrendike olan her hangi bir girişim var mı? • Her hangi bir spesifik girişim ekleyebilir misiniz? • Herhangi bir girişimin bireyin risk faktörlerinden dolayı (hastanızın kartına bakınız) modifiye edilmesi gerekli mi? Hemşirelik tanılarına yönelik olarak listelenen amaçları gözden geçiriniz. • Hastanız için uygun mu, hastanızın durumu ile ilişkili mi? • Bakımı verdiğiniz gün hastanız amaca ulaştığını (başardığını) gösterebilir mi? • Daha fazla zaman mı gerekli? • Amacın hastanızın durumuna göre daha spesifik hale getirilmesi gerekiyor mu? Hastanız için uygun olmayan amaçları siliniz. Eğer bir amaca ulaşmak için hastanızın daha fazla zamana gereksinimi varsa, “taburculuk aşamasında” şeklinde ekleme yapınız. Eğer hastanız amaca bu gün/ belirli bir günde ulaşabiliyorsa, amaçtan sonra “tarihi” yazınız Duruma, ilaçlara, tedavilere, tanısal testlere sekonder; yabancı bir ortamda olmaya, fiziksel ve mental sınırlılıklara bağlı Travma Riski tanısının kullanılması durumunda şu amaç göz önünde bulundurulabilir;
Amaç
• Birey günlük yaşam aktiviteleri (GYA) sırasında yardım isteyecek
Göstergeler
• Travma riskini artıran faktörleri tanıması • Uygun güvenlik önlemlerini tanımlaması Eğer bakımınızı verdiğiniz günde tüm bu amaçlara ulaşabilmesi gerçekçi ise, gösterge ifadelerinden sonra tüm bunların tarihini eklemelisiniz. Eğer hastanız konfüze ise, ana amaç için tarih belirtebilirsiniz fakat birey konfüzyonda olduğu için göstergeleri silmeniz gerekecektir. Ya da amacı “Aile üyesi bireyin travma riskini artıran faktörleri tanıyacaktır” şekilde yazarak yeniden düzenlemeniz gerekebilecektir. Şunu unutmayın; Birey ile belirli zaman geçirmeden birey için bireyselleştirilmiş bir bakım planı geliştiremezsiniz. Ancak, bu birey hakkındaki preklinik bilgilerinize (örn., tıbbi tanısına, eşlik eden durumlara) dayalı olarak girişimleri ekleyebilir ya da çıkarabilirsiniz
6
Hemşirelik Tanıları
Adım 9. Bakım Planını Hazırlayınız (Yazılı ya da Basılı) Bakım planını yazarak ya da elektronik ortamda kaydederek hazırlayabilirsiniz; • Online bir genel bakım planını word dosyanıza kaydeder, hastanıza özel ekleme ve çıkarmalar yapar (ekleme ve çıkarmalarda farklı renk ya da farklı bir yazı tipi kullanınız), daha sonra da yazıcıdan bir baskı alabilirsiniz. • Bakım planını elde yazarsınız. Hangi seçeneğin kabul edildiğini öğretim elemanına sorunuz. Farklı renk ya da farklı yazı tiplerini kullanmanız sizin analizlerinizi öğretim elemanının net şekilde görmesini sağlar. Bakım planında neyi neden eklediğinizi ya da çıkardığınızı açıklamaya hazır olmalısınız.
Adım 10. Tamamlanmış İlk Bakım Planı Şimdi, hastanın (hastaneye) kabul nedeni olan primer durumu ile ilgili hemşirelik tanılarını ve kollobratif problemleri içeren bir bakım planınız var. Eğer, ameliyat olacak sağlıklı bir bireye ya da akut bir tıbbi problem ile hastaneye yatırılan sağlıklı bir bireye bakım vermek üzere görevlendirildiyseniz ve Adım 1’deki önemli faktörlerin herbirini değerlendiremediniz, (zaman yokluğu nedeniyle) ilk bakım planını tamamlamadıysanız Adım 12’ye geçiniz.
Adım 11. Ek Risk Faktörleri Eğer bakım vereceğiniz birey Adım 1 ve 2’de tanımladığınız (hastanın kartında da belirtilen) risk faktörlerine sahip ise, bu risk faktörlerinin bireyi bir problem gelişmesi bakımından daha yatkın hale getirip getirmediğini değerlendiriniz. Birey ya da ailenin hemşirelik girişimi gerektiren ek tanılarının olup olmadığını belirlemekte aşağıdaki sorular yardımcı olabilir; • İzlem gerektiren eş zamanlı medikal durumlar ile ilgili ek kollobratif problemler var mı? Örneğin; eğer bireyin diyabeti varsa Kan Glukozunda Değişkenlik (İstikrarsızlık) Riski tanısını ekleyiniz. • Eğer şimdi önlenmez ya da yönetilmez ise iyileşmeyi bozacak ya da bireyin fonksiyonel durumunu etkileyecek ek hemşirelik tanıları var mı? Örneğin; son zamanlarda hayatındaki önemli birinin ölümünü/ kaybını yaşamış bir bireyin bakım planına Acı Çekme tanısını ekleyiniz. Bireyi taburculuk sonrası yardım alması için (örn.; danışmanlık, kilo verme programı) yönlendirmek üzere öncelikler sıralamasında olmayan hemşirelik tanılarını tanımlayabilirsiniz.
Adım 12. Bireyin Durumunu Değerlendiriniz (Bakım Verdikten Sonra) Kollobratif Problemler Kollobratif problemlere yönelik hemşirelik amaçlarını gözden geçiriniz: • Bireyin durumunu değerlendiriniz
Giriş
7
• Verileri belirlenen normlar (göstergeler) ile karşılaştırınız. • Verinin kabul edilebilir/normal değerler içinde olup olmadığını yargılayınız • Bireyin durumunun stabil olup olmadığı, düzeldiği, düzelmediği, daha kötüye ya da iyiye gittiği konusunda bir sonuca varınız. Bakım verdiğiniz bireyin durumu stabil ve iyiye mi gidiyor? • Eğer yanıtınız evet ise; bireyi izlemeye ve gereken girişimleri sağlamaya devam ediniz. • Yanıtınız hayır ise; dramatik bir değişim (örn. Kan basıncında yükselme, idrar miktarında azalma) var mı? Bu durumu doktora ve ilgili hemşireye bildirdiniz. Durum hakkında gereken şekilde uyarıda bulundunuz mu? Hastanın izlemini artırdınız mı? Kollobratif problemlerin durumuna ilişkin değerlendirmelerinizi klinik öğretim elemanına ve hastanızın hemşiresine iletiniz.
Hemşirelik Tanıları Her bir hemşirelik tanısına yönelik amaçları ve sonuç kriterlerini gözden geçiriniz. Birey amaçlarda tanımlanan aktiviteyi ifade ediyor ya da gösteriyor mu? Eğer yanıtınız evet ise, başarılan aktiviteyi bakım planına yazarak belgeleyiniz. Eğer yanıtınız hayır ise ve bireyin daha fazla zamana ihtiyacı varsa hedeflenen tarihi değiştiriniz. Eğer konu zaman değilse, bireyin bu amaca neden ulaşamadığını değerlendiriniz. • Diğer önceliklerden dolayı amaç gerçekçi değil miydi? • Birey için kabul edilebilir bir amaç değil miydi?
Adım 13. Verdiğiniz bakımı ve bireyin tepkilerini kurumun formları, izlem kartları ve gelişim notlarına kayıt ederek belgeleyiniz.
Hemşirelik Tanıları ve Kollobratif Problemler*1
1983’de Carpenito Bifokal Klinik Uygulama Modeli’ni yayınlamıştır. Bu modelde hemşireler iki tip klinik karar ya da tanıya müdahale etmek için sorumlu ve yetkilidir; hemşirelik tanıları ve kollobratif problemler. Hemşirelik tanıları, birey, aile ya da toplumun mevcut ya da olası sağlık problemleri/yaşam süreçlerine tepkileri konusunda klinik kararlardır. Hemşirelik tanıları, hemşirenin sorumlu ve yetkili olduğu sonuçlara ulaşmak için hemşirelik girişimlerinin seçimine temel oluşturur (NANDA 1998, 2008). Kollobratif problemler, durumda değişimler olup olmadığını, ne olduğunu, ne zaman başladığını tanımak için hemşirenin izlediği belirli fizyolojik komplikasyonlardır. Hemşire kollobratif problemleri, duru-
Kollobratif problemlere ilişkin terminoloji değişmiş, Potansiyel Komplikasyon (spesifik) yerine Komplikasyon riski (spesifik) adını almıştır * Çevirenin Notu: Tanısal ifadenin İngilizce anlatımında PES formatı (Problem, Etiology, Signs and Symptoms sıralaması geçerli iken, ifade Türkçe’ye çevrildiğinde bu sıra değişmekte, Etiyoloji, Problem, Belirti ve Bulgular şeklinde olmaktadır. 1
8
Hemşirelik Tanıları
mun/olayın komplikasyonlarını en aza indirmek için doktor tarafından tanımlanan ve hemşire tarafından tanımlanan girişimleri kullanarak yönetir (Carpenito-Moyet, 2004). Hemşirelik girişimleri, hemşire tarafından ya da doktor tarafından tanımlanan girişimler şeklinde sınıflandırılır. Hemşire tarafından tanımlanan girişimler, hemşirelik personelinin uygulaması için hemşirenin yasal olarak istem yapabileceği girişimlerdir. Hemşirenin tanımladığı girişimler, hemşirelik tanılarını izler, korur ve tedavi eder. Hemşirenin tanımladığı girişimler Kollobratif problemleri de izler ve yönetir. Kollobratif problemler hem hemşire tarafından hem de doktor tarafından tanımlanan girişimleri gerektirir. Tablo 1’de bu ilişkiler yer almaktadır. Aşağıda Hipoksemi Komplikasyonu Riski kollobratif problemi ile ilgili girişim tipleri örnek olarak verilmektedir: HTT HTT /DTT HTT HTT HTT/ DTT
1. Asit -baz dengesizliği belirtilerinin izlenmesi 2. Gerekirse (lüzumu halinde) oksijen verilmesi 3. Yeterli hidrasyonun sağlanması 4. Pozisyonun oksijenlenme durumu üzerine etkisinin değerlendirilmesi 5. Gerekirse (lüzumu halinde) ilaçların verilmesi
(HTT: Hemşire tarafından tanımlanan / DTT: Doktor tarafından tanımlanan)
Kollobratif Problemlerin Seçimi Daha önce belirtildiği gibi, kollobratif problemler hemşirelik tanılarından farklıdır. Hemşire hem kollobratif problemlere hem de hemşirelik tanılarına ilişkin bağımsız kararlar verir. Bu kararlar birbirinden farklıdır. Hemşirelik tanısı için verdiği kararlarda hemşire, duruma yönelik kesin tedaviyi tanımlar ve hedeflenen sonucu başarmaktan sorumludur. Kollobratif problemlere yönelik olarak hemşire, fizyolojik komplikasyonları ve başlangıcı tanımak için hastanın/bireyin durumunu izler ve olayı hemşire ve doktor tarafından tanımlanan girişimlerle yönetir. Kollobratif problemler “….Komplikasyon Riski” (spesifik) olarak adlandırılır. Örnekler: Kanama Komplikasyonu Riski Böbrek Yetmezliği Komplikasyonu Riski Hemşirenin izlediği fizyolojik komplikasyonlar genellikle hastalık, travma, tedaviler ve tanısal çalışmalarla ilgilidir. Aşağıdaki örneklerden bazı kollobratif problemler gösterilmektedir. Durum Antikoagulan tedavi Pnömoni
Kollobratif Problem Kanama Komplikasyonu Riski Hipoksemi Komplikasyonu Riski
9
Hemşire Tarafından Tanımlanan Girişimler • Oral almamasının sağlanması • Hidrasyonun, Yaşam bulgularının, Aldığı/çıkardığının İdrar dansitesinin izlenmesi • Elektrolitlerin izlenmesi • IV infüzyonun tanımlanan hızda sürdürülmesi • Ağız bakımının sağlanması
Hemşire Tarafından Tanımlanan Girişimler • 2 saatte bir pozisyon değiştirilmesi • Duyarlı bölgelere hafif masaj • Otururken basıncı nasıl azaltacağının öğretilmesi
Sıvı ve Elektrolit Dengesizliği Komplikasyonu Riski
Kollobratif Problemler
Hemşirelik Tanıları Yorgunluğa sekonder, immobiliteye bağlı Deri Bütünlüğünde Bozulma Riski Doktor Tarafından Tanımlanan Girişimler • IV sıvı (tipi, miktarı) • Laboratuar çalışmaları
Doktor Tarafından Tanımlanan Girişimler Genellikle gerekli değildir.
TABLO 1. HEMŞİRE TARAFINDAN TANIMLANAN GİRİŞİMLER VE DOKTOR TARAFINDAN TANIMLANAN GİRİŞİMLER ARASINDAKİ İLİŞKİ
10
Hemşirelik Tanıları
Hemşirelik bakımının etkinliğini ölçmekte sonuç kriterleri kullanılır ya da hastanın/bireyin amaçlarına ulaşma durumu değerlendirilir. Hastanın amaçlarına ulaşma yönünden ilerleme yoksa ya da daha kötüye gidiyorsa, hemşire durumu yeniden değerlendirmelidir. Bu noktada göz önünde tutulması gereken sorular Tablo 2’de verilmektedir. Eğer bu seçeneklerden hiçbiri uymuyorsa durum bir hemşirelik tanısı olmayabilir. Kollobratif problemlerde hemşirenin yetki ve sorumluluğunu gösteren hemşirelik amaçları bulunmaktadır. Bunlar, değişimleri erken tanımak ve doktorlarla birlikte yönetmektir. Hemşirelik tanılarında ise, hemşirenin yetki ve sorumluluk alanında bulunan bireyin/hastanın amaçları vardır. Bu da hemşirelik bakımından sonra istendik bir duruma ulaşmak ve bunu sürdürmektir. Tablo 3’de sıklıkla kullanılan kollobratif problemler verilmektedir. Basınç ülserleri ve invazif işlemlere bağlı enfeksiyon gibi bazı fizyolojik komplikasyonlar hemşirenin önleyebileceği problemlerdir. Önleme, tanımaktan farklıdır. Hemşire paralitik ileusu önleyemez, ancak hastalığın ilerlemesini, hatta ölümü önlemek için durumu erken dönemde tanımlar. Doktorlar da kollobratif problemleri hemşirelik bilgisi, dikkati ve kararı olmadan tedavi edemezler.
TABLO 2. DEĞERLENDİRME SORULARI Tanı doğru mu? Amaç ortak olarak mı belirlendi? Planı uygulamak için daha fazla zamana mı gerek var? Amacın yeniden düzenlenmesi mi gerekli? Girişimlerin yeniden düzenlenmesi mi gerekli?
Hemşirelik Tanılarının Doğru Bir Şekilde Formüle Edilmesi Hemşirelik Tanısı Tipleri Hemşirelik tanıları mevcut (var olan), risk ya da bir iyilik hali ya da bir sendrom tanısı tipinde olabilir. • Mevcut: Mevcut bir hemşirelik tanısı majör tanımlayıcı özelliklerin varlığından dolayı hemşirenin geçerliliğini doğruladığı klinik bir kararı tanımlar. • Risk: Bir risk tanısı, bir birey/bir grubun problem geliştirmeye aynı ya da benzer durumdaki diğer kişilerden daha yatkın olduğu konusunda klinik bir kararı tanımlar. • İyilik Hali: İyilik haliyle ilgili bir hemşirelik tanısı, belirli bir düzeydeki iyilik halinden daha üst düzeydeki bir iyilik haline geçmeye hazır olan birey-aile ya da toplum hakkındaki klinik bir karardır (NANDA, 1998).