Trasplante de progenitores hematopoyĂŠticos
Hospital Universitario de Salamanca, S. HematologĂa
Dra D. Caballero Madrid, GEPAC 27 nov 2015
Esquema de la hematopoyesis Médula Ósea Progenitor hemopoyético
Eritroide
Línea mieloide Hematíes
EPO
G-CSF, GM-CSF
CD34+
Granulo monocitaria Línea linfoide
Neutrófilos Basófilos TP
B
T
Órg a
Sangre Periférica
Eosinófilos
NK
nos linf oid es
Megacariocítica Plaquetas
Trasplante de progenitores hemopoyéticos
Concepto Sustitución de una médula ósea enferma Leucemia Insuficiencia medular (aplasia) Displasia medular (SMD) Enfs congenitas (anemias, inmunodefi.) por una médula ósea sana de un donante sano (alogénica) Reconstituir la hematopoyesis dañada tras las altas dosis de quimio/RT en linfomas y mielomas (autóloga)
Trasplante aut贸logo
Trasplante alogĂŠnico
Bases del trasplante hematopoyético Destruir cels. Tumorales (T.Autólogo y Alogénico)
Acondicionamiento
Inactivar Sist. Inmune (rechazo)
(Quimioterapia+- RTCT)
(T.Alogénico)
Regenerar hematopoyésis (T.Autólogo y Alogénico)
Infusion PH (Alogénicas) Reconstitución Hemat. e Inmu.
Efecto Injerto Contra Tumor (T.Alogénico)
Infusión de cél stem Aplasia
Acondicionamiento (QTP+RDT) DIAS
| | | | | | | | | | -5 -4 -3 -2 -1
0 +1 +2 +3 +4
Reconstitución
| | | | | | | |
+9 +10 +11 +12 +13
| | | | |
+14 +15 +16 +17 +18 +19 +20 +21
Profilaxis de la EICH con CSA, tacrolimus, sirolimus+/- MTX o similar( T:ALOG) (mínimo del día –1 al + 56)
Trasplante de progenitores hemopoy茅ticos 1.- Obtenci贸n PH : MO,SO,SCU. 2.- Acondicionamiento e inmunosupresi贸n 3.- Indicaciones 4.- Complicaciones 6.-Donaci贸n y Registros
OBTENCION DE CELULAS “STEM”-1
MEDULA OSEA • En quirófano. Condiciones estériles y anestesia • Se extraen 10-20 ml/Kg (5-10% de la MO), hacen falta 2x108 cel mononucleares /Kg. Se hepariniza y se filtra •
Se infunde inmediatamente vía i.v.
Extracci贸n de M茅dula 贸sea
Obtenci贸n de c茅lulas madre adultas de m茅dula 贸sea
OBTENCION DE CELULAS “STEM”-2 SANGRE PERIFERICA (>90% de los Trx) • G-CSF: factor estimulante de colonias granulo-monocíticas, subcutáneo durante 4 días antes de la extracción de progenitores • Se extrae mediante aféresis • “Prendimiento” más rápido y evita anestesis CORDON UMBILICAL • Menor EICH; Recuperación más lenta • Limitación: peso del receptor
Preparaci贸n del donante
Donación de Células progenitoras de sangre periférica
Sangre de Cord贸n Umbilical
Trasplante de progenitores hemopoyéticos 1.- Obtención PH 2.- Trasplante autólogo y alogénico 3.-Preparación del trasplante 3.- Acondicionamiento e inmunosupresión 4.- Complicaciones 5.-Indicaciones 6.-Donación y Registros5.-5.-
Trasplante de progenitores hemopoyéticos 1.- Obtención PH 2.- Trasplante autólogo y alogénico 3.-Preparación del trasplante 3.- Acondicionamiento e inmunosupresión 4.- Complicaciones 5.-Indicaciones 6.-Donación y Registros5.-5.-
RegĂmen de acondicionamiento
Regimen de Acondicionamiento e Inmunosupresión postrasplante REGIMEN DE ACONDICIONAMIENTO •Erradicar la clona maligna •Inmunosuprimir al receptor para evitar el fallo de injerto •Crear espacio medular INMUNOSUPRESION POSTRASPLANTE •Durante 6-12 meses en el T.alogénico con CSA o tacrolimus+ MTX) o + rapamicina, MMF,etc (evitar la Enfermedad Injerto Contra Huesped)
Trasplante de progenitores hemopoyéticos 1.- Obtención PH 2.- Trasplante autólogo y alogénico 3.- Acondicionamiento e inmunosupresión 4.- Complicaciones 5.-Indicaciones 6.-Donación y Registros5.-5.-
Toxicidad del acondicionamiento y del tratamiento inmunosupresor • Mucositis • Alopecia • Pancitopenia • Cistitis hemorrágica • Enf. veno-oclusiva hepática • Insuficiencia Renal •Miopatía esteroidea •Diabetes •Esterilidad •Alteraciones sexuales
Complicaciones del trasplante
TAPH Tejidos epiteliales receptor
Infusión de PH alogénicos
Enf. Injerto Contra Huésped
Regenerar hematopoyesis
Acondicionamiento DIAS
| | | | | | | | | | -8
0
| | | +28
| | | +90
| +180
Efecto Injerto Contra Leucemia
Acondicionamiento
Complicaciones Inmunológicas
Precoces: Náusea/vómitos, Alopecia, Cistitis Hemorrágica,* Aplasia , etc..
Tardías: Endocrina, 2ª Neoplasias, Cataratas, Miopatías, Leucoencefalopatías, etc..
Complicaciones del trasplante
Fallo/ Rechazo del Injerto Enf. Injerto contra Huésped Aguda (< día +100) Crónica (> día +100)
Multifactoriales Infecciones
Hígado
Neutropenia, inmunosupresión, Síndr. Obstrucción daño de barrera, etc.. Sinusoidal ( EVO) Periodo: Precoces/Tardías. Gérmenes: Bacterias/Hongos/Virus (CMV)
Pulmón Neumopatía Intersticial
Otras Sind. Linfoproliferativo Alte. Psicopatológicas •En azul ,complicaciones propias del Tx Alogénico
Categoría
Síntomas Momento de Síntomas carácterísticos carácterísticos aparición de EICH aguda de crónica
EICH aguda Clásica Persistemte, recurrente o tardía
<100 días de trasplante >100 días postrasplante
SI
NO
SI
NO
Sin límite temporal Sin límite temporal
NO
SI
SI
SI
EICH crónica Clásica Síndrome de solapamiento
C贸mo se estad铆a la enfermedad Injerto Contra huesped (EICH) Aguda
INFECCIONES EN TRASPLANTE encapsuladas
Gram + / -
bacterias VHS
CMV
CMV
virus
hongos
adenovirus aspergillus
candida
D铆a postrasplante Neutropenia, mucositis
VVZ
+30
+100 EICH aguda
EICH cr贸nica
Enfermedad Injerto Contra Huesped aguda
Trtatamiento de la Enfermedad Injerto Contra huesped aguda • Esteroides (prednisona/metil prdnisolona) • Inmunosupresores: CSA, Tacrolimus, MMF….. • Si no hay respuesta tras 7-14 días…..
Tratamientos en investigaciĂłnâ&#x20AC;¨ (se solicitan por uso compasivo)
CĂŠlulas Mesenquimales
MSC Control
Oil-Red-O
Alcaline Phosphatase
Toluidin blue
Fotoaféresis
Las células fotoactivadas son devueltas al paciente
Photoactivation with UVA light La sangre es separada por centrifugación
UVADEX®
Las células grandes son expuestas al UVADEX y despues con la luz UV La sangre es extraída por una vena periférica o catéter
Otros fármacos • Glivec (empleado en la Leucemia mieloide crónica) • Rituximab : empleado en linfomas B y en enfermedades autoinmunes • Otros: ……más en investigación
驴C贸mo reducir la toxicidad?
RTCT (10-14.4 Gy) + Cy 120
REGIMENES DE ACONDICIONAMIENTO
Bu 16 + Cy 120-200 Bu16 + Mel140 RTCT12 + Mel140 BEAM Fluda 125 + Cy120 Fluda 180 + ATG20 + Bu8 Fluda120 + Mel140 + C1H100 Fluda120 + Ida42 + AraC8 Fluda150 + Mel140 Fluda150 + Bu10 RTCT 200 cGy
Quimerismo Hemopoyético
Q U I M E R A : (χιµαιρα) - E l t é r m i n o
quimerismo proviene del término griego cimaira, un animal de la mitología griega que se describe como un ser formado por la mezcla de diversas partes de tres animales, el león, la cabra y la serpiente.
Quimera. Estatua etrusca de bronce (300-500 a.C.)
Avances • Edad de los pacientes hasta 65 años • Trasplante en recaída tras trasplante autólogo • Segundo trasplante en recaídas tardías tras trasplante alogénico • Utilización de Cordón en adultos
Avances en trasplante
1.-Mejora en el tipaje HLA (donantes No Emparentados más compatibles) Donantes haploidénticos 2.-Mejorar en los fármacos para prevenir la EICH 3.-Estrategias más eficaces en el tratamiento de la EICH (fotoaferesis, Celulas mesenquimales) 4.-Detección precoz de las infecciones 5..-Mejores fármacos para tratar las infecciones 6.-. Necesario el conocer los factores genéticos y los biomarcadores que determinan que un paciente haga EICH grave y otro no. Investigacion en trasplante
Trasplante de progenitores hemopoyéticos 1.- Obtención PH 2.- Trasplante autólogo y alogénico 3.- Acondicionamiento e inmunosupresión 4.- Complicaciones 5.-Indicaciones 6.-Donación y Registros5.-5.-
Trasplante de progenitores hemopoyéticos 1.- Obtención PH 2.- Trasplante autólogo y alogénico 3.- Acondicionamiento e inmunosupresión 4.- Indicaciones 5.- Complicaciones 6.-Donación y Registros
La posibilidad de que un paciente tenga un donante HLA idĂŠntico entre sus hermanos es del 25%
Sistema de histocompatibilidad
Encontrar el donante adecuado
Haplotipos con distinta frecuencia
Probabilidad de encontrar un donante
Algoritmo para trasplante alogénico (<65 años) MO/CPSP DNE (7/8, ahora9/10) (si muy mal pronóstico se inicia búsqueda de CU) SI
NO (1 a 3 meses)
Transplante
Inicio búsqueda de CU
SI
No
Trasplate infusión intraósea
Haploidéntico (primer trasplante en 2011)
ACONDICIONAMIENTO • •
Mieloablativo (<= 50-55 a) Intensidad Reducida (56-65)
Trasplante de progenitores hemopoyéticos 1.- Obtención PH 2.- Trasplante autólogo y alogénico 3.- Acondicionamiento e inmunosupresión 4.- Indicaciones 5.- Complicaciones 6.-Donación y Registros
Donantes No Emparentados
Trasplante haploidĂŠntico
Donante de progenitores hematopoyĂŠticos en Europa
Passweg, EBMT, BMT 2015
Coloquio
Seguimiento a largo plazo. Estudio de calidad de vida en pacientes con al menos 5 años de seguimiento. Comparación con 1 año y menos de 5 años •
Cuestionario FACT –EBMT
• 47 preguntas (condiciones física,vida familiar, estado emocional….etc •
Las cuestiones eran respondidas con score de 0 a 4 o de 0 a 10
•
Se compararon los resultados entre los pacientes transplantados entre 1 y 5 años (33) y más de 5 años (68)
•
Edad entre 14 y 69 (edad media al trasplante 48)
•
Tipo de trasplante: mieloablativo en 27 y No Mieloablativo en 74
Seguimiento a largo plazo. Estudio de calidad de vida . Resultados - 83 % de los pacientes referían algun grado de cansancio, pero este era mayor en los pacientes seguidos entre 1 y 5 años - La mitad de los pacientes habían vuelto al trabajo en ambos grupos pero los pacientes con seguimiento superior a 5 años estaban más satifechos con el mismo - El 83% experimentan algun grado de tristeza, pero es más importante en los pacientes de menos seguimiento - -En resumen , aunque la calidad de vida mejora a largo plazo, todavia deben tenerse en cuenta las dificultades emocionales en muchos pacientes
Muchas Gracias