PROGETTO DOLORE CRONICO
COME AGIRE DI FRONTE AD UN PAZIENTE CON DOLORE CRONICO Ci riferiamo qui ai più comuni casi con dolore cronico di tipo somatico profondo o viscerale. La scelta razionale del farmaco presuppone, nel caso del dolore cronico, l’identificazione del Pain Generator, ossia del punto di origine del dolore (recettore, sinapsi, fibra) nonché della presenza di un eventuale stato di ipersensibilizzazione (recettoriale, ectopica, sinaptica). (1-3)
Come identificare il Pain Generator
(2)
1. Dove è il dolore? a) Mediante un pennarello nero disegnare sulla superficie cutanea i confini dell’area/aree interessata dal dolore, secondo quanto indicato dal paziente (anche se il dolore non è presente al momento della visita); ricordare che l’area non va individuata con manovre di induzione del dolore b) Mediante un pennarello rosso disegnare sulla superficie cutanea già identificata l’area/aree indicate dal paziente come quelle in cui il dolore è più intenso 2. Sono presenti elementi particolari a livello dell’area di dolore? Mediante l’ispezione verificare se siano presenti lesioni trofiche, cicatrici, lesioni di varia natura coincidenti con l’area del dolore 3. Si evidenziano segni indicativi di deficit del sistema somato-sensoriale? a) Mediante batuffolo di cotone o di garza, toccare delicatamente in vari punti l’area del dolore comparando con l’area sana e simmetrica. Ricordare di iniziare sempre dal lato sano! b) Mediante una provetta di vetro contenente acqua calda (intorno ai 40-42°C), toccare delicatamente in vari punti l’area del dolore comparando con l’area sana e simmetrica. Ricordare di iniziare sempre dal lato sano; poggiare la provetta sulla cute dal lato lungo; lasciare in loco ogni volta per qualche secondo! c) Mediante la punta di una graffetta metallica, toccare in vari punti l’area del dolore comparando con l’area sana e simmetrica. Ricordare di iniziare sempre dal lato sano; premere in modo che compaia sulla cute una piccola infossatura; non determinare dolore; non usare spille o altri oggetti lesivi! 4. Si evidenziano segni di ipersensibilizzazione recettoriale profonda (allodinia primaria)? a) All’interno dell’area del dolore, esercitare una pressione digitale più o meno profonda e sufficiente a raggiungere l’area recettoriale interessata b) Se si tratta di un segmento articolare, mobilizzare passivamente l’articolazione (o chiedere di muoverla) 5. Si evidenziano segni di ipersensibilizzazione spinale (allodinia secondaria)? (4-8) a) Sospetto dolore neuropatico: (9) al di fuori dell’area in cui si è rilevato un deficit del sistema somato-sensoriale ricercare la comparsa di dolore evocabile mediante pressione digitale più o meno intensa e/o sfioramento con batuffolo o pennello a pelo morbido b) Dolore di origine recettoriale a bassa soglia: all’interno dell’area indicata dal paziente come sede del dolore ricercare la comparsa di dolore evocabile mediante pressione digitale più o meno intensa e/o sfioramento con batuffolo o pennello a pelo morbido. Attenzione: non sempre nell’area estesa (dolore riferito) è possibile rilevare segni di ipersensibilizzazione mediante gli stimoli descritti 6. Si evidenziano “incongruenze” che richiedono l’invio in consulenza specialistica quando: a) I risultati delle manovre eseguite nei 5 punti descritti non sono tra loro concordanti o si rilevano dati non perfettamente comprensibili o giustificabili b) I dati sono chiari e si ipotizza un dolore neuropatico
ANALGESICI E PAIN GENERATOR
A
A. MODULA gli impulsi afferenti nocicettivi
B
B. AMPLIFICA gli impulsi nocicettivi (IPERSENSIBILITÀ)
SINAPSI SPINALE
3 ANALGESICI AD AZIONE RECETTORIALE
1
ANALGESICI AD AZIONE SINAPTICA A. Farmaci che modulano gli impulsi afferenti nocicettivi paracetamolo, oppiacei B. Farmaci che riducono l’amplificazione degli impulsi nocicettivi (ipersensibilità) amitriptilina, gabapentina, pregabalin, duloxetina, venlafaxina, clonazepam, baclofene
2
steroidi, FANS
ANALGESICI AD AZIONE SULLA FIBRA (ECTOPIA) amitriptilina, carbamazepina, oxcarbazepina
GENERA gli impulsi del dolore nocicettivo
RECETTORE TISSUTALE
SITO ECTOPICO
GENERA gli impulsi del dolore neuropatico periferico
Attenzione! Alle comorbilità ed alle interazioni tra farmaci FANS: l’azione antiflogistica dura di norma almeno 6-8 ore, se ciò non avviene si sta probabilmente utilizzando il farmaco come analgesico! Amitriptilina e carbamazepina: farmaci “off label” per Terapia del Dolore, ma rimborsabili per dolore neuropatico Gabapentinoidi: indicati quando presente ipersensibilizzazione centrale, ma rimborsati secondo le regole contenute nella vigente Nota 4 Duloxetina: indicata quando presente ipersensibilizzazione centrale nel paziente diabetico, rimborsato secondo le regole contenute nella vigente Nota 4 Oxacarbazepina, venlafaxina, clonazepam, baclofene: farmaci “off label” per Terapia del Dolore Oppiacei ROO (Rapid Onset Opioid come fentanyl per via transmucosale e nasale): sono formulazioni specifiche per il trattamento del Dolore Oncologico di tipo Breakthrough. Non utilizzarli mai nel Dolore Cronico Non Oncologico.
DOLORE CRONICO: LA DEFINIZIONE DIAGNOSTICA (PAIN GENERATOR) Valutare integrità del sistema somato-sensoriale
DOLORE NEUROPATICO
ALLODINIA PRIMARIA FIBRA SI (non sempre rilevabile)
ALLODINIA SECONDARIA DA IPERSENSIBILIZZAZIONE SPINALE SI
DOLORE NEUROPATICO con segni di ipersensibilizzazione spinale
ALLODINIA SECONDARIA DA IPERSENSIBILIZZAZIONE SPINALE NO
DOLORE NEUROPATICO senza segni di ipersensibilizzazione spinale
DOLORE NOCICETTIVO
Allodinia primaria recettoriale SI
Allodinia primaria recettoriale NO
DOLORE INFIAMMATORIO (dolore nocicettivo a bassa soglia)
DOLORE MECCANICO STRUTTURALE (dolore nocicettivo a soglia normale)
ALLODINIA SECONDARIA DA IPERSENSIBILIZZAZIONE SPINALE SI
ALLODINIA SECONDARIA DA IPERSENSIBILIZZAZIONE SPINALE NO
DOLORE NOCICETTIVO con segni di ipersensibilizzazione spinale
DOLORE NOCICETTIVO senza segni di ipersensibilizzazione spinale
DOLORE CRONICO: OPZIONI TERAPEUTICHE
DOLORE NEUROPATICO SENZA IPERSENSIBILIZZAZIONE SPINALE RILEVABILE
DOLORE NEUROPATICO CON IPERSENSIBILIZZAZIONE SPINALE RILEVABILE
DOLORE NOCICETTIVO SENZA IPERSENSIBILIZZAZIONE SPINALE RILEVABILE
AMITRIPTILINA* o CARBAMAZEPINA*/ OXCARBAZEPINA*
AMITRIPTILINA* o CARBAMAZEPINA* / OXCARBAZEPINA*
FANS o STEROIDI
PARACETAMOLO o OPPIACEI LAO o SAO
PARACETAMOLO o OPPIACEI LAO o SAO
+
+ GABAPENTIN/ PREGABALIN o DULOXETINA
+ PARACETAMOLO e/o OPPIACEI LAO o SAO
o VENLAFAXINA* o CLONAZEPAM* o BACLOFENE*
FANS o STEROIDI
+
+
If not (#)
DOLORE NOCICETTIVO CON IPERSENSIBILIZZAZIONE SPINALE RILEVABILE
If not (#)
+ PARACETAMOLO e/o OPPIACEI LAO o SAO
DOLORE MECCANICO STRUTTURALE (dolore nocicettivo a soglia normale)
OPPIACEI SAO
+ STEROIDI o FANS solo se ipotesi di flogosi
GABAPENTIN/ PREGABALIN o DULOXETINA o VENLAFAXINA* o CLONAZEPAM* o BACLOFENE*
Oppiacei: LAO (Long-Acting Opioid): buprenorfina transdermica, fentanyl transdermico, idromorfone RP, morfina RP, ossicodone RP, tramadolo SR
(#) o intensità elevata ab initio (*) farmaci off-label
SAO (Short-Acting Opioid): tramadolo (soluzione orale, cp), morfina (sciroppo, soluzione orale), associazioni (paracetamolo/codeina, paracetamolo/ossicodone, paracetamolo/tramadolo)
Cod. 66110788
Bibliografia 1. Djouhri L, Koutsikou S, Fang X, McMullan S, Lawson SN. Spontaneous pain, both neuropathic and inflammatory, is related to frequency of spontaneous firing in intact C-fiber nociceptors. J Neurosci 26: 1281-1292, 2006 2. Arning K, Baron R. Evaluation of Symptom Heterogeneity in Neuropathic Pain Using Assessments of Sensory Functions. The Journal of the American Society for Experimental NeuroTherapeutics 6: 738-748, 2009 3. Devor M, Seltzer Z. Pathophysiology of Damaged Nerves in Relation to Chronic Pain. Edinburg, UK, Churchill Livingstone, 1999 4. Latremoliere A, Woolf CJ. Central Sensitization: A Generator of Pain Hypersensitivity by Central Neural Plasticity. The Journal of Pain 10(9): 895926, 2009 5. Woolf CJ, Salter MW. Neuronal plasticity: Increasing the gain in pain. Science 288: 1765-1769, 2000 6. Graven-Nielsen T, Arendt-Nielsen L. Assessment of mechanisms in localized and widespread musculoskeletal pain. Nat Rev Rheumatol 6: 599-606, 2010 7. Graven-Nielsen T. Fundamentals of muscle pain, referred pain, and deep tissue hyperalgesia. Scand J Rheumatol 35 (Suppl. 122): 1-43, 2006 8. Arendt-Nielsen L. et al. Sensitization in patients with painful knee osteoarthritis. Pain 149(3): 573-581, 2010 9. Treede RD, Jensen TS, Campbell JN et al. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology 70: 16301635, 2007