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ATENCION DEL PACIENTE CON CEFALEA El ser humano con su compleja actividad integral tiene al dolor como uno de los trastornos desagradables más frecuentes y dentro de ellos, al “dolor de cabeza” como el de mayor incidencia. Sabemos que entre el 4 a 8% de la población general requiere asistencia por esta dolencia, sin embargo una buena parte de las personas que padecen esta dolencia no acuden a la consulta médica, por considerar a su dolor como “un dolor de cabeza normal”; por lo tanto, el médico debe tener en cuenta que cuando tiene ante sí un paciente que acude por presentar cefalea, es por que algo preocupante le ha tenido que suceder; razón por la cual no hay que minimizar la importancia de esta dolencia, ya que puede tratarse de un trastorno banal o un síntoma de una patología que involucre riesgo de vida. Los estudios realizados hasta la actualidad demuestran que las cefaleas de tipo vascular - es decir la migraña- y la cefalea tensional - por contractura muscular y psicógenas constituyen la gran mayoría de cuadros dolorosos de cabeza en el adulto; así en nuestro medio constituyen el 91% del total de formas, lo que también se ha reportado en otros lugares, mientras que el resto de patologías que cursan con cefalea, como son entre otras, la cefalea post contusión, post traumatismo encéfalo craneano (TEC), la secundaria a inflamación local, tumores cerebrales, hidrocefalia, hematomas y las neuralgias constituyen un grupo de menor frecuencia dentro del total de los casos. El principal obstáculo para el manejo del paciente con cefalea, constituye el no contar con estrategias para llegar al diagnostico de la misma. El paciente llega a la consulta refiriendo “dolor de cabeza”, y se presenta entonces el problema de relacionar este síntoma con los conocimientos que posee el médico, los cuales han sido aprendidos en forma independiente o aislada, como patologías, o por síndromes. Esta dificultad diagnostica, motiva muchas veces la realización de exámenes innecesarios y de tratamientos inadecuados, perjudicando aun más la “dolorosa” situación del paciente. Ante este problema se han diseñado estrategias dirigidas a facilitar el diagnostico de las formas de cefalea. Consideramos que el planeamiento acerca de la estrategia de atención del paciente con dolor de cabeza propuesta por Ortiz C. P, constituye una de las formas mas adecuadas para que el médico enfrente esta dolencia. Considera los siguientes criterios:
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1.Criterio evolutivo; 2.Criterio localización; 3. Criterio fisiopalógico; 4.Criterio patogenético, y 5.Criterio pronóstico. Criterio Evolutivo.- Según el patrón temporal, el dolor de cabeza puede ser agudo, subagudo o crónico. Cefalea aguda.- Cefalea de inicio reciente (horas o pocos días antes) y/o de comienzo brusco que alcanza su máxima intensidad en forma instantánea o en cuestión de minutos. Tres posibilidades deben tenerse en cuenta: a)El dolor es realmente agudo, como sucede en la hemorragia subaracnoidea, meningitis, hemorragia intracerebral, hematoma epidural, glaucoma agudo, sinusitis aguda. b)El dolor es solo la exacerbación de un dolor crónico, como en la migraña o la depresión, o es una complicación de este dolor por las causas anteriores, sobre todo hemorragia intracraneal o hipertensión endocraneana, de otra causa. c)El dolor es el primer episodio o el inicio de un proceso crónico como migraña y arteritis temporal. Cefalea subaguda.- El dolor sigue un curso progresivo y lento en semanas o pocos meses. En este caso las posibilidades son: a)Se trata de crisis migrañosa frecuente, de una onda de cefalea tensional asociada a enfermedad depresiva o de la asociación de migraña con cefalea tensional (cefalea combinada o mixta). b)Se trata de un síndrome de hipertensión endocraneana por tumor o hematoma subdural, cisticercosis con hidrocefalia, u otras causa semejantes. b)Se trata de meningitis crónicas: tuberculosa, micótica, parasitaria principalmente. Cefalea crónica.- El paciente tiene una historia larga de cefalea por muchos meses o años. Pensar:
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a)Migraña, cuando la cefalea se presenta en forma episódica, recurrente. b)Cefalea tensional asociada a cuadros de tipo depresivo. El dolor es a diario que pueden durar meses y que pueden haberse presentado en otras oportunidades. c)Meningitis crónicas o tumores de lenta evolución, posibilidades infrecuentes. Criterio de Localización.- Aunque un dolor de cabeza puede variar su distribución en la cabeza, y aun extenderse al cuello o la espalda, el criterio de localización puede ser particularmente útil en algún momento de la evolución de la dolencia. El dolor puede ser: Cefalea Generalizada.- Cuando el dolor abarca “toda la cabeza”; puede ser bifrontal, bitemporal o bifrontoparietal o bifrontooccipital; es decir prima la bilateralidad del dolor. Este es el caso de la cefalea tensional, la hipertensión endocraneana, meningitis, hemorragia subaracnoidea, como también de la fiebre y otros trastornos metabólicos. Cefalea localizada.- El dolor es frontal, temporal, occipital, pero prima la unilateralidad. Este es el caso de la migraña, de la hemorragia o infarto cerebral, del tumor sin hipertensión endocraneanana, de la arteritis temporal, de una contusión local o de una neuralgia occipital. Dolor facial.- Los dolores de la cara son siempre referidos a una estructura local, como dientes, articulación temporomaxilar, oídos. Criterio Fisiopatológico.- Algunas características mas especificas del dolor pueden orientar hacia su probable fisiopatología. Pueden ser: Dolor por tracción o desplazamiento de estructuras sensibles.- En este caso, el dolor puede variar con la posición del cuerpo, por el esfuerzo,, como toser o pujar. Tal es el caso del dolor en los tumores o masas intracraneales, y el dolor post punción lumbar. Dolor por vasodilatación arterial.- Es de tipo latido, como en la migraña, la resaca alcohólica, la hipoxia o la fiebre.
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Dolor por inflamación de las meninges o vasos de la cabeza.- No tiene características particulares pero la presencia de rigidez de nuca es importante. En el caso de arteritis, las arterias superficiales del cráneo son sensibles a la presión o muestran otros signos inflamatorios locales o sistémicos. Dolor por espasmo muscular.- Es de tipo opresivo, como peso o casco en la cabeza, generalmente bifrontal o bioccipital. Se le conoce como cefalea tensional, el cual constituye un síntoma de los cuadros de tipo ansiosodepresivo. Dolor neurogénico.- Es el dolor lancinante, de breve duración, que repite generalmente varias veces al día. Es el dolor de la neuralgia del trigémino, del glosofaríngeo entre otros. Dolor psicogénico.- No es bien definido y es poco frecuente. Criterio Patogenético.- Este criterio permitirá relacionar la cefalea con los síntomas o signos que la acompañan, sucesiva o simultáneamente. Es el que mas facilita llegar al diagnostico de la patología causal. Al usar este criterio, deberá tomarse en cuenta tantos los datos de la anamnesis como los del examen físico. Los datos de los exámenes auxiliares generalmente se añaden después, confirmando o refutando la hipótesis diagnostica inicial. Así tenemos: Cefalea como síntoma de enfermedad intracraneal.- En este caso los síntomas acompañantes más importantes o de alarma son: Vómitos, nauseas, vértigo, diplopía, escotomas, nublamiento visual transitorio, cambios del comportamiento, insomnio; y los signos mas objetivos son las crisis epilépticas, edema de papila, rigidez de nuca o signos motores o sensoriales. Las causas más frecuentes son: meningitis, hemorragia subaracnoidea, hipertensión endocraneana, tumor cerebral, hemorragia o infarto cerebral, post crisis epiléptica, post punción lumbar Cefalea como síntoma de desorden psicológico.- La cefalea es el síntoma destacado de la
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enfermedad depresiva y de los estados de ansiedad crónicos. Cefalea como síntoma de enfermedad local del cráneo, cara o cuello.- Es el caso de la arteritis temporal, tumores de la superficie craneal, glaucoma, iritis, sinusitis, otitis, mastoiditis, absceso dentario, síndrome de Costen. Se incluyen en este grupo a los dolores secundarios espondilosis cervical, vicio de refracción, traumatismo de cráneo. Cefalea como síntoma de enfermedad sistémica.- Por ejemplo la cefalea de los procesos infecciosos generales, hipertensión arterial, supresión de cafeína, la resaca alcohólica, intoxicación por CO2, por CO; en la hipoglicemia, hipoxia. Cefalea de causa no conocida.- Nos referiremos a las diversa formas de migraña.
Criterio pronostico.- Sirve para determinar si el dolor de cabeza es un cuadro banal o grave, de modo que este criterio decide si el paciente va ser tratado localmente - en el Puesto de Salud o Policlínico- o va a ser referido a un hospital general o a un centro especializado. No esta demás reiterar en este contexto la necesidad de contar con una anamnesis y un examen general y neurológico confiables y debidamente interpretados.
MIGRAÑA La migraña en el adulto tiene una prevalencia que oscila entre los 2 a 15% para varones y entre 6 a 25% para mujeres, mientras que la incidencia por sexo es entre dos a tres veces mayor para el sexo femenino. La patogénia de la migraña no es clara y en su búsqueda se han postulado una serie de teorías, las cuales han evolucionado desde las teorías endocrinas, la estrangulación de la glándula Hipófisis, la hidrocefalia unilateral, las teorías alérgicas hasta las teorías que relacionan a la migraña con fenómenos hipóxicos, defectos neurógenos vasculares, las teorías vasculares por disfunción de células endoteliales. Las teorías actuales incluyen a la
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hipoxia, problemas neurógenos y vasculares lo mismo que la disfunción de células endoteliales. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO 1.1. MIGRAÑA SIN AURA Termino usados antes: Migraña común, hemicránea simple. Criterios diagnósticos: A.-
Al menos 5 ataques que cumplan B-D.
B.-
Ataque de dolor de cabeza que duren 4 a 72 horas (sin tratamiento o sin tratamiento exitoso).
C.-
Dolor de cabeza por lo menos 2 de lo siguiente: 1.-Localización unilateral. 2.-Calidad pulsatil. 3.-Intensidad severa/moderada (inhibe actividades diarias) 4.-Agravación con actividad física rutinaria.
D.-
Durante dolor, al menos uno de lo siguiente: 1.-Nausea y/o vomito. 2.-Fotofóbia y sonofóbia.
E.-
Al menos uno de lo siguiente: 1.-Examen neurológico y físico que no sugiera alteraciones listada en los grupos 5 al 11. 2.-Historia y/o examen físico y/o neurológico que sugiera tales alteraciones pero descartadas con investigaciones apropiadas. 3.-Que tal alteración este presente, pero que no ocurran ataques de migraña por primera vez en estrecha relación temporal a esta alteración.
1.2. MIGRAÑA CON AURA Termino usados antes: Migraña clásica, oftálmica, hemiparética, hemipléjica, o migraña afásica, migraña acompañada, migraña complicada. Criterios diagnósticos:
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A.-
Al menos dos ataques que cumplan con B-C.
B.-
Al menos tres de las siguientes características: 1.-Uno o mas síntomas de aura completamente reversible, que indican disfunción cortical o de tronco encefálico. 2.-Al menos un síntoma de aura que se presente gradualmente, durante mas de 4 minutos, 2 o mas síntomas que ocurran en sucesión. 3.-Ningún síntoma de aura dura mas de 60 minutos. Si mas de un síntoma de aura esta presente, la duración aceptada aumenta proporcionalmente. 4.-El dolor de cabeza sigue al aura con un intervalo libre menor a 60 minutos, puede comenzar antes o simultáneamente con el aura.
C.-
Al menos uno de lo siguiente: 1.-Examen físico y neurológico o historia que no sugieran alteraciones listadas del 5 a 11. 2.-Historia examen físico y/o neurológico que sugieran tales alteraciones pero descartadas con investigaciones apropiadas. 3.-Tal alteración esta presente pero los ataques de migraña no se dan por primera vez en estrecha relación temporal a esa alteración.
En el manejo de la migraña deben considerarse a los factores que precipitan el cuadro dolorosos, encontrándose que el estrés fue el factor mas identificado, además de otros factores como los dietéticos, relacionados con la presencia en los mismos de sustancias vasoactivas de acción directa e indirecta, entre ellos tenemos: Bebidas:
Fuentes de cafeína. Café, te, refrescos de cola. No chocolate o cacao en polvo. No bebidas alcohólicas.
Carnes:
Carnes sazonadas, enlatadas o procesadas, jamón sazonado, arenques, encurtidos, pescado salado, hígado de pollo, salchichas, cacahuate, cualquier carne preparada con suavizador, salsa de soya o extractos de levadura.
Lácteos:
Mantequilla, leche agria, leche con chocolate. Quesos Suizo, mozarella, roquefort, paramesano, italiano, romano.
Panes y
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cereales
Panes de levadura frescos hechos en casa, panes y galletas con queso. Cualquier cereal con queso, nuez o chocolate.
Vegetales:
Frijol en rama, lentejas, habas, frejol blanco
Frutas:
Palta, plátanos (1-2 día), higos, uvas, pasas, papaya, ciruela roja. Nueces y semillas, mantequilla de cacahuate, semillas de girasol, ajonjolí, de calabaza .
Sopas:
Sopas enlatadas, caldo concentrado en cubos, bases para la sopa con levadura, autolizado o glutamato monosódico (Ají no moto).
Postres:
Con chocolate, helados, budín, galletas, pastel. Dulce y jarabe de chocolate, pizza, platos mezclados y bocadillos artificiales. Deben leerse las etiquetas de todos los alimentos enlatados y/o artificiales.
El tratamiento farmacológico tiene dos facetas. La primera es el llamado tratamiento abortivo, el cual se realiza al inicio del cuadro con los diversos preparados de ergotamina, siendo también útiles algunos antinflamatorios no esteroideos, los salicilatos y últimamente el uso del sumatriptan, naratriptan y rizatriptan. La segunda faceta del tratamiento es el preventivo, el cual esta indicado en los casos en que el paciente presenta dos o más crisis mensuales y el fármaco más usado es el propanolol, siendo también útiles entre otros disponibles en nuestro medio, el naproxeno, los antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina, y los bloqueadores de canales de calcio como el verapamilo, la flunarizina, la nimodipina y el valproato de sodio.
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CEFALEA TENSIONAL La cefalea tensional o por contractura muscular constituye el otro gran grupo de cefaleas crónicas. Su patogénia no esta bien conocida y su explicación ha sido intentada basándose en las teorías isquémicas por disfunción del flujo sanguíneo secundario a contracción muscular, hasta las teorías que involucran el metabolismo de la serotonina asociado a problemas de la esfera psicológica principalmente a depresión. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO 2. CEFALEA TIPO TENSIONAL 2.1
CEFALEA EPISODICA TIPO TENSIONAL
Términos usados antes: Cefalea tensional, cefalea por contractura muscular, cefalea psicogénica, cefalea por estrés, cefalea ordinaria, cefalea esencial, cefalea idiopática. Criterios diagnósticos: A.-
Por lo menos 10 episodios semejantes de cefalea deben cumplir B-D. El numero de días con cefalea deben ser < 180/año o < 15/mes.
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B.-
La cefalea debe durar de 30 minutos a 7 días.
C.-
El dolor por lo menos debe cumplir dos de lo siguiente: 1.-Calidad opresiva/ajustar.(no pulsatil). 2.-Leve/moderada intensidad(puede limitar la actividad sin detenerla) 3.-Localización bilateral. 4.-No se agrava por la actividad física rutinaria.
D.-
Dos de lo siguiente: 1.-No nausea ni vomito (puede haber anorexia). 2.-Puede haber fonofobia o sonofobia no ambas.
E.-
Por lo menos uno de lo siguiente: 1.-Historia, examen físico y neurológico no sugestivo de los desordenes listados en 5 a 11. 2.-Historia, y/o examen físico y/o neurológico sugestivos de tales desordenes pero excluidos por investigaciones apropiadas. 3.-Si tal desorden esta presente, la cefalea tensional no ocurre en un primer momento, sino como parte del cuadro en relación a la evolución temporal del mismo.
2.1.1 CEFALEA EPISODICA TIPO TENSIONAL ASOCIADO A DESORDENES MUSCULARES PERICRANEALES. Criterios diagnósticos: A.-
Cumplir con criterios de 2.1
B.-
Por lo menos uno de lo siguiente: 1.-Incremento de la sensibilidad de los músculos pericraneales demostrado por palpación o presión de medidor de dolor. 2.-Incremento de los niveles electromiográficos de los músculos pericraneales durante el reposo y la actividad física.
2.1.2 CEFALEA
EPISODICA
TIPO
TENSIONAL
DESORDENES DE LOS MÚSCULOS PERICRANEALES. Criterios diagnósticos: A.-
Debe cumplir criterios de 2.1
NO
ASOCIADA
A
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B.-
No hay incremento de la sensibilidad de los músculos pericraneales. El estudio electromiográfico muestra actividad normal.
2.2
CEFALEA CRONICA TIPO TENSIONAL.
Criterios diagnósticos: A.-
El promedio de la frecuencia de cefaleas debe ser de 15 días/mes durante 6 meses por lo menos. Deben cumplir los criterios listados B-D listados abajo.
B.-
Al menos dos de la siguientes características de dolor: 1.-Calidad opresiva/ajustar. 2.-Leve a moderada intensidad. 3.-Bilateral. 4.-No se agrava por la actividad física rutinaria.
C.-
Dos de lo siguiente. 1.-No hay vómitos. 2.-No más de uno de lo siguiente: nauseas, fonofobia o fotofobia.
D.-
Por lo menos uno de los siguientes: 1.-Historia y examen físico neurológico no compatible con los desordenes listados en los grupos 5-11. 2.-Historia y examen físico que sugieran tales desordenes, excluidos por investigaciones adecuadas. 3.-Si tal desorden esta presente, la cefalea no ocurre en un primer momento, sino como parte de la evolución temporal del mismo.
2.2.1 CEFALEA CRONICA TIPO TENSIONAL ASOCIADA A DESORDENES DE LOS MÚSCULOS PERICRANEALES. Criterios diagnósticos: A.-
Cumplir los criterios de 2.2
B.-
Por lo menos uno de lo siguiente. 1.-Aumento de los niveles de sensibilidad de los músculos pericraneales, demostrada por palpación manual o por presión de medidor de dolor. 2.-Incremento de los niveles electromiográficos de los músculos pericraneales durante el reposo y la actividad física.
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2.2.2 CEFALEA
CRONICA
DE
TIPO
TENSIONAL
NO
ASOCIADA
A
DESORDENES DE MÚSCULOS PERICRANEALES. Criterios diagnósticos: A.-
Debe cumplir criterios de 2.2
B.-
No hay incremento de la sensibilidad de los músculos pericraneales. El estudio electromiográfico normal.
El manejo de la cefalea tensional, incluye los antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina, los antinflamatorios no esteroideos, las benzodiacepinas como el diacepan como relajantes musculares, hasta los terapia ocupacional, ejercicios de relajación y calor local. Los exámenes auxiliares de laboratorio, electroencefalográficos y los estudios radiográficos en pacientes con cefalea crónica tienen un valor relativo, mientras que la tomografía computada resonancia magnética nuclear solo están reservados a casos especiales. CEFALEAS-CLASIFICACIÓN CLASIFICATION AND DIAGNOSTIC CRITERIA FOR HEADACHE DISORDERS, CRANIAL NEURALGIAS AND FACIAL PAIN. CEPHALALGIA 1988 1.- MIGRAÑA. 1.1. Migraña sin aura. 1.2. Migraña con aura. 1.2.1 Migraña con aura típica. 1.2.2 Migraña con aura prolongada. 1.2.3 Migraña hemipléjica familiar. 1.2.4 Migraña basilar. 1.2.5 Aura Migrañosa sin cefalea. 1.2.6 Migraña con aura de inicio agudo. 1.3. Migraña oftalmopléjica. 1.4. Migraña retiniana. 1.5. Síndromes periódicos de la niñez que pueden ser precursores de o estar asociados a
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migraña. 1.5.1 Vértigo paroxístico benigno de la niñez. 1.5.2 Hemiplejía alternante de la niñez. 1.6. Migraña complicada. 1.6.1 Status migrañoso. 1.6.2 Infarto migrañoso. 1.7. Trastorno migrañoso que no cumple con los criterios anteriores. 2.- CEFALEA TIPO TENSIONAL. 2.1. Episodica. 2.1.1 Con trastorno de músculos pericraneales. 2.1.2 Sin trastorno de músculos pericraneales. 2.2. Crónica. 2.2.1 Con trastorno de músculos pericraneales. 2.2.2 Sin trastorno de músculos pericraneales.
3.- CEFALEA EN RACIMO Y HEMICRANEA PAROXISTICA CRÓNICA. 3.1. Cefalea en racimos. 3.1.1 De periodicidad no determinada. 3.1.2 Episódica. 3.1.3 Crónica. 3.2. Hemicránea paroxística crónica. 3.3. Cefalea en racimos que no cumple con los criterios anteriores. 4.- MISCELÁNEA DE CEFALEAS NO ASOCIADAS A LESIÓN ESTRUCTURAL. 4.1. Lancinante idiopática. 4.2. Tipo compresión externa. 4.3. Por estímulo frió. 4.4. Benigna por tos. 4.5. Benigna por ejercicio. 4.6. Asociada a actividad sexual. 5.- CEFALEA ASOCIADA A TRAUMA CRANEAL.
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5.1. Post- traumática aguda. 5.2. Post- traumática crónica. 6.- CEFALEA ASOCIADA A TRASTORNOS VASCULARES. 6.1. Enfermedad cerebrovascular isquémica aguda. 6.1.1 Ataque isquémico transitorio. 6.1.2 Apoplejía tromboembólica. 6.2. Hematoma intracraneal. 6.2.1 Hematoma intracerebral. 6.2.2 Hematoma subdural. 6.2.3 Hematoma epidural. 6.3. Hemorragia subaracnoidea. 6.4. Malformación vascular no rota. 6.4.1 Malformación arterio venosa. 6.4.2 Aneurisma sacular. 6.5. Arteritis. 6.6. Dolor arterial carotidea o vertebral. 6.7. Trombosis venosa. 6.8. Hipertensión arterial. 6.8.1 Respuesta presora aguda a un agente exógeno. 6.8.2 Feocromocitoma. 6.8.3 Hipertensión maligna. 6.8.4 Pre-eclampsia y eclampsia. 6.9. Cefalea asociada con otro trastorno vascular. 7.- CEFALEA ASOCIADA A TRASTORNO INTRACRANEAL VASCULAR. 7.1. Con elevación de presión de LCR. 7.1.1 Hipertensión intracraneana benigna. 7.1.2 Hidrocefalia con presión elevada. 7.2. Con disminución de presión de LCR. 7.2.1 Post-punción lumbar. 7.2.2 Por fístula de LCR. 7.3. Infección intracraneal. 7.4. Sarcoidosis y otras enfermedades inflamatorias .no infecciosas.
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7.5. Asociada a inyecciones intratecales. 7.6. Neoplasia intracraneal. 7.7. Asociada a otro trastorno intracraneal. 8.-
CEFALEA ASOCIADA CON USO O RETIRO DE SUSTANCIAS.
8.1. Inducida por uso o exposición aguda a sustancia. 8.1.1 Nitratos o nitritos. 8.1.2 Glutamato monosódico. 8.1.3 Monóxido de carbono. 8.1.4 Alcohol. 8.1.5 Otras sustancias. 8.2. Inducida por uso o exposición crónica a sustancia. 8.2.1 Ergotamina. 8.2.2 Abuso de analgésicos. 8.2.3 Por otras sustancias. 8.3. Por retiro se sustancias (de uso agudo). 8.3.1 Alcohol (resaca). 8.3.2 Otras sustancias. 8.4. Por retiro de sustancias (de uso crónico). 8.4.1 Ergotamina. 8.4.2 Cafeína. 8.4.3 Abstinencia de narcóticos. 8.4.4 Otras sustancias. 8.5. Asociada con sustancias pero de mecanismo incierto. 8.5.1 Píldoras anticonceptivas o estrogenos. 8.5.2 Otras sustancias. 9.- CEFALEA ASOCIADA A INFECCIÓN CEFÁLICA. 9.1. Infección viral. 9.1.1 Focal no - cefálica. 9.1.2 Sistémica. 9.2. Infección bacteriana. 9.2.1 Focal no - cefálica. 9.2.2 Sistémica (septicemia).
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9.3. Asociada a otra infección. 10.- CEFALEA ASOCIADA A DESORDEN METABÓLICO. 10.1 Hipoxia. 10.2 Hipercapnea. 10.3 Hipoxia e hipercapnea simultanea. 10.4 Hipoglucemia. 10.5 Diálisis. 10.6 Relacionada a otra anormalidad metabólica. 11.- CEFALEA O DOLOR FACIAL ASOCIADA A TRASTORNO DEL CRÁNEO, CUELLO, OJOS, OÍDOS, SENOS, DIENTES, BOCA U OTRAS ESTRUCTURAS FACIALES O CRANEALES. 11.1 Hueso craneal. 11.2 Cuello. 11.3 Ojos. 11.4 Oídos. 11.5 Nariz y senos. 11.6 Dientes, mandíbulas y estruc. relacionadas. 11.7 Enfermedad de artic. temporomandibular. 12.- NEURALGIAS CRANEALES, DOLOR DE TRONCO NERVIOSO Y DOLOR POR DEAFERENTACION. 12.1 Dolor persistente de origen en nervio craneal. 12.2 Neuralgia del trigémino. 12.3 Neuralgia glosofaríngea. 12.4 Neuralgia del nervio intermedio. 12.5 Neuralgia laríngea superior. 12.6 Neuralgia occipital. 12.7 Causas centrales de cefalea y dolor facial que no sea el tic de Doloreaux. 12.8 Dolor facial que no cumple criterios de 11 o 12.
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