FUNDACIÓN NEUMOLÓGICA COLOMBIANA LABORATORIO DE FUNCIÓN PULMONAR MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
CAPITULO 5. PRUEBA DE BRONCOPROVOCACIÓN CON METACOLINA
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1. INTRODUCCIÓN La hiperreactividad bronquial (HRB) es el estrechamiento excesivo de la vía aérea causado por algunos estímulos que normalmente, en la mayoría de la población “normal”, no originan una respuesta o ésta es de poca magnitud. En varias enfermedades respiratorias hay HRB, sin embargo, el asma es la condición más relacionada con la HRB, y su presencia es una condición inherente al diagnóstico. Las pruebas de broncoprovocación son empleadas en el diagnóstico o exclusión del asma, evaluar la severidad de la enfermedad y establecer la respuesta al tratamiento. Aunque hay una gran diversidad de agentes causantes de hiperreactividad bronquial solo algunos pocos son utilizados dentro de pruebas estandarizas de utilidad clínica (Tabla 1). Las pruebas de broncoprovocación más frecuentemente utilizadas son aquellas que emplean agentes químicos no selectivos de acción directa como la metacolina y las que emplean medios físicos como el ejercicio que induce broncoconstricción de manera indirecta. La metacolina es un agente químico administrado en forma de aerosol que produce su efecto broncoconstrictor por acción directa al unirse a receptores específicos del músculo liso bronquial. Debido a que la prueba con metacolina ha sido extensamente estudiada tanto en sujetos normales como en pacientes con enfermedades obstructivas, el protocolo para su realización esta adecuadamente estandarizado y se conoce ampliamente su seguridad y contraindicaciones. Tabla 1. Agentes usados en pruebas de broncoprovocación ESTÍMULOS NO SELECTIVOS ACCION DIRECTA Químicos • Metacolina, histamina, leucotrienos ACCIÓN INDIRECTA Químicos • Beta bloqueadores, agonistas alfa adrenergicos, prostaglandinas, adenosina monofosfato, acetaldehído, factor activante de plaquetas, bradiquinina, serotonina Físicos • Ejercicio, aire frío, hiperventilación, aerosoles no isotónicos, polvos
ESTÍMULOS SELECTIVOS Mediados inmunológicamente • Alergenos, componentes bajo peso molecular (isocianatos) No mediados inmunológicamente • Analgésicos no esteroides, ASA, comidas o sus aditivos
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2. INDICACIONES • Excluir el diagnostico de ASMA en presencia de síntomas que sugiere este diagnostico. • Determinar el riesgo de desarrollar HRB en sujetos “saludable”. • Determinar el grado de severidad de HRB. • Evaluar la efectividad de la medicación en estados agudos o crónicos o de algún cambio en la modalidad terapéutica para la prevención y manejo de HRB. 3. CONTRAINDICACIONES Las contraindicaciones absolutas y relativas se muestran en la tabla 2. Tabla 2. Contraindicaciones de la prueba de metacolina -
ABSOLUTAS Obstrucción Severa (VEF1 <50% o <1L) Infarto o ECV en los últimos tres meses HTA no controlada (PAS >200 mmHg o PAD > 100 mmHg) Aneurisma aórtico
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RELATIVAS Obstrucción Moderada (VEF1 <60% o <1.5L) Incapacidad para realizar una maniobra de espirometría aceptable Embarazo Lactancia Uso de inhibidores de colinesterasa por Miastenia Gravis
4. PREPARACIÓN DEL PACIENTE • Se hace un interrogatorio dirigido al motivo de consulta, los síntomas respiratorios, los antecedentes y las medicaciones actuales. • Se deben verificar las contraindicaciones • Se deben suspender algunas medicaciones y alimentos previamente a la realización de la prueba (Tabla 3) • Se requiere de una espacio en el laboratorio con ventilación adecuada (ventanas, ventilador) • El paciente debe abstenerse de fumar por lo menos 2 horas antes de realizar la prueba. • Se debe realizar una instrucción completa al paciente sobre la realización de la prueba • El paciente debe estar con la vejiga desocupada (puede inducir incontinencia, especialmente en mujeres de edad) • El paciente debe leer y firmar el consentimiento informado (anexo).
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Tabla 3. Drogas que se deben suspender antes de la prueba DROGA Broncodilatadores de acción corta - Salbutamol (Ventilan), terbutalina (Bricanyl) Broncodilatadores de acción media - Bromuro de Ipatropio (atrovent) Broncodilatadores de acción prologada - Formoterol Broncodilatadores orales - Teofilina Cromoglicato de Sodio Nedocromil Antihistaminicos - Hidroxicina, cetirizina Antileucotrienos - montelukast, zafirlukast Alimentos - Café, té, chocolate, bebidas colas
TIEMPO 8 horas 24 horas 48 horas 48 horas 8 horas 48 horas 3 días 24 horas el día del estudio
5. PREPARACIÓN DE LOS EQUIPOS Y MATERIALES • Espirómetro calibrado (ver capitulo de calibraciones) • Dosímetro SM-IR ROSENTHAL (Breath-Actuated Dosimeter), nebulizador Devillbiss 646 y una fuente de aire que proporcione una presión de salida de 30 psi. • Disponer de tensiometro, fonendoscopio y clip nasal. • Se puede utilizar metacolina (acetyl- B-methyilcholine) en presentación de viales de 20 mL, cada uno contiene 100 mg de cloruro de metacolina, que son mezclados con solución salina al 0.9 % de acuerdo a las guías de la ATS. Las diluciones de metacolina se prepararán en 5 concentraciones (A, B, C, D, E), la primera A contiene una concentración de 16 mg/ml (solución madre 3cc), la segunda B de 4 mg/ml, la tercera C de 1mg/ml, la cuarta D de 0.25 mg/ml y la ultima E de 0.0625 mg/ml. También disponemos de metacolina en polvo (sulfato) que se prepara en el Laboratorio de Ciencias Fisiológicas de la U. Javeriana y posteriormente se almacena en la nevera del Laboratorio de la FCI; la solución madre viene en concentración de 16 mg/ml y partiendo de esta, se realizan las diluciones; la concentración B se adiciona 1cc de la concentración madre y 3 cc de SSN; la concentración C 1cc de la solución B y 3 cc de SSN; la
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dilución D 1 cc de la C y 3 cc de SSN y la dilución E 1 cc de la D y 3 cc de SSN (Tabla 4) Tabla 4. Diluciones de la metacolina Solución A B C D E
Concentración final 16 mg/ml 4 mg/ml 1 mg/ml 0.25 mg/ml 0.0625 mg/ml
Metacolina Solución madre 3 cc Solución A 1 cc Solución B 1 cc Solución C 1 cc Solución D 1 cc
SSN 0 cc 3 cc 3 cc 3 cc 3 cc
6. TÉCNICA DE INHALACIÓN DE METACOLINA • Antes de iniciar la prueba se retira la metacolina 30 minutos de la nevera, luego se preparan las cinco concentraciones. • El paciente en posición sedente con un clip nasal realiza las curvas de flujo volumen básales y después de inhalar cada concentración de metacolina de acuerdo al protocolo. • Se administran las concentraciones de metacolina por medio de 5 inhalaciones por dosimetro lentas, profundas y sostenidas por 5 segundos partiendo de CFR a CPT (duración de la nebulización de 0.6 segundos). • Maniobra: • Inhalación lenta y profunda por cinco segundos hasta CPT • Mantener la respiración durante cinco segundos • Repetir hasta completar cinco veces (No durar más de dos minutos) • Medir VEF1 entre 30 a 90 segundos luego de la quinta inhalación • Intervalo entre dosis menor a cinco minutos • Si la caída del VEF1 es menor al 20% continúe con la siguiente dosis • Si la caída del VEF1 es mayor al 20% detenga la prueba y administre broncodilatador • A todos los pacientes se les administra 400mcg de salbutamol por IDM y después de 20 minutos post-broncodilatador se realiza otra curva de flujo volumen • En cada nivel se registra el mejor VEF1 después de tres maniobras con criterio de aceptabilidad y reproducibilidad según ATS.
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7. INTERPRETACIÓN La prueba se considera POSITIVA si hay una caída mayor o igual al 20% del VEF1 con una PC20 ≤ 16 mg/ml. Se debe realizar el cálculo de la PC20 de acuerdo a la ecuación recomendada por la ATS para categorizar la severidad de la respuesta bronquial (tabla 5). La interpretación de la prueba de metacolina esta dado por el resultado de la prueba (grado de hiperreacividad según el PC20) y la probabilidad clínica pretest. Debido a la alta sensibilidad y valor predictivo negativo de la prueba de broncoprovocación con metacolina, un resultado negativo es de mayor utilidad en descartar el diagnóstico de asma. Tabla 5. Severidad de la HRB INTERPRETACIÓN PC20 mg/ml >16 Respuesta bronquial normal 4.0-16 HRB limítrofe 1.0 - 4.0 HRB Leve (Test Positivo) <1.0 HRB Moderada a severa 8.
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10.
LECURAS RECOMENDADAS American Thoracic Society. Guidelines for Methacoline and Exercise Challenge Testing. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:309-29. American Thoracic Society. Pulmonary Function Laboratory. Management and Procedure Manual. Chapter 12. Cain H. Bronchoprovocation testing. Clin Chest Med 2001;22(4):65160. Hughes JMB, Pride NB. Lung function test: Physiological and clinical application. Saunders 2000. Bustos A, González M, Maldonado D, Torres C. Hiperreactividad Bronquial. Perspectiva Neumológica 2002;5(2). CONSENTIMIENTO INFORMADO (Anexo 1)
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Anexo 1. Consentimiento Informado Prueba de bronco provocación con metacolina Fundación Neumológica Colombiana El propósito de esta prueba es determinar la irritabilidad o reactividad de sus vías respiratorias. Se realizan espirometrías o curvas de flujo volumen antes y después de que se realizan inhalaciones de un medicamento llamado metacolina a diferentes concentraciones para detectar algún cambio en su función pulmonar. La duración usual de esta prueba es entre 40 minutos y una hora. Esta prueba es segura y fácil de realizar. Sin embargo, pueden presentarse algunos síntomas desagradables como dificultad para respirar, tos, expectoración, dolor de cabeza. Estos síntomas si se llegaran a presentar, son leves y de corta duración. Además, inmediatamente aparecen se administra un broncodilatador inhalado para desaparecer los síntomas. La prueba se lleva a cabo con todas las medidas de seguridad y con personal altamente calificado. Existe una muy pequeña posibilidad de broncoespasmo severo (obstrucción de los bronquios). Si esto ocurre será tratado inmediatamente. He leído la información anterior y he comprendido la información referente a la prueba de metacolina; por tanto acepto que me sea realizada la prueba o sea realizada a mi hijo/a.
_________________________________ Firma del paciente o persona responsable* CC.
__________________________ Testigo CC.
*Parentesco si firma una persona responsable
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