9789046816905.vooruitboekje.nietschadenNIEUW.indd 1-2
30-04-14 15:57
Henry Marsh
allereerst niet schaden Verhalen van een hersenchirurg
Nieuw Amsterdam Uitgevers
Allereerst niet schaden 1 | Elgraphic - Vlaardingen
24-04-14 17:13
Vertaling Bart Voorzanger Š 2014 Henry Marsh Oorspronkelijke titel Do No Harm Oorspronkelijke uitgever Weidenfeld & Nicolson Š 2014 Nederlandse vertaling Bart Voorzanger en Nieuw Amsterdam Uitgevers Alle rechten voorbehouden Met dank aan Erwin Kompanje Ontwerp omslag Philip Stroomberg Ontwerp binnenwerk Yulia Knol Omslagbeeld James King-Holmes/ANP Photo nur 740 isbn 8713791017523 www.nieuwamsterdam.nl/marsh
Allereerst niet schaden 2 | Elgraphic - Vlaardingen
24-04-14 17:13
1
Pineocytoom znw. een zeldzame, traag groeiende tumor van de epifyse
Ik moet vaak in hersenen snijden en dat doe ik met tegenzin. Met een dichtbrandpincet sluit ik de prachtige rode bloedvaten af die in een ingewikkeld patroon op het glanzende hersenoppervlak liggen. Met een klein mesje maak ik een opening waarin ik een dunne zuigsonde steek. Aangezien de hersenen geleiachtig zijn, is de sonde het belangrijkste gereedschap van de hersenchirurg. Ik kijk door mijn operatiemicroscoop en zoek op de tast mijn weg omlaag door de zachte witte substantie van de hersenen, op jacht naar de tumor. Het idee dat mijn sonde door het denken zelf beweegt, door gevoel en ratio, dat herinneringen, dromen en gedachten uit gelei bestaan, gaat het begrip te boven. Alles wat ik voor me zie is materie. Maar als ik in het verkeerde gebied beland, in wat neurochirurgen ‘essentiële hersendelen’ noemen, weet ik dat ik na de operatie, als ik in de verkoeverkamer ga kijken wat ik bereikt heb, geconfronteerd zal worden met een beschadigde en invalide patiënt. Hersenchirurgie is gevaarlijk en moderne technologie verkleint het risico maar tot op zekere hoogte. Ik kan gebruikmaken van een soort gps voor hersenchirurgie, aangeduid als ‘computernavigatie’, waarbij infraroodcamera’s rond het hoofd van de patiënt zijn opgesteld als satellieten om de aarde. De camera’s ‘zien’ de reflecterende bolletjes aan de instrumenten in mijn hand. Op een scan die kort voor de operatie gemaakt is, projecteert een met de camera’s verbonden computer de positie van mijn instrumenten in de hersenen van de patiënt. Ik kan opereren onder plaatselijke verdo3
Allereerst niet schaden 3 | Elgraphic - Vlaardingen
24-04-14 17:13
ving terwijl de patiënt bij bewustzijn is, zodat ik de essentiële hersengebieden kan herkennen door de hersenen met een elektrode te prikkelen. Mijn anesthesist laat de patiënt simpele opdrachtjes uitvoeren om na te gaan of ik al opererend geen schade aanricht. Bij een operatie aan het ruggemerg – dat nog kwetsbaarder is dan de hersenen – kan ik een als ‘evoked potentials’ aangeduide vorm van elektrische prikkeling gebruiken die me waarschuwt als ik op het punt sta een verlamming te veroorzaken. Maar ondanks al die technologie blijft hersenchirurgie gevaarlijk, en blijven vaardigheid en ervaring van wezenlijk belang als ik met mijn instrumenten de hersenen of het ruggemerg in ga. Ik moet weten waar ik moet stoppen. Vaak is het beter om de ziekte zijn natuurlijke gang te laten gaan en een patiënt niet te opereren. En dan is er nog zoiets als geluk of pech, en naarmate mijn ervaring groeit lijkt die factor aan belang te winnen. Ik opereerde een patiënt met een epifysetumor. De zeventiende-eeuwse dualistische filosoof Descartes, die betoogde dat lichaam en ziel volstrekt gescheiden eenheden zijn, lokaliseerde de menselijke ziel in de epifyse. Daar, zo meende hij, communiceren de stoffelijke hersenen op een magische en mysterieuze manier met de geest en met de onstoffelijke ziel. Ik heb geen idee wat hij zou zeggen als hij had kunnen zien hoe mijn patiënten op een videoscherm naar hun eigen hersenen kijken, zoals soms gebeurt wanneer ik onder plaatselijke verdoving opereer. Epifysetumoren zijn heel zeldzaam. Ze kunnen goedaardig en kwaadaardig zijn. Bij de goedaardige is behandeling niet altijd nodig. De kwaadaardige kunnen met bestraling en chemotherapie behandeld worden, maar ook dan kunnen ze je dood betekenen. In het verleden achtte men opereren uitgesloten maar met moderne microscopische neurochirurgie kan dat wel. Meestal wordt zo’n operatie nu alleen al noodzakelijk geacht om een biopt te nemen en de aard van de tumor vast te stellen, zodat je kunt besluiten wat de beste behandeling is. De epifyse zit verborgen in het midden van de hersenen, dus is opereren, zoals chirurgen dat noemen, ‘een uitdaging’. Neurochirurgen kijken met ontzag naar hersenscans met een epifysetumor, ongeveer zoals 4
Allereerst niet schaden 4 | Elgraphic - Vlaardingen
24-04-14 17:13
bergbeklimmers opkijken tegen de hoge top die ze hopen te bedwingen. Deze patiënt kon maar moeilijk aanvaarden dat hij aan een levensbedreigende ziekte leed en zijn leven niet langer zelf in de hand had. Het ging om een machtige directeur die meende dat de hoofdpijn die hem de laatste tijd ’s nachts uit zijn slaap hield het gevolg was van de stress vanwege het vele personeel dat hij door de financiële crisis van 2008 had moeten ontslaan. Hij bleek een epifysetumor en een acute hydrocefalus te hebben. De tumor blokkeerde de doorstroom van hersenvloeistof in zijn hersenen waardoor de druk in zijn hoofd toenam. Zonder ingrijpen zou hij binnen enkele weken blind worden en sterven. De dagen voor de operatie had ik heel wat moeizame gesprekken met hem. Ik legde uit dat de risico’s van de ingreep, waaronder zijn overlijden of een zware beroerte, uiteindelijk niet opwogen tegen de risico’s van niet opereren. Hij typte alles wat ik zei uitgebreid in op zijn smartphone, alsof hij het door het uitschrijven van die lange woorden – obstructiehydrocefalus, endoscopische ventriculostomie, pineocytoom, pineoblastoom – weer voor het zeggen zou krijgen en gered zou zijn. Door zijn ongerustheid, plus mijn zorgen over een ingreep de week daarvoor die compleet was misgegaan, zag ik zijn operatie met angst en beven tegemoet. Ik had hem de avond voor de operatie nog gesproken. Als ik zo vlak voor een ingreep nog even bij mijn patiënten langsga, probeer ik het zo min mogelijk te hebben over de risico’s; die zijn eerder al uitgebreid aan bod gekomen. Ik probeer ze gerust te stellen en hun zorgen weg te nemen, al neemt bij mij daardoor de angst juist toe. Zware operaties worden makkelijker als je de patiënt vooraf heb verteld dat ze vreselijk gevaarlijk zijn en dat de kans op mislukking groot is; dan voel ik me toch net wat minder pijnlijk verantwoordelijk als het fout loopt. Zijn vrouw zat naast hem, haast ziek van angst. ‘Dit is een eenvoudige ingreep,’ stelde ik ze, met gespeeld optimisme, gerust. ‘Maar de tumor kan kwaadaardig zijn, toch?’ vroeg ze. Enigszins aarzelend zei ik dat die mogelijkheid inderdaad be5
Allereerst niet schaden 5 | Elgraphic - Vlaardingen
24-04-14 17:13
stond. Ik legde uit dat ik tijdens de operatie een stukje weefsel zou weghalen dat direct door een patholoog zou worden onderzocht. Als hij meldde dat de tumor goedaardig was, hoefde ik niet het hele gezwel weg te halen. En als het om een zogenoemde kiemceltumor ging, kon ik die gewoon laten zitten. Bestraling was dan waarschijnlijk afdoende. ‘Dus als het niet kwaadaardig en geen kiemceltumor is, is de operatie veilig,’ zei ze, maar haar stem verstierf in onzekerheid. Ik aarzelde. Ik wilde haar niet ongerust maken en koos mijn woorden met zorg. ‘Ja ... het wordt allemaal een stuk minder riskant als ik niet alles hoef weg te halen.’ We praatten nog even. Toen wenste ik ze een goede nacht en ging naar huis. De volgende ochtend vroeg lag ik in bed te piekeren over de jonge vrouw die ik de week ervoor had geopereerd. Ze had een gezwel in haar ruggemerg, tussen de zesde en zevende halswervel, en toen ze na de operatie bijkwam, bleek ze rechtszijdig verlamd. Waardoor weet ik niet, de operatie leek goed te zijn verlopen. Waarschijnlijk had ik te veel van de tumor proberen weg te halen, was ik te zeker van mezelf geweest, niet bang genoeg. Ik hoopte maar dat de komende operatie, die aan de epifysetumor, goed zou verlopen en dat iedereen daarna nog lang en gelukkig zou leven zodat ik weer wat vrede met mijzelf kon hebben. Maar hoe groot mijn spijt ook was en hoe goed de epifyseoperatie ook zou verlopen, ik besefte dat niets de schade ongedaan kon maken die ik de jonge vrouw berokkend had. En mijn verdriet viel hoe dan ook in het niet vergeleken bij wat zij en haar gezin moesten doormaken. Er was geen enkele reden om te verwachten dat de komende operatie goed zou verlopen enkel en alleen omdat ik dat zo vurig wenste of omdat de operatie ervoor zo akelig geëindigd was. Over het verloop – of de tumor al dan niet kwaadaardig zou blijken, of ik hem kon weghalen of dat hij hopeloos met de hersenen vergroeid was en alles afgrijselijk mis zou gaan – had ik maar weinig te vertellen. Ik wist ook dat mijn verdriet over wat ik de jonge vrouw had aangedaan mettertijd zou verbleken. De her6
Allereerst niet schaden 6 | Elgraphic - Vlaardingen
24-04-14 17:13
innering aan hoe ze daar met een verlamde arm en een verlamd been in haar ziekenhuisbed lag, zou een litteken worden in plaats van een pijnlijke wond. Ze zou worden toegevoegd aan de lijst van mijn rampen, een zoveelste grafsteen op dat kerkhof waarvan de Franse chirurg Leriche ooit zei dat alle chirurgen het in hun hart met zich meedragen. Zodra een operatie begint, zijn mijn sombere angsten meestal op slag verdwenen, zo heb ik gemerkt. Ik pak het mes – niet langer uit handen van een operatieassistent maar vanwege een of ander hygiënevoorschrift van een metalen blaadje – en zet het vol chirurgisch zelfvertrouwen doelgericht in de hoofdhuid van de patiënt. Terwijl het bloed uit de wond sijpelt, raak ik in de ban van de jacht en het gevoel dat ík bepaal wat er gebeurt. Tenminste, zo gaat het meestal. Deze keer betrad ik vanwege de rampzalige operatie van de week ervoor met heftige plankenkoorts de ok. In plaats van zoals gewoonlijk wat te kletsen met de operatieassistente en met Mike, een van de aankomend chirurgen die aios (arts(en) in opleiding tot specialist) worden genoemd, maakte ik in stilte de huid van de patiënt schoon en bracht ik het operatielaken aan. Mike werkte al een paar maanden bij me en we kenden elkaar goed. Ik moet in mijn dertigjarige carrière heel wat specialisten hebben opgeleid en met de meesten kon ik het, zo verbeeld ik me, goed vinden. Het is mijn taak ze op te leiden en ik ben verantwoordelijk voor wat ze doen, maar zij op hun beurt moeten mij assisteren en ondersteunen en, waar nodig, bemoedigen. Ik weet uiteraard dat ze meestal alleen zeggen wat ze denken dat ik graag hoor, maar zo’n relatie wordt soms heel hecht – zoiets als die tussen militairen in een oorlog – en dat is wat ik het meest zal missen als ik met pensioen ga. ‘Wat is er, baas?’ vroeg Mike. Ik gromde door m’n mondmasker. ‘Het idee dat het bij neurochirurgie gaat om het rustig en rationeel toepassen van wetenschap,’ zei ik, ‘is zulk gelul. Althans wat mij betreft. Door die ellendige operatie van vorige week ben ik net zo zenuwachtig als dertig jaar geleden. Alsof ik niet al bijna met pensioen ga.’ 7
Allereerst niet schaden 7 | Elgraphic - Vlaardingen
24-04-14 17:13
‘Kan niet wachten,’ zei Mike, een standaardgrapje van mijn meer vrijpostige stagiairs nu ik het eind van mijn loopbaan nader. Er zijn op dit moment meer aios dan vacatures voor specialisten en ze maken zich allemaal zorgen over hun toekomst. ‘Trouwens, waarschijnlijk knapt ze wel op,’ voegde hij eraan toe, ‘tijd zat.’ ‘Ik betwijfel het.’ ‘Maar zeker weet je het nooit ...’ ‘Nee, dat is waar.’ We stonden te praten achter de patiënt, aangezien die onder volledige narcose in een zittende houding was gefixeerd. Mike had al een smalle strook haar in de nek weggeschoren. ‘Mes,’ zei ik tegen Agnes, de operatieassistente. Ik pakte het van het blaadje dat ze me toestak en maakte snel een snee in het achterhoofd van de patiënt. Mike haalde met een zuigbuisje het bloed weg en scheidde de nekspieren zodat we in het schedelbot konden boren. ‘Mooi hoor,’ zei Mike. We kliefden de hoofdhuid, spreidden de spieren, voerden een craniëctomie uit, openden de dura – het vlies direct onder de schedel dat de hersenen en het ruggemerg bedekt – en klapten die weg; de chirurgie kent zo zijn eigen klassieke termen. Vervolgens liet ik de operatiemicroscoop brengen en installeerde ik me in de operatiestoel. Anders dan bij andere hersentumoren hoef je bij een epifyseoperatie niet door hersenweefsel te snijden om de tumor te bereiken. Meteen na het openen van de dura kijk je een smalle spleet in die het bovenste deel van de hersenen, de beide helften van de grote hersenen, scheidt van het onderste deel, de hersenstam en de kleine hersenen. Het voelt alsof je door een lange tunnel kruipt. Na een centimeter of tien – al lijkt het honderd keer zo ver vanwege de vergroting van de microscoop – stuit je op de tumor. Ik kijk recht in het centrum van de hersenen, een verborgen en mysterieus gebied waar al die zeer belangrijke functies zetelen die ons bewustzijn en ons leven in stand houden. Boven me, als de hoge bogen van een kathedraal, lopen, donkerblauw en glinsterend in het licht van de microscoop, de inwendige hersenade8
Allereerst niet schaden 8 | Elgraphic - Vlaardingen
24-04-14 17:13
ren met verderop de aderen van Rosenthal en dan in het midden de grote ader van Galenus. Dit is anatomie waar neurochirurgen met ontzag naar kijken. Deze aderen voeren enorme hoeveelheden aderlijk bloed uit de hersenen af. Een beschadiging hier betekent de dood van de patiënt. Voor me ligt de rode korrelige tumor en eronder de vierheuvelplaat van de hersenstam. Een beschadiging daar kan tot een blijvend coma leiden. Aan beide kanten liggen de achterste hersenslagaders, die de delen van de hersenen van bloed voorzien die het zicht verzorgen. Verderop, achter de tumor, waar je zodra die eenmaal verwijderd is in een verre gang met witte wanden kijkt, ligt de derde ventrikel of hersenholte. De subtiele chirurgische poëzie van deze namen plus het prachtige beeld van een moderne, uitgebalanceerde microscoop maken deze ingreep tot een van de mooiste neurochirurgische operaties – als alles goed gaat althans. In dit geval zaten er bij het benaderen van de tumor verschillende bloedvaten in de weg die ik moest doorsnijden – je moet dan wel weten welke je kunt opofferen en welke niet. Het leek alsof ik al mijn kennis en ervaring kwijt was en telkens als ik een bloedvat scheidde, trilde ik even van angst. Als chirurg leer je al vroeg om heftige angst te aanvaarden als normaal bestanddeel van je dagelijkse werk en je er niet door te laten weerhouden. Na anderhalf uur opereren kwam ik bij de tumor. Ik haalde een minuscuul stukje weefsel weg dat naar het pathologisch lab gestuurd werd, en leunde achterover in mijn operatiestoel. ‘Nu maar afwachten,’ zei ik met een zucht tegen Mike. Het valt niet mee om een operatie halverwege te onderbreken en ik zat zenuwachtig en gespannen onderuit in mijn stoel. Ik wilde graag verder met de operatie en hoopte dat mijn pathologiecollega zou melden dat de tumor goedaardig en operabel was, dat de patiënt nog een leven voor zich had en dat ik zijn vrouw na de operatie kon vertellen dat alles in orde kwam. Na drie kwartier hield ik het niet langer uit. Ik duwde mijn stoel van de operatietafel weg, sprong op en liep, met mijn steriele operatiekleding en handschoenen nog aan, naar de dichtstbijzijnde 9
Allereerst niet schaden 9 | Elgraphic - Vlaardingen
24-04-14 17:13
telefoon. Ik belde het lab en vroeg de patholoog te spreken. Het duurde even voor hij aan de telefoon kwam. ‘Het biopt!’ riep ik. ‘Hoe zit het ermee?’ ‘Ah,’ zei de patholoog en hij klonk onbewogen. ‘Ja, sorry dat het even duurde. Ik was ergens anders in het gebouw.’ ‘Maar wat is het!?’ ‘Eh, ik kijk er nu naar. Ah! Ja, het lijkt me een gewoon goedaardig pineocytoom ...’ ‘Prachtig! Dank je!’ Ik vergaf hem meteen alles en ging terug naar de operatietafel waar iedereen stond te wachten. ‘We gaan verder!’ Ik waste mijn handen opnieuw, klom in mijn operatiestoel, legde mijn ellebogen op de armsteunen en stortte me weer op het gezwel. Elke hersentumor is anders. Sommige zijn keihard, andere als gelei zo week. Sommige zijn volledig droog, andere zitten barstensvol bloed – soms zozeer zelfs dat de patiënt tijdens de operatie kan doodbloeden. Sommige laten zich als boontjes uitpellen, andere zijn hopeloos met de hersenen en hun bloedvaten vergroeid. Met een hersenscan alleen weet je nooit zeker hoe een gezwel zich zal gedragen. Dat merk je pas als je hem begint weg te halen. De tumor van deze man werkte goed mee, zoals chirurgen dat noemen, en vertoonde een nette chirurgische scheiding. Met andere woorden: hij zat niet aan de hersenen vast. Langzaam holde ik de tumor uit en liet hem in elkaar zakken zodat hij van het omringende hersenweefsel loskwam. Na drie uur leek het erop dat ik het meeste wel had weggehaald. Aangezien epifysetumoren zo zeldzaam zijn, kwam een van mijn collega’s uit zijn eigen operatiekamer naar de mijne om te zien hoe de operatie verliep. Mogelijk was hij een beetje jaloers. Hij tuurde over mijn schouders. ‘Ziet er goed uit.’ ‘Tot nu toe,’ zei ik. ‘Er gaat alleen iets mis als je het niet verwacht,’ antwoordde hij terwijl hij zich omdraaide om naar zijn eigen ok terug te gaan. 10
Allereerst niet schaden 10 | Elgraphic - Vlaardingen
24-04-14 17:13
Ik opereerde verder tot ik alle tumorweefsel had weggehaald zonder enige schade aan de omringende vitale hersenarchitectuur te veroorzaken. Ik liet Mike de wond dichten en liep naar de verpleegafdeling. Ik had maar een paar patiënten daar, onder wie de jonge moeder bij wie ik een week eerder een verlamming had veroorzaakt. Ik vond haar alleen in een zijkamertje. Als je naar een patiënt toe gaat die je beschadigd hebt, voelt het alsof je wordt tegengehouden door een krachtenveld dat je wegdrukt, dat weerstand biedt aan je poging om de deur te openen waarachter die patiënt ligt en waarvan de knop voelt alsof hij van lood is, dat je voor het ziekbed tegenhoudt en je pogingen weerstaat om aarzelend te glimlachen. Het valt niet mee te bedenken welke rol je moet spelen. De chirurg is nu een boosdoener en een dader, of op zijn best incompetent, niet langer heroïsch en almachtig. Het is veel makkelijker haastig en zonder iets te zeggen door te lopen. Ik liep de kamer binnen en ging in de stoel naast haar zitten. ‘Hoe gaat het?’ vroeg ik onbeholpen. Ze keek me aan en vertrok haar gezicht, terwijl ze zonder iets te zeggen met haar goede linkerhand naar haar verlamde rechterarm wees en die vervolgens optilde om hem weer levenloos op het bed te laten vallen. ‘Ik heb dit bij eerdere ingrepen ook zien gebeuren, en de patiënten herstelden weer, al duurde het maanden. Ik ga ervan uit dat je weer grotendeels beter zult worden.’ ‘Voor de operatie had ik alle vertrouwen in u,’ zei ze, ‘maar waarom zou ik dat nu nog hebben?’ Daar had ik niet meteen een antwoord op en ik staarde ongemakkelijk naar mijn voeten. ‘Maar ik geloof u,’ zei ze na een poosje, zij het misschien wel vooral uit medelijden. Ik ging terug naar de ok. De epifysepatiënt was van de tafel op een bed gelegd, en was al bij. Hij lag met zijn hoofd op een kussen en keek wazig voor zich uit terwijl een van de verpleegkundigen het bloed en het beengruis van de operatie uit zijn haar waste. De anesthesisten en het ok-personeel lachten en kletsten terwijl ze om hem heen druk in de weer waren om de vele slangen en kabels 11
Allereerst niet schaden 11 | Elgraphic - Vlaardingen
24-04-14 17:13
waarmee hij verbonden was te herschikken voor ze hem naar de Intensive Care reden. Als hij minder goed was bijgekomen, hadden ze nu in stilte gewerkt. De verpleegkundigen ruimden de instrumententafels op en propten de gebruikte lakens, kabels en slangen in plastic afvalzakken. Een van de verpleeghulpen was al bezig het bloed van de vloer te vegen als voorbereiding op de volgende ingreep. ‘Het gaat goed met hem!’ riep Mike me vrolijk toe. Ik ging op zoek naar de vrouw van de patiënt. Ze stond te wachten in de gang buiten de Intensive Care, haar gezicht strak van spanning en hoop toen ze me zag aankomen. ‘Het ging zo goed als we mochten hopen,’ zei ik op formele en feitelijke toon. Even speelde ik de rol van afstandelijke en briljante hersenchirurg, maar daarna kon ik alleen nog mijn armen uitsteken, mijn handen op haar schouders leggen, en terwijl zij haar handen op de mijne legde en we elkaar aankeken en ik haar tranen zag en even moeite moest doen om de mijne te bedwingen, stond ik mezelf een ogenblik van blijde opluchting toe. ‘Ik denk dat het allemaal goed komt,’ zei ik.
12
Allereerst niet schaden 12 | Elgraphic - Vlaardingen
24-04-14 17:13
7
Meningeoom znw. goedaardige tumor van de vezelige buitenbekleding van de hersenen en het ruggemerg; meestal traag groeiend; symptomen zijn doorgaans het gevolg van druk op het onderliggende zenuwweefsel
Die maandagochtend werd ik om zeven uur wakker en hoorde de regen kletteren. Het was februari en de lucht, vaag zichtbaar door mijn slaapkamerramen, was loodgrijs. Er stond me een lange reeks operaties te wachten, maar ik betwijfelde of ik die zou kunnen afmaken want het ziekenhuis was weer eens boordevol en we hadden bedden te weinig. De dag zou eindigen met de ellende dat ik me bij ten minste één patiënt zou moeten verontschuldigen omdat zijn of haar operatie moest worden uitgesteld. Een patiënt die we de hele dag, nuchter, hongerig en angstig hadden laten wachten in de uiterst magere hoop dat er toch nog een bed beschikbaar zou komen. Dus fietste ik, vloekend op het weer, en op het beddentekort in het ziekenhuis, tegen regen en wind in naar mijn werk. Ik was laat voor het ochtendoverleg en ging naast een van mijn collega’s zitten, een neuroradioloog die als geen ander de kunst verstaat om hersenscans te lezen en wiens advies mij regelmatig voor fouten behoedt. Ik vroeg Anthony, de aios die die nacht dienst had gehad, om de nieuwe gevallen te presenteren. Hij had achter de computer vooraan in het zaaltje op mijn komst gewacht. Anthony was pas begonnen en neigde tot iets te veel enthousiasme, geen ongebruikelijke eigenschap bij chirurgen, maar wel een die de meeste neurochirurgen kwijtraken naarmate ze meer ervaring opdoen. ‘Er was weinig interessants de afgelopen nacht,’ antwoordde hij. Ik keek hem aan en zei geërgerd dat de eenvoudige, alledaagse problemen vaak de belangrijkste waren. Mijn kritiek leek hem te 13
Allereerst niet schaden 13 | Elgraphic - Vlaardingen
24-04-14 17:13
raken en ik had meteen spijt van mijn ongemanierdheid. ‘Dit is een zesennegentigjarige vrouw die zelfstandig woont en thuis steeds vaker begon te vallen,’ zei hij. ‘Ze heeft een ernstige aortastenose. Je kunt het geruis al aan haar voeteneind horen. Ze heeft een linkszijdige hemiparese en kan niet lopen, maar ze is volledig georiënteerd.’ Ik vroeg een van de artsen in opleiding op de eerste rij naar de meest voor de hand liggende diagnose. ‘De enige aandoening die we bij iemand van die leeftijd nog kunnen behandelen zou een chronisch subduraal hematoom zijn,’ zei hij zelfverzekerd. Ik vroeg hem naar het belang van de aortastenose. ‘Dat betekent dat een volledige narcose waarschijnlijk fataal zou zijn.’ Ik vroeg Anthony ons de scan te laten zien. Hij draaide zich om naar het toetsenbord en typte een aantal wachtwoorden in maar het duurde verscheidene minuten aleer de website verscheen die ons verbindt met de plaatselijke ziekenhuizen waar de meeste van onze patiënten vandaan komen. Terwijl hij met de computer hanneste, zaten de andere jonge artsen te lachen en grappen te maken over de it-systemen van het ziekenhuis, onderwijl trachtend hem te helpen met het vinden van de scans. ‘De software voor het verzenden van scans is complete bagger ... Probeer “Hernieuw”, Anthony. Nee, eerst naar “Beeld” en dan “Tegels” ... Werkt ook niet. Naar links slepen. Wat een puinhoop. Ga ’s terug naar de inlogpagina ...’ Uiteindelijk verscheen de hersenscan van de oude dame toch nog op de wand vóór ons. Hij liet een dikke laag vocht tussen de binnenkant van haar schedel en het oppervlak van haar hersenen zien die de rechterhelft van de grote hersenen vervormde. De zoveelste bejaarde met een chronisch subduraal hematoom, het meest voorkomende noodgeval in de neurochirurgie. Afgezien daarvan zagen de hersenen er niet slecht uit voor haar leeftijd. Ze waren veel minder verschrompeld dan bij de meeste zesennegentigjarigen. ‘Mijn vader stierf aan alzheimer toen hij zo oud was,’ zei ik tegen 14
Allereerst niet schaden 14 | Elgraphic - Vlaardingen
24-04-14 17:13
de stagiairs. ‘Zijn hersenen zagen er op de scan uit als een Zwitserse kaas, zo weinig was ervan over.’ ‘Dus, Anthony,’ vervolgde ik, ‘wat is het probleem?’ ‘Het is een ethisch probleem. Ze zegt dat ze liever doodgaat dan dat ze haar huis uit moet en in een verpleeghuis terechtkomt.’ ‘Nou, daar zit wat in. Heb je ooit op een psychogeriatrische afdeling of in een verpleeghuis gewerkt?’ ‘Nee,’ zei hij. Ik begon te vertellen hoe ik ooit als psychogeriatrische verpleeghulp had gewerkt. De zorg voor een zaal met zesentwintig urine- en ontlastingsincontinente oude mannen was geen sinecure. Naarmate de bevolking veroudert, zullen de media vaker berichten over de verwaarlozing van bejaarden in tehuizen. Rond 2050 is een derde van de Europese bevolking boven de zestig. Mijn eerste leermeester algemene chirurgie, een schat van een man, sleet zijn oude dag dement in een verpleeghuis. Zijn dochter vertelde hoe hij bleef herhalen dat hij dood wilde, maar hij was akelig gezond en het duurde eeuwen. Toen hij jonger was, nam hij elke ochtend een koud bad. ‘Ja, maar we kunnen haar toch niet zomaar laten doodgaan,’ onderbrak een van de aios op de achterste rij mijn monoloog. ‘Waarom niet?’ vroeg ik. ‘Als dat nou is wat ze wil?’ ‘Maar misschien is ze wel depressief. Ze zou van mening kunnen veranderen.’ We discussieerden nog een poosje door. Ik wees erop dat zijn commentaar beslist opging bij jongere mensen die nog vele jaren te leven hadden als ze geen zelfmoord pleegden, maar dat ik twijfelde of het ook van toepassing was op iemand van zesennegentig die vrijwel zeker niet meer naar huis zou teruggaan. Ik vroeg Anthony hoe hij haar kansen inschatte om weer naar haar zelfstandige bestaan in haar eigen huis terug te keren als we haar opereerden. ‘Niet erg hoog, op haar leeftijd,’ antwoordde hij. ‘Al vermoed ik dat ze wellicht nog even terug kan. Maar als de aortastenose haar niet al eerder het leven kost, eindigt ze vroeg of laat in een verpleeghuis.’ 15
Allereerst niet schaden 15 | Elgraphic - Vlaardingen
24-04-14 17:13
‘Dus wat doen we?’ vroeg ik aan niemand in het bijzonder. Er viel een ongemakkelijke stilte. ‘Het enige familielid is een nichtje. Die komt vanochtend,’ meldde Anthony ons. ‘Nou, dan moeten we daar in elk geval op wachten voor we een beslissing nemen.’ Mijn collega van Radiologie boog zich naar me toe en zei zachtjes: ‘Ik vind dit soort patiënten altijd verreweg het interessantst. De jonkies’ – hij knikte naar de rij artsen in opleiding – ‘willen allemaal opereren en kijken verlangend uit naar opwindende gevallen. Niets mis mee op hun leeftijd, maar de discussies over dit soort alledaagse gevallen zijn fascinerend.’ ‘Ach, zo was ik ooit ook,’ antwoordde ik. ‘Wat denk je dat er met haar zal gebeuren?’ vroeg hij. ‘Ik weet het niet. Ze is mijn patiënt niet.’ Ik wendde me tot de hele groep. ‘We hebben nog tien minuten. Zullen we naar een van de gevallen op mijn lijst voor vandaag kijken?’ Ik gaf Anthony de naam van de patiënt en hij toverde met meer succes dan eerder een hersenscan op de muur. De scan gaf een enorme tumor te zien, een goedaardig meningeoom dat op de linkerkant van de hersenen drukte. ‘Deze mevrouw is vijfentachtig,’ begon ik. ‘Toen ik tweeëndertig jaar geleden met neurochirurgie begon, en jullie waarschijnlijk nog allemaal in een luierbroekje rondkropen, werden mensen van die leeftijd niet geopereerd. Iedereen boven de zeventig vonden we gewoon te oud. Inmiddels lijkt er geen leeftijdsgrens meer te zijn.’ Ik gaf ze de anamnese, de ziektegeschiedenis van de patiënt. Ik sprak mevrouw Seagrave voor het eerst een week of wat eerder op het spreekuur. Ze was de welbespraakte weduwe van een eminent arts en ze werd vergezeld door haar drie hooggeschoolde en al even welbespraakte kinderen van middelbare leeftijd, twee dochters en een zoon. Ik moest extra stoelen halen. De patiënt, een kleine en dominante vrouw met lang grijs haar, goed geconserveerd en die er voor haar leeftijd jong uitzag, marcheerde hau16
Allereerst niet schaden 16 | Elgraphic - Vlaardingen
24-04-14 17:13
tain de spreekkamer binnen. Ze ging in de stoel naast mijn bureau zitten. Haar drie kinderen zaten op een rijtje tegenover mij, een beleefd maar vastbesloten koor. Zoals bij de meeste mensen met een aandoening die de voorkant van de hersenen aantast, had de vrouw weinig of geen idee van haar problemen. Nadat ik me had voorgesteld vroeg ik haar, met het omzichtige medeleven van de arts die graag wil helpen maar op zijn hoede is voor de emotionele eisen van patiënten, om me iets te vertellen over de problemen die tot die hersenscan hadden geleid. ‘Met mij is niets mis!’ verklaarde ze op luide toon. ‘Mijn echtgenoot was hoogleraar gynaecologie bij het St. Anne. U kende hem?’ Ik zei van niet, hij was van ver voor mijn tijd. ‘Maar het is gewoon een schandaal dat zij,’ ze gebaarde naar haar kinderen die tegenover haar zaten, ‘mij het rijden willen beletten. Ik kan werkelijk niet buiten mijn auto. Het is allemaal zo seksistisch ... Als ik een man was zouden ze me gewoon laten rijden.’ ‘Maar u bent vijfentachtig ...’ zei ik. ‘Dat heeft er niets mee te maken!’ ‘En dan is er die hersentumor,’ voegde ik toe, en wees op het computerscherm op mijn bureau. ‘Heeft u uw hersenscan al bekeken?’ ‘Nee,’ zei ze. ‘Nou, dat is interessant.’ Ze keek een poosje aandachtig naar de scan waarop de forse massa ter grootte van een grapefruit te zien was die haar hersenen samendrukte. ‘Maar ik moet echt kunnen rijden. Zonder red ik het niet.’ ‘Neemt u mij niet kwalijk,’ zei ik, ‘maar ik wilde uw kinderen een paar dingen vragen.’ Ik vroeg ze naar hun moeders problemen van de afgelopen maanden. Ze aarzelden kennelijk wat om het daar in haar bijzijn over te hebben, en zij onderbrak ze voortdurend, ontkende wat ze vertelden en klaagde vooral over het feit dat ze haar niet lieten rijden. Al met al maakten ze me wel duidelijk dat hun moeder verward en vergeetachtig was geworden. Aanvankelijk hadden ze dat uiteraard aan haar leeftijd geweten, maar haar geheugen ging steeds verder achteruit en toen ze met haar bij een geriater kwa17
Allereerst niet schaden 17 | Elgraphic - Vlaardingen
24-04-14 17:13
men, liet die een hersenscan maken. Hersentumoren als de hare zijn een zeldzame, maar erkende oorzaak van dementie en ze kunnen verrassend groot worden voor ze tot klachten leiden. Het bleef echter mogelijk dat ze daarnaast aan alzheimer leed, dus zei ik dat een operatie om de tumor te verwijderen niet per se tot verbetering hoefde te leiden en dat er een reëel risico was dat die haar toestand aanzienlijk zou verslechteren. Alleen was er maar één manier om na te gaan of de tumor verantwoordelijk was voor haar klachten en dat was door hem weg te halen. Het probleem, zo legde ik uit, was dat je uit de scan niet kon afleiden hoe groot de kans was dat een operatie haar situatie zou verergeren. Die hing ervan af hoe hecht de tumor met de hersenen vergroeid was en hoe moeilijk het zou zijn hem weg te halen, en dat merk je pas tijdens de operatie. Als de tumor vastzit, zul je de hersenen beschadigen en dan kan ze rechtszijdig verlamd raken en haar communicatievermogen verliezen, aangezien elke hersenhelft de tegenovergestelde lichaamshelft aanstuurt en de spraak in de linkerhersenhelft zit. ‘Kunt u dan niet alleen een deel van de tumor weghalen?’ vroeg een van de dochters, ‘en het deel dat aan de hersenen vastzit laten zitten?’ Ik legde uit dat zoiets maar zelden werkt omdat dit soort tumoren vaak behoorlijk stevig is, en als je de stijve schil laat zitten, blijft de druk op de hersenen en verbetert er voor de patiënt niets. Bovendien kan de tumor weer aangroeien. ‘Maar hoe vaak zit zo’n tumor dan aan de hersenen vast?’ vroeg de andere dochter. ‘Dat is een beetje een gok, maar ik vermoed zo’n twintig procent.’ ‘Dus is er een kans van een op vijf dat de klachten verergeren?’ In feite was die waarschijnlijk iets hoger, want elke keer dat je iemands hoofd openmaakt is er een kans van een à twee procent op een rampzalige bloeding of infectie, en bij iemand van haar leeftijd is dat risico waarschijnlijk nog iets groter. Het enige waar je zeker van kon zijn was dat ze geleidelijk achteruit zou gaan als we niets deden, maar, voegde ik daar aarzelend en in de hoop dat 18
Allereerst niet schaden 18 | Elgraphic - Vlaardingen
24-04-14 17:13
het mevrouw Seagrave zelf ontging aan toe, je zou kunnen betogen dat het gezien haar leeftijd het beste was om niet te opereren en te aanvaarden dat ze langzaam achteruitging voor ze overleed. Een van de dochters vroeg of er naast een operatie nog andere mogelijkheden waren. Terwijl mevrouw Seagrave me bleef onderbreken met klachten over het beestachtige onrecht dat ze niet meer mocht rijden, legde ik uit dat bestraling en chemotherapie niet hielpen bij dit soort tumoren. Het was duidelijk dat hun moeder het gesprek niet kon volgen. ‘Wat zou u doen als het om uw moeder ging?’ vroeg de zoon. Ik aarzelde voor ik daarop reageerde want ik wist dat niet zeker. Het is uiteraard precies de vraag die elke patiënt zou moeten stellen, al is het een lastige vraag omdat hij suggereert dat artsen in hun eigen geval iets anders zouden besluiten dan wat ze hun patiënten adviseren. Aarzelend antwoordde ik dat ik zou proberen haar over te halen met een operatie in te stemmen als wij, en daarbij gebaarde ik naar de kinderen in mijzelf, allemaal het gevoel hadden dat ze haar zelfstandigheid dreigde kwijt te raken en in een of andere zorginstelling zou belanden. Maar ik zei dat het heel lastig was en dat alles van onzekerheid en toeval aan elkaar hing. Ik zat met mijn rug naar het raam tegenover de drie kinderen en vroeg me af of zij in de verte, achter het parkeerterrein van het ziekenhuis, de grote gemeentelijke begraafplaats konden zien. Ik rondde het gesprek af met de mededeling dat ze niet meteen hoefden te beslissen. Ik gaf ze het nummer van mijn secretaresse en stelde voor dat ze me te zijner tijd zouden laten weten wat ze wilden. Ze vertrokken. Ik bracht de drie stoelen terug en ging naar de wachtkamer om de volgende patiënt te halen. Een paar dagen later hoorde ik van mijn secretaresse Gail dat ze hadden besloten dat ik de operatie zou uitvoeren. Hoeveel moeite het had gekost om de patiënt zelf daarvan te overtuigen, weet ik niet. Drie weken na het spreekuur werd ze opgenomen. De avond voor de operatie echter had de anesthesist, een jonkie met weinig ervaring, een zogenoemd echocardiogram aangevraagd. Ze zou, 19
Allereerst niet schaden 19 | Elgraphic - Vlaardingen
24-04-14 17:13
zei de anesthesist, gezien haar leeftijd hartklachten kunnen hebben, al waren er geen symptomen die daarop wezen. Dit onderzoek was vrijwel zeker onnodig maar als chirurg, met slechts een minimale kennis van de anesthesie, verkeerde ik niet in een positie om daartegenin te gaan. Ik gaf mijn assistenten de opdracht om Cardiologie te vragen dat onderzoek meteen ’s ochtends vroeg te doen. In plaats van te opereren zat ik nu een groot deel van de dag boos te suffen op de bank in de chirurgenzitkamer. In afwachting van de uitslag keek ik door de hoge ramen die slechts uitzicht boden op de saaigrijze lucht. Zo nu en dan vloog er een duif langs en soms zag ik in de verte een vliegtuig op weg naar Heathrow. Alle smeekbeden van mijn assistenten ten spijt werd het onderzoek pas om vier uur ’s middags verricht. Aangezien de operatie verscheidene uren zou kunnen duren en ik geacht werd buiten werktijd alleen spoedgevallen te opereren, moest ik de ontdane en betraande patiënt, toen ze eenmaal in een rolstoel en in het gezelschap van een boze dochter bij de ok verscheen, uitleggen dat ik de operatie moest uitstellen. Ik beloofde dat ze de volgende operatiedag als eerste aan de beurt was. Ze werd naar zaal teruggereden en ik fietste met een slecht humeur naar huis. De voorrang die ik haar beloofde, betekende waarschijnlijk dat ik een van de andere operaties die voor die dag op de lijst stonden zou moeten afzeggen. Nadat ik haar geval die maandag tijdens het ochtendoverleg met de artsen in opleiding besproken had, ging ik naar de receptiebalie bij de ok’s. Daar stond de anesthesist, een andere dan degene die om het echocardiogram gevraagd had, met mijn assistent Mike, die me somber aankeek. ‘In de uitstrijkjes die vorige week bij haar opname van mevrouw Seagrave gemaakt zijn, is mrsa gevonden en haar operatie is afgelast,’ zei Mike. ‘Na haar operatie kost het een uur om de ok schoon te maken. Als we met haar beginnen, krijgen we de geplande operaties niet af, dus heb ik haar onder aan de lijst gezet.’ ‘Tja, dan vrees ik dat we mijn belofte dat ze de eerste zou zijn vandaag niet waar kunnen maken,’ antwoordde ik. ‘Het is me wel 20
Allereerst niet schaden 20 | Elgraphic - Vlaardingen
24-04-14 17:13
wat. Ze doen de dag vóór de operatie een mrsa-test en pas dagen later krijg ik de uitslag. Als de operatie vorige week was doorgegaan, hadden we die schoonmaakbeurt van een uur nooit gedaan, toch?’ ‘Gisteravond dreigde de dochter van mevrouw Seagrave met een rechtszaak,’ zei hij. ‘Ze zei dat het hier een organisatorische puinhoop was.’ ‘Ik ben bang dat ze wat dat betreft gelijk heeft, al weet ik niet of een rechtszaak veel zal uitmaken.’ ‘Niet echt nee,’ antwoordde hij. ‘Dat leidt alleen tot irritaties. En het is behoorlijk vervelend.’ ‘Maar vanwaar haar gezeur?’ ‘De anesthesist bemoeide zich ermee en zei dat de operatie niet door kon gaan.’ ‘Och, Jezus, en waarom dat?’ Ik ontplofte. ‘Omdat ze onder aan de lijst staat en we dus niet voor vijf uur klaar zijn.’ ‘En welke verdomde anesthesist was dat?’ ‘Weet ik niet. Een dunne blonde. Ik geloof dat het de nieuwe vervangster is.’ Ik ging naar de voorbereidingskamer een paar meter verderop en stak mijn hoofd om de deur. Rachel, de anesthesist, en haar assistent stonden tegen de werkbank langs de wand geleund. Ze dronken koffie uit een plastic bekertje in afwachting van de eerste patiënt. ‘Vanwaar dat gedoe over het laatste geval van vandaag?’ vroeg ik. Rachel was inderdaad nieuw, een vervangster voor de vaste kracht die met zwangerschapsverlof was. We hadden al een aantal dagen samen geopereerd en ze leek me kundig en vriendelijk. ‘Ik begin niet om vier uur ’s middags aan een groot meningeoom,’ verklaarde ze terwijl ze zich naar mij omdraaide. ‘Ik heb geen oppas voor vanavond.’ ‘Maar we kunnen die niet zomaar afzeggen,’ protesteerde ik. ‘We hebben haar al een keer verschoven!’ ‘Nou, ik doe het niet.’ ‘Dan moet je het maar aan een van je collega’s vragen,’ zei ik. 21
Allereerst niet schaden 21 | Elgraphic - Vlaardingen
24-04-14 17:13
‘Ik denk niet dat die het zullen overnemen. Het is geen noodgeval,’ zei ze langzaam en op besliste toon. Even was ik sprakeloos. Ik bedacht dat zoiets zich tot voor enkele jaren nooit zou hebben voorgedaan. Ik probeer altijd om op een redelijk tijdstip klaar te zijn, maar vroeger protesteerde niemand als er eens een operatie uitliep. Geen specialist telde ooit zijn uren; je ging gewoon door tot het werk af was. Ik voelde een haast overweldigende neiging de furieus uitvallende chirurg te spelen en zoals vroeger iets te roepen als: ‘Flikker op met je kinderopvang! Voor mij werk je nooit meer!’ Maar dat zou een loze kreet zijn want ik heb niet veel te vertellen over welke anesthesist mijn patiënten krijgen. Bovendien kunnen chirurgen zich zulk gedrag niet meer veroorloven. Ik ben weleens jaloers op de manier waarop de oudere collega’s die mij opleidden de heftige spanning van hun werk konden afreageren door, behoorlijk grof soms zelfs, hun geduld te verliezen zonder bang te hoeven zijn dat ze zich wegens wangedrag hoefden te verantwoorden. Ik keerde me om en beende de gang op terwijl ik probeerde te bedenken hoe ik dit probleem kon oplossen. De oplossing diende zich meteen aan in de vorm van Julia, de beddenmanager, die op zoek naar mij de gang op kwam. ‘We hebben de twee routinegevallen met rugklachten opgenomen in het dagverblijf, maar we hebben geen bed voor ze voor na de operatie. Er waren zo veel spoedopnamen de afgelopen nacht. Wat doen we nu?’ vroeg ze wat benauwd, met in haar handen een agenda met lange lijsten patiënten die opgenomen, ontslagen of overgeplaatst moesten worden en de telefoonnummers van collega’s in andere ziekenhuizen die waarschijnlijk al even gestrest waren en niet graag een patiënt overnamen omdat ook zij te weinig bedden hadden. ‘Als we na de operatie geen bed voor ze hebben, kan ik ze moeilijk opereren, nietwaar?’ zei ik, me inwendig verheugend want zo konden we mevrouw Seagrave toch nog vroeg genoeg opereren om voor vijf uur klaar te zijn. ‘Stuur ze maar naar huis. Het gaat gelukkig niet om erg ingrijpende operaties.’ De lijst met operaties was nu voldoende bekort. Twee patiënten 22
Allereerst niet schaden 22 | Elgraphic - Vlaardingen
24-04-14 17:13
die in afwachting van een angstaanjagende operatie sinds middernacht nuchter waren, kregen als troost een kop thee voor ze naar huis werden gestuurd. Met enige tegenzin liep ik naar het dagverblijf op de afdeling waar de patiënten zaten te wachten die die dag geopereerd zouden worden. Aangezien het ziekenhuis een chronisch beddentekort heeft, worden steeds meer patiënten pas de ochtend van hun operatie opgenomen. In privéklinieken is dat gebruikelijk, en daar werkt het prima aangezien die altijd een kamer en een bed voor die patiënten beschikbaar hebben. Voor een overbelast ziekenhuis als het mijne geldt dat echter niet, dus toen ik de kleine wachtkamer binnenkwam, vond ik daar vijftien patiënten die allemaal op een ingrijpende operatie zaten te wachten. Ze zaten samengeperst in een ruimte ter grootte van een keukentje, allemaal nog met hun jassen aan die, nat van de februariregen, dampend het hunne bijdroegen aan de benauwde omstandigheden. Mike zat op zijn knieën voor de patiënt die als eerste aan de beurt was omdat de operatie van mevrouw Seagrave nu pas ’s middags op het programma stond. Hij legde hem het patiënteninformatieformulier uit. Mike heeft een vrij luide stem, dus alle andere patiënten konden horen wat hij zei. ‘Ik moet u waarschuwen dat de operatie niet zonder risico’s is, en daarbij gaat het onder meer om overlijden, een heftige beroerte, een omvangrijke bloeding of een ernstige infectie. U kunt hier tekenen.’ Hij overhandigde de patiënt het formulier – een document dat inmiddels zo ingewikkeld is dat er een inhoudsoverzicht op de omslag staat – met een pen waarmee de man zonder verder iets te lezen zijn handtekening zette. Ik verontschuldigde me bij de twee vrouwen wier rugoperatie was afgelast. Ik legde ze uit dat er die nacht verscheidene spoedopnamen waren geweest en zij knikten beleefd dat ze het begrepen, al kon ik zien dat een van hen in tranen was geweest. ‘We proberen u zo snel mogelijk weer hier te krijgen,’ zei ik, ‘maar ik weet helaas nog niet wanneer dat zijn zal.’ Ik vind het even onaangenaam patiënten op het laatste moment te moeten vertellen dat hun operatie niet doorgaat als om mensen 23
Allereerst niet schaden 23 | Elgraphic - Vlaardingen
24-04-14 17:13
te moeten meedelen dat ze kanker hebben en zullen sterven. Ik vind het vreselijk om me te moeten verontschuldigen voor iets dat mijn fout niet is, maar je kunt mensen toch moeilijk wegsturen zonder dat iemand de moeite neemt om ten minste íéts tegen ze te zeggen. Ik sprak kort met de man met aangezichtspijn die ik als eerste zou opereren en vervolgens met mevrouw Seagrave, die in een hoekje zat te wachten met haar dochter naast zich. ‘Het spijt me vreselijk van afgelopen week,’ zei ik, ‘en het spijt me eveneens dat ik u niet als eerste kan behandelen, maar ik beloof dat u vanmiddag geopereerd wordt.’ Ze keken me enigszins twijfelend aan. ‘Laten we het hopen,’ zei haar dochter met een dreigende blik. Ik wendde me tot de andere patiënten die in de kleine ruimte bijeengepakt zaten. ‘Ik vind het allemaal heel vervelend,’ zei ik, en gebaarde daarbij naar de volle wachtkamer, ‘maar we hebben op het ogenblik wat weinig bedden.’ Terwijl ik dat zei en de neiging weerstond om eens stevig uit te halen naar de regering en het management van het ziekenhuis, vroeg ik me voor de zoveelste keer af waarom patiënten in dit land toch zo weinig klagen. Mike en ik vertrokken naar de ok. ‘Denk je dat ik me voldoende verontschuldigd heb?’ vroeg ik hem. ‘Ja,’ antwoordde hij. Het eerste geval was een microvasculaire decompressie, meestal kortheidshalve aangeduid als mvd. Het was dezelfde operatie die ik in Kiev uitvoerde toen ik gefilmd werd. De patiënt leed al vele jaren aan trigeminusneuralgie en de gangbare pijnstillers hadden steeds minder effect. Trigeminusneuralgie is een zeldzame aandoening; slachtoffers lijden aan ondraaglijke pijnscheuten aan één kant van hun gezicht. Ze zeggen dat het aanvoelt als een heftige elektrische schok of als een roodgloeiend mes dat in hun gezicht geduwd wordt. Vroeger, toen er nog geen effectieve behandeling voorhanden was, pleegden sommigen zelfmoord om maar 24
Allereerst niet schaden 24 | Elgraphic - Vlaardingen
24-04-14 17:13
van de pijn af te zijn. Toen ik de operatie in de jaren negentig in Oekraïne introduceerde, vertelden verschillende patiënten die ik behandelde en die de pijnstillers niet konden betalen, dat ze inderdaad weleens op het punt hadden gestaan zichzelf het leven te benemen. De operatie bestaat erin via een hele kleine opening in de schedel de hersenen te benaderen en dan voorzichtig een kleine slagader die op de sensorische zenuw voor het gezicht – de nervus trigeminus of drielingzenuw – drukt iets te verplaatsen. De druk van het bloedvat op de zenuw veroorzaakt de pijn, al is nog onduidelijk hoe precies. Het is behoorlijk minutieus microscopisch werk, maar als je weet wat je doet is het technisch vrij simpel. Hoewel Mike de man met zijn formulier terecht angst had aangejaagd en ik hem enkele weken eerder op het spreekuur ook al op de risico’s had gewezen, deden zich bij de honderden soortgelijke operaties die ik heb verricht maar in enkele gevallen problemen voor. Toen we de schedel hadden geopend, en ik met de operatiemicroscoop aan de slag ging, stuitte ik op een abnormaal grote ader die de toegang tot de drielingzenuw bemoeilijkte. En terwijl ik, diep in het deel van de schedel dat als brughoek wordt aangeduid, de zenuw begon te naderen, scheurde die, wat leidde tot een stortvloed aan donkerpaars veneus bloed. Ik opereerde op een diepte van zes of zeven centimeter, via een opening met een doorsnede van twee centimeter, in een ruimte van slechts enkele millimeters breed vlak bij een aantal cruciale zenuwen en slagaders. Zo’n bloeding onttrekt alles aan het zicht en je moet dus, als een piloot die in een wolk belandt, blind te werk gaan tot je de bloeding onder controle hebt. ‘Meer zuigkracht!’ riep ik naar de omloop, terwijl ik het bloed met een microscopische zuigbuis probeerde weg te werken om te zien waar het precies vandaan kwam. De situatie was niet echt levensbedreigend, maar toch bleek het heel lastig om het bloeden te stoppen. Je moet daarvoor de precieze bron van de bloeding vinden en die afdekken met kleine stukjes hemostatisch gaas – die je aandrukt met de puntjes van microscopisch instrumenten met een gehoekt handvat, zodat je 25
Allereerst niet schaden 25 | Elgraphic - Vlaardingen
24-04-14 17:13
handen je het zicht niet belemmeren – en dan wachten tot er een stolsel ontstaat. ‘Raak nooit van slag bij een aderlijke bloeding,’ zei ik tegen Mike terwijl ik via de microscoop wat angstig in het kolkende bloed staarde. ‘Die krijg je met hemostatica altijd weer onder de duim.’ Maar tegelijkertijd begon ik me af te vragen of dit niet mijn tweede catastrofe met dit type operatie zou worden. Meer dan twintig jaar geleden opereerde ik een oudere man met een hernieuwde trigeminusneuralgie die enkele weken later overleed aan een door de operatie veroorzaakt herseninfarct. Al mijn pogingen ten spijt was het grote zuigbuisreservoir aan het voeteneind van de tafel na twintig minuten tot de rand toe vol met donkerrood bloed en moest Jenny, de omloop, het door een lege vervangen. De patiënt had een kwart van al zijn bloed verloren. Uiteindelijk wist ik de bloeding te stelpen. Maar terwijl ik daar met het microscopische gereedschap in mijn onbeweeglijke handen op de gescheurde ader zat te drukken, en beslist ongerust was over de bloeding, maakte ik me toch vooral zorgen dat er nu onvoldoende tijd zou overblijven voor de operatie van mevrouw Seagrave. Het idee dat ik die opnieuw zou moeten uitstellen en haar en haar dochter weer onder ogen zou moeten komen, maakte me niet echt vrolijk. Ondanks de tijdsdruk die ik begon te voelen, nam ik voor de zekerheid meer tijd dan wellicht nodig was om de bloeding te stoppen. Als die weer begon nadat ik zijn hoofd had gesloten, zou het resultaat vrijwel zeker fataal zijn. Rond twee uur was ik tevreden met de hemostase, zoals chirurgen het stelpen van een bloeding noemen. ‘Laten we alvast de volgende patiënt oproepen,’ zei ik tegen de anesthesist. ‘Je hebt een ervaren aios, dus zij kan alvast aan de slag in de voorbereidingskamer terwijl wij hier afronden.’ ‘Ik vrees dat dat niet gaat,’ antwoordde ze. ‘We hebben maar één anesthesieassistent.’ ‘Hè, verdomme, je kunt de patiënt toch alvast laten komen?’ ‘Volgens de nieuwe richtlijnen voor anesthesie mogen we pas met het volgende geval beginnen als het eerste van de tafel is. Het is anders niet veilig.’ 26
Allereerst niet schaden 26 | Elgraphic - Vlaardingen
24-04-14 17:13
Ik kreunde en wees erop dat enig overlap in het verleden nooit tot problemen had geleid. ‘Tja, niets aan te doen. Trouwens, je zou weleens wat realistischer mogen plannen.’ Ik had kunnen uitleggen dat we deze ongewone bloeding onmogelijk hadden kunnen voorzien. Ik had kunnen uitleggen dat er bij een planning die ruimte bood voor het onverwachte nauwelijks nog werk uit mijn handen zou komen, maar ik zei niets. Het was inmiddels onwaarschijnlijk dat we binnen een uur na afronding van het eerste geval met de operatie van mevrouw Seagrave konden beginnen. Ik zou dus heel haastig moeten opereren om voor vijf uur klaar te kunnen zijn, en dat vertik ik. Als de operatie langer duurt moet iedereen uiteraard doorwerken, maar als ik te veel ‘overschrijdingen’ heb wordt het straks nog moeilijker om tegen het eind van de dag nog aan een nieuw geval te beginnen. Het idee om de operatie opnieuw uit te stellen, stuitte me echter nog meer tegen de borst. We beëindigden de operatie en de anesthesist begon de man bij bewustzijn te brengen. ‘Ik denk dat de volgende wel kan komen,’ zei ze tegen een van de verpleegkundigen, die naar buiten ging om het bericht door te geven. Ik wist dat het even zou duren voor mevrouw Seagrave op de tafel lag, dus liep ik naar mijn werkkamer voor wat administratieve klusjes. Twintig minuten later ging ik terug naar de ok en wierp een blik in de operatievoorbereidingskamer in de verwachting daar de anesthesisten met mevrouw Seagrave bezig te zien. Tot mijn verbijstering was de kamer op een mij onbekende assistent na leeg. Ik vroeg hem wat er met de patiënt was gebeurd, maar hij haalde zijn schouders op en zei niets. Ik ging naar de wachtkamer om te kijken waar mevrouw Seagrave bleef. ‘Waar is mevrouw Seagrave?’ vroeg ik aan de verpleegkundige. ‘Die wordt nu omgekleed.’ ‘Maar waarom was dat niet eerder gebeurd?’ ‘Dat mogen we niet.’ ‘Hoezo?’ vroeg ik geërgerd. ‘Van wie niet?’ 27
Allereerst niet schaden 27 | Elgraphic - Vlaardingen
24-04-14 17:13
‘Landelijke richtlijnen,’ antwoordde de verpleegster. ‘Landelijke richtlijnen?’ ‘Ja, volgens de richtlijnen mogen we geen mannen en vrouwen in operatiekleding in dezelfde ruimte zetten.’ ‘Dan geef je ze toch een ochtendjas?’ ‘Dat hebben we eeuwen geleden al voorgesteld. Maar volgens het bestuur is dat in strijd met de regels.’ ‘En wat moet ik nu? Klagen bij de premier?’ De verpleegster glimlachte. ‘Daar is ze al,’ zei ze, toen mevrouw Seagrave verscheen. Ze zat in een rolstoel, voortgeduwd door haar dochter, en was gekleed in zo’n nogal vernederende ziekenhuisjurk die maar nauwelijks je billen bedekt, dus wellicht waren die richtlijnen zo gek nog niet. ‘Ze moest zich op het toilet verkleden,’ zei de dochter verontwaardigd. ‘Ik weet het. Er zijn geen aparte kleedkamers voor patiënten die de ochtend van hun operatie worden opgenomen,’ zei ik. ‘Hoe dan ook, we hebben haast. Ik rijd haar zelf wel naar de ok.’ Dus nam ik de rolstoel over en reed haar snel de gang uit. De afdelingsverpleegkundige holde achter me aan met mevrouw Seagraves dossier in haar armen. Het was inmiddels drie uur en de anesthesist keek duidelijk ongelukkig. ‘Ik doe de operatie helemaal zelf,’ verzekerde ik haar gehaast, ‘van huid tot huid.’ Mike was teleurgesteld dat ik hem ter zijde schoof. Eerder had ik hem beloofd dat ik hem bij de operatie zou assisteren, nu was de assistentenrol voor hem. ‘Het ziet er allemaal heel overzichtelijk uit. Het wordt een makkie,’ zei ik nog. Dat was een leugentje en ik verwachtte niet dat Rachel me zou geloven. Anesthesisten geloven maar zelden wat chirurgen ze beloven. Om half vier begonnen we dan eindelijk met de operatie. Mike fixeerde het hoofd van de patiënt aan de operatietafel en schoor de rechterkant van haar hoofd. ‘Bij dit soort operaties weet je nooit wat je te wachten staat,’ 28
Allereerst niet schaden 28 | Elgraphic - Vlaardingen
24-04-14 17:13
mompelde ik tegen hem. Ik had liever niet dat Rachel me hoorde. ‘Ze kan gaan bloeden als een rund. Soms is de tumor op een akelige manier met de hersenen vergroeid. Dan kost het uren en eindig je met ellendig beschadigde hersenen en een kreupele patiënt. En soms heb je dan weer een tumor die er meteen uit springt en door de ok stuitert.’ Met messen, boren en clips werkten we ons samen gestaag door hoofdhuid en schedel van de weduwe van wijlen de vooraanstaande gynaecoloog. Na zo’n veertig minuten openden we met een klein schaartje het hersenvlies om de hersenen bloot te leggen en daarmee het meningeoom dat ertegenaan drukte. ‘Ziet er veelbelovend uit,’ zei Mike, die moedig zijn teleurstelling verborg over de operatie die aan hem voorbijging. ‘Zeker,’ zei ik. ‘Nauwelijks bloed en het gezwel ziet eruit alsof het makkelijk weg te zuigen is.’ Ik nam mijn metalen zuiger en stak die in de tumor. Met een weinig aanlokkelijk zuigend geluid begon de tumor te verdwijnen, terwijl hij al krimpend netjes van de hersenen loskwam. ‘Geweldig!’ zei Mike. Na een paar minuten riep ik Rachel blij toe: ‘Veertig minuten om haar hoofd te openen. Tien minuten om de tumor weg te halen! Alles is eruit en de hersenen zien er perfect uit!’ ‘Prachtig,’ zei ze, al betwijfelde ik of alles me nu weer vergeven was. Ik liet Mike het hoofd van de oude dame afsluiten en ging in een hoek van de ok zitten om een operatieverslag te maken. Het kostte nog eens veertig minuten om de operatie te voltooien. Rond vijven werd de patiënt naar de Intensive Care gereden. Mike en ik verlieten de ok en gingen op de afdeling bij onze patiënten langs. Afgezien van de twee operaties van zojuist lagen er enkele patiënten die zonder complicaties herstelden van betrekkelijk kleine rugoperaties die we twee dagen eerder hadden gedaan, dus de zaalronde kostte maar enkele minuten. We eindigden op de Intensive Care. Patiënten onderzoeken na afloop van de operaties en vaststellen dat ze, zoals dat in het jargon heet, ‘bij kennis en volledig georiënteerd zijn met een gcs van vijftien’, is 29
Allereerst niet schaden 29 | Elgraphic - Vlaardingen
24-04-14 17:13
een belangrijk onderdeel van de neurochirurgische dagtaak. Mevrouw Seagrave zat half rechtop in haar bed, met naast zich infuusstandaards en -pompen en monitoren met oplichtende schermen. Met zo veel technologie kun je je nauwelijks voorstellen dat er iets kan misgaan, maar wat er echt toe doet is dat een verpleegkundige de patiënten elk kwartier wakker maakt en controleert of ze niet hun bewustzijn dreigen te verliezen en wegglijden in een coma als gevolg van een postoperatieve bloeding. Een verpleegster was bezig bloed en botgruis uit mevrouw Seagraves haar te wassen. Ik had de operatie zo snel beëindigd dat ik vergeten was haar haar te wassen en te föhnen, iets wat ik bij vrouwelijke patiënten meestal wel doe. ‘Alles is perfect verlopen,’ zei ik, terwijl ik me naast het bed naar haar toe boog. Mevrouw Seagrave greep mijn hand en hield die stevig vast. ‘Dank u,’ zei ze met een stem die wat schor was door de beademingsbuis. ‘Alles eruit, en beslist goedaardig,’ zei ik, en draaide me om naar de man met de trigeminusneuralgie in het bed naast het hare. Hij sliep en ik schudde hem zachtjes wakker. Hij opende zijn ogen en keek me wat glazig aan. ‘Hoe is het met uw gezicht?’ vroeg ik. Voorzichtig raakte hij zijn wang aan. Voor de operatie had hem dat een helse pijn opgeleverd. Hij keek verbaasd en prikte wat steviger in zijn wang. ‘Het is weg,’ zei hij met een stem vol ontzag. Hij glimlachte vrolijk. ‘Wat fantastisch.’ ‘De operatie verliep uitstekend,’ zei ik. ‘Een slagadertje op de zenuw, geen twijfel mogelijk. Ga ervan uit dat u genezen bent.’ Het leek me niet nodig iets over de afgrijselijke bloeding te zeggen. Ik ging naar beneden naar mijn werkkamer om te kijken of er nog wat post viel af te werken, maar voor de verandering had Gail mijn bureau eens leeg gelaten. Het was een goede dag. Ik had niet één keer mijn geduld verloren. Ik had alle operaties afgewerkt. Met de patiënten ging het goed. Alle afwijkingen waren goedaar30
Allereerst niet schaden 30 | Elgraphic - Vlaardingen
24-04-14 17:13
dig gebleken. Ik had de twee rugoperaties al aan het begin van de dag kunnen uitstellen in plaats van aan het eind. Er waren geen grote zorgen over patiënten op zaal. Wat kan een chirurg nog meer wensen? Op weg naar buiten kwam ik Anthony tegen die net aan zijn avonddienst begon. Ik vroeg naar de oude dame met een chronisch subduraal hematoom die dood wilde. ‘Ik denk dat ze geopereerd is,’ zei hij. Hij vertrok naar de afdeling en ik wandelde de avond in. De dochter van mevrouw Seagrave stond voor de ingang van het ziekenhuis een sigaretje te roken, naast het hek waaraan ik mijn fiets had vastgemaakt. ‘Hoe ging het?’ vroeg ze toen ze me zag. ‘Het ging uitstekend,’ antwoordde ik. ‘Ze zal de eerste dagen wel wat verward zijn, maar ik denk dat ze flink zal opknappen.’ ‘Heel goed!’ zei ze. Ik merkte op dat het vooral een kwestie van geluk was, maar waarschijnlijk geloofde ze er geen woord van; dat doet nooit iemand als de operatie slaagt. Het spijt me dat ik gister tegenover uw assistent mijn geduld verloor ...’ begon ze. ‘Niet meer aan denken,’ antwoordde ik vrolijk. ‘Ik ben ook weleens een boos familielid geweest.’
31
Allereerst niet schaden 31 | Elgraphic - Vlaardingen
24-04-14 17:13
‘Vloedgolf geeft inzicht in het verwerkingsproces
van een immens trauma en heeft een functie voor wie zelf met ondraaglijk verdriet te maken krijgt.’ Trouw
isbn 978 90 468 1503 8 Ook verkrijgbaar als e-book: isbn 978 90 468 1504 5
Allereerst niet schaden 32 | Elgraphic - Vlaardingen
24-04-14 17:13
9789046816905.vooruitboekje.nietschadenNIEUW.indd 1-2
30-04-14 15:57